Diabetes mellitus in vogelvlucht
Nieuwe ontwikkelingen in de behandeling van Diabetes
Aantal diabetespatiënten wereldwijd in 2012 ca. 371 miljoen In 2025: 6% van de wereldbevolking Jaarlijks ca. 72.000 nieuwe diabetespatiënten Diabetische complicaties zijn een belangrijke doodsoorzaak en lijden tot verlies van kwaliteit van leven
Hart en Vaatziekten, retinopathie, nefropathie, neuropathie
Leen ‘t Hart Leids Universitair Medisch Centrum Bronnen: IDF, RIVM, Diabetes Fonds, NDF Zorgstandaard, juli 2007 Dekker JM et al 2006
Vraag
Behandeling van diabetes
Hoeveel diabetespatiënten zijn er in Nederland? Groen Rood
< 750000 > 750000
Chronische behandeling diabetes
Doelen behandeling Streven naar bijna normoglycemie Vermijden van acute ontregeling Voorkomen (late) complicaties
Behandeling Type 1 diabetes
Streefwaarden diabetes behandeling
1
Behandeling T1DM
Insulinetherapie
Nieuwe ontwikkelingen Toevoeging andere middelen (o.a. GLP-1 receptor agonisten) Transplantatie van eilandjes van Langerhans Kunstmatige ’pancreas’ Insuline pillen
Behandeling Type 2 diabetes Sinds oktober dit jaar is er een herziening van de NHG-standaard type 2 diabetes
Rutten GEHM, De Grauw WJC, Nijpels G, Houweling ST, Van de Laar FA, Bilo HJ, Holleman F, Burgers JS, Wiersma Tj, Janssen PGH. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (derde herziening). Huisarts Wet 2013;56(10):512-25
Streefwaarden HbA1c Vraag De nieuwe NHG standaard type 2 diabetes maakt bij de behandeling onderscheid tussen diabetes patiënten jonger en ouder dan 70 jaar? Groen Rood
Ja Nee
Individualiseren van de diabetes zorg Rutten GEHM, De Grauw WJC, Nijpels G, Houweling ST, Van de Laar FA, Bilo HJ, Holleman F, Burgers JS, Wiersma Tj, Janssen PGH. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (derde herziening). Huisarts Wet 2013;56(10):512-25
Behandeling T2DM In de meeste gevallen wordt bij patiënten met T2DM gestart met leefstijladvies (1-3 maanden) indien onvoldoende resultaat (= niet behalen streefwaarden) wordt met medicamenteuze therapie gestart.
Diabetes medicatie Werkingsmechanisme
Doel orgaan
Metformine
Glucose produktie ↓ Insuline sensitiviteit ↑
Lever
Sulfonylureum derivaten
Insuline secretie ↑
Pancreas
Insuline
Glucose opname ↑
Spier, vetcel
GLP-1 analogen
Insuline secretie ↑ Glucagon secretie ↓ Maagledeging ↓
Pancreas, Maag/darm
DPP-4 remmers
Insuline secretie ↑ Glucagon secretie ↓
Pancreas, Maag/darm
SGLT-2 remmers
Glucose excretie ↑
Nier
2
GLP-1 analogen en DPP-4 remmers
Vraag
Glucagon-Like Peptide-1 stimuleert insuline secretie Remt glucagon secretie Bevorderd het verzadigingsgevoel en remt maagledeging
GLP-1 analogen, DPP-4 en SGLT-2 remmers zijn onderdeel van het behandel stappenplan in de nieuwe NHG standaard type 2 diabetes?
Groen Rood
GLP-1 agonisten : gewichtsafname, gastro-intestinale klachten DPP-4 remmers : weinig bijwerkingen
Natrium-glucose co-transporter 2 remmers Werking berust op het remmen van de terugresorptie van glucose in de proximale niertubuli. Normaal tot 90% terugresorptie van glucose via SGLT-2 (en 1) SGLT-2 remming geeft verhoogde glucose excretie via de urine
Afname HbA1c tov placebo 6-9 mmol/mol Bijwerkingen Gewichtsafname Urineweg infecties Genitale schimmelinfecties
HbA1c afname tov placebo 7-11 mmol/mol Bijwerkingen
Ja Nee
Werking berust op het effect van GLP-1.
Mogelijk verhoogd risico blaas en borsttumoren
Mogelijk verhoogd risico op pancreatitis en alvleeskliertumoren
Andere en nieuwe diabetes medicijnen Kans op Effect op HbA1c daling tov Placebo Hypoglykemie Gewicht
Lange termijn Veiligheid
Kosten
Toename
Goed
Goedkoop
Repaglinide
11 mmol/mol
Gering
Acarbose
8-9 mmol/mol
Geen
Geen
Goed
Goedkoop
Onbekend
Duur
DPP-4 remmers
7-9 mmol/mol
Geen
Geringe toename
GLP-1 analogen
11 mmol/mol
Geen
Afname
Onbekend
Duur
Pioglitazone
9-11 mmol/mol
Geen
Toename
Slecht
Goedkoop
SGLT-2 remmers
6-9 mmol/mol
Geen/Gering
afname
Onbekend
Duur
HbA1c daling Metformine en sulfonylureum derivaten ~11 mmol/mol
Andere en nieuwe diabetes medicijnen
Er is op dit moment geen ruimte in de NHG standaard voor de nieuwere middelen
Individualisering van de diabeteszorg
Niet effectiever dan bestaande middelen Geen beter risico profiel (complicaties)
Lange termijn veiligheid slechter of nog onbekend Duurder dan bestaande middelen
Stap 1
Metformine
Stap 2
Metformine + SU (glicazide)
Stap 3
+ Insuline
NHG stappenplan medicamenteuze behandeling
Rutten GEHM, et al NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (derde herziening). Huisarts Wet 2013;56(10):512-25
3
Individualisering van de diabeteszorg
Afstemmen van de behandeling op leeftijd en diabetesduur Niet alle patiënten hebben echter het zelfde risicoprofiel Diagnose diabetes type 2
Wie zijn de snelle progressors? Gezamenlijk onderzoek van o.a. het VUmc, het LUMC en internationale partners richt zich op de identificatie van vroege markers voor progressie en falende behandeling
Metformine
Geen/langzame progressie
Snelle progressie Additionele middelen
Priority Medicines Ouderen programma
www.DIRECT-diabetes.org
Complicaties
Het Diabeteszorgsysteem West-Friesland
Diabeteszorg voor patiënten uit de kop van Noord-Holland Jaarlijks bezoek aan het diabetescentrum voor reguliere medische controle tbv diabeteszorg en educatie Ca. 5500 patiënten participeren in de biodatabank Medische gegevens (glucose, lipiden, BMI, bloeddruk etc) Medicatie gegevens Morbiditeit en mortaliteitsregistratie Serum/plasma/DNA en RNA
De biodatabank DZS West-Friesland
Doelen: Optimaliseren diabeteszorg
Voorkomen (late) complicaties
Risico stratificatie / vroege interventie
Predictie modellen
Vermijden van bijwerkingen
Metformine behandeling
Normoglykemie (lipiden, bloeddruk ,etc) Response op medicatie
Bv gastro-intestinale problemen bij metformine
Metformine behandeling
Metformine intolerantie 15-20% van de patienten krijgt gastro-intestinale problemen 1-3% moet zelfs helemaal stoppen met de medicatie DIRECT metformine intolerantie studie patiënten met ernstige metformine intolerantie Klinische, genetische en metabolomics studies >400
Doel: Preventieve screening voor aanvang van de
behandeling bij nieuwe patiënten
4
Vijf genvarianten beïnvloeden gezamenlijk de kans op een succesvolle metformine behandeling
Metformine behandeling
Klassiek klinische parameters hebben weinig voorspellende waarde Doen farmacogenetische factoren het beter?
Een Schotse studie vond eerder tien genen die mogelijk van invloed zijn op het halen van de streefwaarde van een HbA1c ≤ 53 mmol/mol *
Vijf daarvan hebben eenzelfde effect in het DZS West-Friesland cohort Nienke van Leeuwen manuscript in preparation.
* Zhou et al. Nat genet 2011
Chymotrypsine activiteit en DPP-4 remmer behandeling
Conclusions (1)
LM t Hart et al. Diabetes 2013
De rs7202877 variant nabij de chymotrypsine genen
Individualisering van de diabeteszorg staat centraal in de nieuwe NHG standaard type 2 diabetes
Leeftijd en diabetesduur
Nieuwe diabetesmedicijnen zijn niet opgenomen in de nieuwe NHG standaard type 2 diabetes
Niet effectiever dan bestaande medicijnen Lange termijn effecten onbekend
Duurder dan bestaande middelen
40
Mogelijk verhoogd risico op tumoren
40
rs7202877 CTRB1/2
Insuline secretie
Enzym activiteit
DPP-4i behandeling
Conclusions (2)
Nieuwe technieken zoals metabolomics en genetica kunnen in de toekomst bijdragen aan het vroeg identificeren van diabetespatiënten met verschillende risicoprofielen voor bijwerkingen, non-respons en complicaties.
Acknowledgements Prof Dr G Nijpels Prof Dr JM Dekker Dr N van Leeuwen Prof Dr PE Slagboom
Our sponsors:
30
5
6
