Aanbeveling voor goede. medische praktijkvoering

Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering

Enkeldistorsie

Dr. Patrick Wyffels Dr. Peter De Naeyer Dr. Paul Van Royen Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen vzw Berchem, 2001

De auteurs •

Patrick Wyffels is huisarts te Halle-Zoersel en assistent aan het Centrum voor Huisartsgeneeskunde van de Universiteit Antwerpen.

•

Peter De Naeyer is huisarts te Lokeren en medewerker van de Stuurgroep Aanbevelingen.

•

Paul Van Royen is voorzitter van de Stuurgroep Aanbevelingen, huisarts in Antwerpen en professor huisartsgeneeskunde aan de Universiteit Antwerpen, voorzitter van de WVVH-Afdeling Onderzoek en voorzitter van LOGO stad Antwerpen.

Deze aanbeveling •

kwam tot stand onder coördinatie van de Stuurgroep Aanbevelingen: prof. dr. Paul Van Royen, dr. Hilde Bastiaens, dr. Peter De Naeyer, dr. An De Sutter, dr. Frans Govaerts, dr. Jan Michels, dr. Werner Van Peer, Cil Leytens.

•

kwam tot stand met de steun van de minister van Consumentenzaken, Volksgezondheid en Leefmilieu.

•

werd gevalideerd door de onafhankelijke Validatiegroep onder het nummer 2000/03.

•

wordt als volgt omschreven: WYFFELS P, DE NAEYER P, VAN ROYEN P. Enkeldistorsie: WVVH-Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Berchem: WVVV, 2001.

•

verscheen ook reeds in Huisarts Nu 2000;29:382-93.

AANBEVELING VOOR GOEDE MEDISCHE PRAKTIJKVOERING

Enkeldistorsie Deze tekst werd gevalideerd onder het nummer 2000/03. Auteurs: Patrick Wyffels, Peter De Naeyer, Paul Van Royen

Inleiding

behandelingsmogelijkheden (immobilisatie met loopgips) bepalen vaak de keuze van de patiënt. Die verwachtingspatronen binnen een vrije keuze zijn

De enkeldistorsie omvat zowel het in- als eversietrauma

onterecht. De huisarts is perfect in staat om een onverwik-

van de enkel. Het betreft een laesie van de capsulo-

kelde enkeldistorsie zelf te behandelen. Met een gerichte

ligamentaire structuren aan de laterale of mediale zijde

anamnese en onderzoek is het daar mogelijk om de cor-

van het bovenste spronggewricht.

recte beslissing te nemen voor investigatie en behande-

In deze aanbeveling beperken we ons tot het inversietrau-

ling, die de patiënt garanties biedt voor een zo snel moge-

ma, dat ongeveer 85% uitmaakt van alle enkeldistorsies.

lijke herneming van de dagelijkse, professionele en spor-

Men spreekt van een enkeldistorsie als er een letsel

tieve activiteiten.

optreedt van het kapselbandapparaat van de laterale

Uitgangspunt voor de aanbeveling is dat het onderzoek en

enkelstructuren, met name van het ligamentum talofibu-

de behandeling tussen nul en zes weken na het ontstaan

lare anterius, het ligamentum calcaneofibulare en zelden

van het letsel plaatsvinden. De ideale situatie voor toepas-

het ligamentum talofibulare posterius.

sing van deze richtlijn is als de instroom plaatsvindt in de

Goede en betrouwbare epidemiologische gegevens ont-

acute fase: nul tot vijf dagen na het letsel. Tijdens de intake

breken in Vlaanderen. De patiënt met een enkeldistorsie

wordt bepaald in welke fase van herstel de patiënt ver-

kan immers kiezen tussen zelfhulp (ijs, verband, zalf), de

keert, gerelateerd aan de verschillende fasen van het

eerste lijn (huisarts, verzorger, kinesist) en de spoedafde-

natuurlijk beloop van het herstelproces en gerelateerd aan

ling van het ziekenhuis, wat de registratie bemoeilijkt.

de duur van de klachten vanaf het moment van het trauma

De frequentie waarmee de huisarts enkeldistorsies ziet,

op het moment van de instroom.

wordt beïnvloed door het profiel van de praktijk (jonge sportende populatie versus oudere sedentaire populatie), de urbanisatiegraad en de voorzieningen voor eerste hulp

Het diagnostisch proces

in de buurt. Het diagnostisch proces moet uitmaken of het gaat om In ieder geval kan worden gesteld dat de enkeldistorsie

een gewone of gecompliceerde enkeldistorsie. Op basis

een van de meest voorkomende traumata is in de eerste

daarvan kunnen we inschatten hoe de klachten van de

lijn. Twintig procent van alle contacten in de eerste lijn

patiënt normaal zullen evolueren en beïnvloedbaar zijn

heeft onder andere verband met een gewrichtsaandoe-

door therapie. De volgende gegevens zijn belangrijk voor

ning: daarvan is 10-30% een musculoskeletaal trauma van

het bepalen van de ernst, de nood aan investigatie, de

de enkel. Extrapolerend kan men stellen dat in een

behandeling en de prognose van de enkeldistorsie.

gemiddelde huisartspraktijk met vijfduizend contacten per jaar er één tot twee enkeldistorsies per week worden gezien 1.

Intake en anamnese

Tussen eerste en tweede lijn is er bovendien een belang-

• Hoe lang geleden heeft het trauma plaatsgevonden?

rijk verschil in aanpak: investigatie- (beeldvorming) en

• Is er sprake geweest van een in- of eversietrauma?

1

Voorzichtige schattingen voor Nederland wijzen op een jaarlijkse incidentie van 575.000 letsels van het lateraal kapselbandapparaat van de enkel. Ruim 85% van alle laesies wordt veroorzaakt door een inversietrauma waarbij vooral het ligamentum talofibulare anterius is aangedaan. Uit de Continue Morbiditeitsregistratie blijkt dat jaarlijks 240.000 letsels bij de huisarts worden gemeld. Deze verwijst 1 letsel op 4 naar de kinesist en ongeveer 9.500 letsels naar de specialist. Voor 24.000 letsels wordt een röntgenonderzoek gevraagd. • Continue Morbiditeitsregistratie, diskette 1993-97. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen. Voor België zijn geen exacte cijfers voorhanden. • DE BIE RA, HENDRIKS HJM, LENSSEN AF, et al. KNFG-richtlijn Acuut Enkelletsel. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 1998;108 (1):suppl.

februari 2001

3

AANBEVELING: ENKELDISTORSIE

• Welke maatregelen zijn genomen (koelen, compressie, elevatie en rust)?

kans op een fractuur aanzienlijk kleiner maakt 4. Het is één van de belangrijke tekens die werd opgenomen in de

• Kon de patiënt nog minstens vier stappen uitvoeren op het aangetaste been ? 2

Ottawa-richtlijnen die bepalen wanneer een röntgenopname moet worden gemaakt (zie verder).

• Heeft er tijdens het trauma ook rotatie plaatsgevonden

Wanneer er bij een inversietrauma ook een rotatie van het

van het onderbeen ten opzichte van de gefixeerde voet 3?

onderbeen ten opzichte van de enkel plaatsvindt, is er

• Hoe was de evolutie van de pijn? Was er een pijnvrij interval? • Was er onmiddellijk een uitgesproken zwelling of is die na verloop van tijd ontstaan?

meestal sprake van een ernstigere laesie 5. Een plotse zwelling wijst op een bloeding en dus op een scheur, barst of breuk. Een later en geleidelijk ontstane zwelling wijst eerder op oedeemvorming. De blauwe verkleuring

• Hoe was en is de kleur van de zwelling?

van een hematoom kan later als een zakkingshematoom ter

• Is er sprake van een recidief of een pre-existent instabie-

hoogte van de hiel en de voorvoet en tenen verschijnen.

le enkel? Het is belangrijk de toestand op het ogenblik van het eerste contact te relateren aan het aantal dagen dat het letsel

Lichamelijk onderzoek

oud is. Het geeft een idee over een normale of aberrante

Inspectie

evolutie.

• Waar wordt de pijn aangegeven?

Het meer voorkomende inversietrauma heeft een betere

• Waar bevindt zich de zwelling? Welke kleur heeft deze?

prognose dan het zeldzamere eversietrauma, dat hier niet

• Zijn er standsafwijkingen ten opzichte van het onder-

wordt besproken. Het kunnen belasten van de voet met minstens vier stappen onmiddellijk na het trauma is een gunstig teken dat de

been? • Zijn er standsafwijkingen van het onderbeen ten opzichte van de niet-aangedane voet?

2

De internationaal veel gebruikte “Ottawa Rules” voor radiografie van de enkel kunnen worden gebruikt bij patiënten ouder dan 18 jaar. Ze werden opgesteld om onnodige röntgenopnames te vermijden. Als deze richtlijnen worden gevolgd, zou slechts in 15% van de enkeldistorsies een röntgenopname noodzakelijk zijn. Een recente studie met 2.033 patiënten met een acuut enkeltrauma testte de validiteit van de “Ottawa-richtlijnen” met een follow-up van zes maanden. Een fractuur werd gediagnosticeerd bij tien (0,5%) patiënten. Drie van die tien patiënten zaten in een controlegroep van 732 patiënten (0,4%) die routinematig een Rx hadden ondergaan, terwijl er zeven (0,5%) in de groep zaten die volgens de Ottawa-richtlijnen geen Rx nodig hadden. Zes maanden na het trauma waren alle fracturen zonder restlaesies genezen. Getoetst op de haalbaarheid in eerstehulpafdelingen, blijkt het belangrijkste probleem medicolegaal te zijn: het wordt nog steeds als een kunstfout aanzien bij verwikkelingen als geen röntgen werd genomen, zodat dit routinematig verder gebeurt. • STIELL IG, MCKNIGHT RD, GREENBERG GH, MCDOWELL I, NAIR RC, WELSS GA, et al. Implementation of the Ottawa ankle rules. JAMA 1994;271:827-32. • STIELL I, WELLS G, LAUPACIS A, BRISON R, VERBEEK R, VANDEMHEEN K, et al. Multicentre trial to introduce the Ottawa ankle rules for use of radiography in acute ankle injuries. BMJ 1995;311:594-7.

3

Distorsie zonder rotatie van het onderbeen ten opzichte van de enkel geeft minder ernstige letsels dan met rotatie. Bij rotatie is er meer kans op ossale complicaties, met name impressiefracturen van de talus en het os naviculare en een afrukking van de basisi van het os metatarsale V. • BROSTRÖM L. Sprained ankles. Treatment and prognosis in recent ligament ruptures. Acta Chir Skand 1966;132:537-50.

4

• STIELL IG, MCKNIGHT RD, GREENBERG GH, MCDOWELL I, NAIR RC, WELSS GA, et al. Implementation of the Ottawa ankle rules. JAMA 1994;271:827-32. • STIELL I, WELLS G, LAUPACIS A, BRISON R, VERBEEK R, VANDEMHEEN K, et al. Multicentre trial to introduce the Ottawa ankle rules for use of radiography in acute ankle injuries. BMJ 1995;311:594-7.

5

Het onderscheid tussen een partiële en volledige ruptuur is noch op klinische noch op radiografische grond uit te maken. Bovendien is gebleken dat het geen therapeutische of prognostische betekenis heeft. Ook stressfoto’s zijn onnodig pijnlijk en onbetrouwbaar. Mogelijk is het onnodig opensperren van de gewrichtsspleet zelfs schadelijk. Stressfoto’s moeten dus worden vermeden. • BROSTRÖM L. Sprained ankles. Treatment and prognosis in recent ligament ruptures. Acta Chir Skand 1966;132:537-50. • SPEECKARET MTC. De behandeling van laterale enkelbandletsels. Ned Tijdschr Geneeskd 1976;120:2035-9.

4

februari 2001


Functieonderzoek Bij het lichamelijk onderzoek wordt aandacht besteed aan volgende punten: • Kan de aangedane voet/enkel worden belast? • Actief bewegingsonderzoek, waarbij wordt gevraagd naar de mogelijkheid van flexie en extensie van de voet.

ligamentum tibiotalare anterius. Naar onze ervaring kan deze test ook in het acute stadium zonder veel pijn en spierweerstand worden uitgevoerd en is het een goede maat voor de ernst van het letsel. Vergelijk de resultaten van de test steeds met de niet-aangetaste zijde.

• Schuifladefenomeen 6 (zie foto).

Palpatie

Het passief bewegingsonderzoek, waarbij de onderzoeker

De palpatie is uitsluitend van belang in het kader van dif-

de maximaal toelaatbare inversie, eversie, flexie en exten-

ferentiaaldiagnostische overwegingen, als indicatie voor

sie uitvoert, wordt niet verricht, omdat het voorspelbaar

radiologie en om fracturen uit te sluiten. Bij palpatie moet

pijnlijk is en geen prognostische en therapeutische impli-

de huisarts het volgende beoordelen:

caties heeft in dit stadium.

- Is er pijn op het achterste deel en de tip van een van de

Een positieve schuifladetest wijst op een ruptuur van de

malleoli?

anterieure ligamenten, met name het ligamentum talofi-

- Is er asdrukpijn in de voorvoet of de hiel?

bulare anterius, het ligamentum tibionaviculare en het

- Is er drukpijn ter hoogte van de basis van het os naviculare? - Is er drukpijn ter hoogte van de basis van metatarsale V (avulsiefractuur)? Is het antwoord op één van deze vier vragen positief, dan volgt verder onderzoek. Uitzonderlijk is er drukpijn op het verloop van de fibula, wat kan wijzen op een fractuur: de zogenaamde Maisonneuve-fractuur. Een echografie levert in deze fase geen bijkomende gegevens. Het geeft alleen informatie over de weke delen: is er ja dan neen een (partieel) ruptuur van ligamentaire structuren? Deze informatie heeft geen belang voor de therapie (zie verder).

6

Er is geen consensus in de literatuur over het belang van de schuifladetest. Sommige auteurs menen dat deze test in het acute stadium kan worden uitgevoerd en een goede maat is voor de ernst van het letsel (instabiliteit). Anderen zijn van mening dat door pijn en spierverzet de test onbetrouwbaar is. Dit hangt echter van de wijze van testen af. Men test hierbij de anterieure ligamenten. Voor het uitvoeren van de test gaat men als volgt te werk: De patiënt ligt op de rug, de voeten juist buiten de onderzoekstafel. De onderzoeker staat naast de te onderzoeken enkel en omvat met de homolaterale hand de calcaneus, terwijl de heterolaterale hand het onderbeen tegen de onderlaag fixeert. De homolaterale hand beweegt nu de calcaneus ten opzichte van het onderbeen naar anterieur (de calcaneus neemt de talus mee naar voor). De mate van anterieure schuiflade wordt bepaald door eerst de niet-aangedane zijde te testen en hiermee te vergelijken. Hoewel de tibia naar dorsaal wordt bewogen, betreft het toch een schuiflade naar voor, omdat de schuiflade altijd naar het distale botstuk wordt vernoemd. • BROSTRÖM L. Sprained ankles. Treatment and prognosis in recent ligament ruptures. Acta Chir Scand 1966;132:537-50. • WINKEL D. Orthopedische Geneeskunde en Therapie, deel 2c, diagnostiek extremiteiten. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1992.

februari 2001

5


De Ottawa-regels 7 De richtlijnen voor radiografisch onderzoek van de enkel en de voet worden op grote schaal toegepast; ze staan bekend als de Ottawa-regels voor de enkel. Deze regels werden vastgelegd om onnodig röntgenonderzoek te voorkomen en worden in de praktijk gebracht sinds 1993. Ze zijn van toepassing op patiënten van 18 jaar en ouder. De Ottawa-regels gaan ervan uit dat röntgenfoto’s bij 85% van de enkelletsels geen zin hebben, omdat het letsels van de weke delen zijn 8.

Het therapeutisch proces Een normaal herstelproces leidt tot een functieherstel in zes tot acht weken, sporthervatting in acht tot twaalf weken en een genezing zonder resten. Stappen zal in de meeste gevallen weer mogelijk zijn binnen één tot twee weken. Indien dit niet het geval blijkt te zijn, dienen belemmerende factoren te worden opgespoord. De in deze aanbeveling gehanteerde indeling in fasen is gebaseerd op de (elkaar gedeeltelijk overlappende) fasen

Evolutie en beleid

van herstel: de ontstekingsfase (0-3 dagen), gekenmerkt door de primaire reactie op weefselbeschadiging met symptomen als roodheid, zwelling, temperatuurstijging en pijn;

Als er geen zwelling of hematoom is en de patiënt volledig

de proliferatiefase (4-10 dagen) waarin nieuw bindweefsel

kan steunen op de voet en als de voet normaal kan afwik-

wordt gevormd; de vroege remodelleringsfase (10-21 dagen)

kelen en de palpatie geen afwijkingen geeft, dan mag de

en de late remodelleringsfase (na 3-6 weken), waarin de

patiënt de voet binnen de pijngrens belasten en is geen

sterkte van het bindweefsel toeneemt overeenkomstig de op

verdere behandeling nodig. Zo er na drie tot zes weken

het bindweefsel uitgeoefende krachten.

toch nog problemen zijn, dan kan men de patiënt opvolgen zoals beschreven in therapeutische fase vier.

De arts kan op basis van het normale herstelproces beoor-

Bij een kleine avulsiefractuur kan men de klassieke thera-

delen of er een normaal dan wel afwijkend herstelproces

piefasen (één tot vier) doorlopen zonder volledige immo-

aanwezig is en, indien nodig, op zoek gaan naar de rede-

bilisatie.

nen waarom dit herstelproces abnormaal verloopt.

Bij een positieve röntgenfoto (een duidelijke barst of

De patiënt wordt dan op basis van een zorgvuldige anam-

breuk) gebeurt verdere behandeling in overleg met, of na

nese en klinisch onderzoek getest en bij herkenning van

verwijzing naar, de tweede lijn.

verwikkelingen adequaat behandeld.

In alle andere gevallen worden de therapeutische fasen één tot vier gevolgd.

7

• STIELL IG, MCKNIGHT RD, GREENBERG GH, MCDOWELL I, NAIR RC, WELSS GA, et al. Implementation of the Ottawa ankle rules. JAMA 1994;271:827-32. • STIELL I, WELLS G, LAUPACIS A, BRISON R, VERBEEK R, VANDEMHEEN K, et al. Multicentre trial to introduce the Ottawa ankle rules for use of radiography in acute ankle injuries. BMJ 1995;311:594-7.

8

Zal men geen fracturen missen bij het strikt volgen van de Ottawa-richtlijnen? De fracturen die men over het hoofd zou zien, worden vaak op dezelfde manier behandeld als een enkeldistorsie, maar genezen trager. Een typisch voorbeeld zijn de distale fibula-avulsies, die trouwens ook op röntgenfoto’s kunnen worden gemist. Distorsies en avulsies kunnen samen voorkomen; ligamentrupturen kunnen benigne avulsies meebrengen. Het uiteindelijk therapeutisch resultaat is gelijk. Pijn aan de mediale zijde van de enkel (kissing pain/osteochondraal letsel) doet een uitgebreider letsel vermoeden. Bij verdenking op een fractuur of een uitgebreidere pathologie wordt verwezen naar de tweede lijn.

6

februari 2001


Ottawa-regels Volgens de Ottawa-regels zijn standaardopnames van de enkel pas aangewezen als aan één van de volgende regels is voldaan: • Er is drukpijn aan de osseuze achterrand of de top van de malleolus lateralis of medialis. • De patiënt kan geen vier passen zetten, onmiddellijk na het trauma en tijdens het onderzoek. Röntgenopnames van de voet zijn nodig als de patiënt pijn heeft in de middenvoet samen met één van de volgende bevindingen: • De patiënt ervaart drukpijn ter hoogte van de basis van de vijfde matarsaal. • De patiënt heeft drukpijn ter hoogte van de basis van het os naviculare. • De patiënt kan geen vier passen zetten, onmiddellijk na het trauma en tijdens het onderzoek.

Enkeldistorsie

➔

➔ Anamnese: de patiënt kan vier stappen zetten

Onderzoek: palpatie: drukpijn op het bot dorsale zijde malleoli

ja

nee

ja

➔ ➔

➔

➔ Geen behandeling Controle indien na drie à zes weken nog last

➔

Röntgenfoto (RX)

Verwijzing

+

➔

-

ja

nee

februari 2001

➔

Zwelling Hematoom Geen volledige steun Geen normale afwikkeling

bij onvoldoende verbetering

➔

Therapeutische fase één tot vier

7


Therapeutische fase 1

• Lopen: uitsluitend op geleide van de pijn, eventueel met

Ontstekingsfase: 0-3 dagen

• Werk: bij belasting van de enkel/voet tijdens het werk,

elleboogkrukken.

• In rust is er pijn.

niet werken of in overleg met de werkgever ontlastende

• Zwelling/hematoom is aanwezig.

maatregelen nemen.

• De patiënt kan niet volledig steun nemen op de voet.

• Zittend beroep: werkhervatting mogelijk, eventueel voet hoog leggen.

Adviezen

• Sport: in afwachting van verder herstelproces voorlopig

• Algemeen: neem rust en leg de voet hoog. Pas eventueel

niet sporten.

nog koude applicatie toe, 15-25 minuten 4-8 maal per dag met tussenpauze van 45-60 minuten en leg eventu-

Over gipsimmobilisatie in deze (en latere) fases kan men

eel een zwachtel aan .

duidelijk zijn: de resultaten zijn duidelijk minder goed 10,11.

9

• Binnen de pijngrens bewegen van de voet en tenen om de circulatie te bevorderen. De voet niet belasten.

9

Voor fysische therapie in engere zin (ultrageluid, diadynamische stroom, laser) is onvoldoende wetenschappelijke

De effectiviteit van compressie op de aanwezige zwelling is niet duidelijk. Uit één studie op basis van gerandomiseerd onderzoek blijkt dat compressie geen enkele invloed heeft op de mate van zwelling in tegenstelling tot elevatie. Uit andere onderzoeken blijkt dat een lokale compressie rondom de malleolus lateralis leidt tot een 25% kortere hersteltijd dan een niet-lokale compressie. Daarom lijkt het adequaat de behandeling in de acute fase te laten bestaan uit rust, elevatie, compressie en ijs. • RUCINS JJ, HOOKER DN, PRENTICE WE, SHIELDS EW, et al. The effects of intermittent compression on oedema in pastacute ankle sprains. J Orthop Sports Phys Ther 1991;14:65-9. • WILKERSON GB, HORN-KINGERY HM. Treatment of the inversion ankle sprain: comparison of different modes of compression and cryotherapy. J Orthop Sports Phys Ther 1993;17:240-6.

10 Over gipsimmobilisatie in deze (en latere) fases kan men duidelijk zijn: de resultaten zijn duidelijk minder goed. De nadelen op een rijtje: • De met gips geïmmobiliseerde patiënt heeft letterlijk een blok aan zijn been: het is lastig, hij moet in een eerste fase met krukken lopen, mag geen auto rijden, kan zijn normale kleding niet aandoen. Werken is met een gips meestal niet mogelijk (vervoer, krukken, niet steunen…), wat een uitgesproken sociale meerkost betekent. • Een totale immobilisatie is “at risk” voor een diepe veneuze trombose (DVT); de preventie is belastend (dagelijks een subcutane inspuiting) of wordt vergeten, met ernstige (DVT) of zelfs levensbedreigende verwikkelingen (acuut longembool) tot gevolg. • Patiënten die door gips geïmmobiliseerd zijn, kennen een langere periode van werkverzuim, een langere periode van revalidatie met vooral klachten van stijfheid en onzekerheid in de enkel, atrofie van de onderbeenmusculatuur, uitgesproken verlies van de proprioceptie met verhoogd risico tot recidief. • Langere kinesitherapie is noodzakelijk en ook sporthervatting zal pas later en moeilijker kunnen gebeuren. • De kapselbandstructuren groeien in onwillekeurige richting en hebben na één week immobilisatie één jaar nodig om terug in de oorspronkelijke juiste richting te groeien; dit euvel ziet men niet bij de bracing of taping, omdat de voet dan nog normaal afwikkelt en de heling in “juiste banen” wordt geleid. • In België is de situatie ongelukkig: gipsen is nog altijd veel lucratiever dan taping/bracing dat geen nomenclatuurnummer kent: Gipslaars nomenclatuur 299176 1881 BEF (1/1/2000) volledig terugbetaald Weekendsupplement nomenclatuur 599616 1531 BEF (1/1/2000) volledig terugbetaald Bovendien wordt voor het gipsmateriaal 234 BEF terugbetaald. • Er is geen specifiek nomenclatuurnummer voor taping/bracing voorzien; de ziekenfondsen laten meestal zonder problemen het volgende toe: Dringend voorlopig aanleggen van een contentietoestel in geval van fracturen of luxaties (mag slechts eenmaal per geval worden aangerekend) nomenclatuur 145250 482 BEF volledig terugbetaald Men heeft gemakkelijk drie tot vier tapes nodig die niet worden terugbetaald. Taping is bovendien arbeidsintensiever. • Een bijkomende reden waarom men nog vaak röntgenfoto’s neemt en gipst, is medicolegaal: bij de minste verwikkelingen (bijvoorbeeld een “gemiste”, maar klinisch niet relevante avulsiefractuur niet gipsen) is niet zelden een reden om een spoedafdeling van een ziekenhuis aan te klagen. 11 Bij een vergelijkend onderzoek tussen patiënten die werden geïmmobiliseerd met gips en patiënten die werden behandeld met een bandage (tape), vonden BRINK en medewerkers bij door gips geïmmobiliseerde patiënten een langere periode van werkverzuim, een langere periode van revalidatie met vooral klachten van stijfheid en onzekerheid in de enkel, en ook meer klachten op langere termijn. Geen enkele studie rapporteert gipsimmobilisatie als beste keus. Dit geldt zowel voor de mate als voor de snelheid van herstel. • BROOKS SC, POTTER BT, RAINEY JB. Inversion injuries of the ankle: clinical assessment and radiographic review. Br Med J 1981;282:607-8. • OGILVIE-HARRIS DJ, GILBART M. Treatment modalities for soft tissue injuries of the ankle: a critical review. Clin J Sport Med 1995;5:175-86. • SHRIER I. Treatment of lateral collateral ligament sprains of the ankle: a critical appraisal of the literature. Clin J Sport Med 1995;5:187-95. • BRINK PR, RUNNE WC, WEVER J. De functionele behandeling van rupturen van de laterale enkelband. Ned Tijdschr Geneeskd 1988;132:672-6.

8

februari 2001


en klinische evidentie voorhanden.

• De patiënt kan steun nemen op de voet, maar nog niet

Het gebruik van NSAID per os is bij uitgesproken zwelling verdedigbaar, hoewel niet alle auteurs het hierover eens zijn. Keuzepreparaten zijn diclofenac en ibuprofen, in lage doses 12.

volledig afwikkelen. • De patiënt kan bewegingsangst hebben (met of zonder tape).

Bij uitgesproken pijn is paracetamol even effectief, met minder bijwerkingen. Het gebruik van topische gels op basis van NSAID’s wordt niet opgenomen in de aanbeve-

Therapeutische verrichting

ling. Voor hun werking is onvoldoende evidentie voorhan-

Aanleggen van een tape of brace indien de zwelling vol-

den. Ook hier is de literatuur niet eensluidend 13.

doende verminderd is. Met de term “bandageren” wordt het volgende bedoeld: het aanleggen van een constructie met tape volgens een


bepaald plan, met als doel steun te geven aan het enkelgewricht om eversie en inversie te voorkomen of zoveel

Proliferatiefase: 4-10 dagen

mogelijk te beperken.

• De patiënt kan de voet actief naar nulstand (90° ten opzichte van het onderbeen) bewegen. • Zwelling/hematoom is afgenomen.

Er bestaan diverse scholen en technieken; de technische uitvoering is niet zo verschillend. De Coumans-bandage is een tapeconstructie waarover vergelijkend onderzoek is

12 Een meta-analyse uitgevoerd door HENRY en medewerkers wees uit dat van de veel toegepaste NSAID’s de toxiciteit van ibuprofen en diclofenac relatief laag is en dit op basis van de meest gebruikte doses in de klinische praktijk (zie tabel). Ibuprofen wordt meestal gebruikt aan een lage dosis. Hogere doses ibuprofen (hoger dan 1.600 mg/d) gingen gepaard met relatieve risico’s die vergelijkbaar waren met die van naproxen en indomethacine. De resultaten werden verkregen door een methode van rangschikking op basis van somscores; dit wil zeggen dat diclofenac 2,3 maal meer nevenwerkingen vertoonde en tolmectine elf keer meer.

NSAID

Gemiddelde rangorde

Ibuprofen Diclofenac Aspirine Sulindac (clinoril) Naproxen (naprosyne, apranaxetc) Indomethacine (indocid) Piroxicam (brexine,feldene) Tolmectine (tolectin)

1,0 2,3 4,8 6,0 7,0 8,0 9,0 11,0

Gastro-intestinale complicaties van behandeling met NSAID’s zijn een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit. Paracetamol is vaak even effectief, met vrijwel onbestaande gastro-intestinale complicaties. Omdat ze in werkzaamheid weinig verschillen, bepaalt de relatieve toxiciteit van de verschillende NSAID’s welk middel het beste kan worden gegeven. Artsen zouden patiënten moeten wijzen op de mogelijkheid van die complicaties en de manieren om ze te voorkomen: liefst geen NSAID’s tenzij nodig, het zinvolle alternatief met paracetamol, en indien toch NSAID’s: lage doses van middelen met weinig toxiciteit. • HENRY D, LIM LL, GARCIA RODRIGUES LA, PEREZ GUTTHANN S, CARSON JL, GRIFFIN M, et al. Variability in risk of gastrointestinal complications with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs: results of collaborative meta-analysis. BMJ 1996;312:1563-6. 13 Drie studies vergeleken de werking van verschillende topische gels en crèmes ten opzichte van placebo. Twee studies vonden een significante reductie in posttraumatische pijn, zonder invloed echter op de genezingstijd en de complicaties op lange termijn. Een derde studie vond geen significant verschil. Topische middelen worden derhalve niet opgenomen in de aanbeveling: zij zijn hoogstens werkzaam tegen de pijn (die hier niet op de voorgrond staat en die met ijs en relatieve rust ook goed betert), en beïnvloeden de genezing niet. Bovendien kunnen ze allergiseren. • DIEBSCHLAG W, NOCKER W, BULLINGHAM R. A double-blind study of the efficacy o topical ketorolac tromethamine gel in the treatment of ankle sprain, in comparison to placebo and etofenamate. J Clin Pharmacol 1990;30:82-9. • DREISER RE, CHARLOT J, LOPEZ A, DITISHEIM A. Clinical evaluation of niflumic acid gel in the treatment of uncomplicated ankle sprains. Curr Med Res Opin 1990;12:93-9. • ELSWOOD R, MACLEOD DA. Treatment of ankle sprains with benzydamine. Practitioner 1985;229:70-1.

februari 2001

9


verricht 14. De bandage moet regelmatig worden geïnspec-

brace eerder geschikt bij veelvuldig en lang gebruik, want

teerd en zo nodig worden vervangen. Vervanging moet

dan gaat een tape meer irriteren en uiteindelijk nog duur-

plaatsvinden als er te veel speling in de bandage is opge-

der uitkomen.

treden of als er huidirritatie of –infectie is. Het aanleggen

De keuze is afhankelijk van het gewenste resultaat en het

van een tape is een vaardigheid die buiten deze bespreking

noodzakelijke draagcomfort: men kan stellen dat naarma-

valt en tijdens een training wordt aangeleerd.

te een brace elastischer is, het draagcomfort toeneemt en

Het gebruik van een brace is een zinvol alternatief voor het

de (beoogde) mechanische beperking afneemt 16.

bandageren met tape 15. Een brace is herbruikbaar, kan

Gipsimmobilisatie en alle andere behandelingen, behalve

worden gewassen, geeft een goede stabiliteit en is minder

dus taping en brace, worden in deze aanbeveling niet

irriterend voor de huid. De hogere kostprijs maakt een

behouden 17.

14 Tape geeft 25% meer beperking in de bewegingsuitslag voor sportactiviteit dan brace. In de sportsituatie kent tape echter een aanzienlijk “looseningeffect”, tot 40-50% binnen enkele uren, afhankelijk van de aard van de activiteit. Zowel tape als brace beperken de bewegingsuitslag tot 30%. Brace kent een “loosening-effect” van 4,5 tot 12%. De oorspronkelijke waarde is echter weer gemakkelijk te verkrijgen door de brace strakker aan te trekken met behulp van de banden of veters. Het effect van tape en brace op de mechanische stabiliteit na inspanning is uiteindelijk even groot. Zowel tape- als bracegebruik heeft voor- en nadelen. Naast het ”loosening-effect” kent tape nog enkele negatieve aspecten, zoals de hoge kosten, de huidirritatie ten gevolge van het kleefmateriaal en het moeilijk verwijderbaar zijn van een tapeconstructie. Het voordeel van tape is aanpassing aan de individuele situatie van de patiënt, voor wat de meer of minder stabiliserende werking van tape gedurende het therapieverloop betreft. Tape verhoogt ook de proprioceptie, wat het “loosening-effect” minder belangrijk maakt. Bij bracegebruik is het “loosening-effect” gedeeltelijk op te heffen. Daarnaast is deze gemakkelijk uit en aan te trekken en minder huidbelastend dan tape. Nadelen van brace zijn het vinden van de juiste pasvorm, het soms niet meer in de schoen passen en de daardoor ontstane huidirritaties. Een goede brace moet een goed evenwicht vinden tussen comfort en steun en is dus een individuele keuze. Omdat zowel tape als brace effectieve stabiliserende middelen zijn en er van beide een even grote preventieve werking uitgaat, wordt het gebruik van beide alternatieven in de aanbeveling opgenomen bij de behandeling van het letsel van het laterale kapselbandapparaat. Uit oogpunt van primaire preventie is tape/brace niet zinvol. Het gebruik van tape/brace is vooral nuttig in de fase totdat de coördinatietraining is voltooid. Deze hulpmiddelen zijn ook waardevol in speciale situaties waarin het risico groter is dan normaal, zoals bij actieve instabiliteit, optreden van vermoeidheid tijdens het sporten en als er sprake is van recidief. Naarmate de coördinatie en de proprioceptieve reacties optimaler verlopen, kan het gebruik van hulpmiddelen worden gereduceerd. Er zijn geen aanwijzingen dat semirigide bandagen, die de flexie en extensie nog toelaten en in rust de enkel weer in de oorspronkelijke stand brengen, een grotere stabiliteit bezorgen dan tape of brace. Gezien het verminderd comfort (schoeisel) en de moeilijkheid om aan te brengen, wordt het gebruik ervan niet opgenomen in de aanbeveling. • QUINN K, PARKER P, DE BIE R, ROWE B, HANDOLL H. Intervention for preventing ankle ligament injuries. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000018. • ROBBINS S, WAKED E, RAPPEL R. Ankle taping improves proprioception before and after exercise in young men. Br J Sports Med 1995;29:242-7. • JOHANNES EJ, SUKUL DM, SPRUIT PJ, PUTTERS JL. Controlled trial of a semi rigid bandage (‘Schotchrap’) in patients with ankle ligament lesions. Curr Med Res Opin 1993;13:154-62. 15 Professor VAES en medewerkers onderzochten negen braces en vonden radiologische evidentie (meting van de talar tilt) voor het gebruik van twee merken: Aircast Standard ankle brace (Aircast Inc)( en Step-in Safety ankle brace( (Sweden). Hun werking is vergelijkbaar met een correct aangelegde tape. Ze zijn onmiddellijk posttraumatisch en preventief te gebruiken. Andere braces kennen een beperkte indicatie, met name preventief tijdens sporten, door compressie, verhoging van de proprioceptie en een verhoogd comfortgevoel. Een Aircast Standard ankle brace® kost 7.352 BEF. Alleen met een attest van de specialist wordt 7.008 BEF terugbetaald. De Step-in Safety ankle brace( kost 2.395 BEF en wordt niet terugbetaald omdat het als preventieve tape wordt beschouwd. De veel gebruikte Push Brace® kost 3.595 BEF; met een attest van de specialist wordt 3.092 BEF terugbetaald. Eén rol niet-elastische tape kost 269 BEF, een rol elastische tape 206 BEF. Daar kan je tweemaal een tapeverband mee aanleggen. Het is onlogisch dat alleen de specialist (orthopedist, fysiotherapeut, reumatoloog) een attest mag afleveren. Met deze aanbeveling willen we daarin verandering brengen. • VAES PH, DUQUET W, CASTELEYN PP, HANDELBERG F, OPDECAM P. Static and dynamic roentgenographic analysis of ankle stability in braced and nonbraced stable and functionally unstable ankles. Am J Sports Med 1998;26: 692-702. 16 • QUINN K, PARKER P, DE BIE R, ROWE B, HANDOLL H. Interventions for preventing ankle ligament injuries. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000018. • ROBBINS S, WAKED E, RAPPEL R. Ankle taping improves proprioception before and after exercise in young men. Br J Sports Med 1995;29:242-7. • JOHANNES EJ, SUKUL DM, SPRUIT PJ, PUTTERS JL. Controlled trial of a semi rigid bandage (‘Schotchrap’) in patients with ankle ligament lesions. Curr Med Res Opin 1993;13:154-62. 17 Voor semi-rigide verbanden zoals soft-cast ® bestaat nog onvoldoende literatuur en onvoldoende evidentie voor opname in de aanbevelingen. Enkele experts behaalden goede resultaten en meldden dit uitdrukkelijk bij het nalezen van deze aanbeveling. Een interessant spoor is ook de patiënt zonder tape en met krukken zoveel mogelijk en binnen de pijngrenzen de voet te laten belasten. Eén studie toonde hier goede resultaten, zij het met een maximum fysiotherapie. (VERSPEELT W. Behandeling van enkeldistorsie door middel van relatieve ontlasting en fysiotherapie. Sportmedische Tijdingen 1991;46:189-94). Er werd in de literatuur hiervoor geen bevestiging gevonden. Maar het is een belangrijk gegeven voor verder onderzoek.

10

februari 2001


Adviezen

Oefenen van functies en vaardigheden

• Op geleide van de pijn lopen, eventueel met elleboog-

Evenwicht, spierkracht, beweeglijkheid en verplaatsing

krukken, waarbij een symmetrische belasting en actieve

oefenen en het trainen van de dynamische stabiliteit.

afwikkeling van de voet steeds meer moet worden gesti-

Zodra de belastbaarheid dit toelaat, begint men met actief

muleerd, echter zonder dat de ontstekingssymptomen

belaste oefeningen, voornamelijk gericht op evenwicht en

zoals pijn en zwelling toenemen. Na vier tot tien dagen

coördinatie. Hierbij dienen de moeilijkheidsgraad en

wordt een symmetrisch looppatroon mogelijk geacht.

belasting geleidelijk te worden opgevoerd, volgens de

• Werk: bij belasting van de voet/enkel tijdens het werk:

functionele stabiliteit, mits er geen tekens van inflamma-

de werkzaamheden hervatten als een normale voetaf-

tie, pijn en zwelling optreden.

wikkeling mogelijk is, of in overleg met de werknemer

Hier kan de patiënt worden verwezen naar een kinesithe-

ontlastende maatregelen nemen.

rapeut voor coördinatieoefeningen en eventueel dwarse

• Bij zittend beroep: onmiddellijk de werkzaamheden hervatten en eventueel de voet hoog leggen.

fricties als de inserties van de aangedane ligamenten nog erg pijnlijk zijn bij lopen en bij geforceerde inversie. Er bestaat geen evidentie over het nut van diepe dwarse fric-

In deze fase is een zo functioneel mogelijke belasting van

ties, maar de praktijk leert dat deze een pijnstillend effect

de enkel tijdens de ADL van belang.

hebben ter hoogte van een insertie-ligamentopathie; de kinesist kan in dit stadium ook een tape of brace aanleg-

Controle en volgende behandeling na ongeveer één week

gen zo nodig en de aanzet geven voor coördinatieoefenin-

(fase 3). Geadviseerd wordt de tape na één week te vervan-

gen. Naarmate het niveau van de sporter hoger is, zal

gen.

sporthervatting sneller moeten gebeuren en wordt de inbreng van de kinesist belangrijker 18. Controle en volgen-

Therapeutische fase 3 Vroege remodelleringsfase: 11-21 dagen • De zwelling is afgenomen of nagenoeg niet meer aanwezig.

de behandeling na één week.


• Het hematoom is nog aanwezig.

Late remodelleringsfase: na 3-6 weken

• De patiënt kan de voet normaal afwikkelen tijdens het

• De zwelling is niet meer aanwezig.

open en volledig steunen in stand en tijdens het lopen. • Er is nog pijn en bewegingsangst in de ADL.

• Het hematoom is niet meer aanwezig • De patiënt kan volledig steun nemen op de voet en kan de voet normaal afwikkelen tijdens het lopen.

Voorlichting Informatie over preventieve maatregelen bij zwaardere

• De patiënt heeft nog pijn en/of bewegingsangst bij ADLof sportactiviteiten.

belasting zoals het hervatten van risicovolle werkzaamhe-

Voorlichting en adviezen

den en/of sportieve activiteiten. In die omstandigheden

• Zie fase 3.

wordt een tape of brace geadviseerd.

• Het oefenschema aanpassen aan een opbouw naar nor-

18 Proprioceptieve neuromusculaire facilitatietechnieken zijn zinvol bij de rehabilitatie van de enkeldistorsie. Ze hebben tot doel de neuromusculaire reprogrammering te versnellen en zodoende het instabiliteitsgevoel in de enkel te verminderen. Een goede proprioceptie is nodig om recidief tegen te gaan en zal vooral bij sporters die hun enkels intensief belasten (contactsporten zoals voetbal en basketbal, draaisporten zoals tennis en squash) zinvol kunnen worden getraind. • VANDERSTRAETEN G, ROUSSEAU M. Proprioceptieve reeducatie bij laterale enkelbandletsels. Sportmedische Tijdingen 1990;43:274-84.

februari 2001

11


male belasting. Het accent ligt hierbij op het oefenen

SINUS TARSI SYNDROOM

van de coördinatie bij het uitvoeren van vaardigheden

De patiënt klaagt van een gevoel van instabiliteit tijdens

(huppen, springen).

het lopen en pijn ter hoogte van de sinus tarsi. Dit syndroom berust op chronische irritatie van de sensibele

Onder normale belasting wordt de gebruikelijke belasting

zenuwtakjes in de sinus tarsi, wat aanleiding geeft tot een

van voor het trauma verstaan. Het accent ligt op de

gestoorde proprioceptie. Het functieonderzoek is negatief

progressieve opbouw van de belasting, van statisch naar

en er is lokale drukpijn.

dynamisch, van selectieve oefeningen naar functionele oefeningen en op verschillende ondergronden, ter bevor-

POSTERIEURE TIBIOTALAIR COMPRESSIESYNDROOM

dering van de coördinatie in uiteenlopende situaties.

Hierbij geeft de patiënt pijn aan posterieur van de talus, vooral bij (geforceerde) plantair flexie (bijvoorbeeld trap-

Complicaties

pen tegen een bal). (Manipulatieve) plantair flexie is

Op dit moment wordt de patiënt getest op complicaties

extreem pijnlijk.

van het inversietrauma . 19

KRAAKBEENBESCHADIGINGEN IN HET BOVENSTE LETSEL VAN DE PERONEUSPEZEN

SPRONGGEWRICHT

Een letsel van de peroneuspezen komt frequent voor,

De patiënt heeft persisterende tekens van inflammatie na

meestal als er sprake is van een overrekking van de pees-

belasting: roodheid, zwelling, pijn, warmte. Het klinisch

schede van de M peronei. Symptomen zijn lokale pijn, toe-

onderzoek kan buiten deze traumatische artritis negatief

nemend bij lopen, en rek bij passieve inversie.

zijn, op de belaste extensie na: de patiënt flecteert langzaam de knieën en tracht de hielen zo lang mogelijk op de

LETSEL VAN DE PEESCHEDE VAN DE M EXTENSOR DIGITORUM

grond te houden. Men vergelijkt de bewegingsuitslag

LONGUS

onbelast en belast. Een beperking van de belaste extensie

Symptomen zijn pijn ter hoogte van de voetrug, bij rekken

duidt op een kraakbeenletsel in het bovenste sprongge-

van de pezen bij passieve dorsaalflexie van de enkel én de

wricht.

tenen, en in ernstige gevallen ook weerstandspijn bij extensie van de tenen.

Aanbeveling • Als men de Ottawa-richtlijnen volgt, is in 85% van de enkeldistorsies geen radiologische investigatie nodig. • Bandageren met tape of brace heeft als therapie de voorkeur op gipsimmobilisatie er operatie. • De enkeldistorsie kan perfect door de huisarts worden behandeld zonder dure investigatie en behandeling. • Medicale behandeling met orale of topische middelen (antiflogistica – NSAID’s) is weinig zinvol.

19 De gegevens over diagnose en therapie van verwikkelingen van een enkeldistorsie komen uit: WINKEL D, WYFFELS P, MARTENS M. Orthopedische Geneeskunde, Onderzoek diagnostiek en behandeling van de extremiteiten, een handleiding voor de huisartsen. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1995.

12

februari 2001


Overzicht van de vier therapeutische fasen Therapeutische fase

Duur

1 Ontstekingsfase

0-3 dagen

Klinische bevindingen • pijn in rust • zwelling/ hematoom • steunpijn

Adviezen/

• rust in hoogstand

2 Proliferatiefase

3 Vroege

4 Late

remodelleringsfase

remodelleringsfase

4-10 dagen

11-21 dagen

3-6 weken

• pijn bij onbelast



bewegen • kleine zwelling/

bewegen • zwelling (vrijwel)

hematoom

verdwenen

• kan steunen

• pijn bij ADL

• tape/brace aanleggen

• tape/brace

lopen • geen zwelling • pijn bij sportactiviteit • tape/brace

therapeutische

koude applicatie

(vervangen na

eventueel alleen

eventueel alleen

verrichtingen

tot zwachtel

één week)

bij zwaardere

bij zwaardere

belasting

belasting

(sport, werk, …)

en tekens van

• stappen op geleide van pijn • niet sporten

• stappen met symmetrische belasting

complicaties

en actieve afwikkeling

Oefeningen

• actief en onbelast bewegen binnen de pijngrenzen

• bewegen tijdens ADL

• geleidelijk sporten/

• geleidelijk sporten/

werkzaamheden

werkzaamheden

hervatten

hervatten

• oefeningen

• oefeningen

(kinesist) op:

(kinesist) op:

- evenwicht

- evenwicht

- spierkracht

- spierkracht

- beweeglijkheid

- beweeglijkheid

- verplaatsing

- verplaatsing

- proprioceptie

- proprioceptie + oefeningen op coördinatie

februari 2001

13


RANDVOORWAARDEN Voor een correcte behandeling met tape of brace moet een financiële tegemoetkoming worden gecreëerd: een nieuw nomenclatuurnummer en terugbetaling van het tapemateriaal. Ook de huisarts zou attesten van terugbetaling van een brace moeten kunnen schrijven.

over LATERAL LIGAMENT, ANKLE (Mesh), SPRAINS AND STRAINS (Mesh) and ‘ankle’ or ANKLE INJURIES (Mesh). De ontwerptekst werd opgestuurd voor commentaar naar de volgende experts: D. Winkel (fysiotherapeut, Nederland), prof. Martens (OLV Middelares, orthopedist), dr. Declercq (OLV Middelares, orthopedist), dr. Bursens (UZ Gent, voetchirurg), prof. Vanderstraeten (UZ Gent, fysiotherapeut en revalidatiearts) en prof. Vaes (VUB, fysiotherapeut). Op 30 september 1999 vond een eerste consensusbijeen-

RESEARCHAGENDA

komst plaats. De auteursgroep besprak op deze vergadering de beoordeling van de experts. Vanaf 28 oktober

• Onderzoek naar het genezingsproces van de patiënt met

1999 werd de ontwerpaanbeveling getoetst in vier LOK-

een enkeldistorsie waarbij de voet niet wordt ingetaped

groepen: Waasmunster, Merchtem, Westmalle en Sint-

en binnen de pijngrenzen zoveel mogelijk wordt belast.

Niklaas. Een tweede consensusvergadering ging door op

• Nagaan of deze aanbeveling in een spoedgevallendienst

3 februari 2000.

en in de huisartsenpraktijk kan worden geïmplemen-

De auteursgroep kwam bijeen voor de bespreking van de

teerd.

belangrijke opmerkingen uit de verschillende toetsingen. De inventaris van de opmerkingen en alle documenten die tijdens de toetsingen zijn gebruikt (casussen, versla-

TOTSTANDKOMING

gen, …), werden doorgenomen. De tekst werd naar aanleiding van de opmerkingen uit de toetsingen verder aan-

In Medline en de Cochrane Library werd gezocht naar

gepast en in juni 2000 aan de Vlaamse Onafhankelijke

reviews, meta-analyses, guidelines en consensusteksten

Validatiegroep voorgelegd.

Deze aanbeveling kwam tot stand onder de coördinatie van de Stuurgroep Aanbevelingen (prof. dr. Paul Van Royen, dr. Hilde Bastiaens, dr. Peter De Naeyer, dr. An De Sutter, dr. Frans Govaerts, dr. Jan Michels, dr. Werner Van Peer, Cil Leytens) en met de steun van de minister van Consumentenzaken, Volksgezondheid en Leefmilieu.

14

februari 2001


Notities ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................

februari 2001

15

Aanbeveling voor goede. medische praktijkvoering

Recommend Documents