HLAVNÍ MĚSTO PRAHA MAGISTRÁT HLAVNÍHO MĚSTA PRAHY Odbor zdravotnictví, sociální péče a prevence
PID
ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ GRANTU hlavního města Prahy pro rok 2015 - program A zdravotnictví
A) Obecná část - souhrnná informace o organizaci 1. Identifikační údaje o žadateli (organizaci) Základní údaje o žadateli Právní forma
Spolek (706)
IČO
00011222
Název žadatele
Modrý slon
DIČ
CZ 00011222
Rodné číslo Jméno
Titul před jménem
Příjmení
Titul za jménem
Ulice
Ve svahu
Obec
Praha
Č.p.
Městská část
Praha-Dolní Měcholupy
Pražský obvod
Praha 10
Správní obvod Čtvrť (Kat. území)
222
Č.o.
1
PSČ
10500
Praha 15 Dolní Měcholupy
Kontaktní údaje Telefon
298298298
Email
[email protected]
Web
http://modryslon
Fax
Nestátní nezisková organizace
ANO
298298111
NE
Mobil
707707707
Telefon č. 2
603111222
Zřizovatel
Registrace právní subjektivity Kým/kde
Městský soud v Praze
Dne
01.01.2014
Pod číslem
oddíl P vložka 1100
Poslední změna
Bankovní spojení předčíslí a číslo účtu
ZSP MHMP 2014
955
-
0012345678 kód banky 2700 - UniCredit Bank Czech Republic, a.s.
1
Statutární orgán Statutární orgán (1) - bude uveden ve smlouvě jako zástupce příjemce v případě poskytnutí grantu Jméno
Jan
Příjmení
Jarolím
Funkce
předseda spolku
Ulice
Ve svahu
Obec
Praha
Pražský obv.
Praha 10
Telefon
298111444
Email č.1
[email protected]
Email č.2
[email protected]
Titul před jménem Titul za jménem
Č.p.
Fax
298298111
222
Mobil
603111222
Telefon č. 2
721212100
Mgr. MBA Č.o.
1
PSČ
10500
Statutární orgán (2) Jméno
Milena
Příjmení
Stará
Funkce
místopředsedkyně spolku
Ulice
Ve svahu
Obec
Praha
Pražský obv.
Praha 10
Telefon
298000440
Email č.1
[email protected]
Email č.2
[email protected]
Titul před jménem
Ing.
Titul za jménem
Č.p.
Fax
298298111
222
Mobil
603111000
Telefon č. 2
777888999
Č.o.
1
PSČ
10500
Oprávněná pověřená osoba (osoba zastupující statutární orgán na základě jmenování či pověření; v případě poskytnutí grantu bude uvedena ve smlouvě) Jméno
Václav
Příjmení
Vojtěch
Funkce
ředitel střediska
Ulice
Ve svahu
Obec
Praha
Pražský obv.
Praha 10
Telefon
200298200
Email č.1
[email protected]
Titul před jménem Titul za jménem
Č.p.
Fax
298298111
Mobil Telefon č. 2
222
Mgr. Dis. Č.o.
1
PSČ
10500
666000555 777888999
Email č.2
ZSP MHMP 2014
2
Charakteristika žadatele s ohledem na dosavadní zaměření činnosti klientům z jakých regionů jsou služby organizace poskytovány
1. Hl.město Praha
Územní působnost organizace Převažující zaměření činnosti organizace
zajištění sociálního a zdravotního poradenství pro osoby s chronickým duševním onemocněním, podpůrné aktivity
Rozpočet organizace výdaje (náklady) v Kč
příjmy (výnosy) v Kč
z toho ze zdravotního pojištění v Kč
rok 2011
3 200 000
3 150 000
0
rok 2012
3 250 000
3 290 000
0
rok 2013
3 350 500
3 350 000
0
2. Přílohy k žádosti k doložení údajů o žadateli - doklady k vytištěnému originálu (viz Pravidla grantového řízení hl. m. Prahy pro rok 2015 v působnosti odboru zdravotnictví, sociální péče a prevence Magistrátu hl. m. Prahy – dále jen „Pravidla“). Přiložte požadované doklady pouze k písemnému vyhotovení žádosti, tj. k vytištěnému originálu (viz Pravidla). Doklady vložte při kompletaci originálu žádosti na úplný konec, do elektronické verze je nevkládejte. V případě, že žadatel podává více žádostí, stačí doklady přiložit pouze k jedné z nich.
Je-li žadatelem fyzická osoba, pak svým podpisem této žádosti souhlasí se zpracováním svých osobních údajů – jména, příjmení, rodného čísla a místa trvalého pobytu (dále jen „osobní údaje“) - hl.m. Prahou ke všem úkonům souvisejícím s tímto grantovým řízením a s případným uvedením svých osobních údajů na tiskových materiálech hl.m. Prahy, určených k projednávání Radou nebo Zastupitelstvem hl.m. Prahy, jakožto i na internetových stránkách hl.m. Prahy, a to po dobu nezbytnou k projednávání této záležitosti a k realizaci rozhodnutí příslušného orgánu hl.m. Prahy a dále po dobu, po kterou je hl.m. Praha povinno, podle z. č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a změně některých zákonů ve znění pozdějších předpisů, a z. č. 499/2004 Sb., o archivnictví a spisové službě a o změně některých zákonů ve znění pozdějších předpisů, dokumenty obsahující osobní údaje žadatele zpracovávat/archivovat.
Statutární orgán prohlašuje, že ke dni podání: a) nemá organizace splatné závazky ve vztahu ke státnímu rozpočtu, ke státnímu fondu nebo rozpočtu územního samosprávného celku, b) vůči majetku organizace neprobíhá nebo v posledních 3 letech neproběhlo insolvenční řízení, v němž bylo vydáno rozhodnutí o úpadku, c) není organizace v likvidaci, d) nemá organizace v evidenci daní zachyceny daňové nedoplatky, e) nemá organizace nedoplatek na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění, f) nemá organizace nedoplatek na pojistném a na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti.
ZSP MHMP 2014
3
Razítko, jméno a podpis statutárního orgánu
Stvrzuji svým podpisem správnost a pravdivost údajů uvedených v žádosti a ve všech jejích přílohách. V případě změn uvedených údajů budu písemně informovat odbor zdravotnictví, sociální péče a prevence Magistrátu hl. m. Prahy do 14 kalendářních dnů. Titul před jménem
Mgr.
Jméno
Jan
Příjmení
Jarolím
Titul za jménem
MBA
V Praze
ZSP MHMP 2014
dne
Razítko
Podpis
24.09.2014
4
B) Speciální část - o projektu (údaje o projektu, charakteristika poskytovaných služeb včetně finančního zajištění)
1/ 1
1. Údaje o projektu, informace o poskytovaných službách Při změně programu I. – IV. nutno patřičně upravit výběr podprogramu Program
II. doplňující služby pro osoby se zdravotním postižením a chronicky nemocné
Podprogram
4. rekondiční a edukační pobyty
Název projektu (u víceletých ponechávat stejný název)
Rekondiční pobyty 2015 Doba realizace projektu (realizace může trvat déle než jeden rozpočtový rok) od
1.1.2015
do
2015
Kontaktní osoba Jméno
Aleš
Příjmení
Kostlán
Telefon
222333444
Email
[email protected]
Titul před jménem
Mgr.
Titul za jménem Fax
222333111
Mobil
707444101
Název a místo poskytování služby Název
rekondiční pobyty
Adresa/y místa realizace
Rehabilitační středisko Kokořín, Centrum pro zdraví Mladé Buky a Horní Cerekev Budova/y (prostory), kde je služba realizována (popis, velikost - m2, specifické podmínky, měsíční nájemné, kdo je vlastníkem budov, apod.)
Základní záměr, cíl a stručný popis projektu (bude použito ke zveřejnění jako anotace projektu)
V roce 2015 uspořádáme 3 letní rekondiční pobyty pro děti a mládež s postižením, kterých se mohou zúčastnit i klienti na vozíku. Předpokládáme účast celkem 60 klientů (z toho 10 s doprovodem), účastníků z Prahy bude 45 (z toho 8 s doprovodem). Pobyt je zajištěn v bezbariérových objektech s možností rehabilitačních procedur. Odborný dohled a program na každém pobytu zajišťuje 1 lékař, 2 zdravotní sestry a 2 terapeuti. Program pobytů koncipovaný tak, aby vyhověl požadavkům na individuální i kolektivní práci s klienty, je plněn také díky spolupráci s osobními asistenty klientů s doprovodem. Účast na pobytu vede k upevnění fyzických dovedností i psychické odolnosti klientů, ve většině případů navazuje na celoroční práci s klientem a na individuelně indikovanou rehabilitaci.
ZSP MHMP 2014
5
Oblast působnosti služby (klientům z jakých regionů je daná služba poskytována) 1
Kraj
Hl.město Praha
Obec s rozšířenou působností
Hl.m.Praha
2
Kraj
Středočeský kraj
Obec s rozšířenou působností
Benešov
Obec s rozšířenou působností
Kladno
Obec s rozšířenou působností
Kralupy nad Vltavou
Působnost v celém hlavním městě Praha
ANO
NE
Okruh osob, pro které je služba určena Cílová skupina
1.
osoby s chronickým onemocněním - děti + mládež
2.
osoby s tělesným postižením - děti + mládež
3.
rizikové skupiny - děti + mládež
Převažující skupina (uveďte pořadové číslo převažující cílové skupiny):
1
Charakter akce pobyt opakovaný Rozpočet projektu výdaje (náklady) v Kč
příjmy (výnosy) v Kč
z toho ze zdravotního pojištění v Kč
rok 2011
500 000
500 000
0
rok 2012
610 000
610 000
0
rok 2013
600 000
600 000
0
ZSP MHMP 2014
6
Počet přímých beneficientů projektu - osob, jimž projekt prospěje (vyplňte jen to, co odpovídá vaší činnosti) Počet přímých beneficientů
2011
2012
Předpokládaný počet klientů 2015
2013
zdravotní péče, poradenství, výcviky apod. počet klientů (dle RČ) z toho občanů hl. m. Prahy počet návštěv, kontaktů lůžková péče, pobytové služby počet klientů (dle RČ) z toho občanů hl. m. Prahy počet ošetřovacích dnů (lůžkodnů) z toho pro občany hl. m. Prahy rekondiční pobyty počet klientů, účastníků z toho občanů hl. m. Prahy
50
48
56
60
45
48
48
45
Tabulka pro program II/4. rekondiční pobyty Tuzemské rekondiční a rehabilitační pobyty Místo konání
Termín konání od - do
z toho Plánovaný občanů počet osob hl. m. Prahy včetně včetně doprovodu doprovodu
Délka pobytu ve dnech
Celkové náklady v Kč
Náklady Požadovaná na 1 osobu dotace a den v Kč v Kč
Kokořín
10.6.-24.6.
30
22
14
244 000
580,95
92 400
Mladé Buky
10.7.-24.7.
30
26
14
205 900
490,24
109 200
Horní Cerekev
7.8.-17.8.
40
30
10
166 800
417,00
87 300
616 700
Celkem
288 900
I. Podrobný popis projektu (max. 5 stran) (popis realizace projektu, způsob poskytování služby, přehled diagnóz klientů, předpokládaný počet klientů, časový rozvrh služby apod.)
Přílohy k podrobnému popisu projektu Povinné přílohy (viz Pravidla) – požadovaný podpis pouze v originálu žádosti, tj. v písemném vyhotovení – pro pobyty – rámcový program potvrzený odborným lékařským garantem – pro hipoterapii – rámcový rozvrh a plánovaný roční počet hodin – pro půjčovny pomůcek – ceník a sortiment Nepovinné přílohy - libovolný přehled, statistika apod. (MS Word, MS Excel)
PŘÍLOHY: I. Povinná součást žádosti - Podrobný popis projektu, přílohy k podrobnému popisu – viz výše 1. Podrobný popis projektu
Modry slon_pobyty2015_popis.doc
2. Příloha k projektu č. 1
Modry slon_pobyty2015_odborny program.doc
3. Příloha k projektu č. 2
Modry slon_XYXYii.xls
Přílohy přiložte při kompletaci písemného originálu žádosti za vytištěný vyplněný formulář. Přílohy musí být samostatně označené (hlavička nebo záhlaví) GŘ 2015 zdrav., názvem organizace a názvem projektu, v případě ZSP MHMP 2014
7
více stran i očíslovány stránky. Za tyto přílohy vložte požadované doklady - přílohy žádosti k doložení údajů o žadateli (viz str. 3).
ZSP MHMP 2014
8
2. Personální zajištění služby Přehled dohod o pracovní činnosti a dohod o provedení práce (OON) Dohoda o pracovní činnosti Jméno a příjmení zaměstnance a funkce (sjednaná práce)
Počet osob
Úvazek
Počet měsíců
Hrubá měsíční mzda v Kč
Hrubá sjednaná odměna v Kč celkem
Z toho požadavek na dotaci HMP
a. Pracovníci v přímé péči celkem
0
0,00
0
0
b. Ostatní pracovníci celkem
0
0,00
0
0
Celkem
0
0,00
0
0
Dohoda o provedení práce Vymezení pracovního úkolu (jméno a příjmení + sjednaná práce)
Počet osob
Počet odpracov. hodin
Přepočteno na celé úvazky
a. Pracovníci v přímé péči celkem
8
zdravotní sestra
2
350
0,18
terapeut
3
200
lékař
3
200
b. Ostatní pracovníci celkem
Celkem
ZSP MHMP 2014
0
8
Sjednaná odměna v Kč (za 1 hodinu)
0,39
Sjednaná odměna v Kč celkem
Z toho požadavek na dotaci HMP
155 000
85 000
140
49 000
25 000
0,10
180
36 000
25 000
0,10
350
70 000
35 000
0,00
0
0
0,00
0
0,39
155 000
85 000
9
Kvantitativní údaje o personálním zajištění - přehled zaměstnanců Složení pracovního týmu (jméno příjmení + funkce) 1
Pracovníci v přímé péči celkem
1.1
Zdravotnický pracovník
Přepočteno Počet na celé úvazky
Hrubá měsíční mzda v Kč
Hrubá mzda/plat celkem v Kč (za rok)
Z toho požadavek na dotaci HMP v Kč
0
0,00
0
0
0
0,00
0
0
0
0,00
0
0
0
0,00
0
0
Celkem
0
0,00
0
0
2
Administrativní a ostatní pracovníci celkem
3
0,08
29 200
0
2.1
Vedoucí a administrativní pracovník 1
0,05
19 200
0
1
0,05
19 200
0
2
0,03
10 000
0
Celkem
2
0,03
10 000
0
Celkem
3
0,08
29 200
0
Celkem 1.2
Sociální pracovník Celkem
1.3
Pracovník v sociálních službách Celkem
1.4
Pedagogický pracovník
vedoucí pobytů Celkem 2.2
Ostatní pracovníci ekonom, účetní
3
31 999
ZSP MHMP 2014
27 777
10
3. Finanční rozvaha k zajištění projektu (provozu služby) Rozpočet služby podle jednotlivých zdrojů financování pro rok 2015 (v Kč) Rozpočet služby podle jednotlivých zdrojů financování
Podíl Podíl zdroje na zdroje na Skutečnost Předpoklad financování financování 2013 2014 projektu projektu (v %) (v %)
HMP - oblast zdravotnictví
Rozpočet pro rok 2015
Podíl zdroje na financování projektu (v %)
288 900
46,85
277 800
45,05
277 800
45,05
50 000
8,11
616 700
100,00
HMP - oblast sociálních služeb HMP - protidrogová prevence HMP - ostatní odbory MHMP Příspěvek zřizovatele MČ Ministerstvo zdravotnictví Fondy zdrav. pojišťoven Příjmy od klientů
0
0
účastnický poplatek za zdravotní péči (přímé platby) regulační poplatky půjčovné za pomůcky za sociální služby Dotace MPSV Ostatní kraje Ostatní resorty státní správy Meziresortní rady vlády (komise a výbory) Úřady práce Nadace zahraniční i tuzemské Sbírky Sponzorské dary Prostředky strukturálních fondů EU Ostatní (uveďte jaké): Celkem
ZSP MHMP 2014
0
0
11
Rozpočet poskytované služby na rok 2015 podle nákladových položek (v Kč) Nákladová položka
1
Provozní náklady celkem
1.1
Materiálové náklady celkem potraviny kancelářské potřeby
Poměr Plánované položky k Požadavek náklady celkovým na dotaci (rozpočet nákladům HMP služby) (v %)
Pozn. - slovní komentář
422 280
68,47
203 900
4 900
0,79
1 000
2 400
0,39
0 nápoje, mysli tyčinky
500
0,08
0 papíry, náplň tiskárny - přihlášky, letáky apod.
2 000
0,32
417 380
67,68
vybavení (DDHIM do 40 tis. Kč) pohonné hmoty
1 000 doprovodný automobil zdravotní asistence
jiné - uveďte: 1.2
Nemateriálové náklady
1.2.1 energie
202 900
0
0
0
0
elektřina plyn vodné a stočné jiné - uveďte: 1.2.2 Opravy a udržování opravy a udržování budov opravy a udržování aut jiné - uveďte: 1.2.3 Cestovné zaměstnanců 1.2.4 Ostatní služby telefony poštovné ostatní spoje
417 380
67,68
202 900
500
0,08
0
1 200
0,19
0
500
0,08
0 podíl na provozu internetu v kanceláři
10 500
1,70
0 3500 za pobyt
386 680
62,70
18 000
2,92
nájemné stravovací služby právní a ekonomické služby školení a kurzy jiné - uveďte: pobyt jiné - uveďte: doprava 1.2.5 Ostatní nemateriálové náklady
202 900 pobyt včetně stravy a základní rehabilitace 0 doprava klientů speciálním autobusem a mikrobusem
0
0
0
0
0
0
pořízení (DNIM do 60 tis. Kč) jiné - uveďte: 1.3
Jiné provozní náklady odpisy jiné - uveďte:
1.4
Finanční náklady
ZSP MHMP 2014
12
daně a poplatky jiné - uveďte: 2
Osobní náklady celkem
194 420
31,53
85 000
2.1
Mzdové náklady
184 200
29,87
85 000
29 200
4,73
0
155 000
25,13
85 000
10 220
1,66
0
10 220
1,66
0
616 700
100
288 900
hrubé mzdy OON na DPČ OON na DPP ostatní mzdové náklady: 2.2
Odvody na sociální a zdravotní pojištění pojistné ke mzdám pojistné k DPČ ostatní pojistné:
2.3
Ostatní sociální náklady
Celkové náklady na realizaci služby
ZSP MHMP 2014
13
Realizátor projektu (řešitel) Titul, jméno a příjmení:
Marie Tomanová
Organizace:
Modrý slon
Pracoviště, adresa:
Praha.....
Kontakt (tel., email):
236 00....;
[email protected]
Stručné curriculum vitae (vzdělání, akademické a vědecké hodnosti, dosavadní odborná, výzkumná, pedagogická činnost, odborné výcviky, autorské vybrané publikace vztahující se k tématu)
mmmmmmmmmmmmm nnnnnnnnnnn 222222 33333333333333333333333333333333333 nnnnnnnnnnn
Datum:
10.09.2014
ZSP MHMP 2014
Podpis:
14
Lékařská odborná garance projektu Titul, jméno a příjmení:
MUDr. Janek Blabla
Název zdravotnického zařízení:
OUNZ
Pracoviště, adresa:
praktický lékař, Rakovník...
Kontakt (tel., email): Stručné curriculum vitae (vzdělání, akademické a vědecké hodnosti, dosavadní odborná, výzkumná, pedagogická činnost, odborné výcviky, autorské vybrané publikace vztahující se k tématu)
uuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuu uuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuu uuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuu
9999999999999999 88888888 77777777777777777777777777777777777777777777777777777
Prohlášení odborného garanta: Prohlašuji, že jsem se s předkládaným projektem seznámil a přebírám za něj odbornou garanci. Datum:
15.09.2014
ZSP MHMP 2014
Podpis a razítko:
15
