HLAVNÍ MĚSTO PRAHA MAGISTRÁT HLAVNÍHO MĚSTA PRAHY Odbor zdravotnictví, sociální péče a prevence
PID
ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ GRANTU hlavního města Prahy pro rok 2015 - program D akce celopražského významu
A) Obecná část - souhrnná informace o organizaci 1. Identifikační údaje o žadateli (organizaci) Základní údaje o žadateli Právní forma
Církevní organizace (721)
IČO
00044111
Název žadatele
Komunita JPS
DIČ
CZ 00044111
Rodné číslo Jméno
Titul před jménem
Příjmení
Titul za jménem
Ulice
V údolí
Obec
Praha
Č.p.
Městská část
Praha 15
Správní obvod
Pražský obvod
Praha 10
Čtvrť (Kat. území)
1
Č.o.
3
PSČ
10199
Praha 15 Dubeč
Kontaktní údaje Telefon
222999444
Email
[email protected]
Web
http://udoli
Fax
Nestátní nezisková organizace
ANO
222999111
Mobil
666333999
Telefon č. 2
NE
Zřizovatel
jiný subjekt
Registrace právní subjektivity Kým/kde
Ministerstvo kultury ČR
Dne
30.07.1996
Pod číslem
12345
Poslední změna
01.02.2012
Bankovní spojení Předčíslí a číslo účtu
ZSP MHMP 2014
6007
-
000234567 Kód banky 0600 - GE Money Bank, a.s.
1
Statutární orgán Statutární orgán (1) - bude uveden ve smlouvě jako zástupce příjemce v případě poskytnutí grantu Jméno
Jakub
Titul před jménem
Th.D.
Příjmení
Krčín
Titul za jménem
MBA
Funkce
předseda správní rady
Ulice
V údolí
Obec
Praha
Pražský obv.
Praha 10
Telefon
222999443
Email č.1
[email protected]
Č.p.
Fax
222999111
1
Mobil
606303909
Telefon č. 2
626000326
Č.o.
3
PSČ
10199
Email č.2
Statutární orgán (2) Jméno
Titul před jménem Příjmení
Titul za jménem
Funkce Ulice
Č.p.
Č.o.
Obec
PSČ
Pražský obv. Telefon
Fax
Mobil
Email č.1
Telefon č. 2
Email č.2
Oprávněná pověřená osoba (osoba zastupující statutární orgán na základě jmenování či pověření; v případě poskytnutí grantu bude uvedena ve smlouvě) Jméno
Alan
Titul před jménem
Příjmení
Nern
Titul za jménem
Funkce
ředitel domova
Ulice
V údolí
Obec
Praha
Pražský obv.
Praha 10
Telefon
222999444
Email č.1
[email protected]
Email č.2
[email protected]
ZSP MHMP 2014
Č.p.
Fax
222999111
Mobil Telefon č. 2
2
Mgr.
Č.o.
1
PSČ
10199
622622622 626000326
2
Charakteristika žadatele s ohledem na dosavadní zaměření činnosti klientům z jakých regionů jsou služby organizace poskytovány
1. Hl.město Praha
Územní působnost organizace
2. Středočeský kraj 3. Ústecký kraj 4. Pardubický kraj Převažující zaměření činnosti organizace pořádání dnů zdraví, poskytování informací pro osoby chronicky nemocné - semináře, workshopy aj.
Rozpočet organizace výdaje (náklady) v Kč
příjmy (výnosy) v Kč
z toho ze zdravotního pojištění v Kč
rok 2011
1 550 000
1 550 000
0
rok 2012
1 580 000
1 578 000
0
rok 2013
1 500 000
1 550 000
0
2. Přílohy k žádosti k doložení údajů o žadateli - doklady k vytištěnému originálu (viz Pravidla grantového řízení hl. m. Prahy pro rok 2015 v působnosti odboru zdravotnictví, sociální péče a prevence Magistrátu hl. m. Prahy – dále jen „Pravidla“). Přiložte požadované doklady pouze k písemnému vyhotovení žádosti, tj. k vytištěnému originálu (viz Pravidla). Doklady vložte při kompletaci originálu žádosti na úplný konec, do elektronické verze je nevkládejte. V případě, že žadatel podává více žádostí, stačí doklady přiložit pouze k jedné z nich.
Je-li žadatelem fyzická osoba, pak svým podpisem této žádosti souhlasí se zpracováním svých osobních údajů – jména, příjmení, rodného čísla a místa trvalého pobytu (dále jen „osobní údaje“) - hl.m. Prahou ke všem úkonům souvisejícím s tímto grantovým řízením a s případným uvedením svých osobních údajů na tiskových materiálech hl.m. Prahy, určených k projednávání Radou nebo Zastupitelstvem hl.m. Prahy, jakožto i na internetových stránkách hl.m. Prahy, a to po dobu nezbytnou k projednávání této záležitosti a k realizaci rozhodnutí příslušného orgánu hl.m. Prahy a dále po dobu, po kterou je hl.m. Praha povinno, podle z. č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a změně některých zákonů ve znění pozdějších předpisů, a z. č. 499/2004 Sb., o archivnictví a spisové službě a o změně některých zákonů ve znění pozdějších předpisů, dokumenty obsahující osobní údaje žadatele zpracovávat/archivovat.
Statutární orgán prohlašuje, že ke dni podání: a) nemá organizace splatné závazky ve vztahu ke státnímu rozpočtu, ke státnímu fondu nebo rozpočtu územního samosprávného celku, b) vůči majetku organizace neprobíhá nebo v posledních 3 letech neproběhlo insolvenční řízení, v němž bylo vydáno rozhodnutí o úpadku, c) není organizace v likvidaci, d) nemá organizace v evidenci daní zachyceny daňové nedoplatky, e) nemá organizace nedoplatek na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění, f) nemá organizace nedoplatek na pojistném a na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti.
ZSP MHMP 2014
3
Razítko, jméno a podpis statutárního orgánu
Stvrzuji svým podpisem správnost a pravdivost údajů uvedených v žádosti a ve všech jejích přílohách. V případě změn uvedených údajů budu písemně informovat odbor zdravotnictví, sociální péče a prevence Magistrátu hl. m. Prahy do 14 kalendářních dnů. Titul před jménem
Th.D.
Jméno
Jakub
Příjmení
Krčín
Titul za jménem
MBA
V Praze
ZSP MHMP 2014
dne
Razítko
Podpis
30.09.2014
4
B) Speciální část - projekt 1. Program I. Odborné konference, semináře 2. Název projektu Den zdraví v městské části 3. Základní záměr, cíl a stručný popis projektu (bude použito ke zveřejnění jako anotace projektu)
V roce 2015 uspořádáme 4 dny zdraví - ve 2., 3. a 4. čtvrtletí v městských částech Praha 11, 12, Praha-Zbraslav a Praha 21. Akce se uskuteční vždy v sobotu (termín bude konkretizován v roce 2015) v místní tělocvičně a na hřišti, součástí budou ukázky cvičení vhodných pro různé cílové skupiny - např. pro rodiče s dětmi, seniory a chronicky nemocné. Dále budou k dispozici stánky s informacemi o zdravé výživě, zdravotně-sociálních službách v lokalitě i v celé Praze, přednášky internisty, diabetologa, obezitologa, nutriční terapeutky podle požadavku jednotlivých lokalit. Součástí bude také komplexní program pro prevenci úrazů u dětí a stánky s odbornou literaturou - pedagogickou, zdravotní, zdravotně-sociální. 4. Termín a místo konání akce den zahájení akce
1.4.2015
čas zahájení akce
8.30
den ukončení akce
1.4.2015
čas ukončení akce
18.30
termín akce neznámý (bude upřesněn) místo konání
Základní škola Tererova - MČ Praha 11
ulice
Tererova
č.p.
1122
obec
Praha
městská část
Praha 11
den zahájení akce
čas zahájení akce
9.00
den ukončení akce
čas ukončení akce
18.00
č.o.
56
č.o.
2
č.o.
1
termín akce neznámý (bude upřesněn)
čtvrtletí
3. čtvrtletí
místo konání
Gymnázium Písnická - MČ Praha 12
ulice
Písnická
č.p.
999
obec
Praha
městská část
Praha 12
den zahájení akce
čas zahájení akce
8.00
den ukončení akce
čas ukončení akce
18.30
termín akce neznámý (bude upřesněn)
čtvrtletí
3. čtvrtletí
místo konání
Sokol Zbraslav, MČ Praha-Zbraslav
ulice
Pražská
č.p.
1002
obec
Praha
městská část
Praha-Zbraslav
ZSP MHMP 2014
5
den zahájení akce
čas zahájení akce
9.00
den ukončení akce
čas ukončení akce
17.00
termín akce neznámý (bude upřesněn)
čtvrtletí
4. čtvrtletí
místo konání
Sokol Újezd, MČ Praha 21
ulice
U Pěšiny
č.p.
25
obec
Praha
městská část
Praha 21
č.o.
11
5. Kontaktní osoba Jméno
Vojtěch
Titul před jménem
Příjmení
Vosáhlo
Titul za jménem
Telefon
242244246
Email
[email protected]
Fax
222999111
Mobil
Ing.
777888999
6. Položkový rozpočet (v Kč) Předpokládané náklady na realizaci akce Pronájmy: název pronajímaného zařízení
110 počet hodin
cena za hodinu název pronajímaného zařízení
název pronajímaného zařízení
název pronajímaného zařízení
1 210
Gymnázium Písnická - MČ Praha 12 10 cena celkem
1 000
Sokol Zbraslav, MČ Praha-Zbraslav 90 počet hodin
cena za hodinu
pronájmy celkem
11 cena celkem
100 počet hodin
cena za hodinu
cena za hodinu
Základní škola Tererova - MČ Praha 11
12 cena celkem
1 035
9 cena celkem
765
Sokol Újezd, MČ Praha 21 85 počet hodin 4 010
3 500
z grantu HMP
Věcné ceny: název položky cena za kus název položky cena za kus název položky cena za kus věcné ceny celkem
balon ke cvičení 100 počet kusů
40 cena celkem
4 000
40 cena celkem
6 000
240 cena celkem
10 800
guma ke cvičení 150 počet kusů brožury o zdravém stravování 45 počet kusů 20 800
z grantu HMP
12 500
Další náklady: název položky cena
ZSP MHMP 2014
informační brožury, letáky, diplomy 10 000 6
propagace
název položky
8 000
cena
lektoři - DPP - 5 lektorů/akci - á 4 hodiny
název položky
24 000
cena
lektoři - přednášky - 3/akci - á 2 hodiny
název položky
9 600
cena další náklady celkem
51 600
z grantu HMP
10 000
7. Celkové náklady projektu(v Kč) 2015
76 410
2014
75 000
2013
73 800
8. Částka požadovaná po hl. m. Praze (v Kč) 26 000
34,03 %
9. Dotace/dar hl. m. Prahy (v Kč) 2014
30 000
40 %
2013
42 000
56,91 %
2015
50 410
65,97 %
2014
45 000
60 %
2013
31 800
43,09 %
10. Spoluúčast žadatele (v Kč)
11. PŘÍLOHY I. Podrobný popis projektu (max. 5 stran) (popis realizace projektu, předpokládaný počet účastníků, časový rozvrh akce, komentář k nákladovým položkám včetně odměn,mezd apod.)
Přílohy k podrobnému popisu projektu Povinné přílohy (viz Pravidla) – požadovaný podpis pouze v originálu žádosti, tj. v písemném vyhotovení Nepovinné přílohy - libovolný přehled, statistika apod. (MS Word, MS Excel)
I. Povinná součást žádosti - Podrobný popis projektu, přílohy k podrobnému popisu – viz výše 1. Podrobný popis projektu
KomunitaJPS_DenZdraví_AKCE2015.d oc
2. Příloha k projektu č. 1
KomunitaJPS_DenZdraví_lektoři.xls
3. Příloha k projektu č. 2
KomunitaJPS_DenZdraví2014_info.doc
4. Příloha k projektu č. 3
KomunitaJPS_XYXY.xls
5. Příloha k projektu č. 4
KomunitaJPS_XYXYii.xls
Přílohy přiložte při kompletaci písemného originálu žádosti za vytištěný vyplněný formulář. Přílohy musí být samostatně označené (hlavička nebo záhlaví) GŘ 2015 akce, názvem organizace a názvem projektu, v případě více stran i očíslovány stránky.
ZSP MHMP 2014
7
