AANVRAAGFORMULIER – ANKER CREW INSURANCE Offerte Verzekering; gewenste ingangsdatum dekking ........................................................................................................................
Gegevens bedrijf Bedrijfsnaam
...........................................................................................................................................................
Naam contactpersoon
.............................................................
Adres en postcode
...........................................................................................................................................................
Plaats
.............................................................
Land ..............................................................................
Telefoonnummer
.............................................................
Faxnummer ...................................................................
E-mailadres
.............................................................
Website .........................................................................
KvK-nummer (uittreksel toevoegen) ................................................
SBI-code .......................................................................
Functie ..........................................................................
Aard van de werkzaamheden ........................................................................................................................................................ Bankrekeningnummer ...................................................................
Valuta bankrekening
BIC-code
IBAN-nummer ...............................................................
.............................................................
Verzekeringsadviseur
Nee
EUR
USD
Ja, namelijk (naam en adres) .........................................................................
........................................................................................................................................... Bent u verzekerd bij een P&I Club?
Nee
Ja, namelijk (naam) .......................................................................................
Gegevens van het schip Scheepsnaam
...........................................................................................................................................................
IMO-nummer
...........................................................................................................................................................
Onder welke vlag vaart u? ........................................................................................................................................................... In welk gebied vaart u doorgaans? ................................................................................................................................................
Gegevens bemanning De gegevens over de bemanning dient u op te geven via het formulier op onze website (www.ankercrewinsurance.nl)
Gewenste valuta voor de polis EUR
af-aci-alg
USD
okt-2010
blad 1 van 5
Schadestatistieken De premie is onder andere gebaseerd op schades die de laatste 3 jaren hebben plaatsgevonden. Om de juiste premie te kunnen berekenen dienen wij een opgave te ontvangen van deze schadegevallen. Indien dit niet mogelijk is graag de reden hieronder vermelden ……………………………………………………………… ................................................................................. ...................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................
Vul hieronder alleen de schadegevallen in die betrekking hebben op de rubrieken die u wilt verzekeren.
Afgelopen jaar
2 jaar terug
3 jaar terug
Schade-
Aantal
Schade-
Aantal
Schade-
Aantal
Bedrag
claims
bedrag
claims
bedrag
claims
Medische kosten en repatriëring .....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
Ziekteverzuim
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
Blijvende invaliditeit
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
Overlijden
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
Slotvragen 1.
Heeft een verzekeringsmaatschappij uw bedrijf ooit een verzekering opgezegd, geweigerd of tegen beperkende voorwaarden of verhoogde premie geaccepteerd dan wel voortgezet?
Nee
Ja
2.
Is uw bedrijf of één van de bestuurders ervan gedurende de afgelopen 8 jaren strafrechtelijk vervolgd of veroordeeld?
Nee
Ja
3.
Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van de verzekeringsaanvraag door Anker Verzekeringen van belang kan zijn en die niet bij de beantwoording van één van de voorgaande vragen is verstrekt?
Nee
Ja
Indien u één of meer van de vragen met “Ja” heeft beantwoord, dan dient u dit onderstaand toe te lichten. ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht U bent verplicht alle vragen zo volledig mogelijk en naar de laatste kennis van zaken te beantwoorden, dit ongeacht eerdere mededelingen die u tot dusver aan Anker Verzekeringen n.v. heeft gedaan. U bent als verzekeringnemer verplicht vóór het sluiten van de overeenkomst alle feiten mee te delen die u kent of behoort te kennen en waarvan u weet of behoort te begrijpen dat die van belang kunnen zijn voor de acceptatiebeslissing van Anker Verzekeringen. Dit betreft feiten die zowel voor u als voor andere belanghebbenden bij de gevraagde verzekering van belang zijn. Indien niet of onvolledig aan de mededelingsplicht is voldaan kan dit er toe leiden dat het recht op het verlenen van een schadevergoeding wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien met opzet tot het misleiden van Anker Verzekeringen is gehandeld of indien Anker Verzekeringen bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft Anker Verzekeringen tevens het recht de verzekering op te zeggen. Daarbij wijzen wij u erop dat Anker Verzekeringen een strikt fraudebeleid hanteert. Bij geconstateerde fraude wordt aangifte gedaan bij de daartoe bevoegde autoriteiten.
af-aci-alg
okt-2010
blad 2 van 5
Persoonsregistratie De bij de aanvraag of het wijzigen van een verzekering verstrekte persoonsgegevens worden door Anker Verzekeringen verwerkt ten behoeve van: het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten; het beheren van daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude; activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand en verkoop van producten en diensten. Indien de verzekering tot stand komt via een verzekeringsadviseur, dan zal Anker Verzekeringen deze activiteiten achterwege laten. Op deze verwerking van persoonsgegevens is de gedragscode ‘Verwerking Persoonsgegevens Financiele instelling’ van toepassing. In deze gedragscode worden de rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. De volledige tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, of downloaden via www.verzekeraars.nl.
Ondertekening Datum ...........................................................................................
Plaats .........................................................................................
Naam ondergetekende ..................................................................
Handtekening .............................................................................
Functie ...........................................................................................
Als bijlage meesturen:
af-aci-alg
Kopie uittreksel KvK Kopie identiteitsbewijs/paspoort van de ondertekenaar van dit aanvraagformulier Overzicht van de verschillende rangen en de bijbehorende jaarsalarissen van de bemanning Schadestatistieken van de afgelopen 3 jaren Kopie collectieve arbeidsovereenkomst Kopie individuele arbeidsovereenkomst
okt-2010
blad 3 van 5
Gewenste module(s) (graag aankruisen welke module(s) u wilt aanvragen) Medische kosten en repatriëring Standaard
Excellent
Medische kosten thuisland (alleen mogelijk in combinatie met de module medische kosten en repatriëring) Ziekteverzuim Gewenste
Gewenste
Eigen
Uitkeringspercentage*
uitkeringstermijn
risicoperiode
Als gevolg van
in dagen*
in dagen*
Ziekte
70% / 80% / 100%
112 / 120 / 130 / 365
7 / 14 / 21 / 28
Ongeval
70% / 80% / 100%
112 / 120 / 130 / 365
7 / 14 / 21 / 28
Ziekte en ongeval
70% / 80% / 100%
112 / 120 / 130 / 365
7 / 14 / 21 / 28
* Graag doorhalen wat niet van toepassing is
Blijvende invaliditeit Als gevolg van
Gewenste verzekerde som
Aantal bemanningsleden
Ziekte
.............................................................
..............................................................
Ongeval
.............................................................
..............................................................
Ziekte en ongeval
.............................................................
..............................................................
Aanvullend dekking in geval van Beroepsarbeidsongeschiktheid *1) Verlies van rang *2) Blijvende arbeidsongeschiktheid voor het werken aan boord van een zeeschip *3) Contractuele betalingsverplichtingen bij blijvende invaliditeit en blijvende arbeidsongeschiktheid (alleen mogelijk in combinatie met de module blijvende invaliditeit) Overlijden Als gevolg van
Gewenste verzekerde som
Aantal bemanningsleden
Ziekte
.............................................................
..............................................................
Ongeval
.............................................................
..............................................................
Ziekte en ongeval
.............................................................
..............................................................
Aantal mee te verzekeren kinderen ............................................................
..............................................................
*1) Een gebeurtenis die beroepsarbeidsongeschiktheid tot gevolg heeft, ongeacht de graad van arbeidsongeschiktheid, geeft het bemanningslid recht op uitkering van de volledige verzekerde som, welke genoemd is in de polis. Onder beroepsarbeidsongeschiktheid wordt verstaan: de situatie waarin de lichamelijke gesteldheid van het bemanningslid het hem onmogelijk maakt om aan boord van een schip te werken, gebaseerd op nationale en internationale normen. *2) Een bemanningslid wiens arbeidsongeschiktheid is vastgesteld volgens de bijzondere voorwaarden van de module blijvende arbeidsongeschiktheid en die in staat is om uitsluitend in een lagere rang dan waarin hij/zij op het moment van het ongeval werkzaam was, het werk aan boord van het schip te hervatten, heeft recht op een verhoging van het arbeidsongeschiktheidpercentage met 50%. Het vaststellen van de mate van arbeidsongeschiktheid geschiedt conform artikel 49 van de bijzondere voorwaarden. *3) Een bemanningslid wiens arbeidsongeschiktheidspercentage is vastgesteld op 50% of meer, wordt beschouwd als blijvend ongeschikt voor het verrichten van werkzaamheden aan boord van een schip. Als gevolg hiervan heeft het bemanningslid recht op volledige uitkering (100%) van het in de polis vermelde bedrag. Het vaststellen van de arbeidsongeschiktheid geschiedt conform artikel 49 van de bijzondere voorwaarden.
af-aci-alg
okt-2010
blad 4 van 5
Anker Verzekeringen n.v. is gespecialiseerd in bemanningsverzekeringen voor de maritieme sector. Specifiek hiervoor is het verzekeringspakket Anker Crew Insurance ontwikkeld, dat bestaat uit een zestal modules, waarmee maatwerk oplossingen worden geboden voor werkgevers. Ook binnen de modules worden opties voor maatwerk geboden, waardoor de dekking optimaal aansluit bij uw verplichtingen als werkgever. Onderstaand een korte beschrijving per module. Medische kosten en repatriëring: Deze module dekt de medische kosten die worden gemaakt voor de verzekerde. Gedekt zijn: geneeskundige kosten, tandheelkundige kosten, repatriëringkosten, de extra reiskosten verbonden aan het zenden van een aflosser / vervanger, de reiskosten in verband met terugroeping van een bemanningslid naar het thuisland bij levensbedreigende ziekte of overlijden van een familielid in de eerste graad. Standaard dekking: Excellent dekking:
vergoeding van de kosten tot maximaal 2 keer het in Nederland geldende tarief. vergoeding van alle medische noodzakelijke kosten.
Medische kosten thuisland Deze module dekt de geneeskundige vervolgkosten en de daarmee verband houdende bijkomende kosten, gemaakt door de verzekerde in zijn thuisland als gevolg van ziekte of een ongeval, ontstaan tijdens de periode dat de verzekerde aan boord is of gedurende de reisperiode van en naar het schip. Deze module kan alleen in combinatie met de module medische kosten en repatriëring afgesloten worden. Ziekteverzuim Deze module voorziet in een uitkering bij tijdelijke arbeidsongeschiktheid van de verzekerde als gevolg van ziekte of een ongeval, ontstaan of plaatsgevonden tijdens de periode dat de verzekerde aan boord is of gedurende de reisperiode van en naar het schip. Zodra het bemanningslid arbeidsongeschikt van boord is gegaan en zich aan wal bevindt, gaat de eigenrisicoperiode van minimaal 7 dagen in. Blijvende invaliditeit Deze module voorziet in een uitkering bij gedeeltelijke of algehele blijvende arbeidsongeschiktheid van verzekerde als gevolg van ziekte of een ongeval, ontstaan of plaatsgevonden tijdens de periode dat de verzekerde aan boord is of gedurende de reisperiode van en naar het schip c.q. de werklocatie, waarbij de verwachting is dat deze blijvende arbeidsongeschiktheid gedurende de rest van zijn leven zal blijven bestaan. Het betreft een eenmalige uitkering. De hoogte van de uitkering is gerelateerd aan de verzekerde som en de mate van arbeidsongeschiktheid. Dit laatste is gebaseerd op de “Guides to the Evaluation of Permanent Impairment” van de American Medical Association (AMA) of een vergelijkbare beoordelingstabel. Contractuele betalingsverplichting bij blijvende invaliditeit of blijvende arbeidsongeschiktheid Deze module kan alleen worden afgesloten als u de module blijvende invaliditeit heeft meeverzekerd en heeft tot doel in geval van blijvende invaliditeit of blijvende arbeidsongeschiktheid van een verzekerde, in opdracht van en namens de verzekeringnemer diens contractuele betalingsverplichting vast te stellen en een uitkering te verstrekken in verband met deze invaliditeit of arbeidsongeschiktheid. U heeft dekking binnen deze module tegen dezelfde oorzaak/oorzaken als binnen de module blijvende invaliditeit. Overlijden Deze module voorziet in een uitkering, te verstrekken aan verzekeringnemer, bij overlijden van de verzekerde als gevolg van ziekte of een ongeval, ontstaan of plaatsgevonden tijdens de periode dat de verzekerde aan boord was of gedurende de reisperiode van en naar het schip. Aan de inhoud van dit overzicht kunnen geen rechten worden ontleend. Voor de volledige dekking verwijzen wij u naar de actuele verzekeringsvoorwaarden op www.ankercrewinsurance.nl.
af-aci-alg
okt-2010
blad 5 van 5
