Aanbeveling voor goede. medische praktijkvoering

Aanbeveling voor goede A :A ANBEVELING

CUTE KEELPIJN

medische praktijkvoering

Urgentietrousse

dr. Paul Heirman dr. Luc Seuntjens dr. Peter De Naeyer dr. Werner Van Peer dr. An De Sutter Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen vzw Berchem, 2001

1

De auteurs • Paul Heirman is huisarts in Beerse. • Luc Seuntjens is huisarts in Beerse en coördinator van de WVVH-Taakgroep Werken met Huisartsengroepen – Exemplarische projecten. • Peter De Naeyer is huisarts in Lokeren en medewerker van de WVVH-Stuurgroep Aanbevelingen. • Werner Van Peer is huisarts in Boechout en medewerker van de WVVH-Stuurgroep Aanbevelingen. • An De Sutter is huisarts in Sluiskil, medewerker van de WVVH-Stuurgroep Aanbevelingen en assistent van de Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg van de Universiteit Gent.

Deze aanbeveling • kwam tot stand onder coördinatie van de WVVH-Stuurgroep Aanbevelingen: prof. dr. Paul Van Royen, dr. Hilde Bastiaens, dr. Peter De Naeyer, dr. An De Sutter, dr. Frans Govaerts, dr. Jan Michels, dr.Werner Van Peer, Cil Leytens. • kwam tot stand met de steun van de minister van Consumentenzaken,Volksgezondheid en Leefmilieu. • werd gevalideerd door de onafhankelijke Validatiegroep onder het nummer 2001/04. • wordt als volgt omschreven: HEIRMAN P, SEUNTJENS L, DE NAEYER P,VAN PEER W, DE SUTTER A. WVVH-Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Het gebruik van de urgentietrousse. Berchem: WVVH, 2002. • verscheen ook reeds in Huisarts Nu 2001;30:338-58.

M

A A N B E D I S

E V E L C H E

I N P R

G A

K

V O T I

O R J K V

G O

O E D E E R I N G

HET GEBRUIK VAN DE URGENTIETROUSSE Gevalideerd onder het nummer 2001/04. AUTEURS: PAUL HEIRMAN, LUC SEUNTJENS, PETER DE NAEYER, WERNER VAN PEER, AN DE SUTTER

Inleiding Deze aanbeveling behandelt acute levensbedreigende en niet-levensbedreigende urgenties waarvoor onmiddellijke farmacologische therapie noodzakelijk is. Deze tekst is dus geen exhaustieve opsomming van urgenties in de huisartsgeneeskunde, maar is geschreven vanuit die pathologie waarvoor onmiddellijke farmacotherapeutische hulp noodzakelijk is.

Epidemiologie van urgenties Belgische cijfers over acute interventies bij bejaarden Cijfers van 1991 van het Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid (WIV), geregistreerd door het netwerk van de Belgische huisartsenpeilpraktijken, maken gewag van 296.290 acute interventies per jaar in de groep boven de zestig jaar 1. De incidentie van de acute interventies stijgt duidelijk met de leeftijd om een maximum te bereiken in de leeftijd van 85 jaar en ouder. Vier op vijf van de interventies gaat om somatische problematiek. In twee derde van de gevallen rondt de huisarts de urgentie zelf af; een derde van de patiënten moet worden gehospitaliseerd.

Cardiovasculaire problemen staan bovenaan de lijst met bijna 40%. Meer dan een vierde van de somatische problemen zijn traumata zoals fracturen, brandwonden, … Van de problemen die het meest thuis kunnen worden behandeld en afgerond, staat astma bronchiale aan de top, gevolgd door pneumonie en urolithiase. De jaarlijkse incidentie van acute psychische problemen ligt hoger bij vrouwen dan bij mannen, namelijk 25/1.000 bejaarde vrouwen tegenover 13,4/1.000 bij bejaarde mannen.

Cijfers uit het INTEGO-netwerk Het INTEGO-netwerk registreert het aantal nieuwe gevallen per duizend patiënten van alle leeftijden per jaar. Deze registratie is gebeurd in Vlaanderen tussen 1995 en 1999. De cardiovasculaire aandoeningen maken het grootste deel van de acute pathologie in de huisartsenpraktijk uit. Op basis van de recente INTEGO-cijfers kunnen we schatten dat in een huisartsenpraktijk van duizend patiënten gemiddeld eenmaal per maand zich een cardiovasculaire urgentie voordoet. Mannen worden in alle leeftijden meer getroffen door acuut myocardinfarct dan vrouwen. Opvallend is de belangrijke incidentie van astma bronchiale 2. Uit zowel Nederlands als Belgisch onderzoek blijkt de sterke toename van astma bronchiale en dit voor beide geslachten.

1 VAN CASTEREN V, DE LOOF J, DE MAESENEER J, et al. Tien jaar huisartsenpeilpraktijken, registratie van de morbiditeit in België. Brussel: Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid (WIV), 1991. 2 De INTEGO-cijfers in verband met astma overtreffen ruim de Nederlandse registratie van het Nijmeegse CMR-project (1971-1999). De reden hiervan is niet duidelijk. De registratie betreft de hele groep astma bronchiale, niet enkel de acute episodes. Wat myocardinfarct betreft, registreren Vlaamse huisartsen een lagere incidentie dan hun Nederlandse collegae. • BARTHOLOMEEUSEN S, BUNTINX F, DE COCK L, HEYRMAN J. INTEGO-morbiditeitsregistratie. Leuven: Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde KU Leuven, 2001. • VAN DE LISDONK EH, VAN DEN BOSCH WJ, HUYGEN FJA, LAGRO-JANSSEN ALM. Ziekten in de huisartspraktijk. Utrecht: Bunge, 1999.

maart 2002

3

H E T

G E B R U I K

A A N B E V E L I N G V A N D E U R G E N T I E T R O U S S E

Pathologie

Incidentie/1.000 mannen/jaar

Incidentie/1.000 vrouwen/jaar

Myocardinfarct Angina pectoris Decompensatie TIA-CVA Longembool PAT Ernstige hartritmestoornissen (VT,VF)

1,5 2,1 1,2 1,5 0,3 0,3 2,0

0,5 2,0 1,0 1,7 0,5 0,5 1,5

Totaal acute cardiovasculaire pathologie

8,9

7,7

15,1 0,8 0,4 0,07 2,6 0,6 6/1.000 kinderen (<12j) 0,2

14,8 0,9 0,7 0,09 1,2 0,5 6/1.000 kinderen (<12j) 0,2

Astma bronchiale Laryngitis subglottica Femur fractuur Anafylaxis Nefrolithiasis Epilepsie Convulsies bij kinderen Organische psychosen Tabel: Cijfers uit het INTEGO-netwerk, 1995-1999 (Vlaanderen).

Probleemstelling Om acute problemen aan te pakken moet de huisarts over voldoende kennis en vertrouwen beschikken, maar ook over een degelijk geüpdatet urgentie-etui. Deze aanbeveling wil bijdragen tot een goede kennis, een kwaliteitsvol ampullenetui en een veilig competentiegevoel. Een standaardurgentietrousse samenstellen is niet eenvoudig. Heel wat factoren bepalen de inhoud, onder meer de streek waar men werkt, de bereikbaarheid van een ziekenhuis, de organisatie van ziekenvervoer, de mogelijkheden tot aanvulling van het etui, enzovoort. De samenstelling van de trousse wordt ook regelmatig aangepast naargelang de evolutie in de geneeskunde. Het beheer van een urgentietrousse vergt veel aandacht. Heeft men voldoende ampullen bij zich? Zijn de medicijnen niet

3

4

• • •

vervallen? Gaat er voldoende aandacht naar de bewaring van de producten? Hoe gebeurt de bevoorrading van de urgentietrousse? Een andere vraag is of men placebo-ampullen zoals vitamine B12 en andere moet meenemen. Het gebruik hiervan in urgente situaties is volgens de literatuur niet te verantwoorden. In de geraadpleegde lijsten worden ze niet vermeld 3. Bij een urgentie staat een huisarts er dikwijls alleen voor en moet hij voor alles tegelijk instaan: de opvang van de patiënt, het inschatten van het probleem, de opvang van panikerende familieleden, snel beslissen wat prioritair is, plaats maken voor materiaal, ruimte maken om de patiënt adequaat te onderzoeken, de ziekenwagen bellen, de patiënt (vaak intraveneus) behandelen, een verwijsbrief schrijven, … Zou het dan niet aan te raden zijn om in moeilijke situaties de assistentie van een collega te vragen?

MURTAGH J. The doctor’s bag. What do you really need? Aust Fam Physician 2000;29:25-9. MEYBOOM WA. Is er een consensus over de inhoud van een ampullenetui? Vademecum oktober 1998:43. MEYBOOM WA. Het ampullenetui - een toetsingsproject. Huisarts Wet 1988;31:80-8.

maart 2002

H E T

G E B R U I K


Pathologie Cardiovasculaire aandoeningen Angina pectoris 4 Producten Isosorbidedinitraat 5 mg in tabletvorm (Cedocard ®), acetylsalicylzuur 100 mg (Aspirine® 100). •

Contra-indicaties van nitraten - systolische druk lager dan 90 mm Hg - hartfrequentie lager dan 50/min - tachycardie, hartritme hoger dan 100/min - rechterventrikelinfarct 8 - sildenafilgebruik 9 Myocardinfarct Producten Isosorbidedinitraat 5 mg (Cedocard® 5 mg), morfine-ampullen 10 mg/ml, acetylsalicylzuur 100 mg (Aspirine® 100), IV catheter Gauge 16, 18 en 20, steriel fysiologisch water, metoclopramide-ampullen 10 mg/2 ml (Primperan®), atropine 0,5 mg/ml. De patiënt moet zitten of liggen. •

Behandeling Men laat om de vijf minuten één tablet isosorbidedintraat smelten sublinguaal. Maximale dosis is drie tabletten. Hou rekening met het hypotensief effect 5. Een patiënt met instabiele angor of die voor de eerste maal een angoraanval krijgt, moet als een potentieel myocardinfarctpatiënt worden behandeld (zie myocoardinfarct). Bij onstabiele angor is acetylsalicylzuur zeker aangewezen. Dosis: 160 tot 325 mg oraal laten kapotbijten 6. Een Prinz-Metal angor beantwoordt niet aan nitraten 7. De patiënt moet zitten of liggen.

4

• •

Behandeling Bij een vermoeden van een myocardinfarct moet men een aantal regels volgen:

BUSSMANN WD. Nitroglycerin in the treatment of acute myocardial infarct. Clin Ter 1983;105:371-81. MARTINDALE. The extra pharmacopoeia (30th edition). London: The Pharmaceutical Press, 1993:1020-4.

5 Sublinguale toediening van isosorbidedintraat geeft een preloadvermindering en coronaire dilatatie. Hierdoor bekomt men een ontlasting van het hart en een verbetering van de zuurstoftoevoer in het hart. • THE TASK FORCE ON THE MANAGEMENT OF ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION OF THE EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY. Acute myocardial infarction: pre hospital and in hospital management. European Heart Journal 1996;17:43-63. • RYAN TJ, ANTMAN EM, BROOKS NH, et al. ACC/AHA-Guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: executive summary and recommendations. A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). Circulation 1999;100:1016-30. • PODRID PJ. Arrythmias after acute myordardial infarction. Evaluation and management of rhythm and conduction abnormalities. Postgrad Med 1997;102:125-39. 6

• •

NATARAJAN M. Unstable angina. Clinical Evidence. BMJ Publishing Group 2001 (5th issue):169-79. ANTIPLATELET TRIALISTS COLLABORATION. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy. Prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. BMJ 1994;308:81-106.

7 Prinz-Metal angor beantwoordt enkel aan calciumantagonisten als bijvoorbeeld nifedipine sl. Deze diagnose moet eerst gedocumenteerd zijn vooraleer men caliumantagonisten mag overwegen. Daarom is nifedipine geen urgentieproduct. • THE TASK FORCE ON THE MANAGEMENT OF ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION OF THE EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY. Acute myocardial infarction: pre hospital and in hospital management. European Heart Journal 1996;17:43-63. • RYAN TJ, ANTMAN EM, BROOKS NH, et al. ACC/AHA-Guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: executive summary and recommendations. A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). Circulation 1999;100:1016-30. • PODRID PJ. Arrythmias after acute myorcardial infarction. Evaluation and management of rhythm and conduction abnormalities. Postgrad Med 1997;102:125-39. 8 Rechterventrikelinfarct is te diagnosticeren met ECG via rechterprecordialen. Klinisch kan men een rechterventrikelinfarct vermoeden bij het vinden van volgende symptomen: hypotensie, klare longvelden en verhoogde druk in de vena iugularis. • THE TASK FORCE ON THE MANAGEMENT OF ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION OF THE EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY. Acute myocardial infarction: pre hospital and in hospital management. European Heart Journal 1996;17:43-63. 9 Gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium. Belgisch Centrum voor Farmocotherapeutische Informatie, 1999.

maart 2002

5

H E T

G E B R U I K


- Eerst en vooral een ziekenwagen en MUG bellen om zo snel mogelijk een defribillator ter beschikking te hebben en de patiënt zo snel mogelijk naar het ziekenhuis te kunnen brengen 10. - Pijnbehandeling: toedienen van nitraten zoals beschreven bij angor. Indien de pijn niet betert, geeft men morfine via een intraveneus catheter. Men verdunt tienmaal één ampul morfine, dit wil zeggen 1 ml morfine en 9 ml fysiologisch water. Dosis: begin met 2 tot 4 mg; maximale dosis is 30 mg 11. Morfine kan met dezelfde dosis subcutaan worden gegeven indien intraveneus niet mogelijk is. Bij braken geeft men ofwel metoclopramide 10 mg intraveneus (morfine kan worden gemengd met metoclopra-

10

• •

•

mide) 12 ofwel atropine. Dosis van atropine: 0,3 mg tot 0,5 mg intraveneus initieel en 0,5 mg om de tien minuten te herhalen tot een maximumdosis van 2 mg, dit naargelang de klinische situatie. Atropine is ook aangewezen bij bradycardie en hypotensie. Bij ademdepressie door morfine geeft men naloxone (Narcan®) één ampul intraveneus 13, 14. Indien nodig herhalen na twee à drie minuten. Omwille van verkeerde enzymdiagnostiek en bloedingsrisico bij trombolyse mag men niet intramusculair inspuiten. - Geef aspirine oraal. Dosis: minstens 160 mg, dus twee tabletjes van acetylsalicylzuur 100 mg laten stuk bijten of in oplosbare vorm toedienen. Acetylsalicylzuur en nadien

THE TASK FORCE ON THE MANAGEMENT OF ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION OF THE EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY. Acute myocardial infarction: pre hospital and in hospital management. European Heart Journal 1996;17:43-63. RYAN TJ, ANTMAN EM, BROOKS NH, et al. ACC/AHA-Guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: executive summary and recommendations. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). Circulation 1999;100:1016-30. BUNTINX F, DEKELVER J. Urgentieschema’s voor huisartsen. Leuven: Acco, 1997.

11 In de urgente fase van de therapie moet de pijn zo snel mogelijk verdwijnen omdat door de pijn een sympathomimetisch effect ontstaat waardoor de hartbelasting verhoogt. • THE TASK FORCE ON THE MANAGEMENT OF ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION OF THE EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY. Acute myocardial infarction: pre hospital and in hospital management. European Heart Journal 1996;17:43-63. 12 MARTINDALE. The extra pharmacopoeia (30th edition). London: The Pharmaceutical Press, 1993:1020-4. 13

• •

•

THE TASK FORCE ON THE MANAGEMENT OF ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION OF THE EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY. Acute myocardial infarction: pre hospital and in hospital management. European Heart Journal 1996;17:43-63. RYAN TJ, ANTMAN EM, BROOKS NH, et al. ACC/AHA-Guidelines for the management of patiënts with acute myocardial infarction: executive summary and recommendations. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). Circulation 1999;100:1016-30. NIELSEN JR, PEDERSEN KE, DAHLSTROM CG, et al. Analgetic treatment in acute myocardial infarction. A controlled clinical comparison of morphine, nicomorphine and pethidine. Acta Med Scand 1984;215:349-54.

14 Voor ernstige pijnen zoals een hartinfarct kan men een narcotisch analgeticum nemen. In deze groep heeft men verschillende producten met een matige tot zeer sterke pijnstilling. Zoals eerder gesteld, moet men rekening houden met de bijwerkingen zoals ademhalingsdepressie, braken en sedatie. De meeste narcotica veroorzaken daarnaast hypotensie en bradycardie (morfine, piritramide, fentanyl). Pethidine kan eerder tachycardie en verhoogde perifere vasculaire weerstand veroorzaken. Fentanyl werkt veel sneller dan morfine maar heeft een minder lange activiteit. De latentietijd van morfine intraveneus is ongeveer drie tot vijf minuten en de werkingsduur voor pijnstilling is ongeveer vier tot zes uur. Fentanyl geeft sneller effect maar is ongeveer na vijftien tot zeventig minuten uitgewerkt na intraveneuze injectie. Pentazocine en buprenorfine zijn partiële agonisten. Door deze eigenschap wordt de werking van andere morfinepreparaten, indien gecombineerd met pentazocine of buprenorpfine, geïnhibeerd. Men moet dan een hogere dosis morfine gebruiken om voldoende effect te bekomen. Pentazocine geeft daarnaast ook tachycardie en hypertensie. Buprenorfine werkt bovendien trager en verhoogt de pulmonaire vasculaire tonus. Daarom zijn deze producten niet geschikt in een urgentietrousse. Tramadol is een matig sterk analgeticum met ook minder bijwerkingen dan morfine. Omdat morfine al gebruikt wordt voor behandeling van een acuut myocardinfarct en longoedeem en omwille van zijn zeer sterke analgetische eigenschappen, wordt dit product gekozen voor de urgentietrousse. Tramadol is nuttig voor matige pijnen, vooral voor mensen die geen NSAID mogen krijgen als analgeticum. Dosis van morfine: 10 mg zeer traag IV of SC. Dosis voor tramadol: 100 mg IV of IM. • DICK W. Analgetika in der notfallsituation. Medica 1982;11:715-22. • DICK W, AHNEFELD FW, GRUNERT A. Die schmerztherapie in der notfallmedizin. Therapiewoche 1983;33:2066-82. • PAGLIARE L, TORNAGOS, METASTASIO J, et al. Tramadol compared with diclofenac in traumatic musculoskeletal pain. Current Therap Research 1997;58:47380. • BENEKER J. Schmerztherapie im notfall. Medizin Der Kassenarzt 1990;50.

6

maart 2002

H E T

G E B R U I K


trombolyse met streptokinase geeft een grotere mortaliteitsreductie dan enkel trombolyse 15, 16. - Bij hartstilstand past men de reanimatietechnieken toe. Om te beademen kan men een reanimatiemasker met tussenstuk gebruiken, waarin een terugslagklep is voorzien, bijvoorbeeld een ‘Laerdalmasker’ of ‘lifeway’: dit is een combinatie van een maskersysteem met mayocanule. Bij aankomst van de ziekenwagen en MUG kan men zuurstof geven, vooral bij longoedeem en shock. Dosis: 4 tot 10 l/min; bij COPD-patiënten geeft men maximaal 2 l/min17, 18. Daarna kan een ECG worden genomen. Dit laat toe de diagnose te bevestigen en ritmestoornissen vast te stellen.

Cardiaal astma en longoedeem Producten Isosorbidedinitraat (Cedocard®) 5 mg tabletten, furosemide-ampullen 20 mg/2ml (Lasix®), morfine-ampullen 10 mg/ml. •

Behandeling 19 Vooraleer men een behandeling start, belt men een ziekenwagen uitgerust met zuurstof. Geef isosorbidedinitraat 5 mg sublinguaal te herhalen na vijf minuten met een maximum van drie tabletten. Contra-indicaties: zie onder paragraaf over angor 20.

15 Acetylsalicylzuur geeft een belangrijke mortaliteitsreductie. • THE TASK FORCE ON THE MANAGEMENT OF ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION OF THE EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY. Acute myocardial infarction: pre hospital and in hospital management. European Heart Journal 1996;17:43-63. • RYAN TJ, ANTMAN EM, BROOKS NH, et al. ACC/AHA-Guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: executive summary and recommendations. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). Circulation 1999;100:1016-30. • NIELSEN JR, PEDERSEN KE, DAHLSTROM CG, et al. Analgetic treatment in acute myocardial infarction. A controlled clinical comparison of morphine, nicomorphine and pethidine. Acta Med Scand 1984;215:349-54. • PODRID PJ. Arrythmias after acute myorcardial infarction. Evaluation and management of rhythm and conduction abnormalities. Postgrad Med 1997;102:125-39. • WEAVER WD, CERQUEIRA M, HALLSTROM AP, et al. Prehospital-initiated vs hospital-initiated thrombolytic therapy. The Myocardial Infarction Triage and Intervention Trial. JAMA 1993;270:1211-6. • GAVAGAN T, REDDY MJ. Myocardial infarction: the first 24 hours. Am Fam Physician 1996;54:921-34. • RAPAPORT E. Pharmacological therapy for acute myocardial infarction. Which agent, how much, how soon, how long? Postgrad Med 1997;102:143-54. 16 Low moleculair heparine heeft geen plaats als urgentieproduct, maar kan in hospitaalverband gekozen worden bij patiënten met tegenindicatie voor trombolyse of bij hoog risico op emboolvorming. • RYAN TJ, ANTMAN EM, BROOKS NH, et al. ACC/AHA-Guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: executive summary and recommendations. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). Circulation 1999;100:1016-30. 17 De meeste huisartsen hebben geen zuurstof bij zich. Een zuurstofapparaat is omslachtig en duur, gevaarlijk in de auto bij verkeersongevallen of extreme temperaturen en vervalt vrij snel (LOK-Mechelen op 24/11/99). Zelfs al hebben artsen zuurstof bij zich, dan vergeten ze deze te gebruiken (LOKDendermonde op 25/11/99). • WEAVER WD, CERQUEIRA M, HALLSTROM AP, et al. Prehospital-initiated vs hospital-initiated thrombolytic therapy. The Myocardial Infarction Triage and Intervention Trial. JAMA 1993;270:1211-6. • GAVAGAN T, REDDY MJ. Myocardial infarction: the first 24 hours. Am Fam Physician 1996;54:921-34. • RAPAPORT E. Pharmacological therapy for acute myocardial infarction. Which agent, how much, how soon, how long? Postgrad Med 1997;102:143-54. 18 WEAVER WD, CERQUEIRA M, HALLSTROM AP, et al. Prehospital-initiated vs hospital-initiated thrombolytic therapy. The Myocardial Infarction Triage and Intervention Trial. JAMA 1993;270:1211-6. 19 • THE TASK FORCE ON THE MANAGEMENT OF ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION OF THE EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY. Acute myocardial infarction: pre hospital and in hospital management. European Heart Journal 1996;17:43-63. • RYAN TJ, ANTMAN EM, BROOKS NH, et al. ACC/AHA-Guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: executive summary and recommendations. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). Circulation 1999;100:1016-30. 20 Doel van de behandeling is het verminderen van de preload. Intraveneus toedienen van nitraten zou ook de afterload verminderen. In de literatuur hebben we geen gegevens gevonden over het effect op de afterload door isosorbidedinitraat sublinguaal. • LEVIN TN. Acute congestive heart failure. The need for aggressive therapy. Postgrad Med 1997;101:97-111. • HAMILTON RJ, CARTER WA, GALLAGHER EJ. Rapid improvement of acute pulmonary edema with sublingual captopril. Acad Emerg Med 1996;3:205-12.

maart 2002

7

H E T

G E B R U I K


Geef furosemide traag intraveneus. Dosis: 40 tot 80 mg 21. Indien furosemide en isosorbidedinitraat onvoldoende effect geven, geef dan morfine intraveneus of subcutaan. Dosis: zie onder myocardinfarct 22. Bij aankomst van de ziekenwagen geeft men vier tot zes liter zuurstof. Beperken tot twee liter bij COPD-patiënten. Ritmestoornissen Bij ritmestoornissen moet men een onderscheid maken tussen aritmieën en geleidingsstoornissen. Bij ritmestoornissen is een ECG noodzakelijk voor een correcte diagnose. Men mag hier niet blind behandelen 23. •

Materiaal ECG-toestel, atropine-ampullen 0,5 mg/ml, lidocaïne-ampullen 100 mg/5 ml (Xylocard®), adenosine-ampullen 6 mg/2cc (Adenocor®).

Aritmieën Supraventriculaire aritmieën Voorkamerfibrillatie: bij deze ritmestoornis is geen acute behandeling nodig. Een acute opstoot van voorkamerfibrillatie, zeker met hemodynamische weerslag, vereist een opname voor een elektrische cardioversie 24. Paroxysmale atriale tachycardie (PAT): de diagnose wordt klinisch vermoed vooral als men een jonge patiënt ziet of als de patiënt reeds gekend is met PAT. De diagnose kan enkel worden geduid met ECG 25. Meestal is deze ritmestoornis kortstondig. De behandeling bestaat in de eerste plaats in het stimuleren van de vagale tonus door carotismassage of een ijskoude doek op het aangezicht brengen of Valsalvamanoeuvre 23. Massage van de oogbol wordt afgeraden omwille van mogelijke retinabeschadiging 26. Adenosine is het veiligste product voor de behandeling van PAT wanneer de vorige behandelingsmanoeuvres falen. Adenosine wordt al• -

21 Furosemide intraveneus geeft een venodilaterend en diuretisch effect. Wel moet men oppassen voor hypovolemie. De volgorde van eerst isosorbide dan lasix is wel degelijk van belang: het is effectiever dan het omgekeerde. • LEVIN TN. Acute congestive heart failure. The need for aggressive therapy. Postgrad Med 1997;101:97-111. • HAMILTON RJ, CARTER WA, GALLAGHER EJ. Rapid improvement of acute pulmonary edema with sublingual captopril. Acad Emerg Med 1996;3:205-12. • COTTER G, METZKOR E, KALUSKI E, et al. Randomised trial of high-dose isosorbide dinitrate plus low-dose furosemide versus high-dose furosemide plus low-dose isosorbide dinitrate in severe pulmonary oedema. Lancet 1998;351:389-93. 22 Morfine veroorzaakt een vermindering van de preload via een histaminewerking. Bovendien wordt de patiënt door morfine gesedeerd. Cave ademdepressie en hypotensie. 23 VAN PEER W, VERVLOET E, VAN ROYEN P, SEUNTJENS L. Palpitaties en hartkloppingen: leidraad voor diagnose en behandeling. Huisarts Nu 1994;23:bijlage 522. 24 Digoxine is geen product voor de urgentietrousse. Bij snelle voorkamerfibrillatie zonder hemodynamische weerslag kan digoxine worden gegeven. Het ritme zal daarmee niet acuut worden vertraagd. Digoxine wordt in principe oraal gestart. Contra-indicatie voor digitalis zijn WPW, brede QRS-complexen en atriale flutterfibrillatie en ventrikeltachycardie. Omwille van deze redenen is digitalis geen urgentiepreparaat. Cardioversie herstelt het sinusritme in meer dan 80% van de patiënten. Bij recent opgetreden voorkamerfibrillatie heeft men 40 tot 90% succes met farmacologische therapie zowel bij orale middelen als intraveneus gebruikte middelen (oraal: digoxine, amiodarone, sotalol, quinidine, flecaïnine, propafenone; intraveneus: digoxine amiodarone, sotalol, flecainine, propafenon, esmolol, disopyramide, pirmenol). • Gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium. Belgisch Centrum voor Farmocotherapeutische Informatie, 1999. • MARTINDALE. The extra pharmacopoeia (30th edition). London: The Pharmaceutical Press, 1993. • VAN PEER W, VERVLOET E, VAN ROYEN P, SEUNTJENS L. Palpitaties en hartkloppingen: leidraad voor diagnose en behandeling. Huisarts Nu 1994;23:bijlage 522. • GOLZARI H, CEBUL R, BAHLER R. Atrial fibrillation: restoration and maintenance of sinus rhythm and indications for anticoagulation therapy. Ann Intern Med 1996;125:311-23. 25 HEIRMAN P, DELBEKE J, DE LOOF G. De urgentietrousse. Huisarts Nu 1991;4:156-9. 26 Het manoeuvre met de ijskoude doek op het aangezicht lukt bij 33 tot 62% van de patiënten. • KUGLER JD, DANFORD MA. Management of infants, children and adolescents with paroxysmal supraventricular tachycardia. Medical Progress. J Pediatr 1996;129:324-38.

8

maart 2002

H E T

G E B R U I K


leen gebruikt na zekerheid van diagnose. Adenosine wordt intraveneus snel ingespoten. Dosis is 6 mg tot 12 mg. De werkingsduur is kort 27. - Ventriculaire aritmieën Ventriculaire extrasystolen (VES) hoeven geen behandeling. Preventief toedienen van lidocaïne bij myocardinfarct is tegenaangewezen. De kans dat bij VES in het kader van een hartinfarct een ventrikelfibrillatie ontstaat, is zeer klein. Ventrikeltachycardie die langer aanhoudt dan dertig seconden, moet wel worden behandeld. Deze ritmestoornis veroorzaakt dikwijls een hypotensie en hartfalen. Indien men een aanhoudende polymorfe tachycardie of een monomorfe ventrikeltachycardie met longoedeem, hypotensie (lager

dan 90 mm Hg) of angor vermoedt, moet men onmiddellijk een ziekenwagen met MUG bellen voor elektrische conversietherapie. Bij een monomorfe aanhoudende ventrikeltachycardie, dus langer dan dertig seconden, moet men lidocaïne geven aan een dosis van 1 mg/kg intraveneus te herhalen om de acht à tien minuten tot een maximum van 3 tot 4 mg/kg 28. Bij ventrikelfibrillatie moet men eerst reanimeren. Men verwittigt onmiddellijk een ziekenwagen met een MUG. Als er een defibrillator aanwezig is, moet men defibrilleren. - Sinusbradycardie en hartblok Bij een polsslag lager dan vijftig slagen/minuut met cardiovasculaire insufficiëntie, angor of infarct geeft men intrave-

27 Adenosine geeft vrij veel nevenwerkingen, zoals flushing, pijn op de borst, kortademigheid, bronchospasme, bradycardie met risico op ventrikelaritmieën. Ze zijn echter van korte duur. Het kan zeldzaam levensbedreigende snelle ventriculaire ritmes veroorzaken. Theofylline is een inhibitor van adenosine. Het mag wel worden gebruikt bij WPW. Het is een contra-indicatie bij astmatici, gecombineerd met dipyridamole en bij AV-blok zonder pacemaker. Dit product is in België enkel in het ziekenhuis te verkrijgen. Als deze behandeling faalt, gebruikt men verapamil enkel bij zekerheid van diagnose. Bij twijfel verwijst men door. Verapamil moet traag intraveneus worden gegeven. Dit product geeft een vertraging van de AV-geleiding. Het mag niet aan kinderen onder de vijf jaar (anderen, met name KUGLER en DANFORD, beweren twee jaar) worden gegeven. Voor oudere kinderen en volwassenen is het veilig. Dosis: 5 mg per keer intraveneus over twee minuten. Bij conversie naar sinusritme stopt men de toediening van het product. Als er geen effect is, dezelfde dosis herhalen na dertig minuten. Bij kinderen 0,1 tot 0,3 mg per kg met een maximale dosis van 10 mg. Verapamil kan hypotensie veroorzaken en mag zeker niet worden gegeven worden aan personen met WPW-syndroom, brede QRS complexen, atriale flutterfibrillatie, ventrikeltachycardie en personen die bètablokkers nemen. Bij WPW, brede QRS-complexen en atriale flutterfibrillatie kan een ventrikelfibrillatie ontstaan. • MARTINDALE. The extra pharmacopoeia (30th edition). London: The Pharmaceutical Press, 1993. • Gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium. Belgisch Centrum voor Farmocotherapeutische Informatie, 1999. • DI MARCO JP, MILES-AKHTAR M, MILSTEIN S, SHARMA AD, et al. Adenosine for paroxysmal supraventricular tachycardia: dose ranging and comparison with verapamil. Asessment in placebo-controlled, multicenter trials. The adenosine for PSVT Study group. Annals Intern Med 1990;113:104-10. • GIL MADRE J, LAZARO-RODRIGUES S, SENTENAC-MERCHAN G, et al. Trifosfato de adenosina en el tratamiento de la taquicardia paroxistica supraventricular: comparacion con verapamilo. Rev Esp Cardiol 1995;48:55-8. • FERREIRA JF, PAMPLONA D, CESAR LA, et al. Estudo comparativo entre verapamil e adenosina-trifosfato no tratamento das taquicardias paroxisticas supraventriculares. Arq Bras Cardiol 1996;66:55-7. • HOOD MA, SMITH WM. Adenosine versus verapamil in the treatment of supraventricular tachycardia: a randomized double-crossover trial. Am Heart J 1992;123:1543-9. • PFAMMATTER JP, BAUERSFELD U. Safety ssues in the treatment of paediatric supraventricular tachycardias. Drug Saf 1998;18:345-56. • ZEHENDER M, JERON A, FABER T, BRUNNER M, JUST H. Adenosine in treating cardiac arrythmias. J Auton Pharmocol 1996;16:329-31. • LANGAN MN. The acute treatment of supraventricular tachycardia. Mt Sinai J Med 1997;64:142-5. • LEVY S, RICARD P. Using the right drug: a treatment algorithm for regular supraventricular tachycardias. Eur Heart J 1997;18 (suppl. C):27-32. • SHERWOOD MC, LAU KC, SHOLLER GF. Adenosine in the management of supraventricular tachycardia in children. J Paediatr Child Health 1998;34:53-6. • LOSEK JD, ENDOM E, DIETRICH A, STEWART G, ZEMPSKY W, SMITH K. Adenosine and pediatric supraventricular tachycardia in the emergency department: multicenter study and review. Ann Emerg Med 1999;33:185-91. • JUNGA G, CANDINAS R. Modern therapy of paroxysmal supraventricular tachycardia. Schweiz Rundsch Med Prax 1999;88:273-7. • NAKAI T, WATANABE I, KUNIMOTO S, KOJIMA T, KONDO K, SAITO S, OZAWA Y, KANMATSUSE K. Electrophysiological effects of adenosine triphosphate on atrial and atrial and ventricular action. • GUPTA A, NAIK A, VORA A, LOKHANDWALA Y. Comparison of efficacy of intravenous diltiazem and esmolol in terminating supraventricular tachycardia. J Assoc Physicians India 1999;47:969-72. • KUGLER JD, DANFORD MA. Management of infants, children and adolescents with paroxysmal supraventricular tachycardia. Medical Progress. J Pediatr 1996;129:324-38. • USHAY HM, NOTTERMAN DA. Pharmacology of pediatric resuscitation. Pediatr Clin Nort Am 1997;44:207-33. 28 Een alternatief voor lidocaïne is procaïnamide. Laaddosis is 20 tot 30 mg/min tot 12 tot 17 mg/kg. Na de laaddosis verder een infuus met 2 tot 4 mg/min (30 tot 50 µg/kg per minuut). • THE TASK FORCE ON THE MANAGEMENT OF ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION OT THE EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY. Acute myocardial infarction: pre hospital and in hospital management. European Heart Journal 1996;17:43-63. • PODRID PJ. Arrythmias after acute myorcardial infarction. Postgrad Med 1997;102:125-39. • RYAN TJ, ANTMANN EM, BROOKS NH. Update: ACC/AHA-Guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: executive summary and recommendations. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Commitee on Management of Acute Myocardial Infarction). Circulation 1999;100:1016-30.

maart 2002

9

H E T

G E B R U I K


neus atropine. Begindosis: 0,3 tot 0,5 mg tot een dosis van 2 mg. De dosis van 0,5 mg om de tien minuten herhalen naargelang de klinische toestand 29. Bij symptomatische vorm van AV-blok op AV-nodaal niveau (graad II type I (Wenckebach) of graad III) geeft men ook atropine zoals hierboven beschreven 30. Opname is aanbevolen om een uitwendige pacing te kunnen aanbrengen. Bij klinisch hartstilstand moet men eerst reanimeren en onmiddellijk een ziekenwagen en MUG verwittigen. Dan kan een ECG worden genomen om het onderscheid tussen ventrikelfibrillatie en asystolie te kunnen maken. Bij asystolie geeft men dan 1 tot 2 mg atropine intraveneus om de drie tot vijf minuten om de sinus terug te stimuleren 29.

gressie van de aandoening minder doet toenemen. Dosis: 160 mg tot 325 mg oraal de tabletten kapotbijten 31.

Acuut ischemisch cerebraal lijden Product Acetylsalicylzuur 100 mg (Aspirine® 100)

Behandeling Doel van het therapeutisch ingrijpen is het bekomen van een bronchiale dilatatie om de ademnood van de patiënt te verhelpen. Men geeft eerst salbutamol (bèta 2-mimeticum) via doseeraërosol en voorzetkamer. Dosis is 400 µg per keer, dit zijn vier puffs. Indien dit na vijftien minuten onvoldoende resultaat geeft, dient men terug 400 µg salbutamol toe 32.

•

Behandeling Bij een CVA of TIA moet men acetylsalicylzuur gebruiken omdat deze behandeling de mortaliteit doet dalen en de pro-

Bronchiaal astma en ernstige COPD-opstoten, laryngitis stridulosa Bronchiaal astma en COPD-opstoten Producten Salbutamol (Ventolin®) doseeraërosol 100 µg/dosis, ipratropiumbromide (Atrovent®)doseeraërosol 0,02 mg/dosis, methylprednisolone (Medrol®) 32 mg tabletten of methylprednisolone zonder benzoaten (Solumedrol® SAB) 125 mg/2ml vial en solvens, aëroscopic voorzetkamer en metalen kidspacer, adrenaline 1 mg/ml ampullen. •

29 • MARTINDALE. The extra pharmacopoeia (30th edition). London: The Pharmaceutical Press, 1993:1020-24. • RYAN TJ, ANTMAN EM, BROOKS NH, et al. Update: ACC/AHA-Guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: executive summary and recommendations. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). Circulation 1999;100:1016-30. 30 • RYAN TJ, ANTMAN EM, BROOKS NH, et al. Update: ACC/AHA-Guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: executive summary and recommendations. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). Circulation 1999;100:1016-30. • THE TASK FORCE ON THE MANAGEMENT OF ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION OT THE EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY. Acute myocardial infarction: pre hospital and in hospital management. European Heart Journal 1996;17:43-63. 31 Acetylsalicylzuur tot 48 uur na het begin van een herseninfarct doet de mortaliteit dalen en ook de afhankelijkheid voor verzorging achteraf. Het risico om een verergering te veroorzaken bij intracraniele bloeding is zeer klein. In deze gevallen is de outcome dezelfde als men acetylsalicylzuur of een placebo gebruikt. • GUBITZ G, SANDERCOCK P. Stroke management. Clinical Evidence. BMJ Publishing Group 2001 (5th issue):127-39. • GUBITZ G, SANDERCOCK P, COUNSELL C. Antiplatelet therapy in acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000029. • GUBITZ G, SANDERCOCK P. Aspirin and heparin in acute ischaemic stroke in older patients. Drugs Aging 1999;15:29-36. • CHEN ZM, SANDERCOCK P, PAN HC, COUNSELL C, COLLINS R, LIU LS, et al. Indications for early aspirin use in acute ischaemic stroke: a combined analysis of 40,000 randomized patients from Chinese acute stroke trial and the international trial. On behalf of the CAST and IST collaborative groups. Stroke 2000;31:1240-9. 32 Over de dosering is men het nog niet helemaal eens. Volgens guidelines van 1996 van de Canadian Medical Association zijn voorzetkamers enkel nodig bij ernstig astma. Volgens de British Thoracic States moet men twintig tot veertig puffs van salbutamol geven. De auteurs stellen een dosis van 400 tot 800 µg per keer voor. Dit komt overeen met de literatuurstudie verschenen in Huisarts en Wetenschap. • CATES CJ. Comparison of holding chambers and nebulisers for beta-agonists in acute asthma. The Cochrane Library 1998 (issue 3, chambers: nebulisers - acute asthma). • BEVERIDGE RC, GRUNFELD AF, HODDER RV, VERBEEK PR. Guidelines for the emergency management of asthma in adults. CAEP/CTS Asthma Advisory Committee. Canadian Association of Emergency Physicians and the Canadian Thoracic Society. CMAJ 1996;155:25-37. • VAN GRUNSVEN PM. Behandeling van acute ernstige dyspneu bij astma en COPD in de huisartspraktijk: een literatuurstudie. Huisarts Wet 1997;40:54-62.

10

maart 2002

H E T

G E B R U I K


Bij zeer ernstige dyspneu geeft men salbutamol en ipratropiumbromide samen via doseeraërosol en voorzetkamer. Dosis: 0,08 mg ipratropiumbromide of vier puffs en salbutamol 400 µg om de vijftien minuten 33. Heeft men na een halfuur geen resultaat, dan is opname noodzakelijk. Eenmalig toedienen van een hoge dosis is minder effectief omdat door de bronchoconstrictie de eerste dosis inefficiënt gedeponeerd wordt. Door gepulseerd toedienen kan de tweede dosis beter terechtkomen door gedeeltelijke opheffing van de bronchoconstrictie. Deze wijze van toedienen geeft ook minder nevenwerkingen van tremor of tachycardie. De nevenwerkingen van anticholinergica via inhalatie zijn gering. Bij kinderen kan men ongeveer dezelfde doseringen gebruiken 34.

Bij slechte medewerking van de patiënt zoals excessief hoesten, coma, delirium, cardiopulmonaal arrest of onvoldoende resultaat met inhalatietechniek moet men intramusculair adrenaline toedienen. Dosis: 0,01 mg/kg lichaamsgewicht intramusculair 35. Men geeft zo snel mogelijk ook corticoïden. Dosering: 32 mg methylprednisolone oraal. Intraveneus geeft men methylprednisolone liefst zonder benzoaten met een dosis van 40 tot 125 mg (Solumedrol® SAB). De dosis bedraagt zowel voor kinderen als volwassenen 1 mg/kg 36. Door hun langzame werking moeten steroïden onmiddellijk worden gegeven, liefst systemisch. Volgens de Nederlandse standaard over astma en COPD is een orale therapie met corticoïden voldoende 37. Een parenterale toediening is snel

33 Een combinatie van bèta 2-agonisten en anticholinergica via inhalatie geeft sterker resultaat dan bèta 2-agonisten alleen. Door deze combinatie zijn minder hospitalisaties noodzakelijk. Het verbetert wel trager de longfunctie. Anticholinergica worden niet afzonderlijk gegeven. • CATES C, FITZGERALD M. Asthma. Clinical Evidence. BMJ Publishing Group 2001 (5th issue):1011-27. • KEELEY D. Asthma in children. Clinical Evidence. BMJ Publishing Group 2001 (5th issue):189-203. • RODRIGO GJ, RODRIGO C. First-line therapy for adult patients with acute asthma receiving a multiple-dose protocol of ipratropiumbromide plus albuterol in the emergency department. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1862-8. • RODRIGO G, RODRIGO C, BURSCHTIN O. A meta-analysis of the effects of ipratropiumbromide in adults with acute asthma. Am J Med 1999;107:363-70. • PLOTNICK LH, DUCHARME FM. Combined inhaled anticholinergics and bèta 2-agonists for initial treatment of acute asthma in childeren (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2000;(4):CD000060. • QURESHI F, PESTIAN J, DAVIS P, ZARITSKY A. Effect of nebulized ipratropium on the hospitalization rates of children with asthma. N Eng J Med 1998;339:10305. 34 • LEVY BD, KITCH B, FANTA CH. Medical and ventilatory management of status asthmaticus. Intensive Care Med 1998;24:105-17. • VAN GRUNSVEN PM. Behandeling van acute ernstige dyspneu bij astma en COPD in de huisartspraktijk: een literatuurstudie. Huisarts Wet 1997;40:5462. • BEVERIDGE RC, GRUNFELD AF, HODDER RV, VERBEEK PR. Guidelines for the emergency management of asthma in adults. CAEP/CTS Asthma Advisory Committee. Canadian Association of Emergency Physicians and the Canadian Thoracic Society. CMAJ 1996;155:25-37. 35 Inhalatie van bèta 2-mimetica is even efficiënt als parenterale toediening van hetzelfde product. Indien men parenteraal toedient, heeft adrenaline de voorkeur omdat bèta 2-mimetica meer tachycardie uitlokken. Bèta 2-mimetica zorgen voor een relaxatie van de gladde spiercellen van de bronchi. Kortwerkende bèta 2-mimetica werken via inhalatie zeer snel. Langwerkende inhalatiepreparaten hebben meer tijd nodig voor ze goed beginnen te werken. Inhalatie met vernevelaar of met doseeraërosol en voorzetkamer geeft geen verschil qua resultaat. Het toedienen met doseeraërosol en voorzetkamer vraagt weinig voorbereiding zodat men het product snel kan toedienen. Voor een inhalatie heeft men een doseeraërosol, bijvoorbeeld salbutamol, fenoterol of terbutaline, één voorzetkamer voor volwassenen en één voor kinderen met masker nodig. De plastiek voorzetkamers veroorzaken een elektrostatische aantrekkingskracht van de partikels van de doseeraërosol op de wand. Dit fenomeen is het sterkst bij nieuwe en pasgereinigde voorzetkamers. Na vijftien dosissen is dit effect verdwenen. Dit fenomeen komt niet voor bij metalen spacers voor kinderen (kidspacer). Twee spacers in een trousse is wel erg onhandig. Eén spacer voor alle leeftijden is handiger maar bestaat op dit moment nog niet. • LEVY BD, KITCH B, FANTA CH. Medical and ventilatory management of status asthmaticus. Intensive Care Med 1998;24:105-17. • VAN GRUNSVEN PM. Behandeling van acute ernstige dyspneu bij astma en COPD in de huisartspraktijk: een literatuurstudie. Huisarts Wet 1997;40:5462. • CATES CJ. Comparison of holding chambers and nebulisers for beta-agonists in acute asthma. The Cochrane Library 1998 (issue 3, chambers: nebulisers-acute asthma). • RUTTEN GE, THOMAS S. NHG-Standaarden. Huisarts Wet 1997;40:443-54. • BEVERIDGE RC, GRUNFELD AF, HODDER RV, VERBEEK PR. Guidelines for the emergency management of asthma in adults. CAEP/CTS Asthma Advisory Committee. Canadian Association of Emergency Physicians and the Canadian Thoracic Society. CMAJ 1996;155:25-37. 36 Corticosteroïden werken vooral anti-inflammatoir ter hoogte van de bronchiale mucosa. Deze werking geeft pas na enkele uren een verbetering van de longfunctie. Bij een astmacrisis speelt inflammatie naast bronchoconstrictie door de gladde spiercel een zeer belangrijke rol voor de acute vernauwing van de bronchi. • LEVY BD, KITCH B, FANTA CH. Medical and ventilatory management of status asthmaticus. Intensive Care Med 1998;24:105-17. 37 RUTTEN GE, THOMAS S. NHG-Standaarden. Huisarts Wet 1997;40:443-54.

maart 2002

11

H E T

G E B R U I K


en praktisch, zeker ‘s avonds of ‘s nachts. Daarna kan men corticoïden verder oraal geven 38. Laryngitis stridulosa 39 Producten Methylprednisolone 125 mg/2 ml voor parenteraal gebruik (Solumedrol® SAB) of tabletten van 32 mg (Medrol®) of betamethason (Celestone®) orale druppeloplossing 40. •

Behandeling 41 In eerste instantie geeft men vochtige dampen. Meestal vermelden ouders een beterschap hoewel de waarde van deze behandeling nog niet is aangetoond. Volgens verschillende huisartsen in de bezochte LOK-groepen is geruststelling zeer

belangrijk. Indien deze behandeling niet volstaat, kan men methylprednisolone oraal of parenteraal toedienen in een dosis 2,4 mg/kg of betamethasone 0,6 mg/kg (= 27 druppels/kg) 42.

Anafylaxis Een anafylactische reactie kan zeer snel tot zware problemen leiden zoals shock, ernstige bronchospasme en larynxoedeem 43. Materiaal Adrenaline-ampullen 1 mg/ml (= 1/1.000 waterige oplossing), promethazine-ampullen (Phenergan®) 50 mg/2ml, methylprednisolone (Solumedrol®) 125 mg/2ml, glucagon

38 Theofylline is volgens verschillende studies inferieur aan bèta 2-mimetica en geeft geen bijkomende verbetering als bèta 2-mimetica reeds in hoge doses zijn gegeven. De intraveneuze toediening moet zeer langzaam gebeuren, bijvoorbeeld een laaddosis aminofylline van 5 tot 6 mg/kg te geven over twintig à dertig minuten bij een volwassene. Macroliden, fluvoxamine en cimetidine kunnen de afbraak van theofylline vertragen. Theofylline wordt dikwijls reeds chronisch bij een aantal COPD-patiënten gegeven. De nevenwerkingen zijn braken, nausea en ernstigere ritmestoornissen, convulsies en eventueel ademhalingsstilstand. Omwille van al deze redenen is dit product in het kader van acute astmacrisis geen trousseproduct. • HEIRMAN P, DELBEKE J, DE LOOF G. De urgentietrousse. Huisarts Nu 1991;4:156-9. • VAN GRUNSVEN PM. Behandeling van acute ernstige dyspneu bij astma en COPD in de huisartspraktijk, een literatuurstudie. Huisarts Wet 1997;40:5462. • BEVERIDGE RC, GRUNFELD AF, HODDER RV, VERBEEK PR. Guidelines for the emergency management of asthma in adults. CAEP/CTS Asthma Advisory Committee. Canadian Association of Emergency Physicians and the Canadian Thoracic Society. CMAJ 1996;155:25-37. • LEVY BD, KITCH B, FANTA CH. Medical and ventilatory management of status asthmaticus. Intensive Care Med 1998;24:105-17. 39 • VAN DAELE S, DE BAETS F. Diagnose en beleid van pseudo-kroep en epiglottitis. Tijdschr Geneeskd 1998;54:716-21. • BUNTINX F, DEKELVER J. Urgentieschema’s voor huisartsen. Leuven: Acco, 1997. • Gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium. Belgisch Centrum voor Farmocotherapeutische Informatie, 1999. 40 Heel wat huisartsen in de bezochte LOK-groepen gebruikten betamethasonedruppels (Celestone®). 41 Laryngitis stridulosa komt vooral voor bij kinderen van zes maanden tot drie jaar oud met een piekincidentie op twee jaar en bij jongens meer dan bij meisjes. De etiologie is vooral viraal. Typische stridor met dyspneu en blafhoest en heesheid. Door de ontsteking van de subglottische zone en een nauwe diameter van de larynx ontstaat een typische stridor met dyspneu, blafhoest en heesheid. 42 Als alternatief kan men budenoside vernevelen met vernevelaar in een dosis van 4 ml met een concentratie van 0,5 mg/ml. Deze behandeling geeft een verminderde hospitalisatieduur. Het effect van steroïden op laryngitis subglottica treedt reeds op binnen dertig minuten. Omwille van praktische redenen is deze behandelingsmethode moeilijk haalbaar. Op dit moment zijn er nog onvoldoende gegevens bekend over het effect van budenoside via doseeraërosol en voorzetkamer. In een onderzoek van zeventien patiënten met matig ernstige vorm van laryngitis subglottica behandeld met fluticason doseeraërosol met voorzetkamer werd geen gunstig effect gezien in vergelijking met placebo. De effecten van oraal toegediende dexamethasone en budenoside per verneveling zijn vergelijkbaar. De studies zijn met dexamethasone en budenoside gebeurd. De werkingskracht van betamethasone is even sterk als van dexamethasone. Men kan daarom met betamethasone hetzelfde effect verwachten als met dexamethasone. • ROORDA RJ, WALHOF CM, BRAND PL. Treatment of subglottic laryngitis (pseudocroup): steroids instead of steam. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:165862. • ROORDA RJ, WALHOF CM. Effects of inhaled fluticasone-propionate administered with metered-dose-inhaler and spacer in mild to moderate group. A negative preliminary report. Pediatr Pulmonol 1998;25:114-7. • KLASSEN TP, CRAIG WR, MOHER D, et al. Nebulized budesonide and oral dexamethasone for the treatment of croup: a randomized controlled trial. JAMA 1998;279;1629-32. • Gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium. Belgisch Centrum voor Farmocotherapeutische Informatie, 1999. 43 • ANOMYMOUS. Supplement to the Journal of Allergy and Clinical Immunology 1998;101(part 2):465-528. • JERRARD DA. ED management of insect stings. Am J Emerg Med 1996;14:429-33. • HERMAN D. Urgences allergiques. La Revue du Practicien 1996;46:981-4. • WYATT R. Anaphyllaxis: how to recognize, treat and prevent potentially fatal attacks. Postgrad Med 1996;100:87-99. • GAVALAS M, SADANA A, METCALF S. Guidelines for the managemant of anaphylaxis in the emergency department. J Accid Emerg Med 1998;15:96-8. • BROWN AF. Therapeutic controversies in the management of acute anaphylaxis. J Accid Emerg Med 1998;15:89-95.

12

maart 2002

H E T

G E B R U I K


(Glucagen®) hypokit (1mg poeder en 1 ml solvens), intraveneus catheter, 10 ml fysiologisch water, salbutamol (Ventolin®) doseeraërosol met spacer (zie astma). Behandeling Geef adrenaline. Intramusculaire inspuiting geeft een snellere resorptie dan subcutaan. Dosis 0,01 mg/kg intramusculair per dosis zowel voor volwassenen als kinderen om de 10 à 15 minuten. Een volwassene van 70 kg krijgt dus per dosis 0,7 ml ingespoten. Indien geen resultaat na twee intramusculaire inspuitingen of bij reeds ingestelde shock moet men intraveneus geven. Op dat moment moet men ook een ziekenwagen met MUG verwittigen. Men gebruikt dan 5 µg/kg wel in een oplossing van 1/10.000, dit wil zeggen één ampul oplossen in 9 cc fysiologisch water. Controleer dan de vitale functies. Wordt de allergische reactie door een insectenbeet of door een inspuiting veroorzaakt, dan spuit men ook adrenaline rond de injectieplaats om de absorptie van het agens dat is ingespoten, te vertragen. Dosis is 0,15 tot 0,3 ml. Bij bronchospasmen geeft men zoals bij astma werd beschreven, salbutamol met doseeraërosol en spacer. Op de tweede plaats geeft men H1-antihistaminica, bijvoorbeeld promethazine 50 mg intramusculair. Met dit product pakt men vooral de urticaria en het angio-oedeem aan 44. Daarna geeft men methylprednisolone. Dosis: 40 tot 125 mg intraveneus; bij kinderen is dit 1 mg/kg 45. Patiënten die bètablokkers of ACE-inhibitoren nemen, kunnen minder goed reageren op adrenaline. Bij deze patiënten kan men 1 mg glucagon intraveneus of intramusculair (in-

dien intraveneus onmogelijk) geven. De dosis kan tot 5 mg oplopen 46. Milde reacties kunnen thuis verder worden geobserveerd. Wel oppassen voor laattijdige reacties. Ernstige reacties moeten verder in het hospitaal worden behandeld. Voor het vervoer naar het ziekenhuis is een ziekenwagen met MUG noodzakelijk. Naast een intraveneuze weg moet men dan acht tot tien liter zuurstof geven.

Acute infecties Drie zeer ernstige infecties in de huisartsenpraktijk vereisen een onmiddellijke parenterale toediening van antibiotica 47: - stafylokokkenpneumonie tijdens een influenzaperiode, - fulminante meningokokkensepsis, - fulminante postsplenectomiesepsis meestal door pneumokokken. Materiaal Amoxicilline (Clamoxyl®) 1 g vial en ampul met 5 cc oplosmiddel voor intramusculaire injectie, cefuroxim (Zinacef®) 750 mg flacons voor intramusculair en intraveneus gebruik 48. Stafylokokkenpneumonie tijdens de influenzaperiode Stafylokokkenpneumonie wordt meestal voorafgegaan door influenza. Na enkele dagen ontstaat er een toename van de ziekteverschijnselen met hoge koorts, dyspneu en productieve hoest. Deze ziektetoestand kan in enkele uren fataal aflopen. Parenterale toediening van cefuroxim is noodzakelijk. Dosis voor volwassenen is 750 mg en voor kinderen 30 mg/kg. Nadien is opname noodzakelijk49. •

44 Dit product heeft ook anticholinergische en sederende eigenschappen. • MARTINDALE. The extra pharmacopoeia 30th edition. London: The Pharmaceutical Press, 1993. Clemastine is als antihistaminicum krachtiger dan promethazine maar is in België niet verkrijgbaar. 45 Corticosteroïden dienen vooral om de laattijdige allergische reactie in te dijken. Corticosteroïden werken pas goed na vier tot zes uur. De efficiëntie bij acute anafylaxis of bij het verminderen van de late reactie is nog niet duidelijk. 46 Glucagon werkt in via verhoging van intracellulair c-AMP en geeft betere release van catecholamines. 47 VAN DER MEER JW, VAN DEUREN M, VAN DE LISDONK EH, VAN WEEL C. Spoedeisende parenterale antibiotische therapie in de huisartsenpraktijk. Bijblijven 1997;13;63-6. 48 Beide antibiotica worden geselecteerd omwille van de kostprijs van cefuroxim (is veel duurder en enkel in hospitaalmilieu terugbetaald). Amoxicilline is niet actief tegen stafylococcus aureus. • Gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium. Belgisch Centrum voor Farmocotherapeutische Informatie, 1999. 49 De diagnose is klinisch moeilijk. • SALZMAN MB, RUBIN LG. Meningococcemia. Infectious Disease Emergencies 1996;10:709-25. • ANONYMOUS. Meningococcemia. Infect Dis Clin North Am 1996;10:709-25.

maart 2002

13

H E T

G E B R U I K


Fulminante meningokokkensepsis Fulminante meningokokkensepsis is zeer levensbedreigend omdat meestal de patiënt, aanvankelijk gezond, binnen enkele uren doodziek wordt met koorts en huidverschijnselen (exantheem en/of purpura). De bloeddruk daalt dan ook zeer snel. De patiënt is niet nekstijf. Hoe korter de ziekteduur, hoe slechter de prognose. Bij deze patiënt moet men zo snel mogelijk amoxicilline geven. Zelfs bij twijfelachtige anamnese van allergie op penicilline is toediening van penicilline voordelig ten opzichte van een afwachtende houding. Dosis: 1 tot 2 g intramusculair 50. •

Postsplenectomiepatiënten Postsplenectomiepatiënten hebben een verhoogd risico op een sepsis door hoofdzakelijk pneumokokken. Parenteraal toedienen van amoxicilline 1 g is dan ook levensreddend 51. •

Acute pijnbehandeling Volgende acute pijnsituaties worden hier besproken: - renale koliek en galkoliek,

- migraine, - pijn van traumatische oorsprong. Renale koliek en galkoliek Materiaal Diclofenac (Voltaren® of generisch analoog) 75/3ml ampullen, tramadol (Contramal®, Dolzam® of Tradonal® 100 mg/ml ampullen, metoclopramide (Primperan®) 10 mg/ 2 ml ampullen. •

Behandeling Met niet-steroïdale antiflogistica (NSAID) bereikt men meestal een voldoende effect door hun rechtstreekse pijnstilling en antiflogistisch effect. Diclofenac 75 mg intramusculair geeft reeds vijf minuten na toediening resultaat 52. Als alternatief kan men vooral bij contra-indicaties voor NSAID’s een narcotisch analgeticum geven zoals morfine 5 mg intraveneus, tramadol 100 mg intraveneus of intramusculair 53. Metoclopramide levert ook een belangrijke bijdrage tegen braken, misselijkheid en pijn 54.

50 In het Verenigd Koninkrijk heeft men een verminderde sterfte vastgesteld wanneer de huisarts direct antibiotica parenteraal geeft vooraleer de patiënt is opgenomen. De kiem is gevoelig voor penicillinederivaten en cefalosporines. • VAN DER MEER JWM, VAN DEUREN M, VAN DE LISDONK EH, VAN WEEL C. Spoedeisende parenterale antibiotische therapie in de huisartsenpraktijk. Bijblijven 1997;13:63-6. • SALZMAN MB, RUBIN LG. Meningococcemia. Infect Dis Clin North Am 1996;10:709-25. • HODGETTS TJ, BRETT A, CASTLE N. The early management of meningococcal disease. J Accid Emerg Med 1998;15:72-6. 51 Meer bij splenectomie voor een hematologische aandoening dan voor traumatische miltruptuur. • VAN DER MEER JW, VAN DEUREN M, VAN DE LISDONK EH, VAN WEEL C. Spoedeisende parenterale antibiotische therapie in de huisartsenpraktijk. Bijblijven 1997;13:63-6. 52 Metamizol (merknaam is Novalgine ®: een pyrazolonederivaat) is mogelijk een alternatief maar kan zeldzaam agranulocytose veroorzaken. Daarom werd dit product niet in de trousse opgenomen. • LABRECQUE M, DOSTALER LP, ROUSELLE R, NGUYEN T, POIRIER S. Efficacy of nonsteroidal anti-inflammatory: drugs in the treatment of acute renal colic. A meta-analysis. Intern Med 1994;154:1381-7. • CURRY C, KELLY AM. Intravenous tenoxicam for the treatment of renal colic. N Z Med J 1995;108:229-30. 53 Opiaten kunnen een spasme van de sfincter van oddi veroorzaken. Het effect van dit spasme is klinisch beperkt. • STARITZ M, PORALLA T, MANNS M, MEYER ZUM BUSCHENFELDE KH. Effect of modern analgesic drugs (tramadol, pentazocine, and buprenorphine) on the bile duct sphincter in man. Gut 1986;27:567-9. • BRANDSTÄTTER G, SCHINZEL S, WURZER H. Influence of spasmolytic analgesics on motility of sphincter of Oddi. Dig Dis Sci 1996;41:1814-8. 54 Twintig mg metoclopramide intraveneus geeft een even belangrijke pijnstilling als narcotica in hun gebruikelijke doses. In verschillende LOK-groepen werd bij patiënten gekend met peptisch lijden een NSAID samen met een H2-antagonist zoals ranitidine gegeven om de maag te beschermen tegen het NSAID. Tot hiertoe zijn er onvoldoende bewijzen dat zuurremmers voldoende de maag beschermen tegen erosie veroorzaakt door NSAID. • MULLER TF, NAESH O, SVARE E, JENSEN A, GLYNGDAL P. Metoclopramide (Primperan®) in the treatment of ureterolithiasis. A prospective double-blind study of metoclopramide compared with morphatropin on ureteric colic. Urol Int 1990;45:112-3. • HEDENBRO JL, OLSSON AM. Metoclopramide and ureteric colic. Acta Chir Scand 1988; 154:439-40. • AGRAWAL NM. Epidemiology and prevention of non-steroidal anti-inflammatory drugs effects in the gastrointestinal tract. Br J Rheumatol 1995;34(suppl. 1):5-10. • ODDSON E, GUDJONSSON H, THJODLEIFSSON B. Comparison between ranitidine and omeprazole for protection against gastroduodenal damage cause by naproxen. Randomized controlled trial. Scand J Gastroenterol 1992;27:1045-8. • HUDSON N, MURRAY FE, COLE AT, TURNBULL GM, LETTIS S, HAWKEY CJ. Ranitidine bismuth citrate and aspirin-induced gastric mucosal injury. Randomized controlled trial. Aliment Pharmacol Ther 1993;7:515-21.

14

maart 2002

H E T

G E B R U I K


Migraine Materiaal Metoclopramide-ampullen (Primperan®) van 10 mg/2 ml. •

Behandeling Migraineproducten zijn niet echt noodzakelijke producten in de urgentietrousse. Bij migraine moet men zowel de hoofdpijn als de nausea en/of braken aanpakken. Volgens de NHG-standaard van 1999 is de basisbehandeling in principe oraal of rectaal. Een combinatie van metoclopramide 10 mg oraal en een half uur later paracetamol of acetylsalicylzuur 1.000 mg is meestal voldoende 55. Indien de patiënt zeer veel braakt, kan men parenteraal 10 mg metoclopramide geven. Na een half uur neemt de patiënt oraal 1.000 mg acetylsalicylzuur. Alternatief voor acetylsalicylzuur is een NSAID zoals kaliumdiclofenac 50mg (Cataflam®) 56. Pijn van traumatische oorsprong 57 Materiaal Diclofenac-ampullen (Voltaren®) van 75 mg/3 ml en morfine 10 mg/ml.

Behandeling Pijn van traumatische oorsprong vereist dikwijls een adequate acute pijntherapie. Doel is om het comfort van de patiënt te verbeteren en de door de pijn veroorzaakte stimulatie van het adrenergisch systeem te verhinderen. De patiënt is dikwijls ook angstig. Afhankelijk van de situatie moet men een keuze maken tussen niet-narcotische en narcotische analgetica. Bij de niet-narcotische analgetica werd eerder (zie renale koliek of galkoliek) een NSAID vooropgesteld voor intramusculaire injectie, diclofenac 75 mg intramusculair. Morfine wordt intramusculair of subcutaan toegediend aan een dosis van 1 mg per 10 kg. Indien mogelijk wordt de voorkeur aan orale therapie (bijvoorbeeld twee tabletten kaliumdiclofenac 50 mg) gegeven. Acuut abdomen 58 Materiaal Morfine-ampullen 10 mg/ml, fysiologisch water. •

•

Behandeling Patiënten met acute buikpijn veroorzaakt door peritonitis, darmobstructie en pancreatitis moeten in het ziekenhuis

55 NHG-standaard Migraine (bijwerking). Huisarts Wet 1999;42:511. 56 Daarnaast kan men ofwel via een neusspray of subcutane toediening dihydro-ergotamine (moederkorenpreparaat) of Sumatriptan® (serotonine-1-receptoragonist) geven. Andere alternatieven zijn NSAID oraal zoals kaliumdiclofenac (Cataflam®). Subcutane toediening van 6 mg Sumatriptan® geeft geen significant verschil in pijnstilling in vergelijking met 1 mg subcutaan dihydro-ergotamine. Er is zelfs iets meer kans op recidief binnen de 24 uur met Sumatriptan®. Nasale toediening van dihydro-ergotamine geeft minder resultaat. Zowel moederkorenpreparaten als de serotonine-1-receptoragonisten zoals Sumatriptan® en Zolmitriptan® zijn gecontraïndiceerd bij patiënten met coronair ischemisch hartlijden en bij een voorgeschiedenis van cerebrovasculair lijden. Moederkorenpreparaten en serotonine-1-receptoragonisten mogen niet worden gecombineerd. Er moet minstens 24 uur tussen de toediening van deze twee producten zijn. De serotonine-1-receptoragonisten zijn veel duurder dan moederkorenpreparaten zodat dihydro-ergotamine gekozen wordt als voorkeursproduct voor de eventuele parenterale behandeling van migraine. De dosis bedraagt 1 à 2 mg (ampullen van 1 mg/ml). Domperidone sublinguaal is een alternatief voor de parenterale toediening van metoclopramide (meer informatie onder hoofding ‘braken’). • MC NEELY W, GOA KL. Diclofenac-potassium in migraine: a review. Drugs 1999;57:991-1003. • TOUCHON J, BERTIN L, PILGRIM AJ, ASHFORD E, BES A. A comparison of subcutaneous sumatriptan and dihydro-ergotamine nasal spray in the acute treatment of migraine. Neurology 1996;47:361-5. • WINNER P, RICALDE O, LE FORCE B, SAPER J, MARGUL B. A double blind study of subcutaneous dihydro-ergotamine vs subcutaneous sumatriptan in the treatment of acute migraine. Arch Neurol 1996;53:180-4. • PRADALIER A, GUERARD DES LAURIERS A, SCHECK F, PERAUDAU P, LACOSTE JP, CAJFINGER F. Association carbasalate calcique-metoclopramide versus dihydroergotamine dans le traitement de la crise de migraine. Pathol Biol Paris 1995;43:806-13. • FERRARI MD, HAAN J. Acute treatment of migraine attacks. Curr Opin Neurol 1995;8:237-42. • SCHERL ER, WILSON JF. Comparison of dihydroergotamine with metoclopramide versus meperidine with promethazine in the treatment of acute migraine. Headache 1995;35:256-9. • ANONYMOUS. Efficacy, safety, and tolerability of dihydroergotamine nasal spray as monotherapy in the treatment of acute migraine. Dihydroergotamine Nasal Spray Multicenter Investigators. Headache 1195;35:177-84. • MATHEW NT. Serotonin 1D (5-HT1D) agonists and other agents in acute migraine. Neurol Clin 1997;15:61-83. 57 • DICK W. Analgetika in der notfallsituation. Medica 1982;11:715-22. • DICK W, AHNEFELD FW, GRUNERT A. Die schmerztherapie in der notfallmedizin. Therapiewoche 1983;33:2066 -82. • PAGLIARE L, TORNAGOS, METASTASIO J, et al. Tramadol compared with diclofenac in traumatic musculoskeletal pain. Current Therap Research 1997;58:47380. • BENEKER J. Schmerztherapie im notfall. Medizin Der Kassenarzt 1990;50. 58 • HARDIN DM JR. Acute appedicitis: review and update. Am Fam Physician 1999;60:2027-34. • STONE R. Primary care diagnosis of acute abdominal pain. Nurse Pract 1996;21:19-41. • WILSON JD, BRAUNWALD E, ISSEBACHER KJ, et al. Harrison’s principles of internal medicine (twelfth edition, volume 1). New York: Mc Graw-Hill Inc, 1991:105-8.

maart 2002

15

H E T

G E B R U I K


worden opgenomen voor verder onderzoek en therapie. Deze patiënten mogen analgetica krijgen bij zeer hevige pijn. De diagnosestelling wordt door het geven van analgetica niet bemoeilijkt en de patiënt voelt zich comfortabeler. In verband met chirurgische behandeling is er meer mogelijkheid tot ‘informed consent’ bij een patiënt die adequate pijnstilling krijgt. Men geeft hiervoor best morfine intraveneus. De dosis is gemiddeld 5 tot 20 mg. De ampullen morfine (10 mg/ml) worden met fysiologisch water tienmaal verdund (= plus 9 ml fysiologisch water) 59.

Braken 60 Materiaal Metoclopramide-ampullen (Primperan®) van 10 mg/2 ml.

Behandeling In de meeste omstandigheden kan men het braken verhelpen via een orale of rectale behandeling met een anti-emeticum. Soms braakt de patiënt zodanig dat een parenterale toediening van een anti-emeticum noodzakelijk is. De meest aangewezen producten zijn deze die verwant zijn aan neuroleptica. Dit is bijvoorbeeld metoclopramide. De dosis is 10 mg intraveneus of intramusculair. Dit product kan wel lichte sedatie en extrapiramidale bijwerkingen geven vooral bij kinderen en adolescenten. Associatie met neuroleptica is niet aangewezen 61. Bij extrapiramidale stoornissen door neuroleptica of anti-emetica van neuroleptische oorsprong kan men een centraal werkend anticholinergicum geven, bv. 3,88 mg biperideen (Akineton®) intraveneus of intramusculair. Per os behandeling kan, maar het effect is minder snel.

59 In een vijftal prospectieve dubbelblind wetenschappelijke studies, waarbij ongeveer 750 patiënten met een acuut abdomen waren betrokken, kwam uniform tot uiting dat het gebruik van analgetica (5 tot 20 mg morfine intraveneus) geen nadelige invloed had op de juistheid van de diagnosestelling en de accuratesse om tot heelkunde over te gaan. Opvallend is zelfs dat in een aantal van deze studies de foute diagnose en vertraagde beslissing tot heelkunde groter is in de placebogroep dan in de analgeticagroep. Door de pijnstilling wordt bovendien het comfort van de patiënt verbeterd en is de patiënt coöperatiever. De patiënt kan daardoor een preciezere localisatie van de pijn aangeven waardoor men de diagnose beter kan stellen. Volgens sommige auteurs zou ‘the informed consent’ met het oog op een heelkundige therapie objectiever zijn omdat erge pijn de beoordeling door de patiënt negatief beïnvloedt en anderzijds het geven van toestemming om een ingreep te ondergaan door de patiënt als een dwangmaatregel ervaren kan worden om van zijn pijn verlost te zijn. De stelling dat men geen majeure pijnstillers mag geven bij acuut abdomen om de diagnose niet te miskennen, wordt door deze bevindingen weerlegd. Op basis van deze gegevens wordt gesteld dat analgetica toch vroeg bij een acuut abdomen mogen worden gegeven. Niet alle scholen zijn het eens met deze mening. De Leuvense school abdominale chirurgie vindt dat men geen analgetica mag geven bij een acuut abdomen omdat de diagnose bemoeilijkt wordt. Pijnbestrijding maskeert de symptomen en vertraagt de beslissing tot therapeutisch handelen. In de dienst gastro-enterologie van Leuven mag men toch pijnstilling toepassen omdat volgens hen de diagnoseoppuntstelling niet in het gedrang komt. In een enquête in Amerika durft de meerderheid van de urgentieartsen geen analgetica geven tot de chirurg zijn evaluatie heeft gegeven, ondanks het feit dat deze urgentieartsen weten dat het geven van analgetica de pijn niet zodanig maskeert dat de diagnose te laat zou worden gesteld. • BREWSTER GS, HERBERT ME, HOFFMAN JR. Analgesia should not be given to patients with an acute abdomen because it obscures the diagnosis.West J Med 2000;172:209-10. • ATTARD AR, CORLETT MJ, KIDNER NJ, LESLIE AP, FRASER IA. Safety of early pain relief for acute abdominal pain. BMJ 1992;305:554-6. • ZOLTIE N, CUST MP. Analgesia in the acute abdomen. Ann R Coll Surg England 1986; 68:209-210. • TAIT IS, IONESCU MV, CUSSCHIERI A. Do patients with acute abdominal pain wait unduly long for analgesia? J R Coll Surg Edinb 1999;44:181-4. • PACE S, BURKE TF. Intravenous morphine for early pain relief in patients with acute abdominal pain. Acad Emerg Med 1996;3:1086-92. • LO VECCHIO F, OSTER N, STURMANN K, NELSON LS, FLASHNER S, FINGER. The use of analgesics in patients with acute abdominal pain. J Emerg Med 1997;15:7759. • VERMEULEN B, MORABIA A, UNGER PF, GOEHRING C, GRANGIER C, SKLJAROV I, TERRIER F. Acute appendicitis: influence of early pain relief on the accuracy of clinical and US findings in the decision to operate - a randomized trial. Radiology 1999;21:639-43. • WOLFE JM, LEIN DY, LENKOSKI K, SMITHLINE HA. Analgesic administration to patients with an acute abdomen: a survey of emergency medicine physicians. Am J Emerg Med 2000;18:250-3. • HARDIN DM. Acute appendicitis: review and update. Am Fam Physician 1999;60:2027-34. • HIELE M. De acute buik. Tijdschr Geneeskd 2000;56:1459-63. 60 MARTINDALE. The extra pharmacopoeia (30th edition). London: The Pharmaceutical Press, 1993:1020-4. 61 Recent is er een sublinguale vorm van domperidone (Motilium®) op de markt gekomen. Dit product lost snel op in de mond zodat maagpassage niet nodig is. Domperidone is een perifere dopamine 2-receptorantagonist die in tegenstelling tot metoclopramide minder extrapiramidale nevenwerkingen heeft. De effecten op het braken zijn dezelfde als metoclopramide. • BARONE JA. Domperidone: a peripherally acting dopamine 2- receptorantagonist. Ann Pharmacother 1999; 33:429-40. • MARTINDALE. The extra pharmacopoeia (30th edition). London: The Pharmaceutical Press, 1993:421-2. • Gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium. Belgisch Centrum voor Farmocotherapeutische Informatie, 1999.

16

maart 2002

H E T

G E B R U I K


Vertigo 62

Convulsies en status epilepticus 64

Materiaal Metoclopramide (Primperan®) 10 mg/2ml, promethazine (Phenergan®) 50 mg/2 ml ampullen.

Materiaal Lorazepam-ampullen (Temesta®) van 4 mg/ml.

Behandeling Acute vertigo is zeer onaangenaam voor de patiënt omwille van draainissen, evenwichtsstoornissen, ernstige misselijkheid en braken, bijvoorbeeld een acute aanval van de ziekte van Menière. In deze situatie moet men de patiënt sederen en een antiemetische behandeling geven. Als anti-emeticum kan men metoclopramide 10 mg intraveneus of intramusculair geven. Promethazine 50 mg intramusculair kan als sedativum worden gebruikt. Dit product is eveneens actief tegen braken en nausea 63.

Behandeling De meeste convulsies zijn kortdurend, minder dan vijf minuten. Als de huisarts aankomt, is de aanval meestal achter de rug 65. Bij status epilepticus blijven de convulsies aanhouden of herhalen de convulsie-aanvallen zich voortdurend zonder dat de patiënt bewust wordt tussen de aanvallen. Status epilepticus veroorzaakt een belangrijke mortaliteit. Daarom is snelle behandeling noodzakelijk 66. De huisarts gebruikt hiervoor het best snelwerkende benzodiazepines. Lorazepam verdient de voorkeur omdat dit product zowel intraveneus als intrarectaal met een rectiole kan worden gegeven. Dosis is 4 mg (= één ampul) intraveneus en intrarectaal voor volwassenen en 2 mg voor kinderen 67.

62 • RASCOL O, HAIN TC, BREFEL C, BENAZET M, CLANET M, MONTASTRUC JL. Antivertigo medications and drug-induced vertigo. A pharmalogical review. Drugs 1995; 50: 777-91. • LUXON LM. Editorial review. The medical management of vertigo. J Laryngol Otol 1997;111:1114-21. 63 Domperidone sublinguaal kan een alternatief zijn voor metoclopramide. Zie onder braken. 64 BRODIE MJ, SHORVON SD, CANGER R, et al. ILAE Comission report. Commission on European affairs: appropriate standards of epilepsy care across Europe. Epilepsia 1997;38:1245-50. 65 • RUNGE JW, ALLEN FH. Emergency treatment of status epilepticus. Neurology 1996;46:S20-3. • ROTH HL, DRISLANE FW. Seizures. Neurol Clin 1998;16:257-84. 66 • RUNGE JW, ALLEN FH. Emergency treatment of status epilepticus. Neurology 1996;46:S20-3. • ROTH HL, DRISLANE FW. Seizures. Neurol Clin 1998;16:257-84. • TENAILLON A, BAROM D, CLAIR B, KOPFERSCHMITT J, VALLEE L, AMERI A, BERNARDIN G, COHEN S, DEVICTOR D, PONS G. XIV ème conférence de concensus en réanimation et médicine d' urgence. Prise en charge de l' état de mal épileptique (enfants-adultes). Thérapie 1996;51:75-9. 67 Lorazepam werkt even snel als diazepam zowel intraveneus als intrarectaal en dit product heeft een langere anti-epileptische werking door een minder sterke redistributie in de andere weefsels. In tegenstelling tot diazepam wordt lorazepam via glucuronidatie rechtstreeks door de lever verwijderd. Er ontstaat hierdoor minder accumulatie bij meerdere toedieningen. Diazepam wordt eerst gemetaboliseerd tot een actieve metaboliet. Daardoor ontstaat door meerdere toedieningen van diazepam accumulatie van deze actieve metabolieten. Globaal zijn de anti-epileptische resultaten met lorazepam beter. Men moet wel oppassen voor ademhalingsdepressie, wat frequenter voorkomt met intraveneus diazepam dan met lorazepam. Alternatieve benzodiazepines zijn clonazepam (1 mg intraveneus per dosis). Clonazepam wordt ook verwijderd via een metaboliet met nog licht anti-epileptische eigenschappen. Clonazepam is niet als ampul te verkrijgen in België. Toedienen van een ampul midazolam (Dormicum®) via de mond blijkt ook zeer effectief te zijn bij kinderen en adolescenten. • ROTH HL, DRISLANE FW. Seizures. Neurol Clin 1998;16:257-84. • REYE E, TRELUYER JM, PONS G. Pharmacokinetic optimization of benzodiazepine therapy for acute seizures. Focus on delivery routes. Review Clin Pharmacokinet 1999;36:409-24. • BLECK TP. Management approaches to prolonged seizures and status epilepticus. Review. Epilepsia 1999;40 (suppl. 1):59-66. • SCOTT RC, BESAG FM, NEVILLE BG. Buccal midazolam and rectal diazepam for treatment of prolonged seizures in childhood and adolescence: a randomized trial. Lancet 1999;20:353(9153),623-6. • MITCHELL WG. Status epilepticus and acute repetitive seizures in children, adolescents and young adults: ethiology, outcome, and treatment. Epilepsia 1996;37 (suppl. 1):S74-80. • NORRIS E, MARZOUK O, NUNN A, MC INTYRE J, CHOONARA I. Respiratory depression in children receiving diazepam for seizures: a prospective study. Dev Med Child Neurol 1999;41:340-3. • APPLETON R, SWEENEY A, CHOONARA I, ROBSON J, MOLYNEUX E. Lorazepam versus diazepam of epileptic seizures and status epilepticus. Dev Med Child Neurol 1995;37:682-8.

maart 2002

17

H E T

G E B R U I K


Behandeling van dervingsverschijnselen door alcohol 68 Materiaal Lorazepam-ampullen (Temesta®) 4 mg/ml. Behandeling Delirium tremens vraagt door zijn hoog mortaliteitsrisico een acute aanpak. Een opname is noodzakelijk. Men moet een snelwerkend benzodiazepine gebruiken zoals lorazepam in hoge dosis. De dosis hangt af van hoe de patiënt reageert. Begindosis is 4 mg lorazepam intraveneus, te herhalen na zestig minuten 69. Convulsies door alcohol worden op dezelfde wijze behandeld als iemand met status epilepticus.

Acute psychosis en agitatie 70 Materiaal Lorazepam-ampullen (Temesta®) 4 mg/ml, haloperidol-ampullen (Haldol®) 5 mg/ml. Behandeling Meestal is het bekomen van opname van de patiënt het hoofddoel van de behandeling. Vooraleer men bij iemand met een acute psychosisaanval een medicamenteuze behandeling start, probeert men eerst de patiënt door een gesprek te kalmeren. Indien de patiënt niet coöperatief is, moet

men parenteraal medicatie geven. Dit is in de praktijk dikwijls moeilijk te realiseren. Bij personen met een voorgeschiedenis van psychose die vroeger behandeld zijn met neuroleptica, begint men bij een acute aanval eerst met haloperidol met een dosis van 5 tot 10 mg intramusculair. Bij onvoldoende resultaat geeft men lorazepam 2 tot 6 mg intramusculair 71. Personen die voor de eerste maal een acute psychose meemaken, worden met een benzodiazepine zoals lorazepam behandeld. Men moet de patiënt vooral sederen. Men begint met 2 mg intramusculair eventueel te herhalen na dertig minuten. Heeft men dan nog onvoldoende resultaat, dan geeft men een daarbij een neurolepticum, haloperidol 5 tot 10 mg intramusculair. Personen met een manische aanval geeft men lorazepam 2 mg en haloperidol tot maximum 10 mg.

Hypoglycemisch coma 72 Materiaal Vleugelnaaldje met leiding, glucoseampullen 30% 10 cc, glucagon 1 mg vial met oplosmiddel (Glucagen®). Behandeling Diabetici behandeld met insuline kan men glucagon subcutaan, intramusculair of intraveneus geven. Dit is een ge-

68 • MAYO-SMITH MF. Pharmacological management of alcohol withdrawal. A meta-analysis and evidence-based practice guideline. JAMA 1997;278:14451. • ERWIN WE, WILLIAMS DB, SPEIR WA. Delirium tremens. South Med J 1998;91:425-32. • ETHERINGTON JM. Emergency management of acute alcohol problems. Part 2: Alcohol-related seizures, delirium tremens and toxic alcohol ingestion. Can Fam Physician 1996;42:2423-31. 69 Op de tweede plaats kan men haloperidol geven om de agitatie te behandelen. Men moet haloperidol associëren met een benzodiazepine omdat neuroleptica meer aanleiding geven tot convulsies, extrapiramidale stoornissen, torsades de pointes vooral bij hypomagnesemie, hypotensie bij hypovolemie. Alcoholici zijn dikwijls gedehydrateerd. Dervingsverschijselen door alcohol moeten preventief worden behandeld. Hiervoor gebruikt men het best langwerkende benzodiazepines. Thiamine moet bijkomend worden gegeven in het hospitaal. • ERWIN WE, WILLIAMS DB, SPEIR WA. Delirium tremens. South Med J 1998;91:425-32. • ETHERINGTON JM. Emergency management of acute alcohol problems. Part 2: Alcohol-related seizures, delirium tremens and toxic alcohol ingestion. Can Fam Physician 1996;42:2423-31. • FRUMIN M, CHISHOLM T, DICKEY CC, DAFFNER KR. Psychiatric and behavioral problems. Neurol Clin 1998;16:521-44. • LOHR RH. Treatment of alcohol withdrawal in hospitalized patiënts: review. Mayo Clin Poc 1995;70:777-82. • SAITZ R, O’MALLEY SS. Pharmocotherapies for alcohol abuse. Withdrawal and treatment: review. Med Clin North Am 1997;81:881-907.

70 • FRUMIN M, CHISHOLM T, DICKEY CC, DAFFNER KR. Psychiatric and behavioral problems. Neurol Clin 1998;16:521-44. • HILLARD JR. Emergency treatment of acute psychosis. J Clin Psychiatry 1998;59:57-61. 71 Bij ouderen > 70 jaar, personen met gekende hersenschade, intoxicatie met benzodiazepines of intolerantie voor benzodiazepines geeft men ook eerst haloperidol. 72 • HALL MS. Managing hypoglycaemic emergencies. Practitioner 1996;240:100-2. • BUNTINX F, DEKELVER J. Urgentieschema’s voor huisartsen. Leuven: Acco,1997.

18

maart 2002

H E T

G E B R U I K


makkelijke procedure. Indien nodig, kan glucagon na twintig minuten opnieuw worden toegediend. Dosis: 1 mg per injectie. Heeft men na twintig minuten geen resultaat, dan geeft men bijkomend intraveneus glucose tot 15 en 25 g glucose dus drie tot vijf ampullen 73. Zorg ervoor dat de vene goed aangeprikt is, want bij extravasatie veroorzaakt geconcentreerd glucose veel pijn en lokale beschadiging 74. Wanneer de patiënt bijkomt, moet men glucose of suiker bijgeven ofwel intraveneus ofwel oraal. Hypoglycemisch coma door orale antidiabetica wordt met glucose behandeld zoals hierboven vermeld. De hypoglycemie kan enkele dagen duren zodat hospitalisatie is vereist. Dit geldt ook voor een hypoglycemie veroorzaakt door alcohol 75. Iedere diabetespatiënt die met insuline wordt behandeld, moet thuis een glucagonkit bewaren.

een aantal omstandigheden oraal minder worden opgenomen, zoals bij galwegobstructie.

Bloedingsneiging door orale anticoagulantia 76

Literatuur over de urgentietrousse handelt zo goed als uitsluitend over de inhoud ervan. Over het beheer, dit is het up-to-date houden van het etui en de bewaring in optimale condities, is de informatie erg schaars. Toch blijkt uit Vlaamse auditgegevens bij huisartsen in beroepsopleiding dat ze er moeilijk in slagen om de trousse volledig in orde te houden. Met name ampullen zoals morfine, atropine, solumedrol en glucagon ontbreken nog al eens78.

Materiaal Vitamine K-ampullen (Konakion®) 2 mg/0,2ml intraveneus, intramusculair of per os. Behandeling Vitamine K is het antidotum voor orale anticoagulantia. Bij een te hoge INR-waarde verkiest men volgens The British Society of Haematology de intraveneuze weg. Bij INR tussen 4,5 en 7: stop de anticoagulantia twee dagen en herevalueer; bij INR boven 7 zonder bloeding: stop anticoagulantia en geef 500 microgram traag intraveneus. Indien bloeding, zoals hematurie of epistaxis: stop anticoagulantia en geef 0,5 tot 2 mg traag intraveneus; bij levensbedreigende bloedingen: onmiddellijk 5 mg traag intraveneus en hospitalisatie voor toediening van factor II, IX en X. Hou rekening met de trage werking van vitamine K. Vitamine K is vetoplosbaar en kan in

Postpartumbloedingen en bloedingen bij miskraam 77 Materiaal Methylergometrine 0,2 mg/ml ampullen (Methergine®). Behandeling Bij acute bloedingen postpartaal of na uitdrijving van de vrucht bij miskraam kan men methylergometrine geven. Dosis: 0,2 mg of één ampul intraveneus. Nadien kan men oraal verder geven. Dit product mag niet bij een gekende hypertensie worden gegeven.

Het beheer van de urgentietrousse

Hiervoor worden volgende redenen gegeven: - het weinig frequent voorkomen van bepaalde urgenties, - de moeilijkheden bij het bekomen van de ampullen via de farmaceutische industrie, - de kostprijs van bepaalde ampullen, - het onregelmatig aanvullen van het etui, - de moeilijkheid om bepaalde ampullen in het etui op te bergen.

73 COLLIER A, STEEDMAN DJ, PATRICK AW, et al. Comparison of intravenous glucagon and dextrose in treatment of severe hypglycemia in an accident and emergency department. Diabetes Care 1987;10:712-5. 74 Daarom wordt nu eerder een 10 tot 20%-glucoseoplossing gegeven, maar dan moet er veel meer volume worden ingespoten. Een intraveneuze injectie bij zulke patiënt is al moeilijk zeker als men grote hoeveelheden moet inspuiten. Eén mg glucagon intramusculair geeft dezelfde resultaten maar het werkt trager dan glucose intraveneus. Glucagon kan enkel werken indien er voldoende glycogeenvoorraad is in de lever. • LOWE BM, STEPHENSON M. Are general practitioners really prepared? An audit of emergency equipment in general practice. N Z Med J 1994;107:486-7. • Merck Manual 1995-2000. New York: Merck & Co, 2000. 75 Behandeling van hypoglycemie, veroorzaakt door orale antidiabetica, met glucagon wordt betwist. • Gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium. Belgisch Centrum voor Farmocotherapeutische Informatie, 1999. • Merck Manual 1995-2000. New York: Merck & Co, 2000. • MARTINDALE. The extra pharmacopoeia (30th edition). London: The Pharmaceutical Press, 1993. 76 MARTINDALE. The extra pharmacopoeia (30th edition). London: The Pharmaceutical Press, 1993. 77 Gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium. Belgisch Centrum voor Farmocotherapeutische Informatie, 1999. 78 • LOWE BM, STEPHENSON M. Are general practitioners really prepared? An audit of emergency equipment in general practice. N Z Med J 1994;107:486-7. • MEYBOOM WA. Is er consensus over de inhoud van het ampullenetui? Vademecum oktober 1998:43.

maart 2002

19

H E T

G E B R U I K


Bewaarcondities van ampullen De meeste ampullen hebben een middellange tot lange bewaartermijn en zijn te bewaren bij kamertemperatuur. In theorie is adrenaline temperatuurgevoelig; diclofenac, morfine en nitroglycerine vertonen versnelde degradatie bij blootstelling aan licht. Over het klinisch belang is, behalve voor adrenaline, geen onderzoek bekend 79. Daarom wordt aangeraden de ampullen te bewaren in schokbestendige en isolerende doosjes die geen licht doorlaten en die makkelijk te consulteren zijn bij een urgentie. Een aantal producten, zoals bijvoorbeeld methylprednisolone, amoxicilline, glucagon en de doseeraërosol, kunnen niet in het ampullenetui. Zij moeten in de dokterstas in hun farmaceutische verpakking worden bewaard. Het is niet zinvol enkel een voorraad farmaceutische verpakkingen in de koffer van de auto mee te nemen zonder een ampullenetui in de dokterstas. Een apart ampullenetui in de dokterstas dwingt de arts tot een selectie van de meest essentiële ampullen en maakt ze gemakkelijk bereikbaar. De Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen (WVVH) heeft een ampullenetui ontworpen dat voldoet aan de bovenvermelde voorwaarden.

Het beheer van de voorraad ampullen in de praktijk Opstellen van een checklist van noodzakelijke ampullen Op basis van de richtlijn zoals hiervoor beschreven, wordt een ‘standaard checklist’ opgesteld (zie blz. 356). Deze checklist bevat volgende elementen: de naam van de verkozen ampullen, het aantal dat aanwezig moet zijn in de voorraadkast, het aantal dat aanwezig moet zijn in het etui, de vervaldatum, de ruimte om aan te duiden wanneer de laatste check gebeurde en door wie. De checklist onderscheidt ampullen voor het etui en producten die in de dokterstas aanwezig zijn. Het is aangewezen om de ‘standaard checklist’ kritisch te bespreken met collega’s en aan te vullen met producten die men toch voor eigen gebruik verder wenst te behouden. Men beslist tevens hoe frequent de voorraad ampullen moet worden gecontroleerd. •

Het opbergen van de ampullenvoorraad Er bestaan zeer handige bergsystemen voor de ampullenvoorraad (zie foto). Een eenvoudig kastje om nagels en vijzen op te bergen is een goedkope en adequate oplossing. Denk eraan dat de ampullen donker en bij kamertemperatuur moeten worden gestockeerd. De checklist kan bij de voorraad worden bewaard. •

Het bestellen van ampullen Het is belangrijk dat een sluitende strategie wordt ontwikkeld om alle ampullen snel te kunnen bestellen. Dit kan op het niveau van de praktijk worden geregeld of in de lokale wachtdienstkring. Goede afspraken met de apotheker zijn hier onontbeerlijk. •

Het gebruik van de checklist De checklist heeft een dubbel doel. Enerzijds wordt het voorraadbeheer vergemakkelijkt, anderzijds dient deze checklist ook om het etui zelf up-to-date te houden. De checklist wordt bewaard in het etui. Telkens wanneer het etui wordt gecontroleerd, loopt men de checklist af en noteert men de datum plus wie het etui controleerde. De grote winstpunten van dit systeem zijn de duidelijkheid voor de praktijkmedewerker, een constante samenstelling van het etui en een geruste huisarts. •

79 Adrenaline is een stabiele molecule en boet weinig aan activiteit in bij hogere temperaturen. • MARTINDALE. The extra pharmacopoeia 30th edition. London: The Pharmaceutical Press, 1993. • RUDLAND SV, ANNUS T, DICKINSON J, LANGDON S. Adrenaline degradation in general practice. Br J Gen Pract 1997;47:827-8.

20

maart 2002

H E T

G E B R U I K

C H E C K L I S T


A M P U L L E N E T U I

E N

D O K T E R S T A S

Onderstaande checklist is een aanbevolen lijst en is niet exhaustief.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Naam

n

Isosorbidedinitraat 5 mg tabletten (Cedocard®) Acetylsalicylzuur 100 mg tabletten (Aspirine® 100) Morfine 10 mg/ml Furosemide 20 mg/2ml (Lasix®) Atropine 0,5 mg/ml Adenosine 6 mg/2ml (Adenocor®) Methylprednisolone 32 mg (Medrol®) Metoclopramide 10 mg (Primperan®) Lorazepam 4 mg/ml (Temesta®) Lidocaïne 100 mg/5ml (Xylocard®) Adrenaline 1 mg/ml Diclofenac 75 mg/3ml (Voltaren® of generiek) Vitamine K 2 mg / ml (Konakion®) Glucose 30% 10 cc Promethazine 50 mg/2ml (Phenergan®) Haloperidol 5 mg/2ml (Haldol®) Methylergometrine 2 mg/ml (Methergine®) Tramadol 100 mg/2ml (Contramal®, Dolzam®, Tradonal®) Naloxone 0,4mg/ml (Narcan®) Biperideen 3,88 mg/ml (Akineton®)

10 03 02 04 02 01 05 02 03 02 03 03 02 05 02 02 01 02

Vervaldatum In voorraad? In etui?

02 01

In dokterstas 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Salbutamol aërosol 200 microgram (Ventolin®) Ipratropiumbromide 0,02 mg aërosol (Atrovent®) Methylprednisolone 125 mg/2cc (Solumedrol®) Betamethasone 0,5 mg/ml druppeloplossing (Celestone®) Amoxilline 1g IV (Clamoxyl®) of Cefuroxim 750 mg (Zinacef®) per flacon Glucagon plus solvens (Glucagen®) Steriel fysiologisch water 100 cc Voorzetkamers voor kinderen en volwassenen Vleugelnaaldjes met leiding aan verbonden IV catheters Gauge 16,18,20 met driewegsysteem (Venflon®) Voorzetstukjes voor rectale toediening van lorazepam

Checklist uitgevoerd door:

01 01 01 01 02 02 01 01 01 02 03 03

Datum:

maart 2002

21

H E T

G E B R U I K


Randvoorwaarden •

•

•

•

•

•

•

•

22

In de eerste plaats moet je als huisarts zelf urgenties willen behandelen. De huisarts moet zich bewust zijn van zijn taak en zijn verantwoordelijkheid opnemen voor de taken die hem toebedeeld worden door zijn positie in de gezondheidszorg. Hiervoor is moed en vertrouwen nodig. De huisarts moet over voldoende kennis bezitten en bepaalde praktische vaardigheden beheersen zoals bijvoorbeeld het aanleggen van een intraveneus catheter. Regelmatige bijscholing en oefening zijn hiervoor noodzakelijk. Het materiaal moet in orde zijn: in de praktijk wordt een beheersysteem voor het urgentie-etui geïnstalleerd. Dit kan onderdeel zijn van een breder systeem van kwaliteitszorg waarbij diverse taken worden gedelegeerd. De praktijk zelf moet een goede continuïteit verzekeren voor het aanbod van zorg. Men moet bereid zijn plots de praktijk te verlaten zonder dat de permanentie in het gedrang komt. Dit is niet altijd een gemakkelijke opdracht. Goede organisatie van de telefoonpermanentie is hierbij onmisbaar. De telefonist(e) moet daarenboven in staat zijn de urgentie van een probleem correct in te schatten. Huisartsenkringen hebben een taak in de organisatie van educatie en kwaliteitsbewaking. Zij kunnen een systeem installeren dat een eenvoudige bevoorrading van de urgentietrousse van de huisarts garandeert. De kosten kunnen hierdoor gedrukt worden. Huisartsenkringen moeten een kwaliteitssysteem installeren rond de werking van de lokale wachtdiensten. Doorstroming van essentiële informatie over de patiënt is een bijkomende voorwaarde, zowel intercollegiaal tussen huisartsen als naar de behandelende specialist. Samenwerking met de urgentiediensten, de ziekenwagen en medische urgentiegroepen (MUG) in ziekenhuizen is een basisvoorwaarde. De huisarts moet in staat zijn accurate informatie te verstrekken aan deze diensten. De urgentiediensten moeten anderzijds ook in staat zijn om de urgentie aan te pakken volgens de behoeften van de patiënt, dit wil zeggen voldoende gehoor geven aan wat de huisarts, de patiënt en de omgeving hebben verteld. Het is voor huisartsen steeds moeilijker om als alleenwerkende arts dit te realiseren. Ondersteuning op lokale wachtdienstniveau en in kringen is een must. De overheid draagt een serieuze verantwoordelijkheid voor het afwezig blijven van een substantiële ondersteuning van

maart 2002

de huisartsenpraktijken in hun kwaliteit van opvang van urgenties en hypothekeert zo de kwaliteit van urgente zorg in de eerste lijn.

Researchagenda •

•

•

•

•

Over het algemeen zijn de studies, die als basis dienen voor het opstellen van een urgentie-etui, vooral in hospitaalmilieus gebeurd. Er is heel weinig studiewerk verricht in de prehospitaalfase voor urgente aandoeningen. De meeste producten voor de behandeling van urgente aandoeningen zijn meestal via intraveneuze weg gebruikt. In een thuissituatie is een intraveneuze toediening niet altijd mogelijk of omslachtig. Er bestaan een aantal geneesmiddelen die via sublinguale toediening snel effect geven. Alleen is de vraag of het effect doeltreffend genoeg is via een andere weg dan de intraveneuze weg Er zijn op dit moment nog te weinig gegevens over. Het verkrijgen van adenocor in de gewone apotheek is meer dan gewenst. Nu is het enkel in het hospitaalmilieu te krijgen. Er is meer onderzoek nodig in verband met de bewaarbaarheid van producten in extreme temperatuursomstandigheden. Meer onderzoek is nodig over kwaliteitsbewaking.

Totstandkoming Paul Heirman en Luc Seuntjens, huisartsen te Beerse, schreven deze aanbeveling ‘Het gebruik van de urgentietrousse’. Zij werden daarin geassisteerd door Peter De Naeyer, An De Sutter en Werner Van Peer, die zich binnen de Stuurgroep Aanbevelingen kandidaat stelden als co-auteurs. De WVVH-documentatiedienst voerde in Medline een search uit met de trefwoorden: urgente aandoeningen in de huisartsenpraktijk. De ontwerptekst werd voor commentaar voorgelegd aan Theo Putzeys (huisarts te Mortsel), Walter Renier (KU Leuven), Frank Buntinx (KU Leuven) en Leo Bossaert (UZ Antwerpen). Zij stuurden samen honderdzesentwintig opmerkingen door die één voor één door de auteurs werden besproken tijdens de twee consensusvergaderingen op 28 oktober 1999 en 23 augustus 2000. Paul Heirman en Luc Seuntjens herschreven de tekst aan de hand van de opmerkingen van de experts en de bevindingen uit de toetsingen in de LOK-groepen. Zes LOK-groepen werkten aan de toet-

H E T

G E B R U I K


sing mee (Mechelen, twee in Dendermonde, twee in Lokeren en Kalmthout). De auteurs vroegen en kregen bijkomend advies van prof. Eyskens (UZ Antwerpen) en prof. Penninckx (UZ Leuven) over correct analgeticabeleid in pre-hospitalisatiesetting. Prof. Rademaekers (KU Leuven) werd geraadpleegd over de bijwerkingen van Verapamil® en over behandeling van ventriculaire aritmieën. Apothekers Gert Laekeman en Valerie

de Vrese, verbonden aan de KU Leuven en apotheker Marc Bogaert van de RU Gent controleerden de doses van de geselecteerde medicatie. In augustus 2001 werd de tekst gevalideerd door de Vlaamse Validatiegroep. Deze aanbeveling wordt ten laatste na vijf jaar volledig herzien.

Deze aanbeveling kwam tot stand onder de coördinatie van de Stuurgroep Aanbevelingen (prof. dr. Paul Van Royen, dr. Hilde Bastiaens, dr. Peter De Naeyer, dr. An De Sutter, dr. Frans Govaerts, dr. Jan Michels, dr.Werner Van Peer, Cil Leytens) en met de steun van de minister van Consumentenzaken,Volksgezondheid en Leefmilieu.

maart 2002

23

AANBEVELING: ACUTE KEELPIJN

2

Aanbeveling voor goede. medische praktijkvoering

Recommend Documents