ASUHAN KEPERAWATAN Tn. A
A. PENGKAJIAN Tanggal Pengkajian
: 25 Juni 2012.
Ruang
: Alamanda.
1. Identitas Klien Nama
: Tn. A
Umur
: 51 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Mustokoweni Tengah
Agama
: Islam
Status
: Kawin
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
Pekerjaan
: Swasta
Diagnosa medis
: Ischialgia, spondilosis lumbalis, LBP
Nomor RM
: 20.65.02
Tanggal masuk
: 25 Juni 2012
2. Identitas Penanggung Jawab Nama
: Ny. S
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Mustokoweni Tengah
Hub. Dengan klien
: Istri
3. Keluhan Utama Klien mengatakan nyeri pinggang kiri sampai dengan paha kiri.
4. Riwayat Penyakit Sekarang Klien mengatakan tiga hari merasakan nyeri yang hebat di pinggang kiri sampai paha kiri, nyeri tersebut terkadang muncul dan hilang sendiri. Saat nyeri muncul, klien mengatakan tidak bisa bergerak dan melakukan aktivitas
apapun.
Kemudian
keluarga
klien
memutuskan
untuk
memeriksakan diri di Rumah Sakit. Saat diperiksa, diagnosa sementara klien yaitu ischialgia. Klien dianjurkan untuk rawat inap dan masuk di ruang Alamanda.
5. Riwayat Penyakit Dahulu Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit diabetes mellitus, hipertensi, jantung, dan lain-lain.
6. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga tidak mempunyai riwayat diabetes mellitus, hipertensi, jantung, dan lain-lain.
7. Pemeriksaan Fisik a. Tanda-tanda Vital Tanggal 25 Juni 2012 Tekanan darah
: 130/90 mmHg
Denyut nadi
: 80 kali/menit
Pernafasan
: 20 kali/menit
Suhu
: 36,5°C
b. Kulit Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik, integritas kulit utuh, tidak ada lesi. c. Kepala dan Leher Bentuk kepala
: mesochepal.
Rambut
: rambut hitam sedikit beruban, lurus, penyebaran
merata, tidak ada lesi. Mata
: simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak
anemis, palpebra sedikit kehitaman, terlihat ada kantung mata, penglihatan baik. Telinga
: simetris, tidak ada keluaran yang abnormal.
Hidung
: tidak ada sekret, tidak ada lesi, tidak ada massa.
Mulut
: Tidak ada sariawan, mukosa bibir kering, tidak ada
gusi berdarah. Leher d. Jantung
: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe.
Inspeksi
: IC tampak.
Palpasi
: IC teraba di SIC V.
Perkusi
: Pekak.
Auskultasi
: Bunyi jantung I-II murni, tidak ada bising, tidak ada
gallop. e. Paru-paru Inspeksi
: simetris, pengembangan maksimal.
Palpasi
: pengembangan paru kanan dan kiri simetris.
Perkusi
: sonor.
Auskultasi
: tidak ada suara whezzing dan ronkhi.
f. Abdomen Inspeksi
: tidak ada lesi, warna kulit sawo matang.
Auskultasi
: bising usus 10 kali/menit
Palpasi
: tidak terdapat massa, tidak ada benjolan.
Perkusi
: timpani
g. Ekstremitas 1)
Look a) Ekstremitas atas Warna kulit sawo matang dan merata, turgor kulit baik, tidak ada edema di telapak tangan kanan dan kiri, tidak ada fraktur, deformitas. b) Ekstremitas bawah
Warna kulit sawo matang, tidak ada bengkak di kaki kanan dan kiri, tidak ada fraktur, deformitas. 2)
Feel a) Ekstremitas atas Tidak terdapat nyeri tekan pada ekstremitas atas kanan dan kiri, tidak ada baal, tidak ada kesemutan. b) Ekstremitas bawah Terdapat nyeri tekan dan nyeri saat digerakkan pada bagian pinggang kiri sampai dengan paha kiri, nyeri terasa cekot-cekot dan terkadang tiba-tiba terasa nyeri seperti disetrum, skala nyeri 6, tidak kesemutan, frekuensinya tidak terlalu sering.
c)
Move a) Ekstremitas atas : Tangan kanan dan kiri bisa digerakkan. Klien mampu mengangkat tangan kanan dan kiri dan mampu menahannya. Tangan kanan dan kiri mampu menentang gravitasi dan tahanan, mampu melakukan fleksi-ekstensi, pronasi-supinasi, dan rotasi. b) Ekstremitas bawah : Kaki kanan dan kiri bisa digerakkan. Kaki kanan mampu menentang gravitasi dan tahanan, mampu melakukan fleksiekstensi, dorsofleksi-plantarfleksi. Kaki kiri mampu sedikit menentang gravitasi dan tahanan, mampu melakukan fleksiekstensi, dorsoflexi-plantarflexi kurang maksimal. Saat kaki kanan dan kiri diangkat (tes laseque), kanan >70° sedangkan kiri <70°.
d)
Kekuatan otot Ekstremitas atas
Kanan
Kiri
Siku
5
5
Lengan bawah
5
5
Pergelangan tangan
5
5
Jari
5
5
Kanan
Kiri
Lutut
5
4
Betis
5
4
Pergelangan kaki
5
4
Jari
5
4
Ekstremitas bawah
h. Genetalia Tidak terkaji. i. Sistem persarafan 1. Status mental Tingkat kesadaran compos mentis, GCS 15 (E4V5M6), gaya bicara pelan dan jelas. 2. Fungsi intelektual Orientasi waktu, orang dan tempat baik. 3. Daya pikir Daya pikir spontan, alamiah dan masuk akal, tidak ada kesulitan berpikir dan tidak ada halusinasi . 4. Status emosional Status emosional pasien alamiah dan datar, tidak pemarah, cemas dan tidak apatis.
j. Sistem Imunitas Klien mengatakan tidak alergi makanan ataupun obat-obatan.
8. Pengkajian Fungsional a. Persepsi terhadap kesehatan-manajemen kesehatan Klien mengatakan ketika sakit seringnya pergi ke dukun pijit, jika sudah agak parah menurut takaran beliau, baru memeriksakan diri ke dokter. Klien mengatakan sehat adalah kondisi tubuh yang bisa melakukan pekerjaan apapun, sedangkan sakit adalah kondisi tubuh yang lemah. Klien tidak minum minuman keras, tidak merokok, tidak memakai narkoba. b. Kebutuhan Oksigenasi Klien tidak mengalami sesak nafas, tidak ada cuping hidung, tidak mengalami sianosis, tidak batuk. Tidak terdengar bunyi ronki, whezzing. c. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan Sebelum dirawat di Rumah Sakit klien mengatakan makan 3 kali dalam sehari dengan lauk bervariasi. Klien mengatakan kurang lebih minum 58 gelas perhari. Sebelum sakit tinggi badan klien adalah 173 cm, berat badan 70 kg. Saat sakit klien mendapatkan diit makanan bubur tanpa sari. Saat masuk di Rumah Sakit BB klien masih tetap 70 kg. IMT
= BB/TB2 = 70/ (1,732) = 70/2,9929
= 23,38 (normal) Keterangan : 1)
Tinggi badan dalam meter.
2)
Klasifikasi nilai IMT. IMT
Status gizi
Kategori
< 17,0
Gizi kurang
Sangat kurus
17,0 – 18,5
Gizi kurang
Kurus
18,5 – 25,0
Gizi baik
Normal
25,0 – 27,0
Gizi lebih
Gemuk
>27,0
Gizi lebih
Sangat gemuk
d. Kebutuhan Eliminasi Sebelum masuk Rumah Sakit, klien mengatakan melakukan eliminasi urin sebanyak ± 3-4 kali dalam sehari, eliminasi fekal sebanyak ± 1 kali dalam sehari. Saat sakit, frekuensi eliminasi urin masih tetap 3-4 kali dalam sehari, eliminasi fekal 1 kali dalam dua hari dengan konsistensi sedikit lembek. e. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan Aktivitas
Keterangan
Skor
Makan
0 : tidak mampu, 5 : memerlukan 10 bantuan seperti memotong makanan, mengoleskan mentega, atau memerlukan bentuk diet khusus, 10 : mandiri/tanpa bantuan
Mandi
0 : tergantung, 5 : mandiri
Kerapian/penampilan
0 : memerlukan bantuan untuk 5 menata penampilan diri, 5 : mampu secara mandiri menyikat gigi, mengelap wajah, menata rambut dan
0
bercukur Berpakaian
0 : tergantung/tidak mampu, 5 : perlu 5 dibantu tetapi dapat melakukan sebagian, 10 : mandiri (mampu mengancingkan baju, menutup resleting, merapikan baju)
BAB
0 : inkontinensia/tergantung pada 10 enema, 5 : kadang mengalami gangguan, 10 : normal
BAK
0 : inkontinensia, harus dipasang 10 kateter atau tidak mampu mengontrol BAK secara mandiri, 5 : kadang mengalami kesulitan, 10 : normal
Penggunaan kamar mandi
0 : tergantung, 5 : perlu bantuan 5 tetapi tidak tergantung penuh, 10 : mandiri
Berpindah tempat
0 : tidak mampu, mengalami 10 gangguan keseimbangan, 5 : memerlukan banyak bantuan untuk bisa duduk, 10 : memerluka sedikit bantuan (diarahkan secara verbal), 15 : mandiri
Mobilitas
0 : tidak mampu atau berjalan kurang 10 dari 50 yard, 5 : hanya bisa bergerak dengan kursi roda > 50 yard, 10 : berjalan dengan bantuan > 50 yard, 15 : mandiri (meski dengan alat bantu)
Naik/turun tangga
0 : tidak mampu, 5 : memerlukan 5 bantuan , 10 : mandiri
Total = 70 (bantuan minimal dalam ADL) 80 – 100
: mandiri
60 – 79
: bantuan minimal dalam ADL
40 – 59
: sebagian tergantung
20 – 39
: sangat tergantung
< 20
: tergantung total
f. Kebutuhan Istirahat dan tidur
Sebelum sakit, klien mengatakan frekuensi tidur klien ± 8 jam/hari, dengan kualitas tidur yang baik dan tidak mengalami gangguan tidur. Saat sakit, frekuensi tidur klien berkurang ± sekitar 6 jam/hari, karena nyeri yang dirasakan membuat klien susah untuk tidur. g. Kebutuhan Personal Hygiene
Sebelum sakit, klien selalu mandi 2 kali dalam sehari, rajin menggosok gigi, dan toileting secara mandiri. Klien mencuci rambut 1 kali dalam 2 hari. Saat sakit, klien kurang bisa melakukan perawatan diri secara mandiri, seperti mandi (perlu bantuan orang lain dalam menuntun ke kamar mandi) dan toileting, dalam hal berpakaian klien melakukan secara mandiri. h. Kebutuhan Persepsi Sensori Penglihatan
: baik.
Pendengaran
: tidak menggunakan alat bantu dengar.
Penciuman
: baik, mampu mencium aroma.
Pengecap
: baik.
Perabaan
: mengenali rangsang (benda tumpul, tajam, halus).
i. Kebutuhan Komunikasi dan Mental Klien berbicara jelas dengan volume yang sedikit pelan. Klien menggunakan bahasa jawa, klien adalah orang yang ekstrovert. j. Kebutuhan Kenyamanan Klien bedrest, ekstremitas bawah kiri terasa nyeri dari punggung kiri sampai dengan paha kiri, nyeri yang dirasakan seperti nyeri tertekan, terkadang seperti kesetrum, skla nyeri 6, nyeri tersebut timbul secara tiba-tiba, dan frekuensi merasakan nyeri kurang lebih 1 jam. Saat nyeri terasa, klien tidak bisa menggerakkan kakinya. Klien merasa lemas. k. Kebutuhan Seksualitas
Tidak terkaji. l. Kebutuhan Mekanisme Koping Klien mengatakan koping yang dilakukan klien saat menghadapi tekanan adalah menonton televisi, jalan-jalan melihat suasana sekeliling sambil bekerja. m. Kebutuhan Konsep diri.
Harga diri
: klien tidak malu dengan penyakit yang dialaminya.
Ideal diri
: klien ingin cepat sembuh dan melakukan pekerjaan
seperti biasa, karena beliau sebagai kepala rumah tangga. Identitas diri
: klien mengakui sebagai laki-laki.
Peran
: klien sebagai kepala rumah tangga dan orang tua
dari anak-anaknya. Gambaran diri
: klien merasa ikhlas dengan penyakit yang dialami,
klien belajar untuk bersyukur. n. Kebutuhan Rekreasi dan Spiritual Sebelum masuk rumah sakit, klien mengatakan suka jalan-jalan menonton televisi. Klien rajin sholat 5 waktu. Saat masuk rumah sakit, klien hanya bisa berdoa.
9. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Foto Rontgen (26 Juni 2012) Foto lumbal AP lateral. -
Struktur tulang normal.
-
Alignment normal.
-
Discus intervertebralis tidak menyempit.
-
Tak tampak reaksi litik.
-
Spur V lumbal IV-V posterior dan anterior dan V lumbal III
-
Sacro iliac joint normal.
-
Kesan : spondilosis lumbalis.
10. Therapy Ringer Laktat 20 tetes per menit (infus) 500 cc Ketorolac 2 x 2 ml (intravena) B12 1 x 1 mg (intravena) Natrium diclofenak 2 x 50 mg (oral) Diazepam 2 x 2 mg (oral) No.
Terapi
Cara
Dosis
Indikasi
Kontraindikasi
Efek Samping
Pemberian 1
Ringer Laktat Infus
500 ml
Mengembalikan keseimbangan Hipernatremia, kelainan ginjal, Dapat elektrolit
pada
dehidrasi
dan
menyebabkan
keadaan kerusakan sel hati, dan asidosis hiperkloremia dan asidosis syok laktat.
metabolik,
hipovolemik.
menyebabkan
karena
akan
penumpukan
asam laktat yang tinggi akibat metabolisme anaerob. 2
Ketorolac
Intravena
2 x 2 ml
Penatalaksanaan
jangka - Pasien dengan hipersensitivitas
-
Saluran cerna : diare,
pendek terhadap nyeri akut
urtikaria,
angioudema,
dispepsia,
sedang sampai berat setelah
bronkospasme,
rinitis
gastrointestinal, nausea.
prosedur bedah.
parah.
yang
-
nyeri
Susunan Saraf Pusat :
- Pasien yang alergi terhadap golongan salisilat. - Penderita
polip,
sakit
kepala,
pusing,
mengantuk, berkeringat. asma,
hipotensi, penanganan kondisi nyeri yang minor atau kronik. - Pasien dengan penyakit tukak lambung aktif. - Pasien
yangg
sedang
menggunakan obat golongan AINS. - Pasien anak di bawah usia 2 tahun. - Pasien hamil trimester ke-3. - Pasien 3
B 12
IM
menyusui
hentikan menyusui). 2 x 50 mg Anemia pernisiosa yang tidak Hipersensitivitas, tidak terkomplikasi
atau digunakan
untuk
(atau boleh Sianokobalamin biasanya bisa anemia ditoleransi
dengan
baik.
malabsorbsi pada intestinum megaloblastik pada wanita hamil.
Reaksi alergi setelah injeksi
yang
jarang terjadi.
menyebabkandefisiensi
vitamin B12 4
Natrium
Per oral
3 x 50 mg Pengobatan akut dan kronis
Diklofenak
gejala-gejala artritis,
reumatoid
osteoartritis
dan
ankilosing spondilitis.
-
Penderita
yang Nyeri/keram
hipersensitif diklofenak
atau
yang nausea, konstipasi, flatulen,
menderita asma, urtikaria atau kelainan pada hasil uji hati, atau NSAIA lain.
Diazepam
Per oral
2 x 2 mg
sakit
terhadap kepala, retensi cairan, diare,
alergi pada pemberian aspirin indigesti,
5
perut,
tukak
lambung,
pusing, ruam, pruritus dan
-
Penderita tukak lambung.
Diazepam digunakan untuk
-
Penderia hipersensitif
-
mengatasi gejala yang timbul
-
Bayi dibawah 6 bulan
sering terjadi, seperti :
seperti
-
Wanita
gelisah
yang
hamil
dan
tinitus. Efek samping yang
pusing, mengantuk.
berlebihan, halusinasi sebagai
menyusui
akibat mengkonsumsi alkohol.
-
Depress pernapasan
jarang terjadi, seperti :
Diazepam
dapat
-
Glaucoma sudut sempit
Depresi,
digunakan untuk kejang otot,
-
Gangguan pulmoner akut
Cognition.
bisa
-
Keadaan Phobia
juga
penenang.
juga sebagai
obat
-
Efek samping yang Impaired
B. ANALISA DATA 1.
DS : -
Nyeri berhubungan dengan P : klien mengatakan nyeri tersebut
agens cedera (ischialgia).
datang tiba-tiba, yang paling dirasakan sakit sekali saat berjalan terlalu lama. - Q : klien mengatakan nyeri yang dirasakan
seperti
nyeri
tertekan,
terkadang seperti kesetrum. - R : nyeri dirasakan mulai dari pinggang kiri sampai dengan paha kiri. - S : klien mengatakan skala nyeri 6. - T : lamanya nyeri kurang lebih 1 jam. DO :
2.
- Klien tampak merintih kesakitan. DS : -
Klien
mengatakan
Intoleransi
ingin berhubungan
beraktivitas tetapi keadaan fisik (nyeri kelemahan umum. di punggung kiri sampai kaki kiri) tidak mendukung. -
Klien mengatakan masuk di rumah
sakit kebanyakan hanya berbaring saja. DO : -
Kekuatan otot, tangan kanan 5,
tangan kiri 5, kaki kanan 5, kaki kiri 4. - Skor ADL 70 (bantuan minimal dalam ADL)
aktivitas dengan
- Tes laseque (kaki kanan >70° kaki kiri <70°). 3.
DS :
Gangguan -
Klien
mengatakn
susah
tidur
Klien mengatakan kurang puas
terhadap tidurnya. - Klien mengatakan dalam 24 jam hanya bisa tidur ± 7 jam dan sedikitsedikit terbangun karena nyeri yang dirasakan. DO : Palpebra kehitaman. -
klien
terlihat
sedikit
-
Mata klien terlihat sayu.
-
Kantong mata terlihat bengkak.
-
Klien tampak lemas.
tidur
berhubungan dengan nyeri.
karena merasakan nyeri. -
pola
C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri berhubungan dengan agens cedera (ischialgia). 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum. 3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri.
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No 1
Dx. Kep
Nyeri dengan
Tujuan dan kriteria hasil
Intervensi
berhubungan Setelah dilakukan tindakan 3 x 24 jam agens
(ischialgia).
cedera maka nyeri terkontrol dan berkurang, dengan kriteria hasil : Tanda rentang normal. 1.
2.Tidak tidur.
vital
mengalami
dalam gangguan
nyeri
secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
tidak
(PQRST). 2. Observasi reaksi ketidaknyamanan.
merintih
nonverbal
dari
3. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital. 4. Kurangi faktor presipitasi nyeri. 5. Kaji
4.Wajah tampak tenang. Klien kesakitan.
pengkajian
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
3.Skala nyeri berkurang menjadi 4.
5.
1. Lakukan
tipe
dan
sumber
nyeri
untuk
menentukan intervensi. 6. Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
napas dalam,
relaksasi,
distraksi,
kompres
hangat/ dingin. 7. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
2
Intoleransi
aktivitas Setelah
berhubungan kelemahan umum.
dilakukan
tindakan
dengan keperawatan selama 3x24 jam maka klien
dapat
bertoleransi
terhadap
aktivitas dengan kriteria hasil : 1.
aktivitas
Berpartisipasi fisik
tanpa
1. Observasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas. 2. Kaji
adanya faktor yang menyebabkan
kelelahan. dalam disertai
3. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik
dan emosi secara berlebihan.
peningkatan tekanan darah, nadi
4. Monitor
dan RR.
aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,
2.
aktivitas
Mampu sehari
melakukan hari
(ADLs)
secara mandiri. 3.
Keseimbangan aktivitas
dan istirahat.
respon kardiovaskuler terhadap
diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik). 5. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan. 6. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial. 7. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang. 8. Bantu
pasien
untuk
motivasi diri dan penguatan.
mengembangkan
9. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan 3
Gangguan berhubungan nyeri.
pola
tidur Setelah dilakukan tindakan 2 x 24 jam dengan maka klien dapat tidur/istirahat dengan normal, dengan kriteria hasil :
dengan rentang normal (6-8 jam/hari) dengan kualitas baik 2. Melaporkan peningkatan rasa dan
merasa
pola tidur 2. Berikan tempat tidur yang nyaman
1. Klien mengatakan dapat tidur
sehat
spiritual. 1. Identifikasi faktor-faktor penyebab gangguan
dapat
beristirahat 3. Warna palpebra seperti warna kulit sekitarnya. 4. Kantung mata tidak membesar.
3. Kaji pola tidur 4. Pantau keadaan umum pasien dan TTV 5. Ciptakan suasana nyaman, kurangi distraksi lingkungan 6. Gunakan alat bantu tidur (misal : air hangat untuk kompres relaksasi otot, musik yang lembut, dll) 7. Anjurkan klien untuk minum air hangat sebelum tidur
E. IMPLEMENTASI Tanggal
Dx
25 Juni 2012
1
Implementasi -
Mengkaji skala nyeri.
Evaluasi S : Klien mengatakan nyeri di daerah punggung kiri sampai dengan paha kiri seperti nyeri tertekan,
14.15 WIB
terkadang seperti kesetrum dengan skala 6. O : Klien tampak merintih kesakitan.
14.25 WIB
-
Memberikan informasi tentang nyeri
(penyebab nyeri) pada klien dan keluarga.
S : Klien mengatakan mengerti, klien dan keluarga banyak bertanya. O : Klien kooperatif.
14.45 WIB
-
Mengajarkan teknik relaksasi (napas
dalam dan terapi musik).
S : Klien melakukan napas dalam, klien mengatakan akan mencoba terapi musik. O : Klien kooperatif, klien tampak rileks.
15.00 WIB
-
Mengobservasi keadaan umum dan S : Klien mengatakan kepalanya sedikit pusing.
mengukur TTV.
O : KU tampak kesakitan, suhu 36,5°C, TD 130/90
Ttd
19.30 WIB
mmHg, HR 80 x/menit, RR 20 x/menit. -
Kolaborasi
pemberian
analgesik S : Klien mengatakan nyeri semakin berkurang.
ketorolac. 25 Juni 2012
O : Klien tampak tenang.
2
17.00 WIB -
Mengkaji faktor penyebab kelelahan.
S : klien mengatakan nyeri masih dirasakan jika beraktivitas berat dan pusing. O : klien kooperatif.
17.15 WIB
-
Mengkaji kekuatan otot
S:O : ekstremitas atas kanan dan kiri 5, ekstremitas bawah kanan 5 dan kiri 4. S : klien mengatakan akan melakukan ROM.
25 Juni 2012
3
Mengajarkan teknik ROM
O : klien kooperatif.
17.30 WIB
-
Mengidentifikasi
faktor
penyebab S : Klien mengatakan salah satu faktor adalah nyeri.
gangguan pola tidur.
O : Klien kooperatif.
17.45 WIB -
Memberikan
tempat
tidur
nyaman.
18.00 WIB
yang
S : Klien mengucapkan “terimakasih”. O : Klien kooperatif. S : Klien mengatakan frekuensi tidur sebelum sakit ±
-
Mengkaji pola tidur klien.
8 jam/hari, saat sakit frekuensi menjadi ± 6 jam/hari dengan kualitas tidak baik. O : Klien kooperatif.
26 Juni 2012
1
-
Memberikan analgesik ketorolac.
S : Klien mengatakan saat diberikan injeksi terasa sedikit nyeri.
08.00 WIB
O : Klien kooperatif.
08.10 WIB -
Merapikan dan memberikan tempat S : Klien mengatakan “terimakasih”.
tidur yang nyaman
O : klien kooperatif.
08.15 WIB
S : klien mengatakan sedikit merasa nyaman. -
Mengklarifikasi teknik relaksasi (napas
dalam) 26 Juni 2012
2
S : klien bersedia untuk dilakukan ROM kembali. -
08.30 WIB
O : klien kooperatif.
Melakukan teknik ROM.
O : klien kooperatif.
09.00 WIB
S : Klien mengatakan bisa melakukan pekerjaan -
Membantu
klien
untuk rumah yang ringan.
mengidentifikasi aktivitas ringan yang bisa dikerjakan
O : Klien kooperatif.
S : klien mengatakan akan melakukan aktivitas
09.20 WIB
ringan, jika sudah terasa lelah akan beristirahat -
Memberikan penguatan positif untuk
O : klien kooperatif
melakukan aktivitas ringan S : Klien mengatakan tadi malam bisa tidur tapi
26 Juni 2012 09.30 WIB
3
sedikit-sedikit terbangun. -
Mengkaji pola tidur klien lagi.
O : palpebra klien masih terlihat sedikit kehitaman.
S : Klien mengatakan akan melakukannya. 27 Juni 2012
Menganjurkan klien untuk minum air
hangat sebelum tidur. - Mengkaji skala nyeri.
1
O : Klien kooperatif.
S : Klien mengatakan nyeri berkurang menjadi 4.
20.30 WIB
O : Klien tampak senang.
05.00 WIB
S : Klien mengatakan nyeri berkurang. -
Mengukur TTV.
O : TD 120/80 mmHg, suhu 36,8°C, pernafasan 20 kali/menit, nadi 86 kali/menit.
27 Juni 2012 06.00 WIB
2
-
Memonitor respon kardiovaskuler
terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak
nafas,
diaporesis,
Mengajarkan
teknik
pucat, O : pengembangan dada maksimal, tidak terlihat otot bantu pernapasan.
perubahan hemodinamik). -
S : klien mengatakan tidak sesak napas.
ROM
pada S : keluarga klien mengatakan paham dan jelas serta
keluarga untuk diaplikasikan ke klien.
akan mempraktikkan ROM ke klien. O : keluarga klien dan klien kooperatif.
27 Juni 2012 06.30 WIB
3 -
Mengkaji pola tidur klien.
S : Klien mengatakan sudah bisa tidur lumayan baik.
06.40 WIB
O : klien kooperatif. -
Menyarankan
klien
untuk
menggunakan alat bantu tidur seperti musik, guling, dll.
S : Klien mengatakan akan mencoba melakukannya. O : Klien kooperatif, klien tampak senang.
F. EVALUASI Tanggal
No.
Diagnosa
Waktu
Dx.
Keperawatan
16 Juni 2012 08.00 WIB
1
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan gaya hidup kurang gerak dan kelelahan.
Evaluasi
TTD
S: -
klien mengatakan akan mencoba untuk
melakukan aktivitas yang ringan terlebih dahulu, jika merasa lelah klien akan beristirahat, klien mengatakan akan menggunakan jadwal harian sebagai acuan untuk latihan beraktivitas. -
Klien
mengatakan
sudah
mencoba
melakukan aktivitas ringan seperti jalan-jalan sampai depan ruang Alamanda. O: -
Klien tampak bersemangat.
-
Klien membuat jadwal untuk beraktivitas.
-
Klien
mengalami
kemajuan
dalam
beraktivitas (belajar untuk tidak bedrest) A : Masalah teratasi sebagian. P : Lanjutkan intervensi. 2
Ketidakefektifan
perfusi
Lanjutkan jadwal aktivitas.
- Berikan penguatan positif terhadap klien. jaringan S : klien mengatakan nyeri di bagian yang bengkak
perifer berhubungan dengan diabetes sudah sedikit berkurang. mellitus.
O: Kekuatan otot klien untuk ekstremitas atas 5,
-
ekstremitas bawah 5. -
Bengkak sudah tidak ada.
A : Masalah teratasi sebagian. P : Lanjutkan intervensi 3
Kompres air hangat jika terjadi bengkak
kembali. Resiko kekurangan volume cairan S : klien mengatakan rasa hausnya semakin berhubungan dehidrasi.
dengan
poliuri
dan berkurang. O: - Kebutuhan cairan terpenuhi
- Klien mendapatkan diit makanan bubur tanpa sari rendah gula. - Mukosa bibir lembab.
A : Masalah teratasi sebagian. P : Lanjutkan intervensi.
ASUHAN KEPERAWATAN ISCHIALGIA PADA Tn. A DI BANGSAL ALAMANDA RSUD TUGUREJO SEMARANG Disusun untuk memenuhi Tugas Mata Kuliah Praktik Keperawatan Dewasa I (Keperawatan Medikal Bedah)
Pembimbing : Ns. Ali, S.Kep
Oleh : Septianingtyas G2B009053
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO 2012
