Příloha č. 3 k usnesení Rady HMP č. 2054 ze dne 27. 11. 2012
HLAVNÍ MĚSTO PRAHA MAGISTRÁT HLAVNÍHO MĚSTA PRAHY Odbor zdravotnictví, sociální péče a prevence
PID
ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ GRANTU hlavního města Prahy pro rok 2013 - program B sociální služby
A) Obecná část - souhrnná informace o organizaci 1. Identifikační údaje o žadateli (organizaci) Základní údaje o žadateli Právní forma
IČO
Název žadatele
DIČ
Rodné číslo Jméno
Titul před jménem
Příjmení
Titul za jménem
Ulice
Č.p.
Č.o.
Obec
PSČ
Městská část
Správní obvod
Pražský obvod
Čtvrť (Kat. území)
Kontaktní údaje Telefon
Fax
Mobil
Email
Telefon č. 2
Web Nestátní nezisková organizace
ANO
NE
Zřizovatel
Registrace právní subjektivity Kým/kde Dne
Pod číslem
Poslední změna
Bankovní spojení Číslo účtu
Kód banky - Název banky / 1
Statutární orgán Statutární orgán (1) - bude uveden ve smlouvě jako zástupce příjemce v případě poskytnutí grantu Jméno
Titul před jménem
Příjmení
Titul za jménem
Funkce Ulice
Č.p.
Obec
Č.o. PSČ
Pražský obv. Telefon
Fax
Email č.1
Mobil Telefon č. 2
Email č.2
Statutární orgán (2) Jméno
Titul před jménem
Příjmení
Titul za jménem
Funkce Ulice
Č.p.
Obec
Č.o. PSČ
Pražský obv. Telefon
Fax
Email č.1
Mobil Telefon č. 2
Email č.2
Oprávněná pověřená osoba (osoba zastupující statutární orgán na základě jmenování či pověření; v případě poskytnutí grantu bude uvedena ve smlouvě) Jméno
Titul před jménem
Příjmení
Titul za jménem
Funkce Ulice
Č.p.
Obec
Č.o. PSČ
Pražský obv. Telefon
Fax
Email č.1
Mobil Telefon č. 2
Email č.2
2. Přílohy k žádosti k doložení údajů o žadateli (viz Pravidla grantového řízení hl. m. Prahy pro rok 2013 v působnosti odboru zdravotnictví, sociální péče a prevence Magistrátu hl. m. Prahy – dále jen „Pravidla“). Přiložte požadované přílohy pouze k písemnému vyhotovení žádosti, tj. k originálu (viz Pravidla). 2
V případě, že žadatel podává více žádostí, stačí výše uvedené přílohy doložit pouze k jedné z nich. Přílohy přiložte při kompletaci písemného originálu žádosti na úplný konec.
Je-li žadatelem fyzická osoba, pak svým podpisem této žádosti souhlasí se zpracováním svých osobních údajů – jména, příjmení, rodného čísla a místa trvalého pobytu (dále jen „osobní údaje“) - hl.m. Prahou ke všem úkonům souvisejícím s tímto grantovým řízením a s případným uvedením svých osobních údajů na tiskových materiálech hl.m. Prahy, určených k projednávání Radou nebo Zastupitelstvem hl.m. Prahy, jakožto i na internetových stránkách hl.m. Prahy, a to po dobu nezbytnou k projednávání této záležitosti a k realizaci rozhodnutí příslušného orgánu hl.m. Prahy a dále po dobu, po kterou je hl.m. Praha povinno, podle z. č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a změně některých zákonů ve znění pozdějších předpisů, a z. č. 499/2004 Sb., o archivnictví a spisové službě a o změně některých zákonů ve znění pozdějších předpisů, dokumenty obsahující osobní údaje žadatele zpracovávat/archivovat.
Statutární orgán prohlašuje, že ke dni podání: a) nemá organizace splatné závazky ve vztahu ke státnímu rozpočtu, ke státnímu fondu nebo rozpočtu územního samosprávného celku, b) vůči majetku organizace neprobíhá nebo v posledních 3 letech neproběhlo insolvenční řízení, v němž bylo vydáno rozhodnutí o úpadku, c) není organizace v likvidaci, d) nemá organizace v evidenci daní zachyceny daňové nedoplatky, e) nemá organizace nedoplatek na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění, f) nemá organizace nedoplatek na pojistném a na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti.
Razítko, jméno a podpis statutárního orgánu Stvrzuji svým podpisem správnost a pravdivost údajů uvedených v žádosti a ve všech jejích přílohách. V případě změn uvedených údajů budu písemně informovat odbor zdravotnictví, sociální péče a prevence Magistrátu hl. m. Prahy do 14 kalendářních dnů. Titul před jménem
Razítko
Jméno Příjmení Titul za jménem
V
Podpis
dne
3
B. Specifická část - charakteristika poskytovaných sociálních služeb včetně finančního zajištění služba č.
/
1. - Informace o poskytovaných službách Dotační program: Podprogram: Druh poskytované služby: Číslo registrace sociální služby: Datum registrace sociální služby: Kontaktní osoba Jméno Ulice Obec Telefon
Příjmení Č.p. Fax
Titul Č.o. PSČ Email
Název služby, místo zařízení nebo poskytování služby Název Adresa/y místa realizace
Oblast působnosti sociální služby
Formy poskytované služby
Okruh osob, pro které je služba určena Převažující cílová skupina
Kapacita Druh služby
Jednotka Počet uživatelů Počet hodin přímé péče/ za rok
Skutečnost 2011 Skutečnost 2012
Plán 2013
Rozpis časového rozsahu poskytované služby (doba, po kterou je služba poskytována klientům - např. celý rok, měsíc, týden apod., a denní doba, kdy je služba k dispozici - např. odpoledne, přes noc, nepřetržitě apod. - soulad s registrací poskytované služby)
Uveďte spoluúčast klienta na poskytované služby (je finanční příspěvek klienta - povinný, nepovinný, v jaké výši, na co, za jaké období, komentář k přiloženému ceníku)
Popis poskytované služby
4
Další údaje o poskytované službě (změny v rozsahu poskytované služby oproti roku 2012, stručný popis)
2. - Personální zajištění služby Přehled dohod o pracovní činnosti a dohod o provedení práce Dohoda o pracovní činnosti Jméno a příjmení zaměstnance a / nebo funkce (sjednaná práce)
Počet osob
Úvazek
Počet měsíců
Hrubá sjednaná odměna v Kč celkem
Z toho požadavek o dotaci od HMP v Kč
a. Pracovníci v přímé péči celkem b. Ostatní pracovníci celkem Celkem
Dohoda o provedení práce Vymezení pracovního úkolu
Počet Počet Přepočteno Sjednaná Sjednaná Z toho osob odpracovaných na celé odměna v Kč odměna požadavek hodin úvazky (za 1 hodinu) v Kč celkem o dotaci od HMP v Kč
a. Pracovníci v přímé péči celkem b. Ostatní pracovníci celkem Celkem
5
Kvantitativní údaje o personálním zajištění - přehled zaměstnanců Složení pracovního týmu
Počet Přepočteno na celé úvazky
Hrubá mzda/plat celkem v Kč (za rok)
Z toho požadavek o dotaci od HMP v Kč
1 Pracovníci v přímé péči celkem 1.1 Sociální pracovník Celkem 1.2 Pracovník v sociálních službách Celkem 1.3 Zdravotničtí pracovníci Celkem 1.4 Pedagogičtí pracovníci Celkem 2 Administrativní a ostatní pracovníci celkem 2.1 Vedoucí a administrativní pracovníci Celkem 2.2 Ostatní pracovníci Celkem 3
Celkem
Dobrovolníci Funkce
Počet Počet hodin za měsíc
1.
6
Strukturované údaje o personálním zajištění služby Identif. Název pracovní pozice kód pracovníka
Pracovně Úvazek -právní vztah
Počet Počet Počet Hrubá Hrubá hodin hodin hodin mzda/plat mzda/plat přímé nepřímé v ostat. (celkem (celkem péče péče činnostech v Kč v Kč (za měsíc) (za měsíc) (za měsíc) za měsíc) za rok)
1.1 Sociální pracovníci 1. Celkem 1.2 Pracovníci v sociálních službách 1. Celkem 1.3 Zdravotničtí pracovníci 1. Celkem 1.4 Pedagogičtí pracovníci 1. Celkem 2.1 Vedoucí a administrativní pracovníci 1. Celkem 2.2 Ostatní pracovníci 1. Celkem
7
3. - Finanční rozvaha k zajištění provozu služby Rozpočet služby podle jednotlivých zdrojů financování včetně výše požadavku od HMP na rok 2013 Rozpočet služby podle jednotlivých zdrojů financování
Skutečnost 2011
Skutečnost 2012
Rozpočet 2013
Plán r. 2013 Schválené Zdroje, které zdroje budeme ještě pro rok 2013 pro rok 2013 požadovat/ nárokovat
Dotace HMP - oblast sociálních služeb HMP - oblast zdravotnictví HMP - ostatní odbory MHMP MČ Příspěvek zřizovatele Úhrady od uživatele/ klientů - příspěvek na péči Ostatní úhrady od uživatelů (strava, ubyt., apod.) Úhrady za fakultativní služby Ostatní kraje Dotace MPSV Ostatní resorty státní správy Meziresortní rady vlády (komise a výbory) Úřady práce Fondy zdrav. pojišťoven Nadace zahraniční i tuzemské Sbírky Sponzorské dary Prostředky strukturálních fondů EU Ostatní (uveďte jaké): Celkem
Změny v rozpočtu roku 2013 oproti roku rozpočtu 2012 (nutné uvést zdůvodnění při snížení i navýšení rozpočtu oproti roku 2012)
8
Rozpočet poskytované služby a požadavek od HMP na rok 2013 podle nákladových položek Nákladová položka
1 1.1
1.2 1.2.1
1.2.2
1.2.3 1.2.4
1.3
Provozní náklady celkem Materiálové náklady celkem potraviny kancelářské potřeby vybavení (DDHIM do 40 tis. Kč) pohonné hmoty jiné - uveďte: Nemateriálové náklady energie elektřina plyn vodné a stočné jiné - uveďte: Opravy a udržování opravy a udržování budov opravy a udržování aut jiné - uveďte: Cestovné zaměstnanců Ostatní služby telefony poštovné ostatní spoje nájemné stravovací služby právní a ekonomické služby školení a kurzy pořízení (DNIM do 60 tis. Kč) jiné - uveďte: Jiné provozní náklady odpisy jiné - uveďte:
1.4
Finanční náklady daně a poplatky jiné - uveďte:
2 2.1
Osobní náklady celkem Mzdové náklady hrubé mzdy OON na DPČ OON na DPP ostatní mzdové náklady: Odvody na sociální a zdravotní pojištění pojistné ke mzdám pojistné k DPČ ostatní pojistné: Ostatní sociální náklady
2.2
2.3
Plánované Vyjádření Požadavek Pozn. - slovní komentář náklady nákladů k na dotace (rozpočet celkovému služby) rozpočtu služby (v %)
Celkové náklady na realizaci služby 9
