Arts-microbioloog Babette van Hees: Antibioticagebruik moet worden beperkt

najaar • 2011

wetenschap@gelre

Arts-microbioloog Babette van Hees:

‘Antibioticagebruik moet worden beperkt’ 5 Kinderarts Cock Schröder nieuwe manager Leerhuis 12 Chirurg Edwin van der Zaag: ‘Met schildwachtklierprocedure stijgen de overlevingskansen van darmkanker’

Uitgave: nummer 3, najaar 2011 Redactieraad: Dr. P.E. (Peter) Spronk, intensivist, voorzitter wetenschapscommissie Dr. R.L. (Richard) Braam, cardioloog Drs. R.J.H. (Robbert) Ensink, KNO-arts Dr. J.G.M. (José) Hofhuis, verpleegkundige / zorgonderzoeker H. (Herman) Markink, sr. communicatieadviseur Drs. E. (Erica) Overeem A. (Albertine) Pors, bibliothecaris Dr. J.A. (Jasper) Remijn, klinisch chemicus Dr. H.J. (Hester) van der Zaag, arts-epidemioloog

stat i sti s che vraag

Colofon Wetenschap@gelre is een uitgave van de Wetenschapscommissie van Gelre ziekenhuizen. Wetenschap@gelre is bedoeld om wetenschappelijk onderzoek in Gelre ziekenhuizen te stimuleren, alsmede om belangstellenden over de resultaten van wetenschappelijk onderzoek te informeren.

Statistische vraag P waarden

Ze komen in elk wetenschappelijk artikel voor: p waarden. Maar wat betekenen ze, en wat betekenen ze met name niet?

Fotografie: Maarten Haazebroek

Hier bespreek ik een gerandomiseerde gecontroleerde trial. Die trial bestudeerde het effect en de kosten van een in het ziekenhuis aangelegd verband voor onderbeensulcera. De standaard (=controle) behandeling was gewone zorg, geleverd door thuiszorgverpleegkundigen. Na 12 maanden follow up bleek dat de ulcera sneller genazen in de ziekenhuis groep dan in de controlegroep (p = 0.03). De gemiddelde totale kosten verschilden niet tussen de groepen (p = 0.89). Alle statistische toetsen werden tweezijdig uitgevoerd, en een kritische p waarde van 0.05 (5%) werd aangehouden. De nulhypothese (aanname vóóraf) van dit onderzoek was: er is geen verschil in effectiviteit of kosten tussen de beide behandelingen. Welke van onderstaande beweringen is juist? a) de p waarde geeft de sterkte van het bewijs weer over de nul hypothese. b) er is een significant verschil in effectiviteit tussen de behandelingen in wondgenezingssnelheid c) er is geen verschil in kosten tussen de twee behandelingen.

Vormgeving: Vormvisie BNO Apeldoorn

Het antwoord is te vinden op pagina 10.

Aan dit nummer werkten mee: D. (Daphne) Smit, bibliothecaris S. (Saskia) Gassner-van der Waarde, medewerker Bureau Opleidingen & Onderzoek Redactieadres: Gelre ziekenhuizen Apeldoorn Bureau Opleidingen en Onderzoek Albert Schweitzerlaan 31 Postbus 9014, 7300 DS Apeldoorn e-mail: [email protected] Interviews: Anne-Marie van Ommen, Om en Om publicaties

Druk: Drukkerij Tesink, Zutphen Oplage in gedrukte vorm: 500 exemplaren De productie van wetenschap@gelre is mede mogelijk gemaakt door de Stichting Vrienden van Gelre ziekenhuizen Apeldoorn. © Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een automatisch gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Uitgever en auteurs verklaren dat deze uitgave op zorgvuldige wijze en naar beste weten is samengesteld. Evenwel kunnen uitgever en auteurs op geen enkele wijze instaan voor de juistheid of volledigheid van de informatie. Uitgever en auteurs aanvaarden geen enkele aansprakelijkheid voor schade, van welke aard dan ook, die het gevolg is van handelingen en of beslissingen die gebaseerd zijn op bedoelde informatie.

2 • wetenschap@gelre • 3 2011

Opleiding en Onderzoek Gelre ziekenhuizen is sinds februari 2010 lid van de vereniging Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ). Wij streven voortdurend naar verbetering en innovatie, onder meer door opleiding en onderzoek een prominente plaats te geven. Wij willen dat bovendien doen op een manier waarbij mensen zodanig tegemoet worden getreden, dat zij ook anderen zullen aanbevelen om van onze zorg gebruik te maken. Daarmee zijn wij in de regio Apeldoorn-Zutphen voor patiënten die niet in de positie verkeren om te kunnen kiezen, niet het onontkóómbare ziekenhuis, maar voor hen en alle overige patiënten het gewénste ziekenhuis. Kernwaarden waarmee onze medewerkers zich identificeren zijn zorgzaamheid, vernieuwing en teamwork. Onze ambities vertalen zich op het gebied van deskundigheid, betrokkenheid, behulpzaamheid en bereikbaarheid.

I N HOUD

4 Peter Spronk, voorzitter wetenschapscommissie: Bundeling van krachten

10

5 11-29

Derde Wetenschapssymposium: Diversiteit

Kinderarts Cock Schröder nieuwe manager Leerhuis

Abstracts

30 Wetenschappelijke publicaties

6

32 Tweets van arts-microbioloog Babette van Hees

Arts-microbioloog Van Hees gepromoveerd op antibioticagebruik en -resistentie

8 Chirurg Edwin van der Zaag gepromoveerd op uitzaaiingen bij coloncarcinoom

Foto omslag: Arts-microbioloog Babette van Hees is op 12 oktober gepromoveerd. Lees het interview op pagina 6 en 7.

wetenschap@gelre • 3 2011 • 3

wetensch Bundeling van krachten

S

inds ons ziekenhuis in 2010 de STZ-status heeft verkregen is er veel veranderd. Onze epidemioloog Hester van der Zaag heeft een grote ‘boost’ gegeven aan de organisatie van de wetenschapscommissie en aan de inbedding binnen het inmiddels gevormde Leerhuis. Het oorspronkelijke idee om een kenniscentrum te zijn voor opzet en begeleiding van wetenschap krijgt daarmee steeds meer vaste grond in de ziekenhuisorganisatie. Dit jaar wordt al weer voor de derde keer een wetenschapssymposium georgani seerd. Een scala van onderzoekers bestaande uit studenten, verpleegkundigen, paramedici, arts-assistenten en medisch specialisten komt vertellen over hun ervaringen, frustraties en uiteindelijke bevindingen met hun wetenschappelijk onderzoek. De inhoud van het voor u liggende derde wetenschapsmagazine getuigt van de diversiteit van dat onderzoek. Ik hoop dat u met de onderzoekers van gedachten gaat wisselen en bijdraagt tot bruisende discussies bij de posters die worden gepresenteerd.

In ons ziekenhuis is er een ontluikend wetenschappelijk klimaat. Het is altijd lastig om de weg te leren in de wetenschappelijke wereld als er geen enkele ervaring is. Jammer genoeg stranden goede ideeën vaak reeds in de fase van een leuke of interessante observatie. Dan dient er een protocol te worden gemaakt met een duidelijke vraagstelling, wat vervolgens moet worden voorgelegd aan de lokale METC om getoetst te worden. De praktische uitvoering dient te worden georgani seerd, eventuele financiële ondersteuning, evenals de analyse van de resultaten en het trekken van conclusies. Dan komt ook nog de presentatie van de resultaten, bijvoorbeeld op het wetenschapssymposium, maar wellicht ook in de vorm van een artikel dat opgestuurd wordt naar een peer-reviewed tijdschrift. De wetenschaps commissie en het Leerhuis zijn voornemens bij al deze stappen in de toekomst assistentie te gaan verlenen. Daarmee wordt de expertise die er in huis is maximaal benut. Ook andere STZ-ziekenhuizen in de regio worstelen met dit steeds verbeterende wetenschapsklimaat. De een is verder in dat proces dan de ander, maar het lijkt een verstandig idee om door de uitwisseling van ervaring en ideeën sneller resultaat te boeken. Ook kan gedacht worden aan gezamenlijk opereren bij coördinatie en uitvoering van trials in samenwerking met de industrie. Daarmee zal door bundeling van krachten een structuur kunnen ontstaan die niet alleen een duidelijk gezicht heeft richting de industrie, maar ook richting zorgverzekeraars en de politiek. STZ-ziekenhuizen verzorgen primair patiënten van een andere categorie dan academische ziekenhuizen. De kracht van de STZ-ziekenhuizen ligt echter in de slagvaardigheid, de grote aantallen patiënten die worden behandeld en een ontluikend wetenschappelijke attitude. Daarmee zijn die ziekenhuizen bij uitstek geschikt voor de toepassing van reeds bewezen innovaties in de dagelijkse praktijk. Vermits de logistieke ondersteuning en professionalisering bij de uitvoering van wetenschappelijk onderzoek verder wordt ontwikkeld, ziet de toekomst van weten schap in ‘de periferie’ er zonnig uit. Peter Spronk Voorzitter Wetenschapscommissie


“De kwaliteit van patiëntenzorg wordt positief beïnvloed door opleidingen in huis”

I NTERVIEW

hap@gelre Kinderarts Cock Schröder nieuwe manager Leerhuis

“De verschillende onderdelen van het Leerhuis functioneren al goed. Waar het nu nog om draait is de onderlinge cohesie.” Met die insteek is kinderarts Cock Schröder in mei begonnen als de nieuwe manager van het Leerhuis in Gelre ziekenhuizen. “Het belangrijkste doel is om een solide Leerhuis neer te zetten, waarin iedereen weet wat zijn positie en bevoegdheid is en dat door iedereen wordt gekend, erkend en herkend.”

A

ls opleider kinder geneeskunde en lid van de Centrale Opleidings commissie volgt Schröder al jarenlang de ins and outs over opleidingen binnen Gelre op de voet. Die affiniteit met het onderwijs is waar schijnlijk ook zijn grootste drijfveer om de taken van Leerhuismanager op zich te nemen. “Ik zie het als een mooie uitdaging om verder vorm te geven aan het Leerhuis. De bouwstenen zijn aanwezig, zijn ook goed ingevuld, maar het moet nog meer worden samengevoegd.” Het meest eenvoudig laten die bouwstenen zich onderscheiden als medische opleidingen met Erica Overeem aan het roer en verpleegkundige en overige opleidingen onder leiding van Ina van Dijk. “Tijdens de laatste STZ-audit is er ook op gewezen dat wij het Leerhuis anders moeten gaan aanpakken. De Raad van Bestuur is toen op zoek gegaan naar iemand die deze taak op zich wilde nemen. Inmiddels ligt het nieuwe plan van aanpak ter beoordeling bij de Ondernemingsraad.”

Fantastisch potentieel

Zelf hoefde Schröder niet lang na te denken. “We moeten niet vergeten dat wij als groot nietacademisch ziekenhuis een fantastisch potentieel hebben om wetenschappelijk onderzoek te doen. De kracht van dit ziekenhuis is dat wij de patiëntenstromen hebben. Die grote aantallen patiënten heb je niet in een academisch ziekenhuis. Daar moeten wij ons op richten. Níet zozeer op de high-tech onderzoeken. Daar zijn de academische ziekenhuizen beter in. “Wetenschappelijk onderzoek in de niet-academische ziekenhuizen verdient ook een stimulans. We moe ten ons richten op waar we goed in zijn. Wat nodig is, is de wil om een goed plan te ontwikkelen en de mogelijkheden om een goed plan uit te werken. Daar heb je als individu vaak hulp bij nodig en die kunnen wij bieden. Wij hebben met Hester van der Zaag zelfs een eigen epidemioloog in huis! Van haar kennis kan veel meer gebruik worden gemaakt.

Dus heb je een proefballonnetje in je hoofd, maar moet je het nog verder uitzoeken, kom dan naar het Leerhuis, dan kan onze epidemioloog daarin meedenken.” De mogelijkheden van het Leerhuis reiken nog verder. Kort samengevat wil het Leerhuis met name vormgeven aan de infrastructuur van onderwijs in Gelre. “Dan kun je bijvoorbeeld denken aan de skillslabs, de vakbibliotheek en praktische en inhoudelijke ondersteuning van de opleidingen”, vervolgt Schröder. “Maar ook docent-professionalisering door het organiseren van cursussen en discipline-overstijgend onderwijs. Met dat laatste krijgt iedereen te maken. Zo geven wij bijvoorbeeld cursussen op het gebied van kindermishandeling en euthanasie.” Het is een omvangrijk takenpakket. Bij de uitvoering ervan wordt Schröder (wekelijks tien tot twaalf uur actief voor het Leerhuis) ondersteund door zo’n vijftien mensen, waarbij Erica Overeem en Ina van Dijk de dagelijkse leiding hebben. “Wij streven nog naar een fysieke fusie”, vertelt Schröder. “Wij willen namelijk bepaalde activiteiten, bijvoorbeeld rond het secretariaat, ook samenvoegen. Maar ook kennis delen.” Het past allemaal precies binnen de taak omschrijving die Schröder voor zijn nieuwe functie meekreeg. “Tegelijkertijd moet ik de opleidingsplaatsen in Zutphen nog beter in kaart brengen en Gelre vertegenwoordigen naar buiten, waar het opleidingszaken betreft.” Het betekent overigens niet dat de kinderarts zelf stopt met opleiden. “Het is het allermooiste wat je kunt doen; jonge collega’s observeren in hun opleiding en daar waar mogelijk eraan bijdragen. Ik denk dat de kwaliteit van de patiëntenzorg positief wordt beïnvloed door goede opleidingen in huis. Wil je wetenschappelijk onderzoek doen, dan moet je namelijk nieuwsgierig zijn. Dat is belangrijk, ook voor goede patiëntenzorg!” Anne-Marie van Ommen wetenschap@gelre • 3 2011 • 5

Arts-microbioloog Van Hees gepromoveerd op antibioticagebruik

“Met zorgvuldig beleid kan

D

e keuze van Van Hees, die op 12 oktober promoveerde aan de Universiteit van Utrecht, voor antibiotica-resistentie lag voor haar als arts-microbioloog voor de hand. “Dit wordt een probleem, waar we niet omheen kunnen. Niet voor niets heeft de World Health Organisation antibioticaresistentie als een van de grootste bedreigingen voor de menselijke gezondheid bestempeld. Steeds meer mensen worden zich ervan bewust: als wij nu niet iets doen, gaan wij het echt verliezen. Gewoon van de bacteriën! Je kunt wel nieuwe antibiotica ontwikkelen, maar die zijn er niet zo maar.” Het probleem – en daardoor nu nog een kans – is de grote flexibiliteit waarmee bacteriën zich aanpassen aan hun omgeving. Zodra er ciprofloxacinedruk (druk van antibiotica) op de bacterie wordt uitgeoefend, verzint hij ‘trucjes’ om resistent tegen dat middel te worden. De bacterie bouwt als het ware een bescherming in zijn celwand, waardoor hij die antibiotica uit zijn cel kan pompen. “En iedere keer als hij deelt – dat gebeurt vaak en heel snel –, neemt hij die ingewikkelde constructie in zijn celwand mee”, zet Van Hees uiteen. “Vaak zijn dit soort onderzoeken binnen een grote populatiegroep gedaan. Nieuw in mijn onderzoek is dat wij binnen een individuele patiënt hebben gekeken wat er gebeurt als je cipro-druk geeft en wat als je het weghaalt. Vier maanden later zag je dan precies diezelfde bacterie, die dus eerder onder de cipro-druk resistent was geworden, nu weer als de ‘oude’ bacterie zonder mutaties. Hij was gewoon weer gevoelig voor antibiotica.”

Met haar promotieonderzoek Ciprofloxacine – gebruik en resistentie in de bevolking, het verpleeghuis en het ziekenhuis haakt artsmicrobioloog Babette van Hees direct in op de actualiteit. “Het onderzoek benadrukt nogmaals dat antibioticagebruik leidt tot resistentie. The more you use it, the sooner you loose it. Maar dit onderzoek laat ook zien dat op het moment dat je zorgvuldig beleid maakt, interventies pleegt én mensen bewust maakt van dit principe, je er ook zeker nog iets aan kunt doen. Dat moet ook gebeuren. In verpleeghuizen hebben we namelijk al best een probleem.”


Placebo

Tijdens haar opleiding in het St. Antoniusziekenhuis in Nieuwegein toonden haar opleiders Van Hees al hoe zowel het gebruik als de resistentie van cipro enorm aan het toenemen waren. De vraag rees meteen in hoeverre het gebruik wel terecht was. “Dat leidde tot mijn interventie-onderzoek, waarmee wij het gebruik zelfs met 70% konden verminderen. Dat is gigantisch. We zagen zelfs dat in ongeveer 25% van de gevallen het geven van antibiotica helemaal niet nodig was geweest.” In een vervolgonderzoek toonde Van Hees bijvoorbeeld aan dat het gebruik van cipro als profylaxe bij urinekatheterverwijdering niet nodig is. “Wij gebruikten dat heel veel, maar evidence-based was het niet. Het onderzoek toonde zelfs aan dat het helemaal niet uitmaakt of je in zo’n geval een placebo of cipro gebruikt. Dan stoppen wij toch met de cipro!”

het gebruik fors omlaag”

I NTERVIEW

en -resistentie

Ook bij hematologie-patiënten zet het onderzoek van Van Hees vraagtekens bij het gebruik van cipro. “Dit wordt vaak gebruikt als extra bescherming tegen infecties, omdat chemo-patiënten weinig tot geen weerstand hebben. De discussie bestaat al heel lang, overal in de wereld. Ik ben gaan kijken op individueel niveau. Wat gebeurt er als je cipro geeft? De studie toont duidelijk aan dat je resistentie veroorzaakt. Tegelijkertijd zijn er geen studies die een echt duidelijk verschil in morbiditeit en mortaliteit aantonen door cipro! Toch blijft dit lastig. De angst van de dokter is zo begrijpelijk; je wilt koste wat het kost voorkomen dat de patiënt die je aan het behandelen bent voor een kanker, ernstig ziek wordt of zelfs overlijdt door een infectie.”

In vergelijking tot een bacterie zijn wij een genetisch moeizaam bewegende dinosaurus.” Uit het interventie-onderzoek van Van Hees bleek zelfs dat een drie- tot viervoudige reductie van het cipro-gebruik mogelijk is in ziekenhuizen. “Puur door beter vooronderzoek. Eigenlijk zouden wij veel meer naar kweekgericht handelen moeten. Ciprofloxacine gebruik hoeft daarmee zeker niet geheel te verdwijnen uit de eerstelijnszorg. Het is een prachtig middel, maar we moeten met elkaar afspreken: wat is eerste en wat is tweede keus. Misschien kunnen we dan zo ver gaan dat de tweede keuze antibiotica alleen in de tweede lijn worden gebruikt, tenzij de huisarts met sterke argumenten komt.”

Kweekgericht handelen

ESBL

Toch moet er iets gebeuren, benadrukt Van Hees. Die bewustwording is onder medici na het Maasstadincident ook zeker gegroeid. Maar Van Hees wil het breder trekken. “In ons ziekenhuis krijgen wij namelijk ook steeds meer resistente bacteriën

“In vergelijking tot een bacterie zijn wij een genetisch moeizaam bewegende dinosaurus” vanuit de verpleeghuizen. Dan ga je je toch zorgen maken, want je krijg een soort draaideur-effect. Zodra de patiënt teruggaat naar zijn verpleeghuis, kan hij de resistente bacterie daar verspreiden onder zijn medebewoners. Hygiëne is er gewoon heel moeilijk. Je hebt er te maken met incontinentie van urine en ontlasting, handentekort aan het bed, soms onvoldoende handenhygiëne, noem maar op.” Van Hees zelf beschouwt het als een van haar uitdagingen na haar promotie. “Eigenlijk zou je als je patiënten opneemt uit verpleeghuizen ze in eerste instantie moeten beschouwen als mogelijke drager van een resistente bacterie. Oftewel in isolatie opnemen. Maar zo’n advies is makkelijk te geven, alleen niet eenvoudig haalbaar. Wij moeten verder kijken, ook in de verpleeghuizen.” Door het antibioticagebruik in toom te houden is er al veel te winnen, zo blijkt uit Van Hees’ onderzoek. “De afgelopen jaren hebben wij in elk geval met z’n allen veel te veel gebruikt, ook voor indicaties waarbij het eigenlijk helemaal niet zo nodig was. Wij moeten niet vergeten dat bacteriën zich zo snel delen en genetisch zo enorm flexibel zijn.

Maar ook met kleine oplossingen kan al veel worden gewonnen, meent Van Hees. De basishygiëne in zowel het ziekenhuis als verpleeghuis zou bijvoorbeeld verbeterd moeten worden. “Misschien moeten wij een pompje alcohol aan elk bed plaatsen, zodat het voor arts en verpleegkundigen makkelijker wordt gemaakt de handen te desinfecteren. “Tegelijkertijd moeten wij methodes ontwikkelen om tot snellere diagnostiek te komen, hier in het ziekenhuis, maar wellicht ook door middel van eenvoudige tools voor huisartsen. Maar hoe dan ook, reserve-antibiotica moeten alleen in ‘reservegevallen’ worden gebruikt. Daar moeten we consumenten én medici nog veel bewuster van maken.” In dat kader verbaast het Van Hees hoeveel de gemiddelde Nederlander tegenwoordig überhaupt iets weet over de ESBL-bacterie. Een enzym in deze bacterie knipt als het ware een bepaalde ringstructuur van de antibioticum door, waardoor het antibioticum niet meer werkt. “ESBL drager schap raak je op den duur wel kwijt, maar daar gaat wel één of twee jaar overheen”, schetst Van Hees. “Het is verbazingwekkend hoe dit al leeft bij Nederlanders. Maar wil je echt wat bereiken dan is er een grote omslag in ons denken nodig. Iedereen moet beseffen dat als je antibiotica geeft of krijgt, het effect heeft op iets veel groters. Als dokters zijn wij niet gewend zo te denken. Wij kijken naar de patiënt voor ons en die willen wij beter maken. Dat mag ook, maar besef dan dat een volgende patiënt misschien niet meer kan worden geholpen, omdat de bacterie inmiddels resistent is.” Anne-Marie van Ommen wetenschap@gelre • 3 2011 • 7

Chirurg Edwin van der Zaag vindt met blauwe inkt toch uitzaaiing

‘Met de SWK-procedure stijgen de

H

et onderzoek waarop Van der Zaag 4 november promoveerde kwam voort uit het opmerkelijke (landelijk bekende) fenomeen dat van de ‘schone’ darmkankerpatiënten na een paar jaar 30% toch weer darmkanker krijgt. “Na het weghalen van de tumor uit de darmen, wordt bij 60% uitzaaiingen gevonden. Zij krijgen chemotherapie. Van de overige 40% zeggen wij dat ze schoon zijn. Zij zijn genezen. Toch komt 30% van die groep na een paar jaar weer terug met darmkanker. Iets klopte er dus niet.” Het onderzoeksteam van Van der Zaag besloot de klieren nauwkeuriger te gaan bekijken, middels de SWK-procedure. Als nu de tumor uit het lichaam is gehaald, wordt er blauwe inkt ingespoten, waardoor ook een lymfeklier zal meekleuren: de schildwachtklier. “De patholoog is die klier nog nauwkeuriger gaan onderzoeken met speciale kleuringen. Wat blijkt? Inderdaad bij de patiënten waarvan wij dachten dat ze schoon waren, werd in 30% van de gevallen toch uitzaaiingen gevonden in de lymfeklieren. Het is onze overtuiging dat dat dezelfde 30% is als de 30% waar de darmkanker na een paar jaar terugkomt. Dat is dus binnen de ‘schone’ groep de ‘slechte’ groep.”

Door blauwe inkt te spuiten in de tumor stijgen de overlevingskansen van patiënten met darmkanker. Tot deze conclusie kwam Edwin van der Zaag tijdens zijn promotie-onderzoek naar de toegevoegde waarde van de schild wachtklierprocedure (SWK-procedure) bij darmkanker. “Criticasters blijven er maar op wijzen dat de SWK-procedure geen nut zou hebben, omdat je bij deze operatie toch alle lymfeklieren weghaalt. Maar dat is een denkfout”, stelt de chirurg van Gelre Apeldoorn.


Van der Zaag kent de mening van de criticasters. Los van het feit dat zij erop blijven hameren dat de lymfeklieren toch al worden weggehaald, vragen zij zich af of het hier wel dezelfde groep betreft. “Dan refereren zij aan de wetenschappelijke onderzoeken die aantonen dat je bij kankerpatiënten overal in het lichaam losse cellen kunt vinden, zelfs in het bloed. Maar die losse cellen – wordt vaak gezegd – hebben geen betekenis. Die sterven gewoon af. In hun optiek jaag ik er dus wel lekker achteraan, maar doet dat op de overlevingskansen niets”, schetst Van der Zaag de twist.

Doorbraak

“Maar dan kom ik op een andere doorbraak in dit onderzoek: wij zagen dat er wel een overlevings verschil is! Wij volgen onze patiënten namelijk sinds 2006, waarbij dus uit de aanvankelijk ‘schone’ groep 30% ‘slechte’, maar ook 70% echt ‘schone’ zijn gefilterd. Gebleken is dat bij de ‘echt schone’ groep na vijf jaar de levenslijn recht is! Daar komt de darmkanker niet meer terug. De andere groep boog wel af. Dat moet dus de slechte groep zijn.” Het onderzoek dat geheel in Apeldoorn plaatsvond, kende echter te weinig patiënten om het ook via de andere kant te bewijzen. Van de jaarlijks

overlevingskansen van darmkanker’ honderd patiënten die hier aan darmkanker worden geopereerd, bleven er maar 12 (30% van 40) over die na de SWK-procedure toch nog uitzaaiingen bleken te hebben. Van de gevonden losse tumor cellen werden alleen de tumorcellen groter dan 0,2 mm gekenmerkt als uitzaaiing. In de praktijk bleven er zo zes patiënten over die eigenlijk ook chemotherapie zouden moeten krijgen. “Dat moet je dan nog weer randomiseren, oftewel er bleven er maar drie over voor chemotherapie. Dat is te weinig”, aldus Van der Zaag. Bemoedigend in dat opzicht is dat in Den Bosch een groot landelijk onderzoek wordt opgestart. Toch is Van der Zaag zelf een van de grootste tegenstanders van dit onderzoek. “Ze gaan de verkeerde kleuring gebruiken”, stelt hij, doelend op de kleuring die de patholoog gebruikt bij het onderzoeken van de schildwachtklier. In Apeldoorn is steeds een andere kleuring gebruikt, die alleen kankercellen aantoont. In Den Bosch wordt volgens Van der Zaag het type kleuring gebruikt dat ook andere cellen (zoals stam cellen en T-cellen) aantoont, zonder verschil te maken met de kankercellen. “Dan gaan we dus teveel patiënten aanduiden als ‘slechte’ in de ‘schone’ groep, oftewel je krijgt foutpositieven”, voorspelt de chirurg. “De studiegroep is dan misschien wel snel vol, maar je gaat chemo therapie aan de verkeerde patiënten geven. Dan ga je dus geen verschil vinden, want ook in de controlegroep zitten gewone patiënten die helemaal niet die kankercellen hebben. Daar maak ik me echt zorgen om.”

Geknoei met inkt

Vooruitlopend op de onderzoeksresultaten vindt Van der Zaag dat nu al overal in Nederland de SWK-procedure bij een operatie voor darmkanker moet worden toegepast. Hij deelt zijn visie met iedereen die het wil horen. “De non-believers zijn alleen moeilijk te overtuigen”, merkt hij. “Zij vinden het maar geknoei met die blauwe inkt. Je zou snel morsen, waardoor alles blauw wordt. Ik ben het daar niet mee eens. Het is een trucje. Als je eenmaal weet hoe je moet spuiten is het heel eenvoudig en heeft het wel resultaat. Je moet het gewoon doen als je met blauwe inkt landelijk 800 mensen (6% van de 14.000 mensen die jaarlijks in Nederland darmkanker krijgen – red.) met kanker beter kunt behandelen. Dat vind ik niet eens een discussie.” Bovendien kan dat aantal snel veranderen, meent Van der Zaag, nu de landelijke screening naar darmkanker hoog op de agenda staat van politici. In de praktijk zal dat betekenen dat darmkanker

I NTERVIEW

bij groep ‘schonen’

steeds vaker in een vroegtijdig stadium wordt onderkent, waardoor de verhouding 60-40 (wel en geen uitzaaiing) wel eens 180 graden om kan gaan. Dan zal de SWK-procedure volgens Van der Zaag dus voor steeds meer mensen van groot belang zijn. Ondertussen liggen er naar aanleiding van dit onderzoek nog diverse ‘nieuwe’ invalshoeken voor onderzoek op dit terrein. Zijn de gevonden losse tumorcellen die met de SWK-procedure worden gevonden bijvoorbeeld geen uiting van het genprofiel van de kanker? En is het mogelijk te kijken naar de delingscapaciteit van de gevonden losse tumorcellen, waardoor eveneens meer duidelijk wordt over het kankerprofiel van de patiënt in kwestie? “In die zin kan de SWK-procedure ook een bijdrage leveren. Je kunt veel meer gaan kijken naar het gedrag van de tumorcel die iemand heeft”, benadrukt Van der Zaag.

Kijkoperatie heeft voorkeur

Één vraagstuk lijkt hij in elk geval al te hebben opgelost met zijn studie. “Gezegd werd namelijk dat die SWK onzin zou zijn, omdat de losse tumor cellen die wij zagen, puur versleping was door manipulatie aan de tumor tijdens de operatie. Die losse kankercellen zouden geen betekenis hebben en gewoon afsterven. Volgens diezelfde theorie zou je dus bij een kijkoperatie, volgens de no touchtechniek, die losse tumorcellen niet moeten hebben. In Apeldoorn voeren wij deze operatie al in 65% van de gevallen via scopie uit. Landelijk ligt het gemiddelde op 40%. “Wat bleek nu? Dat is tevens een doorbraak: bij een kijkoperatie heb je inderdaad minder losse tumorcellen dan bij patiënten met een open operatie! Dus inderdaad door manipulatie aan die tumor verspreid je kankercellen in de lymfeklier. Dan weet je toch wat je moet doen!” De conclusie leverde Van der Zaag al publiciteit op in een Amerikaans wetenschappelijk tijdschrift. “Toch moeten wij het ook niet chargeren”, zegt hij. “Het is niet zo dat als je een open operatie krijgt je dan slechter wordt behandeld. Maar als het kan, zou je dus wel voor een kijkoperatie moeten kiezen. Ook al zouden al de tumorcellen afsterven, vind ik toch dat je hieraan consequenties moet verbinden. In de behandeling van kanker is iedere kleine stap een stap.”

Anne-Marie van Ommen wetenschap@gelre • 3 2011 • 9

statist ische vraag

s ymposi um

Naam

Titel

Derde Wetenschapssymposium: Diversiteit Op 23 november 2011 wordt het Derde Wetenschapssymposium gehouden, vanuit de wetenschapscommissie georganiseerd door de werkgroep Wetenschapssymposium. Dat wetenschap in de periferie niet alleen mogelijk is, maar ook noodzakelijk en interessant voor artsen, verpleegkundigen en andere belangstellenden zal op 23 november blijken! Aan het woord komen (para-) medici van verschillende specialismen. Daarnaast worden

er posters gepresenteerd die zeker de moeite waard zijn om te bekijken. Het thema van het Derde Wetenschapssymposium is Diversiteit. De samenvattingen van alle ingestuurde abstracts zijn in deze editie van Wetenschap@gelre te vinden. We hopen u te mogen verwelkomen op woensdag 23 november! Cock Schröder, Marc Logtenberg, Jasper Remijn, José Hofhuis, Erica Overeem en Saskia Gassner

Antwoord op de statistische vraag op pagina 2 a en b zijn waar, c is niet waar.

vinden dat er een verschil was.

Een p waarde geeft de kans aan dat de nulhypothese onterecht verworpen wordt wanneer deze in werkelijkheid waar is (a is waar). Als een p waarde dus klein is, is de kans dat een gevonden verschil er in werkelijkheid niet is, ook klein. In deze studie was de nulhypothese: er is geen verschil in genezingstijd tussen de beide behandelingen. De p waarde was kleiner dan 0.05, in dit geval 0.03, en dan concluderen we dat de kans dat de wondgenezingssnelheid in beide groepen niet verschillend is, kleiner is dan 5%. Deze kans vinden wij allemaal zo klein, dat we die kans verwaarloosbaar noemen: we zeggen dan dus dat er WEL een significant verschil is (b is waar).

Dit klinkt allemaal wat ingewikkeld en gekunsteld, maar is een wezenlijk onderdeel van het interpreteren van statistische toetsen. Heel vaak wordt een niet-significant resultaat geïnterpreteerd als een significant bewijs dat er geen verschil is, en dat is onjuist (“absence of evidence is not evidence for absence”). Wanneer je dus twee behandelingen onderzoekt, en de bijbehorende p waarde van het verschil is groter dan 0.05 (dus niet significant), dan zou je conclusie moeten zijn: “wij konden geen bewijs vinden voor een verschil tussen de beide behandelingen”, en niet: “er was geen verschil tussen de beide groepen”. Om diezelfde reden is d niet waar: de nulhypothese kon niet verworpen worden, maar daarmee is de nulhypothese nog niet bewezen waar!

Bewering c is en blijft altijd een lastige: de kans dat de nulhypothese waar is was groter dan 5% (veel groter zelfs), dus is het aantrekkelijk om te zeggen dat de nul hypothese waar is: dat er geen verschil was in kosten tussen de behandelingen. Echter: het aantonen van geen verschil kun je nooit met 100% zekerheid zeggen. Pas wanneer beide groepen volledig identieke kosten hadden zou je die conclusie kunnen trekken, maar dat is in de praktijk nooit zo. Hierbij geldt dus: het feit dat je geen bewijs kunt vinden voor een verschil betekent niet dat je kunt concluderen dat er GEEN verschil is. Met andere woorden: als je een studie doet kun je met redelijke zekerheid concluderen of er een verschil was (“de kans dat het gevonden verschil in werkelijkheid niet bestaat was <5%”); je kan echter nooit zeggen dat er GEEN verschil was. Het enige dat je kunt concluderen is dat je geen BEWIJS kon 10 • wetenschap@gelre • 3 2011

Naast het toetsen van verschillen tussen groepen met een bijbehorende p waarde is er ook nog de klinische relevantie. Een statistisch significant, maar heel klein, verschil kan heel goed niet klinisch relevant zijn. Andersom: een niet-statistisch significant, maar wel heel groot, verschil kan best eens klinisch heel relevant zijn. Het feit dat het verschil niet statistisch significant is betekent alleen dat niet uitgesloten kan worden dat dit grote verschil op toeval berust. Echter: wij hebben daarvoor een grens van 5% afgesproken, maar dit is arbitrair: vinden wij een kans van 6% dat dit grote verschil op toeval berust dan ineens niet relevant? Met andere woorden: ook nietsignificante resultaten moeten in de situatie beoordeeld en geïnterpreteerd worden. De p waarde is daarbij slechts een hulp middel.

Posttraumatische stress na thuis- en ziekenhuisbevallingen

Auteur(s) en afdeling • Claire A.I. Stramrood1, K. Marieke Paarlberg1, Elisabeth M.J. Huis in ’t Veld, Leonard W.A.R. Berger, Ad J.J.M. Vingerhoets, Willibrord C.M. Weijmar Schultz2, Maria G. van Pampus2 1 Gelre ziekenhuizen Apeldoorn, afdeling gynaecologie/verloskunde 2 Universitair medisch centrum Groningen, afdeling gynaecologie E-mail adres • [email protected]

Introductie Na een traumatische bevalling kunnen vrouwen een posttraumatische stress stoornis (PTSS) ontwikkelen. Doel van dit onderzoek was het vaststellen van de prevalentie van PTSS na de bevalling in Nederland na zowel thuisals ziekenhuisbevallingen, en tevens het identificeren van factoren die geassocieerd zijn met het optreden van PTSS symp tomen. Methoden In deze multi-center cross-sectionele studie namen Gelre Ziekenhuis Apeldoorn, Amphia ziekenhuis Breda en het Universitair Medisch Centrum Groningen deel, alsmede 4 verloskundigenpraktijken in deze steden. Een ongeselecteerde populatie van 907 vrouwen die twee tot zes maanden eerder waren bevallen, werd uitgenodigd om vragen te beantwoorden betreffende PTSS, angst en depressie, alsmede demografische, logistieke, psychosociale en obstetrische factoren. De prevalentie van PTSS werd gebaseerd op het percentage vrouwen dat voldeed aan alle DSM-IV criteria op de Traumatic Event Scale-B. Resultaten PTSS na de bevalling werd vastgesteld in 1.2 procent van de vrouwen (5/428, respons percentage 47%), en 9.1 procent van de vrouwen (39/428) had de bevalling als traumatisch ervaren. Symptomen van PTSS waren geassocieerd met ongeplande sectio caesarea, zwakke coping vaardigheden en hoge ervaren pijnintensiteit tijdens de bevalling. Initiële verschillen in PTSS tussen vrouwen met thuis- en ziekenhuisbevallingen

M ondel i nge presentat i e

Claire Stramrood, arts-onderzoeker Gynaecologie/Obstetrie

werden niet meer geobserveerd na het verdisconteren van de (per definitie) lagere complicatie- en interventie percentages van thuisbevallingen. Conclusie In deze studie werd bij 1 op de 100 vrou wen PTSS na de bevalling geconstateerd, waarbij geen significant verschil werd gevonden tussen vrouwen met thuis- en ziekenhuisbevallingen. Ongeplande sectio caesarea, zwakke coping vaardigheden en hoge ervaren pijnintensiteit tijdens de bevalling waren geassocieerd met meer PTSS klachten.

Dit onderzoek is uitgevoerd in Gelre ziekenhuizen Apeldoorn, Amphia Ziekenhuis Breda en het Universitair Medisch Centrum Groningen, i.s.m. vier verloskundigenpraktijken, waaronder Verloskundigenpraktijk Doevendans in Apeldoorn. Het artikel over dit onderzoek is gepubliceerd als Posttraumatic stress following childbirth in homelike- and hospital settings in Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynecology June 2011; 32(2): 88–97


Fine-Needle Aspiration of thyroid nodules; quality assurance and surgical implications

ABSTRAC TS

Evert Foppe Weltevreden, klinisch patholoog

Auteur(s) en afdeling • Evert Foppe Weltevreden, Nasrin Daliri Naseri • Fine-Needle Aspiration of thyroid nodules; quality assurance and surgical implications • Department of Clinical pathology, Gelre hospitals, Apeldoorn, The Netherlands E-mail adres • [email protected]

Background Fine-needle aspiration (FNA) is the most valuable diagnostic modality for preoperative distinction of benign from malignant lesions in the thyroid. We studied the outcome of FNA cytology to monitor and optimize laboratory quality. Method For this retrospective study, local data were retrieved from “PALGA”, the nationwide network and registry of histoand cytopathology in the Netherlands, for a 10 years period prior to 31-12-2009. The results are worked up statistically following Bayes’s Theorem and ROC-curve analysis. Results Of 648 FNA samples, 17% were unsatisfactory, 68% were benign, 5% were Atypical Cellular Lesions (ACL), 5% Follicular Neoplasms(FN), 1% classified as suspicious and 3% malignant. The rates for proven malignancy in adequate FNA were 3% in benign FNA, 33% in ACL, 13% in FN, 86% in suspicious cases and 85% in malignancy in FNA. A relative low sensitivity (se = 0.66) and a relative high specificity (sp = 0.93) fits the “quality window” in the ROC-curve analysis with a Probability Quotient = 9.4.


Conclusion FNA cytology is adequate and the low Fals Positive ratio ( = high specificity) minimizes surgical overtreatment. It is optional to classify “cyst-fluid-only” cases as benign if there are no other suspicious findings. The positive predictive value and the False Positive ratio can be used to monitor laboratory quality. Recommendations to interpretation of FNA cytology result in the crucial management plan; clinical follow-up, repeat FNA or surgical lobectomy.

Spelen met Leary’s rollen in dramatherapie

Auteur(s) en afdeling • J. Beck, bachelor of arts therapies • Gelre ziekenhuizen Apeldoorn, afdeling PAAZ E-mail adres • [email protected]

Background Social anxiety and lack of social skills play an important role in the development and the progress of numerous psychical illnesses. Therefore it’s important for psychiatric institutions to draw attention to the strengthening of the social skills of the psychiatric patients, for instance with a social skills therapy. Drama therapy with Leary’s rose can contribute to that.


Jorine Beck, dramatherapeut PAAZ *

Conclusions Drama therapy and Leary’s rose can be complementary and this treatment contributes to the strengthening of the social skills of a heterogeneous group of psychiatric patients. The treatment has an especially positive effect on the increase of new, assertive behavior.

Purpose To describe the possibilities of working with Leary’s rose in drama therapy and to study the effect of this treatment on the social skills of psychiatric patients. Method A heterogeneous group of 12 psychiatric patients received an average of 13 weeks social skills therapy, including 3 hours drama therapy with Leary’s rose weekly. Before and after the treatment the assertiveness, sub assertiveness and role repertoire were measured with the VIG (2003). In addition to that, the exercises from this therapy were worked out. Results The group showed a strong increase on assertiveness and a small decrease of sub assertiveness. The role repertoire was more balanced with almost all individuals. It seemed like the severity of the illness on axis 1 or 2 had impact on the degree of improvement. It was relatively easy to adapt drama therapeutic exercises to Leary’s rose.

* Jorine Beck kreeg voor deze afstudeerscriptie de HAN-prijs 2011 toegekend.


Right ventricular ejection fraction measured by multigated planar equilibrium radionuclide ventriculography is an independent prognostic factor in patients with ischemic heart disease

ABSTRAC TS

Niek van der Maas, afdeling Cardiologie

Auteur(s) en afdeling • N. van der Maas1, 2, R.L. Braam MD, PhD1, H.J. van der Zaag-Loonen PhD3, J. Meerman4, L. Cozijnsen MD1, B.E. Groenemeijer MD, PhD1, A.J.H.A. Scholte MD, PhD2 1 Department of cardiology, Gelre hospitals Apeldoorn 2 Department of cardiology, Leiden University Medical Center 3 Department of epidemiology, Gelre hospitals Apeldoorn 4 Department of nuclear medicine, Gelre hospitals Apeldoorn E-mail adres • [email protected] Background The number of studies on the prognostic value of the right ventricular ejection fraction (RVEF) in patients with ischemic heart disease (IHD) is limited, whereas it is widely accepted that the left ventricular ejection fraction (LVEF) is a strong prognostic factor. We assessed whether RVEF measured by multigated planar equilibrium radionuclide ventriculography (RNV) is an independent prognostic factor in patients with IHD. Methods and results We retrospectively identified 347 con secutive patients (mean age 71 ± 11) years; 18 % women) who underwent a multigated planar equilibrium RNV between 2004 and 2008 to determine the LVEF, which also provided the RVEF (mean 44.7% + 11.0%). We categorized patients according to RVEF in >40% (n=240) and <40% (n=107). Patients were followed for a median of 826 days (range 3-2400) for the occurrence of events (all cause mortality (n=60), cardiac mortality (n=33) and cardiac hospitalization (n=78)). Cox regression analysis with significant univariate predictors (age, sex, two types of medication, and LVEF) showed that an RVEF <40% was associated with a 2.91 (1.66-5.09) fold higher risk of all cause death. Accordingly, a decreased RVEF was associated with a 2.11 (1.313.43) fold increase in the risk of cardiac hospitalization and a 4.87 (2.16-10.97) fold higher risk of cardiac death.


Conclusion Patients with IHD and RVEF <40% have a 2.91 higher risk of dying from any cause, and a 4.87 fold higher risk of dying from a cardiac cause independent of LVEF and other established risk factors.

Nieuwe methode voor de validatie van buizenpost systemen gebruikt voor het versturen van bloedmonsters.

ABSTRAC TS

Laurens Jan Jellema, klinisch chemicus in opleiding

Auteur(s) en afdeling • L.C. Jellema1, A. Luijt2, H. Puts1, D. Calcoen2 en J.D.E. van Suijlen1 1 Gelre ziekenhuizen Apeldoorn 2 Qcapsule, Molengraaffsingel 12, 2629 JD Delft, Nederland E-mail adres • [email protected]

Inleiding Een veel gebruikte methode om de door looptijd van bloed analyse te verkorten is het gebruik van de buizenpost. Over invloed van het buizenpost gebruik op de kwaliteit van bloedmonsters is echter weinig bekend. In dit abstract wordt een nieuwe methode beschreven waarbij met behulp van krachtenanalyse het buizenpost systeem wordt gevalideerd.

Conclusie Deze nieuwe methode maakt het mogelijk om de buizenpost op basis van een risico analyse betrouwbaar en snel te valideren zonder dat daarvoor grote hoeveelheid patiëntenmateriaal benodigd zijn. Tevens kan deze methode eenvoudig als periodiek onderdeel van het kwaliteitssysteem worden geïntroduceerd ter controle van de buizenpost.

Methode Met een speciaal ontwikkelde sensor capsule wordt het volledige buizenpost systeem uitgemeten. Op basis van de resultaten worden risicovolle stations geselecteerd om te valideren met patiëntenmateriaal. Vanaf deze stations is patiëntenmateriaal naar het laboratorium verstuurd via ambulant en buizenpost transport om zo het effect van de buizen post te bepalen. Vanuit kwaliteitsoogpunt is er een maximaal toelaatbaar verschil van 5% op de biochemische parameters als eis gesteld voor de validatie. Resultaten Passing-Bablok regressie liet geen klinisch significante verschillen zien voor monsters verstuurd met ambulant of buizenpost transport. Daarnaast is er vanaf één station gekeken naar het effect van de snelheid (buizenpost transport snelheid van 4 m/s en 8 m/s) op de vrijgekomen krachten en het effect op patiëntenmateriaal. Het verhogen van de snelheid verzorgt een verhoging in krachten en een grotere spreiding op de gemeten LD. De overige analyse resultaten zijn niet noemenswaardig veranderd.

Onderzoek is als artikel gepubliceerd in Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2011 jaargang: 36; pagina’s 139-144.


What Is New in Dilatation of the Ascending Aorta? Review of Current Literature end Practical Advice for the Clinician Auteur(s) en afdeling • Luc Cozijnsen, MD; Richard L. Braam, MD, PhD; Reinier A. Waalewijn, MD, PhD; Marc A.A.M. Schepens, MD; Bart L. Loeys, MD, PhD; Matthijs F.M. van Oosterhout, MD; Daniela Q.C.M. Barge-Schaapveld, MD, PhD; Barbara J.M. Mulder, MD, PhD • Gelre ziekenhuizen Apeldoorn, afdeling Cardiologie E-mail adres • [email protected]

A 61-year-old woman presented with atypical chest complaints. Her sister and brother suffered from type A aortic dissection at 47 and 39 years of age, respectively. The diameter of the ascending aorta was 4.6 cm as measured with magnetic resonance imaging. How Should We Manage This Patient? The published article offers an update for the clinician and deals with the latest diagnostic and therapeutic insights. In patients with aortic dilatation, the aortic wall can be weakened by cystic media degeneration. This normally occurs with aging, but can be accelerated by hypertension. At younger ages, cystic media necrosis is, on the contrary,

Table 2. from the article offers a brief summary of the diagnostic and therapeutic management that has to be provided. Finally, the Follow-Up of our patient is presented.

Artikel: What Is New in Dilatation of the Ascending Aorta? Review of Current Literature and Practical Advice for the Cardiologist. Circulation 2011, 123:924-928 16 • wetenschap@gelre • 3 2011


Luc Cozijnsen, cardioloog

associated with various connective tissue diseases, such as Marfan syndrome, vascular type of Ehlers-Danlos syndrome and Familial/Thoracic Aortic Aneurysm and Dissection. Newly recognized causes of connective tissue disease are Loeys Dietz syndrome, Bicuspid Aortic Valve and Aortic Coarctation. Until recently, general agreement was that prophylactic replacement of the aortic root should be performed at a diameter over 5.5 cm. In connective tissue disease, aortic dissection however occurs frequently before a diameter of 5.5cm. So operation has to be provided earlier. Also treatment of risk factors, medical treatment, genetic screening and -counselling is indicated.

A prospective validation of the heart score for chest pain patients at the emergency room

ABSTRAC TS

Barbra Backus, ANIOS Cardiologie

Auteur(s) en afdeling • B.E. Backus (UMC Utrecht), A.J. Six (Hofpoort ziekenhuis Woerden), J.H. Kelder (St Antonius Ziekenhuis Nieuwegein), R.L Braam (Gelre ziekenhuizen Apeldoorn), L. Cozijnsen (Gelre ziekenhuizen Apeldoorn), B.E. Groenemeijer (Gelre ziekenhuizen Apeldoorn), E.G. Mast (St Antonius Ziekenhuis Nieuwegein), A. Mosterd (Meander Medisch Centrum Amersfoort), R.F. Veldkamp (MCH Leidschendam), A. Wardeh (MCH Den Haag), R. Tio (UMC Groningen), P.A. Doevendans (UMC Utrecht • Gelre ziekenhuizen Apeldoorn, afdeling Cardiologie E-mail adres • [email protected] Purpose The focus of the diagnostic process in acute chest pain patients is to identify both patients who can be safely discharged and those who should be treated aggressively for an acute coronary syndrome (ACS). To facilitate this process, we designed and evaluated the HEART score, with the elements: History, ECG, Age, Risk factors and Troponin. This study is a prospective validation of the HEART score. Methods A total of 2440 patients presented with chest pain to the (cardiac) emergency room (ER) of ten hospitals. Of these patients 257 were presented in Gelre hospital Apeldoorn. The HEART score was assessed immediately by the treating resident. The occurrence of major adverse cardiac events (MACE) within 6 weeks was recorded. The performance of the HEART score was compared with TIMI and GRACE scores.

Results Low HEART scores (0-3) were calculated in 36.4% of the patients. Six-week MACE occurred in 1.7% of these patients. In patients with HEART scores 4-6 (46.1%) MACE was diagnosed in 16.6%. In patients with high HEART scores (7-10), 17.5% of patients, MACE occurred in 50.1% of cases. Average HEART scores of patients with/without MACE were 6.54 +/- 1.7 and 3.96 +/- 2.0 (p<0.0001). With a c-statistic of 0.83 the HEART score is superior as compared with TIMI and GRACE. Conclusion The HEART score is a valuable tool for clinical decision making in acute chest pain patients. Low HEART scores (0-3) exclude short-term ACS with >98% certainty, while in patients with high HEART scores (7-10) the majority has MACE. The HEART score may be helpful in early risk stratification at the ER.


Evaluatie van dominante hereditaire sensorineurale slechthorendheid bij een familie

ABSTRAC TS

Eline van Beelen, arts-onderzoeker UMC Nijmegen St Radboud

Auteur(s) en afdeling • Drs. E. van Beelen, arts-onderzoeker, KNO Gelre ziekenhuizen Zutphen en UMCN St. Radboud, KNO-heelkunde • Dr. R.J.H. Ensink, KNO-arts, Gelre ziekenhuizen Zutphen • Dr. H.P.M. Kunst, KNO-arts, UMCN St. Radboud, KNO-heelkunde E-mail adres • [email protected]

Doel Beschrijving van de audiometrische gegevens en het vinden van een nieuw DFNA-gen bij een familie bekend met hereditaire sensorineurale slechthorend heid. Patiënt en methode Na uitsluiting van de meest voorkomende DFNA-genen bij de proband is een familieonderzoek opgestart. In totaal namen 32 familieleden deel aan het onderzoek wat bestond uit otoscopie, toonaudiometrie, spraakaudiometrie en genetische analyse. Genetische analyse wordt uitgevoerd middels next generation sequencing. Crossectionele en longitudinale analyses werden bij de klinisch aangedane familieleden uitgevoerd. Resultaten Vijf familieleden bleken klinisch aan gedaan. Het gehoorverlies was symme trisch en bilateraal. De age of onset was 45 jaar. Longitudinale analyses lieten een langzame progressie zien. Voornamelijk de hoge frequencies bleken aangedaan. Een ARTA (age related typical audiogram) werd vervaardigd.


Conclusie Deze familie is bekend met een dominant overerfbare vorm van hereditaire sensor ineurale slechthorendheid. Het gehoor verlies is bilateraal, symmetrisch en langzaam progressief. Een genotypische en fenotypische beschrijving van het DFNA-gen bij deze familie zal de gene tische counseling van aangedane personen verbeteren.

Preventie-op-recept: Een door de patiënt toe te passen actieplan voor vroegtijdige herkenning en behandeling van een exacerbatie COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)

ABSTRAC TS

Marianne Disberg, Verpleegkundig Specialist

Auteur(s) en afdeling • Marianne Disberg, Verpleegkundig Specialist • Gelre ziekenhuizen, afdeling Longgeneeskunde E-mail adres • [email protected]

Aanleiding Exacerbaties COPD hebben een grote impact op kwaliteit van leven, progressie van longfunctiedaling, mortaliteit en zorgconsumptie. Exarbaties zijn niet te voorkomen, maar het risico hierop kan wel verkleind kan worden. De algemene vraagstelling bij dit praktijkgerichtonderzoek is: voorziet de huidige kwaliteit van zorg in optimale maatregelen om het risico op een exacerbatie te verkleinen?

Implicaties Ten aanzien van de huidige kwaliteit van zorg worden aanbevelingen gedaan voor het optimaliseren van de zorg. Vanuit het oogpunt van individuele zorggerelateerde preventie wordt een concept ontwikkeld waarmee vroegtijdige herkenning en behandeling van een exacerbatie daadwerkelijk bewerkstelligd kan worden.

Methode De huidige zorg werd beschreven. Informatie over ervaringen en behoeften vanuit het perspectief van patiënten (N= 5) en zorgverleners (N=5) werd verkregen uit semi-gestructureerde interviews. De literatuur werd onderzocht met de vraagstelling waaruit maatregelen ter preventie van een exacerbatie dienen te bestaan. In het kader van externe benchmark werden poliklinieken (N=4) van perifere ziekenhuizen benaderd. Een recent gepromoveerde onderzoeker op het onderwerp exacerbatie werd als expert betrokken. Resultaten De huidige zorg voor de patiënt met een exacerbatie COPD voorziet onvoldoende in maatregelen, hulpmiddelen en informatie voor vroegtijdige herkenning en behandeling van een exacerbatie COPD. De toepassing van een schriftelijk actieplan met educatie is een effectieve methode om patiënten te helpen leren klachten te herkennen en te anticiperen op vroege symptomen van een exacerbatie.


Veel werkverzuim door duizeligheid

Auteur(s) en afdeling • E. van Wensen, Neuroloog • M. ten Voorde, co-assistent Neurologie • Dr. R.B. van Leeuwen, Neuroloog • Dr. H.J. van der Zaag, Arts-epidemioloog • Gelre ziekenhuizen Apeldoorn, afdeling Neurologie E-mail adres • [email protected]

Achtergrond Duizeligheid komt frequent voor, wordt veroorzaakt door meerdere factoren, en is meestal onschuldig van aard. Er is veel bekend over de pathogenese van duizeligheid, maar weinig over de impact op de kwaliteit van leven. Doel Het vaststellen van de mate van werk verzuim bij een heterogene groep van patiënten met als hoofdklacht duizeligheid, die een multidisciplinaire polikliniek voor duizeligheid bezochten Methode Alle patiënten verwezen naar onze multi disciplinaire polikliniek en die betaald werk verrichten, werd gevraagd een vragen lijst in te vullen. Daarnaast werd de DHI score vastgelegd. De volgende gegevens werden verzameld: mate van werkverzuim, geslacht, leeftijd, diagnose, al dan niet second opinion, volledige arbeidsongeschiktheid.



Roeland van Leeuwen, neuroloog

Resultaten Van de 226 patiënten met een mediane leeftijd van 44 ( 54% vrouwen), meldden 158 (70%) patiënten een vorm van werkverzuim; 65% van deze groep hadden zelfs 100% verzuim gehad. 14 patiënten hadden nog werkverzuim na 1 jaar, bij 8% was er sprake van volledige arbeidsongeschiktheid. De volgende factoren waren gerelateerd aan een hoog werkverzuim: second opinion, neuritis vetsibularis, hoge DHI score. Conclusie: de meerderheid van patiënten verwezen naar een duizeligheid polikliniek heeft werkverzuim. Artsen moeten bij het opstellen van behandelplannen meer rekening houden met werkverzuim.

The Academic Medical Center linear disability score (ALDS) for evaluation of physical reserve on admission to the ICU: can we query the relatives? Auteur(s) en afdeling • José GM Hofhuis PhD, RN1, Marcel G.W. Dijkgraaf PhD2, Aly Hovingh RN1, Richard L.Braam MD,PhD3, Lisa van de Braak, RN1, Peter E Spronk MD, PhD1, Johannes H Rommes MD, PhD1 • Departments of Intensive Care1 and Cardiology3 Gelre hospitals Apeldoorn • Clinical Research Unit, Academic Medical Center, Amsterdam2 E-mail adres • [email protected]

Introduction Evaluating pre-morbid functional status in critically ill patients is important and frequently done by using the physical component score (PCS) of the Short-form (SF)-36, although this approach has its limitations. The Academic Medical Center linear disability score (ALDS) is a recently developed generic item bank used to measure the disability status of patients with a broad range of diseases. We aimed to study whether proxy scoring with the ALDS could be used to assess the patients’ functional status on admission for cardiac care (CCU) or intensive care (ICU) patients and how the ALDS relates to the PCS using the SF-12.


José Hofhuis, verpleegkundig onderzoeker

Conclusions Relatives in close contact with critically ill patients can adequately reflect the patient’s level of disability on ICU and CCU admission when using the ALDS item bank, which performed at least as well as the PCS. Therefore the ALDS score could be a useful alternative for the PCS of the SF-12.

Methods Patients and proxies completed the ALDS and SF-12 score in the first 72 hours following ICU scheduled surgery (n=14), ICU emergency admission (n=56) and CCU emergency admission (n=70). RESULTS: In all patients (n=140) a significant intra-class correlation was found for the ALDS score (0.857) the PCS (0.798), and mental component score (MCS) (0.679) between patients and their proxy. In both scheduled and emergency admissions, a significant correlation was found between patient and their proxy for the ALDS score, although the lowest correlation was found for the ICU scheduled admissions (0.755), compared with the ICU emergency admissions (0.889). In CCU patients the highest significant correlation between patients and proxies was found for the ALDS (0.855), for the PCS (0.807) and MCS (0.740).


Perception by family members and ICU staff of the quality of dying and death in the ICU. A prospective multi-center study in the Netherlands

ABSTRAC TS

Aly Hovingh, IC-verpleegkundige

Auteur(s) en afdeling • R.T. Gerritsen, MD1, J.G.M. Hofhuis PhD, RN2, M. Woude vd MD3, L. Bormans RN3, M. Koopmans RN1, A. Hovingh RN2, P.E. Spronk MD, PhD2 • Medical Center Leeuwarden, Intensive care, Leeuwarden1 • Gelre hospitals Apeldoorn, Apeldoorn2 • Heerlen Medical Center, Heerlen3

Introduction Admission to the intensive care unit (ICU) is a major event in a patient’s life, also for family members. During ICU treatment, a situation may evolve where the perspective on a reasonably recovery with expected well-being is no longer achievable. We tried to elucidate how family members and ICU care-givers experience the dying process of Dutch ICU patients. Methods The study took place in three Dutch mixed medical-surgical ICUs, i.e. MCL (20 beds), GH (12 beds) and HMC (18 beds). All patients who had stayed>48 hrs and died in the ICU were eligible for study participation. The previously published and validated Quality of Dying and Death (QODD) questionnaire was translated and back-translated from Dutch by a native English speaker. Several items pertaining to the patients’ autonomy regarding decision making in the period directly preceding death were added. We aimed for inclusion of 100 patients in the study. Values indicate median and interquartile range. Results In a period of 6 months, 100 patients were included. Age was 73 [65-80] years with 66% males, and ICU stay before death was 8 [3-16] days. APACHE-II score was 24 [19-31]. The questionnaire showed that families were satisfied (score 8 [7-9]) with the overall quality of death and dying. They felt supported by the ICU care-givers (score 8 [7-9]). Pain control was appreciated differently by family members (8[6-8]) when compared to nurses and physicians (9[8-10]; p=0.002). 22 • wetenschap@gelre • 3 2011

This also applied to the appraisal of comfort in breathing (family score 6 [4-7] vs. physicians 7[3-8]; p=0.011), and the feeling that the patient was at peace with dying (family score 7[5-8] vs. physicians 8[7-9]; p=0.001). Almost always, physicians discussed the patient’s end-of-life wishes with family members, although families (7 [6-9]) and physicians (9 [7-10]) rated the quality of the discussion significantly different (p=0.005). The majority of the families (89%) felt included in the decision making process. They felt supported by the team (82%) and had enough time for questions(89%). Half of the family members (46%) felt that the physician took the final decision alone after they had been informed, while 36% of the family members felt that they had participated in taking the decision on end of life care. Conclusions Families of patients dying in Dutch ICUs are satisfied with the quality of end-of-life care as well as the quality of the dying process. The families felt strongly involved in the decision making process regarding the final outcome.

Patiënten met een hyperchlooremische metabole acidose liggen langer op de Intensive Care afdeling

ABSTRAC TS

Marjon Pieterse, VWO-leerling / onderzoeker

Auteur(s) en afdeling • Marjon Pieterse, Hans Rommes MD,PhD, Peter Spronk MD, PhD, José Hofhuis,MSc,PhD • Gelre ziekenhuizen Apeldoorn, afdeling Intensive Care E-mail adres • [email protected]

Stoornissen in het zuur-base evenwicht komen veel voor bij Intensive Care (IC) patiënten. Deze stoornissen zijn meestal het gevolg van de onderliggende ziekte maar kunnen ook worden veroorzaakt door de ingestelde behandeling. Een hyperchlooremische metabole acidose (HCMA) is potentieel schadelijk voor patiënten en kan worden veroorzaakt door de infusie van grote hoeveelheden chloor in de vorm van fysiologisch zout, glucose/ zout of Ringers lactaat. Over de incidentie van HCMA op de IC-afdeling is weinig bekend. Wij onderzochten hoe vaak HCMA op een algemene IC-afdeling voorkomt. Methode Retrospectief, observationeel, monocentrisch onderzoek op een algemene IC afdeling voor volwassenen met 12 bedden. HCMA werd gedefinieerd als chloor > 110 mmol/l en BE< -3. De data zijn gepre senteerd als mediaan en IQR [P25-P75]. Patiënten Alle patiënten die in de periode 1 januari – 1 mei 2011 op de IC werden opgenomen.

was respectievelijk 1.7 [1.3-3.6] en 1.4 [0.92.3] (p<0.05). De mediane NaCl belasting gedurende de eerste 72 uur was 994 [5891319] mmol in de HCMA en 551 [397-752] mmol in de niet-HCMA groep (p<0.001). Er bleek een significante associatie te zijn in de totale groep patiënten tussen de hoogte van de base excess en het chloor enerzijds en de hoeveelheid geinfundeerd NaCL anderzijds (R -0.315, p=0.016). De mediaan van de IC-behandel duur in de HCMA groep was 6 [3-13] en in de niet-HCMA groep 3 [2-5] dagen (p < 0.001). Bij de groep postoperatieve patiënten waarbij HCMA werd vastgesteld (28/61; 46%) waren de resultaten vergelijkbaar. Conclusies 1. Hyperchlooremische acidose komt voor bij 37% van de IC-patiënten; 46% van de postoperatieve patiënten heeft HCMA. 2. HCMA is geassocieerd met de hoeveel heid geinfundeerd NaCl 3. HCMA is geassocieerd met een langere IC behandelduur

Resultaten Er werden in totaal 148 patiënten opgenomen (60.8% man, 39.2% vrouw), de mediane leeftijd was 67 [59-78]. Van deze opnames waren 41.2 % postoperatief. HCMA was bij 56/148 (37%) patiënten aanwezig op enig moment tijdens de eerste 72 uur behandeling op de IC. De HCMA en niet-HMCA groep waren qua leeftijd, geslacht, ernst van ziekte gemeten met de Apache II score en het aantal kunstmatige beademde patiënten vergelijkbaar. Het mediane lactaat gehalte in het arteriële bloed bij opname in de HCMA en niet-HCMA groep wetenschap@gelre • 3 2011 • 23

Is er een rol voor Optiflow op de IC?

ABSTRAC TS

Theo Fiks, technisch verpleegkundige ICU

Auteur(s) en afdeling • T.W. Fiks RN, P.E. Spronk MD, PhD • Gelre ziekenhuizen Apeldoorn, afdeling Intensive Care E-mail adres • [email protected]

Inleiding Optiflow -Fysher&Paykel- is een nasaal high flow (NHF) zuurstof toedieningsysteem waarmee lucht (zuurstofconcentraties tussen 21 – 100%) wordt verwarmd (37 graden Celsius), actief bevochtigd (44 mg/L) en met een flowsnelheid die hoger is dan de inspiratoire peakflow van de patiënt, via een neusbril wordt aangeboden. Wij onderzochten het indicatiegebied voor toepassing van Optiflow in de algemene praktijk op de Intensive Care afdeling (ICU). Methode In de periode van 28 september 2010 tot 1 juli 2011 werd geanalyseerd bij welke patiënten Optiflow werd toegepast en specifiek gekeken naar de reden van toepassen, wijze van toepassen en het resultaat met als eindpunt het al dan niet (re)intuberen van de patiënt. Resultaten In de onderzoeksperiode werden 59 patiënten (gemiddelde leeftijd 68 jaar met een SD tussen 31 en 93 jaar, 56% mannen) in totaal 73 keer behandeld met Optiflow. Bij 53% van de patiënten was dit op basis van een pulmonaal ziektebeeld, bij 15% door complicaties van of tijdens operatieve ingrepen en in 12% op basis van een cardiaal probleem. Bij een derde van de patiënten was sprake van een pulmonaal probleem in de voorgeschiedenis. Belangrijkste redenen voor de inzet van Optiflow waren een dreigende respiratoire insufficiëntie en optimaliseren van de luchtweg bij matige hoestkracht. Optiflow werd 28 keer (38%) primair ingezet dus vóórdat bij de 24 • wetenschap@gelre • 3 2011

patiënt non-invasieve(NIV) of invasieve beademing werd toegepast. 64% van deze primaire inzetten resulteerde alsnog in het toepassen van non-invasieve (39%) of invasieve (61%) beademing. Wanneer Optiflow secundair -dus nadat beademing gestopt was- werd gebruikt, was het in 60% van de gevallen niet nodig opnieuw een beademingsondersteuning te starten. In de gevallen waarbij wel beademingsondersteuning nodig was, werd twee keer een re-intubatie verricht en in de overige gevallen NIV ingezet. Bij drie patiënten zagen we negatieve effecten die gerelateerd konden worden aan een onjuiste toepassing zoals het ontstaan van drukplekken door het fixatiemateriaal en een te laag ingestelde flowsnelheid waardoor de inspiratoire peakflow van de patiënt niet overtroffen werd en bijmenging van omgevingslucht met een lagere zuurstofconcentratie plaatsvond. Conclusie Optiflow is een eenvoudig toe te passen techniek met goede klinische effecten en een positief effect op het comfort van de patiënt. De techniek vult mogelijk een niche tussen standaard nasale zuurstoftoediening en non invasieve beademing waarbij in sommige gevallen (re)intubatie voorkomen kan worden.

The value of clinical assessment and laboratory diagnostics for chest pain patients at the emergency room Auteur(s) en afdeling • LC Jellema (Gelre ziekenhuizen Apeldoorn), BE Backus(UMC Utrecht), AJ Six (Hofpoort ziekenhuis Woerden), R Braam (Gelre ziekenhuizen Apeldoorn), B Groenemeijer (Gelre ziekenhuizen Apeldoorn), H van der Zaag (Gelre ziekenhuizen Apeldoorn), JDE van Suijlen (Gelre ziekenhuizen Apeldoorn) E-mail adres • l.j. [email protected]

Purpose The focus during the diagnostic process for patients with acute chest pain at the cardiac emergency room is to discriminate patients who can be safely discharged from those who should be treated aggressively for an acute coronary syndrome (ACS). In current practice patients are assessed on anamnesis, ECG, age and risk factors in the clinic and blood samples are send to the laboratory to measure the cardiac marker troponine. To discriminate low and high risk patients the HEART-score was designed. HEART is the acronym of history (anamnesis), ECG, age, risk factors and troponine. In this study the value of solely the clinical examination of the attending resident or laboratory tests and the HEART-score as a predictive measure were compared. Methods A total of 256 patients with chest pain who presented at the (cardiac) emergency room (ER) of Gelre hospitals Apeldoorn were included in the study. Patients were assessed immediately by the treating resident including all steps of the HEARTscores. Grading each HEART-item from 0 to 2, with a maximum total of 10 points. The occurrence of major adverse cardiac events, AMI, PCI, CABG, significant stenosis on CAG and dead (known as MACE) within 6 weeks and ACS within 90 days were recorded. Performances of clinical examination (HEAR), laboratory troponine measument (T), extended with CRP, and HEART-score were evaluated with statistical analysis (SPSS).


Laurens Jan Jellema, klinisch chemicus in opleiding

Results In total 256 patients were included of whom 52 had a major adverse cardiac event, MACE, and 64 had an ACS after presentation at the ER. A HEART score of 0-2 obtains a high sensitivity and negative predictive value (NPP) for both cardiac events MACE and ACS. A HEART-score above 7 obtains a high specificity and positive predictive value for MACE and ACS. From all data ROC curves can be made for solely the clinical assessment (HEAR), laboratory testing of troponine (T), the combination represented as HEART and HEART with the additional laboratory test of CRP versus MACE and ACS. Conclusion The clinical examination and laboratory testing for acute chest pain patients can both be used to assess patients. However, using the HEART-score (combination of clinical and laboratory findings) gives even a higher ROC-value. According to table adding CRP to HEART does not improve the ROC-value of the combination of clinical assessment and laboratory testing, known as HEART. It can be concluded that the HEART-score can be best used as a predictive measure for acute chest pain patients at the (cardiac) emergency room.


Could cleaning of watches with Radium painted dials cause erythema?

ABSTRAC TS

Lida Dam, klinisch fysicus in opleiding

Auteur(s) en afdeling • A.J. (Lida) Dam1, MSc, A.A. (Arjen) Becht2, MSc, F. (Filiz) Celik3, MD 1 Clinical Physicist trainee, Department of Medical Technology, Gelre ziekenhuizen 2 Clinical Physicist Department of Medical Technology, Gelre ziekenhuizen 3 Nuclear Physician, Department of Radiology and Nuclear Medicine, Gelre ziekenhuizen and Deventer ziekenhuis E-mail adres • [email protected] Case A patient presented with painful and red skin eruption on both hands two weeks after cleaning Radium dial watches containing radio luminescent painted numbers. Radio luminescent paint was used until 1950 on dials because of the glowing effect in the dark. Radium-226 (T1/2=2600 years) was a commonly used radioactive isotope in these, which is a combined alpha, beta and gamma emitter. Irradiance causes excitations and ionizations whereby changes in atoms and molecules of the skin. Acute exposure of radiation with a skin dose of 6 to 8Gy can lead to erythema and 50Gy can even lead to necrosisi, ii. Question Could radioactive contamination caused by cleaning of Radium-dials of watches cause biological effects such as erythema? Method A skin dose evaluation was performed in order to check the potential skin contamination. Measurements were performed to measure the activity (kBq) of 11 Radium-dials, using a CoMo-170 contamination scintillation detector. Subsequently, dose calculations were performed to define the skin dose due to external radiation and skin contamination.


Results The average radium content of the Radium-dials is 12,9kBq (range 3,15-46,9kBq). Using the skin contami nation factoriii 4.8*10-2mSv.h-1 per kBq/ cm2 the calculated average skin dose is 0,018Sv (range 0,005Sv-0,067Sv). Thereby, the maximum skin dose is minimally a factor ~50 lower than the threshold dose for biological effects due to radiation. Discussion Several assumption are made to calculate the skin dose, such as Radium-226 con tamination time (48h) and contamination area (1cm2) therefore, the calculated skin doses discussed in this study are worstcase scenario. Conclusion The radioactive contamination due to cleaning of Radium- is very unlikely to cause biological effects.

i AS Keverling Buisman (1996) Handboek Radionucliden, ISBN10:9075541104 ii AJJ Bos (2007) Inleiding tot de stralingshygiëne, ISBN:9789012119054 iii D Delacroix (2002) Radionuclide and radiation protection data handbook, (98) vol 1

The influence of catheter diameter, endotracheal tube (ETT) diameter, suction pressure, and PEEP on the tracheal pressure and lung volume during endotracheal suctioning using a lung model

ABSTRAC TS

Koen Snijders, biomedisch technoloog

Auteur(s) en afdeling • Ir. K.J. Snijders, biomedisch technoloog, afdeling medische technologie, Gelre ziekenhuizen • Dr. Ir. F.H.C. de Jongh, Longfysioloog ,Medisch Spectrum Twente, Enschede; Assistent professor, vakgroep Technische Stromingsleer, Universiteit Twente, Enschede; Wetenschappelijk onderzoeker, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam • Ir. A.A. Becht, klinisch fysicus, Gelre ziekenhuizen E-mail adres • [email protected]

Background Endotracheal suctioning (ETS) is frequently performed in the intensive care unit (ICU) for clearing bronchial secretions in intubated and ventilated patients. The aim of this study was to investigate the influence of the main parameters (the surface area ratio: ‘catheter / endotracheal tube’, the suction pressure, type of venti lation, and the positive end expiratory pressure (PEEP) on tracheal pressure and lung volume. Methods A lung model (two balloons of 2 litres, and an artificial trachea) for spontaneous breathing and pressure controlled venti lation (PCV) was designed. Tracheal flow/ pressure was measured and lung volume was calculated from the airflow. During spontaneous breathing, the parameters pressure and area ratio were varied, while during PCV the PEEP was varied too.

Results For spontaneous breathing (n=45) the mean tracheal pressure and lung volume decreased strongly when the area ratio and/or suction pressure increased (e.g. mean tracheal pressure -13±1.3 cmH2O and volume loss -524±37 ml using 20 kPa suction pressure and area ratio 0.58), the first having the greater influence. Similar results (n=84) were found for PCV (e.g. 22±0.35 cmH2O and -536±137 ml, using 20 kPa suction pressure, area ratio 0.58 and PEEP 20). Conclusions During ETS the area ratio and the applied suction pressure have the largest influence on tracheal pressure and lung volume. Clinically this implies to use the largest ETT possible with the smallest suction catheter.


Molecular epidemiology of ESBL-producing and of ciprofloxacin-resistant Enterobacteriaceae in nursing home patients Auteur(s) en afdeling • Babette C. van Hees1, 2, Jaap Bleeker3, M.J.M. Bonten4, 5, B.A.W. de Jong2, Matthijs Tersmette2 1 Department of Medical Microbiology and Infection Prevention, Gelre hospitals Apeldoorn 2 Department of Medical Microbiology and Immunology St. Antonius Hospital, Nieuwegein, 3 Elderly Care Physician, Elderly Care Group, Apeldoorn 4 Department of Medical Microbiology, University Medical Centre Utrecht 5 Julius Center for Health Sciences and Primary Care, University Medical Centre Utrecht, The Netherlands E-mail adres • [email protected] Background Antimicrobial resistance among Gramnegative bacteria is emerging worldwide, both in the community as in health care settings. The role of nursing homes in the dynamics of these bacteria is largely unknown. Methods We performed a cross-sectional prevalence study, to assess the prevalence of intestinal carriage with ciprofloxacin resistant Gram-negatives and extendedspectrum β-lactamase (ESBL)-producing Enterobacteriaceae among residents in 3 nursing homes in the Netherlands, and a retrospective analysis to determine annual prevalences (from 2005-2010) of these bacteria in clinical samples from nursing home patients. ESBL genes were typed by micro-array and clonal relatedness was determined by AFLP. Results In the retrospective study, 1079 Gram negative bacteria were isolated from 812 residents in 7 nursing homes in the catchment area of our hospital. Overall prevalence of ciprofloxacin resistance and ESBL was 26% and 7%, respectively, without significant changes in annual figures. In the point-prevalence survey 195 (38%) and 56 (7%) of 513 patients carried ESBL-producing and ciprofloxacin resistant Enterobacteriaceae, respectively. Resistance rates were highest in the nursing home with the highest hospital admission and readmission rate. ESBLgenes most belonged to CTX-M-1-group (85%) and CTX-M-9-group (15%). 28 • wetenschap@gelre • 3 2011


Babette van Hees, arts-microbioloog

AFLP analysis of 40 ESBL-producing E. coli revealed 16 patterns and nine clusters of 2 to 7 patients. Two clusters were identi fied in two different nursing homes. Conclusions Prevalence of ciprofloxacin-resistant and ESBL-producing Enterobacteriaceae appeared to be consistently high in nursing home residents over the period 2005-2010. Intestinal carriage with ESBLproducing Gram-negatives was most prevalent in the nursing home with the highest patient transfer rate with our hospital. These findings suggest an important role of patient admission (and readmissions) from nursing homes in the epidemiology of antibiotic-resistant Gram-negative bacteria.

Heeft indirecte immunofluorescentie screening in de diagnostiek van systemische auto-immuunziekten een meerwaarde t.o.v. directe immunochemische screening van antigeen specifieke antistoffen?

ABSTRAC TS

Stephan Kamphuis, klinisch chemicus

Auteur(s) en afdeling • Dr. J.S. Kamphuis, klinisch chemicus, klinische chemie • Dr. W.B.M. Gerritsen, teamleider • Dr. J.D.E. van Suijlen, klinisch chemicus

Achtergrond Voor de diagnostiek van reumatische aandoeningen, systemische lupus erythematosis en andere autoimmuunziekten worden o.a. anti nucleaire antistoffen (ANA) bepaald. Voor de analyse van deze antistoffen wordt momenteel gescreend met een fluorescentie assay (volgens de richtlijn) die bij positief resultaat gevolgd wordt door nadere uittypering van de verantwoordelijke antistof. In de huidige praktijk komen veel (vals)positieve fluorescentiescreeningen voor zonder aanwijsbare antistof. Een logische vraag is of de fluorescentiescreening niet vervangen kan worden door een immunochemische screening die alleen de diagnostisch belangrijke antistoffen screent en dus specifieker is. Methoden In dit onderzoek zijn bij 25 patiënten monsters twee verschillende analyse methoden getest: • methode Sanquin: een indirecte screening (fluorescentiemicroscopie), waarbij gebruik werd gemaakt van epitheelcellen, de zgn. HEp-2000 cellijn. Na een positieve screening werd een antistof uittypering uitgevoerd. • methode Symphony (KCHL Gelre): directe immunochemische screening, waarbij alleen diagnostisch relevante antistoffen werden gescreend. Na een positieve screening werd een antistof uittypering uitgevoerd.

Resultaten Twaalf monsters vertoonden identieke resultaten (11 neg/neg en 1 pos/pos (Sanquin/Symphony)). Discrepanties werden waargenomen bij 13 monsters waarvan 11 pos/neg, waarbij na uittyperen door Sanquin geen specifieke antistoffen aantoonbaar waren en 2 neg/pos, waarvan 1 monster bij uitsplitsen van de Symphony ANA screening een neg resultaat opleverde en 1 monster een reactie vertoonde met meerdere antistoffen (aspecifieke reactie) zonder aanwijsbare klinische klachten. Conclusie Dit onderzoek laat zien dat de Symphony methode diagnostisch minimaal even goed scoort als de tijdrovende fluorescentiescreening van Sanquin. Echter een positieve fluorescentie screening zonder aanwijsbare antistoffen wordt als een positieve diagnostische marker gehanteerd in de geldende ARA criteria (reumatische aandoeningen), hetgeen discutabel is.


wetensch Wetenschappelijke publicaties, gepubliceerd in de periode in de periode juni 2011 tot november 2011-11-09 Overzicht samengesteld door Daphne Smit-Verleg, bibliothecaris, [email protected] 1. van Randen, Adrienne; Lameris, Wytze; van Es, H. Wouter; van Heesewijk, Hans P. M.; van Ramshorst, Bert; ten Hove, Wim; Bouma, Willem H.; van Leeuwen, Maarten S.; van Keulen, Esteban M.; Bossuyt, Patrick M.; Stoker, Jaap; Boermeester, Marja A. A comparison of the Accuracy of Ultrasound and Computed Tomography in common diagnoses causing acute abdominal pain. European radiology 2011; 21 (7): 1535-1545

2. Maclullich AM, Edelshain BT, Hall RJ, de Vries A, Howie SE, Pearson A, Middleton SD, Gillies F, Armstrong IR, White TO, Cunningham C, de Rooij SE, van Munster BC. Cerebrospinal fluid interleukin-8 levels are higher in people with hip fracture with perioperative delirium than in controls. J Am Geriatr Soc. 2011; 59 (6): 1151-1153. 3. Bowles E.C., Freyee B., Van Ingen J., Mulder B., Boeree M.J., Van Soolingen D. Xpert MTB/RIF(registered trademark), a novel automated polymerase chain reactionbased tool for the diagnosis of tuberculosis. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2011; 15 (7): 988-989 4. Adriaansen, H. J.; van Dun, L.; Hoffmann, J. J. M. L.; Kooren, J. A.; Roelandse-Koop, E. A.; Ruinemans-Koerts, J.; Schakel, L.; Schuitemaker, J. H. N.; de Wit, H. Reference values of fetal erythrocytes in maternal blood during pregnancy, established using flow cytometry. Clinical chemistry and laboratory medicine 2011; 49: S698 5. Petros A.J., Rommes J.H., Silvestri L., Taylor N., van Saene H.K.F. Early steroid therapy for patients with H1N1 influenza A virus infection. Intensive Care Med. 2011; 37(9):1563-4 6. van der Zaag E.S., Buskens C.J., Vlug M.S., Peters H.M., Bouma W.H., Bemelman W.A. Decreased incidence of isolated tumor cells in lymph nodes after laparoscopic resection for colorectal cancer. Surg. Endosc. 2011; 25 (11): 3652-7 7. Van Randen A., Lameris W., Luitse J.S.K., Gorzeman M., Hesselink E.J., Dolmans D.E.J.G.J., Peringa J., Van Geloven A.A.W., Bossuyt P.M., Stoker J., Boermeester M.A. The role of plain radiographs in patients with acute abdominal pain at the ED. Am. J. Emerg. Med. 2011; 29 (6): 582-589 8. Cortjens B., Royakkers A.A.N.M., Determann R.M., van Suijlen J.D.E., Kamphuis S.S., Foppen J., de Boer A., Wieland Cathrien.W., Spronk P.E., Schultz M.J. Bouman C.S.C. Lung-protective mechanical ventilation does not protect


against acute kidney injury in patients without lung injury at onset of mechanical ventilation. J. Crit. Care 2011: Jun 27. [Epub ahead of print]

9. de Ru, J.A., van Benthem, P.P.G. Combination Therapy Is Preferable for Patients With Ramsay Hunt Syndrome. Otology & Neurotology 2011; 32 (5): 852-855 10. Hulsker C.C.C., Kleinveld S., Zonnenberg C.B.L., Hogervorst M., van den Bekerom M.P.J. Evidence-based treatment of open ankle fractures. Arch. Orthop. Trauma Surg. 2011;131(11):1545-53 11. MacLullich, A.M.J.; Edelshain, B T.; Hall, R J.; de Vries, A; Howie, S E. M.; Pearson, A; Middleton, S D.; Gillies, F; Armstrong, I R.; White, T O.; Cunningham, C; de Rooij, S E.; van Munster, B.C. Cerebrospinal fluid interleukin-8 levels are higher in people with hip fracture with perioperative delirium than in controls. Journal of the american geriatrics society 2011; 59 (6): 1151-1153 12. Smit A., Van Bemmel T., Botterblom G., Smit J., Graaff R. Skin autofluorescenc based decision tree allows rapid, noninvasive detection of impaired glucose tolerance and diabetes, with superior performance to glycemic criteria J. Diabetes 2011 3: (38-39) 13. van Santvoort HC, Bakker OJ, Bollen TL, Besselink MG, Ahmed Ali U, Schrijver AM, Boermeester MA, van Goor H, Dejong CH, van Eijck CH, van Ramshorst B, Schaapherder AF, van der Harst E, Hofker S, Nieuwenhuijs VB, Brink MA, Kruyt PM, Manusama ER, van der Schelling GP, Karsten T, Hesselink EJ, van Laarhoven CJ, Rosman C, Bosscha K, de Wit RJ, Houdijk AP, Cuesta MA, Wahab PJ, Gooszen HG; Dutch Pancreatitis Study Group. A conservative and minimally invasive approach to necrotizing pancreatitis improves outcome. Gastroenterology. 2011;141(4):1254-63. 14. Bowles, E. C.; Freyee, B.; van Ingen, J.; Mulder, B.; Boeree, M. J.; van Soolingen, D. Xpert MTB/RIF (R), a novel automated polymerase chain reaction-based tool for the diagnosis of tuberculosis. International journal of tuberculosis and lung disease 2011; 15 (7): 988-989 15. Koekkoek, TJ; Ros, JJW; Kalf, A; Van den Bemt, PMLA. Medication optimisation for patients with polypharmacy through joint consultations with clinical geriatrician and clinical pharmacist. Basic & clinical

pharmacology & toxicology 2011; 109: 70

16. Van Kan, H. J. M.; Meier, B.; Harpe, M. F.; Krediet, R. T.; Rowshani, A. T. Bio-electrical impedance analysis to improve estimates of creatinine clearance in renal transplant recipients. Basic & clinical pharmacology & toxicology 2011; 109: 75 17. van Randen, Adrienne; Lameris, Wytze; Luitse, Jan S. K.; Gorzeman, Michiel; Hesselink, Erik J.; Dolmans, Dennis E. J. G. J.; Peringa, Jan; van Geloven, Anna A. W.; Bossuyt, Patrick M.; Stoker, Jaap; Boermeester, Marja A. The role of plain radiographs in patients with acute abdominal pain at the ED. American journal of emergency medicine 2011; 29 (6): 582-u22

18. Jansen C., Parchi P., Jelles B., Gouw A.A., Beunders G., van Spaendonk R.M.L., van de Kamp J.M., Lemstra A.W., Capellari S., Rozemuller A.J.M. The first case of fatal familial insomnia (ffi) in the netherlands: A patient from egyptian descent with concurrent four repeat tau deposits. Neuropathology and applied neurobiology 2011; 37 (5): 549-553 19. Eyssen, Martine E. Bos; van Doorn, Pieter A.; Jacobs, Bart C.; Steyerberg, Ewout W.; van der Voort, Peter H. J.; Zandstra, Durk F.; Horn, Janneke; Spronk, Peter E.; Hoedemaekers, Cornelia W.; Bakker, Jan; van der Jagt, Mathieu. Selective Digestive Tract Decontamination Decreases Time on Ventilator in Guillain-Barr, Syndrome Neurocritical care 2011; 15 (1): 128-133 20. Van Munster B.C., Baas F., Tanck M.W., De Rooij S.E.J.A. Polymorphisms in the catechol-O-methyltransferase gene and delirium in the elderly Dementia Geriatr. Cogn. Disord. 2011; 31 (5): 358-362 21. Mubarak, A.; Oudshoorn, J. H.; Kneepkens, C. M. F.; Butler, J. C.; Schreurs, M. W. J.; Mulder, C. J.; Houwen, R. H. J. A Child With Refractory Coeliac Disease. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition 2011; 53 (2): 216-218 22. Langendijk, P. N. J.; Feberwee, T.; Andrews, L.; van Kan, E.; Sparidans, R.; Tan, H.; Beijnen, J. Pharmacokinetics of ajmaline in diagnosis of Brugada syndrome: New data for an old drug. Therapeutic drug monitoring 2011; 33 (4): 558 23. Koerkamp, Bas Groot; Stijnen, Theo; Weinstein, Milton C.; Hunink, M. G. Myriam. The Combined Analysis of Uncertainty and Patient Heterogeneity in Medical Decision

PUBLIC ATIES

hap@gelre Models. Medical decision making 2011; 31 (4): 650-661

24. Adriaansen H., Van Dun L., Hoffmann J., Kooren J., Roelandse-Koop E., RuinemansKoerts J., Schakel L., Schuitemaker J., De Wit H. Pregnancy-specific reference values for fetal RBC in maternal blood, determined using flow cytometry in a routine hematology analyser International journal of laboratory hematology 2011; 33: 16-17 25. Van Eijk M.M., Van Den Boogaard M., Van Marum R.J., Benner P., Eikelenboom P. , Honing M.L., Van Der Hoven B., Horn J., Izaks G.J., Kalf A. , Karakus A., Klijn I.A., Kuiper M.A., De Leeuw F.-E., De Man T. , Van Der Mast R.C., Osse R.-J., De Rooij S.E., Spronk P.E., Van Der Voort P.H. , Van Gool W.A., Slooter A.J. Routine use of the confusion assessment method for the intensive care unit: A multicenter study. American Journal of Respiratory Critical Care Med. 2011; 184 (3): 340-344 26. Petros, A. J.; Rommes, J. H.; Silvestri, L.; Taylor, N.; van Saene, H. K. F. Early steroid therapy for patients with H1N1 influenza A virus infection. Intensive care medicine 2011; 37 (9): 1563-1564 27. Schroder, C.; Raaijmakers, R.; Houkes, L.; Willems, J.; Monnens, L. Pre-treatment of different dairy products and breastmilk with sevelamer hydrochloride and sevelamer carbonate to reduce phosphate. Pediatric nephrology 2011; 26 (9): 1599 28. van Munster, Barbara C.; Zwinderman, Aeilko H.; de Rooij, Sophia E. Genetic Variations in the Interleukin-6 and Interleukin-8 Genes and the Interleukin-6 Receptor Gene in Delirium. Rejuvenation research 2011; 14 (4): 425-428 29. Dogan K., Bakx R., Klemm P.L. Complicatie van coronairangiografie bij een patiente met sclerodermie. [A complication of coronary angiography in a female patient with systemic sclerosis]. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2011 155: (A2704) 30. Ten Voorde M, van der Zaag-Loonen HJ, van Leeuwen RB. Dizziness impairs health-related quality of life. Quality of Life Research 2011 Sep 1. [Epub ahead of print] 31. Barnhard, Renske; Raven, Eric E. J. Arthroscopic removal of an osteoid osteoma of the acetabulum. Knee surgery sports traumatology arthroscopy 2011; 19 (9): 15211523

32. Turner, Nigel Mcbeth; Scheffer, Ria; Custers, Eugene; Ten Cate, Olle Th. J. Use of unannounced spaced telephone testing to improve retention of knowledge after lifesupport courses. Medical teacher 2011; 33 (9): 731-737 33. Van Maldegem BT, Kloosterman SF, Janssen WJ, Augustijn PB, van der Lee JH, Ijlst L, Waterham HR, Duran R, Wanders RJ, Wijburg FA. High prevalence of shortchain acyl-CoA dehydrogenase deficiency in the Netherlands, but no association with epilepsy of unknown origin in childhood. Neuropediatrics 2011; 42 (1):13-7. 34. Edwin S. van der Zaag, Lieke Welling, Herman M. Peters, Marc J. van de Vijver, Willem A. Bemelman en Christianne J. Buskens. Onderzoek Indeling occulte tumorcellen in de lymfklieren bij patiënten met darmkanker onvoldoende betrouwbaar [Categorization of occult tumour cells in lymph nodes in patients with colon cancer not reliable enough]. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2011; 155: A2697 35. Adriaansen H.J., Van Dun L., Hoffmann J.J.M.L., Koor En J.A., Roelandse-Koop E.A. Ruinemans-Koerts J., Schakel L., Schuitemaker J.H.N., De Wit H. Reference values of fetal erythrocytes in maternal blood during pregnancy, established using flow cytometry. Nederlands Tijdschrift voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde. 2011; 36 (2): 57 36. Kooijman-Buiting A.M.J., Stellingwerf A., De Ruijter-Elkerbout M., Adriaansen H.J., Van Delft S. Is there a role for active vitamin B12 in the NHG-anemia protocol of the general practitioners? Nederlands Tijdschrift voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde 2011; 36 (2): 98.

37. Bouhbouh S., Haverkamp L., Kuyper T.W., de Wolff F.A., Barendregt J.N. Acuut nierfalen door vergiftiging met gordijnzwam. [Acute renal failure due to Cortinarius poisoning]. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2011; 155: A3019 38. Schmitt C.P., Bakkaloglu S.A., Klaus G., Schroder C., Fischbach M. Solutions for peritoneal dialysis in children: Recommendations by the European Pediatric Dialysis Working Group. Pediatric Nephrology 2011; 26 (7): 1137-1147

a prospective comparative study with a median follow-up of 8.5 years. International Journal of Colorectal Disease 2011 : (1-9) Sep 16. [Epub ahead of print] 40. Van Der Maas N., Braam R.L., Van Der Zaag H.J., Cozijnsen L., Groenemeijer B.E., Scholte A.J.H.A. Right ventricular ejection fraction is an independent prognostic predictor in patients with ischemic heart disease. European Heart Journal 2011; 32 (SUPPL. 1): 137 41. Backus B.E., Six A.J., Kelder J.H., Mosterd A., Mast E.G., Groenemeijer B., Tio R., Veldkamp R., Doevendans P.A. A prospective validation of the heart score for chest pain patients at the ER. European Heart Journal 2011; 32 (SUPPL. 1): 952

42. Jellema L.C., Luijt A., Puts H., Calcoen D., Van Suijlen J.D.E. Nieuwe methode voor de validatie van buizenpostsystemen gebruikt voor het versturen van bloedmonsters. Nederlands Tijdschrift voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde 2011; 36 (3): 139-144 43. Bouhbouh S., Omloo J.M. Een man met afwijkende bloedvaten. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde 2011; 155 (18): A1726 44. Hofhuis JG, van Stel HF, Schrijvers AJ, Rommes JH, Spronk PE. Changes of health-related quality of life in critically ill octogenarians: a follow-up study. Chest. 2011; Sep 29. [Epub ahead of print] 45. Katinakis P.A., Spronk P.E. Vroeg versus laat starten parenterale voeding bij kritiek zieke volwassenen. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde 2011; 155 (37): 1679 46. Krinsley J.S., Schultz M.J., Spronk P.E., Harmsen R.E., van Braam Houckgeest F., van der Sluijs J.P., Melot C., Preiser J.C. Mild hypoglycemia is independently associated with increased mortality in the critically ill. Critical Care 2011; 15:4 47. Hofhuis JG, Dijkgraaf MG, Hovingh A, Braam R, van de Braak L, Spronk PE, Rommes JH. The Academic Medical Center Linear Disability Score for evaluation of physical reserve on admission to the ICU: can we query the relatives? Critical Care 2011; 15: R212.

39. Doeksen A., Gooszen J.A.H., van Duijvendijk P., Tanis P.J., Bakx R. Slors J.F.M., van Lanschot J.J.B. Sexual and urinary functioning after rectal surgery: wetenschap@gelre • 3 2011 • 31

TW EETS

www.twitter.com/babettevanhees Arts-microbioloog Babette van Hees heeft als actief twitteraar in de aanloop naar haar promotie vele tweets de wereld ingestuurd. Onderstaand een selectie van tweets uit de dagen voorafgaand aan ‘de grote dag’… » MBAZN Medische Bibliotheek door BabettevanHees mooi St. Antonius werk : Antibioticagebruik moet worden beperkt vindt promovendus @ BabettevanHees http://bit.ly/qkZITu 5 oktober

Goh, is het pneumococcen seizoen soms geopend? Het regent hier pneumococcen sepsis! 5 oktober

Ding Dong! “Goedemiddag, ik kom 500 boekjes afleveren...” Whaaaah!!! Waanzinnig!! #mooimoment 30 augustus

Volgende week rond deze tijd ben ik de s al kwijt! Weekje nog, whaaah!!!! 5 oktober

11 oktober

Aan ‘t werk. Presentatie voorbereiden. Do.dag nascholing geven, verpleeghuisartsen. 3x raden waarover? Antibiotica gebruik en resistentie!

benieuwd.... Zo meteen dus gelijk de tap maar even ‘testen’! #promotie #1grootfeest

10 september

11 oktober

‘Gezellig’ altijd, die anatomie les in de vroege morgen #poesbrengtcadeautjes

Ik heb echt briljante buren!!!! http://yfrog.com/ o0876whj

12 september

@MBAZN Staat m’n artikeltje al in de Loupe eigenlijk? Zou je me een exemplaar willen opsturen als het zover is, vind ik leuk. Thanks! 15 september

11 oktober

Zou het helpen? M’n boekje onder m’n kussen? ;-) @mlangelaar Boekje is op de post! 6 oktober

Driftig presentatie aan het fine tunen voor vanavond, onderwijs geven aan verpleeghuisartsen. #ESBL #ciprofloxacineresistentie #hygiene

Zo! Dat was mijn laatste werkdag als drs. Woensdag Hora est!

16 september

http://www.telegraaf.nl/binnenland/10699734/___ Medicijn_te_vaak_gebruikt___. html?sn=binnenland,buitenland

Thuis na drukke week. Opladen voor morgen, kasteelfeest ivm CCKL accreditatie!! Vandaag is het officiele certificaat uitgereikt #taart

8 oktober

4 oktober

@TeamLeiden Wat leuk! Ik had het zelf nog helemaal niet gezien! Thanks! 5 oktober


Nou, lig al ruim en uur wakker, ga er gewoon maar uit. #gezondespanning 12 oktober

Aan het nagenieten van een waanzinnig feest! I did it!!! Dr. Babette it is!! Party! En wat een mooie woorden allemaal! Dank jullie wel!! Ongekend genieten!

10 oktober

13 oktober

http://www.nieuwsbladdekaap.nl/ lezersnieuws/oud_leerlinge_basisschool_ de_meent_promoveert_tot_doctor_in_de_ geneeskunde_17730495.html

Een meesterlijk cadeau! Een cipro-boterkoek!!

10 oktober

13 oktober

Een paar minuten voor de promotie, met mijn paranimfen in het zweetkamertje! Spannend! http://pic.twitter.com/ajdMGrny 13 oktober

Recapitule: lopen, stoppen, kwart slag draaien, knikje, draaien en weer lopen.... http://pic.twitter. com/ymxoa9ug 13 oktober

Vandaag nog even wat laatste klusjes, interview, fotograaf van Farmaceutisch Weekblad, Sam wegbrengen en koffers pakken!! Morgen Corsica!!

» NTvG_actueel NTvG door BabettevanHees REACTIE - Niet volgen richtlijnen S. aureusbacteriemie http://ow.ly/6IdmW

» TeamLeiden Antibiotica Gezocht! Antibioticagebruik moet worden beperkt vindt promovendus @BabettevanHees http://bit.ly/qkZITu

12 oktober

http://www.nu.nl/gezondheid/2637332/ reserveantibioticum-vaak-gebruikt.html

22 september

4 oktober

Poehee...wat een media explosie!! Grappig zeg

13 oktober

Vandaag communicatie plan van @TeamLeiden in de bus! #onderdeindruk! Antibiotica gezocht, goed bezig!

Morgen zoveelste interview voor m’n #promotie, ik word nog eens beroemd! ;-)

11 oktober

10 oktober

16 september

30 september

Een pop? Een spandoek? Spannend! Ben Euh...een tractor voor het huis, een complete lantaarnpaal wordt geplaatst, alle buren....Ohja, dat doen ze hier! Er wordt ‘iets’ neergezet!

En morgen in de Trouw! #promotie 11 oktober

In de Trouw! http://www.trouw.nl/tr/nl/4516/ Gezondheid/article/detail/2963021/2011/10/11/ Ziekenhuis-nog-steeds-kwistig-met-antibiotica. dhtml#.TpQ2mBQZqD0.twitter 11 oktober

Druk in de voorbereidingen voor morgen, tenten staan, biertap aangesloten (en getest), wordt een mooi feest! Maar eerst: De Verdediging! 11 oktober

14 oktober

Arts-microbioloog Babette van Hees: Antibioticagebruik moet worden beperkt

Recommend Documents