CHRONISCHE VENEUZE BEENULCERA

GERANDOMISEERDE, DUBBELBLINDE, PLACEBOGECONTROLEER-DE, GEDOSEERDE STUDIE VAN GRANULOCYTEN – MACROFAGENKOLONIESTIMULERENDE FAKTOR BIJ PATIËNTEN MET CHRONISCHE VENEUZE BEENULCERA

BAERT RUBEN

Bij mijn werk over “Veneuze beenulcera behandeld met Pentoxifilline” heb ik de veneuze beenulcera besproken. Ik zal deze materie hier nog verder uitbreiden en dieper ingaan op bepaalde aspecten. De “chronische veneuze beenulcera” worden hier behandeld met “granulocyten – macrofagenkoloniestimulerende faktor”. Dit is een groeifaktor. Alvorens het “produkt” en het “onderzoek” te bespreken, zal ik dieper ingaan op wat “granulocyten en macrofagen” zijn en wat hun werking is bij een wonde. CHRONISCHE VENEUZE BEENULCERA Definitie : -----------Het is een wonde (ulcus) meestal ter hoogte van de binnenekant van de enkel of op het scheenbeen hoofdzakelijk veroorzaakt door veneuze insufficiëntie. Er bestaat een term voor “veneuze insufficiëntie” : “chronic venous disorders of the leg (CVDL)”, waarvan men volgende symptomen in acht neemt : • subjectieve veneuze symptomen • teleangiëctasieën (kleine onderhuidse uitzettingen van bloedvaten) • oedeem (vochtophoping) • reticulaire varices • trunculaire varices • huidveranderingen door varices • veneuze ulcera Er zijn een aantal classificaties om CVDL te bepalen : 1. WIDMER’S classificatie (1978) : • varices : - telangiëctatische aders - reticulaire varices - trunculaire varices (vena saphena magna of parva en vertakkingen) • Chronische veneuze insufficiëntie : - graad I : telangiëctasieën rond de enkel (corona phlebectatica) - graad II : geïndureerd oedeem, eczeem, lipodermatosclerose, hyperpigmentatie - graad III : actief of geheeld ulcus

2. PORTER’s classificatie (1988) : • graad 0 : asymptomatische chronische veneuze insufficiëntie (CVI) • graad 1 : milde CVI : lichte zwelling enkels, lichte subjectieve last • graad 2 : matige CVI : hyperpigmentatie, matig oedeem, subcutane fibrose • graad 3 : ernstige CVI : ernstige subjectieve last, eczeem, ernstige zwelling, al dan niet met ulcera 3. CEAP classificatie (1995) : C : klinische tekens E : ethiologie A : anatomische distributie P : pathofysiologische disfunctie • • • • • • •

graad 0 : geen zichtbare tekens van CVI graad 1 : teleangiëctesieën of reticulaire varices graad 2 : trunculaire varices graad 3 : oedeem graad 4 : huidveranderingen ten gevolge van CVI graad 5 : graad 4 + genezen ulcera graad 6 : graad 4 + actieve ulcera

Van de hierboven vernoemde classificaties wordt er geen enkel formeel gebruikt. De Widmer’s classificatie wordt vaker gebruikt in kader van studies, terwijl de CEAP classificatie de meest volledige is, maar ingewikkeld en niet praktisch. Epidemiologie : ------------------* prevalentie : - actief ulcus : 0,3% - geheeld ulcus of actief en geheeld : ongeveer 1% - sex ratio (man-vrouw) : 1-2 à 1-3 (onafhankelijk van leeftijd) - neemt toe met de leeftijd (ulcera zelden onder 60j) * incidentie : - jaarlijkse incidentie van nieuwe gevallen in populatie boven de 45j : 3,5/1000 * vergelijking ten opzichte van andere types ulcera : - minstens 50% van alle beenulcera (voet inbegrepen) zijn veneus vanaf het begin - ongeveer 70% van beenulcera, gelegen proximaal van de enkel zijn veneus

-

bij 25% van de veneuze beenulcera is er tegelijkertijd een zekere graad van arteriële insufficiëntie

* risicofactoren : - ernstige vorm van CVDL (hoe ernstiger de CVDL, hoe meer kans op actieve ulceraties) - voorafgaande diepe veneuze trombose (DVT) Dit zijn de gekende risicofaktoren ; daarnaast bestaan er ook nog faktoren die in twijfel worden getrokken : - associatie met arterieel lijden - mineur trauma - obesitas * prognose : beïnvloedende factoren : - grootte van de ulceratie - duur van de ulceratie - leeftijd van de patiënt - gebruikte behandeling - socio-economische factoren * prognose : - % van de ulcera niet geheeld na : - 4 maand : 50% - 2 jaar : 20% - 5 jaar : 8% - 2/3 van de patiënten met venueze ulcera heeft 2 of meer recidieven van veneuze ulceratie Anatomie van de venen van de onderste ledematen : --------------------------------------------------------------•

Er zijn 3 systemen : - oppervlakkig systeem - diep systeem - Perforanten • het bloed verloopt vanuit het diep systeem naar het oppervlakkig systeem. Er zijn kleppen in de perforanten om terugvloei te verhinderen. Verdere anatomie werd reeds besproken in « Behandeling van veneuze ulcera met Pentoxifylline ». Fysiologie van de venen van de onderste ledematen : ---------------------------------------------------------------• •

venen hebben een veel dunnere wand dan arterieën er zijn halvemaanvormige kleppen in de meeste venen en ze hebben als functie : - verhinderen van de reflux van het bloed in de venen

- vooral belangrijk in de onderste ledematen voor de zwaartekracht •

potentiële problemen met kleppen : - congenitale afwezigheid van kleppen van 1 of meerdere sys-

temen (erfelijke afwijkingen) - beschadiging van kleppen door diepe veneuze trombose, degeneratie door de leeftijd • Faktoren die de veneuze return beïnvloeden : - spierpomp - veneuze tonus : deze vermindert bij : * zwangerschap, op bepaalde momenten in de cyclus * vasovagale syncope (korte bewusteloosheid door vernauwing of verwijdering van de de bloedvaten ontstaan door functionele of organische afwijkingen van de vaatzenuwen gestimuleerd door de nervus vagus) * shock : er is een bloeddrukval waardoor de veneuse tonus daalt * intrathoracale druk : de druk in de thorax stijgt door bv. Valsalva maneuver, waardoor het bloed meer weerstand moet overwinnen om erdoor te komen • als de return vermindert, krijg je een verhoogde druk waardoor er beschadiging optreedt van de kleppen, waardoor de druk opnieuw verhoogt, met nogmaals beschadeging van de kleppen …dus zit je in een viscieuze cirkel Pathofysiologie van veneuze ulcera : -------------------------------------------•

patiënten met veneuze ulcera : - 40% insufficiëntie van het diepe systeem (deze insufficiëntie komt voor de helft van de gevallen door diepe veneuze trombose) - 40% insufficiëntie van het oppervlakkig systeem en de perforanten - 10% van de patiënten enkel van het oppervlakkig systeem • varices komt frequenter voor bij patiënten met veneuze ulcera (slechts een symptoom voor onderliggende veneuze insufficiëntie)

•

een grote veneuze druk heeft effect op de capillairen : - er is een grote transmurale (door de gehele wand van het bloedvat) druk waardoor het bloed gaat uittreden en zo krijgt men oedeem - er gebeurt een uitrekking van de capillairen waardoor de intraendotheliale (binnenin de bloedvaten) porieën groter worden, zo gaan er grotere moleculen naar het interstitieel (tussenliggende weefsels) weefsel

-

•

•

• • • •

• •

normaal is er opruiming van de molecules die in het interstitieel vocht komen, maar er zijn er teveel waardoor die gaan samenklitten en zo vaste partikels gaan vormen in het interstitieel vocht

fibrinogeen wordt omgezet in fibrine : - wanneer fibrinogeen uittreedt krijgen we een crosslink (fibrinogeenmoleculen gaan door elkaar webben maken) van fibrinogeen en zo vormen ze een onoplosbare fibrine-cuff rond de capilllairen - de fibrine-cuff wordt gezien bij patiënten met veneuze ulcera en ook bij patiënten met chronische veneuze insufficiëntie zonder ulcera - de fibrine-cuff gaat samen met hypoxie : er is een slechte zuurstofuitwisseling naar de weefsels via het capillair systeem. We krijgen fenomenen zoals bv. Oker-dermatitis (geel- bruine kleur op de benen). - naast fibrine zijn er nog andere molecules verantwoordelijk voor de verdikking van de bloedvaatwanden : polysacchariden, hemosiderine (bruine kleur), proteoglycanen (eiwitten),… fibrine wordt omgezet in afvalprodukten : - door middel van het enzym ‘ plasmine’ - plasmine wordt gevormd uit plasminogeen door plasminogeenactivators - bij patiënten met lipodermatosclerose : * bij daling van de produktie van plasminogeen -activators * stijging van het aantal inhibitoren * er is een verminderde afbraak van de fibrine -cuff * oorzaak is nog ongekend, is het congenitaal of verworven ? er is een daling van de flow in de capillairen door de fibrine-cuff, waardoor de witte bloedcellen vastlopen in de capillairen (plugging) het aantal witte bloedcellen neemt toe rond de capillairen door activatie van de witte bloedcellen en door het vrijzetten van cytokines door bepaalde reacties, treedt er schade op aan de capillairen er is een toename van adhesiemoleculen : - vooral vascular cell adhesion molecules 1 (VCAM -1) - de ethiologie en de betekenis van de toename van de adhesiemolecules is nog niet gekend er bevindt zich een trombus in de microcirculatie er is een obstructie van de lymfedrainage (de lymfevaten gaan op bepaalde niveaus in het lichaam bv. onderste ledematen samen met het veneus systeem ; op de meeste plaatsen vervoeren de lymfevaten het vocht interstitieel) Door de obstructie van de lymfevaten samen met het veneus systeem krijgen we veneus – en lymfatisch oedeem bv. oedeem ter hoogte van voeten en tenen : lymfoedeem

oedeem ter hoogte van de onderste ledematen : veneus oedeem. Dit is te verhelpen met compressietherapie voor zowel het veneus - als het lymfoedeem. Symptomen en kenmerken van veneuze ulcera : ---------------------------------------------------------uitwerking zie « Behandeling van veneuze ulcera met Pentoxiffyline » Onderzoeken bij chronische veneuze insufficiëntie en veneuze ulcera : ------------------------------------------------------------------------------------uitwerking zie « Behandeling van veneuze ulcera met Pentoxiffyline » er gebeurt naast de onderzoeken ook een labo-onderzoek : • bloed : - hemoglobine - CRP/sedementatie (na inflammatoir proces) : CRP : is infectie-gebonden Sedementatie : bij stijging duidt dit op een inflammatie - Bloedglucose (naar beginnende diabetes) - Enkel bij slechte nutritiële toestand : ijzer, zink, albumine (te weinig kan het ulcera doen ontstaan) • urine : - glucose - proteïne (bij eiwitdaling kan het algemeen oedeem teweeg brengen)

Behandeling : ----------------1. Lokale behandeling 2. Ondersteunende behandeling : - medicamenteuze behandeling - specifieke verbandtechnieken 3. Secundaire preventie 1. Lokale behandeling : steeds in functie van het uitzicht van de wonde • Criteria voor de keuze van lokale behandeling : - Is er een infectie of majeure contaminatie ? - Is er necrotisch materiaal in de wonde ? - Komt er overmatig excudaat uit de wonde ?

- Is er voldoende granulatie ? - Is er voldoende epithelialisatie ? • toepassing op het onderzoek zal ik verder bespreken. • Algemene lokale behandeling : zie « Behandeling van veneuze ulcera met Pentoxiffyline ». 2. Ondersteunende behandeling : • medicamenteuze therapie : - antibioticatherapie : * enkel bij tekens van infectie * blind of in functie van een antibiogram - andere medicamenteuze behandeling : * aspirine® (antistolling) * diosmine bv. Daflon® • compressietherapie : - indicaties : * veneuze insufficiëntie * veneuze ulcera * lymfoedeem - werkingsmechanisme : * oppervlakkige effecten : - reductie van oedeem - verbetering van lipodermato -sclerose * effecten op de venen : - reductie van het veneus volume - versnelling van de veneuze flow - shift van het bloed naar het centrale compartiment - reductie van de veneuze reflux - verbetering van de veneuze pompfunctie

* effecten op de rest van de circulatie : - invloed op de arteriële flow - verbetering van de microcirculatie - verbetering van de lymfedrainage - soorten compressietherapieën : * elastische windels (lange rekwindels) bv. Dauerbinde® * niet – elastische windels (korte rekwindels) bv. Rosidal®, Porelast®, Gelostretch® * vierlagenwindel bv. Profore® * medische compressiekousen * nood aan informatie voor gebruik en onderhoud van de verbanden Bij het onderzoek werd een vierlagenwindel gebruikt. Voor meer uitleg zie verder. 3. Secundaire preventie : • conservatief : - compressieverband, ook na heling - compressiekousen

•

- been in de hoogte - gewichtscontrole chirurgisch : vooral nuttig ter hoogte van de perforanten

Socio – economische factoren : -------------------------------------•

kosten in de wondzorg : - veneuze beenulcera komt voor bij 1% van van de ontwikkelde landen - veneuze ziekten consumeren 1,5 à 2% van het totale gezondheidsbudget in de Europese landen - werken met een gelimiteerd budget : de kosten laag houden maar goede kwalitatieve behandeling geven • Economische evaluatie : - kosten – minimalisatie- analyse : minimale kosten - effectieve – kostenanalyse : werkelijke kostprijs van de wondzorg, zowel geldelijke en sociologische kosten - nodige - kostenanalyse : kosten die nodig zullen zijn voor de wondzorg, zowel geldelijke als sociologische kosten - benefiet – kostenanalyse : analyse van de geldelijke kosten • kosten van onderzoeken en studies

•

kosten : 1. Directe kosten : - voorname verbanden voor lokale behandeling - secundair materiaal : * pijneffect * graad van de wonde * effect op het debrideren, epithelialisatie * effect op nieuwe huidvorming - verpleegkosten : * tijd nodig om verband te vervangen * frequentie van verbandwisseling * welke functie heeft de persoon die de verbandwisseling uitvoert * transportkosten - medische kosten : * intensiteit van verbandwisseling * medicinale behandeling - hospitalisatiekosten 2. indirecte kosten : nodige tijd tot genezing

Behandeling toegepast in het onderzoek : --------------------------------------------------

Het is een gewone lokale behandeling, naast de inspuiting van granulocytenmacrofagen-koloniestimulerende faktoroplossing (zie verder). De verzorging gebeurde ambulant en werd gedaan door onderzoekers. De veneuze beenulcera werden eerst chirurgisch gedebrideerd. Bij de verzorging werd het wondoppervlak gereinigd met isotonische zoutoplossing, gevolgd door ontsmetting met iodine – povidone – oplossing (bv. isobetadine dermicum®). Het studiemedicament (of placebo) werd toegediend, er werd een gaascompres opgelegd. Er werd elastische compressie toegepast met de « four layer methode » of de « vierlagenmethode ». De vierlagenwindel (bv. Profore®) : • werking : hoge en constante druk : - beperkte rustdruk - relatieve hoge werkdruk • indicatie : ambulante patiënten • voordeel : kan langere tijd ter plaatse blijven (enkele dagen) • nadeel : volumineus (4 lagen) • 4 lagen : - watté polstering - katoenen crêpe windel - elastische windel - cohesieve laag

GRANULOCYT – MACROFAGEN ____________________________ Granulocyten en macrofagen ontstaan uit éénzelfde cel : de « pluripotente stamcel », die uit het beenmerg komt. De pluripotente stamcel splitst zich in twee typen van cellen : de « lymfoïde stamcel : komt uit het rode beenmerg en het is de voorloper van de lymfocyt die verantwoordelijk is voor het immunologisch systeem en specifiek is » en de « myeloïde stamcel : komt uit het rode beenmerg en het is de voorloper van de macrofagen en granulocyten die aspecifiek zijn, erythrocyten en trombocyten ».

De granulocyten en macrofagen komen in actie na een inflammatie ten gevolge van een verwonding. Na een verwonding komen een aantal processen op gang

die werken op intrensieke en extrensieke faktoren.

De bloedvaten zetten open en de capillaire permeabiliteit wordt verhoogd. De doorbloeding vertraagt en er komen stoffen door de wand, die naar de verwonding gaan. Granulocyten en macrofagen worden reeds na enkele uren door middel van « chemotaxie » aangetrokken en gaan naar de plaatsen waar ze het meest nodig zijn. Ze ruimen dood weefsel (bloedplaatjes en cellen) , vreemde partikels en

bakteriën op door « fagocytose » en via « lysosomen ». Lysosomen : dit zijn celorganellen,die een groot aantal hydrolytische enzymen (enzym dat onder binding van water, splitsing van samengestelde verbindingen teweegbrengt) bevatten waardoor lipiden, eiwitten, koolhydraten en andere macromoleculen worden afgebroken. Fagocytose : granulocyten – macrofagen moeten bakteriën opruimen. Vooraleer fagocytose plaatsvindt, moet er opsonisatie van de bacteriën zijn. Hierbij wordt de cel klaargemaakt voor fagocytose met opsonine.Opsonine is een antilichaam dat aanwezig is in het bloedplasma. We hebben een aantal opsonines zoals IgG1 en IgG3, die specifiek gericht zijn tegen de te fagocyteren bakterie. Daarnaast bestaan er niet-specifieke opsonines zoals splijtings produkten van het C3.

In het wondexsudaat vindt men beschermende antilichamen (of antistoffen), door vroeger contact met die micro-organismen (bakteriën en schimmels op onze huid). Een antigeen – antilichaam – complex ontstaat bij combinatie van deze antilichamen met oppervlakte-antigenen. Hierdoor wordt dan het complementsysteem (van negen componenten van het complementsysteem(C1 – C9) geactiveerd. Er zijn er drie van belang nl. C2 of C – kinine, C3a en C5a ( twee belangrijke anafylactische toxines). C – kinine heeft een direct vasodilatatoir effect, C3a en C5a hebben een indirect vasodilatatoir effect via de mestcellen die chemotaxisch werken). Activatie van dit systeem heeft tot gevolg een cascade van enzymatische reacties met als doel afbraak van het membraam van de

bacterie, zodat deze gefagocyteerd kan worden.

Het oppervlak van de macrofaag zoekt goed contact met het te fagocyteren deeltje. Het fagocyteren gebeurt door middel van pseudopodieën, die de bacterie omarmen. Als deze versmelten komt de bacterie terecht in een vacuole in het cytoplasma van de macrofaag. Na opname van de bacterie vormt de wand van de granulocyt een fagosoom, die fusioneert met de lysosomen uit de granulocyt (=fagolysosome). Er komen een aantal enzymen en stoffen vrij die de fagosoom intern gaan aanvallen en vernietigen. Deze enzymes zijn hydrolytische enzymes bv. lysosomen, lipases, proteases en nucleases die worden vrijgelaten (degranulatie) en de bacterie doden. Dit proces vraagt veel energie en zuurstof. Er zijn restprodukten die terug worden uitgescheiden, die zijn nonaktief. Een deel is wel aktief en kunnen nog kleine schade berokkenen aan de andere weefsels.

Een ander deel van het fagosoom wordt chemisch non-aktief gemaakt door oxidatie. Samen met de verhoogde zuurstof en glucoseconsumptie is er

een verhoogde produktie van waterstofperoxide in de hexosemonofosfaatreactie. Waterstofperoxide in combinatie met myeloperoxidase en jodiumionen werkt bactericide, zowel op de gefagocyteerde bacterie als op de andere wondbacteriën.

Het proces van oxidatie gebeurt met « vrije zuurstofradicalen ». Het zijn chemisch zeer actieve moleculen. Levensprocessen worden onderhouden doordat elke cel ATP produceert door afbraak van glucose (Krebs-cyclus) of vetzuren (beta-oxidatie). 2 ADP ---> ATP + AMP (alternatieve weg) (adenosine-tri-fosfaat) ? ADP + Pi + E (Pi : fosfaation) (energie die vrijkomt) (adenosine-di-fosfaat) ? AMP + Pi + E (adenosine-mono-fosfaat) ? afbraak : 1. adenosine 2. inosine (eiwit) 3. urinezuur 4. hypoxanthine (HX) ---> oxidatie ? schema ? normale reactie :

HX + 2 NAD+ ---> 2 NADH + UA (1) XDH (enzyme : xanthine-dehydrogenase)

reactie bij celbeschadiging : HX + 2 02 ---> 2 02 + UA (2) (hypo-xanthine) XO ? (enzyme : xanthine-oxidase ) via endotheel capillair ? cel

2 O 2- : 2 superoxideradicalen => zuurstofstress * destructief effect : van celwand

lipiden aantasten (oxide) * neutralisatie ? a) via SOD of super-oxidedismutase (enzyme) : - mitochondriën : Mn-SOD - cytosol : CuZn-SOD (Cu : enzymatische

activiteit, Zn : structurele stabiliteit) b) via glutathionperoxidase GSH-PX (Seleniumdependent enzyme) Substraat : waterstofperoxide lipideperoxide Schema : 2 O2-

+ 2H +

---> H2O 2 + O2 SOD ---> 2 H2 O + O 2 catalase (enzyme dat in iedere cel aanwezig is : versnelt de reactie ontzettend)

2 H 2O2

H 2O2

+

2 GSH

---> H2 O GSH -PX

+

GSSH

Opmerking : functies van zuurstofradicalen : - in leven blijven macrofagen doden en verteren hun prooi via deze produktie - nadelen : oorsprong van spieraantasting, hartziekte, immunologische ziekte schade op korte/lange termijn schade cel-wonden (chronisch) celàUVàradicalen

Schema :

Fe ++

+

H2O 2

---> Fe +++OH + OH ? hydroxyl-radicaal (meest reactief)

Fentonreactie : o.i.v. Fe en Cu à zelden, Fe bindt met ijzerdependente proteïnen à pH < 6 vrijkomen àfunctie : aantasten fosfolipiden àcel stuk Naast lysomale enzymes produceren granulocyten ook collagenase, wat collageen afbreekt. Granulocyten en macrofagen hebben een grote impact op de wondgenezing. Het zijn dus zeer belangrijke componenten, die naast fagocytose vele ingewikkelde functies hebben. Ik zal deze hier proberen te omschrijven en te vereenvoudigen. MACROFAAG -------------------Origine en bewegingsleer van de macrofagen : --------------------------------- komt uit het rode beenmerg - maakt draaiende bewegingen en komt voort uit de monoblasten en de monocyten - karakterisatie van mononucleaire fagocytose Monocyten- en macrofagenmaturatie : --------------------------Monocyten differentiëren (het zich ontwikkelen van bepaalde cellen, weefsels, organen ,… tot eenheden met bepaalde eigenschappen en een eigen karakter) snel in macrofagen bij aankomst op de plaats van de verwonding (= inflammatoire of responsive macrofagen). Vele functies van die cellen worden bepaald door hun voorbeschikte functie in het inflammatoir antwoord, dat wil zeggen dat de werking van de macrofaag afhankelijk is van de situatie. Het mechanisme dat verantwoordelijk is voor de differentiatie van monocyten in inflammatoire macrofagen is momenteel nog niet zo goed gekend. De faktoren die een rol zouden spelen : - verscheidene serumconsistenties : 1a , 25 dihydroxyvitamine of vitamine D 3 of cholecalciferol : is een steroïdhormoon dat een rol speelt in de fosfor-calcium-stofwisseling, vnl. het in stand houden van de normale calcium – en fosfaatconcentraties in het extracellulair (buiten de cel) lichaamsvocht.

-

adherentie : het weefseloppervlak dat aaneengroeit met de

-

monocyten – macrofagen waardoor er een reactie kan ontstaan. in de context van wondherstel werd een aantrekkelijke theorie voor de extra-vasale (uittreding van lichaamsvloeistoffen buiten de ruimten waarin deze vloeistoffen zich normaal bevinden) differentiatie van monocyten experimenteel bekeken waarin het effect van « fibronectinebinding » met monocyten werd vastgesteld. Fibronectine is een enzyme in het bloed en diverse weefsels dat van groot belang is voor fysiologische functies van het organisme zoals differentiatie en migratie van cellen, fagocytose, bloedstolling,… Ook in de wondgenezing is het van groot belang bij ontstekingsreacties en de groei van bindweefselcellen in de aanleg van nieuwe weefsels en aders. Circulerende bloedmonocyten binden fibronectine via zijn receptor aß 1 integrin. Bij het samenkomen van fibronectinereceptoren met oppervlaktebindende ligamenten werden verschillende functionele wijzigingen in de monocyt gevonden, met een fagocytotische activatie van receptoren voor C 3b en IC 3b en de mogelijkheid tot het secreteren van plasminogeen. Beide kwaliteiten worden geassocieerd met inflammatoire of responsive macrofagen. Het proces van binding van monocyten met het bindende weefselfibronectine kan voldoende zijn om de differentiatie in gang te zetten van monocyten in responsive macrofagen.

Deze mechanismen sluiten niet uit dat er andere mogelijke mechanismen bestaan voor de monocytendifferentiatie zoals autocriene – of paracriene effecten en dat er ook beïnvloedingen zijn van bepaalde cytokines.

Multipliciteit van in vivo monocyt – chemotaxis-actieve – faktoren : ----------------------------------------------Tussenkomst van macrofagen in wonden en herstel is sterk afhankelijk van de toevloed van circulerende bloedmonocyten. De emigratie van deze cellen van het vaatstelsel naar het extravasculair compartiment schijnt doeltreffend te gaan door

verschillende endogene (van binnen uit) en exogene (van buiten uit) chemotaxische stoffen die samengebracht zijn door voorgevormde eiwitten. Ze gaan later lokaal werken door overblijvende en geïnfiltreerde cellen die aanwezig zijn tijdens de inflammatie. Monocytentoevloed tijdens de inflammatie : ------------------------------Bij inflammatoire toestand is het duidelijk dat circulerende bloedmonocyten actief getransporteerd worden naar organen en weefsels, waar ze verder worden gedifferentiëerd worden tot macrofagen. Na de beginnende toevloed van circulerende bloedmonocyten is er vaak ook een beïnvloeding van methodische activiteit in de lokale macrofagen. In normale omstandigheden migreren bloedmonocyten snel door het vaatstelsel met als doel de weefsels en organen te bewaken en alleen bij inflammatoire of andere insultgevallen worden in de weefsels monocyten omgevormd tot macrofagen, door middel van differentiatie, om te helpen bij de activiteiten van de lokale weefselmacrofagen. De functies van de macrofagen worden gedetermineerd door bepaalde condities zoals bacteriën, actieve complementaire componenten, afbraakprodukten van bindweefsel, zuurstofdruk,… Tussenkomst van macrofagen in wondherstel, hervorming en fibrose : ------------------------------------------------1. activatie van het coagulatiesysteem : - stop van de bloedflow - vorming van een voorlopige matrix 2. lokale generatie van verschillende chemotaxische faktoren gevormd door voorgevormde plasmaproteïnen, die inflammatoire cellen aantrekken naar de verwonde plaats. 3. in volgorde is er een toevloed van neutrofielen en monocyten 4. er is een debridering van de beschadigde bindweefselmatrix 5. beginnen van nieuwe bloedvatenvorming 6. stimulatie van mesenchymale celproliferatie (groeien) en vorming van bindweefselmatrix opmerking : littekens : verlies van functie overvloedige collageensynthese door fibroblasten die toenemen en differentiëren binnen de voorziene matrix (overgroei) extra : inflammatoir proces enkele minuten na verwonding ? bloedplaatjes aantrekken en mobiliseren naar de plaats (neutrofielen), het aantal stijgt met een piek van 24 à 48 uren na de wonde. Functie : - doden van bakteriën

- geen essentiële rol in het genezingsproces ? macrofagen stijgen bij daling van de neutrofielen en vervangt de neutrofielen Functie : - predominerende professionele wondfagocyt - verwijderen en afbreken van het wonddebris in tegenstelling tot het reparatief proces - gecombineerde ontlasting van de bloedstroommonocyten en lokale weefselmacrofagen : * hard retardatieweefseldebridement * merkbaar uitstel van fibroblastengroei, onderliggende wondfibrose ? macrofagen : - spelen een vitale rol in de orchestratie en uitwisseling van zowel afbraak- als herstelfasen in de wondheling - belangrijke bron van mesenchymale celgroeifaktoren, die de groei van fibroblasten, gladde spiercellen en endotheliale cellen stimuleren - gedaalde zuurstofdruk en andere intrensieke en mogelijke extrensieke faktoren beïnvloeden de avasculaire wonde door stimulatie van de macrofagen, die op hun beurt de cytokinesecretie stimuleren. De cytokines stimuleren de angiogenese (groei van bloeden lymfevaten) waardoor er neovascularisatie gebeurt (directe uitgroei van nieuwe capillairen) in de wondruimte. - kritieke rol, als antwoord op verschillende stimuli die aanwezig zijn in de wonde, als bron van groeifaktoren en cytokines die de synthese van bindweefselproteïnen contro leren, vooral door collageen. Bij andere celtypes gebeurt dit tijdens de reparatiefase van het inflammatoir antwoord. Bespreking functies van de macrofaag : ________________________________ Hierboven staat het reeds vermeld, maar voor bepaalde functies gaan we

er dieper op in. We vertrekken met onderstaand schema :

1. Fagocytose en antimicrobiële functie met « oxigen radicals » : zie boven. 2. Wonddebridement door fagocytose en enzymen : Fagocytose hebben we hierboven uitgebreid beschreven, maar ik zal een dieper ingaan op de enzymen die zorgen voor het debridement. De macrofagen komen dus tussen, niet alleen door fagocytose, maar ook door enzymen, in de extracellulaire matrixdegeneratie. We zien verschillende enzymen die verantwoordelijk zijn zoals elastase, collagenase en plasminogeenactivator. Dit zijn allemaal neutrale prote ïnasen (eiwitten). Plasminogeenactivator heeft een kleine proteolytische (ontleding van eiwitten) aktiviteit, tenzij er plasminogeen aanwezig is. De rol van deze enzymen in de afbraak van bindweefsel werd bestudeerd in vitro door gebruik te maken van extracellulair bindweefsel, gesynthetiseerd door vasculaire gladde spiercellen, endotheliale cellen of fibroblasten, als substraat.

Door dit systeem werd macrofagen -elastase gevonden om zowel elastine als glycoproteïnen (laminine en fibronectine) van het bindweefsel af te breken. Plasmine, dat een produkt is van macrofaagplasminogeenactivatie, breekt 50 – 70% van het component glycoproteïne (verbindingen van eiwitten en suiker)af, maar het heeft geen effect op collageen en elastine. Macrofagencollagenase breekt collageen (eiwitbestanddeel uit bindweefselvezels en (kraak)been) af. a) Macrofagen-elastase metalloproteïnase(eiwitten en metalen) : Macrofagen-elastase werkt optimaal bij een ph van 8. Dit wordt geïnhibeerd door a 2 – macroglobuline (is een eiwitachtige stof die voorkomt in bloedplasma en spieren, helpt bij het immuumsysteem). Er bestaat ook een hydrolytische (splitsing van scheikundige verbindingen onder opname van water) elastine. Ze werken proteolytisch tegen nietelastine-substraten zoals fibrinogeen, fibrine, fibronectine, laminine, immunoglobulines en proteoglycanen. b) Macrofagen-collagenase metalloproteïnase : Macrofagen synthetiseren en secreteren een aantal metalloproteïnasen die een gemeenschappelijke rol spelen in de collageenafbraak : - gelatinase : immunologische activiteit met menselijke neutrofielengelatinase

-

interstitiële collagenase : stimulatie van de alveolaire (in de holten) macrofagen - fibroblasten zijn kwantitatief actiever bij metalloproteïnasesecretie. c) activiteiten van gesecreteerde en oppervlakkige matrix-afbraak-enzymes : dit zijn lysosomale enzymes die werken naast de cellulaire micro-omgeving. (lysosomen : celorganellen die een groot aantal hydrolytische enzymen bevatten waarmee lipiden, eiwitten, koolhydraten en andere macromoleculen worden afgebroken). d) regulatie van fibroblasten metalloproteïnase – secreties door macrofagen : Fibroblasten breken collageen af onder fysiologische en pathofysiologische omstandigheden. De secretie van collagenase gebeurt niet door fibroblasten, maar hangt eerder af van de proteïnesynthese en die wordt gecontrolleerd door faktoren, gesecreteerd door macrofagen. De faktoren die de collagenase activeren zijn onder andere IL - 1ß (interleukine 1ß). Dat wordt gesecreteerd door de beenmergmacrofagen en door de mononucleaire celfaktor.

3. Matrixsynthese regulatie : Macrofagen nemen actief deel aan het proces van wondheling en weefselherstel. Ze zijn een vitale bron van groeifaktoren en cytokines die gezamelijk induceren : - stimuleren migratie en proliferatie van fibroblasten, endotheliale cellen, gladde spiercellen en daarbij bindweefselgroei en neovascularisatie van beschadigd weefsel. - controleren synthese van bindweefsel matrixcomponenten door mesenchymale cellen, vooral fibroblasten. Neovascularisatie : De angiogenese is belangrijk bij het granulatieproces. Er worden nieuwe bloedvaten en nieuw weefsel gevormd. Dit is belangrijk om een betere bloedtoevoer te hebben. Het is een complex proces dat begint rond de derde dag en het verloopt in vier fasen : 1° wijziging van celfenotype : iedere cel heeft zijn eigen identiteit, en door vorming van nieuwe cellen bestaat er een nieuwe cel die zijn eigen identiteit heeft en dus niet heeft overgenomen van de kapotte cellen. 2° enzymatische degradatie van de extra-cellulaire-matrix en de basale lamina : afbraak van de celwand en het slijmvlies door enzymen zoals fibronectine. De afbraakprodukten trekken de macrofagen aan. 3° endotheliale celmigratie : nieuwe cellen komen naar het wondgebied.

4° endotheliale celprofileratie : aangroei van nieuwe cellen. De macrofagen laten meerdere angiogenetische (faktoren die de groei van nieuwe bloedvaten en cellen bevorderen) faktoren vrij zoals bFGF, TGF-a , TGF-ß, TNF -a , IGF-1 , PDGF en IL-8 . Dit zijn cytokines (celveranderende stoffen) die verantwoordelijk zijn voor de wijziging in het endotheliaal celfenotype.Het effect wordt versterkt door hypoxie (te weinig zuurstof). PS : wat dat die bepaalde cytokines zijn en welke hun werking is : zie verder. Matrixproduktie : Macrofagen, fibroblasten en bloedvaten gaan naar het wondgebied of worden er gevormd onder invloed van cytokines en groeifaktoren. Zo vormen ze nieuw granulatieweefsel. Macrofagen, fibroblasten en bloedvaten maken gebruik van de voorlopige matrix die nog overblijft of voorlopig wordt aangelegd om nieuw weefsel aan te maken en zo het weefselherstel te bevorderen.

Macrofagen maken constant cytokines aan die noodzakelijk zijn voor de stimulatie van fibroplasie (vorming van bindweefsel) en angiogenese, terwijl de fibroblasten een nieuwe extra-cellulaire-matrix vormen om de celingroei te bevorderen, de bloedvaten transporteren zuurstof en voedingsstoffen om het celmetabolisme te bevorderen. Fibroblasten : Fibroblasten zijn verantwoordelijk voor de vorming van nieuwe extracellulaire-matrix en ze spelen een belangrijke rol bij de vorming van nieuw granulatieweefsel. Ze penetreren in de bloedklonter, die samengesteld is uit fibrine (is een eiwit in het bloed dat zich bij stolling afzondert), fibronectine (is een enzyme dat voorkomt in het bloed en de weefsels, dat verantwoordelijk is voor migratie van cellen, fagocytose, bloedstolling,…) en bewegen langs de matrix in de richting van de wonde. Fibronectine bindt en ontbindt met de fibroblasten, terwijl ze meevloeien met de fibrine naar de plaats van de verwonding. Ze binden met gespecialiseerde celmembraanreceptoren van de integrinen (IG) superfamilie die de beweging van de fibroblasten kunnen stimuleren of vertragen waardoor ze blijven op de nodige plaats. De regulatie van de IG wordt mogelijk gemaakt door PDGF (stimuleren) en TGF-ß (vertragen), het hangt af van de toestand van de extra-cellulaire-matrix. Chemotaxis van fibroblasten naar de omgeving van beschadigd weefsel gebeurt door fibronectine in combinatie met andere chemotaxische stoffen zoals collageen- en elastine- afgeleide eiwitten. Chemotaxis en deling van fibroblasten worden gestimuleerd door cytokines zoals PDGF en TGF-ß, die vrijgemaakt worden door de macrofagen, bloedplaatjes of door de fibroblasten zelf.

De fibroblasten komen in het wondgebied ongeveer 48 à 72 uur na de verwonding. De richting van hun beweging wordt sterk beïnvloed door de richting van de extra-cellulaire-matrixvezels omdat de fibroblasten bewegen langs de vezels en niet er door. Wanneer de fibroblasten bewegen in een dichtgeweven (cross-lincked) bloedklonter of extra-cellulaire-matrix, hebben zij een actief proteolytisch enzyme dat de strukturen afbreekt zodat de fibroblasten beter kunnen migreren. Deze enzymen zijn plasminogeenactivator, collagenase, gelatinase en stromelysine die worden vrijgemaakt door de fibroblasten na stimulatie van PDGF en TGF-ß om de extra-cellulaire matrix of bloedklonter af te breken.

4. Celherstel en activatie : Macrofagen secreteren actieve faktoren die de aanmaak van fibroblasten induceren. Dit gebeurt door PDGF en TGF-ß (zie boven). Deze mesenchymale (aanmaak van steun- en bindweefsel, bloedvaten) celgroeifaktoren worden MDGF (macrofaag-derived-growth-factor) genoemd : - ze binden en secreteren eerder dan intracellulair op te slaan. De macrofagen scheiden groeifaktoren af zoals PDGF, TGF-ß, EGF en IGF. De macrofagen scheiden ook cytokines af zoals TNF-a , IL1 en IL-6 die de aanmaak van nieuwe cellen bevorderen of stoppen. - de macrofagen stimuleren de aanmaak van andere mesenchymale cellen, vooral gladde spiercellen en vasculaire endotheliale cellen. 5.Angiogenese : Bij angiogenese worden nieuwe bloedvaten gevormd. Er zijn faktoren die de angiogenese en neovascularisatie van de matrix stimuleren : - verminderde zuurstofdruk in het centrum van de wonde - fagocytose - hoge concentraties van bakteriën- endotoxines De macrofagen scheiden groeifaktoren af zoals bFGF, TGF-a , TGF -ß en cytokines zoals TNF -a , die de aktivatie geven voor aanmaak van nieuwe bloedvaten. Er wordt zoveel gesproken over cytokines en groeifaktoren die door de macrofagen worden afgescheiden. Maar wat is het verschil ? 1) cytokines : - wordt vrijgezet na een verwonding - is een sleutelcomponent in het opwekken van de inflammatoire respons door produkten van groeifaktoren => regulatie in het wondhelingsproces - zijn eiwitten gemaakt door de cel 2) groeifaktoren : - zijn oplosbare eiwit-medidatoren - ze binden via specifieke receptoren op het membraamoppervlak van de doelcel - werken inhiberend (remmend)

- werken stimulerend - kunnen autocrien (gemaakt door eigen cel) of exocrien (komen van een andere plaats) zijn Groeifaktoren en cytokines spelen dus een belangrijke rol bij de macrofagen. Ze worden afgescheiden om andere stoffen of processen te stimuleren of te stoppen. De cytokines en groeifaktoren die van belang zijn bij de macrofagen zal ik verder toelichten. Maar eerst geef ik een schematisch overzicht van de bestaande cytokines en groeifaktoren.

Groeifaktoren : ----------1° EGF of epidermale groeifaktoren : a) komen vooral uit : - macrofagen - bloedplaatjes -… b) voornaamste functies : - chemotaxische en mitogene activiteit voor fibroblasten en endotheelcellen - verbetering van de dikte van het granulatieweefsel - versnelling van de sterkte van de snijwonde - angiogenese 2° TGF -a of Transformerende groeifaktor-a (komt uit de epidermale groeifaktorgroep : hebben op elkaar gelijkende receptoren met een gelijkaardige biologische activiteit) : a) komen vooral uit : - macrofagen - bloedplaatjes - keratinocyten b) voornaamste functies : - hebben dezelfde eigenschappen als EGF - ze zijn wel sterker angiogenetisch 3° heparine -bindende EGF (binden met heparine uit het bloed) : a) komen vooral uit : - macrofagen - keratinocyten - endotheelcellen b) voornaamste functies : - mitogeen (verhogen de celdeling) voor gladde vasculaire spiercellen en fibroblasten - verhoogd de keratinocytengroei 4° bFGF of base FGF of fibroblasten groeifactoren (er zijn twee typen: zure FGF en base FGF : beide zijn nauw verbonden met heparine-sulfaat : is dragereiwit en het beschermt hen beide tegen inactivatie ; naast heparine kunnen ze ook binden met fibronectine in de extra-cellulaire-matrix) : a) komen vooral uit : - macrofagen - vasculaire endotheelcellen - fibroblasten -…

b) voornaamste functies : - induceren een versnelling van het dichtgaan van de wonde - stimulatie van angiogenese en granulatieweefselvorming - stimuleert fibroblasten tot produktie van fibronectine, collageen en proteoglycanen : wondtreksterkte verhogen en vergroten van het celweefsel 5° FGF -7 : keratinocyten groeifaktoren –7 : a) komen vooral uit : - macrofagen - fibroblasten b) voornaamste functie : epitheliale celgroei 6° TGF -ß of transformerende groeifaktor ß (3 soorten : ß1, ß2, ß3), TGF ß1 is de belangrijkste : a) komen vooral uit : - macrofagen - bloedplaatjes - fibroblasten - endotheliale cellen -… b) voornaamste functies : - stimuleren fibroblasten en gladde spiercellen om uit te breiden - stimuleren bindweefselherstel - stimuleren aanmaak van collageen en fibronectine - stimuleren aanmaak van granulatieweefsel - chemotaxis - angiogenese - inhibeert de produktie van collagenase, metalloproteïnase en plasminogeen activator 7° PDGF of een glycoproteïne van afgeleide bloedplaatjes groeifaktoren ( is een dimeer van twee polypeptideketens, nl. A en B. PDGF gevormd uit bloedplaatjes bestaat hoofdzakelijk in de A -B – isovorm, maar A-A- en B-B- dimeren zijn afgezonderd uit andere bronnen. Er zijn twee verschillende receptoren waar de dimeren zich binden, nl. de a – receptor waar de A – dimeer zich bindt, en een ß – receptor waar de B – dimeer zich bindt. De A-B – dimeer bindt zich aan beide.).

a) komen voornamelijk uit : - macrofagen - bloedplaatjes - endotheelcellen

- fibroblasten - gladde spiercellen - keratinocyten b) voornaamste functies : - in lage concentraties chemotaxische eigenschappen voor neutrofielen, fibroblasten en macrofagen - in hoge concentraties is het sterk mitogeen (celdelend) - collageensynthese - angiogenese 8° IGF -1 of insuline gelijkende groeifaktor-1 of somatomedinen (IGF-1 wordt ook wel somatomedine –C genoemd) : a) komen voornamelijk uit : - macrofagen - wordt gesynthetiseerd door de hepatocyten in de lever - fibroblasten - bloedplaatjes b) voornaamste functies : - verhoogde neovascularisatie - stimuleren van de epidermale- en dermale groei - proliferatie van fibroblasten en keratinocyten - stimuleert de synthese van fosforglycoproteïnes en collageen 9° IL 1a en IL 1ß of interleukine 1a en interleukine 1ß (Deze molecule wordt geproduceerd door twee soorten eiwitten IL1a en IL1ß. Deze moleculen verschillen in hun afscheiding op iso-elektrisch vlak, wat betekent dat de plaats van de binding verschillend is voor IL 1a en IL 1ß ) : a) komen voornamelijk uit : - macrofagen - epitheliale cellen - endotheliale cellen - fibroblasten - B - lymfocyten - Langerhanscellen uit de pancreas - keratinocyten

b) voornaamste functies : - groei van fibroblasten en aanmaak van PDGF door de fibroblasten - stimuleert collageensynthese, arachidonzuurmetabolisme, collagenase-aktiviteit en hyaluronzuuraktiviteit - groei van endotheelcellen en epitheelcellen - chemotaxisch van neutrofielen, macrofagen en

lymfocyten 10° CSF of koloniestimulerendefaktoren (er zijn vier verschillende soorten CSF : nl. granulocyt CSF (G-CSF), macrofaag CSF (M-CSF of CSF-1), granulocytmacrofaag CSF (GM-CSF) en multilijn CSF (multi-CSF of interleukine-3). Monocyten produceren M-CSF, G-CSF en multi-CSF die kunnen functioneren op een autocriene en/of paracriene manier. 1. granulocyten-macrofagen CSF of GM-CSF (de groeifaktor in het onderzoek): a) komen voornamelijk uit : - macrofagen - endotheelcellen - T-lymfocyten - fibroblasten - mestcellen - keratinocyten b) voornaamste functies : - stimuleren van hematopoëtische groeifaktoren - chemotaxisch en aktivatie van inflammatoire cellen - stimuleert kolonievorming door neutrofielen, monocyten, eosinofielen 2. monocyten – macrofaag CSF : a) komen voornamelijk uit : - macrofagen - fibroblasten - endotheelcellen - keratinocyten b) voornaamste functies : - bij lage produktie van macrofagen induceert het differentiatie en groei van stamcellen naar neutrofielen - stimulatie van vorming van granulatieweefsel - verhoogde RNA-synthese en eiwitsynthese - inductie van antilichamen voor cytotoxiciteit - verhoogt de productie van macrofagen, proteïnasen, IL-1 en TNF

11° IFN of interferonen (er zijn 3 soorten : IFN-a , IFN-ß en IFN-?) 1. IFN-a of interferon-a : a) komen voornamelijk uit : - macrofagen - fibroblasten - keratinocyten b) voornaamste functies : - onderdrukking collageensynthese - anti-viraal - stimulatie van cascade van monocyten-macrofagenprodukten zoals TNT -a , IL-1, plasminogeenactivator en dihydroxivitamine -D 2. IFN-ß of interferon-ß : zelfde bronnen en functies als IFN-a 3. IFN-? of interferon-? :

a) komen vooral uit : - lymfocyten b) voornaamste functies : - remt virale vermenigvuldiging - doen monocyten omvormen tot reuzecellen - monocyten-macrofagenactivatie - verminderen de prostaglandine-synthese (prostaglandine onderdrukt de activatie van monocyten) - verhoogd de Fc ? ? ? -receptoren bij neutrofielen - helpt bij de produktie van antilichamen bij cytotoxiciteit - collageensynthese en fibroblasten-regulatie - plasminogeen-activator - stimulatie van IL-1, IL- 2 en TNF-a – receptoren Cytokines : --------1° IL-6 of interleukine-6 : a) komen voornamelijk uit : - macrofagen - fibroblasten - endotheelcellen - keratinocyten - T-lymfocyten - mestcellen b) voornaamste functies : - bevorderen B-cellen differentiatie - helpen stimuleren van de T-lymfocyten - heeft multiple biologische effecten in de in de immuunregulatie - induceert de maturatie van geactiveerde B -cellen in antilichamen producerende cellen - speelt in op de regulatie van de verschillende hemapo ëtische stamcellen - stimuleert hepatocyten zoals multiple-CSF - stimuleert myeloïde groei (stimulatie van beenmerg waaruit erythrocyten en leucocyten ontstaan) - is een hulpfaktor in de inductie van cytotoxische T-cellen - helpt bij regulatie van fibroblasten bij inflammatoire letsels 2° IL-8 of interleukine-8 : a) komen voornamelijk uit : - macrofagen - mestcellen b) voornaamste functies : - chemotaxis voor neutrofielen - Interleukine-8 wordt geïnduceerd door IL-1 en TNF -a

3° IL 5/7/9/10/11-16 of interleukine 5/7/9/10/11-16 : a) komen voornamelijk uit : - macrofagen - T- en B-lymfocyten - keratinocyten b) voornaamste functies : - stimuleert de secretie van IgA door B-cellen - induceren van cytotoxische T -cel - stimuleert de B-cel differentiatie, regulatie en groei van de B -cel 4° TNF -a of Tumor necrotische factor – a of Cachectine : a) komen voornamelijk uit : - macrofagen - mestcellen - T-lymfocyt - Langerhanscellen - keratinocyten b) voornaamste functies : - angiogenese en groei van fibroblasten - inhibeert de wondheling tijdens de inflammatoire fase door verminderde produktie van granulatieweefsel, het effect verdwijnt in de latere fase van de wondheling - TNF-a in hoge dosissen kan ernstige weefselnecrose van tumorcellen veroorzaken - bij lage dosissen doet het de dermale weefselfibroblasten en het collageen groeien

- veel biologische activiteiten overlappen met dat van interleukine-1 zoals inductie van koorts, stimulatie van botresorptie, activatie van endo theelcellen om pro-coagulatie te stimuleren en stimulatie voor afscheiding van PDGF, verhoogde neutrofielgroei en degranulatie - induceren van de produktie van IL-1 door macrofagen en endotheelcellen GRANULOCYTEN : ---------------------------

Origine en onderverdeling van granulocyten : -------------------------------Zijn een onderdeel van de witte bloedcellen , zijn gekorreld en hebben een celkern. Ze worden in het rode beenmerg gemaakt.

Granulocyten kunnen wisselen van vorm, zodat ze kunnen diapederen en fagocyteren. Men kan ze onderverdelen in drie soorten : a) neutrofielen : ze hebben een rol bij lokale infecties waar ze vooral fagocyteren. b) eosinofielen : ze hebben een rol bij allergieën en parasitosen. Ze reguleren de interactie tussen IgE en de specifieke antigenen bij allergische ontstekingsprocessen. Ze zijn ook cytotoxisch voor bepaalde parasieten, bv. wormen. c) basofielen : ze bestaan uit opgeslagen histamine en andere mediatoren die vrijkomen (degranulatie) wanneer IgE reageert met het specifieke antigeen. Histamine is een amine dat een capillairverwijderende werking heeft. Het doet ook de musculatuur van bronchi en darmkanaal contraheren, verhoogt de doorlaatbaarheid van capillairen en stimuleert de vorming van maagsap. Het wordt afgescheiden bij allergische reacties, bij stress en onder invloed van toxinen, enzymen en sommige geneesmiddelen.

Stimulering en werking van de granulocyten : -------------------------------Dat gebeurt na inflammatie of na faktoren die de granulocytenproduktie stimuleren. Door middel van diapedese gaan ze de micro-organismen omsluiten en fagocyteren (zie boven bij fagocytose). Stopzetting van granulocyten- en monocytenemigratie : --------------------------------------De granulocyten worden kort na de inflammatie uitgescheiden. Ze zijn aspecifiek, dat wil zeggen dat ze geactiveerd worden bij het binnendringen van een vreemd lichaam. Ze dienen als grove opruimers om daarna het specifiek afweersysteem de tijd te geven om de vreemde stoffen te herkennen en specifieke antilichamen te maken. Wanneer de specifieke antilichamen ter plaatse worden uitgescheiden, is de taak van de granulocyten beëindigd. De stopzetting van granulocyten gebeurt door : - lokale vrijlating van celspecifieke antilichamen - gebruik van verschillende componenten van adhesieve (samenklevende moleculen bij vorming van bindweefsel) moleculen, die de aangroei van inflammatoire endotheelcellen controleren. Het herstellen van de weefsels wordt ingezet en de granulocyten zijn overbodig.

Er zijn een aantal hypothesen hoe dit gebeurt : - lokale, algemene chemotaxische faktorinhibitor die de neutrofielchemotaxische faktoren inactiveren - inactivatie van neutrofielen bij hoge concentraties door inflammatoire mediatoren. Ze reageren niet meer op chemotaxische faktorstimulatie en dat leidt tot uitstoting van de granulocyten in het wondgebied. - negatieve feedback van neutrofielen die zich ophopen zodat ze minder goed door de bloedbaan kunnen - als resultaat van verwijdering van chemotaxische faktoren in het geïnflammeerde deel van het wondgebied. Als er geen mediatoren meer zijn, kunnen de granulocyten zich niet meer gaan oriënteren naar het wondgebied. - de openingen in het membraam van endotheliale en epitheliale cellen die normaal toegang verlenen aan de neutrofielen om te emigreren tijdens de inflammatie, binden zich niet meer met de neutrofielen om zo een barrière te vormen. Neutrofielen kunnen migreren tussen de endotheelcellen en epitheelcellen door middel van diapedese of transmigratie. Dat gebeurt door middel van * intracellulaire adhesiemechanismen * opening van endotheliale en epitheliale verbindingen

Opruiming van uitgestoten granulocyten : ----------------------------Uitgestoten neutrofielen keren niet terug naar de bloedbaan of de lymfevaten. De neutrofielen blijven dus in het geïnflammeerde wondgebied waar ze moeten verwijderd worden. Ze gaan ter plaatse fragmenteren in kleine stukjes waardoor ze verwijderd worden door de macrofagen. Er is een alternatieve manier om uitgestoten neutrofielen te verwijderen uit het wondgebied. Intacte neutrofielen worden verplaatst door lokale macrofagen. Verouderde granulocyten ondergaan apoptosis (zelfdoding van de cel). Dit proces is verantwoordelijk voor de stimulatie van macrofagen om intacte neutrofielen te verplaatsen. Apoptosis bij verouderde granulocyten : ---------------------------Er zijn verschillende fasen : 1) Tijdens het proces van neutrofielenapoptosis, zijn er merkbaar een aantal

neutrofielenfuncties, zoals onder andere chemotaxis, superoxideproduktie. Er gebeurt ook secretie van granule-enzymes die tot daling leiden van de externe neutrofielenstimulatie. 2) Neutrofielen die apoptosis ondergaan worden vlug opgenomen door macrofagen. Indien dit proces niet wordt ingezet door bv. colchicine (is een toxische stof uit het skelet (in kraakbeen) die onder andere de neutrofielendeling stopzet bij het afweermechanisme), valt de cel uiteen en laat ze toxische inhouden vrij zoals myeloperoxidase en elastase vooraleer de celfragmenten opgenomen worden door macrofagen. 3) De normale respons van macrofagen op de opname van partikels is het vrijlaten van pro-inflammatoire mediatoren, enzymes en cytokines. Zelfs bij maximale capaciteit van de macrofagen kunnen deze niet voldoende alle toxische celfragmenten absorberen, ondanks de stimulatie van de mediatoren, die de opname vergemakkelijken. Het resulteert in een toxisch inhibitie-effect van apoptotische neutrofielen na de fagocytose. Mechanismen waarbij macrofagen apoptitische neutrofielen herkennen : --------------------------------------------------

We hebben een totaal aantal neutrofielen. Er zijn ook neutrofielen die in de weefsels achterblijven. Die hangen af van de noodzakelijkheid ter plaatse of wanneer ze terug moeten verdwijnen. Zo is er een volledige capaciteit van de neutrofielen in de weefsels. De neutrofielen worden gesecreteerd, vallen uiteen of worden verwijderd uit de weefsels.

Door de aanwezigheid van neutrofielen in de extracellulaire weefsels worden proteïnasen en enzymen gestimuleerd. De micro-organismen worden gelokaliseerd en er worden neutrofielen afgescheiden zolang het nodig is. Die gaan dus in de weefsels diapederen. Wanneer de neutrofielen niet meer nodig zijn, zoekt het weefsel terug naar evenwicht. Daarvoor staan anti-proteïnasen, anti-oxidans en celbeschermende processen klaar om de weefsels te beschermen, want de neutrofielen zijn niet specifiek en ze vallen dus niet alleen de micro-organismen aan, maar ook eigen cellen. Daarom zoeken de weefsels bescherming. Ze scheiden deze produkten af en zo weten de neutrofielen dat ze teveel zijn. Ze gaan in apoptose. De vrijgekomen celfragmenten en toxines worden opgenomen door de macrofagen. Naast de macrofagen staan er nog andere cellen in voor de verwijdering van de apoptotische neutrofielen, zoals epitheliale cellen en fibroblasten. Regulatie van apoptosisgranulocyten door externe mediatoren : een controlepunt voor de granulocytenoverleving : --------------------------------------------------------De snelheid waarbij neutrofielen de apoptosis ondergaan wordt geremd door een aantal inflammatoire mediatoren zoals endotoxische lipopolysaccharide, C5a , GH-CSF,… Een rol voor granulocytenapoptosis in de controle van inflammatie : ------------------------------------------------

-

er is controle over de grootte en functionaliteit bij weefselverwijdering van niet gewilde granulocyten. Cytokines en groeifaktoren worden geactiveerd om de granulocyten naar apoptosis te doen overgaan. neutrofielenverwijdering is een belangrijke faktor in de inflammatiecontrole : potentiële schade

? beschermingsmechanismen ? niet in balans

inflammatie

De medicatie die bij het onderzoek werd gebruikt is op basis van granulocytenmacrofagenkoloniestimulerende faktor. Er zijn een aantal medicaties die daarvoor in aanmerking komen, nl. Leucomax®,… Er bestaan ook een aantal granulocyten-CSF zoals Neupogen®, Granocyte®, … maar die zijn hier niet van toepassing. Leucomax® ----------Fabrikant : -------Schering-Plough, Brinny, Ierland Novartis Pharma N.V. Samenstelling : ----------Het actief bestanddeel van Leucomax® is « molgramostim », dat is een niet geglycoliseerde humane recombinante factor die de groei van de granulocytenmacrofagenkolonies stimuleert (rhu GM-CSF). Het bestaat uit Lyofilisaat, het actief bestanddeel molgramostim, mannitol, Acid. Citr. Anhydr., dinatrium phosphas anhydride, polyethylenam glycol. 4000, Albumin humani, natrium hydroxide, acetaat hydrochloride. Het wordt verdund met « Aqua pro injection ». Vorm en toediening : ---------------Er bestaat Leucomax® 300 µg en Leucomax® 400 µg. Ze bestaan voor subcutane injectie na oplossing, en voor intraveneuze perfusie na verdunning van de oplossing. Voor de SC – oplossing bestaat het in 1 flesje Leucomax® 2 ml + 1 flesje aqua 1 ml in verpakking per 1, en voor de IV hetzelfde maar in verpakking per 5. Aflevering : --------Mag enkel op medisch voorschrift.

Prijs : ----Leucomax® 300 µg: - Subcutane oplossing (1 flacon) : 4.588,-BF - Intraveneuze injectie (5 flacons) : 21.292,-BF Leucomax® 400 µg: - Subcutane oplossing (1 flacon) : 5.645,-BF - Intraveneuze injectie (5 flacons) : 26.582,-BF Bewaring : -------In de koelkast (2° C – 8°C). Ongeveer 30 min - 1 uur voor de injectie uithalen. Eigenschappen : -----------Leucomax® bevat niet geglycoliseerde humane recombinant factor die de groei van de granulocyten- en macrofagenkolonies stimuleert (rhu GM-CSF). Het is een hematopoëtische factor (maakt bloed aan). Het is een wateroplosbaar eiwit, met isoleucine in een positie op C-atoom 100, en het bestaat uit 127 aminozuren. « Molgramostim » wordt geproduceerd door een E-coli-stam die drager is van een via genetisch gemanipuleerd plasmide dat een menselijke gen van GM-CSF bevat. Het is dus een glycoproteïne dat verschillende cellijnen regelt en betrokken is bij de regeling van de hematopoëse en de activering van rijpe myelo ïde cellen. Dat resulteert in een verhoogde produktie van granulocyten, monocyten/macrofagen en T-lymfocyten. Rhu GM-CSF of molgramostim heeft geen invloed op menselijke tumorcellen, het kan wel de expressie op de klasse II – antigenen van het histamine-complex op het niveau van de humane monocyten opdrijven en de produktie van antilichamen doen stijgen. Het oefent ook positieve effecten uit op de functionele activiteit van de rijpe neutrofielen, dit leidt tot een toename van de fagocytose van bacteriën, de cytotoxiciteit ten opzichte van kwaadaardige cellen en van het oxidatieve metabolisme van de neutrofielen. Er is ook een toename van de leukocyten. Dit is niet zozeer te wijten aan een stijging van de lymfocyten en de eosinofielen, maar veeleer aan een stijging van de neutrofielen. De maximale serumconcentraties van molgramostim worden 3 à 4 uren na de subcutane injectie bereikt. De eliminatiehalveringsteit bedraagt 2 à 3 uur na de subcutane injectie.

Indicaties : ---------

Leucomax® is aangewezen bij : • om het risico op infectie te reduceren en om de therapietrouw bij chemotherapie te verbeteren door het beperken van de ernst van de geïnduceerde neutropenie (gestoorde aanmaak of te hoge afbraak neutrocyten-macrofagen) • patiënten die een autogene of bij erfelijkheid beenmergtransplantatie hebben ondergaan om de myeloïde recuperatie te bevorderen. Het verhoogt de overlevingskansen van de patiënt niet en het stelt een eventueel recidief niet uit. • bij AIDS – patiënten met cytomegalievirus ( één van de herpesvirussen dat een afname van de cellulaire immuniteit veroorzaakt) • behandeling van veneuze beenulcera ____________________________________________________

Gebruiksaanwijzing : ---------------Ik zal mij hierbij beperken tot het experiment op veneuze beenulcera. Er wordt een subcutane injectie toegediend op ongeveer ½ cm rond de wonde van ofwel 300 µg ofwel 400 µg. De behandeling wordt daarna volgens schema herhaald. Contra-indicaties : ------------Leucomax® is tegenaangewezen bij : • patiënten met antecedenten van overgevoeligheid voor molgramostim of voor een ander bestanddeel van de inspuitbare oplossingen. • mag niet gebruikt worden bij patiënten met kwaadaardige myeloïde tumoren. Zwangerschap en borstvoeding : ----------------------Leucomax® mag tijdens de zwangerschap niet worden toegediend tenzij het mogelijke nut voor de patiënte groter is dan het mogelijk gevaar voor de foetus. Patiënten die behandeld worden met Leucomax® geven best geen borstvoeding omwille van het mogelijk gevaar voor de kinderen. Overdosering : ---------Bij ernstige reacties is een symptomatische behandeling met frequente controles van de vitale tekens en een strikt toezicht op de patiënt aangewezen. Interacties :

--------Tot op heden werd geen enkele interactie met andere medicatie vastgesteld. Deze mogelijkheid kan echter niet worden uitgesloten. Neveneffecten : -----------Vele van de klinische studies gemelde neveneffecten zijn noodzakelijk toe te schrijven aan Leucomax®, het kan ook liggen aan de onderliggende ziekte of bij behandeling met andere medicaties. De meeste neveneffecten zijn licht tot matig intensief. Ernstige of mogelijk letale dosis komen zelden voor. De meest gemelde neveneffecten zijn : koorts, nausea, dyspnoe, diarree, huiduitslag, braken, vermoeidheid, koude rillingen, reactie ter hoogte van de injectieplaats, anorexia, bot- en spierpijnen en asthenie. Minder vaak voorkomende nevenwerkingen zijn : aspecifieke thoracale pijn, stomatitis, hoofdpijn, overmatig zweten, abdominale pijn, pruritus, vertigo, perifeer oedeem, parestesieën, myalgieën. Zelden voorkomende ernstige neveneffecten zijn : anafylaxie, bronchospasmen, hartdecompensatie, capillairleksyndroom, cerebrovasculaire stoornissen, verwarring, convulsies, hypotensie, aritmieën, intracraniële hypertensie, pleura- en pericardexsudaat, pericarditis, longoedeem en syncope. De belangrijkste veranderingen in laboresultaten zijn een daling in het aantal trombocyten, hemoglobine- en serumalbuminegehalte en een stijging van het aantal eosinofielen.

Basistekst : Gerandomiseerde (lukraak), dubbelblinde, placebo-gecontroleerde, gedoseerde studie van granulocyten-macrofagenkoloniestimulerende factor of rhu GM-CSF bij patiënten met chronische veneuze beenulcera.

Chronische veneuze beenulcera zijn een algemeen kwaaltje zonder ideale behandeling. Recente rapporten hebben aangetoond dat GM-CSF gebruikt wordt in de genezing van deze chronische wonden. Daardoor werd besloten een dubbelblinde, lukrake, placebogecontroleerde studie te doen met ongeveer 60 patiënten met chronische

veneuze beenulcera, die worden behandeld met placebo of met 200 – of 400 µg granulocyten-macrofagenkoloniestimulerende factor of GM-CSF door middel van periodieke inspuiting van het medicament in een 4-wekelijkse behandelingsperiode. Observaties zijn noodzakelijk bij ieder behandelingsbezoek op week 5, 9, 13 en 6 maand na het opstarten van het protocol. Het aantal geheelde wonden in de placebo- en de behandelde groepen waren significant (rekening houdend met een statistisch klein verschil van de uitkomst) verschillend (p=0,05) met 4 op 21 (19%) in de placebogroep waren genezen op week 13, vergeleken met 12 op 21 (57%) in de 200 µg rhu GM-CSF – groep en 11 op 18 (61%) in de 400 µg rhu GM-CSF – groep. Er waren enkele kleine neveneffecten toegeschreven aan de behandeling, en de observatie op maand 6 heeft aangetoond dat geen enkele van de behandelde ulcera terugkwamen gedurende die periode. We besluiten dat granulocyten-macrofagenkoloniestimulerende factor of GM-CSF in periodische inspuitingen een nuttig medicament is bij de behandeling van veneuze beenulcera. De verzorging van chronische wonden zoals veneuze ulcera is een serieuze beslissing voor de behandeling in de ontwikkelde landen, waar deze ziekte ongeveer 1-2% voorkomt bij de gehele bevolking. Een oorzaak voor dit hoog voorkomen bij de bevolking is een toename van onderliggende ziekten die schade veroorzaken bij vascularisatie en wondgenezing. Courante medische behandeling van chronische veneuze beenulcera is meestal palliatief en met niet – bevredigende resultaten. Het is beter dat bij ulcera-heling regelmatige therapieën in meerdere maanden worden gestart. Opheffing, compressietherapie, afsluiting, debridering en onderzoek zijn de grondwaarden voor de behandeling. Behoeftige wondheling mag toegeschreven worden aan een veneuze insufficiëntie, aantasting van de arteriële circulatie, frequente infecties, diabetes mellitus en deze die behandeld worden met systematische corticosteroïden therapie. De heling van beschadigd weefsel hangt af van een aantal processen zoals inflammatie, celproliferatie of celgroei, groei van extracellulaire matrix, wondcontractie en epithelialisatie. De cellen van de huid scheiden verschillende cytokines, groeifaktoren, interleukines en koloniestimulerende faktoren af. Epidermale groeifaktor (EGF) was de eerste groeifaktor die de maatstaf was bij respons van heling. Daarna heeft men andere groeifaktoren die bestaan uit peptideketens met groeistimulerende middelen bestudeerd. Peptidegroeifaktoren zijn biologische receptoren die opmerkzame effecten hebben op celcopies, chemotaxis, extracellulaire matrixvorming en andere aspekten van celgedragingen. Granulocyten-macrofagenkoloniestimulerende faktoren of GM-CSF hebben aangetoond dat een aantal cellulaire functies veranderd kunnen worden die essentiëel zijn bij wondheling, met inbegrip van activatie van neutrofielen en monocytenmacrofagen, migratie van epitheliale cellen, vermenigvuldiging van keratinocyten en regeling van de fibroblasten.

Het is dus niet verwonderlijk dat groeifaktoren het middelpunt zijn van intense onderzoeken voor hun potentieel gebruik bij wondgenezing bij mensen. Een aantal onderzoekers hebben veelbelovende resultaten gerapporteerd bij snelle wondheling met volgende risicovolle, subcutane recombinante humane GM-CSF (rhesus GM -CSF) inspuitingen als behandeling van chronische veneuze beenulcera. Arnold en Cherry rapporteerden gunstige resultaten voor een fase II – studie bij 10 patiënten met chronische veneuze beenulcera. Patiënten kregen vier intradermale inspuitingen van 50 µg elk van rhu GM-CSF (5 mm van het ulcusuiteinde) iedere 2 weken gedurende 12 weken. Volledige heling werd gerapporteerd bij 2 patiënten, en een partiële respons (>50% wondgenezing) werd gerapporteerd bij 4 patiënten. Geen enkele terugkerende wonde werd gezien in de volgende periode van 6 – 12 maanden. Halabe en zijn collega’s publiceerden een case-report dat wondhelingsactiviteiten van rhu GM-CSF aantoont bij een 65-jarige oud – Caucasus – mannelijke patiënt met een 10 – maanden historische, chronische, diepe ulcera van zijn rechter teen. De ulcera was genezen na 4 weken volgend op de subcutane inspuiting van rhu GM-CSF bij een dosis van 400 µg rond de wonde in 4 verschillende hoeken.

Borbella en zijn collega’s bestudeerden 10 patiënten elk met 1 chronische veneuze beenulcera die bij herhaling één enkele subcutane injectie van 300 µg rhu GM-CSF kregen. Acht van de tien ulcera genazen volledig bij week vier, de overige twee ulcera vertoonden een verkleining van 21% in diameter van de wonden. Van de 8 ulcera die compleet genazen, genazen er 2 in de tweede week, 2 heelden in de derde week, en de overige 4 genazen in de vierde week. Marques de Costa en zijn collega’s behandelden 3 patiënten met chronische veneuze beenulcera met subcutane inspuitingen van rhu GM-CSF. Een totale dosis van 400 µg rhu GM-CSF werd één enkele keer gegeven bij elke patiënt. Bij de derde patiënt werd een tweede injectie van 400 µg gegeven twee weken na de eerste injectie. Er werd een volledige genezing van de 3 ulcera geobserveerd waarvan één week voor de eerste 2 patiënten, en na 5 weken voor de derde patiënt. In een volgende dubbelblinde, placebo-gecontroleerde studie van 25 patiënten met chronische veneuze beenulcera, kregen patiënten bij herhaling een 400 µg dosis van rhu GM-CSF (n=16) of placebo (saline, n=9) als een subcutane inspuiting. Drie van de 16 (19%) met de rhu GM-CSF patiënten genazen hun ulcera op de eerste week, 8 van de 16 patiënten (50%) waren de ulcera genezen op de achtste week. Enkel 1 van de 9 patiënten (11%) in de placebo-groep had een genezen ulcera

op de achtste week gedurende de studie. Verkleining van de ulcera-oppervlakte was significant groter in de rhu GM-CSFgroep (p<0,05) vergeleken met de placebo-groep. Er werden geen significante neveneffecten of veranderingen in de klinische parameters geobserveerd bij de behandeling met rhu GM-CSF. De aanwezigheid van een dubbelblinde, placebo-gecontroleerde, lukrake studie werd ondernomen om de relatie tussen de dosis-respons van rhu GM-CSF en de graad van hun genezing te weten. We evalueerden de behandeling van chronische veneuze beenulcera met subcutane injecties (SC) van rhu GM-CSF in 2 doseringen, nl. 200 µg en 400 µg, in vergelijking met placebo-gecontroleerde controles. De objectiviteit van deze studie was dus om de optimale dosis rhu GM-CSF in de genezing van veneuze beenulcera vast te leggen, en de globale veiligheid en zijn tollerantie van deze behandeling te evalueren.

Materialen en methoden : -----------------Tussen december 1995 en oktober 1996 werden lukraak 60 patiënten met een diagnose van chronische veneuze beenulcera van meer dan 3 maand genomen, in een vorm van 1 :1 :1 in drie behandelingsmethoden, nl. placebo-gecontroleerde groep, rhu GM-CSF 200 µg en rhu GM-CSF 400 µg. Placebo (met medicatie-oplosmiddel), 200 µg of 400 µg rhu GM-CSF (Leucomax®, Schering-Plough, Brinny, Ierland) werden in 4 subcutane inspuitingen van 0,5 ml in totaal gegeven op een 0,5 cm van het wonduiteinde. De behandeling werd 1x/week gedurende 4 opeenvolgende weken gegeven, of tot wanneer de ulcera dicht was, gelijk welke eerst sloot bij patiënten met verschillende ulcera. De patiënten werden ingeschreven bij één van de drie behandelde groepen zoals zij geregistreerd werden met referentie dat ze gekozen werden uit een lukrake tabel. De studie was goedgekeurd door de ethische commisie van het ziekenhuis van Leiria, Portugal. Alle patiënten hebben een geïnformeerde overeenkomst ondertekend. Patiënten werden tot een verlenging van een 2-tal maanden na de beëindiging van de behandeling gevolgd, met onderzoeken op weken 1, 5, 9 en 13, en een laatste onderzoek op de 6-de maand om de gegevens op te nemen. Bij patiënten met meer dan één ulcera kregen alle ulcera dezelfde conventionele

behandeling, maar 1 patiënt verliet de getekende behandeling. De ulcera was volledig genezen op de 4-de week van zijn behandelingsbezoeken. De therapie werd afgesloten, maar de patiënt kwam verder voor zijn schematische visites. De « conventionele » behandeling van de ulcera hield in deze studie in dat het wondoppervlak gereinigd werd na een heelkundige debridering gedaan door één van de onderzoekers of door de « nursing staff », met isotone saline en iodine-povidoneoplossing (isobetadine dermicum). Na de inspuiting van het studiemedicament (of placebo) werd het gewonde been bekleed met een eenvoudig gaascompres en met elastische compressie zoals voorgeschreven bij de « four layer methode ». De patiënten (of iemand anders) werden opgedragen om de ulcera te reinigen en een ander verband aan te leggen om de twee dagen, of een brief werd verzonden naar de lokale arts van de patiënt met de instructies hoe ze de behandeling moesten doen.

Planimetrische evaluatie van de ulcera werden genomen na elk wekelijks onderzoek. De grootte van de wondulceramarge werd gemaakt op « sheets » van steriele transparante plastiek, die verplaatst werd op papier, uitgesneden werd en gewogen. Het gewicht van het papier was direct proportioneel met het oppervlak van de ulcera. Dit werd berekend in cm 2 , en het werd gereflecteerd op verbetering van de ulcera om de intervallen tijdens de genezing door de onderzoekers te evalueren. De twee grootste loodrechte dimensies van de ulcera werden gemeten. Er werden foto’s van de wonden genomen met inbegrip van gegevens van datum, patiënteninitialen en codenummers werden ook gemaakt tijdens elke visite. De placebo en de studiemedicaties werden geprepareerd voor injectie door een persoon die geen contact had met de patiënten. De spuiten werden gelabeld met de behandelingsdatum, patiënteninitialen en codenummers. Dit werd gegeven aan de onderzoekers juist voor het inschrijven van de patiënten. Tot conclussie van de studie, werden de gegevens geblindeerd voor een biostatisticus die niet actief betrokken was bij het onderzoek. De identiteiten van de patiënten waren niet gekend voor de statisticus. De gegevensanalyse van de patiënten werden goed bewaard om zo een mooie intense behandeling in de studie te verkrijgen. Statistische analyses : ---------------Primaire studiedoelen waren de volledige genezing van de targetulcera en een vermindering van het wondgebied met meer dan 50%. In de verschillende groepen werden de resultaten van de patiënten die meededen

vergeleken met de « Fischer’s exact test ». In de groep vergeleken met de verlagingspercentage bij de behandelde ulcera , werd gebruik gemaakt van de « Kruskal-Wallis ». Dit is een niet-parametrische analyseverandering. Secundaire analyses werden vergeleken met analyses van de behandelingenrespons, met onderverdeling van leeftijd, geslacht, tijd van genezing, en de wondgrootte bij multilineaire vermindering. Huidige analyses op de mogelijkheid van complete genezing en opties op een meer dan 50% vermindering in het wondgebied waren ook vooropgesteld bij de « Kaplan-Meier » methode.

Hopende dat in 10% van de patiënten de wonden genezen waren in de placebogroep, werd een populatie van 20 patiënten aanbevolen om een sterkte van 80% te hebben om het verschil van 45% te kunnen zien tussen de behandeling van de groepen die behandeld worden met rhu GM-CSF 200 µg en 400 µg (alpha-level = 0,05). Voor het doel van deze analyses werden patiënten gekatalogeerd op basis van hun toestand op het einde van de observatieperiode als : 1) complete respons : volledige genezing van de beenulcera 2) niet-complete respons : geen genezing van de beenulcera 3) partiële respons : 50% of meer vermindering van het beenulcera-oppervlak 4) niet-respons : minder dan 50% vermindering van het beenulcera-oppervlak Alle patiënten die gestopt waren tijdens de studie voor week 13, werden geklassifiëerd op basis van hun toestand bij de laatste valide evaluatie-onderzoek. Nadelige effecten werden beschreven voor alle patiënten, met inbegrip van de effecten die per patiënt geobserveerd werden. Inclusie- en exclusiecriteria : -------------------Patiënten die in aanmerking kwamen voor deze studie moesten tussen de 18 en 90 jaar oud zijn, en een goede bewegingsstatus hebben (ECOG<1 of Karnofsky >80), en een klinische diagnose van veneuze beenulcera hebben van niet minder dan 3 maand durend en een oppervlaktegrootte kleiner dan 30 cm2. Vrouwelijke patiënten van zwangerschapsleeftijd vereisten een negatieve zwangerschapstest en gebruik van een adequate methode van contraceptie gedurende de studieperiode.

Patiënten werden voor de studie uitgesloten als ze weten dat ze allergisch zijn aan één van de componenten van het medicament, een duidelijke actieve infectie hebben (systematisch voor zowel de ulcera of voor het onderliggend bot), een perfusie-index van de aanvoerende bloedvaten (enkel/arm bloeddruk) van minder dan 0,8 , een actief kankergezwel hebben, of herhaaldelijke cytostatische of immunosupressieve behandeling in de laatste 3 maanden voor de toelating van de studie gehad hebben. Toegevoegde uitsluitingscriteria zijn insuline-dependente of slecht – gecontroleerde diabetici, enkele voorafgaande cardio-vasculaire – pulmonaire – immunologische – of endocrinologische ziekten, recente borstvoeding of participatie in een klinische studie voorafgegaan 30 dagen voor aansluiting van het recent onderzoek. Resultaten : ---------

66 patiënten werden geëvalueerd bij het meedoen tijdens de studie (figuur 1). 5 patiënten werden uitgesloten voor het dooreenmengen, 1 omdat hij ouder was dan 90 jaar, 2 omdat ze een zware cardiale ziekte hadden, en 2 omdat de perfusieindex in de aanvoerende bloedvaten minder was dan 0,8. 1 patiënt werd uitgesloten na dooreenmenging omdat hij meer dan 1 ulcera had die behandeld werden bij het initiële bezoek. Van de 60 bijeengebrachte patiënten waren 27 vrouwen en 33 mannen (tabel 1).

Hun leeftijd is tussen de 30 en de 84 jaar met een gemiddelde standaardafwijking van 61,8 ; dus 14,2 jaar. Het gemiddelde ulcera-oppervlak is op basis van de 3 behandelde groepen : 4,7 – 3,1 cm 2 voor de placebogroep; 5,7 – 3,7 cm 2 voor de 200 µg rhu GM-CSFgroep ; 6,1 – 3,3 cm 2 voor de 400 µg rhu GM-CSF-groep. De volledige tijd van de ulcerabehandeling in de studie was 22 maanden, met een gemiddelde van 18 maanden. 21 patiënten werden lukraak geplaatst bij de placebo-groep, 21 patiënten bij de groep van rhu GM-CSF 200 µg, en 18 patiënten in de groep van rhu GM-CSF 400 µg. 4 patiënten zijn eerder afgevallen : 1 in de rhu GM-CSF 200 µg, en 3 in de rhu GM-CSF 400 µg. Het aantal patiënten met een complete respons (100% dicht van de doelulcera) wordt getoond in tabel 2.

Op werkpunt van week 12 – 14 van de studie werd complete heling van het doelulcera geobserveerd bij 19 % van de placebo-groep, 57% bij de rhu GM-CSF 200 µg en 61% bij de rhu GM-CSF 400 µg. Het verschil tussen elke behandelde groep en placebo was statistisch significant (p<0,05 Fisher exact test). Het aantal patiënten met een partiële respons (50% toe van het ulcera-oppervlak) op 12 – 14 weken was 52% voor de placebo-groep, 81% voor de rhu GM -CSF 200 µg, en 78% voor de rhu GM-CSF 400 µg (tabel 3).

Het verschil tussen elk van de behandelde groepen en placebo was statistisch significant (p<0,05 Fisher’s exact test). Het aantal van de complete of partiële respons was er geen significant verschil tussen de actief behandelde groepen. Omdat de studie geen patiënten katalogeerde op basis van het ulcera-oppervlak, waren er geen statistische verschillen tussen de 2 rhu GM-CSF dosissen. De bewegingsleer van de respons geobserveerd bij de geheelde ulcera werd ook geprofileerd om te meten wanneer er enkele verschillen waren in tijd bij complete heling tussen elk van de behandelde dosages. De gemiddelde dosis van rhu GM -CSF in elke behandelde dosis bij de behandelde patiënten is in µg/cm 2 (SD 46,7). Er was een statistisch significant verschil (p<0,05) tussen de dosis rhu GM-CSF in µg tussen complete respons (46,6 µg/cm 2, SD 55,5) en niet-complete respons (12,5 µg/cm 2 , SD 17,1) (figuur 2).

Tussen de partiële respons en de niet-responders was het verschil op de grens van de significantie (37,0 µg/cm 2, SD 50,4 ; ten opzichte van 15,4 µg/cm 2 , SD 23,7 ; p=0,052). Om het beste dosageregiment voor de behandeling van chronische veneuze beenulcera te bevestigen, werd een logistiek model van complete respons op dosissen van rhu GM-CSF in µg/cm 2 van het ulcera-gebied gecreëerd waarvan de voorspelbare waarschijnlijkheid van complete respons na 12 – 14 weken geëvalueerd werd, en een totale dosis tussen 100 en 150 µg/cm 2 van het ulceragebied was het meest kosteneffectief (figuur3).

Dezelfde analyses werden gedaan voor partiële respons en leidde tot dezelfde conclussie. Dit logistiek model toonde ook aan dat de waarschijnlijkheid van complete en partiële respons dosisafhankelijk is ( µg/cm 2), en een plateau bereikt bij een dosis van ongeveer 1500 µg/cm 2. De Kaplan-Meiermethode in de waarschijnlijkheid van complete en partiële respons bij dosis van rhu GM-CSF in µg/cm 2 is in categorieën onderverdeeld. Ze hebben een associatie aangetoond tussen dosis en cumulatie van de respons (p=0,002) dat ook significant is bij de « Logrande-test » (p=0,01). Om de bewegingsleer van de respons te omvatten, heeft de Kaplan-Meier-test de waarschijnlijkheid van complete respons (complete heling van de ulcera) mettertijd aangetoond (figuur 4) dat er een vluggere tijd bij complete heling was bij de 400 µg dosagegroep in vergelijking met de 200 µg dosage-groep.

Dit is geobserveerd bij het bestaand dosisresponseffect (figuur 3).

Bacteriële swabculturen van de behandelde ulcera waren positief bij de start van de behandeling bij 32 patiënten (53%). Er waren er 8 in de placebo-groep (38%), elk 12 bij de twee behandelde groepen (57% in rhu GM-CSF 200 µg en 67% in rhu GM-CSF 400 µg). De meest frequente culturen waren staphylococcus aureus (38%) en pseudomonas auruginosa (30%). In de groep die rhu GM-CSF 200 µg kregen waarvan 12 patiënten een bacteriële cultuur hadden, en van de groep die rhu GM-CSF 400 µg kregen, waren er respectievelijk 5 (42%) van de rhu GM-CSF 200 µg en 6 (50%) van de rhu GM-CSF 400 µg, die genazen, ten opzichte

van de placebo-groep waar er geen waren die genazen. Multivariabele analyses van patiënten in de behandelde groepen werden onderverdeeld in subgroepen met inbegrip van complete heling alsook vermindering van het wondoppervlak. Er werd bij meer dan 50% van de patiënten aangetoond dat de factoren zoals geslacht, leeftijd, duur van de ulcera en het ulcera-oppervlak,… enkel het ulcera-oppervlak significant was (p=0,0001). Er was een contrast met de significantie tussen de duur van de ulcera en de respons van de behandeling bij patiënten die de placebo-medicatie kregen. De 4 ulcera die genazen in die groep hadden een gemiddelde duur van 6 maanden, en de ulcera die niet genazen hadden een gemiddelde duur van 22 maanden. Voor de patiënten die 200 µg rhu GM-CSF kregen, was de gemiddelde tijd waarin

de ulcera genazen 20 maanden ten opzichte van 26 maanden bij diegene die niet zo vlug genazen, met uitsluiting van 1 patiënt waarvan de ulcera pas na 84 maanden genas. In de groep die 400 µg rhu GM-CSF kregen, was de gemiddelde tijd van de ulcera die genazen 19 maanden vergeleken met 25 maanden voor diegene die moeilijker genazen. Ongunstige gebeurtenissen werden gerapporteerd in 2 van de 21 patiënten (9%) die placebo kregen, 8 van de 21 patiënten (38%) die rhu GM-CSF 200 µg kregen, en 5 van de 18 patiënten die rhu GM-CSF 400 µg kregen (tabel 4). De meest voorkomende ongustige behandelingsgebeurtenissen waren lumbale pijn met 24% (5/21) bij patiënten die rhu GM-CSF 200 µg kregen, en 17% (3/19) bij patiënten die rhu GM-CSF 400 µg kregen. Geen van die ongunstige gebeurtenissen werden beschouwd als levensbedreigend. Allen werden behandeld, en gaven geen nadelige gevolgen voor de behandeling. Geen enkele patiënt is vroeger gestopt met de studie door eventuele nevenwerkingen. Statistische significante opheffingen werden gezien bij leukocyten- en neutrofielentellingen, en er werd een protrombinetijd genoteerd waarvan ze in alle drie de groepen vergelijkbaar waren. Discussie : --------

De primaire objectiviteit van deze studie was het aantonen hoe de vergelijking was in frequentie tussen complete en partiële heling van chronische veneuze beenulcera behandeld met rhu GM-CSF ten opzichte van placebo. Het is ook de bedoeling om aan te tonen dat ulcera behandeld met rhu GM-CSF veel vlugger verminderen qua grootte dan die behandeld met placebo, en dat er een directe relatie is tussen de hoeveelheid van het geïnjecteerde medicament en de graad van dichtgaan van de ulcera. Een ander objectief was het documenteren van de veiligheid van rhu GM-CSF. We hebben bij het gebruik van rhu GM-CSF wekelijkse administratie voor meer dan 4 opeenvolgende weken in 60% van complete heling van het doelulcera op week 12 – 14. Deze ulcera hadden een gemiddelde duur van 2 jaar, en alle andere niet-geopereerde behandelingen hebben gefaald. Beide 200 µg en 400 µg dosis rhu GM-CSF waren effectief in vlugge heling van chronische veneuze beenulcera in vergelijking met placebo wanneer dit subcutaan toegediend werd rond de ulcera 1x/week met een maximum van 4 opeenvolgende weken (of totdat een ulcera genezen was, gelijk welke eerst). Er was geen verschil in complete heling van ulcera op week 12 – 14 tussen de 200 µg en 400 µg dosis, ulcera met 400 µg genazen vlugger dan ulcera behandeld met 200 µg dosis. Dit is constant met de bevestigde dosisresponscurve van geobserveerd µg/cm 2 rhu GM-CSF. De effecten van rhu GM-CSF op het helingsproces hebben bij verschillende studies aangetoond dat hun efficiëntie en veiligheid belangrijk zijn voor de wondheling. Toch was er één ander geblindeerd placebo-gecontroleerd onderzoek om het gebruik van rhu GM-CSF te evalueren op heling van chronische veneuze ulcera. Gezien de positieve resultaten van dit onderzoek werd er gekeken of bij de minimumdosering de dosis rhu GM-CSF effectief is om heling van chronische veneuze beenulcera te bevorderen. Bij de resultaten getoond op ondersteunende aanvraag door patiënten met chronische veneuze beenulcera met een dosis van 400 µg rhu GM-CSF werd genoteerd dat er een subcutane injectie rond de wonde in de 4 qaudranten van het doelletsel 1x/ week gedurende vier opeenvolgende weken of tot het genezen van de ulcera werd toegediend. De basis voor deze aanvraag is als volgt uitgestippeld. Een dosis van rhu GM -CSF 400 µg toont aan dat de genezing vlugger is dan bij 200 µg rhu GM-CSF. Een belangrijke sleutel van de therapie bij behandeling van veneuze ulcera is vlugge genezing, en hoe vlugger de genezing kan worden bereikt, des te beter het medisch en economisch gebruik. De behandeling kan dan gestopt worden wanneer er geobserveerd wordt dat de wonde dicht is. Ook hebben subcutane injecties van rhu GM-CSF rond de wonde aangetoond dat ze veilig zijn en goed verdragen worden bij het grootste gedeelte van de patiënten in de klinische studie die werd uitgevoerd. Sommige patiënten ervaarden pijn, malaise of discomfort op de injectieplaats, toch is de vlugge genezing van de ulcera goed om de nevenwerkingen te vergeten, zeker als patiënten bereidwillig zijn om deze nevenwerkingen te aanvaarden, tenzij zij liever de potentiële pijn en complicaties hebben van niet-helende ulcera. Geen enkele patiënt verliet de studie. De veilige achtergrond van de subcutane injectie rond de wonde van rhu GM-CSF

is dat het goed verdragen wordt bij kankerpatiënten met een totale dagelijkse dosis van 350 – 400 µg (5 µg/kg) tot 700 – 800 µg (10 µg/kg) voor patiënten met een gewicht van 70 – 80 kg. Het gemiddelde lichaamsgewicht van de patiënten in deze studie was 73 kg (SD=13,3). De veiligheidsprofielen bij chronische veneuze beenulcera bij deze patiënten in dosissen van ongeveer 400 µg zijn niet gekend, maar deze en vroegere studies documenteren de efficiëntie van rhu GM-CSF bij deze dosis. De dosissen hoger dan 400 µg werden in deze studie niet ge ëvalueerd. We namen patiënten met chronische veneuze beenulcera die langer dan 3 maand duurden. Alle verzamelde patiënten werden gerefereerd door « vascular churgery consultations » in de ziekenhuizen. De veneuze ethiologie werd ernstig gedocumenteerd alvorens bijgenomen te worden in deze studie. De behandelde patiënten hadden moeilijke ulcera waarvan behandelingen met compressietherapie, alginaten, hydrocolloïde dressings en andere behandelingen gefaald hebben, zodat chirurgische « grafting » of behandeling met rhu GM-CSF de beste opties waren. Omdat in de meeste gevallen de patiënten zelf of iemand anders de verbanden verversten, wilden ze de verbanden die in de studie gebruikt werden, standaardiseren. Er werd ontsmet met een iodiumreinigingsoplossing met daarna compressen op de wonde. Er werd gezwachteld volgens de « four layer methode ». Zo dachten ze dat het gemakkelijk was voor de patiënten of andere personen om de lokale behandeling aan te leren en zo verschillen uit te sluiten.

Het was interessant te noteren dat in de actieve studiegroepen geen correlatie was tussen genezing en tijd van de ulcera. Dit was niet het doel van de placebogroep, waar de gemiddelde genezingstijd van de ulcera 6 maanden was en 22 maanden voor diegene waarvan de genezing niet direct was. Deze suggesties dat rhu GM -CSF reageert als er een « trigger » nodig was bij het helingsproces in die periode is niet relevant. De « trigger » is niet nodig voor de beïnvloeding op de genezing van veneuze ulcera. Er was ook geen correlatie tussen de aanwezige bacteriële cultuur van de ulcera en de genezingsdichtheid bij de patiënten bij de actieve behandelde groepen, waarbij 11 van de 24 gekoloniseerde ulcera volledig genazen. Geen enkele ulcera in de placebo-groep met een positieve cultuur genas. Er werd dus gesuggereerd dat rhu GM-CSF nuttig kan zijn bij de behandeling van zowel geïnfecteerde als niet-geïnfecteerde wonden, en dat het een vooruitgang kan zijn bij het verminderen van de bacteriële groei in de wonden. Belangrijke administraties van rhu GM-CSF voor chronische veneuze beenulcera hebben bevredigende resultaten behaald. De tijd nodig voor wondheling is relatief bij subcutane injecties rond de wonde. Er wordt voorgesteld dat subcutane injecties rond de wonde van rhu GM-CSF een

meer aanvaardbaar behandelingspad is omwille van verschillende redenen. De farmakinetiek van subcutane injecties van rhu GM-CSF rond de wonde worden in het algemeen goed verdragen, en hun route van behandeling verzekert maximale medicatievrijzetting en penetratie in de ulceraomgeving zoals voorgesteld werd bij topicale of systematische behandeling. De meeste klinische ervaringen garanderen de veiligheid en efficiëntie van rhu GM-CSF voor de indicaties die gebruik maken van subcutane injecties rond de wonde. Injecties in omgevingen van de wonden werden geassociëerd met een vluggere helingstijd in vergelijking met topicale behandeling en de dosering kan meer gestandaardiseerd worden in termen van µg rhu GM-CSF/cm 2 . Ter conclussie toont dit onderzoek aan dat de klinische efficiëntie van rhu GM-CSF is om de genezing van chronische veneuze beenulcera te versnellen, gebruik- makend van dosissen van 200 µg of 400µg. Aan de hand van de gebruikelijke dosisresponscurve in µg/cm 2 rhu GM -CSF van het doelulcera, werd er vluggere genezing verwacht bij hogere dosissen. De resultaten toonden aan dat de rhu GM-CSF die gebruikt werd in deze studie veilig was. Alle geobserveerde behandelingen werden zo goed mogelijk verdragen en geen enkele patiënt heeft de studie vroeger beëindigd vanwege bepaalde nevenwerkingen. Een gelijkaardig groot, lukraak, dubbelblind onderzoek werd gepland om de klinische efficiëntie van rhu GM-CSF 400 µg met placebo te vergelijken met patiënten die nog grotere ulcera-oppervlakten hebben dan de gemiddelde ulcera. Onwetendheid : -----------De auteurs bedanken professor Antonio Gouveia-Olliveira voor de statistische analyses, verpleegster Rosa Brites en haar team bij het helpen van de patiënten te zoeken, Dr. François Lafleur voor het verwerken van het manuscript en Dr. Cristina Fonseca voor de onvoorwaardelijke hulp en de entourage gedurende de gehele studieperiode.

TERMINOLOGIE -----------------------Reticulair varices : varices met een netvormige vezelstructuur Trunculaire varices : buisvormige varices Lipodermatosclerose : afsterving van het vet van de huid ten gevolge van voortdurende chronische recidiverende ontstekingen, stuwing,… Subcutane fibrose : toename van bindweefsel in het subcutaan weefsel Valsalvamaneuver : uitademingsbeweging met gesloten mond en neus waardoor men een grotere thoracale druk creëert Pluripotente stamcel : dat is de moedercel die bij deling tot meerdere functies in staat is CRP : koolstof- reactief- proteïne, is een bloedtest op dit soort eiwit Chemotaxis : de beweging van cellen naar een scheikundige oplossing of omgekeerd Anafylactische toxines : schadelijke stoffen waar men zeer overgevoelig aan is Mestcellen : basofiel (die van een basis milieu houden, PH>7) gekorrelde cellen die in alle weefsels voorkomen. Ze hebben ook een verdedigings functie zoals de macrofagen. Ze worden door IgE vrijgemaakt en ze produceren bij contact met een specifiek antigeen, stoffen zoals histamine ,serotonine, heparine en proteolytische enzymen (enzymen

die eiwitten afbreken). Vacuole : kleine, al of niet met vloeistof gevulde holte in de cel Lipase : enzyme dat vetten afbreekt Proteasen : enzyme dat eiwitten afbreekt Nucleasen : enzyme dat nucleïnezuren (macromoleculen opgebouwd met vetten, eiwitten of suikers die vermengd zijn met een stikstofgroep) afbreekt

Hexose-monofosfaat-reactie : het is de vorming van pentose-fosfaat Pentose is een suiker met vijf C –atomen. Er komt op één van die 5 koolstofatomen een fosfaat op. Super-oxide-dismutase (SOD) : is een enzyme dat veel voorkomt. Het breekt superoxide-amines (O 2 ) af. Het vormt hem een hydrogene (H 2O) peroxide en een moleculaire zuurstof. (reactie zie boven) Integrines : is een groot aantal soorten transmembrame glycoproteïnen die werken als celadhesiemoleculen. Cellen binden met andere cellen aan de extra-cellulaire matrix door middel van integrines aan andere receptorproteïnen van de andere cel. Cytokine : is een proteïne of polypeptide dat geproduceerd wordt door de cellen en die het effect hebben van groei of andere effecten bij dezelfde of bij andere cellen. Myeloperoxidase : is een lysosomaal (bestaat uit lysosomen) enzyme dat een rol speelt in de afbraak van eiwitten van de bacteriële celwand Xanthine-dehydrogenase : dit bestaat uit 2 bestanddelen : xanthine en hydrogenase - xanthine : is een dioxypurine, een purinederivaat - hydrogenase : wordt ook wel reductase genoemd : is een enzyme dat zuurstof onttrekt of water stof toevoegt aan een chemische verbinding is dus een enzyme dat waterstof toevoegt of zuurstof onttrekt aan xanthine Xanthine-oxidase : dit bestaat uit 2 bestanddelen : xanthine en oxidase - Xanthine : zie boven - Oxidase : is een enzyme dat zuurstof overbrengt Is dus een een enzyme dat zuurstof overbrengt bij xanthine

Mitochondrieën : ronde, ovale of worstvormige celorganellen die van grote betekenis zijn voor de celstofwisseling en de energielevering ten opzichte van de levensverrichtingen van de cel Cytosol : is synoniem van cytoplasma : synoniem van protoplasma : Het deel van de cel buiten de kern, binnen de celwand. Het bestaat uit eiwitstoffen, koolhydraten, vet en water. Adenosine : bestaat uit adenosine-trifosfaat : is een enzyme dat een belangrijke rol speelt in de energie-overdracht in de spiercontracties en in de suikerstofwisseling Steroïdhormoon : is een hormoon dat afkomstig is van de bijnierschors Plasminogeen : serumproteïne dat door enzymactivering overgaat in plasmine Autocrien : afgife van endocriene cellen van hormonale stoffen in de circulatie (intra-cellulair) Paracrien : afgifte van endocriene cellen van hormonale stoffen in de omgevende extra-cellulaire vloeistof Endogeen : van binnen uit Exogeen : van buiten uit

Matrix : moederweefsel waaruit een orgaan, een neoplasma of ander weefsel ontstaat Debridering : chirurgische reiniging van wonden Mesenchym : het deel van het mesoderm waaruit het zogenaamde steun- of bindweefsel en het vaatweefsel ontstaan Fibroblasten : jonge bindweefselcellen waaruit de bindweefselvezels voortkomen Fagocyt : elke cel in het organisme die het vermogen heeft vreemde materie zoals bacteriën in zich op te nemen en deze door lysosomale activiteit onschadelijk te maken Glycoproteïnen : verbinding van een eiwit met een suiker Ultra-struktureel : bijzondere orde Surface – ligament : buitenste gewrichtsbanden

Transmigratie : overgaan Adhesie : vasthoudend Glycolyse : afbraak van suikers Recombinant : de vorming van nieuwe combinaties van gekoppelde genen door crossing -over (kruising). Isoleucine : is een eiwitzuur met een niet-polaire zijdeverandering, dus Leucine is een stereo-isomeer (veranderingen gebeuren in allerlei richtingen), en het is essentiëel bij de voeding van de mens E-coli : is een darmbacterie, die als plaatselijke flora fungeert, maar indien het op andere plaatsen terecht komt dan bij de darmen, of wanneer men verzwakt is, kan het ziekmakend zijn. Plasmide : is een zeer klein extra-chromosomaal, circulair DNA-molecule met genetische eigenschappen, dat in sommige bakteriën voorkomt Plasmine : is een serumproteïne dat door enzymwerking uit plasminogeen ontstaat. Het heeft fibrinolytische en trombolytische werking. Myeloïde : uit het beenmerg Asthenie : algemene lichaamszwakte, krachteloosheid van de spieren,… Pruritis : jeuk Vertigo : duizeligheid, evenwichtsstoornissen gepaard gaande met nausea, onaangenaam gevoel van instabiliteit van het lichaam ten opzichte van de omgeving in de vorm van draaierigheid Myalgieën : spierpijn Convulsies : stuipen, bij epilepsie gepaard gaande met bewusteloosheid Intracraniële : binnen de schedel Parametrisch : ontsteking van het celweefsel in het bekken rondom de baarmoeder ECOG : elektrocochleografie : het regristeren van actiepotentialen van het gehoorsysteem tot en met cochlea en het eerste neuron

Endocrinologie : de leer van de interne secretie en van de endocrinopathie (ziekte veroorzaakt door pathologische werking van één of meer endocriene klieren (klieren zoals hypofyse, bijnier, schildklier, bijschildklier, met interne secretie) ; d.w.z. hun afscheidingsprodukten worden door het bloed of weefselvloeistoffen opgenomen)

P-waarde : een getal tussen 0 en 1 drukt de verwondering uit dat de twee behandelingen evenwaardig zouden zijn : - grote P-waarde (dicht bij 1) : geobserveerde verschillen aan toeval te wijten ð toegeven dat de studie weinig informatief is - kleine P-waarde (dicht bij 0) : geobserveerde verschillen wijzen op een verschillende werking klassiek : kleine P-waarde = 0,05 : significant niveau om het risico van een foutief besluit te minimaliseren dat de twee behandelingen verschillend in werking zouden zijn. Bij een p-waarde van 0,005 is dus de kans op fouten praktisch nihil.

Berekening p-waarde : aan de hand van de bekomen gegevens door middel van een gestandaardiseerde vergelijking van de geobserveerde gemiddelden, verhoudingen,… Lograne-test : is evidence based, dat wil zeggen dat het vanzelfsprekend is dat in onze studie bv. GM -CSF 400 µg betere resultaten heeft dan GM-CSF 200 µg. Om deze test te doen moet men dus over een degelijke analyse beschikken. Het is een meta-analyse, dit wil zeggen dat het analyses van analyses zijn. Het beoogt meer een systematisch overzicht. Het wil op een kwantitatieve wijze de resultaten van de studies samenvatten en eventueel de verschillen tussen de studieresultaten testen. Het bevat dus meer een overzicht en besluit.

Fisher-exact-test : bestaat uit 2 kolommen en 2 rijen (2x2 tabel). Je krijgt enkel een p-waarde die exact berekend is.

Het is een variabele van de « Chi-kwadraat-test » : is een niet – parametrische test, d.w.z. dat één enkel gegeven maar éénmaal getest wordt, bv. GM -CSF 200 µg en van GMCSF 400 µg ten opzicht van placebo bij volledige of partiële genezing van de ulcera. Kruskal-Wallis-test : is een non-parametrische test om na te gaan of er een verschil in gemiddelde is tussen meer dan 2 groepen, zoals in onze tekst bv. tussen placebo -groep, 200 µg GM-CSF-groep en 400 µg GM-CSF-groep. Kaplan-Meier : is een statistische parametrische test om de p-waarde te meten tussen verschillende groepen. Karnofsky : is een getal om de p-waarde te meten.

REFERENTIES -----------1. Cursus over « Veneuse Ulcera » van Dr. Hilde Beele, dermatologe UZ Gent

2. Cursus over « Hematologie en Immunologie in wondgenezing », Deel « Cellen uit het perifere bloed » van Dr. Michel Delforge, specialist Hematologie. 3. Cursus over « Hematologie en Immunologie in wondgenezing », Deel « Cytokines, cytokinereceptoren, signaaltransductie » van Dr. Michel Delforge, specialist Hematologie. 4. Cursus over « Hematologie en Immunologie in wondgenezing », Deel « Wondheling en gebruik van groeifactoren » van Dr. Michel Delforge, Specialist Hematologie. 5. Cursus over « Hematologie en Immunologie in wondgenezing », Deel « Adhesie en extracellulaire matrix », van Dr. Michel Delforge, Specialist Hematologie. 6. Cursus « Lekkende celmembraam, vrije 02 -radicalen, anti-oxidatie en pufa’s in niet – helende wonden » van Dr. Theo Postmes, Biomedical Research Foundation in Maastricht. 7. Cursus « Inleiding tot de biologie van de wondheling » van Jan Vandeputte, Licenciaat in de medische-sociale wetenschappen en het ziekenhuisbeleid, Docent. 8. Cursus « Wondheling : huidige inzichten » van Jan Vandeputte, Licenciaat in de medische-sociale wetenschappen en het ziekenhuisbeleid, Docent. 9. Cursus « Inflammatie » van Jan Vandeputte, Licenciaat in de medische-sociale Wetenschappen en het ziekenjuisbeleid, Docent. 10. Cursus « Statistiek » van Tom Defloor, Doktor in medische -sociale wetenschappen, Docent. 11. « The molecular and Cellular Biology of Wound Repair » van Richard A.F. Clark. (Second Edition) 12. « Henderson’s Dictionary of Biological Terms » , edited by Eleanor Lawrence. 13. « Wolters’ Woordenboek Engels/Nederlands », Wolters -Noordhoff Groningen. 14. « Zakwoordenboek Der Geneeskunde », Coélho Kloosterhuis, Elsevier. 15. Internet-opzoekingen. 16. Cursus « Anatomie en pathologie » van Dr. Verstraete. 17. Bijsluiter van « Leucomax ». 18.tekst « Randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging study of granulocyte-macrophage colony stimulating factor in patients with chronic venous leg ulcers » van Ricardo Marques Da Costa, et al… 19. Referenties van de tekst :

Gerandomiseerde, dubbelblinde, placebo-gecontroleerde, gedoseerde studie van

Granulocyten-Macrofagen-Stimulerende Factor (GM-CSF) bij patiënten met chronische veneuze beenulcera.

Katholieke Hogeschool Brussel Specialisatie « Wondzorg en weefselherstel » Schooljaar 1999 - 2000