CHRONISCHE VERMOEIDHEIDSSYNDROOM (CVS) HYPE, WETENSCHAP, en UITDAGING B. Van Houdenhove K.U.Leuven
DIAGNOSE
CVS:
abnormale vermoeidheid, > 6 maanden, niet organisch of psychiatrisch verklaard
minstens 4 bijkomende klachten: – verspreide spier- of gewrichtspijnen – hoofdpijn – keelpijn / klierzwellingen – concentratie en geheugenstoornissen – niet-uitrustende slaap – vertraagd herstel na inspanning (CDC, 1994)
FM: verspreide spier- of gewrichtspijn verhoogde pijngevoeligheid bij druk niet organisch verklaard vaak gepaard met vermoeidheid en
andere functionele klachten (minstens 11 positieve ‘tender points’ )
(ACR, 1990)
CVS en fibromyalgie (FM) zijn
beschrijvende diagnostische etiketten voor klachten die beantwoorden aan bepaalde ‘operationele’ criteria deze criteria kunnen wijzigen
naargelang van het verdere wetenschappelijke onderzoek
PREVALENTIE
CVS geschat tussen 1 à 5 / 1000 FM
geschat rond 2 / 100
Nederlands onderzoek: 30.000
CVS-patiënten België: 15.000 à 20.000 CVS-
patiënten ?
vooral
jong-volwassenen (25-40 jaar)
ook bij adolescenten zeldzaam bij kinderen
onder de puberteit geen beroeps / sociale klasse
verschillen
80% van de CVS en FM
patiënten zijn vrouwen (dit geldt ook voor andere functionele somatische syndromen) redenen ??? vermoedelijk
hormonaal én sociaal
(aangenomen dat CVS en FM stressgebonden aandoeningen zijn)… vrouwelijke geslachtshormonen
hebben groter impact op de stressfysiologie loopt de moderne westerse vrouw -
via haar multiple rollen - meer risico op overbelasting ?
‘onverklaarde’ lichamelijke klachten
zijn van alle tijden het CVS-symptomencomplex werd
100 jaar geleden beschreven als ‘neurasthenie’ (G. Beard) de media stimuleren de verspreiding
van ‘modieuze’ ziekte-etiketten
CVS / FM
lijken overwegend voor te komen in de westerse, geïndustrialiseerde wereld (hoewel geen wereldwijd epidemiologisch onderzoek...)
redenen: ‘westerse stress’? of...
‘westerse medicalisatie’ ?...
ETIOLOGIE en PATHOGENESE
HET STRESS CONCEPT
‘stress’ verwijst naar een actuele of
potentiële bedreiging van ons lichamelijk of psychisch evenwicht ...en naar de psychologische en fysiologische processen die worden geactiveerd om het evenwicht te behouden of herstellen
‘stress’ is een brug-concept:
...het verklaart hoe diverse vormen van fysieke en psychische druk of belasting ons evenwicht kunnen verstoren… … wat aanleiding kan geven tot zowel psychische als lichamelijke klachten
Stress-psychologie de meest stresserende gebeurtenissen
of situaties (‘stressoren’) zijn diegene ...
… waarbij men zich hulpeloos en
hopeloos voelt
(geen vat op de situatie,
uitzichtloos…)
… waarbij men geen steun van anderen
ervaart (emotioneel, instrumenteel…)
Stress-fysiologie (1) ‘alarm’ fase : amygdala (‘alarmbel’) sympathisch zenuwstelsel adrenaline bereidt lichaam voor op ‘vechten of vluchten’
(vervolg)
(2) ‘coping’ fase hypothalamushypofysebijnierschors (HPA-as) cortisol voorziet het lichaam van brandstof om ‘vol te houden’
adrenaline en cortisol vrijwaren
ons evenwicht via regelende effecten op (onder meer)
-immuunsysteem -herstelprocessen -pijnmechanismen -slaap-waak-ritme -gemoedstoestand…
Stress-pathologie waneer de stress te intens is
en/of te lang duurt (=chronisch wordt) raakt het stress-systeem uit balans en... kunnen er psychische en lichamelijke stoornissen ontstaan (=stressgebonden aandoeningen)
CVS / FM: ETIOLOGIE - PATHOGENESE etiologie betreft de vraag ‘waarom krijgt men CVS / FM’ ? pathogenese betreft de vraag ‘hoe krijgt men CVS / FM’
ETIOLOGIE kwetsbaarheid
onderhoudende factoren
uitlokkende factoren
Uitlokkende factoren virale infecties fysieke traumata operatieve ingrepen slaapstoornissen zwangerschap negatieve levensgebeurtenissen en psychische traumata
Kwetsbaarheid genetisch (?) overactieve levensstijl (‘roofbouw plegen’, overdreven perfectionisme, altijd (moeten) zorgen voor anderen, geen ‘nee’ kunnen zeggen’…)
‘slechte start’ in het leven... (ervaringen van verwaarlozing, geweld en misbruik)
Onderhoudende factoren fysieke deconditionering bijkomende depressie / angst slaapstoornissen foutieve opvattingen over CVS periodische overactiviteit chronische infecties (?)
WAT ZEGT ETIOLOGISCH ONDERZOEK ? bij CVS / FM patiënten werd
evidentie gevonden voor frequent voorafgaande fysieke en psychische stressoren… zowel in de onmiddellijke, als in de vroege voorgeschiedenis
(vervolg)
bij CVS / FM patiënten werd
evidentie gevonden voor onderhoudende / versterkende rol van...
diverse fysieke, cognitieve, en sociale factoren
PATHOGENESE berust vermoedelijk op ontregelingen in: stresshormonaal systeem immuunsysteem herstelmechanismen pijnverwerkingssysteem slaap-waak-ritme...
WAT ZEGT PATHOGENETHISCH ONDERZOEK ? bij CVS / FM patiënten werd evidentie
gevonden voor:
-hypo-reactiviteit van de HPA-as (met relatief lage cortisol spiegels)
-lichte immuunactivatie en abnormale cytokine productie
Etio-pathogenetische hypothese (1) uitlokkende factoren ontregeling stresshormonen ontregeling immuunsysteem, etc
Etio-pathogenetische hypothese (2) uitlokkende factoren ontregeling immuunsyteem ontregeling stresshormonen, etc
het ‘verhaal’ van de CVS / FM patiënt
suggereert … dat de klachten ontstaan door diverse vormen van fysieke en/of psychische) overbelasting…
bij personen die (mogelijk door vroegere belastende ervaringen) reeds extra-kwetsbaar waren
dit ligt in de lijn van recent
neurobiologisch onderzoek (bij dieren en mensen)
waaruit blijkt dat...
…vroegtijdige stress en trauma blijvende sporen nalaten in de ontwikkeling van het stress-systeem… waardoor het kwetsbaarder wordt voor latere stressoren
het lijkt alsof het stresssysteem bij CVS-patiënten - met name de HPA-as zijn ‘veerkracht’ heeft verloren...
BEHANDELING
THERAPEUTISCHE PRINCIPES
Een rechtstreekse korte-termijn behandeling (b.v. via medicatie) is actueel niet beschikbaar, maar... de evolutie van CVS / FM wordt onrechtstreeks en op langere termijn sterk bepaald door de wijze waarop de patiënt met klachten en beperkingen omgaat
wat betekent ‘er goed mee omgaan’ ? aanvaarding van, en aanpassing aan ‘kwetsbare grenzen’ zorgvuldig doseren van activiteit
zeer progressieve fysieke conditie-opbouw
op langere termijn: realistische bijsturing van levensstijl en levensdoelen
onder deze voorwaarden kan een
geleidelijk herstel van de neurobiologische ontregelingen optreden voor veel CVS / FM patiënten is de
terugkeer naar het vroegere activiteitsniveau niet haalbaar, en ook niet wenselijk...
THERAPEUTISCHE PRAKTIJK ‘er goed mee leren omgaan’ kan
worden begeleid via cognitieve gedragstherapie (CGT) progressieve conditietraining gebeurt
best onder begeleiding van kinesitherapeut
PROGNOSE
niet meer dan 10% van CVS / FM
patiënten (behandeld of onbehandeld) keert volledig terug naar het vroegere activiteitsniveau
meer dan de helft rapporteert
beterschap op langere termijn de prognose is beter bij
kinderen en jongeren
de prognose is duidelijk beter bij
patiënten die hun probleem actief aanpakken de prognose is duidelijk slechter bij
voortbestaan van onderhoudende factoren
CVS / FM: UITDAGING VOOR DE MODERNE GENEESKUNDE
stressgebonden syndromen dwingen ons lessen te trekken uit de geschiedenis… is CVS ‘oude wijn in nieuwe zakken’? een modeziekte?
cfr. moderne ‘post-war’ syndromen (gulf-war syndroom, cambodja syndroom, balkan syndroom…)
de manier waarop emotioneel
onwelzijn wordt verklaard en benoemd is socio-cultureel bepaald en aan veranderingen onderhevig …werken Walen minder hard dan Vlamingen ???
stressgebonden syndromen wijzen op het onderscheid: illness, disease, disability veel mensen voelen zich ziek (ill), en functioneel beperkt (disabled), zonder een ‘officiële’ ziekte (disease) te hebben
veel artsen weten hiermee geen raad, omdat ze hiervoor onvoldoende zijn opgeleid
om stressgebonden aandoeningen te begrijpen en te goed te behandelen moet naar het verhaal van de patiënt worden geluisterd …is dit meer uitzondering dan regel in onze moderne geneeskunde ?
stressgebonden aandoeningen wijzen op de biopsychosociale complexiteit van ziekte-oorzaken etiologische multi-causaliteit en multi-dimensionaliteit is de regel
psychosomatiek zit niet ‘tussen de oren’ …tenzij!
nieuwe integratieve
‘brug-wetenschappen’...
- de psychoneuro-endocrinologie en psychoneuro-immunologie ...zullen in de toekomst begrijpelijk kunnen maken hoe ingrijpend de invloed kan zijn van ‘ons verhaal’ op ons lichaam
stressgebonden aandoeningen wijzen op het belang van medischsociale factoren artsen moeten leren omgaan met het impact van de moderne media
de maatschappij moet zich bezinnen over hoe om te gaan met diegenen die onder te grote belasting bezwijken
nemen onverklaarde pijn en vermoeidheid toe als ‘moderne’ uitdrukkingen van psychisch onwelzijn ?
is de ogenschijnlijke
toename
van stressgebonden psychische en lichamelijke aandoeningen...
…een symptoom van een ‘zieke’ maatschappij ?
EXAMENVRAGEN
bespreek enkele sociaal-epidemiologische aspecten van CVS
er wordt vaak gezegd: ‘de oorzaak van CVS is onbekend’-- klopt dat ?
waarom wachten CVS patiënten beter niet op ‘de wonderpil’ ?
