Aanzet tot een Vlaams beleid inzake gezondheidsongelijkheden Aansluitend op de Internationale conferentie ‘Reducing health inequalities from a regional perspective’, georganiseerd door de Vlaamse overheid in samenwerking met het WHO-EURO Regions for Health Network onder het Belgisch EU-voorzitterschap, ging een ‘Vlaamse namiddag’ rond hetzelfde thema door. Doel van die namiddag was uit de gepresenteerde internationale evidentie en aanbevelingen concrete lessen te trekken en een aanzet te geven voor een Vlaams beleid inzake gezondheidsongelijkheden. Uitgangspunt daarvoor waren de conclusies van de conferentie en een discussienota met 4 stellingen. Vlaanderen heeft een beleid dat is afgestemd op het bevorderen van de kwaliteit van het leven van zijn burgers. In alle beleidsdomeinen waar Vlaanderen bevoegdheid heeft is de bezorgdheid voor de toestand van het individu hoog. Extra aandacht wordt gegeven aan kwetsbare groepen. Aandacht voor het beleid op lokaal niveau wordt gestimuleerd. In Vlaanderen worden al heel wat inspanningen geleverd rond armoedebestrijding. Dat vormt een prioriteit in het regeerakkoord. Vlaanderen doet inspanningen om de armoede te doen dalen via een structurele samenwerking van alle beleidsdomeinen binnen het permanent armoedeoverleg van de Vlaamse overheid, met participatie van de doelgroepen. Recent werd het Vlaams Actieplan Armoedebestrijding goedgekeurd voor de volgende vijf jaar. En toch geven de resultaten van de recente gezondheidsenquête aan dat in België, en ook in Vlaanderen, de gezondheidskloof vergroot in vergelijking met de vorige enquêtes. Aangezien de gezondheid van mensen grotendeels wordt bepaald door factoren die buiten het gezondheidssysteem liggen, vereist de aanpak van gezondheidsongelijkheden een interdisciplinaire en intersectorale benadering. De sociale determinanten van gezondheid zijn gekend. Zo is er een zeer duidelijke link tussen opleidingsniveau enerzijds en gezondheidsstatus en levensverwachting anderzijds. Ook al dan niet werk hebben, werkzekerheid, werkomstandigheden, waar we leven, onze omgeving en de kwaliteit van de woonst hebben een belangrijke impact op de gezondheid. Dat zijn allemaal factoren waar de gezondheidssector of het beleid inzake gezondheid als zodanig niet meteen invloed op heeft, en waarvoor samenwerking met andere beleidsdomeinen dus nodig is. Vandaar dat de Vlaamse overheid deze conferentie aangreep om vanuit de gezondheidssector met andere beleidsdomeinen, regionaal en lokaal, in dialoog te gaan en een aanzet te geven voor een Vlaams beleid om de kloof in gezondheid op een pragmatische manier aan te pakken. Het is duidelijk dat ook in Vlaanderen de situatie verre van ideaal is. Dat werd geïllustreerd met de presentatie van Herman van Oyen (WIV) over gezondheidsongelijkheden in Vlaanderen op basis van de meest recente Gezondheidsenquête 2008. Uit die analyse blijkt dat de ervaren gezondheidstoestand beduidend slechter is bij mannen en vrouwen met een lager opleidingsniveau. Die subjectieve rapportering blijkt een goede indicator te zijn voor voortijdige sterfte. Er is ook een zeer duidelijke link tussen ervaren gezondheid en de woonplaats, in steden zelfs tot op wijkniveau. Ook functionele beperkingen komen meer voor bij lager opgeleiden. De verschillen in levensverwachting zonder beperkingen zijn dan ook ontzettend groot: mannen en vrouwen met een hoger diploma kunnen op 25 jaar verwachten om ongeveer 18 jaar langer te leven zonder beperkingen in vergelijking met Vlamingen zonder een diploma. Ook wat betreft levensstijl is er een duidelijke sociale gradiënt: lager opgeleiden roken meer, hebben minder lichaamsbeweging, eten minder gezond,… Een positieve evolutie zien we dan weer bij borstkankerscreening, waar er de laatste 10 jaar een toename is van het aantal laagopgeleide vrouwen (50-64 jaar) die een screeningsmammografie ondergaan. Dat lijkt een positief effect van beleidsinterventies.
Uit deze en andere studies blijkt dat we al veel over het probleem weten, maar weinig over de oplossingen. Daarom is er nood aan een onderzoeksstrategie. Ook is er nood aan een beleidsplan en meer coördinatie in het beleid. Johan Alleman presenteerde vervolgens de beleidsaanbevelingen geformuleerd door de werkgroep ‘Ongelijkheid in gezondheid’ van de Koning Boudewijnstichting, met vertegenwoordigers van de overheid, academische wereld, ziekenfondsen en de gezondheidszorg. De sociale ongelijkheid inzake gezondheid is groot in België. Het ergste is echter dat ze niet afneemt, maar eerder toeneemt. Dat was de hoofdconclusie van het TAHIB-onderzoek (Tackling Health Inequalities in Belgium). Uit dat onderzoek en uit ander beleidsvoorbereidend werk zoals dat van de werkgroep ‘Ongelijkheid in gezondheid’ van de Koning Boudewijnstichting, en uit de algemene beleidservaring die in dit land is opgebouwd, zijn daarover beleidsaanbevelingen te formuleren. Er is nood aan een bewust beleid ter vermindering van de sociale ongelijkheid in gezondheid. Er zijn 3 vereisten voor een dergelijke strategie:
Neuzen in dezelfde richting rond 7 basisvereisten: o Politieke wil o Integraal en holistisch beleid o Vergt groeiproces o Multilevel-governance o Lokale beleidscapaciteit ontwikkelen o Betrokkenheid van de professionals en het middenveld o Evidence en practice based Vereist een proces dat wordt aangestuurd en structuren; 4 thema’s: weten – meten – nadenken – beslissen Concrete acties: 15 concrete voorstellen
Vlaanderen is hierin een cruciaal beleidsniveau: Vlaanderen heeft cruciale hefbomen in handen: impact van levensstijl, Vlaamse gezondheidsdoelstellingen, beleid inzake onderwijs, werk, wonen, milieu, welzijn, armoede, … De focus van de internationale conferentie lag op de regionale en lokale aanpak. Ook deze namiddag focuste op wat op Vlaams niveau kan gebeuren, niet alleen vanuit zorg en gezondheid, maar vanuit de hele Vlaamse overheid. Vandaar ook dat voor het debat verschillende andere beleidsdomeinen en stakeholders werden uitgenodigd. Panelleden waren: Dirk Dewolf (adjunct-kabinetschef Volksgezondheid en Ouderenbeleid - kabinet Jo Vandeurzen), Dirk Moors (adjunct-kabinetschef Jeugd, Gelijke Kansen en Brussel - kabinet Pascal Smet), Carole Castelein (VDAB), Guy Scheijnen (VSKO), Sabine Van Cauwenberge (VVSG), Griet Briels (Vlaams Netwerk van verenigingen waar armen het woord nemen). Het debat werd gemodereerd door Guy Tegenbos. Het debat werd gevoerd aan de hand van 4 stellingen: Stelling 1: Vlaanderen heeft in zijn beleid voldoende aandacht voor gezondheidsongelijkheden en we kunnen verder werken zoals we bezig zijn. Om te illustreren waar we in Vlaanderen staan inzake beleid kan men Margaret Whitehead’s framework “Action Spectrum on inequalities in health” (Whitehead 1998) 1 gebruiken. Momenteel zit Vlaanderen hier in het stadium van ‘isolated initiatives’: er is wel ‘awareness’ en ‘concern’ (bv. verwijzing in preventiedecreet), maar er is nog geen sprake van een gestructureerde aanpak.
1
Whitehead M. Diffusion of ideas on social inequalities in health: a European perspective. Milbank Quarterly, 1998; 76(3): 469492.
Measurement Recognition Awareness raising Concern Mental block
Denial/indifference Will to take action Isolated initiatives
More structured developments Comprehensive coordinated policy Whitehead, 1998 Binnen elk beleidsdomein worden er al initiatieven genomen:
Alle scholen werken structureel rond gezondheid, en via die weg worden in principe alle schoolgaande kinderen bereikt. Daarnaast bevat ook het jeugdbeleidsplan een specifiek luik rond gezondheid. Vanuit VDAB wil men de vicieuze cirkel doorbreken (geen werk = slechtere gezondheid, slechtere gezondheid = geen werk): werk is m.a.w. een belangrijke hefboom in de strijd tegen gezondheidsongelijkheden.
Alle lokale besturen voeren verplicht een lokaal sociaal beleid. Uit een HIVA-studie blijkt dat 2/3de van de gemeenten daarbij expliciet werkt rond gezondheid, als je ook de thema’s meeneemt die gezondheidsongelijkheden verkleinen (bv. huisvesting, werk) kom je aan bijna 100%. Lokale besturen hebben echter onvoldoende middelen en mankracht om dit beleid verder uit te werken en uit te voeren, en vragen daarvoor meer ondersteuning.
Het Netwerk van verenigingen waar armen het woord nemen hoopt dat de actiefiches die worden opgemaakt in uitvoering van het Vlaams Actieplan Armoedebestrijding voldoende aandacht geven aan de aanbevelingen en middelen voorzien voor de uitvoering ervan.
Stelling 2: Vlaanderen heeft geen behoefte aan een integraal en participatief beleid om gezondheidsongelijkheden aan te pakken Iedereen neemt zijn verantwoordelijkheid binnen zijn eigen beleidsdomein – volstaat dat of niet? Is het voldoende dat Onderwijs zorgt voor goed onderwijs en werkgelegenheid voor werk, om op termijn gezondheidsongelijkheden weg te werken? Of moet er toch een meer geïntegreerde aanpak komen? We hebben nood aan een integraal en participatief beleid en iedereen staat er ook voor open. Op dit ogenblik is iedereen in zijn eigen domein goed bezig, het doorbreken van het hokjesdenken gebeurt geleidelijk. Goede voorbeelden: activeringsbeleid (VDAB + mutualiteiten en RIZIV), brede school. Vanuit Welzijn, Volksgezondheid en Gezin is er ondersteuning naar scholen en lokale besturen. Er is intussen voldoende onderzoek gebeurd; het is tijd voor actie. Een aantal zaken zijn gekend (bv. te weinig sociale woningen, te hoge drempel naar eerstelijn), nu moet er met die kennis iets gedaan worden.
Stelling 3: Een algemene aanpak via de sociale gradiënt heeft meer impact op gezondheidsongelijkheden dan een focus op armoede Versus: Specifieke acties voor generatie-armen zijn effectiever in het dichten van de gezondheidskloof dan acties waar iedereen mee wordt bereikt. Wanneer men het over sociale ongelijkheden op het vlak van gezondheid heeft, verwijst men naar het feit dat de gezondheid een sociale gradiënt volgt: naarmate de sociaaleconomische positie afneemt, is er een tendens tot slechtere gezondheidstoestand en kleinere levensverwachting. Meer en meer wordt gepleit voor een aanpak van ‘proportionate universalism’, met andere woorden: initiatieven die op iedereen gericht zijn, maar met specifieke aandacht voor de lagere socioeconomische klassen: “actions must be universal but with a scale and intensity that is proportionate to the level of disadvantage”. Een voorbeeld hiervan is de werking van Kind en Gezin: die is er voor iedereen maar men doet extra inspanningen om moeilijk bereikbare doelgroepen te bereiken. Zo pakt men de gradiënt aan en loopt men niet het risico om een nieuwe kloof te scheppen (door het minder bereiken van de groep die net ‘boven’ de doelgroep zit). Het Vlaams Actieplan tegen Armoede neemt de sociale gradiënt mee op evenals alle andere beleidsdomeinen die coördinator zijn van intersectoriële actieplannen en programma’s. De initiatieven worden geëvalueerd en een plan voor verdere ontwikkeling van deze of aangepaste en nieuwe initiatieven wordt uitgebouwd. De algemene voorwaarde is dat het lokaal beleid inherent deel uitmaakt van de structurele aanpak. In feite is dit een valse tegenstelling – het moet een én-én-verhaal zijn: naast realisatie van maximale gezondheidswinst, moet ook rekening worden gehouden met billijkheid. Beleidskeuzes moeten ook werken voor mensen in armoede. Veel initiatieven of acties zijn immers afgestemd op de middenklasse en bereiken die doelgroep niet. Concreet moet men universele maatregelen nemen en tegelijk drempels wegwerken en specifieke methodieken voor specifieke doelgroepen toepassen. Goede voorbeelden zijn de werking van Kind en Gezin en het gezondheidsbeleid op school: er is een universele aanpak, waarbij scholen specifiek invulling kunnen geven in functie van hun schoolpopulatie; daarvoor zijn reeds methodieken ontwikkeld, die worden ondersteund door VIGEZ en de Logo’s. Evaluatie en kennisdeling zijn belangrijk en gebeurt nog te weinig. Suggestie: alle AG’s laten samen zitten om een integraal beleid mogelijk te maken en om kennis te delen.
Stelling 4: Prioritaire aandacht moet gaan naar de lokale aanpak. Hoe kunnen we de aandacht voor gezondheid en de sociale determinanten het lokaal sociaal beleid stimuleren? Voorstel: uitwerken van een ‘kookboek’ voor lokale besturen. Een dergelijk repertorium kan bijvoorbeeld aanbevelingen, aandachtspunten en mogelijke interventies/acties (gevalideerd) bevatten, niet alleen op vlak van zorg en gezondheid maar ook inzake werk, huisvesting, mobiliteit, ruimtelijke ordening,…. Hieruit kunnen de lokale besturen dan deze acties kiezen die in hun context passen. Als startpunt zouden we de bestaande initiatieven kunnen inventariseren, evalueren (toetsen aan vooropgestelde criteria) en zo de goede praktijken identificeren. Integraal beleid op lokaal niveau is belangrijk, maar moet worden ondersteund door de Vlaamse overheid. Belangrijke aspecten met een invloed op gezondheidsongelijkheden zoals goede huisvesting, toegankelijkheid van onderwijs, werk, zorg en gezondheid, enz. behoren tot de bevoegdheden van de centrale overheden. Respecteren van het subsidiariteitsprincipe: acties nemen op het meest gepaste niveau. Elk moet zijn verantwoordelijkheid nemen: zowel centraal niveau (bv. inkomens, toegankelijkheid), als lokaal niveau (lokale acties in functie van lokale situatie en behoeften).
Vraag: Moet er een 7de gezondheidsdoelstelling komen voor het verminderen van de gezondheidsongelijkheden? Neen:
Als we een geïntegreerde aanpak willen, volgens het ‘Health in all policies’ principe, wat voor deze materie noodzakelijk is, kan het niet werken dat de minister bevoegd voor Welzijn en Gezondheid een doelstelling vooropstelt die hij niet zelf kan realiseren. Er is al een Vlaams Actieplan Armoedebestrijding; dat is een goede manier om over de beleidsdomeinen heen samen te werken rond armoedebestrijding, en binnen de beleidsdomeinen aandacht voor armoede en de ermee gerelateerde problemen te hebben. Een groot deel van de middelen, zowel naar bevoegdheden als naar budget, om een dergelijke doelstelling te verwezenlijken, bevinden zich vooralsnog niet op het Vlaamse niveau, maar is federaal (incl. RIZIV)
Conclusie
We zijn al bij al niet zo goed bezig: de cijfers tonen dat ook in Vlaanderen er grote ongelijkheden zijn in gezondheidsstatus en levensverwachting in functie van sociaaleconomische status. Er zijn al een aantal goede initiatieven, maar er is nood aan een meer geïntegreerde aanpak. In beleidsinitiatieven moet meer rekening worden gehouden met de sociale gradiënt. Er wordt gepleit voor een aanpak van ‘proportionate universalism’, met andere woorden: initiatieven die op iedereen gericht zijn, maar met specifieke aandacht voor de lagere socio-economische klassen. Het lokale niveau is belangrijk, maar er is ondersteuning nodig vanuit de Vlaamse overheid, en middelen om een integraal beleid mogelijk te maken. Een gezondheidsdoelstelling rond het verminderen van gezondheidsongelijkheden is niet realistisch, maar de minister bevoegd voor welzijn en gezondheid kan wel initiatief nemen terzake en de andere beleidsdomeinen samenbrengen voor een meer gecoördineerde aanpak.
