Buku Log P2KB PERDAFKI dan Borang Pengisian
BP2KB PERDAFKI
I. BORANG PENGISIAN BUKU LOG
A. Kinerja Pembelajaran Selama ini sarana belajar yang dikenal adalah menghadiri seminar/simposium atau menjalani suatu pelatihan, padahal itu hanya kegiatan pendidikan eksternal, yang belakangan terbukti bahwa sedikit sekali dampaknya terhadap praktek dokter. Pembelajaran dapat juga dilakukan sendiri, atau berlangsung ketika seorang dokter menjalankan tugasnya, maka daftar di bawah ini adalah contoh kegiatan yang masuk dalam ranah pembelajaran. Di bawah ini adalah beberapa kegiatan yang termasuk dalam kinerja pembelajaran: No
Kegiatan
Kriteria Pengakuan
Dokumen Bukti
SKP
1.
Membaca jurnal dan/atau buku teks
Buku teks dan/atau jurnal yang terakreditasi atau ada peer reviewers
Nama buku teks/jurnal, rangkuman
2/artikel
2.
Membaca jurnal dan menjawab pertanyaan self-assessment
Dari majalah/jurnal yang terakreditasi
Bukti artikel & majalahnya dengan pernyataan lulus dari jurnal
2/artikel
3.
Presentasi makalah dalam acara ilmiah
Dilakukan di forum yang terakreditasi
Sertifikat
4-14
4.
Melakukan penelusuran informasi/sesi EBM
Pada database yang terakreditasi
Rangkuman informasi, nama situs dan tanggal akses
2/artikel
5.
Berpartisipasi dalam journal reading
Kegiatan diakui sebagai kegiatan internal di tempatnya bekerja
Daftar hadir
3
6.
Menghadiri konferensi/kongres/PIT/peserta workshop/seminar
Kegiatan terakreditasi
Sertifikat kehadiran
3-14
7.
Mengikuti workshop/course
Pelatihan diakui/terakreditasi
Sertifikat kelulusan
4-18
1
8.
Dll
B. Kinerja Profesional
Kegiatan profesional merupakan satu dari 5 ranah kegiatan dokter yang merupakan sarana utama untuk belajar. Berbagai kegiatan dalam tabel di bawah ini memiliki nilai pendidikan (P2KB) sehingga dapat menghasilkan nilai SKP-IDI.
No.
Kegiatan
Kriteria Pengakuan
Dokumen Bukti
SKP
1.
Narasumber / anggota panitia ahli
Memberi masukan pada badan-badan terkait dengan muatan farmakologi klinik
Surat undangan atau penunjukkan
5/kegiatan
2.
Menangani pasien di praktek pribadi/klinik
Kegiatan rutin
Penunjukkan SIP & bukti jumlah kasus
3 – 6 (<50 – >100 pasien), maks 10/tahun
3.
Menangani masalah terapeutik pasien di institusi tempatnya bekerja
Merupakan kegiatan intern terstruktur
Surat penunjukkan/SIP dan bukti jumlah kasus
1 / 5 kasus
4.
Berpartisipasi dalam ronde besar
Merupakan kegiatan intern terstruktur
Daftar hadir
1/kegiatan
5.
Konferensi/Pertemuan yang membahas kasus sulit, moirtalitas dan morbiditas, kasus kritis dan pembacaan jurnal ilmiah
Merupakan kegiatan intern terstruktur
Surat penunjukan/bukti penugasan
1/kegiatan
6.
Berpartisipasi dalam menyusun formularium obat
2-8
7.
Berperan aktif/menjadi anggota Panitia Penilai Obat Jadi (PPOJ)
5/tahun
8.
Berperan aktif/menjadi anggota Komite Obat dan Terapeutik Rumah Sakit
8/tahun
9.
Dll
2
C. Kinerja Pengabdian Masyarakat No.
Kegiatan
Kriteria Pengakuan
Dokumen Bukti
SKP
1.
Memberikan penyuluhan
Di suatu lembaga atau kelompok berjumlah >20 orang
Keterangan/sertifikat/ penghargaan
2/kegiatan
2.
Terlibat dalam panitia/pokja
Tingkat regional/nasional
SK penunjukkan dari organisasi
2
3.
Duduk dalam satu kepengurusan profesi
Tingkat regional/nasional/inter nasional
SK penunjukkan dari organisasi
2
4.
Panitia/penyelenggara/peserta seminar, lokakarya, kongres atau kegiatan ilmiah lain
Kegiatan terakreditasi
Sertifikat
1 – 3/kegiatan
5.
Peserta/pembicara/instruktur moderator pada pertemuan organisasi nasional yang diakui oleh PERDAFKI
Diorganisir institusi yang diakui PERDAFKI
Sertifikat
2- 14
6.
Dll
D. Publikasi Ilmiah No.
Kegiatan
Kriteria Pengakuan
Dokumen Bukti
SKP
1.
Laporan penelitian
Jurnal yang sesuai
Artikel & judul jurnal
5 pada jurnal tak terakreditasi, 10 pada jurnal terakreditasi
2.
Tinjauan pustaka/tinjauan kasus
Dimuat dalam publikasi ilmiah
Artikel dalam jurnal/majalah terkait
4/topik
3.
Menjadi editor atau peer reviewer
Dilakukan untuk publikasi ilmiah oleh lembaga resmi
Artikel dan nama lembaga
5/tahun
4.
Mengasuh rubrik kesehatan di media massa
Bukti rubrik dan judul media massa
5/ttahun
3
5.
Menulis/menerjemahkan buku sendiri/bersama
6.
Dll
ISBN
5 – 10/
E. Kinerja Pengembangan Ilmu & Pendidikan
No.
Kegiatan
Kriteria pengakuan
Dokumen bukti
SKP
1.
Mengerjakan penelitian*
Publikasi di jurnal tingkat nasional/internasional
Bukti artikel
5 - 10
2.
Membuat soal ujian
Tingkat perguruan tinggi
Kopi soal
3.
Memberi kuliah di institusi pendidikan/pelatihan yang bukan tempatnya bekerja
Institusi pendidikan diakui secara nasional
Surat permintaan mengajar, jadwal dan topik kuliah
4.
Instruktur pelatihan
Kegiatan organisasi profesi atau institusi resmi
Sertifikat
5.
Memberi kuliah di institusi pendidikan/pelatihan tempatnya bekerja
Kegiatan diakui sebagai kegiatan internal di tempatnya bekerja
Bukti penugasan
6.
Membimbing mahasiswa S1, S2, S3 membuat makalah atau melakukan penelitian
Perguruan tinggi terakreditasi
Bukti penugasan
7.
Menguji mahasiswa D3, S1, S2, S3
Perguruan tinggi terakreditasi
8.
Narasumber
9.
Dll
S1: 3 S2/Sp: 5 S3: 7
Bukti penugasan
Surat penunjukkan/penugasan
4
II. BORANG PENDAFTARAN PROGRAM P2KB
DOKTER SPESIALIS FARMAKOLOGI KLINIK
Nama lengkap
:…………………………………………………………LK / PR
Gelar akademik
: Foto 3x4
Nomor pokok anggota IDI
:…………………………… IDI cabang
:…………………..
Nomor STR
:…………………………... Tanggal berlaku:………………..
Tempat/tanggal lahir
:…………………………………………………………………..
Alamat
:………………………………………………………………….. Kota:………………Provinsi:………………Kode pos:………
Telepon
:……………………..Fax:……………………………………….
HP
:……………………..E-mail:…………………………………….
Alamat praktek (nama, alamat, telp/fax): 1…………………………………………………………………………………………… Alamat
:……………………………………………………………………
Telp./Fax
:……………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………. Alamat
:……………………………………………………………………..
Telp./Fax
:……………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………………………….. Alamat
:……………………………………………………………………….
Telp./Fax
:……………………………………………………………………….
Asal lulusan Fakultas Kedokteran :………………………………. Tahun lulus: …………………. Bersama ini mendaftarkan diri untuk mengikuti Program P2KB untuk Dokter Spesialis Farmakologi Klinik Periode: …………………………………………………………………………….
…………………..,200….
(……………………….)
5
III. BUKU LOG
Identitas Diri Anggota
Nama lengkap
:……………………………………………………………..LK/PR
Gelar akademik
:
nomor pokok anggota IDI
:………………………………………………………………………
IDI cabang
:…………………………….No. Pokok IDI cabang :…………….
Nomor STR
:…………………………….Tanggal berlaku :……………………
Tempat/tanggal lahir
:……………………………………………………………………….
Alamat
:………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….. Kota :…………………….Provinsi :………………………………
Telepon
:…………………………….Fax :…………………………………..
HP
:…………………………….E-mail :……………………………….
Alamat praktek (nama, alamat, telp, fax): 1. ……………………………………………………………………………………………………. Alamat
:…………………………………………………………………………
Telp/Fax
:…………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………. Alamat
:………………………………………………………………………….
Telp/Fax
………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………………………… Alamat
:…………………………………………………………………………..
Telp/Fax
:………………………………………………………………………….
Asal lulusan Fakultas Kedokteran :………………………………………………………………………. Tahun lulus
:…………………………………………………………………………
………………….,…………200…
(………………………………)
6
RENCANA PENGEMBANGAN DIRI
Nama
:………………………………………NPA IDI :……………………………………
Periode tahun
:………………………………………………………………………………………
Ranah kegiatan
Nama kegiatan
Jenis kegiatan
Target tahun pelaksanaan
Kinerja pembelajaran
1. 2. 3. Dst
Kinerja profesional
1. 2. 3. Dst
Kegiatan pengabdian
1.
masyarakat
2. 3. Dst
Publikasi ilmiah
1. 2. 3. Dst
Kinerja
1.
pengembangan ilmu
2. 3. Dst
7
LEMBAR PENILAIAN
A. Kinerja pembelajaran (learning) yaitu kegiatan yang membuat seseorang mempelajari suatu pengetahuan/ketrampilan
A.1. Penilaian untuk kegiatan belajar mandiri, meliput kegiatan: - Membaca jurnal dan/atau buku teks - Menjawab pertanyaan dalam suatu uji-diri (self-test) - Melakukan penelusuran informasi/sesi EBM
Tanggal kegiatan
Nama kegiatan
Nama jurnal/situs
Judul
web
artikel/topik
Total SKP
8
Nilai SKP
A.2. Penilaian untuk kegiatan pelatihan/workshop/lokakarya/penataran/pendidikan lanjutan tanpa gelar
Tanggal Kegiatan
Nama
Tempat
kegiatan
kegiatan
Peran serta (peserta,moderator,
Penyelenggara
fasilitator, panitia)
Total SKP
9
Nilai SKP
A.3. Penilaian untuk kegiatan keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah, meliputi: - Kongres / Musyawarah Nasional Organisasi Profesi - PIT organisasi profesi - Simposium/seminar - Kongres regional/internasional - Konferensi regional/internasional Tanggal
Nama
Tempat
Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan
Peran serta
Total SKP
10
Penyelenggara
Nilai SKP
A.4. Penilaian untuk kegiatan jurnal klub / presentasi makalah dalam acara ilmiah Tanggal
Judul jurnal
Tempat
Kegiatan
& artikel
Kegiatan
Peran serta
Total SKP
11
Penyelenggara
Nilai SKP
B. Kinerja Profesional, yaitu kegiatan yang dilakukan sehubungan dengan fungsinya sebagai dokter SpFK sehingga memberinya kesempatan untuk mempertahankan/meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan kilinisnya.
B.1. Kegiatan menangani masalah terapeutik pasien & berpartisipasi dalam ronde besar No.
Bulan & tahun
Jumlah pasien
Jumlah ronde
Nilai SKP
Total SKP
B.2. Kegiatan mengikuti konferensi/pertemuan membahas kasus sulit, mortalitas & morbiditas No.
Bulan & tahun
Jumlah kasus
12
Nilai SKP
Total SKP
B.3. Kegiatan berpartisipasi dalam menyusun formularium obat, menjadi anggota PPOJ, menjadi anggota komisi etik No.
Bulan & tahun
Nama
Nama
Kegiatan
Institusi
Peran serta
Nilai SKP
Total SKP
C. Kinerja pengabdian masyarakat yaitu kegiatan yang dimaksudkan sebagai pengabdian kepada masyakat umum atau masyarakat profesinya yang memberinya kesempatan untuk mengasah pengetahuan dan ketrampilan klinisnya.
C.1. Kegiatan pengabdian masyarakat (misalnya penyusunan formularium, bakti sosial) No.
Bulan & tahun
Kegiatan
Penyelenggara
13
Nilai SKP
Total SKP
C.2. Pengurus/panitia penyelenggara seminar, lokakarya atau kongres No.
Periode
Nama organisasi
Jabatan
Nilai SKP
Total SKP
D. Kinerja publikasi ilmiah yaitu kegiatan yang menghasilkan karya tulis yang dipublikasi Bentuk kegiatan misalnya menulis buku, menerjemahkan buku di bidang ilmunya menulis laporan kasus, menulis tinjauan pustaka yang dipublikasi di jurnal (yang terakreditasi), mengasuh rubrik ilmiah/populer kedokteran
D.1. Kegiatan publikasi ilmiah No.
Bulan & tahun
Judul artikel
14
Bentuk (buku,
Nilai
publikasi, jurnal)
SKP
Total SKP
D.2. Menjadi editor/peer reviewer No.
Bulan & tahun
Judul buku/artikel
Nilai SKP
Total SKP
E. Kinerja pengembangan ilmu dan pendidikan yaitu kegiatan yang berkaitan dengan pengembangan bidang ilmu yang bersangkutan. Bentuk kegiatan misalnya melakukan penelitian, mendidik/mengajar termasuk membuat ujiannya, menjadi supervisor, atau membimbing di bidang ilmunya
E.1. Kegiatan penelitian No.
Bulan & tahun
Judul penelitian
Peran
15
Dipublikasi
Nilai SKP
Total SKP
E.2. Kegiatan mengajar, membimbing mahasiswa No.
Bulan & tahun
Judul mata kuliah
Institusi
Total SKP
16
Peran serta
Nilai SKP
Rangkuman Penilaian P2KB Ranah
Uraian
Jumlah SKP Per Tahun
kegiatan
Th.1
A.Kinerja
A.1.penilaian untuk
pembelajaran
kegiatan belajar mandiri A.2. penilaian untuk kegiatan pelatihan/workshop/lokakar ya/penataran A.3. penilaian untuk kegiatan keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah A.4. penilaian untuk kegiatan jurnal club
B.Kinerja
B.1. Kegiatan menangani
professional
pasien di praktek pribadi/klinik B.2. Kegiatan menangani masalah terapeutik pasien & ikut dalam ronde besar B.3. Kegiatan mengikuti konferensi, membahas kasus sulit B.4. Kegiatan berpartisipasi menyusun formularium obat, PPOJ, komisi etik
C.Kinerja
C.1. Kegiatan pengabdian
pengabdian
masyarakat
masyarakat
C.2. Pengurus seminar, lokakarya, kongres
D.Publikasi
D.1. Kegiatan publikasi
ilmiah
ilmiah D.2. Menjadi editor
E.Kinerja
E.1. Kegiatan penelitian
pengembanga
E.2.Kegiatan mengajar
n ilmu Total SKP
17
Th.2
Th.3
Th.4
Total Th.5
SKP
KONDISI KESEHATAN
Nama
:
NPA
:
Keahlian
:
Tempat kerja
:
Dinyatakan
:
- Jasmani
: □ Baik/layak untuk menjalankan profesi praktek □ Kurang baik / tidak layak untuk menjalankan profesi praktek
- Jiwa
: □ Baik/layak untuk menjalankan profesi praktek □ Kurang baik / tidak layak untuk menkalankan profesi praktek
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bertanggunjawab atas kebenaran pelaporan data tersebut dan bersedia untuk memberikan pembuktian apabila diperlukan.
……………………,………….200…..
(…………………………………….) NPA IDI : STR
18
:
ETIKA PROFESI
Keterangan Kelayakan Etika
Setelah memperhatikan rekomendasi dari beberapa sejawat dan perhimpunan profesi/organisasi profesi, maka kami berkesimpulan bahwa :
Nama
:
NPA
:
Tempat/tanggal lahir
:
Pada saat ini secara etis: Laik / tidak laik untuk menjlankan praktek sebagai dokter spesialis farmakologi klinik
Demikian keterangan kelaikan ini kami buat dan akan ditinjau ulang apabila diperlukan. Keterangn ini berlaku hingga :
………………..,………..200…. MKEK Wilayah
(………………………………….)
19
HASIL EVALUASI BORANG PENILAIAN DIRI P2KB DOKTER SPESIALIS FARMAKOLOGI KLINIK
Berdasarkan penilaian atas dokumen/buku log program P2KB atas nama: Nama lengkap
:
NPA IDI
:
Periode
:
Maka yang bersangkutan dinyatakan: □
Telah memenuhi nilai SKP, layak secara kesehatan, laik secara etika, sehingga LAYAK mendapat rekomendasi untuk memperoleh sertifikat kompetensi
□
BELUM LAYAK memperoleh rekomendasi sertifikat kompetensi dan dianjurkan untuk menambah kegiatan P2KB di ranah : 1……………………………Berupa kegiatan :…………………….. 2………………………….. Berupa kegiatan :……………………. 3. ………………………… Berupa kegiatan :…………………….
………………..,………….200….. Ketua BP2KB Wilayah
(…………………………………..)
20
21
