Nefrogene systemische fibrose, mogelijk veroorzaakt door

casuïstische mededelingen

Nefrogene systemische fibrose, mogelijk veroorzaakt door gadoliniumhoudend contrastmiddel N.van der Meij, I.Keur, K.P.van Lienden, C.G.Scheepstra en J.D.Bos

Een 34-jarige vrouw met terminaal nierfalen, presenteerde zich met verdikking en verharding van de huid ter plaatse van de extremiteiten, die resulteerden in gewrichtscontracturen met ernstige invaliditeit tot gevolg. Bij serologisch onderzoek werden – behoudens positiviteit voor antinucleaire antistoffen – geen tekenen van auto-immuunziekten gezien. Een huidbiopt toonde uitgesproken bindweefseltoename door de gehele dermis, doorlopend tot in het subcutane vetweefsel met CD34-positieve fibrocyten. Het klinische beeld paste bij een recent beschreven ziektebeeld: nefrogene systemische fibrose. Dit ziektebeeld veroorzaakt fibrotische veranderingen van de huid en andere organen bij patiënten met een (pre)terminale nierinsufficiëntie. De oorzaak van dit ziektebeeld is vooralsnog onopgehelderd, maar er zijn echter sterke aanwijzingen dat expositie aan gadoliniumhoudende contrastmiddelen een rol speelt bij de pathogenese. Om te voorkomen dat meer patiënten deze ernstig invaliderende ziekte krijgen, heeft het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen de gebruiksindicatie van gadoliniumhoudende contrastmiddelen bij nierpatiënten gewijzigd: gadodiamide (Omniscan) en gadopentetinezuur (Magnevist) mogen niet worden gebruikt bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie, bij levertransplantatiepatiënten of bij patiënten die een levertransplantatie zullen ondergaan. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een matige nierinsufficiëntie; dit geldt ook voor de overige geregistreerde gadoliniumhoudende contrastmiddelen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:2898-903

ziektegeschiedenis Patiënt A, een 34-jarige negroïde vrouw, presenteerde zich op de polikliniek Huidziekten met sinds ruim een jaar bestaande klachten van een strakke huid aan de extremiteiten; deze resulteerden in gewrichtscontracturen die dermate invaliderend waren dat zij in korte tijd rolstoelafhankelijk was geworden. Vooral haar knieën en ellebogen, maar ook haar enkels, heupen en polsen waren zeer pijnlijk en zij ervoer een toenemende bewegingsbeperking. Haar voorgeschiedenis vermeldde een nefrotisch syndroom op 3-jarige leeftijd en op 13-jarige leeftijd een acute nierinsufficiëntie bij een nefrotisch syndroom op basis van focale glomerulosclerose. Daardoor ontstond in korte tijd een terminale nierinsufficiëntie. Sindsdien werd patiënte met nierfunctievervangende therapie behandeld, bestaande uit hemodialyse en continue ambulante peritoneale dialyse (CAPD). Zij onderging tweemaal een niertransplantatie. Na

Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Postbus 22.660, 1100 DD Amsterdam. Afd. Huidziekten, kamer A0-229: mw.N.van der Meij, arts in opleiding tot dermatoloog; hr.prof.dr.J.D.Bos, dermatoloog. Afd. Dialyse (Stichting Dianet): mw.I.Keur, nefroloog. Afd. Radiologie: hr.K.P.van Lienden, radioloog. Afd. Pathologie: hr.C.G.Scheepstra, patholoog (thans: Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, afd. Pathologie, Amsterdam). Correspondentieadres: mw.N.van der Meij ([email protected]).

2898

onbehandelbare afstoting van de tweede getransplanteerde nier, werd patiënte sinds 6 jaar 3 keer per week met hemodialyse behandeld. De medicamenteuze therapie bestond uit darbepoëtine, ferrioxidesaccharaat, nadroparine, fentanyl, diclofenac, macrogol met elektrolyten, pantoprazol, clopidogrel en polystyreensulfonzuur. Tevens was patiënte bekend wegens allergieën voor jodium, latex, graspollen, huisstofmijt en huidschilfers van honden. In de afgelopen 6 jaar werd patiënte wegens recidiverende stenosering van de hemodialyseshunt 15 keer gedotterd. Hierbij werd, met het oog op haar jodiumallergie, gebruikgemaakt van gadoliniumhoudende contrastmiddelen (gadodiamide (Omniscan) en gadopentetinezuur (Magnevist)) in een dosering van 20 ml per keer. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een redelijk vitale vrouw. De huid van de beide armen en benen, naar proximaal afnemend in ernst, was strak gespannen, voelde hard aan, was glanzend en vertoonde hyperpigmentatie (figuur 1). Ook de huid van de handen was strak gespannen. Als gevolg van deze huidafwijkingen ontstonden bewegingsbeperkingen en gewrichtscontracturen, waardoor patiënte niet zelfstandig op blote voeten kon staan of lopen. Bewegingsonderzoek was pijnlijk met uitgesproken bewegingsbeperking van armen en benen. Patiënte vertoonde geen fenomeen van Raynaud en had geen last van slikklachten, artritis of kortademigheid. Bij serologisch onderzoek werden – behoudens positieve

Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 29 december;151(52)

bindweefsel. Er was een minimaal rondkernig ontstekingsinfiltraat en in de Alcian Blue-kleuring was weinig mucine zichtbaar. De diagnose ‘nefrogene systemische fibrose’ werd gesteld. Omdat behandeling hiervan niet mogelijk is, werd een expectatief beleid afgesproken. De huidafwijkingen zijn onveranderd aanwezig en om voortschrijdende contracturen te voorkomen, krijgt patiënte tweewekelijks fysiotherapie. beschouwing

Figuur 1. Strak gespannen, glanzende, gehyperpigmenteerde huid van patiënt A, naar proximaal afnemend in ernst. Door de contracturen kon zij haar voeten niet plat op de grond zetten en daardoor niet meer zelfstandig staan.

uitslagen voor antinucleaire antilichamen (ANA) – geen tekenen van auto-immuunziekten gezien. De BSE was verhoogd (50 mm/ 1e uur, bovengrens referentiewaarden: 20). Patiënte had tevens een verhoogde waarde van het C-reactieve proteïne (CRP) van 24,0 mg/l (bovengrens referentiewaarden: 5,0), hetgeen voor een hemodialysepatiënt niet ongebruikelijk is. Histologisch onderzoek van een huidbiopt van het rechter scheenbeen toonde een uitgesproken bindweefseltoename door de gehele dermis, doorlopend tot in het subcutane vetweefsel (figuur 2a). Het beeld werd gedomineerd door spoelvormige cellen met lange dendritische uitlopers, die bij immuunhistochemisch onderzoek positief aankleurden voor het CD34-antigeen, hetgeen past bij fibrocyten (zie figuur 2b). Plaatselijk, diep dermaal, waren meerkernige, CD68-positieve reuscellen zichtbaar. Het bovenste deel van de dermis liet veel collageenafzetting zien. Diep dermaal en subcutaan was het aspect van ‘jong littekenweefsel’ zichtbaar, waarbij zweetklieren gevangen waren in collageenrijk

Nefrogene systemische fibrose. Het klinische beeld past bij een recent ontdekt ziektebeeld, genaamd nefrogene fibroserende dermopathie, ofwel nefrogene systemische fibrose (www.icnfdr.org). In 2000 is hierover voor het eerst geschreven, naar aanleiding van scleromyxoedeemachtige veranderingen van de huid bij 14 patiënten met nierfalen.1 Deze verworven ziekte werd in eerste instantie nefrogene fibroserende dermopathie genoemd, daar men veronderstelde dat de afwijkingen tot de huid beperkt waren. Toen bij obductie ook systemische afwijkingen werden gevonden, veranderde men de naamgeving in nefrogene systemische fibrose (NSF) om ook recht te doen aan het systemische karakter van de aandoening.2 Inmiddels zijn systemische afwijkingen van longen, oesofagus, myocard, dwarsgestreepte spieren, nieren, testes, dura en diafragma beschreven.1 3-5 Er is geen verschil in predispositie voor NSF bij mannen of vrouwen en er zijn geen raciale verschillen. NSF is beschreven bij patiënten in de leeftijd van 8-86 jaar, hoewel de grootste groep patiënten van middelbare leeftijd is.6 De oorzaak van deze zeer invaliderende en soms dodelijke ziekte is tot op heden onopgehelderd. Opmerkelijk is dat NSF vooralsnog alleen patiënten treft die een preterminale nierinsufficiëntie hebben. Deze nierziekte kan zowel acuut als chronisch zijn en de oorzaken van het disfunctioneren van de nieren bij NSF-patiënten varieert. Daar NSF vóór 1997 niet voorkwam, werd er gespeculeerd dat nieuw medisch handelen er verantwoordelijk voor zou kunnen zijn. De lange lijst van verdachte middelen bestond onder andere uit dialysevloeistoffen,7 erytropoëtine,8 angiotensineconverterendenzym(ACE)-remmers9 en toegediende antifosfolipideantilichamen.10 Ook chirurgische behandeling leek mogelijk een relatie te hebben met de eerste ziekteverschijnselen: een grote groep NSF-patiënten (tot 48%) had 2 weken vóór de eerste klachten een operatieve ingreep ondergaan.5 Tevens zijn tot op heden 5 patiënten beschreven bij wie NSF ontstond na een levertransplantatie.11 Gadolinium. Recent zijn er verschillende studies verschenen waarin een verband gelegd wordt tussen de ontwikkeling van NSF en toediening van gadolinium(Gd)-houdende contrastmiddelen bij magnetischeresonantieangiografie


2899

epidermis

bindweefseltoename in de dermis, doorlopend tot in de subcutis

ingesloten zweetkliertjes ingesloten subcutaan vetweefsel

a

b figuur 2. (a) Overzichtsbeeld van een huidbiopt van patiënt A met bindweefseltoename tot in de subcutis en insluiting van subcutaan vetweefsel en zweetkliertjes (HE-kleuring, circa 40 maal vergroot). (b) Bij immunohistochemische kleuring zijn er in de dermis veel CD34-positieve dendritische cellen, waarschijnlijk fibrocyten die bijdragen aan de ontregelde matrixproductie, remodellering en fibrosering; deze zijn zichtbaar als een donker, draderig netwerk (circa 100 maal vergroot).

2900


(MRA) en bij MRI.12 13 Gadoliniumhoudende contrastmiddelen zijn in te delen in twee groepen chelaten, waarbij Gd3+ in een macrocyclische of in een lineaire structuur aanwezig is. Lineaire chelaten zijn weer onder te verdelen in ionische en niet-ionische. Deze groepen verschillen sterk in thermodynamische en kinetische stabiliteit, waarbij de nietionische chelaten het minst stabiel zijn. De macrocyclische chelaten zijn doorgaans veel stabieler dan de lineaire.14 15 Er is toegenomen bewijs dat in vivo transmetallatie van vooral de niet-ionische lineaire chelaten in de weefsels op kan treden, waarbij vrij Gd3+ vrijkomt. Bij patiënten met nierfalen is, als gevolg van een slechtere nierfunctie, de weefselexpositie aan Gd3+ hoger, waardoor deze zeer toxische, vrije gadoliniumionen neer kunnen slaan in weefsels. De aanwezigheid van gadolinium in de weefsels van NSF-patiënten is recent voor het eerst aangetoond.16 Hoewel dit niet bewijzend is voor een causaal verband en de exacte pathogenese van NSF tot op heden onopgehelderd is, ondersteunt deze bevinding de sterke epidemiologische samenhang tussen de expositie aan gadoliniumhoudende contrastmiddelen en het ontstaan van NSF. Bij de meeste patiënten met NSF is de aandoening ontstaan na toediening van gadodiamide (Omniscan). Dit is een niet-ionisch lineair chelaat. Van de in Nederland goedgekeurde gadoliniumhoudende contrastmiddelen is de ontwikkeling van NSF ook beschreven na toediening van gadopentetinezuur (Magnevist). NSF is tot op heden niet beschreven na toediening van de biologisch stabielere middelen gadobeenzuur, gadobutrol, gadofosveset, gadoxetinezuur, gadoteridol en gadoteerzuur. De Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) heeft sinds 8 juni 2006 gezondheidswaarschuwingen verspreid waarin met klem geadviseerd wordt om beperkt gebruik te maken van gadoliniumhoudende contrastmiddelen bij patiënten met een matige tot ernstige nierinsufficiëntie. Andere contrastmiddelen hebben de nadrukkelijke voorkeur. Indien patiënten met nierinsufficiëntie toch blootgesteld worden aan gadolinium, moet direct na blootstelling hemodialyse plaatsvinden om de kans op het ontstaan van NSF te minimaliseren (www.fda.gov/cder/drug/advisory/ gadolinium_agents.htm). Na één hemodialysebehandeling is de klaring van gadolinium 78% en na twee behandelingen 96%.17 Hierbij dient opgemerkt te worden dat het nog niet bewezen is dat hemodialyse na toediening van gadoliniumhoudende contrastmiddelen de kans op het ontstaan van NSF verkleint. De officiële Europese autoriteiten (onder andere de European Medicines Agency; EMEA) hebben in navolging van de FDA in januari 2007 hetzelfde standpunt ingenomen: gadodiamide (Omniscan) en gadopentetinezuur (Magnevist) mogen niet worden gebruikt bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) < 30 ml/ min/1,73 m2) en evenmin bij levertransplantatiepatiënten of

bij patiënten die een levertransplantatie zullen ondergaan. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een matige nierinsufficiëntie. De overige reeds genoemde geregistreerde gadoliniumhoudende contrastmiddelen mogen alleen nog na zorgvuldige overweging bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie worden gebruikt. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen en de Inspectie voor de Gezondheidszorg onderschreven dit standpunt (www.cbg-meb.nl/ nl/nieuws/index.htm, en dan bericht van 11 juli 2007 opzoeken). Deze nieuwe restricties voor het gebruik van gadoliniumhoudende contrastmiddelen zullen invloed hebben op het klinisch handelen van radiologen bij nierpatiënten. Er zal meer gebruikgemaakt moeten worden van alternatieve beeldvormende diagnostiek zoals echo, CT en MRA zonder contrastmiddelen.14 Klinisch beeld. NSF ontwikkelt zich over een periode van dagen tot weken met huidverdikking en -verharding. Soms zijn er bruine of rode huidverkleuringen en gewrichtscontracturen, spierzwakte en gedissemineerde pijn. De huidafwijkingen zijn meestal symmetrisch gedistribueerd, voorkomend aan de onderarmen en aan de onderbenen. Soms zijn er ook afwijkingen op de romp en op de nates zichtbaar. Het hoofd-halsgebied is zeer zelden aangedaan. Typische huidafwijkingen bestaan uit gehyperpigmenteerde, verharde en verdikte plaques die klinisch gelijkenissen vertonen met scleromyxoedeem of sclerodermie. Door deze huidveranderingen is de beweeglijkheid van de gewrichten ernstig beperkt, met contracturen van gewrichten en progressieve invaliditeit tot gevolg. Histologisch beeld. Het histologisch onderzoek van de aangedane huid is de gouden standaard voor het stellen van de diagnose ‘NSF’. Karakteristieke bevindingen zijn de uitgebreide verdikte, dermale collageenbundels reikend tot in het subcutane vetweefsel, met spoelcellen die positief aankleuren voor CD34. Deze CD34-positieve cellen representeren dermale fibrocyten.18 In de bloedbaan circulerende fibrocyten worden in de huid en andere doelorganen gerekruteerd, waar ze bijdragen aan de ontregelde matrixproductie en fibrosering.5 Ook karakteristiek zijn de geringe interstitiële mucinedepositie en minimale inflammatie in de huidbiopten. In zijn geheel imponeert het beeld histologisch als jong littekenweefsel. Differentiële diagnostiek. De differentiële diagnose bestaat uit verschillende fibroserende ziekten (tabel). De diagnose ‘scleromyxoedeem’ kan zeker overwogen worden. Hierbij is meestal het hoofd-halsgebied aangedaan, met wasachtige papels die lineair gerangschikt zijn. Behalve het klinische beeld verschilt ook het histologische: bij scleromyxoedeem is er, anders dan bij NSF, veel mucine zichtbaar. Systemische sclerodermie is onwaarschijnlijk gezien de afwezigheid van antistoffen tegen Scl-70 en tegen centromeren en de geringe hoeveelheid perivasculair infiltraat. Differen-


2901

Differentiële diagnose van nefrogene systemische fibrose systemische scleromyxoedeem sclerodermie scleroedeem pretibiaal myxoedeem eosinofiele fasciitis eosinofilie-myalgiesyndroom ‘Spanish toxic oil’-syndroom

niumhoudende contrastmiddelen de oorzaak zou kunnen zijn van het ontstaan van NSF. De gebruiksindicatie van gadoliniumhoudende contrastmiddelen bij nierpatiënten is dan ook gewijzigd. Om nieuwe patiënten te behoeden voor deze ernstig invaliderende en soms dodelijke ziekte is het van het grootste belang dat clinici deze aangepaste richtlijnen in acht nemen. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 7 november 2007 tiaaldiagnostisch moet ook gedacht worden aan scleroedeem. Daarbij treedt sclerose van het hoofd-halsgebied op, met uitbreiding naar de romp en het proximale deel van de armen. In tegenstelling tot NSF zijn de distale extremiteiten vrij van afwijkingen. Pretibiaal myxoedeem wordt gezien bij patiënten met de ziekte van Graves. Onze patiënte had een niet-afwijkende spiegel van thyreoïdstimulerend hormoon (TSH) en andere klinische manifestaties, passend bij hyperthyreoïdie, waren afwezig. Eosinofiele fasciitis wordt gekarakteriseerd door perifere eosinofilie, hypergammaglobulinemie en uitgesproken dermale inflammatie bij histologisch onderzoek. De huidafwijkingen zijn vooral gelokaliseerd op de extremiteiten, de romp en de nek, waarbij de handen en de voeten niet aangedaan zijn. Aangezien onze patiënte geen perifere eosinofilie of hypergammaglobulinemie vertoonde, en zowel de handen als de voeten aangedaan waren, was deze diagnose onwaarschijnlijk. Het eosinofilie-myalgiesyndroom en het ‘Spanish toxic oil’-syndroom houden verband met inname van toxinen van respectievelijk gecontamineerd L-tryptofaan en gecontamineerde kookolie.19 Beide aandoeningen gaan samen met perifere eosinofilie, myalgie en een duidelijk inflammatoir infiltraat in het huidbiopt. Deze bevindingen ontbraken bij patiënte. Behandeling. Verschillende behandelingen zijn toegepast bij NSF-patiënten, met uiteenlopende resultaten. Hoewel geen enkele therapie bewezen effectief is, lijkt het ziektebeloop te corresponderen met de nierfunctie: bij verbetering van de nierfunctie wordt doorgaans een verbetering van de huidafwijkingen gezien. Therapeutische opties die zonder veel succes zijn toegepast, zijn onder andere toediening van steroïden, intraveneuze immunoglobulinen, thalidomide, pentoxyfylline en behandeling met fototherapie, niertransplantatie en extracorporele fotoferese en plasmaferese.20 conclusie Nefrogene systemische fibrose is een vrij nieuw ziektebeeld dat alleen bij patiënten met een ernstig gestoorde nierfunctie voorkomt. De fibrosering van de huid en andere organen ontstaat door een onbekende exogene stimulus. Recent zijn sterke aanwijzingen gevonden dat expositie aan gadoli-

2902

Literatuur 1

Cowper SE, Robin HS, Steinberg SM, Su LD, Gupta S, LeBoit PE. Scleromyxoedema-like cutaneous diseases in renal-dialysis patients. Lancet. 2000;356:1000-1. 2 Ting WW, Stone MS, Madison KC, Kurtz K. Nephrogenic fibrosing dermopathy with systemic involvement. Arch Dermatol. 2003;139: 903-9. 3 Gibson SE, Farver CF, Prayson RA. Multiorgan involvement in nephrogenic fibrosing dermopathy: an autopsy case and review of the literature. Arch Pathol Lab Med. 2006;130:209-12. 4 Daram SR, Cortese CM, Bastani B. Nephrogenic fibrosing dermopathy/nephrogenic systemic fibrosis: report of a new case with literature review. Am J Kidney Dis. 2005;46:754-9. 5 Kucher C, Steere J, Elenitsas R, Siegel DL, Xu X. Nephrogenic fibrosing dermopathy/nephrogenic systemic fibrosis with diaphragmatic involvement in a patient with respiratory failure. J Am Acad Dermatol. 2006;54(2 Suppl):S31-4. 6 Cowper SE, Boyer PJ. Nephrogenic systemic fibrosis: an update. Curr Rheumatol Rep. 2006;8:151-7. 7 LeBoit PE. What nephrogenic fibrosing dermopathy might be. Arch Dermatol. 2003;139:928-30. 8 Swaminathan S, Ahmed I, McCarthy JT, Albright RC, Pittelkow MR, Caplice NM, et al. Nephrogenic fibrosing dermopathy and high-dose erythropoietin therapy. Ann Intern Med. 2006;145:234-5. 9 Fazeli A, Lio PA, Liu V. Nephrogenic fibrosing dermopathy: are ACE inhibitors the missing link? Arch Dermatol. 2004;140:1401. 10 Mackay-Wiggan JM, Cohen DJ, Hardy MA, Knobler EH, Grossman ME. Nephrogenic fibrosing dermopathy (scleromyxedema-like illness of renal disease). J Am Acad Dermatol. 2003;48:55-60. 11 Baron PW, Cantos K, Hillebrand DJ, Hu KQ, Ojogho ON, NehlsenCannarella S, et al. Nephrogenic fibrosing dermopathy after liver transplantation successfully treated with plasmapheresis. Am J Dermatopathol. 2003;25:204-9.


12 Grobner T. Gadolinium – a specific trigger for the development of nephrogenic fibrosing dermopathy and nephrogenic systemic fibrosis? Nephrol Dial Transplant. 2006;21:1104-8. 13 Marckmann P, Skov L, Rossen K, Dupont A, Damholt MB, Heaf JG, et al. Nephrogenic systemic fibrosis: suspected causative role of gadodiamide used for contrast-enhanced magnetic resonance imaging. J Am Soc Nephrol. 2006;17:2359-62. 14 Leiner T, Herborn CU, Goyen M. Nephrogenic system fibrosis is not exclusively associated with gadodiamide. Eur Radiol. 2007;17: 1921-3. 15 Idée JM, Port M, Raynal I, Schaefer M, le Greneur S, Corot C. Clinical and biological consequences of transmetallation induced by contrast agents for magnetic resonance imaging: a review. Fundam Clin Pharmacol. 2006;20:563-76. 16 Boyd AS, Zic JA, Abraham JL. Gadolinium deposition in nephrogenic fibrosing dermopathy. J Am Acad Dermatol. 2007;56:27-30. 17 Okada S, Katagiri K, Kumazaki T, Yokoyama H. Safety of gadolinium contrast in hemodialysis patients. Acta Radiol. 2001;42:339-41. 18 Cowper SE. Nephrogenic fibrosing dermopathy: the first 6 years. Curr Opin Rheumatol. 2003;15:785-90. 19 Smet PAGM de, Stricker BHCh. L-tryptofaan en het eosinofiliemyalgie-syndroom. Ned Tijdschr Geneeskd. 1990;134:1123-5. 20 Weiss AS, Lucia MS, Teitelbaum I. A case of nephrogenic fibrosing dermopathy/nephrogenic systemic fibrosis. Nat Clin Pract Nephrol. 2007;3:111-5.

Abstract Nephrogenic systemic fibrosis possibly caused by gadolinium-containing contrast agent. – A 34-year-old woman with terminal renal insufficiency presented with thickening and hardening of the skin of the extremities, resulting in contractures of the joints and severe disability. Serology revealed no signs of autoimmune disease, apart from a positive result for antinuclear antibodies. Histological evaluation of a skin biopsy showed marked fibrosis of the entire dermis, extending into the subcutaneous fat, with CD34-positive fibrocytes. The clinical features resembled a recently reported new disorder: nephrogenic systemic fibrosis (NSF). This disease causes fibrotic changes in the skin and other organs in patients with (pre)terminal renal insufficiency. The cause of the disease is still unknown, although there are strong indications that exposure to gadolinium-containing contrast agents plays a role in the pathogenesis. To prevent more patients from developing NSF, the Dutch Medicines Evaluation Board has changed the clinical indications for the use of gadolinium-containing contrast agents in patients with kidney disease: gadodiamide (Omniscan) and gadopentetate dimeglumine (Magnevist) may not be used in patients with severe renal failure or patients that will undergo or have already undergone liver transplantation. Caution is advised in patients with moderate renal insufficiency; this also applies to the other registered gadolinium-containing contrast agents. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:2898-903


2903

Nefrogene systemische fibrose, mogelijk veroorzaakt door

Recommend Documents