Nummer: In te vullen door LifeLines medewerker
co
Geboortevragenlijst
Voor ouders met kinderen van 6 maanden tot 18 jaar
nc LifeLines
t
ep Vragenlijst gecontroleerd door: Per post: 64025
pagina: 1 / 18
VL1 geboorte 0-18 _v1.1.1
Wilt u voordat u begint met het beantwoorden van de vragen de volgende punten doorlezen? Lees eerst de vraag en antwoordmogelijkheden. Vul daarna het rondje volledig in van het juiste antwoord. goed fout Het is belangrijk dat u uw eigen mening geeft en de vragen zonder overleg met anderen invult. Er zijn geen goede of foute antwoorden. Er is per vraag maar 1 antwoord mogelijk tenzij anders vermeld. Vul de hele vragenlijst in en sla alstublieft geen vragen over! Wanneer u het antwoord niet precies weet mag u een schatting geven. Op de laatste pagina van de vragenlijst kunt u eventuele twijfel over de juistheid van een antwoord aangeven.
co
Een computer leest straks uw antwoorden. Wilt u daarom de lijst zorgvuldig en duidelijk met een donkere pen invullen ? Gebruik geen stift ! U wilt aanvullende informatie bijschrijven ? De computer kan dat niet lezen en uw informatie gaat verloren. Bijgeschreven tekst betekent erg veel extra werk voor de onderzoekers. Wilt u dit daarom alstublieft niet doen!
nc
U hebt een fout gemaakt ? Als u een fout maakt is dat niet erg. Zet een kruis door het foute antwoord en vul het rondje van het goede antwoord. Hieronder staat een voorbeeld. Hebt u een bril of contactlenzen nodig?
Ja, alleen voor dichtbij (lezen ed.)
ep
Ja, alleen om veraf te kijken (autorijden, televisiekijken ed.) Ja, zowel voor dichtbij als voor veraf Nee (Het goede antwoord is dus Ja, zowel voor dichtbij als voor veraf)
Wanneer u toch nog vragen hebt bij het invullen van de vragenlijst kunt u contact opnemen met het LifeLines secretariaat (tel. 050- 361 1113). U kunt ook contact met ons opnemen wanneer u deze vragenlijst niet zelf kunt invullen. Wij zullen dan een oplossing bedenken.
t
Bij voorbaat hartelijk dank voor het invullen van de vragenlijst. Dit levert ons zeer waardevolle informatie op.
De LifeLines onderzoekers E-mail:
[email protected] Website: www.lifelines.nl Tel: 050-361 1113 (secretariaat LifeLines)
Postadres: LifeLines T.a.v. secretariaat LifeLines Antwoordnummer 226 9700 VB Groningen
64025
pagina: 2 / 18
VRAGEN OVER DE GEBOORTE EN DE PERIODE DAARNA Komt het nummer op deze vragenlijst overeen met het nummer op de begeleidende brief en is de geboortedatum op de brief juist
Ja
A. Datum geboorte kind
-
Nee, neem contact op met het LifeLines secretariaat
Dag
Dag
C. Vragenlijst ingevuld door :
(bij voorkeur biologische moeder)
Maand
Jaar
Biologische moeder Biologische vader Adoptie/stief/pleegmoeder Adoptie/stief/pleegvader Anders, nl.
nc
D.
Jaar
- 2 0
-
co
B. Wilt u de datum van vandaag invullen?
Maand
Ik weet onvoldoende over de zwangerschap en de eerste 6 levensmaanden van mijn kind, daarom kan ik deze vragenlijst deels niet invullen. Ga verder naar pagina 16.
1. Hoe lang duurde de zwangerschap?
weken
ep
(gemiddeld duurt een zwangerschap 40 weken)
Ongeveer Precies
weken
Dat weet ik niet (meer)
2. Werd uw kind in het ziekenhuis geboren?
Ja
Nee
Weet ik niet (meer)
t
3. Hoe werd uw kind geboren?
Normale vaginale bevalling
Vaginale bevalling met gebruik van tang of vacuümpomp Keizersnee Weet ik niet (meer) 4. Werd de bevalling ingeleid of heeft u tijdens de bevalling weeënopwekkende medicatie gekregen?
Ja Nee Weet ik niet (meer)
64025
pagina: 3 / 18
5. Hoe was de ligging van het kind tijdens de bevalling?
Normaal (achterhoofdsligging) Er was sprake van een stuitligging Er was sprake van een ander liggingsprobleem (aangezichtsligging, dwarsligging etc.) Weet ik niet (meer)
6. Waren de vruchtvliezen al langer dan 24 uur gebroken voor het kind geboren werd?
Ja Nee Weet ik niet (meer)
co 7. Is uw kind via een keizersnee geboren, was deze keizersnee van te voren gepland en wat was de reden voor de keizersnee?
Nee, mijn kind is niet via een keizersnee geboren Ja, mijn kind is via een keizersnee geboren en dit was van te voren gepland. De reden hiervoor was:
Ja, mijn kind is via een keizersnee geboren maar dit was niet gepland. De reden hiervoor was:
nc Weet ik niet (meer)
8. Was het vruchtwater meconiumhoudend? (had het kind in het vruchtwater gepoept)
Ja Nee Weet ik niet (meer)
ep
9. Hoe lang duurde de gehele bevalling gerekend vanaf de eerste weeën of het breken van de vliezen, indien deze voortijdig braken, tot aan de geboorte van het kind?
Is niet van toepassing omdat mijn kind via een geplande keizersnee is geboren Precies
uur
Ongeveer
uur
Weet ik niet (meer) Precies
t
10. Wat was het gewicht van uw kind bij de geboorte?
gram
Ongeveer
gram
Weet ik niet (meer) 11. Wat was de lengte van uw kind bij de geboorte?
Precies
cm
Ongeveer
cm
Is niet gemeten Weet ik niet (meer) 64025
pagina: 4 / 18
12. Wat was de hoofdomtrek van uw kind bij de geboorte?
Precies
cm
Ongeveer
cm
Is niet gemeten Weet ik niet (meer) 13. Wat was de apgarscore 1 minuut na de geboorte?
(Dit is het getal tussen de 0 en 10 dat u kunt vinden in het bevallingsverslag)
co
14. Wat was de apgarscore 5 minuten na de geboorte?
(Dit is het getal tussen de 0 en 10 dat u kunt vinden in het bevallingsverslag)
Weet ik niet (meer)
Score: Weet ik niet (meer) Ja Nee
nc
15. Heeft uw kind vlak na de geboorte zuurstof toegediend gekregen?
Score:
Weet ik niet (meer)
16. Is uw kind binnen 1 week na de geboorte in een ziekenhuis opgenomen?
Ja
Nee
Weet ik niet (meer)
Hoeveel dagen verbleef uw kind daar?
ep
Zo ja, wat was de reden daarvoor?
17. Is uw kind in de eerste 6 maanden maar niet binnen 1 week na de geboorte in een ziekenhuis opgenomen?
dagen
Ja
Nee
Weet ik niet (meer)
t
Zo ja, wat was de reden daarvoor? Hoeveel dagen verbleef uw kind daar?
18. Is uw kind in de eerste 6 maanden na de geboorte geopereerd?
dagen
Ja Nee Weet ik niet (meer)
Zo ja, wat was de reden daarvoor? 64025
pagina: 5 / 18
19. Wilt u voor elk van de volgende aandoeningen aangeven of uw kind het in de eerste 6 maanden na de geboorte heeft gehad? Zo ja, wilt u dan aangeven of uw kind hiervoor is behandeld door een dokter en of uw kind hiervoor medicijnen heeft gebruikt? 19.1
Heeft uw kind in de eerste 6 maanden na de geboorte last gehad van benauwdheid?
19.1.1 Is uw kind hier in de eerste 6 maanden na de geboorte voor behandeld door een dokter?
Ja Nee, ga door naar vraag 19.2 Ja Nee
co
19.1.2 Heeft uw kind hier in de eerste 6 maanden na de geboorte medicijnen voor gebruikt?
Ja
19.2
Ja
Heeft uw kind in de eerste 6 maanden na de geboorte astma gehad?
Nee
Nee, ga door naar vraag 19.3 Ja
19.2.2 Heeft uw kind hier in de eerste 6 maanden na de geboorte medicijnen voor gebruikt?
Ja
19.3
Ja
nc
19.2.1 Is uw kind hier in de eerste 6 maanden na de geboorte voor behandeld door een dokter?
Nee
ep
Heeft uw kind in de eerste 6 maanden na de geboorte eczeem gehad?
Nee
Nee, ga door naar vraag 19.4
19.3.1 Is uw kind hier in de eerste 6 maanden na de geboorte voor behandeld door een dokter?
Ja
19.3.2 Heeft uw kind hier in de eerste 6 maanden na de geboorte medicijnen voor gebruikt?
Ja
Heeft uw kind in de eerste 6 maanden na de geboorte luieruitslag gehad?
Nee
t
19.4
Nee
Ja Nee, ga door naar vraag 19.5
19.4.1 Is uw kind hier in de eerste 6 maanden na de geboorte voor behandeld door een dokter?
Ja
19.4.2 Heeft uw kind hier in de eerste 6 maanden na de geboorte medicijnen voor gebruikt?
Ja
Nee
Nee 64025
pagina: 6 / 18
19.5
Heeft uw kind in de eerste 6 maanden na de geboorte oorpijn (loopoor, oorontsteking) gehad?
Ja Nee, ga door naar vraag 19.6
19.5.1 Is uw kind hier in de eerste 6 maanden na de geboorte voor behandeld door een dokter?
Ja
19.5.2 Heeft uw kind hier in de eerste 6 maanden na de geboorte medicijnen voor gebruikt?
Ja
co 19.6
Heeft uw kind in de eerste 6 maanden na de geboorte een oogontsteking gehad?
19.6.1 Is uw kind hier in de eerste 6 maanden na de geboorte voor behandeld door een dokter?
Nee
Nee
Ja Nee, ga door naar vraag 19.7 Ja Nee
nc
19.6.2 Heeft uw kind hier in de eerste 6 maanden na de geboorte medicijnen voor gebruikt?
Ja
19.7
Ja
Heeft uw kind in de eerste 6 maanden na de geboorte een ernstige verkoudheid of griep gehad?
Nee
Nee, ga door naar vraag 19.8
ep
19.7.1 Is uw kind hier in de eerste 6 maanden na de geboorte voor behandeld door een dokter?
Ja
19.7.2 Heeft uw kind hier in de eerste 6 maanden na de geboorte medicijnen voor gebruikt?
Ja
Heeft uw kind in de eerste 6 maanden na de geboorte buikpijn (bv. buikkrampen, diarree) gehad?
Nee
t
19.8
Nee
Ja
Nee, ga door naar vraag 19.9
19.8.1 Is uw kind hier in de eerste 6 maanden na de geboorte voor behandeld door een dokter?
Ja
19.8.2 Heeft uw kind hier in de eerste 6 maanden na de geboorte medicijnen voor gebruikt?
Ja
Nee
Nee 64025
pagina: 7 / 18
19.9
Heeft uw kind in de eerste 6 maanden na de geboorte last gehad van verstopping (obstipatie)?
Ja Nee, ga door naar vraag 19.10 Ja
19.9.2 Heeft uw kind hier in de eerste 6 maanden na de geboorte medicijnen voor gebruikt?
Ja
19.10 Heeft uw kind in de eerste 6 maanden na de geboorte een urineweginfectie gehad?
Ja
19.10.1 Is uw kind hier in de eerste 6 maanden na de geboorte voor behandeld door een dokter?
Ja
19.10.2 Heeft uw kind hier in de eerste 6 maanden na de geboorte medicijnen voor gebruikt?
Ja
19.11 Heeft uw kind in de eerste 6 maanden na de geboorte nog een andere aandoening gehad?
Ja
Nee
Nee
Nee, ga door naar vraag 19.11
Nee
nc
co
19.9.1 Is uw kind hier in de eerste 6 maanden na de geboorte voor behandeld door een dokter?
Nee
Nee, ga door naar vraag 20
Zo ja, welke aandoening?
ep
19.11.1 Is uw kind hier in de eerste 6 maanden na de geboorte voor behandeld door een dokter?
Ja
19.11.2 Heeft uw kind hier in de eerste 6 maanden na de geboorte medicijnen voor gebruikt?
Ja
19.12 Heeft uw kind in de eerste 6 maanden na de geboorte nog een andere aandoening gehad?
Ja
Nee
Nee
t
Nee, ga door naar vraag 20
Zo ja, welke aandoening? 19.12.1 Is uw kind hier in de eerste 6 maanden na de geboorte voor behandeld door een dokter?
Ja
19.12.2 Heeft uw kind hier in de eerste 6 maanden na de geboorte medicijnen voor gebruikt?
Ja
Nee
Nee 64025
pagina: 8 / 18
19.13 Heeft uw kind in de eerste 6 maanden na de geboorte nog een andere aandoening gehad?
Ja Nee
Zo ja, welke aandoening? 19.13.1 Is uw kind hier in de eerste 6 maanden na de geboorte voor behandeld door een dokter?
Ja
19.13.2 Heeft uw kind hier in de eerste 6 maanden na de geboorte medicijnen voor gebruikt?
Ja
co
20. Heeft uw kind in de eerste 6 maanden na de geboorte medicijnen voorgeschreven gekregen door een arts?
Nee
Nee Ja Nee Weet ik niet (meer)
20a. Zo ja, welke medicijnen, hoe oud was uw kind, waarvoor werd het medicijn voorgeschreven en hoeveel dagen heeft uw kind deze medicijnen gebruikt? (1 maand = 30 dagen, 1 jaar = 365 dagen)
nc
Medicijn
1. 2.
Leeftijd
Reden
Duur van het gebruik
maanden
dagen
maanden
dagen
ep
3.
maanden
dagen
4.
maanden
dagen
5.
maanden
dagen
Het kind heeft geen borstvoeding gekregen
t
21. Hoe lang heeft het kind borstvoeding gekregen?
Het kind heeft wel borstvoeding gekregen maar ik weet niet (meer) hoe lang 0 - 2 weken 2 - 4 weken 1 - 3 maanden 3 - 6 maanden Langer dan 6 maanden
Ik weet niet (meer) of het kind borstvoeding heeft gekregen 64025
pagina: 9 / 18
22. Indien het kind flesvoeding heeft gekregen (direct vanaf de geboorte of nadat u een periode borstvoeding heeft gegeven), hield u zich bij de bereiding van de fles strikt aan het voorschrift op de verpakking? Ja Nee, ik deed meestal iets meer schepjes voeding in de fles Nee, ik deed meestal iets minder schepjes voeding in de fles Niet van toepassing (geen flesvoeding of kant-en-klare flesvoeding) Weet ik niet (meer) 23. Had het kind bij de geboorte één of meer aangeboren afwijkingen?
Ja, nl.
co
Nee Weet ik niet (meer) Mijn kind huilde weinig
24. Hoeveel huilde uw kind in de eerste 6 maanden na de geboorte?
Mijn kind huilde normaal (niet weinig en niet veel) Mijn kind huilde veel Mijn kind huilde extreem veel/mijn kind was een huilbaby
nc Weet ik niet (meer)
25. Is het kind de eerste 6 maanden na de geboorte blootgesteld geweest aan tabaksrook?
Ja
Nee
Weet ik niet (meer)
Zo ja, 25b. Hoeveel tijd gemiddeld per dag
uur en
minuten
ep
26. Had u de eerste 6 maanden na de geboorte van het kind de volgende dieren in huis? Ja
Een hond Een kat Een cavia Een vogel
Nee
Ja
Nee
Weet ik niet (meer)
Ja
Nee
Weet ik niet (meer)
Ja
Nee
Weet ik niet (meer)
Ja
Nee
Weet ik niet (meer)
Ja
Een ander dier, nl.
Ja
t
Een ander dier, nl.
27. Wat is de beste omschrijving van de plaats waar uw kind de meeste tijd woonde in de eerste 6 maanden na de geboorte?
Weet ik niet (meer)
Nee
Weet ik niet (meer)
Nee
Weet ik niet (meer)
Boerderij Dorp op het platteland Kleine stad/groot dorp Buitenwijk van een grote stad Binnenstad Anders, nl. Weet ik niet (meer) 64025
pagina: 10 / 18
VRAGEN OVER DE ZWANGERSCHAP 28. Hoe is de zwangerschap tot stand gekomen?
Via de normale weg zonder hormoonbehandeling Via de normale weg maar met hormoonbehandeling Via kunstmatige inseminatie zonder hormoonbehandeling Via kunstmatige inseminatie met hormoonbehandeling Via IVF/ICSI (reageerbuisbevruchting) Anders, nl. Weet ik niet (meer)
co 29. Heeft de moeder tijdens de zwangerschap in het ziekenhuis gelegen?
Ja Nee Weet ik niet (meer)
nc
Zo ja, 29a. Hoelang heeft de moeder in het ziekenhuis gelegen?
dagen
(Indien meerdere keren, de totale periode noemen)
29b. Waarvoor heeft de moeder in het ziekenhuis gelegen?
ep
(Meerdere antwoorden mogelijk)
Lichamelijke klachten van de moeder die te maken hadden met de zwangerschap, namelijk:
namelijk:
t
Mogelijke gezondheidsproblemen bij het kind,
Lichamelijke klachten van de moeder die niet te maken hadden met de zwangerschap, namelijk: Psychische problemen van de moeder Weet ik niet (meer)
64025
pagina: 11 / 18
30. Heeft de moeder tijdens maand 1 t/m 3 (de eerste 3 maanden) van de zwangerschap medicijnen gebruikt? (ook zelfmedicatie zoals paracetamol e.d.)
Ja Nee Weet ik niet (meer)
Zo ja, 30a. Welke medicijnen, waarvoor en nam de moeder deze medicijnen (bijna) dagelijks of af en toe. Medicijn 1.
Reden:
Medicijn 2.
Reden:
Medicijn 3.
Reden:
co Medicijn 4.
(Bijna) dagelijks Af en toe (Bijna) dagelijks Af en toe (Bijna) dagelijks Af en toe (Bijna) dagelijks Af en toe
Reden:
31. Heeft de moeder tijdens maand 4 t/m 6 (de middelste 3 maanden) van de zwangerschap medicijnen gebruikt? (ook zelfmedicatie zoals paracetamol e.d.)
Ja Nee
nc
Weet ik niet (meer)
Zo ja, 31a. Welke medicijnen, waarvoor en nam de moeder deze medicijnen (bijna) dagelijks of af en toe. Medicijn 1. Medicijn 2.
Medicijn 4.
Reden: Reden:
(Bijna) dagelijks Af en toe
Reden:
ep
Medicijn 3.
(Bijna) dagelijks Af en toe (Bijna) dagelijks Af en toe (Bijna) dagelijks Af en toe
Reden:
32. Heeft de moeder tijdens maand 7 t/m 9 (de laatste 3 maanden) van de zwangerschap medicijnen gebruikt? (ook zelfmedicatie zoals paracetamol e.d.)
Ja
Nee
t
Weet ik niet (meer)
Zo ja, 32a. Welke medicijnen, waarvoor en nam de moeder deze medicijnen (bijna) dagelijks of af en toe. Medicijn 1.
Reden:
Medicijn 2.
Reden:
Medicijn 3.
Reden:
(Bijna) dagelijks Af en toe (Bijna) dagelijks Af en toe (Bijna) dagelijks Af en toe
Medicijn 4.
Reden:
(Bijna) dagelijks Af en toe 64025
pagina: 12 / 18
33. Heeft de moeder tijdens maand 1 t/m 3 (de eerste 3 maanden) van de zwangerschap gerookt?
Ja Nee Weet ik niet (meer)
Zo ja, 33a. Hoeveel sigaretten rookte de moeder gemiddeld per dag?
sigaretten/dag
34. Heeft de moeder tijdens maand 4 t/m 6 (de middelste 3 maanden) van de zwangerschap gerookt?
Ja Nee Weet ik niet (meer)
co
Zo ja, 34a. Hoeveel sigaretten rookte de moeder gemiddeld per dag?
sigaretten/dag
35. Heeft de moeder tijdens maand 7 t/m 9 (de laatste 3 maanden) van de zwangerschap gerookt?
Ja Nee
nc
Weet ik niet (meer)
Zo ja, 35a. Hoeveel sigaretten rookte de moeder gemiddeld per dag?
sigaretten/dag
Ja
36. Is de moeder tijdens maand 1 t/m 3 (de eerste 3 maanden) van de zwangerschap blootgesteld geweest aan tabaksrook van anderen?
Nee
Zo ja, 36a. Hoeveel tijd per dag?
ep
Weet ik niet (meer)
uur en
Ja
37. Is de moeder tijdens maand 4 t/m 6 (de middelste 3 maanden) van de zwangerschap blootgesteld geweest aan tabaksrook van anderen?
Nee
Weet ik niet (meer)
t
Zo ja, 37a. Hoeveel tijd per dag?
minuten per dag
uur en
38. Is de moeder tijdens maand 7 t/m 9 (de laatste 3 maanden) van de zwangerschap blootgesteld geweest aan tabaksrook van anderen?
minuten per dag
Ja Nee Weet ik niet (meer)
Zo ja, 38a. Hoeveel tijd per dag?
uur en
minuten per dag 64025
pagina: 13 / 18
39. Heeft de moeder tijdens maand 1 t/m 3 (de eerste 3 maanden) van de zwangerschap alcohol gedronken?
Ja Nee Weet ik niet (meer)
Zo ja, 39a. Hoeveel glazen dronk de moeder gemiddeld per week?
glazen per week
40. Heeft de moeder tijdens maand 4 t/m 6 (de middelste 3 maanden) van de zwangerschap alcohol gedronken?
Ja Nee Weet ik niet (meer)
Zo ja, 40a. Hoeveel glazen dronk de moeder gemiddeld per week?
co
glazen per week
41. Heeft de moeder tijdens maand 7 t/m 9 (de laatste 3 maanden) van de zwangerschap alcohol gedronken?
Ja Nee Weet ik niet (meer)
Zo ja, 41a. Hoeveel glazen dronk de moeder gemiddeld per week?
glazen per week
nc
42. Had de moeder tijdens de zwangerschap huisdieren in huis?
Ja Nee, ga door naar vraag 45
42a. Had de moeder tijdens maand 1 t/m 3 (de eerste 3 maanden) van de zwangerschap de volgende dieren in huis? Ja
Een hond
Nee
Ja
Een cavia Een vogel Een ander dier, nl. Een ander dier, nl.
Weet ik niet (meer)
ep
Een kat
Nee
Weet ik niet (meer)
Ja
Nee
Weet ik niet (meer)
Ja
Nee
Weet ik niet (meer)
Ja
Nee
Weet ik niet (meer)
Ja
Nee
Weet ik niet (meer)
Ja
Nee
Weet ik niet (meer)
t
43. Had de moeder tijdens maand 4 t/m 6 (de middelste 3 maanden) van de zwangerschap de volgende dieren in huis? Ja
Nee
Weet ik niet (meer)
Een hond
Ja
Nee
Weet ik niet (meer)
Een kat
Ja
Nee
Weet ik niet (meer)
Een cavia
Ja
Nee
Weet ik niet (meer)
Een vogel
Ja
Nee
Weet ik niet (meer)
Een ander dier, nl.
Ja
Nee
Weet ik niet (meer)
Een ander dier, nl.
Ja
Nee
Weet ik niet (meer)
64025
pagina: 14 / 18
44. Had de moeder tijdens maand 7 t/m 9 (de laatste 3 maanden) van de zwangerschap de volgende dieren in huis? Ja
Nee
Weet ik niet (meer)
Ja
Nee
Weet ik niet (meer)
Een kat
Ja
Nee
Weet ik niet (meer)
Een cavia
Ja
Nee
Weet ik niet (meer)
Een vogel
Ja
Nee
Weet ik niet (meer)
Een ander dier, nl.
Ja
Nee
Weet ik niet (meer)
Een ander dier, nl.
Ja
Nee
Weet ik niet (meer)
co
Een hond
45. Wat voor werk verrichte de moeder tijdens de zwangerschap? Functie/beroep:
Aantal uur per week: Weet ik niet (meer)
nc
46. Gedurende hoeveel maanden van de zwangerschap heeft de moeder gewerkt? Maanden
Weet ik niet (meer)
47. Waar woonde de moeder tijdens de zwangerschap?
Weet ik niet (meer) 48. Wat is de beste omschrijving van de plaats waar de moeder de meeste tijd woonde tijdens de zwangerschap?
ep
Postcode:
t
Boerderij Dorp op het platteland Kleine stad/groot dorp Buitenwijk van een grote stad Binnenstad Anders, nl. Weet ik niet (meer)
49. Zijn er bepaalde zaken betreffende de zwangerschap, geboorte of periode daarna die u nog niet genoemd heeft maar die naar uw mening mogelijk wel van belang zijn voor de gezondheid van uw kind nu en in de toekomst? Nee Ja, nl.
64025
pagina: 15 / 18
Informatie uit Groeiboeken Indien u met uw kind het consultatiebureau heeft bezocht, dan heeft u een zogenaamd groeiboek gekregen. Heeft u dit groeiboek nog? Nee Ja Zo ja, wilt u onderstaand schema invullen op grond van alle consultatiebureau bezoeken die u met uw kind heeft afgelegd tot nu toe? (dus ook de bezoeken na de eerste 6 maanden) Zo nee, geeft u ons toestemming om deze gegevens op te vragen bij het consultatiebureau? Nee Ja, ik bezocht het consultatiebureau in de plaats: VOORBEELD Op 20 februari 2000 woog uw kind 4580 gram, was 57 cm lang en de hoofdomtrek was 40 cm.
co Dag
2 0
Maand
Jaar
2
2 0 0 0
Lengte in cm
5 7
Gewicht in grammen Hoofdomtrek in cm
4 5 8 0
4 0
Vult u hieronder alle informatie (dus vanaf de geboorte) die in het groeiboek staat in: Jaar Lengte in cm Gewicht in grammen Hoofdomtrek in cm Dag Maand
t
ep
nc 64025
pagina: 16 / 18
Dag
Maand
Jaar
Lengte in cm
Gewicht in grammen Hoofdomtrek in cm
Vaccinaties
co
Kunt u hieronder invullen welke vaccinaties (inentingen) uw kind heeft gehad? Dit vindt u op de vaccinatiekaart die u gelijk met het groeiboek heeft gekregen. Geeft u per regel slechts 1 vaccin aan. Heeft u deze vaccinatiekaart nog? Nee Ja Zo ja, wilt u in het onderstaande schema alle vaccinaties invullen die uw kind heeft gehad tot nu toe? (dus ook de vaccinaties na de eerste 6 maanden).
Zo nee, geeft u ons toestemming om deze gegevens op te vragen bij het consultatiebureau?
nc
Nee
Ja, ik bezocht het consultatiebureau in de plaats: VOORBEELD
2 0
2
2 0 0 0
DKTP-1
2 0
2
2 0 0 0
BMR
2 3
3
2 0 0 0
DKTP-2
2 3
3
2 0 0 0
PNEU
t
ep
Op 20 februari 2000 kreeg uw kind het DKTP-1 en het HiB-1 vaccin en op 23 maart 2000 het DKTP-2 en het HiB-2 vaccin. Dag Maand Jaar Vaccin:
Vult u hieronder alle vaccinaties (dus vanaf de geboorte) die op de vaccinatiekaart staan in. Geeft u per regel slechts 1 vaccin aan. Dag
Maand
Jaar
Vaccin:
64025
pagina: 17 / 18
Dag
Maand
Jaar
Vaccin:
ep
nc
co Mogelijk zijn er nog onduidelijkheden in de vragenlijst. Mocht dit zo zijn, mogen wij dan met u contact opnemen? Ja
t
Nee
Hebt u nog vragen over de vragenlijst en wilt u deze graag met een Lifelines medewerker bespreken? Ja, wij nemen telefonisch contact met u op Nee
EINDE VRAGENLIJST Bedankt voor het invullen van de vragenlijst 64025
pagina: 18 / 18
