Bachelorthese. Soleil Keeman

     Bachelorthese   

De overeenkomsten en verschillen in symptomen tussen een  borderline persoonlijkheidsstoornis en persoonlijkheidsverandering  als gevolg van frontaal hersenletsel.                              Soleil Keeman        Mensen met een frontaal hersenletsel laten vaak naast een executieve  functiestoornis een persoonlijkheidsverandering zien. Mensen met een  borderline persoonlijkheidsstoornis hebben instabiele interpersoonlijke   relaties en een sterke impulsiviteit. Door te kijken naar overeenkomsten  en verschillen in symptomen tussen een borderline persoonlijkheidsstoornis  en een persoonlijkheidsverandering veroorzaakt door frontaal hersenletsel  kan gekeken worden of de termen door elkaar gebruikt kunnen worden. Uit  onderzoek is gebleken dat mensen met frontaal hersenletsel ook problemen   hebben met interpersoonlijke relaties en met de impulsbeheersing. Als gekeken  wordt naar executieve functieproblemen bij mensen met een borderline  persoonlijkheidsstoornis dan blijken deze mensen niet zozeer problemen te  hebben met de executieve functies, als wel met het mentale tempo. De twee  stoornissen blijken genoeg van elkaar te verschillen om ze te onderscheiden.  Hierdoor kunnen ze niet door elkaar gebruikt worden. 

      Datum: 1‐6‐2009  Collegekaartnummer: 0570362  Begeleider: Pauline Spaan  Aantal woorden: 5562 

  1   

Inhoudsopgave    Inleiding 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3 

Hoofdstuk: Borderline Persoonlijkheidsstoornis 

 

 

 

 

4 

 

Executieve functies   

 

 

 

 

 

 

4 

 

Planning 

 

 

 

 

 

 

 

6 

 

Verdeelde aandacht   

 

 

 

 

 

 

6 

 

Selectieve aandacht   

 

 

 

 

 

 

7 

 

Gedragsregulatie 

 

 

 

 

 

 

 

8 

 

Conceptvorming 

 

 

 

 

 

 

 

8 

Hoofdstuk: Persoonlijkheidsverandering veroorzaakt door trauma 

 

9 

 

 

 

 

Borderline kenmerken na een hersenletsel         

 

 

 

9 

  Conclusie 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

13 

  Literatuur 

       

2   

De overeenkomsten en verschillen in symptomen tussen een  borderline persoonlijkheidsstoornis en persoonlijkheidsverandering  als gevolg van frontaal hersenletsel.      Mensen kunnen op verschillende manieren een niet aangeboren hersenletsel krijgen. Zo kan  de schade aan de hersenen veroorzaakt worden door ziekte of door een ongeval. Vooral de  frontaal gebieden in de hersenen zijn kwetsbaar voor hersenletsel. Als mensen schade  hebben opgelopen aan de frontaal kwab komt er vaak een executieve functiestoornis voor.  Bij een executieve functiestoornis zijn sommige uitvoerende functies verstoord. Het is  moeilijk om de executieve functies te definiëren. Cicerone, Levin, Malec, Stuss en Whyte  (2006) delen de executieve functies onder in vier domeinen: de executieve cognitieve  functies, de zelf‐regulerende gedragsfuncties, de activerings regulatie functies en de  metacognitieve processen. In deze scriptie zal vooral gesproken worden over de executieve  cognitieve functies en de activerings regulatie functies. Onder de executieve cognitieve  functies vallen processen die de lagere automatische functies controleren en dirigeren. Dit  zijn processen als: plannen, monitoren, activeren, switchen en inhiberen. Bij de activerings  regulatie functies gaat het vooral om processen die te maken hebben met initiatiefneming  (Cicerone, Levin, Malec, Stuss & Whyte, 2006). Naast de executieve functieproblemen  kunnen er bij mensen met een frontaal hersenletsel ook persoonlijkheidsveranderingen  voorkomen. Dit wordt in de DSM‐IV een persoonlijkheidsverandering door een somatische  aandoening genoemd; genoteerd als een as I‐stoornis.     Er zijn ook persoonlijkheidsstoornissen die niet door hersenletsel worden veroorzaakt. Deze  stoornissen vallen in de DSM‐IV onder de as II‐stoornissen. Zo is er de borderline  persoonlijkheidsstoornis (BPS). Mensen die hieraan lijden hebben instabiele interpersoonlijke  relaties, een instabiel zelfbeeld, instabiele emoties en een sterke impulsiviteit. Vaak hebben mensen  met een BPS een comorbide stoornis. Dit houdt in dat ze naast een BPS nog een andere as I‐ of as II‐ stoornis hebben. Een gevolg hiervan is dat deze patiënten veel verschillende medicijnen gebruiken.     De DSM‐IV sluit een persoonlijkheidsstoornis uit als er sprake is van een persoonlijkheidsverandering  veroorzaakt door een somatische aandoening. Hibbard et al. (2000) hielden  geen rekening met dit  criterium en zij keken naar as II‐persoonlijkheidsstoornissen bij mensen die een hersenletsel hadden.  Dit werd gedaan door het afnemen van een Structured Clinical Interview for DSM‐IV Personality  Disorders (SCID‐II). De SCID‐II is een interview dat alle kenmerken van de DSM‐IV  persoonlijkheidsstoornissen af gaat om te kunnen zien of mensen aan de criteria voldoen waarna een  persoonlijkheidsstoornis kan worden vastgesteld. Uit de resultaten bleek dat 34% van de mensen na  het trauma aan de criteria van een borderline persoonlijkheidsstoornis voldeed. Er was bij dit  onderzoek alleen niet gekeken naar de plaats van het hersenletsel. Omdat een  persoonlijkheidsverandering vooral voorkomt na frontaal hersenletsel zou het kunnen zijn dat het  resultaat nog onderschat wordt en dat er een hoger percentage uit zou komen als er alleen gekeken  wordt naar mensen met een frontaal hersenletsel (Hibbard et al, 2000). Daarnaast zou dit kunnen  3   

betekenen dat persoonlijkheidsverandering door frontaal hersenletsel veel gemeenschappelijke  symptomen vertoont met een borderline persoonlijkheidsstoornis.     Volgens Gagnon, Bouchard en Rainville (2006) wordt een borderline persoonlijkheidsstoornis  tegenwoordig in de literatuur als een alternatief gezien voor een persoonlijkheidsverandering  veroorzaakt door een somatische aandoening. Dit zou namelijk beter de vele klinische veranderingen  bij een persoonlijkheidsverandering beschrijven, ook zou dit tot meer begrip leiden. Ze laten namelijk  hetzelfde gedrag en dezelfde emotionele kenmerken zien. Het is van belang de verschillen en  overeenkomsten in symptomen tussen een borderline persoonlijkheidsstoornis en  persoonlijkheidsveranderingen door frontaal hersenletsel te weten te komen. Hierdoor kan er  gekeken worden of de twee termen door elkaar gebruikt kunnen worden.  Het is van belang om te weten te komen of een BPS dezelfde symptomen laat zien als een  persoonlijkheidsverandering veroorzaakt door frontaal hersenletsel. Dit is vooral van belang bij de  behandeling van de twee stoornissen. De twee stoornissen worden namelijk heel verschillend  behandeld. Mensen met een BPS worden voornamelijk behandeld met farmacotherapie, Cognitieve  Gedrags Therapie (CGT) en psychodynamische therapie (Vandereycken, Hoogduin & Emmelkamp,  2008). De therapie van mensen met een executieve functiestoornis bestaat vooral uit het aanleren  van strategieën om de executieve functieproblemen te kunnen omzeilen (Cicerone et al, 2006). Door  te kijken naar de overeenkomsten tussen de twee ziektebeelden kan onderzocht worden welke  behandeling het meest effectief zal zijn bij de aanwezige symptomen. Daarnaast is het belangrijk om  de verschillen in symptomen te weten te komen zodat mensen goed geïnformeerd worden over hun  situatie en wat ze precies kunnen verwachten.  Om meer inzicht te krijgen in de problemen die mensen met een BPS en mensen met een  persoonlijkheidsverandering als gevolg van een frontaal hersenletsel gemeen hebben en welke  verschillen er zijn zal er in de eerste paragraaf van het hoofdstuk BPS een antwoord gezocht worden  op de vraag of mensen met een BPS executieve functieproblemen ondervinden. In de daarop  volgende paragrafen van dit hoofdstuk zal gekeken worden welke executieve functieproblemen  voorkomen bij mensen met een BPS. Daarnaast zal in het tweede hoofdstuk gekeken worden naar  borderline kenmerken bij mensen met frontaal hersenletsel. 

  Borderline persoonlijkheidsstoornis    Executieve functies    Om te kunnen onderzoeken of er veel overeenkomsten zijn tussen mensen met een BPS en mensen  met een frontaal hersenletsel zal er naar de vergelijkbare symptomen gekeken worden. In eerste  instantie wordt nagegaan of mensen met een BPS ook executieve functie problemen ondervinden.  Om de executieve functies te kunnen meten wordt er een neuropsychologische testbatterij  afgenomen die de verschillende uitvoerende functies in kaart brengt. Dit is ook in een onderzoek bij  kinderen gedaan. Hieruit bleek, dat naarmate kinderen meer borderline persoonlijkheidskenmerken  4   

laten zien er des te meer problemen zijn met executieve functies (Coolidge, Segal, Stewart & Ellet,  2000). Bij kinderen mag er nog niet gesproken worden van een persoonlijkheidsstoornis, dit kan pas  vanaf de vroege volwassenheid omdat de persoonlijkheid in de kindertijd nog gevormd wordt. Toch  is het gezien het resultaat bij kinderen wel aannemelijk dat mensen met een BPS ook problemen  laten zien met executieve functies.   Zowel Haaland, Esperaas en Landro (2009) als Beblo et al. (2006) onderzochten de executieve  functies bij mensen met een BPS. Dit deden zij door een neuropsychologische testbatterij af te  nemen die verschillende executieve functies meet. Daarbij werden de resultaten van mensen met  een BPS vergeleken met de resultaten van normalen. Bij beide onderzoeken luidde de conclusie dat  mensen met een BPS meer executieve functieproblemen hadden dan normalen. Beide onderzoeken  hadden mensen met een BPS die daarnaast veel comorbiditeit hadden. Ook slikten de mensen met  een BPS in het onderzoek van Haaland et al. (2009) verschillende medicijnen. In het onderzoek van  Beblo et al. (2006) slikten de deelnemers geen medicijnen op de dag van het onderzoek. Hierdoor  kan uitgesloten worden dat het medicijn gebruik van invloed is op de executieve functieproblemen  bij mensen met een BPS.   In de voorgaande onderzoeken hadden de mensen naast een BPS veel comorbiditeit. Hierdoor kan  niet met zekerheid gezegd worden dat de executieve functieproblemen samenhangen met de  borderline kenmerken. Het zou ook mogelijk kunnen zijn dat een veel voorkomende comorbide  stoornis samenhangt met de executieve functies. Uit het onderzoek van Nigg, Silk, Stravo en Miller  (2005) blijkt dat er samenhang is tussen de borderline persoonlijkheidskenmerken en de executieve  functies. Er werden bij de 370 deelnemers een SCID‐I en een SCID‐II interview afgenomen. Bij het  afnemen van een SCID‐I interview wordt er gekeken of de deelnemers in aanmerking komen voor  DSM‐IV as I‐stoornissen. Bij een SCID‐II interview wordt er gekeken of de deelnemers aan de criteria  van DSM‐IV as II‐stoornissen voldoen. Nadat de testen waren afgenomen bleek dat 37 deelnemers  voldeden aan de BPS criteria gemeten met de SCID‐II. Bij alle deelnemers werd vervolgens een  neuropsychologische testbatterij afgenomen om de executieve functies in kaart te kunnen brengen.  Vervolgens werden de correlaties berekend tussen de borderline persoonlijkheidskenmerken en de  testresultaten, terwijl er gecontroleerd werd op comorbiditeit. De borderline kenmerken lieten bij  tests die executieve functies meten een verband zien. Hieruit kan geconcludeerd worden dat mensen  met een BPS meer executieve functieproblemen hebben dan normalen. Daarnaast hangen de  executieve functieproblemen samen met de borderline kenmerken en niet met kenmerken van  andere stoornissen.   Onder de executieve functies vallen verschillende domeinen. En onder deze domeinen vallen weer  verschillende processen. Er zijn veel neuropsychologische testen die specifiek één soort proces van  de executieve functies meten.  Om erachter te kunnen komen met welke executieve functie  processen mensen met een BPS precies problemen hebben zal er in de volgende paragrafen naar  specifieke processen gekeken worden.      5   

Planning  Planning is een proces van het executieve cognitieve functie domein. Deze functie kan gemeten  worden door de Tower of Hanoi (ToH) of de soortgelijke Tower of London (ToL) af te nemen. Deze  testen bestaan uit een standaard met drie pinnen daarop en drie verschillende kleuren kralen. Deze  kralen liggen op een bepaalde startpositie om de pinnen heen. Hierna krijgen de deelnemers een  plaatje te zien van een eindpositie. De deelnemers proberen van de startpositie naar de eindpositie  te komen. Ze mogen hierbij maar één kraal tegelijk van een pin halen en weer op een andere pin  plaatsen. Om tot het gewenste eindresultaat te komen is planning noodzakelijk. Zo is het bij  moeilijkere opgaves nodig om eerst goed te bekijken welke kraal je waar zal plaatsen voordat je deze  actie onderneemt. Bij het uitvoeren van deze taak wordt zowel het aantal zetten genoteerd als de  tijd gemeten. Door deze taak bij mensen met een BPS af te nemen kan worden bepaald of zij  problemen hebben met het planningsvermogen.   De ToL en ToH taken zijn in de volgende drie onderzoeken afgenomen bij mensen die een BPS  hebben, waarbij hun resultaten vergeleken zijn met normalen (Bazanis et al, 2002, Beblo et al, 2006  & Kunert , Druecke, Sass & Herpertz, 2003). Bazanis et al. (2002) namen een geautomatiseerde versie  van de ToL taak af. Hierbij kregen mensen de startpositie en de eindpositie op een computerscherm  te zien en vulden ze in hoeveel zetten ze nodig dachten te hebben om op de eindpositie te komen.  Bazanis et al. (2002) moesten concluderen dat mensen met een BPS meer zetten nodig dachten te  hebben om tot het gewenste resultaat te komen en daarbij hadden ze ook meer tijd nodig. Een  aantekening die bij dit onderzoek moet worden geplaatst is dat vele deelnemers van de BPS groep  een comorbide antisociale persoonlijkheidsstoornis hadden. Dit zou echter geen effect op de  resultaten moeten hebben want eerder onderzoek toont aan dat mensen met een antisociale  persoonlijkheidsstoornis niet verschilden van normalen op de ToL taak (Barkataki et al,2005). Ook  moet genoemd worden dat Bazanis et al. (2002) niet naar mogelijke comorbide as I‐stoornissen  keken, laat staan dat hier rekening mee werd gehouden.   Beblo et al. (2006) hielden wel rekening met mogelijke comorbide as I‐stoornissen en Kunert ,  Druecke, Sass en Herpertz (2003) hielden zowel rekening met comorbide as I‐ als as II‐stoornissen.  Ook namen beide onderzoeken de traditionele ToH taak af waarbij gebruik werd gemaakt van een  houten standaard in plaats van een computer. Deze onderzoeken vonden als resultaat dan ook iets  anders dan Bazanis et al. (2002). De mensen met een BPS lieten namelijk geen verschil in aantal  zetten zien. Wel vonden Beblo et al. (2006) dat de mensen met een BPS meer tijd nodig hadden dan  de normalen. Kunert et al. (2003) kunnen hierover geen uitspraken doen omdat zij simpelweg de tijd  niet hebben gemeten tijdens het uitvoeren van de taak. Als er rekening gehouden wordt met as I‐ en  as II‐ stoornissen is er geen verschil te vinden in het aantal zetten dat mensen met een BPS doen  vergeleken met normalen. Dit duidt erop dat mensen met een BPS geen structurele problemen  hebben met de executieve cognitieve functie planning. Er kan daarentegen wel geconcludeerd  worden dat mensen met een BPS meer tijd nodig hebben om te plannen dan normalen.   Verdeelde aandacht  Een onderdeel van de executieve cognitieve functies is switchen. Mensen kunnen hun aandacht niet  overal bij houden. Het kan van belang zijn om de aandacht te switchen tussen twee verschillende  6   

stimuli als dit vereist is. Dit wordt ook wel het verdelen van de aandacht genoemd. Dit kan gemeten  worden met behulp van de Trail Making Test (TMT). Deze test bestaat uit twee delen namelijk deel A  en deel B. Bij deel A is het de bedoeling dat mensen cijfers met elkaar verbinden in oplopende  volgorde. Zo verbinden ze met een potlood, met een ononderbroken lijn, de cijfers. Ze gaan eerst van  één naar twee en daarna van twee naar drie, enzovoort. Bij de TMT deel B is het de bedoeling dat  cijfers en letters in opeenvolgende volgorde met elkaar worden verbonden. Bijvoorbeeld 1‐A‐2‐B‐3‐ C. Door de tijd bij beide delen te meten en door naar het verschil tussen beide kaarten te kijken  wordt de verdeelde aandacht gemeten. Door de TMT af te nemen bij mensen met een BPS kan  gekeken worden of zij problemen hebben met het verdelen van de aandacht.  Sprock et al. (2000) en Dinn et al. (2004) lieten mensen met een BPS en normalen de TMT maken. De  resultaten van Sprock et al. (2000) tonen aan dat de mensen met een BPS niet verschilden van  normalen op deel B van de TMT. Dit houdt in dat er geen problemen zijn gevonden met het verdelen  van de aandacht bij de mensen met een BPS. Bij dit onderzoek werd echter geen rekening gehouden  met mogelijke as I‐ en as II‐comorbiditeit. Dinn et al. (2004) hielden wel rekening met comorbiditeit.  Uit de resultaten van het onderzoek van Dinn et al. (2004) bleken mensen met een BPS langzamer  dan normalen te zijn bij zowel deel A als deel B van de TMT. Ook dit resultaat geeft aan dat mensen  met een BPS geen verdeelde aandachtsproblemen hebben. Als dit wel het geval was geweest dan  zouden ze alleen op deel B van de TMT een verschil hebben laten zien. Mensen met een BPS laten  verschillen zien vergeleken met normalen op taken waar het mentale tempo een rol speelt.   Selectieve aandacht  Een onderdeel van de executieve cognitieve functies is het monitoren van een automatisch proces.  Door de aandacht te monitoren kan deze op een bepaalde stimulus gericht blijven. Dit wordt ook de  selectieve aandacht genoemd. Deze kan gemeten worden met de Stroop taak. De Stroop bestaat uit  drie kaarten. Bij de eerste kaart lezen deelnemers woorden op om het leestempo te meten met  behulp van een stopwatch. Bij de tweede kaart noemen deelnemers de kleuren op. Ten slotte staan  er op de derde kaart namen van kleuren die gedrukt zijn in al dan niet dezelfde kleur inkt. De  deelnemers krijgen de opdracht om niet het kleurwoord op te noemen, wat vaak automatisch gaat,  maar juist om de kleur van de inkt te benoemen. Om dit te bewerkstelligen zal de aandacht zich  moeten focussen op de inkt en het woord moeten inhiberen. Door de tijd op alle drie de kaarten te  meten en door naar het verschil te kijken tussen kaart 3 en kaart 1 kan er een uitspraak worden  gedaan over de selectieve aandacht. Door de Stroop taak bij mensen met een BPS af te nemen kan er  gekeken worden of zij selectieve aandachtsproblemen hebben.  Kunert, Druecke, Sass en Herpertz (2003) en Sprock, Rader, Kendall en Yoder (2000) hebben de  Stroop taak afgenomen bij mensen met een BPS en daarbij werden zij vergeleken met normalen. De  Stroop taak werd door Kunert et al. (2003) schriftelijk afgenomen. Dit is niet gebruikelijk omdat het  schrijftempo hierbij ook een rol speelt, alhoewel dit natuurlijk op alle drie de kaarten een rol speelt.  De Stroop taak werd door Sprock et al.(2000) mondeling afgenomen, wat meer gebruikelijk is. Beide  onderzoeken lieten zien dat mensen met een BPS langzamer waren op kaart 1 van de Stroop  vergeleken met normalen. Er was geen effect gevonden op de cruciale kaart 3 die de selectieve  aandacht meet. Mensen met een BPS laten wel zien dat ze langzamer zijn dan normalen, maar ze  laten geen selectieve aandachtsproblemen zien op de Stroop taak.   7   

Gedragsregulatie  Mensen kunnen hun gedrag reguleren door hun gedrag te uiten of door gedrag dat niet gewenst is te  inhiberen. Het inhiberen is een executieve cognitieve functie. De gedragsregulatie kan gemeten  worden door een go/no‐go taak uit te voeren. Vaak wordt een go/no‐go taak uitgevoerd met behulp  van een computer. Eerst vindt de go‐taak plaats. Hierbij moeten de deelnemers op een knop drukken  als ze de stimulus krijgen. Tijdens de daarop volgende no‐go taak zijn er twee verschillende stimuli.  Op één stimulus moeten de deelnemers reageren door op een knop te drukken, maar op de andere  juist niet. Mensen met gedragsproblemen kunnen commissie‐ en omissiefouten maken tijdens de no‐ go taak. Bij het maken van een commissiefout drukken mensen toch op de knop terwijl ze bij de  desbetreffende stimulus hun gedrag moesten inhiberen. Bij omissiefouten drukken mensen niet op  de knop terwijl ze bij deze stimulus juist wel moesten drukken. In deze paragraaf zal er gekeken  worden naar gedragsregulatieproblemen bij mensen met een BPS.  In de volgende drie onderzoeken werden mensen met een BPS vergeleken met normalen op go/no‐ go taken (Rentrop et al, 2008, Dinn et al, 2004 & Silbersweig et al, 2007). In de verschillende  onderzoeken werden de drie taken net iets anders afgenomen. Zo werd er een auditorische go/no‐go  taak afgenomen door van Rentrop et al. (2008). Bij een auditorische go/no‐go taak bestaan de twee  stimuli uit verschillende soorten tonen waarop de deelnemers moesten reageren of juist niet  reageren. Uit de resultaten bleken mensen met een BPS meer commissiefouten te maken tijdens de  no‐go taak dan normalen. Zij drukten de knop ook in bij de stimulus waarbij dat niet de bedoeling  was. Zij lieten volgens dit onderzoek problemen zien met het inhiberen van het gedrag.   Naast de auditorische versie van de go/no‐go taak is er ook een visuele versie. Dinn et al. (2004) en  Silbersweig et al. (2007) namen de visuele versie bij de deelnemers af, ze maakten wel gebruik van  verschillende stimuli. Zo bestaan de stimuli uit voorwerpen in het onderzoek van Dinn et al. (2004)  en in het onderzoek van Silbersweig et al. (2007) bestonden de stimuli uit woorden. Beide  onderzoeken hadden als resultaat dat mensen met een BPS meer omissiefouten maakten dan  normalen bij de no‐go taak. Deze twee onderzoeken tonen aan dat mensen met een BPS vaker niet  drukken terwijl dat wel de bedoeling is tijdens het uitvoeren van de no‐go taak. Dit zou erop wijzen  dat ze juist te veel inhiberen. Dit resultaat is tegenstrijdig vergeleken met het onderzoek van Rentrop  et al. (2008) waarbij mensen met een BPS juist te weinig inhibeerden. Het is mogelijk dat mensen  met een BPS dit effect alleen laten zien tijdens auditieve taken en niet bij visuele taken. Ook werd er  in geen van de onderzoeken rekening gehouden met as I‐ en as II‐comorbiditeit. De verschillende  resultaten zouden ook kunnen ontstaan door de kenmerken van andere stoornissen.     Conceptvorming  Een onderdeel van de activatie regulatie functies is de conceptvorming. Dit kan gemeten worden met  fluency taken. Er zijn twee soorten fluency taken, namelijk de letter‐ en categoriegebonden taken. Bij  de lettergebonden fluency taken is het de bedoeling dat de deelnemer in één minuut tijd zoveel  mogelijk woorden opnoemt die beginnen met een bepaalde letter. Bij de categorie gebonden fluency  taken is het de bedoeling dat de deelnemers in één minuut tijd zoveel mogelijk woorden opnoemen  8   

die tot een bepaalde categorie behoren. Door fluency taken bij mensen met een BPS af te nemen kan  gekeken worden naar conceptvormingsproblemen bij mensen met een BPS.  Dinn et al. (2004) vergeleken mensen met een BPS met normalen door middel van een FAS‐test. Dit is  een lettergebonden fluency taak die uit drie delen bestaat. Bij het eerste deel krijgen de deelnemers  één minuut de tijd om zoveel mogelijk woorden op te noemen die met een F beginnen, bij het  tweede deel moeten de woorden beginnen met een A en in het derde deel met een S. Uit de  resultaten bleken mensen met een BPS evenveel woorden te produceren als normalen. Ze lieten  geen problemen met de conceptvorming zien.   Dinn et al. (2004) onderzochten ook de conceptvorming bij hiervoor geselecteerde studenten met  veel borderline persoonlijkheidskenmerken. Dit deden zij daarentegen niet met de FAS‐test, maar  met een non‐verbale fluency taak genaamd de design fluency taak. Hierbij kregen de deelnemers de  opdracht zoveel mogelijk abstracte tekeningen te maken gedurende een periode van 1 minuut. De  studenten met veel borderline persoonlijkheidskenmerken produceerden minder tekeningen dan  normalen. Dit wijst erop dat de studenten met veel borderline kenmerken minder goed concepten  kunnen vormen dan studenten met weinig borderline kenmerken. Om te kunnen zien of dit effect  ook bestaat bij mensen die daadwerkelijk een BPS hebben wordt nu het onderzoek van Beblo et al.  (2006) besproken. Bij dit onderzoek werden mensen met een BPS vergeleken met normalen door  middel van een non‐verbale fluency taak (Five‐Point‐Test). De resultaten van dit onderzoek lieten  zien dat mensen met een BPS minder produceren dan normalen. Ook werden in dit onderzoek  verbale fluency taken afgenomen, maar wederom werden er hier geen verschillen gevonden.  Mensen met een BPS laten problemen zien met non‐verbale conceptvorming, maar niet met verbale  conceptvorming. 

Persoonlijkheidsverandering veroorzaakt door trauma  Borderline kenmerken na een hersenletsel  Om een uitspraak te kunnen doen over de overeenkomsten en verschillen tussen mensen met een  BPS en mensen met een persoonlijkheidsverandering veroorzaakt door frontaal schade moet er  gekeken worden naar onderzoeken van beide groepen. In het voorgaande hoofdstuk is er gekeken  naar de executieve functies van mensen met een BPS. Nu zal er gekeken worden naar borderline  kenmerken bij mensen met frontaal hersenletsel.   Om te kunnen onderzoeken of mensen met hersenletsel meer borderline kenmerken laten zien na  het hersenletsel dan daarvoor werden zij met zichzelf vergeleken voordat ze het hersenletsel hadden  opgelopen. Daarnaast werden ze ook vergeleken met normalen om te kunnen zien of de borderline  kenmerken bij mensen met een hersenletsel vaker voorkomen (Gagnon, Bouchard, Rainville, Lecours  & St‐Amand, 2006). Bij zowel de mensen met hersenletsel als de normalen werden testen  afgenomen die borderline kenmerken meten, namelijk de diagnostic interview for borderlines‐ revised (DIB‐R) en de SCID‐II. Mensen met een hersenletsel lieten meer borderline kenmerken zien  op de DIB‐R en SCID‐II dan normalen. Ook lieten de mensen met een hersenletsel na een trauma  meer borderline kenmerken zien dan daarvoor. Maar de borderline kenmerken waren niet ernstig.  Dit kan mogelijk verklaard worden doordat er in dit onderzoek geen rekening gehouden werd met  9   

het soort hersenletsel van de deelnemers. Van alle deelnemers met hersenletsel was er bij 67%  sprake van frontaal schade en 57% hadden persoonlijkheidsverandering veroorzaakt door het  hersenletsel. Als er gekeken wordt naar alleen maar mensen die frontaal schade hebben kunnen er  ook uitspraken worden gedaan over welke borderlinekenmerken bij mensen met frontaal schade  voorkomen.     Een persoonlijkheidsverandering veroorzaakt door hersenletsel komt vooral voor als mensen schade  hebben aan de frontaal kwab. Het is belangrijk om te kijken of deze persoonlijkheidsverandering veel  overeenkomsten heeft met een BPS. Mathiesen en Weinryb (2004) vergeleken mensen die na een  hersenletsel een persoonlijkheidsverandering hadden meegemaakt met normalen. Bij beide groepen  werd de Karolinska Psychodynamic Profile(KAPP) afgenomen die de persoonlijkheid in kaart brengt.  De mensen met frontaal hersenletsel bleken meer verstoorde persoonlijkheidstrekken te hebben dan  normalen. Zo laten ze meer problemen op het gebied van interpersoonlijke relaties zien vergeleken  met normalen. Ook laten mensen met een persoonlijkheidsverandering veroorzaakt door  hersenletsel vaker een borderline persoonlijkheidsorganisatie vergeleken met normalen zien. Een  borderline persoonlijkheidsorganisatie is niet hetzelfde als een borderline persoonlijkheidsstoornis.  Mensen met een BPS hebben wel een borderline persoonlijkheidsorganisatie, maar mensen met een  borderline persoonlijkheidsorganisatie hoeven niet een BPS te hebben. Een  persoonlijkheidsorganisatie zegt iets over de kwaliteit van de realiteitstoetsing, afweermechanismen  en objectrelaties. Bij een borderline persoonlijkheidsorganisatie is de realiteitstoetsing intact, maar  zijn de afweermechanismen en objectrelaties onrijp (Mathiesen & Weinryb, 2004). Uit de resultaten  kan opgemaakt worden dat de persoonlijkheidsorganisatie van mensen die een  persoonlijkheidsverandering hebben doorgemaakt na frontaal hersenletsel veel overeenkomsten laat  zien met een borderline persoonlijkheidsorganisatie. Daarnaast laten ze net als de mensen met een  BPS meer problemen zien op het gebied van interpersoonlijke relaties.  Naast de interpersoonlijke relatie problemen die mensen met een BPS en mensen met  persoonlijkheidsverandering als gevolg van hersenletsel laten zien kunnen er ook andere specifieke  borderline kenmerken voorkomen bij mensen met een frontaal hersenletsel. Daarnaast is het  belangrijk mensen met frontaal hersenletsel te vergelijken met mensen die een BPS hebben. Mensen  met een hersenletsel kunnen vergeleken worden met normalen door middel van testen die  borderline kenmerken meten om afwijkingen op te sporen, maar om uitspraken te kunnen doen over  de ernst van de problemen kunnen mensen met een hersenletsel beter vergeleken worden met  mensen die een BPS hebben. Berlin (2005) vergeleek drie groepen met elkaar. Dit zijn normalen,  mensen met frontaal schade en mensen met een BPS. Bij alle groepen werden verschillende  vragenlijsten afgenomen. Zo werden de “frontal behavior questionnaire” en de “borderline  personality disorder questionnaire” afgenomen. Op beide vragenlijsten bleken de mensen met  frontaal hersenletsel en mensen met een BPS niet van elkaar af te wijken. Dit benadrukt dat de twee  groepen niet van elkaar verschillen qua frontaal gedrag en borderline persoonlijkheidsstoornis  criteria. Daarnaast werd de Barratt Impulsive Scale (BIS) afgenomen om de impulsiviteit te meten. De  mensen met frontaal hersenletsel en mensen met BPS weken beiden af van normalen op de BIS test.  Dit toont aan dat beide groepen problemen hebben met impulsiviteit. Ook werd er een “subjective  emotion questionnaire”  en een “emotional change questionnaire”afgenomen. De “subjective  emotion questionnaire” meet hoe vaak mensen in het dagelijks leven de emoties boosheid, blijheid,  10   

angst, verdriet en walging ervaren. De mensen met frontaal hersenletsel en mensen met BPS weken  beiden af van normalen bij deze test als het ging om de emoties boosheid en blijheid. Daarentegen  verschilden de mensen  met een BPS van mensen met een frontaal hersenletsel  in hoe vaak ze de  emoties angst, walging en verdriet ervoeren.  De “emotional change questionnaire” meet in hoeverre  de capaciteit is veranderd om de emoties  boosheid, vrolijkheid, angst, verdriet en walging  te voelen  sinds het hersenletsel en sinds de persoonlijkheidsstoornis. Bij mensen met een BPS waren sinds de  persoonlijkheidsstoornis veranderingen opgetreden in het ervaren van de emoties verdriet, angst en  boosheid vergeleken met voor de persoonlijkheidsstoornis. Dit was niet het geval bij de mensen met  een frontaal hersenletsel. Mensen met een frontaal hersenletsel laten net als mensen met een BPS  problemen zien met impulsiviteit, interpersoonlijke relaties en ze beleven even vaak de emoties  boosheid en vrolijkheid. Maar de emotionaliteit is bij mensen met een BPS instabieler dan bij mensen  met frontaal hersenletsel. 

Conclusie  Mensen met een BPS hebben veel gemeen met mensen bij wie een persoonlijkheidsverandering is  veroorzaakt door frontaal hersenletsel. Zo laten mensen met een persoonlijkheidsverandering als  gevolg van frontaal hersenletsel een borderline persoonlijkheidsorganisatie zien. Ook laten mensen  met frontaal hersenletsel zien dat zij aan de criteria van de DSM‐IV voldoen om gediagnosticeerd te  worden met een BPS. Mensen die een BPS hebben geven aan problemen te hebben met gedrag dat  door de frontaal kwabben wordt bestuurd. Ook is aangetoond dat mensen met een BPS een  probleem hebben met non‐verbale conceptvorming. Hiernaast laten beide groepen problemen zien  bij de borderline kenmerken impulsiviteit en interpersoonlijke relaties.   Naast de overeenkomsten laten mensen met een BPS ook verschillen zien met mensen die een  frontaal hersenletsel hebben. Zo laten mensen met een BPS geen problemen zien bij de executieve  functies selectieve aandacht, verdeelde aandacht, planning en verbale conceptvorming. Mensen met  frontaal schade verschillen van mensen die een BPS hebben op emotioneel gebied. Ze ervaren de  emoties angst, walging en verdriet minder vaak. Hierdoor kan er een verschil gemaakt worden tussen  een borderline persoonlijkheidsstoornis en een persoonlijkheidsverandering door trauma. De twee  termen kunnen hierdoor niet door elkaar heen gebruikt worden.   Mensen met een BPS laten meer problemen met de uitvoerende functies zien dan normalen. Als er  echter gekeken wordt naar specifieke executieve functies blijkt dat mensen met een BPS niet zozeer  moeite hebben met het uitvoeren van de specifieke executieve cognitieve functies, als wel met het  tempo van de taak. Ze hebben meer tijd nodig om de uitvoerende functies uit te kunnen voeren.   Mensen met een BPS lieten problemen zien met de gedragsregulatie, maar van Rentrop et al. (2008),  Dinn et al. (2004) en Silbersweig et al. (2007) lieten tegenstrijdige resultaten zien. Zo zouden  deelnemers met een BPS bij sommige resultaten te veel en bij andere te weinig inhiberen. Bij de  Stroop taak is er ook sprake van inhibitie. Door het automatische proces te inhiberen kan er selectief  aandacht op de kleur van de inkt gericht worden. Mensen met een BPS laten geen inhibitie  problemen zien op deze taak. Ze hebben alleen een trager mentaal tempo. Bij de go/no‐go taak  speelt tijd een grote rol. De deelnemers moeten immers zo snel mogelijk beslissen of ze op de  stimulus moeten reageren. Ook speelt gedrag een grote rol bij deze taak. Hierdoor wordt er naast  11   

het construct inhibitie andere dingen gemeten die de resultaten kunnen beïnvloeden.  Vervolgonderzoek zal moeten uitwijzen waardoor de problemen worden veroorzaakt op de go/no‐go  taak bij mensen met een BPS.   De resultaten van Bazanis et al. (2002) waren ook tegenstrijdig. Zij namen de planningstaak via de  computer af. Hierdoor gaan computervaardigheid en visualiserend vermogen ook een rol spelen bij  de taak. Daarnaast hielden ze geen rekening met mogelijke as I‐comorbiditeit van de deelnemers  met een BPS. Hierdoor kunnen er niet goed uitspraken worden gedaan over de effecten van de  borderline kenmerken op het planningsvermogen. Beblo et al. (2006) en Kunert  et al. (2003) hadden  de traditionele planningstaak afgenomen en beide hielden rekening met mogelijke as I‐comorbiditeit.  Beide verschillen zouden de tegenstrijdige resultaten van Bazanis et al. (2002) kunnen verklaren.   Hoewel Kunert et al. (2003) wel rekening hielden met de comorbiditeit van de deelnemers hadden ze  niet de tijd gemeten tijdens het uitvoeren van de planningstaak. Als zij dit wel hadden gedaan kon dit  onderzoek de resultaten van Beblo et al. (2006) kracht bij zetten of onderuit halen.  Bij onderzoeken met mensen die een BPS hebben moet veel rekening gehouden worden met  comorbide as I‐ en as II‐stoornissen. Deze comorbide stoornissen hebben ook als gevolg dat deze  patiënten veel verschillende medicijnen gebruiken. Als men geen aandacht schenkt aan deze  verschillen is het lastig om aan te nemen dat de resultaten veroorzaakt worden door de borderline  kenmerken en niet door andere latente variabelen. Vervolgonderzoek zou bij mensen met een BPS  moeten controleren voor comorbide as I‐stoornissen, as II‐stoornissen en verschillend medicijn  gebruik. Dit kan in bepaalde mate bereikt worden door correlaties te berekenen tussen de  kenmerken van de verschillende stoornissen en datgene wat onderzocht wordt. Door de correlaties  te vergelijken kan gekeken worden of de meeste variantie door de borderline kenmerken verklaard  kunnen worden. Het middelengebruik zou voor een deel gecontroleerd kunnen worden door de  deelnemers de medicijnen niet te laten slikken op de dag van het onderzoek. Zo hebben de  deelnemers er niet veel last van en kan voor een deel het effect van de middelen op de resultaten  worden uitgesloten.   Om uitspraken te kunnen doen over de verschillen en overeenkomsten tussen mensen met een BPS  en mensen met een frontaal hersenletsel is het belangrijk dat deze twee groepen met elkaar worden  vergeleken. Door deze twee groepen met elkaar te vergelijken kunnen er uitspraken worden gedaan  over het verschil in de ernst van de problemen. In vele onderzoeken worden patiëntgroepen  vergeleken met normalen. Hiermee kan aangetoond worden of het gevonden resultaat afwijkend is,  maar er kan geen uitspraak gedaan worden over de ernst van de problemen.  Als mensen met een BPS behandeld worden is het goed om rekening te houden met het trage  mentale tempo bij deze mensen. Het is daarom belangrijk om te vragen of ze alles hebben begrepen  en zo niet om het rustig nog een keer door te nemen. Ook hebben ze langer de tijd nodig om non‐ verbale concepten te vormen. Tijdens abstracte taken zou het mogelijk kunnen zijn dat mensen met  een BPS langer de tijd nodig hebben om op ideeën te komen, maar door de taak meer verbaal te  maken wordt het makkelijker voor mensen met een BPS.  

12   

Bij mensen met een frontaal hersenletsel is het belangrijk om rekening te houden met de borderline  kenmerken die ze vertonen. Zij vertonen een sterke impulsiviteit en instabiele interpersoonlijke  relaties. Het is belangrijk om deze borderline kenmerken aan de familie te vermelden als  psychoeducatie. Hierdoor kunnen zij zich voorbereiden op de veranderingen die de persoon met  hersenletsel zal meemaken. Vooral omdat ze problemen hebben met interpersoonlijke relaties  kunnen familieleden wellicht hierop inspelen. Ook kunnen behandelingen voor mensen met een BPS  mogelijk een uitkomst bieden voor de behandeling van de borderline kenmerken bij mensen met een  persoonlijkheidsverandering veroorzaakt door een frontaal hersenletsel, maar dit moet nog  onderzocht worden.      Literatuur  Barkataki, I., Kumari, V., Das, M., Hill, M., Morris, R., O’Connell, P., Taylor, P., & Sharma, T. (2005). A    neuropsychological investigation into violence and mental illness. Schizophrenia Research,    74, 1‐13.  Bazanis, E., Rogers, R. D., Dowson, J. H., Taylor, P., Meux, C., Staley, C., Nevinson‐Andrews, D., Taylor,     C., Robbins, T. W., & Sahakian, B. J. (2002). Neurocognitive deficits in decision‐making and     planning of patients with DSM‐III‐R borderline personality disorder. Psychological Medicine,    32, 1395‐1405.  Beblo, T., Saavedra, A. S., Mensebach, C., Lange, W., Markowitsch, H., Rau, H., Woermann, F. G., &     Driessen, M (2006). Deficits in visual functions and neuropsychological inconsistency in     borderline personality disorder. Psychiatry Research, 145, 127‐135.  Berlin, H. A., Rolls, E. T. & Iversen, S. D. (2005). Borderline personality disorder, Impulsivity, and the     orbitofrontal cortex.  The American Journal of Psychiatry, 162, 2360‐2373.  Cicerone, K., Levin, H., Malec, J., Stuss, D. & Whyte, J. (2006). Cognitive rehabilitation interventions   for executive function: Moving from bench to bedside in patients with traumatic brain injury.   Journal of Cognitive Neuroscience, 18, 1212‐1222.  Coolidge, F. L., Segal, D. L., Stewart, S. E., & Ellett, J. A. C. (2000). Neuropsychological Dysfunction in     children with borderline personality disorder features: A preliminary investigation. Journal of     Research in Personality, 34, 554‐561.  Dinn, W. M., Harris, C. L., Aycicegi, A., Greene, P. B., Kirkley, S. M., & Reilly, C. (2004). Neurocognitive     function in borderline personality disorder. Progress in Neuro‐Psychopharmacology &     Biological Psychiatry, 28, 329‐341.  Gagnon, J., Bouchard, M., & Rainville, C. (2006). Differential diagnosis between borderline personality   disorder and organic personality disorder following traumatic brain injury. The Bulletin of the  Menninger Clinic, 70, 1‐28.  Gagnon, J., Bouchard, M., Rainville, C., Lecours, S., & St‐Amand, J. (2006). Inhibition and object     relations in borderline personality traits after traumatic brain injury. Brain Injury, 20, 67‐81.  Haaland, V. O., Esperaas, L., & Landro, N. I. (2009). Selective deficit in executive functioning among     patients with borderline personality disorder. Psychological Medicine, 1‐11.  Kunert, H. J., Druecke, H. W., Sass, H., & Herpertz, S. (2003). Frontal lobe dysfunction in borderline  

13   

personality disorder? Neuropsychological findings. Journal of Personality Disorders, 17, 497‐ 509.  Mathiesen, B. B., & Weinryb, R. M. (2004). Unstable identity and prefrontal injury. Cognitive     Neuropsychiatry, 9, 249‐266.  Nigg, J. T., Silk, K. R., Stravo, G., & Miller, T. (2005). Disinhibition and borderline personality disorder.     Development and Psychopathology, 17, 1129‐1149.  Rentrop, M., Backenstrass, M., Jaentsch, B., Kaiser, S., Roth, A., Unger, J., Weisbrod, M., &     Renneberg, B. (2008). Respons inhibition in borderline personality disorder: performance in a     go/nogo task. Psychopathology, 41, 50‐57.  Silbersweig, D., Clarkin, J. F., Goldstein, M., Kernberg, O. F., Tuescher, O., Levy, K. N., Brendel, G., Pan,   H., Beutel, M., Pavony, M. T., Epstein, J., Lenzenweger, M. F., Thomas, K. M., Posner, M. I., &  Stern, E. (2007). Failure of frontolimbic inhibitory function in the context of negative emotion  in borderline personality disorder. The American Journal of Psychiatry, 164, 1832‐1841.  Sprock, J., Rader, T. J., Kendall, J. P., & Yoder, C. Y. (2000). Neuropsychological functioning in patients     with borderline personality disorder.  Journal of Clinical Psychology, 56, 1587‐1600.  Vandereycken, W., Hoogduin, C. A. L., & Emmelkamp, P. M. G. (2008). Handboek Psychopathologie     Deel 1 Basisbegrippen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.                                    14   

             

15