Az epekõsebészet kezdetei Magyarországon 1889–1895 A bizonyítékon alapuló orvoslás (evidence-based medicine, EBM) korában fokozódik az igény az orvostörténeti adatok hitelessége, „bizonyítékokra” való alapozottsága iránt is. Hatványozottan vonatkozik ez az ún. prioritási kérdésekre, amikor is az orvostörténésznek arra kell megadnia a választ: egy új diagnosztikus módszert (például a röntgenvizsgálatot), terápiás beavatkozást (például appen-
Orvosi Hetilap 2001, 142 (12), 623–627.
dectomiát) ki, mikor, s hol alkalmazott először Magyarországon. A pontos adatolásnak nemcsak perszonális vonzata van – az úttörő személyének, emlékének tisztelete –, hanem „nemzetközi” jelentősége is: a világelsőség és a hazai prioritás közt eltelt idő jelzi a magyar(országi) medicina reagálóképességét, tárgyi és személyi felkészültségét. 623
A világon először a berlini Lazareus Kórház sebésze, Karl Langenbuch (1840–1901) végzett cholecystectomiát 1882. július 15-én: heveny gyulladás nélküli, két borsónyi követ tartalmazó epehólyagot távolított el (10). Esetét még abban az évben bemutatta a Berliner Klinische Wochenschrift hasábjain, így az ismeretessé válhatott a német szakirodalmat követő magyar orvosok számára is. De vajon közülük ki, s mikor „merte” követni a berlini példát? Balogh 1988-ban tekintette át a magyar sebészet történetét, melyben az 1882-es sikeres epehólyag-kiirtás megemlítése után ezt írja: „… rövidesen a magyar sebészek is megkezdték az epeutak műtéti kezelését. Kovács tanítványa, Dollinger Gyula végzett epehólyag-kiirtásokat, ugyanebben az időben a Svájcból visszatért Herczel Manó ugyancsak ismertté vált kitűnő eredményű epeúti műtéteivel. Ő és Dollinger egyidőben végezték a közös epevezeték megnyitását és varratát” (1). Nem könnyű feladat a „rövidesen”, „ugyanebben az időben”, „egyidőben” meghatározások feloldása, a pontos időbeli adatok behelyettesítése. Elsősorban a „rövidesen” jelző pontosítása fontos, hiszen ennek révén juthatunk el az első magyar epekőműtét dátumához is. Amerikai viszonylatban például a „rövidesen” négy évet jelentene, hiszen ott 1886-ban került sor az első epehólyag-kiirtásra (10). Nem sokkal jutunk előbbre a „prioritási-perben”, ha meghallgatjuk az egyik leginkább érintettet, Dollinger Gyula (1849–1929) sebészprofesszort. A „80 esztendő életemből” című memoárjának 60. oldalán, így ír: „Az első epekőműtéteket Magyarországon még a Kétly-klinikán én végeztem. 16–20 év óta fennálló, addig belgyógyászatilag kezelt esetek voltak, jelenleg már alig előforduló nagyságú és mennyiségű epekőtömegekkel. Később a klinikámon nagy számát operáltam az epeköveknek…” (3). Mivel Kétly Károlyt (1839–1927) az 1889/90-es tanév kezdetén nevezték ki a II. Belklinika igazgatójává, csak ezután szólíthatta fel Dollingert, hogy „a klinikáján sebészeti műtétekre szoruló betegeket, ha lehet, ott a klinikán operáljam meg, átengedve az ehhez szükséges eszközöket” (3). Sajnos, Csillag Dollinger-életrajza (2) is, csak az időpont megadása nélkül állítja, hogy Dollinger a Kétly-klinikán végzett először „epekőműtétet” Magyarországon. A Kétlynél végzett epekőműtétekhez még visszatérünk, előbb azonban próbáljuk meg azt pontosítani, mikor vált ismertté epeúti műtéteivel Herczel Manó. Herczel Manó (1862–1918) nem írt memoárt, egyik legjobb tanítványa – az orvostörténelem iránt is vonzódó – Pólya Jenő azonban megírta részletes tudományos életrajzát a Therapia Herczel-emlékszámában (11). Szeretett főnökének, a hasi sebészet terén kifejtett tevékenységét méltatva írja Pólya: „Az epekő kedvenc témája volt: első, idevágó közlése egy orvosegyesületi bemutatás bővebb feldolgozása – előtte tudtommal csak Velits Dezső számolt be nálunk epekőeltávolításról egy petefészekdaganat kiirtása kapcsán – 1893-ból való és egy ideális cholecystotomiára vonatkozik.” A 37. számú lábjegyzettel pedig jelzi, hogy az említett közlés az 1893-as Orvosi Hetilapban jelent meg, „Epehólyagműtét 54 kő eltávolításával” cím alatt. Az időpont feltüntetésén túl még egy fontos adat került így birtokunkba: Herczelt megelőzően Velits számolt be „epekőeltávolításról”. Velits Dezső (1860–1921) a mára méltatlanul elfeledett Tauffer-tanítvány, 1887-től 1890-ig volt Tauffer tanársegéde. 1890. október 5-én átvette a „pozsonyi m. kir. 624
bábaképezde” vezetését, amelynek 1885-ben átadott új épülete ad majd helyet az új Erzsébet Egyetem szülő- s nőbetegklinikájának is – első professzora természetesen Velits lett. A Trianon után a csehszlovák hatóság által betiltott, Pécsre átköltöztetett egyetemen, a tanszéki utód Scipiades Elemér 1924-es tanévnyitó előadásában, Velitsnek a Tauffer-klinikai működését taglalva említést tesz két orvosegyesületi bemutatásáról: „Egyikben a Tauffer által, egy 14 éves leányon, az urethrába nyíló és folytonos vizeletcsurgást okozó, harmadik ureter miatt végzett epicystotomiáról referált, a másikban (Orvosi Hetilap, 1890, 14. szám, 163. lap) ugyancsak főnökének, egy glanduláris kystoma kapcsán támadt pseudomyxoma műtétje kiegészítésében végzett sikeres cholecystotomia esetét mutatta be, mely azért nevezetes, mert az első epehólyagmetszés műtétje volt egész Magyarországon” (15). A Scipiades által megadott helyen, vagyis az 1890-es Orvosi Hetilap 14. számában „Betegbemutatás a Bp. Kir. orvosegyesület XI. rendes ülésén 1890. március 29-én” cím alatt a témánk szempontjából alapvető jelentőségű szöveg olvasható: „Velits Dezső dr. »Cholecystotomia« esetet mutat be, mely első Magyarországon. Az eset két szempontból érdekes, ti. a genitáliákkal összefüggő tumor miatt végezték a laparotomiát és ekkor eltávolították a Stiller tnr. által diagnosztizált epeköveket is. Múlt év januárjában epekőkólikái voltak, ettől függetlenül 3 hónap múlva, hasa nőni kezdett. Októberben ment a II. szülészeti klinikára. Ekkor hasa tág volt, egyenetlen resistenciát mutatott, göbökből álló tumor volt constatálható, kopogtatási viszonyok határozatlanok, változók, ascites nem mutatható ki. Próbaincisio október 7-én, ekkor kitűnt, hogy a hasüregben gelatinosus massa van, melynek forrása bal oldali daganat volt, mely glandularis kystomának bizonyult, melyet eltávolítottak. A gelatinosus massa okozta a peritonitist. Köldöksérvet is ellátva, epekövei után néztek, melyeket a bordaív alatt, azzal párhuzamosan készített, 5 cm hosszú seben át a hólyag kivarrása után távolítottak el. Per primam gyógyulás. Felemlíti ezután a bemutató a különböző epekőműtéti módokat.” Scipiades 1924-es és Pólya 1925-ös – fentebb idézett – „tanúbizonyságát” is figyelembevéve, az első magyarországi epekőműtét dátuma tehát 1889. október 7., helyszíne a budapesti II. Szülészeti Klinika és megvalósítói a 38 éves professzor, Tauffer Vilmos és 29 éves tanársegédje, Velits Dezső. Amint Velits beszámolójában kitűnik, ez a műtét még nem a Langebuch-féle epehólyagkiirtás, azaz ectomia, hanem csupán hólyagmegnyitás, azaz tomia volt. Az idő tájt ez volt a gyakoribb, biztonságosabb megoldás: maga Langenbuch is még csak a 24. cholecystectomiánál tart 1889-ben és módszerét még heves támadások érik a csak az epehólyag megnyitását favorizáló kollégák részéről (10). A Velits által említett, az epekövesség diagnózisát felállító Stiller Bertalan (1837–1922), a konstitúciós patológia, az astheniás alkati betegség fogalmának megalkotója, mint belgyógyász az epekövességet is az alkattan felől közelíti meg – már 1887-ben, egy német nyelvű közleményében leszögezte, hogy az epekövességre elsősorban az idősebb, elhízott, szoros fűzőt – epepangást okoz – viselő s ülő életmódot folytató nők hajlamosak (16). Nagy kár, hogy a beszámoló írója nem részletezte, milyen „epekőműtéti módokat” ismertetett (ismerhetett) Velits, 1889-ben. Az egyes módok indikációjáról, sőt még elnevezéséről is évtizedeken keresztül folyt a vita. A
1. táblázat: Az epehuzamon végzett mûtevések sorozata 1908-ban Pólya nyomán (12)
A beavatkozás helye Epehólyag
Ductus cysticus Ductus hepaticus
Ductus choledochus
Májbeli epeutak
A beavatkozás módja megnyitás, bevarrás
sipolyképzés
eltávolítás
cholecystotomia (endysis)
cholecystostomia
cholecystectomia
anastomosis
cholecystogastrostomia, cholecystoduodenostomia, cholecystoenterostomia, cholecystocolostomia cysticotomia cystocysticeccysticogastroexterna et costomia tomia stomia, interna cysticoenterostomia hepaticotomia hepaticechepaticoduotomia denostomia, (resectio d. hepaticogastrohep.) stomia, hepaticoenterohepaticostomia stomia, hepaticocystostomia Choledochotomia (supra, choledochec- choledochoduodenostomia retro et transduodenalis) tomia (resectio d. a) externa terminalis choled.) lateralis choledochostomia b) interna choledochojejunostomia
hepatocholangio hepatochol(litho)tomia angiostomia
–
már említett Pólya ezért, 1908-ban, amikor a Magyar Sebésztársaság II. Nagygyűlésén az epekőműtétek indikációiról referál (12), hasznosnak tartja az „epehuzamon végzett műtevések sorozatát” táblázatban áttekinteni – lásd a táblázatot. Ugyancsak ő tekinti át a Langenbuch előtti próbálkozásokat (epehólyag szúrcsapolása, a hólyag hasfalhoz fixálása összenövések kiváltása által, a kövek összezúzása, az epehólyag kivarrása a hasfalhoz, majd megnyitása stb.) Az orvostudomány regénye (Béta Irodalmi Rt., Budapest, 1942) c. grandiózus művének 559. oldalán. A 19. századvégi sebészet ismeretében nem meglepő, hogy az első magyarországi epekőműtétet nem sebész, hanem nőgyógyász végezte. Amíg ugyanis a kirurgusok csak óvatosan mernek behatolni a hasüregbe, addig a „nőgyógyászat, ez a nem hivatásszerű sebészet, százával végzi klinikáin évente a hasmetszést” (6). Az idézett megállapítást 1895-ben az az Ihrig Lajos (1864 k.–1923) pesti sebészfőorvos tette, aki pár hétig Langenbuchnál is tanult, sőt az akkor már hírneves berlini sebész egyik műtéti esetét is bemutatta az Orvosi Hetilap olvasóinak (6). Ígéretünkhöz hűen, térjünk vissza a sebész Dollinger által, a belgyógyász Kétly-klinikáján végzett epeműtétekhez. Jó két emberöltővel korábban, 1841-ben Kovács Sebestény Endre, a Rókus Kórház későbbi országos hírű főorvosa, disszertációjában már leszögezte: „Az orvos- és sebésztan legszorosabb rokonságban állnak egymással” (9). E
hepatocholangio entero (duodeno-seu jejuno)stomia
plastica
zúzás
összenövések megoldása
cholecystolastica
–
cholecystolysis
cysticoplastica
cysticolithotrypsia
cysticolysis
hepaticoplastica
hepaticolithotrypsia
hepaticolysis
choledochoplastica
choledocholithotrypsia
choledocholysis
–
–
–
rokonságból kiindulva, „az együttműködés elvének hódolva” (7) kéri fel Kétly professzor Dollingert, segítsen annak megállapításában: hol ér véget a belgyógyászati kezelés, s kezdődik a műtéti az epekövek okozta panaszokban. A határ megállapításának szükségét a két szélsőséges álláspont – a minden epekövet eltávolítani, ill. a műtétet csak mint „utolsó eszközt” bevetni – ütközése tette halaszthatatlanná. Az előbbit a fölös számú májlebenynek nevet adó jénai sebészprofesszor Bernhard Riedel (1846–1916) képviselte, míg az utóbbihoz a strassburgi belgyógyász Bernard Naunyn (1839–1925) ragaszkodott. A fiatal, ambiciózus Dollingert a tudásvágyon túl más is sarkallta a hasmetszések nem kis veszélyt rejtő területén való próbálkozásra: az akkor már professzor Tauffer 1889. március 7-én „megsúgta” Dollingernek, hogy Markusovszky, Korányi és Tauffer őt, Dollingert tartják a legesélyesebbnek a II. Sebészeti Klinika élére (a klinika akkori vezetője Lumniczer Sándor, súlyosan megbetegedett) , ám ehhez az is szükséges, hogy Dollinger áthajtson „az orthopaedia kerülő mellékútjáról az általános sebészet főútjára” (3). A főútra való áttérés „bizonyítéka” is volt tehát, az a három eset, melyet Kétlyvel közösen mutatott be a Budapesti Kir. Orvosegyesület XVIII. rendes ülésén, 1893. május 27-én (8). Témánk szempontjából az első eset a legfontosabb, melynek belgyógyászati vonatkozásait Kétly professzor foglalta össze: a 11-szer szült, 41 éves távírász nőnek 1892 625
nyarán volt először epekólika-rohama. A rohamok sűrűsödtek, a beteg lefogyott, néha be is lázasodott, a belgyógyászati kezelés – olajkúra, natrium salicylicum, karlsbadi víz – nem segített, ezért Kétly beékelődött epekövet feltételezve, a sebészt kérte meg a beavatkozásra. A műtétre 1893. január 12-én került sor – a műtéti leletet Dollinger ismertette: az epehólyag helyén fél ököl nagyságú tömeget talált. Hozzáfog a preparáláshoz, ám ekkor a „tömegben” található epehólyag beszakad. Dollinger kitágítja a nyílást, kiszabadítja a hólyagot az összenövésekből és erősen kitágult cysticust talál. A choledochus szintén tágabb, követ nem tapint benne. Úgy véli, hogy a kólikák oka az „angiocholitis”, s mivel az angiocholitis jól gyógyul, ha az epe szabad elfolyása biztosított, epesipoly készítésére szánja el magát. „Az epehólyag azonban, amelynek sebét a hasfalba kellett volna kiszegni, lobosan annyira meg volt változva, hogy nem látszott tanácsosnak meghagyni, miért is Dollinger az epehólyagot kimetszette és a tág d. cysticust varrta ki a hassebbe. Zavartalan gyógyulás.” Pár héttel később, március 1-jén Dollinger megkísérelte elzárni a sipolyt, „ami azonban nem sikerült teljesen… jelenleg is mindig ömlik ki egy kevés epe”. A „történet” folytatását 1895-ben olvashatták az Orvosi Hetilap olvasói, amikor is Kétly tanársegédje, Imrédy Béla (1865–1921) többrészes közleményében már hat, műtéttel gyógyult esetről számol be (7). Újabb rohamok jelentkeztek a távírásznőn, ezért Dollinger 1893. június 23-án újra megműti őt, s a choledochusból galambtojás nagyságú követ távolít el. A nő felgyógyult, rohammentessé vált és 1894-ben megszülte 12. gyermekét. Az 1895-ös ismertetésben egyébként két további choledochus-megnyitás, újabb cholecystectomia – 17 db kő eltávolításával –, cholecystotomia, s reoperációja cysticus kő eltávolításával, valamint „a ductus choledochus bél felőli végének közelében 2 mogyoró nagyságú nyirokmirigy eltávolítása” szerepel. A műtétekre 1893. január 12. – a távírásznő fentebb ismertetett esete – és 1895. január 19. között került sor. Adósak vagyunk még Herczel Manónak „ugyanebben az időben” végzett epeúti műtétei kronológiájával. Pólya idézett dolgozatából (11) megtudtuk, hogy Herczel első, epeműtétekre vonatkozó közlése 1893-ból, tehát Dollinger közlésének évéből való. Herczel a Budapesti Kir. Orvosegyesület 1893. október 21-i ülésén mutatta be betegét, majd a kazuisztikát még ugyanazon évben az Orvosi Hetilapban is leközölte (5). Eddig négy esetben volt alkalma epekövek miatt hasmetszést végezni – írja –, s ezek közül az utolsó esetet, az 1893. augusztus 7-én végzett műtétet ismerteti. Mivel Dollinger első műtéte 1893. január 12-én történt, valószínű, hogy a korábbi három Herczel-műtétre e dátum s augusztus 7. közt kerülhetett sor – legalábbis Herczel nem jelzi, hogy megelőzte volna Dollingert. A „kúpján” megnyitott epehólyagból epekőfogóval 54 lencse, ill. bab nagyságú követ távolított el – köztük egy a ductus cysticusban volt beékelődve. Az epehólyag belsejét bórvízzel kiöblítette, „jodoformgazeval” kitörölte, majd a hólyagot összevarrva, visszasüllyesztette azt az eredeti helyére – vagyis, „így ideális cholecystotomiára határoztam el magam”. Az „ideális” jelző ez esetben nem csupán „díszítő elem”, hanem a terminus technicus szerves része – amint arra Pólya is figyelmeztet a terminológiai táblázatához kapcsolódó lábjegyzetében: „Cystotomia alatt tulajdonképpen a hólyag teljes bevarrásával járó műtétet 626
kellene érteni, de vannak a kik ennek kifejezésére hozzáfűzik mindig az „ideális” jelzőt…” (12) Az epehólyag megtartásának „ideája” egyébként még sokáig kísért a szakirodalomban – Réczey új műtéteket is ismertető könyve még 1910-ben is azt állítja, hogy: „Legeszményibb mindenesetre a cystotomia, melynél a tartalom kiürítése után a hólyagot összevarrjuk és elsüllyesztjük” (14) – igaz, rögtön hozzáteszi: „csak könnyű és fertőzésmentes esetekben van helye.” S ha már szóba került Réczey Imre (1848–1913) sebész – professzor, a II. Sebészeti Klinika igazgatójának neve – 1892-ben, Lumniczer halála után ő nyerte el a korábban már Taufferék által Dollingernek „ígért” tanszéket – meg kell jegyeznünk, hogy meglehetősen konzervatív volt a laparotomiát, s így az epeműtéteket illetően is. Amikor tanársegéde, Gönczy Béla – a későbbi ismert esztergomi sebészfőorvos – ismerteti a klinika 1892/93-as betegforgalmát (4), mindössze 115 hasi műtétet sorolhat fel – s ezek közül is 82 herniotomia inguinalis. Lehet, hogy e konzervatizmus mögött erős etikai meggyőződés állt – 1895-ös klinikai megnyitó előadásában például így beszélt: „Mily könnyen ragadtatják el némelyek magukat olyan beavatkozásokra, miket egyedül a külső sikerrel, a hozzá nem értő nagy tömeg pillanatnyi bámulatával és talán jó honoráriummal lehet csak indokolni, de a betegre háramló igaz haszonnal soha!” (16) Nincs kizárva azonban az sem, hogy a rivális, Dollinger által sikerrel művelt terület ignorálása is szerepet játszhatott Réczeynek az epesebészethez való viszonyában. A már említett 1910es könyvében (13) ugyanis az epeutak sebészetéről szóló részhez sem jegyzetapparátust, sem irodalomjegyzéket nem csatolt – ugyanakkor az agy, ill. vesesebészettel foglalkozó fejezetek e kettőt nem nélkülözik. Talán e „jegyzethiány” is hozzájárult ahhoz, hogy az epekősebészet magyarországi hőskoráról nem könnyű megtalálni a hiteles adatokat. Összegezve tehát, elmondható, hogy a magyar epesebészet kezdeteinek főbb mérföldkövei a következők: 1889. október 7. – Tauffer és Velits sikeres cholecystotomiát hajt végre a II. Szülészeti Klinikán – az eltávolított epekövek száma ismeretlen. 1893. január 12. – Dollinger a Kétly vezette II. Belgyógyászati Klinikán sikeres cholecystectomiát végez cholangitis és cholecystitis purulenta miatt (nem egész 11 évvel Langenbuch világelső epehólyag-kiirtása után). 1893. június 23-án ugyanő, ugyanott, ugyanazon a betegen sikeres choledochotomiát végez a choledochuskő eltávolításával. 1895 ősze – megjelenik az első önálló magyar közlemény az epeutak sebészeti kezelésének javallatairól az Orvosi Hetilap hasábjain Imrédy Béla tollából (Dollinger hat műtéttel gyógyult esetét ismertetve). IRODALOM: 1. Balogh J.: A sebészet útja – Szemelvények a magyar sebészet történetéből. In Tanulmányok és arcképek a magyar medicina múltjából. Szerk.: Antall J., Birtalan Gy. Budapest, 1988, 90. old. – 2. Csillag I.: Dollinger Gyula. Orv. Hetil., 1967, 108, 899–900. – 3. Dollinger Gy.: 80 esztendő életemből. 1849–1929. 2. kiadás, Budapest, 1997, 48–49. és 60. old. – 4. Gönczy B.: Közlemény a bp. k. m. t. egyetem II. számú (Réczey Imre tn.) sebészeti klinikumából – Betegforgalom az 1892/93. évben. Orv. Hetil., 1895, 39, 359–361., 372–375., 388–390., 411–413., 424–426., 434–436., 445–447. – 5. Herczel M.: Epehólyagműtét 54 kő eltávolításával. Orv. Hetil., 1893, 37, 519–522. – 6. Ihrig L.: Homokóra-gyomorról egy operált eset
kapcsán. Orv. Hetil., 1895, 39, 157–159., 172–174. – 7. Imrédy B.: Az epeutak megbetegedésének hat esete. Műtét. Gyógyulás. Orv. Hetil., 1895, 39, 337–338., 348–350., 361–362., 371–372., 386–388. – 8. Kétly K., Dollinger Gy.: Casuistika a gyomor- és epeutak megbetegedései köréből 3 eset kapcsán. Orv. Hetil., 1893, 37, 277–278. – 9. Kovács S. E.: De balbutie – A hebegésről. Dissertatio inauguralis medicochirurgica. Pest, 1841. 3. tézis. – 10. Novák L.: Az első cholecystectomia története. Orv. Hetil., 1993, 134, 533–534. – 11. Pólya J.: Herczel Manó. Therapia, 1925, 2, 109–118, idézve a 115. old.-ról –
12. Pólya J.: Referátum a Magyar Sebésztársaság II. Nagygyűlésén. In Magyar Sebésztársaság II. Nagygyűlésének Munkálatai. Budapest, 1908, 214–215. old. – 13. Réczey I.: A sebészet újabb kori fejlődése. Budapest, 1910, 414–416. old. – 14. Réczey I.: Klinikai megnyitó előadás 1895. IX. 16-án. Orv. Hetil., 1895, 39, 463 – 15. Scipiades E.: Emlékezés Velits Dezsőről. Pécs, 1925, 17. old. – 16. Stiller, B.: Ueber Gallensteine. Pester Medizinisch-Chirurgische Presse, 1887, 23, 982–985.
Kiss László dr.
627
