Intakeformulier Stichting Aut-Hôes (indicatiecriteria) Om deel te kunnen nemen aan het wooninitiatief Stichting Aut-Hôes is een bewonersprofiel opgesteld. In dit profiel staan de voorwaarden die gesteld worden aan de toekomstige bewoners. Dit intakeformulier is bedoeld om deze voorwaarden te toetsen.
Naam
: ________________________________________
Adres
: ________________________________________
Postcode
: ________________________________________
Woonplaats
: ________________________________________
Geboortedatum
: ________________________________________
Geslacht
:
Telefoon
: ________________________________________
Mobiel
: ________________________________________
E-mailadres
: ________________________________________
BSN
: ________________________________________
man
vrouw
Eén van de voorwaarden voor toelating tot het wooninitiatief Stichting Aut-Hôes is dat u een vertrouwenspersoon heeft, die u waar nodig kan ondersteunen, aanspreekpunt is voor de woningcorporatie en/of begeleider vanuit Met GGZ. De vertrouwenspersoon neemt deel aan het vertrouwensplatform van de Stichting Aut-Hôes. Gaat u akkoord met deze voorwaarde:
Ja
Nee
Bij een positief advies na intake fase 1 zal de kandidaat bij het beschikbaar zijn/komen van een appartement worden uitgenodigd voor intakefase 2. De kandidaat gaat er mee akkoord dat hij/zij zich bij de start van intake fase 2 verplicht het betreffende appartement te gaan huren. Op het niet nakomen van die verplichting wordt de kandidaat een maand huur in rekening gebracht. Uiteraard geldt die verplichting pas nadat de kandidaat een positief advies na intakefase 2 heeft gekregen en het appartement heeft kunnen bezichtigen. Gaat u akkoord met deze voorwaarde:
Intakeformulier Stichting Aut-Hôes (indicatiecriteria)
Ja
Nee
Gegevens van uw vertrouwenspersoon (niet de begeleid(st)er) Naam
: ________________________________________
Adres
: ________________________________________
Postcode
: ________________________________________
Woonplaats
: ________________________________________
Telefoon
: ________________________________________
Mobiel
: ________________________________________
E-mailadres
: ________________________________________
Intakeformulier Stichting Aut-Hôes (indicatiecriteria)
Woonsituatie en dagbesteding 1.
Wat is uw huidige
Inwonend bij ouders
woonsituatie?
Zelfstandig zonder begeleiding Zelfstandig met begeleiding Met een partner In een woongroep Anders, ________________ ______________________
2.
Krijgt u nu
Nee
woonbegeleiding (dit kan
Ja
ook zijn wanneer u nog thuis woont bij uw ouders)? 3.
Vanuit welke instelling wordt deze woonbegeleiding geboden?
4.
Heeft u een vorm van
Nee
dagbesteding
Ja, opleiding
buitenshuis?
Ja, in loondienst Ja, vrijwilligerswerk Ja, ik bezoek aan een dagactiviteitencentrum Anders, ________________
5.
Wat zijn uw hobby’s?
6.
Welke opleiding(en) heeft u gevolgd?
Intakeformulier Stichting Aut-Hôes (indicatiecriteria)
Financiële situatie 7.
Heeft u een eigen
Nee
inkomen?
Ja, salaris Ja, uitkering o
Wajong
o
WW
o 8.
Wat is de hoogte van uw uitkering of salaris?
Intakeformulier Stichting Aut-Hôes (indicatiecriteria)
€ ___________________
Indicaties 9.
Heeft u een CIZ indicatie?
Ja Nee Is aangevraagd op ____-________-____ (datum)
10.
Indien u een CIZ indicatie
Ik heb nog geen CIZ indicatie
heeft, op welke datum
De indicatie eindigt op
eindigt uw indicatie?
____-________-____ (datum)
11. 12.
In welke vorm ontvangt u
Zorg in Natura
de indicatie?
PGB
Wat is de totale omvang
___ uur Zorg Zwaarte Pakket
van de indicatie die is
___ uur Begeleiding individueel
toegekend?
___ uur Begeleiding groep ___ uur Behandeling ___ uur Verzorging
13.
Budgetbeheer
Eigen beheer Budgetbeheer Naam:____________________ Adres: ___________________ Woonplaats: ______________
14.
Heeft u een mentor,
Nee
bewindvoerder of curator?
Ja, mentor Ja, bewindvoerder Ja, curator
Intakeformulier Stichting Aut-Hôes (indicatiecriteria)
Diagnose 15.
Is er bij u sprake van een
Nee
stoornis uit het autistisch
Ja, autistische stoornis
spectrum?
Ja, stoornis van Asperger Ja, PDD NOS (pervasieve
Onder stoornis uit het
ontwikkelingsstoornis NAO)
autistisch spectrum wordt verstaan: autistische stoornis, stoornis van Asperger of Pervasieve Ontwikkelingsstoornis NAO (PDD NOS) 16.
Is er naast de
Nee
autismespectrumstoornis
Ja
sprake van (een) andere
Welke: ________________
diagnose of problemen?
______________________ ______________________
17.
Wanneer is de diagnose autistische stoornis, stoornis van Asperger of PDD NOS gesteld?
18.
Bij welke instelling of door wie is de diagnose gesteld?
19.
Is er ooit bij u een
Nee, ga door naar vraag 22
intelligentietest
Ja, ga door naar vraag 20
afgenomen? 20.
Wanneer is voor het laatst een intelligentietest afgenomen?
21.
Wat waren de resultaten uit de intelligentietest?
Intakeformulier Stichting Aut-Hôes (indicatiecriteria)
Problemen in gedrag 22.
Bent u ooit in contact
Nee
geweest met justitie?
Ja, in verband met: ______________________ ______________________
23.
Gebruikt u drugs?
Nee Ja, welke: ______________________ ______________________
24.
Bent u verslaafd aan alcohol?
Nee Ja
25.
Is er het laatste jaar
Nee
contact geweest met de
Ja
crisisdienst van een GGZ of andere instelling? 26.
27.
Is er sprake van agressief
Nee
gedrag?
Ja
Heeft u last van paniek-
Nee
of angstaanvallen?
Ja
Intakeformulier Stichting Aut-Hôes (indicatiecriteria)
Woonvisie Stichting Aut-Hôes 28.
Bent u bereid hulp of
Nee
begeleiding bij het wonen te
Ja
aanvaarden zoals beschreven in het visiedocument van Stichting Aut-Hôes? 29.
Bent u bereid deel te nemen
Nee
aan gezamenlijke
Ja
begeleidingsbijeenkomsten voor alle bewoners van Stichting Aut-Hôes? 30.
Bent u bereid lid te worden
Nee
van de bewonersvereniging
Ja
van het het woonproject Aut-Hôes: De Toerist? 31.
Is de vertrouwenspersoon
Nee
bereid deel te nemen aan
Ja
het platform voor vertrouwenspersonen binnen het woonproject Aut-Hôes: De Toerist? 32.
Staat u achter de visie van
Nee
Stichting Aut-Hôes, zoals
Ja
beschreven in het visiedocument?
Intakeformulier Stichting Aut-Hôes (indicatiecriteria)
Begeleiding 33.
Bent u bereid woonbegeleiding
Nee
vanuit Met ggz te ontvangen
Ja
Sterke en minder sterke kanten – behoeften begeleiding 34.
Wat ervaart u als uw positieve eigenschappen of als sterke kanten bij u zelf?
35.
Wat ervaart u als minder sterke kanten bij u zelf?
36.
Waar hebt u behoefte aan op het gebied van wonen (bijvoorbeeld op het gebied van administratie en financiën, huishoudelijk, op het gebied van persoonlijke verzorging, vrije tijd)?
Intakeformulier Stichting Aut-Hôes (indicatiecriteria)
Ruimte voor opmerkingen of toelichting
Datum
Handtekening kandidaat
Handtekening vertrouwenspersoon
____________________
____________________
_____________________
Formulier terug sturen aan: Bestuur Stichting Aut-Hôes p/a Jo Calsstraat 32 6049 HW HERTEN
Intakeformulier Stichting Aut-Hôes (indicatiecriteria)
