CVVH, hoe doen we het nu Heleen Oudemans-van Straaten Intensive Care
CVVH • Dosis • Antistolling
Wat is de “dosis” van CVVH?
Wat is de aanbevolen dosis?
CVVH dosering
Hoeveelheid ultrafiltraat
Advies
CVVH dosering
25 ml/kg/u 80 kg: 2 liter
ml/u ml/kg/u
Predilutie
Postdilutie
25 ml/u Compenseren voor predilutie
ml/kg/u
Antistolling
Bio-incompatibiliteit heparine
stolling
citraat
ontsteking
Heparin
Citrate
‘Gemakkelijk’ ↓ Antistolling van patiënt en circuit ↓ Kans op bloedingen
Complex ↓ Regionale antistolling ↓ Bloedingsrisico niet ↑
Heparine bij intensive care patiënten • Kans op bloedingen ↑ • Heparine resistentie • laag antithrombine → activiteit ↓↓↓ • acute fase eiwitten → inactivatie • Ontstekingsreactie op de membraan ↑
filter stolling
Heparine ↔ bio-incompatibiliteit
plaatjes factor 4
heparine elastase myeloperoxidase lactoferrine
Heparine ↔ bio-incompatibiliteit
plaatjes factor 4
citraat elastase myeloperoxidase lactoferrine
Citraat: klinische effecten?
• 11 RCT • 992 circuits • Citraat vs. heparine • Citraat vs. LMWH • Citraat vs. heparine/protamine
Intensive Care Medicine 2015
8 1 2
Circuit falen
OR 0.71 (0.56 – 0.90)
Bloedingen
OR 0.36 (0.22– 0.59)
Bai, Intensive Care Med 2015 online
HIT(T)
Bai, Intensive Care Med 2015 online
OR 0.46 (0.21 – 1.01)
Metabole alkalose
Hypocalciemie
Bai, Intensive Care Med 2015 online
Mortaliteit
Bai, Intensive Care Med 2015 online
OR 0.80 (0.61 – 1.04) geen heterogeniciteit
Conclusie: citraat vs. heparine Citraat is - effectiever - veiliger
citraat
Vaker hypocalciemie - zelden ernstige gevolgen - deels protocol gerelateerd (gekozen streefwaarden)
Antistolling tijdens CVVH citraat tenzij…..
Citraat • Wat doet het? • Hoe werkt het?
Verschillend mechanisme! Antistolling
Buffer
chelatie van iCa iCa ↓
Sterke anion Na3citraat
citraat concentratie in het filter
Ca2+
Na3citraat
Regionale Ca-citraat
antistolling
Na+
Buffer
iCa++ ↓
calcium Ca-citraat Mg-citraat
uitgescheiden Ca++ wordt vervangen
Geeft citraat alkalose of acidose?
Citrate wordt
Citrate wordt niet
gemetaboliseerd
gemetaboliseerd
alkalose
acidosis
Zuurstof
mitochondriën
Citraat metabolisme
Citraat: metabolisme
Lever Nier Spieren
Citraat: beperkingen? • Citraat metabolisme ↓ – Shock met ischemische hepatitis – Gedecompenseerde lever cirrhose • Sarcopenie
Citraat: monitoring Mate van antistolling in het circuit
Systemisch iCa Zuur base Citraat accumulatie in de patiënt
Hoe monitoren we de antistolling? Wie doet dat in de praktijk?
Welke streefwaarde ?
Na3citraat iCa post filter
ionCa++ ↓
Stollingstijd
Stevigheid stolsel
iCa < 0.5 mmol/L → antistolling begint iCa ≤ 0.25 mmol/L → maximale antistolling Calatzis, Nephron 2001;89:233
Vaste relatie
Citraat flow
Bloed flow [citraat] 3-4 mmol/L
Postfilter iCa monitoring niet perse nodig Point of care apparaten zijn niet accuraat!!
Critical Care 2015
Citraat: monitoring Mate van antistolling in het circuit
Systemisch iCa Zuur base Citraat accumulatie in de patiënt
Citraat monitoring:
Syst. iCa
Ca verlies → aanvullen
Zuur Base
acidose ↔ alkalose
Citraat accumulatie
Citraat: buffer • 1 mol Na3citraat ∼ 3 mol bicarbonaat
alleen als citraat wordt omgezet
Citraat accumulatie iCa ↓ Ca citrate
• iCa ↓ • Ca substitutie↑ • Totaal Ca ↑
TotCa/iCa ratio ↑ TotCa/iCa ratio > 2.5
• Metabole acidose • Anion gap ↑ • Lactate ↑
niet specifiek
Calcium ratio > 2.50 Moeten we citraat stoppen? afhankelijk van zuur base
iCa
en kans op bloedingen
Citraat: hoe doen we het?
Predilutie CVVH
Substitutie
Predilutie CVVH
2400 ml/u
Ca-glubionaat iv UF flow 2400 ml/h Vumc
Substitutie
Pre + Post
Na 140 mmol/L K 2 mmol/L Cl 111,5 mmol/L Mg 0.5 mmol/L Ca 1.75 mmol/L
Bic 32 mmol/l
2700 ml/u
600 ml/u
Ca-glubionaat iv > 80 kg
UF flow 3300 ml/h
Vumc
Na 109 mmol/l
Postdilutie CVVH
K 2 mmol/L
15% citrate
Cl 109 mmmol/L
Na+ 1352 mmol/L
Mg 0.52 mmol/L
H+ 148 mmol/L
Ca 1.81 mmol/L
Citrate 500 mmol/L
Buffer vrij 3 mmol/L
vaste relatie
UF 2 L/h
OLVG
geen aparte Ca infusie
pH/bic Na 109 mmol/l
Na 140 mmol/L
K 2 mmol/L
K 2 mmol/L
15% citrate
Cl 109 mmmol/L
Cl 107 mmol/L
Na+ 1352 mmol/L
Mg 0.52 mmol/L
Mg 1 mmol/L
H+ 148 mmol/L
Ca 1.81 mmol/L
Ca 1.25 mmol/L
Citrate 500 mmol/L
Buffer vrij
Bic 35 mmol/l
Postdilutie CVVH
3 mmol/L
Ca-Mg-chloride vaste relatie
UF 4L/h
OLVG
CVVHDF
Citraat Citrate 18 12 mmol/L
predilutie
K+ 4 mmol/L
CVVHDF
Cl 120.5 mmol/L Mg 0.75 mol/L
Na 140 mmol/L
Bic 22 mmol/L
Cl 88 mmol/L
1000-1800 ml/h
Dialysaat Na 140 mmol/l
Lact. 3 mmol/L Gluc. 6.1 mmol/L
pH
1000-1800 ml/h
2-4 mmol/L
Ca-gluconate
QB 100-180 ml/min Q EF QCit+ QPD+ Qneg
Gambro
100% compensatie
Dialysaat Na 140 mmol/l
Postdilutie substitutie Na 140 mmol/l
K+ 4 mmol/L
K+ 4 mmol/L
Citrate 18 12 mmol/L
Cl 120.5 mmol/L
Cl 116 mmol/L
Na 140 mmol/L
Mg 0.75 mol/L
Mg 0.75 mol/L
Bic 22 mmol/L
Ca 1.25 mmol/L
Lact. 3 mmol/L
Bic 30 mmol/L
Gluc. 6.1 mmol/L
HPO42- 1.2 mmol/L
1000-1800 ml/h
200-1000 ml/h
Citraat
CVVHDF
Cl 88 mmol/L
1000-1800 ml/h
pH 2-4 mmol/L
Ca-gluconate
QB 100-180 ml/min Q EF QCit+ QPD+ Qneg
Gambro
100% compensatie
CVVHD
CVVHD Citraat
Dialysaat Na 133 mmol/l K 2.0 mmol/L
Citrate 133 mmol/L
Cl 117 mmol/L
Na 532mmol/L
Mg 0.75 mol/L
pH
Bic 20 mmol/L
1000-2500 ml/h
4 mmol/l
CaCl2
QB 100 ml/min Q EF 2 L/h Fresenius
Citraat • Probeer het te begrijpen • Houd je aan het protocol • Let op calcium en zuurbase