Aanbeveling voor goede. medische praktijkvoering

Aanbeveling voor goede A :A ANBEVELING

CUTE KEELPIJN

medische praktijkvoering

Orale anticonceptie

Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen vzw Berchem, juli 2002

dr. Lieve Peremans dr. Jan Michels dr. Paul Van Royen dr. Werner Van Peer 1

De auteurs • Lieve Peremans is huisarts in Antwerpen, voorzitter van de WVVH-Commissie Seksuele Gezondheid en medewerker van het Centrum voor Huisartsgeneeskunde van de Universiteit Antwerpen. • Jan Michels is huisarts in Tielt en medewerker van de WVVH-Stuurgroep Aanbevelingen. • Paul Van Royen is huisarts in Antwerpen, voorzitter van de WVVH-Stuurgroep Aanbevelingen, professor huisartsgeneeskunde aan de Universiteit Antwerpen en voorzitter van LOGO stad Antwerpen. • Werner Van Peer is huisarts in Boechout en medewerker van de WVVH-Stuurgroep Aanbevelingen.

Deze aanbeveling • kwam tot stand onder coördinatie van de WVVH-Stuurgroep Aanbevelingen: prof. dr. Paul Van Royen, dr. Hilde Bastiaens, dr. Peter De Naeyer, dr. An De Sutter, dr. Frans Govaerts, dr. Jan Michels, dr.Werner Van Peer, Cil Leytens en Petra Delée. • kwam tot stand met de steun van de minister van Consumentenzaken,Volksgezondheid en Leefmilieu. • werd gevalideerd door de onafhankelijke Validatiegroep onder het nummer 2002/02. • wordt als volgt omschreven: Peremans L, Michels J, Van Royen P, Van Peer W. WVVH-Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Orale anticonceptie. Berchem: WVVH, 2002. • verscheen ook reeds in Huisarts Nu 2002;31:163-82.

M

A A N B E D I S

E V E L C H E

I N P R

G A

K

V O T I

O R J K V

G O

O E D E E R I N G

ORALE ANTICONCEPTIE Gevalideerd onder het nummer 2002/02 AUTEURS: LIEVE PEREMANS, JAN MICHELS, PAUL VAN ROYEN, WERNER VAN PEER

Inleiding De laatste jaren is het beleid ten aanzien van hormonale orale anticonceptie, die zowel oestrogenen als progestagenen bevat, sterk geëvolueerd. Gezien de uitgebreidheid van het onderwerp beperkt deze aanbeveling zich tot de hormonale orale anticonceptie, het eigenlijke pilvoorschrift. Omwille van de beperkte ervaring met hormonaal inplant wordt deze vorm van anticonceptie niet in de aanbeveling opgenomen. Ook de orale anticonceptiva met vijftien gamma ethinyloestradiol worden wegens de beperkte evidentie en ervaring in België hier niet besproken. Ondanks het actief promoten van het oraal anticonceptivum met het nieuwe progestageen ‘drosperinone’ is dit niet behandeld in deze versie, omdat de studies te beperkt zijn in duur en te weinig overtuigend zijn qua outcome. In de eerstvolgende herziening zullen we wel een standpunt innemen over Yasmin®. Het voorschrijven van hormonale anticonceptie behoort tot het dagelijkse takenpakket van de Vlaamse huisarts 1. Uit het voorschrijfgedrag blijkt dat orale anticonceptie het meest

1

• •

voorgeschreven geneesmiddel is door huisartsen. Twee derde van de pilvoorschriften in ons land wordt door de huisarts afgeleverd 2. Uit eigen onderzoek bij jongeren blijkt dat één op vijf meisjes van gemiddeld 17 jaar de arts als eerste gesprekspartner kiest voor informatie over het voorbehoedmiddel. De eerste en belangrijkste gesprekspartner blijft evenwel de moeder (49,5%). In de dagelijkse praktijkvoering dient de arts hiermee rekening te houden 3. Deze aanbeveling heeft tot doel huisartsen te helpen bij een correct voorschrijfgedrag van orale anticonceptiva en in geval van falen van de methode de juiste beslissingen te treffen in verband met noodanticonceptie. Het anticonceptieconsult vertrekt vanuit de hulpvraag van de patiënte waarbij de arts zijn/ haar deskundigheid gebruikt om de patiënte te helpen een bepaalde methode te kiezen. Eens gekozen voor orale anticonceptie, moet de arts samen met de patiënte beslissen welke pil zal worden voorgeschreven. Tijdens dit consult heeft de arts een unieke kans om de patiënte counseling aan te bieden 4.

BOOGAERTS E, CHARLIER M, GROUWELS D, VERDONCK P. Basistakenpakket voor de huisartsenpraktijk (werkdocument). Berchem: Wetenschappelijke Vereniging voor Vlaamse Huisartsen, 1995:29-30. Comité voor de evaluatie van de medische praktijk. Farmanet 1997. Brussel: Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering: Dienst voor geneeskundige verzorging Wetenschappelijke Raad, 1999.

2 Uitgaande van het Farmanet-rapport van 1997 kan men een ruwe berekening maken over de positie van de huisarts met betrekking tot het voorschrijven van orale anticonceptiva: - Het totaal aantal DDD-oestrogenen en -progestagenen in vaste verhouding voorgeschreven door huisartsen, bedraagt 118.460.000 en daarmee bekleedt dit voorschrift de eerste plaats. Het totaal aantal DDD-oestrogenen en -progestagenen in vaste verhouding voorgeschreven door gynaecologen, is 62.545.000. Het totaal aantal DDD komt hiermee op 181.005.000. - Per jaar zijn er 13,04 of 13 cycli met 21 dagen pilinname. Dit wil zeggen dat elke vrouw in theorie 273 dagen de pil inneemt. Dit brengt ons op een groep gebruiksters van 663.022 vrouwen. - Het totaal aantal DDD sequentiële preparaten voorgeschreven door huisartsen, is 31.314.000. Het totaal aantal DDD sequentiële preparaten voorgeschreven door gynaecologen, bedraagt 15.947.000. Het totaal aantal DDD sequentiële preparaten komt hiermee op 47.261.000. Dit brengt ons op een groep gebruiksters van 173.117 vrouwen. - In totaal zijn er in ons land minstens 836.139 gebruiksters van combinatie- en sequentiële preparaten, waarbij we rekening moeten houden met het feit dat een aantal pillen worden voorgeschreven door andere hulpverleners of zonder voorschrift worden afgeleverd. 3 PEREMANS L, AVONTS D, VAN ROYEN P, DENEKENS J. Doctors should not advise adolescents to abstain from sex. BMJ 2001;322:1244. 4 Counseling rond SOA-preventie en seksualiteitsbeleving kan gebeuren in het kader van een anticonceptieconsult. Uit onderzoek blijkt dat jongeren en vrouwen openstaan voor counseling. Ze willen praten over seksualiteit, SOA en over nevenwerkingen van anticonceptiva. Ongeveer 40% van de jongeren wil counseling over seksualiteit en geboorteregeling en dit percentage loopt zelfs op tot meer dan 70% in een risicopopulatie. • HEATH CSS. Contraception and preconception counseling. Prim Care 1997;24:123-33. • STEINER BG. Do adolescents want to hear preventive counseling messages in outpatient settings? J Fam Pract 1996;43:375-81.

juli 2002

3

A A N B E V E L I N G O R A L E A N T I C O N C E P T I E

Na het maken van een keuze zal de huisarts de vrouw moeten stimuleren om de gekozen anticonceptiemethode zo optimaal mogelijk toe te passen. De compliance bij het gebruik van medicatie is immers slecht en het is als huisarts erg moeilijk om de compliance van de patiënten in te schatten. Belangrijke indicatoren van slechte compliance zijn de leeftijd, de nevenwerkingen, gebrek aan routine en onvoldoende mondelinge informatie. Schriftelijke informatie op zich is ontoereikend en het consult bij de huisarts is een belangrijke stimulans om de compliance te verbeteren 5. Suggesties om de compliance te verbeteren komen verder in de aanbeveling aan bod. Verder is een goede kennis over de noodpil onontbeerlijk, vandaar dat we deze topic opnemen in de aanbeveling. Alhoewel vrouwen de noodpil vrij kunnen verkrijgen in de apotheek, zal de huisarts hier zeker nog vragen over krijgen in de toekomst.

Toegepaste fysiologie Werkingsmechanisme van de orale anticonceptiva De anticonceptieve werking van de pil berust op verschillende mechanismen. De progestagenen interfereren met het opzwemmen van de zaadcellen in het cervixkanaal door hun invloed op de samenstelling van de cervicale mucus. Door hun remmend effect op de opbouw en de secretoire omvorming van het endometrium werken ze tevens in op de eventuele innesteling van de bevruchte eicel in het baarmoederslijmvlies. De meest absolute garantie van de werking is de onderdrukking van de ovulatie. Dit komt door de invloed van de oestrogenen en progestage-

nen op de hypofysaire secretie van FSH en LH. De beïnvloeding gebeurt door het effect op het gonadotrofine releasing hormoon (GnRH) en door het rechtstreeks effect op FSH en LH. De onderdrukking van het FSH komt vooral door het oestrogeen in de pil en het progestageen werkt vooral in op het GnRH. Hierdoor wordt het positief feedbackeffect van het oestrogeen op de LH-secretie onderdrukt en blijft de LH-ovulatiepiek uit 6. Er bestaat een grote interindividuele variatie in de farmacokinetiek van de gebruikte contraceptiva op de ontwikkeling van de follikels bij de vrouwen die de pil innemen. Ondanks de slechte compliance is er een relatief laag falingspercentage omdat de dosering van de huidige contraceptiva (namelijk tussen 15-35 µg) deze veiligheidsmarge inhoudt 7.

Het pilvrije interval De pilstopperiode van zeven dagen is ‘contraceptief’ veilig. Op het einde van de pilvrije periode treedt bij de meeste vrouwen een stijging op van het FSH en oestradiol. Door de stijging van de gonadotrofines, voornamelijk het FSH, worden follikels gerekruteerd. Het duurt zeven tot dertien dagen na het stopzetten van de pil vooraleer een follikeldiameter van meer dan 12 mm wordt bereikt. In regel komt de pilinname op dag acht van de volgende pilcyclus juist op tijd om de selectie van een dominante follikel te onderdrukken. Het duurt nog eens zeven dagen vooraleer de secretie van FSH maximaal onderdrukt is. Indien de follikel toch ontsnapt aan de suppressieve invloed van de pil en verder groeit, zal de ovulatie hoogstwaarschijnlijk niet doorgaan omdat de progestagenen de ovulatiepiek van LH onderdrukken.

5 Ongeveer één op twee adolescenten stopt de pil gedurende de eerste drie maanden ten gevolge van de nevenwerkingen of omdat ze niet langer nodig is. Minstens 25% van de vrouwen neemt de pil niet correct in volgens het schema. De voornaamste redenen om met een oraal anticonceptiemiddel te stoppen zijn vermeende gewichtstoename (11,4%), nausea (10,2%), hoofdpijn (6,4%) en onregelmatige bloedingen (6%). • ROSENBERG M, WAUGH M. Causes and consequences of oral contraceptive noncompliance. Am J Obstet Gynecol 1999;180:S276-9. • ROSENBERG M, WAUGH M, MEEHAN T. Use and misuse of oral contraceptives: risk indicators for poor pill taking and discontinuation. Contraception 1995;51:283-8. • ODDENS B, GUIS F. L' observance et l'oubli de pilule en France en 1995. Contracept Fert Sex 1996;24:290-6. • JOYCE A. Compliance with contraceptives and other treatments. Obstet Gynecol 1996;88:S4-11. • DAVIS A. The role of hormonal contraception in adolescents. Am J Obstet Gynecol 1994;170:1581-5. • DARNEY D. OC Practice guidelines: minimizing side effects. Int J Fertil 1997;42:158-69. 6 DHONT M. Veilig gebruik van de pil. Tijdschr Geneesk 1995;51:923-9. 7 De interindividuele variaties zijn te verklaren door de volgende mechanismen: - first-pass effect door de enterohepatische cyclus: levenorgestrel heeft een 100% biologische beschikbaarheid gezien het first-pass effect niet speelt; - interactie met andere medicatie door interferentie met de enterohepatische cyclus; - halfwaardetijd: ideaal zouden de twee componenten eenzelfde halfwaardetijd moeten hebben; - etnische verschillen. • GUILLEBAUD J, KORVER T, GOORISSEN E. The combined oral contraceptive pill: what advice should we give when tablets are missed? Br J Obstet Gynaecol 1995;102:601-7. • GOLDZIEHER JW. Pharmacology of contraceptive steroids: a brief review. Am J Obstet Gynecol 1989;160:260-4.

4

juli 2002


Vanaf zeven dagen pilinname is er geen verhoogd risico meer op ovulatie, zelfs als men de pil gedurende zeven dagen na elkaar zou vergeten. Dit komt in praktijk neer dat men de zeven middelste pillen van de strip zou kunnen vergeten. Er is geen enkele ovulatie vastgesteld bij proefpersonen. In de praktijk is dit echter niet haalbaar, omwille van het optreden van bloedingen. De gevaarlijkste pillen om te vergeten zijn deze aan het begin of het einde van een strip 8. Er is slechts een zwakke correlatie aangetoond tussen het aantal gemiste pillen en de kans op ovulatie, maar in de aanbeveling zullen we een keuze maken voor maximale zekerheid voor de vrouw.

Definities -

- Progesteron only pills (POP) of een continu oraal progestageenpreparaat: een kleine dosis van progestageen wordt dagelijks toegediend zonder onderbreking. Dit kan onregelmatige en onvoorspelbare (doorbraak)bloedingen veroorzaken. De preparaten worden gebruikt voor vrouwen met nevenwerkingen op de pil zoals hoofdpijn en chloasma en voor vrouwen met een contra-indicatie voor het gebruik van oestrogenen. De doeltreffendheid is leeftijdsgebonden. Het is vooral een goed preparaat voor oudere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven 9. - De premenopauze is het tijdsinterval tussen het begin van de dalende oestrogenenspiegel en het uiteindelijk falen van het ovarium. Uit studies is gebleken dat de mediaan van de premenopauze rond 47,5 jaar ligt en de gemiddelde leeftijd van de natuurlijke menopauze rond 51,3 jaar 10.

DDD of Defined Daily Dosis.

- Eerste generatiepillen zijn pillen met als progestageen noresthisteron. - Tweede generatiepillen zijn pillen met als progestageen levenorgestrel. - Derde generatiepillen zijn pillen met als progestageen desogestrel of gestodene. De pil met norgestimaat kan zowel als een tweede- of als een derdegeneratiepil worden beschouwd. Een deel van het norgestimaat wordt gemetaboliseerd naar levenorgestrel, maar de pil is wel minder androgeen van karakter. - Combinatiepillen zijn pillen met een vaste combinatie progestageen en oestrogeen, die gedurende 21 dagen dienen te worden ingenomen. De dosis oestrogeen varieert van 15 µg tot 50 µg naargelang het merk van de pil 9. - Fasische orale contraceptiva (twee- of driefasenpillen) hebben een variabele concentratie vooral van progestageen om minder progestageen per cyclus toe te dienen. Bij een aantal preparaten varieert ook de dosis oestrogeen. Deze noemt men ambifasische pillen 9.

- Counseling is het ter sprake brengen door de arts van onderwerpen die niet in de hulpvraag van de patiënte vervat zitten. - Relatief risico is een schatting van de associatie tussen blootstelling (aan een bepaalde risicofactor of interventie) en het optreden van een ziekte of overlijden 11. Het relatief risico wordt berekend door het risico in de blootgestelde (of interventie)groep te delen door het risico in de niet-blootgestelde (controle)groep. Dit is een schatting van het aantal malen dat de kans op een uitkomst in de interventiegroep groter (RR>1) of kleiner (RR<1) is dan in de controlegroep. - De odds ratio is de verhouding van de kans op een gebeurtenis en de kans op afwezigheid van die gebeurtenis. Als in een groep van 100 personen er 60 een CVA krijgen en 40 niet, dan is de odds van CVA 6/4=1,5. De odds ratio is het product van twee odds 11. - Effectiveness: doeltreffendheid, effectiviteit (in de praktijk). - Efficacy: doeltreffendheid, theoretisch onder ideale omstandigheden.

8 De interindividuele variatie in de graad van follikelontwikkeling tussen de pilgebruiksters is hier ook veel belangrijker dan het aantal gemiste pillen. • GUILLEBAUD J, KORVER T, GOORISSEN E. The combined oral contraceptive pill: what advice should we give when tablets are missed? Br J Obstet Gynaecol 1995;102:601-7. 9

• KLEINMAN R (editor). Family planning handbook for doctors. London: IPPF Medical Publications, 1988. • VAN DAMME JE. Gynaecologie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1999.

10 SULAK P. The perimenopause: a critical time in a woman's life. Int J Fertil 1996;41:S557-61. 11 VAN DRIEL M. Verklarende woordenlijst voor evidence-based medicine. Leuven: ICHO, 2001.

juli 2002

5


Het eerste consult Het is belangrijk dat de patiënte alle mogelijke anticonceptiemiddelen aanpast aan haar leeftijd en de situatie kan bespreken, alvorens definitief een keuze te maken. Eens gekozen voor orale anticonceptie, zal het gesprek centraal staan in dit eerste consult (niveau 3). Aandachtspunten bij een pilvoorschrift zijn de verwachtingen en motivatie van de patiënte 12, haar voorkennis over pilgebruik en over voorbehoedmiddelen in het algemeen, het inschatten van het SOA-risico, het aantal opeenvolgende partners, angst vanwege jonge meisjes voor het schenden van het beroepsgeheim (zal de huisarts dit aan mijn ouders vertellen?) 13, 14.

Anamnese 15 Menstruatiepatroon - Wanneer heeft de patiënte voor de eerste keer gemenstrueerd? - Heeft de patiënte haar maandstonden regelmatig of met andere woorden maandelijks? - Zijn de maandstonden pijnlijk? - Hoe lang duurt de menstruatie 16? Het noteren van deze gegevens kan ook nuttig zijn als basisinformatie voor het dossier, wanneer de patiënte in de

•

toekomst een zwangerschapswens heeft en er eventueel fertiliteitsproblemen optreden. Bijkomende klachten Aan de hand van de anamnese kan men een idee krijgen of er andere klachten zijn. De arts kan hierbij volgende vraagstelling hanteren 17: - Welke klachten heeft de patiënte (jeuk, irritatie, vaginale afscheiding, slechte geur, branderig gevoel bij seksuele betrekkingen of mictie)? - Hoe lang heeft de patiënte deze klachten al? - Had ze deze klachten ooit tevoren? - Heeft de patiënte regelmatig seksueel contact met verschillende partners? Bij positief antwoord dient een uitgebreidere seksuele anamnese te worden afgenomen om het SOA-risico in te schatten. - Wat gebruikt de patiënte als intieme hygiëne (tampons, maandverband)?

•

Voorgeschiedenis contraceptie - Nam de patiënte reeds een voorbehoedmiddel? - Is de patiënte reeds zwanger geweest? - Heeft de patiënte al een spontane miskraam of abortus provocatus gehad 18?

•

12 Adolescenten vragen meer naar een oraal anticonceptivum omwille van cycluscontrole, acne, vermindering van dysmenorrhoe en menorrhagieën. • BURKMAN R, SHULMAN L. Oral contraceptive practice guidelines. Contraception 1998;58:S35-43. 13 DONOVAN hield in 1994 een enquête bij 4.481 15- tot 16-jarige jongeren in Groot-Brittannië over hun kijk op de consultaties bij de huisarts. Een groot aantal (61,2%) consulteerde de huisarts in het bijzijn van de moeder en 27,3% ging alleen terwijl 4% zich liet begeleiden door een vriend(in). Ruim een kwart van de jongeren die alleen kwamen, vreesde dat de huisarts het beroepsgeheim zou schenden. De jongeren (74%) vroegen wel meer tijd en een minderheid voelde zich niet gerespecteerd. • DONOVAN C, MELLANBY A, JACOBSON L, TAYLOR B. Teenagers' views on the general practice consultation and provision of contraception. Br J Gen Pract 1997;47:715-8. 14 Vertrouwelijkheid en respect zijn uitermate belangrijk in de consultatie met jongeren. Indien de arts vragen stelt over de relatie, moet hij dat met het nodige respect doen en mag hij/ zij het niet als bemoeizucht met betrekking tot de relatie laten overkomen. • SAWYER S, BOWES G. Adolescence on the health agenda. Lancet 1999;354:S31-4. 15 WILDSCHUT H, WEINER C, PETERS T. When to screen in obstetrics & gynecology. WB Saunders Company Limited, 1996. 16 Het navragen van het menstruatiepatroon kan op dit ogenblik belangrijk zijn bij de keuze van het contraceptivum. Een vrouw met een langdurige pijnlijke menstruatie zal eerder gebaat zijn met een oraal anticonceptivum. 17 De anamnesevragen worden gesteld in functie van een aantal risicofactoren voor specifieke oorzaken van vaginitis. Klachten dragen weinig bij tot de diagnosecriteria, maar ze kunnen wel belangrijk zijn als patroonherkenning. Zo duidt een slechtriekend verlies op bacteriële vaginose en jeuk en witte dikke fluor op vaginale candidose. • DEKKER JH, BOEKE AJP. Vaginale klachten in de huisartspraktijk (proefschrift). Amsterdam: VU Uitgeverij, 1992. 18 Jongeren die reeds een ongeplande zwangerschap hebben doorgemaakt, lopen een hoger risico op een nieuwe ongeplande zwangerschap in de nabije toekomst. Ze vertonen een slechte compliance en zullen intenser moeten worden gevolgd. • SIPS A, BEIJDERWELLEN L, KARDOLUS G, BURGERS J. NHG-standaard Hormonale anticonceptie (eerste herziening). Huisarts Wet 1998;41:385-94. • OAKLY D. Rethinking patient counseling techniques for changing contraceptive use behavior. Am J Obstet Gynecol 1994;170:1585-90. • RINGDAHL EN. The role of the family physician in preventing teenage pregnancy. Am Fam Physician 1992;45:2215-9. • ZABIN LS. Adolescent pregnancy: the clinician's role in intervention. J Gen Intern Med 1990;5:S81-S88.

6

juli 2002


Anamnese naar mogelijke contra-indicaties Antecedenten van veneuze trombo-embolie (diepe veneuze trombose, longembolie), myocardinfarct, CVA, ernstige leverfunctiestoornissen, cholestatische icterus tijdens de zwangerschap, borst- of oestrogeen gevoelige tumoren, migraine met aura. •

Risicofactoren voor hart- en vaatziekten Risicofactoren voor hart- en vaatziekten zijn roken, hypertensie, hyperlipidemie, diabetes mellitus, familiaal voorkomen van hart- en vaatziekten, familiaal voorkomen van veneuze trombo-embolie.

Geneesmiddelengebruik - rifampicine, - griseofulvine, - anti-epileptica: fenytoïne, carbamazepine, barbituraten.

•

Samengevat zijn er de volgende contra-indicaties voor het voorschrijven van hormonale orale combinatiepreparaten.

•

Absolute contra-indicaties - hormoonafhankelijke tumoren zoals een borstcarcinoom en oestrogeen gevoelig carcinoom 19, 20 (niveau 2); - veneuze trombose 21 (niveau 1);

•

19 The Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer heeft de gegevens van 54 studies van 53.297 vrouwen met borstkanker en van 100.239 vrouwen zonder borstkanker bestudeerd. Er is geen overtuigende evidentie dat familiale antecedenten van borstkanker of een persoonlijke voorgeschiedenis van een goedaardig knobbeltje in de borst de kans op kanker zouden verhogen bij gebruiksters van orale anticonceptiva. Een persoonlijke voorgeschiedenis van borstcarcinoom is wel een contra-indicatie voor het gebruik van een hormonale contraceptiemethode. GRABRICK toonde in een recente historische cohortstudie van 426 families met borstkankerpatiënten, gediagnosticeerd tussen 1944 en 1952, een significant verband aan bij gebruiksters van orale anticonceptiva. Het ging wel over het gebruik van orale anticonceptiva tot 1975 bij de familieleden van deze borstkankerpatiënten. Deze orale anticonceptiva bevatten een hogere dosis oestrogenen dan de huidige orale anticonceptiva. Het RR=1,4 (95% BI 1,0-2,0) bij vrouwen die ooit een oraal anticonceptivum gebruikten tegenover niet-gebruiksters. Er was geen verschil in duur van het gebruik. In hoogrisicofamilies met een mutatie van BRCA1 of BRCA2 liep dit RR op tot 4,6 (95% BI 2,0-10,7) bij de eerstegraadsverwanten. Er is echter geen evidentie voor een verhoogd borstkankerrisico bij gebruiksters van orale anticonceptiemiddelen na 1975 waarbij men wel moet rekening houden met het feit dat de gemiddelde leeftijd van deze cohort op het ogenblik van het onderzoek van de vrouwen nog geen 50 jaar was. Verdere follow-up van deze cohort is dus zeker nodig om hierover uitspraken te doen. • COLLABORATIVE GROUP ON HORMONAL FACTORS IN BREAST CANCER. Breast cancer and hormonal contraceptives. Collaborative reanalysis of individual data on 53,297 women with breast cancer and 100,239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies. Lancet 1996; 347:1713-27. • Cancer and Steroid Hormone (CASH) Study of the Centers for Disease Control and National Institute of Child Health and Human Development. N Engl J Med 1986;315:405-11. • GRABRICK D, HARTMANN L, CERHAN J et al. Risk of breast cancer with oral contraceptive use in women with a family history of breast cancer. JAMA 2000;284:1791-8. 20 Een gediagnosticeerd endometriumcarcinoom is geen contra-indicatie. De orale anticonceptiva mogen worden doorgegeven tot aan de operatie. Na de ingreep (hysterectomie) is er geen reden meer om verder te gaan met orale anticonceptie. Beschikbare gegevens uit veertien case-control- en vier cohortstudies suggereren dat de kans op endometriumcarcinoom daalt met 50% en voor langdurig gebruik zelfs met 80%. Andere risicofactoren zoals obesitas, nullipariteit en langdurige hormonale substitutietherapie zouden dit gunstig effect verminderen. • PRACTITIONERS RCOG. Evidence-guided prescribing of the pill. London: The Parthenon Publishing Group, 1996. • KAUFMAN D, SHAPIRO S, SLONE D, ROSENBERG L. Decreased risk of endometrial cancer among oral-contraceptive users. N Engl J Med 1980;303:1045-7. • DUKES M. Meyler’s side effects of drugs. Elseviers Science 2000; 40.1:1405-47. 21 Veneuze trombose in de persoonlijke voorgeschiedenis van de vrouw is een absolute contra-indicatie voor orale anticonceptie. • VANDENBROUCKE J, ROSING J, BLOEMENKAMP K et al. Oral contraceptives and the risk of venous thrombosis. N Engl J Med 2001;344:1527-35. In 1996 leidde de publicatie van vier grote studies, die een drie- tot viervoudige stijging aantoonden van de kans op diepe veneuze trombose bij gebruiksters van orale anticonceptiva met desogestrel of gestodene tegenover niet-gebruiksters, tot heel wat controverse. Deze vier studies zijn: - De World Health Organisation Study. Een case-controlstudie uitgevoerd van 1989 tot 1993 in negen landen en 21 ziekenhuizen; 1.143 vrouwen tussen 22 en 44 jaar oud met een voorgeschiedenis van idiopatische diepe veneuze trombose zijn gematcht met 2.998 vrouwen in een controlegroep. De OR was duidelijk het hoogst bij gebruiksters van de derdegeneratiepil. - General Practice Research database gegevens van 238.130 vrouwen uit huisartsenpraktijken. De OR op niet-fatale diepe veneuze trombose geassocieerd met desogestrel of gestodene was ongeveer tweemaal dat van levenorgestrel. - LETS of Leiden Thrombophilie Study. In deze case-controlstudie vond men dat het RR op diepe veneuze trombose bij gebruiksters van orale anticonceptie met desogestrel twee en een half keer zo hoog was als dat van gebruiksters met levenorgestrel. - Transnational Study. De OR voor veneuze trombo-embolie van gebruiksters van orale anticonceptiva was 4,0 (95% BI 3,1-5,3) tegenover niet-gebruiksters. De OR was 1,5 (95% BI 1,1-2,1) voor derdegeneratiepillen tegenover tweedegeneratiepreparaten. • BLOEMENKAMP K, HELMERHORST FR. Enhancement by factor V Leiden mutation of risk deep-vein thrombosis associated with oral contraceptives containing third-generationprogestagen. Lancet 1995;346:1593-6. • JICK H JS, GUREWICH V, MYERS MW. Risk of idiopathic cardiovascular death and non-fatal venous thrombo-embolism in women using oral contraceptives with differing progestagen components. Lancet 1995;346:1589-93. • SPITZER WOL, HEINEMANN MA, THOROGOOD M, ON BEHALF OF TRANSNATIONAL RESEARCH GROUP ON ORAL CONTRACEPTIVES AND THE HEALTH OF YOUNG WOMEN. Third generation of oral contraceptives and risk of venous thromboembolic disorders: an international case-control study. Br Med J 1996;312:83-8. • WORLD HEALTH ORGANIZATION COLLABORATIVE STUDY OF CARDIOVASCULAR DISEASE AND STEROID HORMONE CONTRACEPTION. Venous thrombo-embolic disease and combined oral contraceptives: results of international multicentre case-control study. Lancet 1995;346:1572-82.

juli 2002

7


- arteriële trombo-embolische aandoeningen (CVA, ischemische hartziekten, acuut myocardinfarct) en andere hartziekten zoals congestief hartfalen 22 (niveau 1); - ernstige leveraandoeningen (cholestatische geelzucht gedurende de zwangerschap); - infectieuze hepatitis: gedurende de acute fase tot normalisatie van de levertesten, levercirrose en leveradenoom, levercarcinoom 23 (niveau 3);

- zwangerschap 24 (niveau 1); - gebruik van enzyminducerende medicatie: anticonvulsiva, rifampine en griseofulvine; - minder dan drie weken postpartum 25 (niveau 1); - minder dan zes weken postpartum bij borstvoeding 26 (niveau 3); - migraine met aura en boven de 35 jaar migraine zonder aura 27 (niveau 2);

(Vervolg voetnoot 21) Aanvankelijk legde men de nadruk op de bias van deze studies. Nu komt men echter tot het inzicht dat er wel degelijk een verschil is, hoe klein ook, en dat dit relevant is voor de dagelijkse praktijk. • ROSENDAAL FR. Venous thrombosis: a multicausal disease. Lancet 1999;353:1167-73. Een combinatie van risicofactoren, genetische aanleg en de tijd(startperiode)factor speelt een rol bij de kans op een diepe veneuze trombose bij vrouwen die orale anticonceptiva innemen. Het genetisch probleem ligt bij de mutatie van de Factor V van Leiden en aandoeningen met deficiëntie van anti-trombine III, proteïne C en S. • SCHAMBECK CS, HAUBITZ I, GEISER I. Selective screening for the Facor V Leiden mutation: Is it advisable prior to prescription of oral contraceptives? Thromb Haemost 1997;78:1480-3. De eerste reden voor een grotere kans op diepe veneuze trombose van derde generatie orale anticonceptiva is hematologisch. Ze hebben een groter nadelig effect op het stollingssysteem dan de tweedegeneratiepreparaten. Bij vrouwen die een derdegeneratiepil gebruiken, is er een grotere weerstand tegen het geactiveerd proteïne C en een hoger risico op trombose. De tweede reden is kinetisch. De dosis oestrogenen is wel verlaagd in de derdegeneratiepreparaten, maar de gestodene doet de concentratie van ethinyloestradiol stijgen. Dit gebeurt door de mogelijkheid van gestodene om het cytochrome P450 te inhiberen en dus ook de afbraak van oestrogenen te verminderen. Analoge bevindingen zijn gevonden met desogestrel maar in mindere mate. Er is ook een epidemiologische reden. Aanvankelijk waren er slechts sporadische rapporteringen van veneuze trombose. Nadien werden al deze studies gecentraliseerd waarbij bleek dat het aantal fatale trombo-embolieën verdubbelde naar 30 per 100.000 vrouwenjaren tegenover tweedegeneratiegebruiksters en verzesvoudigde tegenover gezonde niet-gebruiksters. • DUKES M. Meyler’s side effects of drugs. Elseviers Science 2000;40.1:1405-47. 22 Mitralisklepprolaps is geen contra-indicatie op voorwaarde dat de aandoening asymptomatisch is en de vrouw niet rookt. Indien de reserve van het hart beperkt is of er andere belastende factoren zijn zoals voorkamerfibrillatie of stollingsstoornissen, dan is orale anticonceptie tegenaangewezen. • SULLIVAN J, LOBO R. Considerations for contraception in women with cardiovascular disorders. Am J Obstet Gynecol 1993;168:2006-11. 23 Leveraandoeningen worden vaak beschouwd als een contra-indicatie voor het gebruik van orale anticonceptiemiddelen, maar eigenlijk is er weinig relevant onderzoek gebeurd met betrekking tot deze topic. Omgekeerd geeft het gebruik van orale anticonceptiemiddelen wel aanleiding tot een licht verhoogd risico op leveraandoeningen. Hierop zijn ook grotendeels deze contra-indicaties gebaseerd. In 1979 was het gemiddelde risico op geelzucht 1:10 000 maar dit is inmiddels verder gereduceerd. Deze symptomen ontstaan meestal in de eerste maand van het gebruik. Bij microscopisch onderzoek ziet men een intrahepatische cholestasis. Wanneer de medicatie wordt gestopt, verdwijnen de klachten. Genetische factoren zouden hier een rol spelen en er is een verband met vrouwen die geelzucht of galblaasaandoening ontwikkelden tijdens de zwangerschap. • DUKES M. Meyler’s side effects of drugs. Elseviers Science 2000;40.1:1405-47. 24 In het verleden was er bezorgdheid voor een mogelijk verhoogd risico van extra-uteriene zwangerschap bij de inname van orale anticonceptiva, maar dit is niet langer bevestigd. Er bestaat ook geen causaal verband tussen het accidenteel verder nemen van orale anticonceptiva en het ontstaan van congenitale afwijkingen bij de foetus. • RAMAN WILMS L, TSENG AL, WIGHART S et al. Fetal genital effects on first-trimester sex hormone exposure: a meta-analysis. Obstet Gynecol 1995;85:141-9. 25 Bloedstolling en fibrinolyse zijn drie weken postpartum genormaliseerd. • WORLD HEALTH ORGANIZATION. Improving access to quality care in family planning: medical eligibility criteria for contraceptive use. Geneva: WHO, 2000. 26 De veranderingen in samenstelling van de borstvoeding en de reductie van melkvolume zijn slechts gering en mogelijk enkel van klinische betekenis voor ondervoede baby’s. Er is geen gynaecomastie vastgesteld bij baby’s die borstvoeding kregen van moeders die laaggedoseerde orale anticonceptiva namen. Toch wordt hier aanbevolen om POP’s te gebruiken. De eerste drie weken postpartum is het zeker tegenaangewezen om combinatiepreparaten te nemen. • WORLD HEALTH ORGANIZATION. Improving access to quality care in family planning: medical eligibility criteria for contraceptive use. Geneva: WHO, 2000. • DUKES M. Meyler’s side effects of drugs. Elseviers Science 2000;40.1:1405-47. 27 Het gaat hier wel degelijk om de klassieke migraine met aura (visuele symptomen met scotoma, unilaterale paresthesieën, afasie, ...). Deze vrouwen gebruiken het best geen hormonale anticonceptiva omwille van het tromboserend effect. In verschillende case-controlstudies onderzocht men de associatie tussen migraine en CVA. Het RR voor CVA bij vrouwen met migraine lag tussen 2,8 en 4,3 en verdubbelt bij migraine met aura. Het risico verhoogt nog wanneer deze vrouwen roken of een hoge bloeddruk hebben. • CHANG CD, M POULTER. Migraine and stroke in young women: case-control study. BMJ 1999;318:13-8. • MATTSON RH. Contraceptive methods for women with neurological disorders. Am J Obstet Gynecol 1993;168:2027-32.

8

juli 2002


- majeure chirurgie met langdurige immobilisatie 28 (niveau 3); - hypertensie met een systolische bloeddruk van ≥ 160 mm Hg of een diastolische bloeddruk van ≥ 100 mm Hg 29 (niveau 1). Relatieve contra-indicaties - hypertensie met een systolische bloeddruk van 140-159 mm Hg of een diastolische bloeddruk van 91-99 mm Hg 30 (niveau 2);

•

- goed gecontroleerde hypertensie zoals hoger en waar regelmatige follow-up mogelijk is 31; - stoornissen in de lipidenstofwisseling 32 (niveau 2); - diabetes mellitus (niveau 2); - systemische lupus erythematosus 33 (niveau 3); - sickle cell disease 34 (niveau 3). Bij al deze relatieve contra-indicaties zal de huisarts de vooren nadelen van het gebruik van orale anticonceptiva bespreken met de patiënte en in overleg met haar de beslissing nemen of ze al of niet opteert voor orale anticonceptie.

28 Het is aanbevolen om geen orale anticonceptiva te geven wanneer een ingreep met langdurige immobilisatie is gepland. Indien anticonceptie noodzakelijk is tijdens deze periode, worden het best POP’s genomen of wordt een barrièremethode gebruikt. Indien de vrouw toch haar gebruikelijk oraal anticonceptivum wenst verder te nemen, is het zeker aangewezen om laagmoleculair gewicht heparines te geven. • WORLD HEALTH ORGANIZATION. Improving access to quality care in family planning: medical eligibility criteria for contraceptive use. Geneva: WHO, 2000. • DUKES M. Meyler’s side effects of drugs. Elseviers Science 2000;40.1:1405-47. 29 Het gaat hier om een regelmatig verhoogde bloeddruk. Vrouwen met hypertensie die orale anticonceptiva gebruiken, hebben een verhoogd risico op CVA en acuut myocardinfarct ten opzichte van niet-gebruiksters. De volledige referentielijst kunt u terugvinden in het volgende WHO-rapport: • WORLD HEALTH ORGANIZATION. Improving access to quality care in family planning: medical eligibility criteria for contraceptive use. Geneva: WHO, 2000. 30 WORLD HEALTH ORGANIZATION. Improving access to quality care in family planning: medical eligibility criteria for contraceptive use. Geneva: WHO, 2000. 31 Vrouwen met chronische hypertensie mogen enkel orale anticonceptiva gebruiken als ze niet roken en de bloeddruk onder de 140/90 mm Hg is. Bij vrouwen met een ongecontroleerde hoge bloeddruk geeft men het best een IUD of een zuiver progestageenpreparaat. • BURKMAN R, SHULMAN L. Oral contraceptive practice guidelines. Contraception 1998;58:35S-43S. • PRACTITIONERS RCOG. Evidence-guided prescribing of the pill. London: The Parthenon Publishing Group, 1996. • SULLIVAN J, LOBO R. Considerations for contraception in women with cardiovascular disorders. Am J Obstet Gynecol 1993;168:2006-11. 32 Er is een stijging in LDL-cholesterol en een reductie van HDL-cholesterol. De derdegeneratiepreparaten zouden dit effect in mindere mate hebben, maar zonder bewezen klinisch voordeel. Het mechanisme is ook veel complexer en er is een interactie van verschillende risicofactoren (hyperinsulinisme, verminderde glucosetolerantie, stijging van triglyceriden, daling van HDL-cholesterol, hypertensie met insulineresistentie). Met nieuwe orale anticonceptie is er eveneens een insulineresistentie en een stijging van triglyceriden. Het staat ook niet vast dat gebruiksters van orale anticonceptiva met lage HDL-spiegels sneller een coronaire aandoening ontwikkelen. Verder verhogen orale anticonceptiva wel de triglyceridenspiegels (tot 79%) maar er is geen verband met een toenemend cardiovasculair risico vastgesteld. Het heeft op dit ogenblik, gezien de lage evidentieniveaus en de ongunstige kosten-batenanalyse, geen enkele zin om vrouwen systematisch te screenen op hun lipidenprofiel alvorens orale anticonceptie te starten. Vrouwen die roken met familiale antecedenten van ernstige lipidenstoornissen en vroegtijdige cardiovasculaire aandoeningen moeten wel gevolgd worden. • PRACTITIONERS RCOG. Evidence-guided prescribing of the pill. London: The Parthenon Publishing Group, 1996. • CROOK D. Multicenter study of endocrine function and plasma lipids and lipoproteins in women using oral contraceptives containing desogestrel progestin. Contraception 1997;55:219-24. • DUKES M. Meyler’s side effects of drugs. Elseviers Science 2000; 40.1:1405-47. 33 Vrouwen met Systematic Lupus Erythematosus (SLE) moeten een goede contraceptie krijgen gezien het grote risico op opflakkering tijdens de zwangerschap. Een systematisch onderzoek van deze topic in een case-controlstudie toonde geen associatie aan tussen het gebruik van orale anticonceptiva en de opflakkering van lupus. • STROM BL, REIDENBERG MM, WEST S et al. Shingles, allergies, family medical history, oral contraceptives and other potential risk factors for systematic lupus erythematosus. Am J Epidemiol 1994;140:632. Indien de SLE gepaard gaat met een vasculaire aandoening, meer bepaald indien er positieve anti-cardiolipine As zijn, is een oraal anticonceptivum met oestrogenen absoluut tegenaangewezen. • BURKMAN R, SHULMAN L. Oral contraceptive practice guidelines. Ibid 1998;58:35S-43S. 34 Alhoewel nog sterke bewijzen ontbreken, wordt toch afgeraden om een oraal anticonceptivum te gebruiken bij deze patiënten omwille van het sterk verhoogd risico op trombose. Uiteindelijk blijkt dat hier slechts heel beperkte evidentie voor bestaat. Voorlopig raadt men aan om POP’s te gebruiken omdat ze mogelijk ook een gunstige invloed zouden hebben op de ziekte zelf. • PRACTITIONERS RCOG. Evidence-guided prescribing of the pill. London: The Parthenon Publishing Group, 1996. • DUKES M. Meyler’s side effects of drugs. Elseviers Science 2000; 40.1:1405-47.

juli 2002

9


Het klinisch onderzoek De anamnese is veel belangrijker dan het eigenlijk klinisch onderzoek 35. Het nemen van de bloeddruk is echter een essentieel onderdeel van het consult 36 (niveau 1). De bloeddruk kan op elke leeftijd bij het gebruik van orale anticonceptiva beginnen stijgen. Het gewicht nemen op zich is niet zo belangrijk en geeft aanleiding tot controverse 37. Wanneer men bij de vrouw het gewicht neemt, is het noodzakelijk haar duidelijk te maken dat orale anticonceptiva het gewicht nauwelijks beïnvloeden.

Beleidsfase Bij het voorschrijven van een voorbehoedmiddel is het belangrijk dat de huisarts tijd neemt om de patiënte onder meer goed te informeren over het juiste gebruik en de werking ervan. Om de compliance te bevorderen is voorlichting over mogelijke bijwerkingen en effecten op lange termijn noodzakelijk. Suggesties om de compliance te verbeteren zijn: Voor de artsen: - een bewuste keuze maken van het voorbehoedmiddel aangepast aan de vrouw;

- het belang benadrukken van dagelijkse inname; - de voorbijgaande aard van de bijwerkingen benadrukken; - de misvattingen ontkrachten zoals bijvoorbeeld gewichtstoename; - de patiënte duidelijke instructies geven en onder andere het innamemoment bespreken; - de patiënte informeren hoe ze hem/ haar kan bereiken bij vragen of in het geval ze een pil is vergeten in te nemen; - de vrouw uitleggen dat zij ook rechtstreeks bij de apotheker terechtkan voor de noodpil; - follow-up consultaties uitvoeren en nagaan of er sprake is van non-compliance. Voor de gebruiksters: - de patiënte tips geven om het dagelijks gebruik te stimuleren, bijvoorbeeld de pilinname combineren met het tandenpoetsen; - de patiënte aanmoedigen om de bijsluiter goed te lezen; - de patiënte informeren over het correct handelen bij een vergeten pil 38.

35 STEWART F, HARPER C, ELLERTSON C. Clinical breast and pelvic examination requirements for hormonal contraception. Current practice vs evidence. JAMA 2001;285:2232-9. 36 Wanneer de bloeddruk onder controle is, dan wordt de kans op arterieel vaatlijden en meer bepaald op CVA duidelijk kleiner. Een goede bloeddrukcontrole samen met een rookstop zijn de twee voornaamste factoren die de kans op cardiovasculaire aandoeningen sterk doen dalen. Vrouwen met hypertensie die een oraal anticonceptivum gebruiken, hebben een CVA-risico dat tien keer hoger ligt dan dat van niet-gebruiksters zonder hypertensie. • SCHIFF IBW, DAVIS V, KESSLER CM. Oral contraceptives and smoking, current considerations: recommendations of a consensus panel. Am J Obstet Gynecol 1999;180:S383-4. • SHERIF K. Benefits and risks of oral contraceptives. Am J Obstet Gynecol 1999;180:S343-8. • HEMELHORST F, ROSENDAAL FR, VANDENBROUCKE JP. Veneuze trombo-embolie en orale contraceptie. Tijdschr Geneeskd 1999;55:988-94. 37 De moderne orale anticonceptiva hebben geen invloed op het gewicht van de patiënte. Door de patiënte te wegen kan de arts haar een dubbele boodschap geven. Enerzijds moet hij haar geruststellen, anderzijds kan hij de indruk wekken dat de pil toch verantwoordelijk kan zijn voor gewichtsschommelingen. De meerderheid van de vrouwen tussen 15 en 44 jaar zien gewichtstoename als een nevenwerking van de pil. Dit percentage varieert van 71% in Frankrijk tot 86% in Denemarken. • SERFATY D. Medical aspects of oral contraceptive discontinuation. Adv Contracept 1992;8:S21-3. Bovendien is het in 11,2% van de gevallen de belangrijkste reden tot pilstop. • DARNEY D. OC practice guidelines: minimizing side effects. Int J Fertil 1997;42:158-69. Er zijn een negental prospectieve studies uitgevoerd met diverse orale anticonceptiva en een maximum follow-up van twee jaar. In deze studies werd niet alleen de subjectieve beleving van de vrouwen bevraagd, maar werden ze ook daadwerkelijk gewogen. Uit geen enkele studie bleek dat er een significante gewichtstoename optrad, integendeel: soms daalde zelfs het gewicht. Verder onderzoek hierover is zeker nodig. 38 Verschillende auteurs benadrukken het belang van een goede counseling bij het eerste pilvoorschrift bij adolescenten. • WEISBERG E. Prescribing oral contraceptives. Drugs 1995; 49:224-31. • RINGDAHL EN. The role of the family physician in preventing teenage pregnancy. Am Fam Physician 1992;45:2215-9.

10

juli 2002


Welke pil voorschrijven 39? Vrouwen jonger dan 35 jaar Combinatiepil met ≤ 35 µg ethinyloestradiol en een tweedegeneratieprogestageen 40 (niveau 1). Vrouwen die op een derdegeneratiepil staan, mogen deze verder nemen. Advies van rookstop is essentieel. Roken is echter geen reden om orale anticonceptie niet voor te schrijven 41. •

Vrouwen van 35 jaar of ouder Voor niet-rokers wordt de combinatiepil met ≤ 35 mg ethinyloestradiol verder gegeven. In elk geval wordt een tweedegeneratiepil als startpil verkozen. Vrouwen die al op een derdegeneratiepil staan, hoeven niet noodzakelijk te veranderen (niveau 1).

Bij vrouwen die roken zonder bijkomend gezondheidsrisico moet men rekening houden met het aantal sigaretten dat de patiënte per dag rookt. Als de vrouw minder dan vijftien sigaretten per dag rookt, wordt het type pil met haar besproken. De combinatiepil kan, maar heeft risico’s (niveau 2). Als ze echter meer dan vijftien sigaretten per dag rookt, dan wordt geen combinatiepil voorgeschreven maar wordt geopteerd voor alternatieve anticonceptie (niveau 1). Bij vrouwen die roken met bijkomend gezondheidsrisico (hypertensie, diabetes, gestoorde lipiden) wordt evenmin de combinatiepil voorgeschreven en kiest men ook voor alternatieve anticonceptie (niveau 1). Als alternatieve anticonceptie stellen we voor: POP’s, IUD, inplant, sterilisatie.

39 Het voorgestelde beleid stemt overeen met de richtlijnen van de WHO. • WORLD HEALTH ORGANIZATION. Improving access to quality care in family planning: medical eligibility criteria for contraceptive use. Geneva: WHO, 2000. 40 Een recente meta-analyse van KEMMERER bevestigt de visie dat de derdegeneratiepil geassocieerd is met een verhoogd risico op diepe veneuze trombose ten opzichte van de tweedegeneratiepil (OR 1,7 met 95% BI 1,4-2,0). De stijging kan niet worden uitgelegd door bias. Het risico is het hoogst bij de eerste maanden pilgebruik. • KEMMEREN J, ALGRA A, GROBBEE D. Third generation oral contraceptives and risk of venous thrombosis: meta-analysis. BMJ 2001;323:1-9. Ondanks de kleine verschillen in OR voor een diepe veneuze trombose verkiezen bepaalde scholen auteursgroepen voor de tweedegeneratiepil. Hiervoor zijn meerdere argumenten aan te halen. Het eerste argument is epidemiologisch. Het ‘UK Committee on Safety of Medicines’ besluit dat de kans op een veneuze trombo-embolie verdubbelt bij derdegeneratiegebruikers ten opzichte van de tweede generatie (30 tegenover 15 per 100.000 vrouwenjaren en in de niet-gebruikersgroep is dit 5 per 100.000). Het globale OR bedraagt 2,6. Het tweede argument is hematologisch: de derdegeneratiepillen veroorzaken een grotere resistentie ten opzichte van het geactiveerd proteïne C. • VANDENBROUCKE JP, HELMERHORST KW, ROSENDAAL FM. Omgaan met kleine relatieve risico's in wetenschap en beleid: de derdegeneratiepil. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;44:254-8. • SIPS A, BEIJDERWELLEN L, KARDOLUS G, BURGERS J. NHG-standaard Hormonale anticonceptie (eerste herziening). Huisarts Wet 1998;41:385-94. • VANDENBROUCKE JP, ROSING J, BLOEMENKAMP K et al. Oral contraceptives and the risk of venous thrombosis. N Engl J Med 2001;344:1527-35. Een derde argument zit in het feit dat de meerwaarde van een derdegeneratieprogestageen als protectie tegen CVA en acuut myocardinfarct sterk werd overdreven en recent werd weerlegd in de MICA-studie. Deze studie met voldoende power gaf geen significant verschil tussen tweede- en derdegeneratiepillen op het voorkomen van AMI. Roken daarentegen was sterk geassocieerd met AMI. De OR bedroeg 12,5 (95% BI 7,29-21,5). Studies over CVA tonen geen verschil aan tussen de derde- en tweedegeneratiepreparaten. • DUNN NT, FARAGHER M. Oral contraceptives and myocardial infarction: results of the MICA case-control study. BMJ 1999;318:1579-84. • LEWIS M. The epidemiology of oral contraceptive use: a critical review of the studies on oral contraceptives and the health of young women. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1086-97. De derdegeneratiepillen beïnvloeden wel in gunstige zin de concentratie HDL-cholesterol, maar op dit ogenblik is ook niet bewezen dat mensen met een laag HDL zonder andere risicofactoren sneller een coronaire aandoening zouden ontwikkelen. • PRACTITIONERS RCOG. Evidence-guided prescribing of the pill. London: The Parthenon Publishing Group, 1996. De kostprijs van de tweedegeneratiepillen ligt beduidend lager dan die van de derde generatie, wat een bijkomend argument is om te kiezen voor een tweedegeneratiepil. • WEISBERG E. Prescribing oral contraceptives. Drugs 1995;49:224-31. Ten slotte is het zoals O’BRIEN stelt in de BMJ: "It is not that third generation contraceptives are unsafe - it is just that we have something more safe!" • O’BRIEN PA. The third generation oral contraceptive controversy. BMJ 1999;319:795-6. 41 Roken en orale anticonceptiva. Er is een duidelijke invloed van orale anticonceptie op het hemostasesysteem. Het fibrinogeen stijgt na zes maanden contraceptivagebruik bij 30 µg preparaten en blijft onveranderd bij 20 µg-preparaten. Het fibrinolysesysteem wordt echter ook geactiveerd. De twee brengen elkaar in evenwicht en er is dus geen verhoogd tromboserisico bij laaggedoseerde pillen. Bij rokers is er dus een voorkeur voor 20 µg-preparaten gezien het geringer effect op het coagulatiesysteem, maar de keerzijde is wel dat er sneller doorbraakbloedingen optreden. Deze bevindingen vragen echter nog klinische opvolging. • FRUZZETTI F. Hemostatic effects of smoking and oral contraceptive use. Am J Obstet Gynecol 1999;180:S369-74. • SCHIFF IB, DAVIS V, KESSLER CM. Oral contraceptives and smoking, current considerations: recommendations of a consensus panel. Am J Obstet Gynecol 1999;180:S383-4. De voornaamste boodschap blijft echter: stop met roken! Zo kan 80% van de AMI op jonge leeftijd worden voorkomen. • DUNN NT, FARAGHER M. Oral contraceptives and myocardial infarction: results of MICA case-control study. BMJ 1999;318:1579-84. • CASTELLI W. Cardiovascular disease: pathogenesis, epidemiology, and risk among users of oral contraceptives who smoke. Am J Obstet Gynecol 1999;180:S349-56. • LIDEGAARD O. Smoking and use of oral contraceptives: Impact on thrombotic diseases. Am J Obstet Gynecol 1999;180:S357-63. Er is ook een duidelijk dosisgebonden effect van lichte en zware rokers. De in 1989 uitgevoerde case-controlstudie van de RCGP schat het RR van myocardinfarct op 0,9 voor niet-rokers, op 3,5 voor rokers die minder dan 15 sigaretten per dag roken en op 20,8 voor rokers die meer dan 15 sigaretten per dag roken. Bij rokers stijgt ook de kans op angina pectoris, CVA en subarachnoïdale bloeding.

juli 2002

11


Specifieke opstartperiodes De adolescent De beginleeftijd is afhankelijk van de kans op zwangerschap die het meisje loopt 42. Sommige meisjes moeten te lang wachten op een regelmatige cyclus zodat de kans op een ongewenste zwangerschap zeer groot is. Jeugdige leeftijd is geen contra-indicatie voor het starten van een pil. Geringe lengtegroei evenmin aangezien de groeiremming slechts gebeurt onder hoge dosissen oestrogenen. De pil wordt zelfs gebruikt als cyclusregulator en een irreguliere cyclus vormt dus geen contra-indicatie. De pil heeft geen negatieve invloed op de uitrijping van het hormonaal systeem. De arts speelt een belangrijke rol als gesprekspartner bij actieve counseling van adolescenten. De compliance is een groot probleem in deze leeftijdsgroep. Veel jongeren stoppen met de pil reeds in de eerste maand omwille van bijwerkingen zoals doorbraakbloedingen, hoofdpijn, vermeende gewichtsschommeling enzovoort.

•

Postpartum 43 Vrouwen die geen borstvoeding geven, herstarten hun vorige pil het best na de derde week postpartum. Men is dan veilig omdat de eerste eisprong pas in de vierde week na de bevalling voorkomt en 40% menstrueert pas na zes weken. Bij borstvoeding met voeding om de vier uur zal de eerste ovulatie nog langer uitblijven en kan de vrouw na zes weken starten 44. Pillen die alleen uit progestagenen bestaan,

genieten de voorkeur. Combinatiepreparaten verminderen het melkvolume en de lactatieduur en worden beter vermeden. Zes maanden postpartum kan een lichte combinatiepil worden gegeven 45. Tot aan de menopauze? Overgewicht, hypertensie en diabetes komen meer voor bij vrouwen in de menopauze. Samen met roken vormen ze risicofactoren voor cardiovasculaire aandoeningen. De pil kan worden voorgeschreven bij vrouwen boven de 35 jaar zonder cardiovasculaire risicofactoren. Het voordeel is dat de subjectieve klachten eigen aan de menopauzale leeftijd worden opgevangen. Men kan ook preparaten met alleen progestagenen geven tot aan de menopauze. Onder deze preparaten kan men FSH-bepalingen doen. Bij gebruik van een combinatiepreparaat kan deze FSH-bepaling worden uitgevoerd na een pilstop van zeven dagen. Spiegels moeten dan meer dan 30 mg zijn. Men mag echter ook aannemen dat voorbij de 52 jaar de vrouw niet meer vruchtbaar is. De orale anticonceptie kan dan worden gestopt 46.

•

Vrouwen met medische problemen Acne en hirsutisme Vrouwen met acne kunnen het best worden geholpen met een oraal anticonceptivum met een laag androgeen milieu zoals desogestrel en norgestimaat. Men moet natuurlijk

•

42 Uit eigen onderzoek blijkt dat de gemiddelde leeftijd in Vlaanderen van de eerste coïtus bij jongens en meisjes 15,4 jaar bedraagt. Recent werden deze gegevens bevestigd door een analoog onderzoek bij jongeren in Gent en omgeving. Hoe jonger de adolescente, hoe meer risico zij loopt op een ongewenste zwangerschap door risicogedrag. De compliance kan worden verbeterd door goede actieve counseling, het gebruik van de combinatiepil, goede follow-up, duidelijke uitleg over mogelijke nevenwerkingen en benadrukken van het beroepsgeheim. • DAVIS A. The role of hormonal contraception in adolescents. Ibid 1994;170:1581-5. • PEREMANS L, VAN ROYEN P, AVONTS D, DENEKENS J. Doctors should not advise adolescents to abstain from sex. BMJ 2001;322:1244-5. 43 Het voorgestelde beleid stemt overeen met de richtlijnen van de WHO. • WORLD HEALTH ORGANIZATION. Improving access to quality care in family planning: medical eligibility criteria for contraceptive use. Geneva: WHO, 2000. 44 Vijftien procent van de vrouwen ovuleert na zes weken. Indien ze borstvoeding geven, heeft 5% na zes weken een ovulatie. • WHO TASK FORCE ON ORAL CONTRACEPTIVES. Effects of hormonal contraceptives on breast milk composition and infant growth. Stud Fam Plan 1988;19:361. 45 Zelfs laaggedoseerde orale anticonceptiva (<30 mg ethinyloestradiol) verminderen het melkvolume lichtjes. De samenstelling wijzigt ook licht, maar dit zou geen klinische betekenis hebben. Slechts geïsoleerde gevallen van gynaecomastie werden vastgesteld. Een acht jaar durende follow-up studie in Zweden toonde geen negatieve effecten op de groei, ontwikkeling en gezondheid van de kinderen aan. Het blijft toch nog aanbevolen POP’s te gebruiken, die iets minder efficiënt zijn maar in combinatie met een normale borstvoeding voldoende zijn. • NILSSON S, MELLBIN T, HOFVANDER Y et al. Long-term follow-up of children breast-fed by mothers using oral contraceptives. Contraception 1986;34:443. DUKES M. Meyler’s side effects of drugs. Elseviers Science 2000;40.1:1405-47. 46 Vrouwen in de overgang kunnen nog sporadisch een ovulatie hebben en zijn dus nog potentieel vruchtbaar. Twee studies hebben aangetoond dat het beter is een 30 of 35-µg pil te geven, zoniet is de kans op doorbraakbloedingen te groot. Er is bijkomende preventie ten aanzien van osteoporosis en ovariumcarcinoom. • SULAK P. The perimenopause: a critical time in a woman's life. Int J Fertil 1996;41:S557-61. • BURKMAN R, SHULMAN L. Oral contraceptive practice guidelines. Contraception 1998;58:35S-43S. • PRACTITIONERS RCOG. Evidence-guided prescribing of the pill. London: The Parthenon Publishing Group, 1996.

12

juli 2002


duidelijk ook de mogelijke risico’s van het opstarten van een derdegeneratiepreparaat afwegen en met de patiënte bespreken. Hirsutisme verbetert duidelijk met preparaten die desogestrel bevatten. Preparaten met cyproteronacetaat werken sterk anti-androgeen en zijn zeker een indicatie maar hebben het nadeel duurder te zijn 47. Vrouwen met neurologische problemen Non-vasculaire hoofdpijn zoals spanningshoofdpijn komt het meest voor en gaat vaak gepaard met spiercontracturen. Ze treedt vaak gedurende de dag op. Aangezien deze vorm van hoofdpijn wordt veroorzaakt door spierspanning, is er geen verband met het toedienen van orale anticonceptiva.

Migraine is een vorm van hoofdpijn van vasculaire oorsprong. Klassieke migraine met focale neurologische symptomen wordt geassocieerd met een hoger risico op CVA (ischemisch type) en is een contra-indicatie voor het gebruik van orale anticonceptiva 48. Menstruele migraine wordt behandeld met een transdermaal oestradiolpreparaat gedurende zeven dagen en gestart ongeveer twee dagen voor de te verwachten aanval 49. Epilepsie is geen contra-indicatie voor het gebruik van orale anticonceptiva (voor interacties met anti-epileptica: zie verder). Depot medroxyprogesteronacetaat en IUD vormen een goed alternatief bij epilepsie. Andere langdurige preparaten zoals inplanten met levenorgestrel hebben dit effect niet 50.

47 Bij orale anticonceptie zowel met levenorgestrel als met desogestrel daalt het niveau van circulerend testosteron met 60%, maar alleen bij desogestrel ziet men een toename van SHBG, wat een verschil in acnescores tussen de preparaten kan verklaren. Producten met norgestimaat geven ook een duidelijke verbetering van de acnescore. • DARNEY D. OC practice guidelines: minimizing side effects. Int J Fertil 1997:158-9. • REDMOND G, OLSON W, LIPPMAN J et al. Nogestimate and ethinyl estradiol in the treatment of acne vulgaris: a randomized, placebo-controlled trial. Obstet Gynecol 1997;89:615-22. • LUCKY AW, HENDERSON TA, OLSON WH et al. Effectiveness of norgestimate and ethinyl estradiol in treating moderate acne vulgaris. J Am Acad Dermatol 1997;37:746-54. In een studie met 11.605 vrouwen op orale anticonceptie met desogestrel hadden 499 problemen met hirsutisme alvorens ze op de pil werden gezet. Na zes cycli was het aantal vrouwen met hirsutisme gehalveerd. Verschillende andere studies leverden gelijkaardige effecten met een totale behandelingsperiode van 5 tot 24 maanden. • BILOTTA PF. Clinical evaluation of a monophasic ethinyl-estradiol/desogestrel-containing oral contraceptive. Arzneimmittelforsch/Drug Res 1988;38: 932-4. 48 Er dient nog een onderscheid te worden gemaakt tussen gewone migraine met vooral visuele verschijnselen en nausea of braken en de klassieke migraine met voorbijgaande unilaterale paresthesieën en uitvalsverschijnselen. Op dit ogenblik is er geen harde evidentie via klinische studies, maar op basis van één grote klinische ‘collaborative study’ kan men wel stellen dat het RR op een CVA ten gevolge van een trombose 2,0 is voor migraineleiders zonder orale anticonceptiva en dat dit RR oploopt tot 5,9 voor migrainelijders die een oraal anticonceptivum nemen. CHANG publiceerde in 1999 een nieuwe studie waaruit bleek dat er vooral een verhoogd risico was op CVA van ischemische oorsprong RR 3,54 (95% BI:1,30-9,61). Bijkomende risicofactoren zijn roken en hoge bloeddruk. In Groot-Brittannië worden oestrogenen ook afgeraden bij vrouwen die migraine hebben zonder aura maar met bijkomende risico’s op CVA, namelijk gebruik van ergotamine en aanvallen die langer dan drie dagen duren. Vrouwen met migraine roken het best niet als ze een oraal anticonceptivum nemen. • MATTSON RH. Contraceptive methods for women with neurological disorders. Am J Obstet Gynecol 1993;168:2027-32. • PRACTITIONERS RCOG. Evidence-guided prescribing of the pill. London: The Parthenon Publishing Group, 1996. • WORLD HEALTH ORGANIZATION. Improving access to qualitative care in family planning. Medical eligibility criteria for initiating and continuing use of contraceptive methods. Geneva: WHO, 1996:1-37. • CHANG CL, DONAGHY M, POULTER N AND WORLD HEALTH ORGANIZATION. Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. BMJ 1999;318:13-8. 49 Deze vorm van profylaxis wordt slechts toegepast als de klassieke behandeling met analgetica en anti-emetica bij een aanval niet helpt. Profylaxis kan ook niet-hormonaal met NSAID. Hormonale profylaxis heeft geen invloed op de menstruele cyclus en kan ook perfect worden toegepast bij vrouwen die geen hormonale contraceptie gebruiken. De natuurlijke progestagenen vormen een voldoende tegengewicht, zodat er geen endometriumproliferatie optreedt. Praktisch geeft men twee tot drie dagen voor de verwachte menstruatie twee tweewekelijkse patchen of één zevendaagse (100 µg transdermaal oestrogeen; indien er te veel nevenwerkingen zijn, afbouwen naar 50 µg). • PRADALIER A, VINCENT D, BEAULIEU PH et al. Correlation between oestradiol plasma level and therapeutic effect on menstrual migraine. In: ROSE FC (ed.). New advances in headache research. London: Smith-Gordon,1994:129-32. Een alternatief is oestradiolgel van 1,5 mg in 2,5 g gel, die in dezelfde periode dagelijks kan worden aangebracht. Het voordeel is dat het efficiënter is door de stabielere spiegels, maar het is praktisch niet altijd zo aanvaardbaar voor de vrouwen. • DE LIGNIÈRES B, VINCENS M, MAUVAIS-JARVIS P et al. Prevention of menstrual migraine by percutaneous oestradiol. BMJ 1986;293:1540. 50 Er dient een oraal anticonceptivum met 50 µg ethinyloestradiol te worden gegeven omwille van de mogelijke enzyminductie door anti-epileptica (fenythoïne, carbamazepine, phenobarbital, primidone). Er is geen interactie met lamotrigine, valproaat en vigabatrin. Een goede anticonceptie is nodig want een zwangerschap kan de epilepsie veel erger maken. De dosis steroïden zit goed wanneer er geen doorbraakbloedingen optreden. Depot medroxyprogesteronacetaat is een goed alternatief want het vermindert het aantal aanvallen. Inplanten of langwerkende preparaten met levenorgestrel hebben een te lage hormoondosis en kunnen in dosis niet worden opgedreven. Bovendien wordt het metabolisme van progesteron ook versneld. • MATTSON RH. Contraceptive methods for women with neurological disorders. Am J Obstet Gynecol 1993;168:2027-32. • MORRELL M. Hormones and seizures: management issues for women with epilepsy. Gynaecology Forum 1999;4:30-2.

juli 2002

13


Vrouwen met endocrinologische problemen Er is geen evidentie dat het gebruik van orale anticonceptiva het verloop van diabetes type I zou verslechteren 51. Orale contraceptiva mogen bij jonge vrouwen gebruikt worden op voorwaarde dat er geen retinopathie, nefro- of neuropathie is en dat er geen hypertensie of andere cardiovasculaire aandoening is. Vrouwen met diabetes en vasculaire complicaties kunnen wel progesteronpreparaten gebruiken of een IUD laten plaatsen en vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes mogen een laaggedoseerd oraal anticonceptivum gebruiken 52. Stoornissen in de schildklierfunctie zijn geen contra-indicatie voor het gebruik van orale anticonceptie. Het is aangewezen deze stoornis te behandelen en een goede anticonceptie te gebruiken aangezien onbehandelde schildklierproblemen kunnen leiden tot verhoogde foetale morbiditeit en mortaliteit 53. Vrouwen met een prolactinoom (micro-adenoom <10 mm) kunnen zonder problemen orale anticonceptiva nemen in afwachting van een eventuele zwangerschapswens. Het geeft hen een regelmatige cyclus en voorkomt botdemineralisatie 54. Het gebruik van orale anticonceptiva bij vrouwen met het polycystisch ovariumsyndroom (PCOS) geniet de voorkeur. Hier kan men overwegen om een oraal anticonceptivum van de derde generatie te geven omwille van het probleem

van hirsutisme. Langwerkende progestagenenpreparaten geven te veel onregelmatige bloedingen in deze groep 55. Vrouwen die geneesmiddelen nemen Het is onmogelijk om elke mogelijke interactie met geneesmiddelen tot in het detail te bespreken in deze aanbeveling. De besproken interacties zijn de meest relevante waarover reeds wetenschappelijk onderzoek werd verricht. Algemeen kan men stellen dat de anticonceptiva met cyproteronacetaat op dezelfde wijze interageren met geneesmiddelen als de andere steroïden.

•

Interacties met antibiotica Interacties met antibiotica zijn beschreven, maar onvoldoende bewezen. Het gaat onder meer om tetracyclines, penicillines, erythromycine, cefalosporines en metronidazole. Het kiezen van richtlijnen met de huidige stand van zaken voor een maximale veiligheid voor de vrouw, met andere woorden het gebruik van condooms bij antibiotica-inname, is aangewezen. Praktisch gebruikt de vrouw een condoom tijdens de inname van de antibiotica tot zeven dagen na de laatste antibioticapil. Indien de antibiotica aan het einde van de cyclus worden ingenomen, kan de vrouw de pilstop overslaan 56.

51 Een klinische studie van jonge vrouwen met diabetes type I toonde geen significante verschillen tussen vrouwen die laaggedoseerde orale anticonceptiva (< 50 mg ethinyloestradiol) gebruiken en niet-gebruiksters voor wat betreft Hb A1C, albumine in de urine en diabetes rethinopathie. • GARG SK, CHASE HP, MARSHALL G et al. Oral contraceptives and renal and retinal complications in young women with insulin-dependent diabetes mellitus. J Am Med Assoc 1994;271:1099. • PETERSON K, SKOUBY SO, SIDELMAN J. Effects of contraceptive steroids on cardiovascular risk factors in women with insulinedependant diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 1994;171:400-5. 52 • BURKMAN R, SHULMAN L. Oral contraceptive practice guidelines. Contraception 1998;58:35S-43S. • CORSON S. Contraception for women with health problems. Int J Fertil 1996;41:S545-52. 53 Zowel de ‘Royal College of General Practitioners Study’ en ‘de Walnut Creek Study Foundation’ vonden geen associatie tussen het gebruik van orale anticonceptie en schildklieraandoeningen. De oestrogenen verhogen de stijging TBG. Klinisch is er echter geen gevolg voor de patiënten. • LORIAUX L, WILD R. Contraceptive choices for women with endocrine complications. Am J Obstet Gynecol 1993;168:2021-6. 54 Oestrogenen stimuleren prolactinesecretie en veroorzaken een hypertrofie van de hypofyse. Noch case-controlstudies, noch prospectieve epidemiologische studies zagen een stijging in incidentie van hypofyse-adenoom bij orale anticonceptivagebruiksters. Er is ook geen enkele studie die een significante groei van het prolactinoom aantoonde. • LORIAUX L, WILD R. Contraceptive choices for women with endocrine complications. Am J Obstet Gynecol 1993;168:2021-6. 55 Desogestrel geeft een grotere stijging van SHBG dan bij levenorgestrel. Het vrije testosteron daalt in beide groepen met 60%. • LORIAUX L, WILD R. Contraceptive choices for women with endocrine complications. Am J Obstet Gynecol 1993;168:2021-6. 56 Er is een grote interindividuele variatie in respons. Dit verklaart waarom een aantal studies geen interferentie vindt. Het gaat vooral om breedspectrumantibiotica inclusief de tetracyclines. Het mechanisme is gebaseerd op interferentie met de enterohepatische cyclus en niet zozeer door enzyminductie. Volgens recente studies met orale anticonceptie (35 mg EE) zou er geen effect zijn van doxycycline en tetracyclines op de serumconcentraties. Toch is voorzichtigheid geboden, gezien het gebrek aan evidentie (niveau 3). Sporadisch zijn er ook interacties tussen orale anticonceptiva en penicillines, erythromycine, cefalosporines en metronidazole. • MASTRANTONIO M, MINHAS H, GAMMON A. Antibiotics, the pill and pregnancy. Journal of Accidents and Emergency Medicine 1999;16:268-70. • WEAVER K, GLASIER A. Interaction between broas-spectrum antibiotics and the combined oral contraceptive pill. Contraception 1999;59:71-8. • DUKES M. Meyler’s side effects of drugs. Elseviers Science 2000;40.1:1405-47.

14

juli 2002


Interacties met anti-epileptica Zoals reeds eerder vermeld, treden interacties niet bij alle anti-epileptica op. Het mechanisme is gebaseerd op een verhoogd metabolisme en een gestegen clearance van de steroïden. Praktisch verhoogt men de dosis ethinyloestradiol al minstens tot 50 µg en indien er nog doorbraakbloedingen optreden, kan men nog verhogen tot tweemaal 30 µg of zelfs tot 80 µg. Er is geen toename van de nevenwerkingen. Een andere mogelijkheid bestaat in het veranderen van het anti-epilepticum of het gebruik van een barrièremethode. Andere oplossingen zijn het gebruik van nietinteragerende anticonvulsiva zoals gabapentine, lamotrigine, valproaat, tiagabine en vigabatrine. De huisarts kan ook een IUD plaatsen. POP’s of een inplant met progestagenen biedt geen optimale veiligheid. Bij het gebruik van Depo-Provera® moet men het interval tussen de twee injecties inkorten tot tien weken 57. Interacties met tuberculostatica Bij gebruik van rifampicine met orale anticonceptiva treden doorbraakbloedingen op en is de kans op zwangerschap groter. Er is namelijk een viervoudige stijging van het metabolisme van de steroïden. De combinatie van beide geneesmiddelen is dus onmogelijk 58. Andere geneesmiddelen Combinatie met geneesmiddelen zoals itraconazole, fluconazole en terbutiline kan een vertraagde onttrekkingsbloeding of een doorbraakbloeding teweegbrengen. Zwangerschappen zijn enkel zeer sporadisch gemeld 59. Er is geen interactie beschreven met de volgende geneesmiddelen: lasoprazole of pantoprazole, antimalariamiddelen, orlistat, nitrofurantoïne en ranitidine. Cimitedine

verhoogt de oestradiolspiegel, maar zonder klinisch gevolg. Antacida en meer bepaald magnesiumtrisilicaat veroorzaken in vitro een reductie van de oestradiolspiegel zonder praktische gevolgen. Bij gebruik van sint-janskruid worden doorbraakbloedingen vastgesteld met orale anticonceptiva die ethinyloestradiol en desogestrel bevatten 60.

Vervolgconsulten Vraagverheldering of intake Er wordt opnieuw gepeild naar de reden voor consult: - Komt de patiënte op controle of heeft ze nog een bijkomende vraag? - Wat zijn de eventuele onderliggende problemen: angst voor zwangerschap, seksuele problemen, relatieproblemen enzovoort?

Anamnese Tijdens het tweede consult dient de arts na te gaan of er bijwerkingen of klachten zijn zoals afwijkingen in het bloedingspatroon, aanwezigheid van spotting of het uitblijven van de onttrekkingsbloeding. Deze bijwerkingen verdwijnen vaak na drie maanden en zijn zelden redenen om het innemen van de pil te stoppen. Ook vormen ze meestal geen indicatie om van pilpreparaat te veranderen 61. Tijdens dit gesprek dient eveneens aandacht te worden besteed aan emotionele ervaringen en belevingen. Bij vrouwen die roken wordt nogmaals benadrukt dat de combinatie van roken en de pil een met de leeftijd toenemend risico inhoudt voor cardiovasculaire aandoeningen.

57 HAMPSTON P, HORN JT. Oral contraceptives and related sex hormone drug interactions. In: Fact and comparisons editors. Drug interactions: analysis and management. St.-Louis: Wolters Kluwer Company, 2000:421-3. 58 Er moet worden gekozen voor een alternatieve vorm van anticonceptie tot acht weken na het stoppen van de tuberculostatica. POP’s en inplant geven ook geen garantie voor een veilige anticonceptie. • HAMPSTON P, HORN JT. Oral contraceptives and related sex hormone drug interactions. In: Fact and comparisons editors. Drug interactions: analysis and management. St.-Louis: Wolters Kluwer Company, 2000:429-31. 59 Het gaat hier om een vrij verwarrende materie, want er is geen significante interactie tussen deze geneesmiddelen en orale anticonceptiva vastgesteld en toch zijn er enkele individuele cases. Om absoluut veilig te spelen geven de firma’s zelf aan om toch bijkomende bescherming te nemen tot een maand na de inname van de geneesmiddelen, gezien het teratogeen effect. • HAMPSTON P, HORN JT. Oral contraceptives and related sex hormone drug interactions. In: Fact and comparisons editors. Drug interactions: analysis and management. St.-Louis: Wolters Kluwer Company, 2000:425-6. 60 FUGH-BERMAN A. Herb-drug interactions. Lancet 2000;355:134-8. 61 Bij starters zijn doorbraakbloedingen vaak het gevolg van slechte compliance. Om dit te voorkomen moeten artsen tijdens het eerste consult een goede counseling en informatie geven aan de patiënte en het keuzeproces rond anticonceptie van de patiënte goed begeleiden. • ROSENBERG MJ, BURNHILL MS, WAUGH MS et al. Compliance and oral contraceptives: a review. Contraception 1995;52:137-41.

juli 2002

15


Het klinisch onderzoek

Beleid en counseling rond nevenwerkingen

Het meten van de bloeddruk is een essentieel onderdeel van het opvolgonderzoek. Zoals reeds eerder vermeld, kan de bloeddruk na verloop van tijd bij inname van orale anticonceptiva steeds wijzigen. Zijn beide waarden normaal (diastolisch lager of gelijk aan 90 mm Hg en systolisch lager of gelijk aan 140 mm Hg) dan mag het orale anticonceptivum verder worden gebruikt. Het vaginaal en speculumonderzoek zijn volgens de Nederlandse standaard niet nodig tenzij er klachten zijn of de patiënte ongerust is. In België is de situatie anders. Vrouwen verwachten ook vaak dat de arts een gynaecologisch onderzoek verricht. Maar dit is echter niet verplicht. Volgens de WGO is het maar zinvol een screening te doen op cervixcarcinoom vanaf de leeftijd van 25 jaar tot 60 jaar 62. Vrouwen die een hoog risico lopen op SOA, dienen vroeger te worden gevolgd.

Pil en doorbraakbloedingen In geval van spotting adviseert de huisarts de vrouw het best drie maanden te wachten met het starten van een nieuwe pil. Trifasische orale anticonceptiva geven geen betere cycluscontrole dan monofasische 63. De frequentie van doorbraakbloedingen stijgt wel bij het verlagen van de dosis ethinyloestradiol van 30 µg naar 20 µg 64. Er is een sterke individuele variatie tussen de plasmaspiegels en de gevoeligheid van de eindorganen. De voornaamste redenen van doorbraakbloedingen zijn slechte compliance, roken en chlamydia 65, 66. Indien deze oorzaken uitgesloten zijn, kan de reden van een doorbraakbloeding hormonaal zijn. Als de doorbraakbloeding plaatsvindt, is het aangewezen gedurende zeven tot tien dagen 0,625 mg tot 1,25 mg geconjugeerd oestrogeen toe te dienen of gewoon een hoger gedoseerde combinatiepil te geven 67.

Verdere opvolging

•

In principe wordt een pilvoorschrift voor één jaar meegegeven. Bij verandering van pil wordt een vervolgconsult voorzien na drie maanden.

•

Pil en mineure nevenwerkingen 68 Ondanks het feit dat mineure nevenwerkingen verantwoordelijk zijn voor 20% van het onderbreken van het pilgebruik, is er heel weinig onderzoek rond verricht. Bovendien is hierover nauwelijks evidentie te vinden.

62 Wetenschappelijk onderzoek toont aan dat het verschil in bescherming tussen een jaarlijks en een driejaarlijks uitstrijkje te verwaarlozen is. Het percentage reductie in cumulatieve incidentie bedraagt respectievelijk 93% en 91% bij jaarlijkse en driejaarlijkse screening. • WORLD HEALTH ORGANIZATION. Control of cancer of the cervix uteri. A WHO Meeting. B World Health Organ 1986;64:607-18. • SMEETS F. WVVH-aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Secundaire preventie van baarmoederhalskanker (publicatie verwacht in Huisarts Nu 2002/6). 63 Ondanks het feit dat sommige experts menen dat een trifasisch preparaat de voorkeur zou genieten, bestaat hierover zeker geen consensus. Integendeel, het is moeilijk om studies met als outcome cycluscontrole te vergelijken omwille van het grote verschil in studieopzet, steekproefgrootte en studiepopulatie. In verschillende studies ziet men echter geen statistisch significant verschil tussen het gebruik van mono- of trifasische pillen. Er is wel een onderscheid in de dosis oestrogenen. • DARNEY D. OC Practice guidelines: minimizing side effects. Int J Fertil 1997;42:158-69. • ROSENBERG MJ, LONG SC. Oral contraceptives and cycle control: a critical review of the literature. Adv Contracept 1992;8(Suppl 1):35. 64 Tijdens een twaalf maanden durende vergelijkende studie tussen twee orale contraceptiva met respectievelijk 20 µg en 30 µg ethinyloestradiol en 0,15 mg desogestrel was er significant meer spotting (twee derde van de cycli) met het laaggedoseerde preparaat. • ACKERLUND M, RODE A, WESTERGAARD J. Comparative profiles of reliability, cycle control and side effects of two oral contraceptive formulation containing 150 micrograms desogestrel and either 30 micrograms or 20 micrograms ethinyl oestradiol. Br J Obstet Gynaecol 1993;100:832-8. 65 ROSENBERG volgde 2.956 pilgebruiksters op in drie open RCT’s gedurende zes cycli. Er was een significant verschil in spotting en doorbraakbloedingen tussen rooksters en niet-rooksters: het aantal doorbraakbloedingen was evenredig met het tabaksgebruik. • THORNEYCROFT I. Cycle control with oral contraceptives: a review of the literature. Am J Obstet Gynecol 1999;180:S280-7. • ROSENBERG M, WAUGH M, STEVENS C. Smoking and cycle control among contraceptive users. Ibid 1996;174:628-32. • ROSENBERG M, WAUGH MS, HIGGINGS JE. The effect of desogestrel, gestodene, and other factors on spotting and bleeding. Contraception 1996;53:85-90. 66 Bij gebruiksters van orale contraceptiva is er een verhoogd risico op Chlamydia trachomatis endocervicitis en silintieus voorkomende salpingitis. Een cervicale ectopie kan de infectie gemakkelijker verspreiden terwijl onder invloed van oestrogenen en progestagenen de infectie sneller kan gebeuren in de genitale tractus. • MC GREGOR J, HAMMILL HA. Contraception and sexually transmitted diseases: interactions and opportunities. Am J Obstet Gynecol 1993;168:2033-41. 67 THORNEYCROFT I. Cycle control with oral contraceptives: A review of the literature. Am J Obstet Gynecol 1999;180:S280-7. 68 • DUKES M. Meyler’s side effects of drugs. Elseviers Science 2000;40.1:1405-47. • DARNEY D. OC Practice guidelines: minimizing side effects. Int J Fert 1997;42:158-69.

16

juli 2002


De incidentie van hoofdpijn neemt af bij langer gebruik. Een belangrijke daling in incidentie (2,8-6,2%) is ook merkbaar in de zesde cyclus. Voor mineure nevenwerkingen zoals acne en androgene effecten verwijzen we naar de aanpak bij het starten van de pil. Nausea kan worden voorkomen door de vrouw de pil te laten innemen met voedsel of na de maaltijd. De incidentie daalt tevens met de duur van inname. Het is een oestrogeengebonden effect. Gemoedsveranderingen zijn moeilijk te bestuderen en er is geen algemene richtlijn te geven. De incidentie van echte depressies is echter niet toegenomen. De meeste vrouwen die na gebruik van andere anticonceptievormen overschakelen naar een oraal anticonceptivum hebben meestal een grotere tevredenheid op seksueel gebied omdat ze zich veiliger voelen ten aanzien van een zwangerschap. Sommige vrouwen vermelden een vermindering in libido, maar hier bestaat geen evidentie voor 69. Pil en kanker Orale anticonceptiva induceren goedaardige levertumoren. Wat de maligne levertumoren betreft, is er geen evidentie en zijn de gegevens nog controversieel. In de meest pessimistische studies loopt het RR op tot twee bij vrouwen die

•

meer dan tien jaar orale anticonceptiva gebruikten 70. Het RR-risico op endometriumcarcinoom bij gebruiksters van orale anticonceptiva bedraagt 0,5 tegenover niet-gebruiksters. De risicodaling trad op bij vrouwen die minstens twaalf maanden orale anticonceptiva namen en bleef ten minste tot tien jaar na het gebruik bestaan 71. Orale anticonceptiva hebben een beschermend effect op ovariumcarcinoom. De leeftijd van het eerste gebruik speelt geen rol. Het beschermende effect stijgt evenredig met de duur van het oraal anticonceptiegebruik en blijft minstens tien jaar behouden na het stoppen van de pil. Bij een gebruik van orale contraceptiva gedurende vijf jaar of langer daalt het risico met 50% 72. Daarentegen bestaat er wel een lichte verhoging van de kans op cervixcarcinoom (RR 1,3 tot 1,8) bij pilgebruiksters. De rol van orale anticonceptiva is nog niet duidelijk aangetoond. Mogelijke confounders zijn verschillen in seksuele activiteit, leeftijd bij de eerste coïtus en het aantal partners. Verder moet men rekening houden met de aanwezigheid van Human Papilloma-virus 73. De resultaten van de diverse studies met betrekking tot orale anticonceptiva en borstcarcinoom blijven controversieel. Het starten op jonge leeftijd (onder de twintig jaar) zou een grotere stijging geven 74.

69 • DARNEY P. OC Practice guidelines: minimizing side effects. Int J Fert 1997;42(Suppl1):158-69. • WEBB AMC. Do currently available combined oral contraceptives caused weight gain and other minor side-effects? In: Hannaford PC, Webb AMC (eds). Evidence-guided prescribing of the pill. New York: The Parthenon Publishing Group, 1996:263-9. 70 DUKES M. Meyler’s side effects of drugs. Elseviers Science 2000;40.2:1450-1. 71 In totaal bestudeerden veertien case-controlstudies en vier cohortstudies het effect van orale contraceptiva op het risico voor endometriumcarcinoom. De twee grootste studies besluiten dat er een belangrijke vermindering is van het aantal endometriumcarcinomen: de studie van KAUFMANN (RR= 0,4; 95% BI: 0,2-0,8) en de CASH (Cancer and Steroid Hormone Study) (RR= 0,5; 95% BI: 0,3-0,8). Enkel de cohortstudie van TRAPIDO (1983) vindt een positief verband (RR= 1,4; 95% BI 0,9-2,4). Deze gegevens gelden voor monofasische preparaten waarbij het protectief effect uitgaat van het progestageen. Risicofactoren voor endometriumcarcinoom zijn obesitas, nullipariteit en langdurige hormonale substitutietherapie met oestrogenen. • PRACTITIONERS RCOG. Evidence-guided prescribing of the pill. London: The Parthenon Publishing Group, 1996. • HERBST A, BEREK J. Impact of contraception on gynecologic cancers. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1980-5. • KAUFMAN D, SHAPIRO S, SLONE D, et al. Decreased risk of endometrial cancer among oral contraceptive users. N Engl J Med 1980;303:1045-7. • VESSEY M, VILLARD-MACKINTOSH L, MC PHERSON K, YEATES D. Mortality among oral contraceptive users: 20 year follow-up of women in a cohort study. BMJ 1989;299:1487-91. • TIMMERMAN D, VERGOTE I. Orale contraceptie en het risico op gynaecologische kankers. Tijdschr Geneeskd 1999;55:994-8. 72 DUKES M. Meyler’s side effects of drugs. Elseviers Science 2000; 40.2:1454. 73 Meer dan 50 case-control-, cohort- en cross-sectionalstudies werden uitgevoerd om het verband tussen cervixkanker en orale anticonceptiva te onderzoeken. Algemeen is er wel een verhoogd risico vastgesteld. Het verband met coïtarche en gebruik van orale anticonceptiva onder de achttien jaar is niet zo eenduidig. Concluderend kan men stellen dat er een lichte stijging bestaat van de kans op cervixcarcinoom zowel in situ als invasief en zowel van het squameuze type als van adenocarcinoom. Het effect verdwijnt echter snel na het stoppen van de pil. Een infectie met Human Papilloma-virus zou een bijkomende rol kunnen spelen, maar dit is ook nog onzeker. • PRACTITIONERS RCOG. Evidence-guided prescribing of the pill. London: The Parthenon Publishing Group, 1996. • TIMMERMAN D, VERGOTE I. Orale contraceptie en het risico op gynaecologische kankers. Tijdschr Geneesk 1999;55:994-8. 74 De analyse van 54 epidemiologische studies leidde tot twee belangrijke conclusies. Ten eerste hebben vrouwen tijdens de inname van combinatiepillen tot tien jaar na het stoppen ervan een licht verhoogd risico op borstcarcinoom RR 1,24 (95% BI 1,15-1,33). Ten tweede is er geen verhoogd risico meer na tien jaar stop. De gediagnosticeerde kankers bij orale anticonceptivagebruiksters zijn ook minder gevorderd op het moment van de diagnose. • CANCER CGOHFIB. Breast cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 53,297 women with breast cancer and 100,239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies. Lancet 1996;347:1713-27.

juli 2002

17


Pil vergeten en dan ...? Hier wordt enkel ingegaan op de praktische richtlijn 75. Wanneer een patiënte om advies vraagt, worden volgende vragen gesteld: - wanneer in de cyclus werd de pil vergeten? - gedurende hoeveel dagen werd de pil niet ingenomen? Indien de pil niet langer dan twaalf uur overtijd of niet langer dan 36 uur na de laatste inname wordt ingenomen, moeten er geen bijkomende maatregelen worden genomen. Voor oudere POP’s (Microval® en Microlut®) geldt niet langer dan drie uur overtijd of vijftien uur na de laatste inname. Er zijn gegevens bekend over de doeltreffendheid van deze regels voor Mirelle® en Cerazette®. Indien de pil langer dan twaalf uur (drie uur voor POP’s) overtijd wordt ingenomen en er heeft vijf dagen of minder ervoor coïtus plaatsgevonden, gelden de volgende regels: Dag 1-7 Wanneer de pil gedurende meer dan twaalf uur werd vergeten en er geen coïtus heeft plaatsgevonden, dan wordt de vergeten pil gewoon ingenomen en wordt er gedurende zeven dagen een condoom gebruikt. Wanneer de pil gedurende meer dan twaalf uur werd vergeten en er heeft coïtus plaatsgevonden of wanneer het pilvrije interval wordt verlengd (pil terug te laat gestart) of nog wanneer er in de eerste week van de pilcyclus een pil werd vergeten, dan is de situatie onveilig. Men dient bijgevolg een noodpil voor te schrijven of een IUD te plaatsen. De voorkeur gaat uit naar de levenorgestrelmethode (zie verder). Pillen met zes dagen pilpauze kan men één dag later starten vermits de pilvrije periode dan nog maar zeven dagen bedraagt.

Dag 8-14 Wanneer een pil wordt vergeten in de tweede cyclusweek, dient er geen noodpil te worden gegeven. Theoretisch kan de pil tot vier opeenvolgende dagen niet worden genomen, maar dan krijgt men wel doorbraakbloedingen. Wanneer één pil wordt vergeten, zal deze vergeten pil worden ingenomen en wordt de pilcyclus gewoon voortgezet. Indien de pil gedurende vier of meer dagen wordt vergeten, schrijft men een noodpil voor. Dag 15-21 Als de pil gedurende meer dan twaalf uur werd vergeten en er heeft coïtus plaatsgevonden, hoeft men geen noodpil voor te schrijven. De vrouw staakt het pilgebruik en laat de menstruatie doorkomen. Na zeven stopdagen start ze een nieuwe strip. Zij kan de pil ook gewoon doornemen en aansluitend een nieuwe strip nemen (zonder pilpauze). Hoe de noodpil voorschrijven? De voorkeur gaat uit naar de levenorgestrelmethode 76: tweemaal 0,75 mg levenorgestrel met een tussentijd van twaalf uur (niveau 2). Levenorgestrel is gecommercialiseerd onder de naam Norlevo® en kost ongeveer 8,70 euro. Er kan worden gestart tot 72 uren na de eerste onbeschermde betrekking, maar men mag hierbij niet vergeten dat de succesratio daalt met het verstrijken van de tijd. De patiënte respecteert een periode van twaalf uur tussen de inname van de twee pillen. Nausea of braken kunnen worden voorkomen door een half uur voor pilinname een anti-emeticum te nemen en iets te eten. Bij braken moet men opnieuw een pil innemen. Na de inname van de noodpil dient de vrouw nog een bijkomende bescherming te gebruiken voor het verder verloop •

75 Deze aanbeveling is gebaseerd op een consensus van 13 december 2001 van de Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen (WVVH), de Universitaire diensten voor Gynaecologie, de Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, de Jeugdartsen en de APB (apothekersbond). Er werd gekozen voor een maximale veiligheid voor de vrouw. De nieuwe noodpil heeft ook geen ernstige nevenwerkingen, vandaar dat we opteren voor het standpunt dat er bij één vergeten pil in de eerste cyclusweek een noodpil moet worden gegeven. De kans op ovulatie is reëel, alhoewel ze niet wordt gevolgd door een zwangerschap. SHAW stelde vast dat na zes maanden inname van de pil het gemiddeld negentien dagen duurde alvorens men ovuleerde, maar CHODHURY kwam tot de vaststelling dat van de 35 vrouwen die twee willekeurige pillen in de cyclus vergaten, er tien een ovulatie deden. Er bestaat geen evidentie over de correlatie tussen het aantal vergeten pillen en de kans op ovulatie maar wel over de periode, namelijk het verlengen van het pilvrije interval of het vergeten van een pil in de eerste zeven cyclusdagen. • GUILLEBAUD J, KORVER T, GOORISSEN E. The combined oral contraceptive pill: what advice should we give when tablets are missed? Br J Obstet Gynaecol 1995;102:601-7. • GLASIER A. Emergency postcoital contraception. N Engl J Med 1997;337:1058-64. • FACULTY OF FAMILY PLANNING AND REPRODUCTIVE HEALTH CARE. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Br J Fam Plann 2000;26:93-6. 76 Uit een dubbelblind gerandomiseerde clinical trial met 1.998 vrouwen blijkt dat de zwangerschapsratio 1,1% was in de levenorgestrelgroep tegenover 3,2% in de Yuzpe-groep. Het RR van de levenorgestrel tegenover de Yuzpe-groep bedraagt 0,36 (95% BI: 0,18-0,70). In de levenorgestrelgroep konden 85% zwangerschappen worden vermeden tegenover 57% in de Yuzpe-groep. Nevenwerkingen zoals nausea en braken kwamen significant minder voor bij de levenorgestrelmethode. • TASK FORCE ON POSTOVULATORY METHODS OF FERTILITY REGULATION. Randomised controlled clinical trial of levenorgestrel versus the Yuzpe regimen of combined oral contraceptives for emergency contraception. Lancet 1998;352:428-32.

18

juli 2002


van de cyclus. Vrouwen die voorheen geen orale anticonceptiva namen, kunnen het best een condoom gebruiken tot aan de volgende menstruatie. Vrouwen die daarentegen wel een oraal contraceptivum gebruikten, nemen hun pil verder in en gebruiken de eerste zeven dagen na de inname van de noodpil een condoom als bijkomende bescherming. De volgende menstruatie kan te vroeg, op tijd of te laat komen. Indien de patiënte één week overtijd is of indien de menstruatie zeer beperkt is, is een zwangerschapstest aangewezen. Bij normaal fertiele vrouwen is de kans op zwangerschap 8 op 100 bij een onbeschermd contact. Door het gebruik van de levenorgestrelmethode daalt dit risico tot 1 op 100 van de te verwachten zwangerschappen op voorwaarde dat de noodpil zo snel mogelijk wordt ingenomen 77.

Hoe een noodspiraal voorschrijven? Een noodspiraal kan tot vijf dagen na het onbeschermd contact geplaatst worden. Enkel spiraaltjes met koper zijn hiervoor geschikt. Indien er kans op SOA bestaat, kan één gram azitromycine in unidosis of 100 mg doxycicline tweemaal per dag worden gegeven gedurende zeven dagen, maar dit mag zeker niet veralgemeend worden toegepast 78. De huisarts kan hetzij in hetzelfde consult, hetzij in een opvolgconsultatie de kans op SOA nagaan en met de vrouw het gebruik van een betrouwbare anticonceptiemethode voor de toekomst overleggen. •

AANBEVELING • •

•

•

•

•

Bij een eerste anticonceptieconsult staan intake en anamnese centraal (niveau 3). Absolute contra-indicaties voor orale anticonceptie zijn: - veneuze trombose, arteriële trombo-embolische aandoeningen, zwangerschap, postpartum van minder dan drie weken, hypertensie met een systolische bloeddruk van ≥ 160 mm Hg of een diastolische bloeddruk van ≥ 100 mm Hg (niveau 1); - migraine met aura en boven 35 jaar migraine zonder aura, hormoonafhankelijke tumoren zoals borstcarcinoom en oestrogeengevoelig carcinoom (niveau 2); - ernstige leveraandoeningen, postpartum van minder dan zes weken bij borstvoeding, majeure chirurgie met langdurige immobilisatie (niveau 3); - het nemen van de bloeddruk is een essentieel onderdeel van het pilconsult (niveau 1). Bij vrouwen jonger dan 35 jaar schrijft men bij voorkeur een combinatiepil met ≤ 35 µg ethinyloestrodiol en een tweedegeneratieprogestageen voor (niveau 1). Bij vrouwen vanaf 35 jaar die niet roken, geeft men een combinatiepil met ≤ 35 µg ethinyloestrodiol en hetzelfde progestageen verder (niveau 1). Bij vrouwen vanaf 35 jaar die minder dan vijftien sigaretten per dag roken zonder bijkomend gezondheidsrisico, kan men in overleg met de vrouw een combinatiepil verder geven (niveau 2). Als ze meer dan vijftien sigaretten per dag roken of bij vrouwen met een bijkomend gezondheidsrisico, moet men een alternatief anticonceptiemiddel aanbieden (niveau 1). Bij het voorschrijven van een noodpil gaat de voorkeur uit naar de levonogestrelmethode tweemaal 0,75 mg levonorgestrel met een tussentijd van twaalf uur (niveau 2).

77 GLASIER A. The effects of self-administering emergency contraception. N Engl J Med 1998;339:1-4. 78 Profylaxis met azithromycine heeft weinig zin bij het inbrengen van een IUD wanneer er geen risico op SOA is. Dit blijkt uit een dubbelblind RCT uitgevoerd bij 1.867 vrouwen die een IUD geplaatst kregen. Er was geen verschil in optreden van infectie tussen de antibioticum- en de placebogroep. • WALSH T, GRIMES D, FREZIERES R, NELSON A. Randomised controlled trial of prophylactic antibiotics before insertion of intrauterine devices. Lancet 1998;351:1005-8.

juli 2002

19


Randvoorwaarden - Tijdens de bespreking in de LOK-groepen bleek vooral de druk vanuit de industrie groot te zijn om derdegeneratiepillen op te starten. - De huisarts moet tijd kunnen maken voor een goede counseling. Het stimuleren van een goede compliance is een absolute noodzaak in het kader van preventie van ongewenste zwangerschappen.

Researchagenda - In de toekomst is zeker meer onderzoek vereist naar de nieuwere orale anticonceptiva zoals de combinatiepillen met drosperinone. - Is het echt nodig om de tweede noodpil twaalf uur na de eerste te nemen? - Indien in de tweede week van de pilstrip de pil gedurende vier of meer dagen wordt vergeten, dient men een noodpil te nemen. Deze regel is op dit ogenblik onvoldoende onderbouwd en vraagt verder onderzoek. - Er zijn op dit ogenblik studies die lopen met mifrepristone in een lage dosis als noodpil.

Totstandkoming Voor het opzoeken van relevante artikels werd een systematische Medline-zoekopdracht uitgevoerd (1990-2001) met de nadruk op publicaties na 1995. Hierbij werden de volgende MeSH-termen gebruikt: "Oral contraceptives", "Contraception", "Emergency contraception", "Side-effects", "thrombosis", "Cancer". Er werd gezocht naar guidelines, meta-analyses, reviews en RCT’s. Tevens werd de

Cochrane Library geraadpleegd en werden de WGO-publicaties opgezocht. Enkele hoofdstukken in farmacologische standaardwerken werden eveneens geconsulteerd. De review van deze auteur werd vergeleken met de onze. De auteurs kwamen meerdere keren samen. In de eerste plaats werd een duidelijke afbakening van de aanbeveling opgesteld gezien de uitgebreidheid van deze materie. De ontwerptekst werd voor commentaar gestuurd naar volgende experts: prof. dr. Ph. Buytaert (UA), prof. dr. J. Verhaege (KUL), prof. dr. M. Temmerman en prof. dr. M. Dhondt (RUG) en dr. A. Verougstraete (VUB). Verder werd de aanbeveling ook voorgelegd aan twee huisartsen: dr. M. Cosyns en dr. D. De Wilde. De opmerkingen van de experts werden besproken in de consensusvergadering. De tekst werd nog fundamenteel aangepast. Op één punt werd duidelijk afgeweken van de opinie van de professoren namelijk wat de voorkeur voor de tweedegeneratiepil betreft. Ons standpunt werd in juli 2001 bevestigd door de meta-analyse van KEMMEREN verschenen in de BMJ. Het standpunt werd eveneens overgenomen door de technische werkgroep die de aanbeveling ‘Anticonceptie voor jongeren onder de twintig jaar’ uitwerkte ter voorbereiding van een interministerieel overleg over deze materie. De tekst werd voorgelegd aan vier LOK-groepen (Lichtaart, Oudenaarde: Eename, Sint-Niklaas en Leuven). Op 4 oktober 2001 kwamen de auteurs bij elkaar voor een laatste consensusvergadering. De tekst werd aangeboden aan de redactie van Huisarts Nu en werd ten slotte overgemaakt aan de Onafhankelijke Validatiegroep. Deze aanbeveling wordt binnen maximum vijf jaar volledig herzien.

Deze aanbeveling kwam tot stand onder de coördinatie van de Stuurgroep Aanbevelingen (prof. dr. Paul Van Royen, dr. Hilde Bastiaens, dr. Peter De Naeyer, dr. An De Sutter, dr. Frans Govaerts, dr. Jan Michels, dr.Werner Van Peer, Cil Leytens) en met de steun van de minister van Consumentenzaken,Volksgezondheid en Leefmilieu.

20

juli 2002


L I J S T

V A N

D E

O R A L E

C O N T R A C E P T I V A

COMBINATIEPILLEN •

Tweedegeneratiepillen - 50-pillen (bevatten 50 µg ethinyloestradiol) Monofasisch Microgynon 50® Neogynon® Neo-stediril® Stediril-D®

levenorgestrel levenorgestrel levenorgestrel levenorgestrel

0,125 mg 0,250 mg 0,125 mg 0,250 mg

levenorgestrel levenorgestrel

0,050 mg 0,125 mg

- Sub-50 pillen (bevatten minder dan 50 µg ethinyloestradiol) Monofasisch Microgynon 30® levenorgestrel Stediril 30® levenorgestrel

0,150 mg 0,150 mg

Bifasisch Binordiol®

Trifasisch Trigynon® Trinordiol®

witte dragee oranje dragee

bruine dragee witte dragee gele dragee

•

ethinyloestradiol levenorgestrel ethinyloestradiol levenorgestrel ethinyloestradiol levenorgestrel

0,030 mg 0,050 mg 0,040 mg 0,075 mg 0,030 mg 0,125 mg

Derdegeneratiepillen - Sub-50 pillen (bevatten minder dan 50 µg ethinyloestradiol) Monofasisch met 30 µg ethinyloestradiol Femodene® gestodeen Marvelon® desogestrel Minulet® gestodeen Monofasisch met 20 µg ethinyloestradiol Harmonet® Meliane® Mercilon® Bifasisch Gracial®

blauwe dragee witte dragee

0,075 mg 0,150 mg 0,075 mg

gestodeen gestodeen desogestrel

0,075 mg 0,075 mg 0,150 mg

ethinyloestradiol desogestrel ethinyloestradiol desogestrel

0,040 mg 0,025 mg 0,030 mg 0,125 mg

juli 2002

21


L I J S T

V A N

Trifasisch Tri-Minulet® Triodene®

D E

beige dragee bruine dragee witte dragee

•

O R A L E

C O N T R A C E P T I V A

ethinyloestradiol gestodeen ethinyloestradiol gestodeen ethinyloestradiol gestodeen

0,030 mg 0,050 mg 0,040 mg 0,070 mg 0,030 mg 0,100 mg

Cilest® kan niet duidelijk geplaatst worden bij tweede of derde generatie. Het norgestimaat wordt gemetaboliseerd tot levenorgestrel. Cilest® ethinyloestradiol 0,035 mg norgestimaat 0,250 mg

ANTI-ANDROGENEN Diane®

ethinyloestradiol cyproteronacetaat

0,035 mg 2,000 mg

PROGESTAGENEN Deze progestagenen kunnen als POP’s gebruikt worden en zijn onder andere geschikt als alternatief voor combinatiepillen. Cerazette® Microlut® Microval® Langwerkende inspuitbare preparaten: Depo-Provera®

desogestrel levenorgestrel levenorgestrel

medroxyprogesteronacetaat (spuit van 1 ml)

0,075 mg 0,030 mg 0,030 mg

150,000 mg

NOODPIL Norlevo®

22

juli 2002

levenorgestrel

0,750 mg

AANBEVELING: ACUTE KEELPIJN

2

Aanbeveling voor goede. medische praktijkvoering

Recommend Documents