Acuut myocardinfarct Prof.dr. F.W.A. Verheugt
Het acute myocardinfarct is nog altijd de meest voorkomende doodsoorzaak in Nederland. De incidentie bedraagt 3,5 per 1000.a Dertig procent van alle patiënten met een acuut myocardinfarct sterft binnen het eerste uur, meestal binnen de eerste minuten na aanvang van de klachten. Het is dan ook van het grootste belang dat patiënten met een acuut myocardinfarct onmiddellijk als zodanig worden herkend en in een ziekenhuis worden behandeld.
Symptomen De klinische verschijnselen van het myocardinfarct zijn even klassiek als bekend: typische, per acuut optredende pijn op de borst, tussen de schouderbladen of in het maagkuiltje, al dan niet uitstralend naar een van beide armen, keel, kaken of buik. De pijn is snoerend of drukkend van karakter, duurt ten minste 30 minuten en reageert niet of slechts tijdelijk op nitroglycerine. Begeleidende verschijnselen zijn vaak misselijkheid, braken, transpiratie en doodsangst. Ook ziet men nogal eens bleekheid en kortademigheid.
Oorzaken Het acute myocardinfarct wordt in de overgrote meerderheid van de gevallen veroorzaakt door een acute, trombotische afsluiting van één van de grote epicardiale kransslagaderen.
Algemene maatregelen De patiënt dient zo snel mogelijk te worden opgenomen in een hartbewakingseenheid of Coronary Care Unit. In de tussentijd is een belangrijke rol voor de ambulance en de huisarts gelegen in een snelle diagnostiek, adequate pijnbestrijding en voorlichting van
14
PROF.DR. F.W.A. VERHEUGT
de patiënt en eventuele naasten. Toediening van morfine iv of Thalamonal iv en nitroglycerine kan verlichting geven. Behandeling van bradycardie of tachycardie zonder monitorcontrole is niet ongevaarlijk, doch bij symptomatische bradycardie kan atropine (0,25 tot 0,5 mg iv) worden toegediend. Prehospitale trombolyse door ambulancepersoneel is als routine in Nederland ingevoerd, maar nog niet overal toegepast. Belangrijk zijn hierbij het (door de computer beoordeelde) ECG en de contra-indicaties voor fibrinolyse. Voor de typische ECG-verschijnselen van myocardischemie en myocardinfarct wordt verwezen naar de elektrocardiologische naslagwerken.
Nadere diagnostiek Bij aankomst in het ziekenhuis moet een bloedmonster worden afgenomen voor de enzymatische diagnose van het myocardinfarct. Dit moet elke 6 uur worden herhaald. Acuut myocardinfarct – peracute, snoerende of drukkende pijn – zo vlug mogelijk ambulance regelen In de tussentijd – pijnstilling met morfine 10 mg iv of Thalamonal 1-2 ml iv – ECG al of niet gevolgd door fibrinolyse – bij symptomatische bradycardie: atropine 0,25-0,5 mg iv – nitroglycerine Bij aankomst in ziekenhuis diagnose verifiëren: – enzymbepaling
Therapie Als de diagnose vaststaat wordt de patiënt behandeld met bedrust, monitorcontrole, zuurstof en efficiënte pijnstilling (morfine 10 mg langzaam iv of 1-2 ml Thalamonal iv tot de patiënt pijnvrij is). Toediening van lidocaïne na aankomst in het ziekenhuis ter preventie van aritmieën is van weinig nut gebleken.
ACUUT
MYOCARDINFARCT
15
Specifieke maatregelen De enig logische behandeling is het verwijderen van de oorzakelijke trombus. Een intraveneus toegediend trombolyticum is hiertoe het meest geschikt, maar als een primaire PTCA binnen 90 minuten kan worden uitgevoerd, heeft dit de voorkeur. Helaas komt een meerderheid van de patiënten niet in aanmerking voor trombolyse, omdat ze te laat (> 6 uur na aanvang van de klachten) komen, een contra-indicatie hebben voor trombolytische behandeling (ernstige hypertensie, bloedingsdiathese, zeer hoge leeftijd of maagulcera) of een niet-pathognomonisch elektrocardiogram (ST-elevatie) vertonen. Bij absolute contra-indicatie voor trombolyse kan bij een jonge patiënt met een groot infarct, die minder dan 4 uur klachten heeft, verwijzing voor een primaire PTCA worden overwogen. Als geen reperfusietherapie wordt toegepast, kan worden volstaan met laagmoleculaire heparine subcutaan (dalteparine 2dd 120 IE/kg, enoxaparine 2dd 1 mg/kg of nadroparine (2dd 85 IE/kg) gedurende 3 tot 7 dagen. Daarnaast dient de behandeling met een bètablokker te worden toegepast bij afwezigheid van contra-indicaties. Ten slotte moet remming van de trombocytenaggregatie worden bewerkstelligd. Dit kan eenvoudig door orale toediening van acetylsalicylzuur/carbasalaatcalcium in de eerste 24 uur na aanvang van de klachten. Het blijkt dat dit het recidief-infarct in de eerste weken na het myocardinfarct sterk doet verminderen. De drie vormen van interventie (trombolyse, bèta-blokkade en trombocytenaggregatieremming) met indicaties, contra-indicaties en wijze van toediening zijn weergegeven in het therapieschema (tabel 1). In geval van een acuut myocardinfarct zonder ST-elevatie kan daarnaast clopidogrel 75 mg 1dd worden toegevoegd.
Complicaties van het myocardinfarct De volgende complicaties kunnen optreden: – hartritmestoornissen (zie aldaar) – pompfunctiestoornissen, zich uitend in: • kortademigheidsklachten • linkszijdige decompensatio cordis (zie aldaar) • cardiogene shock (zie aldaar)
16
PROF.DR. F.W.A. VERHEUGT
– pericarditis – (dreigend) recidief-infarct – trombose en trombo-embolie Pericarditis treedt op bij een groter myocardinfarct en gaat gepaard met koorts en typische pijnklachten op de borst. De beste behandeling bestaat uit pijnbestrijding in de vorm van paracetamol 4dd 500 mg. Het terugkeren van angineuze klachten, (dreigend) recidief-infarct, in de herstelfase van het acute myocardinfarct is een ongunstig teken. Angiografie van de coronairvaten gevolgd door een revascularisatieprocedure, dient dan ernstig overwogen te worden. Nitroglycerine, bètablokkers en wellicht heparine kunnen intraveneus worden toegediend. Veneuze trombose, longembolie en arteriële embolie zijn zeldzame complicaties geworden van het myocardinfarct. Veneuze trombose en longembolie kunnen effectief worden voorkomen met subcutane heparine (dalteparine 1dd 5.000 IE, enoxaparine 1 dd 40 mg of nadroparine 1dd 2850 IE) tijdens de immobilisatiefase van het myocardinfarct in het geval dat deze middelen niet gegeven worden. Arteriële trombo-embolie komt bij minder dan 1% van de gevallen voor en het is vooralsnog onbekend hoe dit te voorkomen.
Herstel Direct na ontslag uit de CCU moet met fysiotherapie begonnen worden om de patiënt zowel fysiek als psychisch zo snel mogelijk te laten herstellen. Bij ontslag uit het ziekenhuis moeten ter bepaling van de prognose een inspannings-ECG en echocardiogram worden afgenomen. De ontslagmedicatie bestaat uit een bètablokker en acetylsalicylzuur 100-300 mg/dag (tenzij zich een contra-indicatie voordoet). Indien met echografisch onderzoek de aanwezigheid van een linkerkamer-trombus is bewezen, dient men 3 maanden antistolling te overwegen. Als de restfunctie van de linkerkamer slecht is en/of er sprake is van decompensatio cordis, moet behandeling met een ACE-remmer worden begonnen.
ACUUT
MYOCARDINFARCT
17
De patiënt moet verwezen worden naar een poliklinisch revalidatie-instituut. Poliklinische controle dient in principe gedurende één jaar te gebeuren. Coronairangiografie en/of revascularisatie dienen slechts overwogen te worden indien onder adequate medicatie tijdens een inspanningstest ischemie en/of klachten optreden of de bloeddruk geen of onvoldoende stijging vertoont.
18
PROF.DR. F.W.A. VERHEUGT
Tabel 1: Standaardinterventies bij het acute myocardinfarct interventie
indicaties
primaire PTCA
klachten < 6 uur ECG > 2 mm ST precordiaal of > 1 mm ST inferior mits 90 minuten uitvoerbaar
intraveneuze fibrinolyse
klachten < 6 uur ECG: > 2 mm ST precordiaal of > 1mm ST inferior
bètablokkade
klachten < 2 uur
orale trombocyten aggregatieremming
klachten < 24 uur
ACUUT
19
MYOCARDINFARCT
(relatieve) contra-indicaties
toediening
recent trauma of operatie leeftijd > 75 jaar niet-diagnostisch ECG ulcus < 6 maanden CVA < 6 maanden RR diast. > 100 mgHg gebruik orale antistolling
1,5 x 106 U streptokinase iv in 30-60 min. òf 15 mg alteplase iv bolus, 0,75 mg/kg in 30 min. (max. 50 mg), 0,50 mg/kg in volgende 60 min. (max. 35 mg) gevolgd door enoxaparine 2dd 1 mg/kg sc voor 3-7 dagen óf tenecteplase 30-50 mg bolus iv (afhankelijk van lichaamsgewicht)
leeftijd > 75 jaar CARA hartblock RR syst. < 100 mmHg hartfalen pols < 40/min.
50 mg atenolol/100 mg metoprolol po na 12 uur en pols > 40 en RR syst. > 100 1 dd 50-100 mg atenolol of 10-200 mg metoprolol po gedurende minstens 1 jaar na ontslag uit ziekenhuis
ulcus < 6 maanden bloedig CVA
1 dd 100-300 mg acetylsalicylzuur/ carbasalaatcalcium po te beginnen direct bij opname en levenslang voort te zetten. Bij allergie of maagklachten orale antistolling beginnen in geval van acuut infarct zonder ST-elevatie 1dd 75 mg clopidogrel po naast acetylsalicylzuur
