Acute bronchitis bij volwassenen
L.J. Dupont, MD, PhD www.lung.be
Acute bronchitis
Acute exacerbatie van chronische bronchitis
Acute bronchitis Acute bronchitis
frequent probleem in klinische praktijk meest frequente infectie van de lagere luchtwegen frequente oorzaak van antibiotica misbruik ± 2 billion $ /annum in USA
Antibiotica als behandeling van acute respiratoire infecties
Antibiotica als behandeling van acute respiratoire infecties
Steinman et al., JAMA 2003,289:719
Steinman et al., JAMA 2003,289:719
viraal (> 80%) rhinovirus, (para)influenza, RSV adenovirus, ...
atypische kiemen (5-25%) Mycoplasma, Chlamydia
bacterieel (?) Bordetella pertussis Str. Pneumoniae, St. Aureus, Morax. Catarrhalis, H. Influenzae, ...
Acute bronchitis Kliniek aanvullende diagnostiek: (sputum), (serologie, PCR ?) verloop: zelflimiterende aandoening (7-10 d) complicaties: bronchiale hyperreaktiviteit, pneumonie, bronchiectasieën differentieel diagnose: rhinosinusitis, asthma, COPD, reflux, pneumonie
Acute bronchitis Antibiotica
Acute bronchitis Kliniek symptomen: productieve hoest, (purulente) sputa, dyspnee en wheezing, (koorts) klinisch onderzoek: normaal, (wheezing, vochtige crepitaties) geen radiologische afwijkingen indicaties RX thorax
Acute bronchitis Microbiologie
• abnormale vitale parameters (PR > 100/min, RR > 24/min of t>38°C)
• crepitaties bij KO • hoge leeftijd • hemoptoë • > 20 pakjaren ? • langdurige klachten ?
Acute bronchitis Aanpak geen symptomatisch paracetamol, aspirine, NSAI, vit C ? antitussiva (mucolytica & expectorantia) (nasale decongestiva) (inhalatiesteroïden, β 2-mimetica)
amantadine, oseltamivir, zanamivir (antibiotica)
Antibiotica als behandeling van acute bronchitis
≠ routine antibiotische behandeling indicaties: vermoeden van pneumonie risicopatiënten rokers ?, COPD patiënten ?
type: amoxicilline amoxicilline/clavulaan cefuroxime macrolide
Evans et al., Lancet 2002,359:1648
Antibiotica als behandeling van acute bronchitis
Acute bronchitis Antibiotica ≠ routine antibiotische behandeling stricte indicaties: vermoeden van pneumonie risicopatiënten (leeftijd, longziekte, comorbiditeit, slechte performantie,..) rokers ? langdurige klachten ??
type:
Evans et al., Lancet 2002,359:1648
ketolide, macrolide amoxicilline amoxicilline/clavulaan cefuroxime
Acute exacerbatie COPD Definitie COPD = chronische progressieve aandoening van de onderste luchtwegen gekarakteriseerd door niet reversiebele luchtstroombeperking als gevolg van contact met schadelijke partikeles
Acute exacerbatie van chronische bronchitis
Acute exacerbatie COPD Epidemiologie prevalentie COPD : 1,7% - 6 % gemiddeld 1.3 exacerbaties per jaar 3-16% nood tot hospitalisatie 3-10% mortaliteit bij opname 15-24% mortaliteit bij opname ITE 50% heropname > 6 maanden 36-58% mortaliteit 2 jaar na opname
en/of gassen acute exacerbatie = acute deterioratie bij een patiënt met stabiel COPD (meer dyspnee, hoest, sputum), aanhoudend gedurende bepaalde tijd (>48u) en (meestal) leidend tot extra therapie
Acute exacerbatie COPD Etiologie primair (80%): infectie luchtverontreiniging, weeromstandigheden
secundair (20%): pneumonie longembolie hartfalen of cardiale aritmie pneumothorax ribfracturen, thoraxtrauma onverantwoord gebruik van medicatie of O2
Acute exacerbatie COPD Microbiologie
Acute exacerbatie COPD Microbiologie
viraal (20-40%) influenza (29%), rhinovirus (26%), (para)influenza (19%), RSV (17%), coronavirus (5%), adenovirus (5%)
bacterieel (40-50%) H. influenzae (49%), Str. pneumoniae (19%), Morax. catarrhalis (14%) andere (18%): gram negatieve bacillen, St. aureus,
atypische (5-10%) Mycoplasma, Chlamydia Sethi et al., NEJM 2002,347:465
Acute exacerbatie COPD Kliniek
Acute exacerbatie COPD Sputum
symptomen: toename van sputa, toename van hoest, toename van dyspnee/wheezing, koorts klinisch onderzoek: RR > 25/min toename wheezing vochtige crepitaties
variabele afname ESW onveranderde RX thorax Stockley et al., Chest 2000,117:1638
Acute exacerbatie COPD Kliniek type 1 ernstig : = 3/3 (↑ ↑ dyspnee, ↑ sputum, ↑ purulentie)
type 2 matig : = 2/3 (↑ ↑ dyspnee, ↑ sputum, ↑ purulentie)
type 3 mild: = 1/3 (↑ ↑ dyspnee, ↑ sputum, ↑ purulentie)
+ > 1 van de volgende bovenste luchtweginfectie < 5 dagen koorts zonder duidelijke oorzaak toegenomen wheezing toegenomen hoest 20% stijging in HR of RR Anthonissen et al., Ann Int. Med 1987,106:196
Acute exacerbatie COPD Aanpak preventie: influenza vaccinatie bronchodilatators anticholinergica & β2-mimetica orale (systemische) steroïden zuurstof (methylxanthines) (mucolytica & expectorantia) antibiotica ?
Acute exacerbatie COPD Voordelen van antibiotica significant sneller klinisch herstel Anthonissen et al. Ann Intern Med 1987,106:196
bescheiden significant klinisch nut Saint et al. JAMA 1995,273:957 McCrory et al., Chest 2001,119:1190
Acute exacerbatie COPD Antibiotica: indicaties type 3 exacerbatie groen (purulent) sputum ? ESW < 50% "severity" factoren leeftijd ≥ 65 jaar slechte performantie status chronisch corticoïden exacerbaties >4/jaar co-morbiditeit
bescheiden significant betere verbetering van PEF Saint et al. JAMA 1995,273:957
significant minder kans op herval Adams et al. Chest 2000,117:1345
Acute exacerbatie COPD Antibiotica: type β-lactam antibiotica cefuroxime 2-3 x 5OO mg/d po amoxicilline/clavulaan 2 x 875-2000mg/d po alternatief (macroliden), cotrimoxazole quinolones (moxifloxacine 400 mg/d po, levofloxacine 2 x 500 mg/d po, ciprofloxacine) IgE-medieerde β -lactam allergie falen van de ‘first-line’ antibiotica risico voor penicilline-resistente pneumokok gram negatieve kiemen
acute respiratoire insufficiëntie bronchiectasieën
76
CANADIAN AECB THERAPY GUIDELINES Simple Chronic Bronchitis Any age < 4 exacerbations/yr No cardiac disease FEV1 >50%
Macrolide (azithroazithromycin, mycin, clarithromycin), clarithromycin), or 2nd or 3rd gen ceph, ceph, doxycycline Amoxicillin, TMP/SMX
Acute bronchitis Verloop indicaties tot hospitalisatie onzekere diagnose plotse deterioratie klachten ESW < 30% ontstaan van cyanose, oedemen, arritmie geen verbetering met behandeling comorbiditeit hoge leeftijd
complicaties: mortaliteit, pneumonie, bronchiectasieën, ziekte progressie
Complicated Chronic Bronchitis •> 64 years •>4 exacerbations/yr •Serious cardiac disease •FEV1 <50% •Home oxygen •Chronic oral steroids •Abtc w/i 3 months Fluoroquinolones or amoxicillin/ amoxicillin/clavulanate
Chronic Suppurative (at risk for P. aeruginosa) aeruginosa) Patients with chronic bronchial sepsis Need for chronic corticosteroid therapy and frequent (>4/yr) courses of antibiotics FEV1 <35%
Target to cultures Empiric for P. aeruginosa: aeruginosa: Fluoroquinolones Consider partenteral rx. in hospital
