A Vas Megyei Markusovszky Lajos Általános, Rehabilitációs és Gyógyfürdő Kórház, Egyetemi Oktató Kórház Baleseti Sebészeti Osztály1 és Központi Laboratórium2 Szombathely, a Pécsi Tudományegyetem Egészségtudományi Kar, Gyakorlati Diagnosztikai Tanszék, Szombathelyi Képzési Központ3 közleménye
A növekedési faktorok szerepe álízületek, csontdefektusok gyógyításában DR. SALAMON ANTAL1, DR. TOLDY ERZSÉBET2,3 Érkezett: 2009. február 13.
ÖSSZEFOGLALÁS Egyes növekedési faktorok, elsősorban a bone morphogenetic proteinek (BMP) megfelelő célsejtekre (target cells) hatva befolyásolják a csontgyógyulást. Ezen növekedési faktorok proteinek, melyek osteoinduktív tulajdonsággal rendelkeznek, és jeleket közvetítenek a célsejtekbe, fontos szerepet játszanak az új csont kialakításában. A törésgyógyulás indukálásakor az eddigi adatok szerint főleg a BMP-k rekombináns formái (rhBMP) játszanak különösen fontos szerepet. A törési résbe, csont defektusba való juttatásukban szállító, váz-anyagokra (scaffolds, carriers) van szükség. A gyógyulás sikere végül is a növekedési faktor és a vázanyag kémiai felépítésétől és a befogadó környezettől függ. Az új módszer az autológ spongiosa átültetés alternatívájaként szerepelhet a közeljövőben az álízületek, csontdefektusok gyógyításában. A közlemény célja az, hogy áttekintést adjon az eddig megjelent irodalmi adatok alapján a kísérletes vizsgálatok és a klinikai tapasztalatok eredményeiről. Kulcsszavak: Álízület – Fiziopatológia; Bone morphogenetic proteinek; Csontregeneráció; Génterápia; Növekedési faktor; Osteogenesis – Fiziológia; Proteinek – Terápia; Rekombináns proteinek – Terápia; A. Salamon, E. Toldy: The role of growth factors in the treatment of nonunions and bone defects The growth factors, first of all the bone morphogenetic proteins (BMP) act on the appropriate target cells influencing bone regeneration. These growth factors are proteins involving osteoinduction, mediates signals on the target cells, which play an important role in the formation of new bone. According to the literary data received hitherto, mainly the recombinant bone morphogenetic proteins (rhBMP-s) are efficacious in the osteoinduction. Biodegredable materials (carriers, scaffolds) are needed for the delivery of growth factors. The success depends on the chemistry of growth factor or the delivery system, and the influence of the host environment. Application of an rhBMP/carrier implant can be in the future an alternative to autograft in long bone nonunion or bone defect. The aim of this review is to study of the preclinical investigations during the last two decades and to deal with the potential clinical application. Key words:
Bone morphogenetic proteins; Bone regeneration; Fractures, ununited – Physiopathology; Gene therapy; Growth substances; Osteogenesis – Physiology; Proteins – Therapeutic use; Recombinant proteins – Therapeutic use;
Bevezetés A csonttörések jelentős részében stabil rögzítéssel érhető el a gyógyulás. Elhúzódó callus képződés, csontdefektus esetében csont transzplantációra is szükség van. A defektusok kitöltésére és a csontos gyógyulás stimulálására a traumatológusok és ortopéd sebészek ma főleg az autológ spongiosa átültetését alkalmazzák. Ezen graftok több hatásos komponenssel rendelkeznek, így egy osteokonduktív vázzal, osteogen sejtekkel (osteoblastok, osteoblast precursorok), s osteoinduktív proteinekkel (növekedési faktorok), melyek stimulálják, támogatják a differenciálatlan mesenchyma sejtek osteoprogenitor sejtekké való alakulását. Az osteokondukció egy olyan folyamat, amely létrehozza a capillarisok, perivascularis szövetek és osteoMagyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 3.
209
progenitor sejtek benövését a graftba. Az osteoindukció növekedési faktorok hatásának tulajdonítható, amely elősegíti a folyamatban résztvevő differenciálatlan mesemchymalis sejtek proliferációját, a formálódó osteoprogenitor sejtek kialakulását. Az autológ csontgraft rendelkezik mindkét tulajdonsággal, s eredményesen alkalmazható a klinikai gyakorlatban. Hátránya azonban az, hogy a crista iliacaból eltávolítható spongiosa mennyisége limitált, s néha szövődményként posztoperatív fájdalom, haematoma vagy infekció léphet fel. Az autológ spongiosa gyorsan revascularizálódik és hamar inkorporálódik a recipiens ágyba, s a gyulladásos fázisban az indukciós hatása a felszabaduló növekedési faktoroknak tulajdonítható. A növekedési faktorok proteinek (polypeptidek), amelyek a célsejtekre (target cells) speciális hatást fejtenek ki, s ezáltal növelik azok szintetikus aktivitását, proliferációját, differenciálódását, hogy receptoraikhoz kötődve egy intracellularis szignál-transductiós rendszert indukálnak. Az elmúlt évek kutatásai szerint a transforming growth factor beta (TGF beta) „superfamily”-be tartozó bone morphologic protein (BMP) növekedési faktorok rendelkeznek főleg osteoindukciós kapacitással. A kiváltott jelek a célsejtben egy transmembran receptor komplexen (I–II. típusú serine/threonine kinase receptorokon) keresztül jelennek meg. Ezek egy csoportja transcriptiós és intracellularis effektorok (transcriptiós faktor és SMAD proteinek) aktivációját váltják ki. E szignál-transductiós rendszer aktiválja az intracellularis proteineket, amelyek a sejtmagba jutva a DNS-hez kötődve új gének expresszióját indukálják. A BMP-k a csontképzés indukálása során kulcsszerepet játszanak a chemotaxisban, a mitosisban, a porcba történő differenciációban és a csontosodás kialakulásában (1, 19, 26). Más növekedési faktorok osteogenetikus hatását is többen vizsgálták, ezek azonban az eddigi kutatások szerint jóval kisebb hatással rendelkeznek a csontképződés folyamatában. A TGF beta befolyásolja a sejtes aktivitást, a növekedést, differenciálódást és mátrix szintézist. Az eddigi kísérletes vizsgálatok szerint a fibroblast growth factorok (FGF1, FGF2) ugyancsak elősegítik a mesenchymalis sejtek mitogenesisét, és támogatják, növelik az osteoblasttá törénő differenciálódást. Az inzulin növekedési faktor (IGF) és a platelet derived growth factor (PDGF) szerepéről még csak néhány korai kísérletes adat áll rendelkezésre (4, 10, 30). A csontképződést indukáló növekedési faktorok az I. táblázatban vannak feltüntetve. I. táblázat Csontképződést indukáló növekedési faktorok Bone morphogenetic proteins (BMP) Transforming growth factor beta (TGF beta) Basic Fibroblast growth factor (bFGF) Acid Fibroblast growth factor (aFGF) Platelet derivid growth factor (PDGF) Insulin like growth factor I–II (IGF I–II)
A jelen közlemény célja mindazon jelentősebb kísérletes vizsgálatok és első klinikai tapasztalatok ismertetése, amelyek az elmúlt évek nemzetközi irodalmában a témával kapcsolatban közlésre kerültek. KISÉRLETES VIZSGÁLATOK Eddig a BMP molekula több tagját identifikálták, amelyek közül az eddigi vizsgálatok szerint főleg a BMP–2 és BMP–7 játszik fontos szerepet a csonttörés gyógyulásában azáltal, 210
Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 3.
hogy stimulálják a mesenchymalis sejtek differenciálódását, osteoblasttá történő átalakulását. Wozney és munkatársai (31) 1988-ban azonosították a BMP-t expresszáló gént és a peptidlánc különböző isoformjait. Ezen genetikus információ ismerete lehetővé tette rekombináns gén technológiával különböző BMP-k előállítását, így kivitelezhetővé lett ezek terápiás használata. Elsősorban a rekombináns humán BMP–2-vel (rhBMP) végeztek állatkísérleteket. Yasko és munkatársai (33) patkányok femurján készítettek csontdefektust lemezes stabilizálás mellett. Az egyik csoport állatnál 1,4 vagy 10 µg rhBMP–2-t implantáltak a defektusba, s vázként demineralizált bone mátrixot használtak, míg a másik csoportban csak a vivőanyagot alkalmazták. 1–9 hét alatt végzett röntgen-, hisztológiai és mechanikai vizsgálatok tanulságai szerint a 10 µg rhBMP–2-t kapott állatoknál csontos gyógyulást észleltek. Más szerzők nyulak ulnáin készített defektusokba 40, illetve 200 µg rhBMP–2-t és I. típusú kollagén szivacsot helyeztek be, míg a kontroll állatoknál csak a vivő vázanyagot alkalmazták. Röntgen- és biomechanikai vizsgálatok végzésével azt tapasztalták, hogy az rhBMP–2-vel kezelt állatokban 6 hét után meggyorsult az osteotomiás nyílás csontos gyógyulása (3, 4). Sciadini és Johnson (27) kutyák radiusán készített defektuson végeztek külső rögzítővel stabilizálást, majd a defektusokba különböző adagokban (150, 600, 2400 µg rhBMP–2-t és kollagén szivacsot helyeztek. A kontrollcsoportokban, a defektusokban autológ csontgraftot, illetve placebót alkalmaztak. A 12–24. héten történt röntgen-, hisztológiai és biomechanikai vizsgálatok azt mutatták, hogy az rhBMP–2-vel és autológ transzplantátummal kezelt állatokban a csontos gyógyulás hasonló volt, s szignifikánsan gyorsabban zajlott le, mint a placebót kapott csoportban. Kutyákon, illetve rhesus majmokon végzett spinál fúziós modelleken ugyancsak leírták az rhBMP–2 előnyös hatását a csontos gyógyulásban (2, 28). Boden és munkatársai (2), Lee és munkatársai (22) egerek koponyacsont defektusaiba ültettek BMP–2-vel kezelt izomból nyert sejteket kollagén vázzal kombinálva, s a csontos gyógyulás növekedését érték el. Más szerzők merinói juhok tibiáin készített defektusokba az egyik csoportban 100 µg rhBMP–2t, a másik két csoportban 100 µg vascular endothelial growth factort (VEGF)-t, illetve 60 µg FGF-t helyeztek be. Azt tapasztalták, hogy az rhBMP–2–vel kezelteknél a csontosodás szignifikáns növekedése következett be, míg a másik két csoportban adott faktorok nem indukáltak ilyen hatást (20). Az rhBMP–7 (rhOP–1) osteogenetikus hatását 100, 200, 300, 400 µg-os adagokban alkalmazva Cook és munkatársai (8, 9) vizsgálták nyulak és kutyák ulnáin készített defektusokban kollagén vázzal kiegészítve. Megfigyeléseik szerint az rhBMP–7 a 8–12-dik héten végzett röntgen-, hisztológiai valamint mechanikai vizsgálatok eredménye szerint képes nagyobb defektusok csontos átépülését indukálni. Egy másik munkacsoportjuk majmok ulnáin és tibiáin végzett kísérletek során hasonló jó eredményeket tapasztalt. Cheng és munkatársai (7) 14 BMP típusnak az osteoblastikus progenitor sejtekre kifejtett aktivitását vizsgálták, s azt tapasztalták, hogy főleg a BMP–2, –6 és –9 játszhat szerepet a mesenchymalis sejtek osteoblasttá való differenciálódásának indukálásában. A TGF beta irodalmi adatok szerint széleskörű sejtes aktivitást befolyásol, sejtes növekedést, differenciálódást és extracellularis mátrix szintézist idéz elő. Patkány modell kísérletekben Joyce és munkatársai (17) TGF beta injekcióval a periostalis sejtek stimulálásával enchondralis ossificatiót észleltek. Más szerzők nyulakon végzett kísérletekben TGF beta injekcióval a törésgyógyulás során jelentős callus képződést találtak, de inkább a nagyobb dózisok voltak eredményesek (10, 21). A savanyú és bázikus fibroblast growth factor 2 (aFGF–2, bFGF–2) kísérletes vizsgálatok szerint ugyancsak növelik a sejtes aktivitást, differenciálódást, s fontos szerepet játszanak az angiogenesisben, a mesenchymalis sejtek mitogenesisében (10, 18, 30). Nakamura és Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 3.
211
munkatársai (25) kutyák tibia törésében nagyobb dózis rhFGF–2 adásával növekvő osteoblast aktivitást, nagy callus képződést észleltek. A PDGF és IGF alkalmazásáról még kevés adat áll rendelkezésre (23). A NÖVEKEDÉSI FAKTOROK SZÁLLÍTÁSÁRA SZOLGÁLÓ VÁZANYAGOK (CARRIERS, SCAFFOLDS) A növekedési faktorok szállítására és specifikus biológiai hatásuk kifejtésére szolgáló anyagok igen fontosak a gyógyulás szempontjából. A szállító rendszer sikeres funkciója függ a kezelés helyétől, a befogadó (host) lágyrészek vitalitásától. A gyógyulást elősegítő hatás kifejtése függ a növekedési faktor és a scaffold kémiai felépítésétől és a befogadó ágy befolyásától. Ahhoz, hogy ezek érvényre jussanak, három szempontnak kell érvényesülni. Az első követelmény az, hogy a növekedési faktort a vázanyag megfelelő időben és dózisban tartalmazza és szállítsa. A második elvárás, hogy legyen jelen olyan substratum, amely növeli a sejt-toborzást, s potenciálja a chemotaxist. Harmadszor olyan üregeket tartalmazzon, amelyek megengedik a sejtmigrációt és támogassa az angiogenesist, s végül úgy bomoljon le, hogy ne okozzon immun- vagy gyulladásos választ (3, 23, 33). Vivőanyagként több anyag alkalmazható, így kollagén, demineralizált csontmátrix, polymerek, hydroxyapatit, bioglass (II. táblázat). II. táblázat A növekedési faktorokat szállító vázanyagok I. típusú kollagén fibrin demineralizált csontmátrix hyaluronsav hydroxyapatit szintetikus polymerek (PLA, PGA)
GÉNTERÁPIA Bár ma már több rekombináns proteint állítottak elő, kiderült, hogy egy-egyszeri dózis exogén protein nem indukál biológiai választ, főleg olyan esetekben, ahol a befogadó (host) csontszövet és a környező lágyrészek életképessége nem megfelelő. Ilyenkor a génterápia látszik megfelelő stratégiának. A génterápia a genetikus információk átvitelét jelenti a célsejtekbe, amelyek aztán proteint szintetizálnak. A protein szintézis függ a gén átvitel technikájától, amely in vivo vagy ex vivo módszer lehet. Az átvitel vektorok segítségével történik, amelyek olyan tulajdonsággal rendelkeznek, hogy növelik a célsejtekben a DNS expressziót. Erre különösen a vírusok alkalmasak. Az úgynevezett transzdukciós folyamat magában foglalja a funkcionális genetikus információk átvitelét (transzfer) a vírustól a célsejtbe. Végül a DNS belép a sejtmagba, s itt integrálódhat a host-genomba. Így lehetővé válik, hogy az ilyen sejt növekedési faktort produkáljon. A virális vagy non-virális vektorok használatáról már vannak kísérletes adatok (12, 23, 28). KLINIKAI ALKALMAZÁS A vázolt kísérletes vizsgálatok eredményeinek birtokában az alábbi területeken merült fel a növekedési faktorok terápiás felhasználásának lehetősége: 1. a törésgyógyulás serkentése, gyorsítása; 2. az álízületek, csontdefektusok kezelése; 3. a gerinctörések álízületei során 212
Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 3.
végezhető fúziókban; 4. a tissue engineering komponenseként. A törésgyógyulás zavarát több rizikótényező okozhatja, így a rossz vérellátás, a társuló lágyrész sérülések, a nagyfokú csontveszteség, az instabilitás vagy infekció, és nem utolsó sorban orvosi hibák. A tradicionálisan használt autológ csontgraft használata körülbelül 10–30%-ban szövődménnyel járhat, s limitált mennyiségben áll rendelkezésre. A növekedési faktorok és carrierek, a génterápia alkalmazása alternatív módszerként jöhet szóba (23). Főleg az rhBMP–2 és rhBMP–7 klinikai alkalmazásáról jelentek meg biztató közlések. Az USA-ban a BMP–2 –nek a nyílt tibia törések kezelésének tanulmányozására alakult munkacsoport (By the BMP–2 evaluation in surgery for tibial trauma – BESTT) 450 nyílt tibia töréssel kezelt betegeit két csoportba osztotta. Az egyikben intramedullaris szegezés és rutin lágyrészellátás történt. A másik csoportban a velőűrszegezés mellett 0,75 vagy 1,50 µg BMP– 2-t és felszívódó kollagén szivacsot használtak lokálisan. Az rhBMP–2-vel kezelt csoportban szignifikánsan kevesebb fémártalmat, kevesebb infekciót és gyorsabb sebgyógyulást észleltek. Így lényegesen kevesebb szekunder beavatkozásra volt szükség és a törésgyógyulás gyorsabban következett be (15). Ugyancsak nagy beteganyagon 143 esetben végeztek degeneratív elváltozások miatt lumbalis csigolya-testek közti fúziókat cage behelyezése mellett. Az egyik csoportban rhBMP–2 és kollagén szivacs behelyezése történt, a másikban autológ csontgraftot alkalmaztak. Az rhBMP–2-vel és kollagén szivaccsal kezelteknél kisebb volt a műtéti idő és vérvesztés mennyisége, s 24 hónap múlva a fúzió sikere sokkal jobbnak bizonyult (16). Az rhBMP–2 és kollagén szivacs alkalmazásáról a maxillofacialis sebészet területéről is vannak már sikeres közlések (5, 16, 32). Az rhBMP–7 (rhOP–1)-el ugyancsak történtek klinikai vizsgálatok. Friedlaender és munkatársai (13) 124 tibia álízületen végzett műtétei után 24 hónapig végeztek kontrollvizsgálatokat. Az egyik csoport betegnél velőűrszegezés mellett 3,5 mg BMP–7-t és 1 g. I típusú kollagént adtak lokálisan, míg a kontrollcsoportban ugyancsak velőűrszegezés mellett autológ csontgraft beültetés történt. Nem találtak két év után szignifikáns eltérést a két csoport eredményei között, sem a törés gyógyulásában, sem a klinikai eredményekben. Az autografttal kezelt betegek 20%-ában azonban a donor oldalon fájdalomról panaszkodtak. Más szerzők fibula defektusokban alkalmaztak 2,5 mg BMP–7-t kollagén carrierrel vagy demineralizált csontmátrix használata mellett. A defektusokban 6 hét után új csont képződését észlelték (14). Németországban Zimmermann és munkatársai (34) 21 beteg hosszú csöves csontján (7 femur, 11 lábszárcsont, 2 alkar és 2 felkar álízületben használtak osteosynthesis mellett 23 egység BMP–7-t és kollagén scaffoldot. Egy kivételével sikeres gyógyulást észleltek. Véleményük szerint a magas kiadások miatt csak a komplikált eseteknél – ha nincs más terápiás alternatíva – javasolt a módszer használata, s egyelőre a tibia álízületek kezelésében jöhet elsősorban szóba. A jelenleg is alkalmazott minimálisan invazív sebészi technikák előnyösen befolyásolhatják a jövőben az implantálható osteogenetikus faktorok használatát. Az injekcióval bevihető BMP/carrierel az osteogenetikus faktorok megfelelő koncentrációja vihető be a törés területébe. Szükséges, hogy nagy mennyiségű csontformáló precursor sejt migrációja, proliferációja és osteogenetikus sejtekké való differenciálódása jöjjön létre, amelyek a csontos gyógyulást indukálják. Így jelentős haszon válik elérhetővé az injekcióval bevihető osteogenetikus faktor/carrier kombináció alkalmazásával. Az eddigi kísérletes vizsgálatok tapasztalatai alapján javasolható az ilyen terápiás módszer használata. A stratégia a minimális invazív terápiával a törés direkt feltárása nélkül alakítható ki. Ugyancsak fontos a megfelelő, ideális scaffoldok használata, melyeknek biocompatibilisnek kell lenniük. Lényeges követelmény a Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 3.
213
vázanyagok porozitása, és a gyors lebomlásuk. A BMP/scaffold komplexumot megfelelő tű alkalmazásával kell bejuttatni a törés területébe, így csökkenthető a beteg diszkomfortja és a fertőzés lehetősége. Vázanyagként a már a kísérletes vizsgálatoknál említett anyagok (II. táblázat) alkalmazhatók (11, 29). Konklúzió A napjainkban álízületekben, a csontdefektusokban, gerinc stabilizáló műtétekben használatos autológ csontgraft, elsősorban az autológ spongiosa rendelkezik osteokonduktív és osteoinduktív tulajdonságokkal, s széles körben használatos egyes traumatológiai, ortopédiai műtétekben. Hátránya azonban, hogy limitált mennyiségben áll rendelkezésre, s posztoperatíve időnként fájdalom, haematoma, infekció léphet fel. Így merült fel alternatív megoldásként a csontos gyógyulás elősegítésére a kitűnő osteoinductiv hatással rendelkező növekedési faktorok vázanyagokkal (scaffolds) együtt történő lokális alkalmazása. Az állatmodellekben végzett és jelenleg is folyó vizsgálatok szerint elsősorban a BMP-k, főleg azok rekombináns formáinak (rhBMP–2 és rhBMP–7) alkalmazásával vannak jó tapasztalatok, s már klinikai felhasználásukra is sor került. Az eddigi adatok szerint a módszer alkalmazása, főleg a súlyosabb esetekben javasolt, vagy olyankor, ha nem áll rendelkezésre más alternatív eljárás. IRODALOM 1. Barnes G. L., Kostenuik P. J., Gerstenfeld L. C., Einhorn T. A.: Growth factor regulation of fracture repair. J. Bone Miner. Res. 1999. 14: 1805-1815. 2. Boden S. D., Martin G. F., Horton W. C., Truss T. L., Sandhu H. S.: Laparascopic anterior spinal arthrodesis with rhBMP-2 in a titanium treated cage. J. Spinal Disord. 1998. 11: 95-101. 3. Bostrom M., Lane J. M., Fellinger E. J., Browne M., Berberian W., Turek T., Smith J., Wozney J., Schildhauer T.: Use of bone morphogenetic protein-2 in the rabbit ulnar nonunion model. Clin. Orthop. Relat. Res. 1996. 327: 272-282. 4. Bouxsein M. L., Turek T. J., Blake C. A., D’Augusta D., Li X., Stevens M., Seeherman H. J., Wozney J. M.: Recombinant human bone morphogenetic protein-2 accelerates healing in a rabbit ulnar osteotomy model. J. Bone Joint Surg. 2001. 83-A: 1219-1230. 5. Boyne P. J., Marx R. E., Nevins M., Triplett G., Lazaro E., Lilly L. C.: A feasibility study evaluating rhBMP-2/ absorbable collagen sponge for maxillary sinus floor augmentation. Int. J. Periodontics Rest. Dent. 1997. 17: 11-25. 6. Burkus J. K., Gornet M. F., Dickman C. A., Zdeblik T. A.: Anterior lumbar interbody fusion using rhBMP-2 with tapered interbody cages. J. Spinal Disord. Tech. 2002. 15: 337-349. 7. Cheng H., Jiang W., Phillips F.M., Haydon R. C., Peng Y., Zhou I., Luu H. H., An N., Breyer B., Vanichakarn P., Szatkowski J. P., Park J. Y., He T. C.: The fourteen types of human bone morphogenetic proteins (BMPs). J. Bone Joint Surg. 2003. 85-A: 1544-1552. 8. Cook S. D., Baffes G. C., Wolfe M. W., Sampath T. K., Rueger D. C.: Recombinant human bone morphogenetic protein7 induces healing in canine long – bone segmental defect model. Clin. Orthop. Relat. Res. 1994. 301: 302-312. 9. Cook S. D., Baffes G. C., Wolfe M. W., Sampath T. K., Rueger D. C.: The effect of recombinant human osteogenetic protein-1 on healing of large segmental bone defects. J. Bone Joint Surg. 1994. 76A: 827-838. 10. Critchow M. A., Bland Y. S., Ashhurst D. E.: The effect of exogeneous transforming growth factor for stimulation of bone formation in osteoinductive or conductive implants. Acta Orthop. Scand. 1996. Suppl. 269: 1-33. 11. Einhorn T.: Clinical applications of recombinant human BMP-s: early experience and future development. J. Bone Joint Surg. 2003. 85-A: 82-88. 12. Evans C. H., Robbins P. D.: Possible orthopaedic applications on gene therapy. J. Bone Joint Surg. 1995. 77-A: 1103-1114. 13. Friedlaender G. E., Perry C. R., Cole J. D., Cook S. D., Cierny G., Muschler G. F.: Osteogenic protein-1 (bone morphogenetic protein-7) in the treatment of tibial nonunions. J. Bone Joint Surg. 2001. 83-A: Suppl. 1. Part 2. S1-151-S1-158. 214
Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 3.
14. Geesink R. G., Hoefnagels N. H., Bulstra S. K.: Osteogenetic activity of OP-1 bone morphogenetic protein (BMP-7) in a human fibular defect. J.Bone Joint. Surg. 1999. 81-Br: 710-718. 15. Govender S., Csima C., Genant H., Valentin Opran A.: Recombinant bone morphogenetic protein-2 for treatment of open tibial fractures. (BESTT). J. Bone Joint Surg. 2002. 84-A: 2123-2134. 16. Howell T., Fiorelli J., Jones A., Sulder M., Nummikoski P., Lilly L.: A feasibility study evaluating rhBMP-2/ absorbable sponge device for local alveolar ridge preservation or augmentation. Int. J. Periodontics Rest. Dent. 1992. 17: 124-129. 17. Joyce M. E., Jingushi S., Bolander M. E.: Transforming growth factor beta in the regulation of fracture repair. Orthop. Clin. North Am. 1990. 21: 199-209. 18. Kato T., Kawaguchi H., Hanada K., Aoyama I., Hyama Y., Nakamura T., Kuzutani K., Tamura M., Kurokawa T., Nakamura K.: Single local injection of recombinant fibroblast growth factor -2 stimulates healing of segmental bone defects in rabbits. J. Orthop. Res. 1998. 16: 654-659. 19. Kawabata M., Inamura T., Miyazono K.: Signal transduction by bone morphogenetic proteins. Cytokine growth factor Rev. 1998. 9: 49-61. 20. Kessler S., Mayr-Wohlfart U., Ignatius A., Puhl W., Claes L., Günther K. P.: Der Einfluss von Bone Morphogenetic Protein -2 (BMP-2), Vascular Endothelial Factor (VEGF) und basischem Fibroblasten Wachstumfaktor (bFGF) auf Osteointegration. Degradation und biomechanische Eigenschaften eines Synthetischen Knochensatzstoffes. Z. Orthop. 2003. 141: 462-480. 21. Land M., Schumacker B., Soballe K., Keller J., Malsen F., Burger C.: Transforming beta growth factor enhances fracture healing in rabbit tibiae. Acta Orthop. Scand. 1993. 65: 37-410. 22. Lee J. Y., Musgrave D., Pelinkovic D., Fukushima K., Cummins J., Usas A., Robbins P., Fu F. H., Huard J.: Effect of bone morphogenetic protein-2 expressing muscle derived cells on healing of critical sized bone defects in mice. J. Bone Joint Surg. 2001. 83-A: 1032-1038. 23. Lieberman J. R., Daluski A., Einhorn T. A.: The role of growth factors in the repair of bone. J. Bone Joint Surg. 2002. 84-A: 1032-1044. 24. Muschler G. F., Hyodo A., Manning T., Kambic H., Easeli K.: Evaluation of human bone morphogenetic protein -2 in a canine fusion model. Clin. Orthop. Relat. Res. 1994. 308: 229-240. 25. Nakamura T., Here Y., Tagawa M., Tamura M., Yuge T., Fukuda H.: Recombinant human basic fibroblast growth factor accelerates fracture healing by enhancing callus remodelling in experimental dog tibial fracture. J. Bone Miner. Res. 1998. 13: 942-949. 26. Reddi A. H.: Bone morphogenetic proteins: from basis science to clinical applications. J. Bone Joint Surg. 2001. 83-A: 51-56. 27. Sciadini M. F., Johnson K. D.: Evaluation of recombinant bone morphogenetic protein-2 as a bone graft substitute in a canine segmental defect model. J. Orthop. Res. 2000. 18: 289-7302. 28. Scaduto A. A., Lieberman J. R.: Gene therapy for osteoinduction. Orthop. Clin. North Am. 1999. 30: 625-633. 29. Seeherman H., Li R., Wozney J.: A review of preclinical program development for evaluating injectable carriers for osteogenic factors. J. Bone Joint Surg. 2003. 85-A: 96-108. 30. Wang J. S.: Basic fibroblast growth factor for stimulation of bone formation in osteoinductive or conductive implants. Acta Orthop. Scand. 1996. Suppl. 269: 1-33. 31. Wozney J. M., Rosen V., Celeste A. J., Mitsock L. M., Whitters M. J., Kriz R. W., Hewick R. M., Wang E. A.: Novel regulators of bone formation: molecular clones and activities. Science. 1988. 242. (4885): 1528-1534. 32. Wozney J. M.: Biology and clinical applications of rhBMP-2. In: Lynch S. E., Genco R. J., Marx R. E. (eds.): Tissue engineering: applications in maxillo-facial surgery and periodontics. Chicago, Quintessence, 1999. 103-124. p. 33. Yasko A. W. Lane J. M., Fellinger E. J., Rosen V., Wozney J. M., Wang E. H.: The healing of segmental bone defects induced by recombinant human bone morphogenetic protein-2. J. Bone Joint Surg. 1992. 74-A: 659-670. 34. Zimmermann G., Moghaddam A., Wagner C., Voch B., Wentzensen A.: Klinische Erfahrungen mit Bone Morphogenetic Protein-7 (BMP-7) bei Pseudo Arthrosen langer Röhrenknochen. Unfallchirurg, 2006. 109: 528-537.
Prof. Dr. Salamon Antal 9700 Szombathely, Király u. 11. II/10. E-mail:
[email protected] Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 3.
215
