Soa Aids Nederland
Counselen volgens motiverende gespreksvoering met het soaaids gespreksmodel Handleiding, herzien juli 2011
Counselen volgens motiverende gespreksvoering met het soaaids gespreksmodel Handleiding, herzien juli 2011 Mw. T. Heijman, sociaal-verpleegkundige soa/hiv GGD Amsterdam Mw. E. de Feijter, beleidsmedewerker Soa Aids Nederland
Inhoud Introductie/inleiding 1. Het Soaaids Gespreksmodel 1.1 Stap 1, Introductie 1.2 Stap 2, Anamnese 1.3 Stap 3, Informatie over soa/hiv-test en lichamelijk onderzoek 1.4 Stap 4, Gezamenlijk beslismoment I 1.5 Stap 5, Gezamenlijk beslismoment II 1.6 Stap 6, Afsluiting 2. Counselen volgens Motiverende gespreksvoering 2.1 Wat is Motiverende gespreksvoering? 2.2 Houding tijdens Motiverende gespreksvoering 2.3 Principes van Motiverende gespreksvoering 2.4 Basistechnieken van Motiverende gespreksvoering 3. Stadia van gedragsverandering 4. Het huis van Motiverende Gespreksvoering 4.1 Inleiding 4.2 Het huis van motiverende gespreksvoering 4.3 Opbouw van het huis van motiverende gespreksvoering. 4.3.1 Het fundament; de Spirit 4.3.2 De eerste laag: de Principes 4.3.3 De tweede laag: de Gesprekstechnieken 4.3.4 Het dak 4.3.5 Richting van counseling; de 3 communicatie- coachingsstijlen 5. Samenvatting 6. Literatuurlijst 7. Bijlage 1. Soaaids Gespreksmodel 8. Bijlage 2. Stadia van Gedragsverandering (Prochaska en DiClemente) 9. Belangrijkheid - Motivatie – Zelfvertrouwen 10. Bijlage 3. Het huis van motiverende gespreksvoering 11. Oefen- en aantekenpapier
7 9 10 11 13 13 16 17 19 19 20 21 21 31 35 35 36 36 36 37 38 38 39 41 43 45 47 49 51 53
5
6
Introductie/inleiding Binnen de soa-bestrijding is, naast testen, counseling een belangrijk onderdeel geworden van preventie. Een goed soa/hiv-counselinggesprek voeren is een vak apart. In het veld bestond de noodzaak en behoefte aan een eenduidige gespreksstructuur met aanknopingspunten uit de gedragswetenschappen. Het Soaaids Gespreksmodel is ontwikkeld om sociaal-verpleegkundigen een handvat te bieden voor het voeren van soa/ hivcounselinggesprekken op maat. Binnen het Soaaids Gespreksmodel wordt er gewerkt naar gedragsverandering door middel van counseling. Het gespreksmodel is gebaseerd op elementen uit de theorie Motiverende gespreksvoering (Rollnick and Miller 1995) en het Transtheoretisch model (Prochaska and DiClemente 1985). Motiverende gespreksvoering vindt haar oorsprong in de verslavingszorg en wordt inmiddels toegepast bij gedragsverandering in het algemeen. Motiverende gespreksvoering bevat weinig echt originele elementen. Motiverende gespreksvoering maakt gebruik van een aantal gesprekstechnieken die door de meeste sociaal-verpleegkundigen reeds worden ingezet. Het is van belang dat deze technieken zo worden ingezet dat de sociaal-verpleegkundige van de cliënt een volwaardige gesprekspartner maakt. De sociaalverpleegkundige ondersteunt de cliënt zoveel mogelijk in het maken van weloverwogen keuzes voor gedragsverandering. De motivatie om te veranderen moet vanuit de cliënt zelf komen. Uitgangspunt van de sociaal-verpleegkundige is: “Als u wilt, kan ik u helpen om te veranderen.” Deze herziene handleiding bevat een nieuw hoofdstuk; Het huis van motiverende gespreksvoering. In dit hoofdstuk komen alle onderdelen waaruit motiverende gespreksvoering is opgebouwd nogmaals beknopt aan de orde. Deze verschillende onderdelen zijn geplaatst in een raamwerk waaruit is op te maken hoe deze zich onderling tot elkaar verhouden. Auteurs van dit hoofdstuk zijn Ralph Spijker programmamedewerker Intermediars Soa Aids Nederland en Angelita Casanovas kwaliteitsfunctionaris soa-polikliniek GGD Amsterdam en MI-coach. Doelstellingen De handleiding beoogt geen vaardigheden aan te leren, maar is bedoeld als praktische ondersteuning van de training ‘Motiverende gespreksvoering in de soa- en hivbestrijding’ en kan als naslagwerk worden geraadpleegd. Daarnaast is de handleiding ook bedoeld als werkdocument, waarin ruimte is opgenomen voor het maken van aantekeningen en het noteren van tips of voorbeeldzinnen. Leeswijzer In hoofdstuk 1 wordt het Soaaids Gespreksmodel gepresenteerd. De verschillende stappen in een soa-consult worden besproken. Het hoofdstuk geeft enkele voorbeeldzinnen die de sociaal-verpleegkundige tijdens het consult zou kunnen gebruiken. De voorbeeldzinnen kunnen behulpzaam zijn in de praktijk. De zinnen zijn echter in geen enkel geval bedoeld als de enig mogelijke reactie op een bepaalde situatie in het counselinggesprek. Sommige voorbeeldzinnen zal je letterlijk willen gebruiken in de praktijk, andere in een iets andere context. Het is vooral belangrijk om zo dicht mogelijk bij je eigen woordkeus te blijven. De hoofdstukken 2 en 3 gaan in op de (theoretische) achtergrond van het Soaaids Gespreksmodel. Het Soaaids Gesprekmodel bevat elementen uit de Motiverende gespreksvoering en het Transtheoretisch model. In hoofdstuk 2 worden daarom de verschillende technieken van Motiverende gespreksvoering beschreven, uitgelegd en
7
toegepast met voorbeeldzinnen. Ook wordt in dit hoofdstuk ingegaan op het concept weerstand en hoe de sociaal-verpleegkundige hiermee om kan gaan. Hoofdstuk 3 gaat in op het Transtheoretisch model en geeft aan hoe dit model gebruikt kan worden tijdens het soa-consult. Hoofdstuk 4 geeft het ‘huis van motiverende gespreksvoering’ weer. Dit raamwerk geeft de theoretische onderdelen weer van motiverende gespreksvoering en de verhoudingen tussen deze onderdelen. Hoofdstuk 5 geeft een samenvatting van wat in de voorgaande hoofdstukken is beschreven. NB. Waar in deze handleiding de term ‘soa’ staat vermeld, worden de verschillende soa inclusief hiv-infectie bedoeld. Waar in de handleiding ‘hij’ wordt geschreven kan ook ‘zij’ worden bedoeld en andersom.
8
1.
Het Soaaids Gespreksmodel
In dit hoofdstuk worden de verschillende stappen in het Soaaids gespreksmodel besproken. Het bevat elementen uit Motiverende gespreksvoering (Miller and Rollnick 2005) en het Transtheoretisch model (Prochaska and DiClemente 1985). Het hele model is te beschouwen als het totale soa-consult. Binnen de grote cirkel vindt de voornaamste counseling plaats. De kleine cirkels geven mogelijke onderwerpen van het counselinggesprek aan. De lege vlakken geven aan dat er andere gespreksonderwerpen mogelijk zijn. Het Soaaids Gespreksmodel is geen rigide model, het kan worden toegepast bij zowel een eerste als een vervolgconsult. In een eerste consult, waarin de cliënt komt om zich te laten testen, zullen onderwerpen als condoomgebruik, risicoreductie, seksuele gezondheid en anticonceptie mogelijk aan bod komen. Partnerwaarschuwing is een onderwerp dat meestal pas aan bod komt bij een vervolgconsult als er een soa is gevonden. Het model dient van beneden naar boven te worden gelezen. (zie bijlage 1. voor een grote afbeelding) Voorbereiding van het consult Voor de sociaal-verpleegkundige een consult begint, is een goede voorbereiding noodzakelijk door onder andere: dossier inzien; materialen en eventueel informatie klaarleggen; bewaken van de privacy van de cliënt; zorgen dat zij niet gestoord wordt (telefonisch of door binnenlopen van collega’s); bepalen of bij dit consult ook anderen op verzoek van de cliënt aanwezig mogen zijn, bijvoorbeeld partner, vriend(in) of familielid. Indien een collega bij het gesprek aanwezig wil zijn, is het belangrijk dit aan de cliënt uit te leggen en hiervoor toestemming te vragen. Bespreek met deze collega dat er slechts één gespreksleider is. Aanmelden en indicering Sommige GGD soa-poliklinieken werken met een inloopspreekuur, bij andere GGD-en kun je alleen op afspraak terecht. In ieder geval heeft de cliënt voordat hij in de spreekkamer zit meestal contact gehad met een collega. Vaak zijn er al vragen gesteld over het mogelijk risico op soa en klachten. Houd er rekening mee dat de cliënt hierdoor al vragen kan hebben op het moment dat hij de spreekkamer binnenstapt. Ook kan hij gespannen of geïrriteerd zijn omdat hij lang heeft moeten wachten.
9
1.1
Stap 1, Introductie
Tijdens de introductie leg je de basis voor het vertrouwen tijdens het gesprek, maar je legt ook de basis voor het verdere consult door de structuur aan te geven en toestemming te vragen. Bij de introductie stem je in het kort het zorgaanbod en de zorgvraag (die nader wordt onderzocht bij de anamnese) op elkaar af.
De sociaal-verpleegkundige stelt zichzelf voor en gaat na wie er tegenover haar zit. De sociaal-verpleegkundige bepaalt afhankelijk van de leeftijd van de cliënt, de cliënt met ‘u’ of ‘jij’ aan te spreken. Indien hier onduidelijkheden/ongemakkelijkheden over ontstaan, is het altijd goed dat de sociaal-verpleegkundige zich vergewist van de voorkeur van de cliënt. De sociaal-verpleegkundige geeft de hoeveelheid beschikbare tijd aan en legt de procedure uit. De sociaal-verpleegkundige stelt een gezamenlijke agenda vast met de cliënt. De sociaal-verpleegkundige benoemt zo nodig de emoties van de cliënt. Als de cliënt bij binnenkomst zichtbaar gespannen en/of geëmotioneerd is (bijvoorbeeld verdrietig, boos, geïrriteerd of angstig) reflecteer dit dan. Als emoties niet benoemd worden kan dit gedurende het hele consult ruis veroorzaken waardoor het gesprek en informatieoverdracht verstoord worden. Het benoemen van emoties is zinvol omdat het de cliënt duidelijk maakt dat hij serieus genomen wordt. Verder krijgt de sociaal-verpleegkundige hierdoor meer achtergrondinformatie over de emotionele toestand en weerstanden van de cliënt. Ook voorkomt het dat de sociaalverpleegkundige de reden van de emotie van de cliënt op voorhand zelf invult.
Voorbeeld reflectie: Je bent gespannen/verdrietig/geïrriteerd/boos Eventueel gevolgd door de vraag: Hoe komt dat? Of Wat maakt je boos/verdrietig? ‘Parkeren’ van gespreksthema’s Het ‘gevaar’ dat bij het benoemen van emoties op de loer ligt, is dat de cliënt dit moment mogelijk aangrijpt om meteen met zijn verhaal te komen, terwijl de sociaal-verpleegkundige het gesprek juist wil structureren en later op het verhaal van de cliënt wil terugkomen. Wees hierin directief (sturend) en ‘parkeer’ het gespreksthema. Voorbeeld vraag: Je wilt graag nu op dit moment je verhaal kwijt en dat kan ik me ook voorstellen. Ik wil je echter graag nog het e.e.a. over het verloop van dit gesprek vertellen. Vind je het goed dat ik dat eerst doe en dat je daarna jouw verhaal kwijt kunt? Structureren en toestemming vragen aan cliënt Bij de introductie is het van belang dat de sociaal-verpleegkundige aangeeft hoe het consult er uit ziet en dat de cliënt instemt met deze gang van zaken. Met het vragen naar toestemming wordt er een ‘contract’ tussen de sociaal-verpleegkundige en cliënt gesloten, gebaseerd op overeenstemming, en krijgt de cliënt de gelegenheid om prangende zaken eerst te bespreken. Behalve de structuur van het consult en de tijdsduur is het ook belangrijk om aan te geven hoe de anamnesegegevens – die later worden opgenomen - geregistreerd worden.
10
Voorbeeld structureren en toestemming vragen: Ik ga eerst een aantal vragen stellen om duidelijk te krijgen wat de reden is van je komst en welk risico je hebt gelopen. Vervolgens zal ik – afhankelijk van het gelopen risico - bloed gaan afnemen en een lichamelijk onderzoek doen en daarna hebben we tijd om vragen of problemen te bespreken. Tot slot maak ik een afspraak met je wanneer en hoe je de uitslag krijgt. Heb jij vragen hierover? Vind je het goed dat ik ga beginnen met mijn vragenlijst? Ik ga je zo wat vragen stellen over jouw achtergrond, jouw seksuele contacten en het risico dat je hebt gelopen, daarna hebben we x minuten om samen te kijken naar dat risico en ik sluit het consult af met een afspraak voor vervolg. Ik maak hierover aantekeningen op dit formulier. Vind je dat goed? Het gesprek gaat zo’n x minuten duren, kun je je daarin vinden? Afsluiting introductie Het is belangrijk de introductie af te sluiten met een gevoel van wederzijdse betrokkenheid bij het verdere verloop van het gesprek. Zowel de sociaal-verpleegkundige als de cliënt moet tevreden zijn met de voortgang van het gesprek.
1.2
Stap 2, Anamnese
Tijdens de anamnese verzamel je demografische/epidemiologische gegevens, medische gegevens en informatie over het seksueel (risico) gedrag van de cliënt. Deze gegevens bepalen mede het risicoprofiel van de cliënt en de mogelijke focus voor het counselinggesprek. Om basisinformatie over de cliënt te krijgen, neemt de sociaal-verpleegkundige de gestandaardiseerde anamnese (Elektronisch Patiënten Dossier) af, waarbij SOAP-gegevens (SOAP = Soa Peilstation) worden geregistreerd. Dit betekent echter niet dat dit de enige gegevens zijn die noodzakelijk zijn voor een soa-consult en counselinggesprek. Bij sommige thema’s zijn aanvullende vragen nodig om tot een goede risico- en behoeften inschatting te komen. Hieronder wordt een aantal belangrijke elementen van de anamnese besproken. Risicoprofiel Tijdens de anamnese vangt de sociaal-verpleegkundige allerlei informatie op die helpt bij het vormen van het risicoprofiel van de cliënt en geeft zij richting aan de focus van het gesprek. Dit komt terug bij het gezamenlijk beslismoment I. Onderstaand schema kan helpen om snel tot een risicoprofiel te komen; het geeft aan tot welke gespreksfocus de verschillende risicoprofielen leiden.
11
Tabel 1 Risicoprofielen Risicoprofiel
Mogelijke focus van counselinggesprek vanuit sociaalverpleegkundige
Anaal/vaginaal contact zonder condoom met - Losse partner(s)
Condoomgebruik bij losse partner
- Vaste partner
Condoomgebruik bij vaste partner Negotiated safety bij vaste partner Condoomgebruik bij losse partner Negotiated safety met vaste partner Focus op beschermde orale seks door condoomgebruik of beflapje of ander vormen van risicoreductie bij orale seks
- Losse + vaste partner(s) Anaal/vaginaal contact met condoom en orale seks zonder condoom Anale/vaginale/orale seks met condoom en condoomfalen Andere technieken, ander risico
Partnerwaarschuwing
Focus niet op gedragsverandering maar gedragsondersteuning door praktische tips afgestemd op de behoeften van de cliënt en voorkomen van terugval Bekijk per seksuele techniek hoe het risico op soa/hiv beperkt kan worden. Indien geen risico voor soa/hiv: focus op de reden van de komst en de risicoperceptie van de cliënt. Bekijk per soa en seksuele partner op welke manier deze kan worden gewaarschuwd en door wie.
‘Parkeren’ van gespreksthema’s Net zoals tijdens de introductie kan het tijdens de anamnese voorkomen dat de cliënt graag wil uitweiden over een door hem ingebracht thema. Dit kan de sociaal-verpleegkundige ‘parkeren’, zoals tijdens de introductie, of meteen benutten. Indien je dit moment benut om het thema verder uit te diepen, leg dan uit waarom je van de tevoren bepaalde structuur afwijkt. Voorbeeldvraag: Parkeren Het is erg belangrijk voor je om hierover te vertellen. Vind je het goed om hier later op terug te komen en nu door te gaan met de rest van de vragen? Niet parkeren We hebben dit punt nu tussendoor besproken, vind je het goed dat we nu doorgaan met de rest van de vragen? Weerstanden benoemen Sommige vragen uit de anamnese kunnen bij de cliënt weerstand oproepen (bijvoorbeeld bij een bepaalde bevolkingsgroep, geld ontvangen voor seks en seksuele voorkeur). Benoem die weerstand en leg het doel van de vraag uit. Zie ook Tabel 5 ´Reageren op weerstand´. Vraag je ook af of en hoe jijzelf mogelijk weerstand hebt opgeroepen bij de cliënt; weerstand is immers geen vaststaande reactie van de cliënt, maar komt tot stand in de interactie tussen jullie beiden. Samenvatten anamnese Vat de essentie van de anamnese samen en benoem daarbij o.a.: reden van komst; het gelopen risico en risico-inschatting (hoog, laag); belangrijke gespreksthema’s die de cliënt heeft aangedragen.
12
Hiermee sluit de sociaal-verpleegkundige de anamnese af en laat daarmee zien goed te hebben geluisterd. Daarnaast krijgt de cliënt daardoor de mogelijkheid om verbeteringen aan te brengen. Voorbeeld van een samenvatting: Wat je zegt is dat je je nu wilt laten testen op soa en hiv omdat je een nieuwe relatie hebt en jullie het ‘zonder’ willen doen. Je hebt in het verleden seks gehad met een andere man zonder condoom, maar je maakt je daar geen zorgen over omdat hij al getest was. Vat ik het zo goed samen?
1.3
Stap 3, Informatie over soa/hiv-test en lichamelijk onderzoek
De voorgaande stappen hebben informatie gegeven over het mogelijke risico dat de cliënt heeft gelopen. Afhankelijk van de gebruikte protocollen en afspraken op de testlocatie komt de cliënt in aanmerking voor een aantal soa-testen. Als sociaal-verpleegkundige leg je uit welke soa er worden onderzocht, waar en hoe de testen afgenomen worden en hoe lang het duurt voordat de uitslag bekend is. Ook kunnen er afspraken worden gemaakt over de manier waarop de cliënt de uitslag gaat ontvangen. Ook in deze fase vraagt de sociaalverpleegkundige of de cliënt hiermee akkoord gaat. Bepalen medische interventie Hoewel de medische interventie niet onder de counseling valt, is het wel belangrijk om hierover duidelijk te zijn tegenover de cliënt. De meeste cliënten komen immers op het spreekuur met een soa/hiv-testverzoek. Als een cliënt hierover lang in onzekerheid wordt gehouden kan dit de counseling voor gedragsverandering verstoren. De anamnese levert voldoende informatie op om te bepalen welke soa-testen er gedaan moeten worden. De sociaal-verpleegkundige gaat als volgt te werk: De sociaal-verpleegkundige vraagt toestemming aan de cliënt om uit te leggen welke soa-/hiv-testen kunnen worden afgenomen en op welke wijze. De sociaal-verpleegkundige geeft de structuur van het consult die in de introductie met de cliënt is afgesproken nog eens aan. Indien de sociaal-verpleegkundige niet zelf deze testen afneemt, maakt zij duidelijk waar en wanneer de cliënt dit kan laten doen. De sociaal-verpleegkundige gaat bij de cliënt na of er een discrepantie is tussen het testaanbod en de verwachtingen van de cliënt. De sociaal-verpleegkundige vraagt of de cliënt aanvullende informatie (over bijv. soatesten en windowfases) nodig heeft. De procedures rond lichamelijk onderzoek zijn in de diverse GGD-soapoliklinieken niet hetzelfde. Soms wordt medisch onderzoek door artsen uitgevoerd, op andere plekken door sociaal-verpleegkundigen.
1.4
Stap 4, Gezamenlijk beslismoment I
Het doel van gezamenlijk beslismoment 1 is overeenstemming bereiken over het gespreksonderwerp van het counselinggesprek. Overeenstemming bereiken Tijdens de anamnese heeft de sociaal-verpleegkundige het risicoprofiel van de cliënt en haar focus voor het gesprek bepaald. Ze probeert nu samen met de cliënt overeenstemming te bereiken over het gespreksonderwerp. Dit is erg belangrijk. Het is namelijk zinloos om een thema te bespreken waar de cliënt geen behoefte aan heeft. 13
De sociaal-verpleegkundige kan hierin directief (sturend) zijn door: samenvatten: zij bepaalt immers wat wordt samengevat en waar de nadruk op wordt gelegd. De cliënt reageert hier op en van daaruit kan de sociaal-verpleegkundige dieper in gaan op een gespreksonderwerp; parafraseren: kort in eigen woorden de essentie omschrijven van hetgeen de cliënt heeft verteld. Voorbeeld samenvatten Je zegt dat je je zorgen maakt over het gedrag van je partner. Waar maak je je de meeste zorgen over? Voorbeeld parafraseren Het risico dat je loopt op soa/hiv komt omdat je geen vaste relatie hebt en meestal geen condoom gebruikt met losse partners. Wanneer zou je wel bereid zijn een condoom te gebruikten? In welke situaties lukt het wel om een condoom te gebruiken? Bij
afwijzing van het gespreksthema (verbaal of non-verbaal): met de weerstand ‘meeveren’; gooi het over een andere boeg; negeer signalen van afwijzing niet; forceer de cliënt niet om toch over het onderwerp te praten; onderzoek alternatieven van de cliënt.
Weerstand van de cliënt kan liggen aan het gespreksthema maar ook aan de manier waarop de sociaal-verpleegkundige het thema voorstelt. Het is belangrijk te onderzoeken waar de weerstand vandaan komt. Een alternatief thema geformuleerd door de cliënt kan ook een ingang bieden voor de focus van de sociaal-verpleegkundige. Omgaan met weerstand komt in hoofdstuk 2 ‘Counselen volgens Motiverende gespreksvoering’ uitgebreid aan bod. Voorbeeldvragen Hoe is het nu voor jou om hierover te spreken met mij? Bespreek je dit onderwerp wel eens met anderen? Hoe ging dat? Je zegt dat je nu alleen de test wil, dat respecteer ik. Vind je het goed dat we dan bij het geven van de uitslag hier op terug komen? (niet in elke setting haalbaar) Voorbeeld reflectie Je maakt niet de indruk hier zin in te hebben. Je vindt het niet zo heel belangrijk. Je maakt je geen zorgen over het risico dat je loopt door seks zonder condoom met mensen met hiv.
14
Geen ingang gevonden? Sluit altijd af met samenvatten en bevestigen. Ook het niet willen testen of in weerstand blijven zitten kan je bevestigen! Voorbeeld reflectie Je hebt vast goede redenen om hiervoor nu te kiezen. Je blijft bij je eigen standpunt. Voorbeeld bevestiging Je laat je niet gemakkelijk door anderen beïnvloeden. Sluit bijvoorbeeld af met de vraag Wat gaat u doen naar aanleiding van dit gesprek? Feit is dat de ambivalentie onvoldoende is onderzocht of dat de cliënt niet klaar is om de feiten onder ogen te zien. Probeer een vervolgafspraak te maken of benut het moment waarop de uitslag gegeven wordt voor een nieuwe poging (afhankelijk van de setting waarin de sociaal-verpleegkundige werkt wel of niet mogelijk). Bespreek deze casus eventueel met collega’s, zodat je leert van andere gezichtspunten. Hierbij kan de MI-coach behulpzaam zijn. Daarnaast kunnen de verschillende technieken van Motiverende gespreksvoering, die in het volgende hoofdstuk worden uitgelegd, behulpzaam zijn. Mogelijke gespreksonderwerpen Belangrijk is dat je als sociaal-verpleegkundige je aandacht richt op verandering van een specifiek gedrag of probleem of juist behoud van ‘gezond’ gedrag. In het Soaaids Gespreksmodel is een aantal mogelijke gespreksonderwerpen opgenomen. Uiteraard zijn andere onderwerpen geschikt, zolang ze binnen het kader van een soa-consult passen. Andere onderwerpen zijn bijvoorbeeld vaccinatietrouw/therapietrouw, bekendmaking serostatus (‘disclosure’) en ‘negotiated safety’. Condoomgebruik Bedenk dat condoomgebruik veel verschillende aspecten kent, zoals kopen, op het juiste moment beschikbaar hebben, bespreekbaar maken met partner, het juiste gebruik en comfort van condooms. Door te onderzoeken wat bij condoomgebruik lastig of niet prettig is voor de cliënt krijg je informatie over de richting van het counselinggesprek. Risicoreductie Risicoreductie bestaat uit maatregelen om de kans een soa/hiv op te lopen zoveel mogelijk te beperken. Condoomgebruik is het bekendste voorbeeld van risicoreductie. Andere voorbeelden zijn (eventueel als condoomgebruik niet lukt): regelmatig op soa laten testen; ‘serosorting’ (alleen op hiv gericht – gevaar soa en herinfectie hiv); niet klaar komen (alleen op hiv gericht, geldt alleen bij orale seks. ’Voor het zingen de kerk uit’ is niet veilig wat hiv betreft); vermijden van gebruiken die schadelijk zijn (spoelen met niet-agressieve middelen); aantal partners beperken – geen garantie; bepaalde sekstechnieken juist wel of niet gebruiken; alternatieve manieren van vrijen bespreken. Seksuele gezondheid Vanaf 2012 zijn de regelingen Aanvullende Seksuologische Hulpverlening (Sense) en Aanvullende Curatieve Soa-bestrijding geïntegreerd. 15
Er kunnen allerlei vragen rondom seksualiteit bestaan, al dan niet gekoppeld aan een seksuele stoornis. Vragen en problemen rondom seksualiteit in de eerste lijn: normaliteitvragen met betrekking tot lijf en genitaliën; seksuele disfuncties; seksueel geweld; identiteitsvragen. Jongeren tot 25 jaar kunnen hiervoor terecht bij Sense. Cliënten ouder dan 25 jaar worden in de regel doorverwezen naar externe hulpverleners. Voor uitgebreide informatie over seksuologische hulpverlening kan het Handboek Seksualiteit en reproductie (RIVM-CIB-LCI 2009) worden geraadpleegd. Anticonceptie Hier komen zorgvragen over bijvoorbeeld de ‘morning-afterpil’ en ‘pil vergeten’ aan de orde. Maar ook vragen over waarom wel of geen anticonceptie, hoe bevalt de gebruikte anticonceptie, welke mogelijkheden/alternatieven zijn er, welke mythes staan in de weg. Zie hiervoor ook Handboek Seksualiteit en reproductie (RIVM-CIB-LCI 2009) Partnerwaarschuwing Partnerwaarschuwing is het informeren van die (seksuele) partner(s) van de indexcliënt, die mogelijk door seksueel contact geïnfecteerd is (zijn) met een soa. Welke partner(s) dit betreft is afhankelijk van de infectiositeit van de soa waarvoor gewaarschuwd wordt en de gebruikte sekstechnieken. Belangrijk is om duidelijke afspraken te maken over wie welke partners waarschuwt en op welke manier dit gebeurt. Dit kan bijvoorbeeld door eerst te vragen welke mogelijkheden de cliënt hiertoe ziet en vervolgens uit te leggen wat de mogelijkheden zijn vanuit de soa/hivtestlocatie. (is er een mogelijkheid om te bellen of om partnerwaarschuwingsstrookjes te verstrekken.) Zie voor een uitgebreide beschrijving het LCI-draaiboek ‘Partnerwaarschuwing bij soa’ op www.soaaids-professionals.nl
1.5
Stap 5, Gezamenlijk beslismoment II
In het counselinggesprek zijn een of meer onderwerpen voor gedragsverandering ter sprake gekomen. Doel van de counseling is dat mensen ander gedrag gaan ontwikkelen. Het is onrealistisch om te verwachten dat alle cliënten aan het eind van het consult van plan zijn om bijvoorbeeld altijd een condoom bij zich te hebben. Het gezamenlijk beslismoment bevindt zich aan het eind van het counselinggesprek. In dit beslismoment ronden de cliënt en de sociaal-verpleegkundige samen het gesprek af. In
deze fase van het gesprek zijn de volgende onderdelen te herkennen: Duidelijk maken dat jullie het einde van het gesprek naderen. Herhaling van afspraken/opsomming van wat gesproken is. Laat de cliënt zelf nadenken wat hij nodig heeft om het voornemen te doen slagen wat hij heeft en wat hij kan doen wanneer dat niet lukt.
Voorbeeld Het is voor iedereen moeilijk om hun vrijgedrag te veranderen, maar van wat je nu vertelt denk ik dat het je gaat lukken. Het is ook belangrijk om te weten dat als het een keer misgaat, dat niet betekent dat het mislukt is, je kunt nadenken waarom het fout is gegaan en opnieuw proberen.
16
Controleer bij de cliënt of jullie wat zijn vergeten te bespreken.
1.6
Stap 6, Afsluiting
Tot slot geeft de sociaal-verpleegkundige ruimte om (korte) vragen te stellen. Vertel ook waar de cliënt terecht kan voor verdere vragen. Bedenk bij deze laatste gelegenheid om vragen te stellen dat je de vragen ook moet kunnen/willen beantwoorden. Herhaal vervolgens belangrijke praktische zaken. De sociaal-verpleegkundige rondt het gesprek af. Voorbeeld De uitslagen krijg je over ongeveer een week per sms. Mocht je een soa hebben dan kun je direct telefonisch een afspraak maken of langskomen. In het sms-je staat het telefoonnummer dat je kunt bellen.
17
18
2.
Counselen volgens Motiverende gespreksvoering
2.1
Wat is Motiverende gespreksvoering?
Motivatie is een dynamisch proces en is daardoor geen vaststaand gegeven; het is aan verandering onderhevig. Motivatie zorgt ervoor dat gedrag ‘geactiveerd wordt’, ‘richting krijgt’ en ‘volgehouden’ of juist ‘gestopt’ wordt. De motivatie van een persoon is beïnvloedbaar in een gesprek. Miller en Rollnick splitsen motivatie uit in drie componenten: bereidheid, vermogen en gereedheid, of wel: Willen Kunnen Klaar zijn
Het belang van verandering inzien Het hebben van vertrouwen in verandering Het stellen van prioriteiten
Motiverende gespreksvoering is een cliëntgerichte, directieve methode om te bevorderen dat de cliënt intrinsiek gemotiveerd wordt tot verandering, door ambivalentie te verkennen en op te lossen. Cliëntgericht betekent dat het uitgangspunt bij Motiverende gespreksvoering is dat de motivatie tot verandering vanuit de cliënt zelf komt en niet door anderen wordt opgelegd. Ambivalentie is een van de belangrijke voorwaarden voor gedragsverandering. Daarom is het belangrijk de ambivalentie van een cliënt te onderzoeken. Ambivalentie is te omschrijven als ‘hinken op twee gedachten’. Pas zodra de cliënt aan het ‘twijfelen’ is gebracht over zijn huidige gedrag is het mogelijk om gedragsverandering in gang te zetten. Het is de taak van de cliënt zélf om uitdrukking te geven aan zijn ambivalentie (d.w.z. het onder ogen zien en onder woorden brengen en hier zélf oplossingen voor te zoeken). De ambivalentie van een cliënt oplossen door te proberen deze te overtuigen is daarom geen effectieve strategie. Beter is het de cliënt te ondersteunen en te helpen de voor- en nadelen van het huidige gedrag én van de gedragsverandering in te zien. Discrepantie ligt tussen wat er gebeurt en hoe iemand zou willen dat het was. Huidige gedrag Voordelen van niet veranderen
Nadelen van niet veranderen
Toekomstige gedrag
Voordelen van veranderen
Nadelen van veranderen
Voorbeeld: Wat zijn voor jou de leuke/prettige kanten van… Wat zijn voor jou de minder leuke/prettige kanten van… Op de gegeven antwoorden kan je vervolgens doorvragen en reflecteren, gevolgd door een samenvatting. Het directieve karakter van Motiverende gespreksvoering komt tot uiting in het structureren van het gesprek (met als doel het oplossen van ambivalentie) door de hulpverlener, het ontwikkelen van discrepantie en het bijstaan van de cliënt in zijn keuzes in de richting van gedragsverandering. In een counselinggesprek is het belangrijk dat hulpverleners hun eigen doelen in het gesprek niet te hoog stellen. Als het lukt om een cliënt ambivalent te krijgen ten opzichte van zijn huidige gedrag en gedragsverandering, dan is er al heel veel bereikt! Wees er altijd van bewust dat gedragsverandering niet plaatsvindt in de spreekkamer, maar juist daarbuiten. 19
2.2
Houding tijdens Motiverende gespreksvoering
Eenmaal aangekomen bij het gezamenlijk beslismoment I is er een begin gemaakt met soa/hiv-counseling. Over een van de onderwerpen aangegeven in het Soaaids Gespreksmodel (condoomgebruik, risicoreductie, seksuele gezondheid en anticonceptie en partnerwaarschuwing) zal het counselinggesprek worden voortgezet. Een goed consult volgens Motiverende gespreksvoering valt of staat met de attitude van de hulpverlener. Het consult kenmerkt zich o.a. door empathie, onvoorwaardelijke acceptatie, samenwerking en het vragen van toestemming om onderwerpen met elkaar te bespreken. Belangrijke aandachtspunten in het consult zijn te vinden in onderstaande tabel. Tabel 2 Aandachtspunten in het consult A. Houding van de sociaalverpleegkundige: -
Onvoorwaardelijke acceptatie
Wat de sociaal verpleegkundige denkt dat goed is voor de cliënt doet niet ter zake, sociaalverpleegkundige vormt geen oordeel
-
Gelijkwaardigheid
De sociaal-verpleegkundige is vakdeskundig, de cliënt is ervaringsdeskundig
-
Samenwerking
De sociaal-verpleegkundige ondersteunt de cliënt in het onderzoeken van zijn ambivalentie
-
Cliënt is verantwoordelijke volwassene
Cliënt is zelf verantwoordelijk voor zijn gedrag en gedragsverandering
B. Cliënt is de actieve factor in het gesprek, niet de sociaalverpleegkundige
Bij Motiverende gespreksvoering komt meer dan de helft van wat gezegd wordt voor rekening van de cliënt
C. Geef nooit ongevraagd informatie en advies
De sociaal-verpleegkundige geeft informatie en advies als de cliënt daar om vraagt
De sociaal-verpleegkundige biedt aan informatie en advies te geven, op zo’n wijze dat de cliënt dit makkelijk kan weigeren of uit kan stellen tot een later tijdstip (toestemming vragen)
D. Structureer het gesprek
Structureren wordt gedaan door het geven van samenvattingen en reflecties
E.
Durf stiltes te laten vallen in het gesprek
Maak effectief gebruik van stiltes, ze zijn nuttig voor nadenken door zowel de sociaalverpleegkundige als de cliënt
F.
Wees niet bang om de verkeerde vragen te stellen
Een vraag kan soms onbedoeld het verkeerde effect hebben op de cliënt. De cliënt laat dit vaak onmiddellijk merken (verbaal of non-verbaal). Benoem dit en ‘repareer’ het gesprek door de vraag anders te stellen of met een andere vraag verder te gaan
20
2.3
Principes van Motiverende gespreksvoering
Er zijn vier principes die als een rode draad door de methode Motiverende gespreksvoering lopen: empathie uitdrukken; ontwikkelen van discrepantie; ‘meeveren’ met weerstand; ondersteunen van eigeneffectiviteit (Bandura 1986). Wees empathisch Hierbij gaat het om werkelijk inleven in de cliënt en niet doen alsof. Een empathische hulpverlener is begripvol. De houding die hieraan ten grondslag ligt is onvoorwaardelijke acceptatie. Dit begrip moet niet verward worden met instemming of goedkeuring. Het is namelijk mogelijk het perspectief van een cliënt te begrijpen en te aanvaarden, zonder hiermee in te stemmen. Door middel van reflectief luisteren (dit wordt verderop toegelicht) laat de hulpverlener blijken dat hij/zij de perspectieven van de cliënt begrijpt. Ontwikkel discrepantie (ontdekken van tegenstrijdigheid) Motiverende gespreksvoering richt zich op de discrepantie die er bestaat (vanuit het perspectief van de cliënt) tussen het huidige en het toekomstige gedrag. Deze discrepantie kan worden opgeroepen doordat de cliënt zich bewust wordt van de voor- en nadelen van zijn huidige gedrag, afgezet tegen die van het toekomstige gedrag. Met andere woorden: inzicht krijgen in hoe ben of doe ik nu en hoe wil ik doen of zijn. Bij Motiverende gespreksvoering wordt ernaar gestreefd dat de cliënt zelf redenen voor verandering aandraagt, niet de hulpverlener. De hulpverlener kan hierin ondersteunen door het uitlokken van verandertaal (zie paragraaf ‘Basistechnieken van Motiverende gespreksvoering’ verderop in dit hoofdstuk). Meeveren met weerstand Motiverende gespreksvoering gaat ervan uit dat weerstand in een gesprek niet kan worden toegeschreven aan individuele eigenschappen, maar dat het een resultaat is van de interactie tussen de hulpverlener en de cliënt. “De manier waarop een hulpverlener op weerstand reageert, maakt dat de weerstand toeneemt of afneemt”. Het is contraproductief om weerstand te bestrijden, dus vermijd discussie of argumentatie. In Motiverende gespreksvoering veert de hulpverlener mee met de weerstand. Er zijn verschillende manieren om om te gaan met weerstand. Aan het eind van dit hoofdstuk wordt hier op ingegaan. Weerstand in een gesprek is dus niet erg maar eerder een kans, mits deze door de sociaal-verpleegkundige wordt herkend en zij daar adequaat op reageert. Ondersteunen van eigeneffectiviteit Eigeneffectiviteit is het geloof in eigen kunnen om een bepaald gedrag uit te voeren (Bandura 1986). Eigeneffectiviteit is een directe voorspeller van gedragsverandering en daarom een belangrijk element in Motiverende gespreksvoering. Het is hierbij belangrijk dat de hulpverlener het vertrouwen dat de cliënt heeft om het nieuwe gedrag uit te voeren ondersteunt en versterkt. Eerder succesvolle gedragsveranderingen van de cliënt kunnen hierbij behulpzaam zijn en de eigeneffectiviteit van de cliënt ten opzichte van de nieuwe gedragsverandering verhogen.
2.4
Basistechnieken van Motiverende gespreksvoering
Gedurende het hele counselinggesprek volgens motiverende gespreksvoering zijn er vijf basistechnieken die bruikbaar kunnen zijn. De meeste technieken zijn voor de sociaal-
21
verpleegkundige bekende gesprekstechnieken: open vragen stellen, bevestigen, reflecteren, samenvatten. Miller en Rollnick noemen in dit opzicht ORBS. Open vragen Reflecties Bevestigingen Samenvatten De vijfde techniek, ‘verandertaal uitlokken’ is kenmerkend voor Motiverende gespreksvoering en heeft een meer directief karakter. 1. Open vragen stellen Waarom open vragen stellen: De cliënt kan verkennen wat hem bezighoudt. Het is dé manier om de cliënt het meest aan het woord te krijgen. Verduidelijken van informatie die de cliënt heeft gegeven. De cliënt opener maken in zijn informatieverstrekking. Inzicht krijgen in het stadium van gedragsverandering waarin de cliënt zich bevindt.
Hoe… Wat… Waar… Welke…
Indien een cliënt uit zichzelf al veel en duidelijke informatie geeft, is het stellen van open vragen niet zozeer van belang. De reactie van de sociaal-verpleegkundige op de antwoorden die de cliënt in het begin geeft, bepalen voor een groot deel het verloop van het consult. Open vragen worden – na de reactie van de cliënt hierop – over het algemeen gevolgd door een reflectie. 2. Reflecteren Door goed te luisteren naar wat de cliënt zegt is het voor de sociaal-verpleegkundige mogelijk te bepalen: “Wat hoor ik en wat zou ik kunnen horen”. Dit is het zogenoemde reflectief luisteren. Enerzijds gaat de sociaal-verpleegkundige op deze wijze na of zij de cliënt goed heeft begrepen en anderzijds probeert de sociaal-verpleegkundige de cliënt in beweging te houden, door kleur te geven aan hetgeen deze heeft gezegd. Een reflectie kan gebruikt worden om een hypothese te toetsen. Je weet dan, dat hetgeen je denkt dat de cliënt bedoelt niet hetzelfde hoeft te zijn als wat de cliënt werkelijk bedoelt. Een reflectieve respons vraagt in wezen: ”Is dit wat je bedoelt?” Simpele reflecties die alleen herhalen wat de cliënt heeft gezegd leiden vaak tot een traag en moeizaam gesprek en tot frustraties bij de hulpverlener (en cliënt). Het gesprek lijkt dan nergens toe te leiden. Het is daarom soms raadzaam om datgene wat de cliënt zojuist heeft gezegd iets kleiner of iets groter te maken. Reflecteren kan heel directief zijn in een counselinggesprek. De sociaal-verpleegkundige bepaalt immers wat wel of niet gereflecteerd wordt en op welke wijze. Reflecties zijn een ‘wondermiddel’ om de cliënt te activeren en vormen daarom een directieve techniek. Over het algemeen wordt gesteld dat een hulpverlener gemiddeld twee of drie reflecties geeft per gestelde vraag.
22
Er zijn verschillende vormen van reflecties:
Eenzijdige reflectie: Je ‘herhaalt’ als het ware wat de cliënt heeft gezegd, soms met een kleine accentverschuiving. Een eenzijdige reflectie kan kleiner of juist groter maken wat de cliënt gezegd heeft.
Cliënt: “Dat eeuwige gezeur van iedereen over veilig vrijen, daar word ik erg moe van”. Voorbeelden eenzijdige reflectie: Je wordt er moe van… Je ergert je een beetje aan het commentaar van anderen over veilig vrijen… (kleiner maken) Je bent het commentaar van anderen over veilig vrijen spuugzat... (groter maken)
Versterkte reflectie: Je herhaalt als het ware op een versterkte of overdreven manier wat de cliënt heeft gezegd. Belangrijk hierbij is wel dat dit op een empathische manier gedaan wordt, zonder sarcasme of waardeoordeel. Het lokt de cliënt uit om de andere kant van ambivalentie te belichten.
Cliënt: “Dat eeuwige gezeur van iedereen over veilig vrijen, daar word ik erg moe van”. Voorbeeld verstekte reflectie: Het interesseert je niet wat anderen denken…
Tweezijdige reflectie: Beide kanten van de ambivalentie weergeven door (twee verschillende soorten) informatie die de cliënt heeft gegeven met elkaar te verbinden.
Cliënt: “Ja, ik zou er wel van balen als mijn vriendin een soa oploopt door mij. Maar ik houd liever geheim dat ik een keer een slippertje heb gemaakt”. Voorbeelden tweezijdige reflectie: Dat is moeilijk. Aan de ene kant vind je het niet leuk dat je je vriendin eventueel met een soa besmet en aan de andere kant is geheimhouding voor jou erg belangrijk…
23
3. Bevestigen Bevestigingen zijn statements die we maken om de cliënt onze waardering te tonen hoe hij allerlei zaken ondergaat of vanwege het begrip wat we hebben voor de ervaringen die ze beschrijven. Een bevestiging is altijd een reflectie waarin een positieve eigenschap verweven zit over de cliënt of diens gedrag. Omgekeerd is een reflectie niet altijd een bevestiging. Bevestigingen zijn geen complimenten en vandaar dat het af te raden is te beginnen met ‘Ik ben-statements’ zoals: “Ik ben trots op je”. Voorbeelden van bevestigingen: Goh, dat klinkt als… Wow, dat moet een… Jouw… blijkt uit de stappen die je genomen hebt. Je laat behoorlijk wat … zien door dat te doen. Het lijkt dat je werkelijk probeert om… Je hebt volgehouden ondanks behoorlijke … Je laat zien dat … Hoe je daar mee omgegaan bent, toont aan dat… Het moet je een hoop energie gekost hebben om … Dat heeft je een hoop … gekost. Het feit dat je gekomen bent geeft aan dat je bezorgd bent. Je bent echt gemotiveerd om te veranderen. Een aantal woorden die gebruikt kunnen worden om waardering te laten blijken of om bovenstaande zinnen af te maken: Bezorgdheid Zelfdiscipline Pijnlijk Hard werken Moedig Druk Betrokkenheid Karakter Horden Dilemma Obstakels Geduld Kracht Bereidheid 4. Samenvatten Samenvatten heeft als doel: de cliënt te laten merken dat je goed luistert; de cliënt te helpen om het verhaal te structureren; afstemmen of hetgeen je gehoord hebt daadwerkelijk klopt; afsluiten van een stukje gesprek waardoor je een volgend gespreksonderwerp kan worden belicht; veel pratende cliënten te structureren. Hier volgen enkele ideeën over hoe je een samenvatting zou kunnen beginnen: Als ik probeer samen te vatten waar we het tot nu toe over gehad hebben … Tot nu toe heb je verteld dat … Wat je gezegd hebt tot nu toe is … Laat me eens kijken of ik je goed begrepen heb …
24
Na een samenvatting is het zinvol om met een vraag/uitspraak van instemming te eindigen om na te gaan of de cliënt informatie mist, bijvoorbeeld: Klopt dat? Heb ik het zo goed begrepen? Heb ik iets vergeten? Heb je nog iets aan te vullen? Als het gesprek nog niet afgelopen is, maar je hebt slechts een deel samengevat, is het zinvol om na de samenvatting een open vraag te stellen. Bijvoorbeeld: “Wat kun je me hier nog meer over vertellen?” Je kunt ook de cliënt vragen een samenvatting te geven. Voorbeeld samenvatting: Toen je last kreeg van afscheiding ben je je rot geschrokken en maakte je je zorgen of je misschien ook hiv opgelopen zou hebben. Daarnaast zie je er tegen op om jouw partners te waarschuwen. Enerzijds omdat je je een beetje schaamt en anderzijds omdat je boos bent omdat je het via één van deze partners hebt opgelopen. Toen je over je laatste relatie sprak, vertelde je dat dit een belangrijke relatie voor je is geweest en dat jullie in goede harmonie uit elkaar zijn gegaan. Heb ik het zo goed begrepen? Zo’n samenvatting is vaak effectief in een gesprek, omdat het versterkt wat de cliënt zojuist heeft gezegd en zijn ambivalentie verheldert. In bovenstaand voorbeeld betreft dit de ambivalentie van de cliënt ten opzichte van partnerwaarschuwing. Samenvattingen zoals hierboven moeten echter niet te vaak worden gegeven, omdat ze dan veelal ergernis bij de cliënt oproepen. 5. Verandertaal en commitmenttaal Met de vier genoemde basistechnieken is het goed mogelijk de ambivalentie van een cliënt zorgvuldig te verkennen. Wat je echter wilt bereiken met Motiverende gespreksvoering is niet alleen de ambivalentie te verkennen, maar deze ook op te lossen. Dat is het doel van de vijfde techniek: verandertaal uitlokken. Deze geeft namelijk richting aan het oplossen van ambivalentie. De vier basistechnieken: open vragen stellen, reflecteren, bevestigen en samenvatten, kunnen alle worden toegepast om verandertaal uit te lokken. Het uitlokken van verandertaal is een van de belangrijkste vaardigheden binnen motiverende gespreksvoering. Verandertaal zijn uitspraken van de cliënt die in een van de volgende vier categorieën kunnen voorkomen: 1. Voordelen van het veranderen 2. Nadelen van het niet veranderen 3. Optimisme over verandering onder woorden brengen 4. De bedoeling om veranderen onder woorden brengen Het uitvragen van de ambivalentie is hier dus van groot belang. Om de cliënt een zo duidelijk mogelijk beeld van zijn eigen ambivalentie te laten krijgen is het nodig de verandertaal op alle vier de vlakken daar waar mogelijk te mobiliseren.
25
Uitlokken van verandertaal Zoals hierboven vermeld, kunnen alle vier eerder genoemde gesprekstechnieken gebruikt worden om verandertaal uit te lokken. Enkele andere voorbeelden om verandertaal uit te lokken worden hieronder weergegeven. Tabel 3 Uitlokken van verandertaal Gesprekstechniek
Uitgewerkt voorbeeld
Evocatieve vragen stellen Open vragen stellen die gevoelens of beelden bij de cliënt oproepen en daardoor behulpzaam zijn bij het uitlokken van verandertaal
Uitwijden over het gespreksthema verdere verandertaal over hetzelfde thema wordt zodoende uitgelokt
Terugkijken terugkijken op eerdere succesvolle veranderingen en hoe de cliënt die toen heeft aangepakt Vooruitkijken
Vragen naar extremen
Prikkelende vragen stellen
Hoe zou je het aan kunnen pakken? Hoe zou je de eerste stap kunnen zetten om...? Wat heb je nodig om de eerste stap te zetten? Welke problemen voorzie je en hoe zou je daarmee om kunnen gaan? Wanneer zou voor jou een goed moment zijn om...? Hoe zou je dat dan precies willen aanpakken? Wanneer heb je dat gedaan? Kun je daarvan eens een specifiek voorbeeld geven? Hoe ging dat de laatste keer dan? Kun je je situaties herinneren waarin je wél veilig hebt gevreeën? Vertel eens hoe je dat toen hebt aangepakt? Waar liep je toen tegenaan en hoe heb je dat opgelost? Als je besluit te veranderen, hoe zou je toekomst er dan uitzien? Stel je besluit afspraken te maken met je partner over seks met anderen, wat zijn dan voor jou de voordelen? Hoe zou jij het vinden als blijkt dat...? Stel dat je zo doorgaat, zonder te veranderen. Wat is dan volgens jou het ergste dat je kan overkomen? Waar maak je je het meeste zorgen over? Hoe zou jij het vinden als je erachter komt dat je niet door je partner bent gewaarschuwd? Zijn er nog andere contacten waar je je zorgen over maakt?
Reageren op verandertaal Bij de reactie van de sociaal-verpleegkundige op verandertaal is het belangrijk de richting van de gewenste verandering voor ogen te houden. Dus ondersteunt de sociaalverpleegkundige de cliënt in de richting van: condoomgebruik, risicoreductie, seksuele gezondheid, anticonceptie en partnerwaarschuwing. De gedragsverandering zelf zal niet van
26
het ene op het andere moment plaatsvinden, maar het gesprek kan de cliënt wel een duwtje in de rug geven. De gesprekstechnieken ‘’uitwijden door open vragen te stellen', ‘bevestigen’, ‘reflecteren’ en ‘samenvatten’ kunnen de cliënt verder helpen bij het gewenste gedrag. Tabel 4 Reageren verandertaal Gesprekstechniek
Uitgewerkt voorbeeld
Uitwijden over verandertaal door open vragen te stellen
Hoe heb je dat precies aangepakt? Geef daar eens een voorbeeld van? Wanneer is dat voor het laatst gebeurd? Wat vind je nog meer moeilijk aan veilig vrijen? Hoe zou je dat een andere keer wél anders kunnen doen?
Verandertaal bevestigen
Dat zou best eens kunnen helpen Wat een goed idee! Daar heb je denk ik gelijk in
Verandertaal reflecteren Met als doel: de cliënt juist díe kant van zijn ambivalentie onder woorden te laten brengen die vóór gedragsverandering pleit! Verandertaal samenvatten Een samenvatting stelt mensen in staat hun eigen verandertaal nog eens te horen. Met alleen verandertaal is er nog geen voornemen tot verandering gevormd. Daarom is het van belang dat verandertaal wordt omgezet in commitmenttaal. Commitmenttaal zijn uitspraken van de cliënt waarin een voornemen blijkt om echt te veranderen. De cliënt is vast van plan om de gedragsverandering ook vol te houden. Behalve de concrete uitspraken van verandertaal is de cliënt nu zover het ook te gaan doen. Uit onderzoek blijkt de mate waarin iemand commitmenttaal uitspreekt de meest concrete voorspeller is voor een gedragverandering. Miller en Rollnick noemen in dit opzicht DARN = C Desire, Ability, Reason, Need = Change Desire Ability Reason Need
= = = =
Wens/verlangen Mogelijkheid Redenen Noodzaak/behoefte
Om van verandertaal naar commitmenttaal te komen kan de sociaal-verpleegkundige de cliënt met behulp van DARN = C helpen. Voorbeelden commitmenttaal: Vanaf nu ga ik een condoom gebruiken! Morgen bespreek ik anticonceptiegebruik met mijn partner!
27
Als er verandertaal is uitgesproken door de cliënt, kan er als volgt te werk worden gegaan: D = Wat zou er veranderen als je zou besluiten om dit te gaan doen? A = Hoe zou je het aanpakken om het te laten slagen voor jezelf? R = Wat zijn de belangrijkste 3 redenen om het te gaan doen? N = Op een schaal van 1 - 10 hoe belangrijk is het voor jou om dit te veranderen? En wat maakt dat het een (bijvoorbeeld) 4 is en geen 0 of 1? Vertrouwen Vertrouwen hebben in jezelf en de mogelijkheid dat een verandering ook werkelijk kan slagen, is een extra dimensie die kan worden versterkt. Er zijn verschillende strategieën die kunnen helpen om het vertrouwen van de cliënt te vergroten. Bijvoorbeeld: Terugkijken op vroegere successen. Brainstormen: spui vrijuit ideeën over hoe verandering tot stand kan komen. Vraag de cliënt uit de lijst die ideeën te pakken die de beste kans hebben (en waarom dat zo is). Informatie en advies geven: als de cliënt dit wenst (!) en zich vrij voelt om er mee toe te doen wat hij wil. Smeed mislukkingen om tot pogingen: heeft iemand verschillende mislukte pogingen gedaan, dan heeft hij de juiste aanpak nog niet gevonden. Hypothetische verandering: als de cliënt worstelt met praktische punten, stimuleer de cliënt dan zijn fantasie te gebruiken (“Als je het nog eens zou proberen, op welke manier zou je het dan aanpakken”). Om tot daadwerkelijke verandering te komen zijn zowel belang als vertrouwen in voldoende mate nodig. Daarom kan op dit moment de ‘belangrijkheidschaal’ en/of ‘vertrouwenschaal’ worden gebruikt. Zie bijlage 3. Voorbeeldenvragen bij gebruik ‘vertrouwenschaal’: Kun je op een schaal van 1-10 aangeven hoe groot jij de kans acht dat het jou ook zal lukken om iets te veranderen? Waarom dit cijfer en niet een ander (lager) cijfer? (Om te zien waar de motivatie zit) Wat zou er nu moeten gebeuren om een stapje verder te komen? Morgen bespreek ik anticonceptie met mijn partner. Weerstand Weerstand tijdens een consult is vaak heel duidelijk in het gedrag, zowel verbaal als nonverbaal, van de cliënt waarneembaar. Weerstandstaal en verandertaal zijn twee verschillende zijdes van dezelfde medaille. Hoe krijg je de medaille aan de goede zijde? Voorbeelden van weerstand: in discussie gaan, argumenteren, onderbreken, ontkennen, negeren. De mate waarin een cliënt weerstand vertoont wordt bepaald door de hulpverleningsstijl. Benoem weerstand in een gesprek. Maak gebruik van weerstand.
28
Bij het optreden van weerstand is dan ook altijd de eerste vraag die je je jezelf kunt stellen: wat gebeurt er nu tussen de cliënt en mij waardoor er weerstand ontstaat of weerstand verergert. In reactie op weerstand kan de sociaal-verpleegkundige gemakkelijk in de valkuil van de verdediging vallen door bijvoorbeeld: de rol van de deskundige aan te nemen: de sociaal-verpleegkundige heeft de antwoorden. Dit wordt vaak gekenmerkt door het veelvuldig stellen van gesloten vragen; te pleiten voor verandering: cliënt proberen te overtuigen van belang van verandering; haast hebben: ‘een paar stappen voor de cliënt uit zijn’; niet erkennen van de cliënt, waardoor de weerstand groter wordt. Hiermee komt de sociaal-verpleegkundige echter niet verder. Het is belangrijk om gebruik te maken van weerstand bij de cliënt. Weerstand veroorzaakt namelijk een interactiepatroon tussen de cliënt en hulpverlener waarin de kans op vooruitgang, besluitvorming en gedragverandering afneemt. Tabel 5 Reageren op weerstand Gesprekstechniek Reflecteren
Eenvoudige reflectie (zie basistechniek 2. reflecteren) Versterkte reflectie Tweezijdige reflectie
Blikrichting veranderen
Het veranderen van focus: De sociaal-verpleegkundige leidt de aandacht van de cliënt af van het onderwerp dat een barrière blijkt te zijn, door een ander onderwerp centraal te stellen. De sociaal-verpleegkundige parkeert het probleem om er later op terug te komen.
Herkaderen
De opmerking van de cliënt in een ander kader zetten door: cliënt te vragen zijn woorden opnieuw te formuleren; de informatie die de cliënt gegeven heeft in een nieuw/ander licht te plaatsen.
Meeveren met de weerstand
In eerste instantie meegaan met de cliënt, maar er een kleine draai aan geven.
Keuzevrijheid en zelfsturing benadrukken
Als de cliënt het idee heeft dat zijn keuzevrijheid in gevaar komt, heeft hij de neiging te reageren met een reactie die zijn vrijheid juist onderstreept. Bijvoorbeeld: “U hoeft me niet te vertellen wat ik moet doen!”
Onder één hoedje spelen
Kies voor het perspectief dat de verandering tegenhoudt, maar op een respectvolle manier. In zekere zin is dit een bijzondere vorm van uitgebreide reflectie. (Miller and Rollnick 2005 p.145)
29
30
3.
Stadia van gedragsverandering
In de praktijk wordt Motiverende gespreksvoering vaak in verband gebracht met de stadia van gedragsverandering uit het Transtheoretisch model van Prochaska en DiClemente (Prochaska and DiClemente 1985; Rollnick and Miller 1995). Dit model stelt gedragsverandering voor als een dynamisch proces waarin mensen een aantal motivationele stadia doorlopen alvorens zij gedragsverandering bereiken. Op papier kan dit proces uitgebeeld worden als een cirkel, vandaar de naam ‘Circle of Change’. Het is aantrekkelijk om verandering als een doorlopend proces te zien. Met succes door de eerste fase betekent dan automatisch terechtkomen in de tweede fase en zo door elke fase naar het eindpunt. Soms gaat het inderdaad zo (relatief) eenvoudig. Maar voor de meeste mensen, dus ook cliënten, is dit niet de realiteit. Terugval kan bijvoorbeeld in elke fase plaatsvinden. Van belang is tevens om je te realiseren dat dit model van gedragsverandering slechts een verklaringsmodel is en geen actiemodel of methode. De wijze en kwaliteit van gespreksvoering door de professional bepalen in grote mate de vrijheid of onvrijheid van de cliënt om zijn eigen verhaal (en dus een zo reëel mogelijke inschatting van de motivatie op dat moment) te kunnen doen. Het is belangrijk dat de sociaal-verpleegkundige vaststelt in welke fase de cliënt zit om daar de interventies op aan te passen
‘Stadia van gedragsverandering’ – Prochaska en DiClemente
31
Tabel 6 Stadia van gedragsverandering en kenmerken 1. Voorbeschouwing
Verandering van gedrag wordt niet overwogen Niet of onvoldoende bewust van risicogedrag Niet overtuigd dat voordelen van gedragsverandering zwaarder wegen dan nadelen
2. Beschouwing en ambivalentie
Verandering van gedrag wordt overwogen Bewust van risicogedrag Balans en afweging voor- en nadelen huidige en nieuwe gedrag Nog geen concrete plannen voor gedragsverandering
3. Voorbereiden
4. Actie
Bewust van risicogedrag Meestal overtuigd van voordelen gedragsverandering Wil graag veranderen, maar weet niet hoe Vaak al stappen in de richting van gedragsverandering ondernomen, maar zonder succes
Inzicht in noodzaak tot veranderen en mogelijkheden daartoe Risicogedrag is veranderd Nieuw gedrag wordt geïmplementeerd Nieuw gedrag is nog geen ‘gewoonte’ geworden
5. Gedragsbehoud
Gedragsverandering is ‘gewoonte’ geworden
6. Terugval
Terugval naar het risicogedrag
Terugval van latere stadia naar eerdere stadia is gedurende het gehele proces mogelijk Fase 1 Voorbeschouwing In deze fase heeft iemand weinig of geen voornemen om zijn gedrag te veranderen. Met betrekking tot veilig vrijen en risicoreductie zijn de redenen hiervan voornamelijk een gebrek aan kennis, gebrek aan inzicht in risico’s van eigen handelen en gebrek aan motivatie. In deze fase is het gebruikelijk dat een cliënt de acties die hij moet nemen om veilig(er) te vrijen als erg lastig of overbodig ervaart en weerstand heeft om een gedragsverandering te overwegen. Interventies in de soa-gespreksvoering zijn in deze fase gericht op bewustwording door kennisvermeerdering op meerdere gebieden en het persoonlijk maken van de risico’s die de cliënt loopt. Dit kan betekenen dat er met de minder geïnformeerde cliënt gesproken wordt over de verschillende wijzen van transmissie, over de risico’s die hij loopt met zijn seksueel risicogedrag, of over de connectie tussen het gebruiken van condooms en het verlagen van het risico. Open vragen stellen, bevestigen, reflectief luisteren, concretiseren en ordenend samenvatten zijn technieken die in deze fase kunnen worden gebruikt. Fase 2 Beschouwing en ambivalentie In deze fase begint de cliënt na te denken over het veranderen van zijn gedrag in de komende zes maanden.
32
Interventies die in deze fase kunnen worden uitgevoerd zijn: dilemma’s duidelijk maken en benoemen; voordelen en nadelen van huidige en gewenste gedrag tegen elkaar afzetten. Ook kan de sociaal-verpleegkundige gezondheidsgedragingen en gezondheidsdoelen of normen en waarden van de cliënt naast elkaar zetten (”Aan de ene kant vind je het belangrijk om gezond te leven, aan de andere kant gebruik je niet consequent een condoom waardoor je kans hebt een soa op te lopen”). Reflecteren op een dieper niveau (bijvoorbeeld gevoelsreflecties) is een andere techniek die in deze fase toegepast kan worden. Zorgen uitspreken over huidige leefstijl zorgt er vaak voor dat een ambivalentie wordt versterkt. Fase 3 Voorbereiden In deze fase plant de cliënt om binnenkort, binnen een maand, het gedrag daadwerkelijk te veranderen. Interne en externe factoren beïnvloeden of de cliënt daadwerkelijk het gedrag zal uitvoeren. Interne factoren zijn bijvoorbeeld: zelfvertrouwen, levenservaring, eigeneffectiviteit, ervaringen met het omzetten van eigen motivatie in gedrag en de mogelijkheid om te abstraheren en te relativeren. Externe factoren die het proces van gedragsverandering kunnen beïnvloeden zijn bijvoorbeeld alle aspecten rond het kopen en gebruiken van condooms, de aanwezigheid van rolmodellen, sociale druk en de houding van de seksuele partner. In deze fase is de beslissing genomen, interventies richten zich op de versterking ervan: stappenplannen maken, praktische barrières inventariseren en bespreken en eventueel een beloningsysteem kiezen (“Als ik mijn ex-partner telefonisch heb ingelicht over deze soa ga ik daarna mezelf belonen door met een vriendin naar de film te gaan”). Fase 4 Actie Als iemand pas kort geleden de stap heeft gemaakt van risicogedrag naar gezondheidsgedrag is hij in de actiefase. Interventies zijn in deze fase gericht op gedragsprocessen. Een sociaal-verpleegkundige kan in deze fase bijvoorbeeld bespreken wanneer het gedrag gemakkelijk of juist moeilijk is. Welke condities maken het gemakkelijk of moeilijk en waarom. Verder zijn interventies gericht op het verhogen van zelfvertrouwen, evalueren en een beloningsysteem herkennen. Fase 5 Gedragsbehoud Als de cliënt langer dan zes maanden het gedrag heeft volgehouden is hij in de laatste fase van gedragsverandering. Interventies zijn gericht op een nieuwe risico-inventarisatie, terugkijken op het proces en wat is bereikt, balans van voordelen en nadelen opmaken en plannen maken voor de toekomst. Fase 6 Terugval Het is zaak om rekening te houden met terugval, waarna de fase van zelfinzicht in het proces van gedragsverandering volgt. In de fase van terugval zijn interventies gericht op het inzicht krijgen in de oorzaken daarvan. Welke specifieke situatie of omstandigheid heeft ertoe geleid dat de terugval kon intreden? In deze fase is het belangrijk om goed door te vragen welke factoren op de achteruitgang van invloed waren. Samen met de cliënt kan dan worden onderzocht wat er nodig is voor verbetering. Terugval kan in elke fase plaatsvinden.
33
Voor de sociaal-verpleegkundige is het belangrijk de verschillende uitspraken die de cliënt doet te herkennen en hier adequaat op te reageren. In onderstaande tabel is het een en ander samengevat.
Tabel 7 Samenvatting Uitspraken cliënt
Wat hoor ik?
Gesprekstechniek
Positie binnen stadia van gedragsverandering
Ja maar...
Weerstandstaal
reflecteren blikrichting veranderen herkaderen meeveren met weerstand keuzevrijheid en zelfbesturing benadrukken onder een hoedje spelen
1-2 Voorbeschouwing
Misschien...
Ambivalentie
open vragen stellen reflecteren bevestigen samenvatten
2-3 Overpeinzing
Misschien inderdaad... Het is lastiger dan ik dacht... Ik doe het nooit meer...
Verandertaal
uitwijden reflecteren bevestigen samenvatten
3-4 Besluitvorming
Ik ga hier iets aan doen...
Commitmenttaal
uitwijden reflecteren bevestigen samenvatten
5-6 Besluit en Actie
34
4.
Het huis van Motiverende Gespreksvoering
4.1
Inleiding
Motiverende Gespreksvoering is een op samenwerking gebaseerde cliëntgerichte en directieve methode om gedragsverandering te bevorderen. De cliënt wordt hierin ondersteund door het onderzoeken en oplossen van zijn/haar ambivalentie. Hierdoor wordt de cliënt intrinsiek gemotiveerd om zijn gedrag en/of zijn situatie te veranderen. Intrinsieke motivatie ontstaat niet vanzelf, het ontstaat ook niet als alleen de gesprekstechnieken worden toegepast Miller en Rollnick (2002) geven aan: “We emphasize that MI is a method of communication rather than a set of techniques. It is not a bag of tricks for people getting to do for what they don’t want to do. It is not what someone does to people. Rather it is a fundamental way of being with and for people; a facilitative approach to communication that evokes natural change.” Motiverende gespreksvoering kan worden beschreven in een raamwerk; het huis van motiverende gespreksvoering 1 . Dit huis bestaat uit verschillende lagen die in onderlinge relatie tot elkaar staan. Elke laag bestaat uit verschillende onderdelen. Counselen volgens Motiverende Gespreksvoering kan alleen als voldoende rekening wordt gehouden met de onderdelen binnen de verschillende lagen en de samenhang hier tussen bezien vanuit het fundament naar boven. De verschillende lagen van motiverende gespreksvoering zijn tijdens de counseling met elkaar geïntegreerd. De sociaal-verpleegkundige beslist samen met de cliënt welk onderwerp tijdens de counseling besproken wordt. Dit gebeurt op basis van het risicoprofiel van de cliënt. Tijdens de counseling met motiverende gespreksvoering bepaald de sociaalverpleegkundige het stadium van gedragsverandering (Prochaska, DiClemente , 1992) waarin de cliënt zich bevindt en ondersteunt de cliënt om de verschillende stadia van gedragverandering te doorlopen of om binnen een bepaald stadium te blijven (gedragsbehoud i.p.v. terugval). Het Huis van Motiverende Gespreksvoering geeft de kern van motiverende gespreksvoering weer in een raamwerk.
1
Het Huis van Motiverende Gespreksvoering is in nauwe samenwerking tot stand gekomen met Ralph
Spijker (Soa Aids Nederland), Angelita Casanovas, kwaliteitsfunctionaris soa-polikliniek GGD Amsterdam en MI-coach, Thijs Biemans en Hans Bertens opleiders bij Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) en leden van het MINT netwerk. 35
4.2
Het huis van motiverende gespreksvoering
Richting geven
Status quo
Verandering
ORBS
Principes (WEED) Gidsen
Volgen Spirit (SOA)
4.3
Opbouw van het huis van motiverende gespreksvoering.
Het fundament bestaat uit de Spirit. De eerste laag hierop wordt gevormd door de Principes. Hierop is de laag Gesprekstechnieken gelegd. Op deze laag rust het dak van Motiverende Gespreksvoering. Tijdens de counseling met motiverende gespreksvoering zijn alle lagen met elkaar geïntegreerd. Vervolgens maakt de sociaal-verpleegkundige gebruik van één of meerdere stijlen van counseling die aansluiten bij de behoefte en mogelijkheden van de cliënt om gedragsverandering of gedragsbehoud vorm te geven zie hiervoor het raamwerk. Hieronder volgt een beknopte beschrijving van de verschillende onderdelen per laag.
4.3.1
Het fundament; de Spirit
Het fundament, wordt gevormd door de spirit. De spirit van Motiverende Gespreksvoering bestaat uit: Autonomie, Samenwerken en Ontlokken. Autonomie Motiverende Gespreksvoering vereist respect voor de autonomie van de patiënt. De erkenning van en het respect voor deze autonomie zijn noodzakelijk om gezond gedrag te bevorderen. Als je erkent dat de ander het recht en de vrijheid heeft om niet te veranderen, maak je daarmee soms juist ruimte voor verandering (Rollnick, Miller en Butler, 2009). De keus om te veranderen komt uiteindelijk altijd uit de cliënt zelf. De autonomie van de cliënt is hierin het vertrekpunt. 36
Samenwerken Motiverende Gespreksvoering berust op een gelijkwaardige werkrelatie tussen patiënt en behandelaar. Er is geen sprake van een ongelijkwaardige machtsrelatie, waarin de deskundige behandelaar de passieve patiënt voorschrijft wat zij of hij moet doen, maar van een actief coöperatief gesprek en een gezamenlijk proces van besluitvorming. (Rollnick, Miller en Butler, 2009). Ontlokken Motiverende Gespreksvoering probeert bij patiënten iets op te roepen wat ze al in zich hebben, en hun eigen motivatie en mogelijkheden voor verandering te activeren. Binnen Motiverende Gespreksvoering wordt het aanleren van gezond gedrag gekoppeld aan datgene wat patiënten belangrijk vinden, aan hun eigen waarden en zorgen. Dat lukt alleen als je de perspectieven van je patiënten begrijpt, als je hun eigen goede redenen en argumenten voor verandering oproept (Rollnick, Miller en Butler, 2009). (Van de begin letters kan de afkorting SOA worden gemaakt )
4.3.2
De eerste laag: de Principes
De eerste laag wordt gevormd door de principes van Motiverende Gespreksvoering. Deze zijn: Weerstand, Eigen Effectiviteit, Empathie en Discrepantie. Weerstand Soms is er al sprake van weerstand bij een cliënt alvorens een gesprek is gestart. Er kan ook weerstand ontstaan tijdens het gesprek. In beide gevallen heb je als hulpverlener invloed op de weerstand. Motiverende gespreksvoering gaat ervan uit dat weerstand in een gesprek niet kan worden toegeschreven aan individuele eigenschappen, maar dat het een resultaat is van de interactie tussen de hulpverlener en de cliënt. “De manier waarop een hulpverlener op weerstand reageert, maakt dat de weerstand toeneemt of afneemt”. Het is contraproductief om weerstand te bestrijden. In Motiverende gespreksvoering veert de hulpverlener mee met de weerstand. Weerstand in een gesprek is een kans, mits deze wordt herkend en daar effectief op gereageerd kan worden. Eigen Effectiviteit Eigen effectiviteit is de mate waarin een persoon zichzelf in staat acht om bepaald gedrag uit te voeren. Eigen effectiviteit is een directe voorspeller van gedragsverandering en daarom een belangrijk element in Motiverende gespreksvoering. Het is hierbij belangrijk dat de hulpverlener het vertrouwen dat de cliënt heeft om het nieuwe gedrag uit te voeren ondersteunt en versterkt. Eerder succesvolle gedragsveranderingen van de cliënt kunnen hierbij behulpzaam zijn en de eigen effectiviteit van de cliënt ten opzichte van de nieuwe gedragsverandering verhogen. Empathie Hierbij gaat het om werkelijk inleven in de cliënt en niet doen alsof. Een empathische hulpverlener is begripvol. De houding die hieraan ten grondslag ligt is onvoorwaardelijke acceptatie. Dit begrip moet niet verward worden met instemming of goedkeuring. Het gaat erom het perspectief van een cliënt te begrijpen en te aanvaarden, zonder hiermee in te stemmen. Door middel van reflectief luisteren, laat de hulpverlener blijken dat hij/zij de perspectieven van de cliënt begrijpt. Discrepantie Motiverende gespreksvoering richt zich op de discrepantie die er bestaat, vanuit het perspectief van de cliënt, tussen het huidige en het toekomstige gedrag en/of situatie. Deze 37
discrepantie kan worden opgeroepen doordat de cliënt zich bewust wordt van de voor- en nadelen van zijn huidige gedrag en/of situatie, afgezet tegen die van het toekomstige gedrag en/of situatie. Met andere woorden: inzicht krijgen in hoe ben of doe ik nu en hoe wil ik doen of zijn. Bij Motiverende gespreksvoering wordt ernaar gestreefd dat de cliënt zelf redenen voor verandering aandraagt, niet de hulpverlener. (De beginletters vormen het ezelsbruggetje WEED )
4.3.3
De tweede laag: de Gesprekstechnieken
De tweede laag bestaat uit de gesprekstechnieken: Open vragen, Reflectief luisteren, Bevestigen, Samenvatten. Deze vier gesprekstechnieken worden ook wel de ORBS genoemd. De gesprekstechnieken worden geïntegreerd gebruikt en worden ingezet om ambivalentie te verkennen en om de redenen voor verandering helder voor ogen te krijgen (Miller en Rollnick, 2008). Open vragen Om cliënten te stimuleren het meest aan het woord te zijn en een thema aan te snijden worden open vragen gesteld. Open vragen beginnen met: wie, wat, waar, wanneer en hoe. Dit zijn vragen die geen aanleiding geven tot korte antwoorden. Door het stellen van open vragen wordt de cliënt uitgenodigd om zijn situatie te exploreren. Reflectief luisteren Na een open vraag geeft de hulpverlener enkele reflecties. Een reflectieve respons vraagt in wezen: “Is dit wat je bedoelt?” De hulpverlener maakt de keus waaróp hij reflecteert. Bevestigen Bevestigingen zijn statements die worden gemaakt om aan cliënten waardering te tonen hoe allerlei zaken worden ondergaan of vanwege het begrip wat we hebben voor de ervaringen die zij beschrijven. Samenvatten Samenvattingen zijn opmerkingen die gebruikt worden om elementen uit het gesprek aan elkaar te koppelen en te versterken (Miller en Rollnick, 2008). Door af en toe samen te vatten merkt de cliënt dat de hulpverlener goed luistert. Bovendien geeft het structuur in het verhaal van de cliënt. Door een samenvatting te geven stemt de hulpverlener af of hetgeen hij/zij heeft gehoord hetgeen is wat de cliënt bedoeld. Door het geven van een samenvatting kan de hulpverlener een volgend gespreksonderwerp belichten.
4.3.4
Het dak
Op het fundament en de drie lagen rust het dak met daaronder twee kamers die gescheiden zijn van elkaar. De linker kamer staat voor het behoud van het huidige gedrag: Status Quo. De rechter kamer staat voor het in beweging komen van de cliënt: Gedragsverandering. De twee kamers met de scheidingswand illustreren ambivalentie. Aan de ene zijde behoud van het huidige gedrag en aan de andere zijde verandering van het huidige gedrag. Met behulp van gesprekstechnieken, de communicatiestijlen, de principes en het in acht nemen van de SPIRIT kan samen met de cliënt de ambivalentie worden onderzocht en zichtbaar gemaakt worden. De cliënt wordt ondersteund in het zoeken naar oplossingen om het huidige gedrag te veranderen of te behouden. De status quo en gedragsverandering in het dak van het huis onderscheiden zich door taal. Bij status quo is de cliënt niet toe aan verandering of maakt hij/zij de weloverwogen keus het gedrag te behouden zoals deze is. Dit uit zich in taal waarin geen perspectief tot verandering hoorbaar is. 38
Bij gedragsverandering of de wens tot veranderen wordt verandertaal en commitmentaal onderscheiden. Verandertaal is alle taal die wijst op wensen, mogelijkheden, redenen en behoeften tot verandering. Als deze taal wordt versterkt door interactie met de hulpverlener kan er commitmenttaal ontstaan. Commitmenttaal is taal die laat horen dat er een daadwerkelijk voornemen is om tot verandering/ actie over te gaan. Dit wordt concreet gemaakt in een plan van aanpak waarin duidelijk wordt wie, wat, waar, wanneer en hoe.
4.3.5
Richting van counseling; de 3 communicatie- coachingsstijlen
Tijdens de counseling wordt gebruik gemaakt van communicatie- coachingsstijlen. Deze stijlen zijn: gidsen, volgen en richting geven. Vaak wordt een combinatie van deze drie stijlen gebruikt. Ook tijdens het coachen van collegae in het counselen wordt gebruik gemaakt van deze drie stijlen. Afhankelijk van behoefte, mogelijkheden en context worden de stijlen toegepast en ingezet door de hulpverlener. De drie stijlen weerspiegelen verschillende houdingen die je in een relatie kunt aannemen en aannames over de wijze waarop je in verschillende situaties te werk gaat. Gidsen Een gids helpt je de weg te vinden. Een goede gids kent de mogelijkheden en kan alternatieven aanreiken waaruit gekozen kan worden. Met het oog op gedragsverandering laat je door middel van de gidsende stijl weten: “Ik kan je helpen om hier je eigen oplossing voor te vinden”. Motiverende gespreksvoering is een verfijnde vorm van de gidsende stijl (Rollnick, Miller, Butler, 2009). Volgen In de ‘volgende’ stijl ligt alle nadruk op luisteren. Je volgt wat de ander aangeeft. Met het oog op gedragsverandering laat je door middel van deze stijl weten: “Ik zal je niet veranderen of dwingen. Ik vertrouw erop dat je verstand hebt van jezelf en ik laat je dit in je eigen tijd en in je eigen tempo oplossen” (Rollnick, Miller, Butler, 2009). Richting geven In deze benadering neem je, althans tijdelijk, het voortouw. Daaruit vloeit een ongelijke relatie voort: ongelijkheid wat betreft kennis, deskundigheid, autoriteit of macht. Met het oog op gedragsverandering laat je door middel van de richtinggevende stijl weten: “Ik weet hoe je dit probleem kunt oplossen. Ik weet wat je moet doen”. Van de ander wordt dan verwacht gehoor te geven of te schikken. Een richtinggevende stijl past bij talloze situaties waarin de ander voor besluiten, actie en advies van jou afhankelijk is (Rollnick, Miller, Butler, 2009).
39
40
5.
Samenvatting
Het Soaaids Gespreksmodel geeft aan hoe het soa-/hiv-consult binnen de GGD-soapolikliniek eruit ziet. Binnen het consult wordt gestreefd naar gedragsverandering met betrekking tot onder andere: condoomgebruik, risicoreductie, seksuele gezondheid en anticonceptie en partnerwaarschuwing. Om dit te bereiken worden de stadia van gedragsverandering (Prochaska and DiClemente, 1985) gebruikt als hulpmiddel om in te schatten in welk stadium de cliënt zich bevindt, zodat de sociaal-verpleegkundige haar interventie aan dit stadium kan aanpassen. De technieken van Motiverende gespreksvoering kan de sociaal-verpleegkundige gebruiken om de cliënt te ondersteunen bij het verkennen en oplossen van zijn ambivalentie. Hierbij is het belangrijk dat de SPIRIT en PRINCIPES van motiverende gespreksvoering is acht worden genomen. De sociaal-verpleegkundige begeleidt de cliënt zodoende in de richting van een volgend stadium van gedragsverandering. Het huis van motiverende gespreksvoering geeft in een raamwerk de verschillende theoretische onderdelen van motiverende gespreksvoering weer en hoe deze zich tot elkaar verhouden. Tabel 8 De onderdelen van het Soaaids gespreksmodel Aanmelding en indicering
Aanmelding en indicering vindt plaats voordat de cliënt in de spreekkamer komt. De procedures rondom aanmelding en indicering zijn voor elke instelling verschillend.
Introductie
De eerste ontmoeting tussen de sociaal-verpleegkundige en de cliënt. Voorstellen, uitleg gang van zaken.
Anamnese
In deze fase wordt informatie verzameld voor het invullen van het Elektronisch Patiënten Dossier en het inschatten van het gelopen risico.
Soa/hiv(-test)-informatie
De sociaal-verpleegkundige geeft informatie over soa/hivconsult. Handleiding gaat niet in op counseling m.b.t. soa/hivtesten. Motiverende gespreksvoering is wel toepasbaar op dit onderwerp.
Lichamelijk onderzoek
De procedures rondom lichamelijk onderzoek zijn voor elke instelling verschillend. Wordt eventueel door de sociaal-verpleegkundige gedaan.
Gezamenlijk beslismoment I
Op basis van de informatie uit de anamnese stelt de sociaal-verpleegkundige een of meer onderwerpen voor counseling voor. De sociaal-verpleegkundige vraagt welke onderwerpen de cliënt wil bespreken. Samen bepalen ze de agenda voor het counselinggesprek.
Bespreken condoomgebruik/ veilig vrijen, risicoreductie, seksuele gezondheid, anticonceptie en partnerwaarschuwing of ander onderwerp
Na overeenstemming met en toestemming van de cliënt vindt het counselinggesprek plaats op het gebied van één van deze onderwerpen etc. In het model staan een aantal onderwerpen genoemd maar er zijn ook andere gespreksonderwerpen mogelijk.
Gezamenlijk beslismoment II
De sociaal-verpleegkundige vat samen wat er is besproken en bereikt overeenstemming met cliënt over vervolgafspraken.
Afsluiting
Ruimte om vragen te stellen. De sociaal-verpleegkundige rondt het gesprek af.
41
42
6.
Literatuurlijst Bandura A. (1986). Social foundations of thought and action; A social cognitive theory. NY: Pretice Hall, Englewood Cliffs. Heijman, T. en Feijter de, E. Handleiding Counseling volgens Motiverende gespreksvoering met het Soaaids Gespreksmodel. Herziening 2009. LCI. Bilthoven. Heijman T, Kuyper L et al. (2007). Project ETC, Doelmatige en effectieve counseling in de SOA zorg met behulp van cliënt profielen 2004-2006. Miller W R and Rollnick S (2005). Motiverende gespreksvoering, een methode om mensen voor te bereiden op verandering. Gorinchem, Ekklesia. Prochaska JO and DiClemente CC (1985). "Stages and processes of self-change of smoking: toward an integrative model of change." Journal of Consulting and Clinical Psychology 51:390-395. Rollnick S, Miller WR (1995). "What is motivational interviewing?" Behavioural and cognitive psychotherapy 23(4):325-334. Rollnick, S. Miller, W.R. en Butler, C.C. Motiverende Gespreksvoering in de gezondheidszorg. Werken aan gedragsverandering als je maar 7 minuten hebt. Gorinchem. Ekklesia.
43
44
7.
Bijlage 1. Soaaids Gespreksmodel
45
46
8.
Bijlage 2. Stadia van Gedragsverandering (Prochaska en DiClemente)
Stadia van Gedragsverandering (Prochaska en DiClemente)
47
48
9.
Belangrijkheid - Motivatie – Zelfvertrouwen
49
50
10.
Bijlage 3. Het huis van motiverende gespreksvoering
Richting geven
Status quo
Verandering
ORBS
Principes (WEED) Gidsen
Volgen Spirit (SOA)
51
52
11.
Oefen- en aantekenpapier
53
54
55
56
57
