no. 049/2007
REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE
Beslissing d.d. 13 maart 2008 naar aanleiding van de op 2 maart 2007 ingekomen klacht van
A, wonende te B,
klaagster
- tegen -
C, huisarts, werkzaam te B, bijgestaan door mr. A.M.P. Smilde, Stichting Rechtsbijstand Gezondheidszorg te Utrecht
verweerder
1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE
Klaagster heeft een klaagschrift met een bijlage ingediend. Verweerder heeft een verweerschrift met meerdere bijlagen ingediend. Zij hebben vervolgens gerepliceerd en gedupliceerd. Beiden hebben afgezien van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.
De zaak is behandeld ter openbare zitting van 26 januari 2008, alwaar zijn verschenen klaagster, vergezeld van haar echtgenoot D, en haar dochter E, alsmede verweerder, bijgestaan door zijn gemachtigde.
2
no. 049/2007
2. DE FEITEN
Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.
Klaagster was sinds oktober 1998 patiënte van verweerder. Zij bezocht verweerder meermalen met diverse klachten. Op 5 oktober 2000 bezocht klaagster verweerder met als klacht overvloedig vaginaal bloedverlies tijdens de menstruatie. Verweerder liet daarop bloedonderzoek verrichten. Daaruit bleek dat de Hb-waarde in het bloed 5 mmol/l was. Op 10 oktober schreef verweerder klaagster Ferrofumaraat voor. Tevens adviseerde hij klaagster een ijzerrijk dieet te volgen. Op 6 november bleek uit hernieuwd bloedonderzoek dat het Hb-gehalte in het bloed was gestegen naar 6,7 mmol/l. Verweerder schreef klaagster opnieuw Ferrofumaraat voor. Tevens schreef verweerder een recept uit voor Ministat. Dit middel was voor klaagster eerder, te weten op 2 september 2000, voor een maand uitgeschreven door een waarnemer van verweerder. Op 12 december 2000 zag verweerder klaagster opnieuw. Zij gaf aan dat ze zich beter voelde. Laboratoriumonderzoek toonde aan dat het Hb-gehalte inmiddels 7,2 mmol/l bedroeg. Verweerder adviseerde klaagster het gebruik van Ferrofumaraat en het ijzerrijke dieet voort te zetten. Daarnaast liet verweerder wegens het door klaagster weer gemelde overvloedige bloedverlies zijn assistente een uitstrijkje verrichten. De uitslag daarvan was Pap1. Verweerder adviseerde klaagster in verband met het ontbreken van endocervicale cellen, zich na een half jaar opnieuw voor een uitstrijkje te melden. Op 6 februari 2001 consulteerde klaagster verweerder opnieuw in verband met bovenmatig vaginaal bloedverlies tijdens de menstruatie. Verweerder schreef klaagster Microgynon 30 voor ter vervanging van Ministat. Verweerder maakte met klaagster een controleafspraak voor het herhalen van een uitstrijkje in mei 2001. Op 17 mei 2001 bezocht klaagster verweerder. Klaagster maakte gewag van een door haar korte tijd daarvoor ontdekte zwelling in haar buik. Ze had geen buikklachten. Verweerder onderzocht klaagster en constateerde een zwelling met een diameter van ruim 20 centimeter. Verweerder regelde voor klaagster in verband hiermee een spoedconsult bij de gynaecoloog. Op 21 mei 2001 constateerde de gynaecoloog bij klaagster een myoma uteri. Dezelfde dag informeerde de gynaecoloog verweerder daarover. Op 30 mei 2001 bezocht klaagster verweerder opnieuw. Zij gaf aan dat zij er moeite mee had, dat zij een operatie moest ondergaan omdat het myoom laat was ontdekt. Tevens klaagde zij
3
no. 049/2007
over duizeligheid. Verweerder liet opnieuw de Hb-waarde bepalen en schreef, nu deze 6,5 mmol/l bedroeg, weer Ferrofumaraat voor. Op 27 juni 2001 werd bij klaagster in het F het myoom en tevens de baarmoeder en een van de eierstokken verwijderd. Op 29 oktober 2004 schreef verweerder klaagster in verband met door haar gemelde opvliegers Progynova voor.
3. DE KLACHT
Klager verwijt verweerder - zakelijk weergegeven - dat hij haar te laat lichamelijk heeft onderzocht of verwezen naar aanleiding van haar klachten van overvloedig vaginaal bloedverlies met alle gevolgen van dien, alsmede dat hij haar niet heeft geattendeerd op de schadelijkheid voor de lever van de door hem voorgeschreven hormonale therapie.
Ter adstructie van haar klacht heeft klaagster het volgende aangevoerd.
Klaagster heeft bij verweerder reeds vanaf 1998 meermalen klachten geuit met betrekking tot overvloedig vaginaal bloedverlies tijdens de menstruatie, zodanig dat absorptiemateriaal niet kon verhinderen dat haar kleding met bloed werd bevuild. Verweerder heeft deze klacht niet serieus genomen. Hij heeft haar al die tijd niet lichamelijk onderzocht. Pas toen klaagster op 17 mei 2001 een door haar in haar buik ontdekte zwelling meldde heeft verweerder haar onderzocht en doorverwezen naar de gynaecoloog. Daar bleek dat een operatie nodig was waarbij ook haar baarmoeder en een eierstok verwijderd moesten worden. Bij het daarna volgende consult bij verweerder zei verweerder: “Natuurlijk is het een vleesboom, dat was duidelijk met al je klachten, nu weet ik waarom je zoveel bloedarmoede had.” En later: “Ja, het is mijn fout, ik had je op tijd moeten doorsturen.” Nog voor de operatie vertelde een door klaagster wegens plotselinge krampen in haar buik in Duitsland geconsulteerde arts haar dat het verwijderen van baarmoeder en eierstok niet nodig geweest zou zijn als de vleesboom eerder ontdekt was en dus nog niet zo groot was geweest. Klaagster heeft zich sinds de operatie in juni 2001 lichamelijk en psychisch niet meer goed gevoeld.
4
no. 049/2007
De hormonale therapie die verweerder voorschreef was riskant bij leverproblemen. Verweerder heeft daarnaar geen onderzoek gedaan. Later bleek haar dat er bij haar wel sprake was van leverproblemen. Klaagster heeft het gevoel ook hierbij door verweerder niet serieus te zijn genomen. Aldus klaagster.
4. HET VERWEER
Verweerder voert - zakelijk weergegeven - aan dat hij van oordeel is dat hem tuchtrechtelijk geen verwijt kan worden gemaakt.
Ter onderbouwing van zijn standpunt heeft verweerder het volgende aangevoerd.
Hoewel noch uit zijn medisch journaal, noch uit de door hem bijgehouden medicatiehistorie blijkt van een eerdere melding van overvloedig bloedverlies tijdens de menstruatie, kan verweerder zich voorstellen dat klaagster dergelijke klachten heeft geuit bij het meekomen naar een consult voor een van haar kinderen. Wel heeft verweerder de klachten toen in die zin beluisterd, dat hij klaagster naar zijn assistente heeft verwezen om bloed te laten onderzoeken op bloedarmoede. Op 5 oktober 2000 had klaagster een consult bij verweerder en sprak zij de klachten uit. Hij kan zich echter niet herinneren of, dan wel zich voorstellen, dat klaagster hem gemeld heeft dat haar bloedverlies zodanig was dat absorptiemateriaal onvoldoende bescherming gaf. Dat zou voor hem reden zijn geweest klaagster lichamelijk te onderzoeken. Eerder was bij klaagster Thalassaemie uitgesloten. Daarom schreef hij op 10 oktober 2000 Ferrofumaraat voor teneinde het ijzergehalte in het bloed van klaagster te herstellen. Later liet hij door een assistente een uitstrijkje maken. Sinds 6 februari 2001 schreef hij Microgynon 30 voor in plaats van Ministat om het vaginaal bloedverlies te doen verminderen als gevolg van een verlaging van het oestrogeengehalte en een verandering in het progestageen. Klaagster heeft hem tot mei 2001 niet gemeld dat de door hem voorgeschreven therapie niet hielp. Als dat wel gebeurd was had hij klaagster meteen lichamelijk onderzocht. Toen klaagster in mei 2001 melding maakte van een zwelling in haar buik heeft hij haar lichamelijk onderzocht en meteen verwezen naar de gynaecoloog. Weliswaar betreurt verweerder het dat hij klaagster niet eerder lichamelijk heeft onderzocht en niet zelf het uitstrijkje heeft gemaakt, maar hij distantieert zich van de beweringen van
5
no. 049/2007
klaagster dat hij gezegd zou hebben “Natuurlijk is het een vleesboom..” en “Ja, het is mijn fout…” Verweerder heeft zich niet eerder gealarmeerd gevoeld omdat klaagster bij de presentatie van klachten in het algemeen de neiging vertoonde overbezorgd te zijn. Reeds in 1995 was bij klaagster door een psychiater een somatisatiestoornis geconstateerd. Van Progynova wist verweerder dat dit bij een acute leveraandoening bij nog niet genormaliseerde leverfuncties niet mocht worden voorgeschreven. Er was echter in casu geen sprake van een dergelijke aandoening. Uit de brief van 29 november 2005 aan hem van MaagDarm-Leverarts Ledeboer blijkt sprake van steatosis hepatis. Deze aandoening vormt geen contra-indicatie voor het gebruik van Progynova. Overigens blijkt uit de brief van 16 maart 2005 van gynaecoloog mevrouw G aan hem dat zij gebruik van Progynova geïndiceerd achtte. Aldus verweerder.
5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE
5.1 Het College wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.
5.2 De vraag of klaagster eerder dan op 5 oktober 2000 bij verweerder specifiek melding heeft gemaakt van overvloedig bloedverlies tijdens de menstruatie is lastig te beantwoorden aangezien klaagster wel stelt dat zij eerder al meermalen daarvan melding had gemaakt maar dat niet concreet in de tijd kan plaatsen, terwijl aan de andere kant wel vaststaat dat het journaal van verweerder onvolledig is ingevuld en niet volledig is overgelegd. Maar in elk geval moet er - wellicht nog door verweerder’s voorganger - eerder bloedonderzoek bij klaagster zijn gedaan omdat verweerder op 10 oktober 2000 wist dat Thalassaemie uitgesloten was.
6
no. 049/2007
Verweerder heeft op 10 oktober 2000 naar aanleiding van de klachten van klaagster - welke ten onrechte niet zijn genoteerd in het medisch journaal - en de uitslag van het bloedonderzoek geen diagnose of differentiaaldiagnose gesteld. Hij heeft, kennelijk omdat hij Thalassaemie al uitgesloten wist, op grond van de lage Hb-waarde ijzer voorgeschreven en een ijzerrijk dieet aanbevolen. Toen op 6 november 2000 het Hb-gehalte bleek te zijn gestegen, heeft verweerder behalve Ferrofumaraat ook Ministat voorgeschreven, welk middel het bloedverlies zou moeten reguleren. Op 12 december 2000 bleek klaagster zich wel beter te voelen – de Hb-waarde bedroeg op dat moment 7,2 mmol/l - maar haar klachten over overvloedig bloedverlies bleken onverminderd. Ministat had kennelijk onvoldoende invloed gehad op het overmatig bloedverlies. Verweerder verwees klaagster naar zijn assistente om een uitstrijkje te laten maken. Verweerder heeft ter zitting verklaard dat hij ervan uitging dat als de assistente poliepen zou constateren dat aan hem zou melden. Verweerder kreeg geen melding van de assistente, dus ging hij er van uit dat er geen poliepen waren. Toen klaagster zich op 6 februari 2001 opnieuw meldde met overmatig bloedverlies heeft verweerder volstaan met het voorschrijven van een ander hormonaal medicijn, t.w. Microgynon 30.
5.3 Het College is gelet op het vorenstaande van oordeel dat verweerder in de zorg die hij aan klaagster behoorde te verlenen is tekortgeschoten. Reeds in oktober 2000 had verweerder kunnen opmerken dat de een maand eerder door een waarnemer van hem voorgeschreven Ministat geen invloed had gehad op overmatig bloedverlies tijdens de menstruatie. Dit in combinatie met een geconstateerd Hb-gehalte van 5 mmol/l had voor verweerder al aanleiding moeten zijn lichamelijk onderzoek te doen. Maar al zou het gebruik van Ministat hem zijn ontgaan, dan zou hij in elk geval bij het opnieuw melden van het overmatige bloedverlies op 12 december 2000 hebben moeten constateren dat de door hem zelf op 6 november 2000 voorgeschreven Ministat daarop geen uitwerking had gehad. Vooral toen er door zijn assistente geen melding was gemaakt van poliepen - nog daargelaten de vraag of hij het onderzoek daarnaar aan zijn assistente had mogen overlaten - en er bij onderzoek van het uitstrijkje een geringe afwijking was geconstateerd, was volgens het College verder onderzoek door verweerder naar de oorzaak van het overmatige bloedverlies, in casu lichamelijk onderzoek dan wel doorverwijzing naar een specialist, geboden.
7
no. 049/2007
5.4 Met betrekking tot het zonder voorafgaand onderzoek voorschrijven van Progynova is het College van oordeel dat verweerder juist heeft gehandeld. Volgens het Farmacotherapeutisch Kompas worden terzake, zolang de leverfuncties niet zijn genormaliseerd, alleen acute leveraandoeningen als contra-indicatie voor het voorschrijven van Progynova genoemd. Daarvan was niet gebleken. De later bij klaagster geconstateerde steatosis hepatis vormde geen contra-indicatie voor het voorschrijven van Progynova.
5.5 Het eerste onderdeel van de klacht van klaagster is op grond van het bovenstaande gegrond.
Aangezien verweerder ter zitting heeft aangegeven dat hij eerder lichamelijk onderzoek had moeten verrichten dan wel klaagster eerder had moeten doorverwijzen en hij derhalve uit de casus lering heeft getrokken, meent het College thans nog te kunnen volstaan met de lichtste maatregel, namelijk een waarschuwing.
6. DE BESLISSING
Het College waarschuwt verweerder!
Aldus gedaan in raadkamer door mr. A.L. Smit, voorzitter, prof. mr. J.C.J. Dute, lid-jurist, en G.W.A. Diehl, M.D. Klein Leugemors en prof. dr. F.A.M. Kortmann, leden geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr. R.C. Rijkers - van den Akker, secretaris en uitgesproken in het openbaar op 13 maart 2008 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel - Berkovits, secretaris.
voorzitter
8
no. 049/2007
secretaris
Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door: a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard; b. degene over wie is geklaagd; c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat. Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.
