Aanvraagformulier voor het organiseren en uitvoeren van een evenement 1. Gegevens aanvrager Naam organisatie Inschrijfnummer Kamer van Koophandel Adres organisatie, straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoon- en faxnummer(s) Emailadres(sen) Website Naam contactpersoon Adres Postcode en woonplaats Mobiel (en evt. vast telefoonnummer) E-mail Mobiel telefoonnummer bereikbaar tijdens evenement
2. Algemene gegevens evenement Naam evenement Locatie (locatienaam en adres) Omschrijving activiteit(en)
Plaats activiteiten
Type terrein
Tijdstippen en duur evenement
Opbouwperiode
Afbouwperiode
0 inpandig 0 buiten op eigen terrein 0 buiten in openbaar gebied 0 verhard, namelijk 0 onverhard, namelijk 0 water, ijs datum: van datum: van datum: van datum: van datum: van datum: van datum: van datum: van
uur tot uur tot uur tot uur tot uur tot uur tot uur tot uur tot
uur uur uur uur uur uur uur uur
datum: datum:
uur tot uur tot
uur uur
van van
Aanvraagformulier evenementenvergunning Pagina
2 van 7
3. Specifieke gegevens evenement a.) Bezoekers: Omschrijving doelgroep (soort bezoekers,leeftijdscategorie)
Verwacht (of maximaal toegestaan) bezoekersaantal gelijktijdig Verwacht bezoekersaantal gehele evenement b.) Verstrekking dranken en etenswaren: Wordt tijdens het evenement alcoholhoudende drank verstrekt voor gebruik ter plaatse? (NB: schenken van sterke drank is niet toegestaan tijdens evenementen!)
0 nee 0 ja, onder leiding van de volgende persoon/personen in bezit van een Verklaring van Sociale Hygiëne (bijvoegen): Naam leidinggevende 1. Adres Geboortedatum en -plaats Naam leidinggevende 2. Adres Geboortedatum en -plaats Tijdstip(pen) en duur schenken van alcoholhoudende dranken: op (datum).............................. van ..........uur tot .................uur op (datum).............................. van ..........uur tot .................uur Drink- of etenswaren worden verstrekt en/of uitgeschonken in: (NB: bij evenementen buiten is verstrekking van dranken en/of etenswaren in glas of blik niet toegestaan!)
0 plastic 0 karton/papier 0 anders, namelijk................................................................... c.) Geluidsbelasting Ten behoeve van het evenement zal op de volgende wijze(n) en tijdstippen geluid (kunnen) ontstaan of ten gehore worden gebracht: 0 n.v.t. 0 versterkte muziek met professionele geluidsinstallatie: op (datum) ......................van ...........uur tot .................uur 0 niet professioneel versterkte muziek: op (datum) ......................van ...........uur tot .................uur 0 fanfare, drumband, draaiorgel, blaasensemble, koor etc. op (datum) ......................van ...........uur tot .................uur 0 aggregaten en/of koelinstallaties etc. op (datum) ......................van ...........uur tot .................uur
Aanvraagformulier evenementenvergunning Pagina
3 van 7
0 op andere wijze(n), namelijk:………………………………………………………………... op (datum) ......................van ...........uur tot .................uur Soort muziek die bij het evenement ten gehore zal worden gebracht: 0 n.v.t. 0 pop/rock 0 Nederlandstalig/levenslied 0 jazz/ klassiek 0 house/dance 0 urban/hip-hop/R&B 0 metal/hardrock Naam band/muziekgroep:…………………………………………………………………………….
d.) Overige activiteiten De volgende activiteiten maken onderdeel uit van het evenement: 0 n.v.t. 0 open vuur (gebruik vuurkorven, acts met vuur): op (datum) .............................van ...........uur tot .................uur 0 overnachting(en) van deelnemers: op (datum) .............................van ...........uur tot .................uur 0 andere specifieke risicoactiviteiten? op (datum) .............................van ...........uur tot .................uur 4. Operationele gegevens evenement a.) Informatievoorziening: Bewoners en bedrijven in de buurt van de evenementlocatie zullen op de volgende wijze worden geïnformeerd over het evenement: 0 per brief of e-mail (bijvoegen) 0 mondeling 0 anders, namelijk: ........................................................................................................... b.) Communicatiemiddelen: Indien van extra onderlinge communicatiemiddelen (naast mobiele telefoons) gebruik wordt gemaakt, hieronder aangeven wat/welke: 0 portofoons, aantal en frequentie: ………………………………………………………… 0 anders, namelijk: .......................................................................................................... c.) Inzet veiligheidspersoneel: Ten behoeve van het evenement zal het volgende veiligheidspersoneel worden ingezet: 0 geen 0 gecertificeerd beveiligingspersoneel aantal: ..............(bijvoegen namen- en adressenoverzicht en instructie) 0 gediplomeerde EHBO'ers, aantal: ................................................................................ 0 verkeersregelaars aantal: ..............(bijvoegen namenoverzicht) 0 reddingsbrigade aantal: .............. 0 sfeerbeheerders aantal: ..............(bijvoegen namenoverzicht en instructie) 0 ander personeel, namelijk:............................................................aantal:......................
Aanvraagformulier evenementenvergunning Pagina
4 van 7
d.) Kramen, verkoopwagens, voertuigen, voorwerpen, tijdelijke bouwwerken en installaties e.d.: Ten behoeve van het evenement zal gebruik worden gemaakt van: (Let op: alle kramen, verkoopwagens, voertuigen, voorwerpen, bouwwerken en installaties, tijdelijke terrassen e.d. dienen te worden ingetekend op een plattegrond van de evenementlocatie.)
0 n.v.t. Aantal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(Party)tent Podium(blokken) Podium(wagen) Podium(constructie) Tribune(constructie) Toiletwagen Bak-braadinstallaties Aggregaat Koelinstallaties Overige constructies:
Afmetingen
Bijvoegen: brandveiligheidscertificaat
constructietekeningen constructietekeningen
evt. constructietekeningen
e.) Faciliteiten: de volgende voorzieningen ten behoeve van de deelnemers aan het evenement zullen worden getroffen: Toiletgelegenheden, namelijk: 0 toiletten in nabijgelegen gebouwen (vb. scholen) / woningen, locatie(s) en aantal: …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 0 plaatsing toiletgroepen, namelijk 0 dixi’s, aantal: 0 plaskruizen, aantal: 0 toiletwagen, aantal en totaal aantal toiletten: 0 plaatsing fietsenrekken, aantal en totale capaciteit: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 0 plaatsing afvalcontainers –bakken, aantal en frequente leeghalen: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 0 overige, soort voorziening en aantal: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………
Aanvraagformulier evenementenvergunning Pagina
5 van 7
f.) Verkeer, parkeren en bereikbaarheid (afzettingen): de volgende wijzingen te opzichte van de normale verkeerssituatie zullen worden veroorzaakt of nodig zijn ten behoeve van het evenement: 0 geen 0 afzetten van de volgende straten/pleinen/trottoirs: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 0 ontrekken van de volgende parkeergelegenheden: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 0 creëren van alternatieve / extra parkeergelegenheid: ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………… 0 kabels/leidingen over de rijweg, het fietspad of het trottoir: ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… g.) Schoonmaken van de evenementenlocatie: de locatie waar het evenement plaatsvindt en de directe omgeving daarvan worden schoongemaakt en ontdaan van (zwerf-) afval: 0 niet van toepassing omdat het evenement inpandig plaatsvindt 0 door de organisator en/of mensen van de evenementenorganisatie en/of deelnemers aan het evenement 0 door (inhuur van) het volgende schoonmaakbedrijf: ……………………………………………………………………………………………….. adres:………………………………………………………………………………………….. telefoonnummer:……………………………………………………………………………... h.) Evenementenverzekering: de organisator van het evenement is op de volgende wijze verzekerd tegen schade en/of ongevallen ten gevolge van het evenement: 0 n.v.t., omdat:……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………… 0 persoonlijke WA-verzekering die het evenement dekt, verzekeringsmaatschappij: ………………………………………………………………………………………………
Aanvraagformulier evenementenvergunning Pagina
6 van 7
0 aansprakelijkheids- en ongevallenverzekering, afgesloten voor dit specifieke evenement, polisnummer:……………………………………………………………….. verzekeringsmaatschappij:………………………………………………………………. 5. Ondertekening Aldus naar waarheid ingevuld, Plaatsnaam:…………………………………………………………………………………. Datum:……………………………………………………………………………………….. Handtekening en naam:……………………………………………………………………. 6. Checklist toe te voegen bijlagen: • kopie legitimatiebewijs aanvrager • gedetailleerde plattegrond van de evenementenlocatie • draaiboek/programma • kopie uitreksel Kamer van Koophandel • verklaring(en) Sociale Hygiëne • legitimatiebewijs leidinggevenden alcoholverstrekking • beveiligingsplan • verkeersplan • certificaten en tekeningen tijdelijke bouwwerken • namenlijst en gegevens beveiligers • namenlijst en gegevens verkeersregelaars • communicatieplan/brief voor omwonenden
0 n.v.t. 0 n.v.t. 0 n.v.t. 0 n.v.t. 0 n.v.t. 0 n.v.t. 0 n.v.t. 0 n.v.t. 0 n.v.t. 0 n.v.t.
0 bijgevoegd 0 bijgevoegd 0 bijgevoegd 0 bijgevoegd 0 bijgevoegd 0 bijgevoegd 0 bijgevoegd 0 bijgevoegd 0 bijgevoegd 0 bijgevoegd 0 bijgevoegd 0 bijgevoegd
7. Opmerkingen / overige Aanvraag De organisator dient plattegronden / tekeningen op minimaal A3 formaat dan wel schaal 1:500 aan te leveren. Definitieve aanvraag met bijlage(n) zowel digitaal via …….als analoog aanleveren. Wij verzoeken aanvrager om de aanvraag pas in te dienen zodra deze compleet en definitief is. Bij grote evenementen raden wij een vooroverleg met de diverse disciplines aan, u kunt hiervoor contact opnemen met mw. Miranda Vreeswijk, Dikky Muit of Bianca Schuurman. Zij zijn te bereiken via telefoonnummer: 14 078. Indien de vergunning verleend wordt dan zal deze worden gepubliceerd in de “Kombinatie”. Wij streven er naar om uiterlijk 6 weken voor aanvang van het evenement de vergunning te publiceren. Omwonenden hebben dan nog de gelegenheid om bezwaar aan te tekenen. U dient dan ook uiterlijk 14 weken voor aanvang van het evenement de vergunning definitief en compleet bij ons in te dienen (dus geen concept). Voor het verkrijgen van een vergunning moet uw aanvraag nog integraal worden getoetst. Deze beoordeling wordt onder andere uitgevoerd door de wijkbeheerder, de verkeersdeskundige, politie, brandweer, milieudienst en eventuele andere.
Aanvraagformulier evenementenvergunning Pagina
7 van 7
Overige De gemeente levert geen materieel / materialen (zoals borden, dranghekken e.d.), de organisator dient hier zelf voor zorg te dragen. U dient zelf zorg te dragen voor andere vergunningen/toestemmingen. Bijv. bij noodzakelijke omleidingen van het openbaarvervoer dient u toestemming te vragen bij de vervoersmaatschappij. De door hun in rekening gebrachte kosten, komen uiteraard voor rekening van de organisator. Kosten Voor de vergunning wordt leges in rekening gebracht. Deze leges moeten onverminderd worden voldaan ook indien u de vergunning (aanvraag) intrekt of de vergunning wordt geweigerd. Voor het in gebruik nemen van gemeentelijke gronden wordt precario geheven, de hoogte hiervan is afhankelijk van de het aantal vierkante meters grond welke in gebruik wordt genomen. Bij het niet doorgaan van het evenement dan wordt de precario uiteraard niet in rekening gebracht. Bij grote evenementen wordt een waarborgsom geëist.
