Aanbeveling voor goede. medische praktijkvoering

AANBEVELING: ACUTE KEELPIJN

Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering

Acne

dr. Lutgart De Deken dr. Johan Dewachter dr. Frans Govaerts dr. Paul Van Royen dr. Werner Van Peer dr. Koen Verhofstadt Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen 1vzw Berchem, 2001

De auteurs • Lutgart De Deken is huisarts in Wortegem-Petegem en lid van de redactie van Huisarts Nu. • Johan Dewachter is huisarts in Lier en assistent aan het Centrum voor Huisartsgeneeskunde van de Universiteit Antwerpen. • Frans Govaerts is huisarts in Willebroek en voorzitter van de Afdeling Preventie van de WVVH. • Paul Van Royen is voorzitter van de Stuurgroep Aanbevelingen van de WVVH, huisarts in Antwerpen en professor huisartsgeneeskunde aan de Universiteit Antwerpen. • Werner van Peer is huisarts in Boechout en medewerker van de WVVH -Stuurgroep Aanbevelingen. • Koen Verhofstadt is huisarts in Gent en voormalig medewerker van de WVVH -Stuurgroep Aanbevelingen.

Deze aanbeveling • kwam tot stand onder de coördinatie van de Stuurgroep Aanbevelingen (prof. dr. Paul Van Royen, dr. Hilde Bastiaens, dr. Peter De Naeyer, dr. An De Sutter, dr. Frans Govaerts, dr. Jan Michels, dr.Werner Van Peer, Cil Leytens) . • kwam tot stand met de steun van de minister van Consumentenzaken,Volksgezondheid en Leefmilieu. • werd gevalideerd door de onafhankelijke Validatiegroep onder het nummer 2001/01. • wordt als volgt omschreven: DE DEKEN L, DEWACHTER J, GOVAERTS F,VAN ROYEN P,VAN PEER W,VERHOFSTADT K. WVVH-aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Acne. Berchem: WVVH, 2001. • verscheen ook reeds in Huisarts Nu 2001; 30: 50-61.

M

A A N B E D I S

E V E L C H E

I N P R

G A

K

V O T I

O R J K V

G O

O E D E E R I N G

ACNE G e v a l i d e e r d o n d e r h e t n u m m e r 2 0 0 1 / 0 1. Auteurs: LUTGART DE DEKEN, JOHAN DEWACHTER, FRANS GOVAERTS, PAUL VAN ROYEN, WERNER VAN PEER, KOEN VERHOFSTADT

Inleiding Acne vulgaris is een aandoening van de ‘pilosebaceous unit’ of van de talgklierfollikel. Deze vindt men vooral in het gelaat en in mindere mate ter hoogte van het bovenste deel van de thorax en de armen. De talgklierfollikel bestaat uit de haarfollikel, de bijhorende sebumklier en hun verbinding met de huid, het infundibulum. Via het infundibulum passeert het sebum naar de huid en houdt het de hydratatie van huid en haar in stand. Sebum en celafbraakproducten vormen de hoornprop in het infundibulum. Dit is de witte comedo. De open comedonen of ‘zwarte puntjes’ bestaan uit ophopingen van keratine en min of meer geoxideerde vetten. De zwarte kleur van de comedo is toe te schrijven aan deze oxidatie samen met een afzetting van melanine, afkomstig van het infundibulum 1. Door bacteriële groei, vooral van Propionibacterium acnes, worden enzymen en pro-inflammatoire mediatoren geproduceerd die het sebum afbreken en een inflammatoire reactie ontketenen. Deze ontstoken follikel wordt dan een papel of pustel met later eventueel noduli en nodi, abcessen en littekens 2. Acne is een frequent probleem bij jonge mensen 3. Naar schatting heeft ongeveer 90% van de mannen en 80% van de vrou-

wen ooit acne gehad. Door de verbeterde behandeling van acne is de prevalentie van ernstige acne verminderd 4. Slechts in een deel van de gevallen vraagt de patiënt een behandeling. Men probeert eerst met zelfzorg en zelfmedicatie 5. Vooral om psychologische redenen en om complicaties te vermijden zoals littekens is het van belang dat men tijdig ingrijpt bij acne 6. De laatste jaren zijn er veel nieuwe producten op de markt gekomen. Het is belangrijk deze op de eerste lijn te kunnen toepassen. Deze aanbeveling wil de huisarts een duidelijke taakomschrijving geven bij de diagnose en de behandeling van acne. Concreet wil deze aanbeveling middelen voorstellen om de acneletsels correct en sneller te doen verdwijnen, het gebruik van agressieve en potentieel gevaarlijke producten verminderen en ook het psychisch lijden bij patiënten reduceren.

Etiologie De talgklierfollikel is een gevoelig eindorgaan voor androgene hormonen, meer bepaald het dihydrotestosteron 6. Vandaar dat acne voornamelijk in de pubertijd voorkomt.

1 TENNSTEDT D. Wat is het algemeen profiel van acne bij adolescenten? In: DEGREEF H, LACHAPELLE JM, PIERARD GE. Acne in 25 vragen. Bornem: Galderma, 1999:57-66. 2 - LEYDEN JJ. New understandings of the pathogenesis of acne. J Am Acad Dermatol 1995;32:15-25. - PLEWIG G, KLIGMAN A. A precis of pathogenesis. In: PLEWIG G, KLIGMAN A. Acne and rosacea. Berlin: Springer, 1993:3-45. - NGUYEN QH, KIM YA, SCHWARTZ RA. Management of acne vulgaris. Am Fam Physician 1994;50:89-96. 3 De incidentie en prevalentie van acne vulgaris zijn respectievelijk ongeveer vijf en negen per duizend patiënten per jaar. Uit een onderzoek in het Antwerpse in 1984 bleek dat het bij één op twintig patiëntencontacten in de huisartspraktijk om een huidprobleem gaat; acne is de vijfde meest frequente aandoening. - BLOM JJ, BROUWER A, BRUINSMA M, DEWACHTER J, KLAASSEN EJ, MESKER PJR. NHG-standaard Acne Vulgaris. Huisarts Wet 1991;34:183-8. - VAN ROYEN P, SAXER CHR, AVONTS D. Het voorkomen van huidaandoeningen in de huisartspraktijk. Tijdschr Geneeskd 1986;42:109-12. 4 STATHAKIS V, KILKENNY M, MARKS R. Desciptive epidemiology of acne vulgaris in the community. Australas J Dermatol 1997;38:115-23. 5 Er worden hoge bedragen geld besteed aan behandeling zonder medische begeleiding. In 1997 werden in België 400.000 eenheden (aantal verpakkingen) anti-seborroe producten gekocht. De markt is in 1997 gestegen met 12% op één jaar tijd. - IMS Instituut voor Medische Statistiek, Louizalaan 367 te 1050 Brussel. 6 LLEYDEN JJ. New understandings of the pathogenesis of acne. J Am Acad Dermatol 1995;32:15-25.

juni 2001

3

A A N B E V E L I N G A C N E

Enkele speciale acnevormen waarbij androgene hormonen een rol spelen zijn: acne neonatorum, acne tarda bij vrouwen met polycystische ovaria en premenstruele acne 7.

mee een acne conglobata of acne fulminans kan uitlokken 8. Overmatig gebruik van androgenen (bijvoorbeeld bij bodybuilding) kan acne veroorzaken, soms zelfs acne conglobata 8.

De toename van acne in de tropen is toe te schrijven aan vochtige warmte 8. Zweten en sebumsecretie zijn onafhankelijke functies. Bij zweten merkt men enkel het verschijnen van een soort olie. Dit is in feite een visueel effect en geen verhoogde sebumproductie 9.

Het is niet aangetoond dat voeding een rol speelt. Het is niet bewezen dat de totale calorie-inname en het type van voedsel een rol spelen als oorzakelijke factor voor acne. Indien een acnepatiënt echter benadrukt dat de acne verergert na het eten van bepaalde producten, kan men om psychologische redenen instemmen met deze bewering 13.

Ook uitwendige producten kunnen een rol spelen: oliën, vetten, wassen, teerproducten, gechloreerde koolwaterstoffen, cosmetica. Men noemt dit acne venenata of contactacne 10. Inname van medicatie moet steeds worden nagevraagd. Volgende medicatie kan acne veroorzaken: steroïden, halogenen (jood, broom, fluor), lithium, cyclosporine, INH, barbituraten, vitamine B 11, anti-epileptica, disulfiram, kinine en azathioprine 12. Men moet opletten met het geven van testosterontherapie aan zeer grote jongens aangezien men daar-

De rol van stress is omstreden 14. De invloed van een zwangerschap is onvoorspelbaar 15. De invloed van de anticonceptiepil op het verloop van acne is erg wisselend naargelang het type (zie behandeling: hormonale therapie). Lokale irritatie of wrijving, scheren (acne mechanica) 16, soms druk door vioolspelen 17 zijn mogelijke oorzaken van acne.

7 KOH-KNOX CP, SCOTT SA, POPOVICH NG. Therapy & topical treatment of acne vulgaris. Pharmacist assist patients in choosing an acne treatment and counsel them to control acne and deter its detrimental effects. US Pharmacist 1997;22:35-44. 8 PLEWIG G, KLIGMAN A. Acnes. In: PLEWIG G, KLIGMAN A. Acne and rosacea. Berlin: Springer, 1993:246-71. 9 PLEWIG G, KLIGMAN A. Precis of pathogenesis. In: PLEWIG G, KLIGMAN A. Acne and rosacea. Berlin: Springer, 1993:3-45. 10 - KOH-KNOX CP, SCOTT SA, POPOVICH NG. Therapy & topical treatment of acne vulgaris. Pharmacist assist patients in choosing an acne treatment and counsel them to control acne and deter its detrimental effects. US Pharmacist 1997;22:35-44. - PLEWIG G, KLIGMAN A. Acnes. In: PLEWIG G, KLIGMAN A. Acne and rosacea. Berlin: Springer 1993:246-71. 11 - VAN VLOTEN WA. Afwijkingen van talg- en zweetklieren. In: VAN VLOTEN WA, DEGREEF HJ, STOLZ E, et al. Dermatologie en venerologie. Utrecht: Bunge, 1992:159-68. - KOH-KNOX CP, SCOTT SA, POPOVICH NG. Therapy & topical treatment of acne vulgaris. Pharmacist assist patients in choosing an acne treatment and counsel them to control acne and deter its detrimental effects. US Pharmacist 1997;22:35-44. - KINT A. Acne: klinische en therapeutische benadering. Tijdschr Geneeskd 1992;48:9-13. 12 PLEWIG G, KLIGMAN A. Acneiforme erupitons. In: PLEWIG G, KLIGMAN A. Acne and rosacea. Berlin: Springer, 1993:408-9. 13 Aanpassing van de voeding is mogelijk, op voorwaarde dat hierdoor geen onevenwichtig voedingspatroon ontstaat. - PLEWIG G, KLIGMAN A. Treatment: general statements. In: PLEWIG G, KLIGMAN A. Acne and rosacea. Berlin: Springer, 1993:558-65. - KATSAMBAS AD. Why and when the treatment of acne fails. What to do. Dermatol 1998;196:158-61. 14 Sommige auteurs vinden dat emotionele stress wel een rol speelt. Bij de ‘acné excoriée de la jeune fille’ speelt stress zeker een rol. Angst kan de ziekte doen verergeren en onderhouden. De juiste oorzaak hiervan is niet gekend. - KOO JY, SMITH LL. Psychologic aspects of acne. Pediatr Dermatol 1991;8:185-8. Andere auteurs vinden dat stress geen rol speelt. - GOULDEN V, CLARK SM, CUNLIFFE WJ. Post-adolescent acne: a review of clinical features. Br J Dermatol 1997;136:66-70. 15 PIERARD-FRANCHIMONT C, GERARDY-GOFFIN F, PIERARD GE. Traitements dermatologiques en grossesse. Rev Med Liège 1993;48:505-11. 16 - KOH-KNOX CP, SCOTT SA, POPOVICH NG. Therapy & topical treatment of acne vulgaris. Pharmacist assist patients in choosing an acne treatment and counsel them to control acne and deter its detrimental effects. US Pharmacist 1997;22:35-44. - PLEWIG G, KLIGMAN A. Acnes. In: PLEWIG G, KLIGMAN A. Acne and rosacea. Berlin: Springer, 1993:246-71. 17 KINT A. Acne: klinische en therapeutische benadering. Tijdschr Geneeskd 1992;48:9-13.

4

juni 2001


Wat zonnebaden betreft, kan de huisarts moeilijk een eenvormig advies geven aan acnepatiënten. De meeste patiënten met acne verbeteren na blootstelling aan de zon, voornamelijk als de letsels gelokaliseerd zijn op de rug en de borst. Bij 20% van de patiënten treft men een verergering aan van de acne. Dit laatste zou vooral worden uitgelokt als de patiënt tevens aan vochtige warmte is blootgesteld 18.

Differentiële diagnostiek Acne moet worden gedifferentieerd van rosacea (de comedonen ontbreken), folliculitis (vaak door Staphylococcus aureus, comedonen ontbreken), periorale dermatitis (eruptie van rode papels, vooral rondom de mond en op de kin) en andere: ongewenste reactie op fluor corticosteroïdzalven, chronische discoïde lupus erythematodes (atrofie met folliculaire hyperkeratose en plugging, comedonen ontbreken) en milia (kleine hoorncysten) 19.

Klinisch onderzoek Bij de inspectie wordt de aard en de uitgebreidheid van de acne geëvalueerd. Acne is vooral gelokaliseerd in seborroe-gebieden: het gelaat, de rug en de voorzijde van de thorax. Acne is meestal een polymorf beeld met een aantal naast of na elkaar voorkomende efflorescenties, met name papels, pustels, noduli, nodi, cysten, atrofische littekens, soms abcessen en soms korsten. Zeer typisch is de comedo. Bij het klinisch onderzoek moet men zich de vraag stellen of er enerzijds vooral comedonen zijn of anderzijds vooral inflammatie met de kenmerkende laesies: papels, papulopustels, noduli. Dit is van belang voor de behandeling. Bij het klinisch onderzoek worden hirsutisme en androgene alopecie bij de vrouw nagegaan 20.

Richtlijnen beleid Richtlijnen diagnostiek Anamnese De patiënt geeft de klacht meestal aan met de lokalisaties en de duur. De huisarts moet informeren naar de beleving van de klacht, de reden waarom de klacht nu geuit wordt en factoren die volgens de patiënt van belang zijn. Zo wordt onder andere nagevraagd wat volgens de patiënt de aandoening verergert of verbetert en eveneens naar de zelf toegepaste behandeling en de huidverzorging. De huisarts vraagt naar het gebruik van uitwendige producten en van medicatie, onder andere orale anticonceptie, en gaat na of er sterke blootstelling aan zonlicht is. Ook regelmatig verblijf in vochtige warmte wordt nagevraagd. In verband met mogelijke hormonale stoornissen wordt bij de vrouw de menstruatiecyclus nagevraagd, eventuele fertiliteitsproblemen en hirsutisme.

Acne kan meestal door de huisarts worden behandeld. Voorlichting van de patiënt, hygiënische adviezen en psychologische hulp nemen een ruim deel van het beleid in. Het klinische beeld, een zwangerschap of de wens voor contraceptie bepalen de keuze van de farmacologische behandeling.

Voorlichting van de patiënt De huisarts moet bij aanvang de patiënt erop wijzen dat acne traag antwoordt op de behandeling. De eerste maand is er meestal weinig verbetering; de twee volgende maanden treedt verbetering op in 40% van de gevallen. Na zes maanden behandeling heeft men minstens 80% verbetering van de letsels 21. Aangezien angst acne zou kunnen verergeren, is een geruststellend gesprek van belang 22.

18 In de zomer treedt dikwijls een aanzienlijke verbetering op ten gevolge van ‘peeling’ door de zon en een anti-inflammatoir effect van UV-B. Na vaak extreme zonexpositie wordt acne aestivalis of Mallorca-acne vastgesteld, die eerder zou bestaan uit multipele papulaire letsels. De eruptie zou vooral worden uitgelokt door het UVA. Gelijkaardige letsels zouden ook veroorzaakt worden door PUVA-therapie. Men denkt dat dit een populaire variant is van een polymorfe lichteruptie. - PLEWIG G, JANSEN T. Acneiform dermatoses. Dermatol 1998;196:102-7. 19 VAN VLOTEN WA. Afwijkingen van talg- en zweetklieren. In: VAN VLOTEN WA, DEGREEF J, STOLZE E, VERMEER BJ, WILLEMZE R. Dermatologie en venerologie. Utrecht: Bunge, 1992. 20 PLEWIG G, KLIGMAN A. Acnes. In: PLEWIG G, KLIGMAN A. Acne and rosacea. Berlin: Springer, 1993:246-71. 21 CUNLIFFE W. Treatment of acne. In: CUNLIFFE W. Acne. Londen: Martin Dunitz LTD, 1989:253. 22 PLEWIG G, KLIGMAN A. Treatment: general statements. In: PLEWIG G, KLIGMAN A. Acne and rosacea. Berlin: Springer, 1993:558-65.

juni 2001

5


De huisarts vermeldt dat het nog niet is bewezen dat een dieet zinvol is bij acne. In individuele gevallen kan het vermijden van bepaalde voedingsstoffen mogelijk zinvol zijn. De lichtere acnevormen genezen voor het twintigste jaar meestal zonder restverschijnselen of met speldenkopgrote of streepvormige atrofische littekens. Men is voorzichtig met de acneletsels, zodanig dat de acne niet bijkomend geïnfecteerd wordt. Op deze wijze zullen er zo weinig mogelijk littekens ontstaan 23.

Hygiëne Een correcte hygiëne is steeds aangewezen 24. Bij voorkeur wordt de huid gewassen met niet te warm water en het liefst met zo weinig mogelijk zeep 25. Een alternatief is het gebruik van reinigende gels. De huid wordt na het wassen drooggedept en zeker niet geschrobd 26. De patiënt is beter spaarzaam met cosmetica en gebruikt het best niet-comedogene cosmetica op waterbasis. Make-up wordt met water en zeep verwijderd, niet met een reinigingscrème 27.

Psychologische hulp Concrete controleafspraken en positieve bekrachtiging kunnen een steun zijn voor de patiënt 28.

Medicamenteus Het grootste deel van acne beantwoordt aan een topische medicatie. Het adequaat topische product moet worden gekozen in functie van het predominante type van acne 29. De keuze van het vehiculum in een topische medicatie wordt hoofdzakelijk bepaald door het huidtype en de voorkeur van de patiënt. Gels zijn niet vettig en hebben een uitdrogend effect, wat de voorkeur geniet bij personen met een vettige huid. Crèmes zijn cosmetisch aangename vochtinbrengende bereidingen, die de meeste patiënten acceptabel vinden. Oplossingen, alhoewel uitdrogend, zijn bruikbaar voor grote huidoppervlakten 30. Soms moet men echter toch perorale antibiotica gebruiken. Indien de acne ernstiger is, kan men zijn toevlucht nemen tot isotretinoïne. Bij vrouwen, bij wie er al dan niet een anticonceptiewens is, kan de keuze van het hormonaal preparaat belangrijk zijn voor de behandeling van acne. Acne met voornamelijk comedonen Bij deze acnevorm kunnen de volgende preparaten worden gebruikt: tretinoïne, adapalene, azelaïnezuur en salicylzuur. De keuze tussen de verschillende preparaten is niet gemakkelijk. Geen enkel preparaat steekt boven de andere uit. •

23 KOH-KNOX CP, SCOTT SA, POPOVICH NG. Therapy & topical treatment of acne vulgaris. Pharmacist assist patients in choosing an acne treatment and counsel them to control acne and deter its detrimental effects. US Pharmacist 1997;22:35-44. 24 Dit blijkt uit een studie waarbij de placebogroep, die als enkel middel een verbeterde hygiëne nastreefde, verbeterd was. - REDMOND GP, OLSON WH, LIPPMAN JS, KAFRISSEN ME, JONES TM, JORIZZO JL. Norgestimate and ethinyl estradiol in the treatment of acne vulgaris: a randomized placebo controlled trial. Obstet Gynecol 1997;89:615-22. 25 Zeep kan de huid irriteren en de poriën verstoppen. Een zachte ‘zeep zonder zeep’ kan wel. Reinigende gels zuiveren en reinigen de huid zonder te irriteren. Scrubgels zijn iets agressiever en diepgaander en worden beperkt tot twee- à driemaal per week. Patiënten die een gevoeligere huid hebben, zijn beter af met een reinigingscrème die minder uitdrogend werkt dan de gel. Het therapeutische nut van crèmes en gels is niet bewezen. - VANDE LISDONK EH, VAN DEN BOSCH WJ, HUYGENS FJ, LAGRO-JANSSEN ALM. Ziekten in de huisartspraktijk. Utrecht: Bunge, 1990:282-4. 26 Lokale irritatie of wrijving kan immers een acne mechanica veroorzaken. - KOH-KNOX CP, SCOTT SA, POPOVICH NG. Therapy & topical treatment of acne vulgaris. Pharmacist assist patients in choosing an acne treatment and counsel them to control acne and deter its detrimental effects. US Pharmacist 1997;22:35-44. 27 Tenzij men cosmetica-acne heeft, mag men niet-comedogene cosmetica gebruiken. Cosmetica-acne wordt veroorzaakt door bepaalde bestanddelen in de verzorgingsproducten: paraffineolie, vaseline, lanoline en sommige plantaardige oliën of vetzuren. Bij het toepassen van de lokale acnebehandeling en de cosmetica moet er een half uur tussentijd zijn. - BLOM JJ, BROUWER A, BRUINSMA M, DEWACHTER J, KLAASEN EJ, MESKER PJR. NHG-standaard Acne Vulgaris. Huisarts Wet 1991;34:183-8. - DE TROCH E, DUYTS M, KLEYNJANS L. Dossier acne. Antwerps Farmaceutisch Tijdschrift 1994;72:23-7. 28 - PLEWIG G, KLIGMAN A. Treatment: general Statements. In: PLEWIG G, KLIGMAN A. Acne and rosacea. Berlin: Springer, 1993:558-565. - BLOM JJ, BROUWER A, BRUINSMA M, DEWACHTER J, KLAASSEN EJ, MESKER PJR. NHG-standaard Acne Vulgaris. Huisarts Wet 1991;34:183-8. 29 GOLLNICK H, SCHRAMM M. Topical drug treatment in acne. Dermatol 1998;196:119-25. 30 BROWN S, SHALITA A. Acne vulgaris. Lancet 1998;351:1871-6.

6

juni 2001


Tretinoïne is hier het referentieproduct 31. De nieuwe producten adapalene en azelaïnezuur worden in onderzoek steeds met tretinoïne vergeleken. Tretinoïne heeft als nadeel dat de dermatose verslecht in de eerste weken van gebruik door huidirritatie. Na een zestal weken ondervindt de patiënt pas beterschap. Adapalene is een nieuw gesynthetiseerde retinoïde-achtige molecule met een antiproliferatieve en anti-inflammatoire werking. Het heeft dezelfde therapeutische effectiviteit als tretinoïne maar veroorzaakt minder irritatie 32. Salicylzuur werkt keratolytisch. Het effect is afhankelijk van het percentage en het vehiculum. Bij acne kan worden gebruikgemaakt van 2% gel salicylspiritus of 2% salicylzuur in lanettewascrème. Overdag kan men een lotion gebruiken, ‘s nachts een crème. Salicylzuur wordt een- tot tweemaal daags gebruikt. Hoewel adapalene een relatief nieuw product is, is dit de eerste keuze voor behandeling. Salicylzuur is minder effectief en wordt als tweede keuze voorgesteld. Acne: voornamelijk papulopustulair Bij acne speelt meestal een bijkomende besmetting met Propionibacterium acnes een rol. P. acnes wordt regelmatig in kleine aantallen op de normale huid gevonden, maar ab•

normale schilfering en overmatige sebumproductie bevorderen de groei. P. acnes is gevoelig voor heel wat antibiotica in vitro maar niet in vivo omdat de meeste antibiotica de lipidenrijke omgeving niet kunnen overwinnen. De therapie kan topisch of peroraal worden toegediend. Topische behandeling kan gebeuren met benzoylperoxide, azelaïnezuur en antibiotica (erytromycine, clindamycine, en tetracycline). Orale behandeling gebeurt met antibiotica. Benzoylperoxide werkt bactericide op P. acnes 33. Dit verklaart het goede resultaat bij papulopustuleuze acne. Het heeft zeer weinig effect op comedonen 34. Benzoylperoxide wordt in de vorm van gel (lotion en crème als alternatieve basis) gebruikt. Een 5%-concentratie is meestal voldoende voor het gelaat. Een 10%-concentratie kan worden toegepast op delen van het lichaam waar de huid dikker is (bijvoorbeeld de rug). Men start het best met één applicatie per dag, bij voorkeur ’s avonds. Benzoylperoxide kan immers een irriterende dermatitis met erytheem en schilfering uitlokken. Een echte contactdermatis is dan weer zeldzaam (de incidentie is minder dan 1:500) 35. Wordt het product goed getolereerd, dan kan het tweemaal daags worden aangebracht 36.

31 Tretinoïne verhoogt de epidermale cel-turnover en vermindert de cohesie van de keratinocyten. Het inhibeert daardoor de vorming van comedonen terwijl het er eveneens toe bijdraagt om de bestaande comedonen losser te maken en uit te stoten. Tretinoïne vermindert het aantal cellagen van het stratum corneum van 14 naar 5. Dit maakt tevens dat andere topische producten beter kunnen inwerken. Tretinoïne wordt gebruikt in concentraties van 0,025 tot 0,1% als gel of als crème (gels worden verkozen bij warm en vochtig klimaat, crèmes bij koud en droog klimaat). Men voert eerst een proef uit op een beperkte huidoppervlakte. De huidirritaties als erytheem en een branderig gevoel verschijnen de eerste weken. Zo leert men de gevoeligheid van de persoon kennen. De gebieden worden zacht gereinigd en het product een- à tweemaal daags aangebracht naargelang de gevoeligheid van de patiënt: 0,025 tot 0,1%. De acne kan de eerste zes weken verslechteren. Pas na zes weken is er een verbetering van de toestand. Tretinoïne mag niet op slijmvliezen worden toegepast vanwege de irritatie die het veroorzaakt. Blootstelling aan de zon kan irritatie en zelfs fotosensibilisatie veroorzaken. Contactallergie voor deze stof komt af en toe voor. Het in België als crème gecommercialiseerd product bestaat enkel in een concentratie van 0,05% (tretinoïne-Kefrane®). - ARNDT A, BOWERS. Acne in manual of dermatologic therapeutics. Boston: Little Brown, 1995:3-14. - WOOD A. Therapy for acne vulgaris. N Engl J Med 1997;336:1156-62. - BLOM JJ, BROUWER A, BRUINSMA M, DEWACHTER J, KLAASSEN EJ, MESKER PJR. NHG-standaard Acne Vulgaris. Huisarts Wet 1991;34:183-8. 32 - CUNLIFFE WJ, PONCET M, LOESCHE C, VERSCHOORE M. A comparison of the efficacy and tolerability of adapalene 0,1% gel versus tretinoin 0,025% gel in patients with acne vulgaris: a meta-analysis of five randomised trials. Br J Dermatol 1998;139(suppl):48-56. - CLUCAS A, VERSCHOORE M, SORBA V, PONCET M, BAKER M, CZERNIELEWSKI J. Adapalene 0,1% gel is better than tretinoin 0,025% gel in acne patients. J Am Acad Dermatol 1997;36:116-8. - ELLIS CN, MILLIKAN LE, SMITH EB, CHALKER DM, et al. Comparison of adapalene 0,1% solution and tretinoin 0,025% gel in the topical treatment of acne vulgaris. Br J Dermatol 1998;139(suppl):41-7. 33 BROWN S, SHALITA A. Acne vulgaris. Lancet 1998;351:1871-6. 34 GOLLNICK H, SCHRAMM M. Topical drug treatment in acne. Dermatol 1998;196:119-25. 35 Benzoylperoxide kan een blekend effect hebben op gekleurd textiel (kleding of beddengoed). Men kan het beter niet gebruiken vlak voor, tijdens of na het zonnebaden, omdat de huid dan geïrriteerd kan raken. - BROWN S, SHALITA A. Acne vulgaris. Lancet 1998;351:1871-6. 36 Benzoylperoxide wordt topisch frequent gebruikt. Tot op heden werden evenwel geen teratogene effecten gemeld. Er zijn geen studies in verband met het chronische gebruik van dit product door zwangeren. Op basis van de beschikbare gegevens blijkt het topisch gebruik van benzoylperoxide tijdens de zwangerschap veilig. - GEUKENS J, PROVOST C. Preparaten tegen acne. In: LAEKEMAN G. Geneesmiddelen bij zwangerschap. Leuven: Acco, 1997.

juni 2001

7


Azelaïnezuur is bacteriostatisch tegen verschillende anaërobe en aërobe micro-organismen, onder andere P. acnes en Staphylococcus epidermidis. Het is eveneens een cytostatisch product gelijkend op tretinoïne: het doet de dikte van het stratum corneum dalen en vermindert de productie van keratine. Een anti-inflammatoir effect van azelaïnezuur kan ook een rol spelen bij acne 37. Zwangerschap en lactatie zijn geen contra-indicatie 38. De meest frequente bijwerking is een mild erytheem en een huidirritatie, gekarakteriseerd door schilfering, pruritus en een matig brandend gevoel. Deze bijwerkingen komen in een kleiner percentage voor dan bij het gebruik van 0,5%-tretinoïnezuur of met 5%-benzoylperoxidegel. Het nadeel is dat azelaïnezuur minder effectief is dan topisch tretinoïne en trager werkt 39. Normaal moet het tweemaal per dag in een dun laagje worden aangebracht op een gereinigde huid. Wanneer irritatie ontstaat, opteert men voor eenmaal per dag 39. Na applicatie moeten de handen worden gewassen. Bestaande letsels worden hiermee niet weggewerkt, maar men voorkomt de ontwikkeling van nieuwe laesies. Om effectief te zijn hoeft deze crème geen roodheid of een brandend gevoel te veroorzaken 37.

Alhoewel azelaïnezuur op zichzelf geen contactallergie induceert, kan door de aanwezigheid van propyleenglycol een contactallergie ontstaan. Men zal het dus niet toedienen aan personen met een gekende allergie voor propyleenglycol 38. Antibiotica zijn de meest voorgeschreven behandeling voor acne. Orale antibiotica worden meer voorgeschreven dan topische. De resistentie ten opzichte van antibiotica neemt echter met de jaren toe. De algemene prevalentie is gestegen van 20% in 1978 tot 62% in 1996 40. Bij minocycline is de resistentie gering 41. De topische antibiotica clindamycine, erytromycine en tetracycline komen in aanmerking voor lokale toepassing. Vooral het aantal papels en pustels neemt af; het aantal comedonen niet. Opmerkelijk is dat geen enkel topisch antibioticum superieur is aan benzoylperoxide. Uit de beschikbare literatuur blijken ook geen duidelijke verschillen in werkzaamheid tussen clindamycine (1%), erytromycine (2 %) en tetracycline (1 tot 3%) 42. Applicatie wordt een- tot tweemaal per dag toegepast gedurende minstens drie maanden. Combinatiepreparaten zijn effectiever maar ook veel duurder 43.

37 MACKRIDES P, SCHAUGHNESIE A. Azelaic acid therapy for acne. Am Fam Physician 1996;54:2457-9. 38 GRAUPE K, CUNLIFFE W, GOLLNICKL H, et al. Efficacy and safety of topic azelaic acid (20 percent cream): an overview of results from European clinical trials and experimental reports. Cutis 1996;57:20-35. 39 BROWN S, SHALITA A. Acne vulgaris. Lancet 1998;351:1871-6. 40 - COOPER AJ. Systematic review of Propionibacterium acnes resistance to systematic antibiotics. Med J Aust 1998;169:259-61. - ESPERSEN F. Resistance to antibiotics used in dermatological practice. Br J Dermatol 1998;139 (suppl):4-8. - EADY EA. Bacterial resistance in acne. Dermatol 1998;196:59-66. - CLAESSENS N, PIERARD GE, ARRESE JE, GREIMERS R, PIERARD-FRANCHIMONT C, NAEYAERT JM. Bacteriële resistentie voor antibioticagebruik: hoe kan men het risico verminderen? Tijdschr Geneesk 2000;56:695-700. 41 HOEFNAGEL JJ, VAN LEEUWEN RL, MATTIE H, BASTIAENS MT. Bijwerkingen van minocycline in de behandeling van acne vulgaris. Ned Tijdschrift Geneesk 1997;141:1424-7. 42 - SHALITA AR, SMITH EB, BAUER E. Topical erythromycin v clindamycin therapy for acne. A multicenter, double-blind comparison. Arch Dermatol 1984;120:351-5. - LEYDEN JJ, SHALITA AR, SAATJIAN GD, SEFTON J. Erythromycin 2% gel in comparison with clindamycin phosphate 1% solution in acne vulgaris. J Am Acad Dermatol 1987;16:822-7. - THOMAS DR, RAIMER S, SMITH EB. Comparison of topical erythromycin 1,5% solution versus topical clindamycin phosphate 1,0% solution in the treatment of acne vulgaris. Cutis 1982;29:624-32. - MILLS OH, BERGER RS, KLIGMAN AM, MCELROY JA, DI MJ. A comparative study of erycette vs cleocin-T. Adv Ther 1992;9:14-20. 43 De combinatie erythromycine 4% met zinkacetaat 1,2% zou iets betere resultaten kunnen voorleggen dan clindamycine 1%. - SCHACHNER L, PESTANA A, KITTLES C. A clinical trial comparing the safety and efficacy of a topical erytromycin-zinc formulation with a topical clindamycin formulation. J Am Acad Dermatol 1990;22:489-95. De combinatie van benzoylperoxide met clindamycine was beter dan benzoylperoxide of clindamycine of het vehiculum alleen. - LOOKINGBILL D, CHALKER D, LINDHOLM J, et al. Treatment of acne with a combination clindamycin/benzoylperoxide gel compared with clindamycin gel, benzoylperoxide gel and vehicle gel: combined results of two double-blind investigations. J Am Acad Dermatol 1997;37:590-5. De combinatie van erytromycine met benzoylperoxide is gunstiger dan benzoylperoxide of erythromycine alleen. Bijkomend voordeel hiervan is de eenmalige applicatie per dag. - WOOD A. Therapy for acne vulgaris. N Engl J Med 1997;336:1156-62.

8

juni 2001


Aangezien systemische absorptie minimaal tot afwezig is gebleken, kan erytromycine voor de lokale behandeling van acne bij zwangeren worden gebruikt 44. Topische antibiotica verliezen steeds meer hun plaats bij de behandeling van papulopustuleuze acne. De toenemende resistentie van P. acnes ten opzichte van antibiotica is hiervan de reden. Benzoylperoxide is dus eerste keuze en dient zolang mogelijk in monotherapie te worden gegeven. Bij onvoldoende resultaat kan benzoylperoxide dadelijk gecombineerd worden met een oraal antibioticum. De resistentie van P. acnes is immers het hoogste ten opzichte van erythromycine en clindamycine (70%!), de twee antibiotica die juist lokaal gebruikt worden, en het laagste ten opzichte van oraal minocycline (minder dan 1%). Antibiotica per os hebben twee werkingswijzen: een suppressie van de groei van P. acnes en een anti-inflammatoir effect. Minocycline is eerste keuze in deze antibiotica 45. Minocycline heeft volgende voordelen: - Het is het meest vetoplosbare tetracycline. Hogere sebumconcentraties zijn hiervan het resultaat. Zo is het mogelijk lagere dosissen te geven, waardoor milde vestibulaire nevenwerkingen kunnen worden vermeden. - Het kan eenmaal daags worden toegediend. - De absorptie uit de darm wordt veel minder beïnvloed door de inname van voedsel en melk. De gastro-intestinale nevenwerkingen zijn dus minder.

- Het reduceert de populatie van P. acnes tienmaal sterker dan tetracycline. - De resistentie ligt merkelijk lager dan bij andere antibiotica 46. Minocycline heeft echter een schaduwzijde: het vertoont nevenwerkingen waarvan sommige vrij ernstig zijn 47. Ernstige nevenwerkingen blijken nu wel zeldzaam en meestal reversibel te zijn, maar duidelijke cijfers over de incidentie ervan zijn er nog niet. Hiervoor zijn studies nodig met zeer grote patiëntenaantallen. Men weet voorlopig nog niet of bij de start van de behandeling het risico op ernstige nevenwerkingen kan worden ingeschat. Men weet ook niet of er enig verband bestaat met de dosis of de duur van de behandeling 48. Het is belangrijk bij gebruik van minocycline alert te zijn voor nevenwerkingen en deze vroegtijdig te herkennen. Enkel bij patiënten met symptomen van aanhoudende koorts, rash, artralgie, nausea, braken en/ of malaise is een labo-onderzoek nuttig met lever- en niertesten, hematologie, urineonderzoek en RX-thorax 49. De gebruikelijke dosering van minocycline varieert van 50 tot 200 mg per dag. Met 100 mg per dag bekomt men gelijkaardige klinische effecten als met andere tetracyclines. Wanneer geen nieuwe inflammatoire laesies ontstaan, mag de dosering traag worden verminderd, maar ze mag ook gehandhaafd blijven. Er treedt sneller therapeutisch herstel op dan met topische antibiotica. Bij lichte tot matige acne is er verbetering na één

44 GEUKENS J, PROVOST C. Preparaten tegen acne. In: LAEKEMAN G. Geneesmiddelen bij zwangerschap. Leuven: Acco, 1997. 45 - GARNER SE, EADY EA, LI WAN PO A, NEWTON J, POPESCU C. Minocycline for acne (protocol for a Cochrane review). The Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Software, 1999. - CUNLIFFE WJ. Doctors should not change the way they prescribe for acne (letter). BMJ 1996;312:1101. 46 - HOEFNAGEL JJ, VAN LEEUWEN RL, MATIE H, BASTIAENS MT. Bijwerkingen van minocycline in de behandeling van acne vulgaris. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:424-7. - COOPER AJ. Systematic review of Propionibacterium acnes resistance to systematic antibiotics. Med J Aust 1998;169:259-61. - ESPERSEN F. Resistance to antibiotics used in dermatological practice. Br J Dermatol 1998;139(suppl):4-8. - EADY EA. Bacterial resistance in acne. Dermatol 1998;196:59-66. 47 Bij gebruik van minocycline kunnen volgende bijwerkingen optreden: hyperpigmentatie van verschillende weefsels, auto-immuunstoornissen (lupus erythematodes disseminatus en hepatitis) en ernstige overgevoeligheidsreacties (hypersensitiviteitssyndroomreactie, pneumonitis en eosinofilie, serumziektesyndroom). - GOUGH A, CHAPMAN S, WAGSTAFF K, EMERY P, ELIAS E. Minocycline-induced autoimmune hepatitis and systemic lupus erythematosus-like syndrome. Br Med J 1996;312:169-72. - KNOWLES SR, SHAPIRO L, SHEAR NH. Serious adverse reactions induced by minocycline. Report of 13 patients and review of the literature. Arh Dermatol 1996;132:934-9. 48 GARNER SE, EADY EA, LI WAN PO A, NEWTON J, POPESCU C. Minocycline for acne (protocol for a Cochrane review). The Cochrane Library, Issue 4. Oxford : Update Software, 1999. 49 - MCBRIDE SR, SIMPSON NB. Acne vulgaris. Update 1999;59:117-25. - KNOWLES SR, SHAPIRO L, SHEAR NH. Serious adverse reactions induced by minocycline. Report of 13 patients and review of the literature. Arh Dermatol 1996;132:934-9.

juni 2001

9


tot twee weken 50, terwijl maximaal klinisch resultaat optreedt na drie à vier maanden 51. De behandeling zou gedurende zes maanden moeten worden aangehouden. Doxycycline is het enige antibioticum dat de voordelige eigenschappen van minocycline benadert. Enkele onderzoeken toonden zelfs een even grote effectiviteit aan 52. De frequente en vrij storende fototoxiciteit van doxycycline maakten van het product echter geen eerste keuze, maar eerder een wisseloplossing 50. De dosering is dezelfde als bij minocycline. Andere antibiotica zijn niet aangewezen omdat ze minder effectief zijn dan minocycline en doxycycline of te vermijden nevenwerkingen hebben 53. Omdat er een groot resistentieprobleem is bij antibiotica, zijn een aantal richtlijnen noodzakelijk om deze ongunstige evolutie in te dijken 54: - Schrijf enkel antibiotica voor als het echt noodzakelijk is. Antibiotica zijn immers geen eerstekeuzebehandeling voor acne 55. - Hou de behandelduur zo kort mogelijk.

- Wanneer verdere antibiotische behandeling noodzakelijk is, hergebruik hetzelfde antibioticum (tenzij bij verlies van effectiviteit). - Gebruik isotretinoïne als er onvoldoende therapeutisch effect is bij een antibioticatherapie van zes maanden. - Gebruik eerst benzoylperoxide als antimicrobieel middel. - Vermijd simultaan gebruik van een verschillend topisch en oraal antibioticum. - Benadruk het belang van een goede therapietrouw. - Geef de patiënt duidelijk advies over het gebruik van zijn medicatie. Slechte therapietrouw is als oorzaak van therapiefalen belangrijker dan antibioticaresistentie. Zeer ernstige acne – acne conglobata Bij zeer ernstige acne is er meestal een vorm van ernstige seborroe. Topische producten beïnvloeden de productie van sebum niet. Zepen zijn nuttig om hygiënische reden maar niet als strikt therapeuticum. Enkel systemische producten kunnen de sebumproductie remmen. Gezien de toenemende problematiek van antibioticaresistentie zal isotretinoïne peroraal vermoedelijk nog belangrijker worden in de toekomst. •

50 NORMAN L, SYCKES JR, WEBSTER G. Acne. A review of optimum treatment. Drugs 1994;48:59-70. 51 BROWN S, SHALITA A. Acne vulgaris. Lancet 1998;351:1871-6. 52 - OLAFSSON JH, GUDGEIRSSON J, EGGERTSDOTTIR GE, KRISTJANSSON F. Doxycycline versus minocycline in the treatment of acne vulgaris: A double-blind study. J Dermatol Treat 1989;1:15-7. - LORETTE G, BELAICH S, BEYLOT MC, ORTONNE JP. Doxycycline (tolexine) 50mg/jour versus minocycline 100mg/jour dans le traitement de l’acne juvenile. Evaluation sur quatre mois de traitement. Nouv Dermatol 1994;13:662-5. - LAUX B. Behandlung der acne vulgaris. Ein vergleich von doxycyclin versus minocyclin. Hautarzt 1989;40:577-81. 53 Tetracycline en erytromycine zijn even effectief voor de behandeling van inflammatoire acne. De gebruikelijke dosering bedraagt 500 tot 1.000 mg voor beide producten. Ze worden gewoonlijk tweemaal per dag gegeven. De beste resultaten worden bekomen als ze dertig minuten voor de inname van de voeding worden genomen. Tetracycline geeft vaak candida vaginitis als bijwerking. Het mag niet tijdens zwangerschap of lactatie worden gegeven. Vanwege mogelijke tandverkleuring mag het ook niet worden toegediend aan kinderen jonger dan twaalf jaar. Men moet de patiënt steeds wijzen op mogelijke fototoxiciteit. Lymecycline is een tetracycline dat wordt gebruikt in een dosis van 300 mg à 600 mg per dag. Aan vrouwen in de vruchtbare leeftijd moet wel worden meegedeeld dat orale antibiotica een daling van de effectiviteit van orale contraceptiva kunnen veroorzaken. Erytromycine geeft wel meer gastro-intestinale bijwerkingen en vluggere resistentievorming dan tetracycline. Het kan echter wel tijdens de zwangerschap worden toegediend. Clindamycine en cotrimoxazole worden weinig gebruikt. Clindamycine kan een pseudo-membraneuze colitis veroorzaken. Co-trimoxazole veroorzaakt zeldzaam toxische epidermale necrolysis en beenmergsuppressie. - ARNDT A, BOWERS. Acne in manual of dermatologic therapeutics. Boston: Little Brown, 1995:3-14. - VAN VLOTEN WA. Afwijkingen van talg- en zweetklieren. In: VAN VLOTEN WA, DEGREEF J, STOLZ E, VERMEER BJ, WILLEMZE R. Dermatologie en venerologie. Utrecht: Bunge, 1992. - MARROT L. Acné; vers un consensus thérapeutique. Louvain Med 1997;116:S401-5. - NORMAN L, SYCKES JR, WEBSTER G. Acne. A review of optimum treatment. Drugs 1994;48:59-70. - BROWN S, SHALITA A. Acne vulgaris. Lancet 1998;351:1871-6. 54 EADY EA. Bacterial resistance in acne. Dermatol 1998;196:59-66. 55 - CHEESBROUGH MJ. Antibiotics should not be first treatment for acne (letter). BMJ 1999;318:669. - GOLLNICK H, SCHRAMM M. Topical drug treatment in acne. Dermatol 1998;196:119-25.

10

juni 2001


Isotretinoïne is een synthetisch derivaat van vitamine A-zuur. Het vermindert de sebumproductie, heeft een inhiberend effect op de talgklieren en is ontstekingsremmend en keratolytisch. Het resulteert in langdurige remissies van zelfs de ernstigste vormen van acne. Isotretinoïne zou het medicament bij uitstek zijn voor de meeste acnepatiënten indien het niet zo’n ernstige bijwerkingen had. Het meest belangrijke is de teratogeniciteit. Het mag niet aan zwangere vrouwen worden gegeven. Ook na het stoppen van de behandeling is het nodig dat de vrouw de eerste maand niet zwanger wordt 56. De meeste auteurs raden aan om zelfs een dubbele vorm van anticonceptie toe te passen tot één maand na het stopzetten van de behandeling. Bijwerkingen ter hoogte van de huid en de slijmvliezen zijn mogelijke fototoxiciteit en alopecie 57. Droogte van de huid komt altijd voor en kan cheilitis en erytheem van het gelaat veroorzaken. Droge slijmvliezen veroorzaken onder andere neuskorsten en conjunctivitis. Preventieve maatregelen zijn hydraterende middelen (dagcrème en lipverzorging), kunsttranen om conjunctivitis te vermijden en niet epileren met was gedurende de hele behandeling evenals de twee daaropvolgende maanden 58.

Depressie is eveneens een bijwerking 59. De huisarts moet de psychische toestand van de patiënt nauwgezet controleren. Bij het begin van de behandeling moet de nierfunctie van de patiënt geëvalueerd worden. Als de lipiden verhoogd zijn, dient men een vetarm dieet voor te stellen. Na één maand en vervolgens om de drie maanden moet men de hematologie, de serumlipiden en de leverfunctie via een bloedonderzoek controleren. Gestoorde levertesten zullen aanleiding geven tot het stopzetten van de therapie. Men moet vermijden simultaan orale tetracyclines of vitamine A toe te dienen 60. Het optimaal therapeutisch schema bestaat uit de toediening van een totale dosis van 120 tot 150 mg/kg 61. Hogere doses per kuur hebben geen zin. Vervolgens stopt men en wacht men het resultaat af (voor een persoon van 70 kg aan 0,5 mg/ kg/dag betekent dit een dagelijkse inname van 35 mg/dag gedurende 240 dagen tot 300 dagen; indien men een dosering van 1 mg/kg/dag neemt, mag men dit slechts gedurende 120 tot 150 dagen). Bij een recidief neemt men een tussenpoos van twee maanden in acht voor men een nieuwe kuur begint 62.

56 - ORTONNE JP. Oral isotretinoin treatment policy. Do we all agree? Dermatol 1997;195(suppl):34-7. - DEGREEF H, LACHAPELLE JM, LAMBERT J, et al. Behandeling van acne en acneïforme erupties met systemisch isotretinoïne: een Belgische consensus. Tijdschr Geneesk 1997;53:1569-77. 57 PIERARD-FRANCHIMONT C. Welke is de behandeling van retinoïden in de behandeling van acne? In: DEGREEF H, LACHAPELLE JM, PIERARD GE. Acne in 25 vragen. Bornem: Galderma,1999:146-9. 58 ANONYMOUS. Isotretinoine et lésions cutanées provoquées par l’epilation à la cire. La Revue Préscrire 1998;18:524. 59 - JOSEFSON D. Acne drug is linked to severe depression. BMJ 1998;316:723. - LAMBERG L. Acne drug depression warnings highlight need for expert care. JAMA 1998;279:1057. 60 Combinatie met orale tetracyclines kan aanleiding geven tot intracraniële hypertensie (pseudo-tumor cerebri). Dit is echter meestal reversibel; het kan ook voorkomen zonder de combinatie met tetracyclines. - DEGREEF H, LACHAPELLE JM, LAMBERT J, et al. Behandeling van acne en acneïforme erupties met systemisch isotretinoïne: een Belgische consensus. Tijdschr Geneesk 1997;53:1569-77. - MEIGEL WN. How safe is oral isotretinoin? Dermatol 1997;195(suppl):22-8. 61 Isotretinoïne is verkrijgbaar in capsules van 10 en 20 mg. De dosering is individueel verschillend, afhankelijk van het lichaamsgewicht van de patiënt, eventuele bijwerkingen en het effect op de acne. Men begint met 0,5 mg per kg lichaamsgewicht per dag in één of twee doses aan het einde van de maaltijd. Na een maand komt de patiënt voor controle terug; bij onvoldoende reactie kan men de dosis verhogen tot maximaal 1 mg/kg/dag. Bij bijwerkingen (jeuk, droge slijmvliezen, haaruitval, depressie) kan de dosering worden verlaagd tot 0,1 à 0,2 mg/kg/dag. - DEGREEF H, LACHAPELLE JM, LAMBERT J, et al. Behandeling van acne en acneïforme erupties met systemisch isotretinoïne: een Belgische consensus. Tijdschr Geneesk 1997;53:1569-77. 62 Zelfs indien de totale cumulatieve correct wordt toegepast, bestaat een verhoogd risico op recidieven bij vrouwen ouder den 25 jaar, bij mannen jonger dan 16 jaar en bij patiënten met reeds lang bestaande acne of een ernstige acne ter hoogte van de romp. Het is niet uitzonderlijk dat men recidieven moet behandelen: 17% van de patiënten heeft twee kuren nodig, 5% drie kuren en 1% vier kuren of meer. De recidieven worden volgens hetzelfde schema toegepast als de vorige kuren. De acne kan in de eerste maand van het gebruik verergeren. - DEGREEF H, LACHAPELLE JM, LAMBERT J, et al. Behandeling van acne en acneïforme erupties met systemisch isotretinoïne: een Belgische consensus. Tijdschr Geneeskd 1997;53:1569-77.

juni 2001

11


Bloed geven

Een behandelde patiënt moet vier weken wachten vooraleer hij bloed geeft.

Preventie bij vrouwen

Goede anticonceptie tot één maand na het stopzetten van de therapie (reden: teratogeen). Nagaan of een depressie optreedt.

Psychische toestand Bijwerkingen ter hoogte van de huid en slijmvliezen

- Fototoxiciteit - Soms cheilitis en erytheem van het gelaat - Droge slijmvliezen (neuskorsten, conjunctivitis)

Preventieve maatregelen

- Dagcrème en lipverzorging adviseren - Kunsttranen - Epileren met was vermijden gedurende de hele duur van de behandeling evenals de twee daaropvolgende maanden.

Bloedonderzoek

- Bij het starten van de behandeling de nierfunctie en de lipiden controleren (indien lipiden verhoogd zijn: vetarm dieet). - Follow-up om de drie maanden: hematologie, serumlipiden, leverfunctie (als de levertesten gestoord zijn: behandeling stopzetten). - Bij patiënten met insulinedependente diabetes is een regelmatige controle van de bloedglucosespiegels en de lipiden nuttig.

Wisselwerking met andere medicamenten

- Simultaan geen orale tetracyclines of vitamine A toedienen. - Bij gelijktijdige toediening van carbamazepine of cyclosporine is controle van de bloedspiegels noodzakelijk 63.

Tabel: Aanwijzingen bij behandeling van zeer ernstige acne.

Hormonale therapie Bij vrouwen met een anticonceptiewens of bij vrouwen bij wie geen contra-indicaties zijn voor anticonceptie of bij vrouwen met pijnlijke menses, kan de keuze van het hormonaal preparaat belangrijk zijn voor de behandeling van de acne. Theoretisch zou het concept voor een hormonale behandeling er als volgt kunnen uitzien: - Progestagene component met zo weinig mogelijk androgeen karakter. Norethisterone of levonorgestrel vervangen door desogestrel, gestodeen of norgestimaat 64. •

- Progestagene component met anti-androgene werking: cyproteronacetaat 65 in combinatie met ethinyloestradiol sub 50 66. De anticonceptiepil moet gedurende twee à vier maanden worden gegeven vooraleer verbetering optreedt; de hervalkans is niet gering. Soms is jarenlange therapie noodzakelijk. Van desogestrel en gestodeen werd het verhoogd risico op trombo-embolische aandoeningen in studies aangetoond (ongeveer tweemaal zo hoog t. o. v. levonorgestrel).

63 PIERARD-FRANCHIMONT C. Welke is de behandeling van retinoïden in de behandeling van acne? In: DEGREEF H, LACHAPELLE JM, PIERARD GE. Acne in 25 vragen. Bornem: Galderma, 1999:146-9. 64 - CHAROEVISAL C, THAIPISUTTIKUL Y, PINJAROEN S, KRISANAPAN O, et al. Effects on acne of two oral contraceptives containing desogestrel and cyproterone acetate. Int J Fert Menopausal Stud 1996;41:423-9. - MANGO D, RICCI S, MANNA P, MIGGIANO GA, SERRA GB. Clinical and hormonal effects of ethinylestradiol combined with gestodene and desogestrel in young women with acne vulgaris. Contraception 1996;53:163-70. - CHAPDELAINE A, DESMARAIS JL, DERMAN RJ. Clinical evidence of the minimal androgenic activity of norgestimate. Int J Fertil 1989;34:347-52. 65 CARLBORG L. Comparaison de l’ acetate de cyproterone et du levonorgestrel associé a l’ethinylestradiol dans le traitement de l’acné: Resultats d’une étude multicentrique. Contracept Fertil Sex 1987;15:1189-93. 66 Bij de therapie met oestrogenen - in gecombineerde oestroprogestatieve contraceptiva - komt het effect het meest tot uiting bij dosissen van 50 microgram of meer ethinyloestradiol per dag. De huidige anticonceptiva bevatten echter 35 microgram of minder en zijn iets minder effectief om de sebumproductie te verminderen dan de 50 microgram. Alhoewel de pil met een hoger gedoseerd oestrogeen effectiever is voor de vermindering van de acne, mag men toch de bijwerkingen van deze hoger gedoseerde pil niet vergeten zoals nausea, gewichtstoename en borstspanning. Door deze bijwerkingen wordt deze hooggedoseerde pil afgeraden. Evenwel kan een laaggedoseerd oraal contraceptivum dat een minder androgeen progesteron bevat (norgestimaat of desogestrel) effectief zijn. - LEVER L, FANTA MB. Cyproterone acetate in acne. J Dermatol Treat 1990;1(suppl):19-22. - ARKS R. Current views on the aetiology, pathogenesis and treatment of acne vulgaris. Drugs 1990;39:681-92.

12

juni 2001


Daarom geniet norgestimaat 67 hier de voorkeur, omdat daarvan geen verhoogd risico werd beschreven 68. Cyproteronacetaat is het krachtigste anti-androgeen maar is tevens als Diane® (in combinatie met 35 microgram ethinyloestradiol) het duurste orale ‘anticonceptivum’. Het komt als dermatologisch product niet in aanmerking voor terugbetaling. Voorkeur gaat naar een pil met norgestimaat. Bij onvoldoende resultaat kan een pil met cyproteronacetaat worden opgestart. • Richtlijnen zwangerschap en lactatie Tretinoïne, isotretinoïne en adapalene worden tijdens de zwangerschap en lactatie afgeraden als topische medicatie bij acne. Azelaïnezuur en benzoylperoxide mogen aan zwangeren worden voorgeschreven. Behalve lokaal tetracycline mogen de andere lokale antibiotica worden voorgeschreven 69.

Verwijzen Meestal is het niet nodig dat men de acnepatiënt verwijst. De huisarts kan een acne conglobata behandelen als hij strikt de richtlijnen voor isotetritinoïne kent en zeer nauwkeurig volgt. Voelt de huisarts zich onwennig, dan kan hij de patiënt verwijzen naar een dermatoloog. De huisarts kan dan verder zorgen voor de follow-up. Het is zelden nodig om iemand met psychische problemen naar de psychiater of psycholoog te sturen. Als huisarts kan men zelf eerst proberen de angst weg te nemen. Verwijzing naar de gynaecoloog is nuttig als men ook hirsutisme vaststelt.

AANBEVELING

Acne kan de huisarts in de meeste gevallen zelf behandelen. Voorlichting van de patiënt, hygiënische adviezen en psychologische hulp nemen een ruim deel van het beleid in. Het klinische beeld, zwangerschap of wens voor contraceptie bepalen de keuze van de farmacologische behandeling. Behandelingsvoorstel •

Vooral comedonen: - eerste keus: adapalene - tweede keus: salicylzuur/tretinoïne - bij vrouwen met anticonceptiewens: pil met norgestimaat

•

Acne met voornamelijk papels/pustels: - eerste keus: benzoylperoxide lokaal - bij overgevoeligheid kan minocycline oraal worden gebruikt. - bij onvoldoende resultaat kan benzoylperoxide worden gebruikt in combinatie met minocycline. - heeft deze combinatie onvoldoende resultaat, dan heeft een behandeling met isotretinoïne de voorkeur. - bij vrouwen met anticonceptiewens: - milde/matige acne: pil met norgestimaat - ernstige acne: pil met cyproteronacetaat (=duurder)

•

Ernstige acnevormen (bij vrouwen enkel onder strikte anticonceptie): - isotretinoïne

67 CHAPDELAINE A, DESMARAIS JL, DERMAN RJ. Clinical evidence of the minimal androgenic activity of norgestimate. Int J Fertil 1989;34:347-52. 68 VANDENBROUCKE JP, BLOEMENKAMP KWM, HELMENHORST FM, ROSENDAAL FR. Omgaan met kleine relatieve risico’s in wetenschap en beleid: de 3e-generatiepil. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:254-8. 69 GOLLNICK H, SCHRAMM M. Topical drug treatment in acne. Dermatol 1998;196:119-25.

juni 2001

13


Randvoorwaarden Een degelijke klinische kennis van de arts is vereist. Gezien er de laatste jaren veel nieuwe medicatie is in verband met acne, is het belangrijk dat deze informatie wordt verspreid. Ook een degelijke farmaceutische kennis van de arts is noodzakelijk.

Researchagenda - Kan voedingsaanpassing een effect hebben op het verloop van acne? - Is het gebruik van tretinoïne in de huisartspraktijk voor acne met vooral comedonen mogelijk en effectief? - Wat zijn de bijwerkingen van lokale therapie voor acne?

Totstandkoming Als eerste stap werd de relevante literatuur onderzocht. De referenties uit Medline 1994-1999 en uit de WVVH-documentatie over acne werden opgezocht. In de Cochrane Library werden geen systematic reviews gevonden, wel veel clinical

trials. De belangrijkste internationale bronnen van guidelines werden nagekeken. De auteurs maakten uit de citaties een eerste selectie. Deze artikels werden opgevraagd en kritisch doorgenomen. Na het lezen van de artikels werd een eerste ontwerptekst geschreven. Samen met de Stuurgroep Aanbevelingen werd deze tekst verder verfijnd en getoetst. De ontwerptekst werd opgestuurd voor commentaar naar dr. Beele, dermatoloog (UZ-Gent), prof. dr. Degreef, dermatoloog (KU Leuven), dr. Dewachter, huisarts (Lier), dr. Coopman, dermatoloog (Antwerpen) en naar prof. dr. Lambert, dermatoloog (U Antwerpen). Naar aanleiding van hun opmerkingen werd de tekst verder aangepast. Via een mailing naar alle Vlaamse lokale kwaliteitsgroepen (LOK’s) werd medewerking gevraagd bij de uitvoering van de toetsing. De toetsing vond uiteindelijk plaats in drie LOK’s (huisartsencircuit Gent, Diksmuide, Kruishoutem). Naar aanleiding van deze toetsing werden onder andere de voor- en nadelen van isotretinoïne nog nauwkeuriger nagegaan. Dr. Johan Dewachter, prof. dr. Paul Van Royen, dr. Frans Govaerts en dr. Werner Van Peer leverden een belangrijke bijdrage bij de verdere verwerking van de gegevens.

Deze aanbeveling kwam tot stand onder de coördinatie van de Stuurgroep Aanbevelingen (prof. dr. Paul Van Royen, dr. Hilde Bastiaens, dr. Peter De Naeyer, dr. An De Sutter, dr. Frans Govaerts, dr. Jan Michels, dr.Werner Van Peer, Cil Leytens) en met de steun van de minister van Consumentenzaken,Volksgezondheid en Leefmilieu.

14

juni 2001

A C N E P R O D U C T E N

ACNEPRODUCTEN

Acne met voornamelijk comedonen Tretinoïne: - Tretinoïne Kefrane® gel: 30 g (cat. D) Adapalene: - Differin® gel (cat. D) Salicylzuur: - magistrale bereiding

Acne papulopustulair Benzoylperoxide - Akneroxid® (Merck): 5%: 50 g (d) en 10%: 50 g(d) - Benzac® (Galderma): 5%: 40 g (d) en 10%: 40 g(d) - Panoxyl® (Stiefel) zeep: 100 g à 10 % (d) - PC Pangel® 5 (Parnoc Chemie) gel: 60 g (d) en 100 g (d) - PC Pangel® 10 gel: 60 g (d) en 100 g (d) - Scherogel® 5%: 30 g (d) en 10%: 30 g (d) De prijsverschillen tussen de verschillende benzoylperoxides zijn zeer beperkt. Azelaïnezuur - Skinoren® (Schering) crème: 30 g (d) Azelaïnezuur is duurder dan benzoylperoxide. Clindamycine - Dalacin T® lotion: 30 ml Erytromycine - Aknemycin® zalf: 25 g (d), oplossing: 25 ml à 2% (d) - Eryderm® lotion: 60 ml (d) - Inderm® lotion: 50 ml (d) - Stimycine® oplossing: 25 ml (d) - Magistrale bereiding: erytromycine 4%, propyleenglycol 10%, antiseptische oplossing ad 100 ml (goedkoop voor de patiënt) Erytromycine base + zinkacetaatdihydraat - Zineryt® lotion: 30 ml (d)

Doxycyclines - Doxy-100 SMB®: 10 x 100 mg - Magistraal: doxycycline monohydraat100 mg: dt: x - Doxycycline Eurogenerics® - Doxyfim Wolfs® - Doxylets 100 SMB® - Doxymycine Rhône-Poulenc Rorer® - Doxytab Farmabel® - Vibramycine Pfizer® en Vibratab Pfizer® - Unidox Solutab Yamanuchi® - Doryx 50® en Doryx 100® - Generische producten Tetracyclines - Tetralysal® 16 co à 300 mg 56 co à 300 mg Erytromycines - Erythro-500 SMB® (zakjes) en Erytroforte-500 Abbott® 16 x 500 mg

Zeer ernstige acne - acne conglobata Isotretinoïne - Roaccutane®: 30 x 10 mg: 1.413 BEF (cat. B) - 353 BEF voor patiënt 30 x 20 mg: 2.149 BEF (cat. B) - 375 BEF voor patiënt Voor een persoon van 60 kg is de gemiddelde dosis 1 mg/kg/dag, dus 60 mg/dag of 3 tabletten van 20 mg. Een doos van 30 x 20 mg is goed voor tien dagen behandeling dus 37,5 BEF per dag. De duur van de behandeling (cfr. Belgische consensus) is vier tot zeven maanden in functie van de dosis. Voor vijf maanden is dit 5.625 BEF voor de patiënt. Tien dagen behandeling komt voor de ziekenkas op 1.774 BEF (2.149 BEF - 375 BEF). Voor vijf maanden (maanden van dertig dagen ): 1.774 BEF x 15 = 26.610 BEF. Met de bijkomende noodzakelijke regelmatige bloedonderzoeken is dit voor de ziekenkas een belangrijke aderlating (de voorgestelde prijzen zijn een voorbeeld; deze kunnen variëren in tijd).

Hormonale therapie Antibiotica per os - Mino-50® tabletten: 20 x 50 mg (b) en tabletten: 42 x 50 mg (b) - Magistraal: minocycline HCl 100 mg of 50 mg - DT XX gel (goedkoop voor de patiënt)

- Pil met norgestimaat: Cilest®: 3 x 21 d (cat. Cx) - Pil met cyproteronacetaat: Diane 35®: 3 x 21d (cat. D)

juni 2001

15

Aanbeveling voor goede. medische praktijkvoering

Recommend Documents