Leerdoelen
CTIBL Door behandeling veroorzaakt botverlies Marsha van Oostwaard Verpleegkundig Specialist i.o. Máxima Medisch Centrum Eindhoven/Veldhoven
Beoordelen, herkennen en interpreteren van botverlies als gevolg van hormoonablatietherapie
De instrumenten die beschikbaar zijn om botverlies als gevolg van hormoonablatietherapie vast te stellen, beschrijven en op waarde schatten
Opzetten van evidence-based verpleegkundige interventies om botverlies door hormoonablatietherapie te voorkomen 2
Hormoonbehandeling
Normaal botverlies Menopause
bmd 1.2 piekbotmassa LS-BMD (g/m2)
• Hormoonablatietherapie bevordert botverlies en verhoogt het fractuurrisico
“high turnover” phase
1.1
Start of the “low turnover” phase
1.0
Mean SD
0.9
0.8
Normaal bot
Osteoporotisch bot
•Aromataseremmer:- oestrogeen tekort •ADT:
Fracture risk 0 10
20
30
- testosteron tekort
Saad F, et al. J Clin Oncol 2008;26:5465-76; Beelden ter beschikking gesteld door Amgen
40 Age (years)
50
60
Hadji P, et al. Gynäkologe 2003;36:671–81.
Fracturen • Locaties waar fractuur vaak voorkomt RANK
Osteoclast Precursors
Differentiated Osteoclast
RANK
RANK Ligand
Osteoblasts
Röntgenfoto’s beschikbaar gesteld door R. Eastell, N. Peel, G. Jiang
70
age
De osteoclast Differentiated Osteoclasts RANK RANK
RANK Ligand
OPG
Osteoblasts Activated Osteoclasts
Risico beoordelen
Toename botverlies
• Wie moeten worden beoordeeld?
Botverlies als gevolg van hormoonablatietherapie
Botverlies na 1 jaar Bone loss at 1 year (%) (%)
10 8 6 4 2
7,4 7.4% %
Natuurlijk optredend Naturally occurring botverlies bone loss
♂
0,5 0.5% %
2%
7,7 7.7% %
♂
4,6 4.6% % 2,6 2.6% %
1%
0 Normal men Postmenopausal Menopausal AI therapy Androgen AI therapy + Premature Normale Postmenopauzale Menopauzale AI therapie na Androgeen‐ h.therapie + Vroegtijdige women women postmenopause deprivation GnRH agonist menopause mannen vrouwen vrouwen de menopauze deprivatietherapie GnRH agonist menopauze therapy in men premenopause secondary to bij mannen premenopauze secundair aan chemotherapy
chemotherapie
Saad F, et al. J Clin Oncol 2008;26:5465-76.
De beoordeling
Overgenomen uit Higano CS. Nat Clin Pract Urol 2008;5:24-34; Eastell R, et al. J Bone Miner Res 2006;21:1215-23; Maillefert JF, et al. J Urol 1999;161:1219-22; Gnant M, et al. Lancet Oncol 2008;9:840-9; Shapiro CL, et al. J Clin Oncol 2001;19:3306-11.
De anamnese
Verpleegkundigen Verpleegkundigenspelen speleneen een sleutelrol sleutelrol ininde debeoordeling beoordelingvan van het hetfractuurrisico fractuurrisico
Saad F, et al. J Clin Oncol 2008;26:5465-76; Tanna N. Nurs Times 2009;105:28-31
Risicofactoren
De anamnese
• Belangrijke (fractuur) risicofactoren – Medicatie • Aromataseremmers, ADT • Tamoxifen premenopauzaal • Anti epileptica • Corticosteroiden – Co-morbiditeiten • Reumatoide artritis Minder Mindermakkelijk makkelijk • Malabsorbtie/IBD aan aante tepassen passen • COPD • Diabetes
Risicofactoren
overige risicofactoren • • • • • • • • • •
Lage calciumintake <1000mg/dag lage vitamine D <50nmol/l Roken Excessief alcoholgebruik (>3 EH per dag) Excessief cafeïnegebruik (>7 koppen/dag) Gewicht <60 kg of BMI <20 Onvoldoende lichaamsbeweging Frequent vallen Anorexia Malabsorbtie syndromen/IBD
Saad F, et al. J Clin Oncol 2008;26:5465-76; Tanna N. Nurs Times 2009;105:28-31 CBO richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie 2011
Beoordelings instrumenten
• Andere belangrijke risicofactoren – Vallen – Leefstijlfactoren • Calciuminname • Vitamine D • Bewegen • Roken • Alcoholgebruik • Koffie
Makkelijker Makkelijker aan aan te te passen passen
Luke J. Peppone et al.2013 Support Care Cancer;00520-013-1967-4
DXA: verhoogd fractuurrisico
WHO Fracture risk assessment tool. Beschikbaar op: http://www.shef.ac.uk/FRAX
DXA Piek botmassa
Osteoporose Osteoporose* *
Osteopenie
Normaal
-2,5 Ernstige osteoporose Fractuur
T score= Het aantal standaarddeviaties/afwijkingen vergeleken met de gemiddelde waarde van gezonde 35 jarige (piekbotmassa)
World Health Organisation.1998
FRAX meetinstrument
Patiënten verwijzen voor DXA
waarschijnlijkheid van fractuur na 10 jaar
FRAX bevat informatie uit de anamnese van de patiënt
WHO Fracture risk assessment tool. Beschikbaar op: http://www.shef.ac.uk/FRAX
Samenvatting: Beoordelingsplan
CBO richtlijn Mammacarcinoom • Vrouwen die worden behandeld met aromataseremmers, in beginfase behandeling. • Vrouwen die door behandeling vroeg in de menopauze komen <45 jaar +/- 1 jaar na ovariële uitval. • Vrouwen die tamoxifen gebruiken gedurende de premenopauze +/- 1 jaar na start. • Herhalen DEXA na 1 of 2 jaar vanaf T-score <-1,0
Prostaatcarcinoom EAU richtlijn • Vóór start langdurige androgeen deprivatietherapie • Elke 2 jaar vanaf T-score <-1,0 • Jaarlijks als T-score tussen -1,0 en 2,5
Aebi S, et al. Ann Oncol 2010;21(Supplement 5):v9–v14; Heidenreich A, et al. CBO richtlijn mammacarcinoom 2012. EAU = European Ass. of Urology
verpleegkundige interventies
Uitgebreide anamnese om fractuurrisico te beoordelen ‐medische en co‐morbiditeiten ‐leefstijlaspecten bijdragend aan het risico op een fractuur DXA‐scan Verwijs voor een DXA‐scan indien van toepassing en beschikbaar. Evalueer uitkomst indien scan reeds is uitgevoerd.
FRAX instrument Voer gegevens uit persoonlijke anamnese en DXA‐scan in om langetermijn fractuurrisico te bepalen. Additioneel en nooit beslissend/risicocommunicatie.
Bewustmaken van fractuurrisico • Patiënten informeren over de gevolgen van hormoonablatietherapie – Versneld botverlies – Verhoogd fractuurrisico
Voeding en leefstijlverandering
Aanpakken Aanpakkenvan van veranderbare veranderbare risicofactoren risicofactoren
• Mate van botverlies en risico op een fractuur hangen af van – De behandelduur – Belangrijke risicofactoren Saad F, et al. J Clin Oncol 2008;26:5465-76; Tanna N. Nurs Times 2009;105:28-31.
Hadji P, et al. Ann Oncol 2008;19:1407-16.
Calcium en vitamine D: samen innemen
Vitamine D3 (cholcalciferol)
Bronnen calcium en vitamine D
Calcidiol (25-hydroxycholcalciferol)
Circulatie
Calcitriol (1,25-dihydroxycholecalciferol )
Maagdarm kanaal
Voedselbronnen van calcium en vitamine D
Darm: Verhoogde calciumabsorptie
Bot: Verhoogde mineralisatie
Calcium (+/-)
Vitamine D (+/-)
Melk (vol, halfvol, mager) 240mg
Zonlicht!!!
Calcium plus melk
400mg
Zalm
Kaas (30+)
205mg
Makreel, gerookt
(3.2mcg)
Yoghurt, kwark, vla
200mg
Tonijn, in blik, in water
(2.8mcg)
Karnemelk, chocolademelk165mg
Sardines, in blik, in olie
Optimel, biogardedrink
Glas volle melk
200mg
(0.2mcg)
Sinaasappelsap, met extra calcium
Boter op 1 boterham
Vis uit blik (met micrograatjes)
Roomboter/boterham
Vleesvervangers (valess)
750mg
Levertraan
Groene groente
150mg
(+/-30mcg)
Aanvulling kan nodig zijn
Patiëntenvoorlichting
BehandelBehandelopties opties
Risico’s Risico’sen en voordelen voordelen van de van de therapie therapie
• < fractuurrisico • ONJ • Hypocalciëmie
TherapieTherapietrouw trouw
Ziekte Ziekte Voorlichting Voorlichting op opmaat maat
Delmas PD. Lancet 2002;359:2018-26; Boehnke Michaud L & Goodi S. Am J Health Syst Pharm 2006;63:534-46; IOF Exercise. Beschikbaar op: http://www.iofbonehealth.org/patients-public/aboutosteoporosis/prevention/exercise.html
Behandelmogelijkheden
Hartigan K. Clin J Oncol Nurs 2003;7(6 Suppl):21-4.
Therapietrouw bisfosfonaten
Meer dan 50% van de patiënten met orale osteoporose medicatie stopt binnen 1 jaar Saad F, et al. J Clin Oncol 2008;26:5465-76; Tanna N. Nurs Times 2009;105:28-31; Denosumab SPC. Beschikbaar bijwww.ema.europa.eu/humandocs/Humans/EPAR/prolia/prolia.htm; Smith MR, et al. J Urol 2009;182:2670-5; Ellis GK, et al. J Clin Oncol 2008;26:4875-82
(0.4mcg) (0.06mcg)
400-800 IE/dag of 20mcg
Aanbevolen:1000–1200 g/dag DIPART. BMJ 2010;340:b5463. doi: 10.1136/bmj.b5463; Guyton AX & Hall JE. Textbook of Medical Physiology; Philadelphia, PA, 2000.
Aanbeveling lichaamsbeweging
(10 mcg=400IE)
Netelenbos JC, et al. Osteoporos Int. 2010 published online Sep 14
Ondersteuning therapietrouw
Samenvatting: Interventieplan
van Dulmen S. BMC Health Serv Res 2008;8:47; Maxwell C. Eur J Oncol Nurs 2007;11:S38-S41.
Zorgpad MMC • Start hormonale adjuvante therapie • Consult bij -internist-oncoloog -chirurg -verpleegkundig specialist oncologie • Instructie+uitleg werking adjuvante hormonale therapie. •
Verhoogd risico op osteoporose→doorverwijzing.
Zorgpad MMC • Gekoppelde afspraak (DXAscan+consult VS over fractuurrisico) • De patiënt krijgt: -afspraak DXAscan -afspraak met Verpleegkundig specialist -lab.bon vitamine D -vragenlijst om thuis in te vullen -folder MMC: De DXAscan -folder MMC: Verhoogd risico op osteoporose bij de behandeling van borstkanker.
Zorgpad MMC Afspraak van 30 minuten waarin:
flowchart Premature menopause < 45 years of age or premenopausal use of tamoxifen DEXA < 1 year
• Risico inventarisatie d.m.v. vragenlijst • Bespreken uitslag van de DXAscan
Postmenopausal woman being treated with aromatase inhibitor
DEXA at start of treatment
T-score > -1.0
T-score -1.0 tot -2.0
• Uitleg/instructie over de behandeling van osteoporose
Calcium 1200 mg + Vit D. Lifestyle and risk assessment
• Uitleg over preventie en (aanpasbare) risicofactoren • Follow-up
Calcium 1200mg + Vit D. Lifestyle and risk assessment
DEXA after 2 years ico riskfactors
Repeat DEXA after 1 year
Stop if Tscore >-1.0 DEXA in case of #
-Lab. -risk assessment -screening secondary osteoporosis
T-score < -2.0 or vertebral fracture
Treatment with bisphosphonates/denosumab during treatment with aromatase inhibitor + calcium and 800IU Vit. D DEXA after stopping treatment with aromatase inhibitor
T-score <-2.0 MMC ©
Follow-up MMC • DXA+ nieuwe fractuur risico inventarisatie na 1,2 of 5 jaar (na start therapie) • Opgenomen in EPD • Patiënt krijgt herinnering maken afspraak • Begeleiding bij medicamenteuze therapie voor osteoporose (tel. consult na 1-3 maanden)
IKZ werkdocument -Flowchart diagnostiek en interventies -Anamnese -Folder: ‘Sterke botten bij borstkanker,hoe houd ik mijn botten gezond?’ -Zorgpad Mammacarcinoom incl. signalering - www.IKZ.nl -
[email protected]
Voorkomen is beter dan breken! • Dank u voor uw aandacht!
