Nomor : Lampiran : Hal : Permohonan Sertifikat Layak Fungsi Kelas B (SLF Kelas B)
Kepada. Yth. Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten/Kota Administrasi ...................... diJakarta
Yang bertanda tangan dibawah ini : Pemohon 1. Nama Pemohon 2. Jabatan Pemohon
: :
Bersamaan dengan ini mengajukan surat permohonan Sertifikat Layak Fungsi bangunan gedung. Untuk dan atas nama: Pemilik 1. Nama Pemilik/Instansi atau Perusahaan 2. Alamat Kantor 3. Nomor Telepon 4. Nomor Fax 5. e-mail 6. Penanggung Jawab Kegiatan
: : : : : :
Untuk : A. Bangunan Gedung 1. Fungsi Utama 2. Fungsi Tambahan 3. Jenis bangunan gedung 4. Nama bangunan gedung 5. Nomor pendaftaran bangunan gedung B. Lokasi Bangunan Gedung 1. Kampung 2. Kelurahan 3. Kecamatan 4. Kabupaten/Kota 5. Provinsi 6. Alamat lokasi terletak di
: : : : :
: : : : : :
C. Lampiran permohonan penerbitan Sertifikat Layak Fungsi bangunan gedung ini : 1. Surat permohonan; 2. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan keabsahan data; 3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA dan Paspor; 4. Kartu Keluarga (KK); 5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); 6. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh: 7. Kemenkunham, jika PT dan Yayasan; 8. Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi;
9. Pengadilan Negeri, jika CV; 10. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan; 11. NPWP Badan Hukum; 12. Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000;* 13. KTP orang yang diberi kuasa;* 14. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dilengkapi dengan gambar lampiran arsitektur [Fotokopi] 15. Surat Izin Penunjukan Penggunaan Tanah (SIPPT) untuk lahan lebih dari 5000 m2 16. IPTB bidang arsitektur, konstruksi, LAK, LAL, SDP, TDG, TUG; jika pelaksana teknis bangunan ada dalam perencanaan bangunan [Fotokopi yang dilegalisasi] 17. Sertifikat Laik Operasi Pembangkitan dan Jaringan Distribusi Tenaga Listrik (Genset), jika terdapat pembangkitan dan jaringan distribusi tenaga listrik (genset) [Fotokopi] 18. Pengesahan Pemakaian Pesawat Tenaga Produksi (Genset), jika menggunakan pesawat tenaga produksi [Fotokopi] 19. Pengesahan Pemakaian Bejana Tekan, jika menggunakan bejana tekan [Fotokopi] 20. Pengesahan Pemakaian Instalasi Penyalur Petir, jika terdapat instalasi penyalur petir [Fotokopi] 21. Pengesahan Pemakaian Pesawat Angkat dan Angkut, jika terdapat pesawat angkut dan angkat [Fotokopi] 22. Pengesahan Pemakaian Instalasi Listrik [Fotokopi] 23. Pengesahan Pemakaian Pesawat Uap, jika terdapat pesawat uap [Fotokopi] 24. Pengesahan Pemakaian Proteksi Kebakaran, jika terdapat sistem keselamatan kebakaran [Fotokopi] 25. Rekomendasi Keselamatan Kebakaran, jika terdapat sistem keselamatan kebakaran [Fotokopi] 26. Perjanjian kerjasama antara pemilik tanah atau bangunan dan pengelola bangunan, disahkan oleh notaris 27. Surat perjanjian pemenuhan kewajiban SIPPT untuk lahan lebih dari 5000 m2 28. As built drawing bangunan gedung yang telah disahkan [dalam bentuk hard copy sebanyak 3 (tiga) rangkap dan bentuk soft copy dalam format CAD] 29. Berita Acara Serah Terima (BAST) dari Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah (BPKAD) Provinsi DKI Jakarta 30. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan kesediaan untuk membuat Sumur Resapan Air Hujan (SRAH) 31. Foto SRAH dan foto tampak bangunan minimal 2 (dua) sisi, disesuaikan dengan keadaan lapangan 32. Surat pernyataan koordinator direksi pengawas atau pengkaji teknis 33. Laporan direksi pengawas oleh pengawas yang mempunyai Izin Pelaku Teknis Bangunan (IPTB) sebanyak 3 (tiga) rangkap 34. Surat keterangan selesai membangun Demikian permohonan penerbitan Sertifikat Layak Fungsi bangunan gedung ini kami ajukan untuk dapat diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku.
Jakarta, ...................... Pemohon,
--Nama Lengkap-(---Jabatan Pemohon---)
Nomor : Lampiran : Hal : Permohonan Perpanjangan Sertifikat Layak Fungsi Kelas B (SLF Kelas B)
Kepada. Yth. Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten/Kota Administrasi ....................... diJakarta
Yang bertanda tangan dibawah ini : Pemohon 1. Nama Pemohon 2. Jabatan Pemohon
: :
Bersamaan dengan ini mengajukan surat permohonan Perpanjangan Sertifikat Layak Fungsi bangunan gedung. Untuk dan atas nama: Pemilik 1. Nama Pemilik/Instansi atau Perusahaan 2. Alamat Kantor 3. Nomor Telepon 4. Nomor Fax 5. e-mail 6. Penanggung Jawab Kegiatan
: : : : : :
Untuk : B. Bangunan Gedung 1. Fungsi Utama 2. Fungsi Tambahan 3. Jenis bangunan gedung 4. Nama bangunan gedung 5. Nomor pendaftaran bangunan gedung C. Lokasi Bangunan Gedung 1. Kampung 2. Kelurahan 3. Kecamatan 4. Kabupaten/Kota 5. Provinsi 6. Alamat lokasi terletak di
: : : : :
: : : : : :
D. Lampiran permohonan Perpanjangan Sertifikat Laik Fungsi bangunan gedung ini : 1. Surat permohonan; 2. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan keabsahan data; 3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA dan Paspor; 4. Kartu Keluarga (KK); 5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); 6. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh: 7. Kemenkunham, jika PT dan Yayasan; 8. Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi; 9. Pengadilan Negeri, jika CV;
10. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan; 11. NPWP Badan Hukum; 12. Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000; * 13. KTP orang yang diberi kuasa;* 14. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dilengkapi dengan gambar lampiran arsitektur [Fotokopi] 15. Surat Izin Penunjukan Penggunaan Tanah (SIPPT) untuk lahan lebih dari 5000 m2 16. IPTB bidang arsitektur, konstruksi, LAK, LAL, SDP, TDG, TUG; jika pelaksana teknis bangunan ada dalam perencanaan bangunan [Fotokopi yang dilegalisasi] 17. Sertifikat Laik Operasi Pembangkitan dan Jaringan Distribusi Tenaga Listrik (Genset), jika terdapat pembangkitan dan jaringan distribusi tenaga listrik (genset) [Fotokopi] 18. Pengesahan Pemakaian Pesawat Tenaga Produksi (Genset), jika menggunakan pesawat tenaga produksi [Fotokopi] 19. Pengesahan Pemakaian Bejana Tekan, jika menggunakan bejana tekan [Fotokopi] 20. Pengesahan Pemakaian Instalasi Penyalur Petir, jika terdapat instalasi penyalur petir [Fotokopi] 21. Pengesahan Pemakaian Pesawat Angkat dan Angkut, jika terdapat pesawat angkut dan angkat [Fotokopi] 22. Pengesahan Pemakaian Instalasi Listrik [Fotokopi] 23. Pengesahan Pemakaian Pesawat Uap, jika terdapat pesawat uap [Fotokopi] 24. Pengesahan Pemakaian Proteksi Kebakaran, jika terdapat sistem keselamatan kebakaran [Fotokopi] 25. Rekomendasi Keselamatan Kebakaran, jika terdapat sistem keselamatan kebakaran [Fotokopi] 26. Sertifikat Keselamatan Kebakaran, jika terdapat sistem keselamatan kebakaran [Fotokopi] 27. Perjanjian kerjasama antara pemilik tanah atau bangunan dan pengelola bangunan, disahkan oleh notaris 28. Surat perjanjian pemenuhan kewajiban SIPPT untuk lahan lebih dari 5000 m2 29. As built drawing bangunan gedung yang telah disahkan [dalam bentuk hard copy sebanyak 3 (tiga) rangkap dan bentuk soft copy dalam format CAD] 30. Berita Acara Serah Terima (BAST) dari Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah (BPKAD) Provinsi DKI Jakarta 31. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan kesediaan untuk membuat Sumur Resapan Air Hujan (SRAH) 32. Foto SRAH dan foto tampak bangunan minimal 2 (dua) sisi, disesuaikan dengan keadaan lapangan 33. Surat pernyataan koordinator direksi pengawas atau pengkaji teknis 34. Laporan direksi pengawas oleh pengawas yang mempunyai Izin Pelaku Teknis Bangunan (IPTB) sebanyak 3 (tiga) rangkap 35. Surat keterangan selesai membangun 36. Laporan kajian teknis oleh pengkaji yang mempunyai IPTB sebanyak 3 (tiga) rangkap 37. Lembar pencatatan laporan pemeliharaan bangunan Demikian permohonan Perpanjangan Sertifikat Layak Fungsi bangunan gedung ini kami ajukan untuk dapat diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku.
Jakarta, ...................... Pemohon,
--Nama Lengkap-(--Jabatan Pemohon--)
Nomor Hal
: : Permohonan Legalisasi Fotokopi/Salinan Sertifikat Layak Fungsi Kelas B (SLF Kelas B)
Kepada. Yth. Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten/Kota Administrasi ........................... diJakarta
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Pemilik Nomor Pokok Wajib Pajak Alamat
: : :
Mengajukan permohonan untuk memperoleh legalisasi fotokopi/Salinan Sertifikat Layak Fungsi kelas B (SLF KelasB). Sebagai kelengkapan permohonan legalisasi berikut dilampirkan: 1. Surat permohonan; 2. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan keabsahan data; 3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA dan Paspor; 4. Kartu Keluarga (KK); 5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); 6. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh: a. Kemenkunham, jika PT dan Yayasan; b. Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi; c. Pengadilan Negeri, jika CV; 7. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan; 8. NPWP Badan Hukum; 9. Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000;* 10. KTP orang yang diberi kuasa; * 11. Sertifikat Layak Fungsi Kelas B (SLF Kelas B) terdahulu [Asli; Fotokopi jika permohonan salinan]. Demikian permohnan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Jakarta, .................. Pemohon,
(......................................)
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat
: ............................................................................................................... : ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... Bidang Usaha : ............................................................................................................... Jenis Usaha : ............................................................................................................... Sub - Jenis Usaha : ............................................................................................................... Jabatan : Direktur Utama / Penanggung jawab *
Menyatakan dengan sesungguhnya : 1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran data/pengaktifan kembali usaha ini adalah Benar dan Sah. 2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, ................................... Pemohon,
( ................................................... ) Nama Jelas dan Tanda tangan
SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini Saya : Nama : Jabatan : Nama Perusahaan : (bila badan hukum) Alamat Perusahaan : (bila badan hukum) Dengan ini memberi kuasa kepada : Nama : Jabatan : Alamat Rumah
:
Untuk mengurus/menyelesaikan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan teknis permohonan Perizinan/ Non Perizinan di Badan PTSP/Kantor PTSP Kota/Kabupaten/Satlak PTSP Kecamatan/Satlak PTSP Kelurahan. Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.
Jakarta, Yang menerima Kuasa,
Yang memberi Kuasa, MateraiRp. 6000 Stempel Perusahaan
(……………………………… )
(……………………………….. )
Catatan : Lampirkan Fotokopi KTP / Identitas diri Pemberi dan Penerima Kuasa
