HLAVNÍ MĚSTO PRAHA MAGISTRÁT HLAVNÍHO MĚSTA PRAHY Odbor zdravotnictví, sociální péče a prevence
PID
ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ GRANTU hlavního města Prahy pro rok 2014 - program D akce celopražského významu
A) Obecná část - souhrnná informace o organizaci 1. Identifikační údaje o žadateli (organizaci) Základní údaje o žadateli Právní forma
Nadační fond (118)
IČO
66555001
Název žadatele
Srdíčko
DIČ
CZ 66555001
Rodné číslo Jméno
Titul před jménem
Příjmení
Titul za jménem
Ulice
Na Vinici
Obec
Praha
Č.p.
1250
Městská část
Praha 10
Správní obvod
Praha 10
Pražský obvod
Praha 10
Čtvrť (Kat. území)
Strašnice
Č.o.
3
PSČ
10102
Kontaktní údaje Telefon
271272273
Email
[email protected]
Web
http://srdicko.net
Fax
Nestátní nezisková organizace
271272274
Mobil
721720721
Telefon č. 2
ANO
NE
Zřizovatel
Registrace právní subjektivity Kým/kde
Městský soud v Praze
Dne
22.09.2009
Pod číslem
oddíl N, vložka 222
Poslední změna
23.09.2012
Bankovní spojení Předčíslí a číslo účtu
ZSP MHMP 2013
021
-
0002223335 Kód banky 2010 - Fio, banka, a.s.
1
Statutární orgán Statutární orgán (1) - bude uveden ve smlouvě jako zástupce příjemce v případě poskytnutí grantu Jméno
Jiří
Příjmení
Haluza
Funkce
předseda správní rady
Ulice
Na Vinici
Obec
Praha
Pražský obv.
Praha 10
Telefon
271272270
Email č.1
[email protected]
Email č.2
[email protected]
Titul před jménem
Ing.
Titul za jménem
Č.p.
Fax
271272274
Mobil
1250
Č.o.
3
PSČ
10102
608608608
Telefon č. 2
Statutární orgán (2) Jméno
Titul před jménem
Příjmení
Titul za jménem
Funkce Ulice
Č.p.
Obec
Č.o. PSČ
Pražský obv. Telefon
Fax
Email č.1
Mobil Telefon č. 2
Email č.2
Oprávněná pověřená osoba (osoba zastupující statutární orgán na základě jmenování či pověření; v případě poskytnutí grantu bude uvedena ve smlouvě) Jméno
Titul před jménem
Příjmení
Titul za jménem
Funkce Ulice
Č.p.
Obec
Č.o. PSČ
Pražský obv. Telefon Email č.1
Fax
Mobil Telefon č. 2
Email č.2
ZSP MHMP 2013
2
Charakteristika žadatele s ohledem na dosavadní zaměření činnosti klientům z jakých regionů jsou služby organizace poskytovány
1. Hl.město Praha
Územní působnost organizace
2. Středočeský kraj 3. Moravskoslezský kraj Převažující zaměření činnosti organizace podpora aktivit na podporu chronicky nemocných dětí
Rozpočet organizace výdaje (náklady) v Kč
příjmy (výnosy) v Kč
z toho ze zdravotního pojištění v Kč
rok 2010
10 000 000
10 000 000
0
rok 2011
11 000 000
11 500 000
0
rok 2012
11 000 000
10 950 000
0
2. Přílohy k žádosti k doložení údajů o žadateli - doklady k vytištěnému originálu (viz Pravidla grantového řízení hl. m. Prahy pro rok 2014 v působnosti odboru zdravotnictví, sociální péče a prevence Magistrátu hl. m. Prahy – dále jen „Pravidla“). Přiložte požadované doklady pouze k písemnému vyhotovení žádosti, tj. k vytištěnému originálu (viz Pravidla). Doklady vložte při kompletaci originálu žádosti na úplný konec, do elektronické verze je nevkládejte. V případě, že žadatel podává více žádostí, stačí doklady přiložit pouze k jedné z nich.
Je-li žadatelem fyzická osoba, pak svým podpisem této žádosti souhlasí se zpracováním svých osobních údajů – jména, příjmení, rodného čísla a místa trvalého pobytu (dále jen „osobní údaje“) - hl.m. Prahou ke všem úkonům souvisejícím s tímto grantovým řízením a s případným uvedením svých osobních údajů na tiskových materiálech hl.m. Prahy, určených k projednávání Radou nebo Zastupitelstvem hl.m. Prahy, jakožto i na internetových stránkách hl.m. Prahy, a to po dobu nezbytnou k projednávání této záležitosti a k realizaci rozhodnutí příslušného orgánu hl.m. Prahy a dále po dobu, po kterou je hl.m. Praha povinno, podle z. č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a změně některých zákonů ve znění pozdějších předpisů, a z. č. 499/2004 Sb., o archivnictví a spisové službě a o změně některých zákonů ve znění pozdějších předpisů, dokumenty obsahující osobní údaje žadatele zpracovávat/archivovat.
Statutární orgán prohlašuje, že ke dni podání: a) nemá organizace splatné závazky ve vztahu ke státnímu rozpočtu, ke státnímu fondu nebo rozpočtu územního samosprávného celku, b) vůči majetku organizace neprobíhá nebo v posledních 3 letech neproběhlo insolvenční řízení, v němž bylo vydáno rozhodnutí o úpadku, c) není organizace v likvidaci, d) nemá organizace v evidenci daní zachyceny daňové nedoplatky, e) nemá organizace nedoplatek na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění, f) nemá organizace nedoplatek na pojistném a na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti.
ZSP MHMP 2013
3
Razítko, jméno a podpis statutárního orgánu Stvrzuji svým podpisem správnost a pravdivost údajů uvedených v žádosti a ve všech jejích přílohách. V případě změn uvedených údajů budu písemně informovat odbor zdravotnictví, sociální péče a prevence Magistrátu hl. m. Prahy do 14 kalendářních dnů. Titul před jménem
Ing.
Jméno
Jiří
Příjmení
Haluza
Titul za jménem
V Praze
ZSP MHMP 2013
Razítko
Podpis
dne
24.09.2013
4
B) Speciální část - projekt 1. Program Akce celopražského významu 2. Název projektu Vesele kolem talíře - víkend zdravé životosprávy pro rodiny 3. Základní záměr, cíl a stručný popis projektu (bude použito ke zveřejnění jako anotace projektu)
Víkend bude zaměřen jak na rodiny s nemocným dítětem, tak na zdravé rodiny a věkové skupiny ohrožené poruchami příjmu potravy. Dalšími možnými cílovými skupinami jsou dietní sestry a pracovníci společného stravování, zejména školních jídelen. Součástí programu bude individuální poradenství a sestavování jídelníčku na míru, instruktáž vhodné doplňkové pohybové aktivity podle věku, schopnosí, případně onemocnění dítěte, ochutnávka hromadně připravované stravy vyhovující současným poznatkům o stravování. Jako doprovodný program bude stánkový prodej dietních potravin. Program se uskuteční v pasáži a na trávnících Karlova náměstí v Praze 2. 4. Termín a místo konání akce den zahájení akce
24.4.2014
čas zahájení akce
15.00
den ukončení akce
26.4.2014
čas ukončení akce
18.00
termín akce neznámý (bude upřesněn) místo konání
Praha 2
ulice
Karlovo nám.
č.p.
1234
obec
Praha
městská část
Praha 2
č.o.
25
5. Kontakt na organizátora akce jméno
Janeček
příjmení
Krteček
mobil
666333111
6. Položkový rozpočet (v Kč) Předpokládané náklady na realizaci akce Pronájmy: název pronajímaného zařízení
pasáž 50 počet hodin
cena za hodinu pronájmy celkem
1 050
z grantu HMP
21 cena celkem
1 050
1 050
Věcné ceny: název položky cena za kus věcné ceny celkem
medaile 10 počet kusů 1 500
z grantu HMP
150 cena celkem
1 500
750
Další náklady: název položky cena název položky cena ZSP MHMP 2013
odměny na DPP 10 000 vzorky potravin 2 000 5
kancelářské potřeby
název položky
1 000
cena
informační materiály pro rodiče
název položky cena
20 000
další náklady celkem
33 000
z grantu HMP
10 000
7. Celkové náklady (v Kč) 35 550 8. Částka požadovaná po hl. m. Praze (v Kč) 11 800
33,19 %
9. Spoluúčast žadatele (v Kč) 23 750
66,81 %
10. PŘÍLOHY I. Podrobný popis projektu (max. 5 stran)
(popis realizace projektu, předpokládaný počet účastníků, časový rozvrh akce apod.)
Přílohy k podrobnému popisu projektu Povinné přílohy (viz Pravidla) – požadovaný podpis pouze v originálu žádosti, tj. v písemném vyhotovení Nepovinné přílohy - libovolný přehled, statistika apod. (MS Word, MS Excel)
I. Povinná součást žádosti - Podrobný popis projektu, přílohy k podrobnému popisu – viz výše 1. Podrobný popis projektu
Srdíčko_Vesele kolem 2014_popis.doc
2. Příloha k projektu č. 1
Srdicko_vikend Vesele kolem_2014_rozpočet.xls
Přílohy přiložte při kompletaci písemného originálu žádosti za vytištěný vyplněný formulář. Přílohy musí být samostatně označené (hlavička nebo záhlaví) GŘ 2014 akce, názvem organizace a názvem projektu, v případě více stran i očíslovány stránky.
ZSP MHMP 2013
6
