BIOGENI AMINI • Prekurzori: tirozin i triptofan. • Kateholamini i njihovi metaboliti, serotonin i njegov metabolit (5-hidroksiindolsirćetna kiselina). • Najznačajniji kateholamini: epinefrin (adrenalin), norepinefrin (noradrenalin) i dopamin [(3,4dihidroksifenil)etil amin)]. • Glavna mesta sinteze: mozak, hromafinske ćelije adrenalne medule, sinaptički neuroni. • Epinefrin – kvantitativno najznačajnija supstanca adrenalne medule; norepinefrin – osnovna supstanca koju oslobađaju posganglijski simpatički nervi. • Dopamin i norepinefrin – značajni neurotransmiteri CNS-a (mozak, kičmena moždina).
BIOGENI AMINI • Mozak: tri osnovna dopaminska neurotransmiterna sistema: ekstrapiramidalni (uključen u koordinaciju i integraciju finih muskularnih pokreta); mezolimbični (kontrola memorije i emocija); hipotalamusnohipofizna osa (hormonske aktivnosti, npr. lučenje prolaktina). • Dopamin i norepinefrin: značajno dejstvo na vaskularni sistem; epinefrin na metabolizam UH. • U nekim tkivima epinefrin i norepinefrin – različite efekte – uzrok: dva tipa adrenergičnih receptora (α i β) – različita osetljivost za kateholamine (α – i sa epinefrinom i norepinefrinom; β- sa epinefrinom).
Biosinteza, skladištenje i oslobađanje Biosinteza kateholamina: Tirozin
A → Dihidroksifenilalanin (Dopa) - CO2 ↓ B Dihidroksifeniletilamin (Dopamin) ↓C
Epinefrin
D ←
A −Tirozin hidroksilaza B − Dopa dekarboksilaza C – Dopamin β-oksidaza D − Feniletanolamin N-metil transferaza
Norepinefrin
• Za oslobađanje kateholamina neophodna – nervna stimulacija. Oslobađanje kateholamina vezano za prisustvo acetil holina i Ca jona; energetski zavisan. • Sa kateholaminima oslobađaju se i druge komponente: hromogranin A, ATP, opioidni peptidi (enkefalini).
Metabolizam • Posle oslobađanja iz partikula u kojima su uskladišteni – deluju na efektornim mestima. • Brzo se inaktiviraju, ponovnim preuzimanjem od partikula, konvertuju do metabolita. Ekskretuju kao slobodni amini ili metaboliti. • Transportuju se krvlju nevezani za proteine – kratak poluživot (≈ 2 min.). • Dva bitna enzimska procesa uključena u inaktivaciju kateholamina: katehol-Ometilacija i oksidativna dezaminacija.
MN- metanefrin NMN – normetanefrin MHM – metoksi-4hidroksimandelični DHM – dihidroksi mandelični DHPG – dihidroksifenilglikol MHPG – metoksihidroksi fenilglikol
Metabolizam dopamina (321,1743)
Klinički značaj određivanja epinefrina,norepinefrina i metabolita *
Povišene vrednosti kateholamina : stres, pad krvnog pritiska,volumena krvi, deficijencija tireoidnih hormona, urođene srčane mane, aritmija.
• Određivanje – za dijagnostiku sekretujućih neurofromafinskih tumora (feohromocitomi, paragangliomi, neuroblastomi).
Feohromocitomi * Tumori (benigni/maligni) adrenalnih žlezda nastaju iz neurohromafinskog ćelijskog tkiva u autonomnom nervnom sistemu ili adrenalnoj meduli. • Stvaraju velike količine kateholamina i metabolita. Retki (0,1 – 0,3% populacije). • 90% u adrenalnoj meduli (feohromocitomi), 10% - bilateralno. • 10% ekstra-adrenalno – paragangliomi • Neuroblastomi – najčešći maligni tumori kod dece.
HPLC • Specifičnija od radioenzimatskih, dobijeni rezultati - niži. • Može se adaptirati za identifikaciju i eliminaciju mogućih interferenci. • Sakupljanje i čuvanje uzoraka : ( nivo > 23 x pri prelasku iz ležećeg u sedeći položaj). • Uzorak, ujutru nakon 30 min. mirovanja.
Određivanje kateholamina i metabolita • Fluorimetrijska metoda : prevođenje amina u derivate (> emisija fluorescencije) • 1) THI (trihidroksiindol)- oksidacija NE i E do adrenohroma, u alkalnoj sredini do adrenolutina. • 2) EDA - NE i E : oksidacija do adrenohroma, E (sa jednim); NE (dva) - simultano određivanje E i NE, bez prethodnog razdvajanja. Nespecifična: interferiraju lekovi i hrana (kafa, čaj).
RADIOENZIMATSKA METODA • COMT - prenosi radioaktivne –CH3 grupe sa 3H S-adenozilmetionina (SAM) na kateholamine - obeleženi derivati. • Ekstrakcija organskim rastvaračima razdvajanje TLC. Kompleksna i zametna!
Davanje epinefrina i sličnih lekova obustaviti 7 dana pre venepunkcije. Antikoagulansi : heparin,EDTA. - Transportovanje - na ledu, centrifugiranje na +4oC, 30 min. o - Plazma se čuva na - 70 C (stabilna 8 meseci bez konzervansa: glutation).
Određivanje kateholamina u urinu Eksretuju se kao slobodni(manje osetljivi na dijetarne katohole, bolji markeri feohromocitoma) ili kao konjugati. - Određivanje : fluorimetrijsko ili HPLC (moguće određivanje pojedinačnih kateholamina).
Određivanje kateholamina u urinu Eksretuju se kao slobodni(manje osetljivi na dijetarne katohole, bolji markeri feohromocitoma) ili kao konjugati. - Određivanje : fluorimetrijsko ili HPLC (moguće određivanje pojedinačnih kateholamina).
Određivanje metanefrina i normetanefrina u urinu • Kolorimetrijska metoda - Pisano, korisna za skrining feohromocitoma i drugih neurogenih tumora. • Fluorimetrijske metode : osetljivije i specifičnije. Osnova : oksidacija i tautomerizacija THI derivata. • Metoda, zametna : ograničena primena u rutinskoj praksi.
Radioenzimatske metode • Mogu se odrediti pikomolske količine normetanefrina u urinu/plazmi. Ne i metanefrin. Zametna! • Metoda imunoeseja : heterogeni obeleživači:125I-obeleženi oktopamin i sinefrin - normetanefrin i metanefrin se ne mogu jodinovati.
Metoda gasne hromatografije : Ekstrakcija; oksidacija do vanilina; konverzija do isparljivih silil derivata ---> detekcija FID. Osetljiva i specifična. - HPLC - alternativa ostalim metodama. - Norepinefrin i epinefrin : za nekoliko minuta (neki lekovi interferiraju sa metodom). - Moguća koanaliza kateholamina i njihovih metabolita.
ODREĐIVANJE VMA U URINU • Spektrofotometrijske i hromatografske. Ekstrakcija. Nije konjugovana - nije potrebna hidroliza. • Spektrofotometrijska (Saunderman) ružičasti kompleks karbonijum jona, vanilina i indola. • GC/FID - visoko specifična, simultano VMA i HVA. Kompleksna. • HPLC - metoda izbora.
Određivanje HVA u urinu • TLC i GC - zamenjene HPLC. • HPLC/EC - osetljiva, mala interferencija sa endogenim i egzogenim organskim kiselinama; mogućnost simultanog određivanja HVA i drugih metabolita. • MHPG u urinu : GC/EC; GC/MS; HPLC :UV, fluorescentna, EC. Enzimska hidroliza urinarnih konjugata, ekstrakcija.Specifična.
SEROTONIN I 5-HIAA • 5-hidroksitriptofan (5-HT), snažan stimulans glatke muskulature i vazokonstriktor.Transportuje se trombocitima. • Najaktivniji indol-amin, biološka aktivnost se gubi vezivanjem za tkiva. Nakon oslobađanja iz tumora, brzo se oksidativno dezaminiše (MAO) --> 5- HIAA
Određivanje serotonina • Spektrofotometrijsko, fluorimetrijsko, GC, RIA, HPLC. • U punoj krvi - nestabilan (konzervisati EDTA + askorbinska kis.), odmah zamrznuti. • Krv bogata trombocitima - centrifugiranje na 150 x g , 20 min., na 4oC.
ODREĐIVANJE 5-HIAA • U dijagnostici karcinoidnih tumora (ekskrecija serotonina > 350 mg/d). • Kvalitativni skrining sa nitrozonaftol/ azotastom kiselinom. • Kvantitativno : kolorimetrijske, fluorimetrijske, FPI, RIA, GC. • Specifično određivanje malih količina HPLC/EC.
STEROIDNI HORMONI • Podela : a) derivati estrana (estrogeni); b) androstana (androgeni); pregnana (kortikosteroidi i progestini). • Sinteza iz holesterola u adrenalnim žlezdama i gonadama. • Enzimi biosinteze : Hidroksilaze, Lijaze, Dehidrogenaze, Izomeraze.
1. Hidrolaze - supstitucija H sa OH pr. 21- hidroksilaza uvodi -OH na C-21. Kofaktori : NADPH i mol. O2. Reakcija - ireverzibilna.
2. Lijaze - odvajaju bočne lance. C21 -> C19 steroidne hormone pod dejstvom 19,20lijazne aktivnosti P-450c17 mikrozomalnog enzima.
3. Dehidrogenaze - proces oksidacije/ redukcije. Reakcija - reverzibilna. Kofaktori: oksidovani/redukovani NAD+ ili NADP+.
Enzimi : 3β-hidroksisteroid dehidrogenaza, 11β-hidroksisteroid dehidrogenaza, 17βhidroksisteroid dehidrogenaza, ∆5-3β-hidroksisteroid dehidrogenaza i 3α-hidroksisteroid dehidrogenaza. 4) Izomeraze - katalizuju prenošenje dvostruke veze. Najznačajnije : ∆5- ketosteroid izomeraza (pregnananolon ---> progesteron).
♣ JETRA - glavno mesto metabolizma steroida.
Neutralizacija biološke aktivnosti: • Uvođenje nove -OH grupe (estradiolestriol). • Dehidrogenacija (testosteron – androstenedion) • Redukcija dvostruke veze (kortizol dihidrokortizol) • Konjugacija esencijalne -OH grupe sa glukuronskom kiselinom (testosteron testosteron-glukuronid).
Metode određivanja steroidnih hormona •Uzorak : urin - nije ukupna količina hormona. Interpretacija – nepotpuno sakupljanje urina, promenjena renalna finkcija, više od 1 žlezde može da učestvuje u izlučivanju 1 ili više hormona. Plazma : kod kliničkih ispitivanja (dinamički testovi- brze i ponovljene analize , kontrola ovularne indukcije, praćenje fetoplacentarne funkcije).
OGRANIČENJA :brza fluktuacija nivoa hormona - vrednosti dobijene u plazmi - samo koncentracija u momentu uzorkovanja. Nije limitirajući faktor kod slobodnih hormona (kortizol). Saliva - konc. slobodnih frakcija odgovara koncentraciji u krvi. Sakupljenje - jednostavno. Jutarnji uzorci - tačna procena bazne endokrine aktivnosti. Problem : komplikovana interpretacija - kontaminacija steroid-vezujućim proteinima ili steroid-metabolišućim enzimima u salivarnoj žlezdi. Kortizol, estriol, progesteron !
Ekstrakcija - organskim rastvaračima. Izbor rastvarača zavisi od polarnosti steroidnog hormona. Steroidi sa 1 ili 2 O (androgeni i estrogeni) - male polarnosti (ekstrakcija nepolarnim - dietil etar, benzen); sa 3 ili > O (kortikosteroidi i metaboliti - veoma polarni) ekstrakcija polarnim rastvaračima (hloroform, dihlormetan, etil acetat). Prečišćavanje i razdvajanje : Koekstrakcija sličnih steroida, hromogenih supstanci. Gel filtracija, TLC, GC, GC/MS, HPLC. U kliničko-hemijskim laboratorijama - separacija na celit mikrokolonama.
KVANTIFIKACIJA • Kolorimetrijsko određivanje : određene funkcionalne grupe sa nekim reagensima daju obojene proizvode. Greške interferencija sa nespecifičnim hromogenima. • Fluorimetrijsko - fluorescencija u određnom medijumu (sulfatna, fosfatna kis.). Prednost : povećana osetljivost (estrogeni); nedostatci : nespecifična fluorescencija - rastvarači.
* Gasna hromatografija (GC) : osetljiva, tačna, precizna, specifična. *HPLC - Visoka rezolucija, > brzina (<1h),osetljivost do pg (fluorescentni ili EC detektori). Analiza: nederivatizovana, neisparljiva jedinjenja. • Dvostruko-izotopska derivativna metoda : steroid obeležen izotopom visoke specifične aktivnosti, zanemarljive mase (3H, 14C).
- Nakon ekstrakcije i prečišćavanja - reagens obeležen drugim izotopom (35S) – hemijski stabilan derivat. Odnos izotopa derivata - količina steroida u uzorku. Visoko osetljiva, specifična i tačna. • Vezujuće metode : imunoesej, receptor-vezujuće metode, kompetitativno-vezujuće metode. Brze, osetljive, specifične, jednostavne, primenljive na simultano određivanje većeg broja uzoraka. RIA - visoko osetljiva (1pg). Osetljivost i specifičnost : kvalitet antiseruma, vrsta separacije vezane i nevezane frakcije.
Potreban radioaktivni steroid visoko-specifične molarne aktivnosti (200 Ci/mmol).3H- obeleženi steroidi- obeleživači izbora. Stabilnost - najmanje 6 meseci. Nepogodnost : primena scintilacionog koktela pri brojanju (cena). χ- emiteri : kraći poluživot, visoka spec. aktivnost --> kraće vreme brojanja, > osetljivost metode. 125I (poluživot 60 dana). Nepogodnost : visoka energija radijacije, kratak poluživot. •Neizotopski obeleživači. Vezivanje neizotopskog obeleživača za antitelo modulira izmereni signal, nije potrebno razdvajanje antitelo-vezane od nevezane frakcije. Lakša automatizacija.
ADRENALNI HORMONI *Adrenalni korteks (neophodan za život) : glukokortikoidi, mineralokortikoidi, androgeni *Adrenalna medula - funkcionalni deo simpato-adrenalnog sistema.
1. Glukokortikoidi (kortizol) - sekretuju se kao odgovor na ACTH (hipofiza) - odgovor na CRH (hipotalamus). Uticaj na metabolizam UH : početak glukoneogeneze skladištenje glikogena u jetri i > glukoze u krvi. Velike količine cirkulišućih glukokortikoida - drugi efekti (antiinflamatorno dejstvo). Terapijski kod inflamatornih stanja (reumatoidni atritis). Imaju i imunosupresivna dejstva. Visoke konc. glukokortikoida imaju anti-alergijske osobine - sinteza histamina u mast ćelijama i bazofilima. 2.Mineralokortikoidi (aldosteron) : izlučivanje vode pod uticajem angiotenzina II (rezultat aktivacije sistema renin-angiotenzinogen odgovor na smanjenje renalnog protoka krvi i < zapremine ECT).
3) Adrenalni korteks - androgeni : DHEA, DHEA-S i androstenedion. Klinički efekti viška adrenalnih androgena – posledica naslednih adrenalnih poremećaja.
*BIOSINTEZA
I METABOLIZAM
17α3β11β-
STEROIDOGENEZA • Sinteza kortizola - iz pregnenolona u zoni fascikulata i zoni retukularis. • Sinteza mineralokortikoida : aldosteron (isključivo u zoni glomerulozi). • Sinteza adrenalnih polnih hormona - 17αhidro-ksipregnenolon (z.fasciculata; z.reticularis) - glavni prekurzor adrenalnih androgena. • Metabilizam adrenalnih androgena - jetra.
OSA HIPOTALAMUS-HIPOFIZAADRENALNI KORTEKS • Lučenje adrenalnih glukokortikoida i androgena - reguliše ACTH (pod kontrolom H-H ose). ACTH - stimuliše stvaranje kortizola; inhibira izlučivanje ACTH (povratna sprega). • CRH (hipotalamus) - glavni regulator lučenja ACTH. • ADH i drugi peptidi (angiotenzin II, opiati, somatostatin) i kateholamini utiču na izlučivanje ACTH iz adenohipofize.
- Cirkadijani
ritam ACTH - visok nivo kortizola između 0400 i 1200 h i nizak kasno uveče i rano ujutru. - Trauma, hirurški zahvati, hipoglikemija, konzumiranje alkohola, nekontrolisani dijabet i gladovanje - > koncentraciju kortizola i menjaju cirkadijani ritam. REGULACIJA IZLUČIVANJA KORTIZOLA
- ACTH ima trofni i steroidogeni efekat na adrenalni korteks, pod kontrolom je slobodnog kortizola - sistemom negativne povratne sprege. Kortizol se sekretuje nekoliko minuta nakon > serumskog ACTH. - Nedostatak ACTH → atrofija zone fascikulata i zone retikularis. Sa atrofijom adrenalnog korteksa, povećava se nivo ACTH u plazmi. - I hipertrofija i hiperplazija se javljaju kao odgovor na davanje ACTH i to u roku od nekoliko časova.
Regulacija izlučivanja adrenalnih androgena - ACTH reguliše produkciju adrenalnih androgena kod odraslih; DHEA i androstenedion se sekretuju paralelno sa kortizolom. - Produkcija adrenalnih androgena počinje da se > u kasnom detinjstvu, max. u drugoj dekadi, zatim značajno opada - nizak nivo u kasnijem dobu. Terapija glukokortikoidima - supresija sekrecije androgena.
• Starost. Kod novorođenčadi- više kortizona od kortizola. Posle neonatalnog perioda cirkulišuće konc. kortizola i CBG - konstantni. U starijem dobu produkcija i stepen metaboličkog klirensa - 25% niži. Urinarna ekskrecija kortizola i drugih 17-hidroksi metabolita opada sa godinama; ACTH stimulacija - normalna. Starost i familijarni faktori utiču na nivo oba adrenalna androgena.
Oboljenja jetre. Klirens kortizola i urinarnih metabolita < kod hroničnih jetrenih oboljenja. Nivo kortizola se > kod akutnog uzimanja alkohola. Alkoholna ciroza - normalan do > nivo kortizola, snižen cirkadijani ritam, produžen klirens. Renalna oboljenja. Hronična renalna oboljenja - konc u plazmi ukupnog i slobodnog kortizola i ACTH - normalne. U plazmi konjugovani metaboliti >, renalna ekskrecija <. ACTH stimulacija (4h) dovodi do normalnog ili blago > odgovora kortizola, DHEA-S i aldosterona i normalan androstenediona. Tireoidna oboljenja. Hipotireoidizam <, hipertireoidizam > i metabolizam i izlučivanje kortizola, bez uticaja na nivo u krvi. Estrogenska terapija. Estrogeni > nivo CBG i značajno utiču na nivo ukupnog kortizola. Koncentracija slobodnog - nepromenjena.
Ishrana. Gojaznost > nivo urinarnih metabolita kortizola. Koncentracija u plazmi ukupnog i slobodnog kortizola i stepen urinarne ekskrecije slobodnog - normalni. Gojaznost > adrenalne androgene, DHEA i DHEA-S, stvaranje androstenediona i stepen klirensa. Gladovanje - pad i produkcije i klirensa kortizola. Lekovi.Mnogi lekovi (fenitoin, fenobarbital, mitotan, aminoglutetemid i rifampin) indukuju oksidaze u jetri. 6β-hidroksilazni i drugi putevi metabolizma kortizola >. Stepen urinarne ekskrecije metabolita kortizola <, nivoi kortizola u plazmi i urinarna eksrecija slobodnog kortizola - malo promenjeni. Metabolizam sintetskih glukokortikoida prednisona i deksametazona - značajno >. Rezultati deksametazonskog supresionog i metiraponskog testa promenjeni.
RENIN-ANGIOTENZIN SISTEM • Regulacija izlučivanja aldosterona • Renin - sinteza - jukstaglomerularne ćelije duž terminalnog dela jukstaglomerularnog aparata (JGA). Stimulacija JGA - oslobađanje renina - hidroliza angiotenzinogena –angiotenzin I – (ACE) angiotenzin II - jak vazokonstriktor - stimulacija ćelija z. glomeruloze - lučenje aldosterona. • Primarni stimulus za lučenje renina - pad perfuzionog krvnog pritiska na JGA i negativan balans Na.
ISPITIVANJE FUNKCIONALNOG STATUSA ADRENALNOG KORTEKSA - Hipotalamusni peptidi (CRH), peptidi prednjeg režnja hipofize (ACTH) i adrenalni glukokortikoidi (kortizol) - metodom imunoeseja. - Bazni nivo hormona - potvrda adrenalnih poremećaja problem : osobe mogu imati poremećaj hipotalamusnohipofizno-adrenalne ose, ali zadržavaju bazno izlučivanje kortizola i ACTH u granicama zdrave populacije.
- Dinamički testovi za hipotalamusno-hipofizno-adrenalnu osu - od pomoći u definisanju poremećaja koji se ne odražavaju u bazalnu saekreciji hormona. Bazni nivoi adrenalnih hormona Epizodno izlučivanje i cirkadijane varijacije - ograničavajući u određivanju kortizola.: 0600 - 1000 (5 - 25µg/L); 2200 - 0200 (< 5 µg/L). - Urin : 20 - 80 µg/d. Testovi stimulacije - korisni u potvrdi hiposekrecije adrenokortikalnih hormona. Daje se specifičan stimulus i meri oslobađanje hormona. - ACTH stimulacioni test - određuje funkcionalni kapacitet adrenalnih žlezda za sintezu kortizola. Zdravi : > produkcija kortizola na stimulaciju ACTH.
- CRH stimulacioni test - CRH stimuliše izlučivanje ACTH kod zdravih tokom 60 - 180 minuta. Glukokortikoidi inhibiraju ovaj efekt. Koristan u diferencijalnoj dijagnozi endogenog Cushing-ovog sindroma i sekundarnog i tercijernog nedostatka ACTH. - Insulin-indukovani hipoglikemijski stimulacioni test - insulin stimuliše oslobađanje CRH (preko hipoglikemije) - > ACTH ili kortizola. Rizičan - nadzor lekara. - Metiraponski test (manje rizičan) - metirapon - inhibitor 11β-hidroksilaze. Kod zdravih - pad nivoa kortizola u plazmi, stimuliše se aktivnost hipofiznog ACTH i akumulira 11-deoksikortizol (prekurzor kortizola). - Supresioni testovi - potvrda hipersekrecije adrenokortikalnih hormona. Zdravi : > nivo kortizola inhibira oslobađanje ACTH iz adenohipofize, < nivo kortizola i drugih adrenalnih steroida. Deksametazon - supresija izlučivanja ACTH (određivanjem kortizola - serum/urin).
Patološka supresija kortizola - pacijenti sa depresijom, jakim stresom, nekontrolisanim diabetes mellitus-om, anoreksijom, na terapiji koja indukuje hepatične enzime i estrogen.
ADRENALNO ANDROGENA FUNKCIJA Testovi stimulacije (ACTH) : DHEA i androstenedion > 3 - 4x posle 90 minuta stimulacije. DHEA-S > 3050%. Nije pogodan u proceni hipoandrogenih poremećaja. Supresioni testovi : deksametazon, preko noći - minimalne promene adrenalnih androgena u poređenju sa kortizolom. Deksametazon (0,75 mg) davan u ponoć (tokom nekoliko dana) - supresija adrenalnih androgena (krv/urin).
MINEARALOKORTIKALNA FUNKCIJA • Bazni nivo steroidnih hormona • Koncentracija adrenalnih mineralokortikoida (aldosterona, deoksikortikosterona), renina – imunoesej metodama • Aldosteron – epizodno izlučivanje – najviši u vreme buđenja, najniži neposredno pred spavanje – nije vezan za izlučivanje ACTH. • Dijeta sa malo soli, duži uspravan položaj, diuretici > nivo aldosterona; dijeta bogata solima, inhibitori ACE, ležeći položaj < izlučivanje aldosterona.
Plazmatska reninska aktivnost (PRA) – procena na osnovu stvaranja angiotenzina I. Isključiti faktore koji utiču na oslobađanje renina (uspravan položaj, dijeta sa malo soli, diuretici > oslobađanje renina). Testovi stimulacije – zasnovani na smanjenju zapremine tečnosti. Furozemid stimulacioni test – firozemid (40 – 80 mg) u uspravnom položaju, tokom 4 h. Normalan odgovor na diuretik -povećanje PRA 2 – 3 puta. -Dijeta sa malo soli - < 20 mmol/d Na tokom 5 dana – sakupljanje urina za određivanje kreatinina i Na – do postizanja ravnoteže sa novom dijetom – određivanje renina posle 2 h uspravnog položaja. Normalan odgovor : 2- 3 x > PRA
-Supresioni testovi – 1) supresioni test solima (izotoničan rastvor -soli, intravenski, 4 h – koncentracija aldosterona i reninska aktivnost).
2) Fludokortizon – sintetski mineralokortikoid – supresija izlučivanja aldosterona. 3) Kaptopril (inhibitor ACE) – kada > volumena isključuje druge postupke. Kod zdravih – supresija aldosterona < 280 pmol/L.
ADRENALNI KORTIKALNI POREMEĆAJI Adrenalna insuficijencija : 1)Primarna adrenalna insuficijencija (Addison-ova bolest) – progresivna destrukcija ili disfunkcija AŽ. Sve klase adrenalnih steroida – deficitarne. ACTH stimulacioni test – subnornalan odgovor – potvrda primarne adrenalne insuficijencije.
2) Sekundarna i tercijerna adrenalna insuficijencija – neadekvatno stvaranje kortizola – posledica destrukcije na nivou hipotalamus – hipofiza : < mogućnost sekrecije ACTH (sekundarni) ili CRH (tercijerni). - CRH stimulacioni test : tercijerno oboljenje (> ACTH), sekundarno (minimalne promene koncentracije ACTH). HIPOALDOSTERONIZAM : NEDOSTATAK ALDOSTERONA, NORMALNO STVARANJE KORTIZOLA : 1) < STVARANJE RENINA U BUBREZIMA – SEKUNDARNI NEDOSTATAK ALDOSTERONA (HIPORENINSKI HIPOALDOSTERONIZAM) 2) UROĐENI POREMEĆAJ ENZIMA ZA BIOSINTEZU ALDOSTERONA. 3) STEČENI OBLICI (TERAPIJA HEPARINOM, POSTOPERATIVNO STANJE).
HIPERFUNKCIJA KORE NADBUBREGA Višak kortikosteroida Cushing-ov sindrom – rezultat autoiminog ekcesivnog stvaranja kortizola. Endogeni poremećaji koji dovode sindroma : ACTH – zavisni ili ACTH – nezavavisni Skrining testovi : 1) određivanje 24 h slobodnog kortizola : < 399 mmol/L– isključen sindrom; > vrednosti – potvrda dijagnoze. 2) Deksametazonski (niske doze) supresioni test preko noći –određivanje kortizola u 9h, normalno < 50 nmol/L. Izostanak supresije – potvrda Cushing-a. DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA (etiologija) - Deksametazonski supresioni test (visoke doze) – uzroci : adrenalni tumori, neendokrini tumori koji luče ACTH i hipofizno Cushing-ovo oboljenje.
CRH – stimulacioni test : povećan ACTH ili kortizola (oba) , 90% pacijenata sa Cushing-ovim sindromom. Slab odgovor : pacijenti sa adrenalnim tumorima, sa neendokrinim tumorima koji luče ACTH. -Metirapon stimulirajući test – potvrda postojanja enzimske blokade. Cushing : povećanje i ACTH i kortizola. Adrenalni adenom : povećanje 11-deoksikortizola, nizak ACTH. Urinarni 17-OHCS – nema povećanja kod adrenalnih tumora i ektopičnog ACTH sindroma, povećanje kod Cushing-a.
VIŠAK ADRENALNIH ANDROGENA KONGENITALNA ADRENALNA HIPERPLAZIJA, CAH (ADRENOGENITALNI SINDROM) -Nasleđen nedostatak ili manjak nekog biosintetskog enzima u produkciji kortizola. Hiperplazija adrenalnog korteksa i akumulacija intermedijernih proizvoda. Najčešći uzrok – nedostatak 21-hidroksilaze. Povećanje 17α-hidroksiprogesterona. Adrenalni androgeni, DHEA-S i DHEA – povećani u plazmi. Nivoi plazmatskog testosterona i androstenediona, bazni ACTH-stimulisani 17α-hidroksiprogesteron – >; DHEA-S nije. Plazmatski i urinarni 3α-androstenediol glukuronid su >.Brzi ACTHstimulacioni test – u identifikaciji heterozigota i pacijenata sa stečenim nedostatkom 21-hidroksilaze.
VIŠAK MINERALOKORTIKOIDA • Primarni aldosteronizam : 1) autonomna i neadekvatna produkcija aldosterona u adenomima adrenalne žlezde (aldosteronprodukujući adrenalni adenom, APA) - Conn-ov sindrom; 2) hiperplazija aldosteron-produkujućuh tumora obe žlezde (idiopatska adrenalna hiperplazija); 3) aldosteron-produkujući adrenalni karcinom; 4) glukokotikoid-supresibilni aldosteronizam (retko familijarno oboljenje). • Sekundarni aldosteronizam : stimulusa van adrenalne žlezde aktivira renin-angiotenzin sistem.
LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA PRIMARNOG ALDOSTERONIZMA • Potvrditi : 1) hiposekreciju renina koja nije adekvatno korigovana tokom smanjenja volimena; 2) hipersekreciju aldosterona koja nije adekvatno suprimovana povećanjem volumena. • Povišen nivo aldosterona sa jasnom supresijom PRA (aldosteron/ PRA > 50) – verovatna potvrda primarnog aldosteronizma. Hipokalemija suprimira lučenje aldosterona – K treba nadoknaditi pre određivanja aldosterona. * METODE ODREĐIVANJA ADRENALNIH
STEROIDA
Metode određivanja prekurzora kortizola i aldosterona u krvi • Biosintetski prekurzori kortizola i aldosterona – direkno ili indirektno • 11-deoksikortizol, 17-hidroksiprogesteron, pregnenolon, 17-hidroksipregnenolon, kortikosteron i deoksikortikosteron. • 11-deoksikortizol – kod metiraponskog stimulacionog testa : metirapon inhibira 11βhidroksilazu – veliko povećanje kod pacijenata sa adekvatnom hipofizno-adrenalnom rezervom. • 17-hidroksiprogesteron – za brzu dijagnozu CAH i praćenje terapije kod neonatusa. Kod procena žena sa hirzuitizmom ili neplodnošću (nedostatak 21-hidroksilaze).
Određivanje kortikosteroida u urinu • Određivanje u urinu relevantnije nego u krvi – fluktuacija hormona u cirkulaciji. • Urinarni metaboliti kortizola : 1) tetrahidro metaboliti : tetrahidrokortizol, tetrahidrokortizon i alotetrahidrokortizol i alotetrahidrokortizon; • 2) heksahidro metaboliti : α- i β- kortoli i kortoloni; 3) 11-oksigenovani 17-ketosteroidi : 11β-hidroksietioholanolon, 11-ketoetioholanolon, 11β-hidroksiandrosteron i 11-ketoandrosteron.
