VERPLEEGKUNDE IN BEWEGING Woensdag 28 juni 2006
Databank Kwaliteitszorg Verpleegkundigen: een onderzoek naar de relatie tussen verpleegkundige personeelsinzet en patiëntenoutcomes In opdracht van POD Wetenschapsbeleid, AGORA Ism FOD Volksgezondheid 01.09.2005 - 28.02.2007 Koen Van den Heede, RN, MSc CZV - KULeuven
Onderzoeksequipe
Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap, KULeuven – – –
Prof. Dr. Walter Sermeus (Promotor) Prof. Dr. Arthur Vleugels (Co-promotor) Koen Van den Heede (onderzoeksmedewerker)
Biostatistisch Centrum, KULeuven – Prof. Dr. Emmanuel Lesaffre (Co-promotor) – Luwis Diya (onderzoeksmedewerker)
Center for Health Outcomes & Policy Research, University of Pennsylvania, USA – Prof. Dr. Linda Aiken (Consultant) – Prof. Dr. Sean Clarke (Consultant)
HIGIS – Ir. Jos Vanlanduyt
Overzicht
Internationale studies: – – –
Gegevens over België – –
Center for Health Outcomes & Policy Research Andere voorbeelden Business case Variabiliteit Adverse Outcomes Variabiliteit Verpleegkundige personeelsinzet
Databank Kwaliteitszorg Verpleegkundigen (09/2005-02/2007)
Center for Health Outcomes & Policy Research, University of Pennsylvania Director: Prof Dr. L. Aiken Associate Director: Prof. Dr. S. Clarke
Twee
toonaangevende publicaties:
(1) Aiken LH, Clarke SP, Sloane DM, Sochalski J, Silber JH. Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction. JAMA 2002; 288(16):1987-1993. (2) Aiken LH, Clarke SP, Cheung RB, Sloane DM, Silber JH. Educational levels of hospital nurses and surgical patient mortality. JAMA 2003; 290(12):1617-1623.
Patiënten Outcomes
Selectie criteria: 232,234 patiënten tussen 20 & 85 jaar waarbij algemene heelkundige, orthopedische, of vasculaire procedures werden uitgevoerd: – 4,535 (2.0%) overlijdens binnen 30 dagen na opname – 53,813 (23.2 %) observaties met een majeure complicatie – Het aantal overlijdens bij patiënten met complicaties (failure to rescue) bedroeg 8.4% Source: Aiken, 2002
Verpleegkundige personeelsinzet: aantal •Gemiddeld aantal patiënten toegewezen aan één verpleegkundige 8 or more 8%
4 or less 12%
7 17%
5 39% 6 24%
•De proportie verpleegkundigen met een diploma op bachelorsniveau of hoger als hoogste diploma varieert van 0 tot 77% tussen de ziekenhuizen. Source: Clarke, SP
Effect van aantal verpleegkundige personeel op mortaliteit
Voor elke patiënt die extra wordt toegewezen aan de werklast van verpleegkundigen in ziekenhuizen uit Pennsylvania: 14% stijging in risico op overlijden binnen 30 dagen na ziekenhuisopname Na correctie voor alle beschikbare ziekenhuis- en patiëntenvariabelen: 7% stijging in risico op overlijden en een analoge stijging van 7% in risico op overlijden bij patiënten met complicaties 5 per 1000 minder heelkundige patiënten van de studie populatie worden verwacht te overlijden in ziekenhuizen met 4:1 versus 8:1 ratios
Source: Aiken, 2002
Effect kwalificatiegraad verpleegkundig personeel op mortaliteit
Meer overlijdens dan verwacht
4 3 2 1 0
Minder overlijdens dan verwacht
-1
Up to 20%
>=20 to <30%
>=30 to <40%
>=40 to <50%
50% and greater
-2 -3
Proportie verpleegkundigen met Bachelors of Masters diploma Source: Aiken, 2003
Minder overlijdens in ziekenhuizen waar verpleegkundigen gemiddeld een kleiner aantal patiënten toegewezen wordt in combinatie met een hogere opleidingsgraad van het VPK personeel Overlijdens per 1000 patiënten
25 20 Aantal patiënten per VPK
15
Hoog Medium
10
Laag
5 0 20
40
60
% VPK met Bachelor Source: Clarke, SP
Overzicht
Internationale studies: – – –
Gegevens over België – –
Center for Health Outcomes & Policy Research Andere voorbeelden Business case Variabiliteit Adverse Outcomes Variabiliteit Verpleegkundige personeelsinzet
Databank Kwaliteitszorg Verpleegkundigen (09/2005-02/2007)
VPK personeelsinzet en Adverse Events
Kovner & Gergen: – 1998-studie: Significante omgekeerde relatie tussen aantal verpleegkundigen en volgende postoperatieve complicaties: urineweginfecties/ pneumonie/ trombose/ longfalen – 2002-studie: alleen pneumonie gerelateerd aan VPK personeel
American Nurses Association Gesponserde Studies (1997, 2000): – uitgevoerd in 9 staten – Associatie vastgesteld tussen hogere VPK personeelsinzet, kwalificatiemix en volgende outcomes: kortere verblijfsduur/ laag risico op decubitus, pneumonie, postoperatieve infecties, urineweginfecties
Needleman, Buerhaus, et al. (2001). VPK personeelsinzet en patiëntenoutcomes in acute ziekenhuizen
Patiënten uit het jaar 1997 van 799 ziekenhuizen verspreid over 11 staten Relatie tussen verpleegkundige personeelsinzet en specifieke outcomes: – Medische Patiënten: urineweginfecties, pneumonie, shock, gastro-intestinale bloeding, verblijfsduur − Majeure heelkundige ingrepen: urineweginfecties, pneumonie, failure to rescue
Overzicht
Internationale studies: – – –
Gegevens over België – –
Center for Health Outcomes & Policy Research Andere voorbeelden Business case Variabiliteit Adverse Outcomes Variabiliteit Verpleegkundige personeelsinzet
Databank Kwaliteitszorg Verpleegkundigen (09/2005-02/2007)
Is there a business case for nursing? Optie 1: verhoog kwalificatiegraad tot 75th percentiel zonder het aantal VPK te veranderen
Optie 2: verhoog aantal tot 75th percentiel zonder kwalificatiegraad te veranderen
Optie 3: verhoog zowel aantal als kwalificatiegraad tot 75th percentiel
Aantal vermijdbare adverse outcomes: outcomes: FailureFailure-toto-Rescue (maj. heelkunde)
354
597
942
Urineweginfecties
40,770
4,174
44,773
Verworven Pneumonie
11,761
1,372
13,093
GI bloeding
4,145
4,129
8,182
Shock of hartstilstand
2,908
540
3,426
Totaal vermijdbare AO’s
59,938
10,813
70,416
1,507,493
2,598,339
4,106,315
Kostenbesparing vermijdbare AO’s
73
17
89
Kostenbesparing vermijdbare ligdagen
980
1,702
2,683
Totaal vermijdbare kosten
1,053
1,719
2,772
Netto kostprijs verhoging personeel
-242
5,819
5,716
-0.1%
1.5%
1.4%
4,997
1,801
6,754
Vermijdbare ligdagen Kost impact (in miljoenen $) Kostenbesparend, in de veronderstelling dat 40% van de kosten variabel zijn
Netto kostprijs als % ziekenhuisbudget Vermijdbare overlijdens
Source: Needleman, 2006
Is there a business case for nursing?
Source: Rothberg, 2005
Dus …
Een verschillend aantal studie-designs en patiëntenpopulaties leidt tot de conclusie dat: – Lage verpleegkundige personeelsinzet (aantal & kwalificatiegraad) gepaard gaat met hoger voorkomen van ongewenste patiëntenoutcomes
Hoe belangrijk is het om de kwaliteitsdoelstellingen te realiseren? Dient investeren in VPK personeel aangemoedigd te worden om dit doel te bereiken? Dient er budget vrijgemaakt te worden om ziekenhuizen hierbij te ondersteunen? (Needleman, Needleman, 2006)
Overzicht
Internationale studies: – – –
Gegevens over België – –
Center for Health Outcomes & Policy Research Andere voorbeelden Business case Variabiliteit Adverse Outcomes Variabiliteit Verpleegkundige personeelsinzet
Databank Kwaliteitszorg Verpleegkundigen (09/2005-02/2007)
Pre-studie Adverse Outcomes
MKG 2000: 1.678.667 verblijven in 123 Ziekenhuizen: – 633,027 heelkundige patiënten – 1,024,743 medische patiënten
12 Adverse Outcomes potentieel gevoelig aan VPK zorg: – DVT/ Pneumonie/ Urineweginfecties/ Decubitus/ Sepsis/ Metabole Stoornis/ Longfalen/ Shock of hartstilstand /CZS complicaties/ GI Bloeding/ Wondinfectie/ “Failure to Rescue” (Needleman et al. 2001)
Overlijden van patiënten met één of meerdere levensbedreigende complicaties : – Pneumonie / Shock of hartstilstand / GI Bloeding / Sepsis/ DVT
Van den Heede et al., 2006
Adverse Outcomes in Belgische ziekenhuizen Medische patiënten: Prevalentie 7.1%
Wmean 32.3 12.4 14.0 P90/P10 4.5 3.6 2.4 95%CI [3.5;5.4] [2.9;4.2] [2.1;2.8] CGain 15539 3194 3178
13.8 3.6 [2.9;4.2] 4226
12.7 5.7 [4.2;7.3] 5945
6.7 3.0 [2.4;3.5] 1991
Heelkundige patiënten : Prevalentie 6.3%
8.2 5.4 [4.0;6.8] 3693
6.2 1.7 [1.5;1.8] 2320 Wmean 17.6 12.2 13.5 P90/P10 5.1 4.0 3.3 95%CI [3.8;6.4] [3.1;4.9] [2.7;3.9] CGain 5938 1943 5026
13.2 5.2 5.3 3.0 6.5 2.4 [2.4;3.5] [4.3;8.6] [2.0;2.8] 3016 1875 1336
3.6 7.9 [4.9;11.0] 1025
3.4 3.5 [2.7;4.2] 828
14.7 4.0 [3.2;4.8] 5983
9.0 4.7 [3.5;5.8] 3404
7.9 3.5 [1.7;2.1] 2786
Each dot represents one of 123 Belgian acute hospitals. Risk adjustment was done via indirect standardization with APR-DRG and SOI and Bayesian hierarchical modeling. Abbreviations: Wmean, weighted mean; 95% CI, 95% Credibility Intervals; CGain, centile gains; UTI, urinary tract infection; PU, pressure ulcers; PNE, hospital, acquired pneumonia; SEP, hospital, acquired sepsis; CNS, central nervous system complications; S/CA, shock or cardiac arrest; UGB, upper gastrointestinal bleeding; DVT, deep venous thrombosis; PF, pulmonary failure; MD, metabolic derangement; WI, wound infection.
Van den Heede et al., 2006
Potentiële Kwaliteitswinst Verschuiving van het gemiddelde naar het niveau van 20% best presterende ziekenhuizen Adverse Outcome
Medisch (n=1,024,743) Heelkunde (n=633,027)
Urineweginfecties
15,539
5,938
Decubitus
3,194
1,943
Pneumonie
3,178
5,026
Sepsis
4,226
3,016
CZS complicaties
5,945
1,875
Shock of hartstilstand
1,991
1,336
GI bloeding
3,693
1,025
DVT
2,320
828
Longfalen
-
5,983
Metabole stoornis
-
3,404
Wondinfectie
-
2,786
1,555
588
Failure to Rescue
Van den Heede et al., 2006
Overzicht
Internationale studies: – – –
Gegevens over België – –
Center for Health Outcomes & Policy Research Andere voorbeelden Business case Variabiliteit Adverse Outcomes Variabiliteit Verpleegkundige personeelsinzet
Databank Kwaliteitszorg Verpleegkundigen (09/2005-02/2007)
VPK personeelsinzet: in VTE / bedden (bedbezetting) (MVG2003) Verpleegkundige VTE C-diensten
Gem.
10th Pctl
25th Pctl
50th Pctl
75th Pctl
90th Pctl
13.80
10.28
11.38
12.74
14.38
17.32
12 VTE / 30 bedden (80%)
D-diensten
13.98
9.55
10.63
12.11
14.46
18.48
12 VTE / 30 bedden (80%)
G-diensten
10.92
8.21
9.28
10.61
12.18
13.36
12 VTE / 24 bedden (90%)
H*-diensten
14.05
9.81
10.89
12.58
15.18
18.30
12 VTE / 30 bedden (80%)
I-diensten
2.40
1.76
2.11
2.37
2.76
2.98
2 vTE per bedden
Norm
Nota: Verpleegkundigen= A1+A2
Bron: MVG2003, Cn=511, Dn=525, Gn=234, H*n=140, In=227
Trends VPK activiteiten 1988 – 2003 Nursing Intensity Hygiene care
Mobility support
Pressure sore prevention care
IV-therapy
Blood sampling
Patients with vital signs >2/d
Artificial ventilation / weaning
70%
+18%
60%
+28%
50%
+49%
40%
+30% 30%
+63%
20%
+43%
10%
+87% 0% 1988
1992
1995
1998
2000
2003
Source: FOD Volksgezondheid
Overzicht
Internationale studies: – – –
Gegevens over België – –
Center for Health Outcomes & Policy Research Andere voorbeelden Business case Variabiliteit Adverse Outcomes Variabiliteit Verpleegkundige personeelsinzet
Databank Kwaliteitszorg Verpleegkundigen (09/2005-02/2007)
Doelstellingen studie
De voorgestelde studie heeft tot doel indicatoren te ontwikkelen op basis van MVG en MKG, die toelaten de relatie tussen verpleegkundig personeel en patiënten outcomes te analyseren. Eindproducten: – VPK personeelsinzet-indicatoren (aantal & kwalificatiegraad) op basis van MVG; – Patiënten outcome indicatoren op basis van MKG; – Correctie voor verschillen in:
case-mix; intensiteit verpleegkundige zorgen;
– Web-based Feedback-instrument dat benchmarking toelaat voor zowel personeelsinzet als patiënten outcomes. – Inschatting van de impact van een verhoogde VPK personeelsinzet op patiëntenoutcomes
Project- fases
Fase I: Selectie indicatoren – –
Literatuurstudie Internationaal Panel
Fase II: Omzetting geselecteerde indicatoren naar context Belgische databanken Fase III: Analyses relatie VPK personeelsinzet en patiëntenoutcomes Fase IV: Ontwikkeling Feedback-tool
Fase I: Selectie indicatoren
Literatuurstudie: – – –
14 variabelen ivm verpleegkundige personeelsinzet 29 context gerelateerde variabelen 40 patiënten outcomes potentieel gevoelig aan verpleegkundige zorgen
Internationaal Panel: – Panelleden:
Wetenschappers met aangetoonde expertise op studiedomein (n=22) VP-directeurs van Europese gerenommeerde/universitaire ziekenhuizen (n=9) Indicator-expert FOD Volksgezondheid
– Drie rondes:
Eerste ronde: 29 respondenten uit 10 landen (Respons rate 90.6%) – 4 additionele variabelen ivm verpleegkundige personeelsinzet – 16 additionele context gerelateerde variabelen – 7 additionele patiënten outcomes
Tweede ronde met gecontroleerde feedback: 28 respondenten uit 10 landen (Respons rate 87.5%): Feedback tweede ronde
Fase I: Selectie indicatoren
Lijst van indicatoren gebaseerd op literatuurstudie (evidence levels) + internationaal panel (≥85% consensus): – KEEP:
12 variabelen ivm verpleegkundige personeelsinzet 31 context gerelateerde variabelen 34 patiënten outcomes potentieel gevoelig aan VPK zorgen
– EXPLORE:
1 variabelen ivm verpleegkundige personeelsinzet 6 context gerelateerde variabelen 4 patiënten outcomes potentieel gevoelig aan VPK zorgen
– DROP:
5 variabelen ivm verpleegkundige personeelsinzet 8 context gerelateerde variabelen 9 patiënten outcomes potentieel gevoelig aan VPK zorgen
Fase II: Omzetting geselecteerde indicatoren naar context Belgische databanken
Experts in MVG: 10 variabelen ivm verpleegkundige personeelsinzet: RN NHPPD/ Licensed NHPPD/ Total NHPPD/ RN-patient ratio/ Licensed Nurse – patient ratio/ Total Nursing Staff-Patient ratio/ Proportion of RNs to total nursing staff/ Proportion of licensed nursing staff to total nursing staff/ proportion of RNs with BSN/ Intensity of Nursing care
Experts in MKG: 19 Patiënten outcomes: Decubitus Ulcer/ Falls / Postoperative Hip-fracture potentially related to fall/ Deep Venous Thrombosis/ Shock or cardiac arrest/ Aspiration Pneumonia/ Postoperative complications and infections/ Postoperative Respiratory Failure (combine the selected indicators “post-operative respiratory failure & pulmonary failure)/ Urinary Tract Infection/ Urinary Catheter related Urinary Tract Infection/ Hospitalacquired Pneumonia/ Ventilator-associated Pneumonia/ Unplanned extubation or reintubation/ Length-of-Stay/ Length-of-Stay on ICU/ Unplanned readmission to intensive care unit/ Hospital-acquired Sepsis/ Mortality/ Failure-to-Rescue
Fase III: Analyses relatie VPK personeelsinzet en patiëntenoutcomes
Preliminaire resultaten in najaar 2006
Fase IV: Ontwikkeling Feedback-tool
Preliminaire resultaten in najaar 2006
Relatie VPK personeel en patiëntenoutcomes Ziekenhuis: Grootte, type, technologie, ..
VPE 1
VPE 2
VPE 3
VPE 4
Grootte, kwalificatiegraad, aantal, intensiteit
Grootte, kwalificatiegraad, aantal, intensiteit
Grootte, kwalificatiegraad, aantal, intensiteit
Grootte, kwalificatiegraad, aantal, intensiteit
Patient 1
Patient 2
Patient 3
Individueel risico op patiëntenoutcomes (DRG, co-morbiditeit,
Individueel risico op patiëntenoutcomes (DRG, co-morbiditeit, leeftijd, geslacht…) Patienten outcome status
Individueel risico op patiëntenoutcomes (DRG, co-morbiditeit, leeftijd, geslacht…) Patienten outcome status
leeftijd, geslacht…) Patienten outcome status
Simplified approach Using an hierarchical analysis structure
……..
……..
Dus …
Internationale evidentie ondersteunt een relatie tussen verpleegkundige personeelsinzet (aantal & kwalificatie) en patiëntenveiligheid Variabiliteit in: – Adverse outcomes in Belgische ziekenhuizen – Verpleegkundige personeelsinzet in Belgische ziekenhuizen
Studie over de relatie tussen verpleegkundig personeel & patiënten-outcomes in Belgische ziekenhuizen lopende: – Uitbreiding internationale literatuur door includeren van “intensiteit VPK zorgen”