Behandeling na een acuut coronair syndroom
Een nieuwe uitdaging in de ketenzorg CVRM Nascholing Stedelijke werkgroep Amsterdam 9 en 14 juni 2010 A.L.M. Bakx, cardioloog, BovenIJ Ziekenhuis
SECUNDAIRE PREVENTIE CARDIOVASCULAIR RISICOMANAGEMENT GOED GEREGELD!
Behandeling na een acuut coronair syndroom Interventies (PCI/CABG) Medicamenteus Aanpakken risicofactoren
I. INTERVENTIES
Sinds 2004 “Amsterdam protocol”: Acuut infarct, < 6 uur, met ECG criteria via Life Net (Ambulance) naar interventiecentrum op geleide van postcode (AMC, OLVG, VUMC)
II. MEDICAMENTEUS Bloedplaatjesremmers/antistolling Beta-blokkers Cholesterolverlagers ACE-remmers/AngiotensineII-receptorblokkers (ARB’s) nitraten (kort- of langwerkend)
Antihypertensiva
Calciumantag0nisten Diuretica Alfa-blokkers Renine-remmers
Bloedplaatjesremmers/ antistolling Acetylsalicylzuur (levenslang) Clopidogrel : gedurende 1 jaar na ACS (kuurtje) in combi met Acetylsalicylzuur bij intolerantie Acetylsalicylzuur levenslang
Antistolling op indicatie, eventueel gecombineerd met Acetylsalicylzuur en/of clopidogrel
Beta-blokkers Verbeteren de overleving na een acuut coronair syndroom (bloeddrukverlaging, antiischemisch, verbetering LV-functie, antiaritmisch) Vermindering van zuurstofgebruik van het hart (frequentie verlaging) en afterload reductie (bloeddrukdaling) Echter de ene betablokker is de andere niet
Beta-blokkers Verschillen o.a. op grond van: Kort- versus langwerkend ISA (intrinsieke sympathicomimetische activiteit) Beta1-selectiviteit Lipofiel versus hydrofiel
Verschillen tussen betablokkers T½
Atenolol
7,5 u Bisoprolol 11 u Carvedilol 8u Metoprololtart. 3.5 u Nebivolol 17 u
Beta1-selectiviteit 16 30 4 en alfablokker 8 295 en NO-vrijstelling
Cholesterolverlagers
Statines (let op bijwerkingen!, verschillen tussen de statines) Ezetimibe Harsen (Questran, Cholestagel) Fibraten STREEF LDL < 2.5 mmol/lit
Hoge versus lage dosis
MIRACLE studie: na acuut coronair syndroom al effect op eindpunt na 16 weken bij atorvastatine 80 mg versus placebo TNT-studie: 2 jaar na behandeling minder cardiovasculaire eindpunten na 80 versus 10 mg atorvastatine
Proportion of Patients Experiencing Major Cardiovascular Event
Treating to New Targets (TNT): Primary Efficacy Outcome Measure First Major Cardiovascular Event* 0,15
HR = 0.78 (95% CI 0.69, 0.89) P=0.0002 Relative Risk Reduction = 22%
Atorvastatin 10 mg Atorvastatin 80 mg
0,10
0,05
0,00 0
1
2
3 Time (years)
4
5
6
* Coronary heart disease death, nonfatal non-procedure-related myocardial infarction, resuscitated cardiac arrest, fatal or nonfatal stroke
LaRosa et al. N Engl J Med 2005;352:1425–1435.
ACE-REMMERS/ANGIOTENSINEIIRECEPTORBLOKKERS(ARB’S) Na myocard infarct Remodeling van het hart
Bij bewezen coronairlijden Stabilisatie endotheel : verbetering van de
prognose: Europa/Hope-studies (perindopril, ramipril) On-Target-studie (telmisartan)
III. RISICOFACTOREN In principe krijgen alle patiënten die een ACS (acuut coronair syndroom) hebben doorgemaakt hartrevalidatie volgens de richtlijnen van de Nederlandse Hartstichting Hartrevalidatie bestaat uit verschillende modules: FIT (fysiotherapie), INFO (informatiebijeenkomsten) en PEP (psychoeducatieve preventie)
SAMENWERKING 1e EN 2e LIJN
VIA REGIONALE TRANSMURALE AFSPRAKEN
Landelijke transmurale afspraken (LTA’s)
Artikel huisarts en wetenschap 2005 Boomsma, de Boer, Bouma, Bär et al
LTA (landelijke transmurale afspraken) • Geeft aan welke patiënten door de cardioloog worden terugverwezen naar de huisarts en welke bij de cardioloog onder behandeling blijven • Dynamisch proces • Afspraken inzake voorlichting • Benoemt randvoorwaarden voor controle door huisarts • Stabiele patiënten jaarlijkse controle door ha
Uitwerkingsvoorbeeld: Landelijke transmurale afspraken Na een acuut coronair syndroom Uit te breiden met bv. Na een CABG/PCI Na een TIA/CVA Na een PAV
Basis CBO concensus NHG standaard Richtlijnen Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC)2001
Wie terug naar de 1e lijn? Post-infarct/post ACS patiënten: Met goede linkerventrikelfunctie Zonder restischemie Zonder kleplijden Zonder ventrikelfibrilleren of ventriculaire tachycardieën in eerste 48 uur na een hartinfarct
Taakverdeling Gelijkluidende boodschap door huisarts en cardioloog Uitwisseling informatie zonder persoonlijke overdracht door patiënt (ICT!!) Delegeren taken aan bv praktijkondersteuner op basis van protocollen Werkbelasting huisarts: 1 consult en 2 prescripties per jaar
Voorbeeld tijdsschema • Maand 1-3 : Hartrevalidatie • Maand 1 : Controle cardioloog • Maand 2 : Controle vasculaire poli (Volledige protocollaire risico-inventarisatie) • Maand 3 : Controle cardioloog • Maand 6 : Controle huisarts • Maand 9 : Controle praktijkondersteuner • Maand 12 : Controle huisarts
Terugverwijzing/consultatie 2e lijn Bij recidief acuut coronair syndroom Bij progressie klachten (bv angina pectoris, dyspnoe, slecht behandelbare hypertensie, slecht reguleerbare dyslipidemie) Nieuwe ECG-afwijkingen
