> Retouradres Postbus 20584 1001 NN Amsterdam
Diakonessenhuis T.a.v. de heer dr. W.N.M. Hustinx Raad van Bestuur Postbus 80250 3508 TG UTRECHT
Werkgebied Noordwest Kabelweg 79 - 81 Amsterdam Postbus 20584 1001 NN Amsterdam T 020 580 01 00 F 020 580 01 50 www.igz.nl
Datum 20 januari 2014 Onderwerp V 63554 definitieve afhandelingbrief jaargesprek 31 oktober 2013
Geachte heer Hustinx, Op 31 oktober 2013 vond het jaargesprek met de Inspectie voor de Gezondheidszorg plaats (hierna: de inspectie). In deze afhandelingbrief treft u een beknopte weergave aan van hetgeen is besproken. 1. Mededelingen en actualiteiten Inspectie In het kader van het landelijk werken van de inspectie en ‘Het Nieuwe Werken’, dat binnen de rijksoverheid wordt doorgevoerd, is het de verwachting dat in 2014 de regiokantoren worden opgeheven. De centrale vestiging wordt Utrecht. Het accounthouderschap in de huidige vorm blijft bestaan. Mogelijk vindt in de nabije toekomst een accounthouderschapwisseling plaats. Op 30 oktober 2013 heeft de inspectie een onaangekondigd bezoek gebracht aan het ziekenhuis ter voorbereiding op dit jaargesprek. Het aantal onaangekondigde bezoeken in de ziekenhuizen zal in de komende tijd toenemen. Ziekenhuis In september 2014 wordt de nieuwe entree van het ziekenhuis opgeleverd. De patiëntenregistratie, de intake voor het operatief proces, de nazorg en de klachtenbalie worden in de nieuwe entree samengebracht. Er is een begin gemaakt met de renovatie van de verpleegafdelingen. De renovatie duurt tot en met 2015. Recentelijk heeft het ziekenhuis een nieuw contract gesloten met de grootste zorgverzekeraar in de regio Utrecht. De zorgverzekeraar heeft aangegeven vertrouwen te hebben in de kwaliteit van de geleverde zorg. Naar aanleiding van een reeks incidenten en calamiteiten heeft het ziekenhuis de volgende verbetermaatregelen genomen: – Dagelijks wordt bij elke patiënt een SIT score afgenomen. Deze score wordt vastgelegd in het Elektronisch Patiënten Dossier (hierna EPD); – Dagelijks worden tijdens de avondoverdracht de patiënten met een hoge SIT score overgedragen. Zo ook de patiënten op locatie Zeist.
Pagina 1 van 8
Zodra op locatie Zeist een patiënt een hoge SIT score heeft, wordt deze patiënt preventief overgeplaatst naar locatie Utrecht waar meer faciliteiten zijn om spoedzorg te verlenen. Aan dit multidisciplinair overleg (hierna MDO) nemen alle poortspecialismen deel. Per specialisme is één specialist afgevaardigd.
Datum 20 januari 2014
Om de cultuur in het ziekenhuis te verbeteren is de Raad van Bestuur (hierna RvB) voornemens CRM in te voeren. De RvB heeft werkbezoeken afgelegd aan verschillende ziekenhuizen om ervaringen uit te wisselen over het CRM project. De Raad van Toezicht (hierna RvT): de heren …………. en …………. treden per 1 januari 2014 toe tot de RvT. Er waren twee vacatures ontstaan door natuurlijk verloop. De voorzitter van de RvT blijft ongewijzigd. 2. Bespreking zorgpad van een patiënt met mammacarcinoom Het zorgpad mammacarcinoom is door het ziekenhuis uitgewerkt en vastgelegd in het document Zorgpad Mammacarcinoom; versie 1. In dit document zijn de stappen en de verschillende disciplines beschreven. Dit document dateert van 16 januari 2012. Het ziekenhuis geeft aan dat het aangepast moet worden naar de laatste ontwikkelingen en nader uitgewerkt. 2.1 Indicatiestelling, opname verwijzing Patiënten met verdenking op een mammacarcinoom worden doorverwezen naar het ziekenhuis door de huisarts of vanuit het bevolkingsonderzoek. De doorverwezen patiënten hebben in de ochtend op werkdagen een vrije inloop bij de afdeling radiologie. De diagnostiek wordt op dezelfde dag verricht. De mammapoli vindt dagelijks op werkdagen plaats waarvan drie dagen op locatie Utrecht en twee dagen op locatie Zeist. De mammapoli wordt gedraaid door nurse practitioners en een mammachirurg. De nurse practitioners zijn de casemanagers. Zij verzorgen de intake, het inzetten van diagnostiek en het bespreken van de uitslagen met de patiënt. Dit geschiedt onder verantwoordelijkheid en toeziend oog van de mammachirurg. De diagnostische onderzoeksresultaten bespreken de nurse practitioners eerst met de mammachirurg. Patiënten met een benigne uitslag worden geïnformeerd door de nurse practitioners. Patiënten met een maligne uitslag worden op de hoogte gebracht door de mammachirurg. Het multidisciplinair overleg (MDO) Binnen het MDO mammaoncologie worden alle patiënten met een mammacarcinoom besproken. Zowel preoperatief als de postoperatief. Aan het MDO nemen deel: de mammachirurg, nurse practitioner, radioloog, patholoog, radiotherapeut, plastisch chirurg, arts assistenten in opleiding, onderzoeker(s) en indien nodig de internistoncoloog (zorgpad mammacarcinoom Diakonessenhuis Utrecht, 2012). Het ziekenhuis kent een preoperatief en een postoperatief MDO mammacarcinoom. Tijdens het preoperatief MDO wordt het behandelplan vastgesteld en vastgelegd in het EPD. Vervolgens wordt het behandelplan met de patiënt besproken. De huisarts wordt door de hoofdbehandelaar geïnformeerd over het behandelplan. Na het postoperatief MDO, waarin het nazorgtraject wordt vastgesteld, wordt de huisarts geïnformeerd over het beloop van de behandeling en de nabehandeling.
Pagina 2 van 8
De namen van de deelnemers aan het MDO worden niet vastgelegd. De inspectie vraagt dit wel te doen (zie zorgpad).
Datum 20 januari 2014
Het ziekenhuis heeft zeven verschillende MDO’s die hetzelfde zijn georganiseerd. Het MDO Gastro-enterologie wordt als voorbeeld genoemd. Ondervoeding Bij volwassen patiënten wordt de score op ondervoeding door de verpleegkundigen goed ingevuld. Tijdens het onaangekondigde bezoek waren de SNAQ- en de MUST scores ingevuld in het EPD. Zodra in het EPD een hoge SNAQof MUST score wordt ingevoerd, wordt de diëtist automatisch in consult gevraagd. 2.2 Regie Hoofdbehandelaarschap Het hoofdbehandelaarschap is op naam en herleidbaar uit het dossier. Voor iedere patiënt is duidelijk wie zijn hoofdbehandelaar is. Tot voor kort dachten de medische staf (behoudens de anesthesiologen) en de verpleegkundigen dat gedurende de eerste 24 uur postoperatief de anesthesioloog het eerste aanspreekpunt was bij patiënten met bedreigde functies. Dit bleek een misverstand. De huidige afspraak is dat wanneer een patiënt de recovery verlaat, het hoofdbehandelaarschap overgaat naar de operateur of de medisch specialist die de patiënt opgenomen heeft. De hoofdbehandelaar is tevens regievoerder en verantwoordelijk voor de zorg die zijn patiënt behoort te krijgen. Bij comorbiditeit dient hij behandelaars van andere specialismen te betrekken. De bestuurder geeft aan dat een hoofdbehandelaar laagdrempelig en benaderbaar dient te zijn met goede communicatieve vaardigheden. Hiervoor introduceert het ziekenhuis momenteel de SBAR methode om de communicatie tussen specialisten en de verpleegkundigen beter te structureren. De verpleegkundige stelt zich mondiger op. Indien een verpleegkundige geen gehoor krijgt bij de specialisten, is het laagdrempelig(er) om het SIT team te schakelen. Kwetsbare ouderen Alle patiënten van 70 jaar en ouder worden gemeld bij de maatschap geriatrie. Deze patiënten worden door de verpleegkundigen gescreend op: delirium (DOSS), vallen, ondervoeding (SNAQ en MUST) en fysieke beperkingen. Deze scores worden in het EPD vastgelegd. Het screenen ten opzichte van 2012 gaat beter. De RVE-managers en teamhoofden krijgen periodiek overzichten van alle indicatoren die vanuit de VMS thema’s gescoord worden. Deze scores worden tijdens het ‘bedrijfsvoeringoverleg’ tussen de RVE-manager en teamhoofden besproken. Zij sturen op de bewustwording van registeren en het nemen van verbetermaatregelen wanneer de scores daar aanleiding toe geven. De bestuurder geeft aan dat de DOSS score nog onder de norm ligt die het ziekenhuis zichzelf stelt. Verbetermaatregelen zijn genomen. De geriater wordt voor de groep oncologische patiënten van 70 jaar en ouder geconsulteerd door de nurse practitioners of de oncologische chirurg indien dit naar aanleiding van de uitkomsten van de indicatoren of anderszins nodig is.
Pagina 3 van 8
De geriater neemt deel aan het MDO mammacarcinoom. Zij heeft een belangrijke taak in de verificatie, het gebruik en het monitoren van de medicatie. Indien er aanleiding voor is, neemt de geriater contact op met de voorschrijver van het geneesmiddel. De geriater ziet haar patiënten met name poliklinisch, maar wordt ook in consult gevraagd bij klinische patiënten. De geriater geeft aan dat zij over het algemeen meer tijd hebben om met een patiënt te praten, maar dat de regievoering over de behandeling altijd bij de oncologische chirurg blijft.
Datum 20 januari 2014
2.3 Behandeling Time-out / verwisselingen van en bij patiënten Naar aanleiding van een TOP bezoek eerder dit jaar heeft het ziekenhuis verbetermaatregelen genomen: aanscherping van hygiënemaatregelen en protocollen, en het invoeren van de ‘Diak checklist’ die gebaseerd is op de pre- en peroperatieve richtlijn. De naleving van de verbetermaatregelen worden door middel van het interne auditsysteem gevolgd. De resultaten van de time-out en sign-out procedure worden per maatschap teruggekoppeld. De bestuurder geeft aan dat de intrinsieke motivatie bij de medewerkers op de operatiekamer afdeling sterk is toegenomen om alle aspecten binnen time-out en sign-out procedure te registeren en vast te leggen. Dit wordt door het ziekenhuis gemonitord, onder andere door middel van audits. De inspectie stelt de vraag of deze verificaties ook buiten het operatiekamercomplex wordt uitgevoerd. Het medische stafbestuur geeft aan dat bij ingrepen die buiten de operatiekamers plaatsvinden de time-out en sign-out procedures worden uitgevoerd. Als voorbeeld worden de endoscopieën genoemd. Pijn na operatie/vroege herkenning en behandeling van pijn In 2012 is de uitvraag en registratie van pijn op de recovery gedaald tot onder het landelijke gemiddelde. De RvB kan dit tijdens het gesprek niet toelichten en stuurt de verklaring van deze daling toe. De pijnscore op de verpleegafdeling is toegenomen. Percentage achter gebleven restweefsel Het percentage patiënten bij wie kankerweefsel is achtergebleven na een eerste borstsparende operatie is 2,5 (2012). De resultaten worden in het mammateam besproken. Het ziekenhuis verricht patiënt tevredenheidonderzoeken en daaruit blijkt niet dat patiënten ontevreden zijn over de cosmetische effecten van de ingreep. 2.4 Zorg en monitoring Ziekenhuisinfecties en surveillance postoperatieve wondinfectie Trend: het % ziekenhuisinfecties is (deels) lager dan vorig jaar (zie de overzichten colon 2012/2013, heup 2012/2013/jaren, kophalsprothese 2012/2013/jaren, laminectomie 2012/2013 (0) en totale knie 2012/2013/jaren). De keuze voor registratie van bepaalde groepen wordt bepaald door: 1) er moet voldoende volume in het ziekenhuis zijn en 2) er wordt gekeken naar ingrepen waar echt winst te behalen valt. Dat wordt bepaald in overleg met specialisten. Gegevens over infecties worden besproken in de infectiecommissie en met de hoofdbehandelaar en de wondverpleegkundigen. De bedoeling is dit team verder uit te breiden met meerdere artsen. De inspectie vraagt om de uitkomsten ook met het OK-team en het verpleegkundig team te bespreken (multidisciplinair).
Pagina 4 van 8
Twee opvallende bevindingen: 1) het aantal geïsoleerde patiënten neemt af. 2) Het systeem van ‘three strikes and you’re out’ is succesvol ingevoerd.
Datum 20 januari 2014
Decubitus Het percentage op decubitus onderzochte patiënten is relatief laag. Vier keer per jaar voert het ziekenhuis een puntprevalentie uit op het gebied van decubitus. In 2013 is een dalende lijn zichtbaar in het aantal patiënten met decubitus. Dit wordt mede veroorzaakt door een groot scholingstraject op het gebied van decubitus en preventie dat dit jaar heeft plaatsgevonden. Daarnaast zijn de preventiemaatregelen doorgevoerd waaronder het eerder inzetten van speciale materialen als anti-decubitusmatrassen en rolstoelen. Het ziekenhuis geeft aan dat in september 2013 bij 94% van de patiënten een decubitus score is afgenomen. Dossiervoering Indicatoren worden op alle afdelingen geregistreerd in het EPD. De resultaten en de mate waarin gescoord is worden periodiek teruggekoppeld aan het lijnmanagement. Het ziekenhuis heeft in 2013 dossieronderzoek uitgevoerd en heeft de methode geëvalueerd. In 2014 zal wederom dossieronderzoek worden uitgevoerd. Supervisie Op de afdeling chirurgie wordt eerst een papieren visite gelopen waarna de visite langs de patiënten volgt. Hierbij is de hoofdbehandelaar altijd aanwezig. In het EPD is op naam traceerbaar wat een specialist of arts assistent vastlegt. Of hetgeen de arts assistent afspreekt daadwerkelijk wordt uitgevoerd, is niet inzichtelijk. Er start een project waarin de werkzaamheden van een arts-assistent gemonitord wordt. Het project richt zich met name op hetgeen de arts-assistent zegt te doen ook daadwerkelijk wordt gedaan. Samenwerking binnen de zorgketen Het ziekenhuis heeft afspraken met elf zorginstellingen gemaakt die voldoen aan de standaarden van het ziekenhuis met betrekking tot de kwaliteit van de zorgverlening. Dit zijn verpleeghuizen, thuiszorginstellingen en huisartsen in de regio. Op het moment van opname wordt de verwachte ontslagdatum van de patiënt geschat met de daarbij behorende zorg in het nazorgtraject. Doordat het ziekenhuis afspraken heeft gemaakt omtrent de bevoegdheid om indicatiestellingen te mogen doen, kunnen patiënten snel worden doorgeplaatst. Daarnaast gaan specialisten vanuit het ziekenhuis in sommige situaties naar de verpleeghuizen om te overleggen met de specialist ouderengeneeskundige om de zorgverlening bij de patiënt nog beter af te stemmen. Het ziekenhuis heeft in enkele gevallen verbetermaatregelen moeten treffen om de informatieoverdracht te optimaliseren. De inspectie verwijst naar de ‘handreiking verantwoordelijkheidsverdeling in de zorg’. De RvB geeft aan hier grotendeels naar te werken en het opnieuw te agenderen.
Pagina 5 van 8
2.5 Uitkomsten van zorg HSMR dossieronderzoek Het ziekenhuis heeft de nieuwe SMR cijfers op het moment van het jaargesprek nog niet binnen. De cijfers van het voorgaande jaar zijn goed. De inspectie wordt nog geïnformeerd over de inhoud van de HSMR rapportage. Dossieronderzoek staat gepland.
Datum 20 januari 2014
OLO dossieronderzoek Het ziekenhuis heeft dossieronderzoek verricht op basis van het dossier van een patiënt met een onverwachte lange ligduur. Het pilot onderzoek is verricht aan de hand van de Triggertool van KIWA/Prismant. Het ziekenhuis denkt nu na om de maatschappen aan de hand van de triggertool zelf de dossiers van de overleden patiënten te laten analyseren. De inspectie vraagt de diagnosegroepen en patiëntencategorieën met hoge (en lage) SMR’s te betrekken bij het dossieronderzoek. DBCA Niet besproken: uit de registratie van de IKC blijkt een 100% registratie voor de eerste chirurgische resecties voor een primair mammacarcinoom. 2.6 Evaluatie van zorg Calamiteiten De calamiteitencommissie van het ziekenhuis wordt aangepast. De commissie wordt kleiner en beter uitgerust qua kennis, vaardigheid en ondersteuning. De doorlooptijden van calamiteitenonderzoeken is nog steeds lang te lang. Nadat een onderzoek is afgerond, wordt het calamiteitenrapport met de maatregelen gestuurd naar de betrokken RVE’s, het medisch stafbestuur, meldingencommissie en eventuele andere partijen in het ziekenhuis als de verpleegkundige adviesraad of het facilitair bedrijf. Alle medewerkers die betrokken zijn bij de calamiteit en het onderzoek ontvangen het rapport. Het ziekenhuis heeft het voornemen een intern veiligheidscongres te organiseren waarin calamiteiten en dossiers vanuit de mortaliteitsbespreking en de maandelijkse complicatiebesprekingen gebruikt kunnen worden om met elkaar in discussie te treden. Evaluatie van het functioneren van medisch specialisten De inspectie geeft aan dat het ziekenhuis zijn eigen doelstelling bij lange na niet heeft gehaald. Het bestuur medische staf meldt drukdoende te zijn met een inhaalslag. Eind 2013 moet 75% van de medische staf een IFMS traject hebben doorlopen. Op 1 juli 2014 moet dit 100% zijn en hebben alle medisch specialisten van het Diakonessenhuis de afgelopen twee jaar een IFMS traject afgerond. Het stafbestuur geeft aan dat wanneer de doelstelling in 2013 en 2014 niet wordt gehaald alle specialisten collectief gekort worden in het flexibele deel van hun honorarium! Disfunctioneren van medisch specialisten Binnen het ziekenhuis zijn geen medisch specialisten werkzaam die in een traject zitten van disfunctioneren. Er zitten twee medisch specialisten in een verbetertraject. Bij een medisch specialist wordt momenteel de klachten over de specialist geobjectiveerd waarna een passend traject wordt opgesteld.
Pagina 6 van 8
Cliëntenraad Onderzoek naar patiënt tevredenheidonderzoeken wordt uitgevoerd. Een onderdeel zijn Focusgroepen waarbij patiënten en specialisten met elkaar in gesprek gaan over de ervaringen die patiënten hebben over de geleverde zorg. Het ziekenhuis heeft vanaf november 2012 een digitaal KTO waardoor patiënten nog makkelijker hun mening kunnen geven en waarin patiënten ook hun klacht kunnen uiten, welke dan in behandeling wordt genomen door de klachtenfunctionaris.
Datum 20 januari 2014
3. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Volume-indicatoren waaronder pancreascarcinoom Het ziekenhuis voldoet aan de volumenormen die gesteld zijn door verschillende wetenschappelijke beroepsverenigingen. Patiënten met een pancreascarcinoom worden doorverwezen naar het UMCU. De acute vaatchirurgische ingrepen worden eveneens in samenwerking in het UMCU uitgevoerd. Beoogd wordt om de electieve vaatchirurgische ingrepen vanuit het UMCU over te dragen aan het Diakonessenhuis. Hierbij vindt een uitwisseling van medisch specialisten plaats. Ondervoeding bij kinderen Op de kinderafdeling bleef de score sterk achter. Het ziekenhuis heeft onderzocht hoe dit verbeterd kon worden. Het scoren van de SNAQ en MUST is sinds augustus 2013 niet meer bij de kinderartsen uit gevoerd maar door de verpleegkundigen. Sinds deze verandering is het aantal patiënten die gescoord worden sterk toegenomen. Momenteel wordt bij 80% van de opgenomen kinderen een SNAQ en MUST score afgenomen. Door-to-needle time trombolyse Het ziekenhuis behandelt weinig patiënten met een CVA. Hiervan betreft het in 10% van de gevallen een hersenbloeding en in 90% een herseninfarct. De ambulance heeft een belangrijke sturende rol in de hoeveelheid patiënten die het ziekenhuis ziet. Wanneer zij denken aan een hersenbloeding, wordt de patiënt naar het UMCU gebracht. Deze patiënten kunnen echter ook in dit ziekenhuis goed behandeld worden, aldus de neuroloog. Hierover heeft het ziekenhuis afspraken gemaakt met de Regionale Ambulance Voorziening Utrecht (RAVU). Het ziekenhuis heeft 7x24 uur een tromboseteam klaarstaan. Een patiënt heeft binnen zestien minuten alle benodigde diagnostische onderzoeken ondergaan en is de trombolyse gestart. De neurologen hebben het voornemen in 2014 de zorgverleners van de RAVU bij te scholen op het gebied van CVA’s. Bij 83,3%van de patiënten is in 2012 binnen een uur de trombolyse gestart.1 4. Afspraken en vaststelling afhandelbrief jaargesprek Aan de hand van het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt. Het ziekenhuis stuurt uiterlijk 1 februari 2014 informatie over het volgende naar de IGZ: Een analyse van het feit dat in 2012 de pijnscore op de recovery onder het landelijke gemiddelde is uitgekomen en de eventuele interventies. Zorgpad mammacarcinoom Diakonessenhuis wordt aangepast (inclusief jaarverslag). 1
Raad van bestuur 24 december 2013: bij 100% van de patiënten in 2013 is binnen een uur de trombolyse gestart. Pagina 7 van 8
Het percentage specialisten die eind 2013 het IFMS traject hebben afgerond en het percentage voor 1 juli 2014 en het aantal medisch specialisten die de afgelopen twee jaar geen IFMS traject hebben afgerond (met daarbij de reden). HSMR en OLO uitkomsten.
Datum 20 januari 2014
De inspectie heeft het voornemen de definitieve afhandelingbrief openbaar te maken via haar website www.igz.nl. De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van de afhandelingbrief. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Met vriendelijke groet,
Pagina 8 van 8
