STATUTÁRNÍ MĚSTO LIBEREC Odbor školství a sociálních věcí nám. Dr. E. Beneše 1/1, 460 59 Liberec 1
Žádost o poskytnutí dotace z Fondu zdraví a prevence pro rok 2016 Žadatel Název*
Regionální organizace zdravotně postižených Sever Liberec
IČO*
45644398
Datová schránka Adresa webových stránek Adresa sídla Ulice*
Oblačná
Číslo popisné*
450
Orientační číslo PSČ*
460 01
Obec*
Liberec 5
Adresa pro doručování * (Je-li odlišná od adresy sídla žadatele, zaškrtněte "Ano") Ano Ne Bankovní spojení Název a sídlo bankovního ústavu*
ČSOB Liberec
Číslo účtu*
705094983
Kód banky*
0300
Informace dle § 10a odst. 3 písm. f) zákona č. 24/2015 Sb.: 1) Osoby zastupující právnickou osobu podávající žádost a právní důvod zastoupení* Zástupce - fyzická osoba Jméno* Příjmení* Datum narození* Adresa místa trvalého pobytu* Anna
Olšová
13.06.1939
Zástupce - právnická osoba Ano Ne
2) Osoby s podílem v právnické osobě podávající žádost* Osoby s podílem - fyzická osoba Ano Ne
Franklinova 729, Liberec 15
Právní důvod zastoupení* předsedkyně
Osoby s podílem - právnická osoba Ano Ne 3) Právnické osoby, v nichž má právnická osoba podávající žádost přímý podíl a výše těchto podílů* Ano Ne
Kontaktní osoba odpovědná za realizaci projektu* Titul Jméno*
Anna
Příjmení*
Olšová
E-mail*
[email protected]
Telefon*
737031621
I. Informace o projektu: Název projektu* Rehabilitace,poradenství,klubová činnost.
Termín realizace projektu* (Vyberte zda se jedná o jednodenní nebo vícedenní akci.) Jednodenní akce Vícedenní akce Termín realizace (od)*
10.01.2016
Termín realizace (do)*
20.12.2016
Místo realizace*
Oblačná 450 Liberec
Program, ze kterého je žádána dotace* Prevence civilizačních chorob a podpora aktivit zdravého životního stylu Primární prevence sociálně patologických jevů Prevence sociálního vyloučení a podpora začleňování Protidrogová politika Program Prevence kriminality a bezpečnost
Celkové výdaje projektu (Kč) *
45000
Celkové uznatelné výdaje projektu (Kč) *
45000
Výše požadované dotace od SML (Kč) * 13500 Příspěvek odsouhlasený zastupitelstvem města (Kč)
Vyplní úřad
II. Informace o žadateli: Stručný popis činností a cílů žadatele (max. 1500 znaků vč. mezer):*
Jsme nezisková oganizace,která sdružuje zdravotně postižené občany, kteří prodělali různé operace-kyčelních kloubů,páteře, obrnu atd. Různými akcemi se snažíme zkvalitňovat jejich život, spolupracujeme s jejich rodinnými příslušníky a přáteli. Zajišťujeme rehabilitační cvičení, plavání v bazénu,rekondiční pobyty,odborné přednášky,poradenství,kulturní vyžití a klubovou činnost. Cílem těchto aktivit je pomoc zdravotně postiženým spoluobčanům do plnohodnotného života a vytrhnutí z jejich osamělosti. Tuto činnost vykonáváme dobrovolně bez nároku na mzdu.
Nejvýznamnější realizované projekty (doplňte max. 10 projektů): Název projektu
Rok realizace od ***
Rok realizace do ***
Rekondiční pobyt Janské Lázně
2013
Rekondiční pobyt Harrachov
2014
Rekondiční pobyt Mariánské Lázně
2014
Mezinárodní setkání ( SRN a Polsko)- ukázky z tradic
2013
2015
Přednášky, klubová činnost poradenství
2008
2015
Rehabilitační cvičení - provádíme průběžně
2008
2015
III. Zaměření projektu na účel podporovaný v rámci vybraného programu*
2015
Možnost vykonávání aktivit pro hendikepované občany a zlepšení jejich fyzické a psychické kvality života
IV. Přínos projektu (Projekt musí mít návaznost na účel vyhlášeného programu) Jaký je hlavní přínos projektu - co se změní k lepšímu (max. 800 znaků vč. mezer):* Poskytování rehabilitace,cvičení,poradenství,klubovou činnost,kulturní akce pro zdravotně postižené občany.Dále zajištění kancelářských potřeb nutné pro zajištění chodu spolku,bazénu a dopravy na rekondičním pobytu.
Co bude výstupem projektu (např. vysazené stromy, studie, exkurze, apod.) - bude podkladem pro vyhodnocení závěrečné zprávy (max. 800 znaků vč. mezer):* Zlepšení fyzické a psychické kvality života zdravotně postižených občanů,vytržení z jejich osamělosti.
V. Popis projektu Cíle projektu (max. 1000 znaků vč. mezer):* Rehabilitační cvičení v tělocvičně každé úterý v Oblačné ulici,pod vedením odborné cvičitelky. Klubová setkání a sociální poradenství-každé úterý.Tyto akce pomáhají zdravotně postiženým k vyrovnání se sesvojí nemocí.Zajištění kancelářských potřeb,bazénu a dopravy na rekondiční pobyt.
Aktivity - měly by navazovat na cíle projektu (max. 1000 znaků vč. mezer):* Pokračování v započatých akcích,jsou velmi prospěšné pro hendikepované spoluobčany.
Harmonogram - jednotlivé kroky, na které je dotace vázána, musí být v souladu s vyhlášeným časovým intervalem; předpokládané termíny realizace projektu (max. 1500 znaků vč. mezer):*
Pronájem cvičebny,kanceláře,klubovny pro cvičení,poradenskou činnost,klubovou činnost v Oblačné ulici,tyto akce se provádí celoročně.Zajištění dopravy a bazénu na rekondiční pobyt.
Jména a profese dalších realizátorů projektu, příp. spolupracující organizace (max. 800 znaků vč. mezer): Anna Olšová,předsedkyně zajišťuje poradenství a rekondiční pobyty.Klubovou činnost zajišťuje Anna Olšovápředsedkyně a Marie Klouzková-členka výboru.Rehabilitační cvičení zajišťuje odborná cvičitelka Ilona Olžbutová.
VI. Dopad projektu a jeho cílová skupina Jak rozsáhlé části liberecké veřejnosti, příp. kterým specifickým cílovým skupinám, je určen (max. 800 znaků vč. mezer):*
Projekt je určen pro zdravotně postižené občany,kteří jsou členy spolku.
VII. Rozpočet projektu a) Osobní výdaje žadatele* Ano Ne
b) Materiálové výdaje (nákup materiálu)* Ano Ne Jednotka (hod., ks, m, apod.)*
Název položky*
Počet jednotek*
Cena za jednotku (v Kč)*
Uznatelné výdaje celkem (v Kč)*
Poštovné-známky
1
1
1
1200
Kancelářské potřeby
1
1
1
1500
Poznámka
Výše dotace požadované od SML (v Kč)*
540
papír,obálky,barva atd.
500
c) Nemateriálové výdaje (služby, pronájem, apod.)* Ano Ne Název položky*
Nájem za prostory
Jednotka (hod., ks, m, apod.)*
1
Cena za jednotku (v Kč)*
1
Počet jednotek*
1
Uznatelné výdaje celkem (v Kč)* 22000
Poznámka
cvičení,poradenství
Výše dotace požadované od SML (v Kč)*
7500
Telefon
1
1
1
4800
1200
Bazén
1
1
1
3500
760
Doprava
1
1
1
12000
na rekondiční pobyt
3000
Podíl dotace od SML na celkových uznatelných výdajích projektu: Dotace požadovaná od SML / celkové 30 uznatelné výdaje projektu (%)* Ostatní potvrzené, přislíbené nebo očekávané zdroje na financování projektu (vstupné či jiné příjmy apod.) :* Ano Ne VIII. Čestné prohlášení:* Žadatel prohlašuje, že projekt, na jehož realizaci žádá poskytnutí dotace, nebude generovat zisk, žadatel z ní nebude mít finanční prospěch a nejedná se o ekonomickou činnost.* Žadatel prohlašuje, že nežádá ani nebude žádat, nečerpá ani nebude čerpat na stejný projekt dotaci z jiného dílčího fondu Dotačního fondu statutárního města Liberce ani jiného zdroje statutárního města Liberec.* Žadatel prohlašuje, že všechny uvedené informace jsou pravdivé.* Žadatel prohlašuje, že nemá vůči SML neuhrazené závazky po lhůtě splatnosti.* K žádosti přiložte ve formátu PDF elektronickou kopii: - výpisu z příslušného rejstříku právnických osob - stanov, statutu či jiné obdobné listiny - aktuálního zápisu o jmenování osoby zastupující organizaci navenek - dokladu o bankovním spojení - čestného prohlášení de minimis Bude-li žadatel zastupován na základě plné moci, přiloží také její elektronickou kopii ve formátu PDF. de-minimis Sever.pdf MX-2310U_20160317_063759.pdf STANOVY upravené Sever.pdf
V …………………….……… dne: ………….………………
Všeobecné informace:
………………………………………. Razítko a podpis předkladatele (osoby oprávněné jednat jménem žadatele)
Správce dílčího fondu postoupí k bodovému hodnocení pouze úplné, správně a čitelně vyplněné žádosti (možnost konzultace na příslušném odboru). Číslo s desetinnými místy zapisujte ve tvaru "123.56" (tj. místo čárky používejte "tečku"). Jakýkoliv text nebo znak zapsaný do textového pole nemůže začínat nebo končit mezerou. Vysvětlivky: * označená pole jsou povinná ** neplatí pro publikace, CD, DVD, apod. *** v případě, že se jedná o projekt realizovaný během 1 roku uveďte do pole „do“ stejný rok jako je v poli „od“ Možné formy podávání žádostí: 1. Portálové podání prostřednictvím datové schránky (tlačítko "Portálové podání") 2. Portálové podání prostřednictvím e-mailové schránky (tlačítko "Odeslat e-mailem") a následné podání žádosti buď: a) v listinné podobě přes podatelnu nebo poštou s fyzickým podpisem, a to do termínu pro podávání žádostí (je vyžadováno pouze doručení podepsané žádosti bez příloh) b) e-mailem se zaručeným podpisem (při portálovém podání prostřednictvím e-mailové schránky bude žádost vč. příloh zaslána jak na adresu
[email protected], tak na e-mail žadatele, který obdržený e-mail s žádostí a přílohami opatří elektronickým podpisem a přepošle na adresu
[email protected]), a to do termínu pro podávání žádostí
Kontaktní osoba: Pavlína Háková Telefon: 485 244 982 E-mail:
[email protected]
IČ 00262978 Statutární město Liberec
