HLAVNÍ MĚSTO PRAHA
PID
MAGISTRÁT HLAVNÍHO MĚSTA PRAHY Odbor zdravotní péče oddělení zdravotnictví
ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ GRANTU hl. m. Prahy v oblasti zdravotnictví pro rok 2012
A) Obecná část - souhrnná informace o organizaci 1. Identifikační údaje o žadateli (organizaci) Základní údaje o žadateli Právní forma
Sdružení(svaz,spolek,klub) (701)
Název žadatele
Help, o. s.
IČ DIČ
00011222 CZ 00011222
Rodné číslo Jméno
Titul před jménem
Příjmení
Titul za jménem
Ulice
V Údolí
Obec
Praha
Č.p.
Městská část
Praha-Běchovice
Pražský obvod
Praha 9
Správní obvod Čtvrť (Kat. území)
102
Č.o.
2
PSČ
19062
Praha 21 Běchovice
Kontaktní údaje Telefon
220220111
Email
[email protected]
Web
http://helpik.cz
Fax
Nestátní nezisková organizace
220220122
Mobil
604604604
Telefon č. 2
ANO
NE
Zřizovatel
Registrace právní subjektivity Ministerstvo vnitra ČR
Kým/kde
04.08.2009
Dne
Pod číslem
VS/VS-123-P/08
Poslední změna
05.08.2010
Bankovní spojení Číslo účtu
Kód banky - Název banky
02525025022 / 0600 - GE Money Bank, a.s. ZDR MHMP 2011
1
Zdravotnické zařízení Nestátní zdravotnické zařízení - registrace (dle zákona č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, ve znění pozdějších předpisů) Název
Týdenní a noční sanatorium Help
Odbornost
psychiatrie, psychologie
Zřizovatel
Help, o. s.
Registrace
Magistrát hl. m. Prahy
Jiné (příspěvkové organizace zřízené organizačními složkami státu, např. ministerstvem) Název zařízení
--
Zřizovatel
--
Smlouva se zdravotní pojišťovnou
Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR
ANO
NE
1.
Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví (207)
2.
Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky (201)
3.
Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR (211)
4.
Revírní bratrská pokladna (213)
Poskytovatel sociálních služeb (vyplní pouze registrovaný poskytovatel sociálních služeb dle zákona 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů) Název zařízení
Týdenní a noční sanatorium Help
Typ služby
denní stacionář, služby následné péče, sociální asistence aj.
Zřizovatel
Help, o. s.
Registrace (příslušný krajský úřad)
Hl.město Praha
Uzavřena zvláštní smlouva se zdravotní pojišťovnou
Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR
ANO
NE
1.
Statutární orgán (první v pořadí bude uveden ve smlouvě jako zástupce příjemce v případě poskytnutí grantu)
ZDR MHMP 2011
2
Statutární orgán (1) Jméno
Jaromír
Příjmení
Jára
Funkce
předseda sdružení
Ulice
V Údolí
Obec
Praha
Pražský obv.
Praha 9
Telefon
212212212
Email č.1
[email protected]
Email č.2
[email protected]
Titul před jménem Titul za jménem
Č.p.
Fax
102
Mobil
720720720
Telefon č. 2
212212222
MUDr. Ph.D. Č.o.
2
PSČ
19062
Statutární orgán (2) Jméno
Jana
Příjmení
Jurová
Funkce
místopředsedkyně
Ulice
V Údolí
Obec
Praha
Pražský obv.
Praha 9
Telefon
Titul před jménem Titul za jménem
Č.p.
Fax
Email č.1
[email protected]
Email č.2
[email protected]
102
PhDr. CSc. Č.o.
2
PSČ
19062
Mobil Telefon č. 2
Oprávněná pověřená osoba (osoba zastupující statutární orgán na základě jmenování či pověření; v případě poskytnutí grantu bude uvedena ve smlouvě) Jméno
Titul před jménem
Příjmení
Titul za jménem
Funkce Ulice
Č.p.
Obec
Č.o. PSČ
Pražský obv. Telefon Email č.1
Fax
Mobil Telefon č. 2
Email č.2
ZDR MHMP 2011
3
Kontaktní osoba Jméno
Jarda
Titul před jménem
Příjmení
Jarda
Titul za jménem
Telefon
212212213
Email
[email protected]
Fax
212212214
Mobil
Bc. MBA
654321000
Charakteristika žadatele s ohledem na dosavadní zaměření činnosti klientům z jakých regionů jsou služby organizace poskytovány
1. Hl.město Praha
Územní působnost organizace
2. Středočeský kraj Převažující zaměření činnosti organizace zdravotní péče v oboru psychiatrie, navazující sociální služby a služby zdravotně-sociální prevence
Rozpočet organizace výdaje (náklady) v Kč
z toho ze zdravotního pojištění v Kč
příjmy (výnosy) v Kč
rok 2008
15 000 000
15 000 000
11 900 000
rok 2009
15 210 000
15 208 000
12 500 000
rok 2010
15 300 000
15 302 000
13 010 000
2. Přílohy k žádosti k doložení údajů o žadateli (viz Pravidla grantového řízení hl. m. Prahy v oblasti zdravotnictví pro rok 2012 - dále “Pravidla“) Přiložte požadované přílohy pouze k písemnému vyhotovení žádosti, tj. k originálu (viz Pravidla, Nápověda pod symbolem ?) doklad o právní subjektivitě žadatele ne starší 3 měsíců (originál či ověřená kopie) doklad (originál či ověřená kopie) o oprávnění osoby jednat za žadatele, doklad o aktuálním bankovním spojení, a výroční zpráva za rok 2010.
ZDR MHMP 2011
4
B) Speciální část - o projektu (údaje o projektu, charakteristika poskytovaných služeb včetně finančního zajištění)
1/ 1
1. Údaje o projektu, informace o poskytovaných službách Při změně programu I. – IV. nutno patřičně upravit výběr podprogramu Program
III. program zdraví
Podprogram
7. projekty zaměřené na zlepšení duševního zdraví
Název projektu (u víceletých ponechávat stejný název)
Prevence a terapie rodin s dětmi Doba realizace projektu (realizace může trvat déle než jeden rozpočtový rok) od
2000
do
2015
Název a místo poskytování služby Týdenní a noční sanatorium Help
Název
Adresa/y místa realizace
Praha 10, Náhorní 25 + pobyt mimo Prahu Budova/y (prostory), kde je služba realizována (popis, velikost - m2, specifické podmínky, měsíční nájemné, kdo je vlastníkem budov, apod.)
nájemní prostory NZZ, vlastníkem budovy je HMP, nájem + služby 60 tis./měs. Oblast působnosti služby
(klientům z jakých regionů je daná služba poskytována) 1
Kraj
Hl.město Praha
Působnost v celém hlavním městě Praha
Obec s rozšířenou působností ANO
Hl.m.Praha
NE
Okruh osob, pro které je služba určena Cílová skupina
1.
osoby s chronickým duševním onemocněním
2.
rizikové skupiny - děti + mládež
3.
rizikové skupiny - dospělí
4.
jiné
Převažující skupina (uveďte pořadové číslo převažující cílové skupiny):
2
Charakter akce jiný
ZDR MHMP 2011
5
Počet přímých beneficientů projektu - osob, jimž projekt prospěje (vyplňte jen to, co odpovídá vaší činnosti) Počet přímých beneficientů
2008
2009
2010
Předpokládaný počet klientů 2012
zdravotní péče, poradenství, výcviky apod. počet klientů (dle RČ) z toho občanů hl. m. Prahy počet návštěv, kontaktů
100
99
102
120
100
99
102
110
800
820
815
1 000
30
25
30
60
30
25
30
60
lůžková péče, pobytové služby počet klientů (dle RČ) z toho občanů hl. m. Prahy počet ošetřovacích dnů (lůžkodnů) z toho pro občany hl. m. Prahy rekondiční pobyty počet klientů, účastníků z toho občanů hl. m. Prahy
Rozpočet projektu výdaje (náklady) v Kč
z toho ze zdravotního pojištění v Kč
příjmy (výnosy) v Kč
rok 2008
1 257 000
1 250 000
800 000
rok 2009
985 000
944 000
790 000
rok 2010
1 161 300
1 161 300
850 000
Základní záměr, cíl a stručný popis projektu
Podrobný popis projektu (max. 5 stran) (popis realizace projektu, způsob poskytování služby, přehled diagnóz klientů, předpokládaný počet klientů, časový rozvrh služby apod.)
Přílohy k podrobnému popisu projektu Navíc doložte přílohy (viz Pravidla) – požadovaný podpis pouze v originálu žádosti, tj. v písemném vyhotovení – pro pobyty – rámcový program potvrzený odborným lékařským garantem – pro hipoterapii – rámcový rozvrh a plánovaný roční počet hodin – pro půjčovny pomůcek – ceník a sortiment
PŘÍLOHY: I. Povinná součást žádosti - Podrobný popis projektu, přílohy k podrobnému popisu – viz výše 1. Podrobný popis projektu
Help_Prev a ter rodin2012.doc
2. Příloha k projektu č. 1
Help_Příloha_PROGRAM2012.doc
3. Příloha k projektu č. 2
Help_TABpobyt2012.xls
II. Příloha k žádosti – Čestné prohlášení
ZDR MHMP 2011
6
2. Personální zajištění služby Přehled dohod o pracovní činnosti a dohod o provedení práce Dohoda o pracovní činnosti Jméno a příjmení zaměstnance a / nebo funkce (sjednaná práce) a. Pracovníci v přímé péči celkem
Počet osob
Úvazek
Počet měsíců
11
0,90
psychiatr
4
0,40
10
psycholog
3
0,30
psych. sestra
4
0,20
1
0,10
1
0,10
12
1,00
b. Ostatní pracovníci celkem administrativa, účetnictví projektu Celkem
Hrubá sjednaná odměna v Kč celkem
Hrubá měsíční mzda v Kč
Z toho požadavek na dotaci HMP
264 000
166 000
29 750
119 000
65 000
10
33 000
99 000
55 000
10
23 000
46 000
46 000
25 600
0
25 600
0
289 600
166 000
12
21 333
Dohoda o provedení práce Vymezení pracovního úkolu a. Pracovníci v přímé péči celkem
Počet osob
Počet odpracov. hodin
9
Přepočteno na celé úvazky
Sjednaná odměna v Kč (za 1 hodinu)
0,18
Sjednaná odměna v Kč celkem
Z toho požadavek na dotaci HMP
62 500
40 000
psychiatr
4
100
0,05
250
25 000
25 000
psych. sestra
4
100
0,05
150
15 000
10 000
ergoterapeut
1
150
0,08
150
22 500
5 000
30 000
0
b. Ostatní pracovníci celkem
2
0,07
řidič
1
25
0,01
200
5 000
0
supervizor
1
100
0,05
250
25 000
0
92 500
40 000
Celkem
ZDR MHMP 2011
11
0,25
7
Kvantitativní údaje o personálním zajištění - přehled zaměstnanců Složení pracovního týmu 1
Pracovníci v přímé péči celkem
1.1
Zdravotnický pracovník
Přepočteno Hrubá Počet na celé měsíční úvazky mzda v Kč
Hrubá mzda/plat celkem v Kč (za rok)
Z toho požadavek na dotaci HMP v Kč
0
0,00
0
0
0
0,00
0
0
0
0,00
0
0
0
0,00
0
0
Celkem
0
0,00
0
0
2
Administrativní a ostatní pracovníci celkem
0
0,00
0
0
2.1
Vedoucí a administrativní pracovník 0
0,00
0
0
Celkem
0
0,00
0
0
Celkem
0
0,00
0
0
Celkem 1.2
Sociální pracovník Celkem
1.3
Pracovník v sociálních službách Celkem
1.4
Pedagogický pracovník
Celkem 2.2
3
Ostatní pracovníci
ZDR MHMP 2011
8
3. Finanční rozvaha k zajištění projektu (provozu služby) Rozpočet služby podle jednotlivých zdrojů financování pro rok 2012 (v Kč) Rozpočet služby podle jednotlivých zdrojů financování HMP - oblast zdravotnictví Dotace HMP - oblast sociálních služeb
Podíl Podíl zdroje na zdroje na Skutečnost Předpoklad financování financování 2010 2011 projektu projektu (v %) (v %)
Podíl zdroje na financování projektu (v %)
Rozpočet pro rok 2012
250 000
21,53
220 000
16,14
220 000
14,77
0
0,00
0
0,00
25 000
1,68
HMP - ostatní odbory MHMP
0,00
0,00
0,00
Příspěvek zřizovatele
0,00
0,00
0,00
45 000
MČ
Příjmy od klientů účastnický poplatek za zdravotní péči (přímé platby)
1,10
25 000
0,00
1,68 0,00
850 000
73,19
880 000
64,56
950 000
63,76
16 300
1,40
223 000
16,36
220 000
14,77
12 800
1,10
220 000
18,94
220 000
18,94
2 000
0,17
2 500
0,22
0
0,00
0,00
regulační poplatky půjčovné za pomůcky
15 000
0,00
Ministerstvo zdravotnictví Fondy zdrav. pojišťoven
3,87
1 500
0,13
0,00 500
0,04
0,00 0
0,00
0,00
0,00
0,00
Dotace MPSV
0,00
0,00
0,00
Ostatní kraje
0,00
0,00
0,00
Ostatní resorty státní správy
0,00
0,00
0,00
Meziresortní rady vlády (komise a výbory)
0,00
0,00
0,00
Úřady práce
0,00
0,00
0,00
Nadace zahraniční i tuzemské
0,00
0,00
0,00
Sbírky
0,00
0,00
0,00
za sociální služby
Sponzorské dary
0
Prostředky strukturálních fondů EU Ostatní (uveďte jaké): Celkem
ZDR MHMP 2011
1 161 300
0,00
25 000
1,83
50 000
3,36
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
100,00
1 363 000
100,00
1 490 000
100,00
9
Rozpočet poskytované služby na rok 2012 podle nákladových položek (v Kč)
Nákladová položka
Plánované náklady (rozpočet služby)
Poměr položky k celkovým nákladů (v %)
Požadavek na dotaci HMP
Pozn. - slovní komentář
1
Provozní náklady celkem
999 436
67,08
14 000
1.1
Materiálové náklady celkem
312 000
20,94
14 000
12 000
0,81
50 000
3,36
200 000
13,42
0 3x rehabilit. stůl, dataprojektor, PC
50 000
3,36
0
potraviny kancelářské potřeby vybavení (DDHIM do 40 tis. Kč) pohonné hmoty
0,00
jiné - uveďte: 1.2
Nemateriálové náklady
1.2.1 energie
472 500
31,71
0
0
0,00
0
elektřina
0,00
plyn
0,00
vodné a stočné
0,00
jiné - uveďte:
0,00
1.2.2 Opravy a udržování
125 000
opravy a udržování budov opravy a udržování aut jiné - uveďte: oprava zdrav. techn.
25 000
1,68
0
100 000
6,71
0
0,00 18,89
0
telefony
24 000
1,61
0
poštovné
1 500
0,10
0
ostatní spoje
5 000
0,34
0
140 000
9,40
0 podíl nájemného + služeb organizace
stravovací služby
36 000
2,42
0
právní a ekonomické služby
25 000
1,68
0
školení a kurzy
50 000
3,36
0
jiné - uveďte: 1.2.5 Ostatní nemateriálové náklady pořízení (DNIM do 60 tis. Kč)
0,00 66 000
4,43
66 000
4,43
jiné - uveďte: Jiné provozní náklady
204 936
13,75
odpisy
204 936
13,75
Finanční náklady daně a poplatky jiné - uveďte:
ZDR MHMP 2011
0 3x program na ténink paměti
0,00
jiné - uveďte: 1.4
0
281 500
nájemné
1.3
8,39 0,00
1.2.3 Cestovné zaměstnanců 1.2.4 Ostatní služby
14 000 pomůcky pro výtvarné a sportovní činnosti
0
0,00 10 000
0,00
10 000
0,67
0
0,00 10
2
Osobní náklady celkem
490 564
32,92
206 000
2.1
Mzdové náklady
382 100
25,64
206 000
hrubé mzdy
0,00
OON na DPČ
289 600
19,44
166 000
OON na DPP
92 500
6,21
40 000
ostatní mzdové náklady: 2.2
Odvody na sociální a zdravotní pojištění
0,00 108 464
pojistné ke mzdám
2.3
pojistné k DPČ
98 464
6,61
ostatní pojistné: odpovědnosti
10 000
0,67
Celkové náklady na realizaci služby
0
0,00 0
0,00
Ostatní sociální náklady
ZDR MHMP 2011
7,28
1 490 000
100
220 000
11
Realizátor projektu (řešitel) Titul, jméno a příjmení:
MUDr. Pavel Pavel
Organizace:
Help, o. s.
Pracoviště, adresa:
Týdenní a noční sanatorium Help, 100 00 Praha 10, Náhorní 25
Kontakt (tel., email):
200 200 200;
[email protected]
Stručné curriculum vitae (vzdělání, akademické a vědecké hodnosti, dosavadní odborná, výzkumná, pedagogická činnost, odborné výcviky, autorské vybrané publikace vztahující se k tématu)
studium postgraduální studium výcviky stáže praxe: publikace:
Datum:
01.10.2011
ZDR MHMP 2011
Podpis:
12
Lékařská odborná garance projektu Titul, jméno a příjmení:
MUDr. Jan Ján
Adresa zdravotnického zařízení:
VFN v Praze, 120 00 Praha 2, U Nemocnice 2
Pracoviště, adresa:
Psychiatrická ambulance, Praha 2, Na Větvi 1
Kontakt (tel., email):
111 111 222;
[email protected]
Stručné curriculum vitae (vzdělání, akademické a vědecké hodnosti, dosavadní odborná, výzkumná, pedagogická činnost, odborné výcviky, autorské vybrané publikace vztahující se k tématu)
studium postgraduální studium výcviky stáže praxe: publikace:
Prohlášení odborného garanta: Prohlašuji, že jsem se s předkládaným projektem seznámil a přebírám za něj odbornou garanci. Datum:
03.10.2011
ZDR MHMP 2011
Podpis a razítko:
13
STANOVISKO MĚSTSKÉ ČÁSTI Praha 1 - Praha 22 (příslušné dle místa provozování služeb či sídla provozovny - v případě poskytování služeb, dle místa registrace občanského sdružení) Název žadatele:
Help, o. s.
Adresa žadatele (registrační):
Praha 9, V Údolí 102/2
Adresa provozovny či sídla:
Praha 10, Náhorní 25
Název projektu:
Prevence a terapie rodin s dětmi
Vyjádření příslušné městské části (P1 - P22)
Městská část: Jméno a příjmení: Dne:
ZDR MHMP 2011
Razítko a podpis:
14
Upozornění: Žádost musí být podána v 1 písemném vyhotovení (originál) se všemi požadovanými přílohami a originálními podpisy (viz Pravidla, viz též str. 3 + 6 žádosti) a v elektronické podobě (kopie) (pouze s přílohou Podrobný popis projektu a jeho případnými přílohami – viz Pravidla, viz též str. 6 žádosti). Je-li žadatelem fyzická osoba, pak svým podpisem této žádosti souhlasí se zpracováním svých osobních údajů – jména, příjmení, rodného čísla a místa trvalého pobytu (dále jen „osobní údaje“) - hl.m. Prahou ke všem úkonům souvisejícím s tímto grantovým řízením a s případným uvedením svých osobních údajů na tiskových materiálech hl.m. Prahy, určených k projednávání Radou nebo Zastupitelstvem hl.m. Prahy, jakožto i na internetových stránkách hl.m. Prahy, a to po dobu nezbytnou k projednávání této záležitosti a k realizaci rozhodnutí příslušného orgánu hl.m. Prahy a dále po dobu, po kterou je hl.m. Praha povinno, podle z. č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a změně některých zákonů ve znění pozdějších předpisů, a z. č. 499/2004 Sb., o archivnictví a spisové službě a o změně některých zákonů ve znění pozdějších předpisů, dokumenty obsahující osobní údaje žadatele zpracovávat a archivovat.
Statutární orgán prohlašuje a potvrzuje, že: 1. ke dni podání a) nemá organizace splatné závazky ve vztahu ke státnímu rozpočtu, ke státnímu fondu nebo rozpočtu územního samosprávného celku, b) vůči majetku organizace neprobíhá nebo v posledních 3 letech neproběhlo insolvenční řízení, v němž bylo vydáno rozhodnutí o úpadku, c) není organizace v likvidaci, d) nemá organizace v evidenci daní zachyceny daňové nedoplatky, e) nemá organizace nedoplatek na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění, f) nemá organizace nedoplatek na pojistném a na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti; 2. uvedené údaje jsou pravdivé, projekt schválil a doporučil k předložení; 3. v případě změn údajů uvedených v žádosti bude písemně informovat odbor zdravotní péče Magistrátu hl. m. Prahy do 14 kalendářních dnů.
Veřejná podpora: Prohlašuji, že jsme získali z veřejných rozpočtů v jakékoliv formě (grant, dotace, dar či příspěvek) během dvou po sobě jdoucích fiskálních roků předcházejících roku, v němž žádost podávám, jakož i během roku, v němž žádost podávám, tyto finanční prostředky v režimu de minimis dle nařízení Komise ES č. 1998/2006 ze dne 15. 12. 2006 o použití článků 87 a 88 Smlouvy o založení ES na podporu de minimis (Ústřední věstník Evropské unie L 379, 28. 12. 2006): celkem:
105 000 Kč
Razítko, jméno a podpis statutárního orgánu (zástupce žadatele) Titul před jménem
MUDr.
Jméno
Jaromír
Příjmení
Jára
Titul za jménem
Ph.D.
V Praze
ZDR MHMP 2011
dne
Razítko
Podpis
15.10.2011
15
