Cijfers over risicofactoren, ziekte en sterfte. Hart- en vaatziekten in Nederland 2012

Cijfers over risicofactoren, ziekte en sterfte

Hart- en vaatziekten in Nederland 2012

Hart- en vaatziekten in Nederland 2012 December 2012

Inhoudsopgave Voorwoord 3 Samenstelling van de ‘Werkgroep Cijfers’ 1.

5

Hart- en vaatziekten in Nederland: cijfers over sterfte, ziekenhuisopnamen en dagopnamen

7

C Koopman, I van Dis, FLJ Visseren, I Vaartjes, ML Bots 2.

Trends in incidentie van acuut hartinfarct in de Nederlandse bevolking, 1998-2007

33

C Koopman, ML Bots, AAM van Oeffelen, I van Dis, WMM Verschuren, PM Engelfriet, S Capewell, I Vaartjes 3.

Klinische presentatie, behandeling en 30-daagse sterfte na opname vanwege hartinfarct: Rotterdamse observaties van 1985 tot 2009 45 ST Nauta, RT van Domburg, JW Deckers

4.

Prevalentie en trends van cholesterol, bloeddruk en gewicht in de Nederlandse bevolking

55

A Blokstra, I van Dis, WMM Verschuren 5.

Sociaaleconomische status en korte termijn sterfte na een acuut hartinfarct bij mannen en vrouwen van verschillende leeftijden 79 AAM van Oeffelen, C Agyemang, ML Bots, K Stronks, C Koopman, L van Rossem, I Vaartjes

6.

Man/vrouw verschillen bij een acuut ST-elevatie hartinfarct (STEMI) behandeld met primaire percutane coronaire interventie (PCI) in Nederland 93 MA Velders, AJ van Boven, VAWM Umans, MJ Schalij

7.

Reanimatie buiten het ziekenhuis in Noord-Holland en Twente: resultaten ARREST onderzoek over 2006-2011 101 SG Beesems, JA Zijlstra, R Stieglis, RW Koster

8.

Verschil in behandeling met trombolyse met intraveneuze alteplase tussen mannen en vrouwen: gegevens uit het PRACTISE onderzoek 113 M Dirks, IR de Ridder, DWJ Dippel

9.

Familiaire Hypercholesterolemie: prevalentie en spreiding in Nederland

121

RA Kraaijenhagen, M Boekel, M Houter, MJW van Oosterhout, MB Bos-Flores, I Kindt Bijlagen A

Beschrijving van de tien ziektecategorieën binnen de harten vaatziekten 133

B

Doodsoorzaken en ziekenhuisopnamen in Nederland: bronnen en classificatie 138

C

Hart- en vaatziekten in Nederland: methoden en definities 141

Hart- en vaatziekten in Nederland 2012 Cijfers over risicofactoren, ziekte en sterfte

Gegevens van het Centraal Bureau voor de Statistiek en Dutch Hospital Data gepubliceerd onder redactie van de ‘Werkgroep Cijfers’ van de Hartstichting. Samenstelling: C. Koopman, MSc, gezondheidswetenschapper1,2

Dr. I. van Dis, epidemioloog1

Prof. dr. F.L.J. Visseren, internist-vasculaire geneeskunde3

Dr. I. Vaartjes, epidemioloog1,2

Prof. dr. M.L. Bots, arts-epidemioloog2

1 Hartstichting, Den Haag 2 Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde,

Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht 3 Afdeling Vasculaire Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

Gegevens en figuren uit dit rapport mogen met bronvermelding worden overgenomen. De juiste verwijzing luidt: Auteurs hoofdstuk, titel hoofdstuk. In: Koopman C, van Dis I, Visseren FLJ, Vaartjes I, Bots ML. Hart- en vaatziekten in Nederland 2012, cijfers over risicofactoren, ziekte en sterfte. Den Haag: Hartstichting, 2012. Den Haag, november 2012.

Voorwoord Voor de achttiende maal biedt de Hartstichting u een boek aan met cijfers over risicofactoren, ziekte en sterfte aan harten vaatziekten in Nederland. De sterfte aan harten vaatziekten blijft gestaag dalen, terwijl het aantal klinische ziekenhuisopnamen toeneemt (hoofdstuk 1). In dit boek worden voor het eerst cijfers over dagopnamen gepresenteerd. Het betreft een eerste verkenning. Het grootste aandeel in de dagopnamen vormen bij mannen de ischemische hartziekten en boezemfibrilleren en bij vrouwen behandelingen van spataderen. In de Nederlandse bevolking daalde in de periode 1998-2007 de totale incidentie van het acuut hartinfarct (hoofdstuk 2) met 38% bij mannen en 32% bij vrouwen. Deze daling werd waargenomen zowel in het optreden van nieuwe hartinfarcten, als ook in het aantal sterfgevallen buiten en in het ziekenhuis. In een Rotterdamse ziekenhuispopulatie verbeterde in de afgelopen 25 jaar eveneens de overleving in de eerste maand na een ziekenhuisopname, zowel bij patiënten met een groter (STEMI) als kleiner infarct (non-STEMI) (hoofdstuk 3). In hoofdstuk 4 worden prevalenties en trends in risicofactoren voor harten vaatziekten in de algemene bevolking beschreven. Een kwart van de volwassenen heeft een cholesterolwaarde boven de 6,5 mmol/l en/of gebruikt cholesterolverlagende medicijnen, een derde heeft een bloeddruk boven de 140/90 mmHg en/of gebruikt medicatie en ruim de helft heeft overgewicht. Verhoogde waarden komen vaker voor bij een lage opleiding. Uit landelijke registraties blijkt dat mannen met een lage versus hoge sociaal economische status (SES) een hoger risico hebben om na een hartinfarct te sterven, zowel buiten het ziekenhuis als in de eerste maand na een ziekenhuisopname. Bij vrouwen met een lage SES werd alleen een hogere sterfte buiten het ziekenhuis gevonden (hoofdstuk 5). In hoofdstuk 6 worden eventuele verschillen tussen mannen en vrouwen bestudeerd in de tijd tussen het ontstaan van acute hartklachten en behandeling met een percutane coronaire interventie. Vrouwen worden 17 minuten later behandeld, vooral doordat zij later aankomen in het ziekenhuis. Eenmaal in het ziekenhuis zijn er geen verschillen in behandeling tussen mannen en vrouwen. Geslachtsverschillen zijn in de laatste jaren afgenomen.

3

Voorwoord

In Noord-Holland is de overleving na een reanimatie buiten het ziekenhuis met een cardiale oorzaak gestegen van 9% in 1995, 18% in 2006 naar 23% in 2011. Omstanderreanimatie (ca. 68% van de reanimaties) en de inzet van de on-site AED in openbare gelegenheden leidden de laatste jaren aantoonbaar tot een verbetering in overleving. De inzet van de AED in woonwijken, locaties van de meeste circulatiestilstanden, is thans onderwerp van studie (hoofdstuk 7). Vrouwen met een acute beroerte melden zich ruim een half uur later op de spoedeisende hulp dan mannen. Mogelijk heeft dit te maken met de hogere leeftijd waarop klachten bij vrouwen ontstaan, het vaker alleen wonen en derhalve later hulp inschakelen. Eenmaal in het ziekenhuis zijn er geen verschillen in behandeling met intraveneuze alteplase om bloedstolsels op te lossen na correctie van leeftijdsverschillen (hoofdstuk 8). Aangenomen wordt dat 1 op de 400 Nederlanders een familiaire hypercholesterolemie heeft. Landelijk gezien is zo’n 60% van deze personen opgespoord. De opsporingsgraad is in Zeeland het hoogst en in Limburg, Gelderland en Overijssel het laagst (hoofdstuk 9). Deze editie is tot stand gekomen dankzij de medewerking en/of bijdrage van een groot aantal onderzoekers onder redactionele verantwoordelijkheid van de Werkgroep Cijfers van de Hartstichting. Graag danken wij alle auteurs voor hun bijdragen. Tevens gaat onze dank uit naar het Centraal Bureau voor de Statistiek en Dutch Hospital Data voor levering van de cijfers over de doodsoorzaken statistiek en ziekenhuis- en dagopnamen. Wij hopen met het presenteren van de cijfers over harten vaatziekten in Nederland een bijdrage te kunnen leveren aan een onderbouwing van het beleid, onderzoek, preventie en behandeling van harten vaatziekten. Voor vragen kunt u contact opnemen met mw. dr. I. van Dis ([email protected]).

Namens de Werkgroep Cijfers, Prof. dr. F.L.J. Visseren, internist-vasculaire geneeskunde, UMC Utrecht Voorzitter en Mw. dr. I. van Dis, epidemioloog, Hartstichting Secretaris

Den Haag, november 2012

4

Voorwoord

Samenstelling van de Werkgroep Cijfers van de Hartstichting van het project ‘Hart- en vaatziekten in Nederland, een epidemiologische verkenning’ Prof. dr. F.L.J. Visseren, voorzitter, (Afdeling Vasculaire Geneeskunde, UMCU, Utrecht) Mevr. dr. I. van Dis, secretaris (Hartstichting, Den Haag) Prof. dr. M.L. Bots (Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijnsgeneeskunde, UMCU, Utrecht) Mevr. ir. A. de Bruin (Centraal Bureau voor de Statistiek, Den Haag) Mevr. drs. B. Casteren (Huisarts, kaderarts harten vaatziekten, Venray) Prof. dr. D.W.J. Dippel (Afdeling Neurologie, Erasmus MC, Rotterdam) Dr. J. Deckers (Thoraxcentrum, Erasmus MC, Rotterdam) Prof. dr. H. Hillege (Afdeling Epidemiologie, UMCG, Groningen) Dr. A.H. Liem (Afdeling Cardiologie, Oosterscheldeziekenhuizen, Goes) Dr. F.L. van Lenthe (Afdeling Public Health, Erasmus MC, Rotterdam) Prof. dr. J.A. Rauwerda (Afdeling Heelkunde, VUMC, Amsterdam) Dr. J.B. Reitsma (Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijnsgeneeskunde, UMCU, Utrecht) Mevr. dr. M.C.M. Senten (Hartstichting, Den Haag) Prof. dr. Y. Smulders (Afdeling Interne Geneeskunde, VUMC, Amsterdam) Mevr. dr. ir. W.M.M. Verschuren (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Centrum voor Preventie- en Zorgonderzoek, Bilthoven) Prof. dr. A. Vonk Noordegraaf (Afdeling Longziekten, VUMC, Amsterdam) Prof. dr. J.C.M. Witteman (Epidemiologie & biostatistiek, Erasmus MC Rotterdam) (tot 01-09-2012)

Wetenschappelijk medewerkers Mevr. C. Koopman, MSc (Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijnsgeneeskunde, UMCU, Utrecht) Mevr. dr. I. Vaartjes (Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijnsgeneeskunde, UMCU, Utrecht)

5

Samenstelling Werkgroep Cijfers

6

1 Hart- en vaatziekten in Nederland

C. Koopman1,2, I. van Dis1, M.L. Bots2, F.L.J. Visseren3, I. Vaartjes1,2 1

Hartstichting, Den Haag

2

Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

3

Afdeling Vasculaire Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

1.1 Sterfte In Nederland overleden in 2011 meer vrouwen dan mannen aan de gevolgen van een hart- of vaatziekte (tabel 1.1), namelijk 20.651 vrouwen en 18.190 mannen. Dit betekent dat gemiddeld 57 vrouwen en 50 mannen per dag aan harten vaatziekten overlijden. Het aandeel van de harten vaatziekten in de totale sterfte was daarmee 29% voor vrouwen en 28% voor mannen. Naarmate de leeftijd toeneemt, neemt ook het aantal personen dat aan harten vaatziekten sterft toe (tabel 1.2). Aangezien vrouwen gemiddeld ouder worden dan mannen is dit een belangrijke verklaring waarom meer vrouwen dan mannen overlijden aan de gevolgen van harten vaatziekten. Tabel 1.1 Doodsoorzaken in Nederland in 2011. Absolute aantallen, percentages en gemiddelde leeftijd van overlijden Bron CBS Mannen Vrouwen

Doodsoorzaak1 Hart- en vaatziekten

Totaal

Gem. Gem. Gem. N % Lft.

N % Lft.

N % Lft.

18.190 28 77 20.651 29 83 38.841 29 80

Kwaadaardige nieuwvormingen 22.968 35 72 19.899 28 72 42.867 32 72 Ziekten van ademhalingsorganen

6.730 10 80 6.587 9 82 13.317 10 81

Uitwendige oorzaken van letsel en vergiftiging

3.223 5 60 2.622 4 74 5.845 4 67

Overige doodsoorzaken

14.148 22 74 20.723 29 83 34.871 26 79

Alle doodsoorzaken

65.259 100

1

74 70.482 100

80 135.741 100

Voor de precieze omschrijving en ICD-10 codes van deze groepen wordt verwezen naar bijlage A

7

Hart- en vaatziekten in Nederland

77

Onder vrouwen zijn harten vaatziekten nog steeds de meest voorkomende oorzaak van sterfte. Bij vrouwen jonger dan 75 jaar zijn kwaadaardige nieuwvormingen de meest voorkomende oorzaak van sterfte. Voor alle mannen zijn kwaadaardige nieuwvormingen de meest voorkomende oorzaak van sterfte. Alleen bij mannen ouder dan 85 jaar vormen harten vaatziekten de meest voorkomende oorzaak van sterfte. Het aandeel van harten vaatziekten in de totale sterfte bij vrouwen neemt toe met de leeftijd: van 13% bij vrouwen tot 55 jaar, naar 25% bij vrouwen tussen de 55 en 85 jaar, tot 36% bij vrouwen boven de leeftijd van 85 jaar. Bij mannen is het aandeel van harten vaatziekten in de totale sterfte 19% bij mannen tot 55 jaar, 27% bij mannen tussen de 55 en 85 jaar, en 34% bij mannen van 85 jaar en ouder. Tabel 1.2 Doodsoorzaken in Nederland in 2011, absolute aantallen naar geslacht en leeftijd Bron CBS Mannen Vrouwen

Leeftijd (in jaren)

Doodsoorzaak1

Leeftijd (in jaren)

0-54 55-64 65-74 75-84 85+ 0-54 55-64 65-74 75-84 85+

Hart- en vaatziekten 1.160 1.828 3.498 6.510 5.194 593 808 1.877 6.113 11.260 Kwaadaardige nieuwvormingen

1.745 4.043 6.718 7.481 2.981 2.344 3.556 4.690 5.553 3.756

Ziekten van ademhalingsorganen

190 416 1.104 2.675 2.345 197 390 813 2.012 3.175

Uitwendige oorzaken van letsel en vergiftiging 1.333 428 341 567 554 509 203 221 532 1.157 Overige doodsoorzaken 1.539 1.542 2.275 4.476 4.316 986 895 1.702 5.484 11.656 Alle doodsoorzaken

5.967 8.257 13.936 21.709 15.390 4.629 5.852 9.303 19.694 31.004

1 Voor de precieze omschrijving en ICD-10 codes van deze groepen wordt verwezen naar bijlage A

Sterfte binnen de harten vaatziekten In tabel 1.3 is de sterfte binnen de groep harten vaatziekten in 2011 uitgesplitst in tien ziektecategorieën. Voor zowel mannen als vrouwen wordt het grootste deel van de sterfte binnen de groep harten vaatziekten veroorzaakt door de ischemische hartziekten en beroertes. Samen zijn deze twee ziektebeelden verantwoordelijk voor 45% van de sterfte binnen harten vaatziekten bij vrouwen en voor 50% bij mannen. Naast de ischemische hartziekten en beroertes (waaronder herseninfarct en hersenbloedingen)

8


levert de categorie overige hartziekten een belangrijke bijdrage aan de sterfte binnen harten vaatziekten. Hieronder valt onder andere sterfte aan hartfalen en ritmestoornissen, waaronder boezemfibrilleren. Er overlijden meer mannen dan vrouwen aan de gevolgen van ischemische hartziekten, waaronder het acute hartinfarct. Er overlijden meer vrouwen dan mannen aan de gevolgen van een beroerte (figuur 1.1). Tabel 1.3 Doodsoorzaken binnen de harten vaatziekten in Nederland in 2011, absolute aantallen (en %) per ziektecategorie naar geslacht Bron CBS

Mannen Vrouwen

Doodsoorzaak1

N %

Ischemische hartziekten waarvan acuut hartinfarct Beroertes

5.724

32

3.662

N % 4.152

N %

20

9.876

2.805

6.467

3.315 18 5.165 25

Aangeboren hartafwijkingen

Totaal

25

8.480 22

71

<1

54

<1

125

<1

Reumatische hartziekten en klepgebreken

684

4

1.058

5

1.742

5

Infectieuze hartziekten

332

2

416

2

748

2

5.532

30

7.321

36

12.853

33

2.499

3.999

6.498

530

914

1.444

708

3

1.819

Overige hartziekten waarvan hartfalen waarvan boezemfibrilleren Arterieel vaatlijden

1.111

6

waarvan geruptureerd AAA

302

135

437

waarvan niet geruptureerd AAA

223

88

311

waarvan claudicatio intermittens Atherosclerose en/of hypertensie

114

134

5

248

1.041

6

1.251

6

2.292

6

41

<1

67

<1

108

<1

Veneus vaatlijden Overige ziekten van het vaatstelsel en de lymfewegen

339 2

Totaal 1

459 2

18.190 100 20.651 100

798 2 38.841 100

Voor de precieze omschrijving en ICD-10 codes van deze groepen wordt verwezen naar bijlage A

AAA: Abdominaal aorta aneurysma

9


Figuur 1.1 Aantal sterfgevallen aan harten vaatziekten naar ziektebeeld en geslacht in Nederland in 2011

18.190

20.651

25.000

20.000

8.714

15.000

0

Acuut hartinfarct

Beroertes

3.999

2.499

5.165

3.315

5.000

2.805

3.662

10.000

8.682

Aantal sterfgevallen

Bron CBS

Hartfalen

Rest harten vaatziekten

Hart- en vaatziekten totaal

Vrouwen

Mannen

In de leeftijdsklassen tot 85 jaar overlijden minder vrouwen dan mannen aan harten vaatziekten, terwijl in de leeftijdsklassen boven 85 jaar in absolute aantallen meer vrouwen overlijden (figuur 1.2). Van alle vrouwen sterft 93% boven de 65 jaar. Bij mannen is dit 84%. De gemiddelde leeftijd van overlijden aan harten vaatziekten is 77 jaar bij mannen en 83 jaar bij vrouwen. Bij acuut hartinfarct is de gemiddelde leeftijd van overlijden lager, 74 jaar bij mannen en 81 jaar bij vrouwen. Bij beroerte daarentegen is de gemiddelde leeftijd van overlijden 78 jaar bij mannen en 83 jaar bij vrouwen. Figuur 1.2 Aantal sterfgevallen aan harten vaatziekten naar leeftijd en geslacht in Nederland in 2011

9.534

12.000 10.000

4.757

6.510

8.000

6.113


Bron CBS

3.498

6.000

0-44

45-54

1.726

1.828

55-64

Vrouwen


437

808

811

1.2 Trends in sterfte Mannen

10

395

349

0

198

2.000

1.877

4.000

65-74

75-84

85-94

95+

Leeftijd (in jaren)

Een belangrijke verklaring voor het hogere absolute aantal sterfgevallen aan harten vaatziekten bij vrouwen vergeleken met mannen is het grotere aantal vrouwen in de Nederlandse bevolking in de oudere leeftijdsgroepen. Tabel 1.4 toont daarom voor acuut hartinfarct, beroerte en het totaal van harten vaatziekten ook het aantal sterfgevallen uitgedrukt per 100.000 inwonende mannen, respectievelijk vrouwen. Tabel 1.4 Aantal sterfgevallen en sterfte per 100.000 personen aan harten vaatziekten (HVZ), waaronder hartinfarct (AMI) en beroerte, in Nederland in 2011 naar leeftijd en geslacht Bron CBS Mannen Vrouwen Doodsoorzaak1

Leeftijd

Aantal

Aantal

Sterfte per

Aantal

Aantal

Sterfte per

(in jaren) overledenen inwoners 100.000 overledenen inwoners 100.000 AMI

0-44

88 4.733.670

2

45-54

276 1.261.028

22

83 1.243.152

7

55-64

569 1.095.212

52

166 1.089.254

15

65-74

812 718.186

113

346 757.758

46

75-84

1.158 363.692

318

933 503.945

185

85-94

693 88.100

787

1.090 205.114

531

95+

66 3.290 2.006

25 4.615.102

1

162 15.573 1.040

Totaal*

3.662 8.263.178

54

2.805 8.429.898

27

0-44

38 4.733.670

1

33 4.615.102

1

45-54

124 1.261.028

10

123 1.243.152

10

55-64

258 1.095.212

24

200 1.089.254

18

65-74

593 718.186

83

432 757.758

57

75-84

1.290 363.692

355

1.596 503.945

317

85-94

939 88.100

1.066

2.405 205.114

1.173

Beroerte

95+

Totaal*

Totaal HVZ

0-44

73 3.290 2.219 3.315 8.263.178 349

4.733.670

52 7

376 15.573 2.415 5.165 8.429.898 198

4.615.102

49 4

45-54

811 1.261.028

64

395 1.243.152

32

55-64

1.828 1.095.212

167

808 1.089.254

74

65-74

3.498 718.186

487

1.877 757.758

248

75-84

6.510 363.692

1.790

6.113 503.945

1.123

85-94

4.757 88.100

5.400

9.534 205.114

4.648

95+

Totaal*

437 3.290 13.283 1.726 15.573 11.084 18.190 8.263.178

282

20.651 8.429.898

196

AMI = acuut hartinfarct, HVZ = harten vaatziekten * Sterfte per 100.000 is als totaal gestandaardiseerd naar de gemiddelde leeftijdsopbouw van mannen en vrouwen tezamen

11


In alle leeftijdsklassen is het sterfterisico per 100.000 inwoners in 2011 hoger bij mannen dan vrouwen, betreffende de doodsoorzaken acuut hartinfarct en het totaal aan harten vaatziekten. Voor beroerte echter, geldt dit slechts tot de leeftijd van 85 jaar. Boven de 85 jaar overlijden per 100.000 personen meer vrouwen dan mannen aan een beroerte. Dus ook na correctie voor verschillen in de leeftijdsopbouw met mannen overlijden boven de leeftijd van 85 jaar meer vrouwen aan een beroerte.

1.2 Trends in sterfte Het totale aantal personen dat jaarlijks overlijdt, is toegenomen in de periode 1980-2011. In 1980 overleden 63.301 mannen en 50.978 vrouwen, terwijl in 2011 65.259 mannen en 70.482 vrouwen overleden. Gedurende deze periode is het absolute aantal doden aan kwaadaardige nieuwvormingen (kanker), ziekten van de ademhalingsorganen, en overige doodsoorzaken bij zowel mannen als vrouwen toegenomen, terwijl het absolute aantal doden aan harten vaatziekten is afgenomen (figuur 1.3). Het absolute aantal doden aan uitwendige oorzaken van letsel en vergiftiging is licht toegenomen bij vrouwen en licht afgenomen bij mannen. Tot op heden overleden meer vrouwen aan de gevolgen van harten vaatziekten dan aan de gevolgen van kanker. Hart- en vaatziekten zijn doodsoorzaak nummer één bij vrouwen. Het verschil tussen harten vaatziekten en kanker wordt echter steeds kleiner bij vrouwen. Bij mannen overlijden sinds 2005 meer personen aan kanker dan aan harten vaatziekten. Dit maakt harten vaatziekten de tweede doodsoorzaak in 2011 bij mannen. Sinds 2009 is het aantal sterfgevallen van mannen en vrouwen tezamen aan kanker hoger dan aan harten vaatziekten. Bij mannen is voor kanker – na een continue stijging sinds 2001 - voor het eerst ook een daling zichtbaar in het aantal sterfgevallen in 2011. Tabel 1.5 geeft het absolute aantal sterfgevallen aan harten vaatziekten, acuut hartinfarct en beroerte in de periode 1980-2011. Bij mannen is het bruto sterftecijfer voor harten vaatziekten met 44% gedaald (van 395 per 100.000 in 1980 naar 220 per 100.000 in 2011). Bij vrouwen was dit 28% (van 338 per 100.000 in 1980 naar 245 per 100.000 in 2011).

12


Figuur 1.3 Trends in absolute sterfte aan harten vaatziekten, kwaadaardige nieuwvormingen (kanker), ziekten van de ademhalingsorganen, uitwendige oorzaken van letsel en vergiftiging en overige doodsoorzaken. Periode 1980-2011 Bron CBS


Mannen 80.000 70.000 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

1980

0

Jaar 80.000 70.000 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

0 1980


Vrouwen

Jaar Hart- en vaatziekten

13

Uitwendige oorzaken van letsel en vergiftiging

Kwaadaardige nieuwvormingen

Overige doodsoorzaken

Ziekten van de ademhalingsorganen

Totaal


Tabel 1.5 Absolute aantallen sterfgevallen (per 100.000 inwoners) aan harten vaatziekten, acuut hartinfarct en beroerte in de periode 1980-20111 Bron CBS Jaartal

Acuut

Beroerte

Totaal Hart- en

hartinfarct vaatziekten

Mannen Vrouwen Mannen Vrouwen Mannen Vrouwen

1980

12.634 (180)

7.718 (108)

5.303 (75)

6.737 (95) 27.742 (395) 24.112 (338)

1985

12.486 (174)

8.082 (110)

4.893 (68)

6.866 (94) 28.744 (401) 26.300 (359)

1990

10.002 (135)

7.300 (97)

4.931 (67)

7.461 (99) 26.217 (354) 26.087 (354)

1995

8.888 (116)

6.800 (87)

4.781 (62)

7.628 (97) 25.780 (337) 26.945 (344)

2000

7.291 (93)

5.668 (70)

4.730 (60)

7.545 (94) 23.953 (304) 25.999 (304)

2005

5.361 (66)

4.141 (50)

4.064 (51)

6.365 (94) 21.110 (262) 23.009 (279)

2010

3.840 (47)

2.983 (36)

3.488 (42)

5.425 (65) 18.581 (226) 21.154 (252)

2011

3.662 (44)

2.805 (33)

3.315 (40)

5.165 (61) 18.190 (220) 20.651 (245)

1

Voor de precieze omschrijving en ICD-10 codes wordt verwezen naar bijlage A

Het verschil in daling tussen mannen en vrouwen wordt kleiner als de sterftecijfers gecorrigeerd worden voor veranderingen in de leeftijdsopbouw van de bevolking (tabel 1.6): 64% daling bij mannen (van 605 per 100.000 in 1980 naar 220 per 100.000 in 2011) en 55% daling bij vrouwen (van 548 per 100.000 in 1980 naar 245 per 100.000 in 2011). De sterkste procentuele daling in het gecorrigeerde sterftecijfer tussen 1980 en 2011 wordt gezien in de leeftijdsgroep van 55-64 jaar bij mannen (76%), en de leeftijdsgroep van 65-74 jaar bij vrouwen (71%). Bij mannen van 85 jaar en ouder daalde de jaarlijkse kans om te overlijden aan harten vaatziekten van 9.8% in 1980 naar 5.7% in 2011. Bij vrouwen daalde deze kans van 8.9% naar 5.1% bij vrouwen. Hoewel de relatieve daling onder personen ouder dan 85 jaar het kleinst is (42% bij zowel mannen als vrouwen), is de absolute daling in sterfterisico het grootst in deze oudste leeftijdscategorie. In figuur 1.4 worden de voor verandering in leeftijdsopbouw van de bevolking gecorrigeerde sterftecijfers voor harten vaatziekten en kanker weergegeven. Bij mannen is het gecorrigeerde sterftecijfer voor kanker met 26% gedaald (van 388 per 100.000 in 1980 naar 278 per 100.000 in 2011). Bij vrouwen is het gecorrigeerde sterftecijfer voor kanker minder afgenomen dan bij mannen, met een daling van 4% (van 246 per 100.000 in 1980 naar 236 per 100.000 in 2011).

14


Tabel 1.6 Voor veranderingen in leeftijdsopbouw gecorrigeerd sterftecijfer (per 100.000 inwoners) aan harten vaatziekten in Nederland, naar leeftijd en geslacht in de periode 1980-20111 Bron CBS Mannen Vrouwen

(leeftijd in jaren)

Jaartal

0-54 55-64 65-74 75-84

(leeftijd in jaren)

85+ Totaal 0-54 55-64 65-74 75-84

85+ Totaal

1980

63 691 1.841 4.532 9.768 605

22 214 852 3.282 8.863 548

1985

55 649 1.768 4.537 9.962 589

20 201 764 3.029 8.607 515

1990

43 512 1.514 3.967 8.782 503

15 167 633 2.577 7.900 450

1995

38 426 1.353 3.728 8.578 460

18 156 592 2.362 7.444 422

2000

33 344 1.074 3.263 7.666 392

17 126 523 2.075 6.797 377

2005

27 248 764 2.570 6.996 309

13

95 371 1.667 5.975 311

2010

19 186 527 1.876 5.986 233

11

77 272 1.284 5.305 257

2011

19 167 487 1.790 5.683 220

10

74 248 1.213 5.102 245

Daling 1980-2011 in %

69% 76% 74% 61% 42% 64% 53% 65% 71% 63% 42% 55%

95% BI (67-71) (75-77) (73-75) (60-62) (40-44) (63-64) (49-58) (62-68) (69-72) (62-64) (41-44) (55-56) 1 De daling tussen 1980 en 2011 is weergegeven als een percentage met bijbehorend 95% betrouwbaarheids-

interval (95% BI); jaar van standaardisatie is 2011

Figuur 1.4 Trend in voor bevolkingsopbouw gecorrigeerd sterftecijfer (per 100.000 van de gemiddelde bevolking) voor harten vaatziekten (HVZ) en kanker in Nederland, naar geslacht. Jaar van standaardisatie is 2011

Aantal sterfgevallen/100.000

Bron CBS 700 600 500 400 300 200 100

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

1980

0

Jaar

15

Man HVZ

Man Kanker

Vrouw HVZ

Vrouw Kanker


De voor bevolkingsopbouw gecorrigeerde sterftecijfers voor acuut hartinfarct en beroerte vertonen eveneens een daling in de periode van 1980-2011 (figuur 1.5). De grootste daling in het voor bevolkingsopbouw gecorrigeerde sterftecijfer werd waargenomen voor acuut hartinfarct. Hierin was de daling bij mannen 84% (van 272 per 100.000 in 1980 naar 44 per 100.000 in 2011) en bij vrouwen 79% (van 161 per 100.000 in 1980 naar 33 per 100.000 in 2011). Bij beroerte is het voor bevolkingsopbouw gecorrigeerde sterftecijfer bij mannen gedaald met 66% (van 118 per 100.000 in 1980 naar 40 per 100.000 in 2011) en bij vrouwen met 60% (van 154 per 100.000 in 1980 naar 61 per 100.000 in 2011). De overige harten vaatziekten zijn als doodsoorzaak minder hard gedaald dan hartinfarct en beroerte. Hierin was de daling 37% bij mannen (van 216 per 100.000 in 1980 naar 136 per 100.000 in 2011) en 36% bij vrouwen (van 233 per 100.000 in 1980 naar 150 per 100.000 in 2011). Figuur 1.5 Trend in voor bevolkingsopbouw gecorrigeerd sterftecijfer (per 100.000 van de gemiddelde bevolking) voor harten vaatziekten (HVZ), waaronder acuut hartinfarct (AMI) en beroerte, in Nederland, naar geslacht. Jaar van standaardisatie is 2011

Aantal sterfgevallen/100.000

Bron CBS 700 600 500 400 300 200 100

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

1980

0

Jaar

Man HVZ

Man AMI

Man Beroerte

Man Overige

Vrouw HVZ

Vrouw AMI

Vrouw Beroerte

Vrouw Overige

1.3 Ziekenhuisopnamen (betreft klinische opnamen) In 2011 vonden er 395.051 ziekenhuisopnamen plaats wegens harten vaatziekten, waarvan 224.002 (57%) opnamen voor mannen en 171.049 (43%) voor vrouwen. Belangrijk om op te merken is dat dit het aantal klinische opnamen betreft en dagopnamen hierin niet zijn meegenomen (zie hiervoor paragraaf 1.5 en 1.6). In tabel 1.7 is het aantal ziekenhuisopnamen per ziektecategorie binnen harten vaatziekten in 2011 weergegeven. Een groot

16


deel van het totale aantal ziekenhuisopnamen binnen harten vaatziekten wordt, evenals bij de sterfte binnen harten vaatziekten, veroorzaakt door de ischemische hartziekten en beroertes. Samen zijn deze twee ziektebeelden verantwoordelijk voor 34% van het totale aantal ziekenhuisopnamen wegens harten vaatziekten. Naast de ischemische hartziekten en beroertes levert de categorie ‘overige hartziekten’ een belangrijke bijdrage aan de ziekenhuisopnamen binnen harten vaatziekten. Hieronder vallen onder andere opnamen vanwege hartfalen en boezemfibrilleren. Tabel 1.7 Aantal ziekenhuisopnamen (en %) per ziektecategorie binnen de harten vaatziekten in Nederland in 2011 Bron Dutch Hospital Data Ontslagdiagnose1

Mannen

Vrouwen

Totaal

Ischemische hartziekten waarvan acuut hartinfarct Beroertes

N

%

N

%

N

%

59.563

27

29.020

17

88.583

22

9.220

28.494

20

19.274 22.889 10

21.306 13 44.195 11

Aangeboren hartafwijkingen

1.746

1

1.637

1

3.383

1

Reumatische hartziekten en klepgebreken

5.403

2

4.613

3

10.016

3

Infectieuze hartziekten Overige hartziekten waarvan hartfalen waarvan boezemfibrilleren Arterieel vaatlijden

2.206

1

846

1

3.052

1

60.413

27

50.045

29

110.458

28

15.051

14.865

29.916

24.218

17.970

12.295

waarvan geruptureerd AAA

6

6.545

4

42.188 18.840

635

187

822

waarvan niet geruptureerd AAA

3.392

684

4.076

waarvan claudicatio intermittens

1.296

881

2.177

5

Atherosclerose en/of hypertensie

5.682

3

4.988

3

10.670

3

Veneus vaatlijden

2.898

1

3.140

2

6.038

2

50.907

23

48.909

29

99.816

25

Overige ziekten van het vaatstelsel en de lymfewegen Totaal 1

224.002 100

171.049 100 395.051 100

Voor de precieze omschrijving en ICD-9 en ICD-10 codes van deze groepen wordt verwezen naar bijlage A

AAA: Abdominaal aorta aneurysma

17


Het aantal opnamen voor hartfalen en beroerte is nagenoeg gelijk voor vrouwen en mannen (figuur 1.6), terwijl er meer opnamen plaats vinden bij mannen vanwege een acuut hartinfarct, boezemfibrilleren en arterieel vaatlijden, waaronder claudicatio intermittens en (niet-)geruptureerd abdominaal aorta aneurysma. De gemiddelde leeftijd bij opname vanwege harten vaatziekten in 2011 was 65 jaar voor mannen en 68 jaar voor vrouwen. Patiënten die worden opgenomen vanwege een beroerte zijn gemiddeld ouder (mannen 69 jaar, vrouwen 72 jaar) dan patiënten die worden opgenomen vanwege een acuut hartinfarct (mannen 64 jaar, vrouwen 71 jaar). Figuur 1.6 Aantal ziekenhuisopnamen voor harten vaatziekten naar ziektebeeld en geslacht in Nederland in 2011

224.002

300.000

150.000

171.049

200.000

125.658

166.788

250.000

0

Acuut hartinfarct

Beroertes

Mannen

Vrouwen

14.865

15.051

22.889

21.306

50.000

19.274

100.000

9.220

Aantal ziekenhuisopnamen

Bron Dutch Hospital Data

Hartfalen

Rest harten vaatziekten

Hart- en vaatziekten totaal

In de leeftijdsklasse van personen boven de 85 jaar vinden meer opnamen plaats voor vrouwen dan voor mannen, terwijl in de leeftijdsklasse tot 85 jaar er meer opnamen plaatsvinden voor mannen (figuur 1.7 en tabel 1.8). Van alle voor harten vaatziekten opgenomen mannen is 54% boven de 65 jaar. Bij vrouwen is dit 63%. Tabel 1.8 toont voor de verschillende harten vaatziekten een duidelijke stijging van het aantal ziekenhuisopnamen met het toenemen van de leeftijd bij zowel mannen tot de leeftijd van 75 jaar en vrouwen tot de leeftijd van 85 jaar. Bij ziekenhuisopname voor beroerte is 65% van de mannen en 73% van de vrouwen boven de 65 jaar. Bij acuut hartinfarct is 47% van de mannen en 68% van de vrouwen boven de 65 jaar.

18


Figuur 1.7 Aantal ziekenhuisopnamen voor harten vaatziekten naar leeftijd en geslacht in Nederland in 2011

47.657

22.055

28.194

12.701

20.000

19.221

21.038

30.000

30.578

40.000

38.526

50.000

360

10.000 0

0-44

Mannen

45-54

55-64

65-74

75-84

85-94

1.170

60.000

45.499

52.409

59.259

70.000

16.384

Aantal ziekenhuisopnamen


95+

Leeftijd (in jaren)

Vrouwen

Tabel 1.8 Absolute aantallen ziekenhuisopnamen vanwege harten vaatziekten uitgesplitst naar acuut hartinfarct en beroerte in Nederland in 2011, naar leeftijd en geslacht Bron Dutch Hospital Data Leeftijd

Acuut

Beroerte Totaal Hart- en

(in jaren) hartinfarct vaatziekten


0-44 1.318 363 999 1.125 21.038 16.384 45-54 3.549 984 2.228 1.935 30.578 19.221 55-64 5.325 1.497 4.693 2.782 52.409 28.194 65-74 4.579 2.031 6.344 4.339 59.259 38.526 75-84 3.465 2.511 6.494 6.802 47.657 45.499 85-94 1.011 1.365 2.054 4.087 12.701 22.055 95+

27 72 77 236 360 1.170

Totaal 19.274 8.823 22.889 21.306 224.002 171.049

19


1.4 Trends in ziekenhuisopnamen Tabel 1.9 geeft de trend in absolute aantallen ziekenhuisopnamen vanwege harten vaatziekten, acuut hartinfarct en beroertes weer in de periode 1980-2011. Het aantal ziekenhuisopnamen vanwege harten vaatziekten is toegenomen van 1980 tot 1995, vervolgens gedaald en vanaf 2000 weer toegenomen. In de periode 2000 tot 2011 is het absolute aantal ziekenhuisopnamen met 51% toegenomen (van 262.121 tot 395.051), terwijl het voor bevolkingsopbouw gecorrigeerde ziekenhuisopnamecijfer met 24% (van 1.907 per 100.000 naar 2.367 per 100.000) gestegen is. Over de gehele periode (1980-2011) was het voor bevolkingsopbouw gecorrigeerde opnamecijfer toegenomen met 29% bij mannen en met 52% bij vrouwen. Voor beroertes geldt dat tussen 2000 en 2011 het absolute aantal ziekenhuisopnamen met 50% (van 29.431 naar 44.195) gestegen is, een stijging die na correctie voor bevolkingsopbouw 22% bedraagt (van 217 per 100.000 naar 265 per 100.000). Over de gehele periode (1980-2011) was het voor bevolkingsopbouw gecorrigeerde opnamecijfer toegenomen met 12% bij mannen en 25% bij vrouwen.

Tabel 1.9 Absolute aantallen ziekenhuisopnamen (per 100.000 inwoners) vanwege harten vaatziekten, acuut hartinfarct en beroerte in de periode 1980-20111 Bron Dutch Hospital Data Jaartal

Acuut


hartinfarct vaatziekten

Mannen Vrouwen

Mannen Vrouwen

Mannen

Vrouwen

1980

19.597 (388)

7.880 (141)

11.895 (169)

10.822 (152)

106.081 (1.511)

74.330 (1.043)

1985

21.669 (404)

9.492 (152)

13.854 (193)

12.770 (174)

130.180 (1.816)

89.778 (1.226)

1990

20.038 (348)

9.288 (142)

13.180 (178)

13.030 (172)

139.820 (1.892)

99.407 (1.314)

1995

19.478 (310)

9.255 (133)

15.321 (200)

14.624 (187)

161.542 (2.113)

118.618 (1.518)

2000

17.525 (253)

8.339 (112)

15.009 (191)

14.422 (179)

151.570 (1.924)

110.551 (1.374)

2005

16.034 (210)

7.766 (98)

18.670 (231)

18.114 (220)

180.682 (2.238)

134.394 (2.238)

2010

18.683 (227)

8.771 (105)

21.831 (265)

20.797 (248)

216.673 (2.635)

164.994 (1.966)

2011

19.274 (233)

9.220 (109)

22.889 (277)

21.306 (253)

224.002 (2.711)

171.049 (2.029)

1 Voor de precieze omschrijving en ICD-9 en ICD-10 codes van deze groepen wordt verwezen naar bijlage A

Na een aanvankelijke stijging begin jaren tachtig is het aantal ziekenhuisopnamen wegens een hartinfarct sinds de tweede helft van de jaren tachtig gedaald. Echter, de laatste jaren neemt het aantal ziekenhuisopnamen weer

20


toe. Het absolute aantal ziekenhuisopnamen vanwege een acuut hartinfarct nam af in de periode 1980 tot 2005 met 13% en nam toe in de periode 2005 tot 2011 met 20%. Het voor bevolkingsopbouw gecorrigeerde ziekenhuisopnamecijfer daalde in de periode 1980 tot 2005 met 41% (van 275 per 100.000 naar 161 per 100.000), maar nam in de periode 2005 tot 2011 toe met 6% (van 161 per 100.000 naar 171 per 100.000). Over de gehele periode (1980-2011) was het voor bevolkingsopbouw gecorrigeerde opnamecijfer voor acuut hartinfarct afgenomen met 43% bij mannen en 25% bij vrouwen (figuur 1.8). Figuur 1.8 Trend in voor bevolkingsopbouw gecorrigeerde ziekenhuisopnamecijfer voor harten vaatziekten (HVZ), acuut hartinfarct (AMI) en beroerte (per 100.000 van de gemiddelde bevolking), in Nederland. Jaar van standaardisatie is 2011

3.000

2.500

2.000

1.500

1.000

500

Man HVZ

Man AMI

Man Beroerte

Vrouw HVZ

Vrouw AMI

Vrouw Beroerte

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

0 1980

Aantal ziekenhuisopnamen/100.000


Jaar

In de periode 1980-2011 is het aantal dagen dat patiënten worden opgenomen vanwege harten vaatziekten, waaronder acuut hartinfarct en beroerte afgenomen (figuur 1.9). Voor harten vaatziekten is de gemiddelde ligduur bij mannen afgenomen met 67% (van 16 naar 5 dagen). Bij mannen was dit 73% (van 19 dagen naar 5 dagen). Patiënten die zijn opgenomen vanwege een beroerte hebben gemiddeld de langste opnameduur (mannen en vrouwen 8 dagen in 2011), terwijl patiënten die zijn opgenomen vanwege een acuut hartinfarct gemiddeld de kortste opnameduur hebben (mannen en vrouwen 6 dagen in 2011). Opvallend is de sterke daling in het aantal ligdagen bij patiënten met een beroerte (mannen: van 25 dagen in 1980 naar 8 dagen in 2011, vrouwen: van 32 dagen in 1980 naar 8 dagen in 2011). De daling is bijzonder sterk vanaf het jaar 2001. Mogelijke verklaringen voor de daling

21


in opnameduur bij patiënten met een beroerte zijn een snellere diagnostiek, zorg en behandeling in het ziekenhuis in de acute fase en sterk verbeterde doorstroming naar verpleeghuizen, verzorgingshuizen en thuiszorg voor nazorg en revalidatie. Figuur 1.9 Gemiddeld aantal opnamedagen voor harten vaatziekten (HVZ), acuut hartinfarct (AMI) en beroerte in de periode 1980-2011 in Nederland

Gemiddeld aantal opnamedagen

Bron Dutch Hospital Data 35 30 25 20 15 10 5

Man HVZ

Man AMI

Man Beroerte

Vrouw HVZ

Vrouw AMI

Vrouw Beroerte

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

1980

0

Jaar

1.5 Dagopnamen In 2011 vonden er 151.855 dagopnamen plaats vanwege harten vaatziekten, waarvan 78.818 (52%) voor mannen en 73.037 (48%) voor vrouwen. Ter vergelijking, er vonden 395.051 klinische opnamen in 2011 plaats, zodat hedendaags ongeveer 1 op de 4 opnamen voor harten vaatziekten een dagopname betreft. De gemiddelde leeftijd bij dagopname vanwege harten vaatziekten was in 2011 62 jaar voor mannen en 60 jaar voor vrouwen. In tabel 1.10 is het aantal dagopnamen per ziektecategorie in 2011 weergegeven. Bij mannen vormen de ziektebeelden overige hartziekten (26%, voornamelijk hartritmestoornissen en hartfalen), ischemische hartziekten (24%) en overige ziekten van het vaatstelsel en de lymfewegen (21%) het grootste aandeel in dagopnamen. Bij vrouwen vormen dagopnamen vanwege veneus vaatlijden het grootste aandeel met 30% (voornamelijk behandelingen van spataderen), waarna overige ziekten van het vaatstelsel en de lymfewegen (26%) en overige hartziekten (17%) volgen. Dagopnamen vanwege beroerte betreffen voornamelijk Transcient Ischemic Attack (TIA).

22

Hart- en vaatziekten in Nederland bij vrouwen en mannen

Tabel 1.10 Aantal dagopnamen (en %) per ziektecategorie binnen de harten vaatziekten in Nederland in 2011 Bron Dutch Hospital Data

Mannen Vrouwen

Diagnose1

N %

Ischemische hartziekten

18.739

waarvan acuut hartinfarct waarvan angina pectoris Beroertes

24

N % 8.804

12

Totaal N %

27.543

583

232

815

6.064

3.523

9.587

18

4.111 5 4.127 6 8.238 5

waarvan TIA

2.985

Aangeboren hartafwijkingen Reumatische hartziekten en klepgebreken

391

380

1.623

2

185

<1

20.161

26

Infectieuze hartziekten Overige hartziekten waarvan hartfalen waarvan boezemfibrilleren

3.055

1

6.040

1

771

1.426

2

3.049

2

74

<1

259

<1

12.655

17

32.816

22

1.080

924

2.004

15.153

8.432

23.585

1

Arterieel vaatlijden

1.686

2

1.220

2

2.906

Atherosclerose en/of hypertensie

3.639

5

3.597

5

7.236

5

11.904

15

21.855

30

33.759

22

16.934

24.495

18.899

26

35.278

10.797

20.986

Veneus vaatlijden waarvan varices van de onderste extremiteiten

7.564

2

Overige ziekten van het vaatstelsel en de lymfewegen waarvan pijn op de borst Totaal 1

16.379

21

10.189

23

78.818 100 73.037 100 151.855 100


TIA = Transcient Ischemic Attack

Tabel 1.11 toont de absolute aantallen dagopnamen uitgesplitst naar leeftijd en geslacht voor de verschillende harten vaatziekten. De meeste dagopnamen vinden plaats in de leeftijdsgroep van 55-64 jaar bij mannen en 65-74 jaar bij vrouwen. Bij zowel mannen als vrouwen is 45% van de personen 65 jaar of ouder. Bij dagopname vanwege beroerte is 60% van de mannen en 66% van de vrouwen boven de 65 jaar. Bij ischemische hartziekten is het percentage 65+’ers 49% voor mannen en 58% voor vrouwen.

23


Tabel 1.11 Absolute aantallen dagopnamen vanwege harten vaatziekten uitgesplitst naar ischemische hartziekten en beroerte in Nederland in 2011. Naar leeftijd en geslacht


Leeftijd

Ischemische


(in jaren) hartziekten vaatziekten


0-44

708 351 196 232 9.745 13.387

45-54 2.655 1.145 466 484 12.334 12.348 55-64 6.130 2.224 974 667 21.601 15.523 65-74 5.815 2.776 1.196 1.029 21.284 16.765 75-84 3.168 2.013 1.024 1.275 12.097 12.099 85-94 253 292 255 424 1.735 2.828 95+

10 3 0 16 22 87

Totaal 18.739 8.804 4.111 4.127 78.818 73.037

1.6 Trends in dagopnamen Het totaal aantal dagopnamen vanwege harten vaatziekten vertoont een voortdurende stijging, van 15.540 in 1992 naar 151.855 in 2011 (figuur 1.10). De algemene idee is dat deze stijging mede komt omdat bepaalde medische ingrepen steeds vaker in een dagopname worden uitgevoerd in plaats van in een klinische opname. Men zou dus een afname in klinische opnamen voor een bepaalde aandoening terug moeten zien in een stijging in dagopnamen. In figuur 1.11 worden daarom voor bevolkingsopbouw gecorrigeerde opnamecijfers gepresenteerd voor verschillende categorieën van harten vaatziekten, van zowel klinische opnamen als de optelsom van klinische opnamen en dagopnamen. Uit figuur 1.11 is te zien dat de toename in dagopnamen te klein is om de daling in klinische ziekenhuisopnamen tussen 1996 en 2001 volledig te kunnen verklaren vanuit een verschuiving van klinische zorg naar dagopnamen. Er liggen dus andere zaken ten grondslag aan deze waargenomen daling. Dit kan te maken hebben met werkelijke veranderingen in incidentie en prevalentie, maar dat is onwaarschijnlijk. Meer voor de hand ligt dat de 1996-2001 trends te maken hebben met de veranderingen van de overheid destijds om de wachtlijsten in de ziekenhuiszorg te verkorten.

24


Figuur 1.10 Trend in absolute aantallen dagopnamen voor harten vaatziekten (HVZ), waaronder ischemische hartziekten, beroerte, veneuze vaatziekten en overige HVZ, in Nederland, naar geslacht Bron Dutch Hospital Data

Aantal dagopnamen

Mannen 90.000 80.000 70.000 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

0

Jaar

70.000 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000

Ischemische Hartziekten Veneuze Vaatziekten Totaal HVZ

Beroerte Overige HVZ

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

0 1992

Aantal dagopnamen

Vrouwen 80.000

Jaar

Voor beroerte is vanaf 2000 een opmerkelijke stijging te zien in het aantal dagopnamen (tabel 1.12), overeenkomend met de opkomst van speciale ‘stroke units’ in 2000. Het aantal dagopnamen verzevenvoudigt ongeveer tussen 2000 en 2011. Bij mannen van 647 in 2000 naar 4.111 in 2011 en bij vrouwen van 537 naar 4.127. Het aandeel in het absolute aantal dagopnamen vanwege harten vaatziekten is voor beroerte echter relatief klein (5% in 2011).

25


Figuur 1.11 Trend in voor de bevolkingsopbouw gecorrigeerde opnamecijfers betreffende klinische opnamen en dagopnamen voor harten vaatziekten (HVZ), waaronder ischemische hartziekten en beroerte, per 100.000 van de gemiddelde bevolking in Nederland, naar geslacht. Jaar van standaardisatie is 2011 Bron Dutch Hospital Data

Opnamen per 100.000

Mannen 4.000 3.500 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

1980

0

Jaar

3.500 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

0 1980

Opnamen per 100.000

Vrouwen 4.000

Jaar Klinische opnamen + dagopnamen HVZ Klinische opnamen HVZ Klinische opnamen + dagopnamen Ischemisch Klinische opnamen Ischemisch Klinische opnamen + dagopnamen beroerte Klinische opnamen beroerte

26


Tabel 1.12 Absolute aantallen dagopnamen vanwege harten vaatziekten, acuut hartinfarct en beroerte in de periode 1992-20111 Bron Dutch Hospital Data Jaartal Ischemische


hartziekten vaatziekten

Mannen Vrouwen

Mannen Vrouwen

Mannen

Vrouwen

1992 1.555 698 166

125

1995 2.900 1.411

267

185

16.058

7.316

15.954

8.224

2000 5.748 2.483

647

537

27.871

24.816

2005 12.276 5.561 2.895 2.696

52.263

48.706

2010 17.298 8.233 4.524 4.345

73.234

68.042

2011 18.739 8.804 4.111 4.127

78.818

73.037

1


In figuur 1.12 worden voor bevolkingsopbouw gecorrigeerde leeftijdsspecifieke trends in opnamecijfers weergegeven per 100.000 personen, voor klinische opnamen vanwege harten vaatziekten apart en de optelsom van klinische opnamen en dagopnamen. Met name de twee oudere leeftijdsgroepen, van 70-84 jaar en 85 jaar en ouder, laten een sterke stijging zien in opnamecijfers in de laatste tien jaar. Voor mannen en vrouwen boven de 85 jaar betreft dit vooral een stijging in het aantal klinische opnamen. De leeftijdsgroep van 70-84 jaar vertoont de grootste stijging in de kans om met een dagopname te worden opgenomen voor harten vaatziekten.

Kanttekeningen cijfers dagopnamen De gegevens over dagopnamen zijn potentieel van groot belang om de dynamiek van het diagnostisch en therapeutisch zorgproces te bestuderen. In dit hoofdstuk laten we voor het eerst dergelijke cijfers zien. Echter de dagopnamen zijn gecodeerd middels ICD-9, ICD-10 en verrichtingscodes. In tabel 1.10 zijn de ICD-codes gegroepeerd aan de hand van de ziektecategorieën van klinische opnamen, wat niet helemaal goed overeen kan komen met wat de werkelijke reden is voor de dagopnamen. Zowel diagnostische als therapeutische zaken gebeuren in dagopnamen, en er is daarin moeilijk onderscheid te maken. Hoewel het grote belang van dagopname cijfers staat het onderzoek naar de validatie van deze cijfers nog in de kinderschoenen. Validatie wil zeggen welke behandeling ligt er achter een bepaalde codering. Daarom menen wij dat deze cijfers als illustratie gezien moeten worden en derhalve met grote voorzichtigheid dienen te worden geïnterpreteerd.

27


Figuur 1.12 Trend in voor de bevolkingsopbouw gecorrigeerde opnamecijfers betreffende klinische opnamen en dagopnamen voor harten vaatziekten (HVZ) per 100.000 personen in Nederland, naar leeftijd en geslacht. Jaar van standaardisatie is 2011 Bron Dutch Hospital Data

Opnamen per 100.000

Mannen 18.000 16.000 14.000 12.000 10.000 8.000 6.000 4.000 2.000

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

1980

0

Jaar

18.000 16.000 14.000 12.000 10.000 8.000 6.000 4.000 2.000

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

0 1980

Opnamen per 100.000

Vrouwen

Jaar Klinische opnamen + dagopnamen <55 jaar Klinische opnamen <55 jaar Klinische opnamen + dagopnamen 55-69 jaar Klinische opnamen 55-69 jaar Klinische opnamen + dagopnamen 70-84 jaar Klinische opnamen 70-84 jaar Klinische opnamen + dagopnamen 85+ jaar Klinische opnamen 85+ jaar

28


1.6 Samenvatting Sterfte In 2011 zijn meer vrouwen dan mannen overleden aan de gevolgen van harten vaatziekten. - In totaal overleden 18.190 mannen en 20.651 vrouwen. - De gemiddelde leeftijd bij overlijden was 77 jaar voor mannen en 83 jaar voor vrouwen. - Van alle mannen sterft 84% boven de 65 jaar. Bij vrouwen is dit 93%. Vrouwen overlijden vaker aan een beroerte en hartfalen, terwijl mannen vaker overlijden aan een hartinfarct. - In totaal overleden er in 2011 3.662 mannen aan een hartinfarct, 3.315 aan een beroerte en 2.499 aan hartfalen. - In totaal overleden er in 2011 2.805 vrouwen aan een hartinfarct, 5.165 aan een beroerte en 3.999 aan hartfalen. - De gemiddelde leeftijd bij overlijden aan een acuut hartinfarct was 74 jaar voor mannen en 81 jaar voor vrouwen. - De gemiddelde leeftijd bij overlijden aan een beroerte was 78 jaar voor mannen en 83 jaar voor vrouwen. - Na correctie voor verschillen in leeftijdsopbouw tussen mannen en vrouwen, overlijden vrouwen van 85 jaar en ouder nog steeds vaker dan mannen aan een beroerte. De daling in sterfte aan harten vaatziekten over de periode 1980-2011 is groter voor mannen. - In totaal stierven er 27.742 mannen in 1980 aan harten vaatziekten en 18.190 in 2011. - In totaal stierven er 24.112 vrouwen in 1980 aan harten vaatziekten en 20.651 in 2011. - Het voor leeftijdsopbouw van de bevolking gecorrigeerde sterftecijfer voor harten vaatziekten is bij mannen met 64% gedaald. Bij vrouwen was dit 55%. - Het voor bevolkingsopbouw gecorrigeerde sterftecijfer voor acuut hartinfarct is bij mannen met 84% gedaald. Bij vrouwen was dit 79%. - Het voor bevolkingsopbouw gecorrigeerde sterftecijfer voor beroerte is bij mannen met 66% gedaald. Bij vrouwen was dit 60%.

29


Ziekenhuisopnamen (klinische opnamen) In 2011 vonden bij mannen meer ziekenhuisopnamen plaats voor harten vaatziekten in vergelijking met vrouwen. - In totaal vonden 224.002 opnamen plaats bij mannen en 171.049 opnamen bij vrouwen. - De gemiddelde leeftijd bij opname was 65 jaar voor mannen en 68 jaar voor vrouwen. - Van alle voor harten vaatziekten opgenomen mannen is 54% boven de 65 jaar. Bij vrouwen is dit 63%. Er vinden vrijwel evenveel opnamen bij vrouwen als bij mannen plaats voor hartfalen en beroertes, terwijl meer opnamen bij mannen plaatsvinden voor een acuut hartinfarct, boezemfibrilleren en arterieel vaatlijden. - De gemiddelde leeftijd bij opname vanwege een acuut hartinfarct was 64 jaar voor mannen en 71 voor vrouwen. - De gemiddelde leeftijd bij opname vanwege een beroerte was 69 jaar voor mannen en 72 jaar voor vrouwen. De toename van opnamen voor harten vaatziekten over de periode 19802011 is groter voor vrouwen. - Het voor bevolkingsopbouw gecorrigeerde opnamecijfer voor harten vaatziekten is bij mannen met 29% toegenomen. Bij vrouwen was de toename 52%. - Het voor bevolkingsopbouw gecorrigeerde opnamecijfer voor acuut hartinfarct is bij mannen met 43% afgenomen. Bij vrouwen was de afname 25%. - Het voor bevolkingsopbouw gecorrigeerde opnamecijfer voor beroerte is bij mannen met 12% toegenomen. Bij vrouwen was de toename 25%. Het aantal dagen dat patiënten zijn opgenomen voor harten vaatziekten is voor zowel vrouwen als mannen gedaald in de periode van 1980 tot 2011, maar over de gehele periode waren vrouwen langer opgenomen dan mannen. - In 2011 is de gemiddelde ligduur voor harten vaatziekten 5 dagen bij zowel mannen als vrouwen. - In 2011 is de gemiddelde ligduur voor acuut hartinfarct 6 dagen bij zowel mannen als vrouwen. - In 2011 is de gemiddelde ligduur voor beroerte 8 dagen bij zowel mannen als vrouwen.

30


Dagopnamen in het ziekenhuis In 2011 vonden er 151.855 dagopnamen plaats vanwege harten vaatziekten. - Het aantal dagopnamen was 78.818 voor mannen en 73.037 voor vrouwen. - Bij mannen waren de meeste dagopnamen (26%) vanwege overige hartziekten (waaronder boezemfibrilleren), bij vrouwen (30%) vanwege veneuze vaatziekten. - De gemiddelde leeftijd bij dagopname was 62 jaar voor mannen en 60 jaar voor vrouwen. Het aantal dagopnamen vanwege harten vaatziekten is de laatste jaren sterk toegenomen. - Het aantal dagopnamen vanwege harten vaatziekten vertienvoudigde: van 15.540 in 1992 naar 151.855 in 2011. - De leeftijdsgroep van 70-84 jaar vertoont de grootste stijging in dagopnamen voor harten vaatziekten.

31


32

2 Trends in incidentie van acuut hartinfarct in de Nederlandse bevolking, 1998-2007 C. Koopman1,2, M.L. Bots1, A.A.M. van Oeffelen1, I. van Dis2, W.M.M. Verschuren1,3, P.M. Engelfriet3, S. Capewell4, I. Vaartjes1,2 1

Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

2


3

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Bilthoven

4

Afdeling Public Health, Universiteit van Liverpool, Liverpool, Verenigd Koninkrijk

2.1 Inleiding In de afgelopen decennia is in veel Westerse landen, en ook in Nederland, de sterfte aan een acuut hartinfarct significant gedaald.1,2 Daarnaast is de incidentie (het aantal nieuwe gevallen) van een acuut hartinfarct in veel landen afgenomen.3-5 De incidentiedaling in acuut hartinfarct wordt doorgaans toegeschreven aan de implementatie van preventieve behandelingen op individueel niveau en maatregelingen ter verlaging van cardiovasculaire risicofactoren op populatie niveau.6 Sinds het begin van dit millennium zijn er echter vanuit studies uit landen als de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk zorgen ontstaan over stabiliserende en soms zelfs stijgende trends in de sterfte en incidentie van acuut hartinfarct, met name bij mensen onder de 55 jaar.7-9 Bovendien is waargenomen dat de procentuele daling in incidentie van acuut hartinfarct kleiner was bij vrouwen dan mannen.4,5,10 Het doel van deze studie was om voor de Nederlandse bevolking representatieve trends in acuut hartinfarct incidentie weer te geven over de periode 1998 en 2007. We hebben hierbij onderscheid gemaakt tussen fatale en niet-fatale hartinfarcten, en tussen hartinfarcten leidend tot een ziekenhuisopname en reeds buiten het ziekenhuis aan een hartinfarct overleden patiënten (hartstilstanden uitgesloten). Daarnaast is onderzocht of er leeftijds- of geslachts-gerelateerde verschillen waren in de jaarlijkse verandering in de incidentie van het acuut hartinfarct.

2.2 Methoden De cijfers over acuut hartinfarct gebruikt in dit onderzoek zijn afkomstig uit de

33

Landelijke trends in incidentie van acuut hartinfarct 1998-2007

Landelijke Medische Registratie (LMR) en CBS Doodsoorzakenstatistiek. Door middel van data koppeling op persoonsniveau is informatie verkregen over het aantal acute hartinfarcten in de Nederlandse bevolking van 1998 tot en met 2007. Alleen de gegevens van personen geregistreerd in de Gemeentelijke Basis Administratie (GBA) met een unieke combinatie van de koppelingsvariabelen geslacht, geboortedatum en viercijferige postcode (ongeveer 84% van de inwoners in Nederland) konden per kalenderjaar worden gebruikt voor data koppeling. Acute hartinfarcten van personen ouder dan 35 jaar werden geselecteerd op basis van primaire en secundaire ontslagdiagnoses en doodsoorzaken van acuut hartinfarct, gecodeerd middels de WHO International Classification of Diseases codering versie 9 (ICD-9) code 410 en ICD-10 code I21. Acute hartinfarcten van personen die in de drie jaar voor het hartinfarct in kwestie al een eerder hartinfarct hadden doorgemaakt werden gezien als reinfarct en uitgesloten van de studiepopulatie. De geïdentificeerde eerste acute hartinfarcten zijn vervolgens opgedeeld in drie elkaar uitsluitende incidentie categorieën, namelijk: (1) niet-fatale hartinfarcten leidend tot ziekenhuisopname, (2) fatale hartinfarcten binnen 28 dagen na de ziekenhuisopnamedatum, (3) fatale hartinfarcten buiten het ziekenhuis. Poisson regressie modellen werden gebruikt om de jaarlijkse procentuele daling in incidentie met 95% betrouwbaarheidsinterval (95% BI) te vergelijken tussen groepen van leeftijd (35-54, 55-84 en ≥85 jaar) en geslacht.

2.3 Resultaten Landelijke incidentie Tussen 1998 en 2007 zijn in de studiepopulatie 297.052 eerste acute hartinfarcten opgetreden (37,4% van deze infarcten vond bij vrouwen plaats). Na correctie voor de 16% van de bevolking waarvoor data niet gekoppeld kon worden, wordt de totale incidentie van acuut hartinfarct in Nederland in deze periode geschat op circa 332.563 gevallen. Dit komt overeen met een gemiddelde van ongeveer 33.000 personen per jaar met een primaire of secundaire diagnose van een eerste acuut hartinfarct. De gemiddelde leeftijd van acuut hartinfarct patiënten nam iets toe van 70,3 (± 13,0) jaar in 1998 naar 70,8 (± 13,6) jaar in 2007. Patiënten met een niet-fatale manifestatie van een eerste acuut hartinfarct waren gemiddeld 9 jaar jonger dan patiënten met een fataal hartinfarct in het ziekenhuis of daarbuiten (66,3 (± 12,7) vs. 75,2 (± 11,9) jaar. Van alle patiënten met een acuut hartinfarct in de studiepopulatie overleden 82.700 (25%) personen buiten het ziekenhuis. Van de gehospitaliseerde patiënten overleden 47.300 (19%) personen tijdens of binnen 28 dagen na ziekenhuisopname.

34


Tabel 2.1 Voor veranderingen in leeftijdsopbouw gecorrigeerde trends in incidentie van het acuut hartinfarct (AMI) per 100.000 personen in Nederlandse mannen en vrouwen van 35 jaar en ouder tussen 1998 en 2007

Fatale AMI

Gehospitaliseerde

Gehospitaliseerde

buiten het

niet fatale AMI*

fatale AMI †

ziekenhuis ‡

Totaal AMI

Incidentie per

Incidentie per

Incidentie per

Incidentie per

Jaar

N 100.000¶

N 100.000¶

N 100.000¶

N 100.000¶

Mannen 1998

14.975 388 2.793 81 5.673 151 23.701 620

1999

14.536 370 2.719 77 5.428 141 22.938 588

2000

14.387 359 2.688 75 5.304 135 22.634 569

2001

14.170 348 2.636 72 4.849 122 21.889 542

2002

14.386 346 2.703 73 4.492 110 21.830 529

2003

14.058 332 2.617 69 4.579 110 21.496 511

2004

13.464 313 2.486 64 4.029

96 20.197 472

2005

12.796 291 2.285 58 4.024

93 19.304 442

2006

12.020 269 1.976 49 3.851

87 18.018 404

2007

11.668

257

78

7.097

164 2.074

1.897

45

3.551

17.283

380

Vrouwen 1998

53 4.549

107 13.929

323

1999

6.814

155 2.005

50 4.332

100 13.351

305

2000

6.732

152 1.992

49 4.206

95 13.129

296

2001

6.861

153 1.951

48 3.980

90 12.989

290

2002

7.090

156 2.030

49 3.767

84 13.086

289

2003

6.915

150 2.032

49 3.588

79 12.734

278

2004

6.677

143 1.810

43 3.333

73 11.995

259

2005

6.321

134 1.737

41 3.113

67 11.344

241

2006

5.806

121 1.457

33 3.113

66 10.511

220

2007

5.813

120

30

61

210

1.322

2.947

10.205

* Omvat alle AMI patiënten in leven 28 dagen na opnamedatum † Omvat alle patiënten overleden aan AMI tijdens ziekenhuisopname of binnen 28 dagen na opnamedatum voor AMI ‡ Omvat alle patiënten overleden aan AMI reeds buiten het ziekenhuis ¶ AMI incidentie per 100.000 is gestandaardiseerd naar de leeftijdsopbouw van de Nederlandse populatie van 2007

35


Populatie trends in acuut hartinfarct Sinds 1998 is de voor verschillen in leeftijdsopbouw gecorrigeerde incidentie afgenomen van 620 naar 380 per 100.000 in 2007 bij mannen en van 323 naar 210 per 100.000 in 2007 bij vrouwen (tabel 2.1). Deze incidentiedaling tussen 1998 en 2007 komt overeen met een daling van 38% bij mannen en 32% bij vrouwen. De grootste daling in incidentie werd geobserveerd vanaf 2003. De trendbreuk in 2003 werd met name waargenomen bij patiënten opgenomen in het ziekenhuis. Figuur 2.1 geeft de precieze patronen in de jaarlijkse verandering in incidentie weer voor de drie ziektegroepen, met de daling in incidentie relatief uitgedrukt naar de situatie in 1998. Vanaf 2003 was de jaarlijkse procentuele daling in incidentie groter in de niet-fatale gehospitaliseerde patiëntengroep vergeleken met de gehospitaliseerde patiëntengroep met fatale afloop. Het percentage fatale hartinfarcten binnen 28 dagen na ziekenhuisopname was stabiel tussen 1998 en 2003: ongeveer 17% bij mannen en 24% bij vrouwen (tabel 2.2). Vervolgens daalde na 2003 het percentage fatale hartinfarcten na hospitalisatie naar 15,0% bij mannen en 19,9% bij vrouwen in 2007. Het percentage van patiënten dat reeds buiten het ziekenhuis overleed daalde van 24,3% van alle eerste acute hartinfarcten in 1998 naar 20,6% in 2007 bij mannen en van 33,0% naar 28,9% bij vrouwen (tabel 2.2). De gecombineerde sterfte na eerste acute hartinfarcten, zowel in als buiten het ziekenhuis opgetreden fatale infarcten, daalde van 37,4% in 1998 naar 32,5% in 2007 bij mannen en van 49,3% naar 43,1% bij vrouwen. De hogere sterfte na een acuut hartinfarct bij vrouwen vergeleken met mannen wordt voornamelijk verklaard doordat de leeftijd van vrouwen bij een eerste hartinfarct hoger ligt dan die van mannen. Splitsing van de sterfte in 2007 naar leeftijd laat zien dat de kans op sterfte toenam met hogere leeftijd, maar dat er nagenoeg geen leeftijdsspecifieke verschillen waren in sterfte tussen mannen en vrouwen (tabel 2.3). Ook het leeftijdsspecifieke percentage van de totale incidentie van het acuut hartinfarct met ziekenhuisopname was nagenoeg hetzelfde voor mannen en vrouwen.

36


Figuur 2.1 Percentage verandering in incidentie van acuut hartinfarct (AMI) relatief uitgedrukt naar 1998 Jaar

Mannen Relatieve verandering in incidentie %

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

0

-10

-20

-30

-40

-50

Vrouwen Relatieve verandering in incidentie %

1998

0

-10

-20

-30

-40

-50

Gehospitaliseerde niet-fatale AMI

Fatale AMI buiten het ziekenhuis

Gehospitaliseerde fatale AMI

Totaal AMI

Incidentiecijfers zijn gestandaardiseerd naar de leeftijdsopbouw van de Nederlandse populatie in 2007. Gehospitaliseerde niet-fatale AMI = personen met ziekenhuisopname voor AMI in leven 28 dagen na opnamedatum; Gehospitaliseerde fatale AMI = personen overleden aan AMI tijdens ziekenhuisopname of binnen 28 dagen na opnamedatum voor AMI ziekenhuisopname; fatale AMI buiten het ziekenhuis = personen overleden aan AMI reeds buiten het ziekenhuis.

37


Tabel 2.2 Sterfte na een acuut hartinfarct (AMI) in en buiten het ziekenhuis bij mannen en vrouwen van 35 jaar en ouder tussen 1998 en 2007

Sterfte in het

Sterfte buiten

ziekenhuis*

het ziekenhuis †

sterfte* †

(% van gehospitaliseerde AMI)

(% van totaal AMI)

(% van totaal AMI)

Jaar

Gecombineerde

Mannen 1998 17,3

24,3

37,4

1999 17,3

24,0

37,1

2000 17,3

23,7

36,9

2001 17,2

22,4

35,8

2002 17,4

20,8

34,6

2003 17,2

21,6

35,1 33,8

2004 17,0

20,2

2005 16,5

21,1

34,1

2006 15,3

21,5

33,6

2007

20,6

32,5

15,0

Vrouwen 1998

24,3

1999 24,5

33,0

49,3

32,7

49,1

2000 24,6

32,2

48,8

2001 23,9

30,9

47,4

2002 23,9

29,0

45,9

2003 24,5

28,4

46,0

2004 23,1

28,1

44,7

2005 23,3

27,7

44,5

2006 21,6

29,7

44,9

2007

28,9

43,1

19,9

* Sterfte na een acuut hartinfarct (case-fatality rate) in het ziekenhuis omvat de patiënten die overleden in het ziekenhuis aan AMI of binnen 28 dagen na de opnamedatum voor AMI, uitgedrukt als percentage van alle gehospitaliseerde AMI patiënten † Sterfte na een acuut hartinfarct buiten het ziekenhuis (out-of-hospital mortality) omvat de patiënten die reeds buiten het ziekenhuis overleden aan een AMI, uitgedrukt als percentage van het totale aantal AMIs

38


Tabel 2.3 Leeftijdsspecifieke sterfte na een acuut hartinfarct (AMI) in en buiten het ziekenhuis bij mannen en vrouwen in 2007

Mannen (%)

Vrouwen (%)

Sterfte in het ziekenhuis* (% van gehospitaliseerde AMI) 35-44 jaar

2,9%

NB

45-54 jaar

4,7%

6,7%

55-64 jaar

8,6%

9,0%

65-74 jaar

15,1%

14,8%

75-84 jaar

27,3%

24,3%

85-94 jaar

44,9%

37,0%

≥95 jaar

56,5%

63,0%

Totaal

15,0%

19,9%

35-44 jaar

11,9%

13,1%

45-54 jaar

11,0%

10,1%

55-64 jaar

14,0%

13,8%

65-74 jaar

19,6%

21,3%

75-84 jaar

29,9%

31,6%

85-94 jaar

41,4%

46,6%

≥95 jaar

62,3%

62,2%

Totaal

20,6% 28,9%

Sterfte buiten het ziekenhuis† (% van totaal AMI)

Gecombineerde sterfte*† (% van totaal AMI) 35-44 jaar

14,5%

17,1%

45-54 jaar

15,2%

16,1%

55-64 jaar

21,4%

21,6%

65-74 jaar

31,8%

32,9%

75-84 jaar

49,1%

48,2%

85-94 jaar

67,7%

66,3%

≥95 jaar

83,6%

86,0%

Totaal

32,5% 43,1%

NB, percentage Niet Bepaald indien aantal fatale gevallen <10 * Sterfte na een acuut hartinfarct (case-fatality rate) in het ziekenhuis omvat de patiënten die overleden in het ziekenhuis aan AMI of binnen 28 dagen na de opnamedatum voor AMI, uitgedrukt als percentage van alle gehospitaliseerde AMI patiënten † Sterfte na een acuut hartinfarct buiten het ziekenhuis (out-of-hospital mortality) omvat de patiënten die reeds buiten het ziekenhuis overleden aan een AMI, uitgedrukt als percentage van het totale aantal AMIs

39


Ongelijkheden in trends naar leeftijd en geslacht De jaarlijkse daling in incidentie over de gehele studieperiode was groter bij mannen dan vrouwen, met een voor verschillen in leeftijd gecorrigeerde jaarop-jaar verandering van -4,9% (95% BI: -5,0 tot -4,7%) bij mannen en -4,2% (95% BI: -4,4 tot -4,0%) bij vrouwen. Daarnaast was de jaar-op-jaar daling kleiner in jonge (35-54 jaar: -3,8%, 95% BI: -4,1 tot -3,5%) en oudere (≥85 jaar: -2,6%, 95% BI: -2,9 tot -2,2%) patiënten, vergeleken met mannen en vrouwen van middelbare leeftijd (55-84 jaar: -5.3%, 95% BI -5,4 tot -5,2%).

2.4 Discussie Deze studie naar het acute hartinfarct in de Nederlandse bevolking laat een aanzienlijke daling zien in incidentie van het optreden van het acuut hartinfarct tussen 1998 en 2007. Met name daalt de sterfte van het acuut hartinfarct buiten het ziekenhuis constant. Van de patiënten die opgenomen werden in het ziekenhuis (zowel fatale als niet-fatale hartinfarcten) werd de daling in incidentie met name waargenomen in het tweede deel van de studieperiode (2003-2007).

Mogelijke verklaringen Verschillende mechanismes kunnen hebben bijgedragen aan de waargenomen daling in incidentie van het acuut hartinfarct in Nederland. Ten eerste zijn er aanwijzingen voor gunstige trends in de cardiovasculaire risicofactoren roken en cholesterol in Nederland. De trends voor bloeddruk zijn echter onduidelijk.12 Zoals in veel andere landen stijgt het vóórkomen van obesitas en diabetes in de Nederlandse bevolking.13,14 De jongere populatie laat ongunstigere trends zien in cardiovasculaire risicofactoren vergeleken met de oudere groep (met name voor overgewicht en cholesterol), wat bijgedragen kan hebben aan de kleinere jaarlijkse daling in incidentie van acuut hartinfarct in deze leeftijdsgroep. In hoofdstuk 4 van deze uitgave zijn de cijfers over trends en prevalentie van cardiovasculaire risicofactoren beschreven. Een tweede mogelijke verklaring voor de incidentiedaling is dat een lager risico op acuut hartinfarct ontstaat doordat meer personen met een hoog cardiovasculair risico over de tijd cholesterol- en bloeddrukverlagende medicijnen zijn gaan gebruiken.15,16 Van deze ontwikkeling in primaire preventie heeft met name de bevolking van middelbare leeftijd geprofiteerd, welke ook de grootste jaarlijkse daling in incidentie vertoonde. Als derde mogelijke verklaring kan de introductie van troponine van invloed zijn geweest op de beschreven trends in incidentie. Troponine testen kunnen voor een kunstmatige verhoging hebben gezorgd in de incidentiecijfers van acuut hartinfarct, omdat het gebruik van

40


troponine testen kan leiden tot detectie van kleinere hartinfarcten.17 Het gebruik van troponine in de diagnostiek van patiënten met verdenking van acuut hartinfarct is na een internationale richtlijn in 2000 geleidelijk in de praktijk geïmplementeerd.18 De vertraging in de daling van de incidentie van hartinfarcten valt ongeveer samen met de introductie van troponine metingen in de klinische praktijk in de periode tussen 2000 en 2003.

Kanttekeningen bij de interpretatie van de gegevens De LMR is vanaf 1995 digitaal beschikbaar. In de definitie van een eerste hartinfarct is in dit hoofdstuk gebruik gemaakt van een tijdsperiode van drie kalenderjaren om eerste hartinfarcten in het index jaar te onderscheiden van wat mogelijk herinfarcten zouden kunnen zijn geweest. Uit analyses in het jaar 2007 blijkt dat ongeveer 90% van de heropnames uitgesloten kon worden door drie kalenderjaren voorgeschiedenis te gebruiken. Veel heropnames ontstaan binnen 28 dagen vanuit administratieve redenen en betreffen feitelijk opname(n) gerelateerd aan hetzelfde hartinfarct. Wanneer hier rekening mee wordt gehouden valt ongeveer 50% van de herinfarcten binnen deze drie jaar. Ongeveer 12% van de totale opnamen voor een acuut hartinfarct in 2007 betrof een heropname (tweede of latere opname). Dit betekent dat de incidentieschattingen in dit hoofdstuk ongeveer 1 tot 6% hoger kunnen liggen dan de ware incidentie. Hier staat tegenover dat ongediagnosticeerde ‘stille’ infarcten niet geïncludeerd konden worden in deze studie, evenals hartinfarcten zonder ziekenhuisopname maar behandeld in de eerste lijn. Aangezien wij niet verwachten dat deze kleine over- en onderschatting in grote mate variëren tussen 1998 en 2007, is de kans dat deze kanttekeningen de trend analyses in dit hoofdstuk wezenlijk hebben aangetast klein.

2.5 Conclusie De totale incidentie van het acuut hartinfarct is in Nederland gedaald met ongeveer 38% bij mannen en 32% bij vrouwen tussen 1998 en 2007. Van de personen die een eerste acuut hartinfarct doormaakten, overleden minder patiënten buiten het ziekenhuis in deze periode (21% bij mannen en 29% bij vrouwen in 2007). Ook overleden minder patiënten tijdens verblijf in het ziekenhuis of binnen 28 dagen na ziekenhuisopname voor een acuut hartinfarct in deze periode (15% bij mannen en 20% bij vrouwen in 2007). In totaal werd 33% van de eerste acute hartinfarcten van mannen en 43% van vrouwen hen fataal binnen 28 dagen in 2007 (in en buiten het ziekenhuis). Bij vrouwen en jonge personen is de daling lager in incidentie van hartinfarcten in Nederland.

41


Vergelijking sterfte na een acuut hartinfarct uit landelijke registers (hoofdstuk 2) versus populatie Rotterdams academisch ziekenhuis (hoofdstuk 3) Het percentage van de patiënten met een acuut hartinfarct dat overleed tijdens of binnen een maand na ziekenhuisopname is in de landelijke studie ongeveer vier keer hoger dan de sterfte die gevonden werd in de studie door het Rotterdamse academische ziekenhuis Erasmus MC in dezelfde periode 19972007 (19% vs. 5%). Er zijn drie aan de studiepopulatie gerelateerde verschillen op te merken die aan dit verschil in sterfte kunnen hebben bijgedragen. Ten eerste bestaat een aanzienlijk deel (27%) van de fatale acute hartinfarcten in het ziekenhuis in de landelijke studie uit patiënten die overleden zijn aan een eerste acuut hartinfarct, terwijl zij voor een andere reden dan acuut hartinfarct opgenomen waren in een ziekenhuis. Daarnaast bevat de landelijke studie secundaire diagnoses van hartinfarct, om beter de locatie (sterfte in of buiten het ziekenhuis) te kunnen bepalen. De kans om te overlijden ligt bij de 14% van de landelijke studiepopulatie met een secundaire ontslagdiagnose hartinfarct hoger dan bij de overige 86% met een primaire ontslagdiagnose hartinfarct. Niet uitgesloten is dat het hier om een ‘gelegenheidsdiagnose’ kan gaan bij ernstig zieke patiënten die onverwacht overlijden. Ten derde is de studiepopulatie (hoofdstuk 2) representatief voor de gehele Nederlandse bevolking. De Rotterdamse studiepopulatie (hoofdstuk 3) bevat patiënten die specifiek naar een academisch ziekenhuis kunnen zijn verwezen vanwege de indicatie en mogelijkheid tot PCI behandeling. Door deze drie redenen bevat de landelijke studie (hoofdstuk 2) relatief oudere en ziekere hartinfarct patiënten, wat de hogere sterfte op basis van landelijke registers in vergelijking met studies in specifieke subpopulaties kan verklaren.

42


Gebruikte literatuur 1. Kesteloot H, Sans S, Kromhout D. Dynamics of cardiovascular and all-cause mortality in Western and Eastern Europe between 1970 and 2000. Eur Heart J 2006;27:107-13. 2. Vaartjes I, O’Flaherty M, Grobbee DE, Bots ML, Capewell S. Coronary heart disease mortality trends in the Netherlands 1972-2007. Heart 2011;97:569-73. 3. Yeh RW, Sidney S, Chandra M, et al. Population trends in the incidence and outcomes of acute myocardial infarction. N Engl J Med 2010;362:2155-65. 4. Briffa T, Nedkoff L, Peeters A, et al. Discordant age and sex-specific trends in the incidence of a first coronary heart disease event in Western Australia from 1996 to 2007. Heart 2011;97:400-4. 5. Lehto HR, Lehto S, Havulinna AS, et al. Are coronary event rates declining slower in women than in men - evidence from two population-based myocardial infarction registers in Finland? BMC Cardiovasc Disord 2007;7:35. 6. Wijeysundera HC, Machado M, Farahati F, et al. Association of temporal trends in risk factors and treatment uptake with coronary heart disease mortality, 1994-2005. JAMA 2010;303:1841-7. 7. Ford ES, Capewell S. Coronary heart disease mortality among young adults in the U.S. from 1980 through 2002: concealed leveling of mortality rates. J Am Coll Cardiol 2007;50:2128-32. 8. O’Flaherty M, Ford E, Allender S, Scarborough P, Capewell S. Coronary heart disease trends in England and Wales from 1984 to 2004: concealed levelling of mortality rates among young adults. Heart 2008;94:178-81. 9. McManus DD, Piacentine SM, Lessard D, et al. Thirty-year (1975 to 2005) trends in the incidence rates, clinical features, treatment practices, and short-term outcomes of patients <55 years of age hospitalized with an initial acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2011;108:477-82. 10. Smolina K, Wright FL, Rayner M, Goldacre MJ. Determinants of the decline in mortality from acute myocardial infarction in England between 2002 and 2010: linked national database study. BMJ 2012;344: doi:10.1136/bmj.d8059 [epub ahead of print]. 11. Kim HJ, Fay MP, Feuer EJ, Midthune DN. Permutation tests for joinpoint regression with applications to cancer rates. Stat Med 2000;19:335-51. 12. van Leest LATM, Verschuren WMM, Leefstijl- en risicofactoren voor harten vaatziekten in de Nederlandse bevolking: prevalenties en trends. In: Jager-Geurts MH, Peters RJG, van Dis SJ, Bots ML. Hart- en vaatziekten in Nederland 2006, cijfers over ziekte en sterfte. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 2006:89-107. 13. Baan C, Poos M. Neemt het aantal mensen met diabetes mellitus toe of af?. Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM. 2011. 14. van Bakel A, Zantinge E. Neemt het aantal mensen met overgewicht of ondergewicht toe of af?. Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM. 2010. 15. Geleedst-De VM, Maitland-van der Zee AH, Schalekamp T, Mantel-Teeuwisse A, Jansen P. Statin prescribing in the elderly in the Netherlands: a pharmacy database time trend study. Drugs Aging 2010;27:589-96.

43


16. van der Wel M, Bakx C, de Grauw W, et al. The influence of guideline revisions on the process and outcome of hypertension management in general practice: a descriptive study. Eur J Gen Pract 2008;14:47-52. 17. Luepker RV, Duval S, Jacobs DR, Jr., Smith LG, Berger AK. The effect of changing diagnostic algorithms on acute myocardial infarction rates. Ann Epidemiol 2011;21:824-9. 18. The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee. Myocardial infarction redefined--a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. Eur Heart J 2000;21:1502-13.

44

3 Klinische presentatie, behandeling en 30-daagse sterfte na opname vanwege hartinfarct: Rotterdamse observaties van 1985 tot 2009

S.T. Nauta, R.T. van Domburg, J.W. Deckers Thoraxcentrum, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

3.1 Inleiding Sinds 1985 hebben belangrijke veranderingen plaatsgevonden in de behandeling van een acuut hartinfarct. Toenemende kennis over de pathofysiologie van een acuut hartinfarct heeft de ontwikkeling van diverse aanvullende behandelingen mogelijk gemaakt. Zoals het heropenen van een verstopte kransslagader, met behulp van reperfusie therapie (aanvankelijk trombolyse, later dotterbehandeling, inclusief het plaatsen van een stent). Ook werden verschillende effectieve medicamenteuze therapieën geïntroduceerd.1 Tevens ontstond meer aandacht voor de herkenning van symptomen van een acuut hartinfarct, waardoor behandeling sneller kon worden gestart. Ook is in dezelfde periode de patiëntenpopulatie veranderd: de “vergrijzing” deed zijn intrede en risicofactoren zoals (ouderdoms-) diabetes komen vaker voor.2 Momenteel wordt de diagnose acuut hartinfarct onderverdeeld in ST-elevatie myocard infarct (STEMI, groter infarct) en non-STEMI (kleiner infarct) op basis van het electrocardiogram. Dit onderscheid bepaalt de initiële behandelingsstrategie. In het huidige onderzoek inventariseren we het totale effect van al deze veranderingen op de 30-daagse sterfte na een acuut hartinfarct.

Dit is een Nederlandse bewerking van het artikel: Nauta ST, Deckers JW, Akkerhuis M, Lenzen M, Simoons ML, van Domburg RT. Changes in Clinical Profile, Treatment, and Mortality in Patients Hospitalised for Acute Myocardial Infarction between 1985 and 2008. PLoS One 2010; 6: e26917.

45

R’damse observaties in 30-daagse MI sterfte 1985-2009

3.2 Patiënten en methode Alle patiënten van 18 jaar en ouder die vanwege een acuut hartinfarct behandeld waren op de CCU (Coronary Care Unit) van het Erasmus Medisch Centrum Rotterdam, tussen juni 1985 en december 2008, zijn in kaart gebracht. Aan de hand van het electrocardogram (ECG) bij opname werden patiënten onderverdeeld in ST-elevatie myocard infarct (STEMI) en nonSTEMI patiënten (de klinische presentatie). Voor patiënten die meerdere malen op de CCU van het Erasmus Medisch Centrum Rotterdam werden opgenomen voor hartinfarct, is alleen de eerste opname in deze studie betrokken. Gegevens die verzameld werden betroffen leeftijd, geslacht, cardiale voorgeschiedenis, risicofactoren, en de gebruikte behandeling. Via de burgerlijke stand werd achterhaald of patiënten in leven waren (in 2010) en wat de datum was van overlijden. De studie-uitkomst was sterfte op 30 dagen. In alle analyses werden verschillen met een p-waarde < 0,05 als statistisch significant beschouwd.

3.3 Resultaten In de onderzoeksperiode werden 14.434 patiënten met een acuut hartinfarct geregistreerd: 6.820 patiënten hadden een STEMI en 7.614 een non-STEMI. In totaal werden 106.517 persoonsjaren geanalyseerd.

ST-segment elevatie myocard infarct Tabel 3.1 geeft de demografische gegevens weer van alle STEMI patiënten. Tussen 1985 en 2008 presenteerde STEMI patiënten zich op steeds oudere leeftijd, ook hadden ze vaker diabetes mellitus, een hoog cholesterol gehalte, anemie en een voorafgaande dotterbehandeling aan de kransslagaders, en minder vaak een verminderde nierfunctie of een eerder hartinfarct. STEMI patiënten ontvingen steeds vaker een dotterbehandeling. Voor de jaren ‘90 werden STEMI patiënten slechts bij uitzondering behandeld met trombolyse reperfusie therapie of een dotterbehandeling, in de jaren ’90 werd trombolyse frequent gebruikt en in de jaren 2000 was dat de dotterbehandeling de therapie van eerste keuze (figuur 3.1). In de jaren 2000 was behandeling met aspirine, bèta-blokkers, ACE remmers of angiotensine receptor blokkers en statine gebruikelijk terwijl calcium antagonisten, diuretica en nitraten juist minder frequent werden voorgeschreven. De 30 daagse sterfte na opname daalde van 17% in 1985-1990, naar 13% in 1990-2000, en naar 6% in 2000-2008 (p < 0,001; figuur 3.2). De gecorrigeerde 30-dagen sterfte in 2006-2008 was 80% lager dan in 1985-1988 (gecorrigeerde odds ratio [OR] 0,20, 95%BI 0,14-0,28, p < 0,001) (figuur 3.3).

46


Tabel 3.1 Patiëntkenmerken en ontslagmedicatie van de patiënten met STEMI Inclusie periode

Overall P

1985-1990 1990-2000 2000-2008

n = 947

n = 1.928

n = 3.945

Demografische gegevens Leeftijd (jaren)

60 ±11,6

60 ±12,7

61 ±12,6

0,01

Geslacht (man)

731 (77%)

1.432 (74%)

2.937 (75%)

0,20

Voorgeschiedenis 334 (35%)

463 (24%)

1.075 (27%)

<0,001

Dotterbehandeling

Hartinfarct

43 (5%)

127 (7%)

653 (17%)

<0,001

Coronair chirurgie

83 (9%)

124 (6%)

282 (7%)

0,09

Risicofactoren Hypertensie Diabetes mellitus Hypercholesterolemie

320 (34%)

549 (29%)

1.295 (33%)

<0,01

79 (8%)

204 (11%)

571 (14%)

<0,001

76 (8%)

295 (15%)

919 (23%)

<0,001

Hartinfarct in familie

201 (21%)

400 (21%)

1.062 (27%)

<0,001

Roken (huidig)

403 (43%)

675 (35%)

1.518 (39%)

<0,001

Verminderde nierfunctie

104 (11%)

229 (12%)

179 (5%)

<0,001

Anemie

309 (33%)

818 (42%)

1.464 (37%)

<0,001

Ontslagmedicatie Statine Aspirine

0 (.)

NB

2.996 (76%)

<0,001

97 (10%)

1.200 (62%)

3.510 (89%)

<0,001

Bèta-blokkers

412 (44%)

958 (50%)

2.341 (59%)

<0,001

Calcium antagonist

306 (32%)

315 (16%)

174 (4%)

<0,001

Nitraten

220 (23%)

241 (13%)

190 (5%)

<0,001

Diuretica

334 (35%)

306 (16%)

321 (8%)

<0,001

0 (.)

403 (21%)

1.308 (33%)

<0,001

ACE-remmers of ARB

ARB, Angiotensine II-receptor blokkers; NB, niet beschikbaar; STEMI, ST-elevatie myocard infarct

47


Figuur 3.1 Behandeling van STEMI patiënten in periode 1986-2008 Behandeling (%)

100

80

60

40

20

2008

2006

Inclusie periode

Dotteren

Trombolyse

2004

2002

2000

1998

1996

1994

1992

1990

1988

1986

0

Cumulatieve mortaliteit (%)

Figuur 3.2 Kaplan-Meier sterftecurven na STEMI in drie opeenvolgende decennia

30

Log-rank P <0,001

25 20 17 %

15

13 %

10 6%

5 0 0

5

10

Personen ‘at risk’ 1985-90 1991-00 2000-08

932 1.901 3.892

842 1.750 3.742

823 1.703 3.702

15

Dagen 803 1.680 3.682

20 795 1.667 3.671

1985-1990 1990-2000 2000-2008

48


25 788 1.656 3.657

30 779 1.649 3.648

Figuur 3.3 Gecorrigeerde relatieve sterfte en 95% betrouwbaarheidsintervallen van STEMI patiënten in periodes van 3 jaar, vergeleken met sterfte in 1985-1988 30-dagen mortaliteit na STEMI Gecorrigeerde odds ratio (95%BI) 1985-’87 1988-’90 1991-’93 1994-’96 1997-’99 2000-’02 2003-’05 2006-’08 1985-’90 1990-2000 2000-’08

Referentie 1,2 (0,85-1,6) 0,63 (0,44-0,90) 0,72 (0,50-1,0) 0,88 (0,63-1,24) 0,42 (0,29-0,60) 0,38 (0,27-0,52) 0,20 (0,14-0,28) Referentie 0,72 (0,58-0,90) 0,28 (0,22-0,35)

0,125 0,25

0,5

1

2

4

8

Overlevingswinst Overlevingsverlies

Gecorrigeerd werd voor leeftijd, geslacht, voorgeschiedenis van hartinfarct of coronair chirurgie, diabetes mellitus, hypertensie en rookgedrag

Non-ST-segment elevatie myocard infarct Tussen 1985 en 2008 presenteerden non-STEMI patiënten zich ook op steeds oudere leeftijd. Ook hadden zij vaker hoge bloeddruk, diabetes mellitus, een hoog cholesterol gehalte, anemie en een voorafgaande dotterbehandeling. Zij rookten echter minder vaak en hadden eveneens minder frequent een eerder hartinfarct (tabel 3.2). Net als bij STEMI patiënten nam ook bij de nonSTEMI patiënten het gebruik van aspirine, bèta-blokkers, ACE remmers of Angiotensine receptor blokkers en statine toe, terwijl het gebruik van calcium antagonisten, diuretica en nitraten afnam. De 30 daagse sterfte na opname daalde van 6% in 1985-1990, naar 4% in 1990-2000, en naar 2% in 2000-2008 (p < 0,001; figuur 3.4). De gecorrigeerde 30-dagen sterfte in 2006-2008 was 78% lager dan in 1985-1988 (gecorrigeerde odds ratio [OR] 0,22, 95%BI 0,13-0,37, p < 0,001) (figuur 3.5).

Geslacht , leeftijd en sterfte na in acuut hartinfarct (STEMI of non-STEMI) In de gecombineerde groep van STEMI en non-STEMI patiënten, is de sterfte op dertig dagen na opname sterk afhankelijk van de leeftijd. Mannen hadden een sterfte van 2,8%, 4,9%, 8,1% en 12%, bij vrouwen bedroeg de sterfte 3,3%, 5,3%, 7,2% en 14%, voor de leeftijdsgroepen <55, 55-65, 65-75 en > 75 jaar. De verschillen waren significant voor de verschillende leeftijdsgroepen (p < 0,001 voor mannen en voor vrouwen) maar niet voor geslacht (p = 0,49, 0,67, 0,37 en 0,24 voor <55, 55-65, 65-75 en > 75 jaar).

49


Tabel 3.2 Patiëntkenmerken en ontslagmedicatie van de patiënten met non-STEMI

Inclusie periode

1985-1990 1990-2000

n = 1.269

n = 2.672

Overall P

2000-2008 n = 3.673

Demografische gegevens Leeftijd (jaren)

61 ±10,3

63 ±11,7

63 ±11,8

<0,001

Geslacht (man)

921 (73%)

1.806 (68%)

2.575 (70%)

<0,01

Voorgeschiedenis Hartinfarct

581 (46%)

1.050 (39%)

1.290 (35%)

<0,001

Dotterbehandeling

130 (10%)

356 (14%)

757 (21%)

<0,001

Coronair chirurgie

196 (15%)

292 (12%)

390 (11%)

<0,001

Risicofactoren Hypertensie

455 (36%)

881 (34%)

1.604 (44%)

<0,001

95 (8%)

321 (12%)

745 (20%)

<0,001

Hypercholesterolemie

159 (13%)

736 (24%)

1.785 (49%)

<0,001

Hartinfarct in familie

331 (26%)

666 (25%)

1122 (31%)

<0,001

Roken (huidig)

459 (36%)

741 (28%)

880 (24%)

<0,001

Diabetes mellitus

Verminderde nierfunctie Anemie

102 (8%)

222 (8%)

349 (10%)

0,20

489 (39%)

1.153 (43%)

1.783 (49%)

<0,001

Ontslag medicatie Statine

0 (,)

NB

1.962 (68%)

<0,001

Aspirine

225 (18%)

1.169 (55%)

3.125 (85%)

<0,001

Bèta-blokkers

865 (68%)

1.271 (60%)

2.334 (64%)

<0,001

Calcium antagonist

884 (70%)

972 (46%)

515 (14%)

<0,001

Nitraten

475 (37%)

393 (19%)

335 (9%)

<0,001

Diuretica

240 (19%)

276 (13%)

337 (9%)

<0,001

0 (.)

191 (7%)

1.134 (31%)

<0,001

ACE-remmers of ARB

ARB, Angiotensine II-receptor blokkers; NB, niet beschikbaar; non-STEMI, non-ST-elevatie myocard infarct

50


Cumulatieve mortaliteit (%)

Figuur 3.4 Kaplan-Meier sterftecurven na non-STEMI in drie opeenvolgende decennia

30

Log-rank P <0,001

25 20 15 10 6%

5

4% 2%

0 0

5

10

Personen ‘at risk’ 1985-90 1991-00 2000-08

1.251 2.629 3.603

1.210 2.583 3.570

1.193 2.574 3.551

15

20

Dagen 1.181 2.559 3.543

25

1.179 2.548 3.535

30

1.177 2.539 3.531

1.175 2.530 3.526

1985-1990 1990-2000 2000-2008

Figuur 3.5 Gecorrigeerde relatieve sterfte en 95% betrouwbaarheidsintervallen van non-STEMI patiënten in periodes van 3 jaar, vergeleken met sterfte in 1985-1988 30-dagen mortaliteit na non-STEMI Gecorrigeerde odds ratio (95%BI) 1985-’87 1988-’90 1991-’93 1994-’96 1997-’99 2000-’02 2003-’05 2006-’08 1985-’90 1990-2000 2000-’08

Referentie 0,84 (0,55-1,3) 0,48 (0,29-0,81) 0,44 (0,26-0,75) 0,38 (0,24-0,60) 0,22 (0,13-0,36) 0,26 (0,15-0,43) 0,22 (0,13-0,37) Referentie 0,51 (0,38-0,70) 0,25 (0,18-0,36)

0,125 0,25

0,5

1

2

4

Overlevingswinst Overlevingsverlies

Gecorrigeerd werd voor dezelfde variabelen als in figuur 3.3

51


8

Tabel 3.3 Sterfte op dertig dagen na STEMI of non-STEMI infarct naar geslacht

Mannen

Leeftijd (jaar) <55

Vrouwen

P

n = 4.028

n = 10.406

2,8% (95/3.373)

3,3% (28/858)

0,49

55-65

4,9% (153/3.110)

5,3% (50/949)

0,67

65-75

8,1% (213/2.643)

7,2% (91/1.258)

0,37

12% (135/1.104)

14% (127/908)

0,24

>75

3.4 Bespreking Bij analyse van 14.434 patiënten die vanwege een acuut hartinfarct in de afgelopen 25 jaar op de CCU van het Erasmus Medisch Centrum Rotterdam opgenomen waren, bleek de sterfte in de eerste 30 dagen na acuut hartinfarct aanzienlijk te zijn gedaald. De cumulatieve sterfte daalde van 17% naar 6% voor patiënten met een groter infarct (STEMI) en van 6% naar 2% voor patiënten met een kleiner infarct (non-STEMI). De verbetering in overleving na acuut hartinfarct is illustratief voor de verbeterde behandel mogelijkheden. Door de unieke observatie periode van 1985 tot 2008 is deze studie geschikt om veranderingen in het klinische profiel van de patiënten over de tijd te kwantificeren. Dit geldt zowel voor de patiënten met en groter (ST-elevatie) als kleiner (non-ST elevatie) hartinfarct. Voor beide groepen geldt dat zij zich met een steeds uitgebreider risicoprofiel presenteren. In het bijzonder zijn de patiënten thans ouder, neemt de prevalentie van diabetes mellitus toe en hebben ze vaker een eerder hartinfarct doorgemaakt. Dit geldt zeker ook voor de patiënten met een kleiner (non ST-elevatie) hartinfarct. Mogelijk is betere preventie verantwoordelijk: hierdoor ontwikkelen de patiënten immers op latere leeftijd een hartinfarct. Ook kan de verbeterde overleving hieraan bijdragen: dankzij lager acute sterfte neemt het aantal patiënten met een hartinfarct in de voorgeschiedenis toe. In de gecorrigeerde analyses wordt rekening gehouden met deze veranderingen, niettemin daalt de 30 dagen sterfte met maar liefst 80% voor vergelijkbare patiënten gedurende de onderzoeksperiode van 25 jaar. De verbeterde overleving is zonder twijfel het gevolg van verbeteringen in de behandeling.1 Betere herkenning van patiënten met een hartinfarct buiten het ziekenhuis met daardoor een vroege verwijzing en start van behandeling speelt zeker ook een belangrijke, maar minder goed te kwantificeren rol. De acute zorg blijkt sterk geïntensiveerd, en ook is de secundaire preventie sterk verbeterd.

52


Een van de belangrijkste factoren van invloed op de korte termijn sterfte na een acuut hartinfarct, is leeftijd.3-4 Oudere patiënten hebben een tot 7 keer verhoogd risico hebben op sterfte binnen 30 dagen in vergelijking met jongere patiënten.5 Vrouwen presenteren zich vaker op oudere leeftijd, echter uit onze analyse blijkt dat geslacht als zodanig geen risicofactor is voor sterfte op 30 dagen.6 Gezien de huidige lage sterfte voor de groep infarct patiënten als geheel, lijkt het zinvol om in de toekomst extra aandacht te geven aan patiëntgroepen met een verhoogd risico, zoals ouderen.

3.5 Conclusie In bijna 25 jaar is de sterfte in de eerste 30 dagen na opname vanwege acuut hartinfarct aanzienlijk gedaald. Dit geldt zowel voor patiënten met een groter infarct (STEMI) als voor patiënten met een kleiner infarct (non-STEMI). De verbeterde overleving na acuut hartinfarct illustreert het totale resultaat van alle therapeutische maatregelen voor deze grote patiëntengroep die in de afgelopen decennia zijn getroffen. Ook in de meest recente onderzoeksperiode nam de sterfte nog af: om deze reden is het aannemelijk dat de overleving van patiënten opgenomen met een hartinfarct in de nabije toekomst nog verder zal verbeteren.

53


Gebruikte literatuur 1. Nauta ST, Deckers JW, Akkerhuis M, Lenzen M, Simoons ML, van Domburg RT. Changes in clinical profile, treatment, and mortality in patients hospitalised for acute myocardial infarction between 1985 and 2008. PLoS One 2011;6:e26917. 2. Nauta ST, Deckers JW, Akkerhuis KM, van Domburg RT. Short- and long-term mortality after myocardial infarction in patients with and without diabetes: changes from 1985 to 2008. Diabetes Care 2012;35:2043-7. 3. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E, Bueno H, et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011;32:2999-3054. 4. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F, Falk V, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008;29:2909-45. 5. Nauta ST, Deckers JW, Akkerhuis KM, van Domburg RT. Age-dependent care and long-term (20 year) mortality of 14,434 myocardial infarction patients: Changes from 1985 to 2008. Int J Cardiol. 2012 Mar 31. 6. Nauta ST, Deckers JW, van Domburg RT, Akkerhuis KM. Gender-Related Trends in Mortality in Hospitalized Men and Women after Myocardial Infarction between 1985 and 2008: Equal Benefit for Women and Men. Circulation 2012 Sep 24.

54


4 Prevalentie en trends van cholesterol, bloeddruk en gewicht in de Nederlandse bevolking

A. Blokstra1, I. van Dis2, W.M.M. Verschuren1 1

Centrum voor Preventie- en Zorgonderzoek, Rijksinstituut voor de Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven

2


4.1 Inleiding Belangrijke risicofactoren die van invloed zijn op het voorkomen van harten vaatziekten (HVZ) zijn cholesterol, bloeddruk, lichaamssamenstelling en diabetes mellitus (figuur 4.1). De waarden van deze factoren worden bepaald door een combinatie van genetische aanleg en leefstijlfactoren. In dit hoofdstuk wordt van de risicofactoren cholesterol, bloeddruk en gewicht beschreven hoeveel procent van de bevolking een ongunstig niveau heeft en hoe de trend zich in de tijd ontwikkelt. De hier gepresenteerde cijfers betreffen een update van hoofdstuk 6 in het cijferboek Hart- en vaatziekten in Nederland 2006. Nieuwe gegevens zijn afkomstig van het RIVM bevolkingsonderzoek NL de Maat en gegevens van ouderen zijn afkomstig van de Longitudinal Aging Study Amsterdam (LASA) van de VU (zie kader). In het cijferboek van volgend jaar zal een update van de leefstijlfactoren worden gepresenteerd. Meer gegevens treft u op www.hartstichting.nl (factsheets) en www.nationaalkompas.nl. Op www.hartstichting.nl/grafieken treft u de grafieken aan. Deze kunt u downloaden in presentaties. Figuur 4.1 Relatie tussen leefstijl- en risicofactoren, ziekten en sterfte aan harten vaatziekten

Leefstijlfactoren: Voeding Roken Bewegen Alcohol

55

Endogene risicofactoren: Cholesterolgehalte Bloeddruk Lichaamssamenstelling Diabetes mellitus

Hart- en vaatziekten

Prevalentie en trends van cholesterol, bloeddruk en gewicht

Sterfte aan harten vaatziekten

4.2 Verhoogd cholesterol In dit hoofdstuk wordt totaal cholesterol ingedeeld in de volgende klassen: < 5 mmol/l 5-6,5 mmol/l 6,5-8 mmol/l ≥ 8 mmol/l. Hierbij wordt een totaal cholesterolgehalte < 5 mmol/l beschouwd als normale waarde. Per cholesterolklasse is gekeken welk percentage behandeld wordt met cholesterolverlagende medicatie. Daarnaast worden in dit hoofdstuk prevalenties gepresenteerd voor de combinatie van een totaal cholesterolgehalte ≥ 6,5 mmol/l en/of het gebruik van cholesterolverlagende medicatie. Deze definitie includeert ook mensen waarbij het cholesterolgehalte onder de 6,5 mmol/l is gedaald door gebruik van cholesterolverlagende medicatie. Het HDL cholesterolgehalte wordt ingedeeld in twee klassen: een concentratie lager (= ongunstig) en hoger dan 0,9 mmol/l. Voor de totaal cholesterol /HDL cholesterol ratio is geen internationaal gebruikte grenswaarde beschikbaar. In de behandeling van personen met een hoog risico op HVZ worden niet alleen de individuele risicofactoren, maar het totale risicoprofiel, gebaseerd op leeftijd, geslacht, roken, systolische bloeddruk en de totaal cholesterol/HDL cholesterol ratio in ogenschouw genomen. Het doel van de multidisciplinaire richtlijn cardiovasculair risicomanagement is het bevorderen van een optimale behandeling van patiënten met een verhoogd risico op HVZ. In de richtlijn wordt aangegeven op welke wijze deze patiënten kunnen worden geïdentificeerd en worden adviezen gegeven over het verlagen van het risico door verandering van voeding en leefstijl, al dan niet in combinatie met medicatie.1

Prevalentie naar leeftijd In totaal heeft 34% van de mannen van 30-70 jaar een totaal cholesterolgehalte lager dan 5 mmol/l, waarvan 6% deze waarde heeft bereikt door gebruik van cholesterolverlagende medicatie (tabel 4.1). Voor vrouwen zijn deze prevalenties 37% respectievelijk 3%. Ongeveer 2 op de 3 mannen en vrouwen van 30-70 jaar heeft een totaal cholesterolgehalte ≥ 5 mmol/l. Slechts een klein deel hiervan wordt behandeld met cholesterolverlagende medicatie. Van de 15% mannen en 17% vrouwen met een totaal cholesterolgehalte ≥ 6,5 mmol/l gebruikt minder dan 1% medicatie. In totaal gebruikt 10% van de mannen en 6% van de vrouwen medicatie om het cholesterolgehalte te verlagen. Ongeveer 1 op de 4 mannen en vrouwen van 30-70 jaar heeft een totaal cholesterol ≥ 6,5 mmol/l en/of gebruikt cholesterolverlagende medicatie. Een HDL cholesterol < 0,9 mmol/l komt ruim 5 keer zo vaak voor bij mannen dan bij vrouwen (11% versus 2%).

56


Zowel bij mannen als bij vrouwen is het gemiddelde totaal cholesterolgehalte (inclusief personen met cholesterolverlagende medicatie) op oudere leeftijd hoger dan op jongere leeftijd. Bij mannen is het gemiddelde cholesterolgehalte het hoogst in de leeftijdsklasse 50-59 jaar (5,6 mmol/l), bij vrouwen in de leeftijdsklasse 60-69 jaar (6,0 mmol/l) (figuur 4.2). Op 30-39 jarige leeftijd heeft bijna de helft van de mannen een totaal cholesterolgehalte < 5 mmol/l, op 50-59 jarige leeftijd is dit nog slechts bij een kwart van de mannen het geval (figuur 4.3). Op oudere leeftijd is het percentage mannen met een cholesterolgehalte < 5 mmol/l weer hoger, met name door een toenemend gebruik van cholesterolverlagende medicatie. Tabel 4.1 Gemiddelde cholesterolwaarden en prevalenties van cholesterolklassen en behandeling met cholesterolverlagende medicatie, naar geslacht * Bron RIVM, NL de Maat 2009-2010

Mannen Vrouwen

(30 tot 70 jaar)

(30 tot 70 jaar)

Totaal cholesterol

5,4 mmol/l

5,4 mmol/l

HDL cholesterol

1,2 mmol/l

1,5 mmol/l

4,7

3,8

Gemiddelde cholesterolwaarden

Totaal cholesterol/HDL cholesterol-ratio Prevalentie totaal cholesterol < 5 mmol/l, medicatie < 5 mmol/l, onbehandeld 5 – 6,5 mmol/l , medicatie 5 – 6,5 mmol/l , onbehandeld 6,5-8 mmol/l, medicatie 6,5-8 mmol/l, onbehandeld ≥ 8 mmol/l, medicatie ≥ 8 mmol/l, onbehandeld ≥ 6,5 mmol/l en/of cholesterolverlagende medicatie**

6%

3%

28%

34%

3%

3%

48%

44%

0,5%

<0,5%

13%

15%

< 0,1%

0%

1%

2%

24%

23%

11%

2%

Prevalentie van laag HDL cholesterol < 0,9 mmol/l

* leeftijd-gestandaardiseerd naar de opbouw van de Nederlandse bevolking in 2010 (CBS) ** in de totale populatie

57


Zo gebruikt meer dan de helft van de mannen boven de 60 jaar met een cholesterolgehalte < 5 mmol/l medicatie. Bij vrouwen van 30-39 jaar komt een totaal cholesterolgehalte < 5 mmol/l vaker voor dan bij mannen (bij ongeveer tweederde van de vrouwen), maar in de leeftijdsklasse 60-69 jaar is dit gedaald tot ongeveer 1 op de 5 à 6. Op oudere leeftijd is het percentage vrouwen met een cholesterolgehalte < 5 mmol/l wel weer hoger, maar veel minder dan bij mannen. Ook bij vrouwen gebruikt een groot deel op oudere leeftijd cholesterolverlagende medicatie. Figuur 4.2 Gemiddeld totaal cholesterolgehalte (in mmol/l) naar leeftijd (inclusief personen die cholesterolverlagende medicatie gebruiken) Bron RIVM, NL de Maat 2009-2010 (30-70 jaar) en VU Amsterdam, LASA 2008-2009 (≥ 60 jaar) mmol/l

6,5

6

5,5

5

4,5

4 30-39

40-49

50-59

60-70

70-79

80+

Leeftijd (in jaren) Mannen NLdeM

Vrouwen NLdeM

Mannen LASA

Vrouwen LASA

Het percentage mannen met een totaal cholesterolgehalte ≥ 6,5 mmol/l neemt toe van ongeveer 1 op de 10 op 30-39 jarige leeftijd naar ongeveer 1 op de 5 op 50-59 jarige leeftijd en is weer lager in de oudere leeftijdsklassen (figuur 4.4). Het percentage vrouwen met een totaal cholesterolgehalte ≥ 6,5 mmol/l is tot ongeveer 50 jarige leeftijd lager dan bij mannen, maar neemt daarna sterk toe tot ongeveer 1 op de 3 à 4 vrouwen op 60-69 jarige leeftijd. In tegenstelling tot bij mannen blijft ook op oudere leeftijd het percentage vrouwen met een cholesterolgehalte ≥ 6,5 mmol/l hoog. Dit komt mede door de stijging van het totaal cholesterolgehalte bij vrouwen na de menopauze.

58


Van de mannen en vrouwen met een totaal cholesterolgehalte ≥ 6,5 mmol/l wordt een groot deel niet behandeld met medicatie. Figuur 4.3 Percentage mannen en vrouwen met een totaal cholesterolgehalte < 5 mmol/l en percentage al dan niet behandeld met cholesterolverlagende medicatie, naar leeftijd Bron RIVM, NL de Maat 2009-2010 (30-70 jaar) en VU Amsterdam, LASA 2008-2009 (≥ 60 jaar)

%

Mannen 70 60 50 40 30 20 10 0 30-39 (N*)

40-49 (N)

50-59 (N)

60-69 (N)

60-69 (L*)

70-79 (L)

80+ (L)

Leeftijd (jaren)

%

Vrouwen 70 60 50 40 30 20 10 0 30-39 (N*)

40-49 (N)

50-59 (N)

60-69 (N)

60-69 (L*)

70-79 (L)

80+ (L)

Leeftijd (jaren) % < 5 mmol/l, onbehandeld

% < 5 mmol/l, behandeld

* (N) = NL de Maat; (L) = LASA: Longitudinal Aging Study Amsterdam

59


Figuur 4.4 Percentage mannen en vrouwen met een totaal cholesterolgehalte ≥ 6,5 mmol/l en percentage al dan niet behandeld met cholesterolverlagende medicatie, naar leeftijd Bron RIVM, NL de Maat 2009-2010 (30-70 jaar) en VU Amsterdam, LASA 2008-2009 (≥ 60 jaar)

%

Mannen 40 35 30 25 20 15 10 5 0 30-39 (N*)

40-49 (N)

50-59 (N)

60-69 (N)

60-69 (L*)

70-79 (L)

80+ (L)

Leeftijd (jaren)

%

Vrouwen 40 35 30 25 20 15 10 5 0 30-39 (N*)

40-49 (N)

50-59 (N)

60-69 (N)

60-69 (L*)

70-79 (L)

80+ (L)

Leeftijd (jaren) % ≥ 6,5 mmol/l, onbehandeld

% ≥ 6,5 mmol/l, behandeld


Prevalenties naar opleidingsniveau Bij mannen van 30-70 jaar is er geen duidelijke relatie tussen het gemiddelde totaal cholesterolgehalte en opleidingsniveau. Het gemiddelde cholesterolgehalte is iets lager bij mannen met een middelhoog opleidings-niveau: 5,3 mmol/l vergeleken met 5,5 mmol/l bij mannen met een laag of een hoog opleidingsniveau.

60


Bij vrouwen is er een lichte gradiënt aanwezig en is het gemiddeld totaal cholesterolgehalte het hoogst bij een laag opleidingsniveau: 5,5 mmol/l versus 5,4 mmol/l bij een hoog opleidingsniveau. Bovengenoemde gemiddelden zijn inclusief personen die cholesterolverlagende medicatie gebruiken. Zowel bij mannen als bij vrouwen is het percentage medicatiegebruikers hoger bij lager opgeleiden. Een totaal cholesterol ≥ 6,5 mmol/l en/of het gebruik van cholesterolverlagende medicatie komt bij mannen iets vaker voor bij een laag opleidingsniveau dan bij de hogere opleidingsniveaus (figuur 4.5). Bij vrouwen is het verband tussen opleidingsniveau en een ongunstig cholesterolgehalte duidelijker aanwezig: ongeveer 1 op de 4 vrouwen met een lage opleiding heeft een totaal cholesterolgehalte ≥ 6,5 mmol/l en/of gebruikt medicatie, terwijl dit bij hoog opgeleide vrouwen bij ongeveer 1 op de 5 het geval is. Figuur 4.5 Prevalentie van totaal cholesterolgehalte ≥ 6,5 mmol/l en/of gebruik van cholesterolverlagende medicatie bij mannen en vrouwen van 30-70 jaar, naar opleidingsniveau* Bron RIVM, NL de Maat 2009-2010, 30-70 jaar

%

Totaal cholesterol ≥ 6,5 mmol/l en/of medicatie 30 25 20 15 10 5 0 laag

middel

hoog

Opleidingsniveau Mannen

Vrouwen

* leeftijdgestandaardiseerd naar de opbouw van de Nederlandse bevolking in 2010 (CBS) laag: lager onderwijs, lbo en mavo; middel: havo, vwo en mbo; hoog: hbo en wo

Ook tussen opleidingsniveau en het HDL cholesterolgehalte is geen duidelijke relatie aanwezig. Bij lager opgeleide vrouwen is het gemiddelde HDL cholesterol iets lager dan bij hoger opgeleide vrouwen (1,5 mmol/l versus 1,6 mmol/l). Bij mannen is het HDL cholesterolgehalte in alle opleidingsklassen ongeveer 1,2 mmol/l. Wel is het percentage mannen met een HDL cholesterol-gehalte < 0,9 mmol/l het hoogst bij een laag opleidingsniveau: 14% vergeleken met 9% bij mannen met een hoog opleidingsniveau. Bij vrouwen zijn deze percentages respectievelijk 2% en 1%.

61


Trends in cholesterol Voor trends in de tijd is gebruik gemaakt van gegevens van verschillende RIVM cohorten, waarbij steeds de metingen door GGD’en zijn uitgevoerd. In de periode 1987-1992 en 1993-1997 betrof dit grootschalige monitoringstudies, evenals in 2009/2010 (NL de Maat, zie kader). In de periode 1998-2007 is gebruik gemaakt van de gegevens van de Doetinchem Cohort Studie, waarbij dezelfde mensen (uit Doetinchem) herhaald zijn onderzocht. Het gaat hierbij om veel kleinere aantallen, waardoor deze gegevens met de nodige voorzichtigheid geïnterpreteerd moeten worden. Bij het beschrijven van de trend wordt daarom de nadruk gelegd op de niveaus in de periode 1987-1997 en 2009/2010. Het gemiddelde totaal cholesterolgehalte in de leeftijdsgroep 35-60 jaar is, zowel bij mannen als bij vrouwen, tussen 1987 en 1997 gedaald (figuur 4.6). In de periode daarna is het gemiddelde cholesterolgehalte weer licht gestegen, maar lijkt sinds ongeveer 2000 opnieuw te dalen tot een niveau van ongeveer 5,4 mmol/l in 2009/2010 (vergelijkbaar met het niveau eind jaren negentig). Dit is inclusief personen die cholesterolverlagende medicatie gebruiken. De prevalentie van een totaal cholesterolgehalte ≥ 6,5 mmol/l (ongeacht het gebruik van medicatie) volgt een vergelijkbaar patroon als het gemiddelde cholesterolgehalte (figuur 4.7). Figuur 4.6

Gemiddeld totaal cholesterolgehalte (inclusief gebruikers van cholesterolverlagende medicatie) bij mannen en vrouwen van 35-60 jaar in de periode 1987 tot 2010 Bron RIVM, Peilstationsproject Hart- en Vaatziekten (1987-1992), MORGEN-project (1993-1997), Doetinchem Cohort Studie* (1998-2007), NL de Maat (2009/2010)

mmol/l

Gemiddeld cholesterolgehalte 6

5,5

5

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

4

2009/ 2010

4,5

Jaar Mannen

Vrouwen

3-jarig voortschrijdend gemiddelde, leeftijd-gestandaardiseerd naar de bevolkingsopbouw van 2010 (CBS) * In de periode 1998-2007 zijn de cijfers gebaseerd op 1 plaats (Doetinchem), waardoor de aantallen per jaar wat kleiner zijn

62


Figuur 4.7 Percentage mannen en vrouwen van 35-60 jaar met een totaal cholesterolgehalt ≥ 6,5 mmol/l en percentage behandeld met cholesterolverlagende medicatie in de periode 1987 tot 2010 Bron RIVM, Peilstationsproject Hart- en Vaatziekten (1987-1992), MORGEN-project (1993-1997), Doetinchem Cohort Studie* (1998-2007), NL de Maat (2009/2010)

%

Mannen 35 30 25 20 15 10

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

0

2009/ 2010

5

Jaar Totaal cholesterol ≥ 6,5 mmol/l

behandeld

%

Vrouwen 35 30 25 20 15 10

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

0

2009/ 2010

5

Jaar Totaal cholesterol ≥ 6,5 mmol/l

behandeld

3-jarig voortschrijdend gemiddelde, leeftijdgestandaardiseerd naar de bevolkingsopbouw in 2010 (CBS) *In de periode 1998-2007 zijn de cijfers gebaseerd op 1 plaats (Doetinchem), waardoor de aantallen per jaar wat kleiner zijn

63


In figuur 4.7 is ook aangegeven hoeveel mannen en vrouwen van 35-60 jaar in de totale populatie worden behandeld met cholesterolverlagende medicatie. Ruwweg geldt dat een daling van de prevalentie van een cholesterolgehalte ≥ 6,5 mmol/l samengaat met een stijging van het percentage dat behandeld wordt met medicijnen. Tegelijkertijd is te zien dat in 1987 nog vrijwel niemand werd behandeld met medicijnen, terwijl dit in 2009/2010 bij 4% van de vrouwen en 6% van de mannen van 35-60 jaar het geval is. Het percentage mannen met een HDL-cholesterolgehalte < 0,9 mmol/l neemt, na een stijging in de periode 1987-1992, vanaf 1993 af. Bij vrouwen is het percentage met een HDL-cholesterolgehalte < 0,9 mmol/l in de periode 19872010 veel minder veranderd, al is er wel een lichte daling opgetreden.

4.3 Verhoogde bloeddruk In dit hoofdstuk wordt een verhoogde bloeddruk of hypertensie gedefinieerd als een systolische bloeddruk ≥ 140 mmHg en/of een diastolische bloeddruk ≥ 90 mmHg en/of het gebruik van bloeddrukverlagende medicatie.2

Prevalentie naar leeftijd Zowel bij mannen als bij vrouwen is de gemiddelde systolische bloeddruk hoger naarmate de leeftijd hoger is. Bij mannen is de gemiddelde systolische bloeddruk 128 mmHg in de leeftijdsklasse 30-39 jaar en 143 mmHg op 60-70 jarige leeftijd, bij vrouwen is dat respectievelijk 115 mmHg en 137 mmHg (figuur 4.8). Bij mannen ouder dan 70 jaar is de gemiddelde systolische bloeddruk weer wat lager, terwijl deze bij vrouwen boven de 70 jaar juist hoger is. Hierbij dient opgemerkt te worden dat het gebruik van bloeddrukverlagende medicatie ook hoger is op hogere leeftijd. Op 30-39 jarige leeftijd gebruikt 1% van de mannen en 2% van de vrouwen (in de totale populatie) bloeddrukverlagende medicatie. Op 60-70 jarige leeftijd is dat 28% respectievelijk 29%. De gemiddelde diastolische bloeddruk is het hoogst bij 6070 jarigen, ongeveer 83 mmHg bij mannen en ongeveer 80 mmHg bij vrouwen. Bij mannen is de diastolische bloeddruk op hogere leeftijd weer lager, terwijl deze bij vrouwen vrijwel gelijk blijft. De prevalentie van een verhoogde bloeddruk is eveneens hoger naarmate de leeftijd hoger is, maar lijkt op hoge leeftijd (80 jaar of ouder) weer lager te zijn (figuur 4.9). Bij mannen neemt de prevalentie van hypertensie toe van 17% in de leeftijdsklasse 30-39 jaar naar 71% in de leeftijdsklasse 70-79 jaar en bij vrouwen van 8% naar 69%.

64


Figuur 4.8 Gemiddelde systolische en diastolische bloeddruk (in mmHg) naar leeftijd en geslacht Bron RIVM, NL de Maat (30-70 jaar) en VU Amsterdam, LASA (≥ 60 jaar) Systolische bloeddruk mmHg

160

140

120

100

80

30-39

40-49

50-59

60-70

70-79

80+

Leeftijd (in jaren) Diastolische bloeddruk mmHg

100

80

60

40

20

30-39

40-49

50-59

60-70

70-79

80+

Leeftijd (in jaren) Mannen NLdeM

Vrouwen NLdeM

Mannen LASA

Vrouwen LASA

Prevalentie naar opleidingsniveau Een verhoogde bloeddruk komt minder vaak voor bij een hoog opleidingsniveau, met name bij vrouwen, maar de verschillen zijn niet heel groot: bij mannen circa 39% bij laag opgeleiden versus 35% bij hoog opgeleiden; bij vrouwen is dit 30% versus 22% (figuur 4.10).

65


Figuur 4.9 Prevalentie van verhoogde bloeddruk (≥ 140/90 mmHg en/of gebruik van bloeddrukverlagende medicatie), naar leeftijd en geslacht Bron RIVM, NL de Maat 2009-2010 (30-70 jaar) en VU Amsterdam, LASA 2008-2009 (≥ 60 jaar)

%

Hypertensie 80 70 60 50 40 30 20 10 0

30-39

40-49

50-59

60-70

70-79

80+

Leeftijd (in jaren)

Figuur 4.10

Mannen NLdeM

Vrouwen NLdeM

Mannen LASA

Vrouwen LASA

Verhoogde bloeddruk (≥ 140/90 mmHg en of gebruik van bloeddrukverlagende medicatie) bij mannen en vrouwen van 30-70 jaar, naar opleidingsniveau* Bron RIVM, NL de Maat 2009-2010

%

Hypertensie 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

laag

middel

hoog

Opleidingsniveau Mannen

Vrouwen

* leeftijdgestandaardiseerd naar de opbouw van de Nederlandse bevolking in 2010 (CBS) laag: lager onderwijs, lbo en mavo; middel: havo, vwo en mbo; hoog: hbo en wo

66


Trends in bloeddruk Voor trends in de tijd is gebruik gemaakt van gegevens van verschillende RIVM cohorten, waarbij steeds de metingen door GGD’en zijn uitgevoerd. In de periode 1987-1992 en 1993-1997 betrof dit grootschalige monitoringstudies, evenals in 2009/2010 (NL de Maat, zie kader). In de periode 1998-2002 is gebruik gemaakt van de gegevens van de Doetinchem Cohort Studie, waarbij dezelfde mensen (uit Doetinchem) herhaald zijn onderzocht. Het gaat hierbij om veel kleinere aantallen, waardoor deze gegevens met de nodige voorzichtigheid geïnterpreteerd moeten worden. Bij het beschrijven van de trend wordt daarom de nadruk gelegd op de niveaus in de periode 1987-1997 en 2009/2010. Bij mannen en vrouwen van 35-60 jaar is de gemiddelde systolische bloeddruk in de periode 1987-1997 iets gestegen (figuur 4.11). Bij mannen was de systolische bloeddruk circa 125 mmHg eind jaren tachtig en circa 127 mmHg in 1995-1997; bij vrouwen ging de systolische bloeddruk in die periode van 119 mmHg naar 121 mmHg. In de jaren daarna was er een stijgende tendens, waarbij de gemiddelde systolische bloeddruk bij mannen in 2009/2010 ongeveer 132 mmHg was. Figuur 4.11

Gemiddelde systolische bloeddruk (mmHg) bij mannen en vrouwen van 35-60 jaar in de periode 1987-2010 Bron RIVM, Peilstationsproject Hart- en Vaatziekten (1987-1992), MORGEN-project (1993-1997), Doetinchem Cohort Studie (1998-2002)*, NL de Maat (2009/2010)**

mmHg

Systolische bloeddruk 135 130 125 120 115

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

105

2009/ 2010

110

Jaar Mannen

Vrouwen

3-jarig voortschrijdend gemiddelde, leeftijd-gestandaardiseerd naar de bevolkingsopbouw in 2010 (CBS) * In de periode 1998-2002 zijn de cijfers gebaseerd op 1 plaats (Doetinchem), waardoor de aantallen per jaar wat kleiner zijn ** In NL de Maat zijn de bloeddrukmetingen met een ander type bloeddrukmeter uitgevoerd, wat mogelijk effect heeft gehad op de resultaten

67


Bij vrouwen was het niveau in 2009/2010 vergelijkbaar met eind jaren negentig (122 mmHg). De prevalentie van een verhoogde bloeddruk volgt een vergelijkbaar patroon (figuur 4.12). In 2009/2010 had 33% van de mannen en 20% van de vrouwen in de leeftijdsklasse 35-60 jaar een verhoogde bloeddruk. Figuur 4.12 Percentage mannen en vrouwen van 35-60 jaar met een verhoogde bloeddruk (≥ 140/90 mmHg en/of medicatie) in de periode 1987-2010 Bron RIVM, Peilstationsproject Hart- en Vaatziekten (1987-1992), MORGEN-project (1993-1997), Doetinchem Cohort Studie (1998-2002)*, NL de Maat (2009/2010)**

%

≥ 140/90 mmHg en/of medicatie 40 35 30 25 20 15 10

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

0

2009/ 2010

5

Jaar Mannen

Vrouwen

3-jarig voortschrijdend gemiddelde, leeftijd-gestandaardiseerd naar de bevolkingsopbouw in 2010 (CBS) * In de periode 1998-2002 zijn de cijfers gebaseerd op 1 plaats (Doetinchem), waardoor de aantallen per jaar wat kleiner zijn ** In NL de Maat zijn de bloeddrukmetingen met een ander type bloeddrukmeter uitgevoerd, wat mogelijk effect heeft gehad op de resultaten

4.4 Overgewicht Overgewicht en ernstig overgewicht (ook wel obesitas genoemd) worden gewoonlijk vastgesteld door gebruik te maken van de Body Mass Index (BMI). De BMI wordt berekend door het gewicht (kg) van een persoon te delen door de lengte in het kwadraat (m2). Volgens de CBO richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen’ wordt overgewicht gedefinieerd als een BMI van 25,0-29,9 kg/m2 en obesitas als een BMI ≥ 30 kg/m2. Obesitas wordt daarnaast nog ingedeeld in 3 niveaus:

68


niveau I (BMI 30-34,9 kg/m2), niveau II (BMI 35-39,9 kg/m2) en niveau III (BMI ≥ 40 kg/m2).3 Als aanvulling op de BMI wordt vaak de buikomvang (ook wel middelomtrek genoemd) gebruikt voor het vaststellen van de gezondheidsrisico’s van overgewicht, omdat deze een goede indicatie geeft van de hoeveelheid vet in de buikholte (= abdomen). Bij een buikomvang ≥ 88 cm (voor vrouwen) en ≥ 102 cm (voor mannen) is sprake van abdominale obesitas. Bij abdominale obesitas vindt de vetophoping vooral in de buik plaats (“appelvorm”). Vetophoping in de buikholte brengt meer gezondheidsrisico’s met zich mee dan vetophoping op de heup en dijen (”peervorm”).

Prevalentie naar leeftijd Overgewicht komt meer voor bij mannen dan bij vrouwen, terwijl obesitas (vanaf niveau II) iets meer voorkomt bij vrouwen dan bij mannen (tabel 4.2). Ook abdominale obesitas (een grote buikomvang) komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. In Nederland heeft 47% van de mannen en 30% van de vrouwen van 30-70 jaar overgewicht. Daarnaast komt obesitas (alle niveaus samen) bij ongeveer 1 op de 8 mannen en 1 op de 7 vrouwen voor en abdominale obesitas bij ruim 1 op de 4 mannen en meer dan 1 op de 3 vrouwen. Op jongere leeftijd is de gemiddelde BMI bij mannen hoger dan bij vrouwen (figuur 4.13). De gemiddelde BMI is bij mannen 25,2 kg/m2 op 30-39 jarige leeftijd en 27 kg/m2 op 60-70 jarige leeftijd en is in de oudste leeftijdsgroepen weer lager. Bij vrouwen van 30-39 jaar is de gemiddelde BMI 24,4 kg/m2 en op 60-70 jarige leeftijd ongeveer 26,5 kg/m2. In tegenstelling tot mannen is de gemiddelde BMI nog hoger in de leeftijdsklasse 70-79 jaar (28,2 kg/m2) en is daardoor op oudere leeftijd hoger dan bij mannen. Op alle leeftijden komt overgewicht vaker voor bij mannen dan bij vrouwen (figuur 4.14). Wel daalt de prevalentie van overgewicht bij mannen op hogere leeftijd weer, terwijl deze bij vrouwen verder toeneemt, waardoor in de hoogste leeftijdsklasse (80 jaar en ouder) ongeveer evenveel vrouwen als mannen over-gewicht hebben (bijna 45%). Obesitas (alle niveaus samen) komt tot ongeveer 60 jaar ongeveer even vaak voor bij mannen als bij vrouwen (oplopend van ongeveer 1 op de 10 op 30-39 jarige leeftijd naar bijna 1 op de 5 op 50-59 jarige leeftijd). Op oudere leeftijd komt obesitas ruim anderhalf keer vaker voor bij vrouwen.

69


Tabel 4.2 N ormaal gewicht, overgewicht en (abdominale) obesitas bij mannen en vrouwen van 30-70 jaar* Bron RIVM, NL de Maat 2009-2010 Gewichtsklasse

Mannen Vrouwen

(30 tot 70 jaar)

(30 tot 70 jaar)

Normaal gewicht (BMI 18,5-24,9 kg/m2) 40%

54%

Overgewicht (BMI 25-29,9 kg/m2)

47% 30%

Obesitas I (BMI 30-34,9 kg/m2)

11% 10%

2

Obesitas II (BMI 35-39,9 kg/m ) Obesitas III (BMI ≥ 40 kg/m2)

1% 3% <0,5% 1%

Abdominale obesitas (buikomvang ≥ 102 cm bij mannen en ≥ 88 cm bij vrouwen)

27%

39%

* Leeftijd-gestandaardiseerd naar de bevolkingsopbouw in 2010 (CBS)

Figuur 4.13

Gemiddelde Body Mass Index (BMI) naar leeftijd Bron: RIVM, NL de Maat 2009-2010 (30-70 jaar) en VU Amsterdam, LASA

kg/m2

2008-2009 (≥ 60 jaar) 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20

30-39

40-49

50-59

60-70

70-79

80+

Leeftijd (in jaren)

70

Mannen NLdeM

Vrouwen NLdeM

Mannen LASA

Vrouwen LASA


Figuur 4.14

Percentage personen met overgewicht en obesitas, naar leeftijd en geslacht Bron RIVM, NL de Maat 2009-2010 (30-70 jaar) en VU Amsterdam, LASA 2008-2009 (≥ 60 jaar)

%

Mannen 80 70 60 50 40 30 20 10 0 30-39 (N*)

40-49 (N)

50-59 (N)

60-69 (N)

60-69 (L*)

70-79 (L)

80+ (L)

Leeftijd (jaren)

%

Vrouwen 80 70 60 50 40 30 20 10 0 30-39 (N*)

40-49 (N)

50-59 (N)

60-69 (N)

60-69 (L*)

70-79 (L)

80+ (L)

Leeftijd (jaren) BMI 25-30 kg/m2

BMI ≥ 30 kg/m2


Prevalentie naar opleidingsniveau Het vóórkomen van overgewicht en obesitas hangt samen met het opleidingsniveau: de prevalentie is lager bij een hoog opleidingsniveau (figuur 4.15). Onder mannen met een laag opleidingsniveau heeft 49% overgewicht en 16% obesitas vergeleken met 43% en 9% bij mannen met een hoog opleidingsniveau.

71


Bij vrouwen is dat 34% respectievelijk 16% bij een laag opleidingsniveau versus 27% en 9% bij een hoog opleidingsniveau. Figuur 4.15

Percentage mannen en vrouwen van 30-70 jaar met overgewicht en obesitas, naar opleidingsniveau* en geslacht Bron RIVM, NL de Maat 2009-2010

%

Mannen 70 60 50 40 30 20 10 0 laag

middel

hoog

Opleidingsniveau

%

Vrouwen 70 60 50 40 30 20 10 0 laag

middel

hoog

Opleidingsniveau

BMI 25-30 kg/m2

BMI ≥ 30 kg/m2

* leeftijd-gestandaardiseerd naar de opbouw van de Nederlandse bevolking in 2010 (CBS) laag: lager onderwijs, lbo en mavo; middel: havo, vwo en mbo; hoog: hbo en wo

72


Trends in overgewicht Voor trends in de tijd is gebruik gemaakt van gegevens van verschillende RIVM cohorten, waarbij steeds de metingen door GGD’en zijn uitgevoerd. In de periode 1987-1992 en 1993-1997 betrof dit grootschalige monitoringstudies, evenals in 2009/2010 (NL de Maat, zie kader). In de periode 1998-2007 is gebruik gemaakt van de gegevens van de Doetinchem Cohort Studie, waarbij dezelfde mensen (uit Doetinchem) herhaald zijn onderzocht. Het gaat hierbij om veel kleinere aantallen, waardoor deze gegevens met de nodige voorzichtigheid geïnterpreteerd moeten worden. Bij het beschrijven van de trend wordt daarom de nadruk gelegd op de niveaus in de periode 1987-1997 en 2009/2010. De gemiddelde BMI bij mannen en vrouwen van 35-60 jaar is in de periode 1987-2007 geleidelijk gestegen, maar lijkt nu te stabiliseren (figuur 4.16). Vergeleken met de periode 1993-1997 (het laatste grootschalige onderzoek) ligt de gemiddelde BMI in 2009/2010 op een vergelijkbaar niveau (bij vrouwen iets lager). Onderzoek in de toekomst moet uitwijzen hoe de trend zich voortzet. Figuur 4.16

Gemiddelde BMI bij mannen en vrouwen van 35-60 jaar in de periode 1987 tot 2010 Bron RIVM, Peilstationsproject Hart- en Vaatziekten (1987-1992), MORGEN-project (1993-1997), Doetinchem Cohort Studie* (1998-2007), NL de Maat (2009/2010)

kg/m2

Gemiddelde BMI 28,0 27,0 26,0 25,0 24,0 23,0

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

21,0

2009/ 2010

22,0

Jaar Mannen

Vrouwen

3-jarig voortschrijdend gemiddelde, leeftijd-gestandaardiseerd naar de bevolkingsopbouw in 2010 (CBS) * In de periode 1998-2007 zijn de cijfers gebaseerd op 1 plaats (Doetinchem), waardoor de aantallen per jaar wat kleiner zijn

73


De prevalentie van obesitas (BMI ≥ 30 kg/m2) volgt een vergelijkbaar patroon en stijgt bij mannen van 35-60 jaar van ongeveer 9% in 1987/1989 naar ongeveer 12% in 1995/1997. Bij vrouwen van 35-60 jaar zijn deze cijfers 12% en 13% (figuur 4.17). In 2009/2010 komt obesitas voor bij ongeveer 12% van de mannen en vrouwen van 35-60 jaar, een vergelijkbaar niveau als in 1997. In de tussenliggende periode is de tendens stijgend, maar vanwege de kleine aantallen waarop deze cijfers zijn gebaseerd is het mogelijk dat het niveau enigszins afwijkt. Toekomstig onderzoek zal dit moeten uitwijzen. Obesitas komt in de gehele periode vaker voor bij vrouwen dan bij mannen, terwijl de gemiddelde BMI hoger is bij mannen. Figuur 4.17

Percentage mannen en vrouwen van 35-60 jaar met obesitas (BMI ≥ 30 kg/m2) in de periode 1987 tot 2010 Bron RIVM, Peilstationsproject Hart- en Vaatziekten (1987-1992), MORGEN-project (1993-1997), Doetinchem Cohort Studie* (1998-2007), NL de Maat (2009/2010)

%

BMI ≥ 30 kg/m2 25

20

15

10

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

0

2009/ 2010

5

Jaar Mannen

Vrouwen

3-jarig voortschrijdend gemiddelde, leeftijd-gestandaardiseerd naar de bevolkingsopbouw in 2010 (CBS) * In de periode 1998-2007 zijn de cijfers gebaseerd op 1 plaats (Doetinchem), waardoor de aantallen per jaar wat kleiner zijn

Het CBS verzamelt gegevens over lengte en gewicht in de ‘Gezondheidsenquête’. Volgens deze gegevens is de prevalentie van obesitas bij mannen en vrouwen van 20 jaar en ouder gestegen van ongeveer 5% in 1981/1984 naar ongeveer 11% in 2009/2011 (zie figuur 4.18). Het betreft hier echter zelf-gerapporteerde gegevens in tegenstelling tot de gemeten gegevens in figuren 4.16 en 4.17. Het is bekend dat de prevalentie van overgewicht en

74


obesitas op basis van zelf-gerapporteerde gegevens vaak wat lager uitvalt dan de prevalentie op basis van gemeten gegevens.4 Uit trendanalyse van de Gezondheidsenquête blijkt dat het aantal personen met obesitas in de laatste jaren niet is toegenomen. Figuur 4.18

Percentage mannen en vrouwen (≥ 20 jaar) met overgewicht en obesitas in de periode 1981-2011, gestandaardiseerd naar leeftijds- en geslachtsverdeling in 1981

%

Bron CBS, Gezondheidsenquête 50

40

30

20

10

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

0

Jaar Totaal overgewicht mannen

Aandeel obesitas, mannen

Totaal overgewicht vrouwen

Aandeel obesitas, vrouwen

De prevalentie van abdominale obesitas (een buikomvang ≥ 102 cm bij mannen of ≥ 88 cm bij vrouwen) is sterker gestegen dan de prevalentie van obesitas, waarbij bovendien het verschil tussen mannen en vrouwen groter is (figuur 4.19). In 2009/2010 komt abdominale obesitas voor bij ongeveer 25% van de mannen en 36% van de vrouwen van 35-60 jaar, vergeleken met 22% van de mannen en 29% van de vrouwen begin jaren negentig. Evenals voor obesitas is er in de tussenliggende periode een stijgende tendens, maar vanwege de kleine aantallen zal het niveau anders liggen dan in de grootschalige monitoringstudies.

4.5 Conclusie In 2009/2010 had 24% van de mannen en 23% vrouwen in de leeftijdsklasse 30-70 jaar een cholesterolwaarde boven de 6,5 mmol/l en/of werd cholesterolverlagende medicatie gebruikt. In dezelfde leeftijdsklasse had 37% van de mannen en 26% van de vrouwen een verhoogde bloeddruk (hoger of gelijk aan 140/90 mmHg en/of bloeddrukverlagende medicatie).

75


Figuur 4.19

Percentage mannen en vrouwen van 35-60 jaar met abdominale obesitas (buikomvang ≥ 102 cm bij mannen of ≥ 88 cm bij vrouwen) in de periode 1993 tot 2010 Bron RIVM, MORGEN-project (1993-1997), Doetinchem Cohort Studie* (1998-2007), NL de Maat (2009/2010)

%

Abdominale obesitas 60 50 40 30 20

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

0

2009/ 2010

10

Jaar Mannen

Vrouwen

3-jarig voortschrijdend gemiddelde, leeftijd-gestandaardiseerd naar de bevolkingsopbouw in 2010. * In de periode 1998-2007 zijn de cijfers gebaseerd op 1 plaats (Doetinchem), waardoor de aantallen per jaar wat kleiner zijn

Overwicht (BMI 25-30 kg/m2) kwam voor bij 47% van de mannen en 30% van de vrouwen in de leeftijdsklasse 30-70 jaar en obesitas (BMI ≥ 30 kg/m2) bij 13% van de mannen en 14% van de vrouwen. Het gemiddelde totaal cholesterolgehalte is bij mannen in de leeftijdsklasse 35-60 jaar afgenomen van 5,8 mmol/l in 1987 naar 5,5 mmol/l in 2009/2010. Bij vrouwen in deze leeftijdsklasse nam het totaal cholesterolgehalte af van 5,7 mmol/l in 1987 naar 5,4 mmol/l in 2009/2010. De prevalentie van een verhoogde bloeddruk nam bij mannen van 35-60 jaar toe van circa 25% eind jaren tachtig naar 33% in 2009/2010. Bij vrouwen zijn deze cijfers respectievelijk 18% en 20%. De prevalentie van obesitas is sinds 1987 geleidelijk gestegen, maar lijkt nu te stabiliseren. Verder onderzoek moet uitwijzen hoe de trend zich voortzet. Verhoogde waarden van totaal cholesterol, bloeddruk en een BMI ≥ 25 kg/m2 komen vaker voor onder personen met een lage opleiding vergeleken met personen met een hoge opleiding.

76


Nederland de Maat genomen (NL de Maat) In 2009-2010 is door het RIVM, in opdracht van VWS, een monitoringstudie uitgevoerd bij een steekproef van circa 4.500 personen van 18-70 jaar uit 7 gemeenten in Nederland: Nederland de Maat genomen. Bij deze personen zijn gegevens verzameld door middel van zowel een vragenlijst als lichamelijk onderzoek. In dit hoofdstuk zijn gegevens gebruikt van circa 3.850 personen van 30-70 jaar. In deze groep had ongeveer 9% van de mannen en 4% van de vrouwen een hart- of vaatziekte (gehad) en 6% van de mannen en 5% van de vrouwen had diabetes. Meer informatie over dit onderzoek is te vinden op www.rivm.nl/nldemaat.

Longitudinal Aging Study Amsterdam (LASA) De Longitudinal Aging Study Amsterdam is een longitudinale studie, uitgevoerd door de Vrije Universiteit, waarbij onderzoek wordt gedaan naar determinanten en gevolgen van veroudering. Het onderzoek is gestart in 1992 bij ruim 3.000 mannen en vrouwen van 55 jaar en ouder en in 2002 aangevuld met een steekproef van circa 1.000 personen. In dit hoofdstuk is gebruik gemaakt van gegevens van de 6e meting in 2008-2009 (circa 1.500 personen), waarbij de leeftijd van de respondenten 60-100 jaar was. In deze groep had circa 33% van de mannen en 24% van de vrouwen een hart- of vaatziekte en 15% van de mannen en 13% van de vrouwen had diabetes. Voor meer informatie over dit onderzoek, zie www.lasa-vu.nl.

77


Gebruikte literatuur 1. Multidisciplinaire richtlijn cardiovasculair risicomanagement (herziening 2011). Utrecht, Nederlands Huisartsen Genootschap, 2011 (www.nhg.org) 2. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet 2005;365:217-23. 3. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen. Kwaliteitsinstituut van de gezondheidszorg CBO, 2008 (www.cbo.nl) 4. Visscher TL, Viet AL, Kroesbergen IH, Seidell JC. Underreporting of BMI in adults and its effect on obesity prevalence estimations in the period 1998 tot 2001. Obesity 2006;14:2054-63.

78


5 Sociaaleconomische status en korte termijn sterfte na een acuut hartinfarct bij mannen en vrouwen van verschillende leeftijden A.A.M. van Oeffelen1, C. Agyemang2, M.L. Bots1, K. Stronks2, C. Koopman1, L. van Rossem1, I. Vaartjes1 1

Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijnsgeneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

2

Afdeling Volksgezondheid, Academisch Medisch Centrum Amsterdam, Amsterdam

5.1 Inleiding Personen met een lage sociaal economische status (SES) hebben meer kans op sterfte kort na een acuut hartinfarct dan personen met een hoge SES.1 Korte termijn sterfte kan worden onderverdeeld in sterfte voorafgaand aan een ziekenhuisopname (buiten ziekenhuis sterfte) en sterfte binnen korte tijd na een ziekenhuisopname (28-daagse sterfte). In deze studie wordt buiten ziekenhuis sterfte gedefinieerd als ‘sterfte na een eerste hartinfarct voordat de patiënt in het ziekenhuis wordt opgenomen’. De 28-daagse sterfte wordt in deze studie gedefinieerd als ‘sterfte binnen 28 dagen na een eerste ziekenhuisopname vanwege een hartinfarct’. We verwachten dat buiten ziekenhuis sterfte sterker gerelateerd is aan SES dan de 28-daagse sterfte.2-5 Patiënten met een lage SES hebben een ongunstig risicoprofiel voor een hartinfarct (zoals roken, ongezonde voeding, weinig lichamelijke activiteit, stress), resulterend in grotere en ernstigere infarcten waaraan patiënten sneller overlijden.6-7 Aangezien in Nederland wordt gestreefd naar gelijkheid in zorg tijdens een ziekenhuisopname verwachten we weinig verschil in 28-daagse sterfte tussen patiënten met een lage en hoge SES. Toch rapporteren verschillende studies in Europese landen met een soortgelijk zorgsysteem als Nederland een verhoogd risico op 28-daagse sterfte na een hartinfarct bij personen met een lage SES.5,8

79

Sociaaleconomische status en sterfte na hartinfarct

Voorgaande studies3-5;9-13 hebben zich vaak beperkt tot patiënten < 75 jaar terwijl het door de toenemende vergrijzing van belang is meer inzicht te krijgen in SES ongelijkheden in gezondheid bij ouderen. De enkele studies bij ouderen concludeerden dat het verhoogde risico bij personen met een lage SES afzwakt met de leeftijd.9-11 Deze studies hebben echter alleen een SES indicator op buurtniveau gebruikt. Dit houdt in dat iedereen uit dezelfde buurt dezelfde SES score krijgt, waardoor de kans groter is dat personen in de verkeerde SES groep worden ingedeeld. Door deze misclassificatie zal een eventueel aanwezige relatie tussen SES en korte termijn sterfte verwateren. Een SES indicator op individueel of huishoudniveau geeft minder kans op misclassificatie. In de huidige studie wordt de relatie tussen SES op huishoudniveau en korte termijn sterfte na een eerste hartinfarct onderzocht (buiten ziekenhuis sterfte en 28-daagse sterfte). De analyses zijn uitgevoerd naar leeftijd (<55 jaar, 55-64 jaar, 65-74 jaar, 75-84 jaar, ≥85 jaar) en geslacht.

5.2 Methode Gebruikte registraties In dit onderzoek hebben we gebruik gemaakt van de landelijke medische registratie (LMR), de gemeentelijke basisadministratie (GBA), de doodsoorzakenstatistiek (DO) en het Regionaal Inkomens Onderzoek (RIO). De LMR is gebruikt om personen met een eerste ziekenhuisopname voor een hartinfarct te selecteren en om co-morbiditeit van deze personen vast te stellen. De doodsoorzakenstatistiek is gebruikt om personen te selecteren die buiten het ziekenhuis zijn overleden aan een hartinfarct. De GBA is gebruikt om de demografische gegevens van personen met een eerste hartinfarct te achterhalen. Tenslotte is de RIO gebruikt om inkomensgegevens van personen met een eerste hartinfarct te bepalen. De registraties zijn voorheen uitgebreid beschreven.14-15

Gebruikte benadering Door het koppelen van voorgaande registraties is een cohort gebouwd bestaande uit alle personen met een eerste hartinfarct (ICD-9 code 410 in LMR, ICD-10 code I21 in DO) tussen 1 januari 1998 en 31 december 2007. Personen met een eerdere ziekenhuisopname voor een hartinfarct tussen 1995 en 1997 zijn verwijderd om het aantal personen met een herhaald infarct in het cohort te minimaliseren. In dit cohort, bestaande uit 260.920 personen met een eerste hartinfarct, wordt onderzocht hoeveel personen buiten het ziekenhuis sterven. Vervolgens zijn uit het cohort alleen de personen geselecteerd met een eerste ziekenhuisopname voor een hartinfarct, bestaande uit 199.096 personen. Bij hen wordt de 28-daagse sterfte onderzocht. Door koppeling met de GBA en de RIO zijn demografische gegevens en inkomensgegevens verkregen.

80


Sociaaleconomische status Als indicator voor sociaal economische status zijn de inkomensgegevens uit het regionaal inkomensonderzoek (RIO) tussen 1998 en 2006 gebruikt.16 De RIO is gestart in 1994 en betreft een representatieve steekproef uit de Nederlandse bevolking. Voor deze studie zijn van ongeveer 5 miljoen Nederlanders jaarlijks inkomensgegevens beschikbaar. SES is gedefinieerd als het gestandaardiseerd besteedbaar inkomen op huishoudniveau (aangepast voor het aantal huishoudleden) in het jaar voorafgaand aan het hartinfarct.

Co-morbiditeit De aanwezigheid en ernst van co-morbiditeit is bepaald met behulp van de Charlson Index Score. Deze score is een valide maat voor het meten van co-morbiditeit in klinisch onderzoek.17 De score is samengesteld uit 17 ontslagdiagnosen van voorgaande ziekenhuisopnamen.18

Data analyse Personen zijn onderverdeeld naar het jaar van het hartinfarct en vervolgens (per jaar) in 5 gelijke groepen (quintielen) op basis van SES. Quintiel 1 geeft de hoogste SES groep weer en quintiel 5 de laagste SES groep. Persoonskenmerken van de studiepopulatie zijn berekend voor elk SES quintiel. Absolute sterfte kansen zijn voor mannen en vrouwen in elke leeftijdsgroep (<55, 55-64, 65-74, 75-84, ≥85 jaar) en in elk SES quintiel apart berekend. Multivariate logistische regressie is gebruikt om de sterkte van de relatie tussen de SES quintielen en de korte termijn sterfte te kwantificeren door middel van odds ratio’s (OR) en 95% betrouwbaarheidsintervallen (95% BI). Voor iedere combinatie van geslacht en leeftijd is een apart logistisch model gemaakt. In elk model is gecorrigeerd voor de mogelijke confounders leeftijd, etnische herkomst, burgerlijke staat, urbanisatiegraad en co-morbiditeit, om de mate van verstoring van de relatie te bepalen. Alle koppelingen en analyses zijn uitgevoerd in overeenstemming met de Nederlandse privacy wetgeving.19

5.3 Resultaten Populatie kenmerken Van de 260.920 personen met een eerste hartinfarct waren van 76.351 personen inkomensgegevens beschikbaar in het jaar voorafgaand aan het hartinfarct en konden worden geïncludeerd in de studie. Personen zonder inkomensgegevens werden geëxcludeerd. Personen met inkomensgegevens beschikbaar zijn vaker man (68,4% vs. 61,6%), vaker getrouwd of samenwonend (73,4% vs. 62,2%), vaker wonend in landelijke gebieden (38,4% vs. 36,1%), hebben minder co-morbiditeit (14,9% vs. 16,5%) en zijn jonger (66,6 jaar vs. 70,1 jaar) vergeleken met personen

81


zonder inkomensgegevens beschikbaar. Tabel 5.1 geeft de kenmerken van de personen in de studie weer. In de studiepopulatie zijn personen met een lage SES (quintiel 5) ouder, vaker alleenwonend, vaker vrouw, vaker allochtoon, vaker wonend in stedelijke gebieden en hebben meer co-morbiditeit vergeleken met personen met een hoge SES (quintiel 1). Tabel 5.1 K enmerken van personen met een eerste hartinfarct in Nederland tussen 1998 en 2007 naar SES

Totaal

Aantal personen

Quintiel 1

Quintiel 2

Quintiel 3

Quintiel 4 Quintiel 5

76.351 15.264 15.274 15.272 15.274 15.267

Mannen (%)

68,4

76,1

72,6

69,6

64,0

59,4

Autochtoon* (%) 87,3 88,0 87,5 87,7 89,6 83,8 Getrouwd of samenwonend (%) 73,4 77,6 77,3 76,3 74,3 61,6 Urbanisatiegraad** (% van quintiel) Erg stedelijk

16,8 15,2 15,6 16,9 17,1 19,1

Stedelijk

23,9 23,1 24,0 24,8 24,1 23,5

Stedelijk/landelijk 20,9 22,2 21,2 21,4 20,6 19,4 Landelijk

22,6 24,1 23,6 21,9 21,9 21,4

Erg landelijk

15,8 15,5 15,6 14,9 16,2 16,6

Charson Index >0 (%)

14,9

11,3

12,4

15,1

18,1

17,4

66,6

63,6

63,6

66,0

70,5

69,2

18.323

31.616

20.749

16.429

13.315

9.508

Leeftijd bij hartinfarct (gemiddelde in jaren) Gestandaardiseerd besteedbaar inkomen in het jaar voorafgaand aan het infarct (gemiddelde in Euro’s)

* Beide ouders zijn in Nederland geboren ** Populatie dichtheid (aantal bewoners per km2). Sterk stedelijk = >2000, stedelijk = 1001-2000, stedelijklandeljk = 501-1000, landelijk = 251-500, sterk landelijk = <251 Quintiel 1 = hoogste SES groep

82


Buiten ziekenhuis sterfte Tabel 5.2 geeft het aantal personen weer met een eerste hartinfarct en de sterftekans buiten het ziekenhuis per leeftijd-geslacht-SES groep. De sterftekans buiten het ziekenhuis is hoger bij vrouwen (26,0%) dan bij mannen (18,4%), met een gemiddelde van 20,8%. De sterftekans loopt op van 9,3% bij personen jonger dan 55 jaar naar 50,0% bij personen van 85 jaar en ouder. De toename in sterftekans met de leeftijd is bij mannen en vrouwen ongeveer gelijk. De kans op sterfte buiten het ziekenhuis bedraagt 17,7% in de hoogste SES groep (quintiel 1) en loopt op naar 27,4% in de laagste SES groep (quintiel 5). Tabel 5.2 P ersonen met een eerste hartinfarct in elke SES-leeftijd-geslacht groep (N) en het sterfterisico buiten het ziekenhuis (%) in Nederland tussen 1998 en 2007

Totaal <55 55-64 65-74 75-84 ≥85

N (%)

N (%)

N (%)

N (%)

N (%)

N (%)

Totaal

76.351 (20,8) 16.695 (9,3) 16.528 (12,8) 18.409 (19,2)

17.393 (28,7)

7.326 (50,0)

Quintiel 1

15.264 (17,7)

4.147 (9,3)

4.426 (12,1)

3.138 (18,0)

2.483 (28,1)

1.070 (49,2)

Quintiel 2

15.274 (16,9)

4.287 (9,0)

3.888 (10,6)

3.548 (18,0)

2.616 (26,9)

935 (46,8)

Quintiel 3

15.272 (18,7)

3.417 (8,4)

3.201 (12,6)

4.114 (17,7)

3.450 (26,8)

1.090 (46,9)

Quintiel 4

15.274 (23,1)

2.005 (9,1)

2.153 (14,1)

4.495 (20,2)

4.902 (27,7)

1.719 (45,4)

Quintiel 5

15.267 (27,4) 2.839 (11,1)

2.860 (16,2)

3.114 (22,4)

3.942 (33,0)

2.512 (55,9)

Totaal

52.218 (18,4) 13.191 (9,3) 13.166 (12,8) 12.837 (19,4)

10.067 (28,1)

2.957 (45,9)

Quintiel 1

11.610 (16,1)

3.363 (9,4)

3.777 (12,3)

2.394 (18,3)

1.571 (26,7)

505 (45,7)

Quintiel 2

11.090 (15,5)

3.385 (9,5)

3.167 (11,1)

2.566 (18,0)

1.578 (26,4)

394 (42,6)

Quintiel 3

10.681 (16,9)

2.710 (8,4)

2.494 (12,7)

2.910 (17,9)

2.094 (26,1)

473 (41,2)

Quintiel 4

9.776 (21,8)

1.542 (8,5)

1.598 (14,0)

3.025 (21,0)

2.865 (28,5)

746 (43,4)

Quintiel 5

9.061 (22,7) 2.191 (10,6)

2.130 (15,2)

1.942 (22,4)

1.959 (32,2)

839 (52,4)

Totaal

Mannen

Vrouwen Totaal Quintiel 1

24.133 (26,0)

3.504 (9,2)

3.362 (12,9)

5.572 (18,8)

7.326 (29,5)

4.369 (52,7)

3.654 (22,9)

784 (8,5)

649 (10,6)

744 (16,9)

912 (30,6)

565 (52,2)

Quintiel 2

4.184 (20,5)

902 (7,1)

721 (8,3)

982 (18,0)

1.038 (27,7)

541 (49,9)

Quintiel 3

4.591 (22,8)

707 (8,2)

707 (12,2)

1.204 (17,4)

1.356 (27,8)

617 (51,2)

Quintiel 4

5.498 (25,5)

463 (11,2)

555 (14,6)

1.470 (18,5)

2.037 (26,7)

973 (46,9)

Quintiel 5

6.206 (34,1)

648 (12,7)

730 (18,9)

1.172 (22,4)

1.983 (33,8)

1.673 (57,7)

Quintiel 1 = hoogste SES groep

83


De toename in sterftekans bij een lagere SES is groter bij vrouwen (22,9% tot 34,1%) dan bij mannen (16,1% tot 22,7%). Het risicoverschil in sterfte tussen de laagste en hoogste SES groep is te zien in alle leeftijdscategorieën. Het aantal eerste hartinfarcten is beduidend lager bij personen van 75 jaar en ouder vergeleken met personen jonger dan 75 jaar (respectievelijk 24.719 en 51.632), maar de sterfte buiten het ziekenhuis is hoger in de oudere groep (respectievelijk 8.655 en 7.203). Hierdoor is de sterftekans buiten het ziekenhuis ongeveer 2,5 keer zo hoog in de oudere groep vergeleken met de jongere groep. Tabel 5.3 geeft de gecorrigeerde relatie tussen SES en sterfte buiten het ziekenhuis weer voor alle onderzochte groepen (leeftijd-geslacht-SES). Personen met de laagste SES (quintiel 5) hebben een grotere kans om buiten het ziekenhuis te overlijden vergeleken met personen met de hoogste SES (OR: 1.25). Er is hierbij geen verschil tussen mannen en vrouwen (mannen: OR 1.24, vrouwen OR 1.26). Het verhoogde risico is ook in de oudere groepen aanwezig (≥75 jaar), voornamelijk bij mannen (figuur 5.1). Urbanisatiegraad, etniciteit, burgerlijke staat en co-morbiditeit kunnen de verhoogde risico’s onder personen met een lage SES niet verklaren. Figuur 5.1 Kans op sterfte buiten ziekenhuis na een eerste hartinfarct bij de laagste inkomensgroep ten opzichte van de hoogste inkomensgroep gecorrigeerd voor leeftijd, etniciteit, burgerlijke staat, urbanisatiegraad en Charlson Index (uitgedrukt in odds ratio’s),

Odds Ratio

naar leeftijd en geslacht 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8

<55

55-64

65-74

75-84

85

0,6 0,4 0,2 0

Mannen

84

Vrouwen


Leeftijd (in jaren)

Tabel 5.3 Gecorrigeerde* leeftijden geslacht specifieke relatie tussen SES en buiten ziekenhuis sterfte na een eerste hartinfarct in Nederland tussen 1998 en 2007

Totaal OR (95% BI)

<55 55-64 65-74 75-84 ≥85

OR (95% BI)

OR (95% BI)

OR (95% BI)

OR (95% BI)

OR (95% BI)

Totaal 1 1 1 1 1 1 Quintiel 1 † Quintiel 2 0,94 (0,88-1,00) 0,97 (0,84-1,13)

0,85 (0,74-0,98) 1,01 (0,89-1,14) 0,94 (0,83-1,07) 0,92 (0,77-1,10)

Quintiel 3 0,94 (0,89-1,00) 0,92 (0,78-1,08)

1,01 (0,88-1,16) 0,97 (0,86-1,09) 0,95 (0,84-1,06) 0,92 (0,78-1,10)

Quintiel 4 1,01 (0,95-1,07) 0,99 (0,82-1,19)

1,15 (0,98-1,34) 1,14 (1,02-1,29) 0,98 (0,88-1,09) 0,88 (0,75-1,02)

Quintiel 5 1,25 (1,18-1,33) 1,20 (1,03-1,41)

1,29 (1,12-1,48) 1,23 (1,08-1,39) 1,20 (1,08-1,34) 1,22 (1,05-1,41)

Mannen 1 1 1 1 1 1 Quintiel 1 † Quintiel 2 0,96 (0,89-1,03) 1,01 (0,86-1,19)

0,88 (0,76-1,02) 0,99 (0,85-1,14) 0,99 (0,85-1,17) 0,88 (0,67-1,16)

Quintiel 3 0,95 (0,88-1,02) 0,92 (0,77-1,10)

0,99 (0,85-1,15) 0,96 (0,83-1,10) 0,99 (0,85-1,14) 0,86 (0,66-1,11)

Quintiel 4 1,08 (1,00-1,16) 0,91 (0,73-1,13)

1,09 (0,91-1,29) 1,17 (1,02-1,35) 1,10 (0,96-1,27) 0,95 (0,76-1,20)

Quintiel 5 1,24 (1,15-1,33) 1,14 (0,95-1,37)

1,18 (1,01-1,37) 1,21 (1,04-1,41) 1,26 (1,09-1,47) 1,26 (1,00-1,58)

Vrouwen 1 1 1 1 1 1 Quintiel 1 † Quintiel 2 0,90 (0,80-1,00) 0,82 (0,57-1,17)

0,75 (0,52-1,08) 1,06 (0,83-1,37) 0,87 (0,71-1,05) 0,94 (0,74-1,19)

Quintiel 3 0,93 (0,84-1,04) 0,94 (0,65-1,35)

1,15 (0,82-1,62) 1,00 (0,78-1,28) 0,88 (0,73-1,06) 0,97 (0,77-1,22)

Quintiel 4 0,90 (0,81-1,00) 1,31 (0,89-1,93)

1,40 (0,99-1,98) 1,09 (0,86-1,37) 0,82 (0,69-0,97) 0,82 (0,66-1,01)

Quintiel 5 1,26 (1,14-1,39) 1,48 (1,04-2,09)

1,81 (1,31-2,49) 1,29 (1,02-1,64) 1,10 (0,93-1,31) 1,20 (0,99-1,46)

*

Gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, etniciteit, burgerlijke staat, urbanisatiegraad, Charlson Index

†

Hoogste inkomensgroep = referentiegroep

p<0.05(statistisch significante relatie)

28-daagse sterfte Tabel 5.4 geeft het aantal personen weer met een ziekenhuisopname vanwege een eerste hartinfarct en de 28-daagse sterftekans in elke onderzochte groep (leeftijd-geslacht-SES). Van alle personen met een eerste hartinfarct zijn 60.498 (79,2%) personen opgenomen in het ziekenhuis (70,5% mannen en 29,5% vrouwen). De kans op 28-daagse sterfte is hoger bij vrouwen (20,3%) dan bij mannen (14,2%), met een gemiddelde van 16,0%. De sterftekans loopt op van 5,2% bij personen jonger dan 55 jaar naar 44,8% bij personen van 85 jaar en ouder. De toename in sterftekans met de leeftijd is bij mannen en vrouwen ongeveer gelijk.

85


De kans op 28-daagse sterfte bedraagt 12,6% in de hoogste SES groep (quintiel 1) en loopt op naar 19,9% in de laagste SES groep (quintiel 5). Het risicoverschil op 28-daagse sterfte tussen personen in de laagste en de hoogste SES groep is bij mannen en vrouwen ongeveer gelijk en te zien in elke leeftijdscategorie. Het aantal eerste ziekenhuisopnamen voor een hartinfarct is beduidend lager bij personen van 75 jaar en ouder vergeleken met personen jonger dan 75 jaar (respectievelijk 16.071 en 44.427), maar het aantal personen dat binnen 28 dagen na opname sterft is hoger in de oudere groep (respectievelijk 5.227 en 4.423). Hierdoor is de kans om binnen 28 dagen na de eerste opname voor een hartinfarct te overlijden meer dan 3 keer zo groot in de oudere groep vergeleken met de jongere groep. Tabel 5.4 P ersonen met een eerste ziekenhuisopname voor een hartinfarct in elke SES-leeftijd-geslacht groep (N) en het 28-daagse sterfte risico (%) in Nederland tussen 1998 en 2007

Totaal <55 55-64 65-74 75-84 ≥85

N (%)

N (%)

N (%)

N (%)

N (%)

N (%)

Totaal Totaal

60.498 (16,0) 15.144 (5,2)

Quintiel 1

12.096 (12,6)

3.597 (4,9)

14.412 (8,3) 14.871 (16,4) 3.781 (7,3)

2.462 (15,0)

12.405 (28,9) 3.666 (44,8) 1.730 (27,1)

526 (43,7)

Quintiel 2

12.101 (13,6)

3.740 (5,3)

3.322 (8,1)

2.761 (16,0)

1.809 (28,7)

469 (45,8)

Quintiel 3

12.101 (14,9)

3.187 (5,6)

2.789 (8,8)

3.265 (15,7)

2.318 (26,7)

542 (44,6)

Quintiel 4

12.102 (18,9)

1,959 (4,6)

2.000 (9,1)

3.669 (16,2)

3.560 (28,9)

914 (42,7)

Quintiel 5

12.098 (19,9)

2.661 (5,1)

2.520 (9,0)

2.714 (19,2)

2.988 (31,9) 1.215 (46,6)

11.484 (7,9) 10.345 (16,4)

7.237 (29,4) 1.599 (46,6)

Mannen Totaal

42.628 (14,2) 11.693 (4,7)

Quintiel 1

9.409 (11,2)

2.391 (4,6)

3.223 (6,9)

1.875 (14,2)

1.115 (27,9)

265 (43,8)

Quintiel 2

8.923 (12,2)

2.921 (4,8)

2.692 (7,5)

2.005 (15,8)

1.095 (29,3)

210 (50,0)

Quintiel 3

8.735 (13,4)

2.530 (5,0)

2.191 (8,4)

2.323 (15,8)

1.427 (26,3)

264 (44,3)

Quintiel 4

7.935 (17,7)

1.526 (4,1)

1.485 (8,9)

2.432 (16,9)

2.077 (29,5)

415 (44,1)

Quintiel 5

7.626 (17,4)

2.055 (4,5)

1.893 (8,8)

1.710 (19,7)

1.523 (33,2)

445 (50,3)

5.168 (28,3) 2.067 (43,4)

Vrouwen Totaal

17.870 (20,3)

3.181 (7,0)

2.928 (10,0)

4.526 (16,4)

Quintiel 1

2.687 (17,5)

666 (6,2)

558 (9,5)

587 (17,5)

615 (25,7)

261 (43,7)

Quintiel 2

3.178 (17,6)

819 (7,1)

630 (10,3)

756 (16,8)

714 (27,9)

259 (42,5)

Quintiel 3

3.366 (18,6)

657 (7,8)

598 (10,4)

942 (15,5)

891 (27,3)

278 (45,0)

Quintiel 4

4.167 (21,3)

433 (6,5)

515 (9,7)

1.237 (15,0)

1.483 (28,1)

499 (41,5)

Quintiel 5

4.472 (24,1)

606 (7,4)

627 (9,9)

1.004 (18,2)

1.465 (30,5)

770 (44,4)

Quintiel 1 = hoogste SES groep 86


Tabel 5.5 geeft de gecorrigeerde relatie tussen SES en 28-daagse sterfte weer voor alle onderzochte groepen (leeftijd-geslacht-SES). Onder mannen van 65 jaar en ouder is het risico op 28-daagse sterfte hoger bij degene met een lagere SES ten opzichte van degene met een hogere SES. (laagste SES t.o.v. hoogste SES: OR 1,28). Bij vrouwen is deze relatie minder duidelijk aanwezig. Het verhoogde risico bij mannen is ook terug te zien in de oudere groepen (≥75 jaar) (figuur 5.2). Urbanisatiegraad, etniciteit, burgerlijke staat en comorbiditeit kunnen de verhoogde risico’s onder mannen met een lage SES niet verklaren. Tabel 5.5 Gecorrigeerde* leeftijden geslacht specifieke relatie tussen SES en 28-daagse sterfte na een eerste opname voor een hartinfarct in Nederland tussen 1998 en 2007

Totaal OR (95% BI)

<55 55-64 65-74 75-84 ≥85

OR (95% BI)

OR (95% BI)

OR (95% BI)

OR (95% BI)

OR (95% BI)

Totaal 1 1 1 1 1 1 Quintiel 1 † Quintiel 2 1,09 (1,01-1,18) 1,09 (0,88-1,34)

1,08 (0,91-1,29) 1,08 (0,93-1,25) 1,09 (0,94-1,26) 1,10 (0,86-1,42)

Quintiel 3 1,06 (0,98-1,14) 1,17 (0,95-1,46)

1,15 (0,96-1,38) 1,03 (0,89-1,19) 0,99 (0,86-1,14) 1,05 (0,83-1,35)

Quintiel 4 1,09 (1,01-1,17) 0,98 (0,75-1,27)

1,16 (0,95-1,42) 1,06 (0,92-1,23) 1,10 (0,96-1,25) 0,99 (0,79-1,23)

Quintiel 5 1,22 (1,13-1,32) 1,07 (0,85-1,35)

1,13 (0,94-1,37) 1,27 (1,09-1,47) 1,24 (1,08-1,41) 1,15 (0,93-1,41)

Mannen 1 1 1 1 1 1 Quintiel 1 † Quintiel 2 1,10 (1,00-1,21) 1,06 (0,83-1,35)

1,07 (0,88-1,31) 1,13 (0,94-1,34) 1,08 (0,89-1,30) 1,30 (0,90-1,88)

Quintiel 3 1,06 (0,97-1,17) 1,13 (0,88-1,46)

1,18 (0,96-1,44) 1,10 (0,93-1,31) 0,93 (0,78-1,11) 1,06 (0,75-1,51)

Quintiel 4 1,13 (1,03-1,24) 0,94 (0,69-1,29)

1,23 (0,89-1,55) 1,19 (1,00-1,41) 1,09 (0,93-1,28) 1,07 (0,78-1,47)

Quintiel 5 1,28 (1,17-1,41) 0,98 (0,75-1,30)

1,19 (0,97-1,48) 1,40 (1,17-1,68) 1,26 (1,06-1,50) 1,36 (0,99-1,85)

Vrouwen 1 1 1 1 1 1 Quintiel 1 † Quintiel 2 1,05 (0,91-1,21) 1,20 (0,79-1,82)

1,09 (0,74-1,59) 0,94 (0,70-1,25) 1,12 (0,87-1,42) 0,95 (0,67-1,35)

Quintiel 3 1,02 (0,89-1,17) 1,31 (0,86-2,02)

1,05 (0,71-1,55) 0,84 (0,64-1,11) 1,09 (0,86-1,38) 1,05 (0,74-1,48)

Quintiel 4 0,98 (0,86-1,11) 1,11 (0,67-1,83)

0,97 (0,64-1,46) 0,80 (0,61-1,04) 1,12 (0,90-1,39) 0,92 (0,68-1,25)

Quintiel 5 1,11 (0,98-1,26) 1,35 (0,87-2,12)

0,96 (0,65-1,42) 0,98 (0,75-1,29) 1,23 (0,99-1,52) 1,02 (0,76-1,35)

*

Gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, etniciteit, burgerlijke staat, urbanisatiegraad, Charlson Index

†

Hoogste inkomensgroep = referentiegroep

p<0.05(statistisch significante relatie)

87


Figuur 5.2 Kans op 28-daagse sterfte na een eerste opname voor een hartinfarct bij de laagste inkomensgroep ten opzichte van de hoogste inkomensgroep gecorrigeerd voor leeftijd, etniciteit, burgerlijke staat, urbanisatiegraad en Charlson Index (uitgedrukt

Odds Ratio

in odds ratio’s), naar leeftijd en geslacht 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8

<55

55-64

65-74

75-84

85

0,6 0,4 0,2 0

Mannen

Vrouwen

Leeftijd (in jaren)

5.4 Bespreking Voorafgaande studies hebben SES verschillen in korte termijn sterfte na een eerste hartinfarct aangetoond bij personen jonger dan 75 jaar. Deze studie toont aan dat de relatie blijft bestaan bij personen van 75 jaar en ouder. Enkele voorafgaande studies die personen van 75 jaar en ouder hebben meegenomen vinden echter zwakkere relaties in de oudere groep.9-11 In deze studies is een SES indicator op buurtniveau gebruikt, wat ertoe kan leiden dat personen in een verkeerde SES groep worden ingedeeld en het risicoverschil wordt onderschat. Dit is voornamelijk het geval bij ouderen die in bejaardentehuizen of verzorgingshuizen wonen, waarbij de buurt SES minder representatief is voor de individuele SES. Dit kan een verklaring zijn voor de afgezwakte relatie bij ouderen in voorafgaande studies. De resultaten in deze studie zijn gebaseerd op SES op huishoudniveau dat een meer betrouwbare weergave geeft van de werkelijke SES van een persoon.20

Buiten ziekenhuis sterfte Alleen personen in de laagste SES groep hebben een verhoogd risico op sterfte buiten het ziekenhuis vergeleken met personen in de hoogste SES groep. Het verhoogde risico is voor mannen en vrouwen even groot. Mogelijke verklaringen voor deze risicoverschillen zijn een nadelig risicoprofiel voor een hartinfarct6, het te laat inschakelen van medische hulp21 en grotere en ernstigere infarcten bij personen met een lage SES.22

88


28-daagse sterfte na ziekenhuisopname Bij vrouwen zijn er nauwelijks SES verschillen in de kans op 28-daagse sterfte te zien. Bij mannen (met name van 65 jaar en ouder) zijn de SES verschillen voor 28-daagse sterfte echter vergelijkbaar met die voor buiten ziekenhuis sterfte. Het is onduidelijk waarom SES verschillen in 28-daagse sterfte wel bij mannen aanwezig zijn en niet bij vrouwen. Een voorafgaande studie heeft aangetoond dat bij mannen met een lage SES meer tijd zit tussen het optreden van symptomen en de ziekenhuisopname en dat het langer duurt voordat angiografie wordt uitgevoerd dan bij mannen met een hoge SES. Dit werd niet aangetoond bij vrouwen.5

5.5 Kanttekeningen bij de interpretatie van cijfers In deze studie is de sociaal economische status van een persoon gebaseerd op het inkomen. Andere mogelijke SES indicatoren zijn opleiding, beroep en bezit. Het is gebleken dat inkomen en bezit de meest optimale SES maten zijn bij onderzoek naar sterfteverschillen, zowel bij jongeren als bij ouderen.23 Mogelijk is bij ouderen bezit een betere SES indicator, aangezien de economische positie bij gepensioneerden beter wordt weergegeven door bezittingen dan door inkomen. In deze studie hadden we alleen de beschikking over inkomensgegevens. Indien we bezit als SES indicator hadden gebruikt, zouden gevonden relaties alleen maar sterker zijn geworden. Voor deze studie zijn inkomensgegevens beschikbaar voor één derde van de Nederlandse bevolking; de rest van de bevolking kon niet worden meegenomen. Personen waarvan inkomensgegevens beschikbaar zijn hebben gunstigere persoonskenmerken, die gepaard gaan met een betere gezondheid en een hoger inkomen. Indien we de inkomensgegevens van de gehele Nederlandse bevolking tot onze beschikking hadden gehad, zou er meer spreiding in inkomen zijn geweest. Dit zou hebben geleidt tot grotere risicoverschillen tussen de SES groepen en sterkere relaties. In onze studiepopulatie zijn personen met een lage SES ouder dan degene met een hoge SES (69,2 jaar versus 63,6 jaar), terwijl men het omgekeerde zou verwachten. Dit kan worden verklaard door het hogere percentage vrouwen in de lage SES groep (40,6% versus 23,9%), waarbij een hartinfarct op latere leeftijd optreedt dan bij mannen.24

5.6 Conclusie Deze studie toont aan dat mannen met een lage SES een hoger risico hebben om binnen korte tijd te sterven na een eerste hartinfarct, zowel buiten het ziekenhuis als binnen 28 dagen na een ziekenhuisopname, vergeleken met

89


mannen met een hoge SES. Bij vrouwen beperken de SES verschillen zich tot sterfte buiten het ziekenhuis. De verhoogde risico’s bij sterfte buiten het ziekenhuis zijn zowel te zien bij jongeren (<75 jaar) als bij ouderen (≥75 jaar). Het verhoogde risico op sterfte na ziekenhuisopname geldt met name voor mannen van 65 jaar en ouder.

90


Gebruikte literatuur 1. Alboni P, Amadei A, Scarfo S, Bettiol K, Ippolito F, Baggioni G. In industrialized nations, a low socioeconomic status represents an independent predictor of mortality in patients with acute myocardial infarction. Ital Heart J 2003;4:551-8. 2. Cesana G, Ferrario M, Gigante S, Sega R, Toso C, Achilli F. Socio-occupational differences in acute myocardial infarction case-fatality and coronary care in a northern Italian population. Int J Epidemiol 2001;30 Suppl 1:S53-S58. 3. Morrison C, Woodward M, Leslie W, Tunstall-Pedoe H. Effect of socioeconomic group on incidence of, management of, and survival after myocardial infarction and coronary death: analysis of community coronary event register. BMJ 1997;314:541-6. 4. Rosvall M, Gerward S, Engstrom G, Hedblad B. Income and short-term case fatality after myocardial infarction in the whole middle-aged population of Malmo, Sweden. Eur J Public Health 2008;18:533-8. 5. Salomaa V, Miettinen H, Niemela M, Ketonen M, Mahonen M, Immonen-Raiha P, et al. Relation of socioeconomic position to the case fatality, prognosis and treatment of myocardial infarction events; the FINMONICA MI Register Study. J Epidemiol Community Health 2001;55:475-82. 6. Luepker RV, Rosamond WD, Murphy R, Sprafka JM, Folsom AR, McGovern PG, et al. Socioeconomic status and coronary heart disease risk factor trends. The Minnesota Heart Survey. Circulation 1993;88:2172-9. 7. Wannamethee G, Whincup PH, Shaper AG, Walker M, MacFarlane PW. Factors determining case fatality in myocardial infarction “who dies in a heart attack”? Br Heart J 1995;74:324-31. 8. Alter DA, Naylor CD, Austin P, Tu JV. Effects of socioeconomic status on access to invasive cardiac procedures and on mortality after acute myocardial infarction. N Engl J Med 1999;341:1359-67. 9. Davies CA, Leyland AH. Trends and inequalities in short-term acute myocardial infarction case fatality in Scotland, 1988-2004. Popul Health Metr 2010;8:33. 10. Gerward S, Tyden P, Hansen O, Engstrom G, Janzon L, Hedblad B. Survival rate 28 days after hospital admission with first myocardial infarction. Inverse relationship with socio-economic circumstances. J Intern Med 2006;259:164-72. 11. MacIntyre K, Stewart S, Chalmers J, Pell J, Finlayson A, Boyd J, et al. Relation between socioeconomic deprivation and death from a first myocardial infarction in Scotland: population based analysis. BMJ 2001;322:1152-3. 12. Rasmussen JN, Rasmussen S, Gislason GH, Buch P, Abildstrom SZ, Kober L, et al. Mortality after acute myocardial infarction according to income and education. J Epidemiol Community Health 2006;60:351-6. 13. Salomaa V, Niemela M, Miettinen H, Ketonen M, Immonen-Raiha P, Koskinen S, et al. Relationship of socioeconomic status to the incidence and prehospital, 28-day, and 1-year mortality rates of acute coronary events in the FINMONICA myocardial infarction register study. Circulation 2000;101:1913-8.

91


14. Agyemang C, Vaartjes I, Bots ML, van Valkengoed I, de Munter JS, de Bruin A, et al. Risk of death after first admission for cardiovascular diseases by country of birth in The Netherlands: a nationwide record-linked retrospective cohort study. Heart 2009;95:747-53. 15. Koek HL, de Bruin A, Gast F, Gevers E, Kardaun JW, Reitsma JB, et al. Short- and long-term prognosis after acute myocardial infarction in men versus women. Am J Cardiol 2006;98:993-9. 16. Ament P, Kessels W. Regionaal Inkomensonderzoek: uitgebreide onderzoeksbeschrijving. Voorburg: Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS); 2008. 17. de Groot V, Beckerman H, Lankhorst GJ, Bouter LM. How to measure comorbidity. a critical review of available methods. J Clin Epidemiol 2003;56:221-9. 18. Sundararajan V, Henderson T, Perry C, Muggivan A, Quan H, Ghali WA. New ICD10 version of the Charlson comorbidity index predicted in-hospital mortality. J Clin Epidemiol 2004;57:1288-94. 19. Reitsma JB, Kardaun JW, Gevers E, de Bruin A, van der Wal J, Bonsel GJ. [Possibilities for anonymous follow-up studies of patients in Dutch national medical registrations using the Municipal Population Register: a pilot study]. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:2286-90. 20. McLoone P, Ellaway A. Postcodes don’t indicate individuals’ social class. BMJ 1999;319:1003-4. 21. Ghali JK, Cooper RS, Kowatly I, Liao Y. Delay between onset of chest pain and arrival to the coronary care unit among minority and disadvantaged patients. J Natl Med Assoc 1993;85:180-4. 22. Barakat K, Stevenson S, Wilkinson P, Suliman A, Ranjadayalan K, Timmis AD. Socioeconomic differentials in recurrent ischaemia and mortality after acute myocardial infarction. Heart 2001;85:390-4. 23. Daly MC, Duncan GJ, McDonough P, Williams DR. Optimal indicators of socioeconomic status for health research. Am J Public Health 2002;92:1151-7. 24. Vaartjes I, van Dis I, Visseren F, Bots M. Hart- en vaatziekten in Nederland bij vrouwen en mannen. Hart- en vaatziekten in Nederland 2011, cijfers over leefstijl- en risicofactoren, ziekte en sterfte. Den Haag: Hartstichting; 2011.

92


6 Man/vrouw verschillen bij een acuut ST-elevatie hartinfarct (STEMI) behandeld met primaire percutane coronaire interventie (PCI) in Nederland

M.A. Velders1, A.J. van Boven2, V.A.W.M. Umans3, M.J. Schalij1 1

Leiden Universitair Medisch Centrum, Leiden

2

Medisch Centrum Leeuwarden, Leeuwarden

3

Medisch Centrum Alkmaar, Alkmaar

6.1 Inleiding Een kwart van de sterfte binnen harten vaatziekten in Nederland wordt veroorzaakt door ischemische hartziekten.1 Om de last van ischemische hartziekten te verminderen is onderzoek gericht op zowel mannen als vrouwen onmisbaar. Vrouwen zijn echter ondervertegenwoordigd in klinisch onderzoek.2 Het is bekend dat er verschillen tussen mannen en vrouwen kunnen bestaan in de presentatie van infarcten en dat vrouwen hogere sterfte tonen in het gehele spectrum van het (dreigende) hartinfarct, maar dit wordt toegeschreven aan hogere leeftijd en meer comorbiditeit ten opzichte van mannen. Studies naar de overleving in de ST-elevatie myocardinfarct (STEMI) subpopulatie zijn echter tegenstrijdig. Ons doel: In het huidige cohort zijn gegevens verzameld om de invloed van gender op duur tot behandeling en overleving na ST-elevatie hartinfarcten behandeld met primaire percutane coronaire interventie (PCI) in de hedendaagse Nederlandse praktijk te evalueren.

6.2 Methode De huidige registratie includeerde patiënten behandeld met primaire PCI voor STEMI in 3 tertiaire centra in Nederland. Twee centra in het Noorden van Nederland, het Medisch Centrum Alkmaar en het Medisch

93

Gender delays bij STEMI patiënten behandeld met PCI

Centrum Leeuwarden, leveren acute infarctzorg aan een bevolkingsgebied van respectievelijk 450.000 en 650.000 inwoners. Het Leids Universitair Medisch Centrum levert acute infarctzorg aan ongeveer 750.000 inwoners. Alle patiënten behandeld tussen 1 januari 2006 en 31 december 2009 werden geregistreerd en geïncludeerd in de analyse. Ook patiënten met een hartstilstand buiten het ziekenhuis als gevolg van een acuut hartinfarct werden in het onderzoek opgenomen. Patiënten met een hartstilstand buiten het ziekenhuis die geen spontane circulatie (ROSC) meer ontwikkelden werden geëxcludeerd, evenals patiënten met een buitenlands woonadres. Voortrajecttijden werden verkregen door samenwerking met de regionale ambulancediensten. Vitaliteitsstatus werd verkregen door middel van koppeling aan de Gemeentelijke Basis Administratie (GBA). Voorspellers van langere ischemietijd werden bepaald door middel van lineaire regressie-analyse. Om te corrigeren voor confounders werden cox proportional hazards analyses verricht. Hierbij werden univariaat significante voorspellers voor mortaliteit (p<0,10) meegenomen in multivariabele modellen.

6.3 Resultaten In totaal werden er gedurende de 4 jaar inclusieperiode 3.483 patiënten met een ST-elevatie hartinfarct behandeld in de 3 ziekenhuizen (tabel 6.1). Van deze patiënten was 75% van het mannelijk geslacht en 25% van het vrouwelijk geslacht. Tabel 6.1 Mannen en vrouwen behandeld voor een acuut ST-elevatie hartinfarct met percutane coronaire interventie naar regio

Medisch Centrum

Medisch Centrum

Leids Universitair

Leeuwarden

Alkmaar

Medisch Centrum

Man, n (%)

1.025 (74.8)

670 (76.1)

920 (74.7)

Totaal

2.615 (75.1)

Vrouw, n (%)

346 (25.2)

210 (23.9)

312 (25.3)

868 (24.9)

Totaal, n (%)

1.371 (100.0)

880 (100.0)

1.232 (100.0)

3.483 (100.0)

Tabel 6.2 laat de kenmerken van de patiëntenpopulatie zien. Vrouwen waren gemiddeld 5,8 jaar ouder dan mannen. Daarnaast kwamen diabetes mellitus, hypertensie en een verleden van maligniteit vaker voor bij vrouwen. Mannen waren daarentegen vaker roker en toonden een uitgebreider verleden van atherosclerose-gerelateerde aandoeningen. Het percentage patiënten dat in een reanimatie setting geraakte buiten het ziekenhuis was vergelijkbaar tussen mannen en vrouwen, evenals het aantal patiënten dat cardiogene shock ontwikkelde.

94


Tabel 6.2 Patiënt karakteristieken gestratificeerd naar geslacht Man

Vrouw

(N = 2.615)

(N = 868)

Leeftijd bij opname

61,8 ± 11,9

67,6 ± 13,1

8,3 (214/2.589)

9,3 (80/860)

Totaal p-Value (N = 3.483) 63,0 ± 12,5 <0,001

(gemiddeld in jaren ± standaard deviatie) Cardiale risicofactoren, % (n) Diabetes mellitus, niet-insuline afhankelijk

8,5 (294/3.449)

0,346

Diabetes mellitus, insuline-afhankelijk

1,9 (50/2.589)

4,9 (42/860)

2,7 (92/3.449) <0,001

Hypertensie

32,5 (841/2.589)

45,9 (394/858)

35,8 (1235/3.447) <0,001


23,6 (608/2.578)

21,8 (187/858)

23,1 (795/3.436)

0,282

Hart en vaatziekten in de familie 40,2 (994/2.470)

41,2 (335/814) 40,5 (1.329/3.284)

0,646

Roker

40,6 (344/848) 46,0 (1.566/3.407)

0,001

47,8 (1.222/2.559)

Cardiale voorgeschiedenis, % (n) Eerder hartinfarct

12,1 (314/2.599)

7,1 (61/863)

10,8 (375/3.462) <0,001

9,2 (238/2.597)

6,0 (52/865)

8,4 (290/3.462)

0,004

2,9 (76/2.602)

1,0 (9/865)

2,5 (85/3.467)

0,002

Eerdere percutane coronaire interventie Eerdere bypass operatie Overige voorgeschiedenis, % (n) Perifeer vaatlijden

5,3 (136/2.572)

3,3 (28/857)

4,8 (164/3.429)

0,016

Cerebrovasculaire ziekte

6,1 (157/2.570)

6,9 (59/857)

6,3 (216/3.427)

0,418

Maligniteit

5,5 (142/2.568)

8,0 (68/855)

6,1 (210/3.423)

0,011

3,3 (86/2.571)

4,8 (41/857)

3,7 (127/3.428)

0,053

aankomst ziekenhuis

6,7 (176/2.615)

5,5 (48/868)

6,5 (2.27/3.483)

0,212

Cardiogene shock

6,2 (162/2.615)

7,5 (65/868)

6,4 (224/3.483)

0,181

Chronische nierinsufficiëntie Presentatie, % (n) Reanimatie voor

Tabel 6.3 laat de verschillende tijdsintervallen zien voor mannen en vrouwen. Het tijdsinterval tussen het ontstaan van de klachten en de behandeling met PCI, de zogenaamde ischemietijd, was significant langer bij vrouwen (mediaan; verschil 17 minuten). De tijdsduur tussen het ontstaan van klachten en de eerste diagnose van het infarct was ook licht verlengd (5 minuten),

95


evenals de tijdsduur tussen de eerste diagnose van het infarct en behandeling (3 minuten). De door-to-balloon tijd, de tijdsduur tussen aankomst in ziekenhuis en percutane behandeling was vergelijkbaar tussen mannen en vrouwen. Over de jaren was er globaal een afnemende trend te zien in de verschillende tijdsintervallen. Tabel 6.3 Tijd tot behandeling met percutane coronaire interventie (in minuten) gestratificeerd naar geslacht 2006 2007 2008 2009 Totaal

Tijd tussen ontstaan van klachten en percutane behandeling (min) Mannen

190 (137-290) 178 (129-280) 170 (125-285)

167 (120-257) 175 (128-279)

Vrouwen

203 (142-316) 193 (145-277) 189 (143-291)

184 (136-278) 192 (141-286)

Tijd tussen ontstaan van klachten en diagnose van infarct (min) Mannen

80 (35-153)

69 (30-150)

80 (40-180)

64 (25-135)

75 (31-150)

Vrouwen

75 (30-158)

77 (30-151)

90 (35-161)

77 (31-134)

80 (30-150)

Tijd tussen diagnose van infarct en percutane behandeling (min) Mannen

86 (70-107)

79 (64-98)

75 (63-96)

73 (60-92)

78 (64-99)

Vrouwen

89 (72-116)

82 (65-97)

80 (66-104)

77 (60-94)

81 (66-101)

Tijd tussen aankomst in ziekenhuis en percutane behandeling (min) Mannen

57 (41-79)

48 (34-71)

40 (30-59)

41 (3-59)

46 (33-67)

Vrouwen

60 (45-92)

46 (34-68)

41 (30-59)

41 (32-63)

46 (33-68)

Waarden betreffen de mediaan (interquartiele range)

Figuur 6.1 geeft de verdeling van de ischemietijden weer, waaruit blijkt dat de meeste patiënten binnen 4 uur na ontstaan van klachten percutane behandeling ondergaan.

96


Figuur 6.1 Verdeling ischemietijden van mannen en vrouwen (tijd tussen ontstaan van klachten

%

en percutane behandeling) 40

30

20

10

0 0

1

Man

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

Vrouw

18

19

20

21

22

23

24

Ischemie tijd (in uren)

Om de onafhankelijke invloed van geslacht op ischemietijden te onderzoeken werd lineaire regressie verricht. Hieruit bleek dat leeftijd per toename van 10 jaar (beta 0,03, 95% BI 0,01-0,05), voorgeschiedenis van diabetes mellitus (beta 0,10, 95% BI 0,03-0,18) en chronische nierinsufficiëntie (beta 0,15, 95% BI 0,02-0,27) onafhankelijk voorspelden voor log-getransformeerde ischemietijd. Hoe groter de beta, des te groter de bijdrage aan de ischemietijd. Geslacht had echter geen onafhankelijke invloed op ischemietijd (beta 0,03, 95% BI -0,030,08). Tabel 6.4 toont de overleving na PCI bij STEMI in de eerste week en na 1 jaar follow-up. De ongecorrigeerde sterfte was gedurende de hele follow-up periode hoger bij vrouwen. Het verschil werd voornamelijk bepaald in de vroege periode na het infarct waar een dubbel zo hoge sterfte werd gezien vergeleken met mannen. Na correctie voor confounders (zoals leeftijd, diabetes mellitus en presentatie) bleek dat vrouwelijk geslacht onafhankelijk voorspelt voor vroege sterfte na een STEMI. Dit gold niet langer voor 1 jaar’s sterfte indien gecorrigeerd werd voor confounders. Figuur 6.2 toont dat er een verschil in sterfte in de eerste dagen na het infarct ontstaat, waarna de prognose vergelijkbaar is voor mannen en vrouwen in de verschillende leeftijdscategorieën.

97


Tabel 6.4 Mortaliteit bij mannen en vrouwen behandeld voor een acuut ST-elevatie hartinfarct met percutane coronaire interventie

Mannen

Vrouwen

n = 2.615

n = 868

P

Mortaliteit 7 dagen (%, n)

3,0 (78/2.615)

6,0 (52/868)

<0,001

Ongecorrigeerde HR (95% BI)

0,49 (0,35-0,70)

2,04 (1,43-2,89)

<0,001

Gecorrigeerde HR (95% BI)

0,62 (0,41-0,95)

1,61 (1,06-2,46)

0,027

6,6 (173/2.615)

9,9 (86/868)

0,001

Ongecorrigeerde HR (95% BI)

0,65 (0,50-0,85)

1,53 (1,18-1, 99)

0,001

Gecorrigeerde HR (95% BI)

0,98 (0,73-1,32)

1,02 (0,76-1,37)

0,900

1 jaar (%, n)

HR = hazard ratio met 95% betrouwbaarheids interval (BI) Percentages werden vergeleken door middel van chi kwadraat. Hazard ratios werden berekend door middel van cox proportional hazards analyses met correctie voor confounders waarbij de referentiegroep het andere geslacht was

Percentages werden vergeleken door middel van chi kwadraat. Hazard ratios werden berekend door middel van cox proportional hazards analyses met correctie voor confounders waarbij de referentiegroep het andere geslacht was. Figuur 6.2 Overleving gedurende 1 jaar follow-up naar leeftijd Overleving, %

100

ns ns

95

90

ns 85

80

75 0

90

180

270

360

Dagen na infarct Man <50 jr

Man 50-70 jr

Man >70 jr

Vrouw <50 jr

Vrouw 50-70 jr

Vrouw >70 jr

ns = niet significant verschilllend

98


6.4 Bespreking De huidige analyse onderzocht geslachtsverschillen in een cohort van patiënten behandeld met primaire PCI voor STEMI in 3 tertiaire Nederlandse ziekenhuizen. Gemiddeld was een kwart van de patiënten van het vrouwelijk geslacht, een percentage dat overeenkomt met de internationale literatuur. Mannen en vrouwen toonden verschillende karakteristieken als gevolg van een gemiddeld latere ontwikkeling van atherosclerose-gerelateerde aandoeningen in vrouwen. Over de verklaring hiervoor bestaat nog veel discussie. In zijn algemeenheid kan gesteld worden dat de ischemietijd, de duur tussen ontstaan van de klachten en percutane behandeling, een verbeterende trend toont over de jaren. Vrouwen blijven echter langere ischemietijden tonen. In de multivariabele analyse blijkt dat dit te wijten is aan hogere leeftijd en verschil in comorbiditeit. Verder lieten vrouwen gedurende de gehele follow-up periode hogere mortaliteit zien vergeleken met mannen. Dit werd veroorzaakt door een hogere sterfte in de vroege dagen na het infarct. Na correctie voor confounders bleek vrouwelijk geslacht onafhankelijk te voorspellen voor sterfte op 7 dagen. Na deze vroege periode is de prognose voor mannen en vrouwen vergelijkbaar. De redenen voor deze hogere vroege sterfte in vrouwen zijn niet geheel duidelijk. Een mogelijkheid die in de literatuur geopperd wordt is dat meer mannen in het voortraject sterven, waardoor het percentage ziekenhuissterfte van mannen een vertekend beeld vertoont.3 Verder is geobserveerd dat vrouwen meer microvasculaire vernauwingen hebben, en een hoger percentage complicaties ontwikkelen tijdens opname.4 Aanvullend onderzoek is nodig om het precieze mechanisme achter de hogere sterfte te verhelderen.

99


Gebruikte literatuur 1. Vaartjes I, van Dis I, Visseren FLJ, Bots ML. Hart- en vaatziekten in Nederland bij vrouwen en mannen. Den Haag: Hartstichting, 2011. 2. Lee PY, Alexander KP, Hammill BG, Pasquali SK, Peterson ED. Representation of elderly persons and women in published randomized trials of acute coronary syndromes. JAMA 2001;286:708-13. 3. MacIntyre K, Stewart S, Capewell S, Chalmers JW, Pell JP, Boyd J, Finlayson A, Redpath A, Gilmour H, McMurray JJ. Gender and survival: a population based study of 201.114 men and women following a first acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2001;38:729-35. 4. Jackson EA, Moscucci M, Smith DE, Share D, Dixon S, Greenbaum A, Grossman PM, Gurm HS. The association of sex with outcomes among patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST elevation myocardial infarction in the contemporary era: Insights from the Blue Cross Blue Shield of Michigan Cardiovascular Consortium (BMC2). Am Heart J 2011;161:106-122.e1.

100


7 Reanimatie buiten het ziekenhuis in Noord-Holland en Twente: resultaten ARRESTonderzoek over 2006-2011

S.G. Beesems*, J.A. Zijlstra*, R. Stieglis, R.W. Koster Afdeling cardiologie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam * Beide auteurs hebben een gelijke bijdrage geleverd aan dit hoofdstuk

7.1 Achtergrond en studieopzet In de AmsteRdam REsuscitation STudies (ARREST) worden de uitvoering en uitkomst van reanimaties buiten het ziekenhuis onderzocht. Sinds juni 2005 worden zonder onderbreking alle reanimaties geregistreerd en geanalyseerd in de provincie Noord-Holland (exclusief de Gooi-Vechtstreek), een gebied met 2,45 miljoen inwoners. Het betreffen reanimaties waarvoor de hulpverlening vanuit drie ambulance meldkamers (Amsterdam e.o., Kennemerland en Noord-Holland Noord) wordt aangestuurd. De hulpverlening omvat inzet van ambulances en first responders: politie en brandweer met een automatische externe defibrillator (AED), en de burgerhulpverleners. Vanaf begin 2010 is het onderzoek uitgebreid naar de regio Twente met één meldkamer (Ambulance Oost). Hierdoor is het aantal inwoners, dat in het onderzoeksgebied is betrokken, gestegen tot 3,08 miljoen. In het ARREST-onderzoek wordt geen steekproef genomen: het is een opzet waarin alle reanimaties die zich in het onderzoeksgebied buiten het ziekenhuis voordoen, in het onderzoek worden opgenomen. Daarbij wordt informatie gecombineerd die afkomstig is van de meldkamer, de ambulancebemanning, de defibrillator, het ziekenhuis en de (eventueel) gebruikte AED en zijn bediener. Hierdoor is de kans klein dat een reanimatie wordt gemist.

101

Reanimatie buiten het ziekenhuis in Noord-Holland en Twente: resultaten ARREST-onderzoek over 2006-2011

Tijd tot defibrillatie In onze onderzoeksgebieden is de gemiddelde tijd tussen melding bij 112 en aansluiten van een manuele defibrillator (mDFB) van een ambulance 10 minuten en tot eerste defibrillatieschok ongeveer 12 minuten. Zoals bekend is deze tijd dusdanig lang dat de kans op overleving van het slachtoffer bij aankomst van de ambulance al dramatisch is gedaald. In een poging om de tijd tot defibrilleren te bekorten is de AED ontwikkeld. Een AED is zo geconstrueerd, dat een leek (liefst wel met training) in staat is om veilig en snel de benodigde defibrillatieschok toe te dienen. In toenemende mate worden AED’s die ter plaatse aanwezig zijn ingezet, de z.g. ‘on-site’ AED’s. Deze AED’s zijn op eigen initiatief door bedrijven, sport- en ontspanningsgelegenheden of in het openbaar geplaatst. Ook worden AED’s regelmatig gebruikt in de huisartsenpraktijk en tijdens nacht- en weekenddienst.

AED-inzet door burgerhulpverleners Het overgrote deel van de slachtoffers van een plotselinge hartstilstand is op dat moment in zijn of haar eigen woonhuis, waar on-site AED’s zelden gebruikt kunnen worden. Door de 112-meldkamer aangestuurde politie- en brandweereenheden uitgerust met een AED, kunnen de aanrijtijd enigszins bekorten in vergelijking met die van de ambulance.1 Dat is duidelijk winst, maar ook de aanrijtijd van first responders is niet voldoende kort om de overlevingskans substantieel te vergroten. Als mogelijke oplossing hiervoor is er in Nederland de laatste jaren een structuur opgezet, waarin hulp nog eerder kan worden geleverd, óók in de woning/woonwijk. Dit is mogelijk doordat de ambulancezorg burgers als eerste schakel in de noodhulpketen kan oproepen: het reanimatie oproep systeem (ROS). Met dit systeem worden burgerhulpverleners in een database opgenomen en via een SMS vanuit de 112-meldkamer opgeroepen voor hulpverlening, met of zonder AED, aan een slachtoffer in hun nabijheid. Hierbij maken ze gebruik van AED’s die in het openbaar, maar juist wel in de woonomgeving zijn opgesteld. De Hartstichting ontwikkelde hiervoor het concept van de ‘6-minuten zones’. Hierdoor wordt de kans groter dat burgerhulpverleners aanzienlijk eerder bij het slachtoffer zullen zijn en binnen 6 minuten kunnen defibrilleren. Dit artikel gaat over de factoren die ertoe hebben geleid dat de kans op overleven na een reanimatie buiten het ziekenhuis over de jaren heen gestegen is. Omdat het artikel vooral inzicht wil geven in het belang van omstanderreanimatie en responstijden van de hulpverleners zijn reanimaties met een evident niet-cardiale oorzaak èn waarbij de reanimatie in aanwezigheid van ambulancepersoneel plaatsvond, buiten beschouwing gelaten.

102


7.2 Resultaten Tabel 7.1 toont de incidentie van reanimaties in beide onderzoeksgebieden, uitgedrukt in aantallen/100.000 inwoners/jaar. In alle jaren waar deze rapportage betrekking op heeft zijn geen veranderingen in incidentie opgetreden. Het grootste verschil tussen Noord-Holland en Twente is het aantal meldingen van een hartstilstand per 100.000 inwoners in 2010 (respectievelijk 72 en 56) en 2011 (respectievelijk 77 en 52). De incidentie van het aantal gestarte reanimaties is in de gehele periode, 2006-2011, in NoordHolland met gemiddeld 47 constant gebleven. De incidentie van het aantal reanimaties met een cardiale oorzaak is met 37 ook gelijk gebleven. De incidentie van het aantal gestarte reanimaties in Twente is met 42 iets lager dan in Noord-Holland. Het aantal reanimaties met een cardiale oorzaak is echter goed vergelijkbaar in beide gebieden. Tabel 7.1 Aantal meldingen van hartstilstand en gestarte reanimaties in Noord-Holland (2006-2011) en Twente (2010-2011)

Noord-Holland

Periode

Twente

2006 2007 2008 2009 2010 2011

Bevolking in onderzoeksgebied, miljoen 2,4

2,4

2,4

2,45

2,45

2010 2011

2,45

0,62

Aantal meldingen van hartstilstand, n 1.593 1.826 1.564 1.878 1.752 1.888 Aantal meldingen van hartstilstand/ 100.000 inwoners Reanimatie gestart Gestarte reanimaties/ 100.000 inwoners

0,63

348 327

66 76 65 77 72 77 1.091 1.102 1.114 1.163 1.166 1.184

56 52 262 260

46 46 46 48 48 48

42 41

Cardiale reanimaties* (incl. ambulance getuige†), n (%)

929 (85) 952 (86) 976 (88) 968 (83) 991 (85) 998 (84)

255 (97) 257 (99)

Cardiale reanimaties* (excl. ambulance getuige), n (%)

857 (79) 890 (81) 888 (80) 876 (75) 901 (77) 904 (76)

236 (90) 234 (90)

Cardiale reanimaties* (excl. ambulance getuige)/ 100.000 inwoners

36 37 37 36 37 37

38 37

* Een cardiale oorzaak wordt aangenomen, tenzij een niet-cardiale oorzaak evident is (b.v. trauma, verdrinking, suïcide) † Circulatiestilstand ontstaan in aanwezigheid van ambulancepersoneel

103


Tabel 7.2 Demografische en systeemkenmerken van de reanimaties met een cardiale oorzaak in NoordHolland (2006-2011) en Twente (2010-2011)

Noord-Holland Twente

Periode

2006 2007 2008 2009 2010 2011

Cardiale reanimaties (excl. ambulance getuige), n

857

890

888

876

901

2010 2011

904

236

234

Gemiddelde leeftijd (jaar)

65 65 65 66 67 66

66 66

Percentage mannen

75 73 72 74 70 70

74 70

Locatie reanimatie, n (%) In/om woonhuis 572 (67) 594 (67) 557 (63) 580 (66) 604 (67) 614 (68) Werk 12 (1) 12 (1) 13 (2) 23 (3) 17 (2) 30 (3) Sport-/ontspanningsgelegenheid 47 (6) 41 (5) 56 (6) 42 (5) 29 (3) 46 (5) Op straat 112 (13) 135 (15) 130 (15) 129 (15) 136 (15) 101 (11) Openbare gelegenheid 82 (10) 77 (9) 91 (10) 66 (8) 60 (7) 65 (7) Lange termijn verzorgingsinstelling 32 (4) 30 (3) 39 (4) 34 (4) 46 (5) 39 (4) Elders 0 (0) 1 (0) 2 (0) 2 (0) 9 (1) 9 (1)

167 (71) 162 (69) 9 (4) 4 (2) 11 (5) 11 (5) 24 (10) 23 (10) 18 (8) 26 (11) 7 (3) 7 (3) 0 (0) 1 (0)

Getuige van de collaps, n (%) Ja Nee Onbekend

161 (68) 147 (63) 48 (20) 65 (28) 27 (11) 22 (9)

666 (78) 680 (76) 676 (76) 632 (72) 636 (71) 620 (69) 185 (22) 202 (23) 192 (22) 226 (26) 228 (25) 258 (29) 6 (1) 8 (1) 20 (2) 18 (2) 37 (4) 26 (3)

Basale reanimatie door leken, n (%) 549 (64) 594 (67) 593 (67) 612 (70) 613 (68) 634 (70) 155 (66) 180 (77) In woonhuis, n (% van subgroep) 355 (59) 395 (63) 356 (60) 394 (64) 405 (62) 422 (65) 108 (62) 124 (73) Niet in woonhuis, n (% van subgrp.) 194 (77) 199 (75) 237 (81) 218 (83) 204 (82) 211 (84) 47 (76) 56 (86) VF/VT 1e ritme, n (%) 430 (50) § 418 (47) § 406 (46) 376 (43) 367 (41) 414 (46) 91 (39) 94 (40) AED aangesloten, n (%)

183 (21) 212 (24) 210 (24) 292 (33) 388 (43) 465 (51)

Eerste schok <6 minuten bij Patiënten met VF als 1e ritme, n (%) 48 (12)

47(12)

55 (14)

57 (15)

55 (15) 119 (29)

88 (37) 119 (51)

22 (24)

23 (25)

Therapeutische hypothermie, n (%) Geïndiceerd en toegepast 211 (25) 208 (23) 240 (27) 204 (23) 258 (29) 235 (26) -‡ Patiënt te goed voor hypothermie 46 (5) 56 (6) 54 (6) 41 (5) 47 (5) 59 (7) -‡ Patiënt te snel overleden voor/ tijdens opname 552 (64) 603 (68) 573 (65) 589 (67) 578 (64) 577 (64) -‡ Geen indicatie volgens richtlijn* 4 (1) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (0) 0 (0) -‡ Geen mogelijkheid 12 (1) 8 (1) 4 (1) 4 (1) 0 (0) 0 (0) -‡ Niet gekoeld, reden onbekend 29 (3) 12 (1) 13 (2) 4 (1) 3 (0) 4 (0) -‡ † † † Onbekend 3 (0) 3 (0) 4 (1) 34 (4) 14 (2) 30 (3) -‡ VF = ventrikelfibrilleren; VT = ventrikeltachycardie; AED = automatische externe defibrillator * In 2006 kind (4x); in 2010: NR-beleid i.c.m. slechte prognose † Nog geen volledige informatie bekend over de behandeling in het ziekenhuis ‡ Deze gegevens zijn nog niet beschikbaar uit de Twentse ziekenhuizen § In Hart- en vaatziekten in Nederland 2009 zijn hier ten onrechte ook de gevallen betrokken waarbij VF in de ambulance zijn ontstaan

104


Tabel 7.2 toont de algemene kenmerken van de patiënten en de omstandigheden rond de reanimaties met cardiale oorzaak, waarbij de ambulance geen getuige was van de collaps. Opnieuw blijkt dat gemiddeld 71% van de reanimaties zich in of om een woning afspeelt. In Noord-Holland wordt onder die omstandigheden in gemiddeld 62% van de gevallen basale reanimatie door omstanders toegepast, in Twente is dit aantal in 2011 beduidend hoger, nl. 73%. Het percentage basale reanimaties door omstanders buiten de woonhuizen is in Noord-Holland en Twente in 2011 gemiddeld 85%. Het percentage patiënten bij wie het eerste ritme ventrikelfibrilleren (VF) of ventrikeltachycardie (VT) is, daalt in Noord-Holland van 50% in 2006 naar 41% in 2010. In 2011 is echter een stijging naar 46%. In Twente ligt dit percentage in 2010/2011 rond de 40%.

AED gebruik In tabel 7.2 is te zien dat, in Noord-Holland, het percentage patiënten waarbij een AED was aangesloten (onafhankelijk van de vraag of ermee werd gedefibrilleerd) door de jaren heen sterk is gestegen. De explosieve groei tussen de jaren 2009 (33%) en 2011 (51%) is ten eerste te verklaren doordat sinds 2010 door een landelijk beleid naast de politie Kennemerland (die al sinds 2000 de AED gebruikt) ook elders de politie als first responder met AED wordt ingezet. Tevens is in 2009 het ROS in Noord-Holland Noord stapsgewijs in werking gesteld. Twente behoort sinds 2010 bij ons onderzoeksgebied. In dit gebied werden al vóór deelname aan het ARRESTonderzoek burgerhulpverleners van het ROS systematisch ingezet bij reanimaties.

AED aansluiten schoktijden Tabel 7.3 geeft een overzicht van de aansluiten schoktijden van óf de AED óf de manuele defibrillator van de ambulance (mDFB) in combinatie met het wel of niet hebben van een schokbaar beginritme (VF/VT) in NoordHolland en Twente samen. Als er bij een reanimatie een AED is aangesloten dan is de tijd tussen de melding bij 112 en het aansluiten van de AED mediaan 3 minuten en 9 seconden korter dan wanneer de ambulance als eerste een monitor aansluit. Dit is nog duidelijker te zien bij de tijd van melding tot de eerste schok; wanneer er een AED is aangesloten is deze tijd mediaan 4 minuten en 29 seconden korter dan wanneer de eerste schok door de ambulance wordt gegeven. In Noord-Holland is een duidelijke stijging te zien van het percentage patiënten dat binnen 6 minuten de eerste schok ontvangt. Dit percentage stijgt van 22% in 2006 naar 40% in 2011 als de eerste schok door een AED wordt gegeven. Dit in tegenstelling tot wanneer de ambulance als eerste aansluit: dan blijft dit 4% over de hele periode 2006-2011.

105


Tabel 7.3 Aansluit- en schoktijden, na 112-meldingen, óf met de AED óf met de mDFB van de ambulance bij reanimaties met een cardiale oorzaak* in Noord-Holland en Twente, 2006-2011†

AED als 1e aangesloten

mDFB als 1e aangesloten

VF/VT, n (% registraties aanwezig)

1196 (96)

1974 (93)

(IQR)‡

06:54 (04:31-09:09)

10:03 (07:54-12:37)

VF/VT, n (% registraties aanwezig)

1151 (92)

1927 (91)

07:49 (05:11-10:58)

12:18 (09:04-17:44)

Tijd tot aansluiten, min:sec

Tijd tot 1e schok, min:sec (IQR)‡ Geen VF/VT, n (% registraties aanwezig) Tijd tot aansluiten, min:sec (IQR)‡

700 (97) 07:40 (05:24-09:44)

1522 (89) 11:11 (08:50-13:55)

AED = automatische externe defibrillator; mDFB = manuele defibrillator; VF = ventrikelfibrilleren; VT = ventrikeltachycardie; IQR = interkwartiel range * Exclusief reanimaties waarbij het ambulancepersoneel getuige was †

Voor Twente alleen aansluiten schoktijden beschikbaar van 2010/2011

‡

Tijden zijn mediaan met IQR = interkwartiel range: 25e-75e percentiel

Therapeutische hypothermie Informatie over therapeutische hypothermie (TH) is alleen bekend van de patiënten die zijn gereanimeerd en opgenomen in Noord-Holland (deze gegevens zijn helaas nog niet beschikbaar uit de Twentse ziekenhuizen). TH op de Intensive Care werd in 2006 in 83% van de patiënten bij wie dit geïndiceerd was, toegepast. In 2010 en 2011 is dit percentage gestegen tot bijna 100%. Tegenwoordig is TH in alle ziekenhuizen standaard protocol. Het percentage patiënten bij wie TH niet nodig was (niet meer comateus bij aankomst in het ziekenhuis) is tussen 2009 en 2011 met 2% gestegen.

Overleving De totale overleving bij ontslag uit het ziekenhuis is alleen beschreven voor de provincie Noord-Holland (de gegevens m.b.t. de overleving zijn helaas nog niet beschikbaar uit de Twentse ziekenhuizen). De overleving bij ontslag uit het ziekenhuis na een reanimatie buiten het ziekenhuis (na uitsluiting van evident niet-cardiale oorzaken en patiënten die de circulatiestilstand in aanwezigheid van ambulancepersoneel kregen) is geleidelijk gestegen van 18% in 2006 naar 23% in 2011. Tabel 7.4 geeft een overzicht van de verschillende determinanten van overleving. Zoals bekend en ook in deze gevallen zichtbaar, is de overleving veel hoger als er een getuige was van de collaps en als omstanderreanimatie plaatsvond. Bij VF/VT als eerst geregistreerde ritme is de overleving vele malen hoger dan bij andere ritmes. De overleving is ook aanzienlijk hoger als er een on-site AED is aangesloten. Wanneer een patiënt te goed is voor therapeutische hypothermie

106


(omdat de patiënt al weer bij bewustzijn is bij opname) is de kans op overleven zeer groot (90-100%). Als een patiënt na aankomst in het ziekenhuis wel gekoeld wordt, is de kans op overleven sinds 2008 meer dan 50%. Tabel 7.4 T otale overleving bij ziekenhuisontslag na reanimatie met cardiale oorzaak in Noord-Holland, 2006-2011

Periode

2006

2007

2008

2009

2010

2011

n = 857

n = 890

n = 888

n = 876

n = 901

n = 904

Totaal overleving (%)

155 (18)

149 (17)

197 (22)

173 (20)

192 (21) 206 (23)

Getuige, n (%)†‡ Ja Nee

142 (21) 12 (7)

140 (21) 8 (4)

180 (27) 14 (7)

157 (25) 15 (7)

168 (26) 183 (30) 14 (6) 20 (8)

Omstanderreanimatie, n (%)†‡ Ja Nee

115 (21) 39 (13)

126 (21) 22 (8)

165 (28) 24 (9)

147 (24) 24 (10)

150 (25) 172 (27) 31 (13) 28 (12)

Eerst geregistreerde ritme, n (%)†‡ VF/VT Ander eerste ritme

139 (32) 14 (4)

136 (33) 10 (2)

181 (45) 10 (2)

152 (40) 11 (3)

150 (41) 175 (42) 25 (5) 23 (5)

Met aansluiting AED, n (%)†‡ On-site AED 21 (46) 27 (38) 29 (52) 29 (45) 30 (54) 36 (48) First responder§ AED (via meldkamer) 19 (14) 28 (20) 34 (22) 43 (19) 71 (22) 92 (24) Zonder aansluiting AED, n (%)†‡ 115 (17) 94 (14) 134 (20) 101 (17) 89 (17) 78 (18) Therapeutische hypothermie, n (%)† Geïndiceerd en toegepast 93 (44) Patiënt te goed voor hypothermie 41 (90) Geen indicatie volgens richtlijn 2005 3 (75) Geen mogelijkheid 4 (33) Niet gekoeld, reden onbekend 14 (48) Onbekend 0 (0)

87 (42)

133 (55)

109 (53)

135 (52) 131 (56)

56 (100)

52 (96)

40 (98)

46 (98)

57 (97)

- 1 (13) 5 (42) 0 (0)

- 2 (50) 8 (62) 2 (50)

- 2 (50) 0 (0) 19 (76)*

0 (0) - 2 (67) 8 (62)*

- 0 (0) 4 (36)*

VF = ventrikelfibrilleren; VT = ventrikeltachycardie; AED = automatische externe defibrillator * Nog geen volledige informatie bekend over de behandeling in het ziekenhuis † Aantallen

en percentages uit tabel 7.2 van de subgroepen ‘getuige van collaps’, ‘basale reanimatie door

leken’, VF/VT 1e ritme, ‘AED aangesloten’, en ‘therapeutische hypothermie’ ‡ §

Overleving niet weergegeven van de casussen waarbij de subgroep onbekend was

Inclusief burgerhulpverleners

107


Figuur 7.1 laat zien dat het percentage gestarte reanimaties met een cardiale oorzaak over de jaren heen redelijk constant is gebleven. VF/VT als eerste ritme daalt van 63% in 1995 naar 41% in 2010. In 2011 stijgt dit percentage weer naar 46%. Het percentage aangesloten AED’s is vanaf 2008 geleidelijk gestegen. De totale overleving stijgt eveneens: van 9% in 1995 en 18% in 2006 naar 23% in 2011. Figuur 7.1 Percentage gestarte cardiale reanimaties, VF of VT als 1e ritme in relatie tot het percentage

Percentage

aangesloten AED’s en totale overleving van 1995-19972 en 2006-2011 in Noord-Holland 100 90 80

//

70 60

//

50 40 30 20 10

// //

0

//

1995

2006

2007

2008

2009

% Gestarte cardiale reanimaties

% Aangesloten AED’s

% VF/VT als 1e ritme

% Overleving

2010

2011

Jaar

VF = ventrikelfibrilleren; VT = ventrikeltachycardie; AED = automatische externe defibrillator

7.3 Beschouwing De overlevingscijfers na een gestarte reanimatie met een cardiale oorzaak vertonen een duidelijke stijging. De verbetering in overleving kan niet worden toegeschreven aan een gunstiger selectie van patiënten bij wie een reanimatie wordt gestart: het aantal gestarte reanimaties met een cardiale oorzaak per 100.000 inwoners per jaar is met 37 in Noord-Holland nagenoeg gelijk gebleven. Opvallend is het verschil in het aantal reanimatiemeldingen per 100.000 inwoners tussen Noord-Holland en Twente in 2010 (resp. 72 en 56) en 2011 (resp. 77 en 52). Hiervoor kunnen verschillende

108


verklaringen zijn. Ten eerste, is het mogelijk dat in Noord-Holland vaker een onterechte reanimatiemelding (o.a. geen echte circulatiestilstand of lijkvinding) wordt gedaan. Een mogelijke tweede verklaring is dat de 112-meldkamermedewerkers in Noord-Holland eerder besluiten om een melding als reanimatie te behandelen. In Noord-Holland is te zien dat het percentage patiënten bij wie het eerste ritme ventrikelfibrilleren (VF) of ventrikeltachycardie (VT) is, van 2006 tot 2010 daalt met 9% en in 2011 weer met 5% stijgt. Waarschijnlijk wordt dit verklaard door het feit dat in toenemende mate het eerste hartritme door een AED, en dus eerder, wordt vastgesteld (zie tabel 7.4).

Representativiteit van de bevindingen in Noord-Holland en Twente De ARREST-studies omvatten alle reanimaties in het onderzoeksgebied Noord-Holland en sinds 2010 tevens alle reanimaties in de regio Twente. Dit betekent echter niet dat de uitvoering en uitkomst in de overige delen van Nederland hetzelfde zullen zijn. Daarvoor kunnen meerdere redenen zijn. Ten eerste is er in Noord-Holland sinds 1995 een traditie van reanimatieonderzoek. Door de grote aandacht en intensieve samenwerking met de ambulancediensten en ziekenhuizen kan daardoor het z.g. ‘Hawthorne effect’ optreden: onderzoek doen genereert de extra aandacht en inspanning voor kwaliteit waardoor resultaten gunstig kunnen uitvallen. Dit Hawthorne effect zou overigens de verbetering in overleving sinds 1995 niet kunnen verklaren.2-3 Daarnaast is in Noord-Holland (m.n. bij politie en brandweer) de AED al in 2000 geïntroduceerd. Sinds 2010 is landelijk elke politiewagen uitgerust met een AED. Om deze redenen kunnen wij niet met zekerheid stellen dat onze resultaten van Noord-Holland vóór 2010 representatief zijn voor heel Nederland. Twente is als tweede onderzoeksgebied in de ARREST-studies opgenomen om de representativiteit te verbeteren en omdat het ROS in Twente al sinds 2008 in ontwikkeling is; dit in tegenstelling tot vele andere gebieden in Nederland waar het ROS nog niet is opgezet of nog in een beginfase verkeert. Vanwege deze reden hoeven ook de resultaten van de regio Twente niet geheel representatief te zijn voor de rest van Nederland. De resultaten laten zien dat de inzet van een AED de afgelopen jaren sterk gestegen is. De hoge overlevingscijfers bij het gebruik van een on-site AED komen overeen met overlevingscijfers uit eerdere studies.4-6 Het gebruik van een on-site AED in openbare gelegenheden verhoogt de kans op overleven sterk. Niet alleen de uitkomsten van de overlevingscijfers bij gebruik van een on-site AED laten de toegevoegde waarde van de AED zien. In eerder gerandomiseerd onderzoek van de ARREST-studies is al aangetoond

109


dat de inzet van een first responder (politie en/of brandweer) met een AED leidt tot een duidelijke, maar beperkte verbetering van de overleving die echter wel kosteneffectief is.7,8 Het gebruik van een on-site AED heeft echter een veel grotere impact op de overlevingskans dan een AED die door een first responder via een meldkamer ter plaatse moet komen.1 Dit is te verklaren door de vertraging in alarmering en de aanrijtijd. Door een first responder wordt de aansluittijd van een AED wel bekort, maar in mindere mate dan te realiseren is bij snellere oproep van een lokale hulpverlener. Een burgerhulpverlener kan via het ROS de tijd van melding tot aansluiten aanzienlijk bekorten. In de literatuur zijn geen cijfers bekend over de klinische uitkomst van een reanimatie waarbij een AED is ingezet door een burgerhulpverlener via het ROS. Het ROS is onderwerp van studie binnen het ARREST-onderzoek. De verbetering in overleving is niet alleen toe te schrijven aan de toenemende toepassing van de AED. Een andere factor, die de stijgende overleving na een reanimatie buiten het ziekenhuis kan verklaren, is de geprotocolleerde toepassing van TH. Deze blijkt nu volledig te worden toegepast als er een indicatie voor is. Daarnaast levert de z.g. post-reanimatiezorg zoals toepassing van acute hartkatheterisatie en revascularisatie (PCI) bij sterk vernauwde of afgesloten kransslagaderen een verdere verbetering. Deze zorg is in dit onderzoek niet geanalyseerd.

7.4 Conclusie De overleving na een reanimatie buiten het ziekenhuis met een cardiale oorzaak is in de afgelopen jaren verder gestegen tot 23%. Omstanderreanimatie wordt in Nederland gelukkig zeer vaak toegepast en is zeker één van de bepalende factoren voor het succes van reanimatie. De resultaten van de ARREST-studies laten zien dat de AED een belangrijk onderdeel is van de reanimatie infrastructuur buiten het ziekenhuis, die aantoonbaar tot verbetering van de overleving heeft geleid. Toepassing van de AED in openbare gelegenheden is zeer succesvol gebleken. De waarde van de AED door first responders in de woonhuizen, waar het merendeel van de reanimaties plaatsvindt, is echter door de langere aanrijtijd beperkter. De verwachting is dat het reanimatie oproep systeem hier verbetering in zal brengen. Therapeutische hypothermie wordt in vrijwel 100% van de gevallen op indicatie toegepast. Deze belangrijke behandeling is binnen 5 jaar na introductie volledig geaccepteerd en geïmplementeerd.

110


Dankwoord De gegevens van de ARREST-studies zijn verkregen dankzij intensieve samenwerking met alle ambulancediensten, meldkamers en ziekenhuizen in de betrokken veiligheidsregio’s. Bijzondere dank gaat daarom uit naar alle ambulancemedewerkers, meldkamercentralisten, ziekenhuismedewerkers, politie, brandweer en leidinggevenden in de veiligheidsregio’s Amsterdam e.o., Kennemerland, Noord-Holland Noord en Ambulance Oost. De gegevens voor dit overzicht zijn verzameld en bewerkt door de staf van het Arrest-onderzoek: Loes Bekkers, Paulien Homma, Jocelyn Berdowski, Esther Landman, Michiel Hulleman, Abdennasser Bardai en Marieke Blom. Gegevens van AED’s zijn verzameld door Jeanet Duyn (Veiligheidsregio Noord-Holland Noord), Irmgard Maassen en Gerard Kamphuis (Ambulance Oost) en tevens tientallen medisch studenten van het AMC. De ARREST-studies worden mogelijk gemaakt door subsidies van de Hartstichting, Zon-MW, NWO, Cardiac Science, Medizon, Physio Control en Zoll Medical Corporation. E-mail contactpersonen: [email protected] / [email protected].

111


Gebruikte literatuur 1. Berdowski J, Blom MT, Bardai A, Tan HL, Tijssen JG, Koster RW. Impact of onsite or dispatched automated external defibrillator use on survival after out-of-hospital cardiac arrest. Circulation 2011;124:2225–2232. 2. Waalewijn RA, de Vos R, Koster RW. Out-of-hospital cardiac arrests in Amsterdam and its surrounding areas: results from the Amsterdam Resuscitation Study (ARREST) in “Utstein” style. Resuscitation 1998;38:157–167. 3. Hulleman M, Berdowski J, de Groot JR, van Dessel PFHM, Borleffs CJW, Blom MT, Bardai A, de Cock CC, Tan HL, Tijssen JGP, Koster RW. Implantable CardioverterDefibrillators Have Reduced the Incidence of Resuscitation for Out-of-Hospital Cardiac Arrest Caused by Lethal Arrhythmias. Circulation 2012;126:815-821. 4. Caffrey SL, Willoughby PJ, Pepe PE, Becker LB. Public use of automated external defibrillators. N Engl J Med 2002;347:1242–1247. 5. Valenzuela TD, Roe DJ, Nichol G, Clark LL, Spaite DW, Hardman RG. Outcomes of rapid defibrillation by security officers after cardiac arrest in casinos. N Engl J Med 2000;343:1206–1209. 6. Hallstrom AP, Ornato JP, Weisfeldt M, Travers A, Christenson J, McBurnie MA, Zalenski R, Becker LB, Schron EB, Proschan M; Public Access Defibrillation Trial Investigators. Public-access defibrillation and survival after out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2004;351:637–646. 7. van Alem AP, Vrenken RH, de Vos R, Tijssen JG, Koster RW. Use of automated external defibrillator by first responders in out of hospital cardiac arrest: prospective controlled trial. BMJ 2003;327:1312–1316. 8. Myerburg RJ, Fenster J, Velez M, Rosenberg D, Lai S, Kurlansky P, Newton S, Knox M, Castellanos A. Impact of community-wide police car deployment of automated external defibrillators on survival from out-of-hospital cardiac arrest. Circulation 2002;106:1058–1064.

112


8 Verschil in behandeling met alteplase tussen mannen en vrouwen: gegevens uit het PRACTISE onderzoek

M. Dirks, I.R. de Ridder, D.W.J. Dippel, namens de PRACTISE onderzoekers Afdeling Neurologie, Erasmus MC, Rotterdam

8.1 Inleiding Trombolyse met intraveneuze alteplase (recombinant tissue plasminogen activator; rtPA) is een effectieve behandeling voor patiënten met een acuut herseninfarct.1 Een recente meta-analyse van 14 studies suggereerde dat vrouwen in vergelijking met mannen met een acuut herseninfarct minder kans hebben om met intraveneuze rtPA behandeld te worden.2 Het is niet bekend waarom het trombolyse percentage tussen mannen en vrouwen verschilt. De auteur adviseert om in grote trombolyse studies naar de oorzaken van deze verschillen te zoeken. Voor de PRACTISE trial zijn alle patiënten met een acute beroerte (zowel met een herseninfarct als een hersenbloeding, binnen 24 uur na het ontstaan van de klachten) geregistreerd in 12 ziekenhuizen in Nederland.3,4 Het doel van deze studie was het evalueren van een implementatie methode voor trombolyse bij patiënten met een herseninfarct. De studie liep van 2005 tot 2007 en de follow up tot 2008. De resultaten van de interventie en de kosten-effectiviteit van de implementatie-methode zijn elders gerapporteerd. De gegevens die voor deze studie zijn verzameld geeft ons de mogelijkheid om antwoord te krijgen op de volgende vragen: • Zijn er in het PRACTISE studie cohort verschillen tussen mannen en vrouwen in de kans op behandeling met rtPA? • Zo ja, zijn er factoren die dit verschil verklaren, zoals de tijdsduur tussen begin van de verschijnselen en aankomst in het ziekenhuis, symptomen en contra-indicaties voor de behandeling.

113

Gender delays in behandeling met alteplase na beroerte

8.2 Methoden Van alle patiënten met een beroerte (zowel een herseninfarct (ICD10: I63) of intracerebrale bloeding (ICD10: I61)), die binnen 24 na het begin van de verschijnselen zijn opgenomen, is een minimaal aantal gegevens geregistreerd zoals leeftijd, geslacht, tijdstip van ontstaan van de klachten en aankomst op de spoedeisende hulp (SEH) en of de huisarts is gebeld of langsgekomen. Van patiënten die binnen de 4 uur na het ontstaan van de symptomen op de SEH waren en een herseninfarct hadden zijn meer gegevens geregistreerd zoals medische voorgeschiedenis, cardiovasculaire risicofactoren, de ernst van de neurologische uitval (gemeten met de National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)) en de eventuele contra-indicatie voor trombolyse. In sommige ziekenhuizen werd de volledige NIHSS score geregistreerd, in andere alleen de somscore van de NIHSS (dit betrof ongeveer de helft van de patiënten).

Uitkomstmaat De primaire uitkomst was behandeling met rtPA tussen mannen en vrouwen in de totale groep en de subgroep van patiënten met een herseninfarct die binnen de 4 uur op de SEH waren. Wij analyseerden het verschil in relatieve frequentie van de behandeling met rtPA tussen mannen en vrouwen. Daarnaast hebben we gekeken naar het verschil in behandeling met rtPA tussen mannen en vrouwen in relatie met: het tijdstip van aankomst op de SEH, de tussenkomst van de huisarts, de symptomen en de contra-indicaties voor trombolyse. Deze associaties werden geschat met een multipel logistisch regressiemodel met justering voor leeftijd, uitgedrukt in odds ratio’s met een 95% betrouwbaarheidsinterval (95% BI).

8.3 Resultaten In totaal werden er in de 2 jaar 5.515 patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding geregistreerd; 49,6% vrouwen en 50,4% mannen. Bijna een derde (30,0%) van de patiënten had een herseninfarct en presenteerde zich binnen 4 uur na het ontstaan van de klachten op de SEH. In deze groep was echter 45,6% vrouw. De gemiddelde leeftijd was 74 jaar bij vrouwen en 70 jaar bij mannen (tabel 8.1). In de patiëntengroep met een herseninfarct die binnen de 4 uur op de SEH waren, was de mediane NIHSS score (neurologische uitval) 6 bij vrouwen en 5 bij mannen. Vrouwen hadden vaker hypertensie (54,8% vrouwen en 48,1% mannen), daartegenover stond dat meer mannen rookten (18,3% vrouwen en 28,8% mannen). Meer mannen hadden een hartinfarct in de voorgeschiedenis (8,3% vrouwen en 18,2% mannen).

114


Tabel 8.1 Algemene karakteristieken naar geslacht

Vrouwen Mannen

Totaal geregistreerd

2.737 (49.6%)

2.778 (50.4%)

74 (13)

70 (12)

Leeftijd (gemiddelde, SD)* Leeftijd 80 jaar of ouder

1.140 (41%)

605 (22%)

Hersenbloeding

432 (16%)

460 (17%)

Herseninfact binnen 4 uur (n = 1657)

755 (46%)

902 (54%)

Leeftijd (gemiddelde, SD)*

74 (13)

70 (12)

Hypertensie

414 (55%)

434 (48%)

Atrium fibrilleren

144 (19%)

153 (17%)

Diabetes Mellitus

134 (18%)

140 (16%)


285 (38%)

353 (39%)

Roken (huidig)

138 (18%)

260 (29%)

Herseninfarct in de voorgeschiedenis

139 (18%)

193 (21%)

63 (8%)

164 (18%)

6 (3-13)

5 (3-10)

Hartinfarct in de voorgeschiedenis NIHSS bij opname (mediaan,

IQR†)

* SD = standaard deviatie; † IQR = interkwartiel range

Trombolyse en sekse verschillen Analyse van de totale populatie patiënten met een beroerte toonde dat vrouwen minder vaak behandeld worden met rtPA dan mannen (11,3% vrouwen, 14,0% mannen, OR 0,8 (95% BI: 0,7 - 0,9)(tabel 8.2). Justeren voor leeftijd veranderde deze associatie niet (OR 0,8 (95% BI: 0,7 - 1,0). Binnen de patiëntengroep met een herseninfarct die binnen de 4 uur op de SEH was, was er geen verschil tussen mannen en vrouwen in behandeling met rtPA; 41,6% vrouwen tegenover 42,4% mannen werden behandeld met rtPA (OR 1,0 (95% BI: 0,8 - 1,2)). De associatie tussen geslacht en trombolyse was niet afhankelijk van het ziekenhuis (p=0,21 Mantel Haenszel heterogeniteitstest) (figuur 8.1). Minder vrouwen kwamen binnen de 4 uur na het ontstaan van de klachten op de SEH; 27,2% vrouwen tegenover 33,0% mannen (OR 0,8 (95% BI: 0,7 0,9)). De tijd tussen het ontstaan van de klachten en aankomst op de SEH was gemiddeld 36 minuten meer bij vrouwen dan bij mannen (95% BI: 17 tot 55 minuten). Er waren geen verschillen tussen mannen en vrouwen in het voorkomen van intracerebrale bloedingen, in tussenkomst van de huisarts, of voorkomen van contra-indicaties voor trombolyse. Vrouwen presenteerden zich vaker met een gedaald bewustzijn (OR 1,5 (95% BI: 1,0 - 2,3)), parese (OR 1,5 (95% BI: 1,1 – 2,1)), of mutisme (OR 1,8 (95% BI: 1,1 – 2,8)) (alle gejusteerd voor leeftijd).

115


Tabel 8.2 Associatie tussen geslacht en verschillende kenmerken zoals trombolyse, tussenkomst huisarts, tijdstip van het ontstaan van de symptomen en het soort symptoom, uitgedrukt in odds ratio’s met een 95% BI, gejusteerd voor leeftijd

Vrouwen

Mannen OR(95% BI)*

Totaal geregistreerde patiënten, zowel patiënten met een herseninfarct als met een hersenbloeding

n = 2.737 (50%) n = 2.778 (50%)

Behandeling met rtPA

314 (11%)

382 (14%)

0,8 (0,7 - 1,0)

Huisarts is gebeld

1418 (51%)

1341 (49%)

1,0 (0,9 - 1,1)

Huisarts is langs geweest

1209 (44%)

1124 (42%)

1,0 (0,9 - 1,1)

427 (414-440) 391 (378-404)

0,7 (0,3 - 1,5)

T ijdstip tussen ontstaan en aankomst op SEH, min (mediaan, IQR†) Patiënten met een herseninfarct binnen de 4 uur (n = 1.657)

n = 755 (46%)

n = 902 (54%)

Behandeling met rtPA

314 (42%)

382 (42%)

1,0 (0,8 - 1,2)

Contra-indicaties voor trombolyse

369 (49%)

449 (50%)

0,9 (0,8 - 1,1)

Patiënten met een herseninfarct binnen de 4 uur bij wie de complete NIHSS item scores bekend zijn (n = 780) n = 354 (45%) n = 426 (55%) Verlaagd bewustzijn

60 (17%)

48 (11%)

1,5 (1,0 - 2,3)

123 (34%)

125 (29%)

1,2 (0,9 - 1,6)

95 (27%)

104 (25%)

1,1 (0,8 - 1,5)

Hemianopsie

114 (32%)

138 (32%)

0,9 (0,7 - 1,3)

Aangezichtsverlamming

215 (60%)

257 (60%)

1,0 (0,8 - 1,4)

Verlamming van extremiteiten

280 (78%)

306 (70%)

1,5 (1,1 - 2,1)

Desoriëntatie Blikparese

Ataxie

48 (14%)

61 (14%)

1,0 (0,6 - 1,5)

Sensibiliteitsstoornissen

163 (45%)

177 (41%)

1,3 (1,0 - 1,7)

Afasie

131 (37%)

156 (36%)

0,9 (0,7 - 1,3)

Mutisme#

52 (15%)

34 (8%)

1,8 (1,1 - 2,8)

Dysarthrie

199 (56%)

215 (50%)

1,3 (1,0 - 1,7)

67 (18%)

78 (18%)

1,0 (0,7 – 1,5)

Neglect

*OR is odds ratio; 95% BI is 95% betrouwbaarheidsinterval; † IQR is interkwartiel range #

Mutisme is een stoornis die wordt gekenmerkt door het (bijna) niet uiten van gesproken taal, zoals gezien kan worden bij een ernstige afasie

116


Figuur 8.1 Associatie tussen geslacht en trombolyse per ziekenhuis N 5.515 359 413 851 863 510 538 489 193 241 484 138 436

Totaal Centrum 1 Centrum 2 Centrum 3 Centrum 4 Centrum 5 Centrum 6 Centrum 7 Centrum 8 Centrum 9 Centrum 10 Centrum 11 Centrum 12 -1,0

-0,5 Mannen vaker behandeld

0,0

0,5

OR(95%BI) 0,8 (0,7-0,9) 0,4 (0,2-0,8) 0,7 (0,4-1,4) 0,7 (0,5-1,2) 0,7 (0,4-1,1) 1,7 (1,0-3,0) 0,7 (0,5-1,2) 1,4 (0,7-2,8) 1,3 (0,4-4,5) 0,9 (0,4-1,9) 1,1 (0,7-1,8) 0,5 (0,2-1,3) 0,9 (0,5-1,5)

1,0

Vrouwen vaker behandeld

8.4 Bespreking In een groot cohort met opeenvolgende patiënten met een beroerte uit 12 verschillende ziekenhuizen is er gekeken of er een verschil is tussen mannen en vrouwen met een herseninfarct in het verkrijgen van een behandeling met intraveneuze rtPA. Binnen de totale groep van patiënten met een beroerte die binnen 24 uur na het ontstaan van de symptomen opgenomen werd in het ziekenhuis, werden minder vrouwen behandeld met alteplase dan mannen. In deze groep was de tussenkomst van de huisarts bij vrouwen en mannen niet verschillend, wel kwamen vrouwen later op de spoedeisende hulp. In de groep patiënten met een herseninfarct die binnen de 4 uur op de SEH aanwezig waren was er geen verschil in behandeling met rtPA tussen mannen en vrouwen. Er was geen verschil in contra-indicaties voor trombolyse tussen de groepen en het verschil in symptomatologie (meer vrouwen hadden een gedaald bewustzijn, een verlamming of waren mutistisch) leidde niet tot een verschil in behandeling met rtPA. De ziekenhuizen zijn qua grootte, geografische spreiding en procedures representatief voor Nederland. Ook de patiënten populatie is representatief met de vrij hoge gemiddelde leeftijd van meer dan 70 en omdat alle opeenvolgende patiënten geregistreerd zijn. Onderbehandeling van vrouwen is niet uniek voor beroerte, ook binnen de cardiologie is bekend dat met een acuut hartinfarct vrouwen later hulp zoeken.5,6 Eenmaal op tijd in het ziekenhuis is er van onderbehandeling van vrouwen met een herseninfarct gelukkig geen sprake in de huidige studie. Maar ook hier komt naar voren dat vrouwen zich later op de SEH melden dan mannen. Van deze groep zijn er in deze studie maar weinig gegevens. Opvallend is het percentage van patiënten boven de 80 jaar, bij vrouwen

117


is dit 41% en bij mannen 22%. Een belangrijke factor in de late presentatie van vrouwen zou kunnen zijn dat zij alleen wonen. Alleenwonend zijn in combinatie met een gedaald bewustzijn, verlamming en/of afasie maken het inschakelen van professionele hulp moeilijk. Uit eerdere (oudere) studies kwam naar voren dat een belangrijke factor voor het laat zoeken van hulp de herkenning van de symptomen van een beroerte is.7,8 Dit is te beïnvloeden door voorlichting, zoals de campagnes van de Nederlandse Hartstichting met de FAST (face arm speech time) test.9,10 Daarnaast is het belangrijk dat patiënten zich realiseren dat ze voor behandeling zoals trombolyse snel naar het ziekenhuis moeten komen en campagnes zouden dit aspect meer kunnen benadrukken. Het bereiken van patiënten die alleen wonen en moeilijk hulp kunnen zoeken is een grote uitdaging, maar met de toenemende vergrijzing van groot belang. Een creatieve oplossing is nodig om het nadeel dat vrouwen hierdoor ondervinden op te heffen.

118


Gebruikte literatuur 1. Wardlaw JM, Murray V, Berge E, et al. Recombinant tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke: an updated systematic review and meta-analysis. Lancet 2012; 379:2364-2372. 2. Reeves M. Bhatt A, Jajou P, et al. Sex Differences in the Use of Intravenous rt-PA Thrombolysis Treatment for Acute Ischemic Stroke. Stroke 2009;40:1743-1749. 3. Dirks M, Niessen LW, Van Wijngaarden JD, et al. Promoting thrombolysis in acute ischemic stroke. Stroke 2011;42:1325-1330. 4. Dirks M, Baeten SA, Dippel DW, et al. Real-life costs and effects of an implementation program to increase thrombolysis in stroke. Neurology 2012;79:508-514. 5. Jneid H, Fonarrow GC, Cannon CP, et al. Sex differences in medical care and early death after acute myocardial infarction. Circulation 2008;118:2803-2810. 6. Dey S, Flather MD, Devlin G. Sex-related differences in the presentation, treatment and outcomes among patients with acute coronary syndromes: the Global Registry of Acute Coronary events. Heart 2009; 95:20-26. 7. Evenson KR, Rosamond WD and Morris DL. Prehospital and in-hospital delays in acute stroke care. Neuroepidemioplogy 2001; 20:65-76. 8. Meijer RJ, Hilkemeijer JH, Koudstaal PJ, et al. Beïnvloedbare determinanten van vertraagde ziekenhuisopname van patiënten met een beroerte. Ned Tijdschr Geneeskd 2004; 148:227-231. 9. Robinson TG, Reid A, Haunton VJ, et al. The face arm speech test: does it encourage rapid recognition of important stroke warning symptoms? Emerg Med 2012; epub. 10. Van Leijden AJ, Wimmers RH, Hinlopen CH et al. Public stroke knowledge and careseeking intention 2004-2008. The long term impact of an educational mass media campaign in The Netherlands. Cerebrovasc Dis 2009; 27(S6): 68.

119


Deelnemende ziekenhuizen en de PRACTISE onderzoekers Ziekenhuis Rivierenland, Tiel, M.G. Baal; Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht, dr. R. J. van Oostenbrugge; Medisch Spectrum Twente, Enschede, dr. P. J.A.M. Brouwers; Amphia Ziekenhuis, Breda, dr. R. van Dijl (dr. S. L.M. Bakker); Atrium Medisch Centrum Parkstad Heerlen, dr. C. L. Franke; Meander MC, Amersfoort, H.M.A. van Gemert; Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem, dr. P. H. E. Hilkens; Catharina Ziekenhuis, Eindhoven, dr. K. Keizer; Erasmus MC, Rotterdam, dr. F. van Kooten; Spaarne Ziekenhuis, Hoofddorp, R. J. Meijer; IJsselmeer Ziekenhuizen, Lelystad, R. J. J. Tans; St Franciscus Gasthuis, Rotterdam, F. H. Vermeij.

Dataverzameling H. Bongenaar, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven; H. Droste, J. Lodico & R. Koertshuis, Medisch Spectrum Twente, Enschede; M. Elvrink & N. Aalderink, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem ; E.S. van der Heijden, Erasmus MC, Rotterdam; A. Hilton, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht; T. Simons, Atrium Medisch Centrum Parkstad, Heerlen; M. van Keulen & P. Geytenbeek, Meander MC, Amersfoort; A. van Loon & K. Kraus, Amphia Ziekenhuis, Breda; I. van de Poll & R. auf den Brinke, IJsselmeer Ziekenhuizen, Lelystad; C. Vermeulen & M. Chirangi, Ziekenhuis Rivierenland, Tiel; A. van der Wal, St Franciscus Gasthuis, Rotterdam; A. Wassink & L. Offerhaus, Spaarne Ziekenhuis, Hoofddorp.

PRACTISE Studiegroep dr. M. Dirks, prof. dr. L. Niessen, prof. dr. R. Huijsman, prof. dr. R. van Oosterbrugge, prof. dr. P. J. Koudstaal, dr. C. L. Franke, prof. dr. D.W. J. Dippel. Correspondentie: Prof Diederik WJ Dippel, neuroloog ([email protected])

120


9 Familiaire Hypercholesterolemie: prevalentie en spreiding in Nederland

R.A. Kraaijenhagen1, M. Boekel1, M. Houter1, M.J.W. van Oosterhout2, M.B. Bos-Flores2, I. Kindt1

1

StOEH, Amsterdam

2


9.1 Familiaire Hypercholesterolemie Familiaire Hypercholesterolemie, kortweg FH, is één van de meest voorkomende erfelijke stofwisselingsziekten in Nederland. Mensen met FH hebben vaak een mutatie in het LDL-receptor gen, het APO-B gen en/of het PCSK9 gen, waardoor het LDL-cholesterol minder makkelijk uit het plasma te verwijderen is. Er zijn in Nederland al meer dan 600 mutaties in de bovengenoemde genen gevonden.1 Kenmerkend is dat mensen met FH langdurig en ongemerkt een sterk verhoogd LDL-cholesterol hebben. Als gevolg hiervan hebben deze personen een sterk verhoogde neiging tot atherosclerose en een daaraan gerelateerd sterk verhoogd risico op coronaire hartziekten. Andere kenmerken kunnen zijn (pees) xanthomen (cholesterolophopingen op bijv. pezen of in de huid) en arcus lipoïdes (cholesterol ophoping in het hoornvlies). FH is een dominant overervende aandoening. Dit betekent dat wanneer iemand FH heeft, er 50% kans is dat een eerstegraads familielid ook de aanleg voor FH heeft. Mensen met de heterozygote vorm van FH hebben in het algemeen een sterk verhoogd cholesterol >8 mmol/l. Echter, niet alle mensen met een mutatie in het LDL-receptor gen hebben een hoog cholesterolgehalte. Uit analyses in Nederland blijkt dat bij circa 15%2 van de mensen met een FH mutatie het LDL-cholesterolgehalte normaal is.3,4 Mensen met FH hebben een sterk verhoogd risico op het vroegtijdig optreden van harten vaatziekten, daarnaast is de gemiddelde levensverwachting 10-15 jaar korter wanneer niet tijdig met behandeling gestart wordt. Uit epidemiologische gegevens blijkt dat de helft van de onbehandelde mannen met FH een coronaire hartziekte krijgt

121


voor zijn 50ste levensjaar. Op 60-jarige leeftijd heeft gemiddeld genomen driekwart van de niet-behandelde mannen een coronaire hartziekte doorgemaakt. Van de niet-behandelde vrouwen met FH krijgt ruim 10% een coronaire hartziekte voor haar 50ste levensjaar en heeft de helft een coronaire hartziekte voor het 60ste levensjaar.5, 6 Mensen met homozygote FH hebben zeer hoge totaal cholesterolwaarden (17-26 mmol/l). Coronaire hartziekten ontwikkelen zich bij hen vaak al in de kindertijd. Homozygote FH veroorzaakt zonder behandeling vaak sterfte aan harten vaatziekten (HVZ) op zeer jonge leeftijd (<20 jaar).7 De behandeling van FH-patiënten is gericht op het verlagen van het LDL-cholesterolgehalte. Dat gebeurt vooral met behulp van cholesterolverlagende medicatie: statines die de cholesterol synthese in het lichaam remmen. Onderzoek heeft aangetoond dat FH-patiënten hun kans op coronaire hartziekten met ongeveer 80% kunnen verminderen, als zij statines gebruiken.8 Daarnaast is het uiteraard van belang om de overige risicofactoren voor harten vaatziekten aan te pakken (zoals roken, verhoogde bloeddruk, overgewicht en ongezonde voeding en weinig lichaamsbeweging) en een gezonde leefstijl te adviseren. Gezien de effectieve en relatief goedkope behandelmogelijkheden hebben Nederlandse verzekeraars een gedragscode afgesproken voor het afsluiten van een kapitaal verzekering. Dit betekent dat bij patiënten met een goed behandelde FH dezelfde voorwaarden zullen worden gehanteerd als bij patiënten met een vergelijkbare cholesterolwaarde zonder FH.9 Gezien de klinische relevantie en beschikbare effectieve behandelmethoden is vroege opsporing van mensen met FH zinvol. In 1994 is de Stichting Opsporing Erfelijke Hypercholesterolemie, StOEH, opgericht vanuit het AMC in Amsterdam, met als doel om zoveel mogelijk personen met FH op te sporen. In de beginjaren van de StOEH lag het accent op wetenschappelijk onderzoek naar FH. In 1996 ontving de StOEH voor het eerst een jaarlijkse projectsubsidie voor de opsporing van FH. Nadat in 2001 een evaluatie van het opsporingsprogramma had plaatsgevonden en in 2003 een regeling was getroffen met betrekking tot de verzekerbaarheid van mensen met FH, is vanaf 2004 het landelijke bevolkingsonderzoek naar FH gestart. Sinds 2006 is de StOEH onder opdrachtgeverschap van het Centrum van Bevolkingsonderzoek van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) verantwoordelijk voor de opsporing van personen met Familiaire Hypercholesterolemie d.m.v. familie-cascadeonderzoek.10

122


9.2 Opsporing van FH Identificeren van de index patiënt Wanneer een arts bij een patiënt een verdenking heeft van FH, kan de arts het FH-risicoprofiel bepalen aan de hand van een scorekaart (zie www.stoeh.nl). Het risicoprofiel wordt gebaseerd op items zoals harten vaatziekten in de voorgeschiedenis, belaste familie-anamnese voor harten vaatziekten, xanthomen, arcus lipoïdes en LDL-cholesterol waarden. Bij een score van 6 punten of meer komt de patiënt in aanmerking voor DNA-diagnostiek als secundaire vormen van hyperlipidemie uitgesloten zijn.11,12 De huisarts of specialist kan vervolgens het bloed van een mogelijke FH-patiënt doorsturen naar het Laboratorium Experimentele Vasculaire Geneeskunde van het AMC. Daar wordt vastgesteld of er sprake is van een DNA-afwijking die tot FH leidt. Is er sprake van een DNA-afwijking, dan meldt het laboratorium dit aan aanvrager (huisarts/specialist) en aan de StOEH (als de patiënt daar toestemming voor heeft gegeven). De StOEH voert het verdere familie-cascadeonderzoek uit.13

Familie-cascadeonderzoek Een Genetic Fieldworker (GFW’er) van de StOEH neemt contact op met de indexpatiënt. Met diens toestemming worden vervolgens de eerstegraads familieleden en zo mogelijk ook de tweedegraads verwanten in kaart gebracht en benaderd. Na voorlichting over FH door een GFW’er wordt gevraagd of familieleden willen deelnemen aan het onderzoek. De GFW’er bezoekt vervolgens de familieleden thuis, geeft informatie over FH en het DNA-onderzoek. Na het invullen van een informed consent formulier wordt bloed afgenomen voor DNA-onderzoek en het cholesterolgehalte in het bloed bepaald. In het Laboratorium Experimentele Vasculaire Geneeskunde wordt onderzocht of de DNA-afwijking bij het familielid aanwezig is. De StOEH stuurt het onderzochte familielid een brief met de uitslag van het onderzoek. Is het onderzochte familielid een drager van de FH-mutatie, dan voegt de StOEH aan de brief het advies toe zich onder begeleiding te stellen van een arts, en informatie voor die arts wordt bijgevoegd. StOEH streeft ernaar 70 procent van alle FH-patiënten in Nederland op te sporen (rekening houdend met weigeraars, onvindbare familieleden etc).

123


9.3 Huidige stand van opsporing Op basis van de eerste resultaten is net na de eeuwwisseling het maximaal aantal personen met FH berekend en – met een aantal aannames – geschat op ongeveer 40.000. Hierbij werd uitgegaan van 16 miljoen inwoners en de bevinding dat de heterozygote vorm van FH bij 1 op de 400 personen werd vastgesteld in regio’s waar de opsporing gestructureerd en succesvol verliep. Het streefgetal van het aantal op te sporen personen met FH komt hiermee op 28.000 (70% van 40.000).13 Het voorkomen van een homozygote vorm wordt geschat op 1 per 640.000 personen.1

Opsporing ‘in kaart’ Van de naar schatting 40.000 mensen met FH in Nederland waren er eind 2011 25.399 opgespoord (63 procent) en opgenomen in de StOEH-database. Gemiddeld wordt bij 6 mensen met verdenking op FH met behulp van de complexe DNA-diagnostiek 1 indexpatiënt gevonden. Gemiddeld worden per FH-patiënt waarmee het familieonderzoek gestart wordt (de index patiënt), 8 familieleden met FH gevonden.12 Per jaar worden ongeveer 1.500 - 2.000 nieuwe FH-patiënten opgespoord (tabel 9.1). Bij onderzoek onder jonge index patiënten en hun jonge familieleden is het percentage FH zo’n 50% terwijl dit onder ouderen zo’n 30% bedraagt (tabel 9.2). Tabel 9.1 FH opsporing door de jaren heen (t/m 2011) Bron StOEH Jaar

<2003 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Totaal

Door StOEH gescreende personen

14.147 3.661 4.896 4.915 6.126 4.950 4.285 4.560 4.654 4.376 56.570

FH opgespoord door StOEH

5.614 1.231 1.607 1.622 2.271 1.790 1.596 1.663 1.685 1.478 20.557

Opgespoord incl. indexen*

7.084 1.514 1.933 2.088 2.634 2.238 1.934 1.973 2.270 1.731 25.399

* Zowel de StOEH zelf, als ook (huis)artsen en specialisten sporen indexpatiënten op. Tot eind 2011 waren dit er 4.842

124


Tabel 9.2 FH opsporing naar leeftijd (t/m juni 2012) Bron StOEH Leeftijd

Onderzocht

FH+

% Positief

< 20 jaar

6.850

3.401

49,6

20-40 jaar

12.677

5.670

44,7

40-60 jaar

19.490

6.680

34,4

> 60 jaar

19.501

5.521

28,3

Data tot en met juni 2012

Op de kaart van Nederland is zichtbaar hoe deze personen met FH regionaal zijn verdeeld. Hierbij is rekening gehouden met het aantal inwoners per provincie en de aanname dat 1 op de 400 inwoners FH heeft. Hierbij is de hypothese gehanteerd dat de spreiding van FH over het land geen bijzondere verschillen per regio kent en dat per regio uitgegaan kan worden van het landelijke gemiddelde. Het landelijke gemiddelde van 63% is vastgesteld eind 2011. Hierbij dient opgemerkt te worden dat het percentage opgespoorde mensen hoger dan 100% kan zijn, omdat in de betreffende regio de prevalentie 1 op de 400 hoger kan liggen (zie De toekomst). De opsporingsgraad van FH-patiënten verschilt naar postcode gebied (figuur 9.1), provincie (figuur 9.2), en gemeenten binnen provincies (figuren 9.2.1-9.2.4).

125


Figuur 9.1 Verdeling van FH in Nederland op basis van postcodegebieden (eerste 2 cijfers). Stand van zaken per juli 2012 Bron database StOEH

Percentage opgespoord 13 - 20 20 - 40 40 - 63 landelijk gemiddelde 63 - 100(63%) 100 - 120 120 - 228

Op de volgende pagina is per provincie het percentage weergegeven van mensen met FH dat opgespoord is t.o.v. het aantal mensen met FH dat potentieel opgespoord zou kunnen zijn uitgaande van de aanname dat 1 op de 400 inwoners FH heeft. Ook hierbij wordt uitgegaan van het landelijke gemiddelde van 63% dat eind 2011 is vastgesteld. Voorbeeld berekening: De provincie Zuid-Holland heeft 3.550.881 inwoners. Volgens de berekeningen (1 op 400) zouden daar 8.877 personen wonen met FH. In deze provincie zijn 4.620 personen met FH getraceerd (52%).

126


Figuur 9.2 Percentage opgespoorde personen met FH per provincie. Stand van zaken t/m 2011 Bron database StOEH

Percentage opgespoord

Groningen 70%

20 - 40 40 - 63 landelijk gemiddelde 63 - 100 (63%) 100 - 120

Friesland 88% Drenthe 68%

Noord-Holland Flevoland 81% 54%

Zuid-Holland 52%

Zeeland 101%

Utrecht 55%

Overijssel 47%

Gelderland 40%

Noord-Brabant 56%

Limburg 35%

Ter illustratie zijn er op de volgende pagina 4 provincies uitgelicht om inzicht te geven in de regionale spreiding op gemeenteniveau. Hierbij is gekozen voor Zeeland vanwege het hoogste percentage en voor Overijssel, Gelderland en Limburg vanwege het laagste percentage. De regionale spreiding voor de overige provincies is op te vragen bij de StOEH. Voorbeelden van gemeenten: - Gemeente Enschede (Overijssel) Inwoners: 158.048, te verwachten FH: 395, gevonden FH < juli 2012: 207 (=52%) - Gemeente Weert (Limburg) Inwoners: 48.563, te verwachten FH: 121, gevonden FH < juli 2012: 40 (=33%) - Gemeente Terneuzen (Zeeland) Inwoners: 54.742, te verwachten FH: 137, gevonden FH < juli 2012: 98 (=72%) 127


Figuur 9.2.1 Percentage opgespoorde personen met FH in de provincie Zeeland. Stand van zaken per juli 2012 Bron database StOEH Percentage opgespoord 24 - 40 40- 63 landelijk gemiddelde (63%) 63 - 100 100 - 120 120 - 260

Schouwen-Duivenland

Noord Beveland

Tholen

Veere Goes

Middelburg

Kapelle Vlissingen

Borsele

Reimerswaal

Sluis

Hulst Terneuzen

Figuur 9.2.2 Percentage opgespoorde personen met FH in de provincie Overijssel. Stand van zaken per juli 2012 Bron database StOEH Percentage opgespoord 15 - 20 20 - 40 40 - 63 landelijk gemiddelde (63%) 63 - 100 100 - 120 120 - 150 Steenwijkerland

Staphorst Zwartewaterland

Hardenberg

Kampen Zwolle

Dalfsen

Ommen

Twenterand Tubbergen Raalte Olst-Wijhe

Hellendoorn

Wierden

Dinkelland

Almelo Borne

Rijssen-Holten Deventer

Oldenzaal Losser Hengelo

Hof van Twente

Enschede

Haaksbergen

128


Figuur 9.2.3 Percentage opgespoorde personen met FH in de provincie Gelderland. Stand van zaken per juli 2012 Bron database StOEH Percentage opgespoord 0 - 20 20 - 40 40 - 63 landelijk gemiddelde (63%) 63 - 100 100 - 102

Hattem Oldebroek Elburg

Heerde

Harderwijk Nunspeet Epe Ermelo Putten Nijkerk Apeldoorn

Barneveld Scherpenzeel

Voorst

Lochem

Zutphen Brummen Ede

Berkelland

Bronckhorst Rheden Arnhem Doesburg Oost Gelre Winterswijk Zevenaar Renkum Wageningen Westervoort Doetinchem Culemborg Buren Duiven Montferland Overbetuwe Oude Aalten Neder-Betuwe Lingewaard IJsselstreek Geldermalsen Rijnwaarden Druten Tiel UbbergenMillingen Beuningen West Maas Nijmegen Lingewaal aan de Rijn Neerijnen en Waal Wijchen Zaltbommel Heumen Groesbeek Maasdriel Rozendaal

Figuur 9.2.4 Percentage opgespoorde personen met FH in de provincie Limburg. Stand van zaken per juli 2012 Bron database StOEH

Mook en Middelaar

Percentage opgespoord 0 - 20 20 - 40 40 - 63 63 - 83

Gennep Bergen

landelijk gemiddelde (63%) Venray

Horst aan de Maas Venlo Maasbree Nederweert Weert

Leudal

Beesel

Roermond Maasgouw Roerdalel EchtSusteren

SittardGeleen Onderbanken Stein Schinnen Brunssum Beek Landgraaf Nuth Heerlen Meerssen Voerendaal Kerkrade Valkenburg Maastricht a/d Geul Gulpen- Simpelveld EijsdenWittem Margraten Vaals

129


9.3 Verklaring in regionale verschillen Duidelijk zichtbaar op bovenstaande kaarten zijn de regionale verschillen in opgespoorde aantallen FH-patiënten. Er zijn aanwijzingen uit gesprekken met artsen waarom de instroom van index-patiënten in bepaalde regio’s achterblijft: - De opsporing van FH hangt erg af van de individuele aandacht van zorgprofessionals. - Zowel bij professionals in de eerste als tweede lijn blijkt de kennis over het FH-risicoprofiel en de awareness over (het nut van) familie-cascadescreening nog te laag. - Door onbekendheid bij het grote publiek blijft de instroom van nog niet gediagnosticeerde FH achter. - Het StOEH-stroomschema blijkt niet gemakkelijk vindbaar op www.stoeh.nl. - De diagnostiek en behandeling van mensen met FH is niet in een NHG-standaard beschreven, maar in een – minder toegankelijk- NHGstandpunt. - FH-patiënten zijn moeilijk te herkennen bij gebruik van statines. Gevolg is dat bij veel potentiële FH-patiënten met hoge cholesterolwaarden behandeling is of wordt gestart zonder dat er aanvullende (DNA-) diagnostiek heeft plaatsgevonden, waardoor ook het familieonderzoek niet gestart kan worden. Daarnaast is het mogelijk dat niet alle FH-patiënten in de StOEH-data bank zijn geregistreerd.

9.4 De toekomst Bij de besluitvorming over het opstarten van FH familie-cascadescreening is indertijd uitgegaan van een einddatum in 2010. De gedachte was dat tegen die tijd het merendeel van de maximaal op te sporen patiënten zou zijn opgespoord. Eind 2010 bleek dat het werk nog niet af was. Er waren op dat moment 23.500 patiënten opgespoord. De toenmalig minister van VWS besloot de subsidie aan de StOEH voor de actieve opsporing van FH te continueren tot en met 31 december 2013. Na 2013 zal de financiering door VWS van de StOEH dan ook worden beëindigd. Dit besluit past in het beleid waarin de eigen verantwoordelijkheid van de burger voorop staat en betekent dat de werkzaamheden van de StOEH per 31 december 2013 zullen worden overgedragen aan de reguliere zorg. Uitgaande van een prevalentie van 1 op 400 mensen zou dan waarschijnlijk wel 70% van de FH patiënten opgespoord zijn. Interessant gegeven is echter

130


dat nu blijkt dat in verschillende provincies (waar de opsporing het meest actief heeft plaatsgevonden) de prevalentie veel hoger lijkt dan 1 op 400. Dit sluit mogelijkerwijs aan bij eerder gepubliceerde data van een steekproef in Hoofddorp waarbij onder klinische verdenking van FH een prevalentie van 1:232 werd gevonden.14 Belangrijke aanname is dat er hierbij wordt uitgegaan van de hypothese dat de spreiding van FH over het land geen bijzondere verschillen per regio kent. Dit zou dit kunnen betekenen dat het aantal mensen met FH beduidend hoger is dan tot nu toe werd aangenomen. Dit impliceert vervolgens dat de StOEH doelstelling nog bij lange na niet gehaald is. Er zal nagedacht moeten worden over een oplossing om de opsporing van FH ook na 2013 zo goed mogelijk te kunnen realiseren. Dit ook om binnen bekende families met FH kinderen en nieuwgeborenen vroegtijdig te kunnen onderzoeken op FH. Diagnostiek bij kinderen is gewenst zodat tijdig aandacht gegeven kan worden aan een gezonde leefstijl. Indien nodig zou zo vroeg mogelijk, al op kinderleeftijd, gestart kunnen worden met behandeling met statines (zie www.cholesterolkinderen.nl).

Identificatie-onderzoeken in ziekenhuizen De StOEH voert thans identificatieonderzoeken uit in een 8 tal ziekenhuizen in regio’s waar de opsporingsgraad volgens de StOEH database niet zo hoog is. Patiënten met klinische FH worden uit de ziekenhuisgegevens geïdentificeerd en waar nodig wordt DNA onderzoek verricht. Bij gebleken DNA mutatie voor FH, wordt familie-cascadescreening gestart. Doel is om binnen zo kort mogelijke tijd zoveel mogelijk mensen met een mogelijke FH op te sporen, zodat een adequate behandeling gestart kan worden. De eerste resultaten zijn veelbelovend. Zo zijn in de regio Enschede binnen een jaar tijd 15 indexpatiënten opgespoord en is familieonderzoek gestart waar voorheen slechts 4 indexpatiënten in een jaar werden opgespoord. De StOEH wordt hierin ondersteund door de Hartstichting.

Met dank aan het RIVM voor de vervaardiging van de FH-kaarten van Nederland.

131


Gebruikte literatuur 1. Kusters DM, Huijgen R, Defesche JC, Vissers MN, Kindt I, Hutten BA, Kastelein JJP. Founder mutations in the Netherlands: geographical distribution of the most prevalent mutations in the low-density lipoprotein receptor and apolipoprotein B genes. Neth Heart J 2011;19:175–182. 2. Huijgen R, Vissers MN, Kindt I, Trip MD, de Groot E, Kastelein JP and Hutten B. Assessment of Carotid Atherosclerosis in Normocholesterolemic Individuals With Proven Mutations in the Low-Density Lipoprotein Receptor or Apolipoprotein B Genes.Circ Cardiovasc Genet August 2011. 3. Marang-van de Mheen PJ, Asbroek AHA ten, Maarle MC van, Stouthard MEA, Bonsel GJ, Klazinga NS. Screening op familiare hypercholesterolemie in Nederland. Een evaluatie van kosten, effecten en maatschappelijke gevolgen (eindrapport). Amsterdam, 2000. 4. Umans-Eckenhausen MAW, Defesche JC, Sijbrands EJG, Scheerder RLJM, Kasterkeub JJP. Review of first 5 years of screening for familial hypercholesterolaemia in the Netherlands. Lancet 2001;357:165-168. 5. Slack J. Risks of ischaemic heart-disease in familial hyperlipoproteinaemic states. Lancet 1969;294:1380–1382. 6. Stone NJ, Levy RI, Fredrickson DS, Verter J. Coronary artery disease in 116 kindred with familial type II hyperlipoproteinemia. Circulation 1974;49:476–88. 7. Brown MS, Hobbs HH, Goldstein JL . Familial hypercholesterolemia. In: Scriver Online Metabolic and Molecular bases of inherited disease. Chapter 120. Zie http://www.ommbid.com/OMMBID/the_online_metabolic_and_ molecular_bases_of_inherited_disease/b/abstract/part12/ch120. 8. Versmissen J, Oosterveer DM, Yazdanpanah M, Defesche JC, Basart DC, Liem AH,Heeringa J, Witteman JC, Lansberg PJ, Kastelein JJ, Sijbrands EJ. Efficacy of statins in familial hypercholesterolaemia: a long term cohort study. BMJ 2008;337:a2423. 9.

http://www.verzekeraars.nl/UserFiles/File/download/FH_en_verzekerbaar-

10.

http://www.rivm.nl/Onderwerpen/Onderwerpen/B/Bevolkingsonderzoek_FH

heid%20(2012).pdf 11. Walma EP, Wiersma TJ. NHG-Standpunt Diagnostiek en behandeling van familiaire hypercholesterolemie. Huisarts Wet 2006;49:202-4. 12. Walma EP, Visseren FL, Jukema JW, Kastelein JJ, Hoes AW, Stalenhoef AF. The practice guideline Diagnosis and treatment of familial hypercholesterolaemia of the Dutch Health Care Insurance Board. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:18-23. 13.

www.stoeh.nl

14. Lansberg PJ, Tuzgöl S, Ree MA van de, Defesche JC,Kastelein JJP. Prevalentie van familiaire hypercholesterolemie onder volwassenen in vier huisartspraktijken hoger dan werd aangenomen. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:1437-40.

132


Bijlage A Beschrijving van de tien ziektecategorieën binnen de harten vaatziekten Conform voorgaande jaren zijn de harten vaatziekten in dit rapport in 10 groepen onderverdeeld. Onderstaand wordt voor iedere groep zowel de ICD-9 als bijbehorende ICD-10 codes aangegeven.

1. ISCHEMISCHE HARTZIEKTEN ICD-9 Acuut hartinfarct (410); Overige acute en subacute vormen van ischemische hartziekten (411); Oud hartinfarct (412); Angina pectoris (413); Andere vormen van chronische ischemische hartziekten (414) ICD-10 Angina pectoris (I20); Acuut hartinfarct (I21); Recidief hartinfarct (I22); Bepaalde actuele complicaties na acuut hartinfarct (I23); Overige acute ischemische hartziekten (I24); Chronische ischemische hartziekte (I25)

2. CEREBROVASCULAIRE AANDOENINGEN ICD-9 Subarachnoïdale bloeding (430); Intracerebrale bloeding (431); Overige en niet-gespecificeerde intracraniale bloedingen (432); Afsluiting en stenose van precerebrale arteriën (433); Afsluiting van cerebrale arteriën (434); Transiënte cerebrale ischaemie (435); Acute, niet scherp omschreven cerebrovasculaire aandoeningen (436); Overige en niet scherp omschreven cerebrovasculaire aandoeningen (437); Late gevolgen van cerebrovasculaire aandoeningen (438) ICD-10 Transiënte cerebrale ischemische aanvallen en verwante syndromen (G45); Subarachnoïdale bloeding (I60); Intracerebrale bloeding (I61); Overige niettraumatische intracraniale bloeding (I62); Cerebraal infarct (I63); Beroerte, niet gespecificeerd als bloeding of infarct (I64); Occlusie en stenose van precerebrale arteriën, niet resulterend in cerebraal infarct (I65); Occlusie en stenose van cerebrale arteriën, niet resulterend in cerebraal infarct (I66); Overige cerebrovasculaire ziekten (I67); Late gevolgen van cerebrovasculaire ziekte (I69)

133

Bijlagen

3. ARTERIEEL VAATLIJDEN ICD-9 Arterioveneuze fistel en aneurysma van de longslagader (417.0 en 417.1); Aneurysma van de aorta (441); Overige aneurysmata (442); Arteriële embolie en trombose (444); Polyarteritis nodosa en verwante aandoeningen (446); Overige aandoeningen van arteriën en arteriolen (447) ICD-10 Arterioveneuze fistel van longvaten (I28.0); Aneurysma van longarterie (I28.1); Aneurysma en dissectie van aorta (I71); Overige aneurysmata (I72); Arteriële embolie en thrombose (I74); Overige aandoeningen van arteriën en arteriolen (I77); Polyarteritis nodosa en verwante aandoeningen (M30); Overige necrotiserende vaataandoeningen (M31)

4. AANGEBOREN HARTAFWIJKINGEN EN VAATAFWIJKINGEN ICD-9 Congenitale afwijkingen van bulbus cordis en sluiting van het hartseptum (745); Overige congenitale afwijkingen van het hart (746); Overige congenitale afwijkingen van de tractus circulatorius (747) ICD-10 Persisterende foetale circulatie (P29.3); Congenitale misvormingen van hartcompartimenten en verbindingen (Q20); Congenitale misvormingen van hartsepta (Q21); Congenitale misvormingen van pulmonalis -en tricuspidaliskleppen (Q22); Congenitale misvormingen van aorta -en mitraliskleppen (Q23); Overige congenitale misvormingen van hart (Q24); Congenitale misvormingen van grote arteriën (Q25); Congenitale misvormingen van grote venen (Q26); Overige congenitale misvormingen van perifeer vaatstelsel (Q27); Overige congenitale misvormingen van hart en vaatstelsel (Q28)

5. REUMATISCHE HARTZIEKTEN EN KLEPGEBREKEN ICD-9 Acuut gewrichtsreuma zonder vermelding van hartaandoening (390); Acuut gewrichtsreuma met hartaandoening (391); Reumatische chorea (392); Chronische reumatische pericarditis (393); Aandoeningen van de mitralisklep (394); Aandoeningen van de aortaklep (395); Aandoeningen van de mitralis -en aortakleppen (396); Aandoeningen van andere endocardstructuren (397); Overige reumatische hartaandoeningen (398); Overige aandoeningen van het endocard (424)

134

Bijlagen

ICD-10 Acuut reuma zonder vermelding van hartaandoening (I00); Acuut reuma met hartaandoening (I01); Reumatische chorea (I02); Reumatische aandoeningen van mitralisklep (I05); Reumatische aandoeningen van aortaklep (I06); Reumatische aandoeningen van tricuspidalisklep (I07); Multipele klepaandoeningen (I08); Overige reumatische hartziekten (I09); Niet-reumatische mitralisklepaandoeningen (I34); Niet-reumatische aortaklepaandoeningen (I35); Niet-reumatische tricuspidalisklepaandoeningen (I36); Pulmonalisklepaandoeningen (I37)

6. INFECTIEUZE HARTZIEKTEN ICD-9 Cardiovasculaire syfilis (093); Acute pericarditis (420); Acute en subacute endocarditis (421); Acute myocarditis (422); Overige aandoeningen van het pericard (423) ICD-10 Endomyocardiale (eosinofiele) ziekte (I42.3); Acute pericarditis (I30); Overige ziekten van pericard (I31); Acute en subacute endocarditis (I33); Endocarditis, klep niet gespecificeerd (I38); Acute myocarditis (I40)

7. OVERIGE HARTZIEKTEN ICD-9 Acute pulmonale hartaandoening (415); Chronische pulmonale hartaandoening (416); Cardiomyopathie (425); Geleidingsstoornissen (426); Cardiale dysritmieën (427); Hartfalen (428); Niet scherp omschreven ziektebeelden en complicaties van hartziekten (429); Afwijking bij cardiovasculair functieonderzoek (794.3) ICD-10 Longembolie (I26); Overige pulmonale hartziekten (I27); Cardiomyopathie met hartdilatatie (I42.0); Obstructieve hypertrofische cardiomyopathie (I42.1); Overige hypertrofische cardiomyopathie (I42.2); Endocardiale fibroelastosis (I42.4); Overige restrictieve cardiomyopathie (I42.5); Alcoholische cardiomyopathie (I42.6); Cardiomyopathie door geneesmiddelen en andere uitwendige agentia (I42.7); Overige cardiomyopathieën (I42.8); Cardiomyopathie, niet gespecificeerd (I42.9); Atrioventriculair block en linker-bundeltakblock (I44); Overige geleidingsstoornissen (I45); Hartstilstand (I46); Paroxysmale tachycardie (I47); Atriumfibrillatie en -flutter (I48); Overige hartritmestoornissen (I49); Hartfalen (I50); Complicaties en slecht omschreven hartziekten (I51); Post-

135

Bijlagen

cardiotomiesyndroom (I97.0); Overige functionele stoornissen na hartchirurgie (I97.1); Overige aandoeningen van hart en vaatstelsel na een medische verrichting, niet elders geclassificeerd (I97.8); Aandoening van hart en vaatstelsel na een medische verrichting, niet gespecificeerd (I97.9); Afwijkende uitslagen van cardiovasculair functie-onderzoek (R94.3)

8. ATHEROSCLEROSE EN /OF HYPERTENSIE ICD-9 Essentiële hypertensie (401); Hartziekte ten gevolge van hypertensie (402); Nierziekte ten gevolge van hypertensie (403); Hart -en nierziekten ten gevolge van hypertensie (404); Secundaire hypertensie (405); Atherosclerose (440) ICD-10 Essentiële (primaire) hypertensie (I10); Hypertensieve hartziekte (I11); Hypertensieve nierziekte (I12); Hypertensieve hart -en nierziekte (I13); Secundaire hypertensie (I15); Atherosclerose (I70)

9. VENEUS VAATLIJDEN ICD-9 Flebitis en tromboflebitis (451); Vena portae trombose (452); Overige veneuze embolie en trombose (453); Varices van de onderste extremiteiten (454); Hemorroïden (455); Varices op overige localisaties (456) ICD-10 Flebitis en tromboflebitis (I80); Trombose van vena portae (I81); Overige veneuze embolie en trombose (I82); Varices van de onderste extremiteiten (I83); Hemorroïden (I84); Slokdarmvarices (I85); Varices op overige lokalisaties (I86); Overige aandoeningen van venen (I87)

10. OVERIGE ZIEKTEN VAN HET VAATSTELSEL EN DE LYMFEWEGEN ICD-9 Tuberculose van de perifere lymfeklieren (017.2); Hemangioom en lymfangioom (228); Lymfadenitis (289.1, 289.2 en 289.3); Overige aandoeningen van de longcirculatie (417.8 en 417.9); Vasculaire insufficiëntie van de darm (557); Syncope en collaps (780.2); Oedeem (782.3); Cyanose (782.5); Bleekheid en opvliegingen (782.6); Symptomen van het hart en vaatstelsel (785); Pijn op de borst (786.5); Splenomegalie (789.2); Overige perifere vaatziekten (443); Ziekten van capillairen (448); Niet-infectieuze aandoeningen van de lymfewegen (457); Hypotensie (458); Overige ziekten van de tractus circulatorius (459)

136

Bijlagen

ICD-10 Tuberculeuze perifere lymfadenopathie (A18.2); Hemangioom en lymfangioom, elke lokalisatie (D18); Overige gespecificeerde ziekten van longvaten (I28.8); Ziekte van longvaten, niet gespecificeerd (I28.9); Overige perifere vaatziekten (I73); Ziekten van capillairen (I78); Niet-specifieke lymfadenitis (I88); Overige niet-infectieuze aandoeningen van lymfevaten en lymfeklieren (I89); Hypotensie (I95); Lymfoedeem na mastectomie (I97.2); Overige en niet gespecificeerde aandoeningen van hart en vaatstelsel (I99); Vaataandoeningen van de darm (K55); Afwijkingen van de hartslag (R00); Hartgeruisen en overige geluiden van cardiale oorsprong (R01); Pijn op de borst bij ademhaling (R07.1); Precordiale pijn (R07.2); Overige pijn op de borst (R07.3); Pijn op de borst, niet gespecificeerd (R07.4); Overige gespecificeerde symptomen en tekenen betreffende hart en vaatstelsel en luchtwegen (R09.8); Cyanose (R23.0); Vergrote lymfeklieren (R59)

137

Bijlagen

Bijlage B Doodsoorzaken en ziekenhuisopnamen in Nederland: bronnen en classificatie Bronnen De aantallen sterfgevallen aan de diverse ziektebeelden zijn afkomstig uit de statistiek van doodsoorzaken van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Het bestand van deze statistiek wordt samengesteld op basis van gegevens vermeld op de doodsoorzaakverklaring, het B-formulier, dat door de arts na het overlijden wordt ingevuld. Deze B-formulieren worden ten behoeve van de statistiek naar de Medisch Ambtenaar van het CBS gestuurd. De gegevens over sterfte zijn volledig en worden al sinds 1900 verzameld. Gegevens over ziekenhuisopnamen en dagopnamen zijn afkomstig uit de Landelijke Medische Registratie (LMR), welke is ondergebracht bij Dutch Hospital Data (voorheen SIG Zorginformatie, Prismant). De LMR legt opnamen vast, maar volgt geen individuen. Dit betekent dat iemand die meerdere malen in een jaar voor hetzelfde ziektebeeld wordt opgenomen, evenzo vele malen wordt geregistreerd. Vanaf 1986 zijn alle algemene en alle academische ziekenhuizen aangesloten bij de LMR. Gegevens van voor 1986 zijn op basis van de getallen uit onderstaande tabel opgehoogd om tot het totaal van heel Nederland te geraken. De onderstaande tabel geeft voor enkele jaren de representativiteit van de LMR gegevens weer. Tabel met participatiegraad van de Landelijke Medische Registratie in 2011 Jaar

Landelijke Medische

Totaal

% LMR t.o.v.

Registratie (LMR)

Nederland

Nederland

1972

948.275

1.356.357

69,9

1975

1.188.883

1.432.389

83,0

1980

1.499.650

1.572.761

95,4

1985

1.541.855

1.561.281

98,8

1986 – 2005

Deelname van alle ziekenhuizen* 100,0

2011

Deelname van alle ziekenhuizen*

100.0

* Niet alle ziekenhuizen hebben in 2011 deelgenomen (zie onderstaande tabel). De ontbrekende gegevens zijn gesimuleerd

138

Bijlagen

Tabel met ziekenhuizen die in 2011 niet of onvolledig hebben deelgenomen aan de LMR. Het percentage van de gegevens over dagopnamen en/of klinische opnamen die zijn gesimuleerd met behulp van opnamegegevens over eerdere jaren Ziekenhuis

Plaats

% gegenereerd

% gegenereerd

dagopname

klinische opname

Isala klinieken Admiraal de Ruyter ziekenhuis Deventer ziekenhuis

Zwolle

31

Vlissingen

100

29

Deventer

51

48

Nieuwegein

21

26

Catharina ziekenhuis

Eindhoven

34

47

St. Franciscus Gasthuis

Rotterdam

32

AZM

Maastricht 100

St. Antonius ziekenhuis

Medisch Centrum Haaglanden

Den Haag

Maasziekenhuis St. Elisabeth ziekenhuis Centraal Militair Hospitaal St. Franciscus ziekenhuis Diaconessenhuis Meppel Haven ziekenhuis St. Annaziekenhuis Streekziekenhuis Koningin Beatrix Elkerliek Ziekenhuis ’t Lange Land ziekenhuis Ruwaard van Putten ziekenhuis IJsselmeer ziekenhuizen VieCuri Medisch Centrum

100

100

Boxmeer 100 51 Tilburg

100

28

Utrecht

100

100

Roosendaal

100

100

Meppel

100

100

Rotterdam

100

100

Geldrop

52

52

Winterswijk

75

Helmond

100

Zoetermeer

8

96 20

Spijkenisse

80

Lelystad

100

100

Venlo

50

50

Maasstad ziekenhuis

Rotterdam

49

49

Maxima Medisch Centrum

Eindhoven

50

52 100

Amphia ziekenhuis Ziekenhuis Groep Twente St. Maartenskliniek A. van Leeuwenhoek Ziekenhuis UMCU AMC

Breda

100

Almelo

100

73

Nijmegen

100

100

Amsterdam

100

100

Utrecht 3 Amsterdam 39 42

Totaal LMR 2011

139

Bijlagen

21

15

Classificatie en coderen Het coderen van doodsoorzaken vindt sinds 1979 plaats volgens de richtlijnen van de negende versie van de International Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death (ICD) van de World Health Organisation (WHO). Ongeveer eens per tien jaar vindt er een revisie van deze classificatie plaats onder auspiciën van de WHO. In 1992 is de nieuwste versie verschenen, de ICD-10. Het CBS heeft met ingang van 1-1-1996 deze tiende versie toegepast bij het coderen van doodsoorzaken. Op hoofdlijnen brengt de nieuwe classificatie weinig veranderingen met zich mee voor de harten vaatziekten. In bijlage B worden voor de verschillende groepen binnen de harten vaatziekten zowel de codes van de negende als de tiende ICD-versie weergegeven. Bij het coderen van ontslagdiagnosen maken ziekenhuizen gebruik van de ICD Clinical Modification. Deze richtlijnen zijn een bewerking van de ICD codes, die gebruikt worden bij de doodsoorzaken. Dit houdt in dat bij sommige ziektebeelden meer 4-cijferige codes aanwezig zijn voor verdere detaillering. De 3-cijferige codes stemmen overeen. Dutch Hospital Data, verantwoordelijk voor de ziekenhuisregistratie, gaat de overstap naar de tiende versie maken. Zij gaat tot op heden door met het gebruik van de clinical modification van de ICD-9 classificatie.

140

Bijlagen

Bijlage C Hart- en vaatziekten in Nederland: methoden en definities Bevolking. Het totale aantal personen dat op een moment is opgenomen in de bevolkingsregisters van de Nederlandse gemeenten. Gemiddelde bevolking. Het gemiddelde van de omvang van de bevolking aan het begin en aan het eind van een kalenderjaar. Primaire doodsoorzaak. De ziekte, toestand of gebeurtenis waarmee de keten van gebeurtenissen die tot de dood voerde, aanving. Alle doodsoorzaken in dit rapport zijn primaire doodsoorzaken. Hoofddiagnose. De hoofddiagnose is de diagnose die achteraf (bij ontslag) als reden van de opname in het ziekenhuis wordt beschouwd. Bij de analyse van ziekenhuisopnamen is alleen gebruik gemaakt van hoofddiagnosen. Bruto sterftecijfer of opnamecijfer. Het aantal sterfgevallen /opnamen als gevolg van een aandoening (ziekte, toestand of gebeurtenis) per 100.000 van de gemiddelde bevolking per jaar. Berekent als het aantal sterfgevallen /opnamen in een jaar gedeeld door de bevolkingsgrootte in dat jaar maal 100.000. Dit cijfer houdt rekening met de (verandering in de) grootte van een bevolking en zegt iets over de relatieve omvang van een aandoening in de gezondheidszorg. Het bruto cijfer houdt geen rekening met veranderingen in de leeftijdsopbouw van een bevolking zoals de vergrijzing; dit in tegenstelling tot het voor de leeftijd gestandaardiseerde cijfer. Het voor de leeftijd gestandaardiseerde sterftecijfer of opnamecijfer. Het aantal sterfgevallen /opnamen als gevolg van een aandoening per 100.000 van de bevolking gecorrigeerd voor verschillen in de bevolkingsopbouw door middel van directe standaardisatie. De hoogte van het cijfer is afhankelijk van de gekozen standaardpopulatie.

141

Bijlagen

Directe standaardisatie. Statistische bewerking van epidemiologische kengetallen waarbij de storende invloed van verschillen in leeftijdsverdeling is geëlimineerd. Deze bewerking resulteert in een sterftecijfer of opnamecijfer dat men had kunnen verwachten, indien de leeftijdsopbouw van de bevolking gelijk zou zijn geweest aan die van de gekozen standaardpopulatie. Doel: sterftecijfers of opnamecijfers van verschillende jaren en /of verschillende landen onderling vergelijkbaar maken. De hoogte van het sterftecijfer of opnamecijfer is echter afhankelijk van de gekozen standaardpopulatie. In het jaar dat als standaard wordt gekozen, is het bruto cijfer gelijk aan het gestandaardiseerde cijfer. Leeftijdsspecifiek sterftecijfer of opnamecijfer. Dit zijn epidemiologische kengetallen die voor de aangegeven leeftijdsgroepen het aantal sterfgevallen of het aantal opnamen aangeven, uitgedrukt per 100.000 van de gemiddelde bevolking in de desbetreffende leeftijdsgroepen. Gemiddelde verpleegduur. Het aantal dagen dat iemand, gemiddeld gesproken, voor een aandoening in het ziekenhuis ligt. Het totale aantal verpleegdagen voor een aandoening gedeeld door het bijbehorende aantal opnamen. Klinische mortaliteit of sterfte in het ziekenhuis. Het percentage patiënten dat in het ziekenhuis overlijdt. Het aantal patiënten dat overlijdt in het ziekenhuis met een zekere hoofddiagnose gedeeld door het totale aantal opnamen met die hoofddiagnose en deze breuk vermenigvuldigd met 100. De oorzaak van overlijden wordt in de Landelijke Medische Registratie niet vastgelegd. De doodsoorzaak kan daarom afwijken van de hoofddiagnose voor die opname.

142

Bijlagen

Colofon Zetwerk en druk: Mouthaan Grafisch Bedrijf, Papendrecht

Uitgave: december 2012

ISBN: 978-90-75131-71-0 NUR 870

ISNN: 2212-7194

51212 RP73 Dit boek is vervaardigd uit chloor- en zuurvrij papier.

Hart- en vaatziekten in Nederland 2012

Cijfers over risicofactoren, ziekte en sterfte. Hart- en vaatziekten in Nederland 2012

Recommend Documents