Ongevallen bij of veroorzaakt door routinewerkzaamheden

Ongevallen bij of veroorzaakt door routinewerkzaamheden. Bij het uitvoeren van routinewerkzaamheden gebeuren veel ongevallen. Denk aan het deelnemen aan het verkeer, het vallen van een trap of het zagen van hout. Ook kan het slecht uitvoeren van routinewerk anderen een ongeval bezorgen, zoals bij slecht uitgevoerd onderhoudswerk aan een auto of een vliegtuig, een niet goed functionerende luchtverkeersleiding of een verkeerd gestelde medische diagnose. In vrijwel alle gevallen gaat het daarbij om routinehandelingen met een onbedoeld resultaat en niet om mensen die hun werk opzettelijk slecht uitvoeren. Veel ongevallen zijn te voorkomen als de mensen die het routinewerk uitvoeren zich beter bewust zijn van de manier waarop hun hersenen functioneren bij routinewerkzaamheden en daar vervolgens hun gedrag op aanpassen. Het is voor een mens namelijk niet normaal om routinewerk geconcentreerd uit te voeren. Waarom geconcentreerd werken onnatuurlijk is, ligt aan de architectuur van onze hersenen.

Het functioneren van de hersenen bij routinewerkzaamheden. Bij het bewust waarnemen en verwerken van informatie maken we gebruik van ons werkgeheugen. Dat kan gemiddeld 7 brokken informatie tegelijk gedurende korte tijd vasthouden om te beoordelen en te verwerken. Die capaciteit is te weinig om b.v. zoiets ingewikkelds als het rijden in een auto te kunnen doen. Er zijn dan een paar andere hersendelen actief om het werkgeheugen te ontlasten door met name de besturing van en controle op routinewerkzaamheden over te nemen. Lieberman spreekt over twee systemen: het reflexsysteem en het reflectiesysteem. Alles waar we expert in zijn (autorijden, trappen lopen, vertrouwde werkzaamheden) wordt door het reflexsysteem afgehandeld en alles waar we aandacht aan moeten besteden door het reflectiesysteem. De beperkte capaciteit van het werkgeheugen is de dominante factor bij de taakverdeling tussen beide systemen. In het reflexsysteem maken we vooral gebruik van scripts. Al onze ervaringen worden in het geheugen opgeslagen in de vorm van herinneringen en scripts. Scripts zijn instructies van het type ‘Als A dan B’ en ontstaan vanzelf. Zo hebben we scripts die ons vertellen hoe we de deur van de auto moeten openen, hoe te starten, te stoppen bij rood licht, wanneer te schakelen naar een andere versnelling, enzovoorts. We kunnen die scripts niet altijd precies onder woorden brengen. Als we een kamer willen verlaten kijken we waar de deur zit en zien meteen wat we moeten doen om daardoor naar buiten te kunnen. Daar komen geen woorden of bewust nadenken bij te pas, want op basis van associaties (dat ziet er uit als een deur) worden de bijpassende handelingen direct in werking gezet op een manier die buiten het bewuste waarnemen en het werkgeheugen om gaat. Daarom kunnen we voor ons vertrouwde werkzaamheden vaak zo moeilijk aan anderen uitleggen. Twee delen van het reflexsysteem maken veel van de opgeslagen scripts gebruik, de amygdala en de anterior cingulate cortex (ACC).

Vollenbroek Training & Advies, prins bernhardstraat 1, 7573 am oldenzaal, tel./ fax 0541 523483. email: [email protected]

1

De amygdala is het deel van onze hersenen dat zeer snel toegang heeft tot alle herinneringen die te maken hebben met gevaar of minder leuke dingen. Zij vergelijkt die herinneringen continu met wat ze in onze omgeving waarneemt. Als er bijvoorbeeld plotseling een groot voorwerp op u afkomt, zal de amygdala opdracht geven om onmiddellijk weg te duiken en pas dan gaat er een signaal naar het werkgeheugen om eens te kijken wat voor voorwerp het is. Als we met wegduiken hadden gewacht tot identificatie had plaats gevonden hadden we bijna een halve seconde meer nodig gehad. Het is ook de amygdala die ons bewustzijn soms waarschuwt dat er vermoedelijk iets bedreigends is met het verzoek om eens goed rond te kijken wat er is. Bij het autorijden zorgt de amygdala er voor dat we in een straat waar we ervaren hebben dat er wel eens kinderen spelen, scherper opletten dan in een straat waar dat zelden of nooit het geval is. De anterior cingulate cortex (ACC), bewaakt bij het uitvoeren van scripts of alles loopt zoals gewoonlijk. Is het antwoord daarop een nee, dan wordt alsnog het werkgeheugen gewaarschuwd om erbij te komen. Als we naar ons werk hebben gereden en ter plekke aangekomen onszelf verbaasd afvragen hoe we dat gedaan hebben, omdat we met onze gedachten ergens anders zaten, ligt de verklaring in het feit dat de ACC geen aanleiding heeft gezien ons te melden dat iets anders dan gewoonlijk verliep. De amygdala en ACC zijn er dus beiden op gericht het werkgeheugen zo min mogelijk te belasten. Dat is een bijna autonoom proces, wat meestal heel goed verloopt. Maar de ACC is wel eens te gretig bij het overnemen en ontlasten van het reflectiesysteem en daar zit ook de verklaring voor veel fouten en ongevallen bij routinewerkzaamheden. Zolang de ACC alles als normaal beschouwt en de amygdala geen gevaar ziet gaat de besturing van de werkzaamheden grotendeels buiten ons bewuste waarnemen en denken om. Als we van een trap naar beneden lopen zijn we in gedachten al klaar voordat we beneden zijn en zo wordt vooral de laatste en een na laatste tree vaak gemist. In het verkeer vinden veel ongevallen plaats vlak voordat men op de plaats van aankomst is. Het reflectiesysteem is al met de daar uit te voeren bezigheden actief en het reflexsysteem moet maar zorgen dat ook dat laatste deel goed verloopt. Als we een routineactiviteit onderbreken door een (telefoon)gesprek of een pauze, is er een goede kans dat we nadien op een andere plek doorgaan dan waar we gebleven waren. Dat is de reden voor veel fouten bij onderhoudsbeurten aan auto’s. De monteur denkt wel te kunnen onthouden waar hij gebleven is, maar bij routinewerk is het werk voor het reflectiesysteem al klaar terwijl het expertsysteem nog volop met de afhandeling bezig is. De monteur zal dan ook iets speciaals moeten doen om nadien op dezelfde plaats door te gaan. Een andere foutenbron is dat de ACC al snel aanneemt dat iets een bekende situatie is. Dat is de voornaamste verklaring voor veel ongevallen door mensen met weinig ervaring. Hun ACC denkt een situatie al snel te kennen en te beheersen. Dus nemen zij in de ogen van anderen te nonchalant aan het verkeer deel. Zij hebben nog niet genoeg ervaring opgedaan en de ACC vindt dat ‘bijna gelijk aan’ voldoende is om te handelen alsof de situatie exact gelijk aan een eerdere situatie is. Eerder kon ik met 120 km. een bocht door en deze bocht lijkt hetzelfde te zijn. Zo zien we mensen bij het klussen risico’s lopen die veel vakmensen niet zullen durven lopen. Omdat de vorige keer het werken met een slijpschijf goed ging, zal het nu ook wel goed gaan.


2

Dat we voorzichtiger worden bij het toenemen van de ervaring komt omdat het aantal scripts (als A dan B en als A1 dan B1) fors toeneemt, waardoor zowel de amygdala als de ACC meer vergelijkingsmateriaal hebben. Als het aantal scripts fors is toegenomen, staan ze als het ware voorgesorteerd tot onze beschikking. We herinneren ons het beste die situaties die we zelf hebben meegemaakt, het vaakst voorkomen of die recent gebeurd zijn en passen daar onze schattingen van de eventuele risico’s op aan. Situaties, die we heel zelden aantreffen of alleen van horen zeggen kennen, staan laag op de beschikbaarheidladder, waardoor de amygdala ze niet meer herkent of er te laat op reageert. Een andere, af en toe heel vervelende eigenschap van de ACC is dat ze ontbrekende informatie ongemerkt aanvult om op die manier een bekend script in werking te kunnen zetten. Zo graag wil ze het werkgeheugen ontzien. In 1 op de 10 gevallen blijkt bijvoorbeeld een opkomende ploeg in een meetkamer de instrumenten niet echt waar te nemen. Ze zijn het wel van plan en beginnen er ook wel aan, maar als zij er een paar heeft gezien zal de ACC al gauw aannemen dat de andere instrumenten ook aan het al ontdekte bekende patroon zullen voldoen. Dan denken ze alle instrumenten bekeken te hebben, maar meestal is dat niet het geval. In simulaties hebben veel piloten met dit fenomeen kennis gemaakt en die ervaring motiveerde hen om stringent checklisten te gaan gebruiken bij het beoordelen van alle apparatuur. De ervaring dat hun normale manier van waarnemen een onbetrouwbare was, bracht hen behoorlijk aan het schrikken. Wat de ACC ook doet is kleine discrepanties over het hoofd zien. We signaleren dat iets weliswaar anders dan normaal is, maar kunnen het niet nalaten de situatie toch te behandelen alsof het de vertrouwde is. “Ach, de meter zal wel kapot zijn” is dan een voorbeeld van een korte interventie. De kans op ongevallen zal zonder passende maatregelen een kromme vertonen. Hoog

I

II

III

Kans op ongevallen

Laag Weinig ervaring

Veel ervaring

In fase I gaat het expertsysteem er te snel vanuit al expert te zijn en hier vinden dan ook de meeste ongevallen plaats. Daarna worden we voorzichtiger. In fase II leren we ook veel van zelf meegemaakte bijnaongevallen, waardoor we ook attenter worden op de lessen van anderen. In fase III zijn een aantal ervaringen en/ of eerder opgedane waarschuwingen te laag op de beschikbaarheidladder terecht gekomen en is de amygdala daar minder gevoelig voor geworden of reageert er te langzaam op. Er zijn nog meer kenmerken die ons lelijk parten kunnen spelen, maar door u te concentreren op de tot nu toe genoemde kunt u al veel ongevallen met routinewerk voorkomen.


3

Wat te doen. In de eerste plaats is het heel belangrijk duidelijke spelregels te hebben wanneer iemand bepaalde werkzaamheden mag verrichten. Als je aan nieuwelingen vraagt of ze bepaald werk al alleen kunnen, zeggen ze begrijpelijk heel snel ja. Voor hun beperkt gevulde ACC lijkt alles op elkaar en daarom durven ze het snel aan werk alleen te gaan doen. Betrouwbaar en compleet toetsen of iemand werkzaamheden kan verrichten is dan ook een noodzaak. Vervolgens ie het belangrijk om bepaalde risico’s geen kans te geven door vaste gewoontes te introduceren. Door mensen, bij voorkeur in praktijksituaties of simulaties daarvan te confronteren met de risico’s bij het uitvoeren van routinewerk, worden ze sneller gemotiveerd daar passende maatregelen tegen te nemen. Niet goed opletten is dan geen verwijtbare eigenschap, maar een menselijke eigenschap die om passende tegenmaatregelen vraagt. In trainingen gebruiken we bijvoorbeeld heel simpele oefeningen om mensen daarvan te overtuigen, waardoor er geen schaamte is om te erkennen dat het in de praktijk ook vaak zo verloopt. De ervaring leert dat als mensen zelf ervaren hebben dat de risico’s op bepaalde ongevallen heel reëel zijn, gezien de werking van het expertsysteem, zij zelf vrijwel altijd voldoende kennis, motivatie en creativiteit hebben om te bedenken hoe zich daar door vaste gewoontes, technische veranderingen of procedurewijzigingen tegen kunnen beschermen. In de tijd van het ponsen vond iedereen het heel vanzelfsprekend dat er de nodige typefouten werden gemaakt en werd het ook heel normaal gevonden om alle ponswerk dubbel uit te laten voeren. Het was niet leuk om fouten te maken, maar wel normaal!! Als ik nu wel eens voorstel om bepaald werk door anderen te laten controleren heeft men daar zonder kennis van de werking van de hersenen te hebben, vaak moeite mee. Heel belangrijk is ook het actief bevorderen van meldingen van bijna ongevallen en bijna fouten en die vervolgens op een goede manier in het werkoverleg ter sprake brengen. Daardoor krijgt men een beter zicht op de risico’s en zal de amygdala op die risico’s beducht blijven, omdat ze hoog op de beschikbaarheidladder blijven staan. Komen bepaalde risico’s in de praktijk te weinig voor en is het toch belangrijk u als bedrijf daar tegen te beschermen, zult u middels training, overleg en publicaties die risico’s kunstmatig hoog op de beschikbaarheidladder kunnen houden. Jaren geleden werd in Oostenrijk een campagne gehouden om mensen ervan te doordringen dat het vallen van trappen en hoogtes ongevaloorzaak nummer 1 was. Als wij eens bijna van een trap vallen, zijn we dat na een paar minuten al weer vergeten. Maar als dat tijdens een campagne gebeurt, zal ik er wat langer bij stilstaan en vervolgens wellicht besluiten om me toch maar beter te beschermen door bijvoorbeeld te besluiten om standaard de leuning te gebruiken. De campagne was inderdaad een succes, maar een jaar na het stoppen waren de ongevalcijfers weer in stijgende lijn. Men was teleurgesteld tot men zich realiseerde dat de wetten van de reclame ook van toepassing zijn bij het mensen bewust maken en houden van risico’s. Elke nieuwkomer in het de organisatie moet weer opnieuw overtuigd worden van de risicokansen, want die zal denken dat ongevallen alleen anderen gebeuren. In mijn boek Leren van fouten (Uitg. Nelissen, 2003) wordt het waarom van het maken van fouten uitgebreider behandeld. John Vollenbroek (www.mensenmakenfouten), tel. 0541 523483

Lieberman, D., e.a., Reflexion and reflection: a social cognitive neuroscience approach to attributional inference. Advances in Experimental Social Psychology, 2002, 34, p. 200-250. Vollenbroek Training & Advies, prins bernhardstraat 1, 7573 am oldenzaal, tel./ fax 0541 523483. email: [email protected]

4

We leren slecht van anderen. Er overlijden al jarenlang onnodig patiënten in de gezondheidszorg omdat het management te weinig stil staat bij de vraag hoe je routinegedrag van medewerkers het beste kunt veranderen. Jarenlang heeft de Inspectie van de Volksgezondheid bijvoorbeeld ernstige verbrandingen door te heet badwater gemeld, waarvan sommige met dodelijke afloop en er onder meer op aangedrongen dat medewerkers altijd de watertemperatuur handmatig moeten controleren en niet op de thermostaatkranen moeten vertrouwen. Bij het schoonmaken van het bad wordt de kraan door de vergrendeling gedraaid en water van 60 tot 70 ° gebruikt. Als de kraan daarna weer op de gewenste badtemperatuur wordt gedraaid wil dat niet zeggen dat de gewenste temperatuur ook zal komen. De waarschuwingen zijn in de meeste organisaties wel verspreid en in protocollen opgenomen, maar dat is onvoldoende. Een aantal eigenschappen van de hersenen vragen om een andere aanpak om het gewenste effect te bereiken. Zo leren mensen slecht van ongevallen van anderen. Onder meer om een goed zelfbeeld overeind te houden bestaat bij velen de neiging om een schuldige aan te wijzen en het daar bij te laten (het ‘blame the victim- effect’). Een tweede reden is dat we een keuze moeten maken tussen het zekere voordeel van tijdwinst bij het oude gedrag enerzijds en de zeer kleine kans op het voorkomen van een ongeval anderzijds. Als ze zelf nog nooit een falende kraan hebben meegemaakt en in tijdnood zitten zullen ze snel beslissen dat de kans dat het hun overkomt te verwaarlozen is. Thuis heb ik het één keer mee gemaakt dat de thermostaatkraan in de douche niet goed functioneerde en die onaangename ervaring was voldoende om nu altijd eerst met de hand te voelen of het veilig is om er onder te gaan staan. Maar om mensen zoiets in een opleiding te laten ervaren gaat wel heel ver. De meeste mensen weten hoe moeilijk het is om een vaste gewoonte te veranderen als ze niet iets bijzonders doen om er voor te zorgen dat ze er op de juiste momenten aan herinnerd worden. Bij het uitvoeren van routinegedrag zijn we met onze aandacht niet bij dat gedrag en kunnen we ons nadien ook niet altijd herinneren of we iets wel of niet gedaan hebben. Als het geven van goede voorlichting voldoende zou zijn om gewoontes van mensen te veranderen zou de wereld er nu heel anders uit zien. Dat geldt natuurlijk ook in een organisatie. Het veranderen van vaste gewoontes vraagt onder meer ook om organisatie van de verandering en om controle of de verandering ook plaats gevonden heeft. In dit geval zal het een continu aandachtspunt moeten zijn omdat elke nieuwe medewerk(st)er die binnen komt al een gewoonte heeft om de temperatuur van het badwater wel of niet handmatig te controleren. Hebben ze die gewoonte niet, dan moet in de opleiding planmatig aandacht aan de verandering besteed worden en goed nagegaan worden of dat ook lukt.


5

Monteur vat vlam bij laswerkzaamheden. Een monteur van een garage voor vrachtwagenonderhoud bouwt een serie van vijf zestigliterdrums om tot afvalbakken. Daartoe verwijdert hij met een snijbrander de bovenkant van de vaten. Bij de vierde oliedrum gaat het mis: het vat ontploft en het slachtoffer vat vlam. Het slachtoffer wist niet dat er benzine in het vat had gezeten. Op het vat ontbrak een etiket of opschrift om hem daarop te wijzen. Had de werknemer van de benzine geweten, dan had hij de doppen van de vaten kunnen losdraaien om de dampen te laten ontsnappen. 1. Waarom neemt een monteur het risico aan te nemen dat de drums niets bevatten of bevat hebben? “Iedereen” weet toch dat er jaarlijks ongevallen voorkomen bij laswerkzaamheden op of aan vaten waar nog wat in bleek te zitten? 2. Waarom is er geen sticker of etiket op geplaatst? Beide vragen kunnen deels beantwoord worden vanuit de in bijgaand artikel behandelde theorie. Als mensen van mening zijn dat het verstandig is om te controleren of te bewerken vaten niets bevatten wat gevaarlijk zou kunnen zijn, wordt dat voornemen na verloop van tijd overstemd door een krachtig script dat zegt ‘Hier zijn aangeboden vaten schoon’. Zo zullen ze dan wel eens denken gecontroleerd te hebben terwijl ze dat bewijsbaar niet gedaan hebben. Op het moment dat we met routinewerk beginnen, hebben we namelijk de gebeurtenis al in het geheugen als gebeurd zijnde opgeslagen. Het kan ook zijn dat hij gestopt is met controleren, omdat die controles nooit wat opleverden. De vaten waren altijd schoon en zullen nu dus ook wel schoon zijn. Eigen ervaringen tellen immers zwaarder dan waarschuwingen van anderen. “Bij ons of bij mij gebeurt zoiets niet!” Wat in de opleiding en/ of het toezicht ontbroken heeft, is het vormen van een krachtiger script ‘Als je gaat lassen ga je nooit aannemen dat iets veilig zal zijn, maar altijd zelf het te bewerken materiaal en de omgeving waarin gewerkt wordt controleren’. Het niet controleren wordt dan als een overtreding gezien en niet het wel of niet krijgen van een ongeval. Hoe kan het dat er geen etiket op de drum zat? Als het in dat bedrijf wel de gewoonte was om vervuilde/ gebruikte drums te etiketteren is de meest voor de hand liggende oorzaak dat iemand tussen het beslissen een etiket te gaan plakken en het uitvoeren ervan gestoord is door een andere klus of een pauze heeft genomen en daarna niet meer wist dat hij het nog moest doen. Een andere mogelijkheid is dat betrokkene etiketteren een overbodige regel vindt. Als hij zelf bijvoorbeeld de gewoonte heeft om de doppen van vaten los te draaien alvorens er aan te lassen, is de kans groot dat hij ervan uitgaat dat anderen dat natuurlijk ook zo doen. “Iedereen” weet toch dat er jaarlijks ongevallen voorkomen bij laswerkzaamheden op of aan vaten waar nog wat in bleek te zitten? Door ook deze invalshoeken mee te nemen bij het bestuderen van ongevallen wordt de kans dat verdere ongevallen voorkomen worden groter dan als mensen alleen de boodschap dat etiketteren belangrijk is te horen krijgen.


6

Ongevallen bij of veroorzaakt door routinewerkzaamheden

Recommend Documents