CVVH, hoe doen we het nu. Heleen Oudemans-van Straaten Intensive Care

CVVH, hoe doen we het nu Heleen Oudemans-van Straaten Intensive Care

CVVH • Dosis • Antistolling

Wat is de “dosis” van CVVH?

Wat is de aanbevolen dosis?

CVVH dosering

Hoeveelheid ultrafiltraat

Advies

CVVH dosering

25 ml/kg/u 80 kg: 2 liter

ml/u ml/kg/u

Predilutie

Postdilutie

25 ml/u Compenseren voor predilutie

ml/kg/u

Antistolling

Bio-incompatibiliteit heparine

stolling

citraat

ontsteking

Heparin

Citrate

‘Gemakkelijk’ ↓ Antistolling van patiënt en circuit ↓ Kans op bloedingen

Complex ↓ Regionale antistolling ↓ Bloedingsrisico niet ↑

Heparine bij intensive care patiënten • Kans op bloedingen ↑ • Heparine resistentie • laag antithrombine → activiteit ↓↓↓ • acute fase eiwitten → inactivatie • Ontstekingsreactie op de membraan ↑

filter stolling

Heparine ↔ bio-incompatibiliteit

plaatjes factor 4

heparine elastase myeloperoxidase lactoferrine

Heparine ↔ bio-incompatibiliteit

plaatjes factor 4

citraat elastase myeloperoxidase lactoferrine

Citraat: klinische effecten?

• 11 RCT • 992 circuits • Citraat vs. heparine • Citraat vs. LMWH • Citraat vs. heparine/protamine

Intensive Care Medicine 2015

8 1 2

Circuit falen

OR 0.71 (0.56 – 0.90)

Bloedingen

OR 0.36 (0.22– 0.59)

Bai, Intensive Care Med 2015 online

HIT(T)

Bai, Intensive Care Med 2015 online

OR 0.46 (0.21 – 1.01)

Metabole alkalose

Hypocalciemie

Bai, Intensive Care Med 2015 online

Mortaliteit

Bai, Intensive Care Med 2015 online

OR 0.80 (0.61 – 1.04) geen heterogeniciteit

Conclusie: citraat vs. heparine Citraat is - effectiever - veiliger

citraat

Vaker hypocalciemie - zelden ernstige gevolgen - deels protocol gerelateerd (gekozen streefwaarden)

Antistolling tijdens CVVH citraat tenzij…..

Citraat • Wat doet het? • Hoe werkt het?

Verschillend mechanisme! Antistolling

Buffer

chelatie van iCa iCa ↓

Sterke anion Na3citraat

citraat concentratie in het filter

Ca2+

Na3citraat

Regionale Ca-citraat

antistolling

Na+

Buffer

iCa++ ↓

calcium Ca-citraat Mg-citraat

uitgescheiden Ca++ wordt vervangen

Geeft citraat alkalose of acidose?

Citrate wordt

Citrate wordt niet

gemetaboliseerd

gemetaboliseerd

alkalose

acidosis

Zuurstof

mitochondriën

Citraat metabolisme

Citraat: metabolisme

Lever Nier Spieren

Citraat: beperkingen? • Citraat metabolisme ↓ – Shock met ischemische hepatitis – Gedecompenseerde lever cirrhose • Sarcopenie

Citraat: monitoring Mate van antistolling in het circuit

Systemisch iCa Zuur base Citraat accumulatie in de patiënt

Hoe monitoren we de antistolling? Wie doet dat in de praktijk?

Welke streefwaarde ?

Na3citraat iCa post filter

ionCa++ ↓

Stollingstijd

Stevigheid stolsel

iCa < 0.5 mmol/L → antistolling begint iCa ≤ 0.25 mmol/L → maximale antistolling Calatzis, Nephron 2001;89:233

Vaste relatie

Citraat flow

Bloed flow [citraat] 3-4 mmol/L

Postfilter iCa monitoring niet perse nodig Point of care apparaten zijn niet accuraat!!

Critical Care 2015

Citraat: monitoring Mate van antistolling in het circuit

Systemisch iCa Zuur base Citraat accumulatie in de patiënt

Citraat monitoring:

Syst. iCa

Ca verlies → aanvullen

Zuur Base

acidose ↔ alkalose

Citraat accumulatie

Citraat: buffer • 1 mol Na3citraat ∼ 3 mol bicarbonaat

alleen als citraat wordt omgezet

Citraat accumulatie iCa ↓ Ca citrate

• iCa ↓ • Ca substitutie↑ • Totaal Ca ↑

TotCa/iCa ratio ↑ TotCa/iCa ratio > 2.5

• Metabole acidose • Anion gap ↑ • Lactate ↑

niet specifiek

Calcium ratio > 2.50 Moeten we citraat stoppen? afhankelijk van zuur base

iCa

en kans op bloedingen

Citraat: hoe doen we het?

Predilutie CVVH

Substitutie

Predilutie CVVH

2400 ml/u

Ca-glubionaat iv UF flow 2400 ml/h Vumc

Substitutie

Pre + Post

Na 140 mmol/L K 2 mmol/L Cl 111,5 mmol/L Mg 0.5 mmol/L Ca 1.75 mmol/L

Bic 32 mmol/l

2700 ml/u

600 ml/u

Ca-glubionaat iv > 80 kg

UF flow 3300 ml/h

Vumc

Na 109 mmol/l

Postdilutie CVVH

K 2 mmol/L

15% citrate

Cl 109 mmmol/L

Na+ 1352 mmol/L

Mg 0.52 mmol/L

H+ 148 mmol/L

Ca 1.81 mmol/L

Citrate 500 mmol/L

Buffer vrij 3 mmol/L

vaste relatie

UF 2 L/h

OLVG

geen aparte Ca infusie

pH/bic Na 109 mmol/l

Na 140 mmol/L

K 2 mmol/L

K 2 mmol/L

15% citrate

Cl 109 mmmol/L

Cl 107 mmol/L

Na+ 1352 mmol/L

Mg 0.52 mmol/L

Mg 1 mmol/L

H+ 148 mmol/L

Ca 1.81 mmol/L

Ca 1.25 mmol/L

Citrate 500 mmol/L

Buffer vrij

Bic 35 mmol/l

Postdilutie CVVH

3 mmol/L

Ca-Mg-chloride vaste relatie

UF 4L/h

OLVG

CVVHDF

Citraat Citrate 18 12 mmol/L

predilutie

K+ 4 mmol/L

CVVHDF

Cl 120.5 mmol/L Mg 0.75 mol/L

Na 140 mmol/L

Bic 22 mmol/L

Cl 88 mmol/L

1000-1800 ml/h

Dialysaat Na 140 mmol/l

Lact. 3 mmol/L Gluc. 6.1 mmol/L

pH

1000-1800 ml/h

2-4 mmol/L

Ca-gluconate

QB 100-180 ml/min Q EF QCit+ QPD+ Qneg

Gambro

100% compensatie

Dialysaat Na 140 mmol/l

Postdilutie substitutie Na 140 mmol/l

K+ 4 mmol/L

K+ 4 mmol/L

Citrate 18 12 mmol/L

Cl 120.5 mmol/L

Cl 116 mmol/L

Na 140 mmol/L

Mg 0.75 mol/L

Mg 0.75 mol/L

Bic 22 mmol/L

Ca 1.25 mmol/L

Lact. 3 mmol/L

Bic 30 mmol/L

Gluc. 6.1 mmol/L

HPO42- 1.2 mmol/L

1000-1800 ml/h

200-1000 ml/h

Citraat

CVVHDF

Cl 88 mmol/L

1000-1800 ml/h

pH 2-4 mmol/L

Ca-gluconate

QB 100-180 ml/min Q EF QCit+ QPD+ Qneg

Gambro

100% compensatie

CVVHD

CVVHD Citraat

Dialysaat Na 133 mmol/l K 2.0 mmol/L

Citrate 133 mmol/L

Cl 117 mmol/L

Na 532mmol/L

Mg 0.75 mol/L

pH

Bic 20 mmol/L

1000-2500 ml/h

4 mmol/l

CaCl2

QB 100 ml/min Q EF 2 L/h Fresenius

Citraat • Probeer het te begrijpen • Houd je aan het protocol • Let op calcium en zuurbase