Cijfers over leefstijl, risicofactoren, ziekte en sterfte. Hart- en vaatziekten in Nederland 2013

Cijfers over leefstijl, risicofactoren, ziekte en sterfte

Hart- en vaatziekten in Nederland 2013 December 2013

Inhoudsopgave Voorwoord

3

Samenstelling van de ‘Werkgroep Cijfers’

5

1.

Hart- en vaatziekten in Nederland: cijfers over sterfte en ziekenhuisopnamen

7

2.

1. Openhartoperaties en percutane coronaire interventies in Nederland

27

2. Trends en uitkomsten coronairchirurgie in Nederland

31

3. Trends en uitkomsten hartklepchirurgie in Nederland

45

3.

Trends in het gebruik van cardiovasculaire medicatie ter preventie en behandeling van hart- en vaatziekten in Nederland, 1998-2010

63

4.

Prevalentie en toekomstprojectie op het ontwikkelen van boezemfibrilleren in Nederland

77

5.

Risico op kanker bij patiënten met hart- en vaatziekten

83

6.

1. Prevalentie en trends van roken, voeding en bewegen in de Nederlandse bevolking

91

7.

2. Prevalentie en trends in diabetes mellitus

115

Hartstilstand buiten het ziekenhuis in de provincie Utrecht- vergelijkende resultaten UTOPIA onderzoek tussen 2009 en 2012

125

Bijlagen A

Beschrijving van de tien ziektecategorieën binnen de hart- en vaatziekten

137

B

Doodsoorzaken en ziekenhuisopnamen in Nederland: bronnen en classificatie

142

C

Hart- en vaatziekten in Nederland: methoden en definities

145

D

Aanvulling hoofdstuk 1: ziekte en sterfte aan ischemische hartziekten, hartfalen en perifeer vaatlijden

147

E

Aanvulling hoofdstuk 1: trends in sterfte aan hart- en vaatziekten 1970-2012

151

Hart- en vaatziekten in Nederland, 2013 Cijfers over leefstijl, risicofactoren, ziekte en sterfte Gegevens van het Centraal Bureau voor de Statistiek en Dutch Hospital Data gepubliceerd onder redactie van de ‘Werkgroep Cijfers’ van de Hartstichting.

Samenstelling (in alfabetische volgorde):

Prof. dr. M.L. Bots, arts-epidemioloog1



Dr. I. van Dis, epidemioloog2 C. Koopman, MSc, gezondheidswetenschapper1,2 Dr. I. Vaartjes, epidemioloog1,2 Prof. dr. F.L.J. Visseren, internist-vasculaire geneeskundige3 Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde,

1

Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht 2

Hartstichting, Den Haag

3

Afdeling Vasculaire Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

Gegevens en figuren uit dit rapport mogen met bronvermelding worden overgenomen. De juiste verwijzing luidt: Auteurs hoofdstuk, titel hoofdstuk. In: Vaartjes I, Koopman C, van Dis I, Visseren FLJ, Bots ML. Hart- en vaatziekten in Nederland 2013, cijfers over leefstijl, risicofactoren, ziekte en sterfte. Den Haag: Hartstichting, 2013. Den Haag, november 2013

2

Voorwoord Voor de negentiende maal biedt de Hartstichting u een boek aan met cijfers over leefstijl, risicofactoren, ziekte en sterfte aan hart- en vaatziekten (HVZ). Volgend jaar bestaat de Hartstichting 50 jaar. In aanloop naar dit jubileumjaar worden van verschillende onderwerpen trends in de tijd gepresenteerd. Vanaf het jaar met de hoogste sterfte 1972 daalt de sterfte aan hart- en vaatziekten gestaag. Deze daling lijkt de laatste jaren af te vlakken (hoofdstuk 1; bijlage E). Deze afvlakking treedt op bij mannen en vrouwen en in alle leeftijdsklassen. De grootste dalingen in de afgelopen decennia komen op conto van coronaire hartziekten (waaronder hartinfarct). In 2012 overleden 39.048 personen aan HVZ. Vanaf begin jaren tachtig stijgt het aantal dotterbehandelingen en het plaatsen van stents (PCI’s) aanmerkelijk sterker dan het aantal open hartoperaties (hoofdstuk 2.1). Het aantal geïsoleerde bypassoperaties in de periode 1995 – 2010 (hoofdstuk 2.2) nam licht af, van ca. 9.200 naar 8.400, terwijl in die periode het aantal klepoperaties bijna verdubbelde van ca. 2.400 naar 5.700 (hoofdstuk 2.3). De gemiddelde leeftijd van geopereerde patiënten nam in diezelfde periode toe met 3-4 jaar. In hoofdstuk 3 worden de trends in gebruik van cardiovasculaire medicatie beschreven voor primaire en secundaire preventie, en tijdens een ziekenhuisopname. Het gebruik van antistollingsmiddelen, cholesterolverlagende middelen, beta-blokkers en andere bloeddrukverlagende medicatie is het hoogste tijdens ziekenhuisopname (74-96%), terwijl 3 jaar na ontslag 50-65% van de patiënten deze medicijnen nog gebruikt. Het gebruik van cholesterolverlagende medicatie tijdens een ziekenhuisopname nam het sterkste toe, van 25% in 1998 naar 85% in 2010. Ca. 7-9% van de mannen en vrouwen boven de 55 jaar heeft last van boezemfibrilleren. Door de vergrijzing van de bevolking zal het aantal patiënten met boezemfibrilleren in de komende 50 jaar verdubbelen, van 260.000 in 2010 naar 550.000 in 2060 (hoofdstuk 4). Hebben patiënten met HVZ een verhoogd risico op kanker? Het bleek dat van deze groep de mannen een 13% en vrouwen een 48% hogere incidentie van kanker hadden t.o.v. de algemene bevolking met een zelfde leeftijd- en geslachtsverdeling (hoofdstuk 5). Roken was de belangrijkste risicofactor voor kanker bij patiënten met HVZ, terwijl abdominaal overgewicht het risico op borstkanker bij vrouwen verhoogde.

3

Voorwoord

Het percentage rokers onder de mannen is gedaald van ca. 80% beginjaren zestig naar 26% in 2012 en onder vrouwen van ca. 40% naar 26% (hoofdstuk 6.1). De daling onder mannen en vrouwen lijkt de laatste jaren te stagneren. Minder dan 10% van de volwassenen eet de dagelijks aanbevolen hoeveelheid fruit of groente. Sinds eind jaren tachtig is de consumptie van groenten en fruit gedaald, maar de daling lijkt de laatste jaren minder sterk. De inname van verzadigd vet blijft hoog en is nauwelijks veranderd in de laatste 10 jaar. Het aantal personen dat voldoende beweegt is de laatste 10 jaar gestegen van 52 naar 58%. In 2011 is bij 834.000 mensen diabetes vastgesteld (hoofdstuk 6.2). In de provincie Utrecht reanimeerden omstanders/politie/brandweer zo’n 400 personen per jaar (hoofdstuk 7). Bij ruim 1 op de 3 slachtoffers werd in 2012 een AED aangesloten. Drie jaar eerder was dit 1 op de 8. In 2009 bedroeg de overleving na 3 maanden 20%, en in 2012 is dit 24%. De gevonden percentages zijn vergelijkbaar met die in Noord-Holland waarvan de cijfers vorig jaar gepubliceerd werden. De Utrechtse gegevens vormen een welkome aanvulling voor Nederland en kunnen verder onderzoek naar verbetering van de overleving bij een plotse hartstilstand buiten het ziekenhuis richting geven. Deze editie van het Cijferboek is tot stand gekomen dankzij de medewerking en/of bijdrage van een groot aantal onderzoekers onder redactionele verantwoordelijkheid van de Werkgroep Cijfers van de Hartstichting. Graag danken wij alle auteurs voor hun bijdragen aan deze editie van het Cijferboek. Tevens gaat onze dank uit naar het Centraal Bureau voor de Statistiek en Dutch Hospital Data voor levering van de cijfers over de doodsoorzaken statistieken en ziekenhuisopnamen. Wij hopen met het presenteren van de cijfers over hart- en vaatziekten in Nederland een bijdrage te kunnen leveren aan een onderbouwing van het beleid, preventie en behandeling van hart- en vaatziekten. Mocht u vragen hebben, dan kunt u contact opnemen met de secretaris van de Werkgroep Cijfers, mw. dr. I. van Dis ([email protected]). Namens de Werkgroep Cijfers, Prof. dr. F.L.J. Visseren, internist-vasculaire geneeskundige, UMC Utrecht Voorzitter

4

Voorwoord

mw. dr. I. van Dis, epidemioloog, Hartstichting Secretaris

Samenstelling van de Werkgroep Cijfers van de Hartstichting Prof. dr. F.L.J. Visseren, voorzitter (Afdeling Vasculaire Geneeskunde, UMCU, Utrecht) Mevr. dr. I. van Dis, secretaris (Hartstichting, Den Haag) Prof. dr. M.L. Bots (Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijnsgeneeskunde, UMCU, Utrecht) Mevr. ir. A. de Bruin (Centraal Bureau voor de Statistiek, Den Haag) Mevr. drs. B. Casteren (Huisarts, kaderarts hart- en vaatziekten, Venray; tot september 2013) Prof. dr. D.W.J. Dippel (Afdeling Neurologie, ErasmusMC, Rotterdam; tot september 2013) Dr. J. Deckers (Thoraxcentrum, ErasmusMC, Rotterdam) Prof. dr. H. Hillege (Afdeling Epidemiologie, UMCG, Groningen) Dr. A.H. Liem (Afdeling Cardiologie, Oosterscheldeziekenhuizen, Goes) Dr. F.L. van Lenthe (Afdeling Public Health, ErasmusMC, Rotterdam) Prof. dr. J.A. Rauwerda (Afdeling Heelkunde, VUMC, Amsterdam) Dr. J.B. Reitsma (Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijnsgeneeskunde, UMCU, Utrecht) Mevr. dr. M.C.M. Senten (Onderzoekers, Professionals & Bestuurders, Hartstichting, Den Haag) Prof. dr. Y. Smulders (Afdeling Interne Geneeskunde, VUMC, Amsterdam) Mevr. dr. ir. W.M.M. Verschuren (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Centrum voor Preventie- en Zorgonderzoek, Bilthoven) Dr. R. Wimmers (Team Kennis & Trends, Hartstichting ; vanaf september 2013) Prof. dr. A. Vonk Noordegraaf (Afdeling Longziekten, VUMC, Amsterdam; tot september 2013)

Wetenschappelijke medewerkers Mevr. C. Koopman, MSc (Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijnsgeneeskunde, UMCU, Utrecht) Mevr. dr. I. Vaartjes (Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijnsgeneeskunde, UMCU, Utrecht)

5

6

1 Hart- en vaatziekten in Nederland

I. Vaartjes1,2, C. Koopman1,2, I. van Dis1, F.L.J. Visseren3, M.L. Bots2 1

Hartstichting, Den Haag

2

Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

3

Afdeling Vasculaire Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

1.1 Sterfte In Nederland overleden in 2012 meer vrouwen dan mannen aan de gevolgen van een hart- of vaatziekte (tabel 1.1), namelijk 20.733 vrouwen en 18.315 mannen. Dit betekent dat gemiddeld 57 vrouwen en 50 mannen per dag aan hart- en vaatziekten overlijden. Het aandeel van de hart- en vaatziekten in de totale sterfte was daarmee 28% voor vrouwen en 27% voor mannen. Naarmate de leeftijd toeneemt, neemt ook het aantal personen dat aan hart- en vaatziekten sterft toe (tabel 1.2). Aangezien vrouwen gemiddeld ouder worden dan mannen is dit een belangrijke verklaring waarom meer vrouwen dan mannen overlijden aan de gevolgen van hart- en vaatziekten. Tabel 1.1 Doodsoorzaken in Nederland in 2012. Absolute aantallen, percentages en gemiddelde leeftijd van overlijden Bron CBS Mannen Vrouwen

Doodsoorzaak1 Hart- en vaatziekten

Totaal

Gem. Gem. Gem. N % Lft.

N % Lft.

N % Lft.

18.315 27 77 20.733 28 84 39.048 28 81

Kwaadaardige nieuwvormingen 23.543 35 72 19.834 27 72 43.377 31 72 Ziekten van ademhalingsorganen

7.380 11 80 7.097 10 82 14.477 10 81

Uitwendige oorzaken van letsel en vergiftiging

3.389 5 61 2.944 4 76 6.333 4 68

Overige doodsoorzaken

15.280 23 75 22.298 31 83 37.578 27 80

Alle doodsoorzaken

67.907 100*

1

75 72.906 100

80 140.813 100

Voor de precieze omschrijving en ICD-10 codes van deze groepen wordt verwezen naar bijlage A

*als gevolg van afronding telt het totaal niet precies tot 100% op. 7

Hart- en vaatziekten in Nederland

77

Onder vrouwen zijn hart- en vaatziekten nog steeds de meest voorkomende oorzaak van sterfte. Bij vrouwen jonger dan 75 jaar zijn kwaadaardige nieuwvormingen de meest voorkomende oorzaak van sterfte. Voor alle mannen zijn kwaadaardige nieuwvormingen de meest voorkomende oorzaak van sterfte. Maar bij mannen ouder dan 85 jaar vormen hart- en vaatziekten de meest voorkomende oorzaak van sterfte. Het aandeel van hart- en vaatziekten in de totale sterfte bij vrouwen neemt toe met de leeftijd: van 13% tot 55 jaar, naar 25% tussen de 55 en 85 jaar, tot 35% bij de leeftijd van 85 jaar en ouder. Bij mannen is het aandeel van hart- en vaatziekten in de totale sterfte 18% tot 55 jaar, 26% tussen de 55 en 85 jaar, en 32% bij 85 jaar en ouder. Tabel 1.2 Doodsoorzaken in Nederland in 2012, absolute aantallen naar geslacht en leeftijd Bron CBS

Mannen Vrouwen Leeftijd (in jaren)

Doodsoorzaak1

Leeftijd (in jaren)

0-54 55-64 65-74 75-84 85+ 0-54 55-64 65-74 75-84 85+

Hart- en vaatziekten 1.086 1.780 3.556 6.503 5.390 560 845 1.914 5.907 11.507 Kwaadaardige nieuwvormingen

1.780 3.976 7.033 7.557 3.197 2.171 3.501 4.901 5.446 3.815

Ziekten van ademhalingsorganen

154 419 1.210 2.862 2.735 171 397 902 2.162 3.465

Uitwendige oorzaken van letsel en vergiftiging 1.391 424 343 583 648 542 202 227 608 1.365 Overige doodsoorzaken 1.582 1.564 2.586 4.737 4.811 1.009 927 1.781 5.717 12.864 Alle doodsoorzaken 1

5.993 8.163 14.728 22.242 16.781 4.453 5.872 9.725 19.840 33.016

Voor de precieze omschrijving en ICD-10 codes van deze groepen wordt verwezen naar bijlage A

Sterfte binnen de hart- en vaatziekten In tabel 1.3 is de sterfte binnen de groep hart- en vaatziekten in 2012 uitgesplitst in tien ziektecategorieën. Voor zowel mannen als vrouwen wordt het grootste deel van de sterfte binnen de groep hart- en vaatziekten veroorzaakt door de ischemische hartziekten en beroertes. Samen zijn deze twee ziektebeelden verantwoordelijk voor 44% van de sterfte binnen hart- en vaatziekten bij vrouwen en voor 49% bij mannen. Naast de ischemische hartziekten en beroertes (waaronder herseninfarct en hersenbloedingen) levert de categorie overige hartziekten een belangrijke bijdrage aan de sterfte binnen hart- en vaatziekten. Hieronder valt onder andere sterfte aan hartfalen en

8

Hart- en vaatziekten in Nederland

ritmestoornissen, waaronder boezemfibrilleren. Er overlijden meer mannen dan vrouwen aan de gevolgen van ischemische hartziekten, waaronder het acute hartinfarct. Er overlijden meer vrouwen dan mannen aan de gevolgen van een beroerte (figuur 1.1). Tabel 1.3 Doodsoorzaken binnen de hart- en vaatziekten in Nederland in 2012, absolute aantallen (en %) per ziektecategorie naar geslacht Bron CBS

Mannen Vrouwen

Doodsoorzaak1

N %

Ischemische hartziekten

waarvan acuut hartinfarct

Beroertes

5.691

31

N % 4.029

Totaal N %

19

9.720

25

3.514 2.681 6.195 3.302 18 5.222 25

8.524 22



waarvan herseninfarct

2.116 3.663 5.779



waarvan subarachnoïdale bloeding

141

277

418



waarvan intracerebrale bloeding

671

871

1.542

Aangeboren hartafwijkingen

64

<1

46

<1

110

<1

Reumatische hartziekten en klepgebreken

698

4

1.023

5

1.721

4

Infectieuze hartziekten

331

2

435

2

766

2

5.778

32

7.543

36

13.321

34

Overige hartziekten

waarvan hartfalen



waarvan boezemfibrilleren

Arterieel vaatlijden

waarvan AAA met ruptuur



waarvan AAA zonder ruptuur

Atherosclerose en/of hypertensie

2.625 4.136 6.761 538 1.067

6

939

1.477

714

1.781

3

275 102 213

106

5

377 319

1.023

6

1.227

6

2.250

6

40

<1

53

<1

93

<1

Overige ziekten van het vaatstelsel en de lymfewegen

321

2

441

2

762

2



122

139

261

Veneus vaatlijden waarvan claudicatio intermittens

Totaal 1 Voor

18.315 100 20.733 100

39.048 100

de precieze omschrijving en ICD-10 codes van deze groepen wordt verwezen naar bijlage A

AAA: Abdominaal aorta aneurysma

9

Hart- en vaatziekten in Nederland



Figuur 1.1 Aantal sterfgevallen aan hart- en vaatziekten naar ziektebeeld en geslacht in Nederland in 2012 Bron CBS

18.315

20.733

25.000

20.000

8.874

15.000

4.136

2.625

5.222

3.302

2.681

5.000

3.514

10.000

8.694

Aantal sterfgevallen



0 Acuut hartinfarct

Beroertes

Mannen

Hartfalen

Rest hart- en vaatziekten

Hart- en vaatziekten totaal

Vrouwen

In de leeftijdsklassen tot 85 jaar overlijden minder vrouwen dan mannen aan hart- en vaatziekten, terwijl in de leeftijdsklassen boven 85 jaar in absolute aantallen meer vrouwen overlijden (figuur 1.2). Van alle vrouwen sterft 93% boven de 65 jaar. Bij mannen is dit 84%. De gemiddelde leeftijd van overlijden aan hart- en vaatziekten is 77 jaar bij mannen en 84 jaar bij vrouwen. Bij acuut hartinfarct is de gemiddelde leeftijd van overlijden lager, 74 jaar bij mannen en 81 jaar bij vrouwen. Bij beroerte daarentegen is de gemiddelde leeftijd van overlijden 79 jaar bij mannen en 83 jaar bij vrouwen. Figuur 1.2 Aantal sterfgevallen aan hart- en vaatziekten naar leeftijd en geslacht in Nederland in 2012 Bron CBS

9.667

12.000

3.556

6.000

4.935

6.503

8.000

5.907

10.000

1.840 455

845

745

2.000

376

1.780

1.914

4.000

341

Aantal sterfgevallen



184



0 0-44

45-54

55-64

65-74

75-84

85-94

95+

Leeftijd (jaren)

Mannen

10

Vrouwen

Hart- en vaatziekten in Nederland

Een belangrijke verklaring voor het hogere absolute aantal sterfgevallen aan hart- en vaatziekten bij vrouwen vergeleken met mannen is het grotere aantal vrouwen in de Nederlandse bevolking in de oudere leeftijdsgroepen. Tabel 1.4 toont daarom voor acuut hartinfarct, beroerte en het totaal van hart- en vaatziekten ook het aantal sterfgevallen uitgedrukt per 100.000 inwonende mannen, respectievelijk vrouwen. In alle leeftijdsklassen is het sterfterisico per 100.000 inwoners in 2012 hoger bij mannen dan vrouwen, betreffende de doodsoorzaken acuut hartinfarct en het totaal aan hart- en vaatziekten. Voor beroerte echter, geldt dit slechts tot de leeftijd van 85 jaar. Boven de 85 jaar overlijden per 100.000 personen meer vrouwen dan mannen aan een beroerte. Dus ook na correctie voor verschillen in de leeftijdsopbouw met mannen overlijden boven de leeftijd van 85 jaar meer vrouwen aan een beroerte.

11

Hart- en vaatziekten in Nederland

Tabel 1.4 Aantal sterfgevallen en sterfte per 100.000 personen aan hart- en vaatziekten, waaronder hartinfarct en beroerte, in Nederland in 2012 naar leeftijd en geslacht Bron CBS



Mannen Vrouwen Doodsoorzaak1

Leeftijd



Aantal

(in jaren) overledenen

Acuut hartinfarct

Sterfte per

Aantal

Sterfte per

100.000 overledenen

100.000

0-44 83 2 26 0,6 45-54 243 19 56 4



55-64 524 48 170 16



65-74 828 108 344 43



75-84 1.114 298 825 162



85-94 673 729 1.060 506



95+



49 1.424 200 1.246

Totaal 3.514

Beroerte

42 2.681

32

0-44 40 0,9 36 0,8 45-54 110

9 116

9



55-64 262 24 202 19



65-74 575 75 476 59



75-84 1.294 346 1.572 309



85-94 934 1.011 2.424 1.158



95+



87 2.529 396 2.468

Totaal 3.302

Totaal hart- en vaatziekten

0-44

341

40 5.222 8

62

184

4



45-54 745 59 376 30



55-64 1.780 164 845 78



65-74 3.556 465 1.914 239



75-84 6.503 1.739 5.907 1.161



85-94 4.935 5.343 9.667 4.618



95+

1

455 13.225 1.840 11.467

Totaal 18.315

221 20.733

245

Voor de precieze omschrijving en ICD-10 codes van deze groepen wordt verwezen naar bijlage A

N.B. Cijfers over ischemische hartziekten, hartfalen en perifeer vaatlijden staan vermeld in bijlage D



1.2 Trends in sterfte Het totale aantal personen dat jaarlijks overlijdt, is toegenomen in de periode 1980-2012. In 1980 overleden 63.301 mannen en 50.978 vrouwen, terwijl in 2012 67.907 mannen en 72.906 vrouwen overleden. Gedurende deze periode

12

Hart- en vaatziekten in Nederland

is het absolute aantal doden aan kwaadaardige nieuwvormingen (kanker), ziekten van de ademhalingsorganen, en overige doodsoorzaken bij zowel mannen als vrouwen toegenomen, terwijl het absolute aantal doden aan hart- en vaatziekten is afgenomen (figuur 1.3). Het absolute aantal doden aan uitwendige oorzaken van letsel en vergiftiging is licht toegenomen bij vrouwen en licht afgenomen bij mannen.

Figuur 1.3 Trends in absolute sterfte aan hart- en vaatziekten, kwaadaardige nieuwvormingen (kanker), ziekten van de ademhalingsorganen, uitwendige oorzaken van letsel en vergiftiging en overige doodsoorzaken. Periode 1980-2012 Bron CBS



Aantal sterfgevallen

Mannen 80.000 70.000 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

1980

0

Jaar

80.000 70.000 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

0 1980

Aantal sterfgevallen

Vrouwen

Jaar

13

Hart- en Vaatziekten

Uitwendige oorzaken van letsel en vergiftiging

Kwaadaardige nieuwvormingen

Ziekten van de ademhalingsorganen

Overige doodsoorzaken

Totaal

Hart- en vaatziekten in Nederland

Tabel 1.5 geeft het absolute aantal sterfgevallen aan hart- en vaatziekten, acuut hartinfarct en beroerte in de periode 1980-2012. Bij mannen is het bruto sterftecijfer voor hart- en vaatziekten met 44% gedaald (van 395 per 100.000 in 1980 naar 221 per 100.000 in 2012). Bij vrouwen was dit 28% (van 338 per 100.000 in 1980 naar 245 per 100.000 in 2012). Tabel 1.5 Absolute aantallen sterfgevallen (per 100.000 inwoners) aan hart- en vaatziekten, acuut hartinfarct en beroerte in de periode 1980-20121 Bron CBS





Acuut

Beroerte

Totaal Hart- en

hartinfarct vaatziekten Jaartal Mannen Vrouwen Mannen Vrouwen Mannen Vrouwen 1980

12.634 (180)

7.718 (108)

5.303 (75)

6.737 (95) 27.742 (395) 24.112 (338)

1985

12.486 (174)

8.082 (110)

4.893 (68)

6.866 (94) 28.744 (401) 26.300 (359)

1990

10.002 (135)

7.300 (97)

4.931 (67)

7.461 (99) 26.217 (354) 26.087 (354)

1995

8.888 (116)

6.800 (87)

4.781 (62)

7.628 (97) 25.780 (337) 26.945 (344)

2000

7.291 (93)

5.668 (70)

4.730 (60)

7.545 (94) 23.953 (304) 25.999 (304)

2005

5.361 (66)

4.141 (50)

4.064 (51)

6.365 (77) 21.110 (262) 23.009 (279)

2010

3.840 (47)

2.983 (36)

3.488 (42)

5.425 (65) 18.581 (226) 21.154 (252)

2012

3.514 (42)

2.681 (32)

3.302 (40)

5.222 (62) 18.315 (221) 20.733 (245)

1

Voor de precieze omschrijving en ICD-10 codes van deze groepen wordt verwezen naar bijlage A

N.B. Cijfers over ischemische hartziekten, hartfalen en perifeer vaatlijden staan vermeld in bijlage D

Het verschil in daling tussen mannen en vrouwen wordt kleiner als de sterftecijfers gecorrigeerd worden voor veranderingen in de leeftijdsopbouw van de bevolking (tabel 1.6): 64% daling bij mannen (van 622 per 100.000 in 1980 naar 221 per 100.000 in 2012) en 56% daling bij vrouwen (van 557 per 100.000 in 1980 naar 245 per 100.000 in 2012). De sterkste procentuele daling in het gecorrigeerde sterftecijfer tussen 1980 en 2012 wordt gezien in de leeftijdsgroep van 55-64 jaar bij mannen (76%), en de leeftijdsgroep van 65-74 jaar bij vrouwen (72%). Bij mannen en vrouwen van 85 jaar en ouder daalde het gecorrigeerde sterftecijfer tussen 1980 en 2012 met 43%. Hoewel de relatieve daling onder personen ouder dan 85 jaar het kleinst is, is de absolute daling in sterfterisico het grootst in deze oudste leeftijdscategorie.

14

Hart- en vaatziekten in Nederland

In de laatste jaren lijkt de daling aan hart- en vaatziekten af te vlakken. Deze afvlakking is waarneembaar bij mannen en vrouwen in alle leeftijdsklassen (tabel 1.6) en kan mogelijk het gevolg zijn ongunstige trends van risicofactoren voor hart- en vaatziekten zoals de toename van overgewicht. Tabel 1.6 Voor veranderingen in leeftijdsopbouw gecorrigeerd sterftecijfer (per 100.000 inwoners) aan hart- en vaatziekten in de periode 1980-2012 in Nederland, naar leeftijd en geslacht. Jaar van standaardisatie is 2012

Bron CBS Mannen Vrouwen



Leeftijd (in jaren)

Jaartal

0-54 55-64 65-74 75-84

Leeftijd (in jaren)

85+ Totaal 0-54 55-64 65-74 75-84

85+ Totaal

1980

64 688 1.827 4.538 9.797 622

22 213 841 3.287 8.901 557

1985

55 646 1.754 4.543 9.994 606

20 200 754 3.034 8.649 523

1990

44 510 1.502 3.973 8.809 518

15 166 625 2.581 7.939 458

1995

38 424 1.342 3.734 8.600 474

18 155 585 2.366 7.485 429

2000

34 343 1.065 3.269 7.698 404

17 126 516 2.078 6.833 384

2005

27 247 757 2.575 7.023 319

13

94 366 1.669 6.011 317

2009

20 191 550 1.976 6.091 250

12

79 265 1.339 5.336 266

2010

19 185 523 1.880 6.016 241

11

77 268 1.286 5.342 262

2011

19 166 483 1.793 5.711 227

10

74 245 1.215 5.137 250

2012

18 164 465 1.739 5.626 221

10

78 239 1.161 5.106 245

Daling 1980-2012 in %

71% 76% 75% 62% 43% 64% 56% 63% 72% 65% 43% 56%

Tot op heden overleden meer vrouwen aan de gevolgen van hart- en vaatziekten dan aan de gevolgen van kanker. Hart- en vaatziekten zijn doodsoorzaak nummer één bij vrouwen. Het verschil tussen hart- en vaatziekten en kanker wordt echter steeds kleiner bij vrouwen. Bij mannen overlijden sinds 2005 meer personen aan kanker dan aan hart- en vaatziekten. Dit maakt hart- en vaatziekten de tweede doodsoorzaak in 2012 bij mannen. Sinds 2009 is het aantal sterfgevallen van mannen en vrouwen samen aan kanker hoger dan aan hart- en vaatziekten. In figuur 1.4 worden de voor verandering in leeftijdsopbouw van de bevolking gecorrigeerde sterftecijfers voor hart- en vaatziekten en kanker weergegeven. Bij mannen is het gecorrigeerde sterftecijfer voor kanker met 29% gedaald (van 398 per 100.000 in 1980 naar 284 per 100.000 in 2012). Bij vrouwen is het

15

Hart- en vaatziekten in Nederland

gecorrigeerde sterftecijfer voor kanker minder afgenomen dan bij mannen, met een daling van 6% (van 249 per 100.000 in 1980 naar 234 per 100.000 in 2012).

Figuur 1.4 Trend in voor bevolkingsopbouw gecorrigeerd sterftecijfer (per 100.000 van de gemiddelde bevolking) voor hart- en vaatziekten (HVZ) en kanker in Nederland, naar geslacht. Jaar van standaardisatie is 2012



Bron CBS

Aantal sterfgevallen/100.000

700 600 500 400 300 200 100

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

1980

0

Jaar

Man HVZ

Man Kanker

Vrouw HVZ

Vrouw Kanker

De voor bevolkingsopbouw gecorrigeerde sterftecijfers voor acuut hartinfarct en beroerte vertonen eveneens een daling in de periode van 1980-2012 (figuur 1.5). De grootste daling in het voor bevolkingsopbouw gecorrigeerde sterftecijfer werd waargenomen voor acuut hartinfarct. Hierin was de daling bij mannen 85% (van 279 per 100.000 in 1980 naar 42 per 100.000 in 2012) en bij vrouwen 80% (van 163 per 100.000 in 1980 naar 32 per 100.000 in 2012). Bij beroerte is het voor bevolkingsopbouw gecorrigeerde sterftecijfer bij mannen gedaald met 67% (van 121 per 100.000 in 1980 naar 40 per 100.000 in 2012) en bij vrouwen met 60% (van 156 per 100.000 in 1980 naar 62 per 100.000 in 2012). De overige hart- en vaatziekten zijn als doodsoorzaak minder hard gedaald dan acuut hartinfarct en beroerte. Hierin was de daling 37% bij mannen (van 222 per 100.000 in 1980 naar 139 per 100.000 in 2012) en 36% bij vrouwen (van 238 per 100.00 in 1980 naar 152 per 100.000 in 2012).

16

Hart- en vaatziekten in Nederland



Figuur 1.5 Trend in voor bevolkingsopbouw gecorrigeerd sterftecijfer (per 100.000 van de gemiddelde bevolking) voor hart- en vaatziekten (HVZ), waaronder acuut hartinfarct (AMI) en beroerte, in Nederland, naar geslacht. Jaar van standaardisatie is 2012 Bron CBS

Aantal sterfgevallen/100.000

700 600 500 400 300 200 100

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

1980

0

Jaar

Man HVZ

Man AMI

Man Beroerte

Man Overige HVZ

Vrouw HVZ

Vrouw AMI

Vrouw Beroerte

Vrouw Overige HVZ

N.B. Trendcijfers voor diverse ziektebeelden binnen HVZ vanaf 1970 staan vermeld in bijlage E



1.3 Ziekenhuisopnamen (betreft klinische opnamen) In 2012 vonden er 374.724 ziekenhuisopnamen plaats wegens hart- en vaatziekten, waarvan 213.207 (57%) opnamen voor mannen en 161.517 (43%) voor vrouwen. Belangrijk om op te merken is dat dit het aantal klinische opnamen betreft en dagopnamen hierin niet zijn meegenomen (zie hiervoor paragraaf 1.5 en 1.6). In tabel 1.7 is het aantal ziekenhuisopnamen per ziektecategorie binnen hart- en vaatziekten in 2012 weergegeven. Een groot deel van het totale aantal ziekenhuisopnamen binnen hart- en vaatziekten wordt, evenals bij de sterfte binnen hart- en vaatziekten, veroorzaakt door de ischemische hartziekten en beroertes. Samen zijn deze twee ziektebeelden verantwoordelijk voor 34% van het totale aantal ziekenhuisopnamen wegens hart- en vaatziekten. Naast de ischemische hartziekten en beroertes levert de categorie ‘overige hartziekten’ een belangrijke bijdrage aan de ziekenhuisopnamen binnen hart- en vaatziekten. Hieronder vallen onder andere opnamen vanwege hartfalen en boezemfibrilleren.

17

Hart- en vaatziekten in Nederland

Tabel 1.7 Aantal ziekenhuisopnamen (en %) per ziektecategorie binnen de hart- en vaatziekten in Nederland in 2012 Bron Dutch Hospital Data (DHD) Ontslagdiagnose1

Mannen

Vrouwen

Totaal

Ischemische hartziekten

waarvan acuut hartinfarct

Beroertes

N

%

N

%

N

%

57.122

27

26.819

17

83.941

22

20.025 9.653 29.678 23.122 11



waarvan herseninfarct



waarvan subarachnoïdale bloeding



waarvan intracerebrale bloeding

21.275 13 44.397 12

10.543 9.022 19.565 632

948

1.580

2.211

2.224

4.435

Aangeboren hartafwijkingen

1.533

1

1.476

1

3.009

Reumatische hartziekten en klepgebreken

5.222

2

4.390

3

9.612

3

Infectieuze hartziekten

2.028

1

920

1

2.948

1

56.473

27

46.962

29

103.435

28

Overige hartziekten

waarvan hartfalen



waarvan boezemfibrilleren

Arterieel vaatlijden

waarvan AAA met ruptuur



waarvan AAA zonder ruptuur

1

14.562 14.449 29.011 22.089 12.313

16.561

6

6.369

617 3.324

4

38.650 18.682

5

186 803 638

3.962

Atherosclerose en/of hypertensie

5.535

3

4.791

3

10.326

3

Veneus vaatlijden

2.535

1

2.930

2

5.465

2

47.324

22

45.585

28

92.909

25

Overige ziekten van het vaatstelsel en de lymfewegen

waarvan claudicatio intermittens

Totaal 1

1.679 1.064 2.743 213.207 100

161.517 100 374.724 100

Voor de precieze omschrijvingen en ICD-9 codes van deze groepen wordt verwezen naar bijlage A

AAA: Abdominaal aorta aneurysma

18

Hart- en vaatziekten in Nederland

Het aantal opnamen voor hartfalen en beroerte is nagenoeg gelijk voor vrouwen en mannen (figuur 1.6), terwijl er meer opnamen plaats vinden bij mannen vanwege een acuut hartinfarct, boezemfibrilleren en arterieel vaatlijden, waaronder (niet-)geruptureerd abdominaal aorta aneurysma. De gemiddelde leeftijd bij opname vanwege hart- en vaatziekten in 2012 was 65 jaar voor mannen en 68 jaar voor vrouwen. Patiënten die worden opgenomen vanwege een beroerte zijn gemiddeld ouder (mannen 69 jaar, vrouwen 72 jaar) dan patiënten die worden opgenomen vanwege een acuut hartinfarct (mannen 65 jaar, vrouwen 71 jaar).

Figuur 1.6 Aantal ziekenhuisopnamen voor hart- en vaatziekten naar ziektebeeld en geslacht in Nederland in 2012 Bron DHD

300.000

150.000

116.240

155.498

200.000

161.517

213.207

250.000

14.449

14.562

23.122

21.175

50.000

20.025

100.000

9.653

Aantal ziekenhuisopnamen



0 Acuut hartinfarct

Mannen

Beroertes

Hartfalen

Rest hart- en vaatziekten

Hart- en vaatziekten totaal

Vrouwen

In de leeftijdsklasse van personen boven de 85 jaar vinden meer opnamen plaats voor vrouwen dan voor mannen, terwijl in de leeftijdsklasse tot 85 jaar er meer opnamen plaatsvinden voor mannen (figuur 1.7 en tabel 1.8). Van alle voor hart- en vaatziekten opgenomen mannen is 55% boven de 65 jaar. Bij vrouwen is dit 64%.

19

Hart- en vaatziekten in Nederland



Figuur 1.7 Aantal ziekenhuisopnamen voor hart- en vaatziekten naar leeftijd en geslacht in Nederland in 2012 Bron DHD

0

409

10.000

0-44

45-54

55-64

65-74

75-84

85-94

1.168

20.990

12.589

17.631

20.000

19.067

30.000

28.082

40.000

25.855

37.566

50.000

46.110

47.749

60.000

43.107

59.201

70.000

15.200

Aantal ziekenhuisopnamen



95+

Leeftijd (jaren)

Mannen

Vrouwen

Tabel 1.8 toont voor de verschillende hart- en vaatziekten een duidelijke stijging van het aantal ziekenhuisopnamen met het toenemen van de leeftijd bij zowel mannen tot de leeftijd van 75 jaar en vrouwen tot de leeftijd van 85 jaar. Bij ziekenhuisopname voor beroerte is 67% van de mannen en 73% van de vrouwen boven de 65 jaar. Bij acuut hartinfarct is 49% van de mannen en 68% van de vrouwen boven de 65 jaar.

20

Hart- en vaatziekten in Nederland

Tabel 1.8 Absolute aantallen ziekenhuisopnamen vanwege hart- en vaatziekten uitgesplitst naar acuut hartinfarct en beroerte in Nederland in 2012. Naar leeftijd en geslacht Bron DHD Mannen Vrouwen Ontslag diagnose1

Leeftijd



Aantal

Opname per

Aantal Opnamen per

(in jaren) opnamen 100.000 opnamen 100.000

Acuut hartinfarct

0-44



1.234

26

379

45-54 3.718 293 1.110

8 89



55-64 5.351 492 1.560 144



65-74 4.949 647 2.243 280



75-84 3.642 973 2.857 562



85-94 1.103 1.194 1.441 688



95+ 28 814 63 393



Totaal 20.025

Beroerte

0-44 987



241 9.653 21 1.035

114 23

45-54 2.272 179 1.924 154



55-64 4.438 408 2.816 260



65-74 6.675 873 4.555 568



75-84 6.534 1.747 6.607 1.299



85-94 2.135 2.311 4.079 1.949



95+



81 2.354 259 1.614

Totaal 23.122

Totaal hart- en vaatziekten

0-44

19.067

279 21.275

251

405

331

15.200

45-54 28.082 2.213 17.631 1.409



55-64 47.749 4.390 25.855 2.386



65-74 59.201 7.739 37.566 4.686



75-84 46.110 12.331 43.107 8.475



85-94 12.589 12.589 20.990 10.026



95+

1

409 11.887 1.168 7.279

Totaal 213.207

2.570 161.517

Voor de precieze omschrijvingen en ICD-9 codes van deze groepen wordt verwezen naar bijlage A

N.B. Cijfers over ischemische hartziekten en hartfalen staan vermeld in bijlage D

21

Hart- en vaatziekten in Nederland

1.909



1.4 Trends in ziekenhuisopnamen Tabel 1.9 geeft de trend in absolute aantallen ziekenhuisopnamen vanwege hart- en vaatziekten, acuut hartinfarct en beroertes weer in de periode 1980-2012. Het aantal ziekenhuisopnamen vanwege hart- en vaatziekten is toegenomen van 1980 tot 1995, vervolgens gedaald en vanaf 2000 weer toegenomen. In de periode 2000 tot 2012 is het absolute aantal ziekenhuisopnamen met 43% toegenomen (van 262.121 tot 374.724), terwijl het voor bevolkingsopbouw gecorrigeerde ziekenhuisopnamecijfer met 15% (van 1.938 per 100.000 naar 2.237 per 100.000) gestegen is. Over de gehele periode (1980-2012) was het voor bevolkingsopbouw gecorrigeerde opnamecijfer toegenomen met 20% bij mannen en met 42% bij vrouwen. Voor beroertes geldt dat tussen 2000 en 2012 het absolute aantal ziekenhuisopnamen met 51% (van 29.431 naar 44.397) gestegen is, een stijging die na correctie voor bevolkingsopbouw 20% bedraagt (van 221 per 100.000 naar 265 per 100.000). Over de gehele periode (1980-2012) was het voor bevolkingsopbouw gecorrigeerde opnamecijfer toegenomen met 10% bij mannen en 22% bij vrouwen.

Tabel 1.9 Absolute aantallen ziekenhuisopnamen (per 100.000 inwoners) vanwege hart- en vaatziekten, acuut hartinfarct en beroerte in de periode 1980-20121 Bron DHD Jaartal

Acuut

Beroerte

Totaal Hart- en

hartinfarct vaatziekten

Mannen Vrouwen

Mannen Vrouwen

Mannen

Vrouwen

1980

19.597 (388)

7.880 (141)

11.895 (169)

10.822 (152)

106.081 (1.511)

74.330 (1.043)

1985

21.669 (404)

9.492 (152)

13.854 (193)

12.770 (174)

130.180 (1.816)

89.778 (1.226)

1990

20.038 (348)

9.288 (142)

13.180 (178)

13.030 (172)

139.820 (1.892)

99.407 (1.314)

1995

19.478 (310)

9.255 (133)

15.321 (200)

14.624 (187)

161.542 (2.113)

118.618 (1.518)

2000

17.525 (253)

8.339 (112)

15.009 (191)

14.422 (179)

151.570 (1.924)

110.551 (1.374)

2005

16.034 (210)

7.766 (98)

18.670 (231)

18.114 (220)

180.682 (2.238)

134.394 (2.238)

2010

18.683 (227)

8.771 (105)

21.831 (265)

20.797 (248)

216.673 (2.635)

164.994 (1.966)

2012

20.025 (241)

9.653 (114)

23.122 (279)

21.275 (251)

213.207 (2.570)

161.517 (1.909)

1 Voor de precieze omschrijving en ICD-9 en ICD-10 codes van deze groepen wordt verwezen naar bijlage A

N.B. Cijfers over ischemische hartziekten en hartfalen staan vermeld in bijlage D

22

Hart- en vaatziekten in Nederland

Na een aanvankelijke stijging begin jaren tachtig is het aantal ziekenhuisopnamen wegens een hartinfarct sinds de tweede helft van de jaren tachtig gedaald. Echter, de laatste jaren neemt het aantal ziekenhuisopnamen weer toe. Het absolute aantal ziekenhuisopnamen vanwege een acuut hartinfarct nam af in de periode 1980 tot 2005 met 6% en nam toe in de periode 2005 tot 2012 met 15%. Het voor bevolkingsopbouw gecorrigeerde ziekenhuisopnamecijfer daalde in de periode 1980 tot 2005 met 41% (van 275 per 100.000 naar 161 per 100.000), maar nam in de periode 2005 tot 2012 toe met 10% (van 161 per 100.000 naar 177 per 100.000). Over de gehele periode (19802012) was het voor bevolkingsopbouw gecorrigeerde opnamecijfer voor acuut hartinfarct afgenomen met 42% bij mannen en 23% bij vrouwen (figuur 1.8).

Figuur 1.8  Trend in voor de bevolkingsopbouw gecorrigeerde ziekenhuisopnamecijfer voor hart- en vaatziekten (HVZ), acuut hartinfarct (AMI) en beroerte (per 100.000 van de gemiddelde bevolking), in Nederland. Jaar van standaardisatie is 2012 Bron DHD

3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 5.00

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

0 1980

Aantal ziekenhuisopnamen/100.000



Jaar

Man HVZ

Man AMI

Man Beroerte

Vrouw HVZ

Vrouw AMI

Vrouw Beroerte

In de periode 1980-2012 is het aantal dagen dat patiënten worden opgenomen vanwege hart- en vaatziekten, waaronder acuut hartinfarct en beroerte afgenomen (figuur 1.9). Voor hart- en vaatziekten is de gemiddelde ligduur bij mannen afgenomen met 67% (van 16 naar 5 dagen). Bij mannen was dit 73% (van 19 dagen naar 5 dagen). Patiënten die zijn opgenomen vanwege een beroerte hebben gemiddeld de langste opnameduur (mannen 7 dagen en vrouwen 8 dagen in 2012), terwijl patiënten die zijn opgenomen vanwege een acuut hartinfarct gemiddeld de kortste opnameduur hebben (mannen 5 dagen en vrouwen 6 dagen in 2012). Opvallend is de sterke daling in het

23

Hart- en vaatziekten in Nederland

aantal ligdagen bij patiënten met een beroerte (mannen: van 25 dagen in 1980 naar 7 dagen in 2012, vrouwen: van 32 dagen in 1980 naar 8 dagen in 2012). De daling is bijzonder sterk vanaf het jaar 2001. Mogelijke verklaringen voor de daling in opnameduur bij patiënten met een beroerte zijn een snellere diagnostiek, zorg en behandeling in het ziekenhuis in de acute fase en sterk verbeterde doorstroming naar verpleeghuizen, verzorgingshuizen en thuiszorg voor nazorg en revalidatie.

Figuur 1.9 Gemiddeld aantal opnamedagen voor hart- en vaatziekten (HVZ), acuut hartinfarct (AMI) en beroert in de periode 1980-2012 in Nederland



Bron DHD

Gemiddeld aantal opnamedagen

35 30 25 20 15 10 5

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

1980

0

Jaar

24

Man HVZ

Man AMI

Man Beroerte

Vrouw HVZ

Vrouw AMI

Vrouw Beroerte

Hart- en vaatziekten in Nederland

1.6 Samenvatting Sterfte In 2012 zijn meer vrouwen dan mannen overleden aan de gevolgen van hart- en vaatziekten. —— In totaal overleden 20.733 vrouwen en 18.315 mannen. —— De gemiddelde leeftijd bij overlijden was 77 jaar voor mannen en 84 jaar voor vrouwen. —— Van alle mannen sterft 84% boven de 65 jaar. Bij vrouwen is dit 93%. Vrouwen overlijden vaker aan een beroerte en hartfalen, terwijl mannen vaker overlijden aan een hartinfarct. —— In totaal overleden er in 2012 3.514 mannen aan een hartinfarct, 3.302 aan een beroerte en 2.625 aan hartfalen. —— In totaal overleden er in 2012 2.681 vrouwen aan een hartinfarct, 5.222 aan een beroerte en 4.136 aan hartfalen. —— De gemiddelde leeftijd bij overlijden aan een acuut hartinfarct was 74 jaar voor mannen en 81 jaar voor vrouwen. —— De gemiddelde leeftijd bij overlijden aan een beroerte was 79 jaar voor mannen en 83 jaar voor vrouwen. —— Na correctie voor verschillen in leeftijdsopbouw tussen mannen en vrouwen, overlijden vrouwen van 85 jaar en ouder nog steeds vaker dan mannen aan een beroerte. De daling in sterfte aan hart- en vaatziekten over de periode 1980-2012 is groter voor mannen. —— In totaal stierven er 27.742 mannen in 1980 aan hart- en vaatziekten en 18.315 in 2012. —— In totaal stierven er 24.112 vrouwen in 1980 aan hart- en vaatziekten en 20.733 in 2012. —— Het voor bevolkingsopbouw gecorrigeerde sterftecijfer voor hart- en vaatziekten is bij mannen met 64% gedaald. Bij vrouwen was dit 56%. —— Het voor bevolkingsopbouw gecorrigeerde sterftecijfer voor acuut hartinfarct is bij mannen met 85% gedaald. Bij vrouwen was dit 80%. —— Het voor bevolkingsopbouw gecorrigeerde sterftecijfer voor beroerte is bij mannen met 67% gedaald. Bij vrouwen was dit 60%.

25

Hart- en vaatziekten in Nederland

Ziekenhuisopnamen (klinische opnamen) In 2012 vonden bij mannen meer ziekenhuisopnamen plaats voor hart- en vaatziekten in vergelijking met vrouwen. —— In totaal vonden 213.207 opnamen plaats bij mannen en 161.517 opnamen bij vrouwen. —— De gemiddelde leeftijd bij opname was 65 jaar voor mannen en 68 jaar voor vrouwen. —— Van alle voor hart- en vaatziekten opgenomen mannen is 55% boven de 65 jaar. Bij vrouwen is dit 64%. Er vinden vrijwel evenveel opnamen bij vrouwen als bij mannen plaats voor hartfalen en beroertes, terwijl meer opnamen bij mannen plaatsvinden voor een acuut hartinfarct, boezemfibrilleren en arterieel vaatlijden. —— De gemiddelde leeftijd bij opname vanwege een acuut hartinfarct was 65 jaar voor mannen en 71 voor vrouwen. —— De gemiddelde leeftijd bij opname vanwege een beroerte was 69 jaar voor mannen en 72 jaar voor vrouwen. De toename van opnamen voor hart- en vaatziekten over de periode 1980-2012 is groter voor vrouwen. —— Het voor bevolkingsopbouw gecorrigeerde opnamecijfer voor hart- en vaatziekten is bij mannen met 20% toegenomen. Bij vrouwen was de toename 42%. —— Het voor bevolkingsopbouw gecorrigeerde opnamecijfer voor acuut hartinfarct is bij mannen met 42% afgenomen. Bij vrouwen was de afname 23%. —— Het voor bevolkingsopbouw gecorrigeerde opnamecijfer voor beroerte is bij mannen met 10% toegenomen. Bij vrouwen was de toename 22%. Het aantal dagen dat patiënten zijn opgenomen voor hart- en vaatziekten is voor zowel vrouwen als mannen gedaald in de periode van 1980 tot 2012, maar over de gehele periode waren vrouwen langer opgenomen dan mannen. —— In 2012 is de gemiddelde ligduur voor hart- en vaatziekten 5 dagen bij zowel mannen als vrouwen. —— In 2012 is de gemiddelde ligduur voor acuut hartinfarct 5 dagen bij mannen en 6 dagen bij vrouwen. —— In 2012 is de gemiddelde ligduur voor beroerte 7 dagen bij mannen en 8 dagen bij vrouwen.

26

Hart- en vaatziekten in Nederland

2.1 Openhartoperaties en percutane coronaire interventies bij patiënten met hartziekten in Nederland F. de Heer1, R.H.H. Groenwold2,W.J. ter Burg3, M.I.M. Versteegh4, L.A. van Herwerden5, E.S. Brinkman Afdeling Cardio-thoracale Chirurgie, Universitair Medisch Centrum Utrecht

1

(Coördinator gegevensverwerking) 2

Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht

3

Afdeling Klinische Informatiekunde, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (Registratiemanager Begeleidingscommissie Hartinterventies Nederland) Afdeling Cardio-thoracale Chirurgie, Leids Universitair Medisch Centrum (Voorzitter

4

Begeleidingscommissie Hartinterventies Nederland) Afdeling Cardio-thoracale Chirurgie, Universitair Medisch Centrum Utrecht

5

(Voorzitter Commissie Dataregistratie, Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie) 6

Afdeling Klinische Informatiekunde, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (Software Engineer & Datamanager Begeleidingscomissie Hartinterventies Nederland)

In Nederland worden verschillende ingrepen bij patiënten met hartziekten verricht. In hoofdstuk 2.1 treft u cijfers over het totaal aantal openhartoperaties (zowel geïsoleerde als niet-geïsoleerde operaties) en percutane coronaire interventies (PCI’s) aan. In hoofdstukken 2.2 en 2.3 worden trend- en overlevingscijfers gepresenteerd van geïsoleerde coronairchirurgie respectievelijk klepchirurgie (zowel geïsoleerd als niet-geïsoleerd). Cijfers over openhartoperaties (OHO’s) en percutane coronaire interventies (PCI’s) worden verzameld door hartcentra in Nederland en bijeengebracht door de Begeleidingscommissie Hartinterventies Nederland (BHN). In 2012 waren er in Nederland 16 centra voor hartoperaties en 30 centra voor PCI’s.



27

Openhartoperaties en PCI’s



2.1 Open hartoperaties en percutane coronaire interventies in Nederland Onder openhartoperaties vallen bypass operaties aan de kransslagaders (CABG), klepchirurgie, aortachirurgie en overige cardiochirurgie zoals ritmeen congenitale cardiochirurgie. De OHO’s zijn alleen therapeutisch van aard. Procedures kunnen geïsoleerd, dan wel in combinatie (niet geïsoleerd) verricht worden. Onder PCI’s vallen behandelingen van de kransslagaderen waaronder ballondilatatie/dotters (PTCA), stent plaatsing, laser behandeling, atherectomie en overige technieken. Deze kunnen zowel therapeutisch als diagnostisch van aard zijn. Onder diagnostische PCI’s vallen intracoronaire diagnostiek: FFR-meting, CFR-meting, IVUS-procedure, OCT etc. In 2012 zijn in Nederland 17.293 OHO’s en 45.305 PCI’s uitgevoerd. Het aantal PCI’s liet een sterke stijging zien, vooral sinds 1999 (figuur 2.1.1) (Bron: BHNproductieregistratie). Deze toename is mogelijk het gevolg van verruiming van de indicatie voor PCI, voornamelijk bij patiënten in de acute fase van een hartinfarct. Het totaal aantal OHO’s dat jaarlijks verricht wordt, is redelijk stabiel sinds 1997. Er is sprake van een lichte toename van het totaal aantal OHO’s sinds 2003 (14.479 OHO’s in 2003, 16.930 in 2009 en 17.293 in 2012).



Figuur 2.1.1 Absoluut aantal verrichte openhartoperaties vanaf 1985 en PCI’s vanaf 1983 in Nederland

Aantal openhartoperaties / PCI’s



Bron Begeleidingscommissie Hartinterventies Nederland (BHN)

50.000

40.000

30.000

20.000

10.000

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

0

Jaar

Openhartoperatie



28

Openhartoperaties en PCI’s

PCI

Bypassoperaties aan de kransslagaders In totaal hebben in 2012 17.293 openhartoperaties plaatsgevonden. De meeste operaties (16.480) vonden plaats bij volwassenen (≥ 18 jaar). Bij kinderen jonger dan 14 jaar vonden 761 operaties plaats en bij jongeren tussen 14 en 18 jaar vonden 52 operaties plaats. De cijfers hierna hebben betrekking op patiënten ouder dan 14 jaar. Van alle openhartoperaties betrof 65% een bypassoperatie (CABG) aan de kransslagaders. Hiervan was een groot deel een geïsoleerde bypass operatie (50% van alle openhartoperaties), dat wil zeggen dat er naast de bypassoperatie geen andere ingrepen (zoals klepchirurgie) hebben plaatsgevonden. In 2012 vond 78% van deze operaties (zowel geïsoleerde CABG’s als niet-geïsoleerde CABG’s) bij mannen plaats. Zij waren gemiddeld 67 jaar oud. De gemiddelde leeftijd bij vrouwen bedroeg 71 jaar. Bij 65% van zowel geïsoleerd als niet geïsoleerde bypassoperaties en bij 70% van de geïsoleerde bypassoperaties werd zowel minimaal 1 arterie als 1 vene gebruikt voor de omleiding(en).

Klepoperaties Van alle openhartoperaties betrof 42% een operatie aan één of meer kleppen van het hart. Hiervan was een deel (21% van alle openhartoperaties) geïsoleerde klepchirurgie, dat wil zeggen dat er naast de operatie aan één of meer kleppen van het hart geen andere ingrepen (zoals bv bypassoperatie) hebben plaatsgevonden. Van de patiënten die een klepoperatie (zowel geïsoleerde klepchirurgie als niet-geïsoleerde klepchirurgie) ondergingen was 61% man. De gemiddelde leeftijd van deze mannen bedroeg 67 jaar, terwijl de gemiddelde leeftijd bij de vrouwen 70 jaar was. Bij 75% van de operaties (zowel geïsoleerd als niet geïsoleerd) werden één of meer kleppen van het hart van de patiënt vervangen en bij 30% van de operaties (zowel geïsoleerd als niet geïsoleerd) kreeg de patiënt een plastiek. Indien één of meer kleppen van het hart werden vervangen, kreeg de patiënt een mechanische klep bij 26% of een niet-mechanische klep (biologische prothese) bij 74% van de operaties.

Percutane coronaire interventies (PCI’s), waaronder stent plaatsingen In totaal hebben in 2012 45.305 PCI’s (38.756 therapeutische PCI’s en 6.549 diagnostische PCI’s) plaatsgevonden. Hierna worden enkel therapeutische PCI’s besproken bij patiënten van 14 jaar en ouder. Het grootste deel (72%) van de ingrepen worden bij mannen uitgevoerd. Mannen waren gemiddeld jonger dan vrouwen, respectievelijk 64 en 69 jaar. De indicaties voor een PCI waren stabiele angina pectoris (35%), instabiele angina pectoris (21%), en een acuut hartinfarct (37%). Bij 92% van de PCI’s werd een stent geplaatst. De PCI-cijfers over het jaar 2012 betreffen voorlopige cijfers.

29

Openhartoperaties en PCI’s

Overzicht hartchirurgische centra in 2012 Universitair Medisch Centrum Groningen, Isala klinieken Zwolle, Academisch Medisch Centrum Amsterdam, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Amsterdam, VU Medisch Centrum Amsterdam, Leids Universitair Medisch Centrum, Universitair Medisch Centrum Utrecht, St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein, Erasmus MC Rotterdam, Universitair Medisch Centrum St. Radboud Nijmegen, Amphia Ziekenhuis Breda, Catharina-ziekenhuis Eindhoven, Academisch Ziekenhuis Maastricht , Medisch Centrum Leeuwarden, Hartcentrum Den Haag-Delft, Medisch Spectrum Twente Enschede

Overzicht PCI centra in 2012 Universitair Medisch Centrum Groningen, Isala klinieken Zwolle, Academisch Medisch Centrum Amsterdam, VU Medisch Centrum Amsterdam, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Amsterdam, Leids Universitair Medisch Centrum, Universitair Medisch Centrum Utrecht, St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein, Erasmus MC Rotterdam, Universitair Medisch Centrum St. Radboud Nijmegen, Amphia Ziekenhuis Breda, Catharina-ziekenhuis Eindhoven, Academisch Ziekenhuis Maastricht , Medisch Centrum Alkmaar , Maasstad Ziekenhuis Rotterdam, Medisch Centrum Leeuwarden, Hartcentrum Den Haag-Delft, Medisch Spectrum Twente Enschede, Ziekenhuis Rijnstate Arnhem, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen, Jeroen Bosch Ziekenhuis Den Bosch, Albert Schweitzer Ziekenhuis / RIVAS Dordrecht, Invasieve Hartzorg Drenthe / Scheperziekenhuis Emmen, Meander Medisch Centrum Amersfoort, Atrium MC Heerlen, Medisch Centrum Haaglanden Den Haag, Tergooiziekenhuis Blaricum, TweeSteden Ziekenhuis Tilburg, VieCuri Medisch Centrum Venlo, ZorgSaam Ziekenhuis Terneuzen

30

Openhartoperaties en PCI’s

2.2 Trends en uitkomsten coronairchirurgie F. de Heer*1, S. Siregar*1, R.H.H. Groenwold2, M.I.M. Versteegh3, M.L. Bots2, Y. van der Graaf2, L.A. van Herwerden1 * beide auteurs hebben evenredig bijgedragen aan het onderzoek 1

Afdeling Cardio-Thoracale Chirurgie, Universitair Medisch Centrum Utrecht

2

Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht

3

Afdeling Cardio-Thoracale Chirurgie, Leids Universitair Medisch Centrum

2.2.1 Inleiding De afgelopen decennia hebben meerdere ontwikkelingen plaatsgevonden op het gebied van electieve coronaire revascularisatie, die wordt uitgevoerd middels een openhartoperatie of percutane coronaire interventie (dotterprocedure). De introductie van preventieve medicamenteuze behandeling om het risico op coronaire hartziekten te verkleinen, zoals statines, antihypertensiva, beta-blockers en ACE-remmers, hebben een grote invloed gehad op de behandeling van hart- en vaatziekten.1,2 Daarnaast hebben technische innovaties de mogelijkheden van coronaire revascularisatie verruimd. Een goed voorbeeld hiervan is de goedkeuring van de drug eluting stent (DES) door de US Food and Drug Administration in 2003. Dit leidde tot een enorme toename van percutane coronaire interventies (PCI), gevolgd door een afname in de afgelopen jaren.3 In 2009 werden de resultaten van de SYNTAX trial gepubliceerd, die na vijf jaar betere uitkomsten na coronaire bypass chirurgie aantoonden dan PCI in patiënten met drievatscoronairlijden of hoofdstamstenose.4,5 Deze resultaten zullen de keuzes van specialisten beïnvloeden. Bovendien zullen demografische veranderingen in de bevolking, verwijspatronen en technische aspecten van coronaire revascularisatie de karakteristieken van de patiëntenpopulatie en de uitkomsten na chirurgie beïnvloeden. In dit steeds veranderende veld is het beschrijven van trends over een langere periode een waardevol middel om het effect van de gebeurtenissen te plaatsen en ons voor te bereiden op de toekomst. Wij beschrijven hier de trends en uitkomsten van coronairchirurgie (coronary artery bypass grafting, CABG) in Nederland in de periode 1995-2010.

31

Coronairchirurgie

2.2.2 Methode Voor de analyse is gebruik gemaakt van de gegevens die opgeslagen zijn in de nationale hartchirurgische database voor volwassenen. Gegevens over de demografie en interventies worden sinds 1995 bijgehouden in de interventieregistratie van de Begeleidingscommissie Hartinterventies Nederland (BHN). Deze commissie is een samenwerkingsverband van cardiologen, kindercardiologen, cardio-anesthesiologen en cardiothoracaalchirurgen. Niet alle Nederlandse hartcentra hebben in de beginjaren van de registratie operatiegegevens aangeleverd. In verband met deze onderrapportage werd het aantal operaties over de gehele periode van 1995 tot en met 2010 geschat met een Poisson regressiemodel. In de database van de Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie (NVT) worden sinds 2007 risicofactoren op sterfte na een openhartoperatie (EuroSCORE) bijgehouden en tevens de ziekenhuissterfte (overlijden in het ziekenhuis waar de hartoperatie heeft plaatsgevonden). Tien van de 16 hartcentra gaven toestemming om hun gegevens te koppelen aan de overlijdensregistratie van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Middels deze koppeling werd de 4-jaarsoverleving berekend. De gegevens werden eveneens gekoppeld aan de Landelijke Medische Registratie (LMR) om het aantal de heropnames binnen 1 jaar na de operatie te berekenen. Alle geïsoleerde coronairchirurgie werd geïncludeerd, zonder bijkomende ingrepen zoals klepoperaties of ritmechirurgie.

2.2.3 Resultaten Geïsoleerde coronairchirurgie In de periode 1995-2010 is het aantal operaties afgenomen van 9.200 (95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 9.125-9.276) operaties in 1995 (geschat met behulp van statistisch model) tot 8.368 operaties in 2010 (waargenomen). Wanneer rekening wordt gehouden met de toename van de Nederlandse bevolking daalde het aantal operaties van 76 operaties in 1995 tot 64 operaties per 100.000 volwassenen in 2010 (doorgetrokken zwarte lijn in figuur 2.2.1). Daarnaast is de Nederlandse bevolking ouder geworden. De stippellijn in figuur 2.2.1 is een weergave van het aantal operaties per 100.000 volwassenen wanneer de leeftijdsopbouw is de Nederlandse bevolking na 1995 stabiel zou zijn gebleven. Dit zou tot een sterkere daling hebben geleid (76 operaties in 1995 tot 54 operaties per 100.000 volwassenen in 2010). Het percentage geïsoleerde operaties aan de coronairen ten opzichte van alle openhartoperaties daalde in dezelfde periode van 73,8% naar 51,3%.

32

Coronairchirurgie

Figuur 2.2.1 Aantal geïsoleerde operaties aan de coronairen per 100.000 volwassenen, 1995 -2010 100

Coronairoperaties per 100.000 volwassenen



80

60

40

20

0 1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Jaar

Geregistreerd aantal operaties

Berekend aantal operaties

Berekend aantal operaties (gecorrigeerd voor leeftijd)

De stippellijn is het geregistreerd aantal operaties per 100.000 volwassenen in de BHN database (onderrapportage door incomplete participatie) De grijze lijn geeft het verwacht aantal operaties per 100.000 volwassenen weer (berekend met het model om te corrigeren voor incomplete participatie) De rode lijn is het verwacht aantal operaties gecorrigeerd voor de demografie van de Nederlandse bevolking

Patiëntkarakteristieken De gemiddelde leeftijd van patiënten die een geïsoleerde operatie aan de coronairen ondergingen, is over de periode 1995-2010 toegenomen van 66,9 jaar (95% BI 66,4-67,4) naar 69,8 jaar (95% BI 69,4-70,2) voor vrouwen en van 62,4 jaar (95% BI 62,1-62,7) naar 65,7 jaar (95% BI 65,5-66,0) voor mannen (figuur 2.2.2). In 1995 was het aandeel vrouwen dat werd geopereerd aan de coronairen 24,2%; dit percentage daalde met 2,4% naar 21,7% in 2010. In tabel 2.2.1 is de prevalentie van risicofactoren - waarvan de aanwezigheid de kans op overlijden na de operatie verhogen (EuroSCORE) - over de periode 2007-2010 weergegeven. Veel voorkomende risicofactoren waren: recent myocardinfarct 19,3%, matige linkerventrikelfunctie (19,2%), perifeer vaatlijden 13,8% en instabiele angina pectoris 9,5%. In de periode 2007-2010 is dat risicoprofiel niet veranderd. Gemiddeld was het voorspelde risico op overlijden 4,7% (± 6,8) met een mediaan van 2,5% (interkwartielafstand, IQR 1,5-4,9).

33

Coronairchirurgie

Tabel 2.2.1 Overzicht van de risicofactoren voor sterfte na de operatie (EuroSCORE) van patiënten die geïsoleerde coronairchirurgie ondergingen in de periode 2007-2010 in Nederland Bron Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie database

Totaal



N = 33.403



% (N)

Leeftijd (jaren ± sd) Vrouw

66,0 (± 9,8) 22,2 (7.420)

Serum kreatinine >200 μmol/l

1,6 (551)

Perifeer vaatlijden

13,8 (4.594)

COPD

10,0 (3.350)

Neurologische disfunctie Eerdere hartoperatie in de voorgeschiedenis

3,0 (1.013) 3,3 (1.096)

Recent myocardinfarct

19,3 (6.461)

Matige linkerventrikelfunctie (LVEF 30–50%)

19,2 (6.399)

Slechte linkerventrikelfunctie (LVEF <30%) Pulmonale hypertensie (PAP >60 mmHg) Actieve endocarditis

4,2 (1.404) 0,8 (255) 0,0 (3)

Instabiele AP

9,5 (3.184)

Spoed operatie

6,6 (2.214)

Kritieke preoperatieve toestand

4,4 (1.454)

Logistische EuroSCORE

Gemiddeld % (± sd)



Mediaan % (IQR)

4,7 (± 6,8) 2,5 (1,5-4,9)

sd: standaard deviatie; IQR interkwartiel afstand EuroSCORE: European System for Cardiac Operative Risk Evaluation, waarmee preoperatief het risico op sterfte na de operatie berekend kan worden (www.euroscore.org)

34

Coronairchirurgie



Figuur 2.2.2 Leeftijd en geslacht van patiënten die geïsoleerde coronairchirurgie ondergingen, 1995-2010



Leeftijd per geslacht Leeftijd

70

68

66

64

62 1995

1996

1997

1998

Mannen

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Jaar

Vrouwen

Leeftijd per type omleiding Leeftijd

70 68 66 64 62 60 58 56 1995

1996

1997

1998

1999

Arterieel + veneus Alleen arterieel

2000

2001

2002

2003

Alleen veneus

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Jaar

De gemiddelde leeftijd bij een geïsoleerde coronairoperatie nam in de periode 19952010 toe van 66,9 jaar (95% betrouwbaarheidsinterval 66,4-67,4) naar 69,8 jaar (95% betrouwbaarheidsinterval 69,4-70,2) voor vrouwen en van 62,4 jaar (95% betrouwbaarheidsinterval 62,1-62,7) naar 65,7 jaar (95% betrouwbaarheidsinterval 65,5-66,0) voor mannen. De gemiddelde leeftijd bij alleen een veneuze graft nam in de periode 1995-2010 toe van 67,5 jaar (95% betrouwbaarheidsinterval 66,8-68,2) naar 68,9 jaar (95%

35

Coronairchirurgie

betrouwbaarheidsinterval 67,9-69,9) en bij alleen een arteriële graft van 59,4 jaar (95% betrouwbaarheidsinterval 58,7-60,2) naar 61,3 jaar (95% betrouwbaarheidsinterval 60,9-61,7).

Omleidingen Bij een bypass operatie omzeilt de chirurg de vernauwingen in de coronairen met een omleiding (graft) van een ader of slagader van de patiënt elders uit het lichaam. Een slagader heeft over het algemeen de voorkeur voor een omleiding op de voorwand van het hart. Voor omleidingen elders op het hart wordt veelal een ader gebruikt; het gebruik van een tweede slagader heeft over het algemeen alleen de voorkeur bij jonge patiënten. In de periode 1995-2010 is het volledig arterieel revasculariseren toegenomen (figuur 2.2.3). Bij patiënten jonger dan 65 jaar kreeg circa 40% in 2010 alleen arteriële omleidingen. Bij oudere patiënten werd een arteriële omleiding veelal gecombineerd met een veneuze omleiding. Van ruim 80% van de operaties werden 3 of meer omleidingen geplaatst (tabel 2.2.2). Geïsoleerde coronairchirurgie op het kloppend hart (zonder hart-longmachine) nam toe van 14% in 1995 naar 16,8% in 2010. Het percentage spoedoperaties bleef voor geïsoleerde coronairchirurgie over de periode 2007-2010 constant (6,6%).

36

Coronairchirurgie

Figuur 2.2.3 Percentage veneuze en arteriële omleidingen bij patiënten die geïsoleerde coronairchirurgie ondergingen, 1995-2010 %

100

Alle leeftijden 80

60

40

20

0 1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Jaar %

100

18 - 65 jaar 80

60

40

20

0 1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Jaar 100

%



65 - 100 jaar 80

60

40

20

0 1995

1996

1997

1998

1999

Arterieel + veneus Alleen arterieel

37

Coronairchirurgie

2000

2001

2002

2003

2004

Alleen veneus

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Jaar

Tabel 2.2.2 Operatiekarakteristieken van patiënten die geïsoleerde coronairchirurgie ondergingen, 2007-2010 Bron Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie database



2007 2008 2009 2010 P waarde



N=8.214 N=8.524 N=8.377 N=8.288

Totaal

N = 33.403



(%) (%) (%) (%)

% (N)

Eén arteriële omleiding

94,8

95,6

95,3

95,8

Alleen arteriële omleiding(en)

17,7

19,9

23,4

25,2

< 0,001

21,5 (7.194)

Alleen veneuze omleiding(en)

5,2

4,4

4,7

4,2

0,012

4,6 (1.537)

Arteriële en veneuze omleiding(en) 76,8

75,2

71,9

70,6

3,5

3,6

3,6

0,009 95,4 (31.859)

< 0,001 73,6 (24.587)

Aantal omleidingen

3,7

1 omleiding

3,3 3,7 4,2 4,3 3,9 (1.296)

< 0,001

3,6 (±1,2)

2 omleiding

11,5 12,3 11,9 12,6 12,1 (4.035)

3 omleiding

28,3 27,2 30,0 30,2 28,9 (9.657)



4 of meer omleidingen

Off-pump coronairchirurgie a

56,5

53,7

53,9

52,8 54,2 (18.118)

14,0

14,4

15,6

16,8

Spoedoperatieb

< 0,001

15,2 (5.073)

6,7 6,5 6,3 7,0 0,6421 6,6 (2.214)

a

Off-pump: operatie zonder de hart-longmachine

b

Spoed: operatie voorafgaand aan het begin van de daarop volgende werkdag

Uitkomsten De ruwe ziekenhuissterfte na geïsoleerde coronairchirurgie was over de periode 2007-2010 gemiddeld 1,4% (in 2007 was de sterfte 1,5% en in 2010 1,2%). In tabel 2.2.3 is voor verschillende subgroepen de sterfte op verschillende meetmomenten weergegeven. De (ongecorrigeerde) overleving is weergegeven in figuur 2.2.4, opgesplitst naar gebruik van de hart-longmachine. Van de patiënten die tijdens de initiële operatie met de hart-longmachine waren geopereerd, werd 0,8% in de eerste drie jaar na de operatie opnieuw aan de coronairen geopereerd. Dit was 0,4% wanneer patiënten zonder hartlongmachine waren geopereerd. De helft van de reoperaties vond op dezelfde dag als de initiële operatie plaats (67 van de 123 reoperaties). In de eerste 30 dagen na de operatie was het merendeel van de sterfte te wijten aan een cardiale doodsoorzaak (85,5%). In het eerste jaar na de operatie is dit percentage gedaald naar 62,1% en nemen andere doodsoorzaken toe (tabel 2.2.4).

38

Coronairchirurgie

Tabel 2.2.3 Vroege sterfte na geïsoleerde coronairchirurgie Bronnen Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgiea in combinatie met CBSb Bron: NVT databasea

Logistische EuroSCORE

Ziekenhuis



N

sterfte (%)

Geïsoleerde coronairchirurgie

Mediaan Gem.

33.402

2,5

4,7

1,4

Hart-longmachine

Met (on-pump)



Zonder (off-pump)

28.330

2,6

4,8

1,4

5.073

2,4

4,1

1,4

Type omleidingen

Alleen arterieel



Arterieel + veneus



Alleen veneus

Bron: NVT en CBSb

7.194

1,6

3,0

0,9

24.587

2,8

4,8

1,3

1.537

5,2

11,0

5,1

Sterfte na

Operatie

N

Logistische



EuroSCORE

Sterfte na

30 dagen (%) sterfte (%)C 120 dagen (%)

Mediaan Gem. Geïsoleerde coronairchirurgie 17.666

2,5 4,3

1,3

1,6

2,3

Hart-longmachine

Met (on-pump)

14.341

2,5

4,4

1,4

1,6

2,3



Zonder (off-pump) 3.325

2,4

4,0

1,0

1,4

2,1

Type omleidingen

Alleen arterieel

4.016

1,5

2,9

0,8

1,0

1,4



Arterieel + veneus 12.858

2,7

4,3

1,2

1,4

2,2



Alleen veneus

5,3

10,5

5,8

6,8

8,3

762

Resultaten zijn gebaseerd op operaties die uitgevoerd zijn over de periode 2007 t/m 2010 a

Resultaten van alle 16 hartcentra

b

Resultaten van 10 van de 16 hartcentra die toestemming gaven om de gegevens te koppelen aan de CBS

c

Ziekenhuissterfte en/of sterfte binnen 30 dagen. Operatie sterfte: ziekenhuissterfte plus sterfte na 30 dagen

registratie

39

Coronairchirurgie

Figuur 2.2.4 Overleving en cumulatief risico op een reoperatie bij patiënten die geïsoleerde



100

2,5

95

2,0

90

1,5

85

1,0

80

0,5

Cumulatief heroperatie %

Overleving %

coronairchirurgie ondergingen

0,0

75 0

1

2

Met hart-longmachine

3

Zonder hart-longmachine

4

Jaren na de operatie

Op de linker y-as is de Kaplan Meier overlevingscurve weergegeven, opgesplitst naar wel of geen gebruik van de hart-longmachine Op de rechter y-as is de cumulatieve incidentie weergegeven voor het risico op een reoperatie Resultaten zijn gebaseerd op patiënten die in 2007 t/m 2010 een operatie ondergingen in één van de 10 hartcentra die toestemming gaven om de gegevens te koppelen aan de CBS registratie Tabel 2.2.4 Doodsoorzaken na geïsoleerde coronairchirurgie Bronnen Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie en Centraal Bureau voor de Statistieka



Sterfte na 30 dagen

Sterfte na 1 jaar

Doodsoorzaken



in de Nederlandse bevolking



(gecorrigeerd voor leeftijd)

Doodsoorzaken

N= 17.666

N= 17.666

2007-2011

228 (100%)

593 (100%)

100%

195 (85,5)

368 (62,1)

14,90%



Cardiaal



Pulmonaal

2 (0,9)

25 (4,2)

5,80%



Infectieus

4 (1,8)

15 (2,5)

1,40% 2,70%



Neurologisch

0 (0,0)

1 (0,2)



Cerebro(vasculair) / renaal

9 (3,9)

58 (9,8)

6,50%



Overig

16 (7,0)

123 (20,7)

68,8 %b



Onbekend

2 (0,9)

3 (0,5)

-

a

Resultaten zijn gebaseerd op operaties die uitgevoerd zijn over de periode 2007 t/m 2010 in 10 van de 16 hartcentra die toestemming gaven om de gegevens te koppelen aan de CBS registratie

b

In de groep “overig” is de meest voorkomende doodsoorzaak nieuwvormingen (neoplasma’s) 40

Coronairchirurgie

Postoperatieve periode In de periode 2007-2010 werd de helft van de patiënten (53,3%) na de operatie overgeplaatst naar een ander ziekenhuis om daar verder te revalideren, de andere helft werd naar huis of verpleeghuis ontslagen. De mediane opnameduur na de operatie in het ziekenhuis waar de operatie is uitgevoerd, was 5 dagen (IQR 4-7). Wanneer de opnameperiode in het secundaire ziekenhuis wordt meegerekend was de mediane opnameduur 8 dagen (IQR 6-11). Ruim één derde (38%) wordt in het eerste jaar na de operatie opnieuw in een ziekenhuis opgenomen. In 24,6% van de heropnames betrof het een cardiale oorzaak. Tabel 2.2.5 Gegevens van de ziekenhuisopname en heropname bij patiënten die geïsoleerde coronairchirurgie ondergingen in de periode 2007-2010 Bronnen NVT en Landelijke Medische Registratiea

N= 11.395

Ziekenhuissterfte in het primaire ziekenhuis b Overplaatsing naar secundair ziekenhuis c Ziekenhuissterfte inclusief sterfte in het secundaire ziekenhuis

% / sd / IQR

153 1,3 6.096 53,3 176

1,5

6,7

7,1

5

4-7

Opnameduur

Primair ziekenhuis, gemiddeld (dagen)



Primair ziekenhuis, mediaan (dagen)



Inclusief secundair ziekenhuis, gemiddeld (dagen)



Inclusief secundair ziekenhuis, mediaan (dagen)

10,1

8,7

8

6-11

Heropnames 1 jaar na de operatie Geen

7.017

61,6



1 -2

3.315

29,1



3 -4

672

5,9



5 of meer

301

2,6

Onbekend

90

0,8

2.137

24,6

Reden van heropname Cardiaal Cerebrovasculair Overig a

475

5,5

6.083

70,0

Resultaten zijn gebaseerd op operaties die uitgevoerd zijn over de periode 2007 t/m 2009 in 10 van de 16 hartcentra die toestemming gaven om de gegevens te koppelen aan de LMR registratie

b

Het primaire ziekenhuis is het ziekenhuis waar de operatie heeft plaatsgevonden

c

Het secundaire ziekenhuis is het ziekenhuis waar de patiënt na de operatie verder kan herstellen indien nodig

Sd: standaard deviatie; IQR: interkwartielafstand

41

Coronairchirurgie

2.2.4 Samenvatting Dit onderzoek laat zien dat het aantal operaties aan de coronaire bloedvaten over een periode van 16 jaar is afgenomen: van 76 operaties per 100.000 volwassenen in 1995 tot 54 operaties in 2010. De gemiddelde leeftijd van patiënten die een coronaire bypass operatie ondergingen is over deze periode met 3 jaar gestegen. Mannen zijn in 2010 vier jaar jonger dan vrouwen. De ziekenhuissterfte is over de periode 2007-2010 gedaald naar 1,2% in 2010. Deze daling ging niet gepaard met een verandering in het risicoprofiel van de patiënten. Dit suggereert dat de uitkomsten verbeteren en coronairchirurgie veiliger is geworden. De sterfte op 30 dagen en 1 jaar na de operatie is 1,3% en 2,3%. Het percentage patiënten dat volledig arterieel gerevasculariseerd werd, is toegenomen. Het aandeel coronairchirurgie zonder de hart-longmachine is licht gestegen, maar blijft relatief laag.



Financiële steun en dank Dataverzameling, overdracht, opslag en opschoning wordt gefinancierd door de 16 Nederlandse hartcentra. De Begeleidingscommissie Hartinterventies Nederland (BHN) en de Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie (NVT) ontvingen aanvullende financiële steun van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport voor uitbreiding van de dataset en aanvullend onderzoek dat gericht is op verbetering van de kwaliteit van hartchirurgie. De auteurs willen graag alle betrokkenen in de zestien Nederlandse hartcentra bedanken: Academisch Medisch Centrum (Amsterdam), Universitair Medisch Centrum Utrecht (Utrecht), Universitair Medisch Centrum Groningen (Groningen), Leids Universitair Medisch Centrum (Leiden), Erasmus Medisch Centrum (Rotterdam), Universitair Medisch Centrum St. Radboud (Nijmegen), VU Medisch Centrum (Amsterdam), Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (Amsterdam), Haga Ziekenhuis (Den Haag), Catharina ziekenhuis (Eindhoven), St. Antonius Ziekenhuis (Nieuwegein), Maastricht Universitair Medisch Centrum (Maastricht), Isala Klinieken (Zwolle), Medisch Spectrum Twente (Enschede), Medisch Centrum Leeuwarden (Leeuwarden), Amphia Ziekenhuis (Breda). Tot slot bedanken wij de centrale datamanagers werkzaam op de afdeling Klinische Informatiekunde in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam voor hun bijdrage in de afgelopen jaren.

42

Coronairchirurgie

Geraadpleegde literatuur 1.

Pignone M, Alberts MJ, Colwell JA, Cushman M, Inzucchi SE, Mukherjee D, et al. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: a position statement of the American Diabetes Association, a scientific statement of the American Heart Association, and an expert consensus document of the American College of Cardiology Foundation. Circulation 2010;121:2694-701.

2.

Smith SC, Jr., Allen J, Blair SN, Bonow RO, Brass LM, Fonarow GC, et al. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update: endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute. Circulation 2006;113:2363-72.

3.

Epstein AJ, Polsky D, Yang F, Yang L, Groeneveld PW. Coronary revascularization trends in the United States, 2001-2008. JAMA 2011;305:1769-76.

4.

Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, Colombo A, Holmes DR, Mack MJ, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med 2009;360:961-72.

5.

Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP, Feldman TE, Stahle E, Colombo A, et al. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial. Lancet 2013;381:629-38.

Gebaseerd op: Trends and outcomes of coronary artery bypass grafting: 16-year results of The Netherlands Adult Cardiac Surgery Database. Siregar S*, de Heer F*, Groenwold RHH, Versteegh MIM, Bots ML, van der Graaf Y, van Herwerden LA. Safety in Cardiac Surgery, S Siregar, Utrecht, 2013 (proefschrift). * beide auteurs hebben evenveel bijgedragen

43

Coronairchirurgie

44

Coronairchirurgie

2.3 Trends en uitkomsten hartklepchirurgie F. de Heer*1, S. Siregar*1, R.H.H. Groenwold2, M.I.M. Versteegh3, M.L. Bots2, Y. van der Graaf2, L.A. van Herwerden1 * beide auteurs hebben evenredig bijgedragen aan het onderzoek. 1

Afdeling Cardio-Thoracale Chirurgie, Universitair Medisch Centrum Utrecht

2

Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht

3

Afdeling Cardio-Thoracale Chirurgie, Leids Universitair Medisch Centrum

2.3.1 Inleiding Hartklepchirurgie heeft de afgelopen decennia een enorme vlucht genomen. Eind jaren ‘40 voerden Bailey en Harken een gesloten mitralisklepreconstructie (commissurotomie) uit bij een patiënt met mitralisklepstenose.1 De introductie van de hart-longmachine in de jaren ‘50 maakte openhartchirurgie mogelijk en 10 jaar later was de eerste hartklepvervanging een feit. Technische innovaties, toegenomen kennis over de etiologie van hartkleplijden, risicomodellen en consensus over de richtlijnen voor indicatiestelling deden de mortaliteit na hartklepchirurgie dramatisch dalen.2-4 Trends en uitkomsten na hartklepchirurgie werden beschreven door de Society of Thoracic Surgeons (STS) in de Verenigde Staten en door de Society of Cardiothoracic Surgery (SCTS) in Groot-Brittannië.5-8 Wij beschrijven de trends en uitkomsten van hartklepchirurgie in Nederland in de periode 1995-2010.

2.3.2 Methode Voor de analyse is gebruik gemaakt van de gegevens die opgeslagen zijn in de nationale hartchirurgische database voor volwassenen. Gegevens over de demografie en interventies worden sinds 1995 bijgehouden in de interventieregistratie van de Begeleidingscommissie Hartinterventies Nederland (BHN). Deze commissie is een samenwerkingsverband van cardiologen, kindercardiologen, cardio-anesthesiologen en cardiothoracaalchirurgen. Niet alle Nederlandse hartcentra hebben in de beginjaren van de registratie operatiegegevens aangeleverd. In verband met deze onderrapportage werd het aantal operaties over de gehele periode van 1995 tot

45

Hartklepchirurgie

en met 2010 geschat met een Poisson regressiemodel. In de database van de Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie (NVT) worden sinds 2007 risicofactoren op sterfte na een openhartoperatie (EuroSCORE) bijgehouden en tevens de ziekenhuissterfte (overlijden in het ziekenhuis waar de hartoperatie heeft plaatsgevonden). Tien van de 16 hartcentra gaven toestemming om hun gegevens te koppelen aan de overlijdensregistratie van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Middels deze koppeling werd de 4-jaarsoverleving berekend. De gegevens werden eveneens gekoppeld aan de Landelijke Medische Registratie (LMR) om het aantal heropnames binnen 1 jaar na de operatie te bepalen. Alle hartklepoperaties werden geïncludeerd, met en zonder bijkomende coronairchirurgie, behalve wanneer er ook een ingreep aan de aorta plaatsvond en transkatheter aortaklepimplantaties.

2.3.3 Resultaten Hartklepchirurgie In de periode 1995-2010 verdubbelde het aantal hartklepoperaties van 2.431 (95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 2.402-2.459) operaties in 1995 (geschat met behulp van statistisch model) tot 5.690 operaties in 2010 (waargenomen). Dat komt neer op een groei van circa 20 naar 44 operaties per 100.000 volwassenen. De groei zwakt licht af (van circa 20 naar 37 operaties per 100.000 volwassenen) wanneer rekening wordt gehouden met de veroudering van de Nederlandse bevolking (figuur 2.3.1). Meer dan de helft van de patiënten kreeg een operatie aan de aortaklep (figuur 2.3.2). Figuur 2.3.1 Aantal hartklepoperaties per 100.000 volwassenen, 1995-2010 60

Operaties / 100.000 volwassenen



50 40

30 20

10 0 1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Jaar

Geregistreerd aantal operaties

Berekend aantal operaties

Berekend aantal operaties (gecorrigeerd voor leeftijd)

46

Hartklepchirurgie

De stippellijn is het geregistreerd aantal operaties per 100.000 volwassenen in de BHN database (onderrapportage door incomplete participatie) De grijze lijn geeft het verwacht aantal operaties per 100.000 volwassenen weer (berekend met het model om te corrigeren voor incomplete participatie) De rode lijn is het verwacht aantal operaties gecorrigeerd voor de demografie van de Nederlandse bevolking Figuur 2.3.2 Verdeling per type hartklepoperatie, 1995-2010 100

%



80

60

40

20

0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Jaar

A verv. (iso) A verv. + CABG M verv. (iso)

M verv. + CABG M rec. (iso) M rec. + CABG

AM (iso) AM + CABG Overig

Iso: Geïsoleerde ingreep. Dit betekent dat naast de operatie aan die hartklep geen andere ingrepen zijn uitgevoerd. Uitzondering voor alle groepen: inclusief eventuele ritmechirurgie. Uitzondering voor mitralisklepchirurgie: inclusief eventuele ingreep aan de tricuspidalisklep CABG: Coronairchirurgie (Coronary Artery Bypass Grafting) A verv: Aortaklepvervanging (± ritmechirurgie) M verv: Mitralisklepvervanging (± tricuspidalisklep-/ritmechirurgie) M rec: Mitralisklepreconstructie (± tricuspidalisklep-/ritmechirurgie) AM: Aortaklep en mitralisklepchirurgie (± tricuspidalisklep-/ritmechirurgie) Overig: operaties aan andere hartkleppen en operaties waarbij naast de hartklep ook overige ingrepen aan het hart zijn uitgevoerd of waarbij onbekend was welke procedure aan de hartklep verricht is

47

Hartklepchirurgie

Patiëntkarakteristieken De gemiddelde leeftijd van patiënten die een hartklepoperatie ondergingen is gestegen van 64,5 ±12,7 jaar in de eerste vier jaar van de registratie (19951998) tot 68,2 ±11,7 jaar in de laatste vier jaar (2007-2010)(figuur 2.3.3.1). Veertig procent van de patiënten was vrouw, hetgeen over de jaren gelijk bleef. De meest voorkomende patiëntkarakteristieken waren een matige linker ventrikelfunctie (20,5%) en chronische longmedicatie (14,3%). Actieve endocarditis kwam bij 3,6% van de patiënten voor (tabel 2.3.1). Het gemiddelde risicoprofiel bleef gedurende de laatste 4 jaren (2007-2010) stabiel; er werd geen trendverandering in de logistische EuroSCORE van de geopereerde patiënten waargenomen.

Figuur 2.3.3.1 Verdeling van leeftijd en geslacht van patiënten die een hartklepoperatie ondergingen in 1995 en 2010

Mannen Dichtheid

0,06 0,05 0,04 0,03 0,02 0,01 0,00 0

20

40

60

80

100

Leeftijd (jaren)

Vrouwen Dichtheid

0,06 0,05 0,04 0,03 0,02 0,01 0,00 0

20

40

60

80

100

Leeftijd (jaren)

1995

48

2010

Hartklepchirurgie



Figuur 2.3.3.2 Trend in gemiddelde leeftijd van patiënten die een aortaklepoperatie of mitralisklepoperatie hebben ondergaan

Aortaklepchirurgie Leeftijd

74 72 70 68 66 64 62 1995-1998

1999-2002

2003-2006

2007-2010

Jaar

Mitralisklepchirurgie Leeftijd

72 70 68 66 64 62 60 1995-1998

Klepchirurgie + CABG

1999-2002

2003-2006

Klepchirurgie (iso)

2007-2010

Jaar

De gemiddelde leeftijd bij een geïsoleerde aortaklepoperatie bedroeg in 1995-1998 64 jaar (95% betrouwbaarheidsinterval 63,6-64,5) en nam toe in 2007-2010 naar 68,4 jaar (95% betrouwbaarheidsinterval 68,1-68,8). De gemiddelde leeftijd bij een geïsoleerde mitralisklepoperatie bedroeg in 1995-1998 61,1 jaar (95% betrouwbaarheidsinterval 60,5-61,7) en nam toe in 2007-2010 naar 63,7 jaar (95% betrouwbaarheidsinterval 63,3-64,1).

49

Hartklepchirurgie

Tabel 2.3.1 Operatie- en patiëntkarakteristieken van hartklepchirurgie in de periode 2007-2010 (op basis van de EuroSCORE) Bron Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie database (NVT)

Totaal



N = 21.967



% (N)

Leeftijd (sd)

67,7 (± 11,7)

Vrouw

40,5 (8.904)

Serum kreatinine >200 μmol/l

2,4 (517)

Perifeer vaatlijden

10,3 (2.253)

COPD

14,3 (3.146)

Neurologische disfunctie Eerdere hartoperatie in de voorgeschiedenis Recent myocardinfarct Matige linkerventrikelfunctie (LVEF 30–50%)

3,3 (714) 10,7 (2.341) 4,7 (1.041) 20,5 (4.500)

Slechte linkerventrikelfunctie (LVEF <30%)

6,5 (1.437)

Pulmonale hypertensie (PAP >60 mmHg)

6,5 (1.430)

Actieve endocarditis

3,6 (785)

Instabiele AP

1,4 (307)

Spoed operatie

3,3 (731)

Kritieke preoperatieve toestand

3,7 (805)

Ventrikel septum ruptuur

0,1 (17)

Logistische EuroSCORE

Gemiddeld (sd)

8,9 (± 10,3)



Mediaan (IQR)

5,8 (3,3-9,5)

sd: standaard deviatie; IQR interkwartiel afstand

Uitkomsten De ongecorrigeerde ziekenhuissterfte daalde in de periode 2007-2010 van 4,6% naar 3,6%. De ziekenhuissterfte, 30-dagen sterfte, en 120-dagen sterfte per type hartklepoperatie is weergegeven in tabel 2.3.2. De sterfte onder patiënten die aan slechts één hartklep (aorta- of mitralisklep) werden geopereerd, is lager dan wanneer een operatie aan twee hartkleppen plaatsvond. Indien naast de hartklepoperatie ook coronairchirurgie noodzakelijk was, nam de sterfte toe . De overleving is weergegeven in figuur 2.3.4. De gemiddelde (ongecorrigeerde) overleving na 1 jaar was 91,6%, na 2 jaar 88,6%, na 3 jaar 85,8% en na 4 jaar 82,6%. Bij 1,6% van de patiënten werd binnen 1 jaar een tweede operatie aan dezelfde hartklep uitgevoerd; na 2 jaar was dit 1,8% en na 3 jaar was dit 2%. De kans op

50

Hartklepchirurgie

een tweede operatie was het grootst wanneer de eerste keer de mitralisklep was vervangen (figuur 2.3.5). Het merendeel van de doodsoorzaken in de eerste 30 dagen na de operatie was gerelateerd aan het hart (86,7%). Na een jaar daalde dit percentage naar 71,3%. Zie tabel 2.3.3 voor een overzicht van de andere doodsoorzaken. Tabel 2.3.2 Vroege sterfte per type hartklep en per type chirurgie Bron: NVT databasea

N

Logistische EuroSCORE

Ziekenhuis



sterfte (%)

Hartklepchirurgie totaal

Mediaan Gem.

21.967

5,8 8,9

4,2

Type hartklep

1 hartklep: Aortaklep

12.423

5,8

8,2

3,1



1 hartklep: Mitralisklep

5.863

5,1

9,1

4,1



2 hartkleppen

3.039

7

10,8

7,9

11,8

9,3

Overig

642

6,7

Type hartklepchirurgie

A verv. (iso)

7.121

5,1

7,8

2,3



A verv. + CABG

4.889

6,3

8,7

4



M verv. (iso)

1.240

7,2

12,7

6,9



M verv. + CABG

474

8,1

13,8

13,3



M rec. (iso)

2.911

3,7

5,9

1,6



M rec. + CABG

2.137

7

10,4

4,4



AM (iso)

856

6,7

11,3

8,5



AM + CABG

411

7,6

11,7

11,9

6,6

11,2

Overig

1.928

7,8

Concomitante chirurgie

Geïsoleerde hartklepchirurgie



Hartklep + CABG

8.151

6,6

9,8

5,4



Hartklep + CABG + overig

343

8,2

13,2

10,5



Hartklep + overig

729

5,6

10,5

5,2

51

Hartklepchirurgie

12.744

5,1

8,2

3,2

Bron: NVT en CBSb

N



Logistische

Sterfte na

EuroSCORE

30 dagen

Hartklepchirurgie totaal

(%)

Operatie

Sterfte na

sterfte 120 dagen (%)c (%)

Mediaan Gem.

11.996 5,5 8,1 3,9 4,8 6,5

Type hartklep

1 hartklep: Aortaklep

6.838

5,5

7,6

3

3,6

5,1



1 hartklep: Mitralisklep

3.055

4,7

8,3

4,1

5,2

6,4

2 hartkleppen Overig

1.718 6,2 9,5 6,2 7,9 10,7 385 5,5 10,1 7,5 8,8 11,7

Type hartklepchirurgie

A verv. (iso)

3.984

4,9

7,3

2,3

2,7

3,6



A verv. + CABG

2.688

6,1

8

3,8

4,8

7,1



M verv. (iso)

655

7

12,6

6,9

8,5

11,3



M verv. + CABG

248

7,7

13,2

12,5

15,3

18,1



M rec. (iso)

1.654

3,6

5,4

1,6

1,9

3,2



M rec. + CABG

1.105

6,3

9

3,8

5,2

6,8

AM (iso)

AM + CABG

438 5,9 10 7,5 8,4 10,7 182

Overig

1.042

7,1 5,9

10,5 9,9

11,5

13,7

7,1

9

17 11,1

Concomitante chirurgie

Geïsoleerde hartklepchirurgie 7.062

4,8

7,6

3

3,6

4,9



Hartklep + CABG

4.334

6,2

8,8

5

6,3

8,5



Hartklep + CABG + overig

159

7,9

12,7

11,3

14,5

15,7



Hartklep + overig

441

4,8

8,2

5

6,1

8,2

Resultaten zijn gebaseerd op operaties die uitgevoerd zijn over de periode 2007 t/m 2010. a

Resultaten van alle 16 hartcentra

b

Resultaten van 10 van de 16 hartcentra die toestemming gaven om de gegevens te koppelen aan de CBS registratie

c

Ziekenhuissterfte en/of sterfte binnen 30 dagen.

NVT: Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie; CBS: Centraal Bureau voor Statistiek Iso: Geïsoleerde ingreep. Dit betekent dat naast de operatie aan de hartklep geen andere ingrepen zijn uitgevoerd. Uitzondering voor alle groepen: inclusief eventuele ritmechirurgie. Uitzondering voor mitralisklepchirurgie: inclusief eventuele ingreep aan de tricuspidalisklep; CABG: Coronairchirurgie (Coronary Artery Bypass Grafting); A verv: Aortaklepvervanging (± ritmechirurgie); M verv: Mitralisklepvervanging (± tricuspidalisklep-/ritmechirurgie); M rec: Mitralisklepreconstructie (± tricuspidalisklep-/ritmechirurgie); AM: Aortaklep en mitralisklepchirurgie (± tricuspidalisklep-/ritmechirurgie) 52

Hartklepchirurgie

Figuur 2.3.4 Overleving na hartklepchirurgie met en zonder coronairchirurgie 100

Overleving %



90

80

70

60

50 0

1

A verv. (iso) A verv. + CABG M verv. (iso) M verv. + CABG

2

3

M rec. (iso) M rec. + CABG AM (iso) AM + CABG

4

4,5

Jaren na de operatie

De Kaplan Meier overlevingscurve is weergegeven, gestratificeerd per type hartklepoperatie. Resultaten zijn gebaseerd op patiënten die in 2007 t/m 2010 een hartklepoperatie ondergingen in één van de 10 hartcentra die toestemming gaven om de gegevens te koppelen aan de CBS registratie

A verv: Aortaklepvervanging (± ritmechirurgie)

M verv: Mitralisklepvervanging (± tricuspidalisklep-/ritmechirurgie)

M rec: Mitralisklepreconstructie (± tricuspidalisklep-/ritmechirurgie)



AM: Aortaklep en mitralisklepchirurgie (± tricuspidalisklep-/ritmechirurgie)



CABG: Coronairchirurgie (Coronary Artery Bypass Grafting)

53

Hartklepchirurgie

Tabel 2.3.3 Doodsoorzaken na hartklepchirurgie Bron NVT en CBS a



Sterfte na 1 jaar

Doodsoorzaken



Sterfte na 30 dagen

in de Nederlandse bevolking



(gecorrigeerd voor leeftijd)



N=11.996

Doodsoorzaken

Cardiaal



Pulmonaal



Infectieus



Neurologisch



(Cerebro)vasculair/renaal



Overig



Onbekend

a

N=11.996

2007-2011

467 (100,0)

1.006 (100,0)

100%

405 (86,7)

719 (71,3)

16,20%

10 (2,1)

45 (4,5)

7,70%

9 (1,9)

35 (3,5)

1,40%

0 (0)

5 (0,5)

2,90%

9 (1,9)

46 (4,6)

7,80%

32 (6,9)

156 (15,5)

63,9 %b

2 (0,4)

3 (0,3)

--

Resultaten zijn gebaseerd op operaties die uitgevoerd zijn over de periode 2007 t/m 2010 in 10 van de 16 hartcentra die toestemming gaven om de gegevens te koppelen aan de CBS registratie.

b

In de groep “overig” is de meest voorkomende doodsoorzaak nieuwvormingen (neoplasma’s).

NVT: Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie; CBS: Centraal Bureau voor de Statistiek

54

Hartklepchirurgie

Figuur 2.3.5 Cumulatief risico op reoperatie 5

Cumulatieve heroperatie %



4

3

2

1

0 0

1

A verv. ± CABG M verv. ± CABG

2

M rec. ± CABG AM ± CABG

3

Jaren na de operatie

De cumulatieve incidentie is weergegeven voor het risico op een hartklepgerelateerde reoperatie, gestratificeerd per type hartklepoperatie

A verv: Aortaklepvervanging (± ritmechirurgie)



M verv: Mitralisklepvervanging (± tricuspidalisklep-/ritmechirurgie)



M rec: Mitralisklepreconstructie (± tricuspidalisklep-/ritmechirurgie)



AM: Aortaklep en mitralisklepchirurgie (± tricuspidalisklep-/ritmechirurgie)



CABG: Coronairchirurgie (Coronary Artery Bypass Grafting)

Postoperatieve periode In de periode 2007-2009 werd 48,2% van de patiënten rechtstreeks naar huis of verpleeghuis ontslagen. De overige patiënten (51,8%) werden overgeplaatst naar een ander ziekenhuis (tabel 2.3.4). De mediane postoperatieve ligduur in het primaire ziekenhuis was 7 dagen (interkwartielafstand, IQR 5-11). Hier kwamen 4 dagen bij (totaal 11 dagen; IQR 8-16) wanneer de ligduur in het secundaire ziekenhuis werd meegenomen (bij 51,8% van de patiënten). In het eerste jaar na de operatie, werd 43,2% van de geopereerde patiënten opnieuw opgenomen. Dertig procent van de heropnames was vanwege cardiale problematiek.

55

Hartklepchirurgie

Tabel 2.3.4 Gegevens van de ziekenhuisopname en heropname bij patiënten die hartklepchirurgie ondergingen in de periode 2007-2009 Bron Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie en Landelijke Medische Registratie (LMR)a

N= 7.724

Ziekenhuissterfte in het primaire ziekenhuis b Overplaatsing naar secundair ziekenhuis c Ziekenhuissterfte inclusief sterfte in het secundaire ziekenhuis

% / sd / IQR

353 4,6 4.003 51,8 395

5,1

Opnameduur

Primair ziekenhuis, gemiddeld (dagen)



Primair ziekenhuis, mediaan (dagen)



Inclusief secundair ziekenhuis, gemiddeld (dagen)



Inclusief secundair ziekenhuis, mediaan (dagen)

10,6

13,1

7

5-11

15,1

14,9

11

8-16

Heropnames 1 jaar na de operatie Geen

4.318

55,9

01-feb

2.525

32,7

03-apr

583

7,5



228

5 of meer

Onbekend

70

3 0,9

Reden van heropname Cardiaal

2.066

Cerebrovasculair Overig a

30,1

329

4,8

4.478

65,2

Resultaten zijn gebaseerd op operaties die uitgevoerd zijn over de periode 2007 t/m 2009 in 10 van de 16 hartcentra die toestemming gaven om de gegevens te koppelen aan de LMR registratie.

b

Het primaire ziekenhuis is het ziekenhuis waar de operatie heeft plaatsgevonden.

c

Het secundaire ziekenhuis is het ziekenhuis waar de patiënt na de operatie verder kan revalideren indien nodig.

Sd: standaard deviatie; IQR: interkwartielafstand

56

Hartklepchirurgie

Aortaklepchirurgie Het aantal operaties voor een geïsoleerde aortaklepvervanging is toegenomen van 952 (95% BI 932-974) in 1995 tot 2.008 operaties in 2010. Aortaklepvervanging gelijktijdig met coronairchirurgie nam eveneens toe: van 639 operaties in 1995 tot 1.248 in 2010. In 1995 kreeg 61% van de patiënten die een aortaklepvervanging ondergingen een mechanische aortaklepprothese geïmplanteerd. Het aandeel mechanische prothesen daalde in de afgelopen 16 jaar naar 21%, ten gunste van het aandeel biologische prothesen (figuur 2.3.6).

Figuur 2.3.6 Percentage mechanische en biologische prothesen bij aortaklepvervanging (±CABG), 1995-2010



Alle leeftijden ≥ 18 jaar (n=31.225) %

100

80

60

40

20

0 1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Jaar



18-55 jaar (n=3.629; 12%) %

100

80

60

40

20

0 1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Jaar

Mechanische prothese

57

Hartklepchirurgie

Biologische prothese



55-65 jaar (n=5.875; 19%) %

100

80

60

40

20

0 1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Jaar



65-70 jaar (n=4.913; 16%) %

100

80

60

40

20

0 1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Jaar



70-100 jaar (n=16.793; 54%) %

100

80

60

40

20

0 1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Jaar

Mechanische prothese

58

Hartklepchirurgie

Biologische prothese

In figuur 2.3.6 zijn alleen de mechanische en biologische prothesen weergegeven (97,6%).

Patiëntkarakteristieken De gemiddelde leeftijd steeg van 66,3±11.5 jaar in de eerste vier jaar van de registratie (1995-1998) tot 70,2±10.8 jaar in de afgelopen vier jaar (2007-2010) (figuur 2.3.3a). De mediane logistische EuroSCORE steeg van 5,5% in 2007 tot 5,9% in 2010.

Uitkomsten De ruwe sterfte in het ziekenhuis waar de operatie plaatsvond daalde van 3,5% in 2007 naar 2,4% in 2010. De overleving na een geïsoleerde aortaklepvervanging en een aortaklepvervanging met coronairchirurgie was na 1 jaar respectievelijk 94,8% en 90,6% en na 4 jaar respectievelijk 85,8% en 80,5%. In de eerste drie jaar na de operatie werd slechts 1,5% van de patiënten opnieuw aan de aortaklep geopereerd.

Mitralisklepchirurgie Het aantal geïsoleerde operaties aan de mitralisklep (± tricuspidalisklep-/ ritmechirurgie) nam toe van 453 (95% BI 437-469) operaties in 1995 tot 1.099 operaties in 2010. Mitralisklepchirurgie met coronairchirurgie nam eveneens toe: van circa 251 in 1995 tot 605 operaties in 2010. Een duidelijke verandering werd gezien in het percentage hartklepreconstructies. Van alle mitralisklepoperaties (± CABG/tricuspidalisklep-/ritmechirurgie) werd in 1995 de mitralisklep voor 47,1% gereconstrueerd. In 2010 is dit toegenomen tot 75.6%. Net als bij aortaklepvervanging werd ook bij mitralisklepvervanging steeds minder vaak een mechanische prothese geplaatst: het percentage daalde van 43,4% in 1995 naar 13,8% in 2010 (figuur 2.3.7).

59

Hartklepchirurgie



Figuur 2.3.7 Percentage hartklepvervanging en -reconstructie bij mitralisklepoperaties, 1995-2010 %

100

80

60

40

20

0 1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Jaar

Mechanische prothese

Biologische prothese

Klepreconstructie

Percentage mitralisklepreconstructie en percentage mechanische en biologische hartklepprothesen bij mitralisklepvervanging, bij patiënten die mitralisklepchirurgie (± CABG/tricuspidalisklep-/ritmechirurgie) ondergingen in de periode 1995-2010 (N=17.445)

Patiëntkarakteristieken De gemiddelde leeftijd van patiënten bij wie mitralisklepchirurgie (reconstructie of vervanging) ongeacht of er gelijktijdige coronairchirurgie plaatsvond, is toegenomen van 63,8±11,7 jaar in de eerste vier jaar van de registratie (1995-1998) tot 65,8±11,4 jaar in de afgelopen vier jaar (2007-2010) (figuur 2.3.3.2). Er werd geen trendverandering gezien van het risicoprofiel bij patiënten over de periode 2007-2010: de mediane logistische EuroSCORE was 5,5% (IQR 2,9-10,6).

Uitkomsten In de periode 2007-2010 werd geen trendverandering van de ruwe ziekenhuissterfte gezien (4,3%, 4,5%, 3,9%, 4,2%) bij patiënten die geopereerd werden aan de mitralisklep (reconstructie of vervanging, ongeacht of er gelijktijdige coronairchirurgie plaatsvond). Van de patiënten die een reconstructie hebben gekregen, werd 2,6% in de eerste drie postoperatieve jaren opnieuw aan de mitralisklep geopereerd. Dit percentage lag voor de mitralisklepvervanging iets hoger, namelijk 3,6% (figuur 2.3.5).

60

Hartklepchirurgie

2.3.4 Samenvatting Dit onderzoek laat zien dat het aantal hartklepoperaties in Nederland over een periode van 16 jaar bijna is verdubbeld: van 2.431 (BI 2.402-2.459) in 1995 tot 5.690 in 2010. Per 100.000 volwassenen betekent dit een stijging van 20 operaties in 1995 tot 37 operaties in 2010. De ziekenhuissterfte is in de periode 2007-2010 gedaald, terwijl het risico op sterfte (gebaseerd op operatie- en patiëntkarakteristieken) niet is veranderd. Dit suggereert dat de uitkomsten verbeteren en hartklepchirurgie veiliger is geworden. Resultaten uit wetenschappelijk onderzoek, ook op de lange termijn, hebben geleid tot veranderingen in de klinische praktijk: de leeftijd waarop een biologische hartklepprothese de voorkeur verdient is gedaald en de mitralisklep wordt tegenwoordig bij de meeste patiënten gereconstrueerd in plaats van vervangen. Hoewel de overleving na hartklepchirurgie gunstig is, was het aantal heropnames in het eerste jaar na de operatie hoog. Minder dan één derde van deze heropnames was wegens een cardiale oorzaak.



Financiële steun en dank Dataverzameling, -overdracht, -opslag en -opschoning wordt gefinancierd door de 16 Nederlandse hartcentra. De Begeleidingscommissie Hartinterventies Nederland (BHN) en de Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie (NVT) ontvingen aanvullende financiële steun van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport voor uitbreiding van de dataset en aanvullend onderzoek dat gericht is op verbetering van de kwaliteit van hartchirurgie. De auteurs willen graag alle betrokkenen in de zestien Nederlandse hartcentra bedanken: Academisch Medisch Centrum (Amsterdam), Universitair Medisch Centrum Utrecht (Utrecht), Universitair Medisch Centrum Groningen (Groningen), Leids Universitair Medisch Centrum (Leiden), Erasmus Medisch Centrum (Rotterdam), Universitair Medisch Centrum St. Radboud (Nijmegen), VU Medisch Centrum (Amsterdam), Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (Amsterdam), Haga Ziekenhuis (Den Haag), Catharina ziekenhuis (Eindhoven), St. Antonius Ziekenhuis (Nieuwegein), Maastricht Universitair Medisch Centrum (Maastricht), Isala Klinieken (Zwolle), Medisch Spectrum Twente (Enschede), Medisch Centrum Leeuwarden (Leeuwarden), Amphia Ziekenhuis (Breda). Tot slot bedanken wij de centrale datamanagers werkzaam op de afdeling Klinische Informatiekunde in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam voor hun bijdrage in de afgelopen jaren.

61

Hartklepchirurgie

Geraadpleegde literatuur 1.

Glover RP, O’Neill TJ, Bailey CP. Commissurotomy for mitral stenosis. Circulation 1950 ;1:329-42.

2.

Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, de LA, Jr., Faxon DP, Freed MD, et al. 2008 focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease). Endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2008;52:e1-142.

3.

Carabello BA, Paulus WJ. Aortic stenosis. Lancet 2009;373:956-66.

4.

Edwards FH, Peterson ED, Coombs LP, DeLong ER, Jamieson WR, Shroyer ALW, et al. Prediction of operative mortality after valve replacement surgery. J Am Coll Cardiol 2001;37:885-92.

5.

Lee R, Li S, Rankin JS, O’Brien SM, Gammie JS, Peterson ED, et al. Fifteen-year outcome trends for valve surgery in North America. Ann Thorac Surg 2011;91:677-84.

6.

Brown JM, O’Brien SM, Wu C, Sikora JA, Griffith BP, Gammie JS. Isolated aortic valve replacement in North America comprising 108,687 patients in 10 years: changes in risks, valve types, and outcomes in the Society of Thoracic Surgeons National Database. J Thorac Cardiovasc Surg 2009;137:82-90.

7.

Dunning J, Gao H, Chambers J, Moat N, Murphy G, Pagano D, et al. Aortic valve surgery: marked increases in volume and significant decreases in mechanical valve use-an analysis of 41,227 patients over 5 years from the Society for Cardiothoracic Surgery in Great Britain and Ireland National database. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;142:776-82.

8.

Sixth National Adult Cardiac Surgical Database Report 2008. Dendrite Clinical Systems Ltd; 2009.

Gebaseerd op: Trends and outcomes of valve surgery: 16-year results of The Netherlands Adult Cardiac Surgery Database. Siregar S*, de Heer F*, Groenwold RHH, Versteegh MIM, Bekkers JA, Brinkman ES, Bots ML, van der Graaf Y, van Herwerden LA. Safety in Cardiac Surgery, S Siregar, Utrecht, 2013 (proefschrift). * beide auteurs hebben evenveel bijgedragen

62

Hartklepchirurgie

3 Trends in het gebruik van cardiovasculaire medicatie ter preventie en behandeling van hart- en vaatziekten in Nederland, 1998-2010 C. Koopman1,2, I. Vaartjes1,2, E.M. Heintjes3, W. Spiering4, I. van Dis2, F.L.J. Visseren4, R.M.C. Herings3, M.L. Bots1 1

Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

2

Hartstichting, Den Haag

3

PHARMO Instituut, Utrecht

4

Afdeling vasculaire geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

3.1 Inleiding Ruim een kwart van de sterfte in Nederland wordt veroorzaakt door hart- en vaatziekten (zie hoofdstuk 1). Door reductie van risicofactoren kan ziekte en sterfte aan hart- en vaatziekten aanzienlijk verminderd worden. Richtlijnen voor de primaire en secundaire preventie van hart- en vaatziekten benadrukken, naast veranderingen in voeding en leefstijl, het gebruik van cardiovasculaire medicatie.1 Het gaat hierbij om bloeddrukverlagende medicatie (zoals bètablokkers, ACE-remmers, angiotensine receptor blokkers (ARB’s), calcium-instroomblokkerende middelen en diuretica), cholesterolverlagende medicatie (voornamelijk statines) en antistollingsmiddelen (bloedplaatjesremmers zoals aspirine en anticoagulantia). Gegevens over het gebruik van cardiovasculaire medicatie ter voorkoming van hart- en vaatziekten (primaire preventie), behandeling in het ziekenhuis, en het medicijngebruik na ontslag uit het ziekenhuis bij patiënt (secundaire preventie) zijn schaars. Ondanks het bestaan van voldoende bewijs voor de effectiviteit van cardiovasculaire medicatie in het voorkomen en behandelen van hart- en vaatziekten, rapporteren eerdere studies suboptimale behandeling van met name vrouwen en ouderen.2-5

63

Trends in cardiovasculaire medicatie

Het doel van deze studie was om voor de Nederlandse bevolking representatieve trends weer te geven in het gebruik van cardiovasculaire medicatie in de primaire preventie, secundaire preventie en tijdens ziekenhuisbehandeling van hart- en vaatziekten over de periode 1998-2010. Daarnaast is onderzocht of er leeftijds- of geslachts-gerelateerde verschillen waren in het gebruik van cardiovasculaire medicatie in 2010.

3.2 Methoden De cijfers over het gebruik van cardiovasculaire medicatie in dit onderzoek zijn afkomstig uit de database van het PHARMO Instituut. Door middel van data koppeling op persoonsniveau van een dynamisch cohort van ruim 1.4 miljoen Nederlanders van 25 jaar en ouder tussen 1998 en 2010 is informatie verkregen over persoonsgegevens, ziekenhuisopnamen, en medicijngebruik uit ziekenhuisapotheken en openbare apotheken. Alle koppelingen zijn uitgevoerd in overeenstemming met de Nederlandse privacy wetgeving.

Primaire preventie Om uit de totale PHARMO populatie de primaire preventie populatie te bepalen, zijn alle personen met een cardiovasculair gerelateerde ziekenhuisopname (International Classification of Diseases versie 9, code 401-459 of een opname met dotterbehandeling, bypass operatie of diagnostische hartcatheterisatie) in een periode van vijf jaar en negen maanden voor het jaar van schatting geëxcludeerd. Daarnaast zijn personen die in het jaar van schatting van het medicijngebruik nitraten of digitalisglycosiden hebben gebruikt geëxcludeerd uit de primaire preventie populatie. Medicijngebruik werd vastgesteld als puntprevalentie op 1 oktober van elk jaar. Omdat vijf jaar nodig was om cardiovasculair gerelateerde ziekenhuisopnamen uit te sluiten, zijn tijdstrends in het gebruik van cardiovasculaire medicatie voor primaire preventie weergegeven voor de periode 2003-2010. Cijfers over het gebruik van cardiovasculaire medicatie bij de primaire preventie groep zijn gestandaardiseerd naar de leeftijdsverdeling van de primaire preventie populatie van 2010.

Ziekenhuisbehandeling acuut coronair syndroom Ziekenhuisopnamen met een primaire ontslagdiagnose van acuut coronair syndroom (ICD-9, code 410, 411 of 413) zijn geselecteerd tussen 1998 en 2010. Medicijngebruik werd gedefinieerd als minimaal één voorgeschreven recept uit de ziekenhuisapotheek van de betreffende medicijngroep gedurende de ziekenhuisopname.

64

Trends in cardiovasculaire medicatie

Secundaire preventie De patiënten die in 1998, 2003 en 2007 in het ziekenhuis opgenomen waren voor een acuut coronair syndroom hebben we opgevolgd voor medicijngebruik na ontslag uit het ziekenhuis. Drie maanden (T3), 12 maanden (T12) en 36 maanden (T36) na de datum van ontslag werd het medicijngebruik als puntprevalentie op cohort-niveau bepaald uit gegevens van openbare apotheken. Medicijngebruik tijdens ziekenhuisopname en bij patiënten ter secundaire preventie is gestandaardiseerd naar de leeftijdsverdeling van de patiëntenpopulatie met acuut coronair syndroom in 2010. Verschillen in het gebruik van medicatie over de tijd, naar leeftijd en naar geslacht werden getoetst door middel van GEE modellen (generalized estimating equations) en p-waarden onder de 0,05 werden als significant beschouwd.

3.3 Resultaten Trends in medicatiegebruik ter primaire preventie Van de totale primaire preventie populatie tussen 1998 en 2010 (1.203.290 personen) was 55,3% vrouw en de gemiddelde leeftijd 49,0 ± SD 15,2 jaar. In 2003 gebruikte 3,3% van de primaire preventie populatie cholesterolverlagende middelen en 11,1% bloeddrukverlagende medicatie. In 2010 waren deze percentages 6,5% en 14,6%. Het gebruik van cholesterolverlagende medicatie en alle verschillende medicijngroepen van bloeddrukverlagende medicatie nam toe over de periode 2003-2010 (figuur 3.1).

65

Trends in cardiovasculaire medicatie



Figuur 3.1 Trends in het gebruik van cardiovasculaire medicatie ter primaire preventie van harten vaatziekten in Nederland, naar geslacht. Gelabelde percentages betreffen het jaar 2003 en 2010



Primaire preventie - Mannen Medicijngebruik %

20

16 14%

12 9%

8

6% 5%

4

3%

5%

4% 2%

1%

3%

5% 3%

3% 2%

0 Diuretica (thiazides)



Bèta-blokkers

Calcium- ACE-remmers instroom blokkerende middelen

ARBs

Bloeddruk verlagende middelen

Cholesterol verlagende middelen

Primaire preventie -Vrouwen Medicijngebruik %

20

16

15% 12%

12

8 6%

4

7% 6%

4% 2%

2%

2%

3%

4%

4%

3% 2%

0 Diuretica (thiazides)

Bèta-blokkers

Calcium- ACE-remmers instroom blokkerende middelen

ARBs

Bloeddruk verlagende middelen

Cholesterol verlagende middelen

Trends in medicatiegebruik tijdens ziekenhuisopnamen voor acuut coronair syndroom In totaal is van 84.621 patiënten opgenomen met een acuut coronair syndroom tussen 1998 en 2010 het medicijngebruik onderzocht, hiervan was 36,2% vrouw. De gemiddelde leeftijd was 64,6 ± SD 12,6 jaar. Het gebruik van de meeste cardiovasculaire medicijnen nam toe over de tijd (figuur 3.2). Het gebruik

66

Trends in cardiovasculaire medicatie

van de bloedplaatjesremmers clopidogrel en prasugrel (thienopyridines) nam toe van 2,2% in 1998 naar 77,0% in 2010. Andere grote stijgingen werden waargenomen in het gebruik van cholesterolverlagende middelen (van 25,3% naar 85,4%) en ACE-remmers of ARB’s (van 30,3% naar 58,3%). Dalingen werden waargenomen in het gebruik van vasodilatoren (van 74,8% naar 54,0%) en calcium-instroomblokkerende middelen (van 42,7% naar 32,2%).

Figuur 3.2 Trends in het gebruik van cardiovasculaire medicatie tijdens ziekenhuisopname voor acuut coronair syndroom, naar geslacht. Gelabelde percentages betreffen het jaar 1998 en 2010



Acuut Coronair Syndroom - Mannen Medicijngebruik %

100 83%

80

89%

78% 73%

60

53%

87%

86% 70%

55% 59%

53%

24% 42%

40 24%

20

33%

29%

29%

2%

0 Vasodilatoren



Heparine

Thienopyridines

Aspirine

Diuretica

Bèta-blokkers

CalciumACE-remmers instroom of ARB's blokkerende middelen

Cholesterol verlagende middelen

Acuut Coronair Syndroom - Vrouwen Medicijngebruik %

100 82%

80

78%

85%

85%

82%

74%

75% 52% 49%

60

57%

55%

28% 43%

40

31%

20

37%

32% 32%

3%

0 Vasodilatoren

67

Heparine

Thienopyridines

Aspirine

Trends in cardiovasculaire medicatie

Diuretica

Bèta-blokkers

CalciumACE-remmers instroom of ARB's blokkerende middelen

Cholesterol verlagende middelen

Trends in medicatiegebruik ter secundaire preventie Van 15.651 patiënten opgenomen met een acuut coronair syndroom in 1998, 2003 en 2007 hebben we het medicijngebruik opgevolgd tot 3, 12 en 36 maanden na de datum van ontslag uit het ziekenhuis. Het gebruik van cardiovasculaire medicatie nam toe in de periode 1998-2007 (figuur 3.3). Over de gehele periode is het medicatiegebruik 3 jaar na ontslag lager dan 3 maanden na ontslag. Drie maanden na ontslag: het gebruik van antistollingsmiddelen nam toe van 65% in 1998 naar 73% in 2007, het gebruik van cholesterolverlagende middelen nam toe van 26% in 1998 naar 62% in 2007, het gebruik van bètablokkers nam toe van 47% in 1998 naar 62% in 2007 en bloeddrukverlagende medicatie anders dan bèta-blokkers (ACE-remmers, ARB’s, calciuminstroomblokkerende middelen of diuretica) van 53% in 1998 naar 61% in 2007. Drie jaar na ontslag: het gebruik van antistollingsmiddelen nam toe van 63% in 1998 naar 65% in 2007, het gebruik van cholesterolverlagende middelen nam toe van 36% in 1998 naar 53% in 2007, het gebruik van bèta-blokkers nam toe van 41% in 1998 naar 50% in 2007 en bloeddrukverlagende medicatie anders dan bèta-blokkers (ACE-remmers, ARB’s, calcium-instroomblokkerende middelen of diuretica) van 50% in 1998 naar 57% in 2007.

Figuur 3.3 Trends in het gebruik van cardiovasculaire medicatie in secundaire preventie, naar geslacht. Medicijngebruik is bepaald op 3 maanden (T3), 12 maanden (T12) en 36 maanden (T36) na ontslag uit het ziekenhuis met de primaire diagnose acuut coronair syndroom in 1998, 2003 of 2007



Secundaire preventie - Mannen Medicijngebruik %

100

80

60

40

20

0 Anticoagulantia Bloedplaatjes Vasodilatoren remmers

1998 - T3 1998 - T12 1998 - T36

68

2003 - T3 2003 - T12 2003 - T36

Diuretica

Bèta-blokkers

2007 - T3 2007 - T12 2007 - T36

Trends in cardiovasculaire medicatie

CalciumACE-remmers instroom of ARB's blokkerende middelen

Cholesterol verlagende middelen



Secundaire preventie - Vrouwen Medicijngebruik %

100

80

60

40

20

0 Anticoagulantia Bloedplaatjes Vasodilatoren remmers

1998 - T3 1998 - T12 1998 - T36

2003 - T3 2003 - T12 2003 - T36

Diuretica

Bèta-blokkers

2007 - T3 2007 - T12 2007 - T36

CalciumACE-remmers instroom of ARB's blokkerende middelen

Cholesterol verlagende middelen

Leeftijds- en geslachts-gerelateerde verschillen in primaire preventie Het gebruik van cardiovasculaire medicatie nam toe met de leeftijd, tot 75 jaar voor cholesterolverlagende middelen en tot 85 jaar voor bloeddrukverlagende middelen. In 2010 was het gebruik van bloeddrukverlagende middelen op oudere leeftijd (boven de 75 jaar) ongeveer drie keer zo hoog als het gebruik van cholesterolverlagende middelen (38,2% vs 12,0%). Het gebruik van cholesterolverlagende middelen was lager onder vrouwen dan mannen (5,7% vs 7,3%). Vrouwen gebruikten cholesterolverlagende middelen gemiddeld op een latere leeftijd dan mannen (figuur 4). Het lagere gebruik van cholesterolverlagende middelen onder vrouwen dan mannen werd waargenomen tot de leeftijd van 65 jaar (3,8% vs 5,9%), terwijl boven de leeftijd van 65 jaar het gebruik hoger was onder vrouwen dan mannen (15,5% vs 14,3%). Ook het gebruik van bloeddrukverlagende middelen lag hoger onder vrouwen dan mannen (15,1% vs 13,8%), met name op hogere leeftijd (figuur 3.4).

69

Trends in cardiovasculaire medicatie



Figuur 3.4 Leeftijds- en geslachts-specifiek gebruik van cardiovasculaire medicatie ter primaire preventie van hart- en vaatziekten in Nederland in 2010.

Primaire preventie - Cholesterolverlagende middelen Medicijngebruik %

50

40

30

20

10

0 25-34

35-44

Mannen

45-54

55-64

65-74

75-84

85-94

≥95

Leeftijd (jaren)

Vrouwen

Primaire preventie - Bloeddrukverlagende middelen Medicijngebruik %

50

40

30

20

10

0 25-34

Mannen

35-44

45-54

55-64

Vrouwen

65-74

75-84

85-94

>95

Leeftijd (jaren)

Leeftijds- en geslachts-gerelateerde verschillende tijdens ziekenhuisopnamen voor acuut coronair syndroom Oudere patiënten (≥75 jaar) opgenomen met een acuut coronair syndroom gebruikten minder cholesterolverlagende middelen tijdens hun ziekenhuisverblijf in 2010 dan jongere patiënten (79,1% vs 92,8%, figuur 3.5). Met betrekking tot het gebruik van antistollingsmiddelen en bèta-blokkers werden geen significante verschillen waargenomen naar leeftijd. Het gebruik van andere bloeddrukverlagende middelen dan bèta-blokkers was hoger bij

70

Trends in cardiovasculaire medicatie

patiënten boven de 75 jaar dan bij jongere patiënten (84,8% vs 72,0%). Vrouwen gebruikten minder antistollingsmiddelen, cholesterolverlagende middelen en bèta-blokkers dan mannen, voornamelijk op jongere leeftijd. Geslachtsgerelateerde verschillen werden voornamelijk waargenomen in patiënten met de ontslagdiagnose onstabiele angina pectoris (antistollingsmiddelen vrouwen 93,0% vs mannen 95,6%, cholesterolverlagende middelen 77,5% vs 85,4%, bètablokkers 80,6% vs 83,3% en andere bloeddrukverlagende middelen dan bètablokkers 72,3% vs 74,6%).

Figuur 3.5 Leeftijds- en geslachts-specifiek gebruik van cardiovasculaire medicatie tijdens ziekenhuisopname voor acuut coronair syndroom in Nederland in 2010



Ziekenhuisopname acuut coronair syndroom - Cholesterolverlagende middelen Medicijngebruik %

100

80

60

40

20

0 25-44

Mannen



45-54

55-64

65-74

75-84

≥85

Leeftijd (jaren)

Vrouwen

Ziekenhuisopname acuut coronair syndroom - Bèta-blokkers Medicijngebruik %

100

80

60

40

20

0 25-44

Mannen

71

45-54

55-64

Vrouwen

Trends in cardiovasculaire medicatie

65-74

75-84

≥85

Leeftijd (jaren)



Ziekenhuisopname acuut coronair syndroom - Antistollingsmiddelen Medicijngebruik %

100

80

60

40

20

0 25-44

Mannen

45-54

55-64

65-74

75-84

≥85

Leeftijd (jaren)

Vrouwen

Ziekenhuisopname acuut coronair syndroom - Andere bloeddrukverlagende middelen dan bèta-blokkers Medicijngebruik %

100

80

60

40

20

0 25-44

Mannen

45-54

55-64

Vrouwen

65-74

75-84

≥85

Leeftijd (jaren)

Leeftijds- en geslachts-gerelateerde verschillen in secundaire preventie Figuur 3.6 presenteert het medicijngebruik ter secundaire preventie (drie jaar na ontslag in 2007) naar leeftijd en geslacht. Het gebruik van antistollingsmiddelen nam geleidelijk toe met hogere leeftijd. Eenzelfde patroon werd waargenomen voor het gebruik van bèta-blokkers en andere bloeddrukverlagende middelen. Het gebruik van cholesterolverlagende middelen in 2010 leek stabiel tot een leeftijd van 85 jaar, waarna het gebruik afnam (28,2% ≥85 jaar vs 53,0% <85 jaar). Vrouwen gebruikten minder antistollingsmiddelen dan mannen (60,5% vs 67,0%) en minder cholesterolverlagende middelen (48,1% vs 55,8%) in secundaire preventie.

72

Trends in cardiovasculaire medicatie



Figuur 3.6 Leeftijds- en geslachts-specifiek gebruik van cardiovasculaire medicatie in secundaire preventie in Nederland in 2010, drie jaar na ziekenhuisopname voor acuut coronair syndroom



Secundaire preventie - Cholesterolverlagende middelen Medicijngebruik %

100

80

60

40

20

0 <45

Mannen



45-54

55-64

65-74

75-84

≥85

Leeftijd (jaren)

Vrouwen

Secundaire preventie - Bèta-blokkers Medicijngebruik %

100

80

60

40

20

0 <45

Mannen

45-54

55-64

Vrouwen



73

Trends in cardiovasculaire medicatie

65-74

75-84

≥85

Leeftijd (jaren)



Secundaire preventie - Antistollingsmiddelen Secundaire preventie Medicijngebruik %

100

80

60

40

20

0 <45

Mannen

45-54

55-64

65-74

75-84

≥85

Leeftijd (jaren)

Vrouwen

Secundaire preventie - Andere bloeddrukverlagende middelen dan bèta-blokkers Medicijngebruik %

100

80

60

40

20

0 <45

Mannen

45-54

55-64

Vrouwen

65-74

75-84

≥85

Leeftijd (jaren)

3.4 Kanttekeningen bij de interpretatie van de resultaten Verschillende factoren kunnen hebben bijgedragen aan de waargenomen trends over de tijd in cardiovasculair medicijngebruik en verschillen naar leeftijd en geslacht. Gezien de aard van onze gegevens hebben we geen beschikking over de indicatie voor het medicijngebruik. Verschillen tussen mannen en vrouwen en tussen leeftijdsgroepen zouden een gevolg kunnen zijn van verschillen in risico inschatting (primaire preventie) of klinische symptomen / presentatie van de patiënten in het ziekenhuis en in secundaire preventie. Daarnaast kunnen personen geen medicatie gebruiken omdat ze het niet voorgeschreven krijgen, maar ook als persoonlijk besluit het niet (meer)

74

Trends in cardiovasculaire medicatie

te willen gebruiken. We benadrukken dat onze beschrijvende resultaten op populatieniveau niet bedoeld zijn als kwaliteitsindicator van individuele zorg. Onze studie had een aantal beperkingen. Ten eerste zouden we ten onrechte patiënten met hart- en vaatziekten geclassificeerd kunnen hebben in de primaire preventie populatie, met onze beperkte uitsluiting gebaseerd op een beschikbare geschiedenis van vijf jaar en negen maanden aan cardiovasculair gerelateerde ziekenhuisopnamen. Ondanks dat onze werkwijze eerder gedemonstreerd is met Deense registers6, zou deze aanpak kunnen hebben geleid tot een kleine overschatting van het gebruik van cardiovasculaire medicatie in primaire preventie. Daarentegen kan onze strikte definitie van medicijngebruik (puntprevalentie) geleid hebben tot een onderschatting van het gebruik van medicatie in primaire en secundaire preventie. Tenslotte was er van 15% van de patiënten in secundaire preventie geen follow-up gegevens beschikbaar drie jaar na datum van ontslag, vanwege overlijden, verhuizing of institutionalisering. Patiënten zonder gegevens hebben we uit de noemer geëxcludeerd. We verwachten geen grote verschillen tussen de 85% personen met gegevens en 15% zonder gegevens, maar mogelijk is er een geringe overschatting opgetreden van het medicijngebruik in secundaire preventie gezien therapie-ontrouwe patiënten een grotere kans hebben te overlijden.

3.5 Conclusie Het gebruik van cardiovasculaire medicatie voor de preventie en behandeling van hart- en vaatziekten is de laatste jaren toegenomen in Nederland. In 2010 gebruikte 7% van de primaire preventie populatie cholesterolverlagende medicatie en 14% bloeddrukverlagende medicatie ter preventie van hart- en vaatziekten. Onder patiënten met een ziekenhuisopname voor acuut coronair syndroom in 2010 gebruikte 96% antistollingsmiddelen, 85% cholesterolverlagende middelen, 86% bèta-blokkers en 74% andere bloeddrukverlagende medicatie. In secundaire preventie in 2010 (drie jaar na ontslag voor een acuut coronair syndroom in 2007), gebruikte 65% antistollingsmiddelen, 53% cholesterolverlagende medicatie, 50% bètablokkers en 57% andere bloeddrukverlagende medicatie. Er werden leeftijdsen geslachts-gerelateerde verschillen waargenomen in 2010. Vrouwen gebruikten minder cholesterolverlagende middelen dan mannen, zowel in primaire preventie, secundaire preventie als tijdens ziekenhuisopname met een acuut coronair syndroom. Ouderen boven de 85 jaar gebruikten minder cholesterolverlagende middelen dan jongere personen in alle drie de groepen. Suboptimaal gebruik van cardiovasculaire medicatie werd met name waargenomen tijdens ziekenhuisbehandeling van jonge vrouwen met een ACS en secundaire preventie therapie van jonge vrouwen en ouderen.

75

Trends in cardiovasculaire medicatie

Gebruikte literatuur 1.

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). M84: NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement; 2011.

2.

Lahoz C, Mantilla T, Taboada M, et al. Gender differences in evidence-based pharmacological therapy for patients with stable coronary heart disease. Int J Cardiol 2009;133:336-340.

3.

Lee HY, Cooke CE, Robertson TA. Use of secondary prevention drug therapy in patients with acute coronary syndrome after hospital discharge. J Manag Care Pharm 2008;14:271-280.

4.

Setoguchi S, Glynn RJ, Avorn J, et al. Ten-year trends of cardiovascular drug use after myocardial infarction among community-dwelling persons > or =65 years of age. Am J Cardiol 2007;100:1061-1067.

5.

Simpson CR, Hannaford PC, Williams D. Evidence for inequalities in the management of coronary heart disease in Scotland. Heart 2005;91:630-634.

6.

Kildemoes HW, Hendriksen C, Andersen M. Drug utilization according to reason for prescribing: a pharmacoepidemiologic method based on an indication hierarchy. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2012;21:1027-1035.

Dit is een Nederlandse samenvatting van onderzoek dat eerder werd gepubliceerd in European Heart Journal (2013; 17 september) met als titel ‘Persisting gender differences and attenuating age differences in cardiovascular drug use for prevention and treatment of coronary heart disease, 1998-2010’.

76

Trends in cardiovasculaire medicatie

4 Prevalentie en toekomstprojectie op het ontwikkelen van boezemfibrilleren in Nederland

J. Heeringa, O.H. Franco, A. Hofman, B.P. Krijthe afdeling Epidemiologie, Erasmus MC, Rotterdam

4.1 Inleiding Boezemfibrilleren (=atriumfibrilleren) komt vooral voor op hogere leeftijd en gaat gepaard met een verhoogde kans op een beroerte en hartfalen. De West-Europese bevolking is al geruime tijd aan het verouderen en dit proces lijkt zich nog door te zetten in de komende jaren. Het ligt derhalve in de lijn der verwachting dat atriumfibrilleren in de toekomst vaker zal voorkomen. Dit heeft maatschappelijke consequenties doordat dit leidt tot een groter beroep op de gezondheidszorgvoorzieningen. Er is echter veel onzekerheid over de ontwikkeling van het aantal patiënten met atriumfibrilleren in de toekomst. Door de veroudering van de bevolking ontstaat er toename van het aantal patiënten, echter, door het beter behandelen van risicofactoren voor atriumfibrilleren, zoals hypertensie, overgewicht en diabetes mellitus, en door het stoppen met roken zou deze toename afgezwakt kunnen worden. Echter een tegenovergesteld effect zal optreden als een groter deel van de mensen met een myocardinfarct de aanval overleeft. Dit kan gebeuren door een snellere en betere behandeling van de aanval en doordat de aanval minder ernstig verloopt door een betere opsporing en behandeling van risicofactoren in de algemene populatie. Als meer mensen een hartinfarct overleven, zullen er meer mensen met hartfalen komen. Patiënten die een hartinfarct hebben doorgemaakt en patiënten met hartfalen hebben op zich een sterk verhoogd risico op atriumfibrilleren. Dit fenomeen kan er toe leiden dat het aantal patiënten met atriumfibrilleren nog sterker zal toenemen dan de toekomstige bevolkingsopbouw doet vermoeden. Er is veel controverse, met name ook internationaal, over de vraag of het aantal patiënten atriumfibrilleren, gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht, nu wel of niet aan het stijgen is.

77

Boezemfbrilleren

4.2 ERGO-onderzoek Deze fenomenen zijn onderzocht binnen de ERGO-studie (Erasmus Rotterdam Gezondheids Onderzoek). Het ERGO-onderzoek wordt sinds 1990 uitgevoerd door de afdeling Epidemiologie van het Erasmus MC in de wijk Ommoord in Rotterdam. Dit onderzoek in de algemene populatie telt 15.000 deelnemers die iedere 4-5 jaar, uitgebreid onderzocht worden op een groot aantal indicatoren van ziekte en gezondheid. Er is sprake van een intensieve follow-up waarbij het optreden van ziekte nauwgezet gevolgd wordt op een wekelijkse basis. Het onderzoek biedt de mogelijkheid om de prevalentie van atriumfibrilleren precies te meten en om de prevalentie bij herhaling te meten. Het optreden van atriumfibrilleren werd onderzocht door herhaalde ECG- metingen op het eigen onderzoekscentrum van de deelnemers, door meldingen uit de dossiers van de huisartsen in de wijk die allen meewerken aan het ERGO-onderzoek en door het volgen van de ontslagdiagnosen uit ziekenhuizen middels de landelijke ziekenhuisregistratie. Voor het stellen van de diagnose atriumfibrilleren werd de eis gesteld dat de ritmestoornis met een ECG was vastgelegd. Voor deze studie werd de prevalentie van atriumfibrilleren binnen de ERGOstudie vastgesteld, steeds na iedere onderzoeksronde op 1 januari, in 1994, 1996, 2002 en 2006. Met behulp van deze gegevens werd berekend of er sprake was van een stijging van de prevalentie. Op grond van de prevalentie op 1-12002 en de gegevens over de grootte en opbouw van de Nederlandse populatie afkomstig van Eurostat werd berekend hoeveel mannen en vrouwen met atriumfibrilleren er waren in 2000 in Nederland. Vervolgens werd geschat, op grond van de verwachte ontwikkelingen van de opbouw van de Nederlandse populatie, hoe de aantallen patiënten met atriumfibrilleren zich zouden ontwikkelen in de periode 2000-2060.

4.3 Resultaten Prevalentie De kenmerken van de studie populatie zijn weergegeven in tabel 4.1. Personen met atriumfibrilleren waren ouder en hadden vaker een voorgeschiedenis van hoge bloeddruk, hartinfarct, hartfalen en diabetes mellitus. In 2002 had 8,6% van de mannen boven de 55 jaar en 7,1% van de vrouwen atriumfibrilleren (tabel 4.2). Vanaf 60 jarige leeftijd hadden mannen een hogere prevalentie dan vrouwen. De prevalentie steeg met toenemende leeftijd. Boven de 85 jaar had 1 op de 4 mannen last van atrium fibrilleren en 1 op de 6 vrouwen (figuur 4.1). Voor de schattingen van het aantal patiënten in geheel Nederland in 2010 werden de prevalenties per leeftijds- en geslachtstratum uit 2002 gebruikt (tabel 4.1). Het aantal patiënten met atriumfibrilleren in 2010 werd geschat op ongeveer 260.000.

78

Boezemfbrilleren

Stijging prevalentie? Het bleek dat de prevalentie van atriumfibrilleren sterk toenam binnen de ERGO-studie gedurende de bovengenoemde onderzoeksperiode. Deze stijging was echter vrijwel geheel toe te wijzen aan de verandering van de leeftijdsopbouw van het ERGO-cohort tijdens deze periode. Met andere woorden, wanneer men corrigeerde voor veroudering bleef de prevalentie gelijk. Voor de berekeningen van de prevalenties tot 2060 werd derhalve uitgegaan van een gelijkblijvende prevalentie. Het aantal atriumfibrilleren patiënten in 2010 van 260.000 zal naar verwachting stijgen tot 550.000 in 2060 (tabel 4.3). In 2010 had 1,6% van de totale bevolking atriumfibrilleren, in 2060 zal dit 3,2% zijn (figuur 4.2). Er treedt tussen nu en 2060 een verdubbeling op. Echter tussen 2045 en 2060 blijft het aantal patiënten met atriumfibrilleren vrijwel gelijk, zodat de komende 30 jaar al een verdubbeling te verwachten is. Tot 2045 zal het aantal patiënten per 5 jaar steeds toenemen met 40.000 tot 50.000. Daarna treedt er op dit hoge niveau een stabilisatie op. Tabel 4.1 Kenmerken van de studiepopulatie op 1-1-2002 (n=6.934)

Geen atriumfibrilleren

Atriumfibrilleren



(n=6.401) (n=533)

Leeftijd (jaren)

72,4 (8,8)

Geslacht (vrouwen)

P waardea

78,9 (8, 0)

<0,01

3.818 (59,6)

291 (54, 6)

<0,01

Lengte (cm)

167,0 (8,6)

168,0 (8,2)

<0,01

Gewicht (kg)

75,4 (12,0)

76,3 (11,0)

<0,01

2.281 (35,6)

326 (61,2)

<0,01

565 (8,8)

91 (17,1)

<0,01

266 (4,2)

153 (28,7)

<0,01

888 (13,9)

110 (20,6)

<0,01

Bloeddruk verlagende medicatie Hartinfarct in de voorgeschiedenis Hartfalen Diabetes mellitus

Continue variabelen : gemiddelde met standaarddeviaties Categoriale variabelen: aantallen met percentages a

Berekend met logistische of lineaire regressie, gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht

79

Boezemfbrilleren

Tabel 4.2 Prevalentie van atriumfibrilleren naar leeftijd en geslacht op 1-1-2002

N

n

%

95% BI

Mannen Leeftijd 55-59

235 3 1,3 (0,4-3,6)

60-64

429 8 1,9 (0,9-3,6)

65-69

567 31 5,5 (4,0-7,8)

70-74

617 45 7,3 (5,7-9,6)

75-80

472 59 12,5 (9,8-15,8)

80-84

316 51 16,1 (12,4-20,4)

>85

186 45 24,2 (18,5-30,7)

Totaal

2.825 242 8,6 (7,6-9,7)

Vrouwen Leeftijd 55-59

286 5 1,7 (0,7-4,0)

60-64

523 7 1,3 (0,6-2,7)

65-69

738 20 2,7 (1,8-4,2)

70-74

778 40 5,1 (3,8-6,9)

75-80

712 68 9,6 (7,6-11,9)

80-84

556 68 12,2 (9,7-15,1)

>85

516 83 16,1 (13,1-19,4)

Totaal

4.109 291 7,1 (6,3-7,9)

Mannen en vrouwen samen Totaal

6.934 533 7,7 (7,0-8,3)

Afkortingen: BI, betrouwbaarheidsinterval; N, totaal aantal deelnemers; n, aantal deelnemers met atriumfibrilleren

80

Boezemfbrilleren

Figuur 4.1 Prevalentie van atriumfibrilleren naar leeftijd en geslacht op 1-1-2002 25

%



20

15

10

5

0 55-59

60-64

65-69

70-74

75-80

80-84

>85

Totaal

Leeftijd (jaren)

Mannen

Vrouwen

Figuur 4.2 Schatting van het aantal volwassenen met atriumfibrilleren in Nederland voor de periode 2000 tot 2060 600

Aantal volwassenen met atriumfibrilleren (x1000)



500 400 300 200 100 0 2000

2005

2010

2015

2020

2025

2030

2035

2040

2045

2050

2055

2060

Jaar

81

Totaal

Mannen

Leeftijd > 75 j

Vrouwen

Boezemfbrilleren

Leeftijd < 75 j

Tabel 4.3 Schatting van het aantal volwassenen met atriumfibrilleren in Nederland voor de periode 2000 tot 2060 Jaar

Mannen

2000

Vrouwen

Leeftijd <75 j Leeftijd >75 j

98,200

112.900

Totaal

%a

83,900

127.300 211,100 1,3 138,600 231.300 1,4

2005

110.200

121,100

92.700

2010

128,100

131.500

103,100

156.500 259,600 1,6

2015

151.200

145,000

119.800

176,300 296.100 1,7

2020

175,900

162.200

135,600

202.500 338.000 2,0

2025

203.900

183.500

139.000

248.400 387.500 2,2

2030

231.300

205.700

145.500

291.500 436.900 2,5

2035

255.800

226.900

147.100

335.700 482.800 2,7

2040

272.900

244.300

140.800

376.300 517.100 2,9

2045

284.100

256.500

129.400

411.300 540.700 3,1

2050

291.000

262.700

122.300

431.400 553.700 3,2

2055

291.700

261.900

125.400

428.100 553.600 3,2

2060

289.700

258.000

129.600

418.100 547.700 3,2

a

% percentage van de totale populatie

Dit hoofdstuk is gebaseerd op Bouwe P. Krijthe, Anton Kunst, Emelia J. Benjamin, Gregory Y.H. Lip, Oscar H. Franco, Albert Hofman, Jacqueline Witteman, Bruno H. Stricker, Jan Heeringa. Projections on the number of individuals with atrial fibrillation in the European Union, from 2000 to 2060. Eur Heart J 2013; 30 juli

82

Boezemfbrilleren

5 Risico op kanker bij patiënten met hart- en vaatziekten R.C.M. van Kruijsdijk1, Y. van der Graaf2, P.H.M. Peeters2, en F.L.J. Visseren1, namens de SMART studie-groep 1

Afdeling Vasculaire Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde,

2

Universitair Medisch Centrum Utrecht

5.1 Inleiding Hart- en vaatziekten en kanker vormen samen de meest voorkomende oorzaken van sterfte in Nederland1 en delen enkele belangrijke risicofactoren, zoals roken en overgewicht.2-4 In de afgelopen decennia is de sterfte door acute ischemische cardiovasculaire ziekten aanzienlijk gedaald, terwijl het aantal patiënten met prevalente hart- en vaatziekten blijft toenemen.5, 6 Naast het verhoogde risico op nieuwe hart- en vaatziekten, is het aannemelijk dat deze groep patiënten ook een verhoogd risico op kanker heeft, gezien de risicofactoren en pathofysiologie die beide aandoeningen gemeen hebben. Daar het aantal patiënten met prevalente hart- en vaatziekten toeneemt, is het van belang voor de klinische praktijk om kennis te hebben over het risico op kanker en de daarvoor belangrijke risicofactoren bij deze patiëntengroep. Het Second Manifestations of ARTerial disease (SMART) onderzoek is een prospectief cohort onderzoek bij patiënten die worden verwezen naar het Universitair Medisch Centrum Utrecht met een vorm van hart- en vaatziekte (coronarialijden, cerebrovasculaire ziekten, perifeer arterieel vaatlijden of een aneurysma van de abdominale aorta) of een belangrijke risicofactor hiervoor (hypertensie, dyslipidemie of diabetes mellitus).7 Hoewel het SMART onderzoek voornamelijk gericht is op het ontstaan van nieuwe hart- en vaatziekten, bieden de gegevens die verzameld zijn ook de mogelijkheid om antwoord te krijgen op de volgende vragen: —— Hebben patiënten met hart- en vaatziekten een verhoogd risico op kanker vergeleken met de algemene bevolking? —— Welke factoren verhogen het risico op kanker in deze populatie?

83

Kanker bij HVZ patiënten

5.2 Methoden Om bovenstaande vragen te beantwoorden werden de gegevens van 4.583 mannen en 1.589 vrouwen met hart- en vaatziekte die tussen 1996 en 2011 geïncludeerd zijn in het SMART onderzoek gebruikt. In opzet komen alle patiënten met hart- en vaatziekte tussen 18-80 jaar, verwezen naar het UMC Utrecht in aanmerking voor deelname aan SMART. De uiteindelijke beslissing tot deelname wordt genomen door de behandelend arts in overleg met de patiënt. Bij aanvang ondergingen alle deelnemers onderzoeken gericht op het opsporen van hart- en vaatziekte en risicofactoren. Gegevens over de incidentie van kanker (exclusief non-melanoma huidkanker) in de studiepopulatie gedurende de follow-up periode werden verkregen door de SMART gegevens te koppelen aan de Nederlandse Kankerregistratie.8 De incidentie van lokalisatie-specifieke kanker bij patiënten met hart- en vaatziekte werd vergeleken met de incidentie in de Nederlandse populatie middels het berekenen van gestandaardiseerde incidentie ratio’s (SIRs), welke gecorrigeerd werden voor leeftijd, geslacht en periode. Daarnaast is er bij patiënten zonder voorgeschiedenis van kanker gekeken naar de effecten van de volgende determinanten: (I) roken, status (heden, vroeger, nooit) en het aantal pakjaren (berekend door het aantal jaren roken te vermenigvuldigen met het gemiddeld aantal sigaretten per dag en dit cijfer te delen door 20); (II) verschillende maten voor overgewicht, namelijk body mass index [BMI], middelomtrek en visceraal vetweefsel gemeten met echografie9, per standaard deviatie toename (3,6 kg/m2, 10,6 cm en 2,4 cm, respectievelijk) en de aanwezigheid van metabool syndroom volgens de NCEP-R criteria (appendix) op de incidentie van kanker. Deze effecten werden uitgedrukt in hazard ratio’s (HRs) met 95% betrouwbaarheidsintervallen (BI), welke geschat werden met - voor leeftijd, geslacht, roken, alcohol gebruik en BMI - geadjusteerde regressiemodellen, waarbij rekening gehouden werd met concurrerende sterfte.10

5.3 Resultaten De kenmerken van de patiënten met hart- en vaatziekte bij inclusie in het SMART-onderzoek zijn weergegeven in tabel 5.1. Zestig procent van de studiepopulatie had coronaire hartziekte, bij negenentwintig procent was sprake van cerebrovasculair lijden, twintig procent had perifeer arterieel vaatlijden en negen procent had een aneurysma van de abdominale aorta.

84

Kanker bij HVZ patiënten

Tabel 5.1 Kenmerken van patiënten met vaatlijden in het SMART-onderzoek Leeftijd (jaren)

Mannen Vrouwen (n = 4.583)

(n = 1.589)

60 (10)

59 (12)

Rookt (heden)

32 (1.477)

564 (36)

Ooit gerookt

84 (3.688)

70 (1.111)

Pakjarena

20 (6 - 35)

12 (0 - 29)

Gebruikt alcohol (heden)

53 (2.428)

41 (643)

Body mass index (kg/m2)

27 (4)

27 (5)

Visceraal vetweefsel (cm)

10 (3)

8 (2)

Componenten van het metabool syndroomb Middelomtrek (cm) Systolische bloeddruk (mmHg) Diastolische bloeddruk (mmHg) Serum triglyceriden (mmol/l) High density lipoprotein - cholesterol (mmol/l) Nuchter serum glucose (mmol/l) Metabool syndroomb

98 (11)

89 (13)

141 (20)

143 (21)

80 (10)

78 (10)

1,4 (1,0 - 2,1)

1,4 (1,0 - 1,9)

1,2 (0,3)

1,4 (0,4)

5,8 (5,4 - 6,5)

5,6 (5,2 - 6,4)

53 (2.434)

Aantal componenten:

55 (867)



0-1

17 (762)

21 (338)



2-3

57 (2.626)

49 (772)



4-5

46 (1.194)

30 (477)

Medische voorgeschiedenisc



Coronairlijden

66 (3.022)

Cerebraal vaatlijden

25 (1.155)

39 (616)

Perifeer arterieel vaatlijden

18 (841)

25 (403)

Aneurysma van de abdominale aorta

10 (459)

5 (86)

Kanker (exclusief non-melanoma huidkanker) Diabetes mellitus

4 (171)

4 (61)

17 (799)

18 (269)

Data zijn weergegeven als gemiddelde (standaard deviatie), percentage (aantal) of mediaan (interkwartielafstand) a

Alleen voor ooit-rokers

b c

Volgens de NCEP-R criteria

Medische voorgeschiedenis inclusief vaatlijden en/of diabetes gediagnosticeerd bij inclusie

85

Kanker bij HVZ patiënten

44 (699)

Kankerincidentie bij patiënten met hart- en vaatziekten Gedurende een mediane follow-up duur van 5,5 jaar (interkwartielafstand: 2,9-8,6 jaar) werden er 429 mannen (8,5%) en 134 vrouwen (7,9%) gediagnosticeerd met kanker. Patiënten met hart- en vaatziekte hadden een 19% (95% BI 10%-29%) verhoogd risico op kanker. Vooral bij vrouwen was het risico aanzienlijk verhoogd (SIR = 1,48, 95% BI 1,25-1,75), onder andere voor colorectaal, nier en longkanker (tabel 5.2). Bij mannen werd een verhoogde incidentie van kanker van de lip, mond en keelholte en long en blaaskanker gezien. In de figuur 5.1 worden cumulatieve incidentie curves voor kanker (verwacht en geobserveerd) en nieuwe hart- en vaatziekten (geobserveerd) weergegeven voor mannen en vrouwen. Tabel 5.2  Gestandaardiseerde incidentie ratio’s voor kanker bij mannen en vrouwen met hart- en vaatziekten Mannen (n= 4.583) Kanker lokalisatie (ICD-10 code)

Geobserveerd

Verwacht

SIR (95% BI)

Lip, mond- en keelholte (C00-C14)

18

10,2

1,76 (1,04 - 2,78)

Oesofagus (C15)

14

16,2

0,87 (0,47 - 1,45)

Maag (C16)

15

8,9

1,69 (0,95 - 2,80)

Colon en rectum (C18-C20)

58

62,1

0,93 (0,71 - 1,21)

Pancreas (C25)

10

9,4

1,07 (0,51 - 1,96)

110

79,8

1,38 (1,13 - 1,66)

19

11,7

1,62 (0,97 - 2,53)

Mamma (C50)

-

-

-

Corpus uteri (C54)

-

-

-

Larynx, trachea/bronchus/long (C32-C34) Melanoom van de huid (C43)

Ovarium (C56)

-

-

-

Prostaat (C61)

91

104,5

0,87 (0,70 - 1,07)

Nier (C64)

18

11,1

1,62 (0,96 - 2,56)

Blaas (C67)

34

21,2

1,60 (1,11 - 2,24)

Lymfoïd en hematopoëtisch weefsel (C81-C96)

30

33,3

0,90 (0,61 - 1,29)

Overig

44

40,4

1,09 (0,79 - 1,46)

461

408,8

1,13 (1,03 - 1,24)

Totaal (exclusief non-melanoma huidkanker)

86

Kanker bij HVZ patiënten

Vrouwen (n= 1.589) Kanker lokalisatie (ICD-10 code)

Geobserveerd

Verwacht

Lip, mond- en keelholte (C00-C14)

0

1,7

-

Oesofagus (C15)

1

1,6

0,63 (0 - 3,58)

Maag (C16) Colon en rectum (C18-C20) Pancreas (C25) Larynx, trachea/bronchus/long (C32-C34) Melanoom van de huid (C43) Mamma (C50)

SIR (95% BI)

2

1,6

1,27 (0,12 - 4,64)

25

14,6

1,71 (1,11 - 2,53)

4

2,6

1,54 (0,40 - 3,97)

31

10,9

2,86 (1,94 - 4,05)

6

3,8

1,59 (0,57 - 3,47)

31

28,5

1,09 (0,74 - 1,54)

Corpus uteri (C54)

9

5,1

1,76 (0,80 - 3,35)

Ovarium (C56)

3

3,4

0,88 (0,17 - 2,60)

Prostaat (C61)

-

-

-

Nier (C64)

6

2,1

2,92 (1,05 - 6,38)

Blaas (C67)

1

1,7

0,58 (0 - 3,29)

Lymfoïd en hematopoëtisch weefsel (C81-C96)

10

7,5

1,34 (0,64 - 2,47)

Overig

12

18,6

0,64 (0,33 - 1,13)

141

95,1

1,48 (1,25 - 1,75)

Totaal (exclusief non-melanoma huidkanker)

SIR: Gestandardiseerde incidence ratio (quotiënt van geobserveerde en verwachte aantallen van kanker) BI: Betrouwbaarheids interval Gepresenteerde SIRs zijn gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en kalenderjaar. De weergegeven aantallen bevatten afzonderlijke casus: een individuele patiënt die meerdere keren is gediagnosticeerd met kanker (recidieven uitgezonderd) is meerdere keren meegeteld

Risicofactoren voor kanker bij patiënten met hart- en vaatziekten Roken was de belangrijkste determinant voor het risico op kanker (HR voor huidige rokers = 1,37; 95% BI 1,05-1,73). Zoals verwacht was het effect van roken vooral te zien voor longkanker. Dit effect was sterker naarmate het aantal pakjaren groter was (HR voor 1 tot 30 pakjaren = 2,41; 95% BI 1,11-5,22; voor ≥30 pakjaren HR = 5,14, 95% BI 2,37-11,14). Er werd een inverse relatie gezien tussen BMI, middelomtrek, visceraal vetweefsel en het totale risico op kanker (HR = 0,89, 95% BI 0,81–0,99; HR = 0,91, 95% BI 0,81–1,02 en HR = 0,90, 95% BI 0,80–1,02 per standaard deviatie toename, respectievelijk). Eenzelfde relatie werd gezien tussen de verschillende vetmaten en het risico op long- en prostaatkanker. Er was een significante verhoging van het risico op borstkanker bij toename van het visceraal vetweefsel als maat voor abdominaal overgewicht bij vrouwen

87

Kanker bij HVZ patiënten

(HR = 1,42; 95% BI 1,03-1,96). Er werd geen effect van aanwezigheid van het metabool syndroom op het risico op kanker gezien (HR = 0,92, 95% BI 0,77-1,10) en ook het aantal componenten van het metabool syndroom had geen effect op de kankerincidentie.

Figuur 5.1 Cumulatieve incidentie van kanker en nieuwe vasculaire aandoeningen bij patiënten met hart- en vaatziekten naar geslacht

Kans (%)

Mannen

Vrouwen

40

40

30

30

20

20

10

10

0

0 0

2

4

6

8

10

12

0

Jarenvanafinclusie Kanker (geobserveerd)

2

4

6

8

10

12

Jarenvanafinclusie

Kanker (verwacht)

Vasculaire aandoeningen (geobserveerd)

Appendix Patiënten voldeden aan de definitie van het metabool syndroom als er drie of meer van de volgende criteria aanwezig waren: 1. Abdominale obesitas: middelomtrek ≥ 102 cm bij mannen of ≥ 88 cm bij vrouwen 2. Hypertensie: bloeddruk ≥ 130mmHg systolisch of ≥ 85mmHg diastolisch of gebruik van bloeddruk verlagende medicatie 3. Hypertriglyceridemie: serum triglycerides ≥ 1,70 mmol/l 4. Verlaagd HDL-cholesterol: serum HDL-cholesterol < 1,03 mmol/l bij mannen of < 1,3 mmol/l bij vrouwen 5. Verhoogd nuchter glucose: serum glucose ≥ 5,6 mmol/l of gebruik van glucose verlagende medicatie

88

Kanker bij HVZ patiënten

5.4 Bespreking In de huidige studie werd het risico op kanker in een Nederlands cohort van patiënten met hart- en vaatziekte onderzocht. Er werd in deze populatie een 19% hogere incidentie van kanker gezien dan verwacht, gebaseerd op de incidentie van kanker in de Nederlandse populatie met eenzelfde leeftijd en geslachtverdeling. Het verhoogde risico op kanker was meer uitgesproken aanwezig bij vrouwen (48%) dan bij mannen (13%). Bij mannen was het risico op kanker van de lip, mond en keelholte en long en blaaskanker verhoogd, terwijl vrouwen een verhoogd risico hadden voor colorectaal, nier- en longkanker hadden. Roken was de belangrijkste risicofactor voor kanker bij patiënten met hart- en vaatziekte. Overgewicht was geassocieerd met een lager totaal risico op kanker, maar abdominaal overgewicht verhoogde het risico op borstkanker bij vrouwen. De inverse relatie tussen de gewichtsmaten en totale kans op kanker zou mogelijk verklaard kunnen worden door het relatief grote aantal gevallen van long- en (laaggradige) prostaatkanker, waarvoor een eenzelfde inverse relatie met BMI eerder beschreven is.2, 11, 12 Een kanttekening bij de analyses is dat de algemene Nederlandse populatie, waarin hart- en vaatziekte vaak voorkomen, als referentiegroep diende voor het bepalen van de SIR. Dit kan mogelijk tot een onderschatting van de SIRs hebben geleid, doordat de aanwezigheid van personen met hart- en vaatziekte in de referentiegroep het contrast tussen deze groep en patiënten met hart- en vaatziekte mogelijk vermindert. Het verhoogde risico op kanker bij patiënten met hart- en vaatziekte benadrukt het belang van leefstijlverbetering. Met farmacologische behandeling en een gerichte aanpak van gedeelde risicofactoren zou het risico op nieuwe vaatziekten en kanker wellicht gelijktijdig verlaagd kunnen worden.3, 13 Het nut van dergelijke interventies dient uiteindelijk geëvalueerd te worden in studies waarin het absolute effect op beide aandoeningen wordt meegenomen.

89

Kanker bij HVZ patiënten

Gebruikte literatuur 1.

Centraal Bureau voor de Statistiek [Juni 2013]. URL: http://statline.cbs.nl/statweb/?LA=NL

2.

van Kruijsdijk RC, van der Graaf Y, Peeters PH, Visseren FL. Cancer Risk in Patients with Manifest Vascular Disease: Effects of Smoking, Obesity, and Metabolic Syndrome. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2013; 22: 1267-77.

3.

Rasmussen-Torvik LJ, Shay CM, Abramson JG, Friedrich CA, Nettleton JA, Prizment AE, et al. Ideal cardiovascular health is inversely associated with incident cancer: the atherosclerosis risk in communities study. Circulation 2013; 127: 1270-5.

4.

van Kruijsdijk RC, van der Wall E, Visseren FL. Obesity and cancer: the role of dysfunctional adipose tissue. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009; 18: 2569-78.

5.

Koopman C, van Dis I, Visseren FLJ, Vaartjes I, ML B. Hart- en vaatziekten in Nederland 2012, cijfers over risicofactoren, ziekte en sterfte. Den Haag: Hartstichting, 2012.

6.

Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, Benjamin EJ, Berry JD, Borden WB, et al. Executive summary: heart disease and stroke statistics--2012 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2012; 125: 188-97.

7.

Simons PC, Algra A, van de Laak MF, Grobbee DE, van der Graaf Y. Second manifestations of ARTerial disease (SMART) study: rationale and design. Eur J Epidemiol 1999; 15: 773-81.

8.

Stolk RP, Meijer R, Mali WP, Grobbee DE, van der Graaf Y. Ultrasound measurements of intraabdominal fat estimate the metabolic syndrome better than do measurements of waist circumference. Am J Clin Nutr 2003; 77: 857-60.

9.

Stolk RP, Wink O, Zelissen PM, Meijer R, van Gils AP, Grobbee DE. Validity and reproducibility of ultrasonography for the measurement of intra-abdominal adipose tissue. Int J Obes Relat Metab Disord 2001; 25: 1346-51.

10.

van Kruijsdijk RC, Eijkemans MJ, Visseren FL. Concurrerende risico’s in klinisch onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd. 2012; 156: A5176.

11.

Hsing AW, Sakoda LC, Chua S, Jr. Obesity, metabolic syndrome, and prostate cancer. Am J Clin Nutr 2007; 86: s843-57.

12.

Renehan AG, Tyson M, Egger M, Heller RF, Zwahlen M. Body-mass index and incidence of cancer: a systematic review and meta-analysis of prospective observational studies. Lancet 2008; 371: 569-78.

13.

Rothwell PM, Price JF, Fowkes FG, Zanchetti A, Roncaglioni MC, Tognoni G, et al. Short-term effects of daily aspirin on cancer incidence, mortality, and non-vascular death: analysis of the time course of risks and benefits in 51 randomised controlled trials. Lancet 2012; 379: 1602-12.

Dit is een Nederlandse samenvatting van onderzoek dat eerder werd gepubliceerd in Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention 2013; 22; 1267–772 met als titel ‘Cancer Risk in Patients with Manifest Vascular Disease: Effects of Smoking, Obesity, and Metabolic Syndrome’

90

Kanker bij HVZ patiënten

6.1 Prevalentie en trends van roken, voeding en bewegen in de Nederlandse bevolking

A. Blokstra1, I. van Dis2, W.M.M. Verschuren1 1

Centrum voor Voeding, Preventie en Zorg, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven

2

Hartstichting, Den Haag

6.1.1 Inleiding Belangrijke factoren in onze leefstijl die van invloed zijn op het ontstaan van hart- en vaatziekten (HVZ) zijn roken, voeding (onder andere groente, fruit, vis en verzadigde vetten) en bewegen. De invloed van leefstijlfactoren op HVZ verloopt soms rechtstreeks maar vaak via factoren, die endogene risicofactoren worden genoemd: overgewicht, verhoogde bloeddruk, verhoogd cholesterolgehalte en diabetes mellitus (figuur 6.1.1; ref. 1). In dit hoofdstuk wordt van de leefstijlfactoren roken, voeding en bewegen beschreven hoeveel procent van de bevolking een ongunstig niveau heeft en hoe de trend zich in de tijd ontwikkelt.

Figuur 6.1.1 Relatie tussen leefstijl- en risicofactoren, ziekten en sterfte aan hart- en vaatziekten

Endogene risicofactoren:

Leefstijlfactoren: Voeding Roken Bewegen Alcohol

91

Cholesterolgehalte Bloeddruk Lichaamssamenstelling Diabetes mellitus

Roken, voeding en bewegen

Hart- en vaatziekten

Sterfte aan harten vaatziekten

6.1.2 Roken Roken verhoogt het risico op verschillende kankersoorten en COPD, en is ook een belangrijke risicofactor voor hart- en vaatziekten. Zo was in 2011 17% van de sterfte aan coronaire hartziekten, 7% van de sterfte aan beroerte en 12% van de sterfte aan hartfalen te wijten aan roken. In 2011 overleden in totaal bijna 19.000 mensen van 20 jaar en ouder ten gevolge van een aan roken gerelateerde aandoening, waarvan bijna 3.000 aan coronaire hartziekten, beroerte of hartfalen.2

Prevalentie naar leeftijd In 2012 rookte 26% van de mannen en vrouwen van 15 jaar of ouder wel eens of dagelijks: 27% van de mannen en 25% van de vrouwen. In vrijwel alle leeftijdsklassen roken meer mannen dan vrouwen (zie figuur 6.1.2). Het percentage rokers onder mannen is het hoogst bij 25-34 jarigen en bij vrouwen in de leeftijdsklasse 45-54 jaar. In de oudere leeftijdsklassen is het percentage rokers veel lager (slechts 12% van de mannen en 7% van de vrouwen van 75 jaar of ouder rookte in 2012). Gemiddeld rookten rokers van 15 jaar of ouder in 2012 14 sigaretten en/of shagjes per dag.

Figuur 6.1.2 Percentage rokers (15 jaar en ouder) naar leeftijd en geslacht in 2012



Bron STIVORO, Continu Onderzoek Rookgewoonten

Percentage rokers (%)

40

30

20

10

0 15-24

25-34

35-44

45-54

55-64

65-74

75+

Totaal

Leeftijd (jaren)

Mannen

Vrouwen

In 2012 gaf 18% van de jongeren van 10-19 jaar aan dat ze in de afgelopen vier weken hadden gerookt. Hiervan rookte 11% dagelijks. Tot 13 jaar rookten weinig jongeren, maar daarna nam het percentage jongeren dat in de afgelopen vier weken rookte toe tot 42% onder 18 jarigen en 37% van de 19-jarigen (zie figuur 6.1.3).

92

Roken, voeding en bewegen



Figuur 6.1.3 Percentage jongeren (10-19 jaar) dat in 2012 aangeeft de afgelopen vier weken gerookt te hebben, naar leeftijd



Bron STIVORO, Roken Jeugd Monitor

Percentage rokers (%)

50

40

30

20

10

0 10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

Totaal

Leeftijd (jaren)

Prevalentie naar opleidingsniveau Bij mensen met een lage opleiding (lager onderwijs, vmbo of mavo) is het percentage rokers hoger dan bij mensen met een hoge opleiding (hbo of universiteit). In 2012 rookte 30% van de mannen met een lage opleiding en 22% van de mannen met een hoge opleiding. Voor vrouwen waren deze percentages 30% en 18% (zie figuur 6.1.4).

Figuur 6.1.4 Percentage rokers (15 jaar en ouder) naar hoogst genoten opleidinga en geslacht in 2012 Bron STIVORO, Continu Onderzoek Rookgewoonten Percentage rokers (%)

40

30

20

10

0 laag

midden

hoog

Opleidingsniveau

Mannen



93

a

Vrouwen

laag=lager onderwijs, vmbo, mavo; midden=havo, vwo, mbo; hoog=hbo, universiteit

Roken, voeding en bewegen

Trend in de tijd In 1963 rookte nog bijna 60% van de mannen en vrouwen van 15 jaar en ouder. Voor mannen was dit zelfs meer dan 80%. Bij mannen daalde het percentage rokers vervolgens vrij sterk naar ongeveer 40% begin jaren tachtig. Bij vrouwen steeg het percentage rokers eerst nog van ruim 30% in 1963 naar ruim 40% in 1970, maar ook daar trad daarna een daling op (zie figuur 6.1.5). In de 80-er jaren daalde het percentage rokers (mannen en vrouwen samen) van 40% naar ongeveer 35%, stabiliseerde in de jaren negentig op ongeveer 33% en daalde vervolgens naar ongeveer 28% in 2004 en daarna verder naar 25% in 2011. In 2012 is dit percentage weer iets gestegen naar 26%. Dit is met name te danken aan een stijging bij de vrouwen. De toekomst moet uitwijzen of deze stijging doorzet. De daling in het percentage rokers na 1980 is te zien in de meeste leeftijdsgroepen, maar niet of nauwelijks bij jongeren van 15-19 jaar en bij vrouwen van 65 jaar of ouder. Bij vrouwen is de daling het sterkst bij 20-34 jarigen en bij mannen in de leeftijdsgroep van 65 jaar en ouder (zie figuur 6.1.6). Figuur 6.1.5 Percentage rokers van 15 jaar en ouder in de periode 1963-2012



Bron STIVORO, Continu Onderzoek Rookgewoonten

Percentage rokers (%)

100

80

60

40

20

Mannen

94

Vrouwen

Roken, voeding en bewegen

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

1980

1975

1970

1963

0 1967



Jaar



Figuur 6.1.6 Percentage mannen en vrouwen dat rookt in de periode 1980-2012, naar leeftijd



Bron STIVORO, Continu Onderzoek Rookgewoonten

Mannen Percentage rokers (%)

60 50 40 30 20 10

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

1980

0

Jaar

Vrouwen Percentage rokers (%)

60 50 40 30 20 10

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

1980

0

Jaar

15-19

20-34

35-49

50-64

65+

Jaar

Het percentage jongeren van 10-19 jaar dat aangaf in de afgelopen 4 weken gerookt te hebben is sinds halverwege de negentiger jaren gedaald. Bij 10-14 jarigen van ongeveer 12% in 1995-1997 naar ongeveer 8% in 2011 en voor 15-19 jarigen van ongeveer 47% naar ongeveer 38%. De verschillen tussen jongens en meisjes zijn klein.

95

Roken, voeding en bewegen

6.1.3 Voeding Een ongezond voedingspatroon is van invloed op het ontstaan van een aantal chronische ziekten, waaronder hart- en vaatziekten. Dit effect verloopt deels via endogene risicofactoren zoals een ongunstig serumcholesterolgehalte, verhoogde bloeddruk en overgewicht. Er is echter ook een rechtstreeks effect van voeding. Zo vermindert de consumptie van groente, fruit, vezelrijke producten en vis het risico op hart- en vaatziekten. Verzadigde vetzuren en transvetzuren verhogen het risico op coronaire hartziekten.3 In de Richtlijnen Goede Voeding wordt onder andere geadviseerd dagelijks minimaal 200 gram groente en 200 gram fruit te eten en het gebruik van verzadigd vet te beperken tot minder dan 10% van de dagelijkse energieinname (energie%) en van transvetzuren tot minder dan 1% van de dagelijkse energie-inname. Daarnaast wordt geadviseerd om minimaal twee keer per week vis te eten, waarvan in ieder geval één keer vette vis. Om rekening te houden met de ecologische belasting van dit advies wordt verondersteld dat een positief gezondheidseffect al wordt bereikt wanneer één keer per week (vette) vis wordt gegeten.4 Geadviseerd wordt om het gebruik van keukenzout te beperken tot maximaal 6 gram per dag (voor 7-8 jarigen 5 gram per dag en voor 9-13 jarigen 5/6 gram per dag). In deze paragraaf wordt voor een aantal voedingsmiddelen en nutriënten gekeken naar de gemiddelde inname en voor een aantal naar het percentage personen dat niet aan de richtlijn voldoet.

Prevalentie naar leeftijd In de voedselconsumptiepeilingen (VCP) worden sinds 1987 periodiek gegevens verzameld over de voedselconsumptie en voedingstoestand van de Nederlandse bevolking. De VCP-basisgegevensverzameling meet de voedselconsumptie in de algemene bevolking van 7 tot 69 jaar. Voor specifieke doelgroepen, zoals jonge kinderen, jongvolwassenen en ouderen, zijn er aanvullende peilingen. In voedingsstatusonderzoek wordt de inname van micronutriënten gemeten die minder goed met de gewone voedselconsumptiepeilingen te meten zijn (zoals jodium en natrium). Onderstaande resultaten zijn afkomstig van de voedselconsumptiepeilingen uitgevoerd in 2007-2010 en van voedingsstatusonderzoek uit 2006 en 2010.5 Van de volwassenen van 19 tot 69 jaar eet 10% van de vrouwen en 6% van de mannen de aanbevolen hoeveelheid fruit (zie figuur 6.1.7).6 Voor groente is dat 5% respectievelijk 6%. Een klein deel van de mannen en vrouwen voldoet aan de richtlijn voor verzadigd vet: 3% van de mannen en 7% van de vrouwen eet minder dan 10 energie% verzadigd vet. Wel voldoet bijna iedereen aan de richtlijn voor transvetzuren. Aan de richtlijn voor vis wordt door een

96

Roken, voeding en bewegen

minderheid voldaan: 20% van de mannen en vrouwen eet twee of meer keer per week vis. Wel eet 47% van de mannen en 52% van de vrouwen minimaal één keer per week vis. In de hoogste leeftijdsgroep (51-69 jaar) is dit zelfs ongeveer twee derde. De meeste volwassenen van 19 tot 69 jaar eten teveel zout: slechts 3% van de mannen en 19% van de vrouwen voldoet aan de richtlijn voor zoutinname. Van de jongeren van 7 tot 18 jaar is het percentage dat voldoet aan de richtlijn voor groente, fruit en vis nog lager dan voor volwassenen (zie figuur 6.1.8).6 Slechts 1% van de jongens en meisjes van 7-18 jaar voldoet aan de richtlijn voor groente en voor fruit is dat 5%. Ongeveer 8% van de jongeren eet ≥ 2 keer per week vis. Voor verzadigd vet en zout is de situatie voor jongeren wat gunstiger dan voor volwassenen: 5% van de jongens en 9% van de meisjes voldoet aan de richtlijn voor verzadigd vet. Voor zoutinname is dat respectievelijk 13% en 26%.

Figuur 6.1.7 Percentage volwassenen van 19-69 jaar dat voldoet aan de Richtlijn Goede Voeding in 2007-20106



Bron VCP 2007-2010

Percentage voldoet (%)

100

80

60

40

20

0 Groenten

Mannen

97

Fruit

Vrouwen

Roken, voeding en bewegen

Vis

Verzadigd vet

Transvet

Zout



Figuur 6.1.8 Percentage jongeren van 7-18 jaar dat voldoet aan de Richtlijn Goede Voeding in 2007-20106



Bron VCP 2007-2010

Percentage voldoet (%)

100

80

60

40

20

0 Groenten

Mannen

Fruit

Vis

Verzadigd vet

Transvet

Zout

Vrouwen

De gemiddelde consumptie van groente, fruit en vis is het hoogst bij de leeftijdsklasse 51- 69 jaar (zie tabel 6.1.1 en figuur 6.1.9). De inname van verzadigd vet is echter het gunstigst bij kinderen en jong volwassenen (19-30 jaar). De gemiddelde zoutinname van volwassenen van 19-69 jaar is 9,9 gram per dag voor mannen en 7,5 gram per dag voor vrouwen. Voor jongeren van 7-18 jaar is dat 8,3 gram voor jongens en 6,7 gram voor meisjes (niet in tabel).6

98

Roken, voeding en bewegen

Tabel 6.1.1 Gemiddelde dagelijkse consumptie van groente, fruit, vis en verzadigde vetten in 2007-2010, naar leeftijd Bron VCP 2007-2010

Groenten

Fruit, incl. noten

Vis en schelpdieren

Verzadigde vetten



(gram/dag)

(gram/dag)

(gram/dag)

(en%)



Leeftijd Man Vrouw Man Vrouw Man Vrouw Man Vrouw

7-8 jaar

62 62

97 97

6 6 12,5 12,5

9-13 jaar

76 70

84 89

8 7 12,8 13

14-18 jaar

95 88

76 94

8 6 12,5 12,7

19-30 jaar

116 112

76 100

16 10

31-50 jaar

134 126

111 119

17 16

13 13,4

51-69 jaar

136 146

125 152

20 20

13,1 13,4



Richtlijn

200 gram/dag1

1

Voor 7-13 jarigen 150 gram/dag

2

Voor 7-8 jarigen 150 gram/dag



200 gram/dag2

12,4 12,9

< 10 energie-procent

Figuur 6.1.9 Percentage jongeren van 7–18 jaar en volwassenen van 19-69 jaar dat voldoet aan de richtlijn voor groenten1, fruit2, vis en verzadigd vet in 2007-2010, naar leeftijd en geslacht



Bron VCP 2007-2010

Mannen Percentage voldoet (%)

30

Vrouwen

25 20

15

10 5 0 7-8

9-13

14-18 19-30 31-50 51-69

7-8

9-13

14-18 19-30 31-50 51-69

Leeftijd (jaren)

Groenten Fruit

Vis Verzadigd vet



1

Voor 7-13 jarigen 150 gram/dag, overige leeftijden 200 gram/dag



2

Voor 7-8 jarigen 150 gram/dag, overige leeftijden 200 gram/dag

99

Roken, voeding en bewegen

De belangrijkste bronnen voor verzadigd vet en zout zijn te zien in figuur 6.1.10 en 6.1.11. Voor verzadigd vet zijn de belangrijkste bronnen (≥ 10% van de totale inname): kaas, banket en zoetwaren, vlees(bereidingen) en melkproducten. Van de totale zoutinname is het merendeel (79%) afkomstig uit voedingsmiddelen en 21% wordt tijdens het koken en/of aan tafel toegevoegd. De belangrijkste voedingsmiddelen die bijdragen aan de zoutinname zijn brood, kaas en vleeswaren.7

Figuur 6.1.10 Bijdrages van productgroepen aan de inname van verzadigde vetzuren in de Nederlandse bevolking7



Bron VCP 2007-2010 Overige producten 2% Overige producten met NEVO codes 17%

Kaas 19%

Bak- en braadproducten 3% Brood 4%

Banket en zoetwaren 13%

Snacks hartig 4% Vleeswaren 6% Vlees(bereidingen) 12% Smeersels voor op brood 9% Melkproducten 11%



Figuur 6.1.11 Bijdrages van productgroepen aan de inname van natrium in de Nederlandse bevolking7 Bron VCP 2007-2010 Overige producten 5% Overige producten met NEVO codes 12%

Brood totaal 28%

Smaakmakers 3% Banket en zoetwaren 4% Soepen 5% (Maaltijd)sauzen 5%

Kaas 10%

Snacks hartig 5% Melkproducten 6% Vlees (bereidingen) 7%

100

Roken, voeding en bewegen

Vleeswaren 10%

Prevalentie naar opleiding Volwassenen met een lage opleiding (lager onderwijs, lbo/vmbo, mavo) eten gemiddeld ongeveer 25 gram minder groenten en 30 gram minder fruit dan mensen met een hoog opleidingsniveau (hoger beroepsonderwijs of universiteit) (zie tabel 6.1.2).8 Ook het percentage mensen dat twee of meer keer per week vis eet is het hoogst bij mannen en vrouwen met een hoge opleiding. De inname van verzadigde vetten verschilt niet significant naar opleidingsniveau, maar is wel het hoogst bij mensen met een lage opleiding. Voor transvetzuren is er geen verschil tussen de opleidingsniveaus. Tabel 6.1.2 Gemiddelde consumptie van groente (g/dag), fruit (g/dag), vis (% ≥ 2x/week), verzadigde vetzuren (energie%) en transvetzuren (energie%) bij 19-69 jarigen, naar opleidingsniveaua Bron VCP 2007-2010

Mannen Vrouwen

Richtlijn



Laag

Gemiddeld

Hoog

Laag

Gemiddeld

Hoog

Groenten

≥200 g/dag 124

125 147 120

129 147

Fruit (incl. noten)

≥200 g/dag

93

110

123

116

124

147

≥2 x/week

19

18

25

21

18

23

<10 en%

13,0

12,7

12,7

13,2

12,8

12,8

Vis Verzadigde vetzuren Transvetzuren a

<1 en% 0,6

0,5 0,6 0,6

0,6 0,6

laag=lager onderwijs, vmbo, mavo; midden=havo, vwo, mbo; hoog=hbo, universiteit

Voor jongeren van 7-18 jaar is gekeken naar het opleidingsniveau van de ouders, aangezien de meesten hun opleiding nog niet hebben afgerond. Voor jongeren met ouders met een hoog opleidingsniveau geldt, net als bij volwassenen, dat de consumptie van groente, fruit en vis het hoogst is bij een hoog opleidingsniveau (zie tabel 6.1.3).8

101

Roken, voeding en bewegen

Tabel 6.1.3 Gemiddelde consumptie van groente (g/dag), fruit (g/dag), vis (% ≥ 2x/week), verzadigde vetzuren (energie%) en transvetzuren (energie%) bij 7-18 jarigen, naar opleidingsniveaua Bron VCP 2007-2010

Jongens Meisjes



Richtlijn

Laag

Gemiddeld

Hoog

Laag

Gemiddeld

Hoog

Groenten

≥150 g/dagb 72

77 92 63

75 84

Fruit (incl. noten)

≥150 g/dagc 73

86 88 81

86 108

Vis Verzadigde vetzuren Transvetzuren

≥2 x/week

5

7

11

4

5

7

<10 en%

12,5

12,5

12,3

12,8

12,6

12,6

<1 en% 0,6

0,5 0,5 0,5

a

laag=lager onderwijs, vmbo, mavo; midden=havo, vwo, mbo; hoog=hbo, universiteit

b

Voor 7-13 jarigen 150 gram/dag, voor de overige leeftijden 200 gram/dag

c

Voor 7-8 jarigen 150 gram/dag, voor de overige leeftijden 200 gram/dag

0,6 0,5

Trend in de tijd Vanwege verschillen in de gebruikte methodiek van de voedselconsumptiepeilingen van 2003 en 2007-2010 vergeleken met eerdere voedselconsumptiepeilingen, is het niet mogelijk om voor alle voedingsmiddelen en/of nutriënten trendgegevens vanaf 1987-1988 te presenteren. Voor de gemiddelde consumptie van groente en fruit is dit wél gedaan voor jongvolwassenen (19-30 jaar), waarbij is aangenomen dat de gebruikte methodiek hierop geen grote invloed zal hebben (zie figuur 6.1.12). Voor de overige voedingsmiddelen is alleen een vergelijking van 2007-2010 ten opzichte van 2003 mogelijk. De consumptie van groente en fruit is sinds 1987-1988 gedaald bij jongvolwassenen, maar de daling lijkt de laatste jaren minder sterk (figuur 6.1.12).9 Voor jonge vrouwen is de groenteconsumptie tussen 2003 en 20072010 zelfs licht gestegen en de fruitconsumptie bleef stabiel, terwijl die bij de jonge mannen verder is gedaald. Ook het percentage jongvolwassen vrouwen dat ‘eenmaal per maand of nooit’ vis consumeert is gedaald van 59% in 2003 naar 46% in 2007-2010 (niet in figuur). Bij mannen bleef de visconsumptie stabiel tussen 2003 en 2007-2010.

102

Roken, voeding en bewegen



Figuur 6.1.12 Trends in de consumptie van groente en fruit (gram/dag) bij jongvolwassen mannen en vrouwen (19-30 jaar) over een periode van 25 jaar

Groente en fruit (gram/dag)



Bron Voedselconsumptiepeilingen

180 150 120 90 60 30 0 VCP 1987-1988

VCP 1992

Mannen, groenten Vrouwen, groenten

VCP 1997-1998

VCP 2003

VCP 2007-2010

Mannen, fruit Vrouwen, fruit

Aan de inname van verzadigde vetten bij jongvolwassenen is tussen 2003 en 2007-2010 weinig veranderd en deze blijft daarmee te hoog (12,5-13 energie%). De inname van transvetzuren bij jongvolwassenen is echter wel sterk gedaald sinds 1987-1988 (van circa 4,5 energie% in 1987-1988 naar circa 0,5 energie% in 2007-2010) en vrijwel iedereen voldoet nu aan de richtlijn (< 1 energie%).

6.1.4 Bewegen Voldoende bewegen kan het beloop van een aantal chronische aandoeningen, zoals coronaire hartziekten, beroerte en diabetes mellitus type 2 gunstig beïnvloeden. Voor een deel verloopt dit effect indirect via factoren als bloeddruk, gewicht, ratio HDL/LDL-cholesterol, triglyceridengehalte en insulinegevoeligheid. Daarnaast is er ook een direct risico verlagend effect van lichamelijke activiteit op deze ziekten.10 Om te meten hoeveel mensen bewegen, zijn verschillende normen en richtlijnen opgesteld. In Nederland worden doorgaans drie richtlijnen voor beweeggedrag gehanteerd: de Nederlandse Norm Gezond Bewegen, de fitnorm en de combinorm (zie kader).

103

Roken, voeding en bewegen

Nederlandse Norm Gezond Bewegen De Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB) is vooral gericht op het onderhouden van gezondheid op de lange termijn. De norm is verschillend voor jongeren, volwassenen en ouderen, aangezien activiteiten meer energie kosten naarmate iemand ouder wordt. Jongeren (< 18 jaar): dagelijks één uur ten minste matig intensieve lichamelijke activiteit (≥ 5 METsa), waarbij de activiteiten minimaal twee keer per week gericht zijn op het verbeteren of handhaven van lichamelijke fitheid (kracht, lenigheid en coördinatie). Voorbeelden van matig intensieve lichamelijke activiteit bij jongeren zijn aerobics of skateboarden. Volwassenen (18-55 jaar): een half uur ten minste matig intensieve lichamelijke activiteit (≥ 4 METs) op minimaal vijf, maar bij voorkeur alle dagen van de week. Voorbeelden van matig intensieve lichamelijke activiteit bij volwassenen zijn wandelen met 5-6 km/uur (dus flink doorwandelen) en fietsen met 15 km/uur. 55-plussers: een half uur ten minste matig intensieve lichamelijke activiteit (≥ 3 METs) op minimaal vijf, maar bij voorkeur alle dagen van de week. Voor niet-actieven, zonder of met beperkingen, is elke extra hoeveelheid lichaamsbeweging zinvol, ongeacht duur, intensiteit, frequentie of type. Voorbeelden van matig intensieve lichamelijke activiteit bij ouderen zijn wandelen met 3-4 km/uur en fietsen met 10 km/uur.

Fitnorm De fitnorm is voor jong en oud gelijk en is vooral gericht op het onderhouden van fysieke fitheid (uithoudingsvermogen, kracht en coördinatievermogen). Iemand voldoet aan de fitnorm als hij/zij tenminste drie keer per week gedurende minimaal 20 minuten zwaar intensieve lichamelijke activiteit verricht.

Combinorm De combinorm is de optelsom van de NNGB en de fitnorm. Iemand voldoet aan de combinorm wanneer hij/zij aan ten minste één van de beide normen voldoet.

Sedentair gedrag De afgelopen jaren is duidelijk geworden dat ook langdurig achtereen zitten, onafhankelijk van iemands sport- en beweeggedrag, het risico op ziekte en/of sterfte verhoogt. Onder sedentair gedrag wordt gedrag verstaan met een erg laag energieverbruik (≤ 1,5 MET), zoals televisie kijken, computeren, zitten op school of op het werk en liggen. Volgens de richtlijn sedentair gedrag mogen kinderen van 4 tot 17 jaar in hun vrije tijd niet langer dan 2 uur per dag computeren en/of televisie/dvd kijken. Voor volwassenen zijn (nog) geen richtlijnen voor sedentair gedrag.

a

MET=Metabolic Equivalent: meeteenheid om uit te drukken hoeveel energie een bepaalde fysieke inspanning kost ten opzichte van de benodigde energie in rust

104

Roken, voeding en bewegen

Prevalentie naar leeftijd In 2011 voldeed 59% van de mannen en 58% van de vrouwen van 12 jaar en ouder aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen.11 Mannen en vrouwen van 55-75 jaar voldeden het vaakst aan de norm (figuur 6.1.13). De oorzaak van het hogere percentage ouderen dat aan de norm voldoet ligt mede in het feit dat de richtlijn voor 55-plussers anders is, waardoor meer activiteiten in de categorie matig intensief vallen. Het percentage jongeren dat aan de NNGB voldeed is lager dan bij volwassenen. Dit komt waarschijnlijk doordat jongeren meer moeten bewegen om aan de norm te voldoen. Van de 12-16 jarigen voldeed 19% van de jongens en 25% van de meisjes aan de NNGB.

Figuur 6.1.13 Percentage mannen en vrouwen van 12 jaar en ouder dat in 2011 voldoet aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen, naar geslacht en naar leeftijd11

Norm gezondbewegen (%)



Bron CBS Gezondheidsenquête 2011

100

80

60

40

20

0 12-16

16-20

20-30

30-40

40-50

50-55

55-65

65-75

75+

Totaal

Leeftijd (jaren)

Mannen

Vrouwen

In 2011 voldeed ongeveer een derde van de mannen en vrouwen van 12 jaar en ouder aan de fitnorm en ruim 60% voldeed aan de combinorm (tabel 6.1.4).12 Mannen voldeden vaker dan vrouwen aan zowel de fitnorm als aan de combinorm. Jongeren van 12-17 jaar voldeden vaker aan de fitnorm dan volwassenen van 18-54 jaar, maar minder vaak dan 55-plussers. Dit geldt niet voor de combinorm: hieraan voldeden de jongeren het minst vaak. Boven de 75 jaar is het percentage mannen en vrouwen dat voldoet aan de NNGB, fitnorm of combinorm weer wat lager. In de monitor Bewegen en Gezondheid van TNO is ook gekeken naar sedentair gedrag (zie kader). Een norm voor sedentair gedrag bestaat momenteel alleen voor jongeren van 4 tot 17 jaar. In 2010-2011 voldeed 57% van de kinderen

105

Roken, voeding en bewegen

van 4 t/m 11 jaar aan deze norm. Gemiddeld besteedden deze kinderen op weekdagen buiten schooltijd ruim twee uur per dag aan zittende en liggende activiteiten. Voor adolescenten (12 t/m 17 jaar) is dit ongunstiger: zij besteedden zo’n 3,5 uur per dag aan zittende en liggende activiteiten na schooltijd. Dit is meer dan bij volwassenen en ouderen, zowel op weekdagen als op vrije dagen (zie figuur 6.1.14).13 Tabel 6.1.4 Percentage mannen en vrouwen van 12 jaar en ouder dat in 2011 voldoet aan de NNGB, de fitnorm en aan de combinorm, naar geslacht en naar leeftijd12

Bron CBS Gezondheidsenquête 2011

Achtergrondkenmerken

NNGB (%)

Fitnorm (%)

Combinorm (%)

Geslacht man (12-17 jaar)

25

34

46

man (18-54 jaar)

57

27

61

man (55+)

70

53

73

vrouw (12-17 jaar)

28

28

43

vrouw (18-54 jaar)

58

18

60

vrouw (55+)

65

51

68

Leeftijd (jaren) 12-15

22 28 40

16-17

35

36

53

18-34

61

28

63

35-54

55 18 58

55-64

73 59 77

65-74

69 56 72

75+

56 34 58

106

Roken, voeding en bewegen



Figuur 6.1.14 Sedentair gedrag (aantal uren zitten/liggen exclusief slapen) in 2010-2011, naar leeftijd13



Bron Monitor Bewegen en Gezondheid TNO

Uren

7 6 5 4 3 2 1 0 4-11

12-17

18-64

65-74

75+

Leeftijd (jaren)

School/werk

Na school/werk

Vrije tijd

Prevalentie naar opleiding In 2011 voldeden volwassenen van 25 t/m 54 jaar met een hoge opleiding minder vaak aan de NNGB dan volwassenen met een lage of middelhoge opleiding: 53% versus 56-60% (CBS Gezondheidsenquête 2011).12 Volwassenen met een hoge opleiding voldeden echter wel vaker aan de fitnorm (26% vergeleken met 12% van de laag opgeleiden en 20% van de middelhoog opgeleiden). Bij 55-plussers voldeden mensen met een hoge opleiding juist vaker aan de NNGB (80% versus 62% (laag) en 69% (middelhoog)). Ook voldeden hoog opgeleide 55-plussers vaker aan de fitnorm vergeleken met laag of middelhoog opgeleide ouderen. Over sedentair gedrag zijn geen gegevens beschikbaar naar opleidingsniveau.

Trend in de tijd Het percentage Nederlanders van 12 jaar en ouder dat voldoet aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen is in de periode 2001-2011 licht gestegen, van 52% in 2001 naar 58% in 2011.12 Dit geldt zowel voor mannen als voor vrouwen (zie figuur 6.1.15). Bij uitsplitsing naar leeftijdsgroepen is te zien dat de stijging het grootst was voor de 18 t/m 54 jarigen: van 50% in 2001 naar 58% in 2011 (zie figuur 6.1.16). Ook het percentage Nederlanders van 12 jaar en ouder dat voldoet aan de fitnorm is gestegen tussen 2001 en 2011, van 28% in 2001 naar 33% in 2011. De stijging was met name te zien bij de jeugd en bij volwassenen van 18 t/m

107

Roken, voeding en bewegen

54 jaar. Het percentage 55-plussers dat voldoet aan de fitnorm bleef redelijk stabiel rond de 52%. Een vergelijkbaar beeld is te zien voor de combinorm: een stijging van 56% in 2001 naar 62% in 2011, waarbij de stijging het grootst is voor de 18 t/m 54 jarigen en stabiel voor de 55-plussers.

Figuur 6.1.15 Percentage mensen van 12 jaar en ouder dat voldoet aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen in de periode 2001-2011 naar geslacht



Bron CBS Gezondheidsenquête

(%)

65

60

55

50

45

40 2001

2002

2003

Mannen



2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Jaren

Vrouwen

Figuur 6.1.16 Percentage mensen van 12 jaar en ouder dat voldoet aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen in de periode 2001-2011 naar leeftijd12



Bron CBS Gezondheidsenquête

(%)

80

60

40

20

0 2001

2002

12-17 jaar

108

2003

2004

2005

18-54 jaar

Roken, voeding en bewegen

2006

2007

2008

55 jaar en ouder

2009

2011

Jaren

Voor sedentair gedrag is er een licht stijgende trend te zien tussen 2006 en 2011 in alle leeftijdsgroepen, met uitzondering van de groep van 75 jaar en ouder (zie tabel 6.1.5).13 Dit geldt zowel voor school/werkdagen als voor de vrije dagen. Vooral het aantal uren zitten/liggen op een gemiddelde vrije dag bij jongeren < 18 jaar is toegenomen: voor 4 t/m 11 jarigen van 3,4 uur in 2006/2007 naar 4,1 uur in 2010/2011 en voor adolescenten (12 t/m 17 jaar) van 5,0 uur in 2006/2007 naar 5,9 uur in 2010/2011. Ter vergelijking: voor volwassenen van 18 t/m 64 jaar steeg het aantal uren zitten/liggen op een vrije dag van 4,3 uur naar 4,8 uur. Tabel 6.1.5 Sedentair gedrag (aantal uren zitten/liggen exclusief slapen) in de periode 2006/2007 tot 2010/2011, naar leeftijd13 Bron Monitor Bewegen en Gezondheid TNO 2006-2007 2008-2009 2010-2011



4-11 jaar op een gemiddelde schooldag in schooltijd (inclusief transport)

4,5

4,8

4,7

op een gemiddelde schooldag na schooltijd

1,9

2,1

2,2

op een gemiddelde vrije dag

3,4 3,8 4,1

a

12-17 jaar op een gemiddelde school-/werkdag in school-/werktijd (inclusief transport)

5,7

5,9

5,7

op een gemiddelde school-/werkdag na school-/werktijd

3,1

3,2

3,5

op een gemiddelde vrije dag

5,0 5,8 5,9

a

18-64 jaar op een gemiddelde school-/werkdag in school-/werktijd (inclusief transport)

3,1

3,5

3,4

op een gemiddelde school-/werkdag na school-/werktijd

2,9

3,0

3,2

op een gemiddelde vrije daga

4,3 4,3 4,8

65-74 jaarb op een gemiddelde vrije daga

4,1 4,3 4,5

75 jaar en ouderb op een gemiddelde vrije daga

5,4 5,1 5,0

a

Vakantie- en feestdagen buiten beschouwing gelaten

b

Geen informatie over werkdagen, omdat de aantallen respondenten te laag zijn

109

Roken, voeding en bewegen

6.1.5 Samenvatting Een ongunstige leefstijl komt nog regelmatig voor in de Nederlandse bevolking.

Roken —— In 2012 rookt 26% van de mannen en vrouwen van 15 jaar en ouder wel eens of dagelijks —— In vrijwel alle leeftijdsklassen roken meer mannen dan vrouwen —— Mensen met een lage opleiding roken vaker dan mensen met een hoge opleiding: 30% van de mensen met een lage opleiding rookt vergeleken met circa 20% van de mensen met een hoge opleiding —— Van de jongeren van 10-19 jaar geeft 18% aan in de afgelopen 4 weken gerookt te hebben en 11% rookt dagelijks —— Het percentage rokers is gedaald van circa 40% in 1980 naar 26% in 2012

Voeding —— Van de volwassenen van 19-69 jaar eet 6-10% voldoende fruit en 5-6% voldoende groente (beide ≥ 200 gram). Voor jongeren van 7-18 jaar is dit respectievelijk 5% en 1% —— 3-7% van de volwassenen en 5-9% van de jongeren voldoet aan de richtlijn voor verzadigd vet (< 10 energie%) —— 20% van de volwassenen en 8% van de jongeren eet twee of meer keer per week vis, maar wel eet ongeveer de helft van de volwassenen en een kwart van de jongeren minimaal één keer per week vis —— Vrijwel iedereen voldoet aan de richtlijn voor transvetzuren (< 1 energie%), zowel volwassenen als jongeren —— Aan de richtlijn voor zout (< 6 gram per dag) voldoet 3-19% van de volwassenen en 13-26% van de jongeren —— Volwassenen met een hoog opleidingsniveau eten meer groente, fruit en vis dan volwassenen met een laag opleidingsniveau. Ditzelfde geldt voor jongeren van wie de ouders een hoog opleidingsniveau hebben —— De consumptie van groente en fruit bij jongvolwassenen (19-30 jaar) is sinds 1987-1988 gedaald, maar de daling lijkt de laatste jaren minder sterk. De inname van verzadigd vet is tussen 2003 en 2007-2010 nauwelijks veranderd

110

Roken, voeding en bewegen

Bewegen —— In 2011 voldoet 59% van de mannen en 58% van de vrouwen van 12 jaar en ouder aan de Nederlandse Norm Gezond bewegen (NNGB) —— Voor ouderen tussen 55 en 75 is het percentage dat voldoet aan de NNGB het hoogst: circa 70%. Van de jongeren van 12-16 jaar voldoet minder dan een kwart aan de NNGB —— Kinderen van 4-11 jaar besteden dagelijks na schooltijd ruim 2 uur aan zittende en liggende activiteiten (sedentair gedrag). Voor adolescenten van 12-17 jaar is dat gemiddeld 3,5 uur. Dit is hoger dan voor volwassenen en ouderen, zowel op weekdagen als op vrije dagen —— Volwassenen van 25-54 jaar met een hoge opleiding voldoen minder vaak aan de NNGB dan mensen met een lage opleiding: 53% versus 56-60%. Volwassenen met een hoge opleiding voldoen wel vaker aan de fitnorm (26% versus 12% bij een lage opleiding) —— Het aantal mensen van 12 jaar en ouder dat voldoet aan de NNGB is in de periode 2001-2010 gestegen van 52% naar 58%, het meest in de leeftijdsgroep 18-54 jaar —— Tussen 2006 en 2011 is het aantal uren sedentair gedrag in alle leeftijdsgroepen licht gestegen, zowel tijdens een werkdag als tijdens een vrije dag, met uitzondering van de groep van 75 jaar en ouder Hoewel er dus ook positieve ontwikkelingen zijn is het nog steeds van belang gezond gedrag te stimuleren, met name op het gebied van voeding. Hiermee kan veel gezondheidswinst behaald worden.

111

Roken, voeding en bewegen

Gebruikte literatuur 1.

Blokstra A, van Dis I, Verschuren WMM. Prevalentie en trends van cholesterol, bloeddruk en gewicht in de Nederlandse bevolking. In: Koopman C, van Dis I, Visseren FLJ, Vaartjes I, Bots ML. Hart- en vaatziekten in Nederland 2012, cijfers over risicofactoren, ziekte en sterfte. Den Haag: Hartstichting, 2012.

2.

Gelder BM van, Poos MJJC, Zantinge EM. Wat zijn de mogelijke gezondheidsgevolgen van roken? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning. Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, http://www.nationaalkompas.nl Nationaal Kompas Volksgezondheid\Gezondheidsdeterminanten\Leefstijl\Roken, december 2012.

3.

Kranen HJ van, Raaij JMA van, Bakel AM van. Wat is de relatie tussen voeding en gezondheid? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning. Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, http://www.nationaalkompas.nl Nationaal Kompas Volksgezondheid\Gezondheidsdeterminanten\Leefstijl\Voeding, maart 2013.

4.

Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding ecologisch belicht. Den Haag, 2011.

5.

Rossum CTM van, Fransen HP, Verkaik-Kloosterman J, Buurma-Rethans EJM, Ocké MC. Dutch National Food Consumption Survey 2007-2010. Diet of children and adults aged 7 to 69 years. RIVM-rapport 360050006. Bilthoven: RIVM, 2011. www.voedselconsumptiepeiling.nl

6.

Geurts M, Rossum CTM van. Hoeveel mensen voldoen aan de Richtlijn goede voeding? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning. Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, http://www.nationaalkompas.nl Nationaal Kompas Volksgezondheid\Gezondheidsdeterminanten\Leefstijl\Voeding, maart 2013.

7.

Temme EHM, Westenbrink S, Toxopeus IB, Hendriksen MAH, Werkman AM, Klostermann VLC. Natrium en verzadigd vet in beeld. Veranderingen in samenstelling van voedingsmiddelen in 2012. RIVM briefrapport 350022002. Bilthoven: RIVM, 2013.

8.

Geurts M, Rossum CTM van. Voeding: Zijn er verschillen naar sociaaleconomische status? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning. Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, http://www.nationaalkompas.nl Nationaal Kompas Volksgezondheid\Gezondheidsdeterminanten\Leefstijl\Voeding, maart 2013.

9.

Geurts M, Rossum CTM van. Voeding: Zijn Nederlanders de afgelopen jaren gezonder gaan eten? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning. Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, http://www.nationaalkompas.nl Nationaal Kompas Volksgezondheid\Gezondheidsdeterminanten\Leefstijl\Voeding, maart 2013.

10.

Wendel-Vos GCW. Wat zijn de mogelijke gezondheidsgevolgen van lichamelijke (in)activiteit? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning. Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, http://www.nationaalkompas.nl Nationaal Kompas Volksgezondheid\Gezondheidsdeterminanten\Leefstijl\lichamelijke activiteit, juni 2012.

11.

Wendel-Vos GCW. Hoeveel mensen zijn voldoende lichamelijk actief? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning. Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, http://www.nationaalkompas.nl Nationaal Kompas Volksgezondheid\ Gezondheidsdeterminanten\Leefstijl\lichamelijke activiteit, juni 2013.

12.

Wendel-Vos W, Brugging JW. Bewegen in Nederland: de CBS-cijfers 2001-2011. In: Hildebrandt VH, Bernaards CM, Stubbe JH (red.). Trendrapport bewegen en Gezondheid 2010/2011. Leiden: TNO, 2013.

112

Roken, voeding en bewegen

13.

Hendriksen I, Bernaards C, Hildebrandt V, Hofstetter H. Lichamelijke inactiviteit en sedentair gedrag in Nederland 2000-2011. In: Hildebrandt VH, Bernaards CM, Stubbe JH (red.). Trendrapport bewegen en Gezondheid 2010/2011. Leiden: TNO, 2013.

De hier gepresenteerde cijfers betreffen een update van hoofdstuk 6 in het cijferboek Hart- en vaatziekten in Nederland 2006. In hoofdstuk 4 van het cijferboek Hart- en vaatzieken in Nederland 2012 is een overzicht gegeven van prevalentie en trends van cholesterol, bloeddruk en gewicht.1 Meer gegevens treft u op www.hartstichting.nl/professionals (factsheets) en www.nationaalkompas.nl.

113

Roken, voeding en bewegen

114

Roken, voeding en bewegen

6.2 Prevalentie en trends van diabetes in de Nederlandse bevolking

A. Blokstra1, I. van Dis2, W.M.M. Verschuren1 1

Centrum voor Voeding, Preventie en Zorg, Rijksinstituut voor Volksgezondheid

2

Hartstichting, Den Haag

en Milieu, Bilthoven

6.2 Inleiding Diabetes Mellitus (suikerziekte) is een chronische stofwisselingsziekte die gepaard gaat met een te hoog glucosegehalte (suikergehalte) in het bloed, doordat het lichaam niet meer in staat is om glucose goed te verwerken. Dat komt, omdat er te weinig insuline wordt aangemaakt, of omdat het lichaam ongevoelig is geworden voor insuline. Bij type 1 diabetes mellitus is er sprake van een absoluut tekort aan insuline als gevolg van de afbraak en verlies van de insuline producerende cellen (bèta-cellen) in de alvleesklier (pancreas). Type 1 diabetes ontstaat in korte tijd en meestal op jongere leeftijd (tussen 5 jaar en de puberteit). Type 2 diabetes mellitus ontstaat als gevolg van stoornissen in de afscheiding van insuline en/of het niet optimaal benutten van de aanwezige insuline door weefsels (insulineresistentie: ongevoeligheid van het weefsel voor insuline). Er is daardoor sprake van een relatief tekort aan insuline. Type 2 diabetes ontstaat geleidelijker dan type 1 diabetes. De eerste klachten zijn vaag, waardoor het soms jaren kan duren voor diabetes mellitus type 2 bij iemand wordt vastgesteld. Ongeveer 90% van de Nederlandse diabetespatiënten heeft type 2 diabetes. Belangrijke factoren die de ontwikkeling van type 2 diabetes beïnvloeden zijn, naast een genetische aanleg, onder andere overgewicht, een abdominale vetverdeling (vet op de buik), ongezonde voeding, lichamelijke inactiviteit, diabetes mellitus bij een 1e graads familielid en het hebben gehad van zwangerschapsdiabetes (het ontwikkelen van suikerziekte tijdens de zwangerschap, die na de bevalling weer overgaat). Patiënten met diabetes hebben een verhoogde kans op het krijgen van hart- en vaatziekten en op het krijgen van afwijkingen aan ogen, nieren en zenuwen.1

115

Diabetes

De diagnose diabetes wordt gesteld aan de hand van de hoeveelheid glucose in het bloed. De hoeveelheid glucose wordt vastgesteld op nuchtere maag (nuchtere glucosebepaling) of 2 uur na het drinken van suikerwater (belastingtest of orale glucosetolerantietest (OGTT)). De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en de Amerikaanse Diabetes vereniging (ADA) hebben grenswaarden bepaald, waarboven men vindt dat er sprake is van diabetes mellitus (zie tabel 6.2.1).2,3 Tabel 6.2.1 Grenswaarden van verminderde glucosetolerantie (IGT), verhoogd nuchter glucose (IFG) en diabetes mellitus volgens de WHO

Bron WHO, 20062



Glucosewaarden 2 uur na drinken van suikerwater



(orale glucosetolerantietest)

Nuchtere glucosewaarde (mmol/l) in bloedplasma

<7,8

<6,1

≥7,8-11,1

Normaal

≥11,1

Verminderde Diabetes

glucosetolerantie ≥6,1 tot 7,0

Verhoogd nuchter

Verhoogd nuchter

glucose

glucose+ Verminderde

Diabetes

glucosetolerantie ≥7,0

Diabetes

Diabetes

Diabetes

Tegenwoordig is het ook mogelijk om de diagnose diabetes te stellen op basis van de waarde van het HbA1c. Dit is minder belastend voor de patiënt, omdat hij/zij niet nuchter hoeft te zijn voor de bloedafname, en het HbA1c gewoon gemeten kan worden in het bloed. Het HbA1c is een maat die de gemiddelde glucosewaarde over de afgelopen 8-12 weken aangeeft. Tot voor kort werd HbA1c met name gebruikt om te kijken of een diabetespatiënt goed was ingesteld, dat wil zeggen de juiste dosering medicijnen of insuline gebruikte. In 2011 is voor het eerst door de WHO aanbevolen de HBA1c meting te gebruiken voor het vaststellen van de diagnose diabetes4. Ook de International Diabetes Federation (IDF) en de ADA hebben HbA1c als diagnostische test in hun richtlijnen opgenomen.3,5 Een HbA1c van 6,5% (48 mmol/mmol) of hoger wordt dan gezien als meting voor de aanwezigheid van diabetes.1 In Nederland is het gebruik van HbA1c als diagnostische test nog niet gangbaar.

116

Diabetes

Prevalentie naar leeftijd Op 1 januari 2011 waren er in Nederland naar schatting 834.100 mensen met diabetes (type 1 en 2) gediagnosticeerd bij de huisarts: 415.900 mannen en 418.200 vrouwen. De prevalentie (het vóórkomen) neemt vanaf middelbare leeftijd sterk toe (zie tabel 6.2.2 en figuur 6.2.1). Tussen de 30 en 70 jaar hebben meer mannen dan vrouwen diabetes, terwijl dit boven de 70 jaar omgekeerd is. De schattingen zijn gebaseerd op het aantal gediagnosticeerde patiënten in één landelijk representatieve huisartsenregistratie (LINH), waaraan ruim 80 huisartspraktijken deelnamen.6 Tabel 6.2.2 Prevalentie* van diabetes mellitus naar leeftijd en geslacht op 1 januari 2011 Bron LINH, gegevens bewerkt door het RIVM6 Leeftijd (in jaren)

Mannen

Absoluut aantal Vrouwen

Mannen

Per 1.000 Vrouwen

0-4

250 300

0,5 0,6

5-9

550 700

1,1 1,4

10-14

850 1.100

1,7

2,3

15-19

1.200 1.450

2,4

3,0

20-24

1.750 1.950

3,3

3,8

25-29

2.450 2.450

4,8

4,9

30-34

3.800 3.400

7,5

6,8

35-39

6.950 5.650

12,4 10,1

40-44

13.800 10.200

21,1

15,9

45-49

23.450 16.600

35,8

25,8

50-54

35.150 25.050

58,4

42,0

55-59

48.850 36.050

89,3

66,4

60-64

69.300 54.450

125,2

98,9

65-69

62.500 54.700

160,0 136,7

70-74

56.600 58.150

187,0 173,6

75-79

44.150 56.550

201,6 201,8

80-84

28.150 47.450

202,1 214,3

85+

16.250 42.050

182,4 193,2

Totaal alle leeftijden *afgerond op 50-tallen

117

Diabetes

415.900

418.200

50,5

49,7

Figuur 6.2.1 Prevalentie van diabetes mellitus (per 1.000) op 1 januari 2011, naar leeftijd en geslacht Bron LINH, gegevens bewerkt door RIVM6

250

200

150

100

Mannen

Vrouwen

85+

80-84

75-79

70-74

65-69

60-64

55-59

50-54

45-49

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

0

10-14

50

5-9

Prevalentie (per 1.000)



0-4



Leeftijd (jaren)

In het bevolkingsonderzoek ‘Nederland de Maat genomen’ (NL de Maat) zijn in 2009/2010 bij een steekproef van de bevolking bloedglucosewaarden bepaald en is gevraagd of mensen bekend waren met het hebben van diabetes. Als de gegevens van dit onderzoek vertaald worden naar de hele Nederlandse bevolking, hebben naar schatting 582.600 mensen van 30-70 jaar diabetes (333.100 mannen en 249.500 vrouwen). Een kwart van de mensen bij wie diabetes werd vastgesteld, wist niet dat ze diabetes mellitus hadden.7 Voor de cijfers op grond van de huisartsenregistratie zou dat betekenen dat er ongeveer 200.000 mensen zijn die zich niet bewust zijn van het feit dat ze diabetes hebben. Het aantal gediagnosticeerde diabeten van 30-70 jaar op grond van de huisartsenregistratie komt redelijk overeen met het aantal personen met bekende diabetes uit het bevolkingsonderzoek.6 Uit de gegevens van NL de Maat blijkt ook dat er nog ongeveer 750.000 mensen van 30-70 jaar een verstoorde glucosetolerantie hebben. Dit is een voorloper van diabetes (prediabetes).8 Deze mensen hebben een verhoogde kans om diabetes te ontwikkelen. Veel van deze mensen weten ook niet dat zij een verstoorde glucosetolerantie hebben, omdat licht verhoogde glucoseconcentraties over het algemeen geen klachten geven.

118

Diabetes

Incidentie naar leeftijd In 2011 werden 52.740 nieuwe patiënten met diabetes gediagnosticeerd: 28.890 mannen en 23.850 vrouwen.6 De incidentie nam toe met de leeftijd tot ongeveer 75 jaar bij zowel mannen als vrouwen (tabel 6.2.3 en figuur 6.2.2). Diabetes werd meer bij mannen dan bij vrouwen vastgesteld. Deze schattingen zijn gebaseerd op het aantal nieuw gediagnosticeerde patiënten in één landelijk representatieve huisartsenregistratie (LINH).6 Tabel 6.2.3 Incidentie* van diabetes mellitus naar leeftijd en geslacht in 2011 Bron LINH, gegevens bewerkt door het RIVM6 Leeftijd (in jaren)

Absoluut aantal

Mannen Vrouwen

Per 1.000

Mannen Vrouwen

0-4

260 190

0,6 0,4

5-9

190 140

0,4 0,3

10-14

180 130

0,3 0,3

15-19

190 140

0,4 0,3

20-24

250 190

0,5 0,4

25-29

330 250

0,7 0,5

30-34

490 370

1,0 0,7

820 620

1,5 1,1

35-39 40-44

1.490 1.110

2,3

1,7

45-49

2.230 1.660

3,4

2,6

50-54

2.940 2.210

4,9

3,7

55-59

3.590 2.700

6,5

4,9

60-64

4.460 3.360

8,2

6,2

65-69

3.920 3.030

9,5

7,2

70-74

3.140 2.620

10,3

7,8

75-79

2.280 2.180

10,3

7,8

80-84

1.370 1.620

9,6

7,3

750 1.350

8,2

6,1

85+

Totaal alle leeftijden *afgerond op 10-tallen

119

Diabetes

28.890

23.850

3,5

2,8



Figuur 6.2.2 Incidentie van diabetes mellitus (per 1.000) in 2011, naar leeftijd en geslacht



Bron LINH, gegevens bewerkt door RIVM6

Incidentie (per 1.000)

12 10 8 6 4

Mannen

85+

80-84

75-79

70-74

65-69

60-64

55-59

50-54

45-49

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

5-9

0

0-4

2

Leeftijd (jaren)

Vrouwen

Prevalentie naar opleiding Het percentage mensen dat zelf aangeeft diabetes te hebben is op basis van CBS gezondheidsenquêtegegevens in 2011 duidelijk hoger bij laagopgeleiden dan bij hoogopgeleiden (zie figuur 6.2.3). Bij mensen in de laagste opleidingscategorie (alleen lagere school) heeft 14,6% van de mensen boven de 25 jaar diabetes. In de hoogste opleidingscategorieën (HBO en universiteit) is dat ongeveer 3%.

Figuur 6.2.3 Prevalentie van diabetes in de Nederlandse populatie van 25 jaar en ouder, naar hoogst voltooid opleidingsniveau



Bron CBS, Gezondheidsenquête, 2011

Prevalentie van diabetes (%)

20

15

10

5

0 basisonderwijs

vmbo, mbo1, avo

havo, vwo, mbo

hbo

universiteit

Opleidingsniveau

120

Diabetes

Ook op basis van het bevolkingsonderzoek NL de Maat blijkt dat diabetes vaker voorkomt bij de lager opgeleiden (zie tabel 6.2.4).6 Niet alleen het aantal patiënten bij wie diabetes is vastgesteld is hoger onder mensen met alleen een lagere school diploma, maar ook het aantal mensen dat op basis van de bloeduitslagen diabetes heeft, maar het eigenlijk niet weet, ligt hoger onder de lager opgeleiden (tabel 6.2.4). Tabel 6.2.4 Prevalentie van diabetes bij mannen en vrouwen van 30-70 jaar, naar hoogst voltooid opleidingsniveau; leeftijdgestandaardiseerd naar de bevolking in Nederland van 2010 Bron NL de Maat 2009/20106 Opleidingsniveau

Totaal diabetes (%)

Lagere school

Onbekende diabetes (%) Bekende diabetes (%)

13,2

3,6

9,5

Mavo, lbo, vmbo

5,6

1,4

4,3

Havo, vwo, mbo

5,1

1,2

3,9

Hbo, universiteit

4,5

1,1

3,4

Trend in de tijd Tussen 1991 en 2011 is de puntprevalentie (prevalentie op 1 januari) van diabetes mellitus voor mannen ongeveer verdubbeld en voor vrouwen met ongeveer 50% gestegen. De stijging was het grootst vanaf ongeveer 2000 (zie figuur 6.2.4). Deze cijfers zijn gebaseerd op de Continue Morbiditeitsregistratie (CMR) Nijmegen en omstreken en het Registratienet Huisartsenpraktijken (RNH) Limburg.9

121

Diabetes



Figuur 6.2.4 Puntprevalentie (prevalentie op 1 januari) van diabetes mellitus in de periode 1991-2011 (3-jarig voortschrijdend gemiddelde); gestandaardiseerd naar de bevolking in Nederland van 2010 en geïndexeerd (1992=100).

Prevalentie (geïndexeerd)



Bronnen CMR-Nijmegen e.o. en RNH9

250

200

150

100

50

0 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Jaar

CMR-Nijmegen mannen

RNH-Limburg mannen

CMR-Nijmegen vrouwen

RNH-Limburg vrouwen

Ook het aantal nieuwe gevallen van diabetes mellitus (incidentie) is flink gestegen in de periode 1991-2011, maar hierbij zijn er wel verschillen tussen de twee gebruikte huisartsenregistraties (zie figuur 6.2.5). De incidentie is in de Continue Morbiditeitsregistratie (CMR) Nijmegen met ruim 70% gestegen voor zowel mannen als vrouwen. In het Registratienet Huisartsenpraktijken (RNH) Limburg is de incidentie voor mannen verdubbeld en voor vrouwen ongeveer 50% gestegen. De hogere incidentie in CMR-Nijmegen rond 2000 heeft te maken met een screeningsproject naar diabetes in 1999 en 2000 in negentien huisartspraktijken, waaronder de praktijken van de CMRNijmegen.9 Samenvattend is de incidentie bij mannen in de afgelopen 20 jaar gestegen met 70-100% en bij vrouwen met 50-70%.

122

Diabetes



Figuur 6.2.5 Incidentie van diabetes mellitus in de periode 1991-2011 (3-jarig voortschrijdend gemiddelde); gestandaardiseerd naar de bevolking in Nederland van 2010 en geïndexeerd (1992=100)

Prevalentie (geïndexeerd)



Bronnen CMR-Nijmegen e.o. en RNH9

300 250 200 150 100 50

0 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Jaar

CMR-Nijmegen mannen

RNH-Limburg mannen

CMR-Nijmegen vrouwen

RNH-Limburg vrouwen

Samenvatting In 2011 waren er in Nederland ruim 834.000 mensen bij wie diabetes mellitus is vastgesteld, ongeveer evenveel mannen als vrouwen. In 2011 kwamen er naar schatting 52.700 nieuwe patiënten bij. Ongeveer een kwart van de patiënten weet niet dat hij/zij diabetes mellitus heeft. Dit betekent dat er nog ongeveer 200.000 extra diabetespatiënten zijn, die daarvan zelf niet op de hoogte zijn. Bijna driekwart van de mensen met diabetes is ouder dan 60 jaar. Daarnaast hebben laagopgeleiden bijna vijf keer zo vaak diabetes mellitus als hoogopgeleiden, respectievelijk 15% versus 3%. In de afgelopen 20 jaar is het aantal diabetespatiënten bij mannen ongeveer verdubbeld en bij vrouwen met ongeveer 50% gestegen. De stijging was het grootst vanaf ongeveer 2000. Het aantal nieuwe patiënten met diabetes is in diezelfde periode gestegen met 70-100% bij mannen en 50-70% bij vrouwen.

123

Diabetes

Gebruikte literatuur 1.

Spijkerman AMW, Baan CA, Eysink PED. Wat is diabetes mellitus en wat is het beloop? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, http://www.nationaalkompas.nl Nationaal Kompas Volksgezondheid\Gezondheid en ziekte\Ziekten en aandoeningen\ Endocriene, voedings- en stofwisselingsziekten en immuniteitsstoornissen\Diabetes Mellitus, april 2013.

2.

World Health Organisation. Definition and classification of diabetes mellitus and intermediate hyperglycaemia. Geneve: WHO, 2006.

3.

American Diabetes Association (2013). Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 36 Supplement(1): S67-S74.

4.

World Health Organisation. Use of glycated haemoglobin (HbA1c) in the diagnosis of Diabetes Mellitus. Abbreviated report of a WHO consultation. Geneve: WHO, 2011.

5.

International Diabetes Federation. Global Guideline for Type 2 Diabetes. Clinical Guideline Taskforce. Brussel: IDF, 2012.

6.

Baan CA, Poos MJJC. Hoe vaak komt diabetes mellitus voor en hoeveel mensen sterven eraan? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, http://www.nationaalkompas.nl Nationaal Kompas Volksgezondheid\Gezondheid en ziekte\Ziekten en aandoeningen\ Endocriene, voedings- en stofwisselingsziekten en immuniteitsstoornissen\Diabetes Mellitus, april 2013.

7.

Blokstra A, Vissink P, Venmans LMAJ, Holleman P, van der Schouw YT, Smit HA, Verschuren WMM. Nederland de Maat Genomen, 2009-2010; Monitoring van risicofactoren in de algemene bevolking. RIVM rapport 260152001/2011. Bilthoven: RIVM, 2012.

8.

Spijkerman AMW, Baan CA. Hoeveel mensen hebben verstoorde glucosetolerantie? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, http://www.nationaalkompas.nl Nationaal Kompas Volksgezondheid\Gezondheid en ziekte\Ziekten en aandoeningen\Endocriene, voedings- en stofwisselingsziekten en immuniteitsstoornissen\Diabetes Mellitus, april 2013.

9.

Baan CA, Poos MJJC. Neemt het aantal mensen met diabetes mellitus toe of af? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, http://www.nationaalkompas.nl Nationaal Kompas Volksgezondheid\Gezondheid en ziekte\Ziekten en aandoeningen\Endocriene, voedings- en stofwisselingsziekten en immuniteitsstoornissen\Diabetes Mellitus, april 2013.

124

Diabetes

7 Hartstilstand buiten het ziekenhuis in de provincie Utrecht – vergelijkende resultaten UTOPIA onderzoek tussen 2009 en 2012

J.J. van der Heijden1, W. Bruins2, R. Boomars2, P.A. Doevendans1, R.A. Lichtveld2 1

Divisie Hart en Longen, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

2

Regionale Ambulance Voorziening Utrecht, Bilthoven

7.1 Inleiding In 2009 werd een samenwerkingsverband gesloten tussen het UMC Utrecht en de Regionale Ambulance Voorziening Utrecht (RAVU) met als doel een beter overzicht te creëren van de reanimaties binnen onze provincie. Aanleiding hiervoor was o.a. deelname aan de LINC -(Lucas IN Cardiac arrest) studie tussen 2008 en 2012.1 Sindsdien verloopt de verslaglegging door ambulancepersoneel volledig digitaal via een mobiel elektronisch patiënten dossier. Hierbij is een specifiek ritformulier ontworpen voor reanimaties waarbij Utstein parameters gestandaardiseerd worden vastgelegd. Ook wordt nu standaard melding gemaakt wanneer een Automatische Externe Defibrillator (AED) is gebruikt bij de reanimatie. Het werkgebied van de RAVU beslaat de gehele provincie Utrecht. Dit betreft 1449 km2, met ruim 1,2 miljoen inwoners. 65 Ambulance-eenheden: 46 ambulances en 19 solo-eenheden (auto’s en motoren) vertrekken dagelijks vanuit 11 verschillende standplaatsen. Bij een reanimatie melding worden standaard twee ambulance-eenheden uitgezonden. Er zijn binnen de regio 3 cardiologische interventiecentra (UMC Utrecht, St. Antonius ziekenhuis Nieuwegein en Meander Medisch Centrum Amersfoort). Informatie over het optreden van een hartstilstand buiten het ziekenhuis is in Nederland vooral afkomstig uit de resultaten van de AmsteRdam

125

Hartstilstand buiten het ziekenhuis in Utrecht

REsuscitation STudies (ARREST).2 Het ARREST onderzoek registreert sinds 2006 in de provincie Noord Holland alle zogenaamde ‘out-of-hospital cardiac arrests’ (OHCA). Dit gebeurt sinds 2010 ook in de regio Twente. Daarnaast zijn nog gegevens beschikbaar uit de omgeving van Maastricht waar in de jaren ’90 grootschalig onderzoek werd verricht naar hartstilstand buiten het ziekenhuis.3 Onder het acroniem UTOPIA (UTrecht studygroup for OPtimal registry of cardIAc arrest) vergelijken wij in dit overzichtsartikel onze resultaten met de gegevens van deze andere Nederlandse regio’s. Tabel 7.1 Aantal reanimatiemeldingen en gestarte reanimaties in Utrecht (2009 en 2012), t.o.v. Twente en Noord-Holland (2011)a Jaar

Utrecht



Utrecht

Twente

Noord-Holland

2009 2012 2011

Bevolking in onderzoeksgebied, miljoen

2011

1,2

1,2

0,63

2,45

542

535

327

1.888

Aantal meldingen/100.000 inwoners

45

45

52

77

Niet gestart, n:

41

54

Aantal meldingen hartstilstand, n



NR verklaring

2

4



zinloos geacht

24

37



geen circulatiestilstand

15

13

Reanimaties gestart, n Gestarte reanimaties/100.000 inwoners

501

481

260

1184

42

40

41

48

49

49

Duidelijk niet cardiale oorzaakb

en/of kinderreanimatie, n

Cardiale reanimatiesb inclusief ambulance getuigec, n (%)

452 (90)

432 (90)

257 (99)

998 (84)

407 (81)

383 (80)

234 (90)

904 (76)

Cardiale reanimatiesb exclusief ambulance

getuige, n (%)

Cardiale reanimaties exclusief ambulance getuige/100.000 inwoners

34 32 37

a

Bron: Hoofdstuk 7 in Hart- en vaatziekten in Nederland 2012. Den Haag: Hartstichting, 2012

b

Een cardiale oorzaak wordt aangenomen tenzij een niet-cardiale oorzaak evident is (b.v. trauma,

c

Circulatiestilstand ontstaan in aanwezigheid van ambulance personeel

verdrinking, verstikking, suïcide).

126

Hartstilstand buiten het ziekenhuis in Utrecht

37

7.2 Resultaten Incidentie In 2009 en 2012 waren er in onze regio respectievelijk 542 en 535 reanimatiemeldingen (tabel 7.1). Jaarlijks werd in ongeveer 90% van het aantal meldingen ook daadwerkelijk gestart met een reanimatie. In ca. 10% van deze gevallen betrof het een duidelijk niet cardiale oorzaak zoals trauma, verdrinking, verstikking, suïcide of verbloeding. In 10% van de overgebleven casuïstiek betrof het een reanimatie waarbij ambulancepersoneel getuige was van de circulatiestilstand. Daarmee komt de jaarlijkse incidentie van reanimatie (exclusief ambulancegetuige) voor 2009 en 2012 op respectievelijk 34 en 32 per 100.000 inwoners. In figuur 7.1 is per leeftijdsklasse het percentage OHCA’s bij mannen en vrouwen binnen het totale percentage OHCA’s weergegeven voor het jaar 2009 respectievelijk 2012. Figuur 7.1 Incidentie van out-of-hospital cardiac arrests (OHCA’s) opgesplitst bij mannen en vrouwen naar leeftijdsklasse in 2009 respectievelijk 2012 % van totaal aantal OHCA

30

2009 25

20 15

10 5 0 18-30

30-40

40-50

50-60

60-70

70-80

80-90

90+

Leeftijd (jaren) 30

% van totaal aantal OHCA



2012 25

20 15

10 5 0 18-30

30-40

40-50

50-60

60-70

70-80

80-90

90+

Leeftijd (jaren)

Totaal

127

Mannen

Vrouwen

Hartstilstand buiten het ziekenhuis in Utrecht

Leeftijd, geslacht en omgeving De gemiddelde leeftijd betrof zowel in 2009 als 2012 65 jaar (mediaan respectievelijk 66 en 68 jaar) (tabel 7.2). In 2009 was het percentage mannen 74% en in 2012 73%. De gemiddelde leeftijd voor vrouwen was iets hoger dan voor mannen: 67-68 jaar versus 65 jaar. Bijna 2/3 deel van de reanimaties vond plaats in de thuissituatie. Het grootste deel van de overige reanimaties vond plaats op straat. Slechts in een klein percentage ging het om een circulatiestilstand die gerelateerd was aan openbare sportactiviteiten (4 tot 5%, respectievelijk 15 en 19 mensen, waarvan ruim 90% man).

Basic life support (BLS) en AED gebruik Ambulanceverpleegkundigen noteerden in onze regio een hoog percentage getuigen evenals een hoog percentage basic life support (BLS) voor aankomst van de ambulance (ca 80%) (tabel 7.2). De kwaliteit van BLS werd echter niet goed vastgelegd. Eveneens werd er in de beschreven periode nog niet standaard onderscheid gemaakt tussen BLS door omstanders en door politie en brandweer. Het gebruik van een AED is in 2012 duidelijk toegenomen ten opzichte van 2009. Het percentage steeg van 12% naar 37%. Ook het aantal door AED schokbare ritmes steeg in die periode van 8% naar 23%.

128

Hartstilstand buiten het ziekenhuis in Utrecht

Tabel 7.2 Karakteristieken van reanimaties met een cardiale oorzaak in Utrecht (2009 en 2012), t.o.v. Twente en Noord-Holland (2011)a Jaar

Utrecht



Utrecht

2009

2012

Cardiale reanimaties (excl. ambulance getuige), n 407

Twente

Noord-Holland

2011

2011

383

234

Gemiddelde leeftijd (jaar)

65

65

66

904 66

Percentage mannen

74

73

70

70

Locatie reanimatie, n (%):

Thuis/woonomgeving

255 (63)

240 (63)

162 (69)

614 (68)



Werkomgeving

13 (3)

Sportomgeving

15 (4)

14 (4)

4 (2)

30 (3)

19 (5)

11 (5)



Op straat

46 (5)

60 (15)

58 (15)

23 (10)

101 (11)



Openbaar gebouw

30 (7)

18 (5)

26 (11)

65 (7)

Zorginstelling

29 (7)

25 (7)

7 (3)



Elders

39 (4)

5 (1)

9 (2)

1 (0)

9 (1)

Getuige van circulatiestilstand, n (%):

Ja



Nee



Onbekend

333 (82)

296 (77)

147 (63)

620 (69)

58 (14)

72 (19)

65 (28)

258 (29)

16 (4)

15 (4)

22 (9)

26 (3)

Basic life support omstanders

/politie/brandweer, %

81

77

Basic life support door leken, %

77

70

Eerste ritme, n (%):

Onbekend



AED schokbaar ritme



VF,VT

AED aangesloten, n (%) a

13 (3)

38 (10)

31/394 (8)

90/345 (26)

179/394 (45)

78/345 (23)

94 (40)

414 (46)

50 (12)

143 (37)

119 (51)

465 (51)

Bron: Hoofdstuk 7 in Hart- en vaatziekten in Nederland 2012. Den Haag: Hartstichting, 2012

Aanrijtijden en beginritme De totale aanrijtijd naar de locatie van reanimatie betrof vanaf melding gemiddeld ca. 9 minuten (mediaan ca. 8 minuten). In 2012 was er in de helft van de OHCA gevallen bij aankomst sprake van een defibrilleerbaar ritme, inclusief de door de AED’s geregistreerde ritmes. Er was wat betreft het beginritme een verschil tussen mannen en vrouwen; OHCA bij mannen ging in een veel hoger percentage gepaard met een defibrilleerbaar ritme, in 2009 51% vs 31% en in 2012 53% vs 37%). Figuur 7.2 laat een overzicht zien van het

129

Hartstilstand buiten het ziekenhuis in Utrecht

percentage personen met een defibrilleerbaar initieel hartritme binnen de gedefinieerde leeftijdsklassen.

Figuur 7.2 Percentage personen met een defibrilleerbaar initieel hartritme t.o.v. aantal

% binnen eigen leeftijdsklasse

reanimaties binnen elke leeftijdsklasse in 2009 en 2012 100

80

60

40

20

0 18-30

30-40

40-50

50-60

60-70

70-80

80-90

90+

Leeftijd (jaren)

2009

2012

Tabel 7.3 Drie-maandenoverleving OHCA Utrecht (2009 en 2012), t.o.v. overleving bij ziekenhuisontslag Noord-Holland (2011)a Jaar

Utrecht



2009

Cardiale reanimaties(excl. ambulance getuige), n Totaal overleving, n (%)

407

Utrecht Noord-Holland 2012 383

904 206 (23)

80 (20)

93 (24)

Overleving mannen, n/n (%)

62/302 (21)

73/279 (26)

Overleving vrouwen, n/n (%)

18/105 (17)

20/104 (19)

Overleving VF/VT/AEDschokbaar ritme, n/n (%) 70/211 (33) Overleving overig ritme, n/n (%) Overleving AED aangesloten, n/n (%) Overleving geen AED aangesloten, n/n (%)

2011

72/170 (42)

175/414 (42)

8/183 (4)

12/174 (7)

23/490 (5)

10/50 (20)

35/143 (24)

70/357 (20)

58/240 (24)

78/439 (18)

Overleving on-site AED, n (%)

36 (48)

Overleving first-responder AED

92 (24)

a

Bron: Hoofdstuk 7 in Hart en vaatziekten in Nederland 2012. Den Haag: Hartstichting, 2012

130

Hartstilstand buiten het ziekenhuis in Utrecht

Overleving De 3-maanden overleving na een OHCA bedroeg in 2009 20% en in 2012 24% (tabel 7.3). Het gaat hierbij dus om OHCA met cardiale oorzaak en waarbij ambulancepersoneel geen getuige was van de circulatiestilstand. Kijkend naar de subgroep waarbij het eerste ritme defibrilleerbaar was (inclusief AEDgedefibrilleerden) dan ging het in 2009 om een 3-maanden overleving van 33% (en 4% voor niet schokbare ritmes) en in 2012 om 42% resp. 7%. De overleving van mannen was in 2009 21%, voor vrouwen 17%. In 2012 was dit respectievelijk 26% en 19%. Het maakte zowel in 2009 als 2012 gemiddeld genomen voor de 3 maanden overleving niet uit of er wel of geen AED was aangesloten. Figuur 7.3 laat per leeftijdsklasse een overzicht zien van het percentage overlevenden waarbij initieel een defibrilleerbaar hartritme zichtbaar was.

Figuur 7.3 Percentage overlevenden binnen iedere leeftijdsklasse waarbij het initiële hartritme

% binnen eigen leeftijdsklasse

defibrilleerbaar was in 2009 en 2012 100

80

60

40

20

0 18-30

30-40

40-50

50-60

60-70

70-80

80-90

90+

Leeftijd (jaren)

2009

2012

7.3 Interpretatie Incidentie In vergelijking met de ARREST studiegroep vinden wij een vergelijkbare jaarlijkse incidentie van reanimaties in onze regio (gemiddeld 33/100.000 inwoners, uitgaande van het inwoneraantal van 1,2 miljoen inwoners in de provincie Utrecht, bron: CBS). Het aantal gestarte reanimaties in de regio Utrecht is ook vergelijkbaar met Noord-Holland en Twente waar dit jaarlijks ook tussen de 40 en 50/100.000 inwoners ligt (tabel 7.1). Sinds 2008 worden alle reanimaties dagelijks door de Meldkamer Ambulance doorgegeven aan

131

Hartstilstand buiten het ziekenhuis in Utrecht

de centrale onderzoekers. Daarnaast hebben wij de digitale database van ritformulieren doorzocht op de zoektermen ‘hartstilstand’, ‘circulatiestilstand’, en ‘reanimatie’.

Leeftijd en geslacht De gemiddelde leeftijd van ca. 65 jaar ten tijde van een OHCA lijkt universeel en wordt eveneens in onze regio teruggevonden (tabel 7.2). Het hoge percentage mannen dat slachtoffer wordt van een OHCA wordt eveneens wereldwijd teruggezien. De vraag waardoor dit grote verschil verklaard wordt is nog altijd niet helemaal beantwoord. Belangrijkste verklaring lijkt de grotere incidentie van ischemische hartziekten onder mannen. Daarmee samenhangend is het verschil in beginritme tussen mannen en vrouwen. Het defibrilleerbare beginritme is bij mannen veel hoger dan bij vrouwen (2009: 51% vs 31% en in 2012 53% vs 37%), hetgeen in de literatuur ook teruggevonden wordt.4

Omgeving Wij vonden een lager percentage reanimaties in de woonomgeving (63% vs 80%) ten opzichte van de onderzoeksgroep in Maastricht die in de jaren ’90 al vaststelde dat verreweg de meeste gevallen van een hartstilstand thuis optraden.3 Meest voor de hand liggende verklaring is dat destijds ook huisartsmeldingen van plotse (hart)dood werden meegenomen in het onderzoek. Dit gebeurt in onze registratie niet. Wel worden in onze regio reanimatiemeldingen door een huisarts opgenomen in het onderzoek, mits er gevraagd is om assistentie van de ambulance. De meeste openbare reanimaties spelen zich af op straat (15%). Zoals ook andere studiegroepen aangaven vormen de aan sport gerelateerde OHCA maar een klein deel van het totaal aantal (4-5%).

BLS en AED gebruik Zoals hierboven beschreven was er een hoger percentage OHCA getuigen in onze regio (ca 80% tov ca 70-75% in ARREST regio). Het aansluiten van de AED door omstanders en ondersteunend personeel als politie en brandweer is in 2012 (37%) duidelijk toegenomen ten opzichte van 2009 (12%). Meest voor de hand liggende verklaring is de uitgebreide verspreiding van de AED binnen het Utrechtse politiekorps die vanaf 2010 heeft plaatsgevonden.

Aanrijtijden Hoewel de aanrijtijden in Nederland relatief kort zijn is de gemiddelde aanrijtijd nog altijd langer dan het gewenste tijdsinterval van minder dan 6 minuten incl. defibrillatie. Met de huidige ambulance capaciteit lijkt het echter niet haalbaar om nog een significante reductie in aanrijtijd te

132

Hartstilstand buiten het ziekenhuis in Utrecht

bewerkstelligen gezien de al jarenlange stabiele aanrijtijd van ca 8-10 minuten. Ook in onze regio vonden we een gemiddelde aanrijtijd van ca. 9 minuten (mediaan 8 minuten). Dit komt overeen met de beschreven tijden uit de eveneens dichtbevolkte ARREST regio.5

Mechanische borstcompressie Typerend voor onze regio is dat we enkele jaren ervaring hebben met de inzet van mechanische borstcompressie mede door deelname aan de LINC study. Het aantal inzetten van de LUCAS is in 2012 ook verder toegenomen ten opzichte van 2009 (44% vs 38%). Hoewel er in de LINC studie geen verschil in 4-uurs overleving werd gevonden tussen mechanische en manuele borstcompressie, is wel aangetoond dat er minstens zulke goede resultaten worden behaald met mechanische borstcompressie als met manuele. De waardering voor het mechanisch uitvoeren van de thoraxcompressie is met name gefundeerd op de constante hoge kwaliteit van de mechanische thoraxcompressie, de vermindering van de hoge werkdruk onder reanimatieomstandigheden en de mogelijkheid de patiënt adequaat te reanimeren tijdens transport.

Overleving Ook de overleving na OHCA is in onze regio vergelijkbaar met de NoordHollandse ARREST regio, namelijk 20% in 2009 en 24% in 2012. Daarbij kan worden opgemerkt dat wij niet naar overleving bij ontslag hebben gekeken, maar naar 3 maanden-overleving. Hiermee hopen wij een nog betrouwbaardere inschatting te kunnen maken wat betreft lange termijn overleving na OHCA. Dat wij in 2009 nog geen betere overleving vonden bij patiënten die met een AED waren gedefibrilleerd zou kunnen samenhangen met het lage percentage AED inzet in 2009. In 2012 steeg het aantal aangesloten AED’s aanzienlijk, echter nog altijd zonder duidelijke invloed op de relatieve overleving. De meest waarschijnlijke verklaring in onze regio is dat in verreweg de meeste gevallen dispatched AED’s worden ingezet. De ARREST studie groep heeft eerder al laten zien dat de inzet van deze zogenaamde dispatched AED’s een verkorting geeft in de tijd tot aan 1e schok, maar dat dit niet altijd bijdraagt aan de overleving.6 Deze bevinding lijkt in onze regio te worden bevestigd. Vooral bij gebruik van een zogenaamde on-site AED stijgen de overlevingskansen aanzienlijk. In onze regio worden echter met name dispatched AED’s aangesloten, waarbij een hoger percentage niet defibrilleerbare ritmes wordt gezien, dan bij AED’s ‘on site’. Gezien jaren van onderzoek, waaronder dat van de ARREST groep7 is de toegevoegde waarde van de AED inmiddels onomstreden.

133

Hartstilstand buiten het ziekenhuis in Utrecht

7.4 Conclusies Het aantal reanimatiemeldingen bedraagt in de provincie Utrecht ongeveer 540/jaar. In 90% van de gevallen betreft het daadwerkelijk een hartstilstand waarbij gestart wordt met reanimeren. Het aantal out-of-hospital reanimaties (zonder ambulancegetuige) ligt rond de 400/jaar (bijna 3/4 deel man). In 2012 werd in 37% van de reanimaties een AED aangesloten die in 2/3 van de gevallen ook daadwerkelijk een schok heeft afgegeven. De 3-maanden overleving na OHCA bedraagt anno 2012 in de regio Utrecht 24%. Voor mannen is dit percentage hoger dan voor vrouwen (26% vs 19%) meest waarschijnlijk ten gevolge van een verschil in beginritme. De gegevens (incidentie, overleving) van een hartstilstand buiten het ziekenhuis in de provincie Utrecht komen goed overeen met de bestaande gegevens uit Noord Holland. Deze resultaten laten zien hoe belangrijk een registratie van de ambulancedienst is in de kennisvermeerdering rondom OHCA.

Dankwoord Deze gegevens zijn een welkome aanvulling voor Nederland en kunnen bijdragen in verder onderzoek, preventie, therapie en prognose van plotse hartstilstand buiten het ziekenhuis in Nederland. Onze dank gaat uit naar dr. R. Koster en overige ARREST onderzoekers die hebben geholpen bij de opstart van het UTOPIA project. De gegevens zoals beschreven zijn verkregen door alle ambulancemedewerkers van de RAVU. De gegevens voor dit overzicht zijn verzameld en verwerkt door de UTOPIA studiegroep; Anja Radstok, Rene Boomars, Joris van der Heijden, Wendy Bruins, Rob Lichtveld en Pieter Doevendans. UTOPIA is mede mogelijk gemaakt door sponsorgeld van de NVVC: wij bedanken alle lopers en sponsors van de 3 cardiologieteams die in 2011 deelnamen aan de hardloopestafette van Utrecht naar Parijs. Met het opgehaalde bedrag van deze ‘NVVC-challenge’ worden nog steeds verbeteringen toegepast in de reanimatiezorg van de regio Utrecht.

134

Hartstilstand buiten het ziekenhuis in Utrecht

Gebruikte literatuur 1.

Rubertsson S et al. The study protocol for the LINC (LUCAS in cardiac arrest) study: a study comparing conventional adult out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation with a concept with mechanical chest compressions and simultaneous defibrillation. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2013;21:5.

2.

Beesems SG, Zijlstra JA, Stieglis R, Koster RW. Reanimatie buiten het ziekenhuis in Noord-Holland en Twente: resultaten ARREST-onderzoek over 2006-2011. In: Koopman C, van Dis I, Visseren FLJ, Vaartjes I, Bots ML. Hart- en vaatziekten in Nederland 2012, cijfers over risicofactoren, ziekte en sterfte. Den Haag: Hartstichting, 2012.

3.

de Vreede-Swagemakers JJ et al. Out-of-hospital cardiac arrest in the 1990’s: a population-based study in the Maastricht area on incidence, characteristics and survival. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1500-5.

4.

Teodorescu C et al. Survival advantage from ventricular fibrillation and pulseless electrical activity in women compared to men: the Oregon Sudden Unexpected Death Study. J Interv Card Electrophysiol. 2012;34:219-25.

5.

Berdowski J, Waalewijn RA, Koster RW. Overleving na reanimatie buiten het ziekenhuis is sterk toegenomen: een vergelijkend onderzoek tussen eind 20ste en begin 21ste eeuw. In: Vaartjes I, Peters RJG, van Dis SJ, Bots ML. Hart- en vaatziekten in Nederland, najaar 2006, cijfers over ziekte en sterfte. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 2006.

6.

van Alem AP, Vrenken RH, de Vos R, Tijssen JG, Koster RW. Use of automated external defibrillator by first responders in out of hospital cardiac arrest: prospective controlled trial. BMJ 2003;327:1312.

7.

Berdowski J et al. Impact of onsite or dispatched automated external defibrillator use on survival after out-of-hospital cardiac arrest. Circulation 2011;124:2225-32.

135

Hartstilstand buiten het ziekenhuis in Utrecht

136

Bijlage A Beschrijving van de tien ziektecategorieën binnen de hart- en vaatziekten Conform voorgaande jaren zijn de hart- en vaatziekten in dit rapport in 10 groepen onderverdeeld. Onderstaand wordt voor iedere groep zowel de ICD-9 als bijbehorende ICD-10 codes aangegeven.

1. ISCHEMISCHE HARTZIEKTEN ICD-9 Acuut hartinfarct (410); Overige acute en subacute vormen van ischemische hartziekten (411); Oud hartinfarct (412); Angina pectoris (413); Andere vormen van chronische ischemische hartziek­ten (414) ICD-10 Angina pectoris (I20); Acuut hartinfarct (I21); Recidief hartinfarct (I22); Bepaalde actuele complicaties na acuut hartinfarct (I23); Overige acute ischemische hartziekten (I24); Chronische ischemische hartziekte (I25)

2. CEREBROVASCULAIRE AANDOENINGEN ICD-9 Subarachnoïdale bloeding (430); Intracerebrale bloeding (431); Overige en niet-gespecificeerde intracraniale bloedingen (432); Afsluiting en stenose van precerebrale arteriën (433); Afsluiting van cerebrale arteriën (434); Transiënte cerebrale ischaemie (435); Acute, niet scherp omschreven cerebrovasculaire aandoeningen (436); Overige en niet scherp omschreven cerebrovasculaire aandoeningen (437); Late gevolgen van cerebrovasculaire aandoeningen (438) ICD-10 Transiënte cerebrale ischemische aanvallen en verwante syndromen (G45); Subarachnoïdale bloeding (I60); Intracerebrale bloeding (I61); Overige niettraumatische intracraniale bloeding (I62); Cerebraal infarct (I63); Beroerte, niet gespecificeerd als bloeding of infarct (I64); Occlusie en stenose van precerebrale arteriën, niet resulterend in cerebraal infarct (I65); Occlusie en stenose van cerebrale arteriën, niet resulterend in cerebraal infarct (I66); Overige cerebrovasculaire ziekten (I67); Late gevolgen van cerebrovasculaire ziekte (I69)

137

Bijlagen

3. ARTERIEEL VAATLIJDEN ICD-9 Arterioveneuze fistel en aneurysma van de longslagader (417.0 en 417.1); Aneurysma van de aorta (441); Overige aneurysmata (442); Arteriële embolie en trombose (444); Polyarteritis nodosa en verwante aandoeningen (446); Overige aandoeningen van arteriën en arteriolen (447) ICD-10 Arterioveneuze fistel van longvaten (I28.0); Aneurysma van longarterie (I28.1); Aneurysma en dissectie van aorta (I71); Overige aneurysmata (I72); Arteriële embolie en thrombose (I74); Overige aandoeningen van arteriën en arteriolen (I77); Polyarteritis nodosa en verwante aandoeningen (M30); Overige necrotiserende vaataandoeningen (M31)

4. AANGEBOREN HARTAFWIJKINGEN EN VAATAFWIJKINGEN ICD-9 Congenitale afwijkingen van bulbus cordis en sluiting van het hartseptum (745); Overige congenitale afwijkingen van het hart (746); Overige congenitale afwijkingen van de tractus circulatorius (747) ICD-10 Persisterende foetale circulatie (P29.3); Congenitale misvormingen van hartcompartimenten en verbindingen (Q20); Congenitale misvormingen van hartsepta (Q21); Congenitale misvormingen van pulmonalis -en tricuspidaliskleppen (Q22); Congenitale misvormingen van aorta -en mitraliskleppen (Q23); Overige congenitale misvormingen van hart (Q24); Congenitale misvormingen van grote arteriën (Q25); Congenitale misvormingen van grote venen (Q26); Overige congenitale misvormingen van perifeer vaatstelsel (Q27); Overige congenitale misvormingen van hart en vaatstelsel (Q28)

5. REUMATISCHE HARTZIEKTEN EN KLEPGEBREKEN ICD-9 Acuut gewrichtsreuma zonder vermelding van hartaandoening (390); Acuut gewrichtsreuma met hartaandoening (391); Reumatische chorea (392); Chronische reumatische pericarditis (393); Aandoeningen van de mitralisklep (394); Aandoeningen van de aortaklep (395); Aandoeningen van de mitralis -en aortakleppen (396); Aandoeningen van andere endocardstructuren (397); Overige reumatische hartaandoeningen (398); Overige aandoeningen van het endocard (424)

138

Bijlagen

ICD-10 Acuut reuma zonder vermelding van hartaandoening (I00); Acuut reuma met hartaandoening (I01); Reumatische chorea (I02); Reumatische aandoeningen van mitralisklep (I05); Reumatische aandoeningen van aortaklep (I06); Reumatische aandoeningen van tricuspidalisklep (I07); Multipele klepaandoeningen (I08); Overige reumatische hartziekten (I09); Niet-reumatische mitralisklepaandoeningen (I34); Niet-reumatische aortaklepaandoeningen (I35); Niet-reumatische tricuspidalisklepaandoeningen (I36); Pulmonalisklepaandoeningen (I37)

6. INFECTIEUZE HARTZIEKTEN ICD-9 Cardiovasculaire syfilis (093); Acute pericarditis (420); Acute en subacute endocarditis (421); Acute myocarditis (422); Overige aandoeningen van het pericard (423) ICD-10 Endomyocardiale (eosinofiele) ziekte (I42.3); Acute pericarditis (I30); Overige ziekten van pericard (I31); Acute en subacute endocarditis (I33); Endocarditis, klep niet gespecificeerd (I38); Acute myocarditis (I40)

7. OVERIGE HARTZIEKTEN ICD-9 Acute pulmonale hartaandoening (415); Chronische pulmonale hartaandoening (416); Cardiomyopathie (425); Geleidingsstoornissen (426); Cardiale dysritmieën (427); Hartfalen (428); Niet scherp omschreven ziektebeelden en complicaties van hartziekten (429); Afwijking bij cardiovasculair functie-onderzoek (794.3) ICD-10 Longembolie (I26); Overige pulmonale hartziekten (I27); Cardiomyopathie met hartdilatatie (I42.0); Obstructieve hypertrofische cardiomyopathie (I42.1); Overige hypertrofische cardiomyopathie (I42.2); Endocardiale fibroelastosis (I42.4); Overige restrictieve cardiomyopathie (I42.5); Alcoholische cardiomyopathie (I42.6); Cardiomyopathie door geneesmiddelen en andere uitwendige agentia (I42.7); Overige cardiomyopathieën (I42.8); Cardiomyopathie, niet gespecificeerd (I42.9); Atrioventriculair block en linkerbundeltakblock (I44); Overige geleidingsstoornissen (I45); Hartstilstand (I46); Paroxysmale tachycardie (I47); Atriumfibrillatie en -flutter (I48); Overige hartritmestoornissen (I49); Hartfalen (I50); Complicaties en slecht omschreven hartziekten (I51); Post-cardiotomiesyndroom (I97.0); Overige

139

Bijlagen

functionele stoornissen na hartchirurgie (I97.1); Overige aandoeningen van hart en vaatstelsel na een medische verrichting, niet elders geclassificeerd (I97.8); Aandoening van hart en vaatstelsel na een medische verrichting, niet gespecificeerd (I97.9); Afwijkende uitslagen van cardiovasculair functieonderzoek (R94.3)

8. ATHEROSCLEROSE EN /OF HYPERTENSIE ICD-9 Essentiële hypertensie (401); Hartziekte ten gevolge van hypertensie (402); Nierziekte ten gevolge van hypertensie (403); Hart -en nierziekten ten gevolge van hypertensie (404); Secundaire hypertensie (405); Atherosclerose (440) ICD-10 Essentiële (primaire) hypertensie (I10); Hypertensieve hartziekte (I11); Hypertensieve nierziekte (I12); Hypertensieve hart -en nierziekte (I13); Secundaire hypertensie (I15); Atherosclerose (I70)

9. VENEUS VAATLIJDEN ICD-9 Flebitis en tromboflebitis (451); Vena portae trombose (452); Overige veneuze embolie en trombose (453); Varices van de onderste extremiteiten (454); Hemorroïden (455); Varices op overige localisaties (456) ICD-10 Flebitis en tromboflebitis (I80); Trombose van vena portae (I81); Overige veneuze embolie en trombose (I82); Varices van de onderste extremiteiten (I83); Hemorroïden (I84); Slokdarmvarices (I85); Varices op overige lokalisaties (I86); Overige aandoeningen van venen (I87)

10. OVERIGE ZIEKTEN VAN HET VAATSTELSEL EN DE LYMFEWEGEN ICD-9 Tuberculose van de perifere lymfeklieren (017.2); Hemangioom en lymfangioom (228); Lymfadenitis (289.1, 289.2 en 289.3); Overige aandoeningen van de longcirculatie (417.8 en 417.9); Vasculaire insufficiëntie van de darm (557); Syncope en collaps (780.2); Oedeem (782.3); Cyanose (782.5); Bleekheid en opvliegingen (782.6); Symptomen van het hart en vaatstelsel (785); Pijn op de borst (786.5); Splenomegalie (789.2); Overige perifere vaatziekten (443); Ziekten van capillairen (448); Niet-infectieuze aandoeningen van de lymfewegen (457); Hypotensie (458); Overige ziekten van de tractus circulatorius (459)

140

Bijlagen

ICD-10 Tuberculeuze perifere lymfadenopathie (A18.2); Hemangioom en lymfangioom, elke lokalisatie (D18); Overige gespecificeerde ziekten van longvaten (I28.8); Ziekte van longvaten, niet gespecificeerd (I28.9); Overige perifere vaatziekten (I73); Ziekten van capillairen (I78); Niet-specifieke lymfadenitis (I88); Overige niet-infectieuze aandoeningen van lymfevaten en lymfeklieren (I89); Hypotensie (I95); Lymfoedeem na mastectomie (I97.2); Overige en niet gespecificeerde aandoeningen van hart en vaatstelsel (I99); Vaataandoeningen van de darm (K55); Afwijkingen van de hartslag (R00); Hartgeruisen en overige geluiden van cardiale oorsprong (R01); Pijn op de borst bij ademhaling (R07.1); Precordiale pijn (R07.2); Overige pijn op de borst (R07.3); Pijn op de borst, niet gespecificeerd (R07.4); Overige gespecificeerde symptomen en tekenen betreffende hart en vaatstelsel en luchtwegen (R09.8); Cyanose (R23.0); Vergrote lymfeklieren (R59)

141

Bijlagen

Bijlage B Doodsoorzaken en ziekenhuisopnamen in nederland: bronnen en classificatie Bronnen De aantallen sterfgevallen aan de diverse ziektebeelden zijn afkomstig uit de statistiek van doodsoorzaken van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Het bestand van deze statistiek wordt samengesteld op basis van gegevens vermeld op de doodsoorzaakverklaring, het B-formulier, dat door de arts na het overlijden wordt ingevuld. Deze B-formulieren worden ten behoeve van de statistiek naar de Medisch Ambtenaar van het CBS gestuurd. De gegevens over sterfte zijn volledig en worden al sinds 1900 verzameld. Gegevens over ziekenhuisopnamen zijn afkomstig uit de Landelijke Medische Registratie (LMR), welke is ondergebracht bij Dutch Hospital Data (voorheen SIG Zorginformatie, Prismant). De LMR legt opnamen vast, maar volgt geen individuen. Dit betekent dat iemand die meerdere malen in een jaar voor hetzelfde ziektebeeld wordt opgenomen, evenzo vele malen wordt geregistreerd. Vanaf 1986 zijn alle algemene en alle academische ziekenhuizen aangesloten bij de LMR. Gegevens van voor 1986 zijn op basis van de getallen uit onderstaande tabel opgehoogd om tot het totaal van heel Nederland te geraken. De onderstaande tabel geeft voor enkele jaren de representativiteit van de LMR gegevens weer. Tabel met participatiegraad van de Landelijke Medische Registratie in 2012 Jaar

Landelijke (LMR)

Totaal

% LMR t.o.v.

Medische Registratie

Nederland

Nederland

1972

948.275 1.356.357

69,9

1975

1.188.883 1.432.389

83,0

1980

1.499.650 1.572.761

95,4

1985

1.541.855 1.561.281

98,8

1986 – 2005

Deelname van alle ziekenhuizen

100,0

2012

Deelname van alle ziekenhuizen*

100,0

* Niet alle ziekenhuizen hebben in 2012 deelgenomen (zie onderstaande tabel). De ontbrekende gegevens zijn gesimuleerd

142

Bijlagen

Tabel met ziekenhuizen die in 2012 niet of onvolledig hebben deelgenomen aan de LMR. Het percentage van de gegevens over klinische opnamen die zijn gesimuleerd met behulp van opnamegegevens over eerdere jaren Ziekenhuis Isala klinieken Admiraal de Ruyter ziekenhuis

Plaats

% gegenereerd klinische opname

Zwolle

49

Vlissingen

6

Deventer

15

Alysis Zorggroep

Gelderland

47

Ziekenhuis St. Jansdal

Harderwijk

22

Catharina ziekenhuis

Eindhoven

13

Den Haag

100

Almere

45

Deventer ziekenhuis

Medisch Centrum Haaglanden Flevo Ziekenhuis Centraal Militair Hospitaal

Utrecht

100

St. Franciscus ziekenhuis

Roosendaal

100

Diaconessenhuis Meppel

Meppel

100

Rotterdam

100

Ede

24

Haven ziekenhuis Ziekenhuis Gelderse Vallei St. Annaziekenhuis

Geldrop

50

Elkerliek Ziekenhuis

Helmond

100

Zoetermeer

25

Capelle a/d IJssel

45

’t Lange Land ziekenhuis IJsselland Ziekenhuis Ruwaard van Putten ziekenhuis

Spijkenisse

3

Lelystad

100

Medisch Spectrum Twente

Enschede

48

Maxima Medisch Centrum

Eindhoven

50

IJsselmeer ziekenhuizen

Amphia ziekenhuis

Breda

100

Almelo

100

Nijmegen

100

Amsterdam

100

Terneuzen

37

Het Vlietland Ziekenhuis

Schiedam

26

Jeroen Bosch Ziekenhuis

Zaltbommel

49

AMC

Amsterdam 41

Ziekenhuis Groep Twente St. Maartenskliniek A. van Leeuwenhoek Ziekenhuis ZorgSaam Zeeuws-Vlaanderen

UMCG UMC ST. Radboud

Groningen 23 Nijmegen

LUMC

Totaal LMR 2012

143

Bijlagen

16

Leiden 18 18

Classificatie en coderen Het coderen van doodsoorzaken vindt sinds 1979 plaats volgens de richtlijnen van de negende versie van de International Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death (ICD) van de World Health Organisation (WHO). Ongeveer eens per tien jaar vindt er een revisie van deze classificatie plaats onder auspiciën van de WHO. In 1992 is de nieuwste versie verschenen, de ICD-10. Het CBS heeft met ingang van 1-1-1996 deze tiende versie toegepast bij het coderen van doodsoorzaken. Op hoofdlijnen brengt de nieuwe classificatie weinig veranderingen met zich mee voor de hart- en vaatziekten. In bijlage B worden voor de verschillende groepen binnen de hart- en vaatziekten zowel de codes van de negende als de tiende ICD-versie weergegeven. Bij het coderen van ontslagdiagnosen maken ziekenhuizen gebruik van de ICD Clinical Modification. Deze richtlijnen zijn een bewerking van de ICD codes, die gebruikt worden bij de doodsoorzaken. Dit houdt in dat bij sommige ziektebeelden meer 4-cijferige codes aanwezig zijn voor verdere detaillering. De 3-cijferige codes stemmen overeen. Dutch Hospital Data, verantwoordelijk voor de ziekenhuisregistratie, gaat de overstap naar de tiende versie maken. Zij gaat tot op heden door met het gebruik van de clinical modification van de ICD-9 classificatie.

144

Bijlagen

Bijlage C



Hart- en vaatziekten in Nederland: methoden en definities Bevolking. Het totale aantal personen dat op een moment is opgenomen in de bevolkingsregisters van de Nederlandse gemeenten. Gemiddelde bevolking. Het gemiddelde van de omvang van de bevolking aan het begin en aan het eind van een kalenderjaar. Primaire doodsoorzaak. De ziekte, toestand of gebeurtenis waarmee de keten van gebeurtenissen die tot de dood voerde, aanving. Alle doodsoorzaken in dit rapport zijn primaire doodsoorzaken. Hoofddiagnose. De hoofddiagnose is de diagnose die achteraf (bij ontslag) als reden van de opname in het ziekenhuis wordt beschouwd. Bij de analyse van ziekenhuisopnamen is alleen gebruik gemaakt van hoofddiagnosen. Bruto sterftecijfer of opnamecijfer. Het aantal sterfgevallen /opnamen als gevolg van een aandoening (ziekte, toestand of gebeurtenis) per 100.000 van de gemiddelde bevolking per jaar. Berekent als het aantal sterfgevallen /opnamen in een jaar gedeeld door de bevolkingsgrootte in dat jaar maal 100.000. Dit cijfer houdt rekening met de (verandering in de) grootte van een bevolking en zegt iets over de relatieve omvang van een aandoening in de gezondheidszorg. Het bruto cijfer houdt geen rekening met veranderingen in de leeftijdsopbouw van een bevolking zoals de vergrijzing; dit in tegenstelling tot het voor de leeftijd gestandaardiseerde cijfer. Het voor de leeftijd gestandaardiseerde sterftecijfer of opnamecijfer. Het aantal sterfgevallen /opnamen als gevolg van een aandoening per 100.000 van de bevolking gecorrigeerd voor verschillen in de bevolkingsopbouw door middel van directe standaardisatie. De hoogte van het cijfer is afhankelijk van de gekozen standaardpopulatie.

145

Bijlagen

Directe standaardisatie. Statistische bewerking van epidemiologische kengetallen waarbij de storende invloed van verschillen in leeftijdsverdeling is geëlimineerd. Deze bewerking resulteert in een sterftecijfer of opnamecijfer dat men had kunnen verwachten, indien de leeftijdsopbouw van de bevolking gelijk zou zijn geweest aan die van de gekozen standaardpopulatie. Doel: sterftecijfers of opnamecijfers van verschillende jaren en /of verschillende landen onderling vergelijkbaar maken. De hoogte van het sterftecijfer of opnamecijfer is echter afhankelijk van de gekozen standaardpopulatie. In het jaar dat als standaard wordt gekozen, is het bruto cijfer gelijk aan het gestandaardiseerde cijfer. Leeftijdsspecifiek sterftecijfer of opnamecijfer. Dit zijn epidemiologische kengetallen die voor de aangegeven leeftijdsgroepen het aantal sterfgevallen of het aantal opnamen aangeven, uitgedrukt per 100.000 van de gemiddelde bevolking in de desbetreffende leeftijdsgroepen. Gemiddelde verpleegduur. Het aantal dagen dat iemand, gemiddeld gesproken, voor een aandoening in het ziekenhuis ligt. Het totale aantal verpleegdagen voor een aandoening gedeeld door het bijbehorende aantal opnamen. Klinische mortaliteit of sterfte in het ziekenhuis. Het percentage patiënten dat in het ziekenhuis overlijdt. Het aantal patiënten dat overlijdt in het ziekenhuis met een zekere hoofddiagnose gedeeld door het totale aantal opnamen met die hoofddiagnose en deze breuk vermenigvuldigd met 100. De oorzaak van overlijden wordt in de Landelijke Medische Registratie niet vastgelegd. De doodsoorzaak kan daarom afwijken van de hoofddiagnose voor die opname.

146

Bijlagen

Bijlage D Aanvulling op hoofdstuk 1: ziekte en sterfte aan ischemische hartziekten, hartfalen en perifeer vaatlijden Tabel 1 Aantal sterfgevallen en sterfte per 100.000 personen aan ischemische hartziekten en hartfalen, in Nederland in 2012 naar leeftijd en geslacht Bron CBS Mannen Vrouwen Doodsoorzaak1

Leeftijd



Aantal

Sterfte per

Aantal

Sterfte per

(in jaren) overledenen 100.000 overledenen 100.000

Ischemische hartziekten 0-44

101



45-54

306 24



55-64 737 68 223 21

2

29

0.6

76 6



65-74 1.283 168



75-84 1.946 520 1.242 244



85-94 1.230 1.332 1.672 799



95+



88 2.558

503 63

284 1.770

Totaal 5.691 69 4.029 48

Hartfalen

0-44

13 0.3

-

-

45-54 34 3 19 2



55-64



65-74 343 45 177 22



75-84 899 240 901 177



85-94 1.087 1.177 2.367 1.130



67 6

95+ 135 3.924 605 3.770

1

114 10

Totaal 2.625 32 4.136 49

Voor de precieze omschrijving en ICD-10 codes van deze groepen wordt verwezen naar bijlage A

147

Bijlagen

Tabel 2 Absolute aantallen sterfgevallen (per 100.000 inwoners) aan ischemische hartziekten en hartfalen in de periode 1980-20121 Bron CBS

Jaartal

Ischemische hartziekten



Mannen Vrouwen

1980

15.094 (215)

9.442 (132)

Hartfalen

Mannen Vrouwen 1.428 (20)

1.233 (17)

1985

15.496 (216)

10.208 (139)

2.691 (38)

3.245 (44)

1990

13.000 (176)

9.396 (124)

1.923 (26)

2.509 (33)

1995

11.870 (155)

8.853 (113)

2.835 (37)

4.067 (52)

2000

9.921 (126)

7.522 (93)

2.234 (28)

3.674 (46)

2005

7.631 (95)

5.712 (69)

2.311 (29)

3.632 (44)

2010

6.004 (73)

4.378 (52)

2.488 (30)

3.936 (47)

2012

5.691 (69)

4.029 (48)

2.625 (32)

4.136 (49)

1

Voor de precieze omschrijving en ICD-10 codes van deze groepen wordt verwezen naar bijlage A

148

Bijlagen

Tabel 3 Aantal ziekenhuisopnamen per 100.000 personen vanwege ischemische hartziekten en hartfalen, in Nederland in 2012 naar leeftijd en geslacht

Bron DHD

Mannen Vrouwen Ontslag diagnose

Leeftijd

Aantal

Sterfte per

Aantal

Sterfte per

(in jaren) opnamen 100.000 opnamen 100.000

Ischemische hartziekten 0-44

2.361

50

836

18



45-54 8.524 672 2.679 214



55-64

15.373 1.414

4.845 447



65-74

17.299 2.261

7.566 944



75-84

11.304 3.023

8.097 1.592



85-94 2.213 2.396 2.685 1.283



95+



48 1.395

111 692

Totaal 57.122 689 26.819 317

Hartfalen

0-44 274 6 149 3 45-54 576 45 336 27



55-64 1.796 165



65-74 3.915 512 2.366 295



75-84 5.317 1.422 5.408 1.063



85-94 2.561 2.7.73 4.836 2.310



95+ 123 3.575 401 2.499



149

953 88

Totaal 14.562 176 14.449 171

Bijlagen

Tabel 4 Absolute aantallen ziekenhuisopnamen (per 100.000 inwoners) vanwege ischemische hartziekten en hartfalen in de periode 1980-20121 Bron CBS



Jaartal

Ischemische hartziekten



Mannen Vrouwen

Hartfalen

Mannen Vrouwen

1980

38.222 (544)

15.858 (222)

7.181 (102)

6.828 (96)

1985

50.502 (705)

22.663 (309)

9.830 (137)

9.396 (128)

1990

55.384 (750)

26.185 (346)

12.315 (167)

11.455 (151)

1995

63.726 (834)

31.234 (400)

12.667 (166)

12.322 (158)

2000

56.308 (715)

27.405 (341)

12.053 (153)

11.621 (144)

2005

59.419 (736)

28.935 (351)

12.581 (156)

12.844 (156)

2010

59.725 (726)

29.280 (349)

14.808 (180)

15.030 (179)

2012

57.122 (689)

26.819 (317)

14.532 (176)

14.449 (171)

1

Voor de precieze omschrijving en ICD-10 codes van deze groepen wordt verwezen naar bijlage A

150

Bijlagen

Tabel 5 Aantal sterfgevallen en sterfte per 100.000 personen aan perifeer vaatlijden in Nederland in 2012 naar leeftijd en geslacht Bron CBS



Mannen Vrouwen Doodsoorzaak1

Leeftijd

Aantal

Sterfte per

Aantal

Sterfte per

(in jaren) overledenen 100.000 overledenen 100.000

Dissectie / aneurysma van de aorta

0-64 97 1,4 41 0,6



65-74



75-84 328 87,7 222 43,6

186 24,3

78 9,7



85+ 189 197,3 133 59,0



Totaal 800 9,6 474 5,6

Claudicatio intermittens

0-64

13 0,2

4 0,1



65-74 22 2,9 15 1,9



75-84 54 14,4 42 8,3



85+ 33 34,4 78 34,6



Totaal 122 1,5 139 1,6

Arteriële embolie/trombose van de arteriën

0-64 14 0,2 10 0,1



65-74 13 1,7 10 1,2



75-84 32 8,6 26 5,1



85+ 21 21,9 80 35,5

1

Totaal

80 1,0

126 1,5

Voor de precieze omschrijving en ICD-10 codes van deze groepen wordt verwezen naar bijlage A

151

Bijlagen

Tabel 6 Absolute aantallen sterfgevallen (per 100.000 inwoners) aan perifeer vaatlijden in de periode 1980-20121 Bron CBS

Jaartal

Dissectie / aneurysma

Claudicatio

Arteriële embolie/

van de aorta

intermittens

trombose van de arteriën



Mannen Vrouwen Mannen Vrouwen Mannen Vrouwen

1980

556 (7,9)

217 (3,0)

24 (0,3)

13 (0,2)

184 (2,6)

177 (2,5)

1985

818 (11,4)

297 (4,1)

31 (0,4)

23 (0,3)

266 (3,7)

210 (2,9)

1990

946 (12,8)

324 (4,3)

66 (0,9)

60 (0,8)

211 (2,9)

229 (3,0)

1995

1.121 (14,7)

413 (5,3)

30 (0,4)

25 (0,3)

199 (2,6)

186 (2,4)

2000

1.055 (13,4)

422 (5,2)

35 (0,4)

24 (0,3)

141 (1,8)

172 (2,1)

2005

1.023 (12,7)

455 (5,5)

83 (1,0)

72 0,9)

88 (1,1)

146 (1,8)

2010

842 (10,2)

460 (5,5)

117 (1,4)

129 (1,5)

63 (0,8)

125 (1,5)

2012

800 (9,6)

474 (5,6)

122 (1,5)

139 (1,6)

80 (1,0)

126 (1,5)

1

Voor de precieze omschrijving en ICD-10 codes van deze groepen wordt verwezen naar bijlage A

Tabel 7 Absolute aantallen sterfgevallen (per 100.000 inwoners) aan perifeer vaatlijden binnen het ziekenhuis in de periode 1980-20121 Bron CBS

Jaartal

Dissectie / aneurysma

Claudicatio

Arteriële embolie/

van de aorta

intermittens

trombose van de arteriën



Mannen Vrouwen Mannen Vrouwen Mannen Vrouwen

1980

434 (6,2)

139 (1,9)

17 (0,2)

8 (0,1)

156 (2,2)

114 (1,6)

1985

611 (8,5)

182 (2,5)

17 (0,2)

13 (0,2)

218 (3,0)

135 (1,8)

1990

641 (8,7)

183 (2,4)

37 (0,5)

36 (0,5)

164 (2,2)

139 (1,8)

1995

770 (10,1)

232 (3,0)

13 (0,2)

14 (0,2)

149 (1,9)

99 (1,3)

2000

675 (8,6)

241 (3,0)

19 (0,2)

11 (0,1)

108 (1,4)

91 (1,1)

2005

719 (8,9)

280 (3,4)

43 (0,5)

40 (0,5)

38 (0,5)

46 (0,6)

2010

590 (7,2)

297 (3,5)

76 (0,9)

60 (0,7)

23 (0,3)

40 (0,5)

2012

548 (6,6)

305 (3,6)

61 (0,7)

62 (0,7)

40 (0,5)

32 (0,4)

1

Voor de precieze omschrijving en ICD-10 codes van deze groepen wordt verwezen naar bijlage A

152

Bijlagen

Bijlage E Aanvulling op hoofdstuk 1: trends in absolute en gestandaardiseerde sterfte aan hart- en vaatziekten en ziektebeelden daarbinnen vanaf 1970 ICD codes gebruikt voor trendfiguren sterfte 1970-2012

ICD-8 (1970-1978)

ICD-9 (1979-1995)

ICD-10 (1996-2012)

Hart- en vaatziekten

3900-4590, 0172,

3900-4590, 0172,

I00-I99, G45-G459,



0930, 2280-2281,

0930, 2280-2281,

Q20-Q289, P293,



745, 747,

745, 747

M30-M319, R943



7943, 5570-5579,

7943, 5570-5579

A182, D18-D189,



7802,7823, 7825,

7802, 7823, 7825

K55-K559, R00-R019,



7826,7865,7892,

7826, 7865, 7892,

R59-R599, R071-R074,



746, 289.1-289.3,

746, 289.1-289.3,

R23, R098



785 785

Ischemische hartziekten

4100-4149

4100-4149

I200-I259

Acuut myocardinfarct

4100-4109

4100-4109

I210-I229

Hartfalen

4280-4289 4280-4289

I500-I509

Subarchnoïdale bloeding

4300-4309

4300-4309

I600-I609

Intracerebrale bloeding

4310-4319

4310-4319

I610-I619

Herseninfarct

153

4330-4349, 4330-4349, 4360-4369 4360-4369

Bijlagen

I630-I649

0

0

154 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Aantal sterfgevallen

1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

0

1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Aantal sterfgevallen

Aantal sterfgevallen

Figuur 1 Trends in absolute sterfte aan hart- en vaatziekten, ischemische hartziekten, acuut

Bron CBS hartinfarct, beroerte en hartfalen. Periode 1970-2012

40000

Mannen

30000

20000

10000

40.000

Vrouwen

30.000

20.000

10.000

60.000

50.000

Mannen en vrouwen

40.000

30.000

20.000

10.000

Hart- en vaatziekten totaal Ischemisch hartziekten

Bijlagen

Acuut hartinfarct Beroerte

Hartfalen

Jaren

0

0

155 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

0

1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Aantal sterfgevallen/100.000

Aantal sterfgevallen/100.000



1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Aantal sterfgevallen/100.000

Figuur 2 Trends in voor bevolkingsopbouw gecorrigeerd sterftecijfer (per 100.000 van de gemiddelde bevolking) voor hart- en vaatziekten, ischemische hartziekten, acuut hartinfarct, beroerte en hartfalen. Periode 1970-2012. Jaar van standaardisatie is 2012

800

Bron CBS Mannen

600

400

200

800

Vrouwen

600

400

200

800

Mannen en vrouwen

600

400

200

Hart- en vaatziekten totaal Ischemisch hartziekten

Bijlagen

Acuut hartinfarct Beroerte

Hartfalen

Jaren

0

0

156 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

0

1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Aantal sterfgevallen

Aantal sterfgevallen



1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Aantal sterfgevallen

Figuur 3 Trends in absolute sterfte aan beroerte, herseninfarct, intracerebrale bloeding en subarachnoïdale bloeding. Periode 1970-2012

Bron CBS

8.000

Mannen

6.400

4.800

3.200

1.600

8.000

Vrouwen

6.400

4.800

3.200

1.600

12.000

10.000

Mannen en vrouwen

8.000

6.000

4.000

2.000

Beroerte Herseninfarct

Bijlagen

Intracerebrale bloeding Subarachnoïdale bloeding

Jaren

0

0

0

157 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Aantal sterfgevallen/100.000

200

1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Aantal sterfgevallen/100.000



1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Aantal sterfgevallen/100.000

Figuur 4 Trends in voor bevolkingsopbouw gecorrigeerd sterftecijfer (per 100.000 van de gemiddelde bevolking) beroerte, herseninfarct, intracerebrale bloeding en subarach-

noïdale bloeding. Periode 1970-2012. Jaar van standaardisatie is 2012

Bron CBS Mannen

160

120

80

40

200

Vrouwen

160

120

80

40

200

Mannen en vrouwen

160

120

80

40

Subarachnoïdale bloeding Herseninfarct

Bijlagen

Intracerebrale bloeding Beroerte

Jaren

Notities

158

Notities

159

Notities

160

Notities

Colofon Zetwerk: G3M Grafisch & MultiMedia Management, Zoetermeer Druk: Mouthaan Grafisch Bedrijf, Papendrecht

Uitgave: december 2013

ISBN: 978-90-75131-73-4 NUR 870

ISNN: 2212-7194

4.51213 RP74 Dit boek is vervaardigd uit chloor- en zuurvrij papier.