Cijfers over kwaliteit van leven, ziekte en sterfte. Hart- en vaatziekten in Nederland 2014

Cijfers over kwaliteit van leven, ziekte en sterfte

Hart- en vaatziekten in Nederland 2014 December 2014

Inhoudsopgave Voorwoord

3

Samenstelling van de ‘Werkgroep Cijfers’

7

1.

Ingrepen bij hartritmestoornissen

9

2.

Lange termijn functioneren en kwaliteit van leven na een reanimatie

15

3.

Deelname aan hartrevalidatieprogramma’s in Nederland, 2007-2011

29

4.

Beroerte, met uitsplitsing naar subarachnoïdale bloeding, intracerebrale bloeding en herseninfarct

51

5.

Perifeer arterieel vaatlijden opgesplitst naar claudicatio intermittens, trombo-embolie, dissectie en aneurysma van de aorta en kritieke ischemie

75

6.

Zorgkosten van harten vaatziekten

115

7.

Risico’s van roken en meeroken op harten vaatziekten

133

8.

Hart- en vaatziekten en cardiovasculaire risicofactoren bij patiënten met hiv in Nederland

153

9.

Dementie in Nederland: korte en lange termijn sterfte in vergelijking met sterfte in de algemene bevolking, na een hartinfarct, hartfalen en beroerte

171

Hart- en vaatziekten in Nederland, 2014 Cijfers over kwaliteit van leven, ziekte en sterfte Samenstelling (in alfabetische volgorde):

Prof. dr. M.L. Bots, arts-epidemioloog1

Dr. I. van Dis, epidemioloog2 C. Koopman, MSc, gezondheidswetenschapper1,2 Dr. I. Vaartjes, epidemioloog1,2 Prof. dr. F.L.J. Visseren, internist-vasculaire geneeskundige3 Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde,

1

Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht 2

Hartstichting, Den Haag

3

Afdeling Vasculaire Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

Gegevens en figuren uit dit rapport mogen met bronvermelding worden overgenomen. De juiste verwijzing luidt: Auteurs hoofdstuk, titel hoofdstuk. In: Koopman C, van Dis I, Vaartjes I, Visseren FLJ, Bots ML. Hart- en vaatziekten in Nederland 2014, cijfers over kwaliteit van leven, ziekte en sterfte. Den Haag: Hartstichting, 2014. Den Haag, december 2014

2

Voorwoord In het jaar van het 50-jarig bestaan van de Hartstichting wordt u voor de twintigste maal een boek met cijfers over kwaliteit van leven, ziekte en sterfte aan harten vaatziekten aangeboden. Wij bieden u cijfers ter onderbouwing van beleid op terrein van preventie en behandeling van harten vaatziekten in Nederland. U bent gewend in hoofdstuk 1 cijfers te lezen over doodsoorzaken en ziekenhuisopnamen. Helaas kunnen wij u deze cijfers van het jaar 2013 niet presenteren. Het Centraal Bureau voor de Statistiek is dit jaar overgestapt op het zoveel mogelijk automatisch coderen met het computerprogramma IRIS. De overstap heeft als gevolg dat de cijfers medio november 2014 nog niet beschikbaar waren. Daarnaast integreert Dutch Hospital Data de Landelijke Medische Registratie met een andere registratie tot de Landelijk Basisregistratie Ziekenhuiszorg (LBZ) en stapt tevens over van ICD-9 naar ICD-10 codering. Door de afgenomen participatie graad van ziekenhuizen naar 23% is de huidige registratie onvolledig. Medio november 2014 waren de nieuwe cijfers over 2013 ook nog niet beschikbaar. Op een later tijdstip zullen de data over doodsoorzaken en ziekenhuisopnamen in 2013 digitaal beschikbaar zijn op www.hartstichting.nl. In hoofdstuk 1 treft u nu cijfers over het aantal ingrepen ter bestrijding van hartritmestoornissen aan. Anno 2013 worden er jaarlijks zo’n 11.000 pacemakers en 4.500 inwendige defibrillatoren geïmplanteerd. Tevens worden er ruim 7.000 catheterablaties uitgevoerd. Deze aantallen nemen sterk toe in de tijd. Hoofdstuk 2 gaat over de kwaliteit van leven na een reanimatie. De onderzoekspopulatie is afkomstig uit het ALASCA onderzoek in Limburg en Noord-Brabant. Een jaar na de hartstilstand blijkt het niveau van dagelijks functioneren, participatie in de maatschappij en kwaliteit van leven gemiddeld goed te zijn. Wel komen frequent problemen voor op het gebied van cognitie, emoties en vermoeidheid. Verbeteringen hierin kunnen de kwaliteit van leven verder verhogen.

3

Voorwoord

In de richtlijn Hartrevalidatie worden patiëntengroepen genoemd die in aanmerking komen voor een multidisciplinair hartrevalidatieprogramma. Deze begeleiding op maat kan een informatie module, een beweegprogramma, begeleiding bij leefstijlveranderingen en ontspanningstherapie omvatten. Op basis van analyse van een dataset van een grote zorgverzekeraar in Nederland blijkt dat de deelname sterk af hangt van de indicatie (hoofdstuk 3) en varieert van 80% bij hartinfarctpatiënten die een bypass- of klepoperatie hebben ondergaan tot 3% bij patiënten met angina pectoris. Van 2007 naar 2011 is de gemiddelde deelname van patiënten met een acuut coronair syndroom of cardiale interventie gestegen van 28% naar 36%. In 2012 stierven 8.524 Nederlanders aan een beroerte, waarvan 3.302 mannen en 5.222 vrouwen (hoofdstuk 4). De gemiddelde leeftijd bij overlijden was 79 jaar bij mannen en 83 jaar bij vrouwen. De meeste mensen sterven aan een herseninfarct (5.831), gevolgd door een intracerebrale bloeding (1.701) of subarachnoïdale bloeding (418). De gemiddelde leeftijd van overlijden aan een herseninfarct is 80 jaar bij mannen en 86 jaar bij vrouwen, aan een intracerebrale bloeding 76 jaar bij mannen en 80 jaar bij vrouwen en aan een subarachnoïdale bloeding 65 jaar bij mannen en 66 jaar bij vrouwen. In totaal vonden er 44.397 ziekenhuisopnamen voor een beroerte plaats. Perifeer arterieel vaatlijden omvat verschillende klinische condities zoals claudicatio intermittens (etalage benen), trombo-embolie, aneurysmata en gangreen. Er vonden in 2012 respectievelijk 2.743, 8.098, 6.453 en 1.372 ziekenhuisopnamen plaats voor deze aandoeningen (hoofdstuk 5). 5 jaar na een ziekenhuisopname voor perifeer vaatlijden blijkt de prognose ongeveer hetzelfde te zijn als na een ziekenhuisopname voor een hartinfarct. In totaal werd in 2011 89,4 miljard euro uitgegeven aan zorg in Nederland. Voor harten vaatziekten bedroeg dit 8,3 miljard (9,2%) en staat daarmee op de 2e plek voor wat betreft zorgkosten, na die voor psychische stoornissen (hoofdstuk 6). Binnen het hartvaatstelsel werd het meeste uitgegeven aan ‘ziekenhuiszorg en medisch specialistische zorg’ voor coronaire hartziekten en aan ‘verpleeg/thuiszorg’ (vooral ouderenzorg) voor beroerte. Ongeveer een kwart van de Nederlandse bevolking rookt nog steeds (hoofdstuk 7). Jong volwassen rokers hebben een vier tot zes maal verhoogd risico om een hart- of vaatziekte te ontwikkelen. Oudere rokers hebben nog steeds een twee maal verhoogd risico. 7% van de sterfte aan een beroerte, 12% van de sterfte aan hartfalen en 16% van de sterfte aan coronaire hartziekten wordt toegeschreven aan roken.

4

Voorwoord

Door een combinatie van medicijnen is de sterfte aan aids afgenomen en derhalve de levensverwachting van hiv-patiënten sterk toegenomen. Door de krachtige anti-hiv behandeling stijgt ook de kans op bijwerkingen en comorbiditeiten zoals cardiovasculaire ziekten. In hoofdstuk 8 wordt op basis van data van Stichting HIV Monitoring en de AGEhIV cohort studie aangetoond dat cardiovasculaire risicofactoren frequenter in deze hivgeïnfecteerde populatie voorkomen dan op basis van toename aan leeftijd alleen mag worden verwacht. Artsen kunnen hierop alert zijn en preventieve maatregelen voor stellen. In hoofdstuk 9 wordt beschreven dat de prognose van patiënten met een klinische ziekenhuisopname voor dementie, in het bijzonder met de ziekte van Alzheimer en vasculaire dementie vergelijkbaar is met die van patiënten met een hart- of vaatziekte. Wel was deze sterftekans hoger bij 60-75 jarigen t.o.v. 75-90 jarigen, met name bij mannen. Dit betekent dat dementie op relatief jonge leeftijd een mogelijk ernstiger ziektebeeld is met een slechtere prognose. De Hartstichting publiceert in dit boek cijfers van verschillende databronnen. Hierbij willen wij onze dank betuigen aan de Nationale Cardiovasculaire Data Registratie (pacemakers) en de Netherlands Heart Rhytm Association (catheterablaties), het onderzoeksproject ‘Activity and Life After Survival of a Cardiac Arrest ‘(ALASCA) betreffende data over de kwaliteit van leven na een reanimatie, zorgverzekeraar Achmea voor cijfers over deelname aan hartrevalidatie, de doodsoorzakenstatistiek van het CBS en ziekenhuisopnamen van de DHD voor cijfers over beroerte, perifeer vaatlijden en dementie, RIVM ‘Kosten van ziekten-tool’ voor cijfers over de zorgkosten van harten vaatziekten, het Trimbos Instituut (risico’s van roken), Stichting HIV Monitoring met data over cardiovasculaire risicofactoren bij HIVpatiënten. Tevens danken wij de onderzoekers voor hun grote inzet deze interessante data te ontsluiten. Namens de Werkgroep Cijfers, Prof. dr. F.L.J. Visseren, internist-vasculaire geneeskundige, UMC Utrecht Voorzitter

5

Voorwoord

mw. dr. I. van Dis, epidemioloog, Hartstichting Secretaris

6

Samenstelling van de Werkgroep Cijfers van de Hartstichting Prof. dr. F.L.J. Visseren, voorzitter (Afdeling Vasculaire Geneeskunde, UMCU, Utrecht) Mevr. dr. I. van Dis, secretaris (Hartstichting, Den Haag) Prof. dr. M.L. Bots (Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijnsgeneeskunde, UMCU, Utrecht) Mevr. ir. A. de Bruin (Centraal Bureau voor de Statistiek, Den Haag) Dr. J. Deckers (Thoraxcentrum, ErasmusMC, Rotterdam) Prof. dr. H. Hillege (Afdeling Epidemiologie, UMCG, Groningen); tot september 2014 Dr. A.H. Liem (Afdeling Cardiologie, Oosterscheldeziekenhuizen, Goes) Dr. F.L. van Lenthe (Afdeling Public Health, ErasmusMC, Rotterdam) Prof. dr. J.A. Rauwerda (Afdeling Heelkunde, VUMC, Amsterdam) Dr. J.B. Reitsma (Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijnsgeneeskunde, UMCU, Utrecht) Prof. F.G. Schellevis (Nivel, Utrecht; Afdeling Huisartsgeneeskunde, Amsterdam); vanaf september 2014 Prof. dr. Y. Smulders (Afdeling Interne Geneeskunde, VUmc, Amsterdam) Mevr. dr. ir. W.M.M. Verschuren (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Centrum voor Preventie- en Zorgonderzoek, Bilthoven) Dr. M.C. Visser (Afdeling Neurologie, VUmc, Amsterdam); vanaf maart 2014 Dr. R.H. Wimmers (Team Kennis & Trends, Hartstichting)

Wetenschappelijke medewerkers Mevr. C. Koopman, MSc (Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijnsgeneeskunde, UMCU, Utrecht) Mevr. dr. I. Vaartjes (Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijnsgeneeskunde, UMCU, Utrecht)

7

8

1 Ingrepen bij hartritmestoornissen M.G. Scheffer1, L.V.A. Boersma2, J.C. Maas3 1

Secretaris, Netherlands Heart Rhytm Association

2

Voorzitter, Netherlands Heart Rhytm Association

3

Data-analist, National Cardiovascular Data Registry

In dit hoofdstuk treft u cijfers over ingrepen die verricht worden bij patiënten met hartritmestoornissen aan. Hieronder vallen het inbrengen van implanteerbare cardioverters/defibrillatoren (ICD’s) en pacemakers (PM’s), en het verrichten van catheterablaties. Cijfers hierover worden door de centra zelf bijgehouden en daarnaast verzameld door de Netherlands Heart Rhytm Association (NHRA). Cijfers met betrekking tot PM’s en ICD’s zijn vanaf 2010 verzameld door de National Cardiovascular Data Registry (NCDR).

1.1 Implanteerbare cardioverters/defibrillatoren en pacemakers In 2013 hadden 29 centra een vergunning om ICD’s te implanteren (bron: NVVC; tabel 1.2). Zij registreerden 2.769 gewone ICD en 1.767 biventriculaire ICD implantaties (zowel nieuwe implantaties als vervangingen) bij NCDR (peildatum 18-11-2014). Opgemerkt moet daarbij worden dat 4 ziekenhuizen hun procedures in 2013 niet hebben geregistreerd bij NCDR. Ook in de jaren 2010-2012 was de registratie niet compleet (3-4 ziekenhuizen registreerden niet). Het aantal implantaties toont derhalve wel een daling ten opzichte 2009, maar berust mogelijk (deels) op een registratie effect. Tussen 2010 en 2013 bleef het aantal implantaties ongeveer gelijk (tabel 1.1). Met betrekking tot pacemakers werden er 10.411 procedures (zowel nieuwe implantaties als vervangingen, peildatum 18-11-2014) geregistreerd door 87 centra. Daarnaast registreerden zij 528 implantaties (zowel nieuwe implantaties als vervangingen) van biventriculaire PM’s. Het aantal implantaties is tussen 2010 en 2014 stabiel gebleven (tabel 1.1).

9


Sinds 2001 is het gebruik van ICD en pacemaker devices met een mogelijkheid voor biventriculaire hartstimulatie sterk toegenomen. Dit wordt toegepast bij patiënten met ernstig hartfalen waar de hartspier niet voldoende synchroon samentrekt, om de pompkracht te verbeteren. Hoewel deze toepassing niet kan worden geclassificeerd onder hartritmestoornissen is deze echter toch in dit hoofdstuk opgenomen vanwege de technische koppeling (respectievelijk CRT-D’s en CRT-P’s, tabel 1.1). Tabel 1.1 Aantal implanteerbare cardioverters/defibrillatoren (ICD’s), CRT-D, pacemakers (PM) en CRT-P implantaties in de periode 2000 - 2013

Bron NHRA, NCDR

Implanteerbare

Biventriculaire

cardioverters/

defibrillatoren (ICD’s)

Pacemakers

Biventriculaire

ICD’s pacemakers (CRT-D)

(CRT-P)

2000

548

2001

707

2002

960

130 N/A

50

2003

1.110

180 N/A

75

2004

1.502

327 N/A 204

2005

2.178

738 N/A 122

2006

2.407 1.045 N/A 130

2007

2.990 1.149 N/A 129

2008

3.283 1.319 N/A 156

2009

26 N/A

25

15 N/A 126

3.675 1.592 N/A 185

2010

2.889*

1.767* 10.297*

444*

2011

3.042*

1.996* 10.727*

548*

2012

2.987*

1.868* 10.265*

551*

2013

2.769*

1.767* 10.411*

528*

N/A niet beschikbaar * peildatum 18-11-2014, geregistreerd bij NCDR

10


Tabel 1.2 Overzicht Nederlandse ICD centra in 2013 Bron Witte lijst NVVC Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Albert Schweitzer ziekenhuis, locatie Dordwijk, Dordrecht Amphia Ziekenhuis, locatie Molengracht, Breda Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen Catharina-ziekenhuis, Eindhoven Erasmus MC, Rotterdam Flevoziekenhuis, Almere HagaZiekenhuis, locatie Leyweg, Den Haag Isala klinieken, locatie Weezenlanden, Zwolle Kennemer Gasthuis, locatie zuid, Haarlem Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam Maastricht UMC Martini Ziekenhuis, Groningen MCH Westeinde, Den Haag Medisch Centrum Alkmaar Medisch Centrum Leeuwarden Medisch Spectrum Twente, Enschede Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam Radboudumc, Nijmegen Rijnstate Ziekenhuis Arnhem Scheper Ziekenhuis, Emmen Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein TweeSteden Ziekenhuis, vestiging Tilburg UMC Groningen UMC Utrecht Vlietland Ziekenhuis, Schiedam VU Medisch Centrum, Amsterdam

11


1.2 Catheterablaties Catheterablatie is een methode waarbij één of meerdere kleine littekens in het hart worden gemaakt (door verhitting of bevriezing) op de plaats waar een ritmestoornis vandaan komt. Met name bij de behandeling van patiënten met boezemfibrilleren is er een sterke groei in de toepassing van catheterablatie. In tabel 1.3 is het aantal catheterablaties vermeld, onderverdeeld naar indicatie. Van 2000 tot 2013 nam het aantal catheterablaties toe van 1.641 naar 7.193, hetgeen meer dan een verviervoudiging betreft. In tabel 1.4 zijn de Nederlandse centra vermeld waar catheterablaties in 2013 zijn uitgevoerd. Tabel 1.3 Catheterablaties naar indicatie in de periode 2000 – 2013 Bron NHRA

AVNRT AVRT

His

VT Atrium Atrium

bundel Flutter 2000

386 407 206 181

Atrium Overige Totaal

FIB tachycardie 54

407 1.641

2001

456 453 181 163 200

389 1.842

2002

337 328 116 126

309 196

65

191 1.668

2003

449 375 143 150

443 244

105

273 2.182

2004

619 386 173 253

532 421

130

96 2.560

2005

473 327 176 182

396 395

110

15 2.074

2006

541 450 150 235

438 538

94

60 2.986

2007

635 504

185 321

525 1.052

188

71 3.481

2008

814 512

206 404

623 1.536

184

98 4..368

2009

850 595

206 458

743 1.875

225

115 5.052

2010

729 566

216 426

753 2.047

226

246 5.209

2011

938 548

240 506

893 2.182

229

141 5.677

2012

904 494

273 564

907 2.496

178

229 6.045

341 721 1.000 2.954

296

252 7.193

2013 1.036 593

AVNRT atrioventriculaire re-entry tachycardia AVRT atrioventriculaire tachycardia VT ventriculaire tachycardia A FIB atriumfibrilleren

12


Tabel 1.4 Overzicht Nederlandse centra waar catheterablaties zijn uitgevoerd in 2013 Bron NHRA Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Amphia Ziekenhuis, Breda Catharina-ziekenhuis, Eindhoven Erasmus MC, Rotterdam HagaZiekenhuis, Den Haag Isala klinieken, Zwolle Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden Maastricht UMC, Maastricht Medisch Centrum Leeuwarden Medisch Spectrum Twente, Enschede Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam Radboudumc, Nijmegen St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein UMC Groningen UMC Utrecht VU Medisch Centrum, Amsterdam

13


14

2 Lange termijn functioneren en kwaliteit van leven na een reanimatie V. Moulaert 1,2, C. van Heugten 3,4, T. Gorgels 5 en J. Verbunt 1,2 1

Adelante, Centre of Expertise in Rehabilitation and Audiology, Hoensbroek CAPHRI School for Public Health and Primary Care, Department of Rehabilitation

2

Medicine, Maastricht University, Maastricht School for Mental Health and Neuroscience, Department of Psychiatry and

3

Neuropsychology, Faculty of Health, Medicine and Life Sciences, Maastricht University, Maastricht Department of Neuropsychology and Psychopharmacology, Faculty of Psychology

4

and Neuroscience, Maastricht University, Maastricht CAPHRI School for Public Health and Primary Care, Department of Cardiology,

5

Maastricht University Medical Centre, Maastricht

2.1 Inleiding In Nederland is de overlevingskans na een hartstilstand buiten het ziekenhuis de laatste jaren gestegen, mede dankzij het toenemend aantal mensen dat reanimeert en de grotere beschikbaarheid en inzet van automatische externe defibrillatoren (AED’s).1 Zo steeg in Noord-Holland tussen 1995 en 2011 de overlevingskans van 9% naar 23%.2,3 Naast cijfers over overleving is het belangrijk om zicht te krijgen op het lange termijn functioneren van de overlevenden en hun kwaliteit van leven. Hierbij is niet alleen aandacht voor de cardiale gevolgen van belang, maar moet er ook aandacht zijn voor de gevolgen die een hartstilstand op de hersenen kan hebben. Een hartstilstand kan namelijk ook tot hersenletsel leiden. Dit komt doordat het brein een zeer hoge energiebehoefte heeft en afhankelijk is van een continue bloedvoorziening. Al na enkele minuten zonder bloedtoevoer ontstaat er dan ook hersenschade ten gevolge van zuurstoftekort (hypoxie) hetgeen leidt tot ischemie, gevolgd door reperfusieschade tijdens en na de reanimatie.4 Als gevolg hiervan ontstaan er vaak cognitieve stoornissen, zoals problemen met het geheugen, aandacht en plannen.5 Deze cognitieve stoornissen zijn meestal mild, maar kunnen ook zeer ernstig zijn.

15

Kwaliteit van leven na reanimatie

In de media en bij het algemene publiek lijken de gevallen van zeer ernstig hersenletsel door een hartstilstand de beeldvorming te overheersen. Een veel gehoord schrikbeeld is dat overlevenden van een hartstilstand er ‘als een kasplantje’ uit zouden komen. Het doel van dit hoofdstuk is om, op basis van recente gegevens uit onderzoek, een realistisch beeld te schetsen van het functioneren op lange termijn en de kwaliteit van leven na een hartstilstand.

2.2 Methode De resultaten die worden beschreven in dit hoofdstuk zijn afkomstig uit het onderzoeksproject ‘Activity and Life After Survival of a Cardiac Arrest’ (ALASCA). Het doel van het ALASCA onderzoek was om de gevolgen van een hartstilstand in kaart te brengen en de nazorg na een hartstilstand te verbeteren. Gegevens voor dit onderzoek zijn verzameld in de periode 2007 – 2011, waarbij patiënten uit 7 ziekenhuizen in Limburg en Noord-Brabant geïncludeerd zijn.6

Deelnemers Voor dit hoofdstuk zijn de gegevens geanalyseerd van een subgroep van het ALASCA onderzoek, namelijk de patiënten die een reanimatie buiten het ziekenhuis overleefd hadden en die alleen de reguliere zorg ontvangen hadden. Exclusiecriteria voor deelname waren: leeftijd < 18 jaar, woonachtig verder dan 50 km van één van de deelnemende ziekenhuizen, onvoldoende kennis van de Nederlandse taal en ernstige comorbiditeit met een levensverwachting van minder dan 3 maanden.

Onderzoeksopzet Potentiële deelnemers werden kort na de hartstilstand in het ziekenhuis gevraagd om deel te nemen aan het onderzoek. Als de patiënt op dat moment nog niet in staat was hierover te beslissen, dan werd familie om voorlopige toestemming gevraagd. Er zijn op drie momenten metingen verricht, namelijk na 2 weken, 3 maanden en 1 jaar. Deze metingen werden uitgevoerd door onderzoeksassistenten die de patiënten op hun actuele verblijfplaats opzochten.

16


Meetinstrumenten Om het functioneren na een hartstilstand in kaart te brengen is op verschillende domeinen het functioneren gemeten. Als framework is hiervoor de International Classification of Function, Disability and Health (ICF) van de World Health Organisation (WHO) gebruikt.7 Dit is een holistisch bio-psychosociaal model waarin de gevolgen van een ziekte op drie niveau’s beschreven worden: 1) lichaamsstructuren en functies; 2) activiteiten; en 3) participatie. In deze studie is het functioneren op die drie niveaus met verschillende meetinstrumenten in kaart gebracht. Daarnaast is ook kwaliteit van leven gemeten, wat gezien kan worden als de overkoepelende perceptie van een individu over zijn of haar huidige situatie in het leven.8

Functies —— D e New York Heart Association Classification (NYHA-classificatie) is gebruikt als maat voor de impact van de cardiovasculaire problemen op het kunnen uitvoeren van fysieke activiteiten.9 —— De Cognitive Failures Questionnaire (CFQ ) is gebruikt om de ervaren cognitieve klachten in kaart te brengen.10 —— Emotionele klachten zijn gemeten met de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), een vragenlijst die klachten van angst en depressie uitvraagt.11 —— Symptomen van post-traumatische stress zijn gemeten met de Impact of Event Scale.12 —— De Fatigue Severity Scale (FSS) is gebruikt voor het meten van vermoeidheidsklachten.13 Voor alle vragenlijsten op functieniveau zijn bestaande afkappunten gebruikt om te bepalen hoeveel personen problemen hadden op een bepaald domein. De gebruikte afkappunten staan vermeld in tabel 2.2.

Activiteiten en participatie —— Voor het meten van de basale activiteiten van het dagelijks leven (ADL) is de Barthel Index gebruikt.14 De Barthel Index heeft een range van 0 - 20, waarbij scores onder de 15 als afwijkend beschouwd worden. Deze vragenlijst is alleen bij de eerste meting, 2 weken na de hartstilstand, afgenomen. —— Meer uitgebreide activiteiten van het dagelijks leven zijn in kaart gebracht met de Frenchay Activities Index (FAI).15 —— De Community Integration Questionnaire (CIQ ) is afgenomen om het niveau van participatie in de samenleving in kaart te brengen.16 Zowel de FAI als de CIQ zijn op 3 maanden en 12 maanden afgenomen. Daarnaast is bij de eerste meting het premorbide niveau van functioneren op

17


deze meetinstrumenten bepaald, waardoor het functioneren na de hartstilstand vergeleken kon worden met de situatie voor de hartstilstand.

Kwaliteit van leven —— A lgemene ervaren kwaliteit van leven werd bepaald met de EuroQol VAS schaal. Hierbij werd gevraagd om op een thermometer (met een schaal van 0 en 100) een cijfer te geven voor de actuele kwaliteit van leven.17 —— De SF-36 / RAND-36 is gebruikt als generieke maat voor het meten van kwaliteit van leven.18 De vragenlijst bestaat uit 8 subschalen met ieder een range van 0 – 100. Als referentiegroep werden scores gebruikt van de Nederlandse bevolking met een leeftijd tussen 55 en 64 jaar.19

2.3 Resultaten De resultaten beschreven in dit hoofdstuk zijn gebaseerd op gegevens van 112 patiënten die instemden om mee te doen aan het onderzoek (figuur 2.1). Patiënten die deelname geweigerd hebben waren gemiddeld wat ouder en vaker man. Van de 112 deelnemers hebben 89 patiënten (79%) het onderzoek volledig afgerond. Vier patiënten (4%) zijn gedurende de studie overleden en 19 patiënten (17%) hebben hun deelname aan het onderzoek zelf gestaakt. Deze uitvallers verschilden bij aanvang niet van de deelnemers die de studie hebben afgerond wat betreft leeftijd, geslacht en niveau van basale activiteiten van het dagelijks leven (Barthel Index), maar hadden wel een iets lager cognitief niveau. De demografische gegevens, medische gegevens en kenmerken van de hartstilstand staan beschreven in tabel 2.1.

Figuur 2.1 Aantal deelnemers uit het ALASCA onderzoeksproject

2 weken na hartstilstand n = 112 Overleden: n = 3 Gestopt: n = 11 3 maanden na hartstilstand n = 98 Overleden: n = 1 Gestopt: n = 8 12 maanden na hartstilstand n = 89

18


Tabel 2.1 Demografische en medische kenmerken van de patiënten (n=112) Bron ALASCA onderzoeksproject

Groepsgrootte

n (%)/

meting

gemiddelde (SD)/

mediaan (range)

Socio-demografische kenmerken Mannelijk geslacht

112

97 (87%)

Leeftijd (jaren)

112

59 (SD 10)

Opleidingsniveau 103

lagere school

20 (19%)

middelbare school

26 (25%)

MBO/ beroeps of technische opleiding

38 (37%)

HBO

12 (12%)

universiteit

7 (7%)

Burgerlijke staat

102

alleenstaand/ gescheiden

14 (14%)

gehuwd/ samenwonend

88 (86%)

Woonsituatie voor hartstilstand

108

thuiswonend, geheel zelfstandig

99 (92%)

thuiswonend, met hulp anderen

7 (6%)

verpleeghuis of revalidatiecentrum

2 (2%)

Werksituatie voor hartstilstand

103

betaalde baan

54 (52%)

pensioen / WAO/ WIA

43 (42%)

ziektewet

1 (1%)

overig

5 (5%)

Medische voorgeschiedenis

geen cardiale voorgeschiedenis

107

43 (40%)

hypertensie

107

34 (32%)

myocardinfarct

107

34 (32%)

hartfalen

107

4 (4%)

hartstilstand

107

2 (2%)

coronaire bypass operatie

112

6 (5%)

ritmestoornis

112

7 (6%)

diabetes mellitus

107

10 (9%)

neurologische voorgeschiedenis

107

14 (13%)

19


Kenmerken hartstilstand Cardiale oorzaak hartstilstand

104

Locatie hartstilstand

110

95 (91%)

thuis

47 (42%)

op straat/ openbare ruimte

44 (39%)

werk

10 (9%)

gezondheidszorg instelling

9 (8%)

onbekend

2 (2%)

Getuigen bij hartstilstand

110

103 (94%)

Basic life support door omstanders

110

94 (86%)

Eerste cardiale ritme VF/VT

102

98 (96%)

AED gebruikt

105

102 (97%)

Aantal defibrillaties

99

2 (0-14)

Tijd collaps - terugkeer circulatie, min.

47

17 (0-60)

Medische interventies Therapeutische hypothermie

106

61 (57%)

Catheterisatie met dotterprocedure

106

52 (46%)

Coronaire bypass operatie

106

17 (16%)

ICD/ pacemaker

106

32 (30%)

Situatie bij ontslag Ejectiefractie, bij ontslag in %

45

47 (22-64)

Barthel Index

95

19 (SD 2)

SD standaard deviatie

20


De problemen op functieniveau worden gepresenteerd in tabel 2.2. Eén jaar na de hartstilstand zijn klachten van vermoeidheid het meest frequent, gevolgd door emotionele problemen en symptomen van post-traumatische stress. Tabel 2.2 Ervaren gevolgen op functieniveau 2 weken, 3 en 12 maanden na de hartstilstand

Afwijkend n (%)

mediaan (range)

12 maanden

Gemiddeld (SD)/

Afwijkend n (%)

mediaan (range)

3 maanden

Gemiddeld (SD)/

Afwijkend n (%)

≥3

mediaan (range)

Afkappunt

1-4

Gemiddeld (SD)/

Range

2 weken

Cardiale problemen NYHA klasse

2

16

1

12

1

13

(1-4)

(16%)

(1-4)

(13%)

(1-4)

(15%)

23

7

24

11

26

12

(SD 15)

(9%)

(SD 15)

(13%)

(SD 16)

(15%)

Cognitieve klachten Cognitive Failures

0-100

≥ 44

Questionnaire Emotionele problemen Hospital Anxiety and

0-42

≥ 11

Depression Scale

10

35

8

23

8

25

(SD 8)

(35%)

(SD 7)

(26%)

(SD 7)

(29%)

Symptomen posttraumatische stress Impact of Event Scale

0-75

≥ 26

19

29

16

23

16

25

(SD 15)

(31%)

(SD 16)

(25%)

(SD 16)

(29%)

Niet

4

48

4

43

gemeten

(SD 2)

(52%)

(SD 2)

(50%)

Vermoeidheid Fatigue Severity Scale

21

0-7

≥4


Tabel 2.3 vergelijkt het niveau van activiteiten en participatie vóór en na de hartstilstand. Hieruit blijkt dat één jaar na de hartstilstand het gemiddelde activiteiten niveau vergelijkbaar is met vóór de hartstilstand en dat de gemiddelde score op participatie in de maatschappij 9% lager ligt als voorheen. Tabel 2.3 Verandering in niveau van activiteiten en participatie 3 en 12 maanden na de hartstilstand Vóór de hartstilstand

3 maanden

12 maanden

(% t.o.v. premorbide)

(% t.o.v. premorbide)

Activiteiten (FAI), gemiddelde

26,5

22,1 (83%)

25,9 (98%)

Participatie (CIQ), gemiddelde

16,0

13,5 (84%)

14,5 (91%)

Tabel 2.4 toont de veranderingen in werksituatie van de deelnemers die op het moment van de hartstilstand nog aan het werk waren. Hieruit blijkt dat na een jaar 72% weer terug aan het werk is, waarbij een gedeelte echter wel minder is gaan werken. Tabel 2.4 Werksituatie 3 en 12 maanden na de hartstilstand 3 maanden

Werkzaam als voorheen Werkzaam, maar minder uren Werkt (nog) niet

12 maanden

(n=48) (n=51) 5 (10%)

22 (43%)

7 (15%)

15 (29%)

36 (75%)

14 (27%)

Na ontslag uit het ziekenhuis gingen 92 patiënten (90%) direct naar huis. Negen patiënten (9%) zijn ontslagen naar een revalidatiecentrum en 1 patiënt (1%) naar een verpleeghuis. Tabel 2.5 toont de woonsituatie na 3 en 12 maanden en laat zien dat na één jaar alle deelnemers thuis woonden, waarbij 17% daarbij wel hulp van anderen nodig had.

22


Tabel 2.5 Woonsituatie 3 en 12 maanden na de hartstilstand 3 maanden

12 maanden

(n=91) (n=86)

Thuiswonend, geheel zelfstandig

56 (61%)

71 (83%)

Thuiswonend, met hulp anderen*

28 (31%)

15 (17%)

7 (8%)

0 (0%)

Verpleeghuis of revalidatiecentrum * Deze hulp kan bestaan uit mantelzorg of professionele hulp

In tabel 2.6 worden de resultaten op het gebied van kwaliteit van leven weergegeven. Op de EuroQol VAS en bijna alle domeinen van de SF-36 wordt een stijgende lijn gedurende het eerste jaar gezien. Op vier subdomeinen van de SF-36 zijn de gemiddelde scores lager dan de gemiddelde scores van de algemene Nederlandse bevolking, namelijk ‘Sociaal functioneren’, ‘Rolbeperkingen door fysiek probleem’, ‘Rolbeperkingen door emotioneel probleem’ en ‘Vitaliteit’.19 Op drie subdomeinen zijn de gemiddelde scores vergelijkbaar met die van de algemene Nederlandse bevolking, namelijk ‘Fysiek functioneren’, ‘Mentale gezondheid’ en ‘Algemene gezondheidsbeleving. Op het subdomein ‘Pijn’ scoorden de deelnemers wat beter dan gemiddeld. Tabel 2.6 Kwaliteit van leven 2 weken, 3 en 12 maanden na de hartstilstand 2 weken

3 maanden 12 maanden Referentiegroep*

Gemiddelde Gemiddelde Gemiddelde

(SD)

EuroQol VAS

62,5 (19)

(SD) 71,8 (15)

Gemiddelde

(SD)

(SD)

73,8 (18)

SF-36

Fysiek functioneren

57 (28)

68 (25)

73 (25)

73 (24)

Sociaal functioneren

55 (27)

70 (25)

79 (24)

87 (21)

Rolbeperkingen door fysiek probleem

21 (33)

32 (41)

59 (43)

77 (38)

Rolbeperkingen door emotioneel probleem 56 (44)

62 (43)

72 (40)

90 (25)

Mentale gezondheid

74 (44)

77 (19)

76 (19)

77 (19)

Vitaliteit

57 (22)

61 (20)

61 (21)

67 (21)

Pijn

59 (27)

73 (24)

80 (24)

75 (25)

Algemene gezondheidsbeleving

62 (18)

62 (18)

61 (22)

64 (22)

* Referentiegroep: Algemene Nederlandse bevolking 55-64 jaar19

23


2.4 Discussie De resultaten van dit onderzoek laten zien dat, als een reanimatie overleefd wordt, de uitkomst op lange termijn over het algemeen goed te noemen is. Wat betreft dagelijkse activiteiten is de gemiddelde score vergelijkbaar met de gemiddelde premorbide score. Ook de gemiddelde score op gebied van participatie in de maatschappij komt dicht in de buurt van de gemiddelde score vóór de hartstilstand. Daarnaast is 72% van de patiënten die vóór de hartstilstand nog werkten na een jaar weer terug aan het werk. Op functieniveau vindt het meeste herstel plaats tussen 2 weken en 3 maanden. Vervolgens blijven de resultaten op functieniveau tussen 3 en 12 maanden nagenoeg gelijk, terwijl er op het vlak van activiteiten, participatie en werk nog wel verdere vooruitgang te zien is. De kwaliteit van leven laat een gunstig herstel zien gedurende het eerste jaar na de hartstilstand. Een recente Nederlandse studie uit de regio NoordHolland liet ook een positief beeld zien op dit vlak.20 De gevonden scores op de EuroQol VAS in ons cohort zijn vergelijkbaar met een eerdere Nederlandse studie in de regio Rotterdam21, en zijn beter dan de uitkomst van een recente Zweedse studie.22 Ook op de SF-36 is er op bijna alle subdomeinen sprake van een verbetering gedurende het eerste jaar. Dit patroon en de gevonden waarden zijn vergelijkbaar met een eerdere Nederlandse studie van Kamphuis et al., waarin onderzoek werd gedaan naar de impact van implanteerbare cardioverter defibrillatoren (ICD’s).23 Eén jaar na de hartstilstand zijn de gemiddelde scores op een groot deel van de subdomeinen van de SF-36 vergelijkbaar met die van de algemene Nederlandse bevolking.19 Subdomeinen waar gemiddeld slechter gescoord wordt, tonen aan dat overlevenden van een hartstilstand zich met name minder vitaal voelen en belemmeringen ervaren in het uitvoeren van dagelijkse bezigheden en sociaal functioneren. Op fysiek en mentaal vlak en op de ervaren gezondheid scoren ze juist opvallend goed en ze hebben zelfs minder last van pijnklachten. Tegelijkertijd laat deze studie zien dat er één jaar na een hartstilstand op verschillende domeinen van functioneren nog problemen kunnen zijn, waarbij met name vermoeidheid, emotionele problemen en symptomen van post-traumatische stress veel voorkomen. De gevonden cijfers zijn vergelijkbaar met onze eigen eerdere retrospectieve studie en de internationale literatuur.24,25

24


Ondanks de relatief goede kwaliteit van leven is het wel van belang om aandacht te besteden aan de problemen die er kunnen zijn na een hartstilstand. Eerder onderzoek heeft namelijk laten zien dat kwaliteit van leven na een hartstilstand samenhangt met cognitieve klachten, emotionele problemen en vermoeidheid.26 Daarnaast is in de gerandomiseerde studie van het ALASCA onderzoek aangetoond dat een compacte verpleegkundige nazorginterventie, waarin onder andere aandacht besteed wordt aan potentiële cognitieve en emotionele problemen, significante en klinisch relevante verbeteringen gaf ten aanzien van emotioneel functioneren, angst, terugkeer naar werk en kwaliteit van leven.27,28 In algemene zin lijkt de onderzochte groep een representatieve groep met voldoende omvang om betrouwbare uitspraken te doen. Wel is het van belang te realiseren dat er mogelijk sprake is van selectiebias. Patiënten die deelname weigerden hadden een iets hogere leeftijd en waren vaker van het mannelijk geslacht. Daarnaast hadden deelnemers die gedurende de studie uitgevallen zijn op baseline een iets lager niveau van cognitief functioneren. Hierdoor kan het zijn dat een deel van de patiënten met een slechtere uitkomst niet in deze resultaten meegenomen zijn en dat er daardoor enige overschatting is van het niveau van functioneren. Samenvattend, laten deze onderzoeksresultaten zien dat het niveau van dagelijks functioneren, participatie in de maatschappij en kwaliteit van leven één jaar na een hartstilstand gemiddeld goed is. Daarbij is het wel van belang om aandacht te hebben voor frequent voorkomende problemen op het gebied van cognitie, emoties en vermoeidheid, omdat hiermee de kwaliteit van leven nog verder verbeterd kan worden.

Dankwoord Alle deelnemers aan het onderzoek en de betrokken ziekenhuizen worden bedankt voor hun inzet: Maastricht Universitair Medisch Centrum, Atrium Medisch Centrum Heerlen, Orbis Medisch Centrum Sittard, Laurentius Ziekenhuis Roermond, St. Jans Gasthuis Weert, Máxima Medisch Centrum Veldhoven en Catharina Ziekenhuis Eindhoven. Het ALASCA onderzoek is mede mogelijk gemaakt door subsidie van ZonMw, Fonds Nuts Ohra and Stichting Elisabeth Strouven. Correspondentie: [email protected]

25


Geraadpleegde literatuur 1.

Koster RW, Berdowski J. Overleving na reanimatie buiten het ziekenhuis in Noord-Holland: resultaten Arrest 7 over 2006-2008. Betere overleving dankzij de Automatische Externe Defibrillator? In: Vaartjes I, van Dis I, Visseren FLJ, Bots ML, eds. Hart- en vaatziekten in Nederland 2009. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 2009: 49-59.

2.

Berdowski J, Waalewijn RA, Koster RW. Overleving na reanimatie buiten het ziekenhuis is sterk toegenomen: een vergelijkend onderzoek tussen eind 20ste en begin 21ste eeuw. In: Vaartjes I, Peters RJG, van Dis SJ, Bots ML, eds. Hart- en vaatziekten in Nederland najaar 2006, cijfers over ziekte en sterfte. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 2006: 27-34.

3.

Beesems SG, Zijlstra JA, Stieglis R, Koster RW. Reanimatie buiten het ziekenhuis in Noord-Holland en Twente: resultaten ARREST onderzoek over 2006-2011. In: Koopman C, van Dis I, Visseren FLJ, Vaartjes I, Bots ML, eds. Hart- en vaatziekten in Nederland 2012, cijfers over risicofactoren, ziekte en sterfte. Den Haag: Hartstichting, 2012.

4.

Busl KM, Greer DM. Hypoxic-ischemic brain injury: pathophysiology, neuropathology and mechanisms. Neuro Rehabilitation 2010;26:5-13.

5.

Moulaert VR, Verbunt JA, van Heugten CM, Wade DT. Cognitive impairments in survivors of out-of-hospital cardiac arrest: A systematic review. Resuscitation 2009;80:297-305.

6.

Moulaert VR, Verbunt JA, van Heugten CM, et al. Activity and Life After Survival of a Cardiac Arrest (ALASCA) and the effectiveness of an early intervention service: design of a randomised controlled trial. BMC Cardiovasc Disord 2007;7:26.

7.

WHO. International Classification of Functioning, Disability and Health: ICF. Geneva, 2001.

8.

WHOQOL-Group. The World Health Organization Quality of Life assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization. Soc Sci Med 1995;41:1403-9.

9.

Bennett JA, Riegel B, Bittner V, Nichols J. Validity and reliability of the NYHA classes for measuring research outcomes in patients with cardiac disease. Heart Lung 2002;31:262-70.

10.

Broadbent DE, Cooper PF, FitzGerald P, Parkes KR. The Cognitive Failures Questionnaire (CFQ) and its correlates. Br J Clin Psychol 1982;21:1-16.

11.

Spinhoven P, Ormel J, Sloekers PP, Kempen GI, Speckens AE, Van Hemert AM. A validation study of the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) in different groups of Dutch subjects. Psychol Med 1997;27:363-70.

12.

Van der Ploeg E, Mooren TT, Kleber RJ, van der Velden PG, Brom D. Construct validation of the Dutch version of the impact of event scale. Psychol Assess 2004;16:16-26.

13.

Kleinman L, Zodet MW, Hakim Z, et al. Psychometric evaluation of the fatigue severity scale for use in chronic hepatitis C. Qual Life Res 2000;9:499-508.

14.

De Haan R, Limburg M, Schuling J, Broeshart J, Jonkers L, van Zuylen P. [Clinimetric evaluation of the Barthel Index, a measure of limitations in dailly activities]. Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137:917-21.

26


15.

Turnbull JC, Kersten P, Habib M, McLellan L, Mullee MA, George S. Validation of the Frenchay Activities Index in a general population aged 16 years and older. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:1034-8.

16.

Sander AM, Fuchs KL, High WM, Jr., Hall KM, Kreutzer JS, Rosenthal M. The Community Integration Questionnaire revisited: an assessment of factor structure and validity. Arch Phys Med Rehabil 1999;80:1303-8.

17.

Van Agt HM, Essink-Bot ML, Krabbe PF, Bonsel GJ. Test-retest reliability of health state valuations collected with the EuroQol questionnaire. Soc Sci Med 1994;39:1537-44.

18.

Van der Zee KI, Sanderman R, Heyink JW, de Haes H. Psychometric qualities of the RAND 36-Item Health Survey 1.0: a multidimensional measure of general health status. Int J Behav Med 1996;3:104-22.

19.

Van der Zee IK, Sanderman R. Het meten van de algemene gezondheidstoestand met de RAND-36: een handleiding. Groningen: UMCG/Rijksuniversiteit Groningen, Research Institute SHARE, 2012.

20.

Beesems SG, Wittebrood KM, de Haan RJ, Koster RW. Cognitive function and quality of life after successful resuscitation from cardiac arrest. Resuscitation 2014.

21.

Kuilman M, Bleeker JK, Hartman JA, Simoons ML. Long-term survival after out-of-hospital cardiac arrest: an 8-year follow-up. Resuscitation 1999;41:25-31.

22.

Larsson IM, Wallin E, Rubertsson S, Kristofferzon ML. Health-related quality of life improves during the first six months after cardiac arrest and hypothermia treatment. Resuscitation 2014;85:215-20.

23.

Kamphuis HC, de Leeuw JR, Derksen R, Hauer RN, Winnubst JA. Implantable cardioverter defibrillator recipients: quality of life in recipients with and without ICD shock delivery: a prospective study. Europace 2003;5:381-9.

24.

Wachelder EM, Moulaert VR, van Heugten C, Verbunt JA, Bekkers SC, Wade DT. Life after survival: long-term daily functioning and quality of life after an out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2009;80:517-22.

25.

Wilder Schaaf KP, Artman LK, Peberdy MA, et al. Anxiety, depression, and PTSD following cardiac arrest: A systematic review of the literature. Resuscitation 2013;84:873-7.

26.

Moulaert VR, Wachelder EM, Verbunt JA, Wade DT, van Heugten CM. Determinants of quality of life in survivors of cardiac arrest. J Rehabil Med 2010;42:553-8.

27.

Moulaert VR, Verbunt JA, Bakx WG, et al. ‘Stand still ... , and move on’, a new early intervention service for cardiac arrest survivors and their caregivers: rationale and description of the intervention. Clin Rehabil 2011;25:867-79.

28.

Moulaert VR, van Heugten CM, Winkens B, et al. Early neurologically-focused follow-up after cardiac arrest improves quality of life at one year: a randomised controlled trial. Submitted 2014.

27


28

3 Deelname aan hartrevalidatieprogramma’s in Nederland, 2007-2011 H. de Vries1,2, H.M.C. Kemps2,3, R.A. Kraaijenhagen4, I. van Dis5, I. van den Broek6, N. Peek2,7 1

Research for Decisions, Utrecht

2

Klinische InformatieKunde, AMC/Universiteit van Amsterdam, Amsterdam

3

Máxima Medisch Centrum, afdeling cardiologie, Veldhoven

4

Commissie Cardiovasculaire Preventie en Hartrevalidatie, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, Utrecht; NIPED, Amsterdam; CardioVitaal hartrevalidatie, Amsterdam

5


6

De Hart&Vaatgroep, Den Haag Health e-Research Centre, University of Manchester, Manchester, Verenigd

7

Koninkrijk

3.1 Inleiding Hartrevalidatie is een multidisciplinaire, poliklinische therapie die zich richt op het bevorderen van fysiek, psychisch en sociaal herstel bij hartpatiënten en op het verminderen van het toekomstige cardiovasculaire risico. Een multidisciplinair hartrevalidatieprogramma kan bestaan uit een informatiemodule, een beweegprogramma, begeleiding bij leefstijlveranderingen (PEP module), ontspanningstherapie en, op indicatie, aanvullende individuele begeleiding (bijvoorbeeld door een psycholoog of diëtist). Sinds 1995 kent Nederland een richtlijn Hartrevalidatie, waarin indicatiestelling, doelen, hulpmiddelen en de inhoud van de verschillende behandelmodules zijn beschreven. Deze richtlijn, die is herzien in 2004 en 2011, maakt onderscheid tussen absolute indicaties (altijd doorverwijzing) en relatieve indicaties (doorverwijzing in overleg tussen patiënt en arts) voor hartrevalidatie, waarbij in geval van twijfel altijd doorverwijzing dient plaats te vinden; absolute indicaties voor hartrevalidatie zijn een acuut coronair syndroom, stabiele angina pectoris, Percutane Coronaire Interventie (PCI), en omleidingsoperatie (Coronary Artery Bypass Grafting (CABG)); relatieve indicaties zijn hartfalen, aangeboren hartafwijking, harttransplantatie,

29

Deelname aan hartrevalidatie

hartklepoperatie, Implanteerbare Cardiale Defibrillator (ICD) of pacemaker, (behandelde) ritmestoornissen, atypische thoracale pijnklachten (hartangst), reanimatie en overige cardiothoracale chirurgische ingrepen.1 Het merendeel van patiënten met deze diagnoses of interventies ontvangt echter geen multidisciplinaire hartrevalidatie. In 2007 had slechts 28,5 procent van de patiënten met een acuut coronair syndroom en/of coronaire interventie (PCI of CABG) een hartrevalidatieprogramma gevolgd in het jaar volgend op het cardiale event of de behandeling. Binnen deze groep varieerde het percentage van 5,1 procent (instabiele angina pectoris zonder interventie) tot 58,7 procent (na een bypass- of klepoperatie). Bij patiënten met een chronische diagnose (stabiele angina pectoris of chronisch hartfalen) lag het percentage op slechts 3 procent.2 Het gunstige effect van hartrevalidatie op de levensverwachting is bewezen in een groot aantal randomized controlled trials (RCT’s)3,4 en onderzoeken in de algemene bevolking5,6. Over de mate waarin resultaten van deze studies nog steeds actueel zijn, verschillen de meningen.7,8 In de Nederlandse setting - een grote database met routinematig verzamelde gegevens van een zorgverzekeraar - 9 is gebleken dat deelnemers aan hartrevalidatie een 35% lagere kans op overlijden binnen vier jaar na een cardiovasculaire gebeurtenis hadden. Gunstige effecten van hartrevalidatie op morbiditeit en kwaliteit van leven.1 (p. 21) blijkt ook uit diverse andere studies. De kwaliteit van hartrevalidatie, en het verhogen van de deelname aan hartrevalidatie, hebben de afgelopen jaren de nadrukkelijke aandacht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gekregen.10 Ook andere organisaties, zoals de NVVC en patiëntenvereniging De Hart&Vaatgroep spannen zich in het nut van hartrevalidatie onder de aandacht van zorgverleners en patiënten te brengen. Bovendien wordt sinds 2007 in het kader van het CARDSS-project gewerkt aan systematische kwaliteitsverbetering van de hartrevalidatie in Nederland, een initiatief waaraan steeds meer instellingen deelnemen.11,12 In dit hoofdstuk staat daarom de vraag centraal in hoeverre bovenstaande lage deelnamepercentages sinds 2007 zijn verbeterd. We vergelijken daarvoor de deelname aan multidisciplinaire hartrevalidatie in 2011 met 2007 binnen een omvangrijk en representatief cohort van hartpatiënten in Nederland. We beschouwen ook de tussenliggende jaren en presenteren trends voor de periode 2007-2011.

30


3.2 Data en methode Selectie van het cohort Voor dit hoofdstuk maakten we gebruik van de Achmea Health Database. In deze database wordt alle gedeclareerde zorgconsumptie routinematig vastgelegd voor alle 4,2 miljoen verzekerden van Achmea, een grote zorgverzekeraar die actief is in geheel Nederland. De Achmeapopulatie vormt daarmee een goede afspiegeling van de verplicht verzekerde inwoners van Nederland (verdere informatie over de Achmea Health Database is opgenomen als appendix). We selecteerden alle verzekerden die in de periode 2007 t/m 2011 minimaal één declaratie hadden voor een diagnose-behandelcombinatie (DBC) gerelateerd aan één van de absolute of relatieve indicaties (zie inleiding), dat wil zeggen de volgende interventies: CABG, klepoperatie, PCI, ICD, overige cardiothoracale verrichtingen (voornamelijk aortachirurgie en pacemaker implantaties), reanimatie en harttransplantatie; of één van de volgende diagnoses: (N)STEMI, (in)stabiele angina pectoris, chronisch hartfalen, en ritmestoornisA. We includeerden patiënten in de studie vanaf de startdatum van de DBC, ongeacht of het een nieuwe gebeurtenis of recidief betrof. Indien een patiënt gedurende de studieperiode meerdere van bovenstaande DBC’s had, hanteerden we een prioriteringsalgoritme, eerder beschreven in Van Engen et al., 2013.2 Dit algoritme kiest als inclusiedatum de startdatum van de DBC waarvoor de kans maximaal is dat de patiënt aansluitend hartrevalidatie zal krijgen. Dit algoritme deelt patiënten bovendien in op basis van bovenstaande cardiale interventies en diagnoses, zodat interventie- en diagnosespecifieke deelnamepercentages kunnen worden bepaald. Specifiek maakten we daarbij onderscheid tussen patiënten met een acuut coronair syndroom en/of cardiale interventie (de ‘acute’ groep) en patiënten met een chronische diagnose (stabiele angina pectoris, chronisch hartfalen, of een ritmestoornis) zonder interventie (de ‘chronische’ groep). We hanteerden de volgende exclusiecriteria: jonger dan 18 jaar op de studie-inclusiedatum; overleden of niet langer verzekerd bij Achmea binnen één jaar na de studie-inclusiedatum; en korter dan één jaar verzekerd bij Achmea voorafgaand aan de studie-inclusiedatum. We excludeerden bovendien patiënten in de chronische groep in het eerste (2007) en laatste

A De relatieve indicaties aangeboren hartafwijking en atypische thoracale pijnklachten (hartangst) konden niet uit de DBC-declaraties worden afgeleid en zijn daarom buiten beschouwing gelaten.

31


jaar (2011). We konden voor deze patiënten het deelnamepercentage niet betrouwbaar berekenen, omdat deze patiënten relatief vaak een jaar eerder of later een interventie ondergingen.

Deelname aan hartrevalidatie We bepaalden vervolgens op grond van relevante declaratiecodes voor hartrevalidatie welke patiënten binnen één jaar voor of na de studie-inclusiedatum hartrevalidatie hadden gekregen. Hierbij includeerden we naast poliklinische hartrevalidatie ook klinische en complexe hartrevalidatie, op basis van zowel declaratiecodes gebruikt door ziekenhuizen als revalidatiecentra. Wanneer patiënten door een fysiotherapeut werden behandeld, zonder declaratie van een specifieke hartrevalidatiemodule, of hartrevalidatie-DBC, veronderstelden we dat geen sprake was van multidisciplinaire hartrevalidatie volgens de richtlijn Hartrevalidatie, en includeerden we deze patiënten niet in het deelnamepercentage. Een uitgebreide beschrijving van de gebruikte declaratiescodes is opgenomen in de appendix.

Determinanten Naast het bepalen van het deelnamepercentage, analyseerden we het effect van de volgende mogelijke determinanten op dit percentage: leeftijd, geslacht, cardiale interventie en diagnose, en de volgende comorbiditeiten: kanker, diabetes, COPD/astma, psychose, depressie, dementie, ziekte van Parkinson en reuma. We identificeerden (co)morbiditeit op grond van DBC en farmacie-gerelateerde declaraties in het jaar voorafgaand aan de studieinclusiedatum. Naast deze determinanten vergeleken we het deelnamepercentage ook door de tijd, gecorrigeerd voor veranderingen door de tijd in de (prevalentie van) eerder genoemde determinanten. Verdere details over de statistische methode zijn opgenomen als appendix.

32


3.3 Resultaten Deelname in het totale cohort Ons cohort omvatte 206.228 patiënten, waarvan 85.994 (41,7%) een interventie en/of acuut coronair syndroom (ACS) hadden in de periode 2007 t/m 2011 (de ‘acute’ groep). De overige 120.234 (58,3%) patiënten hadden een ziekenhuisdiagnose stabiele angina pectoris, hartfalen of ritmestoornis, alle zonder interventie, in de periode 2008 t/m 2010 (de ‘chronische’ groep). De gemiddelde leeftijd binnen het totale cohort was 66,5±14,4 jaar, en 54,4% was man. De deelname aan hartrevalidatie in het totale cohort was 14,2%B, en varieerde aanmerkelijk per leeftijdscategorie, geslacht, type interventie, diagnose en jaar (tabel 3.1). Zo lag de deelname bij mannen (18,8%) circa 10% hoger dan bij vrouwen (8,8%), en was de deelname bij patiënten met een leeftijd tussen 50 en 60 jaar (20,3%) het hoogst. In de acute groep nam de deelname toe van 27% in het jaar 2007 tot 36% in 2011. Dit percentage varieerde tussen 3,2% bij patiënten met een diagnose instabiele angina pectoris, zonder interventie, tot meer dan 70% bij patiënten met instabiele angina pectoris voorafgaand aan een CABG/klepoperatie. In de chronische groep was de deelname aanzienlijk lager en nam toe van 0,6% in 2008 tot 0,9% in 2010. De deelname bij patiënten met comorbiditeit varieerde van 6,9% bij patiënten met dementie, tot 13,5% bij patiënten met diabetes. Aantallen (resp. 12 en 52) en deelnamepercentages (resp. 16,7% en 17,3%) voor patiënten die zijn gereanimeerd of een harttransplantatie hebben ondergaan zijn niet opgenomen in tabel 3.1 en buiten beschouwing gelaten in de rest van dit hoofdstuk, vanwege de geringe omvang van deze groepen.

Determinanten van deelname in de acute groep Tabel 3.2 toont binnen de acute groep het geïsoleerde effect van elk van deze kenmerken op de deelname, onafhankelijk van de overige kenmerken, op basis van logistische regressie. Uit de tabel blijkt dat vrouwen vergeleken met mannen (odds ratio [OR] 0,82), en patiënten met diabetes (OR 0,73), COPD/astma (OR 0,89), psychose (OR 0,59), dementie (OR 0,74) of reuma (OR 0,76) vergeleken met patiënten zonder deze aandoeningen, een lagere kans hadden hartrevalidatie te krijgen. Het type interventie en diagnose vertoonde een sterke associatie met de kans om hartrevalidatie te krijgen, waarbij deze kans het grootst was bij patiënten met een CABG/klepoperatie

B Alle percentages in deze alinea betreffen ruwe, ongecorrigeerde percentages.

33


Tabel 3.1 Kenmerken van patiënten in studiepopulatie en deelname aan hartrevalidatie (N=206.228) Kenmerk

Cohort

% Hartrevalidatie %

Geslacht Man Vrouw

112.111 54,4

21.027 18,8

94.117 45,6

8.329 8,8

Leeftijd

18 - 40

10.250

5,0

717

7,0

40 - 50

50 - 60

17.593

8,5

3.011

17,1

33.252

16,1

6.765

20,3

60 - 70

51.088

24,8

9.392

18,4

70 - 80

56.145

27,2

7.715

13,7

80 - 90

34.358

16,7

1.722

5,0

90+

3.542 1,7

34 1,0

Cardiovasculaire interventie en diagnose§

CABG/Klepoperatie – (non) ST elevatie hartinfarct

2.694

1,3

1.868

69,3

CABG/Klepoperatie - (In)stabiele AP

7.698

3,7

5.426

70,5

CABG/Klepoperatie - Overige diagnosen

PCI - ST elevatie hartinfarct

PCI - non ST elevatie hartinfarct

PCI - Instabiele angina pectoris

PCI - Stabiele angina pectoris

6.006

2,9

3.600

59,9

10.722

5,2

6.664

62,2

4.892

2,4

2.387

48,8

10.247

5,0

3.388

33,1

7.340

3,6

1.373

18,7

ICD - ongeacht diagnose

4.272

2,1

711

16,6

Overig cardiothoraxale chir - ongeacht diagnose

2.226

1,1

724

32,5

Geen interventie - ST elevatie hartinfarct

1.932

0,9

559

28,9

Geen interventie - non ST elevatie hartinfarct

5.140

2,5

1.066

20,7

Geen interventie - Instabiele angina pectoris

22.761

11,0

738

3,2

Geen interventie - Stabiele angina pectoris

34.604

16,8

238

0,7

Geen interventie - Chronisch hartfalen

19.718

9,6

399

2,0

Geen interventie - Ritmestoornis

65.912

32,0

204

0,3

Comorbiditeit Kanker

15.228 7,4

1.627 10,7

Diabetes

36.067 17,5

4.856 13,5

COPD/Astma

41.242 20,0

4.944 12,0

Psychose

4.305 2,1

359 8,3

Depressie

20.842 10,1

2.471 11,9

Dementie

1.179 0,6

81 6,9

Parkinson

1.907 0,9

176 9,2

Reuma

3.145 1,5

402 12,8

34


Jaar van inclusie (acute groep) 2007

17.341 8,4

4.686 27,0

2008

16.266 7,9

5.302 32,6

2009

16.621 8,1

5.739 34,5

2010

17.421 8,4

6.191 35,5

2011

18.345 8,9

6.597 36,0

Jaar van inclusie (chronische groep) 2008

38.528 18,7

224 0,6

2009

38.714 18,8

250 0,6

2010

42.992 20,8

367 0,9

Totale cohort

206.228

100,0

29.356

14,2

§ Patiënten (64) die zijn geïncludeerd in de studie op basis van reanimatie of een harttransplantatie zijn niet opgenomen in deze aantallen

35


Tabel 3.2 Kenmerken geassocieerd met deelname aan hartrevalidatie bij patiënten met acuut coronair syndroom of cardiovasculaire interventie (“acute” groep), op basis van logistische regressie (N=85.930†) Kenmerk

Aantal

Odds ratio

95% BI

Geslacht

Vrouw

Man

32.475

0,82

53.455

1,00

(0,79 - 0,86) (referentie)

Leeftijd†† - Interventie - diagnose

CABG/Klepoperatie – (non) ST elevatie hartinfarct

2.694

5,09

(4,62 - 5,60)


7.698

5,44

(5,09 - 5,82)




PCI - Instabiele angina pectoris

PCI - Stabiele angina pectoris

6.006

3,66

(3,42 - 3,93)

10.722

3,27

(3,08 - 3,47)

4.892

1,93

(1,80 - 2,08)

10.247

1,00

(referentie)

7.340

0,45

(0,42 - 0,48)

ICD§

4.272

0,36

(0,33 - 0,39)

Overig cardiothoraxale chirurgie§

2.226

0,91

(0,82 - 1,01)

Geen interventie - ST elevatie hartinfarct

1.932

1,15

(1,03 - 1,29)

Geen interventie - non ST elevatie hartinfarct

5.140

0,76

(0,70 - 0,83)

Geen interventie - Instabiele angina pectoris

22.761

0,07

(0,06 - 0,07)

Comorbiditeit

Kanker

5.611

0,96

(0,90 - 1,04)

Diabetes

16.914

0,73

(0,69 - 0,76)

COPD/Astma

17.125

0,89

(0,85 - 0,93)

Psychose

1.639

0,59

(0,51 - 0,69)

Depressie

8.522

0,94

(0,88 - 1,00)

Dementie

398

0,74

(0,55 - 0,99)

Parkinson

692

0,82

(0,67 - 1,01)

Reuma

1.339

0,76

(0,66 - 0,88)

Tijd (per kalenderjaar)

1,16

(1,14 - 1,17)

† Patiënten (64) die zijn geïncludeerd in de studie op basis van reanimatie of een harttransplantatie zijn niet opgenomen in dit model § Ongeacht diagnose †† Vanwege non-lineaire associatie met deelname opgenomen als smoothing spline in het regressiemodel, zie ook figuur 3.2 BI Betrouwbaarheidsinterval 36


Tabel 3.3 Kenmerken geassocieerd met deelname aan hartrevalidatie bij patiënten met chronische diagnose, op basis van logistische regressie (N=120.234) Kenmerk

Aantal

Odds ratio

95% BI

Geslacht

Vrouw

Man

61.621

0,627

58.613

1,000

Leeftijd†

(0,543 - 0,723) (referentie)

-

Diagnose

Chronisch hartfalen

19.718

4,251

Stabiele angina pectoris

34.604

1,000

(3,600 - 5,021) (referentie)

Ritmestoornis

65.912

0,476

(0,394 - 0,577)

Comorbiditeit

Kanker

9.616

0,839

(0,631 - 1,116)

Diabetes

19.150

0,854

(0,710 - 1,028)

COPD/Astma

24.104

1,244

(1,064 - 1,455)

Psychose

Depressie

2.666

0,865

(0,552 - 1,356)

12.308

1,293

Dementie

(1,053 - 1,588)

781

1,269

(0,519 - 3,102)

Parkinson

1.215

1,339

(0,730 - 2,458)

Reuma

1.804

0,661

(0,341 - 1,282)

Tijd (per kalenderjaar)

1,155

(1,068 - 1,249)

† Vanwege non-lineaire associatie met deelname opgenomen als smoothing spline in het regressiemodel, zie ook figuur 3.5 BI Betrouwbaarheidsinterval

37


(OR 3,66-5,09, vergeleken met een referentiegroep van patiënten met een PCI na een diagnose instabiele angina pectoris). In de acute groep nam de kans om hartrevalidatie te krijgen jaarlijks toe in de periode 2007 t/m 2011 (gemiddelde OR per jaar 1,16). Figuur 3.1 toont de verandering in het deelnamepercentage door de tijd. Uit de figuur blijkt dat de trend nagenoeg constant was, en dat binnen de acute groep het (voorspelde) percentage hartrevalidatie is toegenomen van 27% (begin 2007) tot 38,3% (eind 2011), onafhankelijk van veranderingen door de tijd in de determinanten getoond in tabel 3.2. De gemiddelde jaarlijkse toename die hieruit kan worden afgeleid bedraagt 2,3 procentpunt per jaar. Het verband tussen leeftijd en de kans op hartrevalidatie in samenhang met geslacht en jaar (2007 en 2011) is weergegeven in figuur 3.2. Onafhankelijk van andere determinanten, steeg in de acute groep de deelname vanaf 18 tot circa 50 jaar bij zowel mannen als vrouwen, om vervolgens te dalen, waarbij een versnelling optrad vanaf 70 jaar. Uit figuur 3.2 blijkt ook dat de toename in het deelnamepercentage door de tijd plaatsvond onder zowel mannen als vrouwen en bij alle leeftijdsgroepen. De opgaande trend door de tijd trad binnen de acute groep op bij vrijwel alle combinaties van interventies en diagnoses, met uitzondering van patiënten met een ICD en patiënten zonder interventie (figuur 3.3). Opmerkelijk is dat bij patiënten met een CABG/klepoperatie en een diagnose anders dan (N)STEMI, de opgaande trend rond het begin van 2011 afvlakte en vervolgens licht daalde.

Determinanten van deelname in de chronische groep Tabel 3.3 toont binnen de chronische groep het geïsoleerde effect van elk van deze kenmerken op de deelname, onafhankelijk van de overige kenmerken, op basis van logistische regressie. Uit de tabel blijkt dat, net als in de acute groep, vrouwen vergeleken met mannen (OR 0,63) een lagere kans hadden hartrevalidatie te krijgen. Anders dan in de acute groep echter, was geen van de comorbiditeiten geassocieerd met een lagere kans op hartrevalidatie. Bij patiënten met COPD/astma (OR 1,24) en depressie (OR 1,29) was zelfs sprake van een hogere kans op het krijgen van hartrevalidatie. Net als bij de acute groep, was de cardiale diagnose een belangrijke determinant van de deelname en nam de kans om hartrevalidatie te krijgen jaarlijks toe (OR 1,16) in de periode 2008 t/m 2010.

38


Figuur 3.1 Deelname aan hartrevalidatie bij patiënten met een acuut coronair syndroom of cardiovasculaire interventie, in de periode 2007-2012. De (gecorrigeerde) trend geeft de ontwikkeling van de deelname weer wanneer determinanten van de deelname (leeftijd, geslacht, cardiovasculaire diagnose en interventie, en comorbiditeit) constant zouden zijn door de tijd

Acute groep Deelname %

50

40

30

20

10

0 2007

2008

2009

2010

2011

2012

Jaar

Uptake hartrevalidatie 2007-2012 (acute groep)

Figuur 3.2 Relatie tussen leeftijd en deelname van hartrevalidatie bij patiënten met een acuut coronair syndroom of cardiovasculaire interventie (acute groep), in 2007 en 2011, uitgesplitst naar geslacht

Mannen

Vrouwen

Deelname %

50

40

30

20

10

0

39

18

30

40

50

60

70

80

90

100 18

30

40

50

Man 2007

Vrouw 2007

Man 2011

Vrouw 2011


60

70

80

90

100

Jaar

Figuur 3.3 Deelname aan hartrevalidatie bij patiënten met een acuut coronair syndroom of cardiovasculaire interventie in de periode 2007-2012, uitgesplitst naar interventie en diagnose. De trends geven de ontwikkeling van de deelname weer wanneer determinanten van deelname (leeftijd, geslacht en comorbiditeit) constant zouden zijn door de tijd CABG of klepoperatie Deelname %

100

80

60

40

20

0 2007

2008

2009

2010

2011

2012

Jaar



CABG/Klepoperatie - (N)STEMI

PCI 100

Deelname %

80

60

40

20

0 2007

2008

2009

2010

2011

2012

Jaar

40


Instabiele angina pectoris


Stabiele angina pectoris


ICD / overig Deelname %

100

80

60

40

20

0 2007

2008

2009

2010

2011

2012

Jaar

Overig cardiothoraxale chirurgie

ICD - ongeacht diagnose

Geen interventie Deelname %

100

80

60

40

20

0 2007

2008

2009

2010

2011

2012

Jaar

Geen interventie - ST elevatie hartinfarct Geen interventie - non ST elevatie hartinfarct Geen interventie - Instabiele angina pectoris

41


Figuur 3.4 Deelname aan hartrevalidatie bij patiënten met een chronische diagnose, zonder cardiovasculaire interventie in de periode 2008-2011. De (gecorrigeerde) trend geeft de ontwikkeling van deelname weer wanneer determinanten van deelname (leeftijd, geslacht en comorbiditeit) constant zouden zijn door de tijd

Chronische groep Deelname %

2,0

1,6

1,2

0,8

0,4

0,0 2008

2009

2010

2011

Jaar

Figuur 3.5 Relatie tussen leeftijd en deelname aan hartrevalidatie bij patiënten met een chronische diagnose zonder interventie (chronische groep), in 2008 en 2010, en uitgesplitst naar geslacht

Chronische groep

Mannen

Vrouwen

Deelname %

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0

42

18

30

40

50

60

70

80

90

100 18

30

40

50

Man 2008

Vrouw 2008

Man 2010

Vrouw 2010


60

70

80

90

100

Jaar

Figuur 3.6 Deelname aan hartrevalidatie bij patiënten met een chronische diagnose zonder cardiovasculaire interventie in de periode 2008-2011, uitgesplitst naar diagnose. De trends geven de ontwikkeling van de deelname weer wanneer determinanten van de deelname (leeftijd, geslacht en comorbiditeit) constant zouden zijn door de tijd

Chronische diagnose zonder interventie Deelname %

2,0

1,6

1,2

0,8

0,4

0,0 2007

2008

2009

2010

2011

2012

Jaar

Geen interventie - Chronische hartfalen Geen interventie - Stabiele angina pectoris Geen interventie - Ritmestoornis

Zoals blijkt uit figuur 3.4 was deze trend vrijwel lineair. In de chronische groep nam de deelname van hartrevalidatie toe van 0,56% aan het begin van 2008 tot 0,85% aan het einde van 2010, onafhankelijk van veranderingen door de tijd in de determinanten getoond in tabel 3.3. De gemiddelde jaarlijkse toename die hieruit kan worden afgeleid bedraagt 0,1 procentpunt per jaar. In de chronische groep lag de piek in de deelname bij mannen rond 50 jaar, zowel in 2008 als 2010, en nam daarboven sterk af (figuur 3.5). Bij vrouwen begon deze afname in 2008 vanaf circa 55 jaar en in 2010 vanaf circa 45 jaar. De stijging van het deelnamepercentage tussen 2008 en 2010 vond met name plaats bij patiënten tussen 35 en 70 jaar. In de chronische groep bleek de trend door de tijd stijgend in de groepen met stabiele angina pectoris of een ritmestoornis, terwijl in de groep met chronisch hartfalen sprake was van een horizontale trend in de periode 2008 t/m 2010 (figuur 3.6).

43


3.4 Discussie Uit ons onderzoek blijkt dat in het jaar 2011 36% van de patiënten met een acuut coronair syndroom of cardiale interventie hartrevalidatie kreeg. Binnen deze groep (met uitzondering van patiënten met een ICD, en patiënten zonder cardiale interventie) was sprake van een stabiele opgaande trend in de voorafgaande vijf jaren, onafhankelijk van onderliggende trends in leeftijd, geslacht en (co)morbiditeiten. In de groep met een chronische diagnose, zonder interventie, was de deelname minder dan 1% in het jaar 2010. Ook in deze groep (met uitzondering van patiënten met chronisch hartfalen) was sprake van een stabiele opgaande trend. Hoewel trends in beide groepen stabiel waren, was de gemiddelde jaarlijkse toename van de deelname gering (2,3 procentpunt in de acute groep; 0,1 procentpunt in de chronische groep): Indien deze trends zich voortzetten zoals in de studieperiode, zal in het jaar 2020 de deelname in de acute groep naar verwachting rond 56% uitkomen, en in de chronische groep rond 1,7%. Deze gemiddelde deelnamepercentages en trends maskeren een grote mate van heterogeniteit binnen de studiepopulatie. Uitersten daarbij waren in de acute groep de toename van de deelname van circa 60% (2007) tot bijna 80% (2011) bij patiënten met een CABG- of klepoperatie na een hartinfarct; en de deelname van circa 3% (constant door de tijd) bij patiënten met instabiele angina pectoris, zonder interventie. Andere determinanten van de deelname die uit onze analyse naar voren kwamen waren leeftijd, geslacht en specifieke comorbiditeit. Het deelnamepercentage in de acute groep (27%) in het jaar 2007 ligt dicht in de buurt van het eerder door ons berekende percentage van 28,5% in datzelfde jaar.2 Het verschil tussen beide percentages laat zich verklaren uit het feit dat een deel van de studiepopulatie in de huidige studie (patiënten verzekerd bij Agis) niet is geïncludeerd in de eerdere studie. Het deelnamepercentage in de chronische groep (0,6%) in 2008 ligt veel lager dan het eerder door ons berekende percentage van 3,0%.2 Dit wordt veroorzaakt door verschillen in inclusiecriteria, en de lengte van de studie-inclusieperiode. Deelnamepercentages voor patiënten met een hartinfarct liggen in onze studie (50% in 2009, 51% in 2010) enigszins lager dan zelfgerapporteerde percentages door 80 ziekenhuizen in een onderzoek van de Inspectie voor Gezondheidszorg (57% in 2009 bij ziekenhuizen met een eigen hartrevalidatieprogramma en 66% in 2010 bij ziekenhuizen zonder eigen

44


hartrevalidatieprogramma).10 Mogelijke verklaring hiervoor zijn verschillen in registratie (zelfrapportage vs. declaraties) en studiepopulatie. Onze studie kent een aantal beperkingen. Ten eerste kan niet worden uitgesloten dat een deel van de patiënten in onze studie reeds in het verleden heeft deelgenomen aan een hartrevalidatieprogramma terwijl zij niet worden meegeteld in het deelnamepercentage. Deze beperking speelt naar verwachting een grotere rol in de chronische groep, dan in de acute groep, en maakt dat we geen onderscheid hebben kunnen maken tussen de patiënten waarbij de diagnose nieuw is, en de patiënten waarbij de diagnose al langere tijd bekend is. Vooral voor de eerste groep zou hartrevalidatie extra zinvol zijn. Deze beperking bemoeilijkt de interpretatie van de lage deelnamepercentages in de chronische groep. Ten tweede geven de declaratiedata op basis waarvan we hebben vastgesteld welke patiënten hartrevalidatie hebben gekregen, weinig (betrouwbare) informatie over de aard en inhoud van het programma en de mate waarin patiënten het programma hebben voltooid. Ook was het niet mogelijk onderscheid te maken tussen verwijzing naar een hartrevalidatieprogramma, en daadwerkelijke deelname. Tenslotte omvatten de bestudeerde determinanten een beperkte selectie, en konden andere mogelijke determinanten van deelname, zoals het aanbod, afstand, karakter en motivatie (“wil ik dit wel?”), ernst van de aandoening, sociaal-economische en regionale verschillen, en verwijsgedrag, niet worden geïncludeerd.

45


3.5 Conclusie In 2011 kreeg een minderheid van de daarvoor in aanmerking komende patiënten, hartrevalidatie. Hoewel de deelname in de periode 2007-2011 jaarlijks een constante stijging heeft laten zien, is deze stijging gemiddeld genomen gering. In bepaalde patiëntgroepen is de deelname tot bijna 80% gestegen, hetgeen bewijst dat hoge deelnamepercentages een reële mogelijkheid zijn. Een zinvolle vervolgstap op deze analyse zou zijn in kaart te brengen wat succesfactoren voor deelname zijn bij met name patiënten met een acuut coronair syndroom of cardiovasculaire interventie en te bezien hoe deze voor andere indicaties benut kunnen worden om deelname te bevorderen. Idealiter zou een dergelijke analyse worden uitgevoerd binnen een patiëntenpopulatie verzekerd bij verschillende ziektekostenverzekeraars. Om best practices met betrekking tot verwijzing en deelname aan hartrevalidatie te identificeren zou het bovendien wenselijk zijn om een landelijk monitoringssysteem op te zetten waarin deelname op patiëntniveau wordt vastgelegd, en gerelateerd kan worden aan patiënt- en instellingsgebonden factoren.

Dankwoord Wij danken Achmea Zorg en Gezondheid voor het op korte termijn beschikbaar stellen van de data voor dit onderzoek, de leden van de Onderzoekscommissie van de Achmea Health Database voor hun commentaar en suggesties op de onderzoeksopzet, en Anne Hollinga voor het maken van de data-extractie uit de Achmea Health Database. Tenslotte danken wij Dr. J. B Reitsma, Prof. Dr. J.W. Deckers, Prof. Dr. M. L. Bots en leden van de werkgroep Cijfers van de Hartstichting voor hun commentaar en suggesties op een conceptversie van dit hoofdstuk.

46



Revalidatiecommissie van de Nederlandse Vereniging Voor Cardiologie en de Hart stichting; projectgroep PAAHR, 2011. Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie 2011. Utrecht: Nederlandse Vereniging Voor Cardiologie. Beschikbaar via: http://www.nvvc.nl/hr (geconsulteerd op 29 september 2014).

2.

Van Engen-Verheul M, de Vries H, Kemps H, Kraaijenhagen R, de Keizer N, Peek N. Cardiac rehabilitation uptake and its determinants in the Netherlands. Eur J Prev Cardiol 2013;20:349-56.

3.

Lawler PR, Filion KB, Eisenberg MJ. Efficacy of exercise-based cardiac rehabilitation post-myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am Heart J 2011;162:571-584.

4.

Heran BS, Chen JM, Ebrahim S, Moxham T, Oldridge N, Rees K et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2011;7:CD001800.

5.

Suaya JA, Stason WB, Ades PA, Normand SL, Shepard DS. Cardiac rehabilitation and survival in older coronary patients. J Am Coll Cardiol 2009;54:25-33.

6.

Martin BJ, Hauer T, Arena R, Austford LD, Galbraith PD, Lewin AM et al. Cardiac rehabilitation attendance and outcomes in coronary artery disease patients. Circulation 2012;126:677-687.

7.

West R, Jones D. Cardiac rehabilitation and mortality reduction after myocardial infarction: the emperor’s new clothes? Evidence against cardiac rehabilitation. Heart 2013;99:911-913.

8.

Lewin R, Doherty P. Cardiac rehabilitation and mortality reduction after myocardial infarction: the emperor’s new clothes? Evidence in favour of cardiac rehabilitation. Heart 2013;99:909-911.

9.

De Vries, H, HMC Kemps, MM van Engen-Verheul, RA Kraaijenhagen, N Peek. Cardiac rehabilitation and survival in a large representative community cohort of Dutch patients. Paper presented at: European Society of Cardiology Annual Congress; 2012 Aug 25-29; Munich, Germany.

10.

Inspectie voor de Gezondheidszorg. Instroom hartrevalidatie en naleving richtlijn op onderdeel leefstijlbegeleiding onvoldoende verbeterd. Utrecht. Oktober 2013.

11.

Goud R, de Keizer NF, ter Riet G, Wyatt JC, Hasman A, Hellemans IM, Peek N. Effect of guideline based computerised decision support on decision making of multidisciplinary teams: cluster randomised trial in cardiac rehabilitation. BMJ 2009;338:b1440.

12.

Kemps HM, van Engen-Verheul MM, Kraaijenhagen RA, Goud R, Hellemans IM, van Exel HJ, Sunamura M, Peters RJ, Peek N. Improving guideline adherence for cardiac rehabilitation in the Netherlands. Neth Heart J 2011;19:285-9.

13.

Wood, S.N. Fast stable restricted maximum likelihood and marginal likelihood estimation of semiparametric generalized linear models. Journal of the Royal Statistical Society (B) 2011;73:3-36.

14.

R Core Team (2014). R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. Beschikbaar via http://www.R-project.org/ (geconsulteerd op 29 september 2014).

47


Statistische appendix Om het afzonderlijke effect van elke determinant (onafhankelijk van de overige) te bepalen, schatten wij gegeneraliseerde additieve (logistische) regressiemodellen13 waarbij het kenmerk leeftijd als niet-lineaire term werd geïncludeerd (middels een smoothing spline-functie). Op basis van deze modellen simuleerden we de trend in de uptake van hartrevalidatie door de tijd. Bij deze simulaties includeerden we, naast leeftijd, ook de variabele tijd als smoothing spline-functie, zodat eventuele niet-lineaire trends in de betreffende figuren zichtbaar zijn. Daarbij gingen we uit van een cohort patiënten identiek aan het studiecohort, waarin echter alle determinanten door de tijd gefixeerd waren. Deze gesimuleerde trends kunnen worden beschouwd als trends in de uptake van hartrevalidatie, gecorrigeerd voor veranderingen door de tijd in de (prevalentie van) eerder genoemde determinanten. Alle analyses werden uitgevoerd met behulp van R versie 3.1.014; regressiemodellen zijn daarbij geschat met het R package mgcv 1.8-2.13

Gebruikte declaratiecodes voor het herkennen van deelname aan hartrevalidatie Voor deze studie identificeerden we deelnemers aan hartrevalidatie in de Achmea data op basis van een verscheidenheid aan declaratiecodes: 1. Hartrevalidatie DBC’s/Dot’s binnen het specialisme cardiologie (DBC diagnosecode 821, Dot 15D113 t/m 15D118) 2. Revalidatie DBC’s specifiek voor hartaandoeningen binnen het specialisme revalidatiegeneeskunde (DBC diagnosecode 613) 3. Declaraties van de afzonderlijke hartrevalidatie modules (intake, informatie, fit en pep), de 1931xx declaratiecodes 4. Declaraties van complexe hartrevalidatie door revalidatie-instellingen (de 190042 en 190062 declaratiescodes) Een klein deel (6%) van de totale groep deelnemers aan hartrevalidatie in onze studie, had een declaratie voor complexe hartrevalidatie door een revalidatie-instelling (ofwel op basis van een DBC revalidatiegeneeskunde, ofwel op basis van bovenstaande declaratiecodes 190042 en 190062). Alle overige deelnemers (94%) hadden een declaratie voor een hartrevalidatie DBC/Dot binnen het specialisme cardiologie en/of één of meer losse hartrevalidatie modules.

48


Over de Achmea Health Database Achmea is een grote zorgverzekeraar actief in geheel Nederland (vooral in west en oost). Van circa 4,2 miljoen verzekerden, een goede afspiegeling van de verplicht verzekerde inwoners van Nederland, wordt alle gedeclareerde zorgconsumptie per verzekerde routinematig vastgelegd in de Achmea Health Database. Data zijn beschikbaar vanaf 2006 (1/4 vanaf 2001) en de aanvulling van nieuwe gegevens vindt continue plaats. Dankzij de geautomatiseerde intensieve controle is het een accurate en valide database. Gegevens worden uitsluitend anoniem voor wetenschappelijk onderzoek aan derde ter beschikking, met in acht neming van de Nederlandse privacy wetgeving. Naast achtergrondinformatie over verzekerden en zorgaanbieders omvat de registratie verrichtingen van huisarts, specialist en fysiotherapeut; afgeleverde geneesmiddelen; verwijzingen en ziekenhuisopnamen; behandeling door verloskundigen, tandartsen en eerste hulp. Van het meeste zorggebruik is detailinformatie beschikbaar, zoals DDD’s van voorschriften of DBC’s van ziekenhuisbehandelingen (Psychiatrie vanaf 2008). De database heeft beperkingen door het gering aantal klinische data, maar verrijking van de data via een koppeling aan andere databases, is goed mogelijk.

49

Beroerte

50

4 Beroerte, met uitsplitsing naar subarachnoïdale bloeding, intracerebrale bloeding en herseninfarct C. Koopman1,2, I. Vaartjes1,2, I. van Dis2, M.C. Visser3, M.L. Bots1 Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde,

1

Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht 2


3

VUmc, Amsterdam

Definitie Beroerte (in het Engels ‘stroke’), ook wel aangeduid met cerebrovasculaire aandoeningen/accidenten/ziekte (CVA), omvat een verzameling van ziektebeelden waarbij sprake is van een stoornis in de bloedvoorziening van de hersenen. De meest voorkomende aandoeningen zijn het herseninfarct en de hersenbloeding. Een herseninfarct (ischemische beroerte) ontstaat door een afsluiting van een bloedvat, vaak op basis van een stolsel dat elders is ontstaan. Een hersenbloeding (intracerebrale en subarachnoïdale bloeding) is het gevolg van een beschadigd bloedvat. Cijfers uitgesplitst naar ziektebeeld binnen beroerte treft u aan vanaf blz. 58.

4.1 Beroerte 4.1.1 Sterfte aan beroerte In 2012 zijn er 140.813 mensen overleden, waarvan 39.048 aan harten vaatziekten (figuur 4.1). Het grootste deel van de sterfte binnen de groep harten vaatziekten wordt veroorzaakt door de ischemische hartziekten (9.720) en beroertes (8.524). Beroerte is verantwoordelijk voor 22% van de sterfte binnen harten vaatziekten. Er stierven 3.302 mannen en 5.222 vrouwen aan een beroerte (tabel 4.1). De gemiddelde leeftijd bij overlijden was bij mannen 79 jaar en bij vrouwen 83 jaar.

51

Beroerte

Figuur 4.1 Sterfte naar enkele oorzaken, 2012

Bron CBS Ischemische hartziekten 9.720

Hart- en vaatziekten 39.048; 28%

Rest 43.911; 31%

Beroerte 8.254

Overige harten vaatziekten 20.804

Ziekte van ademhalingsorganen 14.477; 10%

Kanker 43.377; 31%

Tabel 4.1 Aantal sterfgevallen aan harten vaatziekten (HVZ) en beroerte in Nederland in 2012, naar leeftijd en geslacht

Bron CBS

Mannen Vrouwen Leeftijd (in jaren)

HVZ (%)

Beroerte (%)

HVZ (%)

Beroerte (%)

0-44

341 (2)

40 (1)

184 (1)

36 (1)

45-54

745 (4)

110 (3)

376 (2)

116 (2)

55-64

1.780 (10)

262 (8)

845 (4)

202 (4)

65-74

3.556 (19)

575 (17)

1.914 (9)

476 (9)

75-84

6.503 (36)

1294 (39)

5.907 (28)

1572 (30)

85-94

4.935 (27)

934 (28)

9.667 (47)

2424 (46)

455 (2)

87 (3)

1.840 (9)

396 (8)

18.315 (100)

3.302 (100)

20.733 (100)

5.222 (100)

95+ Totaal

Tabel 4.1 toont een duidelijke stijging van het aantal sterfgevallen met het toenemen van de leeftijd bij zowel mannen tot de leeftijd van 84 jaar en vrouwen tot de leeftijd van 94 jaar. De meeste sterfgevallen aan een beroerte vinden bij mannen plaats in de leeftijdsklasse van 75 tot 84 jaar (39%), terwijl bij vrouwen de meeste sterfgevallen plaatsvinden in de leeftijdsklasse van 85 tot en met 94 jaar (46%). Meer dan de helft van de vrouwen die overlijden aan een beroerte zijn ouder dan 85 jaar.

52

Beroerte

Trends in sterfte Tabel 4.2 geeft het absolute aantal sterfgevallen aan een beroerte in de periode 1980-2012. Ondanks de vergrijzing en groei van de Nederlandse bevolking zien we sinds 1985 voor beroertes een geleidelijke daling in sterfte bij mannen. Bij vrouwen zien we tot 1995 een geleidelijke stijging in het aantal sterfgevallen aan een beroerte welke gevolgd wordt door een daling. Bij mannen is de bruto sterfte aan een beroerte gedaald met 47% (van 76 per 100.000 naar 40 per 100.000) en bij vrouwen is de bruto sterfte gedaald met 35% (van 95 per 100.000 naar 62 per 100.000). De voor leeftijdsopbouw gecorrigeerde sterftecijfers voor beroerte zijn in de periode 1980-2012 voor mannen gedaald met 67% (van 121 in 1980 naar 40 per 100.000 in 2012). Bij vrouwen was dit 60% (van 156 per 100.000 in 1980 naar 62 per 100.000 in 2012) (figuur 4.2). Tabel 4.2 Absoluut aantal sterfgevallen aan een beroerte in de periode 1980-2012

Bron CBS

Mannen Vrouwen Jaartal

Absoluut

Per 100.000

Absoluut

Per 100.000

1980

5.303

76 6.737

95

1985

4.893

68 6.866

94

1990

4.931

67 7.461

99

1995

4.781

63 7.628

98

2000

4.730

60 7.545

94

2005

4.064

50 6.365

77

2010

3.448

42 5.425

65

2012

3.302

40 5.222

62

53

Beroerte

Figuur 4.2 Trends in voor leeftijdsopbouw gecorrigeerde sterftecijfers voor harten vaatziekten (HVZ) en beroerte (per 100.000 van de gemiddelde bevolking), in Nederland, naar geslacht. Jaar van standaardisatie is 2012

Bron CBS

Aantal doden / 100.000

700 600 500 400 300 200 100

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

1980

0

Jaar

Man HVZ

Man CVA

Vrouw HVZ

Vrouw CVA

4.1.2 Ziekenhuisopnamen voor beroerte In 2012 vonden er 374.724 ziekenhuisopnamen plaats wegens harten vaatziekten, waarvan 213.207 (57%) opnamen voor mannen en 161.517 (43%) voor vrouwen. Belangrijk om op te merken is dat dagopnamen niet meegenomen zijn in de tellingen en dat het hier dus klinische opnamen betreft. Een groot deel van het totale aantal ziekenhuisopnamen binnen harten vaatziekten wordt, evenals bij de sterfte binnen harten vaatziekten, veroorzaakt door de ischemische hartziekten (22%) en beroerte (12%). Daarnaast hebben de overige hartziekten een groot aandeel in de ziekenhuisopname vanwege harten vaatziekten (28%). Hartfalen (8%) en boezemfibrilleren (10%) zijn belangrijke onderdelen binnen deze groep. In 2012 vonden voor mannen 23.122 en voor vrouwen 21.275 opnamen vanwege een beroerte plaats (figuur 4.3). Absoluut gezien vinden er meer opnamen vanwege een beroerte plaats voor mannen. De bijdrage van het aantal opnamen vanwege een beroerte aan het totaal aantal opnamen vanwege harten vaatziekten is echter hoger voor vrouwen (mannen 10%, vrouwen 12%). De gemiddelde leeftijd bij opname vanwege een beroerte was in 2012, 69 jaar voor mannen en 72 jaar voor vrouwen. Bij mannen vinden

54

Beroerte

de meeste opnamen vanwege een beroerte plaats in de leeftijdscategorie van 65 tot 84 jaar, terwijl bij vrouwen de meeste opnamen vanwege een beroerte plaatsvindt in de leeftijdscategorie van 75 tot 94 jaar (tabel 4.3). Figuur 4.3 Aantal ziekenhuisopnamen aan harten vaatziekten naar geslacht in Nederland in 2012 Bron Dutch Hospital Data, Landelijke Medische Registratie 2012

213.207

300.000

161.517

250.000

118.401 14.449

14.562

50.000

21.175

100.000

23.122

150.000

98.974

200.000

57.122

Aantal ziekenhuisopnamen

26.819

0 Ischemische hartziekten

Mannen

Beroertes

Hartfalen

Rest harten vaatziekten

Hart- en vaatziekten totaal

Vrouwen

Tabel 4.3 Aantal ziekenhuisopnamen vanwege harten vaatziekten (HVZ) en beroerte naar leeftijd en geslacht in Nederland in 2012 Bron Dutch Hospital Data, Landelijke Medische Registratie 2012 Mannen Vrouwen Leeftijd (in jaren)

HVZ (%)

0-44

Beroerte (%)

HVZ (%)

Beroerte (%)

19.067 (9)

987 (4)

15.200 (9)

1.035 (5)

45-54

28.082 (13)

2.272 (10)

17.631 (11)

1.924 (9)

55-64

47.749 (22)

4.438 (19)

25.855 (16)

2.816 (13)

65-74

59.201 (28)

6.675 (29)

37.566 (23)

4.555 (21)

75-84

46.110 (22)

6.534 (28)

43.107 (27)

6.607 (31)

85-94

12.589 (6)

2.135 (9)

20.990 (13)

4.079 (19)

409 (<1)

81 (<1)

1.168 (1)

259 (1)

213.207 (100)

23.122 (100)

161.517 (100)

21.275 (100)

95+ Totaal

55

Beroerte

Trends in ziekenhuisopnamen Tabel 4.4 geeft het absolute aantal ziekenhuisopnamen uitgesplitst naar mannen en vrouwen vanwege een beroerte in de periode 1980-2012. We zien een stijging van het absolute aantal ziekenhuisopnamen vanwege een beroerte tot 1995, daarna een daling tot 2000 en vervolgens weer een toename. In de periode 1980-2012 is bij mannen het absolute aantal ziekenhuisopnamen vanwege een beroerte toegenomen met 65% (van 169 per 100.000 naar 279 per 100.000) en bij vrouwen is het absolute aantal ziekenhuisopnamen vanwege een beroerte toegenomen met 66% (van 152 per 100.000 naar 251 per 100.000). De voor verandering in leeftijdsopbouw van de bevolking gecorrigeerde opnamecijfers zijn meer toegenomen bij vrouwen dan bij mannen (figuur 4.4). Het aantal opnamen voor beroerte steeg voor mannen met 10% (van 254 per 100.000 in 1980 naar 279 per 100.000) en steeg voor vrouwen met 22% (van 206 per 100.000 naar 251 per 100.000). Tabel 4.4 Absoluut aantal ziekenhuisopnamen vanwege een beroerte in de periode 1980-2012, naar geslacht

Bron Dutch Hospital Data, Landelijke Medische Registratie 2012

Mannen Vrouwen Jaartal

Absoluut

Per 100.000

Absoluut

Per 100.000

1980

11.895

169 10.822

152

1985

13.854

193 12.770

174

1990

13.180

178 13.030

172

1995

15.321

200 14.624

187

2000

15.009

191 14.422

179

2005

18.670

231 18.114

220

2010

21.831

265 20.797

248

2012

23.122

279 21.275

251

56

Beroerte

Figuur 4.4 Trends in voor leeftijdsopbouw gecorrigeerde ziekenhuisopnamecijfer voor harten vaatziekten (HVZ) en beroerte (per 100.000 van de gemiddelde bevolking), in Nederland. Jaar van standaardisatie is 2012 Bron Dutch Hospital Data, Landelijke Medische Registratie 2012

3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

0 1980

Aantal ziekenhuisopnamen / 100.000

Jaar

Man HVZ

Man CVA

Vrouw HVZ

Vrouw CVA

Binnen de harten vaatziekten hebben patiënten die zijn opgenomen vanwege een beroerte gemiddeld de langste opnameduur (mannen: 7 dagen en vrouwen 8 dagen in 2012). Echter, een opvallende afname (met name na het jaar 2000) in ligduur vanwege een beroerte is waarneembaar (figuur 4.5). De ligduur nam bij mannen af van 25 dagen in 1980 naar 7 dagen in 2012 en bij vrouwen nam de ligduur af van 32 dagen in 1980 naar 8 dagen in 2012. Mogelijke verklaringen voor de afname van ligduur zijn een snellere diagnostiek, zorg en behandeling in het ziekenhuis in de acute fase van een beroerte en een sterk verbeterde doorstroming naar verpleeghuizen, verzorgingshuizen en de thuiszorg voor nazorg en revalidatie.

57

Beroerte

Figuur 4.5 Gemiddeld aantal dagen opgenomen in het ziekenhuis vanwege harten vaatziekten (HVZ) en beroerte in Nederland in de periode 1980-2012, naar geslacht


Gemiddeld aantal dagen opgenomen in het ziekenhuis

35 30 25 20 15 10 5

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

1980

0

Jaar

Man HVZ

Man CVA

Vrouw HVZ

Vrouw CVA

4.2 Subarachnoïdale bloeding, intracerebrale bloeding en herseninfarct 4.2.1 Sterfte In 2012 overleden 418 mensen (141 mannen, 277 vrouwen) aan een subarachnoïdale bloeding, 1.701 mensen (773 mannen, 928 vrouwen) aan een intracerebrale bloeding en 5.831 mensen (2.132 mannen, 3.699 vrouwen) aan een herseninfarct (tabel 4.5). De grootste bijdrage aan de sterfte aan een beroerte is afkomstig van de sterfte aan een herseninfarct. Binnen de verschillende ziektecategorieën van een beroerte overlijden meer vrouwen dan mannen. De gemiddelde leeftijd bij overlijden aan een subarachnoïdale bloeding was 65 jaar bij mannen en 66 jaar bij vrouwen. Bij het overlijden aan een intracerebrale bloeding was de gemiddelde leeftijd 76 jaar bij mannen en 80 jaar bij vrouwen en de gemiddelde leeftijd bij het overlijden aan een herseninfarct was 80 jaar bij mannen en 86 jaar bij vrouwen. In tabel 4.5 is het absolute aantal sterfgevallen aan een subarachnoïdale bloeding, intracerebrale bloeding en herseninfarct weergegeven naar leeftijd en geslacht. De meeste sterfgevallen aan een subarachnoïdale bloeding vinden bij mannen plaats in de leeftijdsklasse van 55 tot en met 84 jaar 69%), terwijl bij vrouwen de meeste sterfgevallen plaatsvinden in

58

Beroerte

de leeftijdsklasse van 45 tot en met 84 jaar (81%). Er overlijden binnen deze groep relatief veel mensen jonger dan 65 jaar (mannen 48%, vrouwen 48%). De meeste sterfgevallen aan een intracerebrale bloeding vinden bij zowel mannen als vrouwen plaats in de leeftijdsklasse van 65 tot en met 94 jaar (mannen 83%, vrouwen 90%). De meeste sterfgevallen aan een herseninfarct vinden bij mannen plaats in de leeftijdsklasse van 65 tot en met 94 jaar (91%), terwijl bij vrouwen de meeste sterfgevallen plaatsvinden in de leeftijdsklasse van 75 jaar en ouder (91%). Tabel 4.5 Sterfte (in absolute aantallen en % binnen de groep) aan een beroerte in 2012, naar leeftijd en type beroerte Bron CBS SAB ICB HI Leeftijd N % N % N % Mannen 0-44 12 9 14 2 13 1

45-54 22 16 42 5 39 2

55-64

33 23

75 10

139 7

65-74

38 27

158 20

328 15

75-84

26 18

292 38

871 41

85-94

10 7

180 23

674 32

95+

Totaal

Vrouwen 0-44

0 0 141 100 21 8

12 2

68 3

773 100 2.132 100 9 1

6 0

45-54 51 18 36 4 23 1

55-64 62 22 50 5 82 2

65-74

59 21

146 16

75-84

53 19

355 38 1.068 29

85-94

31 11

305 33 1.943 53

95+

Totaal

0 0 277 100

236 6

27 3 341 9 928 100 3.699 100

SAB = Subarachnoïdale bloeding (ICD-10 code I60); ICB = Intracerebrale bloeding (ICD-10 codes I61 en I62); HI = Herseninfarct (ICD-10 codes G45, I63 en I64)

59

Beroerte

Tabel 4.6 Absoluut aantal sterfgevallen aan een subarachnoïdale bloeding, intracerebrale bloeding en herseninfarct, naar geslacht en jaartal

Bron CBS

SAB ICB HI Jaartal

Mannen Vrouwen

Mannen Vrouwen

Mannen Vrouwen

1980

239 263

631 714 3.326 4.417

1985

186 256

724 802 3.184 4.748

1990

169 255

763 768 3.050 4.983

1995

142 308

855 921 3.181 5.454

2000

165 311

832 859 3.322 5.886

2005

159 301

908 1.011

2010

140 266

901 968 2.156 3.858

2012

141 277

773 928 2.132 3.699

2.688 4.625


Trends in sterfte Tabel 4.6 geeft het absolute aantal sterfgevallen aan een subarachnoïdale bloeding, intracerebrale bloeding en herseninfarct in de periode 1980-2012. Bij mannen is de bruto sterfte aan een subarachnoïdale bloeding gedaald met 50% (van 3,4 per 100.000 naar 1,7 per 100.000) en bij vrouwen met 11% (van 3,7 per 100.000 naar 3,3 per 100.000). De voor leeftijdsopbouw gecorrigeerde sterftecijfers voor subarachnoïdale bloeding tonen in de periode 1980-2012 een sterkere daling van 4,7 naar 1,7 per 100.000 (-64%) voor mannen en van 4,6 naar 3,3 per 100.000 (-29%) bij vrouwen (figuur 4.6). Bij mannen is de bruto sterfte aan een intracerebrale bloeding gestegen met 4% (van 8,9 naar 9,3 per 100.000) en bij vrouwen met 10% (van 10,0 naar 11,0 per 100.000). De stijging kan verklaard worden door het toegenomen aantal ouderen in de periode 1980-2012, want de voor leeftijdsopbouw gecorrigeerde sterftecijfers voor intracerebrale bloeding tonen in de periode 1980-2012 een daling van 13,9 naar 9,3 per 100.000 (-33%) voor mannen en van 14,8 naar 11,0 per 100.000 (-26%) bij vrouwen (figuur 4.6). De bruto sterfte aan een herseninfarct is bij mannen gedaald met 46% (van 47 naar 26 per 100.000) en bij vrouwen met 29% (van 62 naar 44 per

60

Beroerte

100.000). De voor leeftijdsopbouw gecorrigeerde sterftecijfers voor herseninfarct tonen in de periode 1980-2012 een sterkere daling van 77 naar 26 per 100.000 (-67%) voor mannen en van 104 naar 44 per 100.000 (-58%) bij vrouwen (figuur 4.6).

Figuur 4.6 Trend in gestandaardiseerd sterftecijfer per 100.000 van de gemiddelde bevolking voor subarachnoïdale (SAB), intracerebrale (ICB) bloedingen en herseninfarcten (HI), in Nederland. Jaar van standaardisatie 2012

Bron CBS

Aantal doden/100.000

120 100 80 60 40 20

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

1980

0

Jaar

SAB Mannen

ICB Mannen

HI Mannen

SAB Vrouwen

ICB Vrouwen

HI Vrouwen

Trends in sterfte naar leeftijd De bruto sterfte aan een intracerebrale bloeding is vooral bij mannen en vrouwen van 55-74 jaar gedaald (figuur 4.7). De daling tussen 1982-2010 was in deze leeftijdsgroep 49% bij mannen en 50% bij vrouwen. In mannen en vrouwen van 35-54 jaar bleef de sterfte aan een intracerebrale bloeding stabiel tussen 1982 tot 2004 en daalde tussen 2004-2010 met 32% in mannen en 25% in vrouwen. In de leeftijdsgroep 75-94 jaar kon geen duidelijke trend worden waargenomen.

61

Beroerte

62

Beroerte

Mannen

Vrouwen

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982


2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982


2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982


Figuur 4.7 Trends in sterfte aan een intracerebrale bloeding per 100.000, voor mannen en vrouwen, per leeftijdscategorie, in de periode 1980-2010 in Nederland. Vanwege de

variatie zijn de sterftecijfers gepresenteerd als een 5-jarig gewogen gemiddelde

14

12

35-54 jaar

10

8

6

4

2

0

Jaar

35

30

55-74 jaar

25

20

15

10

5

0

Jaar

140

120

75-94 jaar

100

80

60

40

20

0

Jaar

De bruto sterfte aan een herseninfarct is in alle leeftijdsklassen gedaald (figuur 4.8). Na 2000 nam de daling van sterfte opvallend sterk toe in alle leeftijds- en geslachtsgroepen. Zo was bijvoorbeeld de sterfte voor mannen van 65-74 jaar in de periode 1996-2001 met 14% gedaald en in de periode 2002-2010 met 52%. Bij vrouwen 65-74 jaar was de sterfte in de periode 1988-2000 met 2% toegenomen, terwijl in de periode 2000-2010 de sterfte 57% daalde.

Figuur 4.8 Trends in sterfte aan een herseninfarct per 100.000, voor mannen (zwarte lijn) en vrouwen (rode lijn), per leeftijdscategorie, in de periode 1980-2010 in Nederland. De lijnen geven de gemodelleerde sterfte aan volgens een joinpoint-regressieanalyse. Joinpoint-regressieanalyse wordt gebruikt om op objectieve wijze jaren te identificeren waarin een significante verandering (P<0,05) van de trends in sterfte aan een herseninfarct optreedt.3 Bron CBS


14

35-64 jaar 12 10 8 6 4 2

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

1980

0

Jaar Aantal doden/100.000

250

65-74 jaar 200

150

100

50

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

1980

0

Jaar

Mannen

63

Beroerte

Vrouwen


800

75-84 jaar 600

400

200

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

1980

0

2.000

85-94 jaar 1.600

1.200

800

400

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

0 1980


Jaar

Jaar

Mannen

Vrouwen

Trends in 30-dagensterfte en 1-jaarssterfte na een eerste intracerebrale bloeding Door koppeling van data uit de Landelijke Medische Registratie (LMR) en de doodsoorzakenstatistiek is informatie verkregen over de prognose na een eerste intracerebrale bloeding of herseninfarct. Sterfte binnen 30 dagen, binnen 31-365 dagen en binnen 1 jaar na ziekenhuisopname werden berekend voor afzonderlijke leeftijds- en geslachtsspecifieke groepen. In 2010 was 1 maand na een eerste ziekenhuisopname voor een intracerebrale bloeding ongeveer 12% van de mannen en 14% van de vrouwen van 35-54 jaar, 21% van de mannen en 24% van de vrouwen van 55-74 jaar en 39% van de mannen en vrouwen van 75-94 jaar overleden. De sterfte na een eerste intracerebrale bloeding was hoger dan de sterfte na een eerste opname voor herseninfarct (tabel 4.7 vs. tabel 4.8). In 1998 was de sterfte na

64

Beroerte

een eerste intracerebrale bloeding bij mannen iets hoger dan bij vrouwen. Doordat de daling in sterfte bij mannen sterker was dan bij vrouwen was de sterfte na een eerste intracerebrale bloeding in 2010 bij mannen juist lager dan bij vrouwen (met uitzondering van de 31-365 dagen en 1-jaarssterfte bij personen van 75-94 jaar). De sterfte daalde in alle leeftijds- en geslachtsgroepen, met uitzondering van de 30-dagensterfte bij mannen en vrouwen van 75-94 jaar. In tegenstelling tot het herseninfarct, was de daling in de latere periode na de ziekenhuisopname (31-365-dagensterfte) na een eerste opname voor een intracerebrale bloeding sterker dan de daling in sterfte in de eerste 30 dagen. In 2010 was 1 jaar na opname in totaal ongeveer 27% van de mannen en 32% van de vrouwen van 35-54 jaar, 49% van de mannen en 51% van de vrouwen van 55-74 jaar en 85% van de mannen en vrouwen van 75-94 jaar overleden. Tabel 4.7 Trends in 30-dagen en 1-jaarssterfte na een eerste intracerebrale bloeding in Nederland in 1998 en 2010, naar leeftijd en geslacht Bron Dutch Hospital Data Landelijke Medische Registratie & CBS Doodsoorzakenstatistiek Mannen Vrouwen

1998 2010 Relatieve 1998 2010 Relatieve

Leeftijd verandering verandering (jaar) (%) (%) 35-54 30-dagensterfte (%)

28,0 12,1

-57 18,8 14,0

-26

31-365-dagensterfte (%) 33,6 15,0

-55 24,6 18,2

-26

1-jaarssterfte (%)

61,6 27,1

-56 43,4 32,2

-26

32,7 21,0

-36 29,3 23,6

-19

31-365-dagensterfte (%) 40,2 28,2

-30 36,0 27,7

-23

1-jaarssterfte (%)

-33 65,3 51,3

-21

55-74 30-dagensterfte (%)

72,9 49,2


39,8 38,9

-2 38,4 39,1

+2

31-365-dagensterfte (%) 55,4 46,4

-16 54,4 45,5

-16

1-jaarssterfte (%)

-10 92,8 84,6

-9

95,2 85,3

Intracerebrale bloeding (ICD-9 codes 431) 30-dagensterfte = sterfte binnen 30 dagen na ziekenhuisopname wegens een eerste intracerebrale bloeding. 31-365-dagensterfte (%) = sterfte na 31-365 dagen na ziekenhuisopname wegens een intracerebrale bloeding. 1-jaarssterfte (%) = totale sterfte na 1 jaar (365 dagen) na ziekenhuisopname wegens een intracerebrale bloeding. Relatieve verandering = [(sterfte1997 - sterfte2005) / sterfte1997] * 100%

65

Beroerte

Trends in 30-dagensterfte en 1-jaarssterfte na een eerste herseninfarct In 2005 was 1 maand na een eerste ziekenhuisopname voor een herseninfarct ongeveer 4,3% van de mannen en 5,3% van de vrouwen van 35-64 jaar, 6,9% van de mannen en 7,1% van de vrouwen van 65-74 jaar, 12% van de mannen en 13% van de vrouwen van 75-84 jaar en 24% van de mannen en 23% van de vrouwen van 85-94 jaar overleden. De sterfte na een eerste herseninfarct was in 1997 en 2005 bij vrouwen iets lager dan bij mannen (tabel 4.8). Alle leeftijds- en geslachtsgroepen vertoonden een sterke daling in sterfte na een eerste ziekenhuisopname voor een herseninfarct tussen 1997 en 2005. De daling in de sterfte binnen de eerste 30 dagen na opname was bij mannen en vrouwen sterker dan de daling in de latere periode (31-365-dagensterfte). Tevens daalde de sterfte bij jongere personen (<75 jaar) sterker dan bij oudere personen. In 2005 was 1 jaar na opname in totaal ongeveer 9% van de mannen en 8% van de vrouwen van 35-64 jaar, 17% van de mannen en 15% van de vrouwen van 65-74 jaar, 29% van de mannen en 28% van de vrouwen van 75-84 jaar en 51% van de mannen en 47% van de vrouwen van 85-94 jaar overleden.

66

Beroerte

Tabel 4.8 Trends in 30-dagen en 1-jaarssterfte na een eerste herseninfarct in Nederland in 1997 en 2005, naar leeftijd en geslacht

Bron Dutch Hospital Data Landelijke Medische Registratie & CBS Doodsoorzakenstatistiek

Mannen Vrouwen

1997 2005 Relatieve 1997 2005 Relatieve

Leeftijd verandering verandering (jaar) (%) (%) 35-64 30-dagensterfte (%)

7,4 4,3

-42 6,4 3,5

-45

31-365-dagensterfte (%) 6,5 4,2

-35 5,0 4,2

-16

1-jaarssterfte (%)

13,9 8,5

-39 11,4 7,7

-32

30-dagensterfte (%) 12,5 6,9

-45 12,4 7,0

-44

31-365-dagensterfte (%) 13,0 9,7

-25 10,6 8,3

-22

1-jaarssterfte (%)

25,5 16,6

-35 23,0 15,3

-33 -35

65-74


19,8 11,9

-40 19,9 12,9

31-365-dagensterfte (%) 22,9 17,5

-24 16,7 15,3

-8

1-jaarssterfte (%)

42,7 29,4

-31 36,6 28,2

-23

34,3 24,1

-30 29,8 23,1

-22

31-365-dagensterfte (%) 28,6 26,8

-6 28,1 24,1

-14

-19 57,9 47,2

-18

85-94 30-dagensterfte (%) 1-jaarssterfte (%)

62,9 50,9

Herseninfarct (ICD-9 codes 434 en 436) 30-dagensterfte = sterfte binnen 30 dagen na ziekenhuisopname wegens een eerste herseninfarct. 31-365-dagensterfte (%) = sterrfte na 31-365 dagen na ziekenhuisopname wegens een eerste herseninfarct. 1-jaarssterfte (%) = totale sterfte na 1 jaar (365 dagen) na ziekenhuisopname wegens een eerste herseninfarct. Relatieve verandering = [(sterfte1997 - sterfte2005) / sterfte1997] * 100%

4.2.2 Ziekenhuisopnamen In 2012 vonden 1.580 (mannen: 632, vrouwen: 948) opnamen plaats vanwege een subarachnoïdale bloeding, 6.410 (mannen: 3.570, vrouwen: 2.840) opnamen vanwege een intracerebrale bloeding en 32.908 (mannen: 17.251, vrouwen 15.657) opnamen vanwege een herseninfarct. Binnen de ziektecate-

67

Beroerte

gorieën subarachnoïdale bloeding en intracerebrale bloeding vinden meer opnamen voor vrouwen dan voor mannen plaats, het omgekeerde geldt voor een herseninfarct. De gemiddelde leeftijd bij opname vanwege een subarachnoïdale bloeding was in 2012, 57 jaar voor mannen en 61 jaar voor vrouwen. De gemiddelde leeftijd bij opname vanwege een herseninfarct was 70 jaar voor mannen en 73 jaar voor vrouwen. De gemiddelde leeftijd was het hoogste onder patiënten opgenomen vanwege een intracerebrale bloeding, namelijk 73 jaar voor mannen en 75 jaar voor vrouwen. In tabel 4.9 wordt het absolute aantal ziekenhuisopnamen vanwege een subarachnoïdale bloeding, intracerebrale bloeding en herseninfarct weergeTabel 4.9 Ziekenhuisopnamen (in absolute aantallen en % binnen de groep) vanwege een beroerte in 2012, naar leeftijd en type beroerte


SAB ICB HI Leeftijd N % N % N % Mannen 0-44 103 16 166 5 559 3

45-54

173 27

286 8 1.573 9

55-64

172 27

546 15 3.390 20

65-74

118 19

918 26 5.158 30

75-84

52 8 1.156 32 4.974 29

85-94

14 2

95+

Totaal

0 0

483 14 1.537 9 15 <1

60 0

632 100 3.570 100 17.251 100

Vrouwen 0-44 113 12 136 5 608 4

45-54

218 23

180 6 1.254 8

55-64

259 27

286 10 1.985 13

65-74

177 19

583 21 3.372 22

75-84

137 14

978 34 5.119 33

85-94

43 5

636 22 3.123 20

95+

1 <1

Totaal

41 1

196 1

948 100 2.840 100 15.657 100

SAB = Subarachnoïdale bloeding (ICD-9 code 430); ICB = Intracerebrale bloeding (ICD-9 codes 431 en 432); HI = Herseninfarct (ICD-9 codes 433-436)

68

Beroerte

geven naar leeftijd en geslacht. De meeste opnamen vanwege een subarachnoïdale bloeding vinden bij mannen en vrouwen plaats in de leeftijdsklasse van 45 tot 64 jaar. De meeste opnamen vanwege een intracerebrale bloeding vinden bij zowel mannen als vrouwen plaats in de leeftijdsklasse van 75 tot 84 jaar. De meeste opnamen vanwege een herseninfarct vinden bij mannen en vrouwen plaats in de leeftijdsklasse van 65 tot 84 jaar.

Trends in ziekenhuisopnamen In tabel 4.10 wordt het absolute aantal (en per 100.000 inwoners) ziekenhuisopnamen vanwege een subarachnoïdale bloeding, intracerebrale bloeding en herseninfarct voor de periode 1980-2012 weergegeven naar geslacht. Tabel 4.10 Absoluut aantal ziekenhuisopnamen (per 100.000) vanwege een subarachnoïdale bloeding, intracerebrale bloeding en herseninfarct, naar geslacht en jaartal


SAB ICB HI Jaartal

Mannen Vrouwen Mannen Vrouwen Mannen Vrouwen

1980

576 (8,2)

673 (9,4) 1.113 (15,8)

8.442 (120)

7.689 (108)

1985

532 (7,4)

649 (8,9) 1.400 (19,5) 1.149 (15,7) 10.716 (150)

800 (11,2)

9.800 (134)

1990

527 (7,1)

782 (10,3) 1.826 (24,7) 1.493 (19,7)

1995

477 (6,2)

860 (11,0) 2.445 (32,0) 2.044 (16,2) 11.515 (151) 10.751 (138)

2000

486 (6,2)

921 (11,4) 2.558 (32,5) 2.078 (25,8) 11.001 (140) 10.399 (129)

2005

530 (6,6) 1.058 (12,8) 3.074 (38,1) 2.534 (30,7) 14.000 (173) 13.332 (162)

2010

626 (7,6) 1.108 (13,2) 3.519 (42,8) 2.928 (34,9) 16.516 (201) 15.271 (182)

2012

632 (7,6)

9.908 (134)

4.738 (129)

948 (11,2) 3.570 (43,0) 2.840 (33,6) 17.251 (208) 15.657 (185)


In figuur 4.9 wordt het voor bevolkingsopbouw gecorrigeerde ziekenhuisopnamecijfers voor subarachnoïdale bloeding, intracerebrale bloeding en herseninfarct (per 100.000 van de gemiddelde bevolking), weergegeven. Wanneer de ziekenhuisopnamecijfers voor 2012 vergeleken worden met die van 1980 dan zien we voor opnamen vanwege subarachnoïdale bloedingen dat het aantal opnamen bij mannen is afgenomen met 27% (van 10,4 in 1980 naar 7,6 in 2012) en bij vrouwen met 5% (van 11,8 in 1980 naar 11,2 in 2012). Het aantal opnamen vanwege intracerebrale bloedingen is bij mannen

69

Beroerte

toegenomen met 87% (van 23,0 in 1980 naar 43,0 in 2012) en bij vrouwen met 129% (van 14,6 in 1980 naar 33,6 in 2012) en het aantal opnamen vanwege een herseninfarct is bij mannen toegenomen met 14% (van 183 in 1980 naar 208 in 2012) en bij vrouwen met 25% (van 147 in 1980 naar 185 in 2012).

Figuur 4.9 Trend in gestandaardiseerd ziekenhuisopnamecijfer voor subarachnoïdale (SAB), intracerebrale (ICD) bloedingen en herseninfarcten (HI) (per 100.000 van de gemiddelde bevolking), in Nederland. Jaar van standaardisatie 2012


Aantal ziekenhuisopnamen/100.000

250

200

150

100

50

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

1980

0

Jaar

70

SAB Mannen

ICB Mannen

HI Mannen

SAB Vrouwen

ICB Vrouwen

HI Vrouwen

Beroerte

Samenvatting beroerte met uitsplitsing naar subarachnoïdale bloeding, intracerebrale bloeding en herseninfarct Beroerte (in het Engels ‘stroke’), ook wel aangeduid met cerebrovasculaire aandoeningen/accidenten/ziekte (CVA), omvat een verzameling van ziektebeelden waarbij sprake is van een stoornis in de bloedvoorziening van de hersenen. De meest voorkomende aandoeningen zijn het herseninfarct en de hersenbloeding (subarachnoïdale bloeding, intracerebrale bloeding).

Beroerte —— In 2012 zijn 8.524 personen overleden aan een beroerte, waarvan 3.302 mannen en 5.222 vrouwen. • De gemiddelde leeftijd van overlijden was 79 jaar voor mannen en 83 jaar voor vrouwen. —— De sterfte aan een beroerte is in de periode 1980-2012 gedaald. • De voor leeftijdsopbouw gecorrigeerde sterfte is met 67% gedaald bij mannen en met 60% bij vrouwen. —— In 2012 vonden 44.397 ziekenhuisopnamen plaats vanwege een beroerte, waarvan 23.122 opnamen voor mannen en 21.275 opnamen voor vrouwen. • De gemiddelde leeftijd bij opname was 69 jaar voor mannen en 72 jaar voor vrouwen. —— Het voor leeftijdsopbouw gecorrigeerde aantal ziekenhuisopnamen vanwege een beroerte is in de periode 1980-2012 bij mannen met 10% gestegen en bij vrouwen met 22%. • De ligduur van patiënten opgenomen vanwege een beroerte is sterk gedaald in de periode 1980-2012. Bij mannen van 25 dagen in 1980 naar 7 dagen in 2012 en bij vrouwen van 32 dagen in 1980 naar 8 dagen in 2012.

Subarachnoïdale bloeding —— In 2012 zijn 418 personen overleden aan een subarachnoïdale bloeding, waarvan 141 mannen en 277 vrouwen. • De gemiddelde leeftijd van overlijden was 65 jaar voor mannen en 66 jaar voor vrouwen. —— De sterfte aan een subarachnoïdale bloeding is in de periode 1980-2012 gedaald. • De voor leeftijdsopbouw gecorrigeerde sterfte is met 64% gedaald bij mannen en met 29% bij vrouwen.

71

Beroerte

—— In 2012 vonden 1.580 ziekenhuisopnamen plaats vanwege een subarachnoïdale bloeding, waarvan 632 opnamen voor mannen en 948 opnamen voor vrouwen. • De gemiddelde leeftijd bij opname was 57 jaar voor mannen en 61 jaar voor vrouwen. —— Het aantal ziekenhuisopnamen vanwege een subarachnoïdale bloeding is afgenomen in de periode 1980-2012. • De voor leeftijdsopbouw gecorrigeerde ziekenhuisopname is met 27% gedaald bij mannen en toegenomen met 5% bij vrouwen.

Intracerebrale bloeding —— In 2012 zijn 1.701 personen overleden aan een intracerebrale bloeding, waarvan 773 mannen en 928 vrouwen. • De gemiddelde leeftijd van overlijden was 76 jaar voor mannen en 80 jaar voor vrouwen. —— De absolute sterfte aan een intracerebrale bloeding is in de periode 19802012 toegenomen, maar kan worden verklaard door het toegenomen aantal oudere personen in de periode 1980-2012, want de voor leeftijdsopbouw gecorrigeerde sterfte is met 33% gedaald bij mannen en met 26% bij vrouwen. • De daling in absolute sterfte was het sterkst onder mannen en vrouwen van 55-74 jaar. —— De totale sterfte binnen 1 jaar na een eerste opname voor een intracerebrale bloeding is sterk afgenomen tussen 1998 en 2010, vooral bij personen onder de 75 jaar. • In 2010 was 1 maand na een eerste ziekenhuisopname voor een intracerebrale bloeding ongeveer 12% van de mannen en 14% van de vrouwen van 35-54 jaar, 21% van de mannen en 24% van de vrouwen van 55-74 jaar en 39% van de mannen en vrouwen van 75-94 jaar overleden. • In 2010 was 1 jaar na opname in totaal ongeveer 27% van de mannen en 32% van de vrouwen van 35-54 jaar, 49% van de mannen en 51% van de vrouwen van 55-74 jaar en 85% van de mannen en vrouwen van 75-94 jaar overleden. —— In 2012 vonden 6.410 ziekenhuisopnamen plaats vanwege een intracerebrale bloeding, waarvan 3.570 opnamen voor mannen en 2.840 opnamen voor vrouwen. • De gemiddelde leeftijd bij opname was 73 jaar voor mannen en 75 jaar voor vrouwen.

72

Beroerte

—— Het aantal ziekenhuisopnamen vanwege een intracerebrale bloeding is sterk toegenomen in de periode 1980-2012. • De voor leeftijdsopbouw gecorrigeerde ziekenhuisopname is met 87% toegenomen bij mannen en met 129% bij vrouwen.

Herseninfarct —— In 2012 zijn 5.831 personen overleden aan een herseninfarct, waarvan 2.132 mannen en 3.699 vrouwen. • De gemiddelde leeftijd van overlijden was 80 jaar voor mannen en 86 jaar voor vrouwen. —— De sterfte aan een herseninfarct is in de periode 1980-2012 gedaald. • De voor leeftijdsopbouw gecorrigeerde sterfte is met 67% gedaald bij mannen en met 58% bij vrouwen. • De bruto sterfte daalde in mannen en vrouwen van alle leeftijden. —— De totale sterfte binnen 1 jaar na een eerste opname voor een herseninfarct is sterk afgenomen tussen 1997 en 2005. • In 2005 was 1 maand na een eerste ziekenhuisopname voor een herseninfarct ongeveer 4,3% van de mannen en 5,3% van de vrouwen van 35-64 jaar, 6,9% van de mannen en 7,1% van de vrouwen van 65-74 jaar, 12% van de mannen en 13% van de vrouwen van 75-84 jaar en 24% van de mannen en 23% van de vrouwen van 85-94 jaar overleden. • In 2005 was 1 jaar na opname in totaal ongeveer 9% van de mannen en 8% van de vrouwen van 35-64 jaar, 17% van de mannen en 15% van de vrouwen van 65-74 jaar, 29% van de mannen en 28% van de vrouwen van 75-84 jaar en 51% van de mannen en 47% van de vrouwen van 75-94 jaar overleden. —— In 2012 vonden 32.908 ziekenhuisopnamen plaats vanwege een herseninfarct, waarvan 17.251 opnamen voor mannen en 15.657 opnamen voor vrouwen. • De gemiddelde leeftijd bij opname was 70 jaar voor mannen en 73 jaar voor vrouwen. —— Het aantal ziekenhuisopnamen vanwege een herseninfarct is toegenomen in de periode 1980-2012. • De voor leeftijdsopbouw gecorrigeerde ziekenhuisopname is met 14% toegenomen bij mannen en met 25% bij vrouwen.

73

Beroerte


Vaartjes I, van Dis I, Visseren FLJ, Bots ML, Incidentie en prevalentie van harten vaatziekten in Nederland. In: Vaartjes I, van Dis I, Visseren FLJ, Bots ML. Hart- en vaatziekten in Nederland 2010, cijfers over leefstijl- en risicofactoren, ziekte en sterfte. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 2010.

2.

Vaartjes I (Julius Centrum), Bots ML (Julius Centrum), Poos MJJC (RIVM). Hoe vaak komt een beroerte voor en hoeveel mensen sterven eraan? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, http://www.nationaalkompas.nl Nationaal Kompas Volksgezondheid\ Gezondheidstoestand\Ziekten en aandoeningen\Hartvaatstelsel\Beroerte, 25 juni 2014.

3.

Vaartjes I, O’Flaherty M, Capewell S, Kappell JL, Bots ML. Trends in incidentie en mortaliteit van het herseninfarct. Ned Tijdschr Geneeskd 2013;157:A6402.

74

Beroerte

5 Perifeer arterieel vaatlijden opgesplitst naar claudicatio intermittens, trombo-embolie, dissectie en aneurysma van de aorta en kritieke ischemie C. Koopman1,2, I. Vaartjes1,2, I. van Dis1, M.L. Bots2, J.A. Rauwerda3 1


2

Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, UMCU, Utrecht

3

Afdeling Heelkunde, VUMC, Amsterdam

Perifeer arterieel vaatlijden Tot perifeer arterieel vaatlijden behoort een brede groep aandoeningen die alle slagaderlijke vaatziekten uitgezonderd die in de hals, hersenen en in het hart omvatten. Personen met perifeer arterieel vaatlijden hebben een hoge kans op een al dan niet fatale hartziekte en/of beroerte.1 In dit hoofdstuk wordt inzicht gegeven in ziekte, prognose* en sterfte aan vier ziektebeelden binnen perifeer arterieel vaatlijden. Onderstaand treft u een samenvatting van belangrijke cijfers. Claudicatio intermittens —— In 2012 vonden er 2.743 ziekenhuisopnamen plaats in het ziekenhuis, op gemiddelde leeftijd van 69 jaar. Zij verbleven gemiddeld 5,5 dagen in het ziekenhuis. Daarnaast waren er 795 dagopnamen. —— Er stierven 261 mensen in 2012 met de onderliggende doodsoorzaak claudicatio intermittens. —— Vijf jaar na de eerste ziekenhuisopname vanwege claudicatio intermittens is 34% van de mannen en 31% van de vrouwen overleden, waarvan de helft aan een hart- of vaatziekte. —— Er leven ongeveer 85.000 55-plussers met claudicatio intermittens in Nederland in 2014 (53.000 mannen en 22.000 vrouwen).

75

Perifeer vaatlijden

Trombo-embolie —— In 2012 vonder er 8.098 ziekenhuisopnamen plaats vanwege een tromboembolie, op een gemiddelde leeftijd van 69 jaar. Zij verbleven gemiddeld 6 dagen in het ziekenhuis. Daarnaast waren er 1.328 dagopnamen. —— Vijf jaar na de eerste opname vanwege trombo-embolie is 38% van de mannen en vrouwen overleden. Ongeveer 50% van de mannen en 54% van de vrouwen overlijdt aan een hart- of vaatziekte. —— In totaal zijn 206 mensen, 80 mannen en 126 vrouwen, in 2012 overleden aan de gevolgen van trombo-embolie. 35% overleed in het ziekenhuis. Dissectie, en abdominale en thoracale aneurysmata van de aorta —— In 2012 vonden er 6.453 ziekenhuisopnamen plaats vanwege dissectie en aneurysma van de aorta op gemiddelde leeftijd van 72 jaar. Driekwart betrof opnamen voor een aneurysma van de abdominale aorta. De patiënten verbleven gemiddeld 9 dagen in het ziekenhuis. Daarnaast waren er 581 dagopnamen. —— Vijf jaar na de eerste opname vanwege dissectie of aneurysma van de aorta is 48% van de mannen en 58% van de vrouwen overleden. 67% van de mannen en 77% van de vrouwen overlijdt aan een hart- of vaatziekte. —— In totaal zijn 1.274 personen, 800 mannen en 474 vrouwen, in 2012 overleden aan de gevolgen van een dissectie/aneurysma van de aorta. Kritieke ischemie (gangreen) —— In 2012 vonden er 1.372 ziekenhuisopnamen plaats vanwege kritieke ischemie, op gemiddelde leeftijd van 70 jaar. Personen verbleven gemiddeld 12 dagen in het ziekenhuis. Daarnaast waren er 149 dagopnamen. —— Vijf jaar na de eerste ziekenhuisopname vanwege kritieke ischemie is 51% van de mannen en 58% van de vrouwen overleden. Twee op de drie sterft aan een hart- of vaatziekte of diabetes.

* Voor het bepalen van de prognose na een eerste ziekenhuisopname vanwege de ziektebeelden binnen perifeer arterieel vaatlijden is een cohort geselecteerd bestaande uit patiënten die in 1997 voor het eerst opgenomen waren in een ziekenhuis in Nederland vanwege deze ziektebeelden. Zij zijn gevolgd t/m 2003. De gehanteerde methode is reeds elders beschreven: Vaartjes I, Reitsma JB, de Bruin A, Bots ML, Kans op overlijden na een ziekenhuisopname vanwege perifere arteriële vaatziekten, In: Vaartjes I, Peters RJG, van Dis I, Bots ML. Hart- en vaatziekten in Nederland 2007, cijfers over leefstijl- en risicofactoren, ziekte en sterfte, Den Haag, NHS 2007.

76

Perifeer vaatlijden

5.1 Claudicatio intermittens (etalagebenen) Definitie claudicatio intermittens Claudicatio intermittens (‘etalagebenen’) is een gevolg van een vernauwing in een slagader in of naar de benen, waardoor de doorstroming van het bloed belemmerd wordt met als gevolg een tekort aan zuurstof in de spieren. Dit veroorzaakt een krampende pijn tijdens het lopen, die weer afneemt in rust. Afhankelijk van de plaats van de vernauwing ontstaat de pijn in de bilstreek, in het bovenbeen, in het onderbeen, in de kuit (meestal) of ook wel in de voet.2 Claudicatio intermittens komt vaak veelal samen voor met atherosclerose van de vaten in het hart en de hersenen.3

Risicofactoren De oorzaak van de vernauwing is meestal vetafzettingen in en verkalking van de vaatwand (atherosclerose). Belangrijkste risicofactoren zijn roken en diabetes mellitus. Claudicatio intermittens komt vaker voor bij een donkere huidskleur. Andere risicofactoren zijn een hoog cholesterol, hoge bloeddruk, overgewicht, ongezonde voeding en te weinig beweging.3,4

Behandeling De Nederlandse Vereniging van Vaatchirurgie en Nederlands Huisartsengenootschap adviseren bij claudicatio intermittens een gesuperviseerde looptraining aan.1,2 Indien de patiënt niet of onvoldoende reageert op deze looptraining en de claudicatio veroorzaakt wordt door een endovasculair te behandelen afwijking (PTA/stent) zal deze interventie meestal tijdens een dagopname uitgevoerd worden. Bij afsluitingen over een langer traject die niet endovasculair behandelbaar zijn, komt de patiënt in aanmerking voor een bypass operatie tijdens een hiervoor noodzakelijke klinische opname.

5.1.1 Ziekenhuisopnamen en dagopnamen claudicatio intermittens In tabel 5.1 wordt het aantal ziekenhuisopnamen en het aantal dagopnamen beschreven. Meer mannen dan vrouwen worden opgenomen. Bij mannen is het aantal ziekenhuisopnamen onder de 55 jaar 195, tussen de 55 en 75 jaar 1008, en boven de 75 jaar 476. Bij vrouwen is het aantal ziekenhuisopnamen onder de 55 jaar 109, tussen de 55 en 75 jaar 505, en boven de 75 jaar 450. De gemiddelde leeftijd bij ziekenhuisopname is bij mannen 3 jaar lager dan bij vrouwen (tabel 5.2). Het aantal dagopnamen bij mannen onder de 55 jaar is 68, tussen de 55 en 75 jaar 303 en boven de 75 jaar 131. Bij vrouwen is het aantal dagopnamen onder de 55 jaar 55, tussen de 55 en 75 jaar 136 en boven de 75 jaar 102. De gemiddelde leeftijd bij dagopname is bij mannen 2 jaar lager dan bij vrouwen (tabel 5.2).

77

Perifeer vaatlijden

Tabel 5.1 Aantal ziekenhuisopnamen* en dagopnamen* voor claudicatio intermittens (ICD-9 443.9) in Nederland in 2012

Bron DHD Aantal ziekenhuisopnamen

Aantal dagopnamen

Totaal

2.743 795

Mannen

1.679 502

Vrouwen

1.064 293

* Eerste en heropnamen

Tabel 5.2 Gemiddelde leeftijd (in jaren) van patiënten bij ziekenhuisopnamen* en dagopnamen* voor claudicatio intermittens in Nederland in 2012

Bron DHD

Gemiddelde leeftijd

Gemiddelde leeftijd

bij ziekenhuisopname


Totaal

69,3 67,3

Mannen

68,2 66,6

Vrouwen

71,2 68,5


Trends in ziekenhuisopnamen claudicatio intermittens In tabel 5.3 is de trend in gemiddelde ziekenhuisopnameduur in de periode 1980-2012 te zien. De gemiddelde ziekenhuisopnameduur bedroeg in 1980 14 dagen en in 2012 is dit met 5,5 dagen aanzienlijk korter. De daling in het aantal ziekenhuisopnamen voor claudicatio intermittens naar 1.679 bij mannen en 1.064 bij vrouwen in 2012 (figuur 5.1; tabel 5.1) is waarschijnlijk gerelateerd aan de verandering in richtlijnen waarbij een verschuiving van medische interventies tijdens ziekenhuisopname naar gesuperviseerde looptherapie is geadviseerd.5 Het totaal (bruto) aantal ziekenhuisopnamen wegens claudicatio intermittens is in de periode 1980 tot 2012 gedaald (figuur 5.2), bij mannen van 54 per 100.000 in 1980 naar 20 per 100.000 in 2012 (-62%) en bij vrouwen van 18 per 100.000 in 1980 naar 13 per 100.000 in 2012 (-31%). Het voor veranderingen in bevolkingsopbouw gestandaardiseerde ziekenhuisopnamecijfer is bij mannen gedaald van 80

78

Perifeer vaatlijden

per 100.000 naar 20 per 100.000 (-75%) en bij vrouwen van 24 per 100.000 naar 13 per 100.000 (-47%). Tabel 5.3 Gemiddelde ziekenhuisopnameduur in dagen naar geslacht voor claudicatio intermittens in Nederland, 1980 en 2012. De trend geeft de procentuele verandering van de gemiddelde opnameduur in 2012 ten opzichte van 1980 weer Bron DHD

Jaar

Gemiddelde opnameduur (dagen)

Aantal dagen

Trend

Totaal

1980 14,3

2012

Mannen

1980 13,3

2012

Vrouwen

1980 16,9

2012

5,5 -62% 5,4 -59% 5,6 -67%

Figuur 5.1 Aantal ziekenhuisopnamen (eerste en heropnamen) voor claudicatio intermittens in periode 1980-2012 Bron DHD

5.000

4.000

3.000

2.000

1.000

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

0 1980


Jaar

Mannen

79

Perifeer vaatlijden

Vrouwen

Figuur 5.2 Bruto en gestandaardiseerd (voor verandering in leeftijdsopbouw gecorrigeerd) ziekenhuisopnamecijfer* voor claudicatio intermittens per 100.000, in periode 1980-2012 Bron DHD


100

80

60

40

20

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

1980

0

Jaar

Mannen gestandaardiseerd

Mannen bruto

Vrouwen gestandaardiseerd

Vrouwen bruto

*Ziekenhuisopnamen betreffen eerste en heropnamen

5.1.2 Prognose na een eerste ziekenhuisopname vanwege claudicatio intermittens Voor het bepalen van de prognose na een eerste ziekenhuisopname vanwege claudicatio intermittens is een cohort geselecteerd bestaande uit patiënten die in 1997 voor het eerst opgenomen waren in een ziekenhuis in Nederland vanwege claudicatio intermittens. Zij zijn gevolgd t/m 2003. De prognose van claudicatio intermittens wordt vergeleken met de sterfte na een hartinfarct en de sterfte in de algemene bevolking.

80

Perifeer vaatlijden

Tabel 5.4 Algemene kenmerken van patiënten met een eerste ziekenhuisopname vanwege claudicatio intermittens in 1997, naar geslacht Bron DHD

Man

Aantal patiënten Leeftijd bij opname (gemiddelde in jaren ± SD)

Vrouw

Totaal

1.552

982

2.534

66 ± 12

68 ± 14

67 ± 13

% eerdere opname voor: Hart- en vaatziekten

24,4

23,0

23,8

3,4

2,2

3,0

Herseninfarct

3,4

2,5

3,0

7,2

9,5

9,5

3,4

3,7

3,5

Acuut hartinfarct Ischemische hartziekten

Hartfalen

Overige harten vaatziekten

Diabetes mellitus

11,2

13,5

12,1

10,0

13,4

11,3

Type ziekenhuis (%) Academisch Opnameduur (in dagen)

9,9 4

6,5

8,6

5

5

Etniciteit (%) Allochtoon

8,1

Overlijden tijdens follow-up (%)

42,7

11,6 37,9

9,5 40,8

De algemene karakteristieken zijn weergegeven in tabel 5.4. Ongeveer 24% van de patiënten was al eerder opgenomen voor hart- of vaatziekten. De oorzaak van overlijden tijdens de follow-up periode was in 49% van de sterfgevallen een hart- of vaatziekte (tabel 5.5).

81

Perifeer vaatlijden

Tabel 5.5 Sterfte gedurende de follow-up periode (vanaf ziekenhuisopname in 1997 t/m 31 december 2003) na een eerste ziekenhuisopname vanwege claudicatio intermittens in 1997, naar primaire doodsoorzaak en geslacht Bron DHD

Man

Vrouw

Totaal

%

%

%

Hart- en vaatziekten

49,1

49,7

49,3

Acuut hartinfarct

10,4

11,0

10,6

Ischemische hartziekten

17,2

15,9

16,7

Hartfalen

4,1

4,0

Beroerte

8,5

7,0

Perifeer vaatlijden


11,3

10,5

4,1 7,9 11,0

8,0

12,4

9,6

Andere aandoeningen dan harten vaatziekten

50,9

50,3

50,7

Kanker

18,9

16,1

17,9

Ziekten van de ademhalingsorganen

10,9

7,3

9,6

Diabetes mellitus

6,3

10,5

7,8

14,8

16,4

15,4

Overige aandoeningen anders dan harten vaatziekten

Kans op overlijden binnen één maand, één jaar en vijf jaar In figuur 5.3 wordt de kans op overlijden binnen respectievelijk één maand, één jaar en vijf jaar gepresenteerd. De kans op overlijden nam toe met de leeftijd. De éénmaandssterfte na een eerste ziekenhuisopname vanwege claudicatio intermittens is bij zowel mannen als vrouwen rond de 3% en stijgt na één jaar naar rond de 11% bij mannen en 10% bij vrouwen. De vijfjaarssterfte is ongeveer 34% bij mannen en 31% bij vrouwen. In figuur 5.4 is de vijfjaarssterfte van een eerste opname vanwege claudicatio intermittens uitgezet tegen de vijfjaarssterfte van de algemene bevolking en patiënten met een eerste opname vanwege een acuut hartinfarct. De bevindingen van de koppelingsstudie bevestigen het beeld dat opname vanwege claudicatio intermittens voorspellend is voor latere ziekte en sterfte aan harten vaatziekten. Dit onderstreept het belang van zorgvuldige secundaire preventie en vasculair risicomanagement.

82

Perifeer vaatlijden

Figuur 5.3 Sterfte (28-daagse, 1-jaar & 5-jaar) van patiënten met een eerste ziekenhuisopname wegens claudicatio intermittens, naar leeftijd en geslacht Sterfte (%)

100

80

60

40

20

0 <45

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85+

Leeftijd (jaren)

Mannen 28 dagen

Mannen 1 jaar

Mannen 5 jaar

Vrouwen 28 dagen

Vrouwen 1 jaar

Vrouwen 5 jaar

Figuur 5.4 5-jaars sterfte bij mannen en vrouwen met een eerste ziekenhuisopname wegens claudicatio intermittens in vergelijking met de algemene populatie en patiënten met een eerste ziekenhuisopname wegens een acuut hartinfarct in 1997 naar leeftijd

Mannen Sterfte (%)

100

80

60

40

20

0 <45

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85+

Leeftijd (jaren)

Claudicatio Intermittens Acuut hartinfarct

83

Perifeer vaatlijden

Algemene bevolking

Sterfte (%)

Vrouwen 100

80

60

40

20

0 <45

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85+

Leeftijd (jaren)

Claudicatio Intermittens

Algemene bevolking

Acuut hartinfarct

Internationaal onderzoek prognose Uit Duits onderzoek blijkt dat op termijn 25% van de claudicatio patiënten spontaan herstelt, 30 tot 50% blijft onveranderd en 25% krijgt meer klachten.5 Twee procent ondergaat een amputatie binnen 10 jaar na het stellen van de diagnose claudicatio intermittens.5 Diabeten met claudicatio intermittens hebben een hogere 1-jaarssterftekans (26%) dan niet-diabeten (12%).6 Het risico op kritieke ischemie in patiënten met claudicatioklachten is ongeveer 15%.7 In het eerste jaar na het stellen van de diagnose claudicatio intermittens is de kans op klinische verslechtering of operatie groter dan daarna.8

5.1.3 Sterfte aan claudicatio intermittens In 2012 overleden in totaal 261 patiënten aan de gevolgen van claudicatio intermittens (ICD-10 code I73.9, tabel 5.6), 122 mannen en 139 vrouwen. Het bruto sterftecijfer is in de periode van 1980 tot 2012 toegenomen bij mannen van 0,3 per 100.000 naar 1,5 per 100.000 (+330%) en bij vrouwen van 0,2 per 100.000 naar 1,6 per 100.000 (+801%). Wanneer gestandaardiseerd wordt voor veranderingen in de bevolkingsopbouw is de toename in sterfte tussen 1980 en 2012 +269% bij mannen en +895% bij vrouwen. Binnen het ziekenhuis overleden 123 patiënten in 2012, 61 mannen en 62 vrouwen (tabel 5.6). In 1980 vond 68% van de sterfgevallen aan de gevolgen van claudicatio intermittens plaats binnen het ziekenhuis. In 2012 was dit 47%.

84

Perifeer vaatlijden

Tabel 5.6 Absolute aantallen sterfgevallen (per 100.000 inwoners) aan claudicatio intermittens in de periode 1980-2012

Bron CBS

Jaartal

Totaal aantal sterfgevallen

Waarvan binnen het ziekenhuis

Mannen

Vrouwen

Mannen

Vrouwen

1980

24 (0,3)

13 (0,2)

17 (0,2)

8 (0,1)

1985

31 (0,4)

23 (0,3)

17 (0,2)

13 (0,2)

1990

66 (0,9)

60 (0,8)

37 (0,5)

36 (0,5)

1995

30 (0,4)

25 (0,3)

13 (0,2)

14 (0,2)

2000

35 (0,4)

24 (0,3)

19 (0,2)

11 (0,1)

2005

83 (1,0)

72 (0,9)

43 (0,5)

40 (0,5)

2010

117 (1,4)

129 (1,5)

76 (0,9)

60 (0,7)

2012

122 (1,5)

139 (1,6)

61 (0,7)

62 (0,7)

5.1.4 Prevalentie en incidentie claudicatio intermittens Prevalentie De prevalentie van claudicatio intermittens is ongeveer 1,6% onder 55-plussers, 2,2% bij mannen en 1,2% bij vrouwen. Dit komt neer op zo’n 85.000 personen in Nederland (53.000 mannen en 22.000 vrouwen) op 1 januari 2014.3,9

Incidentie Een Nederlandse studie heeft het aantal nieuwe gevallen van claudicatio intermittens in de Nederlandse huisartsenpraktijk (n=2.327) onderzocht. In de groep 25- tot 44-jarigen was de incidentie van claudicatio intermittens 0,05% per jaar. Dit liep op tot 1,26% per jaar bij personen van 75 jaar en ouder.10

85

Perifeer vaatlijden

Kanttekeningen bij interpretatie cijfers Bij de interpretatie van bovenstaande gegevens is het van belang een aantal zaken in acht te nemen. Het ziektebeeld ‘claudicatio intermittens’ en de hiervoor beschikbare klinische Fontaine classificatie kunnen niet onder specifieke ICD coderingen beschreven worden. Dit kan in grote mate leiden tot misclassificatie. Zo is het denkbaar dat patiënten met claudicatio intermittens geregistreerd worden met ICD-9 code 440.2 (atherosclerose van de extremiteiten) in plaats van code 443.9 (niet gespecificeerde perifere vaatziekte, waaronder claudicatio intermittens). Tevens kan hierdoor sprake zijn van onderrapportage. Met betrekking tot de overlijdensregistratie dient te worden opgemerkt dat in onze studie de oorzaak van overlijden niet gecontroleerd is door statusonderzoek of autopsie. Het is bekend dat tussen landen en gedurende perioden verschil bestaat in de kwaliteit van doodsoorzakenstatistiek. De doodsoorzakenstatistiek in Nederland staat bekend als redelijk adequaat, echter misclassificatie valt niet uit te sluiten.

86

Perifeer vaatlijden

Gebruikte literatuur 1.

Brevetti G, Schiano V, Verdoliva S, Silvestro A, Sirico G, De Maio J, Lanero S, Chiarello M. Periperal arterial disease and cardiovascular risk in Italy. Results of the Peripheral Arteriopathy and Cadiovascular Event (PACE) study. J Cardiovasc Med. 2006;7:608-130.

2.

Etalagebenen. Claudicatio intermittens. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, januari 2000.

3.

Bartelink MEL, Elsman BHP, Oostindjer A, Stoffers HEJH, Wiersma Tj, Geraets JJXR. NHG-Standaard Perifeer arterieel vaatlijden (tweede herziening). Huisarts Wet 2014;57:81.

4.

1. NVVV/NVVR. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van arterieel vaatlijden van de onderste extremiteit. 2005

5.

Lawall H, Diehm C. Deutsche Gesellschaft für Angiologie Gesellschaft für Gefäßmedizin. Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) (2009). http://www.dga-gefaessmedizin.de/uploads/ media/S3-LL_PAVK_27_4_09_def.pdf.

6.

Fratezi AC, Albers M, De Luccia ND, Pereira CA. Outcome and quality of life of patients with severe chronic limb ischaemia: a cohort study on the influence of diabetes. Eur J Vasc Endovasc Surg 1995;10:459-65.

7.

Murabito JM, D’Agostino RB, Silbershatz H, Wilson WF. Intermittent claudication. A risk profile from The Framingham Heart Study. Circulation 1997;96:44-9.

8.

Dormandy J, Heeck L, Vig S. The natural history of claudication: risk to life and limb. Semin Vasc Surg 1999;12:123-37.

9.

Rutgers D, Meijer WT, Hoes AW, Bots ML, Hofman A, Grobbee DE. Prevalentie van perifere arteriele vaatziekte en claudicatio bij personen van 55 jaar en ouder: het ERGO-onderzoek. Ned Tijdschr Geneesk 1998;142;2851-6.

10.

Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, Lagro-Janssen ALM. Ziekten in de huisartspraktijk. 5de druk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2008.

87

Perifeer vaatlijden

5.2 Trombo-embolie Trombo-embolie Een trombo-embolie betreft een afsluiting van slagaders naar met name de benen en voet door een bloedstolsel. Bij trombose is het bloedstolsel op de plaats van de vaatafsluiting ontstaan. Bij embolie wordt de afsluiting veroorzaakt door een vreemd lichaam (bijv. bloedstolsel, vetdruppel, afgebroken tumorweefsel), dat van elders uit het lichaam via het bloed is aangevoerd en ergens in een bloedvat is blijven steken. Acute embolieën nemen sterk af door behandelingen met antistolling van boezemfibrilleren en het afnemen van het voorkomen van klepvitia. De meeste slagaderlijke afsluitingen betreffen een zogenaamde acute situatie bij onderliggend chronisch vaatlijden.

Mogelijke behandelingen —— Voorkómen (= preventie) van het ontstaan van bloedstolsels met bloedstolling-remmende middelen (= trombose-middelen, bloedverdunners, anti-coagulantia). —— Medicijnen: oplossen van bloedstolsels met trombolytica. Als de tromboembolie een milde afsluiting betreft dan wordt de patiënt poliklinisch of in dagbehandeling behandeld. Indien er ischemie (=onvoldoende doorbloeding) optreedt, dan wordt de patiënt opgenomen voor trombolyse, eventueel gevolgd door: —— Verwijderen van bloedstolsels via invasieve (met catheter via bloedvat) of operatieve ingrepen. —— Alleen de ernstig bedreigde voet/been (soms hand/arm) wordt behandeld met een operatie. Globaal is 70% van de patiënten met een trombo-embolie in het been succesvol te behandelen met behoud van het been. Bij ongeveer 30% vindt een amputatie plaats.

5.2.1 Ziekenhuisopnamen en dagopnamen trombo-embolie In tabel 5.7 wordt het aantal ziekenhuisopnamen en het aantal dagopnamen beschreven. Meer mannen dan vrouwen worden opgenomen. Bij mannen is het aantal ziekenhuisopnamen onder de 55 jaar 584, tussen de 55 en 75 jaar 3.008, en boven de 75 jaar 1.237. Bij vrouwen is het aantal ziekenhuisopnamen onder de 55 jaar 509, tussen de 55 en 75 jaar 1.523, en boven de 75 jaar 1.237. De gemiddelde leeftijd bij ziekenhuisopname is bij mannen 2 jaar lager dan bij vrouwen (tabel 5.8). Het aantal dagopnamen bij mannen onder de 55 jaar is 144, tussen de 55 en 75 jaar 487 en boven de 75 jaar 177.

88

Perifeer vaatlijden

Bij vrouwen is het aantal dagopnamen onder de 55 jaar 112, tussen de 55 en 75 jaar 274 en boven de 75 jaar 134. De gemiddelde leeftijd bij dagopname is bij mannen 1 jaar lager dan bij vrouwen (tabel 5.8). Tabel 5.7 Aantal ziekenhuisopnamen* en dagopnamen* voor trombo-embolie (ICD-9 444) in Nederland in 2012 Bron DHD


Aantal dagopnamen

Totaal

8.098 1.328

Mannen

4.829 808

Vrouwen

3.269 520


Tabel 5.8 Gemiddelde leeftijd (in jaren) van patiënten met trombo-embolie bij ziekenhuisopnamen* en dagopnamen* voor in Nederland in 2012 Bron DHD

Gemiddelde leeftijd

Gemiddelde leeftijd


bij dagopname

Totaal

68,5 65,8

Mannen

67,8 65,5

Vrouwen

69,5 66,3


Trends in ziekenhuisopnamen In tabel 5.9 is de trend in gemiddelde ziekenhuisopnameduur in de periode 1980-2012 te zien. De gemiddelde ziekenhuisopnameduur bedroeg in 1980 21 dagen en in 2012 is dit met 6 dagen aanzienlijk korter.

89

Perifeer vaatlijden

Tabel 5.9 Gemiddelde ziekenhuisopnameduur in dagen naar geslacht voor trombo-embolie in Nederland, 1980 en 2012. De trend geeft de procentuele verandering van de gemiddelde opnameduur in 2012 ten opzichte van 1980 weer Bron DHD Jaar

Gemiddelde opnameduur (dagen) Aantal dagen

Trend

Totaal

1980 20,9

2012

Mannen

1980 23,1

2012

Vrouwen

1980 19,8

2012

6,0 -71% 6,3 -73% 5,8 -71%

Het aantal ziekenhuisopnamen voor een trombo-embolie nam toe vanaf 1980 naar zo’n 5.000 bij mannen en ruim 3.000 bij vrouwen in 2012 (figuur 5.5). Het bruto aantal ziekenhuisopnamen wegens trombo-embolie nam toe bij mannen van 37 per 100.000 in 1980 naar 58 per 100.000 in 2012 (+58%) en bij vrouwen van 19 per 100.000 in 1980 naar 39 per 100.000 in 2012 (+101%) (figuur 5.6). Het voor veranderingen in bevolkingsopbouw gestandaardiseerde aantal ziekenhuisopnamen stijgt bij mannen van 54 per 100.000 in 1980 naar 58 per 100.000 in 2012 (+7%) en bij vrouwen van 27 per 100.000 in 1980 naar 39 per 100.000 in 2012 (+46%).

90

Perifeer vaatlijden

Figuur 5.5 Aantal ziekenhuisopnamen (eerste en heropnamen) voor trombo-embolie in de periode 1980-2012


Bron DHD

8.000

6.000

4.000

2.000

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

1980

0

Jaar

Mannen

Vrouwen

Figuur 5.6 Bruto en gestandaardiseerd (voor verandering in leeftijdsopbouw gecorrigeerd) ziekenhuisopnamecijfer* voor trombo-embolie per 100.000, in periode 1980-2012.

Bron DHD


125

100

75

50

25

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

1980

0

Jaar


Mannen bruto


Vrouwen bruto


91

Perifeer vaatlijden

5.2.2 Prognose na een eerste ziekenhuisopname vanwege trombo-embolie Voor het bepalen van de prognose na een eerste ziekenhuisopname vanwege trombo-embolie is een cohort geselecteerd bestaande uit patiënten die in 1997 voor het eerst opgenomen waren in een ziekenhuis in Nederland vanwege trombo-embolie. Zij zijn gevolgd t/m 2003. De prognosecijfers van trombo-embolie worden vergeleken met de sterfte na een hartinfarct en de sterfte in de algemene bevolking. De algemene karakteristieken zijn weergegeven in tabel 5.10. Ongeveer 24% van de patiënten was al eerder opgenomen voor hart- of vaatziekten. De oorzaak van overlijden tijdens de follow-up periode was in 51% van de sterfgevallen een hart- of vaatziekte (tabel 5.11).

Tabel 5.10 Algemene kenmerken van patiënten met een eerste ziekenhuisopname vanwege tromboembolie in 1997, naar geslacht Bron DHD

Man


Vrouw

Totaal

2.579

1.810

4.389

66±12

69±15

67±13


24,7

23,9

24,4

3,3

2,3

2,9

Herseninfarct

3,4

2,8

3,1

9,5

6,4

8,2

3,5

3,6

3,5

Acuut hartinfarct Ischemische hartziekten

Hartfalen


Diabetes mellitus

12,9

14,6

13,6

9,5

13,5

11,1


9,2 9

10,3 11

9,7 9


10,0


43,9

92

Perifeer vaatlijden

9,7 43,9

9,9 43,9

Tabel 5.11 Sterfte gedurende de follow-up periode (vanaf ziekenhuisopname in 1997 t/m 31 december 2003) na een eerste ziekenhuisopname vanwege trombo-embolie in 1997, naar primaire doodsoorzaak en geslacht Bron DHD

Doodsoorzaken

Man Vrouw Totaal %

%

%


49,6

53,7

51,3

Acuut hartinfarct

11,7

8,7

19,3


5,8

4,0

5,1 4,2

Hartfalen

3,4

5,4

Beroerte

7,3

10,6

Perifeer vaatlijden


12,2

14,3

8,7 13,1

9,1

10,7

9,8


50,4

46,3

49,8

Kanker

23,4

15,3

20,1


9,3

6,2

8,0

Diabetes mellitus

4,1

8,1

5,7

13,7

16,7

16,0


Kans op overlijden binnen één maand, één jaar en vijf jaar In figuur 5.7, wordt de kans op overlijden binnen respectievelijk één maand, één jaar en vijf jaar gepresenteerd. De kans op overlijden nam toe met de leeftijd. De éénmaandssterfte na een eerste ziekenhuisopname vanwege trombo-embolie is bij mannen 6% en bij vrouwen 7%. De éénjaarssterfte is rond de 14% bij mannen en 17% bij vrouwen. De vijfjaarssterfte is ongeveer 38% bij mannen en vrouwen. In figuur 5.8 is de vijfjaarssterfte van een eerste opname vanwege trombo-embolie uitgezet tegen de vijfjaarssterfte van de algemene bevolking en patiënten met een eerste opname vanwege een acuut hartinfarct. De bevindingen van de koppelingsstudie bevestigen het beeld dat opname vanwege trombo-embolie voorspellend is voor latere ziekte en sterfte aan harten vaatziekten. Dit onderstreept het belang van zorgvuldige secundaire preventie en vasculair risicomanagement.

93

Perifeer vaatlijden

Figuur 5.7 Sterfte (28-daagse, 1-jaars en 5-jaars) van patiënten met een eerste ziekenhuisopname wegens trombo-embolie, naar leeftijd en geslacht Sterfte (%)

100

80

60

40

20

0 <45

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85+

Leeftijd (jaren)

Mannen 28 dagen

Mannen 1 jaar

Mannen 5 jaar

Vrouwen 28 dagen

Vrouwen 1 jaar

Vrouwen 5 jaar

Figuur 5.8 5-jaars sterfte van mannen en vrouwen met een eerste ziekenhuisopname wegens trombo-embolie in vergelijking met de algemene populatie en patiënten met een eerste ziekenhuisopname wegens een acuut hartinfarct in 1997 naar leeftijd

Mannen Sterfte (%)

100

80

60

40

20

0 <45

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85+

Leeftijd (jaren)

Trombo-embolie Acuut hartinfarct

94

Perifeer vaatlijden

Algemene bevolking

Vrouwen Sterfte (%)

100

80

60

40

20

0 <45

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85+

Leeftijd (jaren)

Trombo-embolie

Algemene bevolking

Acuut hartinfarct

5.2.3 Sterfte aan trombo-embolie Als gevolg van trombo-embolie van de slagaders naar de ledematen en in het bekken (arteria iliaca) (ICD-10 code I74.0-I74.9, tabel 5.12) overleden in totaal 206 patiënten, 80 mannen en 126 vrouwen in 2012. Het bruto sterftecijfer is in de periode 1980-2012 afgenomen bij mannen van 2,6 per 100,000 naar 1,0 per 100.000 (-63%) en bij vrouwen van 2,5 per 100.000 naar 1,5 per 100.000 (-40%). Wanneer gestandaardiseerd wordt voor veranderingen in de bevolkingsopbouw is de afname in sterfte tussen 1980 en 2012 -80 bij mannen en -76% bij vrouwen. Binnen het ziekenhuis overleden 72 patiënten in 2012, 40 mannen en 32 vrouwen (tabel 5.12). In 1980 vond 75% van de sterfgevallen aan de gevolgen van trombo-embolie plaats binnen het ziekenhuis. In 2012 was dit 35%.

95

Perifeer vaatlijden

Tabel 5.12 Absolute aantallen sterfgevallen (per 100.000 inwoners) aan trombo-embolie in de periode 1980-2012

Bron CBS

Jaartal


Mannen

Vrouwen

Mannen

Vrouwen

184 (2,6)

177 (2,5)

156 (2,2)

114 (1,6)

1980


1985

266 (3,7)

210 (2,9)

218 (3,0)

135 (1,8)

1990

211 (2,9)

229 (3,0)

164 (2,2)

139 (1,8)

1995

199 (2,6)

186 (2,4)

149 (1,9)

99 (1,3)

2000

141 (1,8)

172 (2,1)

108 (1,4)

91 (1,1)

2005

88 (1,1)

146 (1,8)

38 (0,5)

46 (0,6)

2010

63 (0,8)

125 (1,5)

23 (0,3)

40 (0,5)

2012

80 (1,0)

126 (1,5)

40 (0,5)

32 (0,4)

Kanttekeningen bij interpretatie cijfers Met betrekking tot de overlijdensregistratie dient te worden opgemerkt dat in onze studie de oorzaak van overlijden niet gecontroleerd is door statusonderzoek of autopsie. Het is bekend dat tussen landen en gedurende perioden verschil bestaat in de kwaliteit van doodsoorzakenstatistiek. De doodsoorzakenstatistiek in Nederland staat bekend als redelijk adequaat, echter misclassificatie valt niet uit te sluiten.


96

Vaatpatiënten in beeld. Knelpunten in de zorg en aanbevelingen. Den Haag: NHS, 1998.

Perifeer vaatlijden

5.3 Dissectie en aneurysma van de aorta Dissectie en aneurysma van de aorta Een aneurysma is een plaatselijke verwijding (dilatatie) van een slagader door een zwak gebied in de vaatwand. Men spreekt van een aneurysma van de aorta indien er sprake is van een diametertoename van 50% of meer in vergelijking tot de ter plaatse verwachte normale diameter. Een verwijding van het deel van de aorta in de buikholte noemt men een aneurysma van de abdominale aorta.1,2 Een verwijding van het deel van de aorta in de borstholte noemt men een aneurysma van de thoracale aorta. Aneurysmata van de aorta geven meestal geen klachten totdat ze barsten, er is dan sprake van een levensbedreigend, geruptureerd aneurysma.1 Van een dissectie van de aorta (aneurysma dissecans) is sprake als er een bloeding in de wand van de aorta optreedt ten gevolge van een scheur in de binnenste laag van de wand (intima). De meerderheid van het aantal ziekenhuisopnamen vanwege dissectie of aneurysma van de aorta betreft een aneurysma (90%) en de overige 10% een dissectie van de aorta.

Prevalentie Internationaal screeningsonderzoek laat zien dat een aneurysma van de buik aorta bij 4 tot 9 procent van de personen boven de 60 jaar voorkomt.3 Dit komt neer op zo’n 300.000 personen in Nederland die in 2014 met een aneurysma van de buik aorta leven. Uit post-mortem onderzoek blijkt 6% van de overledenen (veelal op hogere leeftijd) een aneurysma van de buik aorta hadden. Aneurysmata in de borstholte komen minder vaak voor, maar de exacte prevalentie is onbekend.

5.3.1 Ziekenhuisopnamen en dagopnamen voor dissectie of aneurysma van de aorta In tabel 5.13 wordt het aantal ziekenhuisopnamen en het aantal dagopnamen beschreven. Meer mannen dan vrouwen worden opgenomen. Bij mannen is het aantal ziekenhuisopnamen onder de 55 jaar 316, tussen de 55 en 75 jaar 2629, en boven de 75 jaar 2021. Bij vrouwen is het aantal ziekenhuisopnamen onder de 55 jaar 81, tussen de 55 en 75 jaar 724, en boven de 75 jaar 680. De gemiddelde leeftijd bij ziekenhuisopname is bij mannen lager dan bij vrouwen (tabel 5.14). Het aantal dagopnamen bij mannen onder de 55 jaar is 26, tussen de 55 en 75 jaar 186 en boven de 75 jaar 189. Bij vrouwen is het aantal dagopnamen onder de 55 jaar 13, tussen de 55 en 75 jaar 101 en boven de 75 jaar 66. De gemiddelde leeftijd bij dagopname is bij mannen 2 jaar hoger dan bij vrouwen (tabel 5.14).

97

Perifeer vaatlijden

Tabel 5.13 Aantal ziekenhuisopnamen* en dagopnamen* voor dissectie van de aorta (ICD-9 441.0), abdominale aneurysmata (ICD-9 441.3, 441.4), thoracale aneurysmata (ICD-9 441.1, 441.2), overige aneurysmata (ICD-9 441.5 t/m 441.9) in Nederland in 2012

Bron DHD

Dissectie Abdominaal

Thoracaal

Overig

Totaal

Aantal opnamen ziekenhuis Totaal

629 4.765 958 101 6.453

Mannen

402 3.941 554

Vrouwen

227 824 404 30 1.485

71 4.968

Aantal dagopnamen Totaal

39 389 126 37 581

Mannen

22 289 63 27 401

Vrouwen

17 90 63 10 180

* Eerste en heropnamen Tabel 5.14 Gemiddelde leeftijd (in jaren) van patiënten bij ziekenhuisopnamen* en dagopnamen* voor dissectie van de aorta (ICD-9 441.0), abdominale aneurysmata (ICD-9 441.3, 441.4), thoracale aneurysmata (ICD-9 441.1, 441.2), overige aneurysmata (ICD-9 441.5 t/m 441.9) in Nederland in 2012

Bron DHD


Thoracaal

Overig

Totaal

Aantal opnamen ziekenhuis Totaal

66,0 73,7 67,2 66,8 71,9

Mannen

63,7 73,4 65,3 63,1 71,6

Vrouwen

70,0 75,3 69,9 75,7 73,0

Aantal dagopnamen Totaal

66,7 74,8 67,1 65,1 72,0

Mannen

70,7 74,9 67,7 62,5 72,7

Vrouwen

61,6 74,4 66,5 72,0 70,3


De meerderheid van de ziekenhuisopnamen en dagopnamen vanwege een dissectie of aneurysma van de aorta betrof een abdominale aneurysma (tabel 5.13). De gemiddelde leeftijd bij opname was het hoogst voor patiënten met een abdominaal aneurysma.

98

Perifeer vaatlijden

Trends in ziekenhuisopnamen voor een dissectie of aneurysma van de aorta In tabel 5.15 is de trend in gemiddelde ziekenhuisopnameduur in de periode 1980-2012 te zien. De gemiddelde ziekenhuisopnameduur bedroeg in 1980 17 dagen en in 2012 is dit met 9 dagen aanzienlijk korter. Een daling in gemiddelde ziekenhuisopnameduur werd vooral waargenomen voor abdominale en overige aneurysmata van de aorta. Tabel 5.15 Gemiddelde ziekenhuisopnameduur in dagen naar geslacht voor dissectie/aneurysma van de aorta in Nederland, 1980 en 2012

Bron DHD

Jaar


Totaal 1980

2012

Thoracaal

Overig

Totaal

12,2 18,7 13,3 14,1 17,3 12,4 8,5 11,0 9,3 9,2

Mannen 1980

11,6 18,1 13,8 14,2 17,0

12,7 8,2 10,5 7,6 8,8

2012

Vrouwen 1980

14,0 22,3 12,3 14,0 19,1

11,7 9,9 11,5 13,4 10,7

2012


Het totaal aantal ziekenhuisopnamen voor een dissectie of aneurysma van de aorta nam vanaf 1980 gestaag toe naar zo’n 5.000 bij mannen en 1.500 bij vrouwen in 2012 (figuur 5.9; tabel 5.13). Het bruto aantal ziekenhuisopnamen wegens dissectie/aneurysma van de aorta nam toe bij mannen van 21 per 100.000 in 1980 naar 60 per 100.000 in 2012 (+179%) en bij vrouwen van 4 per 100.000 in 1980 naar 18 per 100.000 in 2012 (+308%) (figuur 5.10). Het voor veranderingen in bevolkingsopbouw gestandaardiseerde aantal ziekenhuisopnamen stijgt bij mannen van 32 per 100.000 in 1980 naar 60 per 100.000 in 2012 (+84%) en bij vrouwen van 6 per 100.000 in 1980 naar 18 per 100.000 in 2012 (+195%). De grootste stijging in bruto aantal ziekenhuisopnamen werd waargenomen voor thoracale aneurysmata. Het bruto aantal ziekenhuisopnamen wegens thoracale aneurysmata nam toe bij mannen van 87 per 100.000 in 1980 naar 554 per 100.000 in 2012 (+439%) en bij vrouwen van 38 per 100.000 in 1980 naar 404 per 100.000 in 2012 (+802%). Het voor veranderingen in bevolkingsopbouw gestandaardiseerde aantal ziekenhuisopnamen vanwege thoracale aneurysmata stijgt bij mannen van 1,8 per 100.000 in 1980 naar 6,7 per 100.000 in 2012 (+275%) en bij vrouwen van 0,7 per 100.000 in 1980 naar 4,8 per 100.000 in 2012 (+601%).

99

Perifeer vaatlijden

Het bruto aantal ziekenhuisopnamen wegens dissectie nam toe bij mannen van 1,2 per 100.000 in 1980 naar 4,8 per 100.000 in 2012 (+316%) en bij vrouwen van 0,4 per 100.000 in 1980 naar 2,7 per 100.000 in 2012 (+660%). Het voor veranderingen in bevolkingsopbouw gestandaardiseerde aantal ziekenhuisopnamen vanwege dissectie stijgt bij mannen van 1,7 per 100.000 in 1980 naar 4,8 per 100.000 in 2012 (+188%) en bij vrouwen van 0,4 per 100.000 in 1980 naar 2,7 per 100.000 in 2012 (+498%). Het bruto aantal ziekenhuisopnamen wegens abdominale aneurysmata nam toe bij mannen van 17 per 100.000 in 1980 naar 48 per 100.000 in 2012 (+187%) en bij vrouwen van 2,7 per 100.000 in 1980 naar 9,7 per 100.000 in 2012 (+256%). Het voor veranderingen in bevolkingsopbouw gestandaardiseerde aantal ziekenhuisopnamen vanwege abdominale aneurysmata stijgt bij mannen van 25 per 100.000 in 1980 naar 48 per 100.000 in 2012 (+89%) en bij vrouwen van 3,9 per 100.000 in 1980 naar 9,7 per 100.000 in 2012 (+150%).

Figuur 5.9 Aantal ziekenhuisopnamen (eerste en heropnamen) voor dissectie/aneurysma van de aorta in de periode 1980-2012 Bron DHD

8.000

6.000

4.000

2.000

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

0 1980


Jaar

Mannen

100

Perifeer vaatlijden

Vrouwen

Figuur 5.10 Bruto en gestandaardiseerd (voor verandering in leeftijdsopbouw gecorrigeerd) ziekenhuisopnamecijfer* voor dissectie/aneurysma van de aorta per 100.000, in periode 1980-2012. Bron DHD

125

100

75

50

25

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

0 1980


Jaar


Mannen bruto


Vrouwen bruto


5.3.3 Prognose na een eerste ziekenhuisopname vanwege dissectie/ aneurysma van de aorta Voor het bepalen van de prognose na een eerste ziekenhuisopname vanwege dissectie/aneurysma van de aorta is een cohort geselecteerd bestaande uit patiënten die in 1997 voor het eerst opgenomen waren in een ziekenhuis in Nederland vanwege dissectie/aneurysma van de aorta. Zij zijn gevolgd t/m 2003. De prognosecijfers van dissectie/aneurysma van de aorta worden vergeleken met de sterfte na een ziekenhuisopname na een hartinfarct en de sterfte in de algemene bevolking. De algemene karakteristieken zijn weergegeven in tabel 5.16. Ongeveer 23% van de patiënten was al eerder opgenomen voor hart- of vaatziekten. De oorzaak van overlijden tijdens de follow-up periode was in 69% van de sterfgevallen een hart- of vaatziekte (tabel 5.17).

101

Perifeer vaatlijden

Tabel 5.16 Algemene kenmerken van patiënten met een eerste ziekenhuisopname vanwege dissectie/ aneurysma van de aorta in 1997, naar geslacht Bron DHD

Man


Vrouw

Totaal

2.592

560

3.152

71±9

73±11

71±10


Acuut hartinfarct

23,9

20,0

23,2

4,2

1,1

3,7

Herseninfarct

2,6

6,8


Hartfalen

2,2


Diabetes mellitus

1,1 11,2 2,1

2,3 11,0 2,2

11,2

12,5

11,4

2,7

1,6

2,5


18,3 13

19,6 13

18,5 13


8,5


102

Perifeer vaatlijden

54,6

12,0 63,8

9,9 56,2

Tabel 5.17 Sterfte gedurende de follow-up periode (vanaf ziekenhuisopname in 1997 t/m 31 december 2003) na een eerste ziekenhuisopname vanwege dissectie/aneurysma van de aorta in 1997, naar primaire doodsoorzaak en geslacht Bron DHD

Doodsoorzaken Hart- en vaatziekten

Man Vrouw Totaal %

%

%

67,3

77,3

69,3

Acuut hartinfarct

6,9

5,0

6,5


4,2

2,5

3,9

Hartfalen

1,7

2,5

1,9

Beroerte

4,9

5,3

Perifeer vaatlijden


44,3

54,9

5,0 46,4

5,2

7,0

55,9


32,7

22,7

30,7

Kanker

14,3

8,1

13,1


6,6

3,9

6,0

Diabetes mellitus

0,3

0,3

0,3


11,5

10,4

11,3

Kans op overlijden binnen één maand, één jaar en vijf jaar In figuur 5.11 wordt de kans op overlijden binnen respectievelijk één maand, één jaar en vijf jaar gepresenteerd na een ziekenhuisopname. De kans op overlijden nam toe met de leeftijd. De éénmaandssterfte na een eerste ziekenhuisopname vanwege dissectie/aneurysma van de aorta is bij mannen 22% en bij vrouwen 36%. De éénjaarssterfte is rond de 30% bij mannen en 41% bij vrouwen. De vijfjaarssterfte is ongeveer 48% bij mannen en 58% bij vrouwen. In figuur 5.12 is de vijfjaarssterfte van een eerste opname vanwege dissectie/aneurysma van de aorta uitgezet tegen de vijfjaarssterfte van de algemene bevolking en patiënten met een eerste opname vanwege een acuut hartinfarct.

103

Perifeer vaatlijden

Figuur 5.11 Sterfte (28-daagse, 1-jaar & 5-jaar) van patiënten met een eerste ziekenhuisopname

Sterfte (%)

wegens dissectie/aneurysma van de aorta, naar leeftijd en geslacht 100

80

60

40

20

0 <45

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85+

Leeftijd (jaren)

Mannen 28 dagen

Mannen 1 jaar

Mannen 5 jaar

Vrouwen 28 dagen

Vrouwen 1 jaar

Vrouwen 5 jaar

Figuur 5.12 5-jaars sterfte van mannen en vrouwen met een eerste ziekenhuisopname wegens dissectie/aneurysma van de aorta in vergelijking met de algemene populatie en patiënten met een eerste ziekenhuisopname wegens een acuut hartinfarct in 1997 naar leeftijd

Sterfte (%)

Mannen 100

80

60

40

20

0 <45

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85+

Leeftijd (jaren)

Acuut hartinfarct Dissectie/aneurysma van de aorta

104

Perifeer vaatlijden

Algemene bevolking

Sterfte (%)

Vrouwen 100

80

60

40

20

0 <45

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85+

Leeftijd (jaren)

Acuut hartinfarct

Algemene bevolking

Dissectie/aneurysma van de aorta

5.3.4 Sterfte aan een dissectie of aneurysma van de aorta In totaal zijn 1.274 patiënten, 800 mannen en 474 vrouwen, in 2012 overleden aan de gevolgen van een dissectie/aneurysma van de aorta (ICD-10 code I71.0-I71.9, tabel 5.18). Het bruto sterftecijfer is bij mannen tussen 1980 en 1995 toegenomen van 7,9 per 100.000 in 1980 naar 14,7 per 100.000 in 1995 (+86%). Hierna is het bruto sterftecijfer bij mannen afgenomen van 14,7 per 100.000 in 1995 naar 9,6 per 100.000 in 2012 (-35%). Tussen 1980 en 2012 is de toename in het bruto sterftecijfer bij mannen +22%. Bij vrouwen vertoont het bruto sterftecijfer van een dissectie/aneurysma van de aorta een continue stijging in de periode 1980-2012, van 3,0 per 100.000 in 1980 naar 5,6 per 100.000 in 2012 (+84%). Wanneer gestandaardiseerd wordt voor veranderingen in de bevolkingsopbouw is de toename in sterfte tussen 1980 en 2012 +59% bij mannen en +41% bij vrouwen. Binnen het ziekenhuis overleden 853 patiënten in 2012, 548 mannen en 305 vrouwen. In 1980 vond 74% van de sterfgevallen aan de gevolgen van een dissectie/aneurysma van de aorta plaats binnen het ziekenhuis. In 2012 was dit 67% (tabel 5.18).

105

Perifeer vaatlijden

Tabel 5.18 Absolute aantallen sterfgevallen (per 100.000 inwoners) aan dissectie of aneurysma van de aorta in de periode 1980-2012

Bron CBS

Jaartal


Mannen

Vrouwen

Mannen

Vrouwen

556 (7,9)

217 (3,0)

434 (6,2)

139 (1,9)

1980


1985

818 (11,4)

297 (4,1)

611 (8,5)

182 (2,5)

1990

946 (12,8)

324 (4,3)

641 (8,7)

183 (2,4)

1995

1.121 (14,7)

413 (5,3)

770 (10,1)

232 (3,0)

2000

1.055 (13,4)

422 (5,2)

675 (8,6)

241 (3,0)

2005

1.023 (12,7)

455 (5,5)

719 (8,9)

280 (3,4)

2010

842 (10,2)

460 (5,5)

590 (7,2)

297 (3,5)

2012

800 (9,6)

474 (5,6)

548 (6,6)

305 (3,6)

De meeste sterfgevallen vanwege een dissectie/aneurysma van de aorta overleden aan een abdominale aneurysma (tabel 5.19). De grootste stijging in het bruto aantal sterfgevallen tussen 1980 en 2012 werd waargenomen voor de doodsoorzaak dissectie van de aorta (mannen +145%, vrouwen +258%). Tabel 5.19 Absolute aantallen sterfgevallen aan dissectie van de aorta (ICD-9 441.0, ICD-10 I71.0), abdominale aneurysmata (ICD-9 441.3, 441.4, ICD-10 I71.3, I71.4), thoracale aneurysmata (ICD-9 441.1, 441.2, ICD-10 I71.1, I71.2) en overige aneurysmata (ICD-9 441.5 t/m 441.9, ICD-10 I71.5 t/m I71.9) in Nederland in 1980 en 2012

Bron CBS

Jaar


Mannen 1980

2012

Vrouwen 1980

2012


106

Perifeer vaatlijden

Thoracaal

Overig

Totaal

56 322 47 131 556 137 488 50 125 800 36 91 26 64 217 129 208 49 88 474

Kanttekeningen bij interpretatie cijfers Met betrekking tot de overlijdensregistratie dient te worden opgemerkt dat in onze studie de oorzaak van overlijden niet gecontroleerd is door statusonderzoek of autopsie. Het is bekend dat tussen landen en gedurende perioden verschil bestaat in de kwaliteit van doodsoorzakenstatistiek. De doodsoorzakenstatistiek in Nederland staat bekend als redelijk adequaat, echter misclassificatie valt niet uit te sluiten.


Vaatpatiënten in beeld. Knelpunten in de zorg en aanbevelingen. Den Haag: NHS, 1998.

2.

SMART Studie Groep. Therapieadviezen voor het SMART onderzoek. Utrecht, maart 2002, 1e druk.

3.

Med-info Aneurysma aorta abdominalis. Last accessed: 12th May 2014 http://www.med-info.nl/Afwijking_vasc_aneurysmata_AAA.html

107

Perifeer vaatlijden

5.4 Kritieke ischemie (gangreen) Definitie kritieke ischemie In het geval van gangreen en/of necrose is er nauwelijks doorbloeding, met name in de uiterste delen van het lichaam zoals tenen en voeten. Er treden gemakkelijk wondjes op door bijvoorbeeld nagels knippen of de druk van een schoen. Deze wondjes raken snel geïnfecteerd. Wanneer deze infectie zich uitbreidt ontstaan er donkerblauwe of zwarte verkleuringen (necrose is droog versterf van weefsel, gangreen nat versterf). Nattend gangreen kan zich snel uitbreiden. Door necrose of gangreen sterft een stuk teen of voet af en is amputatie nodig. Dit afstervingsproces gaat samen met voortdurende hevige pijn.1

5.4.1 Ziekenhuisopnamen en dagopnamen voor kritieke ischemie In tabel 5.20 wordt het aantal ziekenhuisopnamen en het aantal dagopnamen beschreven. Meer mannen dan vrouwen worden opgenomen. Bij mannen is het aantal ziekenhuisopnamen onder de 55 jaar 117, tussen de 55 en 75 jaar 375, en boven de 75 jaar 316. Bij vrouwen is het aantal ziekenhuisopnamen onder de 55 jaar 95, tussen de 55 en 75 jaar 212, en boven de 75 jaar 257. De gemiddelde leeftijd bij ziekenhuisopname is bij mannen 1 jaar lager dan bij vrouwen (tabel 5.21). Het aantal dagopnamen bij mannen onder de 55 jaar is 35, tussen de 55 en 75 jaar 40 en boven de 75 jaar 13. Bij vrouwen is het aantal dagopnamen onder de 55 jaar 21, tussen de 55 en 75 jaar 22 en boven de 75 jaar 18. De gemiddelde leeftijd bij dagopname is bij mannen 4 jaar lager dan bij vrouwen (tabel 5.21). Tabel 5.20 Aantal ziekenhuisopnamen* en dagopnamen* voor kritieke ischemie (ICD-9 785.4) in Nederland in 2012 Bron DHD


Totaal

Aantal dagopnamen

1.372 149

Mannen

808 88

Vrouwen

564 61


108

Perifeer vaatlijden

Tabel 5.21 Gemiddelde leeftijd (in jaren) van patiënten bij ziekenhuisopnamen* en dagopnamen* voor kritieke ischemie in Nederland in 2012 Bron DHD


Aantal dagopnamen

Totaal

70,0 56,5

Mannen

69,7 54,9

Vrouwen

70,3 58,7


Trends in ziekenhuisopnamen voor kritieke ischemie In tabel 5.22 is de trend in gemiddelde ziekenhuisopnameduur in de periode 1980-2012 te zien. De gemiddelde ziekenhuisopnameduur bedroeg in 1980 39 dagen en in 2012 is dit met 12 dagen aanzienlijk korter. Tabel 5.22 Gemiddelde ziekenhuisopnameduur in dagen naar geslacht voor kritieke ischemie in Nederland, 1980 en 2012. De trend geeft de procentuele verandering van de gemiddelde opnameduur in 2012 ten opzichte van 1980 weer Bron DHD Jaar

Gemiddelde opnameduur (dagen) Aantal dagen

Trend

Totaal

1980 39,3

2012

Mannen

1980 41,9

2012

Vrouwen

1980 37,0

2012

11,8 -70% 12,2 -71% 11,6 -69%

Het aantal ziekenhuisopnamen voor kritieke ischemie bleef relatief gelijk sinds 1980 en betrof zo’n 800 opnamen bij mannen en 600 opnamen bij vrouwen in 2012 (figuur 5.13). Het bruto aantal opnamen die werden veroorzaakt door gangreen (figuur 5.14), zijn in bovengenoemde periode gedaald bij mannen van 12 per 100.000 in 1980 naar 10 per 100.000 in 2012 (-16%) en bij vrouwen van 10 per 100.000 in 1980 naar 7 per 100.000 in 2012 (-34%). Het voor veranderingen in bevolkingsopbouw gestandaardiseerde ziekenhuis-

109

Perifeer vaatlijden

opnamecijfer is bij mannen gedaald van 17 per 100.000 naar 10 per 100,000 (-43%) en bij vrouwen van 15 per 100.000 naar 7 per 100.000 (-55%).

Figuur 5.13 Aantal ziekenhuisopnamen (eerste en heropnamen) voor kritieke ischemie in de periode 1980-2012


Bron DHD

1.400 1.200 1.000 800 600 400 200

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

1980

0

Jaar

Mannen

Vrouwen

Figuur 5.14 Bruto en gestandaardiseerd (voor verandering in leeftijdsopbouw gecorrigeerd) ziekenhuisopnamecijfer* voor kritieke ischemie per 100.000, in periode 1980-2012 *Ziekenhuisopnamen betreffen eerste en heropnamen Bron DHD


25

20

15

10

5

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

1980

0

Jaar

110


Mannen bruto


Vrouwen bruto

Perifeer vaatlijden

5.4.2 Prognose na een eerste ziekenhuisopname vanwege kritieke ischemie Voor het bepalen van de prognose na een eerste ziekenhuisopname vanwege kritieke ischemie is een cohort geselecteerd bestaande uit patiënten die in 1997 voor het eerst opgenomen waren in een ziekenhuis in Nederland vanwege perifeer arterieel vaatlijden. Zij zijn gevolgd t/m 2003. De prognosecijfers van kritieke ischemie worden vergeleken met de sterfte na een ziekenhuisopname voor een hartinfarct en de sterfte in de algemene bevolking. De algemene karakteristieken zijn weergegeven in tabel 5.23. Ongeveer 28% van de patiënten was al eerder opgenomen voor hart- of vaatziekten. De oorzaak van overlijden tijdens de follow-up periode was in 42% van de sterfgevallen een hart- of vaatziekte (tabel 5.24). Tabel 5.23 Algemene kenmerken van patiënten met een eerste ziekenhuisopname vanwege kritieke ischemie in 1997, naar geslacht

Bron DHD

Man Vrouw Totaal


456

380

836

64±20

71±18

67±19


Acuut hartinfarct

Herseninfarct


Hartfalen


Diabetes mellitus

27,2

28,9

28,0

2,0

1,6

1,8

2,6

2,9

2,8

4,6

5,3

4,9

7,5

9,2

8,3

17,1

17,1

17,1

36,6

38,2

37,3


11,0 21

9,7 26

10,4 23


13,8

13,9

13,9


59,0

66,8

62,6

111

Perifeer vaatlijden

Tabel 5.24 Sterfte gedurende de follow-up periode (vanaf ziekenhuisopname in 1997 t/m 31 december 2003) na een eerste ziekenhuisopname vanwege kritieke ischemie in 1997, naar primaire doodsoorzaak en geslacht Bron DHD

Doodsoorzaken

Man Vrouw Totaal %


%

%

45,4

38,2

41,9

Acuut hartinfarct

9,3

10,6

9,9


3,3

1,2

2,3

Hartfalen

5,4

5,5

5,5

Beroerte

7,8

5,9

6,9

9,1

9,8

Perifeer vaatlijden


10,4 8,9

5,9

7,5


54,6

61,8

58,1

Kanker

11,9

12,5

12,2


8,9

5,5

7,3

Diabetes mellitus

18,2

20,9

19,5


15,6

22,8

19,1

Kans op overlijden binnen één maand, één jaar en vijf jaar In figuur 5.15, wordt de kans op overlijden binnen respectievelijk één maand, één jaar en vijf jaar gepresenteerd. De kans op overlijden nam toe met de leeftijd. De éénmaandssterfte na een eerste ziekenhuisopname vanwege kritieke ischemie is bij mannen 10% en bij vrouwen 14%. De éénjaarssterfte is rond de 24% bij mannen en 31% bij vrouwen. De vijfjaarssterfte is ongeveer 51% bij mannen en 58% bij vrouwen. In figuur 5.16 is de vijfjaarssterfte van een eerste opname vanwege kritieke ischemie uitgezet tegen de vijfjaarssterfte van de algemene bevolking en patiënten met een eerste opname vanwege een acuut hartinfarct. De bevindingen van de koppelingsstudie bevestigen het beeld dat opname vanwege kritieke ischemie voorspellend is voor latere ziekte en sterfte aan harten vaatziekten. Dit onderstreept het belang van zorgvuldige secundaire preventie en vasculair risicomanagement.

112

Perifeer vaatlijden

Figuur 5.15 Sterfte (28-daagse, 1-jaar & 5-jaar) van patiënten met een eerste ziekenhuisopname

Sterfte (%)

wegens kritieke ischemie, naar leeftijd en geslacht 100

80

60

40

20

0 <45

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85+

Leeftijd (jaren)

Mannen 28 dagen

Mannen 1 jaar

Mannen 5 jaar

Vrouwen 28 dagen

Vrouwen 1 jaar

Vrouwen 5 jaar

Figuur 5.16 5-jaars sterfte van mannen en vrouwen met een eerste ziekenhuisopname wegens kritieke ischemie in vergelijking met de algemene populatie en patiënten met een eerste ziekenhuisopname wegens een acuut hartinfarct in 1997 naar leeftijd

Sterfte (%)

Mannen 100

80

60

40

20

0 <45

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85+

Leeftijd (jaren)

Acuut hartinfarct Kritieke ischemie

113

Perifeer vaatlijden

Algemene bevolking

Sterfte (%)

Vrouwen 100

80

60

40

20

0 <45

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85+

Leeftijd (jaren)

Acuut hartinfarct

Algemene bevolking

Kritieke ischemie

Kanttekeningen bij interpretatie cijfers kritieke ischemie Bij de interpretatie van bovenstaande gegevens is het van belang een aantal zaken in acht te nemen. Er is voor kritieke ischemie (gangreen) geen specifieke ICD codering. De gehanteerde codering ‘gangreen’ dekt wellicht niet helemaal het ziektebeeld, zodat er sprake kan zijn van over- dan wel onderrapportage. Met betrekking tot de overlijdensregistratie dient te worden opgemerkt dat in onze studie de oorzaak van overlijden niet gecontroleerd is door statusonderzoek of autopsie. Het is bekend dat tussen landen en gedurende perioden verschil bestaat in de kwaliteit van doodsoorzakenstatistiek. De doodsoorzakenstatistiek in Nederland staat bekend als redelijk adequaat, echter misclassificatie valt niet uit te sluiten.


Mayo Foundation for Medical Education and Research. Disease and Conditions: Gangrene. August 2007. www.mayoclinic.com/health/gangrene

114

Perifeer vaatlijden

6 Zorgkosten van harten vaatziekten I. van Dis1, L.C.J. Slobbe2 1


2

Centum Gezondheid & Maatschappij, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven

6.1 Inleiding Zorguitgaven naar ziekte worden gemeten binnen de Kosten van Ziektenstudie van het RIVM. In deze studie worden de totale kosten van zorg en welzijn in Nederland verdeeld naar peiljaar, leeftijd, geslacht, diagnose, sector, zorgfunctie (preventie en cure) en bron van financiering. Het Centraal Bureau voor de Statistiek verstrekt aan het RIVM de cijfers over de gemeten uitgaven voor een geselecteerd peiljaar. Deze worden uitgesplitst in gelijksoortige kosteneenheden (bijvoorbeeld ‘medicijnverstrekking door openbare apotheek’ of ‘contact huisarts’). Bij iedere kosteneenheid wordt een geschikte zorgregistratie gezocht om een verdeelmodel van de kosten binnen de eenheid te maken. De optelsom van deze verdeelmodellen vormt de uitkomst van de studie. Uitkomsten worden gerapporteerd binnen het Nationaal Kompas Volksgezondheid en de website kostenvanziekten.nl van het RIVM.1,2 Met het ‘kosten van ziekten tool’ op deze website zijn de kosten weer te geven van de zorg naar 17 hoofdgroepen van ziekten, ingedeeld volgens de internationale classificatie van ziekten (ICD) van de WHO, alsmede van aandoeningen binnen deze hoofdgroepen. Kosten zijn in de studie afgebakend als directe medische uitgaven voor zorg en welzijn. Indirecte kosten, zoals de reiskosten die een patiënt moet maken om bij een instelling te komen, ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid worden niet meegenomen. Ook mantelzorg en transactiekosten (zoals accijnzen om roken te ontmoedigen) tellen niet mee. Het randtotaal van de Kosten van Ziektenstudie is gelijk aan de Zorgrekeningen van CBS.3 In het meest recente peiljaar van de studie, 2011, waren deze uitgaven 89,4 miljard euro. Het leeuwendeel hiervan, 64 miljard, is collectief gefinancierd via premie of belasting en opgenomen in het Budgettair Kader Zorg (BKZ), wat de verant-

115

Zorgkosten HVZ

woordelijkheid van het ministerie van VWS afbakent: de basisverzekering en de langdurige zorg (AWBZ, WMO) alsmede enkele subsidies. Ook de kosten van het eigen risico in de basisverzekering en eigen bijdragen aan de langdurige zorg vallen onder het BKZ. De overige 25 miljard bestaat uit privaat gefinancierde zorg (aanvullende verzekeringen, eigen betalingen), maar ook uitgaven door andere overheden en bedrijven. Ook de kosten van kinder-, asiel en andere maatschappelijke opvang tellen hier in mee. Deze zijn gelabeled als ‘niet ziekte gerelateerd’ in de studie, en verstoren de meting niet. Standaard worden kosten weergegeven in lopende prijzen, wat wil zeggen dat de kosten worden getoond zoals ze in het betreffende jaar zijn gemaakt. In dit hoofdstuk worden de kosten gepresenteerd voor het hartvaatstelsel in de brede context van andere hoofdgroepen van ziekten en van aandoeningen binnen het hartvaatstelsel (onderstaand kader: indeling volgens de WHO-definitie). Het meest recente jaar in deze tool is 2011.

Indeling in diagnosegroepen conform de International Classification of Diseases (ICD) van de WHO (WHO, 1977) van hartvaatstelsel Hartvaatstelsel: ICD-9 codes Diagnosegroep

Definitie volgens ICD-9

Hypertensie 401-405 Coronaire hartziekten

410-414

Hartfalen 428-429 Overige aandoeningen hart, inclusief longcirculatie

390-398, 415-427

Beroerte 430-438 Perifeer arterieel vaatlijden, inclusief aneurysma aorta

440-448

Overige aandoeningen vaatstelsel

451-459

116

Zorgkosten HVZ

6.2 Totale zorgkosten naar hoofdgroepen van ziekten In 2011 werd in totaal 89,4 miljard euro uitgegeven aan zorg in Nederland. Daarvan kon 75% toegeschreven worden aan een ziekte. De gemiddelde kosten per inwoner bedroegen in dat jaar 5.354 euro. Boven de 75 jaar was dit gemiddeld meer dan 10.000 euro voor zowel mannen als vrouwen (zie ook paragraaf 6.7). De hoogste uitgaven voor zorg en welzijn (figuur 6.2.1) werden gedaan voor de hoofdgroepen 1. psychische stoornissenA (19,6 miljard; 22%) 2. hartvaatstelsel (8,3 miljard; 9,2%) 3. ziekten van het spijsverteringsstelsel (5,6 miljard; 6,2%) Het hartvaatstelsel staat op de 2e plek voor wat betreft zorgkosten.

Figuur 6.2.1 Zorgkosten van 17 hoofdgroepen van ziekten in Nederland, 2011 Bron RIVM, Kosten van ziekten tool, 2013

Miljoen euro

25.000

20.000

15.000 10.000

5.000

Niet ziekte gerelateerd

Letsel

Onvolledig omschreven ziektebeelden

Perinatale aandoeningen

Congenitale afwijkingen

Bewegingsstelsel

Huid en subcutis

Zwangerschap, bevalling

Urogenitaal systeem

Ademhalingswegen

Spijsverteringsstelsel

Hartvaatstelsel

Zenuwstelsel

Psychische stoornissen

Bloedvormende organen

Stofwisselingsziekten

Nieuwvormingen

Infectieziekten

0

A Binnen de gebruikte WHO-definitie van psychische stoornissen vallen naast door psycholoog of psychiater behandelde stoornissen ook verstandelijke handicap en dementie

117

Zorgkosten HVZ

In 2011 werd in totaal 8,3 miljard uitgegeven aan zorgkosten voor de hoofdgroep het hartvaatstelsel. Daarvan werden de meeste kosten gemaakt voor de aandoeningen beroerte (2,3 miljard) en coronaire hartziekten (2,1 miljard) (figuur 6.2.2).

Figuur 6.2.2 Zorgkosten van aandoeningen binnen het hartvaatstelsel in Nederland, 2011 Bron RIVM, Kosten van ziekten tool, 2013

Miljoen euro

2.500 2.000

1.500

1.000

500

Ov aandoeningen vaatstelsel

Perifeer arterieel vaatlijden

Beroerte

Ov aandoeningen hart

Hartfalen

Coronaire hartziekten

Hypertensie

0

In 2011 bedroegen de kosten voor aangeboren hartafwijkingenB 53,5 miljoen, waarvan 34,3 miljoen in de leeftijdsklasse 0-19 jaar, 7,1 miljoen in leeftijdsklasse 20-44 jaar, 8,1 miljoen in leeftijdsklasse 45-64 jaar en 4 miljoen euro boven de 65 jaar.

B De kosten voor aangeboren hartafwijkingen worden volgens de WHO-indeling geschaard onder de congenitale afwijkingen (ICD-9 codes: 745-747)

118

Zorgkosten HVZ

6.3 Zorgkosten bij mannen en vrouwen In totaal werden er meer zorgkosten voor vrouwen dan voor mannen gemaakt: 49,3 miljard voor vrouwen (55%) en 40 miljard voor mannen (45%). De hogere kosten voor vrouwen worden verklaard door kosten van zwangerschap, de hogere kosten voor geslachtsgebonden aandoeningen als borstkanker en de langere levensduur. Op hogere leeftijd hebben mensen vaker gezondheidsklachten en door verweduwing (man sterft eerder, mantelzorg valt weg) is het beroep op institutionele zorg hoger. Voor de zorg voor de hoofdgroepen psychische stoornissen, het bewegingsstelsel, zwangerschap, bevalling en kraambed, en nieuwvormingen werden meer kosten voor vrouwen dan voor mannen gemaakt (figuur 6.3.1). Bij het hartvaatstelsel lagen deze uitgaven hoger bij mannen: 4,2 miljard voor mannen en 4,1 miljard voor vrouwen.

Figuur 6.3.1 Zorgkosten bij mannen en vrouwen van een selectie van hoofdgroepen van ziekten in Nederland, 2011 Bron RIVM, Kosten van ziekten tool, 2013 12.000 10.000 8.000 6.000 4.000 2.000

Mannen

119

Zorgkosten HVZ

Vrouwen


Bewegingsstelsel


Ademhalingswegen

Hartvaatstelsel



Nieuwvormingen

0 Infectieziekten

Miljoen euro

Binnen het hartvaatstelsel werden de hoogste kosten gemaakt bij mannen voor coronaire hartziekten en bij vrouwen voor een beroerte. Ieder 1,3 miljard euro (figuur 6.3.2). Figuur 6.3.2 Zorgkosten bij mannen en vrouwen voor aandoeningen van het hartvaatstelsel, 2011 Bron RIVM, Kosten van ziekten tool, 2013

1.400 1.200 1.000 800 600 400 200

Mannen

120

Zorgkosten HVZ

Vrouwen

Ov aandoeningen vaatstelsel


Beroerte

Ov aandoeningen hart

Hartfalen

0 Hypertensie

Miljoen euro


6.4 Zorgkosten naar leeftijd Voor de hoofdgroepen nieuwvormingen en hartvaatstelsel werden de meeste kosten boven de 45 jaar gemaakt, voor psychische stoornissen worden in alle leeftijdsklassen min of meer gelijke kosten gemaakt (figuur 6.4.1). Op hogere leeftijd gaat het daarbij vooral om dementie, op jongere leeftijd bestaat de helft uit kosten voor verstandelijke handicap. Figuur 6.4.1 Zorgkosten naar leeftijd voor een selectie van hoofdgroepen van ziekten, 2011 Bron RIVM, Kosten van ziekten tool, 2013

25.000

20.000

15.000

10.000

5.000

0-19

20-44

45-64


Bewegingsstelsel


Ademhalingswegen

Hartvaatstelsel


0 Nieuwvormingen

Miljoen euro


65+

Voor alle aandoeningen van het hartvaatstelsel tezamen werden de meeste zorgkosten gemaakt in de leeftijdsklasse boven de 65 jaar (figuur 6.4.2). Voor mannen werden de meeste zorgkosten in de leeftijdsklasse 60-79 jaar gemaakt en bij vrouwen in de leeftijdsklasse 80-89 jaar. Binnen het hartvaatstelsel bedroegen deze kosten voor de leeftijdsklasse boven de 65 jaar voor beroerte zo’n 1,76 miljard euro en voor coronaire hartziekten 1,23 miljard euro. Voor hartfalen 0,77 miljard (figuur 6.4.3).

121

Zorgkosten HVZ

Figuur 6.4.2 Kosten van het hartvaatstelsel naar leeftijd en geslacht Bron RIVM, Kosten van ziekten tool, 2013

Miljoen euro

700 600 500 400 300 200 100

Mannen

Figuur 6.4.3 Zorgkosten naar leeftijd voor aandoeningen van het hartvaatstelsel Bron RIVM, Kosten van ziekten tool, 2013 6.000 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000

0-19

122

Zorgkosten HVZ

20-44

45-64

65+

Hartvaatstelsel


Perifeer arterieel vaatlijden, inclusief aneurisma aorta

Beroerte

Overige aandoeningen hart, inclusief longcirculatie

Hartfalen

0 Hypertensie

Miljoen euro

95+

90-94

85-89

80-84

75-79

70-74

65-69

60-64

55-59

50-54

45-49

40-44

35-39

30-34

25-29

Vrouwen


20-24

15-19

5-9

10-14

0

1-4

0

De kosten kunnen in nog kleinere leeftijdscategorieën ingedeeld, bijvoorbeeld in 3 leeftijdsklassen boven de 65 jaar (figuur 6.4.4).

Figuur 6.4.4 Zorgkosten naar leeftijd voor aandoeningen van het hartvaatstelsel Nadere opsplitsing van de leeftijdsklasse 65+

Miljoen euro

Bron RIVM, Kosten van ziekten tool, 2013

800 700 600 500 400 300 200 100 0 0-14

15-24

25-44

45-64

Hypertensie


Beroerte


65-74

75-84

85+

Hartfalen

Zowel in de leeftijdsklasse 75-84 jaar als boven de 85 jaar worden de meeste kosten uitgegeven aan beroerte. In de leeftijdsklasse 75-84 jaar gevolgd door coronaire hartziekten en boven de 85 jaar door hartfalen.

123

Zorgkosten HVZ

6.5 Ziektekosten naar sector in de gezondheidszorg De onderscheiden sectoren in de Kosten van Ziekten studie (CBS zorgrekeningen) zijn: 1. Openbare gezondheidszorg en preventie 2. Eerstelijnszorg 3. Ziekenhuiszorg en medisch specialistische zorgC 4. Ouderenzorg (instellingen verpleging, verzorging en thuiszorg) 5. Gehandicaptenzorg 6. Geestelijke gezondheidszorg 7. Genees- en hulpmiddelen, lichaamsmaterialen 8. Ambulancezorg en vervoer 9. Overige zorgaanbieders 10. Beheer 11. Welzijnszorg In 2011 werden voor alle hoofdgroepen van ziekten tezamen de meeste

kosten uitgegeven aan ‘ziekenhuiszorg en medisch specialistische zorg’ en aan ‘ouderenzorg’ (verpleeg/thuiszorg) (figuur 6.5.1).

Figuur 6.5.1 Zorgkosten naar sector in de gezondheidszorg voor alle hoofdgroepen van ziekten tezamen Bron RIVM, Kosten van ziekten tool, 2013

Miljoen euro

25.000

20.000

15.000

10.000

5.000

Welzijnszorg

Beheer

Overige zorgaanbieders

Ambulancezorg en vervoer

Genees- en hulpmiddelen

Geestelijke gezondheidszorg

Gehandicaptenzorg

Ouderenzorg

Ziekenhuis/ specialistische zorg

Eerstelijnszorg

Openbare gezondheidszorg

0

C Inclusief enige kosten van sterk aan deze sector gelieerde aanbieders als bloedbanken, laboratoria, instellingen kankeronderzoek, astmacentra, centra voor erfelijkheid en transplantatie

124

Zorgkosten HVZ

Binnen het hartvaatstelsel werden de meeste kosten uitgegeven aan ‘ziekenhuiszorg en medisch specialistische zorg’ voor coronaire hartziekten en aan ‘verpleeg/thuiszorg’ (voornamelijk ouderenzorg) voor beroerte (figuur 6.5.2). Voor de aandoening hypertensie werden de meeste kosten uitgegeven aan ‘geneesmiddelen’.

Figuur 6.5.2 Zorgkosten naar sector in de gezondheidszorg voor aandoeningen binnen het hartvaatstelsel

Miljoen euro


5.000 4.000

3.000 2.000

1.000

0 Hypertensie

125


Hartfalen

Beroerte

Perifeer Hartvaatstelsel arterieel vaatlijden

Eerstelijnszorg

Ziekenhuiszorg en medisch specialistische zorg

Ouderenzorg

Genees- en hulpmiddelen

Zorgkosten HVZ

6.6 Zorgkosten naar bron van financiering Bijna de helft van de totale zorgkosten voor alle ziekten tezamen wordt bekostigd uit zorgverzekeringen (basisverzekering, aanvullende verzekering en eigen betalingen)(figuur 6.6.1).

Figuur 6.6.1

Zorgkosten naar financiering van alle hoofdgroepen van ziekten tezamen

Miljoen euro


40.000

30.000

20.000

10.000

0

Zorgverzekering (basisverzekering en particulier)

AWBZ

Overheid

Anders

Voor het hartvaatstelsel totaal dragen zorgverzekeringen voor 59% (4,9 miljard), de AWBZ voor 26% (2,2 miljard), de overheid voor 9,5% (0,8 miljard) en anders 5,6% (0,5 miljard) bij in de zorgkosten. Het AWBZ vergoedt een groot deel van de kosten voor beroerte (1,35 miljard) (figuur 6.6.2).

Figuur 6.6.2 Zorgkosten naar financiering van aandoeningen binnen het hartvaatstelsel Bron RIVM, Kosten van ziekten tool, 2013

Miljoen euro

1.400 1.200 1.000 800 600 400 200 0

Hypertensie


Hartfalen

Overige Beroerte aandoeningen hart, inclusief longcirculatie

Zorgverzekering (basisverzekering en particulier)

126

Zorgkosten HVZ

AWBZ


Overheid


Anders

6.7 Trend in kosten tussen 2007 en 2011 In 2011 bedroegen de gemiddelde kosten per inwoner 5.354 euro. In vergelijking met 2007 zijn de kosten van ziekten per jaar gemiddeld 4,7% gestegen, die voor het hartvaatstelsel met 4,5%.4 Deze groei in kosten is toe te schrijven aan: —— vergrijzing en bevolkingsgroei door toegenomen levensverwachting: bijna een kwart —— gestegen prijzen, lonen en honoraria: 16% —— enerzijds gestegen aantallen patiënten en anderzijds de voortschrijdende medisch-technologische ontwikkeling: 60% Per hoofd van de bevolking zijn de totale kosten het hoogst voor pasgeborenen en voor ouderen (figuur 6.7.1). Bij pasgeborenen vanwege de zorg rond de bevalling, bij ouderen omdat zij relatief vaak meerdere aandoeningen hebben. Boven de 75 jaar waren de zorgkosten gemiddeld meer dan 10.000 euro voor zowel mannen als vrouwen. Bij hoogbejaarden speelt ook een rol dat zij relatief vaak institutioneel wonen en ook hun woonkosten – deel van de AWBZ - opgenomen zijn in de zorguitgaven. De kosten voor jongeren per hoofd van de bevolking zijn in de periode 2007-2011 harder gestegen dan die voor ouderen. Voor 65-plussers gemiddeld 2%, bij 65-minners 5%. Figuur 6.7.1 Kosten van ziekten per hoofd van de bevolking in euro voor mannen en vrouwen in 2007 en 20114 70.000 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000

127

Mannen 2007

Mannen 2011

Vrouwen 2007

Vrouwen 2011

Zorgkosten HVZ

95+

90-94

85-89

80-84

75-79

70-74

65-69

60-64

55-59

50-54

45-49

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

5-9

10-14

1-4

0 0

Euro

Relatief snel gestegen zijn de kosten voor de hoofdgroepen kanker, ziekten van zenuwstelsel en zintuigen en stofwisselingsziekten (figuur 6.7.2.1). Een deel van de stijging tussen 2007 en 2011 voor deze ziekten is een gevolg van een verbeterde toewijzing van poliklinische zorg en diagnostische verrichtingen (scans en dergelijke) binnen de studie. Bij stofwisselingsziekten speelt ook de komst van de ketenzorg voor diabetes een rol, wat tot een verhoging van de uitgaven op de korte termijn leidt. Figuur 6.7.2.1 Kosten van ziekten in 2007 en 2011 naar hoofdgroep van ziekten4 Bron RIVM

25.000

20.000

15.000

10.000

5.000

2007

128

Zorgkosten HVZ

2011

Letsel

Onvolledig omschreven ziektebeelden

Perinatale periode


Bewegingsstelsel

Huid en subcutis


Urogenitaal systeem


Ademhalingswegen

Hartvaatstelsel

Zenuwstelsel en zintuigen




0 Infectieziekten

Miljoen euro

Nieuwvormingen

In figuur 6.7.2.2 is het procentuele aandeel van kosten voor de hoofdgroepen in de totale kosten van het jaar 2007 en van 2011 weergegeven. De procentuele groei per jaar in de periode 2007-2011 bedroeg gemiddeld 4,7%. Voor de hoofdgroep kanker bedroeg deze 8,7%, voor psychische stoornissen 5,4% en voor het hartvaatstelsel 4,5%.

Figuur 6.7.2.2 Procentuele aandeel in de kosten van ziekten in 2007 en 2011 naar hoofdgroep van ziekten4 Bron RIVM

%

25

20

15

10

5

2007

129

Zorgkosten HVZ

2011

Bewegingsstelsel

Huid en subcutis


Urogenitaal systeem


Ademhalingswegen

Hartvaatstelsel





Nieuwvormingen

Infectieziekten

0

Kosten van top 10 aandoeningen geselecteerd uit hoofdgroepen in 2007 en 20114: De aandoening met de hoogste uitgaven in 2011, 6,8 miljard euro, is ‘verstandelijke handicap’, onderdeel van de hoofdgroep ‘psychische stoornissen’ met name door woonkosten in een instelling (figuur 6.7.3). Ditzelfde geldt ook voor de één na duurste aandoening, ‘dementie’, met 4,8 miljard euro. Dit is bovendien een aandoening die vooral op hoge leeftijd voorkomt, en het aantal hoogbejaarden neemt door stijgende levensverwachting sterk toe. Op de derde plaats staan symptomatische klachten (hoesten, pijn op de borst etc.) waarbij (nog) geen diagnose is vastgesteld. De kosten voor deze groep, 3,6 miljard, zijn gedaald in 2011, omdat de registratie van diagnoses in poliklinische ziekenhuiszorg is verbeterd. Beroerte en coronaire hartziekten staan op de 5e respectievelijk 6e plaats in de top 10 van aandoeningen binnen hoofdgroepen. Figuur 6.7.3 Top 10 van aandoeningen naar kosten in 2007 en 20114 Bron RIVM

7.000 6.000 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000

2007

130

Zorgkosten HVZ

2011

Rugklachten

Astma en COPD

Depressie

Diabetes Mellitus


Beroerte

Tandziekten (cariës)

Onvolledige ziektebeelden

0 Verstandelijke handicap

Miljoen euro

Dementie

6.8 Kostenontwikkeling van enkele hoofdgroepen van ziekten, waaronder het hartvaatstelsel in de periode 2011-2013 In 2011 werd het meeste geld uitgegeven aan psychische stoornissen (inclusief verstandelijke handicap en dementie) en aan de zorg voor patiënten met harten vaatziekten (zie paragraaf 6.2). Het RIVM heeft aan de hand van toekomstscenario’s berekend dat in de periode 2011 tot 2030 de uitgaven voor alle hoofdgroepen van ziekten bijna zullen verdubbelen (factor 1,8 tot 1,9). De zorguitgaven voor patiënten met psychische stoornissen en harten vaatziekten hebben de hoogste groeicijfers, zowel relatief als absoluut. De uitgaven aan harten vaatziekten stijgen van 8,3 miljard in 2011 naar 16,6 miljard euro in 2030. De zorguitgaven stijgen met naar schatting 4% per jaar. Van deze groei is ongeveer een derde toe te schrijven aan vergrijzing en bevolkingsgroei. De overige volumegroei van de zorguitgaven wordt beïnvloed door factoren als beleid, epidemiologie, technologische ontwikkelingen en een veranderende zorgvraag.

Figuur 6.8.1 Trendscenario zorgkosten voor enkele hoofdgroepen van ziekten, waaronder ziekten aan het hartvaatstelsel 2011 – 2030 Bron RIVM, VTV 20145

Miljard euro

40

30

20

10

2030

2029

2028

2027

2026

2025

2024

2023

2022

2021

2020

2019

2018

2017

2016

2015

2014

2013

2012

2011

0

Jaren

Hartvaatstelsel

131

Spijsversteringstelsel

Psychische stoornis


Bewegingsstelsel

Ademhalingswegen

Nieuwvormingen

Urogenitaal

Zorgkosten HVZ

6.9 Samenvatting In 2011 werd in totaal 89,4 miljard euro uitgegeven aan zorg in Nederland, waarvan 8,3 miljard (9,2%) aan zorgkosten voor het hartvaatstelsel. Binnen het hartvaatstelsel bedroegen de uitgaven voor mannen 4,2 miljard en die voor vrouwen 4,1 miljard. Daarbij werden de meeste kosten gemaakt voor beroerte (2,3 miljard) en coronaire hartziekten (2,1 miljard), met name in de leeftijdsklasse boven de 65 jaar. Voor beroerte werden de meeste kosten gemaakt voor verpleeg/ thuiszorg en voor coronaire hartziekten voor ziekenhuis- en medisch specialistische zorg. Zorgverzekeraars vergoedden 59% van de zorguitgaven voor het hartvaatstelsel en het AWBZ (met name voor beroerte) een kwart van de kosten. In vergelijking met 2007 zijn de kosten van ziekten per jaar gemiddeld 4,7% gestegen, die voor het hartvaatstelsel in iets mindere mate met 4,5%: van 6,9 miljard in 2007 naar 8,3 miljard in 2011. Naar verwachting zullen de kosten voor het hartvaatstelsel in 2030 16,6 miljard euro bedragen.

Bronnen 1.

http://www.kostenvanziekten.nl/systeem/kosten-van-ziekten-tool/

2.

http://www.nationaalkompas.nl/zorg/kosten-naar-diagnose/

3.

http://statline.cbs.nl/Statweb/publication/?DM=SLNL&PA=71914ned&D1=a&D

4.

http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Algemeen_Actueel/

2=(l-2)-l&VW=T Nieuwsberichten/2013/Zorg_voor_geest_kost_nog_steeds_het_meest 5.

132

http://www.eengezondernederland.nl/Trends_in_de_toekomst/Zorg

Zorgkosten HVZ

7 Risico’s van roken en meeroken op harten vaatziekten E.A. Croes1, W. ter Weijde1, I. van Dis2 1 Trimbos-instituut, Utrecht 2 Hartstichting, Den Haag

Samenvatting —— Roken is een belangrijke risicofactor voor harten vaatziekten. —— De belangrijkste componenten uit tabaksrook die schade veroorzaken zijn nicotine, koolmonoxide, vele chemicaliën en fijnstof. —— De schadelijke stoffen in roken verhogen de bloeddruk en hartslag, verminderen het zuurstoftransport door het bloed en bevorderen de ontwikkeling van atherosclerose. —— Ook meeroken leidt tot schade aan hart en vaten. —— In 2013 rookte ongeveer 23% van de bevolking van 12 jaar en ouder. —— 16% van de sterfte aan coronaire hartziekten is gerelateerd aan roken. Bij hartfalen bedraagt dit 12% en bij beroerte 7%. —— In 2012 konden bijna drieduizend doden worden toegeschreven aan coronaire hartziekten, hartfalen en beroerte. Dat is nog zonder het effect van meeroken. —— Bij mannen is de bijdrage van roken aan sterfte door harten vaatziekten groter dan bij vrouwen. —— Rokers hebben een 1,5 tot 6 maal grotere kans op harten vaatziekten. Jonge rokers lopen daarbij de grootste kans. —— Het risico van roken op coronaire hartziekten en beroerte ligt in dezelfde orde van grootte. —— Rokende vrouwen hebben een 25% groter risico op coronaire hartziekten dan mannelijke rokers. —— Meerokers hebben een 1,1 tot 1,5 maal grotere kans op harten vaatziekten. —— Naarmate rokers meer sigaretten per dag roken stijgt het risico op overlijden aan harten vaatziekten. Zelfs het roken van minder dan tien sigaretten per dag verhoogt dit risico.

133

Risico’s van roken en mee-roken

—— Rokers die voor hun veertigste stoppen (ex-rokers) bereiken op termijn weer dezelfde kans om te sterven aan harten vaatziekten als nooit-rokers. Deze kans blijft wel verhoogd bij stoppen op een leeftijd boven het 40ste jaar. —— Het risico van ex-rokers op sterfte aan harten vaatziekten is echter, ongeacht de leeftijd waarop gestopt wordt, altijd lager dan de kans van door-rokers.

7.1 Inleiding Hart- en vaatziekten zijn in Nederland verantwoordelijk voor 20% van de totale ziektelast (uitgedrukt in Disability-Adjusted Life-Years)1 en ruim een kwart van de totale jaarlijkse sterfte.2 In 2012 waren harten vaatziekten bij bijna 40.000 mensen de primaire doodsoorzaak (20.733 vrouwen en 18.315 mannen). Meer dan de helft van de sterfgevallen komt op rekening van coronaire hartziekten (waaronder hartinfarct), beroerte en hartfalen. Roken is een belangrijke risicofactor voor harten vaatziekten, evenals een hoge bloeddruk, hoog cholesterol en diabetes mellitus.3 In dit hoofdstuk worden de risico’s van roken en meeroken op harten vaatziekten beschreven. De nadruk ligt op coronaire hartziekten, hartfalen en beroerte vanwege de grote hoeveelheid gegevens die beschikbaar zijn voor deze ziektebeelden in relatie tot roken. Het bestaande sterke verband tussen roken en de kans op perifeer arterieel vaatlijden wordt in dit hoofdstuk derhalve niet beschreven.

7.2 Prevalentie van roken Roken in de algemene bevolking Hoewel in de jaren 70 het aantal rokende mannen bijna twee keer zo groot was dan het aantal rokende vrouwen, roken op dit moment mannen en vrouwen ongeveer even vaak. In 2013 rookte volgens de Gezondheidsenquête van het CBS (wel eens) bijna een kwart (23%) van de Nederlanders van 12 jaar en ouder (tabel 7.1).4 Dat is bijna een derde minder dan in 2001, toen nog 33% van bevolking van 12 jaar en ouder rookte. Ook het percentage zware rokers (per dag 20 sigaretten of meer) is afgenomen: dit was in 2013 4% van de bevolking van 12 jaar en ouder, terwijl dat in 2001 nog 10% was. De leeftijdsgroep waarin het percentage zware rokers het hoogst is zijn de 40-49-jarigen.4

134


Tabel 7.1 % Rokers* in de algemene bevolking vanaf 12 jaar, in 2001 en 2013 Bron Gezondheidsenquête, CBS4 Jaar

Roker

Zware roker

2013

23,2% 4%

2001

33,3% 10%

*Een roker is gedefinieerd als iemand die (wel eens) rookt, ongeacht de frequentie van roken, de hoeveelheid die hij/zij rookt en de soort rookwaar. Als mensen meer dan 20 sigaretten per dag roken, spreken we van ‘zware rokers’

Roken bij jongeren

Met roken wordt al vroeg begonnen. Volgens de Roken Jeugd Monitor hebben in 2013 bijna 4 op de 10 jongeren (37%) tussen 12 en 18 jaar ooit gerookt en 1 op de 10 rookte dagelijks (tabel 7.2).5 Ook onder jongeren is een dalende trend in roken gaande. In 2001 had nog 56% ooit gerookt en rookte 21% dagelijks. Het aantal jongeren dat rookt verschilt fors met de leeftijd. Van de 12-jarigen in 2013 had 8% ooit gerookt en kwam dagelijks roken haast niet voor; van de 18-jarigen had 61% ooit gerookt en rookte 21% dagelijks. Tabel 7.2 % Rokers onder jongeren, in 2001 en 2013 Bron Roken Jeugd Monitor, Trimbos-instituut/Stivoro5 Jaar 2013 2001

135

Doelgroep

Ooit gerookt

Dagelijks roken

jongeren 12-18 jaar

37%

10%

12 jarigen

8%

0%

18 jarigen

61%

21%

jongeren 12-18 jaar

56%

21%


Roken naar opleidingsniveau Het aantal rokers onder mensen met hoge en lage opleiding verschilt.3 Volgens cijfers uit het Continu Rookonderzoek Rookgewoonten (TNS NIPO; representatieve populatie)A rookten in 2013 19% van de hoogopgeleiden en 28% van de middelbaar en laagopgeleiden.6 De daling in het aantal rokers was volgens dit onderzoek de afgelopen jaren iets groter onder hoogdan onder de laagopgeleiden (figuur 7.1).

Figuur 7.1 Trend in percentage rokers vanaf 15 jaar naar opleidingsniveau*, in periode 2001-2013

Bron Continue Onderzoek Rookgewoonten, Trimbos-instituut6 %

35

31

27

23

19

15 2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

Jaren

Laagopgeleid

Hoogopgeleid

Middelbaaropgeleid

*Laagopgeleid: basisonderwijs, LBO, MAVO, VMBO. Middelbaar opgeleid: MBO, HAVO, VWO. Hoogopgeleid: HBO of universiteit

Rookwaar Sigaretten (niet zelfgerold) waren in 2013 het meest gebruikte tabaks product: 17% van de Nederlandse bevolking vanaf 15 jaar rookte sigaretten.6 Daarna volgden shag (11%), zelfgemaakte sigaretten (met filterhulzen; 7%) en sigaren of cigarillos (4%). Terwijl het aantal rokers afnam, werd het gebruik van de elektronische sigaret snel populairder. In 2013 werden

A De Gezondheidsenquête (CBS) en het Continu Onderzoek Rookgewoonten (TNS NIPO, voorheen in opdracht van Stivoro, sinds 2013 in opdracht van het Trimbos-instituut) verschillen op een aantal punten in de methoden van dataverzameling en daarom zijn de cijfers niet uitwisselbaar. Zo verzamelt het Continu Onderzoek Rookgewoonten cijfers over roken vanaf 15 jaar en meer verdiepende informatie over roken, terwijl de Gezondheidsenquête gegevens over roken vanaf 12 jaar rapporteert en ook informatie over andere ontwikkelingen in de gezondheid, medische contacten, leefstijl en preventief gedrag.

136


e-sigarettenB door 3% van de Nederlandse bevolking vanaf 15 jaar wel eens gebruikt terwijl dit in 2012 1% was.6

Meeroken Ook het inademen van omgevingstabaksrook (‘meeroken’) is schadelijk.7 Er zijn geen cijfers in Nederland over het aantal personen dat regelmatig meerookt met de rook van anderen. Wel blijkt uit onderzoek van TNS NIPO dat in 2009 meeroken nog voorkwam bij 14% van de gezinnen met kinderen van 2-4 jaar.8 Vergeleken met andere landen zijn Nederlanders zich weinig bewust van de risico’s van meeroken. Slechts 61% van de Nederlandse rokers is het met de stelling eens dat roken slecht is voor niet-rokers. Dat is substantieel lager dan in ons omringende landen als het Verenigd Koninkrijk (83%), Duitsland (89%) en Frankrijk (96%).9

7.3 Effect van roken op harten vaatziekten Tabaksrook heeft invloed op het ontstaan van ontstekingsreacties, de endotheel functie, fibrinolyse en plaatjesaggregatie en verandert het cholesterolmetabolisme in de vaatwand.10 Deze processen spelen een centrale rol bij het ontstaan en de ontwikkeling van atherosclerose (slagaderverkalking). Atherosclerotische vaten zijn stug, verdikt en vernauwd. Zij kunnen minder goed bloeddrukverschillen opvangen en raken makkelijk beschadigd waardoor nog meer ontstekingsreacties optreden en trombosevorming kan optreden. Zo slibt de slagader langzaam dicht en kan het weefsel niet meer van bloed voorzien (bijvoorbeeld bij claudicatio intermittens en angina pectoris). Ook kan een deel van de vernauwing afbreken en verderop in het stroomgebied van de slagader een vat volledig afsluiten (zoals bij een hersen- of hartinfarct). Een ander gevaar is dat het vat juist verzwakt en knapt (bloedige beroertes) of verwijdt tot een aneurysma (van de buikaorta, of in de hersenen), dat uiteindelijk ook kan barsten. Daarnaast geeft tabaksrook een acute verhoging van bloeddruk en hartslag. Bij stoppen met roken nemen de acute gevolgen, zoals een verhoogde stollingsneiging, echter direct af. Voor een afname van de vaatschade die is ontstaan, is een langere herstelperiode nodig.

B Een e-sigaret is een apparaat waarin een vloeistof wordt verhit. De vloeistof kan wisselende concentraties nicotine bevatten, variërend van 0 – 36 mg/ml. De vloeistof bevat verder propyleenglycol en smaakstoffen, die in vele variëteiten beschikbaar zijn. De schadelijke verbrandingsstoffen uit tabak komen bij gebruik van de e-sigaret niet vrij. Hoewel de e-sigaret zeker minder schadelijk is dan een reguliere sigaret, zijn de producten die momenteel op de markt zijn niet als onvoorwaardelijk veilig te beschouwen.

137


Drie typen bestanddelen uit tabaksrook dragen bij aan het ontwikkelen van schade aan hart en vaten10: —— Chemicaliën, fijnstofC en andere verbrandingsproducten uit tabaksrook zijn belangrijke factoren bij het ontwikkelen van atherosclerose. —— Nicotine draagt hier in beperkte mate ook aan bij, maar belangrijker is het stimulerende effect van nicotine op hartslag en bloeddruk. Daardoor stijgt de vraag naar zuurstof in de hartspiercellen, terwijl nicotine tegelijkertijd leidt tot een vernauwing van de kransslagaders, waardoor toevoer van bloed en zuurstof naar het hart juist vermindert. Nicotine is overigens vooral schadelijk wanneer het zit “verpakt” in tabak.11 —— Koolmonoxide neemt de plaats in van de zuurstofmoleculen in het bloed, waardoor er minder zuurstof vervoerd wordt. Roken verhoogt de koolmonoxide concentratie in het bloed. In combinatie met een afname van de bloedstroom in de (krans)slagaders door chronische vernauwing (ten gevolge van atherosclerose) en acute vernauwing (door een direct effect van nicotine) geeft dit een tekort aan zuurstof voor de spieren en organen in het lichaam. Bij meeroken treden vergelijkbare mechanismen op, al is niet duidelijk welke componenten uit de rookD voor meerokers het meest schadelijk zijn. Er is geen veilig niveau van blootstelling aan tabaksrook: zelfs af en toe meeroken lijkt ziekten te kunnen veroorzaken. Onderzoek laat zien dat er al na dertig minuten meeroken effecten zijn op de binnenbekleding van de kransslagaders van gezonde niet-rokers en dat slechts 1 uur meeroken leidt tot een grote activering van bloedplaatjes.11 Nicotine lijkt dus niet de stof te zijn die de grootste schade toebrengt.

C Fijnstof is een vorm van luchtvervuiling, die bestaat uit in de lucht zwevende deeltjes van verschillende chemische samenstelling, herkomst en grootte (kleiner dan 10 micrometer). D Omgevingstabaksrook bestaat uit rook die vrijkomt bij het smeulen van een sigaret (‘nevenstroomrook’), en rook die de roker uitademt (‘hoofdstroomrook’). In dit mengsel zitten duizenden stoffen, die door chemische en fysische processen in de loop van de tijd van samenstelling veranderen.

138


7.4 Sterfte aan harten vaatziekten door roken Trends in sterfte aan harten vaatziekten en de bijdrage van roken Volgens berekeningen van het RIVM heeft roken in 2012 alleen al bij coronaire hartziekten, hartfalen en beroerte tot bijna drieduizend doden geleid (tabel 7.3)E. Daarbovenop komt nog het aantal personen dat als gevolg van roken een andere dan hierboven beschreven hartvaatziekte heeft ontwikkeld of eraan is overleden, alsmede het aantal personen dat via meeroken een hart- of vaatziekte heeft ontwikkeld. Volgens een schatting van de Gezondheidsraad, op basis van een omrekening van Amerikaanse gegevens, sterven in Nederland jaarlijks – gezien het grote aantal meerokers - enkele duizenden mensen aan harten vaatziekten die zijn veroorzaakt door meeroken.12 Tabel 7.3 Totale en aan roken-gerelateerde sterfte aan coronaire hartziekten, hartfalen en beroerte onder vrouwen en mannen van 20 jaar en ouder in 2012*

Bron RIVM 201413

Ziekte

Totale

Sterfte door

Totale

Sterfte

Totale

Sterfte

sterfte

roken

sterfte

door roken

sterfte

door roken

n

n (%)

n

n (%)

n

n (%)

Vrouw

Man


9.720

1.595 (16%)

4.029

447 (11%)

5.691

1 149 (20%)

Hartfalen

6.761

778 (12%)

4.136

392 (9%)

2.625

386 (15%)

Beroerte

8.524

624 (7%)

5.222

257 (5%)

3.302

368 (11%)

* Percentages geven het aandeel van roken aan de sterfte weer en betreffen ongestandaardiseerde cijfers

E Het RIVM maakt daarbij gebruik van relatieve risico’s uit de internationale wetenschappelijke literatuur over de mate waarin roken bijdraagt aan de kans om een ziekte te krijgen. Met deze relatieve, sterftecijfers en bevolkingsaantallen van het CBS, en gegevens over het aantal rokers wordt voor elk jaar berekend welk deel van de sterfte aan een ziekte toe te wijzen is aan roken. Dat getal heet het populatie attributief risico (PAR). Het PAR geeft een indicatie van het aantal doden dat voorkómen had kunnen worden als de risicofactor helemaal niet zou bestaan.

139


Figuur 7.2 toont dat sinds 2000 een sterke daling in absolute sterfte aan coronaire hartziekten is opgetreden, een afname in sterfte aan beroertes en een relatieve stabiliteit van de sterfte aan hartfalen. De afname van de aan roken toe te schrijven sterfte loopt vrijwel parallel met de afname in de totale sterfte aan deze drie ziektebeelden binnen harten vaatziekten.

Figuur 7.2 Totale (absolute) sterfte aan coronaire hartziekten, beroerte en hartfalen en de bijdrage van roken, 2000-2012

Sterfte

Bron RIVM 201413

20.000

15.000

10.000

5.000

0 2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Jaren

Totaal CHZ

Totaal hartfalen

Totaal beroerte

Roken CHZ

Roken hartfalen

Roken beroerte

CHZ: coronaire hartziekten

Bij mannen en vrouwen is in deze periode de procentuele bijdrage van roken aan de sterfte aan coronaire hartziekten, hartfalen en beroertes niet ingrijpend gewijzigd (figuur 7.3). De figuur toont dat voor mannen de bijdrage van roken (11-23%) aan deze vormen van harten vaatziekten consistent hoger is dan voor vrouwen (5-11%).

140


Figuur 7.3 Procentuele bijdrage van roken aan de totale sterfte van coronaire hartzieken, hartfalen en beroerte uitgesplitst naar geslacht in periode 2000 – 2012

Bron RIVM 2014

%

25

20

15

10

5

0 2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Jaren

CHZ % roken M

Hartfalen % roken M

Beroerte % roken M

CHZ % roken V

Hartfalen % roken V

Beroerte % roken V

CHZ coronaire hartziekten. Gebaseerd op de ongestandaardiseerde cijfers.

Sterfte aan coronaire hartziekten, hartfalen en beroerte Van alle harten vaatziekten komen coronaire hartziekten het meest voor in Nederland. Roken, ongezonde voeding, te weinig lichaamsbeweging en overgewicht zijn belangrijke risicofactoren voor coronaire hartziekten. De afgelopen decennia zijn in Nederland verschuivingen opgetreden in deze risicofactoren. —— In de jaren tachtig is het aantal rokers fors gedaald en dat werkt door in de het aantal nieuwe gevallen, het aantal bestaande gevallen en de sterfte aan coronaire hartziekten. —— Andere risicofactoren hebben zich daarentegen in ongunstige zin ontwikkeld, zoals het aantal personen met overgewicht en diabetes mellitus (RIVM, Nationaal Kompas). De veranderingen in het risicopatroon, de toename in gebruik van medicatie voor harten vaatziekten en verbeteringen in de behandeling (b.v. toename in dotterbehandelingen) hebben bijgedragen aan een sterke afname van de sterfte aan coronaire hartziekten in Nederland in de afgelopen decennia (figuren 7.3 en 7.4).13 In Nederland overleden in 2012 9.720 personen aan coronaire hartziekten, meer mannen (5.691) dan vrouwen (4.029 ).2,13 De bijdrage van roken aan de sterfte aan coronaire hartziekten daalde het afgelopen decennium licht

141


onder mannen, van 23% naar 20%. Bij vrouwen ligt het percentage van de sterfte aan coronaire hartziekten dat aan roken kan worden toegeschreven stabiel net boven 11% (figuur 7.4).

Figuur 7.4 Totale en aan roken gerelateerde sterfte door coronaire hartziekten, hartfalen en beroerte onder mannen en vrouwen, 2000-2012 Bron RIVM

Sterfte coronaire hartziekten Sterfte

12.000 10.000 8.000 6.000 4.000 2.000 0 2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Jaren

CHZ door roken M

CHZ totaal V

CHZ door roken V

Sterfte hartfalen Sterfte

CHZ totaal M

5.000

4.000

3.000

2.000

1.000

0 2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Jaren

142

HF totaal M

HF door roken M

HF totaal V

HF door roken V


Sterfte beroerte Sterfte

8.000

6.000

4.000

2.000

0 2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Jaren

Beroerte totaal M

Beroerte door roken M

Beroerte totaal V

Beroerte door roken V

In Nederland overleden in 2012 6.761 personen aan de gevolgen van hartfalen, meer vrouwen (4.136 ) dan mannen (2.625).2,13 Bij mannen was 15% van de sterfte door hartfalen toe te wijzen aan roken, en dat de percentage was de afgelopen jaren vrij constant (figuur 7.4). Bij vrouwen was in 2012 de bijdrage van roken aan de sterfte door hartfalen 9%. Om onverklaarde redenen vertoonde bij vrouwen de bijdrage van roken aan de sterfte door hartfalen de afgelopen jaren een grilliger verloop, variërend van 5 tot 10%. Ongeveer een vijfde van de sterfte aan harten vaatziekten in Nederland wordt veroorzaakt door een beroerte. De sterfte is hoger onder vrouwen dan mannen. Tussen 1980 en 2012 daalde de sterfte aan een beroerte in Nederland met 67% voor mannen en met 60% voor vrouwen.13 In 2012 overleden 3.302 mannen en 5.222 vrouwen door een beroerte. In 2012 konden 11% van de beroertes bij mannen en 5% bij vrouwen worden toegeschreven aan roken (figuur 7.4). Bij mannen daalde tussen 2000 en 2012 de bijdrage van roken aan de sterfte licht, van meer dan 14% tot minder dan 12%.

143


7.5 Risico’s van roken op (sterfte aan) harten vaatziekten Roken is een onafhankelijke risicofactor voor verschillende ziektebeelden binnen harten vaatziekten. Blootstelling aan tabaksrook is ondermeer oorzakelijk gerelateerd aan het ontwikkelen van coronaire hartziekten, beroerte, aneurysma van de buikaorta en perifeer vaatlijden.11 Naar de relatie tussen roken en hartfalen is slechts beperkt onderzoek gedaan. Roken lijkt met name een indirecte bijdrage te leveren aan het ontstaan van hartfalen (zie voetnoot). F De afgelopen halve eeuw zijn veel studies gedaan die de grootte van het effect van roken op harten vaatziekten in kaart hebben gebracht. De onderzoeken zijn soms lastig te vergelijken vanwege verschillen in onderzoeksopzet (verschillen in leeftijd, geslacht, gezondheidskenmerken en andere risicofactoren van de onderzochte populatie, de mate en duur van de blootstelling aan tabaksrook, het onderzoeksdesign). Bij de interpretatie is het van belang dat de cijfers een orde van grootte aangeven die kan variëren met (individuele) patiëntkenmerken en met het onderzoeksontwerp. Een overzicht van de relatieve risico’s van roken op de kans op ziekte en sterfte aan harten vaatziekten is opgesteld in het kader van de Global Burden of Disease Study uit 2010.14 Als maat voor blootstelling gebruikt de Global Burden of Disease Study de definitie “minimaal één sigaret per dag gedurende een jaar”, op basis van zelfrapportage. G Meeroken wordt in alle studies eveneens vastgesteld op basis van zelfrapportage. Tabel 7.4 geeft een overzicht van de relatieve risico’s voor harten vaatziekten naar leeftijd, van rokers ten opzichte van niet-rokers en tabel 7.5 van meerokers ten opzichte van niet-rokers. De range beschrijft de verschillen in de relatieve risico’s met de leeftijd en loopt van jong (vanaf 30 jaar voor roken en vanaf 25 jaar voor meeroken) naar oud (boven 80 jaar). De relatieve risico’s voor roken variëren sterk met de leeftijd. Zij zijn het hoogst op jonge leeftijd en nemen af met het ouder worden. Actief roken vergroot het risico op elk van de ziektebeelden binnen harten vaatziekten met 4 tot 6 keer op jonge leeftijd (tabel 7.4). Een verklaring daarvoor is dat harten vaatziekten op jonge leeftijd zeldzaam zijn; wanneer ze toch optre-

F Bijvoorbeeld een aan roken gerelateerd hartinfarct kan littekenvorming in de hartspier hebben veroorzaakt waardoor deze minder krachtig pompt, of een hartklep hebben beschadigd die daardoor onvoldoende sluit. G “Ooit roken” wordt vaak gedefinieerd als “minimaal honderd sigaretten gerookt in het hele leven”.

144


den bij zo’n laag baseline risico dan draagt daar vaak een risicofactor, zoals roken, sterk aan bij. Ook is dit risico hoger bij jongere vrouwen vergeleken met mannen in dezelfde leeftijd. Een recente meta-analyse toonde aan dat vrouwelijke rokers een 25% hogere kans op een coronaire hartziekten hebben dan mannelijke rokers (RR=1,25, 95% betrouwbaarheidsinterval 1,12-1,39).15 Tabel 7.4 Relatieve risico’s van roken op ziekte en sterfte aan coronaire hartziekten, beroerte en overige harten vaatziekten voor vrouwen en mannen naar leeftijd Bron US Burden of Disease Collaborators, 201314 Ziektebeeld

Vrouwen RR

Mannen RR

Jong - ouder

Jong - ouder

Coronaire hartziekten 30-45 jaar

6,1 - 4,9

4,3 - 3,6

45-54 jaar

4,3 - 3,8

3,3 - 3,0

55-64 jaar

3,4 - 3,0

2,7 - 2,4

65-80 jaar

2,4 - 3,1

2,2 - 1,8

1,8

1,6

>80 jaar

Beroerte 30-45 jaar

6,0 - 4,8

4,2 - 3,5

45-54 jaar

4,2 - 3,8

3,2 - 2,9

55-64 jaar

3,4 - 3,0

2,6 - 2,4

65-80 jaar

2,7 - 2,1

2,2 - 1,8

1,8

1,6

>80 jaar

Overige hart en vaatziekten* 30-45 jaar

4,1 - 3,4

4,2 - 3,4

45-54 jaar

3,1 - 2,8

3,2 - 2,9

55-64 jaar

2,6 - 2,4

2,6 - 2,4

65-80 jaar

2,1 - 1,8

2,2 - 1,8

1,6

1,6

>80 jaar

*Onder de overige harten vaatziekten vallen aneurysma’s van de aorta, boezemfibrilleren, hypertensieve ziekten van het hart, perifeer vaatlijden en andere harten vaatziekten, waaronder hartfalen

145


Meeroken vergroot het risico op coronaire hartziekten en beroertes tot anderhalf keer (10-50%) ten opzichte van geen blootstelling aan tabaksrook (tabel 7.5).14,16,17 De risico’s van meeroken zijn voor mannen en vrouwen even groot en er bestaan geen verschillen tussen de locatie waar is meegerookt (bijvoorbeeld op het werk of thuis). Tabel 7.5 Relatieve risico’s van meeroken op ziekte en sterfte aan coronaire hartziekten en beroerte voor vrouwen en mannen samen, naar leeftijd Bron US Burden of Disease Collaborators, 201314 Leeftijdsklasse (jaar)

RR op coronaire hartziekten

RR op beroerte

Jong - ouder

Jong - ouder

25-45 jaar

1,5 - 1,4

1,4 - 1,3

45-54 jaar

1,4 - 1,3

1,3 - 1,3

55-64 jaar

1,3 - 1,3

1,2 - 1,2

65-80 jaar

1,2 - 1,2

1,2 - 1,1

1,1

1,1

>80 jaar

Aantal sigaretten per dag De Global Burden of Disease Study presenteert geen cijfers over de mate van blootstelling, zoals het aantal gerookte sigaretten per dag of het aantal jaren dat een individu rookte. Dit soort cijfers zijn echter wel in verschillende andere onderzoeken verzameld. Amerikaanse onderzoekers combineerden gegevens van vijf grote recente studiesH om de effecten van de omvang van sigarettengebruik op het risico van sterfte aan rokengerelateerde ziekten te bestuderen.18 De vijf Amerikaanse cohorten samen omvatten bijna een miljoen mensen. De onderstaande paragrafen zijn geheel op deze grote Amerikaanse studie gebaseerd. Ook bij het roken van minder dan tien sigaretten per dag is het risico om te overlijden aan roken gerelateerde ziekten statistisch significant verhoogd (tabel 7.6). Het risico op harten vaatziekten is anderhalf tot tweeënhalf keer verhoogd ten opzichte van nooit rokers (tabel 7.6).18 Met een toenemend aantal sigaretten per dag:

H NIH-AARP Diet and Health cohort, Cancer Prevention Studies-II Nutrition Cohort, Nurses’ Health Study, Health Professionals Follow-up Study en Women’s Health Initiative

146


—— neemt het risico op coronaire hartziekten toe. Bij vrouwen is die kans 2,5 keer zo groot bij minder dan 10 sigaretten en stijgt naar 2,9 bij meer dan 40 sigaretten. Bij mannen stijgt het relatieve risico van 2,0 naar 3,6. —— stijgt het risico op beroertes. Het grootste risico lopen vrouwen die meer dan 40 sigaretten per dag roken: hun kans op een beroerte is 6 keer verhoogd ten opzichte van nooit-rokers. Bij minder dan 10 sigaretten per dag was hun kans 1,8 keer hoger. —— Bij mannen die meer dan 40 sigaretten per dag roken is het risico tussen 3 en 4 keer verhoogd vergeleken met het risico dat nooit-rokers hebben op coronaire hartziekten, beroertes en overige harten vaatziekten. Met andere woorden: de drempel waarbij blootstelling aan tabaksrook al schade aan hart en vaten geeft is laag: ook licht roken (en meeroken) vergroten het risico op coronaire hartziekten en beroertes. Tabel 7.6 Relatieve risico’s* van sterfte in huidige versus nooit-rokers, uitgesplitst naar aantal sigaretten per dag Bron Thun et al, 201318

Ziektebeeld

Geslacht

RR naar aantal sigaretten per dag <10

10-19

20-39

≥40

Coronaire hartziekten Vrouw 2,5 3,0 3,4 2,9

Man 2,0 2,5 2,7 3,6

Beroertes

Vrouw 1,8 2,1 2,3 6,1 Man 1,5 1,9 2,1 2,9

Overige harten vaatziekten Vrouw 1,9 1,6 2,0 1,4

Man 2,1 1,7 2,7 2,3

Longkanker

Vrouw 16,7 24,2 36,1 59,5 Man 15,8 23,6 32,4 41,7

COPD

Vrouw 19,3 19,8 30,9 40,0

Man 19,7 22,6 32,3 33,4

*Gebaseerd op multivariate modellen van gepoolde data gecorrigeerd voor leeftijd, etniciteit, opleiding en cohort t.o.v. nooit-rokers

147


Ook een review uit 2010 naar de risico’s van licht en incidenteel (intermitterend) roken concludeerde dat het risico op harten vaatziekten bijna even groot is als van dagelijks roken.20 Deze conclusie onderstreept dat een geringe blootstelling aan sigarettenrook al het grootste deel van de schade aan hart en vaten veroorzaakt.

7.6 Stoppen met roken Stoppen met roken reduceert de kans op harten vaatziekten ten opzichte van doorgaan met roken.19 —— Het risico op een hartinfarct is één jaar na volledig stoppen met roken al ongeveer gehalveerd.21 —— Het risico op een beroerte is na 2 tot 5 jaar gelijk aan het risico van een nooit-roker.19 —— Het risico op een aneurysma blijft onder ex-rokers echter nog lang verhoogd.22 De verschillen zijn te verklaren op basis van het ontstaansmechanisme van de verschillende ziekten (zie paragraaf 7.2). De acute gevolgen van roken, zoals de verhoogde stollingsneiging en plaquevorming die tot een hartinfarct of beroerte kunnen leiden, verminderen bij stoppen met roken snel. Voor een afname van de vaatschade die al is ontstaan, zoals een verzwakking van de gladde spiercellaag en het bindweefsel in de buitenwand van de aorta bij een aneurysma, is een langere hersteltijd nodig. —— Minderen met roken vermindert de schade door roken niet.19 Dat past bij de conclusies uit de vorige paragraaf dat ook een lichte mate van blootstelling aan tabaksrook al schade geeft aan hart en vaten.

Stopleeftijd Hoe jonger een roker is wanneer hij stopt met roken, des te groter de gezondheidswinst. Tabel 7.7 toont het risico op sterfte aan diverse ziektebeelden binnen harten vaatziekten van ex-rokers t.o.v. nooit-rokers en huidige rokers. Mannen en vrouwen die voor hun veertigste stoppen met roken (ex-rokers) hebben een even grote kans om te sterven aan harten vaatziekten als nooit-rokers. Dat geldt niet voor de kans op sterfte aan longkanker: deze blijft zelfs verhoogd voor rokers die voor hun veertigste stoppen. —— Bij stoppen boven 40-jarige leeftijd is het risico op harten vaatziekten vergeleken met nooit-rokers wel blijvend verhoogd, maar wel sterk verlaagd t.o.v. huidige rokers. —— Tabel 7.7 toont desalniettemin dat stoppen met roken op elke leeftijd nog zinvol is: het risico van ex-rokers op sterfte aan harten vaatziekten is

148


altijd lager dan bij rokers die doorgaan met roken. Hoe jonger een roker is wanneer hij stopt, des te lager zijn risico op sterfte aan harten vaatziekten vergeleken met rokers. —— Ook bij mannen en vrouwen die pas na hun zeventigste stoppen is het risico op sterfte aan coronaire hartziekten en beroerte significant lager dan bij vrouwen die doorgaan met roken. Tabel 7.7 Relatieve risico’s* van sterfte in ex-rokers versus nooit-rokers en huidige rokers, uitgesplitst naar leeftijd van stoppen Bron Thun et al, 201318

RR naar leeftijd gestopt (jaar)

<40

40-49

50-59

60-69

≥70

Ex-roker vs nooit-roker Coronaire hartziekten

V

0,9 1,3 1,7 1,8 1,8

M

1,0 1,3 1,6 1,7 1,9

Beroertes

V

0,9 1,0 1,3 1,4 1,4

M

0,9 1,2 1,1 1,3 1,2


V

1,0

1,1

1,3

1,6

1,7

M

1,0 1,2 1,4 1,4 1,7

Longkanker

V

2,0 5,3 8,8 15,0 18,9

M

2,4 4,7 8,7 15,3 19,4

V

0,4 0,5 0,7 0,7 0,7

M

0,5 0,6 0,7 0,8 0,9

Beroertes

V

0,4 0,5 0,6 0,7 0,6

M

0,5 0,7 0,6 0,7 0,7

Ex- vs door- roker Coronaire hartziekten


V

0,5

M

0,5 0,6 0,7 0,7 0,9

0,5

0,6

0,8

0,8

Longkanker

V

0,1 0,2 0,4 0,6 0,8

M

0,1 0,2 0,4 0,7 0,9

*Gebaseerd op multivariate modellen van gepoolde data gecorrigeerd voor leeftijd, etniciteit, opleiding en cohort. Ex-roker: meer dan twee jaar geleden gestopt. M: man; V: vrouw 149


Slot Roken beschadigt het hart en de vaten, hetgeen tot een zes maal verhoogd risico op harten vaatziekten op jongvolwassen leeftijd leidt. Hoe meer sigaretten iemand per dag rookt, des te groter het risico. Zelfs meeroken geeft al een statistisch significant verhoogde kans op harten vaatziekten. Het beste advies is om niet met roken te beginnen en meeroken te vermijden. Stoppen met roken heeft op alle leeftijden zin. Het verlaagt niet alleen de kans op harten vaatziekten, maar ook de kans op COPD en longkanker. Wie het lukt om voor zijn veertigste definitief te stoppen met roken, heeft uiteindelijk een even grote kans om te sterven aan harten vaatziekten als een nooit-roker.

150



Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) (2014). Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV). Verkregen van http://www.eengezondernederland.nl/.

2.

Vaartjes I, Koopman C, van Dis I, Visseren FLJ, Bots ML. Hart- en vaatziekten in Nederland: cijfers over sterfte en ziekenhuisopnamen. In: Vaartjes I, Koopman C, van Dis I, Visseren FLJ, Bots ML. Hart- en vaatziekten in Nederland 2013, cijfers over leefstijl, risicofactoren, ziekte en sterfte. Den Haag: Hartstichting, 2013.

3.

Blokstra A, van Dis I, Verschuren WMM. Prevalentie en trends van roken, voeding en bewegen in de Nederlandse bevolking. In: Vaartjes I, Koopman C, van Dis I, Visseren FLJ, Bots ML. Hart- en vaatziekten in Nederland 2013, cijfers over leefstijl, risicofactoren, ziekte en sterfte. Den Haag: Hartstichting, 2013.

4.

CBS Statline 2014 (statline.cbs.nl).

5.

Verdurmen, J., Monshouer, K., & van Laar, M. Factsheet Roken Jeugd Monitor 2013. Utrecht: Trimbos-instituut, 2014.

6.

Verdurmen, J., Monshouwer, K., van Laar, M, & van Bon-Martens, M. Factsheet Continu Onderzoek Rookgewoonten 2013. Utrecht: Trimbos-instituut, 2014.

7.

U.S. Department of Health and Human Services (USDHHS). The Health Consequences of Involuntary Exposure to Tobacco Smoke: A Report of the Surgeon General. Atlanta (GA): U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, Coordinating Center for Health Promotion, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2006.

8.

Crone MR, Nagelhout GE, van den Burg I en HiraSing RA. Meeroken door kinderen in Nederland sinds 1996 sterk gedaald. NTvG 2010;154:A1658.

9.

ITC Project. ITC Netherlands Survey. Report on Smokers’ Awareness of the Health Risks of Smoking and Exposure to Second-hand Smoke. University of Waterloo, Ontario, Canada, 2011.

10.

Benowitz NL. Cigarette smoking and cardiovascular disease: pathophysiology and implications for treatment. Prog Cardiovasc Dis 2003;46:91-111.

11.

U.S. Department of Health and Human Services. The health consequences of smoking: fifty years of progress. A report of the Surgeon General. Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, 2014.

12.

Gezondheidsraad. Volksgezondheidsschade door passief roken. Den Haag: Gezondheidsraad, 2003; publicatie nr 2003/21 ISBN 90-5549-505-0

13.

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Nationaal Kompas Volksgezondheid, data over 2012. Bilthoven, RIVM. http://www.nationaalkompas.nl/ gezondheidsdeterminanten/leefstijl/roken/

14.

US Burden of Disease Collaborators. The state of US health, 1990-2010: burden of diseases, injuries, and risk factors. JAMA doi:10.1001/jama.2013.13805.

15.

Huxley RR and Woodward M. Cigarette smoking as a risk factor for coronary heart disease in women compared with men: a systematic review and meta-analsyis of prospective cohort studies. Lancet 2011, doi: 10.1016/S0140-6736(11)60781-2.

16.

Law MR, Morris JK, Wald NJ. Environmental tobacco smoke exposure and ischaemic heart disease: an evaluation of the evidence. BMJ 1997;315:973-80.

151


17.

He J, Vupputuri S, Allen K, e.a. Passive smoking and the risk of coronary heart disease - a meta-analysis of epidemiologic studies. N Engl J Med 1999;340:920-6.

18.

Thun MJ, Carter BD, Feskanich D, Freedman ND, Prentice R, Lopez AD, Hartge P, Gapstur SM. 50-Year Trends in Smoking-Related Mortality in the United States. N Engl J Med 2013;368:351-64.

19.

U.S. Department of Health and Human Services. How Tobacco Smoke Causes Disease: The Biology and Behavioral Basis for Smoking-Attributable Disease: A Report of the Surgeon General. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2010.

20.

Shane RE, Ling PM, Glantz SA. Health effects of light and intermittend smoking: a review. Circulation 2010; 121:1518-1522.

21.

Lightwood JM, Glantz SA. Short-term economic and health benefits of smoking cessation: myocardial infarction and stroke. Circulation 1997;96:1089-96.

22.

Wilmink TB, Quick CR, Day NE. The association between cigarette smoking and abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 1999;30:1099-105.

152


8 Hart- en vaatziekten en cardiovasculaire risicofactoren bij patiënten met hiv in Nederland J. Schouten2, R.A. van Zoest2, L. Gras1, M. van der Valk3, F. Wit2,3, P. Reiss1,2,3, I. Vaartjes4 1

Stichting HIV Monitoring, Amsterdam Afdeling Global Health, Academisch Medisch Centrum Amsterdam en Amsterdam

2

Institute for Global Health and Development (AIGHD) Afdeling Inwendige Geneeskunde, onderafdeling Infectieziekten, Academisch

3

Medisch Centrum Amsterdam Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde,

4

Universitair Medisch Centrum Utrecht.

8.1 Inleiding Na de introductie van combinatie antiretrovirale therapie (cART) is de sterfte ten gevolge van aids sterk gereduceerd en daarmee de levensverwachting van hiv patiënten enorm toegenomen.1-5 Mede als gevolg daarvan komen comorbiditeiten waarvan bekend is dat het risico toeneemt bij het stijgen van de leeftijd, waaronder cardiovasculaire ziektes, in de hiv-geïnfecteerde populatie toenemend voor. Bovendien zijn er aanwijzingen dat dergelijke aandoeningen vaker voorkomen en mogelijk ook op jongere leeftijd optreden dan in de niet-hiv-geïnfecteerde populatie, ook na correctie voor traditionele risicofactoren.6-8 De onderliggende verklaring voor het extra met hiv samenhangende risico is nog niet volledig opgehelderd. Er zijn goede aanwijzingen dat de hiv-infectie zelf, evenals effecten hiervan op het immuunsysteem, atherosclerose kunnen bevorderen en daarnaast kunnen ook bijwerkingen van een aantal bij de behandeling gebruikte antiretrovirale middelen een rol spelen.9-11 Als gevolg van bovenstaande ontwikkeling is er in de medische zorg voor hiv-geïnfecteerden, naast behandeling van de hiv-infectie, in toenemende mate behoefte aan behandeling en preventie van comorbiditeiten, waarbij cardiovasculair risicomanagement een grote plaats inneemt. Het is de ver-

153

HVZ risicofactoren bij hiv-patiënten

wachting dat deze patiëntengroep in de toekomst vaker door de cardioloog, neuroloog en in de huisartsenpraktijk gezien zal worden in verband met het behandelen of de preventie van harten vaatziekten. In dit hoofdstuk zal een korte beschrijving van de hedendaagse hiv-geïnfecteerde populatie in Nederland gegeven worden. Vervolgens zal worden beschreven hoe vaak harten vaatziekten en cardiovasculaire risicofactoren in deze populatie voorkomen en zal de hiv-geïnfecteerde populatie vergeleken worden met een hiv-negatieve populatie.

8.2 Methode De Stichting HIV Monitoring (SHM) monitort namens het ministerie van VWS sinds 2002 de hiv-epidemie en de kwaliteit van hiv-zorg in Nederland. Gegevens van de hiv-geïnfecteerde populatie in zorg in de daartoe erkende hiv-behandelcentra worden systematisch verzameld, geanalyseerd en gerapporteerd. Naast de monitoring van de complete geschiedenis van behandeling met antiretrovirale middelen en hiv-specifieke behandelingseffecten, waaronder de mate van virale load onderdrukking, immuunherstel, het optreden van resistentie tegen antiretrovirale middelen en algehele overleving, omvat de monitoring gezien de eerder geschetste ontwikkelingen ook in toenemende mate niet-aids gerelateerde comorbiditeiten en de daarvoor bekende risicofactoren12 Voor de vergelijking van de hiv-geïnfecteerde populatie met een hivnegatieve populatie is gebruik gemaakt van gegevens uit de AGEhIV cohort studie. Deze studie is elders uitgebreid beschreven.7 De hiv-geïnfecteerde participanten zijn gerekruteerd op de hiv-polikliniek van het AMC. Iedereen van 45 jaar en ouder met hiv-1 infectie die mee wilde doen is geïncludeerd in de studie. De hiv-negative controles zijn gerekruteerd op de SOA-polikliniek van de GGD Amsterdam en via de bestaande Amsterdamse Cohort Studies. Iedereen van 45 jaar en ouder die zich op de SOA-poli meldde voor een controle op SOA’s (spontaan of in het kader van de Amsterdamse Cohort Studies) is gevraagd om mee te doen. Bij een negatieve hiv-test en consent, werden mensen geïncludeerd.13 De demografische samenstelling van het hiv-negatieve cohort werd regelmatig gemonitord en bij grote discrepanties (qua demografische kenmerken) met het hiv-positieve cohort werd de inclusie bijgesteld. Bij inclusie in de AGEhIV cohort studie is uitgebreid informatie over de deelnemers verzameld waaronder gegevens over harten vaatziekten en risicofactoren. Vervolgens ondergaan de deelnemers elke twee jaar een gestandaardiseerde screening voor comorbiditeiten. Alle deelnemers die een baselinemeting hadden tussen 1 oktober 2010 en 30 september 2012 en waarvan een volledig ingevulde gestandaardiseerde

154


vragenlijst beschikbaar was zijn meegenomen in de analyse. Er zijn twee varianten van het aidsvirus bekend. Hiv-1 en hiv-2 veroorzaken beiden aids hoewel het ontwikkelen van het ziektebeeld aids na infectie veel langer kan duren bij hiv-2. Hiv-2 wordt voornamelijk aangetroffen in West-Afrika. De patiënten beschreven in dit hoofdstuk zijn geïnfecteerd met hiv-1.

8.3 Resultaten Op 31 december 2012 waren er 16.864 hiv geïnfecteerde patiënten in zorg in een van de 27 hiv-centra in Nederland (tabel 8.1). Hiervan was 80% man. De meest waarschijnlijke route van hiv besmetting was homoseksuele seks in 60%, heteroseksuele seks in 30%, intraveneus druggebruik in 2% en verticale transmissie in 2%. 59% van de patiënten was geboren in Nederland, 14% in Sub-Sahara Afrika, 11% in de Caraïben of Zuid-Amerika, en 7% in WestEuropa of Noord-Amerika. Op 31 december 2012 gebruikte 85% combinatie antiretrovirale therapie. 50% was 8 jaar of langer bekend met een hiv infectie. De mediane leeftijd op 31 december 2012 was 46 jaar (inter quartiel range (IQR) 38-53) en 1,2% was jonger dan 18 jaar. In totaal was 39% van de patiënten ouder dan 50 jaar. Getallen in de volgende tabellen beperken zich tot de 16.664 die ouder waren dan 18 jaar op 31 december 2012.

Hart- en vaatziekten bij patiënten met hiv in Nederland De prevalentie van het acuut hartinfarct neemt toe met de leeftijd van 0,2% bij 30 tot 40 jarigen tot 7% bij patiënten ouder dan 70 jaar (tabel 8.2). De prevalentie van beroertes neemt toe met de leeftijd van 0,3% bij 30 tot 40 jarigen tot 6,1% bij patiënten ouder dan 70 jaar (tabel 8.2). Figuur 8.1 toont de incidentie van harten vaatziekten, acuut hartinfarct en beroertes over de periode van 1 januari 2000 tot en met 31 december 2012.

155


Tabel 8.1 Aantal hiv patiënten in zorg in Nederland op 31 december 2012, naar leeftijd en geslacht Bron SHM Leeftijd* Man Vrouw Totaal

N %

<30 30-40

N %

N %

949 7,1

402 12,4

1.351 8,1

2.494 18,6

967 29,8

3.461 20,8

40-50

4.795 35,7

11.20 34,6

5.915 35,5

50-60

3.475 25,9

536 16,5

4.011 24,1

60-70

1.418 10,6

165 5,1

1.583 9,5

≥70

292 2,2

Totaal

13.423 100,0

51 1,6 3241 100,0

343 2,1 16.664 100,0

* Op 31 december 2012 Tabel 8.2 Prevalentie van acuut hartinfarct en beroerte bij patiënten met hiv in Nederland in 2012 Bron SHM Leeftijd* Man Vrouw Totaal

N %

N %

N %

Acuut hartinfarct <30

- - -

30-40

5 0,2 1 0,1 6 0,2

40-50

56 1,2 8 0,7 64 1,1

50-60

81 2,3 8 1,5 89 2,2

60-70

94 6,6 3 1,8 97 6,1

≥70 Totaal

21 7,2 3 5,9 24 7,0 257 1,9 23 0,7 280 1,7

Beroerte <30

3 0,3 1 0,2 4 0,3

30-40

5 0,2 5 0,5 10 0,3

40-50

26 0,5 13 1,2 39 0,7

50-60

57 1,6 4 0,7 61 1,5

60-70

50 3,5 6 3,6 56 3,5

≥70 Totaal

18 6,2 3 5,9 21 6,1 159 1,2 32 1,0 191 1,1

* Op 31 december 2012 156


Figuur 8.1 Trends in incidentie (per 1.000 persoonsjaren) van harten vaatziekten, acuut hartinfarct en beroertes bij patiënten met hiv in Nederland in de periode 2000-2012 Bron SHM

10

Incidentie/1.000


8

6

4

2

0 2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Jaren 10

Incidentie/1.000

Acuut hartinfarct

8

6

4

2

0 2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Jaren 10

Incidentie/1.000

Beroerte

8

6

4

2

0 2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Jaren

Mannen

157

Vrouwen


Cardiovasculaire risicofactoren bij patiënten met hiv in Nederland BMI Het percentage patiënten met overgewicht (BMI ≥25 kg/m2) neemt toe met de leeftijd van 27% bij patiënten jonger dan 30 jaar tot 44% bij patiënten ouder dan 70 jaar en is hoger bij vrouwen dan bij mannen (tabel 8.3). Tabel 8.3 Prevalentie van overgewicht (BMI ≥25 kg/m2) bij patiënten met hiv in Nederland in 2012 Bron SHM Leeftijd* (jaar)

Body Mass Index

<25 kg/m2

<30

Man

≥25 kg/m2

Vrouw Body Mass Index

<25 kg/m2

≥25 kg/m2

Totaal Body Mass Index

<25 kg/m2

≥25 kg/m2

N % N % N % N % N % N % 632 82 138 18 176 53 154 47 808 74 292 27

30-40 1.534 71 640 29 400 46 469 54 1.934 64 1.109 36 40-50 2.683 61 1.704 39 465 46 552 54 3.148 58 2.256 42 50-60 2.007 62 1.235 38 250 49 261 51 2.257 60 1.496 40 60-70 ≥70 Totaal

773 58 566 42 71 48 78 52 844 57 644 43 161 58 119 43 21 47 24 53 182 56 143 44 7.790

64 4.402

36 1.383

47 1.538

53 9.173

61 5.940

39

Voor 1.231 mannen en 320 vrouwen was er geen informatie over de BMI beschikbaar * Op 31 december 2012

Roken Het percentage rokers neemt toe met de leeftijd bij mannen van 48% bij mannen jonger dan 30 jaar tot 63% bij mannen ouder dan 70 jaar. Bij vrouwen is het patroon minder eenduidig. Het percentage rokers neemt toe bij vrouwen tot 40 jaar, daarna neemt het af bij vrouwen tussen 40 en 60 jaar en vervolgens neemt het percentage rokers weer toe (tabel 8.4).

Diabetes Mellitus De prevalentie van diabetes mellitus neemt toe met de leeftijd van 0,9% bij patiënten jonger dan 30 jaar tot 16% bij patiënten ouder dan 70 jaar. Met uitzondering van 60-70 jarigen is de prevalentie hoger bij vrouwen dan bij mannen (tabel 8.5).

158


Tabel 8.4 Prevalentie van huidige rookstatus (ja/nee) bij patiënten met hiv in Nederland in 2012

Bron SHM

Leeftijd* (jaar)

Ja Nee

<30

Man Roken

Vrouw

Totaal

Roken

Roken

Ja Nee

Ja Nee

N % N % N % N % N % N % 413 48 443 52 232 74 80 26 645 55 523 45

30-40 1.077 49 1.125 51 630 79 163 21 1.707 57 1.288 43 40-50 2.128 50 2.132 50 638 68 297 32 2.766 53 2.429 47 50-60 1.621 52 1.472 48 279 59 192 41 1.900 53 1.664 47 60-70

755 59 533 41 102 70 44 30 857 60 577 40

≥70

163 63 95 37 32 78 9 22 195 65 104 35

Totaal 6.157 52 5.800 49 1.913 71 785 29 8.070 55 6.585 45 Verdeling van rookstatus: ja= huidige roker of ooit gerookt; nee=nooit gerookt. Voor 1.466 mannen en 543 vrouwen was er geen informatie over de rookstatus beschikbaar * Op 31 december 2012 Tabel 8.5 Prevalentie van diabetes mellitus* bij patiënten met hiv in Nederland in 2012

Bron SHM

Leeftijd op 31 december 2012

Man Vrouw Totaal

(jaar)

N %

N %

N %

<30

4 0,4

8 2,0

12 0,9

30-40

27 1,1

28 2,9

55 1,6

40-50

141 2,9

64 5,7

205 3,5

50-60

226 6,5

51 9,5

277 6,9

60-70

163 12

16 9,7

179 11

≥70

42 14

Totaal

603 4,5

12 24 179 5,5

54 16 782 4,7

*Diabetes Mellitus: diagnose op basis van nuchtere plasma glucose >7,0 mmol/L of HbA1c > 6,5% of symptomen van diabetes in combinatie met een random bloed glucose >11,1 mmol/L of een 2 uurs plasma glucose > 11,1 mmol/L bij een orale glucose tolerantie test of bij een eerdere diagnose van diabetes en het gebruik van anti- diabetes medicatie

159


Totaal cholesterol Totaal cholesterol neemt toe met de leeftijd van 4,2 mmol/l bij patiënten jonger dan 30 jaar tot 5,0 mmol/l bij patiënten ouder dan 70 jaar en is hoger bij vrouwen dan bij mannen (tabel 8.6). Tabel 8.6 Cholesterol (mmol/l) bij de laatste meting voor 31 december 2012 bij hiv patiënten* in Nederland in 2012 Bron SHM

Leeftijd§

Man Vrouw Totaal

(jaar) <30

N Med Q1 Q3 N Med Q1 Q3 N Med Q1 Q3 320 4,1 3,6 4,7 129 4,4 3,7 5,1 449 4,2 3,6 4,7

30-40

1.003 4,6 4 5,4 402 4,8 4,2 5,5 1.405 4,7 4,1 5,4

40-50

2.213 5 4,4 5,8 503 5,1 4,5 6 2.716 5 4,4 5,8

50-60

1.800 5,2 4,5 5,9 235 5,4 4,8 6,3 2.035 5,2 4,5 6

60-70

768 5,2 4,5 5,9 91 5,6 5 6,4 859 5,3 4,5 6

≥70

169 5,2 4,6 5,8 25 5,6 4,7 6,3 194 5,3 4,6 6

Totaal

6.273 5 4,3 5,7 1.385 5 4,4 5,8 7.658 5 4,3 5,8

Med mediaan, Q kwartiel *patiënten die cholesterol verlagende medicatie gebruiken zijn ook meegenomen in deze analyse § Op 31 december 2012

Bloeddruk De systolische bloeddruk neemt toe met de leeftijd van 120 mmHg bij patiënten jonger dan 30 jaar tot 138 mmHg bij patiënten ouder dan 70 jaar. Met uitzondering van 50-60 jarigen is de bloeddruk hoger bij mannen dan bij vrouwen (tabel 8.7). De diastolische bloeddruk neem toe tot de leeftijd van 70 jaar (van 74 mmHg naar 80 mmHg) en vervolgens af tot 78 mmHg bij patiënten ouder dan 70 jaar. Onder 40 jaar is de diastolische bloeddruk lager bij vrouwen daarna is er geen verschil (tabel 8.7).

160


Tabel 8.7 Bloeddruk (mmHg) bij de laatste meting voor 31 december 2012 bij hiv patiënten* in Nederland in 2012

Bron SHM

Leeftijd§

Man Vrouw Totaal

(jaar)

N Med Q1 Q3 N Med Q1 Q3 N Med Q1 Q3

Systolisch <30 30-40

814 120 114 130 363 116 108 125 1.177 120 110 130 2.312 122 115 131 917 120 110 129 3.229 120 110 130

40-50

4.526 125 116 136 1.071 120 110 134 5.597 125 115 135

50-60

3.357 128 120 140 510 129 117 140 3.867 128 119 140

60-70

1.379 133 120 144 157 130 121 145 1.536 133 120 145

≥70

282 138 124 150 51 133 120 140 333 138 122 150

Totaal 12.670 126 118 138 3.069 120 110 132 15.739 125 115 137 Diastolisch <30

814 75 68 80 363 71 65 80 1.177 74 67 80

30-40 2.311 77 70 81 917 75 69 80 3.228 76 70 80 40-50 4.526 80 70 85 1.071 80 70 85 5.597 80 70 85 50-60 3.357 80 73 86 510 80 70 86 3.867 80 72 86 60-70 1.379 80 73 88 157 80 73 86 1.536 80 73 87 ≥70

282 78 70 85 51 78 70 85 333 78 70 85

Totaal 12.669 80 70 85 3.069 78 70 84 15.738 80 70 85 Med mediaan, Q kwartiel *patiënten die cholesterol verlagende medicatie gebruiken zijn ook meegenomen in deze analyse § Op 31 december 2012

Cardiovasculair medicatiegebruik bij patiënten met hiv in Nederland Statines Het percentage patiënten dat statines gebruikt neemt toe met de leeftijd van 0,5% bij patiënten jonger dan 30 jaar tot 42% bij patiënten ouder dan 70 jaar. Tot de leeftijd van 70 jaar is het statine gebruik hoger bij mannen, terwijl dit bij patiënten ouder dan 70 jaar hoger is bij vrouwen (tabel 8.8).

161


Tabel 8.8 Gebruik van statines op 31 december 2012 bij patiënten met hiv in Nederland Bron SHM Leeftijd* Man Vrouw Totaal

N %

<30 30-40

N %

N %

5 0,5

2 0,5

7 0,5

48 1,9

17 1,8

65 1,9

40-50

380 7,9

66 5,9

446 7,5

50-60

596 17

77 14

673 17

60-70

434 31

30 18

464 29

≥70

117 40

27 53

144 42

Totaal

1.580 12

219 6,8

1.799 11

* Op 31 december 2012

Anti-diabetes medicatie Het percentage patiënten dat anti-diabetes medicatie gebruikt neemt toe met de leeftijd van 0,7% bij patiënten jonger dan 30 jaar tot 12,5 % bij patiënten ouder dan 70 jaar. Het gebruik van anti-diabetes medicatie is hoger bij vrouwen dan bij mannen (tabel 8.9). Tabel 8.9 Gebruik van anti-diabetes medicatie op 31 december 2012 bij patiënten met hiv in Nederland Bron SHM Leeftijd* Man Vrouw Totaal

N %

<30

N %

N %

4 0,4

5 1,2

9 0,7

30-40

19 0,8

15 1,6

34 1

40-50

107 2,2

42 3,8

149 2,5

50-60

184 5,3

40 7,5

224 5,6

60-70

117 8,3

14 8,5

131 8,3

≥70

34 11,6

Totaal

465 3,5


162


9 17,6 125 3,9

43 12,5 590 3,5

Beta-blockers Het percentage patiënten dat beta-blockers gebruikt neemt toe met de leeftijd van 0,4% bij patiënten jonger dan 30 jaar tot 25,9% bij patiënten ouder dan 70 jaar. Tot de leeftijd van 70 jaar is het beta-blockers gebruik hoger bij vrouwen (tabel 8.10). Tabel 8.10 Gebruik van beta-blockers op 31 december 2012 bij patiënten met hiv in Nederland Bron SHM Leeftijd* Man Vrouw Totaal

N %

N %

N %

<30 6 1,5 6 0,4 30-40

30 1,2

25 2,6

55 1,6

40-50

191 4,0

61 5,4

252 4,3

50-60

283 8,1

62 11,6

345 8,6

60-70

228 16,1

29 17,6

257 16,2

76 26,0

13 25,5

89 25,9

808 6,0

196 6,0

≥70 Totaal

1.004 6,0


Vergelijking hiv-geïnfecteerde populatie met een hiv-negatieve populatie In totaal zijn er 540 hiv-geïnfecteerde patiënten en 524 hiv-negatieve personen in deze vergelijkingsstudie meegenomen. De twee populaties waren goed vergelijkbaar wat betreft demografische karakteristieken. De gemiddelde leeftijd van de hiv-geïnfecteerde populatie was 52,9 en 88,2% was man. De gemiddelde leeftijd van de hiv-negatieve populatie was 52,1 en 85,1% was man. Wel was er een verschil in etniciteit tussen beide populaties: in de hiv-geïnfecteerde populatie was 7,4% van een Afrikaanse afkomst, versus 1,3% in de hiv-negatieve populatie. Tabel 8.11 toont de prevalentie van risicofactoren in een hiv-geïnfecteerde en een hiv-negatieve populatie in Nederland. Significant meer patiënten uit de hiv-geïnfecteerde populatie waren rokers (32,0% versus 24,6%, P=.007). BMI was vergelijkbaar in de hiv-geïnfecteerde populatie (24,2 [IQR 22,326,6] versus 24,5 [IQR 22,8-27,0] kg/m2; P=.019) terwijl een verhoogde waistto-hip ratio meer prevalent was (84,0 % versus 62,4 %; P<.001). Systolische bloeddruk (135 [IQR, 126-147] versus 133 [IQR, 125-143] mmHg; P=.006) en

163


diastolische bloeddruk (81 [IQR 75-89] versus 79 [IQR 72-85] mmHg; P<.001) waren significant hoger in de hiv-geïnfecteerde populatie. De mate van voldoende lichamelijke activiteit was significant lager in de hiv-geïnfecteerde populatie (44,3% versus 53,0%; P=.005). Tabel 8.11 Prevalentie van risicofactoren in een hiv-geïnfecteerde en een hiv-negatieve populatie in Nederland Bron AGEhIV

Hiv-geïnfecteerd

Hiv-negatief

N=540

N=524

Roken

33,0% 36,5%

Nooit gerookt

35,0%

38,9%

Ooit gerookt

32,0%

24,6%

Roker Overmatig alcohol gebruikA BMI kg/m 2

BMI categorie

4,8% 7,3% 24,2 24,5 8,2% 3,3%

<20

50,7%

54,1%

20 tot 30

33,2%

32,7%

25 tot <30

8,0%

9,9%

>30 Verhoogde waist-to-hip ratioB

84% 62,4%

Gemiddelde systolische bloeddruk mmHg 135

133

Gemiddelde diastolische bloeddruk mmHg 81

79

Positieve familiegeschiedenisC

70,8% 66,5%

Voldoende lichamelijke activiteitD 44,3% 53,0% A alcohol inname: dagelijks of bijna dagelijks >4 glazen voor mannen en >2 glazen voor vrouwen B waist to hip ratio hoger dan normaal: ≥0,9 voor mannen en ≥0,85 voor vrouwen C positieve familiegeschiedenis voor acuut hartinfarct, hypertensie, diabetes mellitus, hypercholesterolemie D voldoende lichamelijke activiteit is ten minste 5 dagen per week ten minste 30 minuten matige lichamelijke activiteit of ten minste twee dagen per week ten minste 20 minuten intensieve lichamelijke activiteit

164


Figuur 8.2 toont de prevalentie van harten vaatziekten bij een hivgeïnfecteerde en een hiv-negatieve populatie. De prevalentie van hypertensie is 45% in de hiv-geïnfecteerde populatie en 31% in de hiv-negatieve populatie (P<0,001). De prevalentie van het hartinfarct (3,9% versus 1,5%, P=.018) en perifeer vaatlijden (2,6% versus 0,6%, P=.008) zijn statistisch significant hoger in de hiv-geïnfecteerde populatie in vergelijking met de hiv-negatieve populatie. De prevalenties van diabetes, angina pectoris en beroerte zijn hoger in de hiv-geïnfecteerde populatie maar het verschil met de hiv-negatieve populatie is niet statistisch significant.

Figuur 8.2 Prevalentie van harten vaatziekten bij een hiv-geïnfecteerde en een hiv-negatieve populatie in Nederland

Bron AGEhIV

%

50

40

30

20

10

0 Hypertensie

Diabetes

hiv-negatieve populatie

Hartinfarct

Angina pectoris

Beroerte

Perifeer vaatlijden

hiv-geinfecteerde populatie

Hypertensie: systolische bloeddruk ≥140mmHg en/of diastolische bloeddruk ≥90 mmHg (driemaal gemeten in zittende positie na 5 minuten rust); of gebruik van antihypertensiva Diabetes: HbA1c ≥ 48 mmol/l, en/of bloed glucose (niet-nuchter) ≥11,1 mmol/L, en/of bloed glucose (nuchter) ≥7,0 mmol/L, en/of gebruik van antidiabetica

165


8.4 Bespreking Op 31 december 2012 waren er 16.864 hiv-1 geïnfecteerde patiënten in zorg in een van de 27 hiv-centra in Nederland. Net als in de algemene bevolking nemen harten vaatziekten en risicofactoren toe met de leeftijd. De AGEhIV cohort studie toont dat de hiv-geïnfecteerde populatie in Nederland duidelijk een hogere prevalentie van cardiovasculaire ziekten en risicofactoren heeft in vergelijking met een hiv-negatieve populatie. Een deel van de hogere prevalentie van cardiovasculaire ziekten in de hiv-geinfecteerde populatie kan worden verklaard door de verhoogde prevalentie van cardiovasculaire risicofactoren. Er lijken daarnaast echter ook andere (hiv-gerelateerde) factoren een rol te spelen, waardoor de hiv-geinfecteerde populatie als een groep met hoog risico op cardiovasculaire ziekten kan worden gezien. Dit is belangrijke informatie voor huisartsen, cardiologen en neurologen omdat het de verwachting is dat deze patiëntengroep in de toekomst vaker in de praktijk gezien zal worden in verband met het behandelen of de preventie van harten vaatziekten.

Kanttekeningen bij de interpretatie van de gegevens De prevalentie van hiv in Nederland in 2012 wordt geschat tussen 20.000 en 34.000 individuen.14 De hier beschreven hiv-geïnfecteerde populatie omvat diegenen die gediagnosticeerd en gelinkt zijn aan hiv-zorg in een van de 27 hiv-behandelcentra in Nederland. Verder maakt en klein deel van de aanmeldingen, ongeveer 1,7%, bezwaar tegen inclusie van klinische gegevens in de dataverzameling door de SHM. Er kan sprake zijn van onderrapportage van acuut myocard infarct, beroerte en diabetes als de diagnose en behandeling niet in het hiv-behandelcentrum plaatsvindt, en dit ook niet wordt doorgegeven. Acuut hartinfarct, beroerte en diabetes mellitus zijn gevalideerde eindpunten. De groepsgrootte van de AGEhIV studie is relatief klein en het kan zijn dat hiv-geïnfecteerde patiënten met harten vaatziekten of ander doorgemaakte ziekten eerder bereid zijn geweest om aan deze studie over morbiditeit bij hiv patiënten deel te nemen, waardoor de patiënten mogelijk niet representatief zijn voor de algemene (hiv-geinfecteerde) populatie, en de prevalentiecijfers in werkelijkheid lager kunnen zijn dan bovengenoemde resultaten. Tevens zou er een overschatting van de prevalentie van diabetes en hypertensie kunnen zijn, aangezien deze definities deels gebaseerd zijn op variabele bepalingen (bloeddrukmeting, meting van HbA1c en glucose). Ondanks dat er de mogelijkheid bestaat dat de prevalentie van harten vaatziekten in deze studie overschat is, is het ook in andere studies al aange-

166


toond dat er een verhoogd risico is op harten vaatziekten bij hiv-patiënten (ook na correctie voor risicofactoren).15 Momenteel zijn uitsluitend prevalentiecijfers beschreven, oftewel cardiovasculaire ziekten uit het verleden. Aangezien informatie omtrent cardiovasculaire risicofactoren na de datum van het optreden van de cardiovasculaire ziekten is verzameld, kan de hoge prevalentie van cardiovasculaire ziekten in de hiv-geinfecteerde populatie niet met zekerheid worden toegeschreven aan een verhoogde prevalentie van risicofactoren, danwel andere (hiv-gerelateerde) factoren. In de toekomst zal hier door verdere follow-up van deze patienten meer duidelijkheid over komen.

8.5 Conclusie De hiv-geïnfecteerde populatie in Nederland heeft een verhoogde prevalentie van cardiovasculaire ziekten en risicofactoren.

167



Palella FJ, Delaney KM, Moorman AC, Loveless MO, Fuhrer J, Satten GA, et al. Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection. HIV Outpatient Study Investigators. N Engl J Med 1998;338:853–60.

2.

Weber R, Ruppik M, Rickenbach M, Spoerri A, Furrer H, Battegay M, et al. Decreasing mortality and changing patterns of causes of death in the Swiss HIV Cohort Study. HIV Med 2013;14:195–207.

3.

Wada N, Jacobson LP, Cohen M, French A, Phair J, Muñoz A. Cause-specific life expectancies after 35 years of age for human immunodeficiency syndrome-infected and human immunodeficiency syndrome-negative individuals followed simultaneously in long-term cohort studies, 1984-2008. Am J Epidemiol 2013;177:116–25.

4.

Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration. Life expectancy of individuals on combination antiretroviral therapy in high-income countries: a collaborative analysis of 14 cohort studies. Lancet 2008;372:293-9.

5.

van Sighem A, Gras L, Smit C, Stolte I, Reiss P. Monitoring report 2014. Stichting HIV Monitoring Amsterdam. Beschikbaar via: http://www.hiv-monitoring.nl/english/.

6.

Guaraldi G, Orlando G, Zona S, Menozzi M, Carli F, Garlassi E, et al. Premature age-related comorbidities among HIV-infected persons compared with the general population. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am 2011;53:1120–6.

7.

Schouten J, Wit FW, Stolte IG, Kootstra N, van der Valk M, Geerlings SG, et al. Crosssectional comparison of the prevalence of age-associated comorbidities and their risk factors between HIV-infected and uninfected individuals: the AGEhIV Cohort Study. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am 2014 Sep 2;

8.

Freiberg MS, Chang C-CH, Kuller LH, Skanderson M, Lowy E, Kraemer KL, et al. HIV Infection and the Risk of Acute Myocardial Infarction. JAMA Intern Med 2013;173:614.

9.

Deeks SG, Phillips AN. HIV infection, antiretroviral treatment, ageing, and non-AIDS related morbidity. BMJ 2009;338:a3172.

10.

Capeau J. Premature Aging and Premature Age-Related Comorbidities in HIVInfected Patients: Facts and Hypotheses. Clin Infect Dis 2011;53:1127–9.

11.

Zanni MV, Schouten J, Grinspoon SK, Reiss. Risk of coronary heart disease in patients with HIV infection. Nat Rev Cardiol 2014 Oct 21 [epub ahead of print].

12.

Worm SW, Sabin C, Weber R, Reiss P, El-Sadr W, Dabis F, et al. Risk of Myocardial Infarction in Patients with HIV Infection Exposed to Specific Individual Antiretroviral Drugs from the 3 Major Drug Classes: The Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs (D:A:D) Study. J Infect Dis 2010;201:318-30.

13.

Amsterdam Cohort studies. www.Amsterdamcohortstudies.org.

14.

UNAIDS. Global report: UNAIDS report on the global AIDS epidemic 2013. Beschikbaar via: http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/ UNAIDS_Global_Report_2013_en_1.pdf

15.

Freiberg MS, Chang CCH, Kuller LH, et al. JAMA Intern Med 2013 March 4 [epub ahead of print].

168


Appendix Tabel Hiv behandelcentra in Nederland in 2013 1

Medisch Centrum Alkmaar, Alkmaar

2

Flevoziekenhuis, Almere

3

Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

4

HIV Focus Centrum (DC Klinieken), Amsterdam

5

Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam

6

Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam

7

Slotervaartziekenhuis, Amsterdam

8

Stichting Medisch Centrum Jan van Goyen, Amsterdam

9

VU Medisch Centrum, Amsterdam

10

Rijnstate, Arnhem

11

HagaZiekenhuis (locatie Leyweg), Den Haag

12

Medisch Centrum Haaglanden (locatie Westeinde), Den Haag

13

Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

14

Medisch Spectrum Twente, Enschede

15

Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen

16

Kennemer Gasthuis, Haarlem

17

Medisch Centrum Leeuwarden, Leeuwarden

18

Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

19

MC Zuiderzee, Lelystad

20

Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht

21

Universitair Medisch Centrum Sint Radboud, Nijmegen

22

Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

23

Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam

24

St Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg

25

Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

26

Admiraal De Ruyter Ziekenhuis, Vlissingen

27

Isala Klinieken, Zwolle

169


170

9 Dementie in Nederland: korte en lange termijn sterfte in vergelijking met sterfte in de algemene bevolking, na een hartinfarct, hartfalen en beroerte I.E. van de Vorst1,2, H.L. Koek2, M.L. Bots1, I. Vaartjes1 Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht 2 Afdeling Klinische Geriatrie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

1

9.1 Inleiding Dementie is een syndroom waarbij er sprake is van een stoornis in het geheugen en tenminste één ander cognitief domein (afasie: stoornis van de taal; apraxie: stoornis in het handelen; agnosie: stoornis in het herkennen van objecten; of een stoornis in het executief functioneren d.w.z. uitvoerende functies). Deze stoornissen representeren een significante afname ten opzichte van het eerdere niveau van functioneren en zijn ernstig genoeg om te interfereren met het sociaal en beroepsmatig functioneren.1 Er zijn verschillende oorzaken voor dementie, de meest voorkomende is de Ziekte van Alzheimer. Andere oorzaken zijn onder andere Vasculaire dementie, Parkinson dementie, Fronto-temporale dementie en Lewy-Body dementie. Risicofactoren die geassocieerd zijn met het ontstaan van dementie zijn onder andere een hogere leeftijd en genetische factoren.2,3 Maar ook cardiovasculaire ziekten en bijbehorende risicofactoren op middelbare leeftijd, zoals hypertensie, diabetes mellitus, hypercholesterolemie en roken worden in verband gebracht met het ontstaan van dementie en de progressie van het ziektebeeld.4,5,6,7 Bovendien spelen cerebro- en cardiovasculaire ziekten een belangrijke rol in het ontstaan van één van de meest voorkomende vormen van dementie, namelijk vasculaire dementie. Veel van deze patiënten heb-

171

Sterfte bij dementie

ben een voorgeschiedenis van harten vaatziekten, zoals hypertensie, diabetes en transient ischaemic attacks.8 Echter, vasculaire schade speelt niet alleen een rol bij de vasculaire dementie, ook bij een deel van de patiënten met de ziekte van Alzheimer kan vasculaire pathologie worden aangetoond. Patiënten met dementie hebben bovendien een hoge kans op cardiovasculaire sterfte. Dementie is een ernstige aandoening met een slechte prognose waarbij de sterftekans ongeveer twee keer zo hoog is in vergelijking met mensen zonder dementie.9 De levensduur hangt echter af van verschillende factoren waaronder leeftijd, geslacht en comorbiditeit. In de huidige literatuur bestaat momenteel geen eenduidigheid over het effect van deze factoren op de prognose.10,11 Informatie over de levensverwachting is belangrijk voor patiënten, diens naasten, zorgverleners en artsen. Beslissingen omtrent diagnostiek, behandeling en advance care planning zijn immers afhankelijk van de prognose.12 Bovendien is kennis van de prognose en de onderliggende risicofactoren van belang in de ontwikkeling van preventieve therapieën en strategieën. In de huidige studie worden daarom de korte en lange termijn sterfte in kaart gebracht van personen met dementie opgenomen in een ziekenhuis. Om deze sterftecijfers in perspectief te plaatsen worden ze vergeleken met de sterfte in de algemene bevolking en met andere ernstige en veelvoorkomende ziektebeelden op de oudere leeftijd. Aangezien harten vaatziekten sterk geassocieerd zijn met dementie vergelijken we de sterfte onder personen met dementie met de sterfte na een ziekenhuisopname in verband met een hartinfarct, hartfalen of een beroerte.13

172


9.2 Methode Gebruikte registraties In dit onderzoek hebben we gebruik gemaakt van de landelijke medische registratie (LMR), de gemeentelijke basisadministratie (GBA) en de Nationale doodsoorzakenregistratie. De LMR werd gebruikt om personen met dementie (primaire of secundaire diagnose) te identificeren en ter verkrijging van informatie over comorbiditeit. De registraties zijn voorheen reeds uitgebreid beschreven.14,15

Cohort identificatie Door koppeling van bovenstaande registraties is een cohort gebouwd bestaande uit alle personen met dementie (International Classification of Diseases codering versie 9 [ICD-9] codes 290.0; 290.1; 290.3; 290.4; 294.1; 331.0; 331.1; 331.82 in LMR) opgenomen in een ziekenhuis tussen 1 januari 2000 en 31 december 2010. Personen met een leeftijd onder de 60 jaar en boven de 100 jaar werden geëxcludeerd. Via deze benadering werd een cohort gecreëerd van 59.201. Ter vergelijking, de Nederlandse bevolking omvat ongeveer 2,9 miljoen mensen ouder dan 60 jaar. Deze ziekenhuisopname kon bestaan uit een opname op een verpleegafdeling of een bezoek aan de dagkliniek/geheugenpolikliniek. Dit maakt dat de uitkomsten in deze studie niet gegeneraliseerd kunnen worden naar de gehele populatie dementie patiënten in Nederland, maar het geeft wel een goede weerspiegeling van de personen met dementie die een ziekenhuis bezoeken. Sterftecijfers van personen na een eerste opname in verband met een acuut myocardinfarct, hartfalen of een beroerte werden verkregen uit eerder gepubliceerde rapporten.16,17 Alle koppelingen zijn uitgevoerd in overeenstemming met de Nederlandse privacy wetgeving.18

Comorbiditeit De aanwezigheid van comorbiditeit is bepaald aan de hand van de Charlson Comorbidity Index Score. Deze score is gebaseerd op eerdere ziekenhuisopnames en opgebouwd uit zeventien ontslagdiagnosen (o.a. myocardinfarct, hartfalen, CVA/TIA, perifeer vaatlijden, diabetes zonder en met eindorgaanschade, chronisch respiratoire aandoeningen). De score heeft een goede validiteit voor het meten van comorbiditeit in klinisch onderzoek.19,20

173


Data analyse Alle geïncludeerde personen werden vervolgd vanaf het moment van opname tot 31 december 2010 of korter in het geval dat een persoon eerder overleed. Sterfte werd bepaald op korte termijn (vanaf opname tot 1 jaar erna) en lange termijn (vanaf opname tot 5 jaar erna). Deze absolute sterftecijfers werden gepresenteerd als percentages naar leeftijdsgroepen per vijf jaar en geslacht. Absolute sterftecijfers werden eveneens gepresenteerd als percentages naar leeftijdsgroep en opname type (klinische opname versus dagklinische opname). Relatieve risico’s (RR) werden berekend (man versus vrouw) en gepresenteerd met bijbehorend 95% betrouwbaarheidsinterval (95% BI). Een Cox proportional hazard analyse werd uitgevoerd om de relatie tussen overlijden aan dementie en geslacht te beoordelen, hierbij werd gecorrigeerd voor leeftijd en comorbiditeit. Vergelijkbare analyses werden uitgevoerd voor de twee belangrijkste vormen van dementie, de ziekte van Alzheimer en Vasculaire dementie. Vervolgens werden de leeftijden geslacht specifieke sterftecijfers vergeleken met de sterftecijfers in de algemene bevolking met een zelfde leeftijds- en geslachtsdistributie. Relatieve risico’s (dement versus algemene bevolking) werden berekend met bijbehorend 95% BI. Vergelijkbare analyses werden gedaan voor de overige ziektebeelden (acuut myocardinfarct [AMI], hartfalen en beroerte).

174


9.3 Resultaten Populatie kenmerken Van de 59.201 personen die werden geïdentificeerd was 38,7% man. De gemiddelde leeftijd bedroeg 81,4 jaar (SD 7,0). De meerderheid (68,4%) was klinisch opgenomen ten tijden van de diagnose. De mediane follow up duur was 465 dagen (interquartiel range 117-1081 dagen). 37,0% had een primaire diagnose voor dementie. In de groep van patiënten met een secundaire diagnose waren veel voorkomende primaire opname redenen: fracturen (12,0%), harten vaatziekten (8,1%) en pneumonieën (8,0%). Tabel 9.1 geeft de kenmerken van de studiepopulatie weer. Tabel 9.1 Karakteristieken van personen met dementie opgenomen in een ziekenhuis in Nederland tussen 2000 en 2010

Mannen Vrouwen

Aantal personen

Totaal

22.936

36.265

59.201

79,9 (7,0)

82,4 (6,8)

81,4 (7,0)

Leeftijd Gemiddelde (SD) Type opname (%) Dagklinisch

31,2

31,8

31,6

Klinisch

68,8

68,2

68,4

91,7

90,9

91,2

8,3

9,1

8,8

Afkomst (%) Autochtoon Allochtoon Folluw up

Mediaan (IQR)

379 (89-938)

530 (141-1.175)

465 (117-1.081)

58,4

65

62,4

Dementie diagnose

Ziekte van Alzheimer

Vasculaire dementie

Overig

15,8

10,5

12,5

25,8

24,5

25,1

SD Standaard deviatie; IQR Interquartiel Range

Korte termijn sterfte onder personen opgenomen voor dementie Tabel 9.2 geeft de sterftekans weer op overlijden binnen 1 jaar na ziekenhuisopname ongeacht opnametype. 31,0% van alle vrouwen en 38,3% van de mannen overleed binnen 1 jaar na ziekenhuisopname. Het relatieve risico voor mannen was hoger in alle leeftijdsgroepen. Ruwe sterftekansen waren significant hoger voor mannen (hazard ratio [HR] 1,25, 95%BI 1,22-1,29),

175


maar ook na correctie voor leeftijd en comorbiditeit (gecorrigeerde HR 1,36, 95%BI 1,32-1,40). Dezelfde resultaten werden gevonden voor personen met de ziekte van Alzheimer (gecorrigeerde HR 1,36, 95%BI 1,30-1,39) en Vasculaire dementie (gecorrigeerde HR 1,46, 95%BI 1,35-1,58). Tabel 9.3 laat zien dat personen die klinisch opgenomen worden een aanzienlijk slechtere prognose hebben dan mensen met een dagklinische opname. 43,0% van de klinisch opgenomen patiënten ten opzichte van 13,1% van de dagklinische patiënten was binnen 1 jaar na opname overleden (RR 3,29, 95%BI 3,16-3,42). Tabel 9.2 Eén- en vijfjaars kans op sterfte voor personen met dementie na een ziekenhuisopname in Nederland tussen 2000 en 2010, uitgesplitst naar leeftijd en geslacht Leeftijd

Vrouwen Mannen

N

N

Vrouwen Mannen % sterfte % sterfte

RR (95%BI) Man vs. vrouw

1-jaars mortaliteit

60-64

537

650

11,7

17,5

1,49 (1,12-1,99)

65-69

1.032

1.282

14,1

22,1

1,57 (1,31-1,89)

70-74

3.034

2.909

19,2

26,6

1,38 (1,26-1,52)

75-79

6.651

5.460

21,8

33,3

1,53 (1,44-1,62)

80-84

10.317

6.510

28,7

41,5

1,45 (1,39-1,51)

85-89

9.639

4.525

35,9

47,1

1,31 (1,26-1,37)

90-94

4.203

1.391

46,2

59,0

1,28 (1,21-1,35)

95-99

852

209

54,1

65,6

1,21 (1,08-1,36)

Total

36.265

22.936

30,5

38,3

1,26 (1,23-1,28)

5-jaars mortaliteit

60-64

537

650

25,5

34,3

1,34 (1,12-1,61)

65-69

1.032

1.282

34,2

45,6

1,33 (1,20-1,48)

70-74

3.034

2.909

44,2

53,6

1,21 (1,15-1,28)

75-79

6.651

5.460

48,7

62,6

1,29 (1,24-1,33)

80-84

10.317

6.510

57,2

70,0

1,22 (1,20-1,25)

85-89

9.639

4.525

65,9

74,4

1,13 (1,11-1,15)

90-94

4.203

1.391

76,2

81,3

1,07 (1,03-1,10)

95-99

852

209

79,6

82,3

1,03 (0,96-1,11)

Total

36.265

22.936

58,0

65,3

1,13 (1,11-1,14)

Relatieve risico’s zijn gebaseerd op ruwe data, ongecorrigeerd voor comorbiditeiten RR relatieve risico; BI betrouwbaarheidsinterval

176


Lange termijn sterfte onder personen opgenomen voor dementie Tabel 9.2 geeft de sterftekans op overlijden binnen vijf jaar na opname naar leeftijd en geslacht weer. De resultaten lieten ook hier een hogere sterftekans zien voor mannen. Vijf jaar na diagnose was 58,5% van alle vrouwen met dementie en 65,4% van alle mannen overleden. De hazard ratio, gecorrigeerd voor leeftijd en comorbiditeit was 1,35, 95%BI 1,32-1,38. De gecorrigeerde HR was 1,34, 95%BI 1,30-1,37 en 1,40, 95%BI 1,33-1,49 respectievelijk voor de ziekte van Alzheimer en Vasculaire dementie. Tabel 9.3 laat zien dat personen met een klinische opname een groter risico op overlijden hebben binnen vijf jaar na de diagnose. Na vijf jaar was 71,1% van de klinische versus 39,7% van de dagklinische patiënten overleden (RR 1,79, 95%BI 1,76-1,83). Tabel 9.3 Eén en vijfjaars kans op sterfte voor personen met dementie na een ziekenhuisopname in Nederland tussen 2000 en 2010, uitgesplitst naar leeftijd en type opname (klinisch versus dagklinisch) Leeftijd

Dagklinisch Klinisch Dagklinisch Klinisch N

N

% sterfte % sterfte

RR (95%BI) Klinisch vs. dagklinisch

1-jaars mortaliteit

60-64

541

646

3,3

24,6

7,40 (4,61-11,88)

65-69

1.013

1.301

6,2

28,1

4,51 (3,50-5,81)

70-74

2.438

3.505

8,1

33,1

4,10 (3,56-4,72)

75-79

4.438

7.673

9,9

36,9

3,72 (3,39-4,08)

80-84

5.220

11.607

13,7

42,7

3,11 (2,89-3,33)

85-89

3.756

10.408

17,5

47,4

2,72 (2,53-2,92)

90-94

1.138

4.456

26,4

55,2

2,09 (1,89-2,31)

95-99

Total

157

904

33,8

60,3

1,79 (1,43-2,24)

18.701

40.500

13,1

43,0

3,29 (3,16-3,42)

5-jaars mortaliteit

60-64

541

646

12,8

45,0

3,53 (2,79-4,47)

65-69

1.013

1.301

22,1

54,8

2,48 (2,19-2,81)

70-74

2.438

3.505

29,6

62,2

2,10 (1,96-2,25)

75-79

4.438

7.673

34,5

66,9

1,94 (1,86-2,03)

80-84

5.220

11.607

41,6

71,4

1,72 (1,66-1,78)

85-89

3.756

10.408

50,1

75,3

1,50 (1,45-1,55)

90-94

1.138

4.456

63,2

81,1

1,28 (1,23-1,35)

95-99

Total

157

904

67,5

82,3

1,22 (1,09-1,36)

18.701

40.500

39,7

71,1

1,79 (1,76-1,83)

Relatieve risico’s zijn gebaseerd op ruwe data, ongecorrigeerd voor comorbiditeiten RR relatieve risico; BI betrouwbaarheidsinterval 177


Vergelijking met algemene Nederlandse bevolking De kans op overlijden binnen 1 jaar in de algemene bevolking met een leeftijd tussen de 60 en 95 jaar bedroeg 7,5% en 8,9% voor vrouwen en mannen respectievelijk. Vrouwen met dementie, ongeacht opnametype, hadden een 3,8 maal (95%BI 3,7-4,0) zo grote kans om te overlijden in vergelijking met de algemene bevolking. Het relatieve risico voor mannen bedroeg 4,2 (95%BI 4.0-4.4). Met betrekking tot het sterfte risico binnen 5 jaar na opname werden de volgende relatieve risico’s gevonden: 1,59 (95%BI 1,57-1,62) voor vrouwen en 1,61 (95%BI 1,58-1,64) voor mannen. Echter, wanneer men kijkt naar de verschillende leeftijdsgroepen viel op dat de relatieve risico’s groter waren op ‘jongere’ leeftijd dan op oudere leeftijd. Naarmate men ouder wordt nam het relatieve risico ten opzichte van de algemene bevolking af. Figuur 9.1 geeft de korte en lange termijn sterfte in vergelijking met de algemene bevolking weer.

Figuur 9.1 Kans op overlijden (%) binnen 1 en 5 jaar na opname in verband met dementie in vergelijking met de algemene bevolking tussen 2000 en 2010

Risico op overlijden (%)

1-jaarssterfte 100

80

60

40

20

0 60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

90-94

Leeftijd (jaren)

178

Mannen (dementie)

Mannen (alg. bevolking)

Vrouwen(dementie)

Vrouwen (alg. bevolking)


Risico op overlijden (%)

5-jaarssterfte 100

80

60

40

20

0 60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

90-94

Leeftijd (jaren)

Mannen (dementie)

Mannen (alg. bevolking)

Vrouwen(dementie)

Vrouwen (alg. bevolking)

Vergelijking met andere ziektebeelden (AMI, hartfalen en beroerte) Zoals te zien is in figuur 9.2, was het sterfterisico voor alle ziektebeelden hoger dan in de algemene bevolking. Er waren echter aanzienlijke verschillen tussen dagklinische en klinisch opgenomen patiënten. In de vergelijking met andere ziektebeelden hebben we daarom de groep met dementie patiënten opgesplitst in dagklinisch versus klinisch. Mannen en vrouwen die de dagkliniek bezochten in verband met dementie hadden een aanzienlijk lagere sterftekans in vergelijking met personen die werden opgenomen in verband met een acuut myocard infarct, hartfalen of een beroerte (tabel 9.4.1). In tabel 9.4.2 is te zien dat de sterftekans in personen met dementie die klinisch werden opgenomen vergelijkbaar was met de kans op overlijden aan harten vaatziekten. Op lagere leeftijd (<80 jaar) was de sterftekans voor zowel mannen als vrouwen met dementie zelfs hoger in vergelijking met leeftijdgenoten met een acuut myocardinfarct. De lange termijn sterfte liet vergelijkbare resultaten zien voor dagklinische personen. De lange termijn sterfte in personen met dementie na een klinische opname was voornamelijk hoger in de jongere leeftijdsgroepen in vergelijking met harten vaatziekten. Het effect nam af met toename van de leeftijd. Bovenstaande analyses werden eveneens verricht in een cohort opgebouwd uit personen met een primaire diagnose voor dementie. De resultaten waren vergelijkbaar met de resultaten gevonden in dit cohort bestaande uit personen met zowel een primaire als secundaire diagnose voor dementie.

179


Figuur 9.2 Kans op overlijden (%) voor personen met dementie binnen 1 en 5 jaar na opname (uitgesplitst naar dagkliniek en kliniek) in een ziekenhuis, vergeleken met andere ziektebeelden en de algemene bevolking tussen 2000 en 2010 1-jaars sterfte voor mannen Risico op overlijden (%)

100

80

60

40

20

0 60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

>85

Leeftijd (jaren)

1-jaars sterfte voor vrouwen Risico op overlijden (%)

100

80

60

40

20

0 60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

>85

Leeftijd (jaren)

Dementie (Dagkliniek)

AMI

Hartfalen

Dementie (Kliniek)

Beroerte

Alg. bevolking

Afkortingen: AMI = Acuut Myocard Infarct; Alg. bevolking = Algemene bevolking

180


5-jaars sterfte voor mannen Risico op overlijden (%)

100

80

60

40

20

0 60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

>85

Leeftijd (jaren)

5-jaars sterfte voor vrouwen Risico op overlijden (%)

100

80

60

40

20

0 60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

>85

Leeftijd (jaren)

Dementie (Dagkliniek)

AMI

Hartfalen

Dementie (Kliniek)

Beroerte

Alg. bevolking

Afkortingen: AMI = Acuut Myocard Infarct; Alg. bevolking = Algemene bevolking

In tabellen 9.4.1 en 9.4.2 zijn de relatieve risico’s gebaseerd op ruwe data, ongecorrigeerd voor comorbiditeiten.

181


Tabel 9.4.1 Relative risico’s op overlijden voor personen met dementie na een ziekenhuisopname (dagkliniek) versus acuut myocardinfarct, een beroerte, hartfalen en de algemene bevolking, gestratificeerd naar leeftijd en geslacht

Dementie vs.

Dementie vs.

Dementie vs.

Dementie vs.

alg. bevolking

AMI

hartfalen

beroerte

Leeftijd

RR 95%BI RR 95%BI RR 95%BI RR 95% CI

Vrouwen 1-jaars mortaliteit 60-64

3,55 1,61-7,84 0,20 0,09-0,45 0,11 0,05-0,24 0,15 0,07-0,34

65-69

4,86 3,26-7,25 0,26 0,17-0,40 0,22 0,14-0,33 0,24 0,16-0,36

70-74

3,90 3,18-4,80 0,27 0,22-0,34 0,23 0,19-0,29 0,28 0,22-0,34

75-79

2,48 2,17-2,84 0,23 0,20-0,27 0,23 0,20-0,27 0,24 0,21-0,28

80-84

1,95 1,76-2,15 0,24 0,21-0,27 0,28 0,25-0,31 0,26 0,24,0,29

>85

0,91 0,85-0,97 0,32 0,29-0,35 0,36 0,33-0,39 0,30 0,28-0,32

5-jaars mortaliteit 60-64

3,06 2,18-4,28 0,56 0,39-0,81 0,27 0,19-0,39 0,47 0,32-0,67

65-69

2,85 2,34-3,48 0,57 0,46-0,71 0,37 0,30-0,45 0,50 0,40-0,61

70-74

2,49 2,27-2,74 0,65 0,58-0,73 0,47 0,43-0,52 0,60 0,54-0,67

75-79

1,64 1,54-1,74 0,56 0,51-0,60 0,48 0,45-0,51 0,54 0,50-0,58

80-84

1,18 1,13-1,23 0,55 0,51-0,58 0,52 0,49-0,55 0,56 0,53-0,59

>85

0,83 0.81-0,86 0,63 0,60-0,66 0,61 0,59-0,63 0,62 0,59-0,64

Mannen 1-jaars mortaliteit 60-64

3,99 2,29-6,95 0,37 0,21-0,65 0,19 0,11-0,34 0,26 0,15-0,46

65-69

4,24 3,14-5,72 0,46 0,34-0,63 0,28 0,20-0,37 0,34 0,25-0,46

70-74

3,18 2,66-3,80 0,42 0,35-0,51 0,28 0,24-0,34 0,36 0,30-0,44

75-79

2,42 2,15-2,73 0,38 0,33-0,43 0,33 0,29-0,38 0,36 0,31-0,40

80-84

2,02 1,83-2,22 0,45 0,40-0,50 0,38 0,34-0,42 0,38 0,34-0,42

>85

1,03 0,94-1,13 0,45 0,40-0,51 0,43 0,39-0,48 0,41 0,37-0,45


2,15 1,60-2,87 0,62 0,46-0,83 0,30 0,22-0,40 0,48 0,35-0,65

65-69

2,51 2,18-2,89 0,89 0,76-1,03 0,48 0,42-0,56 0,72 0,61-0,83

70-74

1,87 1,72-2,03 0,77 0,70-0,85 0,52 0,47-0,56 0,66 0,60-0,72

75-79

1,38 1,31-1,46 0,69 0,65-0,74 0,57 0,54-0,60 0,65 0,61-0,70

80-84

1,09 1,04-1,14 0,70 0,66-0,74 0,60 0,57-0,63 0,65 0,61-0,68

>85

0,82 0,79-0,86 0,69 0,65-0,73 0,68 0,65-0,71 0,68 0,65-0,71

182


Tabel 9.4.2 Relative risico’s op overlijden voor personen met dementie na een ziekenhuisopname (kliniek) versus acuut myocardinfarct, een beroerte, hartfalen en de algemene bevolking, gestratificeerd naar leeftijd en geslacht

Dementie vs.

Dementie vs.

Dementie vs.

Dementie vs.

alg. bevolking

AMI

hartfalen

beroerte

Leeftijd

RR 95%BI RR 95%BI RR 95%BI RR 95% CI

Vrouwen 1-jaars mortaliteit 60-64

31,66 25,0-40,02 1,76 1,29-2,41 0,96 0,72-1,26 1,35 1,00-1,83

65-69

22,68 19,3-26,61 1,24 1,00-1,52 1,00 0,83-1,22 1,10 0,91-1,34

70-74

17,00 15,7-18,39 1,18 1,04-1,33 1,01 0,91-1,12 1,20 1,07-1,34

75-79

10,03 9,5-10,55 0,93 0,84-1,01 0,93 0,87-1,00 0,98 0,91-1,06

80-84

6,61 6,38-6,84 0,82 0,76-0,82 0,95 0,90-1,00 0,89 0,84-0,95

>85

2,40 2,35-2,45 0,85 0,79-0,90 0,94 0,91-0,98 0,79 0,76-0,82


10,24 8,82-11,89 1,88 1,52-2,32 0,92 0,77-1,10 1,56 0,84-1,26

65-69

8,30 7,62-9,04 1,65 1,45-1,88 1,07 0,96-1,19 1,44 0,89-1,12

70-74

5,56 5,33-5,79 1,45 1,34-1,57 1,06 1,00-1,12 1,33 0,95-1,09

75-79

3,33 3,24-3,42 1,13 1,07-1,20 0,98 0,94-1,01 1,10 0,84-0,92

80-84

2,10 2,06-2,14 0,97 0,93-1,01 0,92 0,90-0,95 1,00 0,83-0,89

>85

1,22 1,21-1,24 0,93 0,89-0,96 0,90 0,88-0,91 0,90 0,82-0,85

Mannen 1-jaars mortaliteit 60-64

25,83 21,9-30,55 2,37 1,93-2,91 1,26 1,03-1,54 1,70 1,38-2,10

65-69

18,15 16,3-20,19 1,97 1,71-2,26 1,18 1,04-1,34 1,46 1,27-1,67

70-74

12,13 11,4-12,93 1,60 1,45-1,76 1,09 1,00-1,18 1,39 1,26-1,52

75-79

8,08 7,75-8,43 1,26 1,17-1,36 1,11 1,05-1,18 1,19 1,11-1,27

80-84

5,50 5,32-5,69 1,22 1,13-1,32 1,04 0,99-1,09 1,03 0,97-1,10

>85

2,37 2,31-2,44 1,04 0,95-1,13 1,00 0,95-1,04 0,95 0,90-1,00


7,71 6,96-8,55 2,21 1,94-2,52 1,07 0,95-1,21 1,72 1,50-1,98

65-69

5,51 5,18-5,85 1,94 1,78-2,12 1,06 0,98-1,14 1,57 1,44-1,70

70-74

3,67 3,55-3,80 1,51 1,43-1,60 1,02 0.98-1,06 1,30 1,23-1,37

75-79

2,49 2,44-2,54 1,25 1,20-1,31 1,03 1,00-1,06 1,18 1,13-1,23

80-84

1,75 1,72-1,78 1,12 1,08-1,17 0,97 0,95-0,99 1,04 1,01-1,07

>85

1,14 1,12-1,15 0,95 0,92-0,99 0,94 0,92-0.96 0,94 0,92-0,97

183


9.4 Bespreking Deze studie toonde, op basis van een cohort met 59.201 personen met dementie opgenomen in een ziekenhuis (klinisch of dagklinisch), leeftijden geslacht specifieke sterfte op korte en lange termijn. Mannen hebben een hogere sterftekans in vergelijking met vrouwen en absolute kansen nemen toe naarmate de leeftijd toeneemt. Ondanks het feit dat er in de huidige literatuur discussie bestaat over het effect van deze twee factoren op de prognose van personen met dementie, is de algemene trend in de literatuur vergelijkbaar met onze resultaten.10,21,22 De sterftekansen waren beduidend hoger bij personen met een klinische opname dan bij personen met een eerste dagklinische opname. Vervolgens werden de sterftekansen vergeleken met de kansen in de algemene bevolking en andere ernstige ziektebeelden die frequent op latere leeftijd voorkomen. Verschillende eerdere onderzoeken23,24 lieten zien dat personen met dementie een slechtere prognose hadden dan personen van dezelfde leeftijd in de algemene bevolking, een uitkomst die ook wij hebben gevonden in deze studie. Deze studies vergeleken de sterftecijfers echter niet met andere ziektebeelden, waardoor de cijfers moeilijker in perspectief te plaatsen zijn. Om die reden vergeleken wij de sterftecijfers met de kans op sterfte na een acuut myocard infarct, hartfalen en een beroerte. Er waren opvallende verschillen aanwezig tussen personen met dementie na een dagklinische en personen met dementie na een klinische opname. Personen met dementie die de dagkliniek bezochten hadden een aanzienlijk lagere sterftekans dan leeftijdgenoten met harten vaatziekten. Personen met dementie die klinisch waren opgenomen hadden een vergelijkbare sterftekans als personen met harten vaatziekten. Echter op lagere leeftijd (<80 jaar) was de sterftekans voor zowel mannen als vrouwen hoger in vergelijking met acuut myocardinfarct. Op lange termijn was de sterftekans voor personen met dementie na een klinische opname hoger dan de kans op sterfte aan beroerte of acuut myocardinfarct, maar dan voornamelijk op de ‘jongere’ leeftijd. Deze trend vlakte echter af met het toenemen van de leeftijd en was zelfs omgekeerd op de allerhoogste leeftijd. De slechte prognose van dementie op jonge leeftijd werd eerder beschreven11 en zou kunnen worden verklaard doordat dementie op ‘jongere’ leeftijd mogelijk een ernstiger en sneller progressieve aandoening is dan op ‘oudere’ leeftijd. Dit kan vervolgens lijden tot een toegenomen sterftekans.

184


Kanttekeningen bij de interpretatie van cijfers De registraties bieden geen informatie over de ernst van de dementie en het opleidingsniveau. Van beide factoren is bekend dat ze de levensverwachting zouden kunnen beïnvloeden.25,26

9.5 Conclusie Deze studie toont aan dat de sterfte voor mensen met dementie, ongeacht het opnametype, op korte termijn vier keer zo hoog is in vergelijking met de algemene bevolking. De sterftekans neemt toe met het toenemen van de leeftijd en is significant hoger voor mannen dan voor vrouwen. Er bestaan echter grote verschillen tussen personen die de dagkliniek bezochten en personen die klinisch waren opgenomen. Dagklinische personen hadden een lager overlijdensrisico in vergelijking met andere harten vaatziekten. Personen met een klinische opname hadden en vergelijkbare sterftekans met harten vaatziekten. Wat betreft de lange termijn in vergelijking met andere ziektebeelden, valt op dat de sterftekans hoger is op ‘jongere’ leeftijd en met name bij mannen. Dit betekent dat dementie op relatief jonge leeftijd een mogelijk ernstiger ziektebeeld is met een slechtere prognose.

Dankwoord Deze studie werd mogelijk gemaakt door subsidie van Alzheimer Nederland.

185



Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th edition, text revision (DSM-IV-TR). Washington DC: American Psychiatric Association; 2000.

2.

Herbert LE, Weuve J, Scherr PA, Evans DA. Alzheimer disease in the United States (2010-2050) estimated using the 2010 Census. Neurology 2013;80:1778-83.

3.

Saunders AM, Strittmatter WJ, Schmechel D, George-Hyslop PH, Pericak-Vance MA, Joo SH, et al. Association of apolipoprotein E allele epsilon 4 with late-onset familial and sporadic Alzheimer’s Disease. Neurology 1993;43:1467-72.

4.

Skoog I, Lernfelt B, Landahl S, et al. A 15-year longitudinal study of blood pressure and dementia. Lancet 1996;347: 1141–5.

5.

Gamba P, Testa G, Sottero B, Gargiulo S, Poli G, Leonarduzzi G. The link between altered cholesterol metabolism and Alzheimer’s disease. Annals of the New York Academy of Sciences 2012;1259: 54–64.

6.

Biessels GJ, Staekenborg S, Brunner E, Brayne C, Scheltens P. Risk of dementia in diabetes mellitus: a systematic review. Lancet Neurology 2006;5:64–74.

7.

Blom K, Emmelot-Vonk MH, Koek HD. The influence of vascular risk factors on cognitive decline in patients with dementia: a systematic review. Maturitas 2013;76:113-117.

8.

Gorelick PB. Status of risk factors for dementia associated with stroke. Stroke 1997; 28:459-463.

9.

Dewey ME, Saz P. Dementia, cognitive impairment and mortality in persons aged 65 and over living in the community: a systematic review of the literature. Int J Geriatr Psychiatry 2001;16:751-761.

10.

Lee M, Chodosh J. Dementia and life expectancy: what do we know? J Am Med Dir Assoc 2009;10:466-471.

11.

Guehne U, Riedel-Heller S, Angermeyer MC. Mortality in dementia. Neuroepidemiology 2005;25:153-162.

12.

Altman DG, Royston P. What do we mean by validating a prognostic model? Stat Med 2000;19:453-473.

13.

Fargo K, Bleiler L. Alzheimer’s Association report. Alzheimers Dement 2014;10:e47-92.

14.

Agyemang C, Vaartjes I, Bots ML, van Valkengoed I, de Munter JS, de Bruin A, et al. Risk of death after first admission for cardiovascular diseases by country of birth in The Netherlands: a nationwide record-linked retrospective cohort study. Heart 2009;95:747-53.

15.

Koek HL, de Bruin A, Gast F, Gevers E, Kardaun JW, Reitsma JB, et al. Short- and long-term prognosis after acute myocardial infarction in men versus women. Am J Cardiol 2006;98:993-9.

16.

Vaartjes I, Hoes AW, Reitsma JB, de Bruin A, Grobbee DE, Mosterd A, et al. Age- and gender-specific risk of death after first hospitalization for heart failure. BMC Public Health 2010;10:637.

17.

Vaartjes I, van Dis I, Grobbee DE, Bots ML. The dynamics of mortality in follow-up time after an acute myocardial infarction, lower extremity arterial disease and ischemic stroke. BMC Cardiovasc Disord 2010;10:57.

186


18.

Reitsma JB, Kardaun JW, Gevers E, de Bruin A, van der Wal J, Bonsel GJ. Possibilities for anonymous follow-up studies of patients in Dutch national medical registrations using the Municipal Population Register: a pilot study. NTvG 2003;147:2286-2290.

19.

Deyo RA, Cherkin DC, Ciol MA. Adapting a clinical comorbidity index for use with ICD-9-CM administrative databases. J Clin Epidemiol 1992;45:613-619.

20.

De Groot V, Beckerman H, Lankhorst GJ, Bouter LM. How to measure comorbidity. a critical review of available methods. J Clin Epidemiol 2003;56:221-229.

21.

Xie J, Brayne C, Matthews FE, Medical Research Council Cognitive Function and Ageing Study collaborators. Survival times in people with dementia: analysis from population based cohort study with 14 year follow-up. BMJ 2008;336:258-262.

22.

Wolfson C, Wolfson DB, Asgharian M, M’Lan CE, Ostbye T, Rockwood K, et al. A reevaluation of the duration of survival after the onset of dementia. N Engl J Med 2001 Apr 12;344(15):1111-1116.

23.

Larson EB, Shadlen MF, Wang L, McCormick WC, Bowen JD, Teri L, et al. Survival after initial diagnosis of Alzheimer disease. Ann Intern Med 2004 Apr 6;140(7):501-509.

24.

Jagger C, Andersen K, Breteler MM, Copeland JR, Helmer C, Baldereschi M, et al. Prognosis with dementia in Europe: A collaborative study of population-based cohorts. Neurologic Diseases in the Elderly Research Group. Neurology 2000;54(11 Suppl 5):S16-20.

25.

Guhne U, Matschinger H, Angermeyer MC, Riedel-Heller SG. Incident dementia cases and mortality. Results of the leipzig Longitudinal Study of the Aged (LEILA75+). Dement Geriatr Cogn Disord 2006;22(3):185-193.

26.

Bhargava D, Weiner MF, Hynan LS, Diaz-Arrastia R, Lipton AM. Vascular disease and risk factors, rate of progression, and survival in Alzheimer’s disease. J Geriatr Psychiatry Neurol 2006 Jun;19(2):78-82.

187


Notities

188

189

190

191

192

Colofon Zetwerk: G3M Grafisch & MultiMedia Management, Zoetermeer Druk: G3M Grafisch & MultiMedia Management, Zoetermeer

Uitgave: december 2014

ISBN: 978-90-75131-76-5 NUR 870

4.51214 RP76 Dit boek is vervaardigd uit chloor- en zuurvrij papier.

Cijfers over kwaliteit van leven, ziekte en sterfte. Hart- en vaatziekten in Nederland 2014

Recommend Documents