Behandeling - chirurgie - radiotherapie - chemotherapie Zie hoofdstuk Behandeling

Richtlijn voor Urologische tumoren, Blaascarcinoom Richtlijn type: regionale richtlijn, Versie: 1, Status: Goedgekeurd, Doelgroep: Specialisten, Richtlijn soort: Tumorgebonden, Hoofdindeling: Urologische tumoren, Onderwerp: Blaascarcinoom

Algemeen - oppervlakkig groeiend carcinoom (75-80%): goed behandelbaar maar met sterke neiging tot recidiveren (70%), waarbij soms ook stadiumprogressie (10 tot 15%) kan optreden; goede follow-up noodzakelijk - invasief carcinoom: helft van de patiënten heeft occulte metastasen en ondanks intensieve behandelingen is de 5-jaars overleving niet veel hoger dan 50% Zie bijlage 1. Histologische types - urotheelcarcinoom (overgangsepitheelcelcarcinoom) (90%) met papillaire of niet-papillaire (vlakke) bouw; papillaire tumoren komen het meest voor en worden gegradeerd volgens de WHO-richtlijnen (graad 1, 2, en 3); het niet papillaire (vlakke) urotheelcarcinoom in situ (Tis) wordt niet gegradeerd - plaveiselcelcarcinoom (6 tot 8%) - adenocarcinoom (2%) Epidemiologie - incidentie van invasieve blaascarcinomen: 22,3 mannen en 6,3 vrouwen per 100.000 mannen/vrouwen per jaar (NKR 1997) - in 1997 werd bij 1709 mannen en 507 vrouwen een invasief blaascarcinoom vastgesteld; dit komt overeen met 3,5% van alle maligne invasieve tumoren die in dat jaar werden geregistreerd - in 1997 overleden in Nederland 724 mannen en 330 vrouwen aan de gevolgen van een blaascarcinoom - incidentie per huisartsennormpraktijk: gemiddeld eenmaal per drie jaar wordt een blaascarcinoom vastgesteld - prevalentie per huisartsennormpraktijk: gemiddeld twee personen in leven bij wie in de afgelopen tien jaar een blaascarcinoom werd vastgesteld - leeftijdsspecifieke incidentie: blaascarcinoom vooral vastgesteld bij mensen ouder dan 50 jaar Risicofactoren - leeftijd: met toenemen van de leeftijd neemt de kans op het krijgen van een blaascarcinoom sterk toe - beroep: contact met een aantal aromatische aminen in bijvoorbeeld kleurstoffen, leer, rubber en organische chemicaliën levert een verhoogd risico op (schilders, vrachtautochauffeurs, schoorsteenvegers, medewerkers van stomerijen en arbeiders in de aluminiumindustrie) - cyclofosfamide: na behandeling met cyclofosfamide neemt het relatief risico (RR) tot 9 toe; door cyclofosfamide te combineren met mercapto-ethaansulfonzuur is het minder toxisch - roken: geeft een sterke verhoging van het RR (driemaal); bij mannen worden 50% van de blaascarcinomen veroorzaakt door roken, bij vrouwen 30%; stoppen met roken doet na 2 tot 4 jaar het risico afnemen - geslacht: drie- tot viermaal vaker bij mannen dan bij vrouwen - radiotherapie: na radiotherapie op het bekken is het risico twee- tot viermaal verhoogd - ras: blaascarcinoom komt tweemaal zo vaak voor bij blanken als bij kleurlingen; in Azië en ZuidAmerika is de incidentie het laagst - woonplaats: het blaascarcinoom wordt meer in de stad dan op het platteland gezien, meer gezien in hoog geïndustrialiseerde landen als de VS en Canada en minder in Engeland en Schotland - langdurige irritatie van het blaasepitheel: door chronische infecties, zoals Bilharzia van de blaas, blaasstenen of een katheter à demeure Behandeling - chirurgie - radiotherapie - chemotherapie Zie hoofdstuk Behandeling

Prognose Van belang voor de prognose is: - oppervlakkig of infiltratief carcinoom - differentiatiegraad - stadium - aantal mitoses - papillaire of niet papillaire tumor Of de prognose van een solitair carcinoom beter is dan die van multipele carcinomen is nog niet duidelijk. 5-jaars overleving - niet-invasieve tumoren, goed of matig gedifferentieerd: 90% - niet-invasief carcinoom, slecht gedifferentieerd: 60-75% - invasieve carcinomen: 35 tot 60% - metastasen: < 20% Bijlage(n) bij: Algemeen 1. Uitingsvormen Screening Microscopische hematurie - dipstick, die nauwkeurig aangeeft of er wel of geen bloed in de urine aanwezig is - sedimentonderzoek, als dipstick positief is; indien bij sedimentonderzoek > 3 erythrocyten/veld bij 400 maal vergroting worden gezien, is er sprake van afwijkend sediment - cytologisch onderzoek: alleen mogelijk, als de urine korte tijd na lozing kan worden onderzocht Volgens de richtlijn Hematurie van de Nederlandse Vereniging voor Urologie: - bij patiënten jonger dan 40 jaar controleren van het serumcreatinine, de urinecytologie en een echo nieren + X-buikoverzicht - bij patiënten ouder dan 40 jaar wordt dit aangevuld met een cystoscopie en eventueel een Xintraveneus pyelogram (IVP) Bij negatieve screening wegens asymptomatische microscopische hematurie (occulte hematurie) wordt geadviseerd geen verdere controle uit te voeren. Dit komt bij 4 tot 13% van de mannen boven de 50 jaar voor en is meestal intermitterend. Cystitisklachten Geen gegevens bekend over screening Diagnostiek Medisch technisch Anamnese - pijnloze hematurie, met of zonder tekenen van strangurie of pollakisurie (85%); zie bijlage 2 - soms pollakisurie, als de blaascapaciteit door de tumor is verkleind - blaasirritatie zonder macroscopische hematurie - passageproblemen van feces en loze fecesaandrang bij doorgroei van een blaascarcinoom in (de omgeving van) het rectum - pijn in het bekken of onderbuik of oedeem van de benen bij doorgroei van het blaascarcinoom Lichamelijk onderzoek - lichamelijk onderzoek levert meestal geen afwijkingen op - grote, invasieve blaastumoren zijn palpabel bij rectaal/vaginaal toucher Aanvullend onderzoek specialist - urine: sediment, kweek, cytologie Cytologisch onderzoek is 60% sensitief, bijna 100% specifiek. Sensiviteit is afhankelijk van de differentiatiegraad, hoe slechter gedifferentieerd, des te betrouwbaarder de cytologie. - bloed: Hb, Ht, BSE, leukocyten, creatinine - IVP: bij 10% van de blaascarcinomen blijken de hogere urinewegen eveneens een maligniteit te bevatten - cystoscopie: poliklinisch onderzoek waarbij gekeken wordt naar het aantal tumoren met hun

lokalisatie en grootte en of ze papillair of solide zijn; het nemen van biopten van de blaas gebeurt ter bepaling van de mate van doorgroei in de blaasspier (het biopt moet dus spier bevatten); omdat het blaascarcinoom zo vaak multipel voorkomt dienen biopten van verdachte plaatsen in de blaas en de overgang naar de urethra te worden genomen - bimanueel onderzoek: bij verdenking op een infiltratief groeiend carcinoom (onder anesthesie); dit gebeurt voor en na de transurethrale verwijdering van de tumor - X-thorax: bij invasief blaascarcinoom - MRI- of CT-scan van het abdomen: bij histologisch bewezen infiltratief carcinoom (> T1) Classificatie TNM-classificatie, zie Addendum Bijlage(n) bij: Medisch technisch 2. Differentiaal diagnostiek Behandeling Tumorclassificatie Tis: TURT gevolgd door immunotherapie in de vorm van BCG-instillaties (3,2 x 10 CFU in 50 ml 0,9% NaCl gedurende 1-2 uur). Start: 7 tot 15 dagen na TURT bij negatieve urinekweek. Eén instillatie per week gedurende zes weken, gevolgd door onderhoudsdosering telkens gedurende drie weken een instillatie per week met de volgende frequentie: na drie maanden, zes maanden en daarna halfjaarlijks gedurende de eerste drie jaar. TaG1 solitair: TURT en eventueel éénmalig blaasinstillaties met chemotherapie (mitomycine) TaG2 solitair, T1G1-2 solitair, Ta-1G1-2 multipel: TURT, gevolgd door adjuvante instillaties (chemo- of immunotherapie) Ta-1G3: TURT, gevolgd door adjuvante instillaties (immunotherapie). Voor schema zie onder Tis. Bij een solitaire Ta-1G3 < 4 cm is interstitiële radiotherapie een mogelijkheid. T2 (of T3a) solitair, < 4 cm: tumor in mobiele of gefixeerde deel van de blaas: interstitiële radiotherapie afhankelijk van blaascapaciteit, al dan niet met partiële cystectomie, òf cystectomie met blaasvervanging T2 > 4 cm, multipel of in combinatie met carcinoma in situ: cystectomie, radiotherapie bij inoperabiliteit: - bij positieve lymfklierdissectie: behandeling ter beoordeling behandelaar - adjuvante chemotherapie vooralsnog alleen bij deelname aan prospectieve EORTC-studie (randomisatie voor al dan niet adjuvante chemotherapie) T3, T4aN0: cystectomie, radiotherapie bij inoperabiliteit T3, T4aN1: individueel bepaald, curatieve therapie niet meer mogelijk, lokale controle kan worden nagestreefd met locoregionale radiotherapie T4b: palliatieve radiotherapie; indicatie: pijn ten gevolge van lokale doorgroei, hematurie, pijn ten gevolge van metastasen op afstand Medisch technisch Zie voor nadere informatie over de behandelingen, falen en follow-up bijlage 3 (tumorclassificatie), bijlage 4 (oppervlakkige blaastumoren), bijlage 5 (invasieve carcinomen) en bijlage 6 (radiotherapie). Voor problemen die er kunnen ontstaan na de behandeling, zie bijlage 7 (aandachtspunten).

Voorlichting - Vereniging Waterloop - Nederlandse Stomavereniging “Harry Bacon” - Brochures over de Vereniging Waterloop (blaas- en nierkanker) en de Nederlandse Stomavereniging “Harry Bacon” - Brochure over Blaaskanker - Herstel & Balans Zie voor verdere informatie bijlage 8. Bijlage(n) bij: Medisch technisch 3. Tumorclassificatie 4. Oppervlakkige blaastumoren 5. Invasieve carcinomen 6. Radiotherapie 7. Aandachtspunten 8. Voorlichting Follow-up De controlefrequentie bij behoud van de blaas is enigszins afhankelijk van het tumorstadium op het moment van behandeling. Zie bijlage 3 t/m 7. In het algemeen ziet het follow-up schema er als volgt uit: - eerste jaar: elke drie maanden - tweede jaar: elke zes maanden - daarna: éénmaal per jaar gedurende vijf tot tien jaar Het is belangrijk dat men zich realiseert dat de binnenbekleding van de tractus urogenitalis, van niercalices tot en met de urethra, gevormd wordt door overgangsepitheel. Eenmaal een tumor in dit gebied levert het gehele leven een verhoogde kans op een lokaal recidief of een tweede tumor op. Onderzoek - anamnese met speciale aandacht voor seksualiteit, continentie, blaasproblemen, stomaverzorging, sociaal, beroepsmatig en maatschappelijk functioneren, inclusief aandacht voor sociaal isolement en stemmingsklachten - lichamelijk onderzoek - laboratorium onderzoek - cystoscopie - cytologie van de urine - röntgendiagnostiek op indicatie Ter overweging: - elke twee jaar een IVP om tumoren hoger in de urinewegen uit te sluiten (dit komt bij 5% van de blaascarcinomen voor) Metastasen diagnostiek - lymfkliermetastasen manifesteren zich in het kleine bekken en zijn niet te vinden bij lichamelijk onderzoek - blaascarcinoom metastaseert hematogeen naar lever en longen Metastasen behandeling Metastasen op afstand Blaascarcinomen zijn, indien het een urotheelcarcinoom betreft, te behandelen met chemotherapie. Remissies zijn echter van korte duur. De overlevingsduur zou hiermee wel verlengd kunnen worden. Zie bijlage 9. Skeletmetastasen kunnen palliatief worden bestraald. Bijlage(n) bij: Metastasen behandeling

9. Chemotherapie Verantwoording Regio: IKMN , Datum vaststellen: 18-MAR-03 , Verantwoording: Reg. WG Urologische Tumoren , Revisie: 18-MAR-03 , Verantwoording: Reg. WG Urologische Tumoren Begin bijlage bij Algemeen: 1. Uitingsvormen Versie: 1, Verantwoording vaststelling: Reg. WG Urologische Tumoren, Datum vaststelling: 18-MAR03, Verantwoording revisie: Reg. WG Urologische Tumoren, Datum revisie: 18-MAR-03. Uitingsvormen Naast de histologische indeling wordt ook onderscheid gemaakt tussen oppervlakkige (niet invasieve) en invasieve blaastumoren. Oppervlakkige (niet invasieve) blaastumoren (Tis, Ta, T1) Niet invasief: Ta = niet invasief papillair carcinoom Tis = vlak (niet papillair) carcinoma in situ Oppervlakkige blaastumoren komen vaak multipel voor. Van deze tumoren gaat tenslotte 10 tot 15% over in een infiltrerend carcinoom. Helaas is het moeilijk te voorspellen bij welke tumoren stadiumprogressie optreedt en bij welke niet. De kans op de ontwikkeling van een infiltratief carcinoom neemt toe indien: - zich rond de oppervlakkige tumor carcinoma in situ bevindt - er sprake is van multipele oppervlakkige blaastumoren - de differentiatiegraad slecht is (aangegeven met G1 tot en met G3) (van de TaG1-tumoren wordt op den duur 2% infiltratief, van de TaG3-tumoren 30%). De kans op een infiltratief carcinoom neemt echter niet toe met het aantal recidieven. Het symptomatische carcinoma in situ van de blaas is per definitie slecht gedifferentieerd en leidt zonder behandeling vaak tot een infiltratief carcinoom binnen het verloop van maanden tot jaren. 40 tot 80% van de oppervlakkige blaascarcinomen recidiveren, meestal binnen zes tot twaalf maanden. De kans op het ontwikkelen van een recidieftumor is groter indien: - de primaire tumor groot was - de differentiatiegraad slecht was - er sprake was van multipele tumoren - er al eerder sprake was van een recidief; bij deze patiënten is in principe het hele blaasslijmvlies at risk. Invasieve blaastumoren (> T1): Invasief groeiende tumoren worden altijd gegradeerd. Bij invasief groeiende carcinomen kan op transuretraal verkregen materiaal meestal een onderscheid gemaakt worden tussen infiltratie in de lamina propria (T1) of infiltratie in de muscularis propria (T2 en hoger) Invasieve carcinomen leiden onbehandeld altijd tot de dood. Lymfogeen metastaseert het blaascarcinoom naar de klieren in het bekken. Hematogene metastasering vindt plaats naar longen, lever en botten. Einde bijlage bij Algemeen Begin bijlage bij Diagnostiek, Medisch technisch: 2. Differentiaal diagnostiek Versie: 1, Verantwoording vaststelling: Reg. WG Urologische Tumoren, Datum vaststelling: 18-MAR03, Verantwoording revisie: Reg. WG Urologische Tumoren, Datum revisie: 18-MAR-03. Differentiaal diagnostiek Differentiaal diagnostiek bij pijnloze hematurie - ontstekingen - stenen - trauma

- tumoren - medicijnen: bijvoorbeeld sulfonamides - congenitaal: bijvoorbeeld cyste nieren - nierinfarct - hemorragische diathesen: doorgeschoten antistolling - nefropathiën - fysieke inspanning - aandoeningen rondom urinewegen - benigne prostaathypertrofie met persmictie - e causa ignota - verwarring met vaginaal bloedverlies Speciale aandacht verdient de pijnloze hematurie bij antistollingstherapie. Vaak blijkt hematurie ook in deze situatie een eerste symptoom van een blaascarcinoom. De hematurie bij blaascarcinoom is meestal pijnloos, dit hoeft echter niet altijd het geval te zijn (zie ook Anamnese). Urine kan ook rood gekleurd worden door kleurstoffen in een geneesmiddel (senna, rifampicine, phenazopyrine, nitrofurantoïne), kleurstof in voeding (rode biet, snoep, rabarber), of bij myoglobinurie en hemoglobinurie. Een dipstick differentieert niet tussen hemoglobinurie en hematurie. Met behulp van de centrifuge is dit verschil te zien: bij hematurie ontstaat er een rood sediment, bij hemoglobinurie niet. Met sedimentonderzoek (centrifugesnelheid: 1500 t/minuut gedurende drie tot vier minuten) zijn eventueel celcilinders of dysmorfe erytrocyten te zien die op een nefrogene oorzaak van de hematurie duiden. Als er naast hematurie ook sprake is van proteïnurie wijst dit op een glomerulaire oorzaak van de hematurie (echter bij een hemorragische cystitis kan er ook sprake zijn van hematurie en proteïnurie). Einde bijlage bij Diagnostiek, Medisch technisch Begin bijlage bij Behandeling, Tumorclassificatie, Medisch technisch: 3. Tumorclassificatie Versie: 1, Verantwoording vaststelling: Reg. WG Urologische Tumoren, Datum vaststelling: 04-APR03, Verantwoording revisie: Reg. WG Urologische Tumoren, Datum revisie: 04-APR-03. Tumorclassificatie Tis: TURT gevolgd door immunotherapie in de vorm van BCG-instillaties (3,2 x 108 CFU in 50 ml 0,9% NaCl gedurende 1-2 uur). Start: 7 tot 15 dagen na TURT bij negatieve urinekweek. Eén instillatie per week gedurende zes weken, gevolgd door onderhoudsdosering telkens gedurende drie weken een instillatie per week met de volgende frequentie: na drie maanden, zes maanden en daarna halfjaarlijks gedurende de eerste drie jaar. Bij falen: recidief of progressie: radicale cystectomie. Follow-up: na beëindigen kuur (niet binnen vier weken na laatste instillatie): driemaandelijkse controlecystoscopie met cytologie in het eerste jaar, in het tweede jaar iedere zes maanden, daarna jaarlijks TaG1 solitair: TURT en eventueel éénmalig blaasinstillaties met chemotherapie (mitomycine) Bij recidieven: - indien recidief: TURT + blaasinstillaties met chemotherapie (mitomycine) Mitomycine-instillaties (40 mg in 50 cc 0,9% NaCl), éénmaal per week gedurende vier weken, gevolgd door éénmaal per maand gedurende zes maanden - indien toename infiltratie: afhankelijk van T-stadium (zie onder het betreffende T-stadium) Follow-up: cystoscopie: 1e maal na 3 maanden, indien geen afwijkingen, dan na 9 maanden, daarna jaarlijks TaG2 solitair, T1G1-2 solitair, Ta-1G1-2 multipel: TURT, gevolgd door adjuvante instillaties (chemotherapie of immunotherapie) Bij recidief: - oppervlakkig recidief: indien gestart met chemotherapie, immunotherapie overwegen, en vice versa - progressie: afhankelijk van T-stadium (zie onder betreffende T-stadium). Follow-up: cystoscopie (met cytologie): iedere drie maanden in het eerste jaar, iedere zes maanden in het tweede jaar, daarna jaarlijks.

Ta-1G3: TURT, gevolgd door adjuvante instillaties (immunotherapie). Voor schema zie onder Tis. Bij een solitaire Ta-1G3 < 4 cm is interstitiële radiotherapie een mogelijkheid. Bij recidief: recidief of infiltratief hoger T-stadium: radicale cystectomie of eventueel uitwendige radiotherapie Follow-up: cystoscopie (met cytologie): iedere drie maanden in de eerste twee jaar, iedere zes maanden in de volgende twee jaren, daarna jaarlijks T2 (of T3a) solitair, < 4 cm: Tumor in mobiele of gefixeerde deel van de blaas : interstitiële radiotherapie afhankelijk van blaascapaciteit, al dan niet met partiële cystectomie, òf cystectomie met blaasvervanging Bij recidief: na radiotherapie: radicale salvage cystectomie Follow-up: cystoscopische controles bestraald blaascarcinoom: iedere drie maanden in het eerste jaar, iedere zes maanden in het tweede jaar, daarna jaarlijks Bij bestraalde patiënten wordt de controle door radiotherapeut en uroloog meestal gezamenlijk uitgevoerd (radiatiecystitis, radiatieproctitis). T2 > 4 cm, multipel of in combinatie met carcinoma in situ: Cystectomie, radiotherapie bij inoperabiliteit: - bij positieve lymfklierdissectie: behandeling ter beoordeling behandelaar - adjuvante chemotherapie vooralsnog alleen bij deelname aan prospectieve EORTC-studie (randomisatie voor al dan niet adjuvante chemotherapie) Follow-up: na cystectomie: afhankelijk van gekozen deviatie-techniek; na radiotherapie: zie onder T2 < 4 cm T3, T4aN0: Cystectomie, radiotherapie bij inoperabiliteit Follow-up: zie bij T2 > 4 cm T3, T4aN1: Individueel bepaald. Curatieve therapie is niet meer mogelijk. Lokale controle kan worden nagestreefd met locoregionale radiotherapie. Follow-up: na radiotherapie: zie onder T2 < 4 cm T4b: Palliatieve radiotherapie Indicatie: pijn ten gevolge van lokale doorgroei, hematurie, pijn ten gevolge van metastasen op afstand Follow-up: zie onder T2 < 4 cm Einde bijlage bij Behandeling, Tumorclassificatie, Medisch technisch Begin bijlage bij Behandeling, Tumorclassificatie, Medisch technisch: 4. Oppervlakkige blaastumoren Versie: 1, Verantwoording vaststelling: Reg. WG Urologische Tumoren, Datum vaststelling: 18-MAR03, Verantwoording revisie: Reg. WG Urologische Tumoren, Datum revisie: 18-MAR-03. Oppervlakkige blaastumoren (Ta, Tis, T1) De therapie bij oppervlakkige blaastumoren richt zich op verwijderen van de bestaande afwijking, de profylaxe van een recidief en op voorkómen van invasie in de blaasspier. Transuretrale resectie van deze tumoren (TURT) is de primaire behandeling. Hiermee kan niet worden volstaan als de kans op een recidief groot is. Dat is met name zo bij multipele tumoren. Blaasinstillaties met chemo- (zoals mitomycine) of immunotherapie (BCG) worden in dat geval toegevoegd om de kans op recidieven te verkleinen. Carcinoma in situ wordt bij voorkeur behandeld met BCG. Het gebruik van BCG is niet zonder risico, omdat het hier ee n levend vaccin betreft en de kans bestaat op een systemische infectie. Ter voorkoming van een sepsis wordt pas één tot twee weken na de TURT gestart met BCG-instillaties. Deze behandeling gebeurt één keer per week gedurende zes weken.

Hierna volgt volgens schema een onderhoudsbehandeling die gedurende langere tijd (één tot drie jaar) wordt voortgezet. Einde bijlage bij Behandeling, Tumorclassificatie, Medisch technisch Begin bijlage bij Behandeling, Tumorclassificatie, Medisch technisch: 5. Invasieve carcinomen Versie: 1, Verantwoording vaststelling: Reg. WG Urologische Tumoren, Datum vaststelling: 18-MAR03, Verantwoording revisie: Reg. WG Urologische Tumoren, Datum revisie: 18-MAR-03. Invasieve carcinomen Bij invasieve carcinomen is een agressieve therapie noodzakelijk. Indien de tumor curabel lijkt, wordt (vooral bij grotere tumoren) vaak gekozen voor een partiële of totale cystectomie. Zowel bij de man als de vrouw wordt voorafgaande aan de cystectomie een lymfklierdissectie uitgevoerd om microscopische metastasen aan te tonen en te verwijderen. Bij de man bestaat een cystectomie uit transperitoneale verwijdering van blaas met blaasperitoneum, distale ureteren, prostaat en vesiculae seminales en eventueel urethra (een radicale cystoprostato(uretr)ectomie). Een totale uretrectomie bij de man is geïndiceerd, wanneer het snijvlak met de urethra positief is. Hierna wordt een al of niet-continent stoma aangelegd. Bij de vrouw bestaat een cystectomie uit verwijdering van blaas met blaasperitoneum en eventueel adnexen, uterus en het 1/3 deel van de vagina, dat in contact staat met de blaas. Bij een anterieure bekkenexenteratie wordt de gehele vagina verwijderd. Hierna wordt een al of niet continent stoma aangelegd. Urinedeviaties/neoblaas - niet-continente vorm De Brickerdeviatie waarbij de ureteren in een 10-15 cm geïsoleerd stuk ileum, dat op de buikwand uitmondt, gehecht worden. Het is de bedoeling dat hierbij het urostoma 2 tot 3 cm boven de buikwand uitsteekt, zodat het opvangmateriaal zo goed mogelijk rond het stoma te bevestigen is. Wanneer zich bij het omgaan met een stoma problemen voordoen, is vaak specifieke kennis en begeleiding nodig om één en ander weer in goede banen te leiden. Voor de huisarts is het daarom van belang om het adres van een in de regio werkzame stomaverpleegkundige te kennen. Er zijn in sommige ziekenhuizen stomaverpleegkundigen die een eigen spreekuur hebben. - continente vorm De continente urinedeviaties kunnen verdeeld worden in het katheteriseerbare stoma (Indiana pouch) en de orthotope blaasvervangingen. De Indiana pouch wordt gemaakt van 15 cm distaal ileum en het colon ascendens. De pouch komt tegen de voorste buikwand rechts te liggen, het stoma wordt meestal in de navel gehecht. De blaas moet geledigd worden met intermitterend katheteriseren. Na deze operatie zijn er vroege (12%) en late complicaties (37%) (zie bijlage 7). Het belangrijkste nadeel is dat er toch een stoma nodig is. De orthotope blaasvervanging, dat wil zeggen een neoblaas op de plaats van de vroegere blaas, wordt gemaakt van 50-60 cm ileum. De twee meest gebruikte technieken zijn die van Hautmann of Studer. De neoblaas wordt aangesloten op de urethra en de patiënt kan via de normale weg plassen met behulp van buikpers of eventueel intermittent katheteriseren. Nadelen van deze techniek zijn de mogelijke nachtelijke incontinentie en het katheteriseren. Einde bijlage bij Behandeling, Tumorclassificatie, Medisch technisch Begin bijlage bij Behandeling, Tumorclassificatie, Medisch technisch: 6. Radiotherapie Versie: 1, Verantwoording vaststelling: Reg. WG Urologische Tumoren, Datum vaststelling: 18-MAR03, Verantwoording revisie: Reg. WG Urologische Tumoren, Datum revisie: 18-MAR-03. Radiotherapie Naast operatie kan ook worden gekozen voor in opzet curatieve radiotherapie. Bij kleinere (kleiner dan 4 cm), gelokaliseerde tumoren (T1G3, T2, T3a) biedt een implantatie met iridium (na voorbestraling) uitstekende resultaten met behoud van de blaasfunctie. Bij implantatie wordt de blaas geopend en wordt een aantal kunststof buisjes achtergelaten; deze worden later verwijderd. Na sluiten van de wond wordt radioactief materiaal van buitenaf opgevoerd. Uitwendige radiotherapie kan op verschillende manieren worden gegeven:

- voorbestraling (gevolgd door interstiële brachy therapie met iridium): AP/PA bestraling kleine bekken tot 2820 cGy in 12 fracties (viermaal per week) - curatieve bestraling: 3 velden bestraling (eventueel met CT-planning) van blaas met marge tot 66 Gy in 33 fracties (5 fracties per week) - post-operatieve bestraling: op indicatie 40-50 Gy (5 fracties per week) Einde bijlage bij Behandeling, Tumorclassificatie, Medisch technisch Begin bijlage bij Behandeling, Tumorclassificatie, Medisch technisch: 7. Aandachtspunten Versie: 1, Verantwoording vaststelling: Reg. WG Urologische Tumoren, Datum vaststelling: 04-APR03, Verantwoording revisie: Reg. WG Urologische Tumoren, Datum revisie: 04-APR-03. Aandachtspunten Problemen na Trans Urethrale Resectie Tumor (TURT) en iridiumimplantatie Blaaskrampen Oorzaak: blaaskatheter en irritatie van de ingreep Verschijnselen: pijn aan de glans (mannen), pijn in onderbuik (vrouwen), aandrang tot mictie/defecatie Aanpak: belemmerde afvloed van blaaskatheter uitsluiten, z onodig blaasspoelen, eventueel spasmolyticum geven Zeer frequent mictiebeeld na verwijderen katheter Oorzaak: irritatie van de ingreep Aanpak: patiënt informeren over oorzaak, eventueel medicatie die de aandrang vermindert Tijdelijk ongewenst urineverlies Oorzaak: irritatie van de ingreep Aanpak: patiënt informeren over de oorzaak en het tijdelijke karakter instrueren over gebruik van incontinentiemateriaal Problemen na cystectomie/cystoprostatectomie en urinedeviatie volgens Bricker Patiënt kan het stoma niet zelfstandig verzorgen Aanpak: plan opstellen met patiënt en eventueel stomaverpleegkundige: naar het stoma kijken, zakje legen, zakje verwisselen, helpen bij stomaplak verwisselen, zelfstandig stomaplak verwisselen, indien gewenst partner/familie hierbij betrekken; patiënt de gelegenheid geven vragen te stellen en te oefenen Moeite met acceptatie van het stoma Verschijnselen: patiënt kijkt niet naar het stoma, patiënt toont afkeer, walging van het stoma, beschouwt het stoma niet als iets van zichzelf, patiënt maakt zich erg bezorgd over geur/ lekkage Aanpak: patiënt gevoelens laten uiten en daarover in gesprek gaan, patiënt voor de eerste keer naar een schoongemaakt stoma laten kijken, zo nodig partner/familie hierbij betrekken; praktische problemen doorsprek en met de patiënt: lekkage, ruiken, een dagje weg, op vakantie gaan etcetera; patiënt attenderen op patiëntenvereniging (Stomavereniging “Harry Bacon”; zie bijlage 8 Voorlichting) Problemen na cystectomie/cystoprostatectomie en aanleggen Indiana pouch of neoblaas Tijdens katheterisatie van de pouch of neoblaas raakt de katheter verstopt Oorzaak: overmatige productie van darmslijmvlokken, die de darm produceert waarvan de pouch of neoblaas gemaakt is Verschijnselen: veel vlokken in de katheter, katheter loopt weinig tot niet Aanpak: patiënt aanleren zelfstandig de pouch of neoblaas te spoelen: bij veel slijm- en/of vlokkenvorming aan de spoelvloeistof acetylcysteïne 200 mg/ml (slijmoplossende werking) toevoegen; spoelen met 3x 50cc fysiologisch zout via de spoelkatheder, vervolgens 10 ml acetylcysteine oplossen in 40 ml fysiologisch zout. Dit in de pouch of

neoblaas inbrengen en achterlaten, na 15 minuten de spoelvloeistof af laten lopen; patiënt leren inschatten wanneer hij, gezien de hoeveelheid vlokken in de urine, de pouch of neoblaas moet spoelen met acetylcysteïne Urinelekkage vanuit het catheterisatiekanaal Oorzaak: slecht functionerende klep of kleine capaciteit van de pouch of spasmen van de pouch Aanpak: patiënt informeren over de oorzaak van het urineverlies en inlichten over de toekomstverwachting, zo nodig adequaat opvangmateriaal aanbieden (stomamateriaal) Einde bijlage bij Behandeling, Tumorclassificatie, Medisch technisch Begin bijlage bij Behandeling, Tumorclassificatie, Medisch technisch: 8. Voorlichting Versie: 1, Verantwoording vaststelling: Reg. WG Urologische Tumoren, Datum vaststelling: 18-MAR03, Verantwoording revisie: Reg. WG Urologische Tumoren, Datum revisie: 18-MAR-03. Voorlichting Vereniging Waterloop Adres: Postbus 67, 3850 AB Ermelo Telefoon: 030 2916091 Nederlandse Stomavereniging “Harry Bacon” Deze vereniging is een zelfhulpgroep en een belangenvereniging voor mensen met een stoma. De vereniging heeft een eigen bezoekdienst en geeft een eigen blad uit. Bij de vereniging is documentatiemateriaal te verkrijgen, waaronder brochures over colo-, ileo-, en urinestoma, stoma e n seksualiteit, stoma en voeding, baby’s en stoma en samenleven met een partner. De vereniging organiseert landelijke en regionale voorlichtingsbijeenkomsten. Adres: Wilhelminastraat 45, 3621 VG Breukelen Telefoon: 0346 262286 Brochures over de Vereniging Waterloop (blaas- en nierkanker) en de Nederlandse Stomavereniging “Harry Bacon” Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen (NFK) Adres: Postbus 8152, 3503 RD Utrecht Telefoon: 030 2916090 E-mail: [email protected] Internet: www.kankerpatiënt.nl Brochure over Blaaskanker De brochure is te bestellen bij de Nederlandse Kankerbestrijding/KWF Adres: Sophialaan 8, 1075 BR Amsterdam Telefoon: 0800 0226622 of 0800 KWFKANKER Schriftelijk: Pondres Direct Mail, Antwoordnummer 54.005, 5004 VB Tilburg Fax: 013 5953566 Internet: www.kankerbestrijding.nl Herstel & Balans Herstel & Balans is een revalidatieprogramma dat gericht is op lichamelijk, psychisch en sociaal herstel. Het programma duurt drie maanden en bestaat uit een combinatie van lichaamstraining en psycho-educatieve ondersteuning. Het is specifiek bedoeld voor patiënten met een gunstige prognose, bij wie de laatste behandeling ten minste drie maanden geleden is afgerond. Van de deelnemers wordt een zekere fysieke belastbaarheid verwacht, omdat ze anders niet deel kunnen nemen aan het bewegingsprogramma. Deelname is uitsluitend mogelijk op verwijzing van een behandelend specialist of huisarts. Patiënten kunnen zich aanmelden bij: Adres: Integraal Kankercentrum Midden Nederland Telefoon: 030 2338060 Fax: 030 2338079

E-mail: [email protected] Einde bijlage bij Behandeling, Tumorclassificatie, Medisch technisch Begin bijlage bij Metastasen behandeling: 9. Chemotherapie Versie: 1, Verantwoording vaststelling: Reg. WG Urologische Tumoren, Datum vaststelling: 04-APR03, Verantwoording revisie: Reg. WG Urologische Tumoren, Datum revisie: 04-APR-03. Chemotherapie Een blaascarcinoom is, indien het een urotheelcarcinoom betreft, te behandelen met chemotherapie. De voorkeur wordt gegeven om de patiënt in onderzoeksverband te behandelen, gezien de matige resultaten van de huidige chemotherapie. Individueel wo rdt bepaald of therapie zinvol lijkt. De "standaard" chemotherapie betreft Gemcitabine + Cisplatinum. Einde bijlage bij Metastasen behandeling Addendum Naam: Addendum blaascarcinoom | Datum vaststellen: 18-MAR-03 | Verantwoording: Reg. WG Urologische Tumoren | Revisie: 18-MAR-03 | Verantwoording: Reg. WG Urologische Tumoren | Versie: 1 | Onderwerp: Blaascarcinoom | Regio: IKMN Aan deze tekst kunnen geen rechten ontleend worden. TNM-classificatie (UICC 1997) Regels voor classificatie De TNM-stadiëring geldt alleen voor histologisch bevestigde carcinomen. Specifieke regels treft u aan in de TNM-atlas, fourth edition, 1997. T = primaire tumor TX: primaire tumor niet te beoordelen T0: primaire tumor niet aantoonbaar Ta: niet invasief, papillair carcinoom Tis: carcinoma in situ, vlakke/niet-papillaire tumor T1: tumoruitbreiding in subepitheliaal bindweefsel (=lamina propria) T2: tumoruitbreiding in spierlaag - T2a: tumoruitbreiding in oppervlakkige spierlaag (binnenste helft) - T2b: tumoruitbreiding in diepe spierlaag (buitenste helft) T3: tumoruitbreiding in perivesicaal vetweefsel - T3a: microscopische tumoruitbreiding in perivesicaal vetweefsel - T3b: macroscopische tumoruitbreiding in perivesicaal vetweefsel T4: tumoruitbreiding in prostaat, uterus, vagina, bekkenwand, buikwand - T4a: tumoruitbreiding in prostaat, uterus, vagina - T4b: tumoruitbreiding in bekkenwand en/of buikwand N = regionale lymfklieren De regionale lymfklieren zijn de bekkenklieren onder de bifurcatie van de a. iliacae communes. NX: lymfeklierstatus niet te beoordelen N0: geen lymfkliermetastasen aanwezig N1: metastase in één enkele regionale lymfklier, niet groter dan 2 cm in grootste afmeting N2: metastase in één enkele regionale lymfklier, groter dan 2 cm maar niet groter dan 5 cm in grootste afmeting of

N2: metastasen in multipele regionale lymfklieren, waarvan geen enkele groter dan 5 cm in grootste afmeting N3: metastase(n) in regionale lymfklier(en), groter dan 5 cm in grootste afmeting M = metastasen op afstand MX: metastasen op afstand niet te beoordelen M0: geen metastasen op afstand aanwezig M1: metastasen op afstand aanwezig (specificatie) De cTNM en pTNM-classificatie zijn identiek

Signatu re Not Verified

Digitally signed by Sonja Kersten Date: 2003.10.15 13:29:53 + 01'00'