STATUTÁRNÍ MĚSTO LIBEREC Odbor školství a sociálních věcí nám. Dr. E. Beneše 1/1, 460 59 Liberec 1
Žádost o poskytnutí dotace z Fondu zdraví a prevence pro rok 2016 Žadatel Název*
Základní škola, Liberec, Aloisina výšina 642
IČO*
65100280
Datová schránka
icumn6h
Adresa webových stránek
www.zs-aloisinavysina.cz
Adresa sídla Ulice*
Aloisina výšina
Číslo popisné*
642
Orientační číslo
15
PSČ*
46015
Obec*
Liberec
Adresa pro doručování * (Je-li odlišná od adresy sídla žadatele, zaškrtněte "Ano") Ano Ne Bankovní spojení Název a sídlo bankovního ústavu*
Česká spořitelna v Liberci
Číslo účtu*
5479102
Kód banky*
0800
Informace dle § 10a odst. 3 písm. f) zákona č. 24/2015 Sb.: 1) Osoby zastupující právnickou osobu podávající žádost a právní důvod zastoupení* Zástupce - fyzická osoba Jméno* Příjmení* Datum narození* Adresa místa trvalého pobytu* Jaroslav
Vykoukal
24.02.1965
Zástupce - právnická osoba Ano Ne
2) Osoby s podílem v právnické osobě podávající žádost* Osoby s podílem - fyzická osoba Ano Ne
Hostivítova 1169, Liberec14, 460 14
Právní důvod zastoupení* ředitel školy
Osoby s podílem - právnická osoba Ano Ne 3) Právnické osoby, v nichž má právnická osoba podávající žádost přímý podíl a výše těchto podílů* Ano Ne
Kontaktní osoba odpovědná za realizaci projektu* Titul
PhDr.
Jméno*
Miloslava
Příjmení*
Čechlovská
E-mail*
[email protected]
Telefon*
776106107
I. Informace o projektu: Název projektu* Žijeme zdravě
Termín realizace projektu* (Vyberte zda se jedná o jednodenní nebo vícedenní akci.) Jednodenní akce Vícedenní akce Termín realizace (od)*
26.10.2016
Termín realizace (do)*
30.10.2016
Místo realizace*
Horní Maxov
Program, ze kterého je žádána dotace* Prevence civilizačních chorob a podpora aktivit zdravého životního stylu Primární prevence sociálně patologických jevů Prevence sociálního vyloučení a podpora začleňování Protidrogová politika Program Prevence kriminality a bezpečnost
Celkové výdaje projektu (Kč) *
80540
Celkové uznatelné výdaje projektu (Kč) *
80540
Výše požadované dotace od SML (Kč) * 30540 Příspěvek odsouhlasený zastupitelstvem města (Kč)
Vyplní úřad
II. Informace o žadateli: Stručný popis činností a cílů žadatele (max. 1500 znaků vč. mezer):*
Cílem školy je poskytování základního vzdělání podle ustanovení zákona č. 29/ 1984 Sb.,o soustavě základních a středních škol a vyšších odborných škol (školský zákon).
Nejvýznamnější realizované projekty (doplňte max. 10 projektů): Název projektu
Rok realizace od ***
Rok realizace do ***
SML - Inkluze předškolních dětí
2015
2015
SML - Než zazvoní zvonec
2015
2015
SML, LK - Výšinka zpívá díla českých autorů 20.století
2015
2015
SML - Tamara - protidrogový projekt
2015
2015
SML, LK - Být cool znamená... - protidrogový projekt
2014
2014
SML - Malý čtenář na jevišti
2014
2014
LK - Soustředění v Jizerských horách
2015
2015
ČNFB - Hranice je jenom čára
2015
2015
MŠMT - Čteme nejen v Anglii
2015
2015
MŠMT - Pochopit a vytvořit
2015
2015
III. Zaměření projektu na účel podporovaný v rámci vybraného programu* Podpora projektu a osvětového programu v oblasti zdravé výživy, duševního zdraví a hygieny.
IV. Přínos projektu (Projekt musí mít návaznost na účel vyhlášeného programu) Jaký je hlavní přínos projektu - co se změní k lepšímu (max. 800 znaků vč. mezer):* 50 žáků školy se v době podzimních prázdnin zúčastní 4 denního výjezdového semináře v Jizerských horách. Na semináři proběhnou sportovní aktivity, při kterých se lektoři budou snažit zatraktivnit dětem zdravý životní styl. Jelikož penzion je vedený kvalifikovanou zdravotní sestrou, bude dětem nabízena zdravá strava. Proběhnou diskuse a semináře na téma zdravý životní styl. To vše u dětí, které aktivně nesportují, mnohé trpí obezitou, podzimní prázdniny by jinak trávily u počítače. Od SML nechceme příspěvek na ubytování, stravu či dopravu, ale pouze na aktivity spojené se zaměřením semináře.
Co bude výstupem projektu (např. vysazené stromy, studie, exkurze, apod.) - bude podkladem pro vyhodnocení závěrečné zprávy (max. 800 znaků vč. mezer):*
Čtyřdenní seminář pro 50 dětí, denně 8 hodin lekcí týkajících se zdravého životního stylu.
V. Popis projektu Cíle projektu (max. 1000 znaků vč. mezer):* Zvýšit u žáků cílové skupiny povědomí o zdravém životním stylu. Seznámit žáky se zdravou výživou. Zatraktivnit sport jako způsob trávení volného času. Ukázat dětem možnost trávení volného času v přírodě.
Aktivity - měly by navazovat na cíle projektu (max. 1000 znaků vč. mezer):*
Během čtyřdenního semináře proběhne minimálně 16 hodin atraktivních druhů sportu (míčové hry, orientační běh, netradiční sporty, geocaching, atd.), 8 hodin her v přírodě, 4 hodiny zážitkové pedagogiky na téma zdravého životního stylu a 4 hodiny večerních seminářů s tématem zdravého životního stylu.
Harmonogram - jednotlivé kroky, na které je dotace vázána, musí být v souladu s vyhlášeným časovým intervalem; předpokládané termíny realizace projektu (max. 1500 znaků vč. mezer):* Září - příprava a organizace semináře, výběr dětí. Říjen - listopad čtyřdenní seminář. Prosinec prezentace semináře rodičovské veřejnosti.
Jména a profese dalších realizátorů projektu, příp. spolupracující organizace (max. 800 znaků vč. mezer):
Mgr. Jaroslav Vykoukal - ředitel školy. Učitelé školy-lektoři semináře.
VI. Dopad projektu a jeho cílová skupina Jak rozsáhlé části liberecké veřejnosti, příp. kterým specifickým cílovým skupinám, je určen (max. 800 znaků vč. mezer):* 50 žáků školy, pedagogové, rodiče.
VII. Rozpočet projektu a) Osobní výdaje žadatele* Ano Ne
Název položky*
Lektorné
Jednotka (hod., ks, m, apod.)*
hod.
Cena za jednotku (v Kč)*
180
b) Materiálové výdaje (nákup materiálu)*
Počet jednotek*
128
Uznatelné výdaje celkem (v Kč)*
23040
Poznámka
4 lektoři
Výše dotace požadované od SML (v Kč)*
23040
Ano Ne Název položky*
Jednotka (hod., ks, m, apod.)*
Uznatelné výdaje celkem (v Kč)*
Počet jednotek*
Cena za jednotku (v Kč)*
Poznámka
Výše dotace požadované od SML (v Kč)*
Drobný sportovní materiál
ks
100
50
5000
5000
Výtvarný materiál
ks
50
50
2500
2500
c) Nemateriálové výdaje (služby, pronájem, apod.)* Ano Ne Název položky*
Ubytování, strava dětí
Jednotka (hod., ks, m, apod.)*
osoba
Cena za jednotku (v Kč)*
1000
Počet jednotek*
50
Uznatelné výdaje celkem (v Kč)*
Poznámka
50000
Výše dotace požadované od SML (v Kč)*
0
Podíl dotace od SML na celkových uznatelných výdajích projektu: Dotace požadovaná od SML / celkové 37.91 uznatelné výdaje projektu (%)* Ostatní potvrzené, přislíbené nebo očekávané zdroje na financování projektu (vstupné či jiné příjmy apod.) :* Ano Ne Žadatel, organizace, …
Částka v Kč
Žadatel - příspěvky dětí
Celkové ostatní potvrzené, přislíbené nebo očekávané zdroje na financování projektu (v Kč):
50000
50000
VIII. Čestné prohlášení:* Žadatel prohlašuje, že projekt, na jehož realizaci žádá poskytnutí dotace, nebude generovat zisk, žadatel z ní nebude mít finanční prospěch a nejedná se o ekonomickou činnost.* Žadatel prohlašuje, že nežádá ani nebude žádat, nečerpá ani nebude čerpat na stejný projekt dotaci z jiného dílčího fondu Dotačního fondu statutárního města Liberce ani jiného zdroje statutárního města Liberec.* Žadatel prohlašuje, že všechny uvedené informace jsou pravdivé.* Žadatel prohlašuje, že nemá vůči SML neuhrazené závazky po lhůtě splatnosti.* K žádosti přiložte ve formátu PDF elektronickou kopii:
- výpisu z příslušného rejstříku právnických osob - stanov, statutu či jiné obdobné listiny - aktuálního zápisu o jmenování osoby zastupující organizaci navenek - dokladu o bankovním spojení - čestného prohlášení de minimis Bude-li žadatel zastupován na základě plné moci, přiloží také její elektronickou kopii ve formátu PDF.
V …………………….……… dne: ………….………………
………………………………………. Razítko a podpis předkladatele (osoby oprávněné jednat jménem žadatele)
Všeobecné informace: Správce dílčího fondu postoupí k bodovému hodnocení pouze úplné, správně a čitelně vyplněné žádosti (možnost konzultace na příslušném odboru). Číslo s desetinnými místy zapisujte ve tvaru "123.56" (tj. místo čárky používejte "tečku"). Jakýkoliv text nebo znak zapsaný do textového pole nemůže začínat nebo končit mezerou. Vysvětlivky: * označená pole jsou povinná ** neplatí pro publikace, CD, DVD, apod. *** v případě, že se jedná o projekt realizovaný během 1 roku uveďte do pole „do“ stejný rok jako je v poli „od“ Možné formy podávání žádostí: 1. Portálové podání prostřednictvím datové schránky (tlačítko "Portálové podání") 2. Portálové podání prostřednictvím e-mailové schránky (tlačítko "Odeslat e-mailem") a následné podání žádosti buď: a) v listinné podobě přes podatelnu nebo poštou s fyzickým podpisem, a to do termínu pro podávání žádostí (je vyžadováno pouze doručení podepsané žádosti bez příloh) b) e-mailem se zaručeným podpisem (při portálovém podání prostřednictvím e-mailové schránky bude žádost vč. příloh zaslána jak na adresu
[email protected], tak na e-mail žadatele, který obdržený e-mail s žádostí a přílohami opatří elektronickým podpisem a přepošle na adresu
[email protected]), a to do termínu pro podávání žádostí
Kontaktní osoba: Pavlína Háková Telefon: 485 244 982 E-mail:
[email protected]
IČ 00262978 Statutární město Liberec
