Chirurgische mogelijkheden en complicaties bij het colo-rectaal carcinoom

Chirurgische mogelijkheden en complicaties bij het colo-rectaal carcinoom Apollo Pronk

Colorectaal Chirurg

Diakonessenhuis Afdeling Heelkunde

Inleiding

Ziekte beelden en operaties. Complicaties Lunch


Complicaties (bijwerkingen) bij het colo-rectaal carcinoom


Complicaties (bijwerkingen) bij het colo-rectaal carcinoom


Achtergronden Coloncarcinoom • 665000 Doden per jaar (Wereldwijd) • Op 2-na grootste oorzaak van kanker-gerelateerde sterfte • 5% Familiaal • Lifetime risico ongeveer 5% • 61 / 44 per 100000 (m : f) • Risicofactoren; dieet, overgewicht, roken, alcohol, rood vlees • Aspirine en NSAID’s zouden een beschermend effect hebben •39 % ouder dan 75 jaar en 10 % ouder dan 85 jaar in NL


Colon Carcinoom


Anamnese • Verandering in ontlastingspatroon; in regelmaat of soort ontlasting. Bloed en/of slijm bij de ontlasting. • Onverklaarbaar gewichtsverlies. • Aanhoudende ongemakken in de buik, zoals pijn, krampen en een opgeblazen gevoel. • Loze aandrang, of het gevoel alsof de darm niet volledig wordt geleegd na de stoelgang.

• Constante vermoeidheid (Anemie)


Colon Carcinoom

Dus colo- ipv sigmoido-scopie 3-5 % dubbeltumoren

Coloscopie


Uitzaaiingen

• Ongeveer 20% heeft, of krijgt metastasen (uitzaaiingen). • Meestal lever, maar ook long. • Overleving is veel slechter.

• Tegenwoordig steeds beter te behandelen.


“Dokter; hoe kom ik daar nou aan...?” • Poliep  Carcinoom

Ca. 10 jaar


dysplasie

Etiologie

1. Adenoomcarcinoomsequentie (85%) FAP (familial adenomatous polyposis)

2. DNA mismatch repair defect (15%) Microsatelliet instabiliteit HNPCC = Lynch Diakonessenhuis Afdeling Heelkunde

MAP

Poli bezoek • • • •

Voldoende tijd en aanwezigheid familie Ondervoeding? Bloedverdunners. Afweer .MTX, corticosteroiden

“Dokter; hoe snel kan ik geopereerd worden?” Ik wil vandaag nog geopereerd worden!


Therapie niet erger dan de kwaal Zorgvuldige analyse (geriater) Verwachtings management Voorlichting Diakonessenhuis Afdeling Heelkunde

Verschillen in vitaliteit

Performance status of ASA score onvoldoende onderscheidend

Frailty = kwetsbaarheid • Toestand van verminderde fysiologische reserves • ontstaan door een opeenstapeling van verouderingsprocessen • met als gevolg een verminderde weerstand bij stressoren

Ferrucci et al. JAGS 2004

Fitte patiënt

Kwetsbare patiënt

Peri-operatieve complicaties Kwetsbare patiënten 2x zo veel kans op problemen

.

Kaplan Meier survival curves comparing patients with colon cancer who undergo surgery with those who do not. Marije Hamaker

Surgery Surgery

Voor OK

Lastmetingen Colonherstelprogramma Stomaverpleegkundige POS Diakonessenhuis Afdeling Heelkunde

Fast Track (ERAS) Enhanced Recovery After Surgery


ERAS Zo klein mogelijk Letsel Optimale pijnbestrijding Kort in bed Weinig voedselonthouding


Enhanced Recovery after Surgery

Ionescu 2009 Diakonessenhuis Afdeling Heelkunde

ERAS

Vroeg Mobiliseren Laxantia postoperatief Weinig IV vocht Cave epiduraal anaesthesie Cave Opiaten Diakonessenhuis Afdeling Heelkunde


Operatietechnieken


Anatomie


Vaten / Lymfebanen


Coecumcarcinoom - HCR


Carcinoom Flex. Hepatica – Extended HCR


Carcinoom Transversum – Transversectomie


Carcinoom Descendens – HCL


Carcinoom Sigmoid – Anterior Resectie


Carcinoom Rectum Low Anterior Resectie


Carcinoom Rectum Abdominoperineale Resectie


Resectie met Stoma


Open (“Ouderwets”)


Open Resectie / Laparotomie


Doornemen van de darm


Resectie en Anastomose


Resectie en Anastomose


Lage Gestapelde Naad




Laparoscopische Resectie






Endoscopische Stapler


Circulaire Stapler




LOW ANTERIOR Resectie Syndroom Verhoogde frequentie van toiletgang, 10 tot 15 keer per dag. Meerdere keren achter elkaar naar het toilet moeten, dit kan in totaal wel een periode van anderhalf tot twee uur beslaan. Verhoogde defeacatie drang, waarbij men gebonden is aan een toilet of snel over een toilet moet kunnen beschikken, omdat de defeacatie moeilijk is uit te stellen. Ongewenst verlies van ontlasting

Klachten verbeteren na 3-6 maanden, herstel tot 24 maanden Normale frequentie na een LAR 3-7


LOW ANTERIOR Resectie Syndroom

Therapie Vochtbeperking Isotone dranken

Caffeine limiteren Frequente maaltijden Vezelrijke voeding Psylliumvezel en Loperamide

Klachten verbeteren na 3-6 maanden, herstel tot 24 maanden Normale frequentie na een LAR 3-7


Afkortingen en Termen • HCR – Hemicolectomie Rechts • HCL - Hemicolectomie Links • LAR – Low Anterior Resectie (= Rectum) • APR – Abdominoperineale Resectie (= Rectum) • ETE – End to End anastomose • STE – Side to End anastomose • Hartmann – Sigmoidresectie met aanleggen eindstandig colostoma • Anterior Resectie – Sigmoidresectie


Lap. versus Open Resectie • Na laparoscopie zijn patienten véél sneller op de been…

• Voor de prognose van kanker is laparoscopie véél beter… • Na laparoscopie hebben patienten véél minder pijn… • Het cosmetisch resultaat is na laparoscopie véél beter… • Patienten hebben na laparoscopie véél minder vaak een ileus… Diakonessenhuis Afdeling Heelkunde

Lap. versus Open Resectie iets • Na laparoscopie zijn patienten véél sneller op de been…

• Voor de prognose van kanker is laparoscopie véél beter…

5 dagen versus 6 dagen!

• Na laparoscopie hebben patienten véél minder pijn… • Het cosmetisch resultaat is na laparoscopie véél beter… • Patienten hebben na laparoscopie véél minder vaak een ileus… Diakonessenhuis Afdeling Heelkunde


hetzelfde




iets • Na laparoscopie hebben patienten véél minder pijn…

3 dagen versus 4 dagen!

• Het cosmetisch resultaat is na laparoscopie véél beter…

• Patienten hebben na laparoscopie véél minder vaak een ileus… Diakonessenhuis Afdeling Heelkunde






?

• Na laparoscopie hebben patienten véél minder pijn…

• Het cosmetisch resultaat is na laparoscopie véél beter…

• Patienten hebben na laparoscopie véél minder vaak een ileus… Diakonessenhuis Afdeling Heelkunde

Lap. versus Open Resectie • De operatie duurt véél langer…

120 versus 90 minuten! Diakonessenhuis Afdeling Heelkunde

wondinfecties


Wondinfecties CDC Definitie   

Meer (2x) Fasciedehiscenties en Littekenbreuken (Bucknall 1982) Verlengde opnameduur (Wilson 1990) Hoge kosten (vd Werken 1990)  Schatting

USA: $ 2000 per patient!

Reinier de Graaf Groep

Wondinfecties Bacteriële contaminatiegraad: National Research Council (NRC) NRC I NRC II NRC III NRC IV

schoon schoon-gecontamineerd gecontamineerd vies

1 - 3% 5 - 8% 20 – 25% 30 – 40%


Andere Risicofactoren Patientgebonden

Operatiegebonden

Leeftijd Voedingstoestand Comorbiditeit (m.n. Diabetes) Obesitas Immunosupressie Co-existente infectie Radiotherapie Rookgedrag

Inadequate voorbereiding Operatieduur Nalaten profylaxe Contaminatie instrumenten Techniekfouten asepsis Ischemie, devitaliseren weefsel Mate van contaminatie


Algemene complicaties Schiphorst et al

Cardiaal

Pulmonaal

Laparoscopische

2%*

2%

Open

2%

2%

Urogenitaal

0-43 %


Stomaproblemen


Stomaplaatsing

Stomaplaatsing

LOCALE EXCISIE RECTUMCARCINOOM T1, geen lymfoangioinvasieve groei, goed gedifferentieerd, status na CRT, slechte conditie


Ta TEM


Wait and See bij rectum carcinoom

Na Chemoradiatie

Nog experimenteel Frequente controle


Naadlekkage


Naadlekkage


Naadlekkage

• Ongeveer 3 – 20 % Naadlekkage • Daarvan 6 – 22 % Overlijden!

• Geen verschil open / scopisch • Vaak relatief lange vertraging diagnose •Dag 4 CRP , > 118 beeldvorming



Problemen en Complicaties


Ileus (Postoperatief) Vroeger:

0 tot 24 hrs ileus dunne darm 24 tot 48 hrs. Ileus maag 48 tot 72 hrs. ileus colon


Ileus (Postoperatief)

Hoe te meten?: Luisteren? Eetlust? Flatus? Contrastfoto’s?


Ileus (Postoperatief) • Minder en minder lang dan vroeger. • Door Laparoscopie? Of door Fast-track?

• Minder opiaten. • Sneller voeden. • Geneesmiddelen helpen NIET.

• Kauwgom???


Het PA-Gesprek...

“U had een T2N2M0, Dukes C, Stadium 3 adenocarcinoom, met een 5 jaarsoverleving van zo’n 35 %, het was inderdaad radicaal verwijderd, maar er is zeker een indicatie voor adjuvante chemotherapie...” Diakonessenhuis Afdeling Heelkunde

Darmchirurgie: elk detail telt!

Chirurgische mogelijkheden en complicaties bij het colo-rectaal carcinoom

Recommend Documents