Fogazati rendellenességek és csontdefektusok fogsebészeti ellátása Doktori értekezés
Dr. Gyulai-Gaál Szabolcs Semmelweis Egyetem Klinikai Orvostudományok Tudományági Doktori Iskola
Témavezető: Dr. Suba Zsuzsanna egyetemi tanár Programvezető: Dr. Fazekas Árpád egyetemi tanár
Budapest 2007
Tartalom
I. Bevezetés....................................................................................................................... 4 1. Fejlődési rendellenességek ................................................................................... 4 a. Foghiányok (fogcsíra aplasia)............................................................................... 4 b. Számfeletti fogak.................................................................................................. 5 c. Impactio, retentio.................................................................................................. 8 d. Csontdefektusok ................................................................................................. 10 2. Állcsont cysták ................................................................................................... 10 a. Odontogén cysták ............................................................................................... 11 b. Nem odontogén cysták ....................................................................................... 15 3. Az állcsontok fogelőtörési zavarokat okozó daganatai ...................................... 15 4. Fogatlanság, csont atrophia, csontdefektus ........................................................ 17 5. Csontpótló anyagok alkalmazása ....................................................................... 19 a. Állatkísérletek..................................................................................................... 19 b. Klinikai vizsgálatok............................................................................................ 20 II. Célkitűzések............................................................................................................... 22 1. Klinikai vizsgálatok............................................................................................ 22 2. Állatkísérletek..................................................................................................... 22 III. Módszerek ................................................................................................................ 23 1. Diagnosztikai módszerek.................................................................................... 23 a. Áttörésben visszamaradt fogak kórisméje .......................................................... 23 - Áttörésben visszamaradt alsó bölcsességfogak vizsgálata............................... 23 - Áttörésben visszamaradt felső bölcsességfogak vizsgálata ............................. 23 - Retineált felső szemfogak vizsgálata ............................................................... 24 b. Számfeletti fogak................................................................................................ 24 2. Radiológiai módszerek ....................................................................................... 24 a. Áttörésben visszamaradt fogak vizsgálata.......................................................... 24 - Áttörésben visszamaradt alsó bölcsességfogak vizsgálata............................... 24 - Áttörésben visszamaradt felső bölcsességfogak vizsgálata ............................. 25 - Retentioban lévő felső szemfogak vizsgálata................................................... 25 b. Hyperodontia ...................................................................................................... 25 3. Fogsebészeti módszerek ..................................................................................... 26 a. Érzéstelenítés ...................................................................................................... 26 b. Fogsebészeti beavatkozások ............................................................................... 26 - Áttörésben visszamaradt bölcsességfogak sebészi eltávolítása ....................... 26 c. Impactált/retineált fogak sorba állítása ............................................................... 36 - Impactált hármasok ellátása ............................................................................. 36 - Impactált nagymetszők ellátása........................................................................ 39 - Impactált praemolarisok és alsó hármasok ellátása.......................................... 40 - A recidíva megelőzése orthodontiai kezelések során....................................... 40 d. Állcsontcysták műtéti ellátása ............................................................................ 41 - Oralis cystostomia (Partsch 1. műtéte)............................................................. 41 - A dekompresszió műtéte .................................................................................. 42 - Cystectomia (Partsch II.) műtéte...................................................................... 44 - Antrális cystostomia......................................................................................... 47
2
e. Az állcsontok fogelőtörési zavarokat okozó daganatainak kezelése .................. 48 f. Csontpótlás .......................................................................................................... 49 - Radiologiai vizsgálatok.................................................................................... 50 - Graft implantatio .............................................................................................. 50 - Bilateralis sinus elevatio .................................................................................. 50 - Implantátum beültetés ...................................................................................... 51 - Szövettani vizsgálatok...................................................................................... 51 4. Kísérletes módszerek.......................................................................................... 52 a. Kísérleti állatok................................................................................................... 52 b. Sebészeti módszerek........................................................................................... 52 c. Hisztológiai módszerek ...................................................................................... 52 d. Hisztomorfometria.............................................................................................. 53 e. Statisztikai módszerek ........................................................................................ 54 IV. Eredmények.............................................................................................................. 55 1. Klinikai eredmények .......................................................................................... 55 a. Fejlődési rendellenességek korrekciója .............................................................. 55 - A maradó fogak csírahiánya............................................................................. 55 - Hyperodontia.................................................................................................... 55 - Terápiás lehetőségek cleidocraniális dysplasia esetében ................................. 56 b. Fogelőtörési zavarok .......................................................................................... 57 - Az áttörésben visszamaradt bölcsességfogak terápiája.................................... 58 c. Cysták, daganatok eltávolítása és a defectus rekonstrukciója ............................ 60 - Cysták fogsebészeti ellátása............................................................................. 60 - Állcsontdaganatok és fogelőtörési zavarok sebészi kezelése........................... 60 d. Fogatlanság, csontatrophia rehabilitációja ......................................................... 65 - Klinikai vizsgálatok ......................................................................................... 65 - Radiologiai vizsgálatok.................................................................................... 65 - Szövettani vizsgálatok...................................................................................... 67 2. Kísérletes eredmények........................................................................................ 68 a. Hisztológia .......................................................................................................... 69 b. Hisztomorfometria.............................................................................................. 74 V. Megbeszélés............................................................................................................... 76 1. Klinkiai eredmények megbeszélése ................................................................... 76 a. Hypodontia ......................................................................................................... 76 b. Hyperodontia ...................................................................................................... 77 c. Cleidocranialis dysplasia .................................................................................... 78 d. Impaktált bölcsességfogak.................................................................................. 80 e. Retineált felső hármasok..................................................................................... 82 f. Az állcsontcysták kezelése .................................................................................. 83 g. Odontogén daganatok ......................................................................................... 84 2. Csontpótlás ......................................................................................................... 86 a, Csontpótlás a klinikai gyakorlatban.................................................................... 86 b. Állatkísérletek..................................................................................................... 88 VI. Következtetések ....................................................................................................... 90 VII. Új eredmények ........................................................................................................ 91 VIII. Összefoglalás ......................................................................................................... 92 IX. Summary .................................................................................................................. 93 Irodalom ..................................................................................................................... 94 Saját publikációk jegyzéke ....................................................................................... 109 Köszönetnyilvánítás ................................................................................................. 130
3
I. Bevezetés 1. Fejlődési rendellenességek A fogak fejlődési rendellenességei a fogsebészeti gyakorlatban számos feladatot nyújtanak (86, 92). Kozmetikailag és funkcionáisan egyaránt zavart okozhat a fogak hiánya (anodontia, oligodontia), a fogtöbblet (hyperodontia) és az előtörési zavarok (impactio, retentio). A számbeli rendellenességek ritkább formái a fogkettőződés, az ikerfog és a fogak összenövése (fusio). Ezekben az esetekben fontos a korai diagnózis, lehetőség szerint kisgyermekkorban, mert az idejekorán elvégzett komplex (sebészi és orthodontiai) kezelés teljes rehabilitációt, vagy minimális mértékű maradó elváltozást eredményez (15). A fogak számbeli rendellenességei a fogak fejlődési rendellenességeinek fő csoportjába tartoznak (1). Az irodalmi adatok szerint – a gyakoriságot és a kezelést tekintve – a számbeli rendellenességeken belül a hyperodontia és a hypodontia jelentősége elsődleges (3, 39).
a. Foghiányok (fogcsíra aplasia) A fogak számbeli rendellenességei között fontos szerepet játszik a csírahiány (136), mivel – az irodalmi adatok szerint – lényegesen gyakoribb, mint a hyperodontia (88, 102). A gyakoriságra vonatkozó konkrét adatok azonban jelentősen eltérnek egymástól (38, 106). Ez a megállapítás tejfogazatra és maradó fogazatra egyaránt igaz (125, 135). Daugaard-Jensen és mtsai (26) dán gyermekeknél 54,9%-ban találtak aplasiát. A maradó fogakat vizsgálva Johannsdottir, Wisth és Magnuson hatéves izlandi gyerekeken 5%-os, hazai viszonylatban Bakody (4) 3,7%-os gyakoriságot említ. Lapter és mtsai 96 ikerpár vizsgálata során 11,5%-os gyakoriságról számolnak be (104). Az aplasia gyakorisága Down-kórosok körében lényegesen nagyobb; 63%-os (70). Gyermekkorban a nem extractióból származó foghiány előfordulási gyakorisága jelentős (89). Csírahiányok előfordulhatnak mind a maradandó-, mind a tejfogazatban (18,
57).
Jelentkezhetnek
izoláltan
vagy
más
szisztémás
megbetegedés
részjelenségeként. Az aplasia egy-egy, a hypodontia pedig több fog hiányát jelenti. Az oligodontia átmenetet képez a hypodontia és az anodontia között, általában 6, vagy több
4
fog aplasiáját nevezzük így. Az anodontia a legsúlyosabb, melynek három alcsoportja ismert – partialis, subtotalis vagy totalis – aszerint, hogy csupán egy-egy kvadránsra, vagy a teljes fogazatra vonatkozik a hiány. A csírahiányok kórszövettani szempontok alapján is csoportosíthatóak. Így beszélhetünk aplasiáról, amikor a fogzacskó kifejlődik, de valamilyen oknál fogva felszívódik, illetve agenesiáról, amikor már a fogzacskó sem fejlődik ki (140). Az aplasia előfordulását a világ számos pontján vizsgálták. A kapott eredmények nagy szórást mutatnak, 2,7%-tól, 7,9%-ig (2, 97).
b. Számfeletti fogak A maradó fogak hyperodontiájának gyakoriságára vonatkozó különböző publikációk adatai viszonylag egységesek: 1-3% közötti értékek ismeretesek (13, 43, 79). A tejfogazatban való előfordulási gyakoriság ennél lényegesen alacsonyabb. Japán gyermekek vizsgálata során mindössze 0,07%-os gyakoriságot találtak. A hyperodontiával foglalkozó dolgozatok döntő többsége esetközlés (31, 71, 72, 93, 129). A szerzők a tanulságos esetek ismertetése kapcsán foglalkoznak a hyperodontia etiológiájával, gyakoriságával, az esetek sebészi és orthodontiai kezelésével (83). Az általunk elérhető nemzetközi és a hazai szakirodalmat áttanulmányozva ugyanakkor megállapítható, hogy nagyszámú mintával illetve átfogó statisztikai elemzéssel a 6-18 éves korosztályra vonatkozóan kevés adattal rendelkezünk. Gábris és mtsai. foglalkoztak ezzel a korosztállyal, és megállapították, hogy a számfeletti fogak előfordulásának aránya fiúk és lányok körében 2:1 körül van (40). A frontfogak területén a leggyakoribb a számfeletti fogak előfordulása (1. ábra), különösen áttörésben visszamaradt frontfogakkal társulva. Leggyakoribb tünet, hogy a maradó frontfogak előtörését gátolják (87, 96, 103).
5
1. ábra: számfeletti fogak a két felső 1-es helyén Ha a számfeletti fog az eruptio útjában áll, az eltávolítást követően a maradó metszők önmaguktól előtörnek. Az eltávolítás legoptimálisabb ideje a 7-8 éves kor. Az anomália felfedezése és a fogak eltávolítása egy időben történik. Mivel a betegek átlagos életkora a felfedezéskor az optimálison gyakran túl van (átlagban 10-11 év), gyakoriak a szövődmények: gyökér dilaceratio, rendellenes tengelyállás, impactio, ectopia, torlódás és perzisztáló tejfog jelenléte. A frontfogak területén az áttörés elmaradásának legfontosabb okai: számfeletti fogak jelenléte (50-60%), odontoma (10%), tejfog trauma (15%) és persistáló tejfog (15%) (41). Számfeletti fogak jelenlétére utaló klinikai tünetek: maradó metszők hiánya (többnyire
csak
az
egyik
oldali
metsző
érintett),
persistáló
tejmetszők,
állcsontdeformitás, rendellenes hely vagy helyzet (torlódás, ectopia), és a 8-10 év közötti életkor. Számfeletti fogak praemolaris területen ritkábban fordulnak elő. Leggyakrabban praemolarisoknak megfelelő fogakat találunk. Általában ectopiás helyzetűek a maradó 5-ös és 6-os fogak között. Alsó állcsonton gyakoribbak, itt a lingualis helyzet dominál. (2. ábra) A felső állcsonton buccalisan akár a molaris tájékon is megjelenhetnek. Számfeletti praemolaris fogak esetében a betegek életkora szélesebb megoszlást mutat (8-28 év), mert kisebb mértékben jelentenek esztétikai problémát.
6
2. ábra: linguális helyzetű számfeletti praemoláris A molaris területen található számfeletti fogakat 9-es, ritkán 10-es stb. fogaknak nevezzük. Előfordulásuk a maxillában gyakoribb. A számfeletti fogak tömeges megjelenése a cleidocranialis dysplasia (CCD) jellegzetes tünete (5, 24). Ritka, autosomális dominánsan öröklődő betegség, amely az egész csontvázrendszer érintettségével jár (36). Főbb jellemzői a hypoplasticus, illetve aplasticus clavicula, lapos brachycephal koponya, kidudorodó frontális és temporális régióval, lekerekedett gonion szög, középarc hypoplasia, brachydactylia, distalis phalanx hypoplasia, craniális suturák elhúzódó csontosodása, hallószervi, valamint légzőszervi rendellenességek és alacsony termet (115). Legfőbb orális manifesztációi: a késői fogváltás, a számfeletti fogak és a gótikus szájpad A dentális tünetek a kórkép 93,5%-ban jelennek meg (46, 47) és hosszan elhúzódó, többszöri szájsebészeti beavatkozásokat, valamint fogászati kezeléseket igényelnek. Az előtört fogakon változatos
rendellenességek
láthatók;
gyökérdilaceratio,
ikerfog,
microdontia,
zománchypoplasia, secundaer cement hypoplasia és a cementoblastok teljes hiánya. A betegséggel kapcsolatos jelenlegi tudásunk szinte kizárólag egyedi esetismertetésekből, illetve néhány esetet tartalmazó esetsorokból származik. (3. ábra)
7
3. ábra: Cleidocraniális dysplasia (OP felvétel)
c. Impactio, retentio Áttörésben visszamaradt fogakon azokat a maradó fogakat értjük, melyek a fogazat fejlődése során nem helyezkednek be a fogívbe és az állcsontban megrekedve különböző problémák okozói lehetnek. A nemzetközi szakirodalomtól eltérően a magyar fogászati szaknyelv világosan megkülönbözteti a retentio és az impactio fogalmát. Retentioval jelöljük a fogak állcsontban való maradását előtörési hajlam hiányában; impactio esetében a fog előtörésében valamilyen akadály található: pl. mesiodens, számfeletti fog, korai tejfogextractio okozta helyhiány stb. Hasonló megkülönböztetés használatos a német szakterminológiában, azzal a különbséggel, hogy tekintetbe veszi a rendellenes – „Verlagerung” – illetve szabályos – „Retention” – csírahlyezetet is, és mindkét formát impactionak tekinti. Számos német közlemény a felső szemfog ectopiát és retentiot összevonva, dystopiaként tárgyalja. Az angolszász szakirodalomban az impactio fogalma használatos. Az előtörési hajlam hiányát elsődleges eruptiós zavarként – „primary failure of eruption” – definiálják (22). A felső maradó szemfogak retentioja egyes szerzők szerint mind klinikailag, mind röntgenológiailag nehezen megjósolható folyamat, amely a felső szemfog csírák lokalizációjával és előtörési sajátságaival magyarázható (91). Súlyosabb esetekben akár
8
a felső maradó kismetsző és/vagy nagymetsző gyökérresorptióját is előidézheti. Ez azért fontos, mert a felső szemfog retentio – nem számítva a bölcsességfogakat – a leggyakrabban előforduló ilyen jellegű eltérés (130). A maradófog retentio a fogváltás patológiás jelensége. A tejfoggyökér resorptiós zavarával és a tejfog persistenciával együtt a fogváltás patológiás triászát alkotja. (4. ábra).
4. ábra: Persistáló tej 3-asok és retentioban lévő maradó 3-asok
Aetiologiai tényezők Civilizációs okok: Étkezési szokásaink megváltoztak, főként lágy, pépes ételeket fogyasztunk, egyre kevesebbet rágunk, mely rohanó életünk egyik negatív következménye. Ez funkcionális redukciót eredményez az állcsontokban, s így nem lesz elegendő hely a fogívben a fogak számára. Evolúciós okok: Folyamatosan csökken az ember arckoponyájának térfogata. A mandibula vízszintes ága megrövidült, a fogak száma viszont nem változott. Így az alsó hetes fog és a felhágóág közötti hely beszűkül, és nem marad elegendő hely a bölcsességfogak számára. Anatómiai okok: Az alsó bölcsességfogak területén a gingiva propria alatt már submucosa is van. Ezért a külső zománchám a gingiva hámjával nem kerül
9
érintkezésbe, a gingiva nem sorvad el, hanem a nyomás elől csupán kitér. Ebben az esetben a mesialis csücsök a tényleges gingiva propria alól áttörne, de a distalis csücsök miatt nem tud áttörni, így nyálkahártyával fedett marad. Így alakul ki a retentio partialis dentis. Patológiás ok lehet a fogat ért trauma, rendellenes csírahelyzet, számfeletti fogak, daganat, cysta, vagy egyéb patológiás folyamatok.
d. Csontdefektusok Az állcsontok fejlődési zavarai (hasadékok) és a nagyobb csontdefektusok súlyos kozmetikai és funkcionális problémákat okozhatnak, és megnehezítik a fogászati rehabilitációt is. A craniofaciális régióban a csontok rekonstrukciója gyakran komplex megoldásokat igényel. Ezen a területen jelenleg az a célkitűzés, hogy az állcsontok defektusait csontregenerációt serkentő, csontpótló anyagokkal egészítik ki, ezáltal elkerülhető az autológ csont-graft alkalmazása. Autológ csont-graftot ugyanis csak további műtéti eljárással nyerhetünk, és ennek számos kockázata, mellékhatása van (vérzés, fertőzés, postoperatív fájdalom). A maxillofaciális rekonstruktív sebészetben sokféle csontpótló anyagot alkalmaznak, és számos irodalmi adat számol be ezek előnyös és hátrányos tulajdonságairól (10, 94, 117, 123).
2.
Állcsont cysták
Az állcsont cysta kötőszövetes tokkal körülvett, hámmal bélelt tömlő, amelynek üregét szalmasárga híg, szerózus jellegű folyadék tölti ki (109). Ez a folyadék gyakran makroszkóposan is látható, selyemcsillogású koleszterinkristályokat tartalmaz. Jellemző a cystára, hogy folyamatosan növekszik. Hámbélése nem proliferatív jellegű szövet, de a termelő folyadék hidrosztatikus nyomása következtében a környezetében lévő csontszövet sorvad, pergamenszerűen elvékonyodik. Az ellenállóbb szövetekből lévő fogak gyökerei a nyomás miatt széttolódnak, így a koronák egymás felé dőlnek. Ez a jel cysta jelenlétére hívhatja fel a figyelmet. A cysták a korai szakaszban általában nem okoznak panaszokat. A beteg rendszerint akkor figyel fel valami rendellenességre, amikor a fogak elmozdulnak, vagy a csont elődomborodik. A cysták legnagyobb részét általában egyéb okból készített röntgenfelvételeken véletlen leletként észlelik. (5. ábra) Amennyiben a klinikai tünetet nem mutató cysta fertőződik, már
10 19
panaszokat okoz, és a tüneteket a gyulladás jelei uralják. Előrehaladott esetekben az állcsont deformálódása és spontán törése fordulhat elő.
5. ábra: follicularis cysta (jobb alsó 8) és radicularis cysta (jobb alsó 3)
A WHO 1971-ben osztályozta a cystákat. Azóta ez az osztályozás kisebb módosításokon ment keresztül. Eredetük szerint odontogén és nem odontogén cystákat, elhelyezkedésük szerint csont- illetve lágyrész cystákat különböztetünk meg (75, 98, 120). a. Odontogén cysták Az odontogén cysták hámbélése réteges laphámból áll, de a különböző cystákat egymástól elkülöníteni csupán hisztológiai kép alapján lehet (64, 109, 133). Cysta primordialis A fogcsíra helyén, a fog helyett kialakuló cysta. Eredetét a dentin s zománc mátrix kifejlődése előtt, a fejlődő fogcsírában keletkezett cysticus változások létrejöttével magyarázzák. Az is lehetséges, hogy a primordialis cysta számfeletti fog csírájából fejlődik. Azon a részen található, ahol fog fejlődött volna ki. Az angulus tájékán fordul elő. A röntgenképe nem állandó, uni- vagy
11
multilobularis éles körülírt radiolucens laesio. Mint a legtöbb cysta, a primordialis cysta is réteges laphámmal bélelt. Cysta gingivalis neonatalis Újszülöttek állcsontot borító nyálkahártyáján megjelenő kis cysták. A fogléc maradványaiból fejlődnek ki. Epstein-gyöngyöknek és Bohn-csomóknak is nevezik. Cysta gingivalis adulta Többé-kevésbé hasonló a perinatalis cystához, felnőttek gingiváján jelentkezik. Egyesek a laterális periodontalis cystához sorolják, míg mások önálló kórképnek tartják. Cysta eruptionis Főként tejfogakkal kapcsolatos, de maradó fog felett is keletkezhet. Az előtörésben lévő fog felett, a gingiván kékes színű duzzanat látható. Ritkán okoz panaszt. Egyes szerzők a koronacysta egyik válfajának tartják. Cysta follicularis (cysta dentigenous, koronacysta) Úgy vélik, hogy a cysta az elő nem tört fogak koronájának kialakulása után, a visszamaradt zománchámból keletkezik. Majdnem mindig a típusosan elő nem tört fog, legtöbbször alsó bölcsességfog és felső szemfog koronája körül fejlődik ki. Röntgenképe típusos: az impaktált fog koronája körül éles szélű kerek vagy kerekded homogén árnyék látható. Ha az árnyék szélessége a fog koronája körül kevesebb, mint 2 mm, akkor valószínű egy normális fog folliculusáról van szó. Rendszerint unilocularis, de lehet
multilocularis
is.
Nagyra
megnőhet,
ilyenkor
keratocystával,
ameloblastomával téveszthető össze. Bélése réteges laphámból áll, de ritkán keratinizációt is mutat. Időnként azonban a keratocysta jellegzetes képe található a klinikailag teljesen follicularis cystának tartott laesióban. Ekkor keratocysta a diagnózis. Nagyon ritkán nyáktermelő sejtek találhatók a cystahámban, ezért úgy vélik, hogy nyálmirigytumor, sajátosan mucoepidermoid tumor fejlődhet ki
12
belőle. Másik ritka anomália, amikor a follicularis cysta falából ameloblastoma vagy laphámrák keletkezik. Ezért minden esetben el kell végezni a szövettani vizsgálatot. Cysta periodontalis laterális Nagyon ritka rendellenesség. Normálisan előtört, ép, egészséges fog gyökere mellett helyezkedik el. Feltételezik, hogy egy számfeletti fog csírájából
származó
primordialis
cystáról
van
szó.
Feltűnő,
hogy
leggyakrabban a szemfog és a praemoláris fogak területén fordul elő, ahol a számfeletti laphám
fogak
bélés,
az
leggyakrabban odontogén
találhatók.
keratocysta
jelei
Mikroszkóposan réteges megtalálhatók
benne.
Multilokuláris előfordulás esetében "botyroid" odontogén cystáról beszélünk. 1973ban Weathers és Waldrom írta le. Nagyon ritkán fordul elő, de nagy a kiújulási hajlama. Keratocysta (cysta keratoides) Kizárólag a szövettani kép alapján állítjuk fel ezt a diagnózist. A szövettani vizsgálatnak alávetett állcsontcysták 5-10%-a tűnik keratocystának. Úgy vélik, hogy ezek a laesiók a fogléc maradványából vagy a zománcszerv hámjából származnak. Klinikai képe: a keratocysták az esetek 70%-ában a mandibulában találhatók, rendszerint az angulus területén s a felhágó ágban. A legtöbb cystát a 2040 éves kor között diagnosztizáljuk. Férfiakon gyakoribb, mint nőkön. Az esetek egynegyedében a betegek fájdalomról panaszkodnak. Legtöbbször duzzanat vagy intraorális fistula hívja fel rá a figyelmet. Amikor az állcsontokban multiplex keratocystát találunk, az esetek felében a basalsejtes naevus szindróma kórkép van jelen (66). Ezt a szindrómát a multiplex keratocysta és a bőr naevoid basalsejtes rákja jellemzi, amihez gyakran borda-, csigolyaanomália s intracranialis calcificatio is társul (68). Röntgenképen a keratocysta különböző odontogén cysták képét mutathatja. Amikor multilocularis képet látunk, vagy a corticalist a cysta nagy mértékben expandálja, keratocystára kell gondolnunk. A keratocysta a foggyökeret ritkán reszorbeálja. A preoperatív diagnózist elősegíthetjük a cystabennék aspiratiós
13
vizsgálatával. Annak fehérjetartalma szignifikánsan alacsonyabb, mint az egyéb cystáké. A keratocystát az egyéb odontogén cystáktól főként a nagy (több mint 50%) recidívahajlama különbözteti meg. Néha a kezelés után 20 évvel recidivál (76). Leírtak recidívát a mandibula pótlásra felhasznált beültetett csonttranszplantátumban is. A ramusban lévő keratocysta recidívája gyakoribb, mint az egyéb helyeken előfordulóké (105, 122). Cysta radicularis A leggyakoribb odontogén cysta. Gyökércystának is nevezik, mivel a gyökércsúcson képződik. Ellentétben a többi odontogén cystával, a radicularis cysta mindig gyulladás talaján fejlődik ki. A gyulladás oka legtöbb esetben pulpanecrosis s ezért az elhalt fog gyökércsúcsán jelenik meg. Nem tisztázott azonban, hogy egyes gangraenás fogak esetében mikor fejlődik ki cysta és mikor periapicalis granuloma. Lehetséges, hogy idővel minden granulomából cysta fejlődne ki, de a fogkezelés legtöbbször nem hagy időt. Több gyökerű fog esetében lehetséges, hogy az egyik gyökércsúcson kifejlődik a cysta, míg a többi gyökérben a pulpa élő marad. Ilyenkor a vitalitásvizsgálat élő fogat jelez. A cystát bélelő hám a Malassez-féle hámszigetekből származik. Klinikailag az involvált fog gyökércsúcsának megfelelően egy kemény duzzanat jelentkezik, amely rendszerint nem okoz panaszt. A tünetek akkor keletkeznek, amikor a cysta fertőződik és subperiostealis, submucosus vagy subcutan tályog képződik. Röntgen-képen a gyökércsúcson jól körülírt, éles szélű radiolucens terület látható. A szövettani kép szerint a cystafal kollagén rostokban gazdag kötőszövetből áll, amelyben subepithelialisan elhelyezkedő gyulladásos sejtek és kioldott cholesterin kristályok helyei találhatók. A cystahámból nagyon ritkán fejlődik ki ameloblastoma vagy laphámrák. Cysta residualis Ha fogeltávolítás után a radicularis cysta visszamarad, akkor az az esetek többségében egy idő után spontán eltűnik. Azonban a cysta változatlanul meg is maradhat s ekkor residualis cystáról beszélünk. Radiológiai képe hasonló a gyökércystáéhoz, azzal a különbséggel, hogy nincs benne fog.
14
Cysta parodontalis Ezt a cystát 1976-ban Carig írta le, mint egy gyulladásos alapon létrejött, részben előtört alsó bölcsességfog buccalis felszínén elhelyezkedő pericoronitishez társult laesiót. A radicularis cystától tulajdonképpen csak elhelyezkedésében különbözik. Általában a foggyökér nyaki harmadában találjuk. Parodontalis gyulladás talaján alakul ki.
b. Nem odontogén cysták A nem odontogen (non-odontogen) cysták előfordulása ritkább, mint az odontogen eredetű cystaké (84, 110). Ez a csoport az arc fejlődése közben az arcnyúlványok egyesülésekor, az azok közé beágyazódott hámmaradványokból keletkezik. A keletkezés helyére utalva használatos a „fissurális cysta” elnevezés is. A csontban elhelyezkedő fissurális cysták: cysta canalis incisivi (cysta nasopalatinalis); cysta mediana anterior, posterior; cysta globulomaxillaris; cysta nasolabialis (seu Klestadt-cysta). (A teljességhez tartozik a cysta palatina medialis és a cysta mediana mandibularis – de ezek eredete, ill. önálló kórképbe való besorolása nem egyértelmű.) A felsorolt nem odontogen cysták közül a cysta canalis incisivi a leggyakoribb (84). Az embrionalis orr-szájpad-vezeték fel nem szívódott hámsejtjeiből fejlődik ki (109). Röntgenképen centrális, unilaterális és bilaterális formája diagnosztizálható.
3.
Az állcsontok fogelőtörési zavarokat okozó daganatai
Az odontogén tumorok ritka állcsontbetegségek, előfordulásuk a teljes populációban 1% alatt van (137). Gyermekkori formáik elsősorban a maradó fogak áttörési zavarait okozzák; a tejfogakkal kapcsolatba hozható rendellenességek relatíve ritkán fordulnak elő (16, 53). Az élet első két évtizedében a tumorok igen gyorsan növekednek, ezáltal arcdeformitásokat, és az állcsontok duzzanatát okozhatják (20, 85, 107, 111). Gyermekkorban az állcsontokat érintő leggyakoribb kevert odontogén tumorok az ameloblastos fibroma, az ameloblastos fibroodontoma és a compound odontoma (42, 55, 107). Az ameloblastos fibromák valódi, kevert lágyrésztumorok, odontogén epithelium és mesenchyma burjánzásából erednek (25, 35). Recidívaképzésre és
15
malignus transzformációra is hajlamosak, utóbbi esetben ameloblastos fibrosarcoma alakul ki (134). Az ameloblastos fibromáknak létezik ritka, perifériás formája is (25). Az ameloblastos fibroodontomák hamartomának tekinthetők, amely epitheliális, mesenchymális odontogén elemeket és dentin-jellegű keményállományt tartalmaz (32, 53, 54, 55, 100). Az ameloblastos fibromák és ameloblastos fibroodontomák jellemzően gyermekkorban és serdülőkorban fordulnak elő, jelentkezésük fiúk körében valamivel gyakoribb. A kis tumorok tünetmentesek, míg a nagy méretűek állcsontdeformitást és az érintett területen a fogak előtörési zavarait okozzák (55, 58). Leggyakoribb lokalizácójuk a mandibula moláris régiója. A maxillában viszonylag ritkán fordulnak elő. Az odontomák benignus, meszesedő hamartomák, a 20 év alatti betegek körében a leggyakoribb odontogén állcsonttumoroknak számítanak (21, 131). Igen gyakori, hogy fogelőtörési zavarokkal társulnak (51, 54). Korai eltávolításuk esetén a fogazat rendellenességeit is korrigáljuk (50, 147). A complex odontomák amorf keményszöveti elemekből állnak, és többnyire az állcsontok moláris-praemoláris régiójában fordulnak elő (81). A compound odontomák jellemzően a maxillában alakulnak ki, a metszők, a szemfog, illetve a kisőrlők régiójában. A mandibulában viszonylag ritkán fordulnak elő. Hozzávetőlegesen kétszer olyan gyakoriak, mint a complex odontomák. Radiológiailag apró, sugárelnyelő képletek jellemzik, amelyek csökevényes fogaknak felelnek meg. Korábbi közleményekben az odontomákat az odontogén tumorok közé sorolták, de újabban az érett zománc és dentin elemeket tartalmazó elváltozásokat fejlődési rendellenességnek tartják (6. ábra) (28).
6. ábra: a bal felső 3-as retentioját okozó odontoma
16
4.
Fogatlanság, csont atrophia, csontdefektus
A csontpótlás és a csontregeneráció régi probléma a medicina számos területén. Traumák, csontbetegségek, cysták daganatok sebészi kezelése során számos esetben olyan csonthiányok keletkeznek, melyek spontán gyógyulására csak hosszabb távon lehet számítani, és akkor sem maradéktalanul. Az arc- és állcsontsebészeti gyakorlatban igen súlyos problémát jelentenek a csontdefektusok. Kialakulhatnak traumák, csontbetegségek, cysták, és daganatok következtében, és mind kozmetikailag mind funkcionálisan nagyon hátrányos következményekkel járnak. Gyakori és jelentős elváltozás a fogatlan állcsontgerinc sorvadása, amely megnehezíti, vagy teljesen lehetetlenné teszi a hagyományos műfogsor retentioját (17, 126). További nehézségeket okoz, hogy a kor előrehaladásával a sinus ürege tágul (pneumatizáció), és az arcüreg aljzatának csontos fala is elvékonyodik, ezért implantátum beültetésére nem alkalmas (101). Ilyen esetekben kitűnő megoldás a sinus maxillaris aljzatának megemelése (sinus elevatio) csontpótló anyag beültetésével (48, 108, 109). Az így nyert vaskosabb csontlemez implantatumok elhorgonyzására is alkalmas (7. ábra) (124, 143, 144).
7. ábra: a sinus maxillaris pneumatizációja sémásan
A deformálódott, illetve sorvadt csontok helyreállítása komoly kihívás a szájsebészek számára. Az állcsontokon végzett sebészi rekonstrukció során igen nagyok az elvárások. A kíváló kozmetikai eredmény mellett az is fontos, hogy az újdonképzett csont minél előbb terhelhető legyen, így a beteg visszanyerje teljes értékű rágóképességét. Igen szilárd, és megfelelő felépítésű csontra van szükség akkor, ha
17
nemcsak hagyományos protézis rögzítéséről van szó, hanem dentális implantátum számára készítünk elő csontágyat. (8. ábra)
8. ábra: erősen sorvadt processus alveolaris (3D CT felvétel)
Régóta ismert tény, hogy a sérült csont regenerációját az autolog csont-graft beültetés sikeresen serkenti (7). Hátrányos viszont, hogy a saját csont kinyeréséhez további műtétre van szükség, ami időigényes és költséges eljárás és a várható szövődményekkel is számolni kell (63). Csontpótlásra alkalmas bioanyagok használata esetében ezek a kellemetlenségek elkerülhetők (59, 67, 69, 73, 117, 146). Az autológ csont graftként kíváló hatású. Előnye, hogy osteoconductiv, és osteoinductiv hatású. Osteoconductio esetében a beültetett anyag mechanikai támasztékként, vezető vázként szolgál. Osteoinductio során, a mechanikai támaszon kívül bioaktív anyagok is serkentik a csontképzést (145). A növekedési faktorok fokozzák az osteoprogenitor sejtek proliferatióját és differenciálódását, valamint a csontképzéshez elengedhetetlen, intenzív capilláris burjánzást (90, 95, 112, 113). Az alloplasticus csontpótló anyagoktól csak osteoconductiv hatás várható (82, 139). Fontos követelmény, hogy bioinertek legyenek, ne váltsanak ki szöveti reakciókat és oldódásuk során se képezzenek toxikus termékeket. Fontos továbbá, hogy jelentős nagyságú felületet alkossanak, azaz porózusak legyenek, és megfelelő gyorsasággal eliminálódjanak az élő szöveti környezetben (80, 114, 138).
18
5.
Csontpótló anyagok alkalmazása
A csontok regenerációját serkenteni lehet szisztémás kezeléssel, és lokálisan, csontpótló anyagok beültetésével. Csontpótlásra mindíg volt igény, így a különféle csontpótló anyagok kipróbálása és terápiás alkalmazása régóta folyik. Az utóbbi években emberi és állati csontból készült, illetve szintetikus anyagok széleskörű alkalmazását vezették be (117). Szükség van tehát az eredmények pontos értékelésére, a kiváltott szöveti reakciók kontrollálására, és az újdonképzett csont denzitásának és felépítésének megítélésére (9. ábra) (113, 116).
9. ábra: szövettani vizsgálatra készített csonthenger metszete
a. Állatkísérletek Állatkísérletekben az állat feláldozása árán szövetmintákat nyerhetünk a regenerálódó csontokból, így nemcsak a graft beültetés hatásait, hanem az implantátum csontos integrációját is tanulmányozhatjuk hisztológiai és hisztomorfometriai módszerekkel (77, 141). Többszöri mintavétel lehetőséget teremt arra, hogy a graft csontregeneráló hatását és felszvódásának ütemét is értékeljük (118, 123). Ismeretes azonban, hogy az állatkísérletek során kialakított körülmények nem azonosak a human gyakorlattal, ezért az így nyert eredményeket mindíg óvatosan kell értékelni. Az állati és emberi állcsontokban lezajló folyamatok különböznek egymástól, így a különféle csontpótló anyagokat és implantátumokat a klinikai gyakorlatban is ki kell próbálni.
19
b. Klinikai vizsgálatok A human gyakorlatban a vizsgálati lehetőségek korlátozottak. A klinikai vizsgálat, a makroszkópos mérések és a radiológiai leletek csak tájékozódó jellegű eredményeket nyújtanak, és nem kapunk előrejelzést arról, hogy mely régióban lesz sikertelen az implantáció. A maxilla csontos aljzatának vastagítása céljából kidolgozták a sinus eleváció módszerét. Csontpótló anyag beültetésével, a Schneider membrán megemelésével, néhány hónapos várakozás után stabil, implantációra alkalmas csont képződik (117, 144). Kisebb csontdefektusok, vagy mérsékelt atrófia esetén, úgynevezett egy lépcsős technikával, egy ülésben elvégezhető a csontgraft beültetés és a műgyökerek behelyezése (52). Jelentősebb foghiány és előrehaladott sorvadás esetében két lépcsős technikát kell alkalmazni. Ennek első fázisa a sinus aljzatának műtéti megemelése csontpótló anyag beültetésével, majd 6-8 hónapos csontregeneráció után történik a műgyökerek behelyezése (116, 117, 123, 128). Az implantatum beültetés során kiemelt csonthenger jó alkalmat ad szövettani vizsgálatok elvégzésére, a regenerálódó csont denzitásának és mikrostrukturájának értékelésére (117, 119, 121). Ezáltal megítélhetjük a csontágy teherbíró képességét, felfedezhetjük a lokális problémákat, és nagyobb biztonsággal jósolhatjuk meg az implantáció hosszabb távú sikerét (117, 127). Az egyre szaporodó csontpótló anyagok kipróbálása és összehasonlítása érdekében elterjedt módszer a sinus aljzatának bilaterális megemelése. Ilyenkor ugyanazon egyénben, hasonló szöveti környezetben, hasonló anatómiai viszonyok között történik az új csont képzése, ami kíváló lehetőség kétféle graft hatásának összevetésére (117, 123). A fentiek alapján igen aktuális probléma a csontpótlás és csontregeneráció kérdése. A Semmelweis Egyetem Arc- Állcsont- Szájsebészeti és Fogászati klinikáján mintegy 15 éve vált midennapos gyakorlattá a csontgraftok és implantátumok beültetése. Lehetőség nyílt továbbá állakísérletes vizsgálatokra is. Arra kerestünk választ, hogy a kísérletes és klinikai anyagok patológiai vizsgálatával milyen lényeges információk nyerhetők a csontpótlás és a fogazat helyreállítása vonatkozásában. Az utóbbi években számos csontpótló anyagot alkalmaztak a klinikai gyakorlatban (59). Előfordulnak ezek között emberi, illetve állati eredetű, liofilizált, protein-mentesített csontkészitmények (pl. Bio-Oss), és szintetikusan előállított
20
csontpótló anyagok egyaránt. Igen jó eredményeket sikerült elérni a β-trikálcium foszfát alkalmazásával a traumatológia az ortopédia és a maxillofaciális sebészet területén. Felhasználják
nagyobb
állcsontcysták
feltöltésére,
parodontális
csonttasakok
korrigálására, az állcsontok protetikai előkészitésére, és implantatumok befogadására alkalmas csontágy kialakítására (117, 122, 123). Jelen vizsgálataink célja az volt, hogy összehasonlitsuk két csontpótló anyag, a β-trikálcium foszfát és a Bio-Oss csont-graft hatását bilaterális sinus elevatio esetén.
21
II. Célkitűzések
1. Klinikai vizsgálatok 1. Vizsgáltuk
a
fogazati
rendellenességek
sebészi
és
orthodontiai
korrekciójának lehetőségeit gyermek és serdülőkorú esetekben. 2. Vizsgáltuk állcsont cysták és daganatok eltávolítása után a sebészi rekonstrukció lehetőségeit. 3. Vizsgáltuk
a
fogatlanság
és
az
állcsontatrophia
rehabilitatiójának
lehetőségeit (csontpótlás, implantatio). 4. Szövettanilag megvizsgáltuk az intézetünkben dominálóan alkalmazott csontpótló anyagok (Cerasrb, BioOss) osteointegrációját és resorptiós képességét.
2. Állatkísérletek Az állatkísérletből származó, grafttal stimulált, regenerálódó csontos anyagok hisztológiai feldolgozása során a következő célokat tűztük ki: 1. Összehasonlítottuk a különféle csontpótló anyagok szöveti hatásait. 2. Hisztomorfometriás vizsgálatokkal összevetettük a graftok beültetése után a regenerálódó csont denzitását. 3. Vizsgáltuk
járulékos
faktorok
hatását
a
csontgrafttal
stimulált
csontregenerációra. 4. Vizsgáltuk a graft szöveti integrációjának és felszívódásának időbeli lefolyását többszöri mintavétel alapján.
22
III. Módszerek 1. Diagnosztikai módszerek a. Áttörésben visszamaradt fogak kórisméje
Kórisme: megtekintés - ha szájüregben nem látható a fog a megfelelő helyen illetve a normális fogelőtörési időn túl tapintás - a szájpadláson, vagy a processus alveolárison kemény terime megnagyobbodást észlelünk a fognak megfelelő területen a szomszédos fog meglazul, vagy véletlenszerű röntgenfelvételen már látható gyökérfelszívódás a szomszédos fogon a szomszédos fog tengelye megdől azonos oldali arcfél érzészavara (anaesthesia, paraesthesia) vagy neuralgiform fájdalma alsó bölcsességfog gyakori, már előrehaladott gyulladásos stádiumában szájzár, vagy szájnyitási korlátozottság alakulhat ki gyakran egyértelmű tünetekkel, elviselhetetlen fájdalommal érkező beteggel találkozunk. - Áttörésben visszamaradt alsó bölcsességfogak vizsgálata A klinikai vizsgálat során megtekintjük a területet, megfigyeljük a szájnyitási képességet, majd megtapintjuk a környező lágyrészeket és csontokat (linea obliqua externa) mennyire fogják megnehezíteni hozzáférésünket a bölcsességfoghoz. - Áttörésben visszamaradt felső bölcsességfogak vizsgálata Általában részlegesen áttört felső bölcsességfogakkal találkozunk, teljes visszamaradásuk ritkán fordul elő. A klinikai vizsgálat során megfigyelhetjük, hogy mennyire zavarja majd mechanikai és vizuális hozzáférésünket a térség beszűkülése, hiszen maximális szájnyitáskor a buccalis áthajlási redő, a musculus masseter megfeszülése és a processus muscularis beszűkíti a vestibuláris rést.
23
- Retineált felső szemfogak vizsgálata Megtekintéskor hiányzik a szemfog, gyakran perzisztáló tejfog foglalja el a helyét. A hiányzó szemfog tájékán megtekintjük és megtapintjuk a processus alveolarist. Buccalisan, felszínesen elhelyezkedő, a csontot elődomborító esetben a prognózis igen kedvező. A retineált szemfogak fekvése szerint igen változatosak a megoldás lehetőségei. Teljesen horizontálisan fekvő fog esetében a sorbahelyezés általában reménytelen.
b. Számfeletti fogak Fogtorlódás és fogelőtörési zavarok jellemzik a klinikai képet. Mesiodens előtörése esetén a klinikai diagnózis egyértelmű. A kezelés megkezdéséhez panoráma felvétel értékelése szükséges.
2. Radiológiai módszerek a. Áttörésben visszamaradt fogak vizsgálata - Áttörésben visszamaradt alsó bölcsességfogak vizsgálata Röntgendiagnosztika A klinikai vizsgálatnál jóval biztosabb képet kaphatunk röntgenfelvétel elemzésével. OP felvétel elengedhetetlen, hiszen így átfogóbb képet, információt kapunk a környező anatómiai képletekről is. Mit kell vizsgálnunk az OP felvételen? A fog helyzetét (A, B, C,) és elhelyezkedésének mélységét (I. II. III. osztály). Ezt a klasszifikációt G. Winter vezette be 1926-ban. A fog gyökereinek számát, méretét, konfigurációját. Ezek befolyásolják az eltávolítás irányát, a csonteltávolítás mennyiségét, irányát. A korona alakját, nagyságát. Nagy koronájú, magas csücskű fogak a csontba jobban beékelődnek, esetleg a hetes fogba is beakadhatnak. A környező csont szerkezetét. A csontszerkezetet a bölcsességfogról készült kisfelvételen jobban megítélhetjük, ennek alapja a denzitáskülönbség. Minél kevésbé sugáráteresztő (radiopak), annál törékenyebb, merevebb a csont.
24
Canalis mandibulaehoz való viszonyát. Gyakran a fog gyökerei rávetülnek a canalisra, de ilyenkor a fog mellett tart. Egymáshoz való helyzetük alaposan mérlegelendő és a lehető legóvatosabb műtéti technikát igénylő szituáció ez, a kellemetlen posztoperatív szövődmény, alsó ajak paresthesia elkerülésére. - Áttörésben visszamaradt felső bölcsességfogak vizsgálata Az OP felvétel a felső bölcsességfogak esetében is kulcsfontosságú. A fogról készített intraorális felvétel is hasznos lehet, de nem ad teljes információt. - disztoanguláris helyzetű fog esetén könnyebb kivitelezésre számíthatunk, míg mesioanguláris esetben a csont vastagsága és a tuber letörésének veszélye miatt nehezebb lesz az eltávolítás - a környező anatómiai képletek közül a maxillán a fog sinushoz való viszonyának megítélése a legfontosabb - Retentioban lévő felső szemfogak vizsgálata Mivel a felső szemfogak átlagos áttörési időpontja a 11. életév körül van, e kor felett állapítjuk meg, hogy rendellenes-e a fog elhelyezkedése. A retentio lehet egy- és kétoldali. A szemfog lehet rézsútos, illetve horizontális positióban. Megfigyeljük viszonyát a szomszédos fogak gyökerével, és megállapítjuk, hogy buccalisan, vagy palatinalisan pozicionált. Megállapítjuk, hogy előtöréséhez elegendő hely áll rendelkezésre, vagy helye beszűkült, és fogszabályozó kezelés is szükséges. Olykor az első premolarist fel kell áldozni a kezelés során.
b. Hyperodontia Egy-két számfeletti fog esetében a röntgenfelvétel alapján a terápia megtervezhető. Ritkábban számos, számfeletti, retineált fogat látunk az OP felvételen, melyek kombinált sebészi és orthodontiai kezelést igényelnek.
25
3. Fogsebészeti módszerek a. Érzéstelenítés A műtétet leggyakrabban helyi érzéstelenítésben végezzük, ritkán, speciális esetekben (pl. extrém szorongó beteg., mentális retardáció, cardiovaszkuláris betegségek, szenvedélybetegségek stb) kerülhet sor a sedoanalgesiára, vagy az endotracheális narkózisra. Helyi érzéstelenítés szempontjai alsó bölcsességfog eltávolításánál Vezetéses és terminális érzéstelenítés 3 ponton: 1.
nervus
alveolaris
inferior
vezetéses
érzéstelenítése
a
spatium
pterygomandibularaeban történik, a lingula fölött, a canalis mandibulae kezdetén, ahol az ideg belép a mandibula csatornájába (Szokolóczy-féle műfogás). 2. a buccalis áthajlás a n. buccalis érzéstelenítésére 3. a retromolaris tájék terminális érzéstelenítése Helyi érzéstelenítés szempontjai felső bölcsességfog eltávolításánál - Részleges áttörés esetén a fog és a buccalis nyálkahártya érzéstelenítéséhez elegendő a terminális érzéstelenítés. - Teljes áttörésbeli visszamaradás esetén, amikor a fog eltávolítását műtéti feltárásban végezzük tuberális érzéstelenítést alkalmazunk. Ilyenkor a n. maxillaris, rami alveolares superiores posteriores ágait érzéstelenítjük.
b. Fogsebészeti beavatkozások - Áttörésben visszamaradt bölcsességfogak sebészi eltávolítása Indikációk: Caries. A részlegesen áttört nyolcas fog cariesét helyzetéből adódóan ellátni sokszor lehetetlen, rontja az általános szájhigiénét és a szomszédos hetes fogon is szuvasodást, kontakt cariest okozhat. Parodontitis. A nehéz tisztíthatóság következménye, nem csak a fogszuvasodás, hanem az íny gyulladása és tasaképződés lehet. Pericoronitis és pericoronális tályogok.
26
Cysta follikuláris. Ha a röntgenfelvételen jól körülhatárolt, egyrekeszes felritkulást látunk az impaktált fog koronája körül. Ujjbeggyel megtapintva a csont kortikálisának elvékonyodása miatt hóropogás-szerű hang hallható, vagy ha a kortikális teljesen felszívódott puha, rugalmas tapintat érezhető. Következmények:
A
cysta
talaján
kialakult
gyulladás
tovaterjedhet, pericytosus osteomyelititist kialakítva. Felső fogaknál, ha a cysta már érintkezésbe került a Highmore-üreg nyálkahártyájával prurulens sinusitis maxillarist okozhat. Alsó fogak esetében periostis alakulhat ki, és a nervus alveolaris inferior érintettsége miatt féloldali ajakzsibbadást okozhat. Protetikai okok. Fogatlan állcsont protetikai rehabilitációját megelőzően az áttörésben visszamaradt fogakat el kell távolítani. Atípusos arcfájdalom. Gyakran ismeretlen eredetű arcfájdalom okozója az áttörésben visszamaradt fog, leggyakrabban a felső nyolcasok esetében. Anatómiai képletek veszélyeztetése. Előfordulhat, hogy a fejlődő fog a sinus maxillarisba tör és ezzel fájdalmat, illetve sinusitist okoz, vagy eléri a canalis mandubulaet, fájdalmat, gyulladást, alsó ajakzsibbadást okozva. Ortodontiai okok. Egyes ortodonciai szemléletek szerint az áttörésben visszamaradt bölcsességfogak előtörésükkor a szűk fogív frontfog-torlódásáért felelősek lehetnek. Kontraindikációk: Idős
páciensek
esetében
az
áttörésben
visszamaradt
bölcsességfog eltávolítása kontraindikált, ha panaszt nem okoz. A környező anatómiai képletek sérülésének veszélye (a műtét során). Ha a fog helyzetéből adódóan csak extrém nagy tömegű csontszövet eltávolításával férhető hozzá, vagy a környező anatómiai képletek sérülésére nagy esély van a műtét során. Általános műtéti kontraindikációk. - súlyos keringési, légzőszervi, vérképzőszervi kórfolyamat - nagy dózisú állcsontbesugárzás, sugárkezelés után - rossz általános állapot
27
- gyengült immunrendszer (mesterségesen legyengített vagy betegség során legyengült). Ilyen esetben a páciens szakorvosával kell konzultálni - akut szájüregi fertőzés - vérzékeny beteg (ha a protrombin szint 30% alatt van) Az alsó bölcsességfogak sebészi eltávolításának menete Metszés, lebenykészítés: -
szükséges műszerek: kisméretű hasas szike, csipesz,
raspatórium (Williger-féle) -
metszés: mindvégig csontos alapon haladunk. A
fogat borító nyálkahártyán és a retromalris tájékra is kiterjedve ejtünk egy sagittalis metszést (max 1,5-2 cm). A hetes fog mentén ínyszéli metszéssel haladunk tovább, majd az ínypapillát megkímélve egy mesial féle lejtő buccalis segédmetszést ejtünk az alsó áthajlás irányába. -
lebenykészítés:
mucoperiostealis
lebenyt
készítünk, raspatóriummal leválasztjuk a csontról a nyálkahártyát a periosteummal együtt. Az ínyt a lingualis oldalon is mobilizáljuk, szigorúan a csonton tartva a raspatóriumot nehogy a n. lingualis sérülését okozzuk. Az eltávolítás nehézsége viszont nem csak a helyzeti rendellenesség formájától, hanem a retentio, impactio mélységétől és a mandibula felhágó ága és a hetes fog közötti hely szélességének a nagyságától is függ. - A retentio, impactio mélysége szerint beszélhetünk A, B, C, variációról: A helyzet: a bölcsességfog koronális pontja az occlusiós síkban vagy a felett helyezkedik el. B helyzet: a koronális pont az occlusiós sík alatt, de a második nagyőrlő zománc-cement határa felett helyezkedik el. C helyzet: a koronális pont apikálisabban van, mint a második moláris zománc-cement határa, eltávolítása a legnehezebb.
28
- Osztályozás a mandibula felhágó ágának elülső széle és a 2. nagyőrlő disztális felszíne közötti távolság szerint: I. osztály: ha az említett távolság elegendő a fog áttörésére II. osztály: ha kisebb a hely, mint a bölcsességfog mesio-disztális átmérője III. osztály: ha a crista temporalis és a második nagyőrlő között minimális a távolság, eltávolítása a legnehezebb.
Mesioangularis helyzetű bölcsességfog eltávolítása
10. ábra: Mesioanguláris helyzetű alsó 8-asok
29
-
a
fogkorona
mesialis
harmadának
eltávolításásával
-
a másik lehetőség: hemiszektió, a fog tengelyében
-
először emelővel a disztális gyökeret távolítjuk el
kezdhetjük
Horizontális helyzetű alsó bölcsességfog eltávolításának menete -
tényleges horizontális helyzettel akkor találkozunk, ha a
mesiális csücsök a csontnívó alatt marad a fog fejlődése során -
disztálisan
a
zománc-cement
határt
borító
csont
eltávolítása, gömb alakú csontfúró segítségével -
vestibuláris irányból történő koronaátvágás kemény fém
frézerrel (fontos a megfelelő kézidarabfixálás!) -
a koronai rész emelővel történő eltávolítása; a két gyökér
disszekciója frézerrel Vertikális helyzetű bölcsességfog eltávolítása -
vertikális helyzetű áttörésben visszamaradt fogról akkor
beszélünk, ha a korona occlusális felszíne nem fejlődik túl a 7-es zománccement határán -
disztálisan az occlusális felszínt borító csont eltávolítása
gömb alakú csontfúróval -
a disztális koronai csücsök frézerrel történő átvágása, úgy,
hogy az átvágás vonala az occlusális felszín középpontjától, a disztális zománc-cement határig tartson -
a megmaradt fragmentumok emelővel történő eltávolítása
-
abban az esetben, ha a gyökerek párhuzamosak (se nem
divergálnak, se nem konvergálnak), az eltávolítás hemiszekcióval is elvégezhető Disztoanguláris helyzetű bölcsességfog eltávolítása -
ha a disztális csücsök a csont szintjénél tovább nem
fejlődik, akkor beszélhetünk disztoanguláris impactioról -
a disztális csontrész teljes eltávolítása az occlusális felszín
felől
30
-
a korona disztális csücskének átvágása, úgy, hogy az
átvágás vonala a mesális csücsök legmagasabb pontjától, a disztális zománccement határig tartson -
a disztális csücsök emelővel történő eltávolítása
-
a bentmaradt fragmentum hemiszekciója, majd a mesiális
fragmentum kiemelése -
végül a disztális gyökér eltávolítása
Sebtoilet Miután a fogzacskót is maradéktalanul eltávolítottuk a keletkezett üreget Kerpel kanállal kikaparjuk, steril fiziológiás sóoldattal jó alaposan átöblítjük. Ezután egyszerű csomós öltésekkel per primam zárjuk a sebet. Posztoperatív teendők Gyógyszerelés: -
gyulladáscsökkentő
fájdalomcsillapítót
írunk
fel
a
betegnek, melyet első nap 3x1, az azt követő napokon pedig csökkentett adagban kell bevennie. (pl.: diclofenac - Cataflam) -
ha gyulladt területet operáltunk antibiotikum szedése is
javasolt a posztoperatív szövődmények kialakulásának elkerülése érdekében (pl.: amoxicillin + clavulansav - Augmentin, amoxicillin - Duomox; penicillin allergia esetén clindamycin - Dalacin C, makrolid – Rulid) Antibiotikum alkalmazása nem ajánlott tünetmentes esetekben Szövődmények Intraoperatív szövődmények: -
gyökér fraktúra: minden esetben ellenőrizni kell az
eltávolított fog intaktságát, nem hiányzik e egy kis darab a gyökércsúcsból. Ha bentmarad az apex kellemetlen szövődmények okozója lehet. -
idegérülések:
fúróval,
véső
használatával,
közben
érinthetjük a canalis mandibulaet, megsérthetjük a n. alveolaris inferiort vagy megsérthetjük a n. ling. Alsó ajak illetve egyoldali nyelv paresthesiát okozhatunk. Az idegek regenerációja rendkívül lassú, B1, B12 vitaminnal meggyorsíthatjuk a gyógyulást.
31
-
érsérülések: a canalis mandibulaet elérve namcsak az
ideget, hanem az arteria alveolaris inferiort is megsérthetjük. Erős vérzést tapasztalunk ilyenkor, melyet a csont komprimálásával (Volkmann kanállal a csontra ütve), vagy cell fibrous behelyezésével csillapítunk. Csontviasz felhelyezése is csillapítja a vérzést. -
spatiumokba jutás: Rossz irányú, hosszú metszés esetén
disztálisan megnyithatjuk a spatium pterygomandibularaet, melynek fertőződése a további spatiumokba való terjedéssel súlyos állapothoz vezethet (phlegmone). -
szomszédos fog sérülése: Megsérthetjük a hetes foghoz
tartó ereket, idegeket, így a fog elhalását okozhatjuk, melyet természetesen gyökér kezelni kell. A nyolcas luxálásakor kimozdíthatjuk a hetes fogat, vagy elfúrhatjuk az interdentális szeptumot, mely során szintén a fog kimozdulását érjük el. -
mandibula fraktúra: A műtét szövődményeként, az
erőszakos emelőhasználat miatt következik be az állkapocs törése. Terápiaként lemezes oszteoszintézist végzünk. -
lágyrészsérülés: Elégtelen ínyleválasztással, helytelen
fogóelhelyezéssel leszakíthatunk az ínyből. Ilyen esetben a sebszéleket metszéssel korrigálni kell és varrattal egyesíteni. -
a fog aspirálása: lenyelése (emelőhasználatakor a fog
kirepülhet az alveolusból) Posztoperatív szövődmények -
haematoma: A műtéti területen a retromoláris sublingualis
elhelyezkedésű duzzanat alakulhat ki, mely nyelési panaszokat okozhat, a bukkális elváltozás pedig a táplálkozást nehezíti meg. -
infectio (ostitis alveolaris): A fogeltávolítás után a
normális sebgyógyulás zavart szenved a nem megfelelő szájhigiéne, vagy az elégtelen (a fertőződés következtében a coagulum szétesik) coagulum képződés miatt. Kezelése: sebészi terápia: helyi érzéstelenítésben az alveolust kitisztítjuk, és ezzel biztosítjuk a normális sebgyógyulás feltételeit.
32
konzervatív terápia: hiperolos oldattal átöblítjük az alveolust, Chlumsky, jodoformos gézcsíkot helyezünk bele, melyet a fájdalmatlanság eléréséig naponta cserélünk. Ez per secundam sebgyógyulást eredményez. A felső bölcsességfogak sebészi eltávolításának menete Részleges visszamaradás esetén, gondos ínyleválasztás mellett (esetleg egyszerű ínyszéli metszéssel), a fogó aequatoron túl felhelyezhető, a fog általában fogóval jól megragadható és rendszerint eltávolítása nem okoz nehézséget. A luxációt minden esetben óvatosan végezzük, mert a tuber maxillaet könnyen letörhetjük. Teljes visszamaradás esetén a sebészi feltárás elkerülhetetlen (11. ábra).→
11. ábra: Bal felső 8-as sebészi feltárása
Metszés, lebenykészítés: mely
megfelelő
háromszög alakú mucoperiosteális lebenyt készítünk, nagyságú
és
megnagyobbítható legyen.
33
szükség
esetén
(sinus
perforáció)
-
retroalveolaris tájékon kezdve sagittalis irányú metszést
ejtünk, ínyszéli metszéssel folytatjuk a hetes fog mesiális harmadáig, majd innen felfelé előrefelé ejtünk egy vertikális segédmetszést (ügyeljünk a hatos hetes közötti interdentális papilla épségére) -
raspatórium segítségével leválasztjuk a lebenyt a csont
-
szükség esetén csonteltávolításra is sor kerülhet:
felszínéről
o
mivel a maxilla csontszerkezete puhább esetleg
vésővel is történhet a csont eltávolítása, de ma inkább a csontfúró a bevált gyakorlat o
azt, hogy honnan mennyi csontszövetet kell
eltávolítani, a fog helyzete, elhelyezkedésének mélysége határozza meg Eltávolítás emelővel: -
emelő
alkalmazása
felső
fogak
esetén
általában
kontraindikált de felső bölcsességfogak eltávolításához mégis alkalmazzuk. Gondos lágyrészvédelem mellett, óvatos emelőhasználattal elkerülhetők a nem kívánt következmények -
a munkavéget interdentálisan bevezetve, distal felé és
lefelé ható erő kifejtésével a fog rendszerint könnyedén kiforgatható az alveolusból Eltávolítás fogóval: -
a felső bölcsességfogak esetében nehezebb a fogó
használata, hiszen a térség maximális szájnyitás esetén jelentősen beszűkül -
a fogó sikeres felhelyezéséhez és az azzal való
manipulációhoz, megkérjük a pácienst, hogy ameddig a fogó engedi zárja a száját -
a luxációt óvatos mozdulatokkal végezzük a tuber
letörésének elkerülése érdekében
34
A fog feldarabolása: Ritkábban felső bölcsességfogak esetében is találkozunk olyan esettel, amikor a fog eltávolítása csak annak feldarabolásával oldható meg. Ezen esetekben az eltávolítás menete az alsó bölcsességfogaknál leírtakkal hasonlóan zajlik. Sebtoilet -
Sinuspróba: A felső bölcsességfogak eltávolítása során
minden esetben meg kell győződnünk arról, hogy nem nyitottuk-e meg az arcüreget. -
Laza sebzárás csomós öltésekkel, géztampon
Szövődmények Intraoperatív szövődmények -
Gyökér fraktúra
-
Ideg és érsérülés
-
Szomszédos fog sérülése
-
Sinus maxillaris megnyílása: ha a sinus próba pozitív, a
lebenyt megnagyobbítva feszülés- és hézagmentesen zárjuk a seb széleket. -
Tuber alveolare maxillae letörése: túl nagy erőkifejtés
esetén letörhetjük a tubert és ilyenkor gyakran az arcüreg is megnyílik. Ilyen esetben is úgy járunk el, mint sinus perforáció esetén, zárjuk a sebet és rögzítjük a tubert is. -
Lágyrészek sérülése
-
A fog aspirálása
Posztoperatív szövődmények -
Haematoma: a tuberális érzéstelenítés szövődményeként
gyakrabban alakulhat ki vérömleny. -
Infectio
-
Utófájdalom
35
c. Impactált/retineált fogak sorba állítása A szakirodalomban vitatott kérdés, hogy a retineált fogakat minden esetben el kell-e távolítani, vagy csak azokban az esetekben, amikor panaszokat okoznak. Egyesek a rendellenes helyzetben lévő fogakat minden esetben eltávlítandónak tartják. Nem merülhet fel a sorbaállítás lehetősége, ha a retineált fog körül folicularis cysta, daganat, vagy heveny gyulladás képződött. Kétségessé teheti a kezelés eredményét, ha a fog hossztengelye jelentősen eltér a megkívánt tengelyállástól, ha a fog gyökércsúcsa erősen görbült, illetve ha a fogcsíra eredeti helyéről messzire vándorolt. - Impactált hármasok ellátása Orthodontiai módszer Amennyiben adottak a feltételek, úgy a felső szemfog sorba állítása megkísérelhető sebészi beavatkozás nélkül. Szerencsés esetben, ha a fogsorban a fog helye megvan, és az előtörés akadályát meg lehet szüntetni (persistáló tejfog, számfeletti fog, stb.) az eruptio magától megindulhat. Minden kezelés megkezdése előtt gondosan meg kell vizsgálni, hogy elegendő hely van-e a fogsorban a szemfog számára. Általánosan elfogadott, hogy a caninus szélességének legalább a fele szükséges ahhoz, hogy konzervatív kezeléssel elegendő helyet lehessen biztosítani. Ha ennél kevesebb a rendelkezésre álló hely, akkor az első praemolaris extractiója indikált. A helyhiány orthodontiai megszüntetésére több lehetőség adódik. Ha a metszőfogak között diasthema jött létre, a rés elegendő lehet a helyhiány megszüntetésére (3). Amennyiben az oldalsó fogak distalis irányú elmozdítására is szükség van, úgy a csontfejlődés állapota és az antagonista fogsor vizsgálatát követően különféle fogívtágítók és fogdistalisáló eszközök alkalmazhatók (13). Palatinális helyzetű, lágyrésszel borított felső retineált szemfog esetében – a lágyrész eltávolítása után – lehetőség nyílik kivehető készülék alkalmazására is. Ez utóbbi egy tágítócsavaros lemez, amely a fog labiális irányú elmozdítására egy segédrugóval van ellátva. Ha a fog torsioban is van, és a páciens elmúlt 14 éves, akkor csak fix készülék jöhet szóba, például a felső 6-osokon Simon-gyűrűkkel rögzített egyszerű palatinális ív. Az erőt ebben az esetben is segédrugó adagolja, amellyel bizonyos fokú rotatio is korrigálható. Az áttörés után a fogat a koronához cementezett horgas gyűrű és gumikarika segítségével a Simon-
36
gyűrűkkel rögzített ívhez húzzák. Buccalis helyzetű szemfog esetében a labialis ívet úgy kell kiképezni, hogy a kiálló szemfogra ráfeküdve azt lefelé nyomja (16). A retentioban lévő caninusok fogívbe történő szabályozásának sikeres befejezése szempontjából elsődleges a fogak helyzete. Ilyenkor a függőlegestől eltérő szöget, a korona illetve a gyökér distalis vagy mesialis helyzetét, a többi foghoz és anatómiai képletekhez való viszonyát veszik figyelembe. Kedvezőnek ítélik meg, ha a szemfog enyhén distalis irányba dől, az első praemolaris gyökércsúcsa irányába. Ha a tengelyeltérés 20-30 foknál nem nagyobb és a fogat csak nyálkahártya fedi, úgy annak megnyitásával és a korona szabaddá tételével orthodontiai kezelés végezhető. 30-40 fokos tengelyeltérés esetén már csonteltávolításra is szükség van, így a sebészi orthodontiai módszerrel biztosítható a sorba állítás. 50 foknál nagyobb eltérés esetén sajnos csak a fog sebészi eltávolítása, esetleg erőszakos helyrevitele lehetséges. Tapasztalatok alapján a beavatkozást az eruptios folyamat közben (13-14. életév) legcélszerűbb elvégezni, kihasználva a fog előtörési hajlamát. Sebészi-orthodontiai módszer (12. ábra)
12. ábra: bracket ragasztása a feltárt felső 3-ra A sebészi beavatkozás lényege, hogy az orthodontiai kezelés megkezdése előtt feltárják a csonttal fedett retineált fog koronáját. A szemfog későbbi helyének
37
megfelelően az alveoláris csontot is eltávolítják kb1-1,5 cm. magasan, és a szomszédos fogak (két metsző és két praemolaris) processus alveolarisán corticotomiát végeznek. Corticotomiát különösen azokban az esetekben tanácsos végezni, amikor a szemfog nagyobb arányú testes elmozdítására van szükség (16). A retineált fogak sorba állítására, lehúzására a következő eszközök terjedtek el: - parapulpárisan becementezett horog - a korona parapulpáris átfúrása és drótligatúra bekötése Ezt a két eljárást ma már csak az egyéb lehetőségek kizárása után végzik a pulpasérülés veszélye miatt. - a fog nyakán áthurkolt drótligatúra - a koronára erősített bilincs vagy gyűrű - a fog koronájára cementezett arany onlay - a felszabadított fog koronáján adhesiv technikával rögzített horog, gomb vagy brackett - segédrugóval ellátott ívek A húzóerő ellensúlyozására – az adott elhorgonyzási viszonyoktól és más kiegészítő eljárásoktól függően – használatos készülékek: - functionális orthodontiai készülékek - felső- vagy allsó állcsont lemezek - rögzített készülékek - extracranialis segédeszközök (12) Sebészi módszer – Reimplantáció Ha az elvégzett vizsgálatok szerint a retentioban lévő sszemfog konzervatív úton történő sorba állítása lehetetlen, megkísérelhető a műtéti repositio. A sorba állító műtét menete: infiltrációs érzéstelenítésben a nyálkahártya-periosteum lebeny kiképzése után a retentioban lévő fog koronáját felszabadítjuk. Ezt követően véső és frézer segítségével kialakítjuk a művi alveolust, ahová a fog beültetését tervezzük. Műtét közben arra kell törekedni, hogy a lehetőségekhez mérten minél kisebb legyen a fog áthelyezésének mértéke, inkább többirányú forgatással kell a fogívhez közelíteni. Ezt nem lehet mindig maradéktalanul végre hajtani, mert adott körülmények között szükségessé válhat a fog teljes eltávolítása a fogmederből. Nagyon fontos, hogy a replantált fog ne kerüljön traumás occlusióba, ezért a műtét befejezése előtt occlusiós próbákat kell végezni. A gondos sebtisztítás és a lágyrészlebeny zárása után a fogat 5-6 hétig kell rögzíteni. A
38
rögzítés a szájban direkt eljárással megformázott, önkötő akrilátból készülő sínnel végezhető. A fog szájban maradásának és későbbi functióképességének alapvető feltétele a megfelelő rögzítés kialakítása. Gyökérkezelést akkor sem végzünk a replantált fogon, ha teljesen ki kellett emelni a fogmederből a műtét során. - Impactált nagymetszők ellátása A leggyakrabban a tejmetszőket ért fiatalkori trauma, vagy számfeletti fog miatt maradnak retentioban. Számfeletti fog esetén a kezelés menete a következő: -
A számfeletti fog eltávolítása, buccalis-palatinális feltárásból (13.
-
A nagymetszők labialis felszínének felszabadítása a csontból
-
A hely kialakítása, ha szükséges (16)
ábra)
13. ábra: a számfeletti fog eltávolítása A nagymetszők helyének biztosítása és helyrevitele rögzített készülékkel párhuzamosan is elvégezhető. Igen fontos az erők finom adagolása, mert a felső nagymetszők könnyen károsodhatnak a mozgatás során. Alapszabály, hogy retineált felső nagymetszőt csak végső esetben szabad eltávolítani, vagy ha a koronája esztétikailag súlyosan károsodott.
39
- Impactált praemolarisok és alsó hármasok ellátása Az alsó második kisörlők therápiáját illetően is döntő a korai kezelés megkezdése. Az alsó 7-esek előtörése előtt lehetőség van a 6-osok disztalizálására, ezáltal a második kisőrlő helyének megteremtésére. A 7-esek áttörése után a retineált 5ösöket sok esetben már csak eltávolítani lehet. A felső kisőrlők retentioja esetén a therápia elve az alsó praemolarisoknál alkalmazottal azonos. Megjegyzendő, ha akár az alsó, akár a felső, már áttört kisőrlő erősen destruált vagy gyökérkezelt, eltávolításával lehetőség nyílik a retentioban lévő praemolaris sorba állítására. Az alsó szemfogak retentioja esetén a mandibula szívós corticalis állománya korlátozza a fogelmozdítás lehetőségeit. Ha a helyteremtés csak extractió árán érhető el, általában az első praemolarist kell feláldozni. Ezt azonban csak a szemfog kedvező tengelyállása esetén indikáljuk. Kedvezőtlen esetben (erősen dőlt vagy fekvő alsó 3-as) a retineált szemfog eltávolítása mellett döntünk (6). - A recidíva megelőzése orthodontiai kezelések során Mindaddig, míg a csont átépülése az elmozdított fogak körül nem fejeződik be és a fogak rögzítettsége nem tökéletes, fennáll a recidíva veszélye. A recidíva okai leggyakrabban: - hajlamosító tényezők: öröklött anomáliák, rossz szokások, bölcsességfog áttörése - helytelen kezelési módszerek: ezek közé tartozik a hibás diagnózis felállítása, az elmaradt vagy szükségtelenül végzett extractio, a túlzottan nagy erők alkalmazása, a rövid retentios idő, az erők irányának változtatása a kezelés alatt, a készülék típusának helytelen megválasztása, vagy a rendellenesség kiváltó okának fel nem ismerése. A recidíva elleni védekezés egyrészt a természetes erők, másrészt a retentios készülékek felhasználásával lehetséges. A természetes erők közül a normoocclusios helyzet kialakítása a legfontosabb. Fontos továbbá az approximális kontaktpontok és a funkciós egységek kialakítása is. A retentios készülékek lehetnek kivehetők vagy rögzítettek; de retentios készüléknek használható a fogszabályozó készülék is, amellyel a kezelést végezték. Ilyenkor passzív állapotban viseli tovább a páciens, és nem hajtanak végre további aktíválást a készüléken. Általában igaz, hogy az aktív szabályozási fázis időtartamának kétszeresét kell elérni a retentios fázisban. A kivehető retentios készülékek viselését
40
fokozatosan kell abbahagyni. A retentio időtartamát a fentiek mellett befolyásolja továbbá a páciens életkora, általános állapota, életmódja, táplálkozása, a rendellenesség oka, és a kezelés természete. Tehát minél jobb occlusiót és jobb tengelyállást sikerült elérni az aktív fázisban, minél kisebb erők alkalmazásával és minél lassúbb fogelmozdítással, annál rövidebb lehet a passzív rögzítés időtartama.
d. Állcsontcysták műtéti ellátása Általános elv, hogy a cystákat sebészileg el kell távolítani, és szövettani vizsgálatnak kell alávetni. A cysták nagysága, elhelyezkedése olyan speciális szempontokat vet fel, amelyek miatt a műtéti eljárások különbözősége indokolt. A műtétek típusait gyakran első leírójuk Partsch után nevezzük el, aki a cystostomiát (I. típusú) 1892-ben, a cystectomiát (II. típusú) 1910-ben írta le. A cysták műtéti ellátásának lehetőségei a következők. - Oralis cystostomia (Partsch 1. műtéte) A műtét lényege, hogy a cysta üregét, a szájüreg, esetenként az orr- vagy az arcüreg melléküregévé alakítjuk. Ez a melléküreggé alakítás történhet a cystahám eltávolításával vagy részleges bennhagyásával. Mivel a műtéttel a cysta növekedését megszüntetjük, a csontüreg regenerációja a behámosodást követően lassan, hosszabb idő alatt következik be, mint a cystectomiánál. A műtét előnyének tartjuk annak könnyű kivitelezhetőségét és a recidíva elkerülésének biztos lehetőségét. Hátránya a hosszú utókezelés, de a legfőbb hátrányként általában a bennhagyott patológiás szöveteket tekintik. Az orális cystostomiának a gyakorlatban az alábbi technikai módozatait alkalmazzuk. - a cystatok részleges eltávolítása a nyálkahártyalebeny befektetésével. Ez a műtét a klasszikus Partsch 1. típusú műtét. Az angol irodalomban általában a "marsupialization" elnevezést használják. A műtétet az anatómiai adottságok miatt gyakrabban végezzük a mandibulán, mint a maxillán. A metszés rendszerint széles, ív alakú, Partsch vagy Pichler típusú metszés. A cystectomiához hasonló módon eltávolítjuk a cystát fedő csontréteget s a
41
cystát nagy felületen szabaddá tesszük. A lebeny alapja felőli részen a cystát leválasztjuk az üreg faláról. A leválasztás mértéke a befektethető lebeny méretének feleljen meg. Ezután a cystát a teljes szabaddá tett felületén megnyitva, a cystatok kipreparált részét kimetsszük s azonnali vagy későbbi hisztológiai vizsgálatnak vetjük alá. A nyálkahártyalebenyt a cystaüregben a toktól megfosztott csontfelületre fektetjük úgy, hogy az üreg falát részben a cysta hámja, részben a befektetett lebeny hámrétege borítsa. A lebenyt géztamponnal rögzítjük. - a másik módszer, amikor a cysta tokjának lehetőleg teljes eltávolítása után fektetjük be a nyálkahártyalebenyt. Alkalmazása azokban az esetekben indokolt, ha a cysta szövetének teljes eltávolítása, a recidíva ellenőrzésével együtt javasolt. Keratocysta gyanúja esetén különösen ajánlott ez a módszer. A műtét sok esetben a cystectomia szándékának a módosítása. Fertőzött cysták esetén alkalmazzuk gyakran, valamint olyan esetekben is, ha a cystatok teljes eltávolítását a cystectomia során biztonsággal nem tudtuk elvégezni. Ez előfordulhat a gyulladás következtében heges, szakadékony hám miatt, de a környező képletek sérülésének a műtét közben észlelt veszélye is lehet oka a műtéti módosításunknak. Mindkét műtéttípusnál a fő problémát a cysta üregének utókezelése okozza. A száj melléküregévé alakított csontüregben először a védelmet biztosító teljes hámborításnak kell kialakulni. Ezt az üreg tamponálásával és hámosító kezeléssel segíthetjük elő. Különösen nagy cysták esetén szükség lehet a cystostomia nyílását fenntartó obturátorra. Ezt rendszerint akrilátból készítjük, az anatómiai helyzettől függően gyakran fogpótlással is kombinált formában. A cystostomia csontos üregének a kitelődése általában nem következik be az eredeti anatómiai kontúroknak megfelelő mértékben. A gyógyulás fiatalabb korban gyorsabb, tökéletesebb, mint időskorúaknál. A csontos regeneráció időtartama általában 1-2 év. - A dekompresszió műtéte Lényegében a cystostomiának olyan módosítása, amelynek célja a másodlagosan elvégzendő cystectomiának az előkészítése. Nagyméretű cystánál, ahol a cystectomia ellenjavallt, nem minden esetben tudunk olyan nagy cystectomiás nyílást készíteni, hogy a cystát a száj melléküregévé
42
alakítsuk. Ennek oka, hogy a cysta kiterjedése nem olyan hogy szájüreg felől nagy területen megnyithassuk. Ha a cystostomiát megfelelően elvégezni nem tudjuk, a cysta legkönnyebben hozzáférhető részén nyílást készítünk, a benne lévő folyadékot leszívjuk, s az így készített nyílásba draint helyezünk. A cystát fedő nyálkahártya, csont és a cysta tokjának eltávolítása után igyekszünk minél nagyobb szájadékot képezni, hogy a felgyülemlett cystafolyadék levezetődjék. A szájadékba szegett gézcsíkot helyezünk, hogy az üreget kitöltse és a szájadékot állandóan nyitva tartsa. Az eljárás rendszeres kezelést igényel, a szájadékba vezetett draint lehetőleg naponta cserélni kell. A gézcsíkot gumicsőre cserélhetjük. A gumicsövet egy kis retentiós protézishez rögzítjük, ezt a retentiós lemezt kapcsokkal rögzítjük a szomszédos fogakhoz. Teljes foghiány esetén a gumicsövet a kivehető fogsor alaplemezébe aplikáljuk és önkötő akriláttal rögzítjük. A cystába nyúló gumicsövet a cysta zsugorodásának mértékében a kezelés alatt rövidítjük. Ennek a cystaszűkítő készüléknek az alkalmazása lehetővé teszi, hogy a beteg ritkábban (kéthetente) jöjjön kontrolra. Ügyelni kell arra a kezelés folyamán, hogy a szájadék ne szűküljön be, ne záródjon.
14. ábra: cystaszűkítő lemez alkalmazása
43 26
Tapasztalat szerint 1-2 hónapig tartó nyitott kezelés mellett a cysta annyira megkisebbedik, hogy a cystaműtét elvégezhető. A módszer előnye hogy a műtéti beavatkozás igen egyszerű, kíméletes. A beteget munkájának végzésében nem zavarja. A cysta végleges kiirtása a legkisebb csonteltávolítást igényli, ezért a legjobb kozmetikai eredményt adja. - Cystectomia (Partsch II.) műtéte A cystectomia műtéti eljárása betölti az alapvető célkitűzést, a cysta teljes eltávolítását. Az indikáció, kontraindikáció kérdéseinek vizsgálatakor, a műtét nyilvánvaló előnyei mellett, csak a kontraindikáció kérdései jönnek számításba. Ellenjavallt lehet a cystectomia: A cysta mérete miatt. A csontüregek gyógyulásakor a képződött coagulum az alvadás 3. fázisában retrahálódik, a sejtes elemek és a savó elválik egymástól. Ha ez a retrahálódás nagyfokú, a savó által elfoglalt holt tér a szájüreg felől befertőződhet, a coagulum szétesik. A különböző vizsgálatok szerint a csontüregek alakja is befolyásolja a retrahalódást. A gömbhöz közelálló geometriai formánál a retrahálódás nagyobb fokú, mint a laposabb alakú csontüregeknél. Gyakorlati szempontból a cseresznyénél nagyobb cystáknál a vérrög szétesése már nagy valószínűséggel bekövetkezhet. A felső állcsonton kedvezőbb a helyzet, ott nagyobb cystákat távolíthatunk el cystectomia útján, mint a mandibulán. A coagulum stabilizálására szolgáló eljárásokkal kb. 2 cm átmérőjű cysta eltávolítását tekinthetjük határértéknek. A környező képletek sérülése miatt. A cysta az expanzív növekedése miatt a környező anatómiai képleteket eltolja. A cystatok és a határoló csontüreg fala között lévő képletek, a cysta kihámozásakor megsérülhetnek. Így sérülhetnek ér- s idegképletek, a melléküregek nyálkahártyája s a még nem kifejlődött maradó fogak is. Fertőzött cysták esetében. A radicularis cysták gyakran fertőződhetnek a fog gyökerén keresztül. Az így kialakuló gyulladás a periapicalis abscessushoz hasonló képet mutat. Ezekben az esetekben a cysta üregének egyszerű zárása nem tanácsos. Az áttörésben visszamaradt fog körüli follicularis cystánál, ha a fog áttörését akarjuk Itt elsősorban a felső szemfogak körüli follicularis cystáknál tekintsünk el a cystectomiától, ahol a fog áttörését orthodontiai módszerekkel el lehet érni.
44
A műtét kivitele A cystectomia műtéténél a gyökércsúcs-amputatiónál ismert műtéti lebenyeket alkalmazhatjuk. Lényeges, hogy a keletkező csontüreget a lebeny fedje, a varratok csontos alapon feküdjenek. Leggyakrabban a trapéz alakú lebenyt használjuk. A lebeny preparálásánál fontos a periosteum épsége a későbbi csontképződés szempontjából. A cystát fedő csontot, a cysta átmérőjét megközelítő területen eltávolítjuk. A következő lépésben hajlított kürettkanál vagy a raspatórium segítségével próbálunk bejutni a cysta s a csontfal közötti résbe, és a cysta tokját a környező csonttól elválasztjuk. A cystát lehetőleg egy darabban távolítjuk el, mert így ellenőrizhetjük a műtét sikerét. A cysta eltávolítását megnehezíti a cystaüregbe benyúló fog vagy fogak. Ezeket vagy eltávolítjuk, vagy előzetes gyökértömés után a cysta üregébe nyúló részt amputáljuk (rezekáljuk). (15. ábra)
15. ábra: alsó 8 fog és a környező cysta follicularis egyben eltávolítva
A cystectomia műtétének technikai variációi többnyire a keletkezett csontüreg kitöltésére vonatkoznak. Ha a cysta műtét utáni gyógyulásához idegen anyagot nem használunk fel, és a saját coagulum szervülésével gyógyulást - ahogy már említettük - általában cseresznye nagyságú cystákig várhatjuk biztonsággal. Nagyobb
45
cystákat is kezelhetünk a beteg centrifugált vérplazmájával történ kitöltéssel. A fertőződés megakadályozására lokálisan antibiotikumot is alkalmazhatunk. A coagulum szervülését s a regenerációt elősegíthetjük, ha a cystát határoló kompakt csontfalba a műtét után finom gömbfúró segítségével lyukakat fúrunk. Ezáltal felületet is növelünk, s megnyitjuk a mélyebben fekvő velőüregeket a regenerációs folyamatok számára, és a csontüregbe zselatinszivacsot helyezhetünk. A vérrel átitatott szivacs megduzzad, rugalmasan kitölti a csontüreget, ezáltal a véralvadék nem válik le a falról s nem keletkezik fertőzésre hajlamos savóval telt rés. Többet jelent az üreg egyszerű beszűkítésénél illetve passzív anyaggal való kitöltésénél, ha azt autoplasztikus vagy homoioplasztikus spongiosaforgáccsal töltjük ki. Az autoplasztikus spongiosaforgácsnak intenzív csontképző tulajdonsága van, s a kóros üreg kitöltése ezzel érhető el a leggyorsabban. Nem ilyen egyértelmű a homoioplasztikus spongiosaforgács értékelése. A friss homoioplasztikus csont csontképző
tulajdonsága
egyesek
szerint
csaknem
egyenértékű
az
autotranszplantátummal anélkül, hogy a vércsoportot figyelembe kellene venni, ezzel szemben a konzervált csont a konzerválás módjától függően lényegesen lassúbb
csontképződéshez
vezet,
sőt
nem
ritka
a
sikertelenség
sem.
Legjobbnak még a liofilizált és mélyhűtött csont bizonyult. A leggyorsabb regeneráció a crista ileiből vett autotranszplantátummal érhető el, ez azonban a betegre nézve második műtét hátrányával jár. A cysta üregének a gyógyulását idegen anyagok, bioanyagok felhasználásával is elősegíthetjük. Egyszerű, gyakran használt módszer, ha az üreget zselatin- vagy fibrinszivaccsal töltik ki. A szivacsok nagy felületük miatt elősegítik az alvadást és megakadályozza a coagulum retrahálódását. Kiegészítésképpen alkalmazhatunk helyileg
trombinkészítményeket
és
antibiotikumot
is.
Ritkán
alkalmazunk
dezantigenizált konzerv csontot. A tapasztalatok szerint teljesen felszívódik és feltehetően oszteoinduktív hatása van. Jó eredményeket érhetünk el bioanyagok segítségével is (HTR - Hard Tissue Replacement polimer, hidroxilapatit, trikálciumfoszfát). Az anyagok alkalmazását követő csontos és kötőszöveti elemekkel átszőtt regenerációs szövet, a csontüregek kitöltésére biológiailag teljesen alkalmas.
46
- Antrális cystostomia A nagy cystákat a sinus maxillaris melléküregeivé is alakíthatjuk. Az antralis cystostomia az arcüreg műtétekben jártas szájsebész feladata. Az oldalsó fogakból kiinduló cysták az arcüreg nyálkahártyáját felfelé és medial felé nyomhatják el. A műtétet trapéz vagy L alakú lebeny képzése után a cystectomiában leírtaknak megfelelően kezdjük. A cysta hámját teljesen vagy részlegesen eltávolítjuk. Az eltávolítandó vagy rezekálandó fogakat ellátjuk. Az antralis cystostomiánál az arcüreg és a cysta hámja sokszor közvetlen kapcsolatban van egymással. A hámrétegek eltávolításával a két üreget összekötjük. Mindkét műtét típusnak lényeges eleme az alsó orrjáratba nyitott ablak, amelyen keresztül a sebváladékot el tudjuk vezetni és a cystaüreg, az orrüreg felől tud hámosodni. Ezt az ablakot a cysta ürege felől képezzük véső vagy fúró segítségével. Az orr nyálkahártyájának érzéstelenítése után, erősen hajlított érfogó segítségével, a cysta ürege felől bevezetett gézcsíkot az orrnyíláson keresztül kihúzzuk. A továbbiakban tamponálással a Luc-Caldwell-műtéthez hasonlóan járunk el. A szájüreg felé a sebszéleket csomós öltésekkel szorosan lezárjuk.
47
e. Az állcsontok fogelőtörési zavarokat okozó daganatainak kezelése Az állcsontok odontogén tumorai ritka betegségek. Gyermekkori formáik elsősorban a maradó fogak áttörési zavarait okozzák; a tejfogakkal kapcsolatba hozható rendellenességek relatíve ritkán fordulnak elő. Az élet első két évtizedében a tumorok igen gyorsan növekednek, ezáltal arcdeformitásokat, és az állcsontok duzzanatát okozhatják. A kisebb daganatok (pl. odontomák) nem okoznak jelentős panaszokat. Korai eltávolításuk azért fontos, mert a fogelőtörési zavarokat és egyéb fogazati rendellenességeket előzzük meg ez által. (16. ábra)
16. ábra: alsó 3 retentioját okozó odontoma A felső szemfog előtörését akadályozó daganat esetében a kilazult tejfog extractiója után palatinális feltárásból kerül sor a kemény tumor eltávolítására (17. ábra). A műtét utáni gyógyulás általában gyors és szövődménymentes, az impactált felső szemfogat rögzített fogszabályozó készülékkel (sebészi-ortodonciai módszer) sikerül occlusióba állítani. Előfordulnak hasonló kisméretű tumorok a felső, premolaris regióban is, ilyenkor is a tumor eltávolítása után kerülhet sor a megtartható fogak sebészi-ortodonciai kezelésére.
48
17. ábra: odontoma eltávolítása palatinális feltárásból Alsó metszőfogak áttörése is késlekedhet kisméretű, odontogén tumorok miatt, ami az alveoláris perem megvastagodása alapján már klinikailag gyanítható. A röntgenképen apró, változatos formájú, fogszerű képletek láthatók (compound odontoma) az impactált metszőfog élénél. Amorph, sugárelnyelő daganat esetében inkább complex odontomára gondolunk. A tumor vesztibuláris feltárásból kerülhet eltávolításra, ügyelve a szomszédos fogak és anatómiai képletek megóvására. A műtét után a metszőfog spontán áttörése várható, ha helye nem szűkült be. Nagyobb, jóindulatú állcsont tumorok is előfordulnak gyermekkorban, a fogváltás idején. Ezek már nagyobb sebészi beavatkozást igényelnek, és a diszlokált fogak megtartása sem lehetséges. Jellemző lokalizáció a mandibula molaris tájéka. Klinikailag egyoldali fogatlanság hívja fel a figyelmet a tumorra.
f. Csontpótlás - Betegek Fogatlan
betegeinknél
a
sinus
maxillaris
elvékonyodott
aljzatának
megvastagítását céloztuk a sinus nyálkahártya megemelésével, és csontpótló anyag behelyezésével. Klinikai vizsgálataink során Cerasorb és BioOss alkalmazására került sor. Egy-, és kétlépcsős technikát alkalmaztunk. 31 esetben végeztünk sinus elevatiót, 27 esetben egyoldali, 4 esetben kétoldali műtét történt a praemoláris illetve a moláris fogak
hiánya
miatt.
18
esetben
BioOss,
49
9
esetben
Cerasorb,
4
esetben
Cerasorb+Trombocyta dús plazma (TDP) került beültetésre. Egylépcsős technikával történt a műtét 28 esetben. 3 esetben a sinus elevatiót követően 9 hónap múlva került sor az implantátumok beültetésére. Ezekből az esetekből szövettani vizsgálat is történt. A maxilla alveolaris gerince valamennyi esetünkben annyira sorvadt volt, hogy lehetetlenné vált a hagyományos műfogsor alkalmazása. A sinus maxillaris csontos aljzatának magassága egy esetben sem érte el az 5 mm-t. A betegek kielégítő tájékoztatást kaptak az alkalmazott eljárásokról; a sebészi beavatkozásról, a csontpótló anyagról és az implantátumokról. A vizsgálatokat az illetékes Etikai Bizottságok jóváhagyták. - Radiologiai vizsgálatok Valamennyi esetben panoráma röntgenfelvételeket készítettünk a műtéti beavatkozás előtt, és utána, kétlépcsős technika esetén 9 hónappal később is, az implantátumok behelyezése előtt, és azt követően. A különböző időpontokban készített felvételeket azonos irányból, azonos síkban készítettük. Az expozició további részleteit illetően korábbi közleményekre utalunk (121). - Graft implantatio Localis érzéstelenítésben Cerasorb és BioOss graft beültetést végeztünk. - Bilateralis sinus elevatio A kétoldali sinus aljzat emelést a klasszikus módszer szerint végeztük (121). A kísérleti oldalon a megemelt sinus nyálkahártya alatti teret 1.5-2 g Cerasorbbal (Curasan AG, Kleinostheim, Germany) töltöttük ki (18. ábra). A részecskék mérete 500-1000 µm volt. A kontroll oldalon a BioOss csontpótlóval végeztük el a feltöltést.
18. ábra: Pitt-Easy implantatumok és Cerasorb graft beültetése
50
- Implantátum beültetés Kilenc hónapos gyógyulási periódust követően végeztük el az implantátumok beültetését kétlépcsős technika alkalmazása során. A maxilla kisérleti és kontroll oldaláról, a graftot hordozó területről két-két csonthengert emeltünk ki 2 mm-es belső átmérőjű trepánnal (Straumann Instruments, Straumann Institut, Waldenburg, Switzerland). Az implantátumokat ezután helyeztük be a biopsziás mintavétel helyére. Hat hónap után ellenőriztük az implantátumok stabilitását. A betegek teljes rehabilitációjához természetesen több műgyökér beültetésére volt szükség, de a továbbiak nem képezik a jelen vizsgálatok tárgyát. - Szövettani vizsgálatok A biopsziás szövetminták 4%-os formaldehidben rögzítve érkeztek klinikánk Orálpatológiai Osztályára. A vizsgálatokban résztvevő betegekből összesen 12 csonthengert vizsgáltunk meg; 6 minta a Cerasorb oldalról, 6 a BioOss oldalról származott. A rögzített csonthengereket felszálló alkoholsoron víztelenítettük, és 4 oC fokon methylmetacrylate műgyantába ágyaztuk. Öt mikron vastag szövettani metszeteket készitettünk hosszanti síkban gyémánt késsel. A metszeteket toluidin kékkel, hematoxilin-eosinnal és Goldner trikróm eljárással festettük (19. ábra).
19. ábra: Cerasorb graft integráció (HE)
51
4. Kísérletes módszerek a. Kísérleti állatok A vizsgálatokban 12 Beagle típusú kutya szerepelt (20. ábra). A kiválasztott állatok 2-3 évesek voltak, testsúlyuk 10-12 kg. Rutin állatorvosi vizsgálattal a fogazat és az állcsontok nem mutattak kóros elváltozást. A kísérlet során az állatok életben maradtak, így hosszabb távon, többszöri mintavétellel értékelhettük a graft hatását. A vizsgálatokat az Állatorvostudományi Egyetem Etikai Bizottsága engedélyezte. 20. ábra: „Beagle” kísérleti kutya
b. Sebészeti módszerek Az általános érzéstelenítés intramuscularis Domitor (medetomidinhidrochlorid) és Butomidor (buturphanol) alkalmazásával történt 20-30 µg/testsúlykg, illetve 0.2 mg/testsúlykg adagolásban. Mindkét oldalon eltávolítottuk az 1, 2, és 3. premolárist, és az alveolaris üregeket az egyik oldalon Cerasorbbal (kontroll oldal), a másik oldalon Cerasorb és TDP keverékével (kísérletes oldal) töltöttük fel. Az alkalmazott graftrészecskék átmérője 500-1000 µm volt. A trombocitával dúsított suspenziót a sebészi beavatkozást megelőzően nyert autológ vénás vérből preparáltuk. A gyógyuló alveolaris területekből 6, 12 és 24 hét után trepánnal mintát vettünk mindkét oldalról, szövettani feldolgozás céljára. Összesen 72 szövetmintát vizsgáltunk.
c. Hisztológiai módszerek A 4%-os pufferezett formalinban rögzített mintákat mésztelenítés nélkül víztelenítettük és methylmetacrylatba ágyaztuk 40C fokon. Gyémánt késsel 5µm vastag metszeteket készítettünk, és toluidin-kék, hematoxilin-eosin, valamint Goldner-trikróm festést alkalmaztunk a fénymikroszkópos vizsgálatokhoz. A mikroszkópos felvételek Olympus digitális kamerával készültek.
52
d. Hisztomorfometria A morfometriai vizsgálatok a klinikai mintákhoz hasonlóan történtek. Minden egyes szövetmintából négy szinten készített metszetet analizáltunk, és az így nyert értékek átlagát számítottuk ki. A méréseket számítógépes technikával végeztük. A képanalízishez Olympus BH2 mikroszkópot, és hozzá csatlakozó digitális kamerát használtunk. Az alkalmazott software az AnalySIS® of Soft Imaging System (Münster, Germany) volt, melynek segítségével automatikusan elvégeztük a kerület- és területméréseket. A mérendő területeket (csont, graft) vizuálisan jelöltük ki fekete-fehérre konvertált látótérben, a lumineszcencia-küszöb manuális beállítása segítségével. A digitális felvételeken pixelben mért értékeket kalibrálva a hossz- és terület értékeket mm-ben, illetve mm2-ben adtuk meg. Mértük a szövetminták teljes területét (mm2), valamint az újdonképzett csont és a graft területét a teljes terület százalékaként. Kiszámítottuk azon granulumok százalékos arányát, amelyekben csont, illetve osteoid képződés jeleit lehetett megfigyelni. Megmértük továbbá a granulumok felszínének csonttal, illetve osteoiddal borított részét, és kifejeztük a teljes granulumfelszín százalékaként (21. ábra).
21. ábra: Morphometriai módszerek
53
e. Statisztikai módszerek Az azonos módon, azonos időpontban kimetszett csontos anyagok mérési adataiból átlagértékeket, és standard deviációt határoztunk meg. A statisztikai elemzés kétoldalú Student t próbával történt. A p<0.05 értékeket tekintettük szignifikánsnak.
54
IV. Eredmények 1. Klinikai eredmények a. Fejlődési rendellenességek korrekciója - A maradó fogak csírahiánya A maradó fogak csírahiánya rendszerint komplex ellátást igényel. A pótlás megoldható műgyökér implantatióval, fogcsíra transplantatióval, valamint fogsebészeti és orthodontiai módszerek kombinálásával. Megvizsgáltuk, hogy gyermek és serdülőkorú beteganyagunkban (6-18 év között) milyen gyakorisággal fordulnak elő csírahiányos esetek. Felnőttkorban az anamnesztikus adatok bizonytalansága miatt már nehéz volt eldönteni, hogy a foghiány milyen eredetű. Tíz év alatt 3650 OP felvételt értékeltünk, és 1560 esetben (42.7%) figyeltük meg egy, vagy több bölcsességfog hiányát. A bölcsességfogakat a nemzetközi gyakorlatnak megfelelően, figyelmen kívűl hagyva, 604 esetben találtunk egy, vagy több csírahiányt (16.5%). A nemek között lényeges eltérést nem találtunk. Az egyes fogak aplasiájának gyakorisága sorrendben a következő volt: felső kismetsző 75 eset, második kisőrlő (alsó és felső) 102, alsó metsző pedig 18 volt. Feltűnő, hogy a kisőrlők hiánya volt a legmagasabb arányú (16.9%). Moláris fog aplasiát ritkán, 18 esetben találtunk. Az irodalmi adatok szerint 6, vagy több fog aplasiáját oligodontiának nevezzük. Ilyen súlyos rendellenességet 35 esetben találtunk, vagyis az előfordulás nem érte el az 1%-ot. - Hyperodontia Ambuláns fogsebészeti osztályunkon az elmúlt 10 év során összesen 68 maradó számfeletti fog eltávolítását végeztük el. Többségük (79,4%) a felső fogívben helyezkedett el, és túlnyomó többségük a frontális területen fordult elő. Az 54 maxillában talált számfeletti fog alaki megoszlása a következőképpen alakult: 29 esetben mesiodenset találtunk a középvonalban, közülük 21 volt rudimenter
55
kis fog, 8 pedig kifejlett metszőfognak felelt meg. Kismetsző kettőződés 14 esetben fordult elő, és 9 esetben frontalis, atípusos fogat találtunk. A további 2 maxilláris esetben kisőrlő többlet fordult elő. Az alsó fogívben a 14 számfeletti fog közűl 10 a frontális régióban, 4 pedig premolarisan helyezkedett el, jelentős fogtorlódást, illetve ectopiát okozva. - Terápiás lehetőségek cleidocraniális dysplasia esetében Szájsebészeti kezelés: Első lépésben szájsebészeti beavatkozással minden olyan számfeletti fogat el kell távolítani, amely a maradófogak előtörését gátolja, illetve a corticalis csont elvékonyítása volt a cél az impactált fogak előtörésének meggyorsítására (22. ábra). A 33 és 43-as fogak eltávolítására nem kerülhetett sor, a nervus mandibularis közelsége miatt. A csírák nagy része nem volt teljes értékű, ez megkönnyítette a beavatkozást.
22. ábra: Számfeletti fogak eltávolítása (Cleidocranialis dysplasia)
Az orthodontiai kezelés célja az állcsontok párhuzamos növekedésének elősegítése, és a későbbiekben szükséges protetikai ellátás feltételeinek megteremtése volt. Rögzített fogpótlás készítéséhez elegendő pillér és hely megteremtése, valamint a fogak tengelyállásának korrekciója szükséges. A teleröntgen és Op felvétel (23. ábra), illetve modellanalízis után, a kezelést alsó Y-alakú tágítócsavaros lemezzel kezdtük,
56
melynek célja egyrészt a helyteremtés a kivehető részleges protézis számára (étkezésének megkönnyítésére). Másrészt célunk, a helyfenntartás, az előtörő fogak részére és a 36, 46 fogak distalizálása volt. A korábban helytelenül, nem megfelelő időben végzett tejfog extrakciók következményeként nagyfokú szűkület alakult ki. A keresztharapás megszüntetésére felső típusos tágítócsavaros lemezt kapott a gyermek.
23. ábra: Postoperatív OP felvétel (Cleidocraniális dysplasia)
b. Fogelőtörési zavarok Az impactio és a retentio anyagunkban a bölcsességfogakra és a felső szemfogakra koncentrálódott. Tíz év során 291 retineált felső 3-as fog fordult elő eseteink között. Ezek közül 51 esetben a fog fekvése miatt sorbaállítása reménytelen volt, így sebészi eltávolítására került sor. A legtöbb esetben (234) a fog helyzete lehetővé tette, hogy kombinált sebészi-orthodontiai kezeléssel a fogívbe kerüljön, és mind kozmetikailag, mind funkcionálisan kedvező eredményt értünk el. Hat esetben a fog műtéti úton történő sorbaállítását végeztük el, ebből 5 esetben a műtét sikeresnek bizonyult és hosszú távú eredményt hozott. Retineált kisőrlők eltávolítását 75 esetben végeztük el, amelyek fogelőtörési zavarokat is okoztak. Mesiodens eltávolítását 29 esetben végeztük el, 21 esetben fogszabályozó kezeléssel rendeztük a továbiakban a frontfogak helyzetét.
57
- Az áttörésben visszamaradt bölcsességfogak terápiája Klinikai szempontból a leggyakoribb probléma az impaktált és retineált bölcsességfogakkal kapcsolatban a fogak megtartásának, vagy eltávolításának kérdése. A magyar szakirodalom szerint azt mondhatjuk, hogy a fog akkor megtartható ha: - áttörését befejezte, occlusioba került - occlusalis felszínt nyálkahártya sehol nem borírtja - a fog körül 2 mm-nél mélyebb tasakot nem észlelünk. Sebészileg el kell távolítani ha: - előtörése nem várható - funkcióját nem tudja, nem fogja betölteni, vagyis nem kerül occlusioba - későbbi panaszok, szövődmények okozója lehet. Alsó bölcsességfogak esetében 951 esetben, felső bölcsességfogak esetében 701 esetben végeztünk fogeltávolítást. Alsó bölcsességfogak előtörési zavarai (1204 eset)
Lefolyás Rendben áttört Impactált
%
esetszám 253
21%
216 98 469 24 120 24
18% 8% 39% 2% 10% 2%
Disto-anguláris Vertikális Mesioanguláris Transversalis Horizontális Germectomia
Felső bölcsességfogak előtörési zavarai (1112 eset)
Lefolyás Rendben áttört Impactált
%
esetszám 411
37%
156 289 222 11 22
14% 26% 20% 1% 2%
Disto-anguláris Vertikális Mesioanguláris Transversalis Germectomia
58
Áttörésben visszamaradt bölcsességfogak megtartását célzó beavatkozások Pericoronitis és ellátása: Pericoronitis: a fog koronája körül kialakult gyulladás. Minden előtörőben lévő fog körül, bármely életkorban kialakulhat, de leggyakrabban az alsó bölcsességfogak esetében találkozunk pericoronitissel. Betegeink között 986 esetben fordult elő kezelést igénylő pericoronitis. Betegeinknél a jellemző tünetek: Kezdetben kisfokú, állandó jellegű fájdalom jelentkezik. Később a gyulladással együtt a fájdalom is fokozódott, fülbe sugárzott. Az adott fog felett a gingiva általában vérbő, duzzadt, nyomásra nagyon érzékeny volt, mely során a tasakból pus ürült. Következmény: A kezelés elmaradása esetén a gyulladás tovaterjed. Erős fájdalom, szájnyitási korlátozottság, szájzár léphet fel, valamint a környéki submandibularis nyirokcsomók duzzanata esetleg láz is kialakulhat. Mediális irányba való terjedése esetén (spatium pterygomandibulae) nyelési nehézség is felléphet. Legrosszabb esetben lágyrész tályog, vagy a kötőszöveti réseken terjedve phlegmonosus gyulladás, életveszélyes szepszis alakulhat ki. 24. ábra: Pericoronitis kezelési sémája Akut gyulladás megszüntetése átöblítés (hiperol) Lokálisan
gézcsík incísió, gézcsík (drain) chlumsky
jodoform
Szisztémásan antibiotikum (szövődmény veszélye esetén) Gyulladás lezajlása után
fog megtartás circumcísió
fog eltávolítás műtéti fogeltávolítás
ecsetelés
59
Ha az impactio tényét megállapítottuk, akkor az ismétlődő pericoronitis indikációs tényező a fogeltávolításban, tehát a sebészi eltávolítás lesz a helyes terápia. Ha az impactio csak részlegesnek bizonyul, az occlusiós felszínt borító nyálkahártya eltávolításával a tasak megszüntethető, tisztítható felszínek hozhatók létre, újabb gyulladás nem várható, ilyenkor a helyes terápia circumcísió. (Módszerei: szike, elektrokauter, CO2 laser.) Az impaktált bölcsességfogakat esetleg megtarthatunk még speciális esetben, amikor a második, illetve első moláris fogak extrakcióra kerülnek és a hiányt a még ép bölcsességfoggal próbáljuk pótolni. Ebben az esetben beszélünk autotranszplantációról. Beteganyagunkban impactált bölcsességfog eltávolítására került sor 2316 esetben.
c. Cysták, daganatok eltávolítása és a defectus rekonstrukciója Az állcsontok cystái és kisebb jóindulatú daganati fogazati rendellenességeket is okozhatnak. A laesiók eltávolítása során egyidejűleg gondoskodni kell a fogazat helyreállításáról is. - Cysták fogsebészeti ellátása Tízéves fogsebészeti gyakorlatunk során 365 esetben láttunk el állcsontcystás eseteket. Eseteink közül 223 (61%) férfi, 142 (39%) nő volt. Cystectomiát végeztünk 267 esetben (78,6%) közülük a maxillában helyezkedett el 196 cysta (68%), a mandibulában pedig 91 cysta (32%). Cystostomia volt indokolt 6 esetben (1,6%) maxillaris volt 2 esetben, mandibularis localisatio 4 esetben. Marsupializáció 72 esetünkben történt (19, 8%). Közülük 11 a maxillában, 61 a mandibulában fordult elő. - Állcsontdaganatok és fogelőtörési zavarok sebészi kezelése A fogsebészeti gyakorlatban az odontomák bizonyultak a leggyakoribb odontogén daganatnak, összesen 33 esetet kezeltünk. A betegek életkora 7-16 év volt 27 esetben, 16 év felett 4 esetünk volt. A daganatok leányokban gyakrabban fordultak elő (19 eset), mint fiúkban (14 eset). Az odontómák típusa szerint gyakoribb volt a conglobat odontoma (31 eset), mint a complex odontoma (2 eset). A típusos localisatio a maxilla volt (25 eset), a
60
mandibulában kevesebb tumor volt (8 eset). A daganatok általában a frontális régiót, ritkábban a praemoláris régiót érintették. Az odontómák túlnyomó többsége (27 eset) fogelőtörési zavart is okozott, 4 esetben csupán mellékleletként derültek ki. A továbbiakban 4 jellegzetes, vegyes odontogén tumor klinikai és patológiai jellemzőit, és azok kezelését ismertetjük. Ameloblastos fibroma Hét éves fiú, az arc jobb oldalán, fájdalmatlan, lassan növekvő elváltozással jelentkezett. A mandibula jobb oldala jelentősen felpuffadt egészen az angulusig és a vestibulumban tömör duzzanat volt tapintható. A négyes quadránsban valamennyi fog hiányzott. Röntgenfelvételen a mandibula testének duzzanata, deformitása, és a kortikális csont jelentős elvékonyodása volt látható. Az elváltozás kiterjedt, élesen demarkálódó, multicystikus szerkezetet mutatott, mesiálisan a bal kettes vonaláig, disztálisan a mandibula processus musculárisáig terjedt ki (25. ábra).
25. ábra: Ameloblastos fibroma (OP felvétel) Az elváltozásban számos, rendellenes helyzetben lévő maradófog csíráját lehetett felismerni. A sebészi beavatkozásra intratracheális érzéstelenítéssel, szájüregi feltárásból került sor. Az elvékonyodott kortikális csont alatt puha, zselészerű tumor töltötte ki a mandibula testét, amelynek vékony, fibrotikus tokja volt. A kimetszés a tumortól 1-2mm-re, az épnek tűnő csontszélben történt. Szövettanilag a daganat élesen elkülönült a szomszédos csontállománytól. Vékony, elágazódó epitheliális sejtgerendák
61
és sejtszigetek voltak láthatók elszórtan a laza mesenchymális állományban. A szövettani diagnózis ameloblastos fibroma volt (26. ábra).
26. ábra: Ameloblastos fibroma (szövettan) Ameloblastos fibroodontoma Kilenc éves fiú laboratóriumi leletei rachitisre utaltak. Az arc jobb oldala mérsékelten duzzadt volt. A mandibula jobb fele megvastagodott, ezen az oldalon a maradófogak nem törtek át. Az OP felvételen a mandibula jobb felében nem látszott szabályos
csontállomány,
helyét
jól
körülhatárolt,
keverten
sugárelnyelő
és
sugáráteresztő részletekből álló elváltozás foglalta el. A jobb alsó 4-7-es fogak csírái erősen diszlokálódtak (27. ábra).
27. ábra: Ameloblastos fibroodontoma (OP felvétel)
62
A műtéti beavatkozás altatásban történt. A mandibula testét és ramusát belső feltárásból lehetett megközelíteni. A kemény, jól körülhatárolt tumor a benne foglalt fogcsírákkal együtt került eltávolításra. Szövettanilag kevés lágyrész és jelentős tömegű keményállomány képezte a tumort. A lágyrész sejtgazdag, embrionális típusú kötőszövetnek felelt meg, amelyben fészkesen és kötegesen differenciált odontogén hengerhám burjánzott. A keményállományban túlnyomóan dentin és cement fordult elő trabekuláris elrendeződésben, bizonyos területeken zománc mátrix-szal kiegészülve. A szövettani diagnózis ameloblastos fiboodontoma volt (28. ábra). A műtétet követően nem volt recidíva, a gyermek tünetmentessé vált, és az oncogén rachitis gyorsan javulni kezdett.
28. ábra: Ameloblastos fibroodontoma (szövettan)
Odontoma complexum 18 éves leány impactált bal felső 3-sal és meglazult, perzisztáló tej 3-sal jelentkezett. Az OP felvételen sugárelnyelő, kicsi, kerek tumor és az impactált felső 3-as látszott. A kilazult tejfog extractiója után palatinális feltárásból került sor a kemény tumor eltávolítására (29. ábra). A műtét utáni gyógyulás gyors és szövődménymentes volt, az impactált bal felső szemfogat rögzített fogszabályozó készülékkel sikerült occlusióba állítani. A biopsziás mintában zománcmátrix, dentin és pulpaelemek szabálytalan keveréke volt látható. A szövettani diagnózis complex odontoma volt.
63
29 ábra: Odontoma műtéti eltávolítása
Odontoma conglobatum 11 éves leány esetében a bal alsó 1-es áttörése késett, és az alveoláris perem megvastagodott. A röntgenképen apró, változatos formájú, fogszerű képletek voltak láthatók az impactált metszőfog élénél (30. ábra). A valószínűsíthető diagnózis compound odontoma volt. A tumor vesztibuláris feltárásból került eltávolításra, ügyelve a szomszédos fogak és anatómiai képletek megóvására. Makroszkóposan a tumorban kicsi, csökevényes fogak voltak felismerhetők. A műtét után a metszőfog spontán áttörése várható. Szövettanilag az apró, fog-szerű struktúrákban érett zománc-, dentinés pulpaszövet volt felismerhető. A szövettani diagnózis compound odontoma volt.
64
30. ábra: Odontoma az impactált metszőfog élénél
d. Fogatlanság, csontatrophia rehabilitációja
- Klinikai vizsgálatok Fogatlan betegeinknél 27 esetben végeztünk egylépcsős sinus aljzat emelést, 4 esetben használtunk kétlépcsős technikát. Valamennyi esetben szövődménymentes volt a sebgyógyulás mindkét műtéti eljárást követően. A sinus elevatio után csekély mértékü orrvérzést három esetben tapasztaltunk. Az implantátumok beültetését követően két esetben egy-egy műgyökér lazult ki. Gingivitist 3 implantatum mentén találtunk, ez azonban a műgyökér stabilitását nem befolyásolta a vizsgálati periódusban. - Radiologiai vizsgálatok Panoráma röntgenfelvételek. Ellenőriztük a beültetett graftok helyzetét, és a sinus csontos alapjának korrigált magasságát, amely valamennyi esetben meghaladta a 10 mm-t. A Cerasorb szemcsék sugárelnyelő, fehér árnyékot adtak, a BioOss graft denzitása mérsékelt volt. Az implantátumok behelyezése után kontrolláltuk azok helyzetét. Túlérő, a sinus üregébe terjedő műgyökér nem fordult elő. Kilenc hónappal később valamennyi esetünkben a műgyökerek csontos integrációját észleltük klinikailag
65
és radiológiailag. Az újdonképzett csontban denz graftszemcse-maradványokat lehetett felismerni (31, 32, 33 ábra).
31. ábra: Bal oldalon kilazult műgyökér (OP)
32. ábra: Egylépcsős technika: sinus elevatio és műgyökerek
33. ábra: Erősen sorvadt sinus aljzat – kétlépcsős technika indikált
66
- Szövettani vizsgálatok A kétlépcsős technika lehetőséget nyújtott a kiemelt csonthengerek szövettani vizsgálatára. BioOss. A beültetésnek megfelelően a minták döntő többségében érett, lemezes szerkezetű csontot lehetett megfigyelni. A csontgerendák belsejében osteocyták helyezkedtek el lacunaris elrendeződésben. Fonatos szerkezetű csont ritkábban fordult elő, ezeken a területeken a dinamikus átépülés jeleként egyidejűleg osteoblast aktivitás és lacunaris osteoclastos csont-resorptio mutatkozott. A BioOss graft maradványok kisebb-nagyobb fókuszokban, homogén, szerkezet nélküli szögletes részecskék voltak, festődésük halványabb volt az élő csonténál (34. ábra). Jellemző leletként látható volt, hogy az újdonképzett csontgerendák koncentrálódtak a graft-maradványok körül.
34. ábra: Csont- és osteoid képzés BioOss szemcsék körül
Cerasorb. A Cerasorbbal kezelt oldalon a csontmintákban a graftot achromaticus szemcsék formájában lehetett felismerni (35. ábra). Kerekded formák és konkáv felszínűek egyaránt előfordultak a felszívódás különféle fázisainak megfelelően. Az újdonképzett csontszövet dominálóan lemezes szerkezetű volt, ebbe ágyazódtak be a szemcsemaradványok. Néhol a csontképzés előfutáraként sejtdús osteogen mesenchyma
67
és újdonképzett capillarisok árasztották el a részleges felszívódást mutató szemcsék pórusait. A regenerálódó csont folyamatosan nyomult a felszívódó Cerasorb részecskék helyére. Ráépült a széteső szemcsék felszínére, és bekúszott azok pórusaiba. Sok területen a csont és a graft határzónája elmosódott, a kétféle struktúra bensőséges keveredést mutatott egymással. A lamelláris szerkezetű, jó teherbírású újdonképzett csont gerendáiban kisebb-nagyobb zárványok maradtak vissza a széteső granulumokból.
35. ábra: Cerasorb granulumok (polároptikai felvétel)
2. Kísérletes eredmények Megvizsgáltuk továbbá, hogy a Cerasorb magában és thrombocytával dúsított plasmával (TDP) kombinálva milyen hatást gyakorol a csont regeneratiora. A Beagle kutyákon végzett vizsgálatok során különböző időpontokban vettünk mintát a regenerálódó csontból, így figyelemmel kísértük a graft beépülés és a csont regeneratio időbeli lefolyását a szövettani és hisztomorfometriai leletek alapján.
68
a. Hisztológia Megvizsgáltuk a graft hatására kialakuló szöveti reakciókat, a kapillárisok burjánzását, a csontképző mesenchyma, az osteoid és a csont invázióját a porózus Cerasorb szemcsékben, és a beültetett granulumok felszívódásának folyamatát. Hat héttel a beültetés után, a kontroll oldalon (Cerasorb graft) a porózus szemcsék sejt dús kötőszövetbe ágyazódtak, amely a pórusokba ritkán terjedt be (36. ábra). A dúsan erezett kötőszövetben osteoid, és fonatos csont is mutatkozott kisebbnagyobb fókuszokban. Néhol a granulumok felszínén is keményállomány képződést lehetett megfigyelni vékony rétegben. A graft szemcsék a Goldner trikróm festés során a savas közegben részben kioldódtak, de helyük jellegzetes formája jól azonosítható volt. Gyulladásos reakció, idegentest granuloma nem fordult elő. Hat hét után, a kísérletes oldalon (Cerasorb és TDP graft) sejt dús csontképző mezenhíma burjánzott, amely a szemcsék pórusaiba is beterjedve többnyire kiterjedt kötőszöveti hálózatot képzett (37. ábra). Kisebb területeken osteoid és újdonképzett csont is mutatkozott.
36. ábra: Cerasorb graft (6. hét)
69
37. ábra: Cerasorb + TDP graft (6. hét)
Tizenkét hét után, a kontroll oldalon (Cerasorb graft) dinamikus csont regeneráció jeleit lehetett megfigyelni. A szemcsék szomszédságában osteogen kötőszövet és fonatos csont képződött. Egyidejűleg lacunaris, osteoclastos csontfelszívódás és mineralizált, lamelláris csont is mutatkozott (38. ábra). A porózus szemcsékben néhol vékony, homogénen festődő osteoid hálózat látszott (39. ábra). A szöveti kép nem utalt a szemcsék aktív sejtes resorptiójára.
38. ábra: Cerasorb graft és lacunáris csontreszorbció (12. hét)
70
Tizenkét hét után, a kísérletes oldalon (Cerasorb és TDP) a csontképzés még mindig némi előnyt mutatott a kontroll oldalhoz viszonyítva. A granulumok felszínén és pórusrendszerében osteoid és fonatos csont terjedését lehetett megfigyelni, ami azt jelezte, hogy az újdonképzett csont fokozatosan elfoglalja a graft helyét (40. ábra). A felszívódó szemcsék konkáv felszíne, és a határzónában képződő osteoid és csontszövet is igen aktív csont regenerációra utalt. Huszonnégy héttel a műtét után a csontképzés aktivitása mindkét oldalon hasonlóan alakult. A kontroll oldalon a regeneráció nagyjából utolérte a kísérletes oldalt. A granulumok többségét újdonképzett, lemezes csont határolta. A szemcsék részleges felszívódását jelezte a kivájt felszín (41. ábra).
39. ábra: Cerasorb és éretlen osteoid hálózat (12. hét)
Ugyanakkor a kísérletes oldalon hasonlóak voltak a szöveti reakciók. A csontgerendák és a graft-maradványok között a határzónában igen szerves kapcsolat, összefonódás volt jellemző (42. ábra). A részlegesen felszívódó graft részecskék és a mechanikailag stabil lamelláris csont olyan szilárd egységet képzett, amely biztos támasznak tűnt a beültetendő implantatumok számára (43. ábra).
71
40. ábra: Cerasorb+TDP, újcsontképződés a graft belsejében (12. hét)
41. ábra: felszívódó Cerasorb graft (24. hét)
72
42. ábra: Cerasorb+TDP graft, csontszöveti kapcsolódás (24. hét)
43. ábra: Cerasorb + TDP, stabil szöveti szerkezet (24. hét)
73
b. Hisztomorfometria Megmértük az újdonképzett csont területét a biopsiás mintákban, és a mért értékeket a teljes terület százalékában fejeztük ki (l. táblázat). Hat héttel a műtét után a csontosodás mértéke a kontroll oldalon szignifikánsan mérsékeltebb volt (30.8%) mint a kísérletes oldalon (45.9%). Ez a különbség 12 hét után mérséklődött, a kontroll oldalon a csontgerendák aránya 49.4%, a kísérletes oldalon 52.5% volt. Huszonnégy hét múlva a különbség gyakorlatilag eltűnt, a kontroll és a kísérletes oldalon a csontképzés aránya közel azonosnak bizonyult (61.9%, illetve 62.9%). 1. táblázat Az újdonképzett csont területének százalékos aránya a teljes területhez viszonyítva. Átlag és SD értékek. Mintavétel időpontja 6. hét 12. hét 24. hét
Kontroll oldal (Cerasorb) Csont terület % 30.8±18.8 49.4±17.7 61.9±16.8
Kísérletes oldal (Cerasorb+TDP) Csont terület % 45.9±20.6 52.5±18.4 62.9±22.4
p<0.05 NS NS
A Cerasorb graft területének mérése során kitűnt, hogy a 24 hét során jelentős mértékű felszívódás nem mutatkozott egyik oldalon sem, annak ellenére, hogy ekkor már jelentős peri- és intragranuláris csontképzés jeleit lehetett megfigyelni (2. táblázat). A maradvány graft területének aránya a kontroll és a kísérletes oldalon 6 hét után 7.1%, illetve 6.8%, 12 hét után 6.9%, illetve 6.3%, és 24 hét után 6.5%, illetve 6.3% volt. 2. táblázat A graft részecskék területének százalékos aránya a teljes területhez viszonyítva. Átlag és SD értékek. Mintavétel időpontja 6. hét 12. hét 24. hét
Kontroll oldal (Cerasorb) Graft terület % 7.1±3.9 6.9±4.1 6.5±3.8
Kísérletes oldal (Cerasorb+TDP) Graft terület % 6.8±3.7 6.3±3.6 6.3±2.9
NS NS NS
Kiszámítottuk a peri- és intragranuláris osteoid- illetve csontképzés jeleit mutató granulumok arányát (3. táblázat). Hat hét után a csont és osteoid depozició a kontroll
74
oldal szemcséiben szignifikánsan gyérebb volt (11.5%) összehasonlítva a kísérletes oldallal (27.1%). Tizenkét hét után a különbség csökkent, 36.5% volt a kontroll oldalon és 49.6% a kísérletes oldalon. Huszonnégy hét után még csekélyebb különbséget találtunk: 70.9%-ot a kontroll oldalon, és 75.9%-ot a kísérletes oldalon.
3. táblázat A peri- és intragranuláris osteoid- illetve csontképzést mutató granulumok %-os aránya. Átlag és SD értékek. Mintavétel időpontja 6. hét 12. hét 24. hét
Kontroll oldal (Cerasorb graft) Granulum % 11.5±5.8 36.5±18.2 70.9±31.4
Kísérletes oldal (Cerasorb+TDP) Granulum % 27.1±12.6 49.6±24.2 75.9±41.5
p<0.05 NS NS
Végül megmértük a graftszemcsék határzónájában a csontképzés százalékos arányát a teljes felszínhez viszonyítva (4. táblázat). Hat hét után a különbség jelentős volt (15.4% a kontroll oldalon, 31.2% a kísérletes oldalon), de nem bizonyult szignifikánsnak. Tizenkét hét után az értékek közelítettek egymáshoz: a kontroll oldalon 26.3%-ot, a kísérletes oldalon 39.3%-ot mértünk. A huszonnegyedik hétre a különbségek kiegyenlítődtek: 58.4, illetve 61.2%-ot állapítottunk meg. 4. táblázat A csontképzés százalékos aránya a szövet-graft határzóna mentén. Átlag és SD értékek. Mintavétel időpontja 6. hét 12. hét 24. hét
Kontroll oldal (Cerasorb graft) Csontképzés % 15.4±8.2 26.3±15.0 58.4±24.7
Kísérletes oldal (Cerasorb+TDP) Csontképzés % 31.2±23.0 39.3±21.4 61.2±37.7
75
NS NS NS
V. Megbeszélés A továbbiakban megvizsgáljuk, hogy klinikai és kísérletes eredményeink hogyan viszonyulnak az irodalomban található, hasonló jellegű vizsgálatokhoz.
1. Klinkiai eredmények megbeszélése a. Hypodontia A hypodontiával kapcsolatos adataink megerősítik azt a szakirodalomban található
megállapítást,
hogy
egészséges
populációban
a
hypodontia
lényegesen gyakoribb, mint a hyperodontia (38). Igaz ez saját vizsgálataink során szerzett tapasztalatainkra is, kb. nyolcszor gyakrabban találtunk csírahiányt, mint számfeletti fogat. Eredményeink és a hazai adatok szerint a gyermek és serdülő, 6-18 éves korosztályban minden hatodik fiatalnak van csírahiánya (nem számítva a bölcsességfogakat). Ez magasabb, mint Bakody (4) adatai. Viszont alacsonyabb Plunkett és mtsai (86) eredményénél, akik a hyper- és hypodontia együttes előfordulását 33%-nak találták. Az egyes fogak hiányának gyakoriságára vonatkozóan több szerző az általunk kapott adatokhoz hasonló tapasztalatokról számol be (18, 88, 97). Ezek szerint a gyakorisági sorrend: kisőrlők, felső oldalsó metszők, alsó középső metszők. Daugaard-Jensen
és
mtsai
(26)
szerint
maradó
fogazatban
a
kisőrlők,
tejfogazatban a metszők aplasiája a leggyakoribb. A molárisok, különösen az alsó első moláris aplasiája igen ritka. Figyelemre méltó, hogy Gábris és mtsai. moláris fog csírahiányt is jelentős számban találtak, ami megegyezik a hazai adatokkal (38). Hasadékos és Down-kóros betegekre a fentiektől némileg eltérő adatok jellemzők. Shapira hasadékos 5-18 éves korosztályt vizsgálva a második kisőrlők aplasiájának gyakoriságát 18%-nak találta, ami magasabb az egészséges populációban kapott adatoknál (97). Down-kórosoknál a gyakorisági sorrend is más: alsó oldalsó metsző (23,3%), felső második kisőrlő (18,2%), felső oldalsó metsző (16.5%), alsó második kisőrlő (15,3%). Az irodalmi adatok szerint az ectodermalis dysplasiásokon
76
fordul elő leggyakrabban oligodontia és aplasia (65). Teljesen egységes a szerzők között a genetikai tényezők szerepének hangsúlyozása az aplasia létrejöttében (2, 37, 57, 134). Stimson, Sivers és Hlava egy család három generációját vizsgálva arra a megállapításra jutott, hogy az aplasia halmozódik, a negyedik generációban mar 50%-os gyakoriság várható (104). A Down-kór, az ajak-, szájpadhasadék és az ectodermális dysplasia predesztináló szerepe mellett más tényezőknek is van jelentősége. Collins és mtsai. (23) szerint ilyen hajlamosító tényező az amelogenesis imperfecta, Stoll, Dott és Alembik szerint a microcephalia (106). Figyelemre méltó Gábris és mtsai. hazai eredménye az oligodontiával kapcsolatban. A gyakoriság 1,12%-os és az aplasiás betegek 7,14%-ánál hiányzott hatnál több fogcsíra (38). Érdekes, hogy az oligodontia aránya leány esetek körében gyakoribb volt. Az aplasia diagnózisának felállításában az alapos anamnézis, a klinikai vizsgálat és a megfelelő röntgen elengedhetetlen (8, 70). Alexander-Abt (1) igen fontosnak tartja a rendszeres ellenőrzést. Egy 12 éves lány esetét ismerteti, akinél két kisőrlő és egy szemfog aplasiát talált, de egy év múlva a kontroll felvételen már megjelentek a fogcsírák. Az irodalomban található esetközléseket tanulmányozva megállapítható, hogy az aplasiák, oligodontiák és anodontiák kezelésében a növekvő számú implantáció (78, 102) és fogcsíra transzplantáció (9) mellett még ma is a fogszabályozás, a protetika, a kozmetikai fogászat és a sebészet játssza a fő szerepet (34, 65, 89).
b. Hyperodontia A számfeletti fogak keletkezését különböző szerzők különböző elméletekkel magyarázzák. A ma elfogadottabb elméletek: atavizmus, dichotomia (a fogcsíra kettéhasadása), a fogléc hyperaktivitása. Az atavizmus elmélete szerint számfeletti fogak esetében az eltűnt fogak közül jelenik meg ismét egy vagy több a fogazatban (13). Erre utal a metszőfogak és a kisőrlök területén a nagyobb előfordulási gyakoriság. Anyagunkban a számfeletti maradó fogak túlnyomó többsége a frontfogak területén fordult elő. Az irodalmi adatok szerint a nagyőrlök területén való előfordulás igen ritka. Ezért figyelemre méltó Ntima-Nsiemi és Lerondeau közleménye, akik 10 számfeletti fogat találtak a moláris régióban (83).
77
A gyakoriságra vonatkozó adatunk (1,9%) egyezik a nemzetközi irodalom adataival (1-3%). A páciensek nemek szerinti megoszlása közelít a publikált hazai és nemzetközi adatokhoz, mivel azok szerint a fiú-lány arány 2:1 (13, 40, 43, 79). Több szerző szerint a számfeletti fogak részben örökletes eredetűek (31, 41, 96). Stellzig, Basdra és Komposch (25) 30 beteg 45 mesiodensének elemzése során 31%-ban talált családi halmozódást. Feltételezik, hogy több fogazati és craniofaciális anomáliának (hyperodontia, hypodontia, ajak- és szájpadhasadék) közös genetikai háttere van (3, 103). A számfeletti fog lehet szabályos alakú és nagyságú (dens supernumerarius), vagy szabálytalan alakú és kisebb méretű (dens supplementarius). A fogazat középvonalában a metszők között elhelyezkedő atípusos alakú számfeletti fog a mesiodens (109). Ennek feltűnő gyakorisága magyarázza a maxilla magas érintettségét (97%) saját adataink és az irodalom szerint egyaránt (40). A számfeletti fogak diagnosztikájában – mivel egy részük az áttörésben visszamarad – igen fontos a röntgen kontroll, elsősorban a panoráma felvétel (3, 13, 43, 85). Ezzel kapcsolatban figyelemre méltó Kwon és mtsai (11) leírása, akik egy 7 éves gyermek két impactált mesiodensét eltávolították, majd 14 hónappal később 6 újabb számfeletti fog megjelenését észlelték a röntgenfelvételen (71). A rendszeres ellenőrzés során készítendő felvételek fontosságát hangsúlyozzák Rubio és mtsai. is (92). A számfeletti fogak gyakorlati jelentősége nem elhanyagolható. Az esztétikai problémák mellett Taner és Uzamis (129) szerint a következő szövődményekkel számolhatunk: a maradó fog impactioja vagy ectopiája, torlódás, szomszédos fogak előtörési és/vagy helyzeti rendellenessége, gyökérfelszívódás, follicularis cysta, fistula. Mindezek miatt korai felismerésük, eltávolításuk és az okozott rendellenességek orthodontiai kezelése szakemberek véleménye alapján szükséges (6, 12, 13, 87).
c. Cleidocranialis dysplasia A CCD craniofaciális és skeletális tünetei igen nagy variabilitást mutatnak. Golan CCD esetében beszámolt kifejezett Rubinstein-Taybi syndromára utaló tünetekről (44). A diagnózist csak molekuláris genetikai analízis alapján tudták felállítani (46, 47). Saját pácienseinknél a CCD-re tipikusan jellemző craniofaciális és skeletális tünetek is jelen voltak, így egyértelművé tették a diagnózist.
78
A CCD-s pácienseknél fontos az időben elkezdett kezelés, mert fiatal korban az állcsontok növekedés üteme, illetve a csont szerkezete az átlagtól számottevően nem tér el. A pubertás korban azonban rohamos növekedés indul meg, és bizonyos tünetek csak ebben az időben manifesztálódnak (44). Alacsony alsó arc magasság alakul ki, nagyobb goniális szög, és ebből következő erőteljes mandibularis inclinatió és prognathia. Irodalmi adatok szerint a mandibula deformitása a legjellegzetesebb tünet. Ennek feltehető oka a pubertáskori gyors növekedés. A mandibula horizontális irányú növekedését tapasztaljuk, ami jellemző a betegségre (45). A maxilla vertikális irányú növekedést nem mutat. Ez részben annak is köszönhető, hogy a maradó fogaknak nincs előtörési hajlama az osteoblast sejtek alacsony aktivitása miatt. Ez bizonytalanná teheti a kezelés kimenetelét. További nehézséget jelent, hogy a fogváltás teljes időtartama alatt kivehető készülék szükséges, melynek cseréje az átlagosnál gyakrabban várható a nem tipikus előtörési irányok miatt. A kivehető készülékkel történt kezelés után rögzített készülék alkalmazása indokolt a fogívek korrekciójának befejezéséhez. Elischer és Botyik ugyanezt a következtetést vonta le 20 éves nőbetegük esetismertetésekor (36). Egyik esetünkben az apa dentális rendellenességei hasonlóak voltak a lányáéhoz. Ez megegyezik Golan által találtakkal (45), aki szerint a dentális anomáliák öröklődnek leggyakrabban. Az édesapánál a korábban végzett, nem indokolt extrakciók csak kombinált fogpótlás készítését tették lehetővé és még most is, vannak olyan fogai, amelyek nem törtek elő. Távlati kezelési tervek esetünkben: a felső fogív multiband kezelése, valamint Delaire maszk alkalmazása javasolt a progenia elkerülésére (5). Jelenleg a kezelés kezdeti fázisánál tartunk, a páciens és szülei lelkiismeretes együttműködésével azonban hosszútávon sikeres befejezésre számítunk (115). Az időben elkezdett és jól tervezett, különböző szakterületek képviselőinek team munkában történő együttműködésének segítségével elvégzett kezelés révén a betegség fogászati vonatkozásai sikeresen megoldhatók. A CCD diagnosztizálásakor ajánlatos a szülők figyelmét a későbbiekben nagy valószínűséggel szükségessé váló szájsebészeti és fogszabályozási beavatkozásokra felhívni, és a kórképpel kapcsolatban megfelelő ismeretekkel rendelkező centrumba irányítani a családot (24). A betegséget nem megfelelően ismerő fogorvos ugyanis elkövetheti például azt a hibát, hogy tejfogakat távolít el a maradandó fogak előtörésének meggyorsítása érdekében. Ez azonban CCD-s betegnél, a betegség részét képező dentitio tarda miatt évekig tartó
79
fogatlanságot eredményezhet. A fogáttörést sebészi feltárással sem lehet lényegesen gyorsítani (115).
d. Impaktált bölcsességfogak „Can third molar surgery improve quality of life? ” vagyis „A bölcsességfogak szájsebészeti eltávolítása javíthat a páciensek életminőségén? ” Erre a kérdésre keresték a választ egy szájsebészeti folyóirat cikkének szerzői. Tanulmányukban 6 hónapos időintervallumot vizsgáltak a beavatkozások után. A páciensek naplót vezettek az életminőségük változásairól a műtétet követő 7 napon keresztül és az első, a harmadik és a hatodik hónap után kontroll vizsgálaton vettek részt. A vizsgálat eredményei szerint a páciensek fizikálisan, szociálisan és élettani szempontból is pozitív változásokon mentek keresztül (19). Az alsó bölcsességfogakkal kapcsolatban a probléma különösen szembetűnő, amikor az alsó állkapocs fejlődésében visszamaradt. Ilyenkor a tinédzserkorban áttörni készülő bölcsességfogak számára nincsen hely. Impactálódnak, és „nyomják” mesial felé a fogakat, ami a metszőfogak torlódását súlyosbítja, illetve a fogívszűkület eredményes kezelése után metszőfogtorlódásban megnyilvánuló recidívához vezet (29, 30). Végül is minden fogívszűkülettel együtt járó eltérés prognózisa extractióval, de különösen anélkül kezelt esetekben 15-17 éves kor után a recidíva veszélyét rejti magában, s ez időben és logikailag összefügg a bölcsességfogak kifejlődésével és sikertelen áttörés indításával (30). Ezt a logikai összefüggést végül is fejlődéstani vizsgálatok nem igazolták, de nem is tagadják ennek a lehetőségét. Az ellenérv az, hogy nehezen képzelhető el, hogy a fogív utolsó tagjaként helyhiány miatt áttörni nem tudó bölcsességfog az előtte lévő hét fogat mesial felé tudná nyomni, hiszen azok már előzőleg elfoglalták meghatározott helyüket a fogívben és így az occlusióban is. A klinikai tapasztalat az, hogy Ange I. és II. osztályú fogívszűkületettel és metszőfogtorlódással kombinált anomáliák az áttörni nem tudó bölcsességfogak kifejlődése idején súlyosbodást mutatnak, a kezelt esetek pedig nem ritkán recidiválnak (29).
80
Az impactált bölcsességfogak okozta – szinte mindig biztosan bekövetkező – patológiás elváltozásokat és a fogszabályozási szempontokat együttesen figyelembe véve ezeknek a fogaknak a preventív eltávolítása indokolt (30, 142). Az impactált bölcsességfogak felfedezése leggyakrabban a fogszabályozó kezeléséhez kötődik, hiszen a kezelés kezdetekor és befejezéskor készített ortopantomogram vagy teleröntgengép ezeket kimutatja (27). Fogszabályozó kezelés nélküli esetekben a fogorvos csak később, és csak akkor diagnosztizálja az impactiot, ha az már panaszokat okoz (30). Fontos kérdés, hogy fogszabályozó kezelés során felfedezett impactált bölcsességfogak
preventív
eltávolítását
mikor
a
legcélszerűbb
elvégezni.
Fogszabályozási szempontból legelőnyösebb a kezelés közben vagy a kezelés aktív fázisának befejezésekor (29). Műtéttechnikailag azonban van az impactált bölcsességfogaknak egy olyan fejlődési stádiuma, amikor eltávolításuk a legkönnyebben kivitelezhető (9). Ha az impactált bölcsességfog gyökere még nem fejlődött ki, csak a koronája van meg, eltávolítása nehéz, mert mélyen fekszik a csontban, ezért emelő használata is tilos. A csontkripta feltárása ilyenkor túl sok csontveszteséggel jár, és az alsók esetében az idegsérülés is szóba jön. Ha a gyökér már teljesen kifejlődött, hegyes, görbe gyökerek esetén az eltávolítás ugyancsak nehéz. A gyökérfractura és a feltárásával járó nagy csontveszteség ismét csak komplikációhoz vezethet. Műtéttechnikailag legjobb, ha az impactált bölcsességfog gyökere kétharmad, háromnegyed részéig már kifejlődött, és a gyökérfejlődés még folyamatban van (30). A nyitott gyökércsúcs ilyenkor még vaskos és gömbölyded, ami a még meglévő follicularis cystával együtt a fog kimozdítását megkönnyíti. Ilyenkor lehet a legeredményesebben emelőt használni, és az adott helyzethez mért legkevesebb csontveszteséggel lehet a fogat a fiatal, plasztikus csontból kimozdítani. Az eltávolításhoz a legkedvezőbb fejlődési stádium (kétharmad- vagy háromnegyed résznyire kifejlett gyökér) a 14-18 éves korra tehető, és röntgenfelvétellel pontosan meghatározható (27). Általában ugyancsak megállapítható, hogy az előtörni nem tudó bölcsességfogak preventív eltávolítása a várható következményeket tekintve indokolt, a fogszabályozás szempontjából pedig mindenképpen előnyös. Bár a preventív eltávolítás indokolt is, előnyős is, a gyermekpácienst és a szülőt legtöbbször nehéz rábeszélni, mivel az említett korban az impactált bölcsességfog még a
81
legtöbbször nem okoz panaszokat. A jó röntgendiagnózis (ortopantomogram) a páciensnek és szüleinek is érthető prognózis ismertetése, valamint az eredményes fogszabályozó kezeléssel megszerzett bizalom megkönnyíti a rábeszélést, de ez sem vezet mindig eredményre (30).
e. Retineált felső hármasok A bölcsességfogakat figyelmen kívül hagyva, az egyes fogak retentiojának gyakoriságát vizsgálva a felső maradó szemfogak retentioja fordul elő leggyakrabban (60), ezt követik az alsó második kisőrlők, a felső nagymetszők és a felső kisőrlők, a többi maradófog retentiojának nincs gyakorlati jelentősége (11). A felső szemfog retentiojának előfordulási gyakorisága a népesség körében az irodalmi adatok szerint 1% és 2,1% között van. Magyar szerzők 1858 páciensnél 101 esetben, azaz 5,43%-ban diagnosztizáltak szemfog retentiot (91). A 101 diagnosztizált esetben a nemek szerinti eloszlás 55:46 volt a lányok javára. 15-19 év közötti tanulót érintő vizsgálat mutatta, hogy a lányok esetében gyakoribb a felső szemfog retentio, mint a fiúknál. Fiatal felnőtt páciensek esetében még nagyobb eltérésekről számolnak be (130). A vizsgálatokban tapasztalt gyakoribb előfordulás a lányok esetében inkább azzal magyarázható, hogy esztétikai szempontok miatt nagyobb számban jelentkeznek kezelésre, mint a fiúk. Saját felmérésünk adatai is azt igazolják, hogy, a nemek érintettsége szempontjából csak minimális az eltérés. A szemfog retentio előidéző okait több szerző vizsgálta. A szerzők a következő etiológiai tényezőket említik: szabálytalan csírahelyzet; fogváltás zavarai; öröklött tényezők; a fog és a csont közötti kialakuló ankylosis, számfeletti fog, fogívszűkület, transzpozíció, szabálytalan formájú kismetsző (15). Kiváltó okként szerepet játszhat még az idő előtti tejfog-eltávolítás és az embrionális ártalmak. Trauma esetében jellemzőbb a maradó metsző, mint a szemfog retentio (3). Kétoldali szemfog retentio esetében az anamnézis-felvételkor részletesen kitértünk endokrinologiai kérdésekre, a családban előforduló esetleges retentiokra, de nem sikerült egyértelműen bizonyítani a családi halmozódást. Egyezően más irodalmi adatokkal egy szemfog retentioja esetén nem észleltünk jelentős különbséget az oldalak között. Gyakoribb a palatinális, mint a labiális
82
elhelyezkedés. A klinikai vizsgálat, a különböző röntgenfelvételek jelentős szerepet játszanak a helyes diagnózis felállításában, valamint a fog helyzetének és tengelyállásának megállapításában. A tengelyállás mértéke határozza meg az alkalmazott szájsebészeti és/vagy fogszabályozási kezelést (60, 130). A diagnózis felállításában és a kezelés meghatározásában, valamint a szemfog elmozdulásának kezelés közbeni ellenőrzésében a panoráma-felvételek mellett, a ráharapásos és periapicalis felvételek is hasznosak lehetnek (56). A kezelések során szerzett tapasztalataink felhívják a figyelmet a retentioban levő
szemfogak
korai
felismerésének
fontosságára,
az
érintettek
részletes
tájékoztatásának jelentőségére és a komplex kezelés szükségességére.
f. Az állcsontcysták kezelése Kilinikánkon a kis cysták terápiájaként csakis a radikális műtétet alkalmazzuk. Középnagy és nagy cystáknak a kezelésére – azok elhelyezkedése és fogakhoz való viszonya alapján – három módszer közül választunk, ezek: 1. a cysta szűkítése dekompresszió útján; 2. a maxillacystának az orrüreg; vagy a sinus maxillaris felé való szájaztatása; 3. a cystaüreg kitöltése (120). Közismert, hogy a cysták (mogyorónyinál kisebb csontüreg) műtéti kezelését Partsch dolgozta ki 1910-ben. Klinikánkon ezt az eljárást követjük. Az az eljárás, melynek során a cystatokot teljesen eltávolítjuk és a mucoperiostealis lebenyt per primam zárjuk, Partsch II. műtét néven ismert. A cysta zárásakor az üregben keletkező véralvadék szervül és később csontosan kitelődik. Általános tapasztalat, hogy a kis cysták a cystafal maradéktalan eltávolítása és elsődleges zárás után kifogástalanul gyógyulnak. Ezen műtét előnyei közé tartozik, hogy hám nem marad vissza, az ápolási napok száma csekély, gyógyulás antibiotikum adása nélkül is bekövetkezik (49). A kis cysták kezelésére a Partsch II. műtétet ma is egyeduralkodónak tartjuk. Más eljárások, mint például a kémiai terápia nem ajánlottak. Nem helyeselhető ugyanis, hogy az amúgyis krónikus irritációnak kitett hámot vegyi anyagokkal még tovább izgassuk, annak elpusztítása reményében és az inspekció számára hozzáférhetetlen és zárt üregben. A mogyorónyit meghaladó középnagy cysták és a diónyit meghaladó nagy cysták Parsch II. szerint nem operálhatók. Ilyenkor ugyanis a véralvadék retrakciója
83
következtében a nyál baktériumflórája bekerül a sebüregbe, mely számára a koagulum kitűnő táptalajt biztosít. Így per primam gyógyulásra nem számíthatunk (120, 133).
g. Odontogén daganatok A kevert odontogén tumorok a fogfejlődés korszakában jönnek létre. Gyermekek és serdülők körében előforduló, benignus állcsontelváltozások (20, 42). A kis tumorok tünetmentesek lehetnek, vagy fogelőtörési anomáliákat okozhatnak (21, 58, 107, 147). Az első klinikai tünetek közé tartozik az egyes fogak vagy fogcsoportok hiánya, rendellenes pozíciója, valamint a fogáttörés aszimmetriája. Az arc- és állcsontduzzanat az előrehaladottabb tumorok jellemző tünete (32, 107). Az ameloblastos fibroma, az ameloblastos fibroodontoma és az odontoma a kevert odontogén tumorok közé sorolható (42). Az ameloblastos fibroma egy jól elkülöníthető forma. Valódi daganat, recidívára és malignus transzformációra hajlamos (20). Szövettanilag az ameloblastos fibroma kevéssé differenciált tumor, epitheliális és mesenchymális eredetű lágyrész-elemekből áll (25, 107, 134). Ezek a szövettani jellemzői megmaradnak a növekedés kései stádiumában, illetve a recidív esetekben is (42). Az ameloblastos fibroodontoma hamartomaként viselkedik. Bizonyos szerzők szerint a complex odontoma egy kezdeti stádiumának tekinthető, mert keverten tartalmaz kemény és lágy odontogén szöveti elemeket (20). A betegek kormegoszlása és a klinikai megjelenésük hasonló mindkét daganat esetében. Ha a páciens 20 év alatti, a tünetek alapján mindkét elváltozás lehetősége felmerül. Klinikailag az arc aszimmetriája, és a lassan növekvő, fájdalmatlan, több előtörési zavarával társuló állcsont duzzanat a legjellemzőbb. Leggyakrabban a mandibula moláris régiója érintett (20, 35, 58, 107), de ritkán a maxilla moláris-praemoláris régiójában is megjelenhet az elváltozás. Radiológiailag az ameloblastos fibromás esetekben jól körülhatárolt, szinguláris vagy multiplex sugáráteresztő területek láthatók a duzzadt állcsontban (8, 107). Az ameloblastos fibroodontoma radiológiailag szintén az állcsont jól körülhatárolt elváltozás, amelyben többnyire meszesedő, sugárelnyelő és sugáráteresztő területek figyelhetők meg (58, 100, 107). Differenciál diagnosztikailag az ameloblastos fibromás esetekben elsősorban follikuláris cysta, unicisztikus ameloblastoma és adeno-ameloblastoma lehetősége
84
merülhet fel. Ameloblastos fibroodontomára jellemző röntgenlelet esetében a meszesedő szövetrészleteket tartalmazó, körülhatárolt cisztózus elváltozás alapján, felmerül még az ameloblastos odontoma vagy a cementképző fibroma gyanúja (8, 58). Amennyiben a próbakimetszés alapján a szövettani diagnózis ameloblastos fibroma vagy ameloblastos fibroodontoma, nem szükséges radikális sebészi kimetszésre törekedni. Az ameloblastos fibroma és az ameloblastos fibroodontoma sebészi terápiáját illetően a szakirodalomban egységes álláspont, hogy a tumor körülírt eltávolítása állcsontrezekció nélkül is kielégítő terápiás eredményt ad (35, 107). Ugyanakkor a vélemények némileg megoszlanak a recidívaarányt illetően (20). Az eltérő klinikai eredmények magyarázata feltehetően az alkalmazott sebészi technikák különbségeiben keresendő (58). Kisebb elváltozások esetében a mandibula módosított blokk-rezekciója ajánlott, ügyelve a mandibula corpus folytonosságának megtartására. Ezáltal az eredmények tovább javíthatók. Ameloblastos fibromás és ameloblastos fibroodontomás esetekben a hosszú távú posztoperatív kontroll a tumorrecidíva korai felismerését célozza. A reoperáció ilyenkor javítja a teljes rehabilitáció esélyét. A benignus odontomát több szerző jellegzetes fejlődési rendellenességnek tartja (28). Ezek a hamartomák általában a 20 évnél fiatalabb betegeknél, az odontogenezis időszakában alakulnak ki. Klinikailag az odontomák jellemzően kicsik, nem okoznak sem tüneteket sem panaszokat, és csak rutin radiológiai vizsgálat során ismerhetők fel. Más esetekben a fogzás zavarai (perzisztáló tejfogak, fogáttörési zavarok) hívják fel a figyelmet az elváltozásra (147). A tumor sebészi eltávolítása ellenére a fogáttörés súlyosan károsodhat. Az előrehaladott, több centiméter átmérőjű odontomák viszonylag ritkák és klinikailag észlelhető állcsontdeformitást vagy -duzzanatot okozhatnak (81). Szövettanilag a korai szakaszban az odontomákban változatos mennyiségű, proliferáló odontogén epithelium és mesenchyma látható. Ebben a stádiumban a szövettani kép nagyon hasonló a lágy ameloblastos fibromáéhoz (42, 134). A klinikai diagnózis ilyenkor a tumor kis méretére, és a jellegzetes lokalizációra alapozható, mivel az áttörésben visszamaradt fogak occlusalis felszínéhez közeli helyezkedik el. Keményszövet az előrehaladott complex odontomákban jelentkezik. Érett compound odontoma esetében a kicsi, fogszerű, meszes képletek könnyen felismerhetők a röntgenfelvételen vagy a sebészi beavatkozás során (28, 131, 147). A complex odontomák klinikai diagnózisa már nem ennyire egyértelmű. Radiológiailag más
85
kemény fogszövetet vagy csontot képző tumor lehetősége is felvetődik; jellemzően ilyen az ameloblastos odontoma, az ameloblastos fibroodontoma, valamint más, nem odontogén eredetű csonttumorok. A complex odontomák szövettani képét a tubuláris dentinállomány és zománcmátrix, vagy éretlen zománcelemek keveréke uralja. Alkalmanként pulpaszövet és cementállomány is felismerhető (28). Az odontómák sebészi ellátása konzervatív enukleáció. Az elváltozás recidívája rendkívül ritkán fordul elő (28, 147). Bármely, gyermek és serdülőkori, fogzászavarral, vagy állcsontdeformitással járó kórkép esetében nagyon fontos a körültekintő radiológiai vizsgálat. A lassan növekvő tumorok korai eltávolításával megelőzhetők a súlyosabb állcsontdeformitások és a komoly orthodontiai problémák (28, 81, 131).
2. Csontpótlás Az utóbbi években számos tanulmány foglalkozott a különféle csontpótló anyagok hatásaival, és a csontregeneráció terén elérhető eredményekkel (52, 61, 63, 77, 101). A maxillofacialis sebészetben az autológ spongiosa beültetésével érték el a legnagyobb sikereket (10, 48, 80, 121, 143).
a, Csontpótlás a klinikai gyakorlatban Az autológ csont-graft kíváló hatása azzal magyarázható, hogy oszteokonduktiv és oszteoinduktív hatással egyaránt bír. Oszteokondukció esetén a beültetett anyag mechanikai támasztékként, és a csontképzést vezető vázként funkcionál. Az oszteoindukció viszont azt jelenti, hogy bioaktív anyagok serkentik a csontképzést; különféle
faktorok
segítik
elő
az
osteoprogenitor
sejtek
proliferációját
és
differenciálódását, valamint az intenzív kapilláris burjánzást (74, 146). Jelentős probléma azonban, hogy autogen csontot csak párhuzamosan végzett másik műtéttel nyerhetünk, és csak korlátozott mennyiségben (63). Az alloplasztikus csontpótló anyagok korlátlan mennyiségben állíthatók elő, de ezektől csak oszteokonduktív hatás várható. Alapvető követelmény, hogy ezek az anyagok jelentős felületet képezzenek, azaz porózusak legyenek, és jól felszívódjanak az élő szöveti környezetben (73, 144). A Cerasorb maradéktalanul megfelel ezen kritériumoknak. Szemcséiben szövevényes pórus-rendszer van, ezáltal jelentősen
86
megnövekedett belső felszín biztosítja az osteogen mesenchyma terjedését, és a máskülönben immobilis osteoblastok bekúszását (82, 94, 95, 146). Mindez elősegíti a gyorsabb és intenzívebb csontképzést. Ezt igazolják jelen vizsgálataink is, mivel a csontképzés a Cerasorbbal kezelt oldalon elsősorban a granulumok felszínére, és a pórus-rendszerre koncentrálódott. Ugyancsak előnyös, hogy a Cerasorb biodegradációra, illetve felszívódásra képes csontpótló anyag (144, 146). A graft fokozatos resorptiója teszi lehetővé, hogy helyét fokozatosan elfoglalja az újdonképzett csontszövet. Ezt támasztják alá jelen vizsgálataink is, mivel a granulumok szétesésével párhuzamosan haladt előre a csontképzés, és végül a szemcsemaradványok zárványként maradtak meg az újdonképzett lemezes csontgerendákban. Az
újabb
vizsgálatok
szerint
bizonyos
növekedési
faktorok
lokális
alkalmazásával fokozni lehet a csontpótló anyagok hatékonyságát (74). A vérlemezkékből származó növekedési faktor az endothel sejtek és a capillárisok burjánzását váltja ki, ami a csontképzés folyamatában igen előnyös (90). A thrombocyták további növekedési faktorai az endostealis osteoblastok és a csontvelő őssejtek burjánzását indukálják (113, 132). Az alloplasztikus csontpótló anyagok hatását elsősorban az autológ spongiosával nyert eredményekkel érdemes összehasonlítani (7, 67). Kiváló lehetőség kétféle graft összehasonlítására a kétoldali sinus elevatio, amikor ugyanazon egyénben, hasonló szöveti környezetben, hasonló anatómiai viszonyok között történik az új csont képzése. A szakirodalomban több ilyen jellegű munkát ismerünk (48, 80, 127). Korábbi eredmények már utaltak arra, hogy kétoldali sinus elevatio esetén a Cerasorb beültetés az autológ spongiosához hasonlóan jó csontregenerációt eredményez (17, 121). Ezen vizsgálatok folytatásának tekinthető a prospectív, multicentrikus analízis, melynek eredményei a nagyobb esetszámnak köszönhetően statisztikailag is értékelhetők voltak (123). A 20 esetben, 80 szövetmintán elvégzett morfometriai vizsgálatok igazolták, hogy a kísérletes és a kontroll oldal csontképző aktivitása, illetve az újdonképzett csont denzitása hasonlónak bizonyult, szignifikáns különbséget nem lehetett kimutatni. Kétségtelen azonban, hogy a csont regenerációját a graft természetén kívül számos más tényező is befolyásolhatja (14, 113, 121, 123, 144). Vizsgálataink során mindkét graft esetében előfordult néhány beteg, akiknél a csontképzés renyhe maradt. Ilyenkor felmerültek zavaró lokális tényezők; például fokális gyulladásos reakció, a graft lebomlásának késlekedése, esetleg a vérellátás helyi zavarai. A csontképzés
87
renyhesége elsősorban általános tényezőkkel magyarázható; az idős kor, a hormonalis egyensúlyzavarok, vagy a kálcium-anyagcsere rendellenességei merülnek fel oki tényezőként. Vizsgálataink alapján kiderült, hogy a kétféle graft közül a Cerasorb felszívódása gyorsabb, mint a BioOss esetében. A beültetést követően kilenc hónap múlva szignifikánsan nagyobb területet foglaltak el a graft maradványok a BioOss oldal csontmintáiban. Annak ellenére, hogy az újdonképzett csontban zárványként megmaradtak a szemcsék, klinikailag a beültetett implantatumok megfelelően stabilnak bizonyultak. Mindkét oldalon megfelelő mechanikai tulajdonságokkal rendelkező, jól terhelhető csont képződött. A biopsziás szövetminta mérete is befolyásolhatja a kétféle graft hatásának kvantitatív
összehasonlítását.
Minél
nagyobb
szövetmintát
nyerünk,
annál
reprezentatívabb adatokat nyerhetünk inhomogén minták esetében. Eredményeink és az irodalmi adatok alapján megállapítottuk, hogy a Cerasorb és a BioOss egyaránt képes serkenteni a csontképzést, és a kialakuló új csont megfelelő mechanikai szilárdságú. Alkalmazásukkal kilenc hónap után, autológ csont-graft nélkül is szilárd csontágyat lehetett képezni, amely implantatum befogadására alkalmasnak bizonyult (33, 117, 123, 144). Összefoglalóan megállapíthatjuk, hogy az alkalmazott módszer eseteinkben sikeresnek bizonyult. A Cerasorb és a BioOss graft jól integrálódott a sinus maxillaris aljzatán, és megfelő támaszt biztosított a beültetett műgyökereknek. Az alkalmazott egylépcsős technika kitűnő eredményt ad részleges foghiányok esetében, amikor hídpótlások pilléreként kerül alkalmazásra az implantátum. Teljes fogatlanság esetén, illetve a sinus maxillaris basalis csontlemezének extrém elvékonyodása kapcsán inkább a kétlépcsős módszert kell választani a jobb stabilitás érdekében.
b. Állatkísérletek Vizsgálataink arra irányultak, hogy tisztázzuk, mennyiben képes a TDP suspensió fokozni a Cerasorb csont regeneráló hatását. Előzetes kisérletek eredményei arra utaltak, hogy a TDP a gyógyulás korai szakaszában serkentő hatású (69). Szövettani eredményeink azt támasztották alá, hogy a Cerasorb graft egymagában kedvezően befolyásolta a csontosodást, ami elsősorban a szemcsék
88
felszínére és pórusaira lokalizálódott. Ezt a folyamatot gyorsította a korai stádiumban a TDP egyidejű alkalmazása. A morfometriai adatok szerint a műtét után hat héttel a kísérletes oldalon intenzívebb volt az osteogén mezenhima proliferációja
és a
csontképzés. Tizenkét hét után a különbség jelentősen csökkent, és a 24. hétre a kontroll és a kísérletes oldal csontképző aktivitása kiegyenlítődött. Zechner és mtsai. szintén fokozott csontregenerációt értek el TDP lokális alkalmazásával a csontképzés korai fázisában (145). Jakse és mtsai. állatkísérletek során vizsgálták a TDP suspensio hatását autológ csont grafttal együtt alkalmazva. A thrombocyták a korai szakaszban gyorsították a csontregenerációt, bár nem szignifikánsan (62). Feltételezhető, hogy az autológ csont graft kiváló hatását már nem lehet jelentősen fokozni. A graft felszívódásának mértéke nem mutatott jelentős eltérést a kísérletes és a kontroll oldalon. A műtét után 12 héttel a granulumok felszívódásának korai jelei látszottak. Csontképzés jelei mutatkoztak az indentált felszíneken és a tág pórus rendszerben egyaránt. Huszonnégy hét után igen tömör csont képződött azáltal, hogy a felszívódás jeleit mutató Cerasorb granulumok integrálódtak az újdonképzett csontszövetbe. A graft felszívódása reakciómentes szöveti környezetben történt. Eredményeink megerősítik, hogy a TDP suspensio lokális alkalmazása képes serkenteni a Cerasorb graft csontképző hatását. A regeneráció korai fázisában fokozta a képződő csont denzitását. Ismeretes, hogy az állakísérletek során kialakított körülmények nem azonosak a human gyakorlattal (77, 95, 141). A kutyák és az emberek mandibulájában történő regenerációs folyamatok közel sem azonosak, ezért a Cerasorb és a TDP suspensio kombinációját a klinikai gyakorlatban is ki kell próbálni. Kétségtelen, hogy kísérleteink eredményei ígéretesek, hiszen a TDP könnyen elérhető anyag, és nagyobb mennyiségben is rendelkezésre áll. Alkalmazásával a korai szakaszban gyorsabb és denzebb csontképzés érhető el, így a graft stabilitása biztosítható. Ez a későbbiekben biztosítja az implantatumok megfelelő elhorgonyzását.
89
VI. Következtetések Vizsgálataink alapján megállapítható, hogy az ambuláns fogsebészet igen jelentős
szerepet
játszik
a
fogazati
rendellenességek
és
csontdefektusok
rehabilitálásában, bármilyen eredetűek is ezek az elváltozások. Kétségtelen, hogy ezek a rendellenességek sokszor multidisciplináris, hosszadalmas beavatkozást igényelnek, de az elérhető eredmények egyre kedvezőbbek. Különösen nagy kihívást jelentenek a fogsebész számára a változó súlyosságú fejlődési rendellenességek, amelyek nemcsak a fogazatot, hanem az állcsontokat és a lágyrészeket is érintik. A fogcsíra aplasia csakran igényel műgyökér implantatiót, vagy fogcsira transplantatiót, de enyhébb esetekben fogszabályozó kezeléssel is megoldható. A leggyakoribb probléma az impactált és retineált szemfogak előfordulása. Ezek elvesztése súlyos következményekkel jár, mert hiányuk nemcsak kozmetikai, hanem funkcionális jelentőséggel is bír. A szemfog-vezetés az articulatiós mozgások közben jelentős szerepet játszik. A ritkább hyperodontia előfordul önmagában, vagy más, csont, illetve ectodermális rendellenességek kapcsán. Terápiája szintén a fogsebész és a fogszabályozó orvos szoros együttműködését igényli. Az igen gyakori bölcsességfog impactio gyakran a megtartás, illetve eltávolítás kérdésében jelent problémát. Eltávolítására számos fogsebészeti módszert dolgoztak ki, szövődményekkel azonban mindig számolni kell. Csontdefectusok a maxillofaciális régióban számos okból alakulhatnak ki. Traumás sérülések, állcsont cysták és daganatok eltávolítása után sokszor nagyobb csonthiányok alakulnak ki, ami még a fogazat pótlását is lehetetlenné teszi. Egyre elterjedtebb probléma a fogatlan állcsont és az alveolaris taraj sorvadása, ami mind a lemezes, mind az implantatiós fogpótlást lehetetlenné teszi. Klinikánkon mindennapos gyakorlattá
vált
a
csontpótló
anyagok
alkalmazása,
ami
meggyorsítja
a
csontregeneratiót, és elősegíti a rágóképesség mielőbbi helyreállítását. A csontpótló anyagok bioaktivitását, biointegratióját és resorptiós képességét állatkísérleteink alapján is bizonyítottnak látjuk.
90
VII. Új eredmények 1. A fogak áttörését akadályozó tényezők (pl. számfeletti fogak, odontómák) korai felismerése
és
fogsebészti
ellátása
elősegíti
a
fogazat
teljes
értékű
rehabilitációját. 2. Az áttörésben visszamaradt bölcsességfogak preventív eltávolítása ajánlatos a későbbi szövődmények (cysta, daganat, fogtorlódás) megelőzése érdekében. 3. Csontpótló anyagok integrációjának megítélésére alkalmas állatkísérletben a többszörös mintavétel, és a szövetrészlet hisztológiai és hisztomorfometriai értékelése. 4. Cerasorb
kedvező
osteo-konduktív
hatású
csontpótló
anyag,
amit
hisztomorfometriai vizsgálatokkal igazolni lehet. 5. Cerasorb csontépítő hatását trombocytadús plazmával gyorsítani lehet a gyógyulás korai szakaszában, ami kedvezően befolyásolja a graft stabilitását.
91
VIII. Összefoglalás A fogazat és az állcsontok rendellenességei számos kihívást jelentenek a gyakorló dento-alveoláris sebész számára. Munkánk
célja
az
volt,
hogy
megvizsgáljuk,
a
különféle
fogazati
rendellenességek (hypodontia, hyperodontia, retentio) és állcsont defektusok milyen módszerekkel és milyen sikerrel gyógyíthatók. Kísérleti állatokon (Beagle kutyák) vizsgáltuk a grafttal serkentett csontregeneráció klinikai lefolyását, hisztológiai és histomorphometriai módszerekkel pedig a minőségi és mennyiségi változásokat. 2750 beteget kezeltünk, különféle fogazati rendellenességekkel, melyek közül a leggyakoribb az impactált bölcsességfog, és a felső szemfog retentio volt. Cystaműtétet végeztünk 365 esetben. Leggyakrabban cystectomiát, ritkábban marsupializációt, illetve cystostomiát hajtottunk végre. Kisméretű odontogén daganatok (elsősorban odontómák) 33 esetben fordultak elő gyakorlatunkban. Ezek közül 27 esetben a tumor fogelőtörési zavarral is társult. Fogatlanság és a sinus maxillaris csontos aljzatának egyidejű sorvadása miatt sinus elevatiót végeztünk 31 esetben Cerasorb és BioOss graft alkalmazásával. Többnyire egylépcsős technikával dolgoztunk, szükség esetén két lépcsőben történt a csontpótlás és az implantátum beültetése. A második műtétnél kiemelt csonthenger szövettani vizsgálatra is lehetőséget nyújtott. Beagle kutyákon kísérletesen vizsgáltuk a Cerasorb és a thrombocyta dús plazma (TDP)-Cerasorb keverék hatását az extractiós sebek gyógyulására. Hisztológiai és histomorphometriai módszerekkel megállapítottuk, hogy a korai szakaszban (6 hét) a TDP gyorsította a csontregenerációt, de a későbbiekben a kétféle kezelés hatása kiegyenlítődött. A Cerasorb bioaktivitását, biointegrációját, és resorptiós képességét a vizsgálatok során kedvezőnek találtuk. Eredményeink alapján megállapítottuk, hogy a dento-alveoláris sebészeti beavatkozások
rendkívül
széleskörű
alkalmazása
elősegíti,
hogy
a
fogazati
rendellenességeket és az állcsontok defectusait kozmetikailag és functionálisan egyaránt kielégítően rehabilitáljuk.
92
IX. Summary Disorders of the teeth and jaws may cause many problems in the practical dentistry. The aim of our work was to examine the therapeutic possibilities of dentition anomalies (hypodontia, hyperodontia, retention) and jaw disorders. Clinical examination of bone regeneration stimulated by graft insertion was performed on experimental animals (Beagle dogs). The qualitative and quantitative changes were evaluated by histologic and histomorphometric methods. 2750 patients were included into the study with variable dentition anomalies of which impacted wisdom and retention of the upper canine were the most frequent. In 365 cases jaw cysts were surgically treated. The most frequent surgery was the cystectomy, whereas marsupialisation and cystostomy were rare. Small sized odontogenic tumors (predominantly odontomas) occurred in 33 cases. In 27 odontoma cases tooth eruption anomalies were the complications. In edentulous patients elevation of the maxillary sinus base was performed in 31 cases by Cerasorb and BioOss graft insertion. In the majority of cases one stage technique was applied. However in several patients the bone replacement and the implant insertion was performed in two steps. In the second step at the place of implantation there was a possibility to gain a bone cylinder for histological examination. In Beagle dogs the effect of Cerasorb and combined Platelet Rich Plasma (PRP) + Cerasorb mixture was experimentally examined during the healing of extraction wounds. Histological and histomorphometrical results supported that in the early phase (6 weeks) the PRP promoted a quicker bone regeneration, however later the effect of the two types of treatments equalized. Our results support that the dental surgery has a very important role in the cosmetical and functional reconstruction of dental and jaw defects.
93
Irodalom
1.
Alexander-Abt J: Apparent hypodontia: a case of misdiagnosis. Am J
Orthodont Dentofac Orthoped 116: 321-323, 1999 2.
Atasu M, Eryilmaz A, Genc A, Ozcan M, Ozbayrak S: Congenital
hypodontia of maxillary lateral incisors in association with coloboma of the iris and hypomaturation type of amelogenesis imperfecta in a large kindred. J Clinic Ped Dent 21: 341-355, 1997 3.
Baccetti T: A controlled study of associated dental anomalies. Angle
Orthodont 68: 267-274, 1998 4.
Bakody R: A maradó második nagyőrlők csírahiányának esetei. Fogorv
Szle 76: 45-47, 1983 5.
Balaton G, Tarján I, Balaton P, Barabási Z, Gyulai-Gaál Sz, Nagy K,
Vajó Z: Orthodontiai és szájsebészeti terápia cleidocranialis dysplasia esetében. Fogorv Szle 100:17-21, 2007 6.
Becker A: The orthodontic treatment of impacted teeth. C. V. Mosby Co.
St. Louis, 1997. 7.
Becker W, Becker BE, Caffesse R: A comparison of demineralized
freeze-dried bone and autologous bone to induce bone formation in human extraction sockets. Journal of Periodontology 65: 1128-1133, 1994 8.
Bernaerts A, Vanhoenacker FM, Hintjens J, et al.: Imaging approach for
differential diagnosis of jaw lesions: a quick references guide. Organe de la Societe Royale Belge de Radiológie. 89: 43-46, 2006 9.
Bjerklin K, Bennett J: The long-term survival of lower second primary
molars in subjects with agenesis of the premolars. Eur J Orthodont 22: 245-255, 2000 10.
Boyne PJ, James RA: Grafting of the maxillary sinus with autogenous
marrow and bone. Journal of Oral Surgery 38: 613-616, 1980
94
11.
Bögi I: Retineált felső frontfogak sorbaállítása fogszabályozó és sebészi
breavatkozással. Fogorv Szle 63: 47-51, 197l 12.
Brand A, Akhavan M, Tong H, Kook YA, Zernik JH: Orthodontic,
genetic and periodontal considerations in the treatment of impacted maxillary central incisors: A study of twins. Am J Orthodont Dentofac Orthoped 117: 6874, 2000 13.
Braun JI: Supernumerary teeth and their treatment. J Southeast Soc
Pediatr Dent 5: 22-24, 1999 14.
Bravenboer
N,
Holzmann
P,
deBoer
H,
Blok
GJ,
Lips
P:
Histomorphometric analysis of bone mass and bone metabolism in growth hormone deficient adult men. Bone 18: 551-557, 1996 15.
Budai M, Ficzere I, Gábris K, Tarján I: A transzpozíció előfordulási
gyakorisága a Semmelweis Egyetem Gyermekfogászati és Fogszabályozási Klinika ötéves beteganyagában. Fogorvosi Szemle 96: 21-24, 2003 16.
Carlson ER, McCoy JM: Surgical Management of Odontogenic Tumors.
AAOMS 118 (abstract), 2006 17.
Cawood JI, Howell RA: A classification of the edentulous jaws.
International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 20: 75-81, 1988 18.
Chai WL, Ngeow WC: Familial cases of missing mandibular incisor:
three cases presentations. Dent Update 26: 298-302, 1999 19.
Chaushu S, Becker A, Zeltser R, Branski S, Vasker N, Chaushu G:
Patients’ Perception of Recovery After Exposure of Impacted Teeth: A Comparison of Closed- Versus Open-Eruption techniques. J Oral Maxillofac Surg 63: 323-329, 2005 20.
Chen Y, Li TJ, Gao Y, et al.: Ameloblastic fibroma and related lesions: a
clinicopathologic study with reference to their nature and interrelationship. J Oral Pathol & Med 34: 588-595, 2005
95
21.
Cildir SK, Sencift K, Olgac V, et al.: Delayed eruption of a mandibular
primary cuspid associated with compound odontoma. J Contemporary Dent Pract [Electronic Resource] 6: 152-159, 2005 22.
Cillo JE, Ellis E, Kessler HP: Pericoronal Squamous Odontogenic Tumor
Associated With an Impacted Mandibular Third Molar: A Case Report. J Oral Maxillofac Surg 63: 413-416, 2005 23.
Collins MA, Mauriello SM, Tyndall DA, Wright JT: Dental anomalies
associated with amelogenesis imperfecta: a radiographic assessment. Oral Surg, Oral Med, Oral Path 88: 358-364, 1999 24.
Cooper SC, Flaitz CM, Johnston DA, Lee B, Hecht JT: A natural history
of cleidocranial dysplasia. Am J Med Genet 104: 1-6, 2001 25.
Darling MR, Daley TD: Peripheral ameloblastic fibroma. [Review] J
Oral Pathol & Med 35: 190-192, 2006 26.
Daugaard-Jensen J, Nodal M, Skovgaard LT, Kjaer I: Comparison of the
pattern of agenesis in the primary and permanent dentitions in a population characterized by agenesis in .the primary dentition. Int J Paediatr Dent 7: 143148, 1997 27.
deMelo Albert DG, Gomes ACA, Vasconcelos BCE, Silva EDO,
Holanda GZ: Comparison of
Orthopantomographs and conventional
Tomography Images for Assessing the Relationship Between Impacted Lower Third Molars and the Mandibular canal. J Oral Maxillofac Surg 64: 1030-1037, 2006 28.
Delbem AC, Cunha RF, Bianco KG, et al.: Odontomas in pediatric
dentistry: report of two cases. J Clin Pediatr Dent 30: 157-160, 2005 29.
Dénes J, Hidasi Gy: A maradó fogak retentioja és a therápia alapelvei.
Fogorv Szle 75: 129-133, 1982 30.
Dénes J, Dénes Zs, Ifj Kaán M: Az impactált bölcsességfogak preventív
eltávolításának indikációi. Fogorv. Szle 86: 227-230, 1993
96
31.
Desai RS, Shah NP: Multiple supernumerary teeth in two brothers: a
case report. J Oral Path Med 27: 411-413, 1998 32.
Dhanuthai K, Kongin K: Ameloblastic fibro-odontoma: a case report. J
Clin Pediat Dent 29: 75-77, 2004 33.
Dimitrova-Lukács M, Suba Zs, Miklós L, Mink J, Lukács P: Bone ash
based composite bioceramics of good mechanical properties and high bioactivity. Bioceramics 8: 403-408, 1995 34.
Dietschi D, Schatz JP: Current restorative modalities for young patients
with missing anterior teeth. Quintess International 28: 231-240, 1997 35.
Duvigneaud S, Tant L, Loeb I, Kampouridis S, Dargent JL, Gomez-
Galdon M, Vilbi M, Van Reck J: Mandibular ameloblastic fibro-odontoma. [French] Revue de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-Faciale 105: 223-226, 2004 36.
Elischer Z, Botyik M: A dysostosis cleidocranialis kombinált
ortodonciai, sebészi és protetikai kezelése. Esetismertetés. Fogorv Szle 73:161164, 1980 37.
Fukumoto S, Tuneoka A, Kamasaki Y, Hosoya Y, Goto G: Transposition
of mesial and distal aspects of maxillary first molars: case report. J Clinic Pediatr Dent 23: 265-269, 1999 38.
Gábris K, Tarján I, Csiki P, Konrád F, Szádeczky B, Rózsa N: A maradó
fogak csírahiányának előfordulási gyakorisága és a kezelés lehetőségei. Fogorv Szle 94: 137-140, 2001 39.
Gábris K, Orosz M, Suba Zs: The effects on teeth of radiotherapy for
nasal endodermal sinus tumor (yolk sac tumor) in childhood. Int J Oral Maxillofac Surg 30: 356-358, 2001 40.
Gábris K, Tarján I, Fábián G, Kaán M, Szakály T, Orosz M: A maradó
számfeletti fogak előfordulási gyakorisága és kezelésük lehetőségei. Fogorv Szle 94: 53-57, 2001
97
41.
Gallas MM, Garcia A: Retention of permanent incisors by mesiodens: a
family affair. Brit Dent J 188: 63-64, 2000 42.
Gardner DG: The mixed odontogenic tumors. Oral Surg 58: 166-168,
1984 43.
Garvey MT, Barry HJ, Blake M: Supernumerary teeth - an overview of
classification, diagnosis and management. J Can Dent Ass 65: 612-616, 1999 44.
Golan I, Baumert U, Hrala BP, Mussig D: Early craniofacial signs of
cleidocranial dysplasia. Int J Peadatr Dent 14:49-53, 2004 45.
Golan I, Baumert U, Hrala BP, Schaumburger J, Wiech O, Grifka J. et al:
Symptomes and signs in cleidocranial dysplasia (CCD). Z Orthop Ihre Grenzgeb 141:336-340, 2003 46.
Golan I, Baumert U, Wagener H, Dauwerse J, Preising M, Lorenz B. és
mtsai: Atypical expression of cleidocranial dysplasia: clinical and moleculargenetic analysis. Orthod Craniofac Res 5:243-249, 2002 47.
Golan I, Baumert U, Wagener H, Preising M, Lorenz B, Niederellmann
H. et al: Evidence of intrafamilial variability of CBFA1/RUNX2 expression in cleidocranial dysplasia- a famili study. J Orofac Orthop 63:190-198, 2002 48.
Groeneveld
EHJ,
van
den
Bergh
JPA,
Holzmann
P
et
al:
Histomorphometrical analysis of bone formed in human maxillary sinus floor elevations grafted with OP-1 device, demineralized bone matrix or autogenous bone. Clin Oral Impl Res 10: 499-509, 1999 49.
Gyenes V, Vámos I, Inovay J, Barabás J: Adatok az állcsontcysták
kezeléséhez. Fogorv Szle 74: 77-80, 1981 50.
Gyulai-Gaál Sz, Suba Zs: Az odontomák klinikai leletei és patológiai
jellemzői. Magyar Fogorvos 6: 292-295, 2003. 51.
Gyulai-Gaál Sz, Joób Fancsaly Á, Hrusztics A, Pataky L, Szűcs A: Az
áttörésükben
visszamaradt
fogak
előtörését
(Esetismertetés) Fogorvosi Szemle 96:155-159, 2003
98
akadályozó
tényezők
52.
Gyulai-Gaál Sz, Suba Zs: Csontpótló anyagok szerepe a preprotetikai
sebészetben. Implantologia. 1: 66-67, 2004. 53.
Gyulai-Gaál Sz, Barabás J, Suba Zs: Fogelőtörési zavarokkal társuló
gyermekkori odontogén daganatok. Magyar Fogorvos 3:138-141, 2006. 54.
Gyulai-Gaál Sz, Takács D, Barabás J, Tarján I, Martonffy K, Szabó Gy,
Suba Zs: Fogelőtörési zavarokkal járó vegyes odontogén tumorok. Fogorv Szle 100:65-69, 2007 55.
Gyulai-Gaál Sz, Takács D, Szabó Gy, Suba Zs: Mixed odontogenic
tumors in children and adolescents. J Craniofac Surg. Accepted for publication. 2007 56.
Haney E, Lee J: Comparison of Traditional Radiography and 3D Cone-
Beam CT in Management of Impacted Canines. AAOMS 83-84, 2006 57.
Hattab FN, Angmar-Mansson B: Oligodontia of the permanent dentition
in two sisters with polycystic ovarian syndrome: case reports. Oral Surg, Oral Med, Oral Path 84: 368-371, 1997 58.
Hawkins PL, Sadeghi EM: Ameloblastic Fibro-odontoma: Report of
Case. J Oral Maxillofac Surg 44: 1014-1019, 1986 59.
Herceg A, Fülöp M, Gyulai-Gaál Sz, Suba Zs: Csontpótló anyagok és
klinikai felhasználásuk. Implantologia 2:68-94, 2006 60.
Herényi G: Impactált és retineált felső szemfogak sebészi-orthodontiai
kezelése során szerzett tapasztalataink. Fogorv Szle 83: 193-197, 1990 61.
Hrabák K, Szabó Gy, Ewers R, Gyulai-Gaál Sz: 2D and 3D Computer
Tomography and Sinus Graft Analysis with Various Graft Materials. Journal of Long-term Effects and Medical Implants 9: 211-221, 1999 62.
Jakse N, Tangl S, Gilli R, Berghold A et al: Influence of PRP on
autogenous sinus grafts. – An experimental study on sheep. Clin Oral Impl Res 14: 578-583, 2003
99
63.
Kalk WWI, Raghoebar GM, Jansma J et al: Morbidity from iliac crest
harvesting. J Oral Maxillofac Surg 54: l424-l429, 1996 64.
Kasaboglu O, Basal Z, Usubütün A: Glandular Odontogenic Cyst
Presenting as a Dentigerous Cyst: A Case Report. J Oral Maxillofac Surg 64: 731-733, 2006 65.
Kearns G, Sharma A, Perrott D, Schmidt B, Koban L, Vargervik K:
Placement of endosseous implants in children and adolescents with hereditary ectodermal dysplasia. Oral Surg, Oral Med, Oral Path 88: 5-10, 1999 66.
Kertész É, Túri J, Gyenes V, Vajda A: A Gardner-szindróma. Fogorv
Szle 98: 213-215, 2005 67.
Klinge B, Alberius P, Isaksson S, Jönsson J: Osseous response to
implanted natural bone mineral and synthetic hydroxylapatite ceramic in the repair of experimental skull bone defects. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 50: 241-249, 1992 68.
Koppány F, Joób-Fancsaly Á, Pataky L, Martonffy K, Ujpál M, Németh
Zs, Hrabák K: Gardner-szindróma. Fogorv Szle 95: 253-256, 2002 69.
Kovács K, Velich N, Huszár T, Szabó Gy, Semjén G, Reiczigel J, Suba
Zs: Comparative study of β-tricalcium phospate, a bone substitute material in dentistry. Acta Veterin Hung 51: 475-484, 2003 70.
Kumasaka S, Miyagi A, Sakai N, Shindo J, Kashima I: Oligodontia: a
radiographic comparison of subjects with Down syndrome and normal subjects. Spec Care Dent 17: 137-141, 1997 71.
Kwon HK, Owen DG, Davidson WM: A case of supernumerary teeth in
the premaxilla, maxillary cuspid and mandibular premolar regions. MSDA J 41: 105-108, 1998 72.
Lapter M, Slaj M, Skrinjaric I, Muretic Z: Inheritance of hypodontia in
twins. Coll Antropol 22: 291-298, 1998
100
73.
Liu YL, Schoenaers J, De Groot K et al: Bone healing in porous
implants: A histological and histomorphometrical comparative study on sheep. J Mater Sci Mater Med 11: 711-717, 2000 74.
Marx RE, Garg AK: Bone graft physiology with use of platelet-rich
plasma and hyperbaric oxygen. Chapter 16. in: The Sinus Bone Graft. Editor: Jensen OT, Quintessence Publishing Co. Inc. Chicago, pp. 183-189, 1999 75.
Marx RE: Advanced Approaches to Odontogenic Cysts and Tumors.
AAOMS 94, 2006 76.
Maurette PE, Jorge J, de Moraes M: Conservative Treatment Protocol of
Odontogenic Keratocyst: A Preliminary Study. J Oral Maxillofac Surg 64: 379383, 2006 77.
McAllister BS, Margolin MD, Cogan AG et al: Eighteen-month
radiographic and histologic evaluation of sinus grafting with anorganic bovine bone in the chimpanzee. Int J Oral Maxillofac Implants 14: 361-368, 1999 78.
McMillan AS, Nunn JH, Postlethwaite KR: Implant- supported
prosthesis in a child with hereditary mandibular anodontia: the use of ball attachments. Int J Ped Dent 8: 65-69, 1998 79.
Milano M: Multiple supernumerary teeth: literature review and case
report. J Great Houst Dent Soc 71: 34-35, 1999 80.
Moy PK, Lundgren S, Holmes RE: Maxillary sinus augmentation:
histomorphometric analysis of graft materials for maxillary sinus floor augmentation. J Oral Maxillofac Surg 51: 857-862, 1993 81.
Mupparapu M, Singer SR, Rinaggio J: Complex odontoma of unusual
size involving the maxillary sinus: report of a case and review of CT and histopathologic features. Quintessente International 35: 641-645, 2004 82.
Nicolas RW, Lange TA: Granular tricalcium phosphate grafting of
cavitary lesions in human bone. Clin Orthopedics and Related Res 206: 197-203, 1994
101
83.
Ntima-Nsiemi K, Lerondeau JC: Supernumerary molars. Apropos of 10
cases. Revue Stomatol Chirurgie Maxillo-Fac 98: 72-75, 1997 84.
Orosz M, Ferenczi I, Szende B: Nagyméretű unilaterális canalis incisivus
cysta ritka esete. Fogorv Szle 97: 195-197, 2004 85.
Peltola JS, Wolf J, Mannik A, Russak S, Seedre T, Sirkel M, Vink M:
Radiographic findings in the teeth and jaws of 14-to17-year-old Estonian schoolchildren in Tartu and Tallinn. Acta Odontol. Scand 55: 31-35, 1997 86.
Plunkett DJ, Dysart PS, Kardos TB, Herbison GP: A study of transposed
canines in a sample of orthodontic patients. Br J Orthodont 25: 203-208, 1998 87.
Prabhu NT, Rebecca J, Munishi AK: Mesiodens in the primary dentition
- a case report. J Ind Soc Pedodont Prev Dent 16: 93-95, 1998 88.
Rasmussen P: Severe hypodontia: diversities in manifestations. J Clin
Pediatr Dent 23: 179-188, 1999 89.
Reagan SE, Cha A: The use of magnets in the comprehensive treatment
of congenital partial anodontia: a case report. Quintess International 28: 563571, 1997 90.
Ross R, Raines EW, Bowen-Pope DF: The biology of platelet derived
growth factor. Cell 46: 155-169, 1986 91.
Rózsa N, Fábián G, Szádeczky B, Kaán M, Gábris K, Tarján I: Retinált
felső maradó szemfogak előfordulási gyakorisága és a kezelés lehetőségei 11-18 éves orthodontiai betegeken. Fogorv Szle 96: 65-69, 2003 92.
Rubio JA, Segura JJ, Feito JJ: A case of combined dental development
abnormalities: importance of a thorough examination. Endodont Dental Traumatol 14: 99-102, 1998 93.
Rubio JA, Segura JJ, Planas JA, Llamas R: Multiple dens invaginatus
affecting maxillary lateral incisors and a supernumerary tooth. Endodont Dental Traumatol 13: 196-198, 1997
102
94.
Saffar JL, Colombier ML, Detienville R: Bone formation in tricalcium
phosphate filled periodontal intrabony lesions. Histological observations in humans. Journal of Periodontology 61: 2o9-216, 1990 95.
Schliephake H, Knebel JW, Aufderheide M et al: Use of cultivated
osteoprogenitor cells to increase bone formation in segmental mandibular defects: an experimental pilot study in sheep. Int J Oral Maxillofac Surg 30: 531-537, 2001 96.
Seddon RP, Johnstone SC, Smith PB: Mesiodentes in twins: a case report
and review of the literature. Int J Paed Dent 7: 177-184, 1997 97.
Shapira Y, Lien- E, Kuftinec MM: Congenitally missing second
premolars in cleft lip and cleft palate children. Am J Orthodont Dentofac Orthoped 115: 396-400, 1999 98.
Sittitavornwong S, Koehler JR, Said-Al-Naief N: Glandular Odontogenic
Cyst of the Anterior Maxilla: Case Report and Review of the Literature. J Oral Maxillofac Surg 64: 740-745, 2006 99.
Sittitavornwong S, Waite PD, Holmes JD, Klapow JC: The Necessity of
Routine Clinic Follow-Up Visits After Third Molar Removal. J Oral Maxillofac Surg 63: 1278-1282, 2005 100.
Sivapathasundharam B, Manikandhan R, Sivakumar G, et al.:
Ameloblastic fibroodontoma. Indian J Dent Res 16: 19-21, 2005 101.
Solar P, Geyerhofer U, Traxler H, Windish A, Ulm C, Watzek G: Blood
supply to the maxillary sinus relevant to sinus floor elevation procedures. Clinical Oral Implants Research 1998 102.
Spear FM, Mathews DM, Kokich VG: Interdisciplinary management of
single-tooth implants. Seminars Orthodont 3: 45-72, 1997 103.
Stellzig A, Basdra EK, Komposch G: Mesiodentes: incidence,
morphology, etiology. J Orofac Orthoped 58: 144-146, 1997
103
104.
Stimson JM, Sivers JE, Hlava GL: Features of oligodontia in three
generations. J Clinic Pediatr Dent 21: 269-275, 1997 105.
Stoelinga PJW: The Treatment of Odontogenic Keratocysts by Excision
of the Overlying, Attached Mucosa, Enucleation, and Treatment of the Bony Defect With Carnoy Solution. J Oral Maxillofac Surg 63: 1662-1666, 2005 106.
Stoll C, Dorr B, Alembik Y: Oligodontia, microcephaly and facial
dysmorphia syndrome. Genetic Counsel 9: 29-32, 1998 107.
Suba Zs, Szabó Gy, Szemenyei K, Martonffy K, Pataky L, Mezei Gy:
Vegyes
odontogen
tumorok
(ameloblastos
fibroma
és
ameloblastos
fibroodontoma) klinikai és patológiai jellemzői. Fogorv Szle 81: 111-118, 1988. 108.
Suba Zs, Szabó Gy. Haris A, Divinyi T, Martonffy K: Tapasztalatok a
HTR polymer klinikai alkalmazásával. Sinus elevatio, human szövettani vizsgálatok. Fogorv Szle 84: 75-81, 1991. 109.
Suba Zs: A szájüreg klinikai pathologiája. Egyetemi tankönyv. Medicina.
Budapest. 1999. 110.
Suba Zs: Szájüreg és környékének pathológiája. In: Szende B.: Patológia
I-II. 14. fejezet, 309-321 old. Egyetemi tankönyv. Medicina, Budapest. 1999. 111.
Suba Zs: Gyermekkori fog eredetű daganat. 21. fejezet. 106-110. In:
Klinikopatológiai esettanulmányok. Szerk. Szende B, Schaff Zs és Zalatnai A. Medicina. Budapest. 2003. 112.
Suba Zs, Takács D, Gyulai-Gaál Sz, Kovács K, Velich N, Szigeti K,
Szabó Gy: Alveolaris csontregeneráció serkentése thrombocyta-dús plasma és Cerasorb-graft
kombinációjával
Beagle
kutyákban
Szövettani
és
hisztomorfometriai vizsgálatok. Fogorv Szle 97: 143-149, 2004 113.
Suba Zs, Takács D, Gyulai-Gaál Sz, Kovács K: Facilitation of β-
tricalcium phospate-induced alveolar bone regeneration by platelet rich plasma in beagle dogs. A histologic and histomorphometric study. Int J Oral Maxillofac Implants. 19: 6-12, 2004
104
114.
Suba Zs, Hrabák K, Huys L, Coulthard P, Maiorana C, Garagiola U.,
Szabó Gy.: βeta-tricalcium foszfát csontregeneráló hatásának vizsgálata. Multicentrikus hisztologiai és hisztomorfometriai vizsgálat. Orvosi Hetilap 145: 25-31, 2004 115.
Suba Zs, Balaton G, Gyulai-Gaál Sz, Balaton P, Barabás J, Tarján I:
Cleidocranial
dysplasia.
Diagnostic
criteria
and
combined
treatment.
J Craniofac Surg. 16:1122-1126, 2005 116.
Suba Zs, Takács D, Matusovits D, Fazekas A, Szabó Gy, Barabás J: A
maxilla csontregenerációjának mennyiségi és minőségi összehasonlítása βtricalcium phosphate és autolog csontbeültetés után. Fogorv Szle 99:21-28, 2006 117.
Suba Zs, Takács D, Matusovits D, Barabás J, Fazekas A, Szabó Gy:
Maxillary sinus floor grafting with beta-tricalcium phosphate in humans. Density and microarchitecture of the newly formed bone. Clin Oral Implants Res 17:102-108, 2006 118.
Suba Zs: Mikroszkópos patológia medikusoknak. Medicina Zrt
Budapest. 2007 In Press. 119.
Szabó Gy, Hrabák K, Gyulai-Gaál Sz: Sinus elevatio tervezése és
kontrollja a 3D komputertomográfia segítségével. Fogorv Szle 92: 41-44, 1999 120.
Szabó Gy: Szájsebészet, maxillofaciális sebészet. Semmelweis Kiadó.
Budapest, 2004 121.
Szabó Gy, Suba Zs, Hrabák K, Barabás J, Németh Zs: Autogenous bone
versus β-tricalcium phosphate graft alone for bilateral sinus elevations (2- and 3dimensional
computed
tomographic,
histologic,
and
histomorphometric
evaluations): preliminary results. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 16: 681-692, 2001 122.
Szabó Gy, Suba Zs, Barabás J, Németh Zs, Hrabák K: Hármas
mandibula cysta feltöltése különböző csontpótló anyagokkal. Quintessenz 2:123-125, 2003
105
123.
Szabó Gy, Huys L, Couthard P, Maiorana C, Garagiola U, Barabás J,
Németh Zs, Suba Zs: A prospective multicentre randomized clinical trial of autogenous bone versus beta-tricalcium phosphate graft alone for bilateral sinus elevation. (Histologic and histomorphometric evaluation). Int J Oral and Maxillofac Implants 20:371-387, 2005 124.
Szabó Gy, Barabás J, Németh Zs, Hrabák K, Suba Zs: Vergleich von
autologem Knochen mit β-Tricalciumphosphat bei bilateralem Sinuslift. Implantologie Journal 6:50-53, 2005 125.
Szepesi M, Nemes J, Kovelecz G, Albert M: A csírahiányok előfordulási
gyakoriságának vizsgálata a DEOEC FOK Gyermekfogászatán 1999 és 2003 között. Fogorv Szle 99: 115-119, 2006 126.
Szűcs A, Suba Zs, Martonffy K, Hrabák K, Gyulai-Gaál Sz, Dőri F,
Szabó Gy: A β-Tricalcium foszfát (CERASORB) jelentősége a preprotetikai sebészetben. Fogorv Szle 93: 45-52, 2000 127.
Tadjoedin ES, deLange GL, Holzmann PJ, Kuipre L, Burger EH:
Histological observations on biopsies harvested following sinus floor elevation using a bioactive glass material of narrow size range. Clinical Oral Implants Research 11: 334-344, 2000 128.
Takahashi T, Fukunda M, Yamaguchi T, Kochi S, Inai T, Watanabe M,
Echigo S: Use of an osseointegrated implant for dental rehabilitation after cleft repair by periosteoplasty: a case report. Cleft Palate Craniofac J 34: 268-271, 1997 129.
Taner T, Uzamis M: Orthodontic treatment of a patient with multiple
supernumerary teeth and mental retardation. J Clinic Pediatr Dent 23: 195-200, 1999 130.
Tapodi A: Sebészi módszerek az impaktált felső szemfogak kezelésében.
Fogorv Szle 82: 13-16, l989 131.
Tarján I, Gyulai-Gaál Sz, Soós A, Rózsa N: Tuberculate and odontoma
type supernumerary teeth. J Craniofac Surg 16: 1098-1020, 2005
106
132.
Thor A, Warfvinge G, Fernandes R: The Course of a Long-Standing
Glandular Odontogenic Cyst: Marginal Resection and Reconstruction With Particulated Bone Graft, Platelet-Rich Plasma, and Additional Vertical Alveolar Distraction. J Oral Maxillofac Surg 64: 1121-1128, 2006 133.
Tóth-Bagi Z, Túri J, Suri Cs, Gáspár L: Nagyméretű dentális eredetű
cysták előfordulása a maxillában. Fogorv Szle 93: 202-207, 2000 134.
Trodahl JN: Ameloblastic Fibroma: A Survey of Cases From the Armed
Forces Institute of Pathology. Oral Surg 33: 547-558, 1972 135.
Tsai PF, Chiou Hr, Tseng CC: Oligodontia - a case report. Quintess
International 29: 191-193, 1998 136.
Vastardis H: The genetics of human tooth agenesis: new discoveries for
understanding dental anomalies. Am J Orthodont Dentofac Orthoped 117: 650656, 2000 137.
Vayvada H, Mola F, Menderes A, Yilmaz M: Surgical management of
ameloblastoma in the mandible: segmental mandibulectomy and immediate reconstruction with free fibula or deep circumflex iliac artera flap (evaluation of the long term esthetic and functional results. J Oral Maxillofac Surg 64: 15321539, 2006 138.
Velich N, Németh Zs, Hrabák K, Suba Zs, Szabó Gy: Repair of bony
defect with combination of biomaterials. J Craniofac Surg 15: 11-15, 2004 139.
Velich N, Kovács K, Huszár T, Semjén G, Reiczigel J, Szabó Gy, Suba
Zs: Platelet-rich plasma (thrombocyta-koncentrátum) hatása a csontképzésre osteokonduktív
csontpótlóval
(β-tricalcium-foszfát)
történõ
együttes
alkalmazásakor Beagle kutyákon. Fogorv Szle 97: 23-27, 2004 140.
Vogel RE, Wheeler SL, Casellini RC: Restoration of congenitally
missing lateral incisors: a case report. Implant Dentistry 8: 390-395, 1999 141.
vonArx T, Cochran DL, Hermann JS et al.: Lateral ridge augmentation
using different bone fillers and barrier membrane application – A histologic and
107
histomorphometric pilot study in the canine mandible. Clin Oral Impl Res 12: 260-269, 2001 142.
Waite PD, Cherala S: Surgical outcomes for suture-less surgery in 366
impacted third molar patients. J Oral Maxillofac Surg 64: 669-673, 2006 143.
Wood RM, Moore DL: Grafting of the maxillary sinus with intraorally
harvested autogenous bone prior to implant placement. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 3: 209-214, 1988 144.
Yildirim M, Spiekermann H, Biesterfeld S, Edelhoff D: Maxillary sinus
augmentation using xenogenic bone substitute material Bio-Oss® in combination with venous blood. A histologic and histomorphometric study in humans. Clin Oral Impl Res 11: 217-229, 2000 145.
Zechner W, Tangl S, Tepper G et al: Influence of platelet-rich plasma on
osseous healing of dental implants: a histologic and histomorphometric study in minipigs. Int J Oral Maxillofac Implants 18: 15-22, 2003 146.
Zerbo IR, Bronckers ALJJ, deLange GL et al: Histology of human
alveolar bone regeneration with a porous tricalcium phosphate. A report of two cases. Clin Oral Impl Res 12: 379-384, 2001 147.
Zoremchhingi JT, Varma B, Mungara J: A compound composite
odontoma associated with unerupted permanent incisor –a case report. J Indian Soc Pedodont & Prevent Dent 22: 114-117, 2004
108
Saját publikációk jegyzéke Dr. Gyulai-Gaál Szabolcs
PhD. tézisekkel kapcsolatos tudományos közlemények jegyzéke lektorált folyóiratokban
1. Szabó Gy, Hrabák K, Gyulai-Gaál Sz: Sinus elevatio tervezése és kontrollja a 3D komputertomográfia segítségével. Fogorvosi Szemle 92: 41-44, 1999.
2. Hrabák K, Szabó Gy, Ewers R, Gyulai-Gaál Sz: 2D and 3D Computer Tomography and Sinus Graft Analysis with Various Graft Materials. Journal of Long-term Effects and Medical Implants 9:211-221, 1999. impaktfaktor: 0.2
3. Szűcs A, Suba Zs, Martonffy K, Hrabák K, Gyulai-Gaál Sz, Dőri F, Szabó Gy: A β-Tricalcium foszfát (CERASORB) jelentősége a preprotetikai sebészetben. Fogorvosi Szemle 93:45-52, 2000.
4. Suba Zs, Németh Zs, Gyulai-Gaál Sz, Szende B, Szabó Gy: Malignant myoepithelioma. Clinicopathological and immunohistochemical characteristics International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 32:339-341, 2003. impaktfaktor: 1.043
5. Gyulai-Gaál Sz, Joób-Fancsaly A, Hrusztics A, Pataky L, Szűcs A: Az áttörésükben
visszamaradt
fogak
(Esetismertetés)
109
előtörését
akadályozó
tényezők
Fogorvosi Szemle 96:155-159, 2003.
6. Suba Zs, Takács D, Gyulai-Gaál Sz, Kovács K, Velich N, Szigeti K, Szabó Gy: Alveolaris csontregeneráció serkentése thrombocyta-dús plasma és Cerasorbgraft kombinációjával Beagle kutyákban. Szövettani és hisztomorfometriai vizsgálatok Fogorvosi Szemle 97:143-149, 2004.
7. Suba Zs, Takács D, Gyulai-Gaál Sz, Kovács K: Facilitation of β-Tricalcium Phosphate-induced alveolar bone regeneration by platelet-rich plasma in beagle dogs: a histologic and histomorphometric study. The Int. Journal of Oral and Maxillofac. Impl. 19:6-12, 2004. impaktfaktor: 1.772
8. Suba Zs, Balaton G, Gyulai-Gaál Sz, Balaton P, Barabás J, Tarján I: Cleidocranial dysplasia. Diagnostic criteria and combined treatment. J. Cranfac. Surg. 16:1122-1126, 2005. impaktfaktor:0.935 9. Tarján I, Gyulai-Gaál Sz, Soós A, Rózsa N: Tuberculateand odontoma type supernumerary teeth – a clinical report. J. Cranfac. Surg. 16:1098–1102, 2005. impaktfaktor: 0.935
10. Gyulai-Gaál Sz, Takács D, SzabóGy, Suba Zs: Mixed odontogenic tumors in children and adolescents J. Cranfac. Surg. 2007. (kefelenyomat)
110
impaktfaktor: 0.935
11. Balaton G, Tarján I, Balaton P, Barabási Z, Gyulai-Gaál Sz, Nagy K, Vajó Z: Orthodontiai és szájsebészeti terápia cleidocranialis dysplasia esetében Fogorvosi Szemle 100:17-21, 2007.
12. Gyulai-Gaál Sz, Takács D, Barabás J, Tarján I, Martonffy K, Szabó Gy, Suba Zs: Fogelőtörési zavarokkal járó vegyes odontogén daganatok Fogorvosi Szemle 100:65-69, 2007.
111
Dr. Gyulai-Gaál Szabolcs
PhD. Tézisekkel kapcsolatos közlemények jegyzéke NEM LEKTORÁLT folyóiratokban
1. Gyulai-Gaál Sz: Az áttörésben visszamaradt fogak ambuláns szájsebészeti és orthodontiai vonatkozásai. Nyugat-Magyarországi Stomatológiai Almanach 1998. 2. Gyulai-Gaál Sz, Suba Zs: Az odontomák klinikai leletei és patológiai jellemzői. Magyar Fogorvos 6:92-295, 2003. 3. Gyulai-Gaál Sz, Suba Zs: Csontpótló anyagok szerepe a preprotetikai sebészetben. Implantológia 1: 66-67, 2004. 4. Herceg A, Fülöp M, Gyulai-Gaál Sz, Suba Zs: Csontpótló anyagok és klinikai felhasználásuk. Implantológia 3: 68-94, 2006. 5. Gyulai-Gaál Sz, Barabás J, Suba Zs: Fogelőtörési zavarokkal társuló gyermekkori odontogén daganatok. Magyar Fogorvos 3:138-141, 2006. 6. Fülöp M, Herceg A, Gyulai-Gaál Sz, Suba Zs: Műtéttechnikák a csontpótlásban. Implantológia 4: 70-85, 2007
112
Dr. Gyulai-Gaál Szabolcs
PhD. tézisekkel NEM kapcsolatos tudományos közlemények jegyzéke lektorált folyóiratokban
1. Gáspár L, Gyulai-Gaál Sz, Vágó P: A dentális implantáció sikerét elősegítő tényezők I. Makrolid antibiotikumokkal szerzett klinikai tapasztalatok. Fogorvosi Szemle 89:275-280, 1996. 2. Joób-Fancsaly Á, Gyulai-Gaál Sz: Az eosinophil granuloma előfordulása az állcsontokban. Fogorvosi Szemle 91:53-56, 1998. 3. Szabó Gy, Gyulai-Gaál Sz, Hrabák K: Invited Commentary to: “Der Einsatz von 3D-Modellen bei rekonstruktiven Eingriffen im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich”. Acta Chirurgica Austriaca 30:296-297, 1998. 4. Tarján I, Gyulai-Gaál Sz, Gábris K: Az apexifikáció irodalmi áttekintése három eset kapcsán. Fogorvosi Szemle: 97: 69-76, 2004.
113
Dr. Gyulai-Gaál Szabolcs
PhD. tézisekkel NEM kapcsolatos abstractok jegyzéke NEM LEKTORÁLT folyóiratokban
1. Gyulai-Gaál Sz: Az endossealis implantatumok protetikai felépítményének problémái és a kivitelezés néhány kérdése. Implantológiai Fórum, 2: 4-6, 1991. 2. Gáspár L, Kásler M, Gyulai-Gaál Sz, Szabó Gy, Bánhidy F: Lasersugár alkalmazása a szájsebészeti és fej-nyaksebészeti vascularis tumorok kezelésében. Magyar Onk. Társ. XII. Kongr. (szerk.:Mayer Á.: Abstract) Budapest, p. 44. 1991. 3. Gáspár L, Gyulai-Gaál Sz, Szabó Gy: High power lasers in oral surgery. XI. Int. Conf. IAOMS (ed. Ferreira J.L.) Buenos Aires, p. 87. 1992. 4. Gáspár L, Gyulai-Gaál Sz: Laserterápia a sztomatológiában. In: Mari A. (szerk.): Tudományos Továbbképző Konferencia-1992. SZOTE Kiadó, Szeged 34-37, 1992. 5. Gyulai-Gaál Sz, Gáspár L: A laserek orvosi alkalmazása. Vasutegészségügy 6. Gyenes V, Gáspár L, Gyulai-Gaál Sz: CO2 laser a vascularis tumorok sebészetében. Első Nemzeti Orvosi Laser Kongresszus, Budapest, 1992.08.31-09.01. Abstract p. 126. 7. Gyulai-Gaál Sz, Gáspár L, Gyenes V: CO2 laser a szájüregi praecancerosisok sebészetében. Első Nemzeti Orvosi Laser Kongresszus, Budapest, 1992.08.31-09.01. Abstract p. 127.
114
8. Gyulai-Gaál Sz, Kemper R, Gáspár L: Soft laserek implantológiai alkalmazása. Első Nemzeti Orvosi Laser Kongresszus, Budapest, 1992.08.31-09.01. Abstract p. 139. 9. Gyulai-Gaál Sz, Gáspár L: Soft laserek stomatológiai alkalmazásának indikációi. Első Nemzeti Orvosi Laser Kongresszus, Budapest, 1992.08.31-09.01. Abstract p. 137. 10. Gyenes V, Gáspár L, Gyulai-Gaál Sz: A szájüregi CO2 lasersebészeti műtéttechnika előnyei. Első Nemzeti Orvosi Laser Kongresszus, Budapest, 1992.08.31-09.01. Abstract p. 179. 11. Gyulai-Gaál Sz, Szűcs A, Kemper R: Klinikai tapasztalataink a Flexiroot típusú implantátumokkal. A Fogpótlástani Szakosztály X. Jubileumi Vádorgyűlése, 1993. 10. 2-5. Sopron, Abstract p. 32. 12. Rajki J, Benedek-Spat E, Gyulai-Gaál Sz: Long-term follow-up of children with recurrent parotitis. 4th European Congress on Dental and Maxillofacial Radiology, 1993. 06. 10-13, Torino, Abstract p. 126. 13. Gyulai-Gaál Sz: Implantációs fogpótlások tengelykorrekciós mesostrukturával. A Fogpótlástani Szakosztály XI. Vándorgyűlése 1995. 09. 22-25. Abstract p. 29. 14. Gyulai-Gaál Sz, Divinyi T: Alsó teljes foghiány ellátása implantátumokra helyezett 0-gyűrűs elhorgonyzás segítségével. Magyar Fogorvosok Implantológiai Társaságának II. Kongresszusa, Szeged, 1995. 11. 3-5. Abstract p. 22. 15. Gáspár L, Gyulai-Gaál Sz, Vágó P: Az implantáció sikerét elősegítő tényezők. Magyar Fogorvosok Implantológiai Társaságának II. Kongresszusa, Szeged, 1995. 11. 3-5. Abstract p. 17.
115
16. Gyulai-Gaál Sz, Joób-Fancsaly Á: Alsó kivehető pótlás rögzítésének lehetőségei 0-gyűrűs elhorgonyzás segítségével. Implantológiai Fórum. 1997. VI. 17. Gyulai-Gaál Sz: “Így implantálunk mi” Hibák és tévedések az implantológiai gyakorlatban. MFE Fogpótlástani Társaságának XII. Vándorgyűlése és az Implantológiai Társaságának III. Kongresszusa, Szeged, 1997. 10. 23-26. Abstract 27. 18. Gyulai-Gaál Sz: Kiegészító biztosítási formák az egészségügy finanszírozásában. Egészség 112.18-20. 1998. 19. Szabó Gy, Hrabák K, Gyulai-Gaál Sz: Sinus Graft Analysis with Various Graft Materials (HTR-Bioplant, Algipore, Cerasorb) 5th Mediterranean Congress of Oral and Maxillofacial Surgery, Terrasini (Palermo), Sicily, Italy, 16-20 June 1999. Monduzzi Editore 113-119. 1999. 20. Szabó Gy, Gyulai-Gaál Sz, Dőri F: Az orvosi implantátumok felületkezeléséről I. Általános rész. Dentál Hírek 2. 22-24. 2000. 21. Gyulai-Gaál Sz, Bereczkei Á, Jancsó J: Félelem és szorongásmentes kezelés Egészség 114 (3) 1. 2000. 22. Gyulai-Gaál Sz: Kockázati tényezők, hibák és tévedések a fogászati implantológiában. Dentál Hírek, 7;66-68. 2000. 23. Fülöp E, Ujpál M, Gyulai-Gaál Sz, Bereczkei Á: A Duomox (amoxicillin) alkalmazásának lehetőségei a szájsebészetben. Dentál Hírek 7;75-76. 2000.
116
24. Gáspár L, Gyulai-Gaál Sz: Surgical Lasers in the Treatment of the Facial Skin Lesions Joint Congress, May 17-20 Vienna, Hofburg, Austria 1th Cingress of the Euroopean Society for Oral Laser Applications ESOLA 2001 10th Congress of the German Society for Laser Dentistry DGL 2001.
25. Gyulai-Gaál Sz: Félelem- és szorongásmentes fogászati kezelések I. Dentál Hírek 4-5; 52-54. 2002. 26. Gyulai-Gaál Sz: Félelem- és szorongásmentes fogászati kezelések II. Dentál Hírek 6; 46-50. 2002. 27. Szabó Gy, Gyulai-Gaál Sz: Nagyfokú maxilla atropia kezelése implantációs célkitűzéssel, kétoldali sinus elevatio és “onlay”-plasztika segítségével Quintessenz 2. 1.sz. 2003. 15-17. 28. Gáspár L, Gyulai-Gaál Sz: Gyógyszerek alkalmazása az implantológiában Dentál Hírek 2003. 8. VII. 42-45. 29. Gáspár L, Gyulai-Gaál Sz: Gyógyszerek alkalmazása az implantológiában I. Implantológia I. évf. I.szám. 2004. 98-100. 30. Gáspár L, Gyulai-Gaál Sz: Gyógyszerek alkalmazása az implantológiában II. Implantológia I. évf. I.szám. 2004. 102-108. 31. Gyulai-Gaál Sz, Joób-Fancsaly Á: Tapasztalataink az O-gyűrű segítségével elhorgonyzott alsó kivehető pótlások alkalmazásával Implantológia I. évf. I.szám. 2004. 114-115.
117
Dr. Gyulai-Gaál Szabolcs Könyvei, könyvfejezetei
1. Gyulai-Gaál Szabolcs: félelem és szorongásmentes fogászati kezelések: tapasztalataink a nitrogén-oxidul használatával. 174-214 In: Félelem, szorongás, fájdalom a fogászatban. (magyar-angol)
Dental Press Hungary Kft. Budapest, 2002 2. Gáspár Lajos, Gera István, Gyulai-Gaál Szabolcs, Schulze László: Fogorvosi egyes gyógyászati anyagok, eszközök, eljárások. 361-406 In: Dent Index Fogorvosi gyógyszerek és anyagok tára. Dental Press Hungary Kft. Budapest, 2001 3. Divinyi Tamás, Gyulai-Gaál Szabolcs: Az implantációs fogpótlások késői szövődményei. 231-238 In: Orális Implantológia. Semmelweis Kiadó Budapest, 2007 4. Fülöp Papp Márta, Herceg Anita, Gyulai-Gaál Szabolcs, Suba Zsuzsanna: Műtéttechnikák a csontpótlásban. 194-223 In: Implantológia a fogászatban. Dental Press Hungary Kft. Budapest, 2007
118
Dr. Gyulai-Gaál Szabolcs
Tudományos előadásai, poszterei
1. Gyulai-Gaál Sz., Gáspár L.: Laserek stomatológiai alkalmazása. RLA Symposium, Budapest 1990. 12. 12. 2. Gáspár L., Szabó Gy., Gyulai-Gaál Sz.: Szájüregi rákmegelőző állapotok laserkezelése RLA Symposium, Budapest 1991 04. 24. 3. Gáspár L., Kásler M., Gyulai-Gaál Sz., Szabó Gy.: Lasers in oral surgery IV. Austro-Hungarian Congress on Oral Surgery, Linz, Austria, 1991 06. 12-15. 4. Divinyi T., Horváth N., Gyulai-Gaál Sz.: Die planung von Extensionimplantaten mittels OP-Aufnahmenverfahrens 4. Osztrák-Magyar Szájsebész Kongresszus, Linz, Ausztria, 1991 06. 13-14. 5. Divinyi T., Gyulai-Gaál Sz., Horváth N., Kemper R.: A penge típusú implantátumokkal szerzett tapasztalataink Magyar Implantológiai Szekció II. Szimpózium, Eger 1991 06. 21-23. 6. Gyulai-Gaál Sz.: Implantációs protetika MFE Implantológiai Szekció Tudományos Ülése, Debrecen OTE, 1991. 07. 09. 7. Gyulai-Gaál Sz.: Soft laserek stomatológiai alkalmazása MFE Tudományos Ülés, Budapest, 1991 11. 08. 8. Gáspár L., Kásler M., Gyulai-Gaál Sz., Bánhidy F., Szabó Gy.: Lasersugár alkalmazása a szájsebészeti és fej-nyak sebészeti vascularis tumorok sebészetében. Magyar Onkológus Társaság XII. Kongresszusa, Budapest, 1991. 11. 14-16. 9. Gáspár L., Gyulai-Gaál Sz.: The role of lasers in oral and maxillofacial surgery.
119
JAMAL Medical Tudományos ülése, San Diego, USA, 1992 01. 07. 10. Gáspár L., Gyulai-Gaál Sz., Szabó Gy.: High power lasers in oral surgery. XI International Conference on oral and maxillofacial surgery, Buenos Aires, Argentina, 1992. 04. 8-12. 11. Gáspár L., Gyulai-Gaál Sz.: Soft laserek alkalmazási lehetőségei a stomatológiában RLA Symposium, Budapest, 1992. 04. 22. 12. Gáspár L., Gyulai-Gaál Sz.: Laserek a stomatológiában MÁV Tudományos Továbbképző Konferencia, Budapest, 1992 04. 24. 13. Gáspár L., Gyulai-Gaál Sz.: Laserterápia a stomatológiában Tudományos Továbbképző Konferencia, Szeged, 1992 05. 16. 14. Gyenes V., Gáspár L., Gyulai-Gaál Sz.: CO2 laser a vascularis tumorok sebészetében. Első Nemzeti Orvosi Laser Kongresszus, Budapest, 1992 08. 31 – 09. 01. (abstr. p. 126) 15. Gyulai-Gaál Sz., Gáspár L., Gyenes V.: CO2 laser a szájüregi praecancerosisok sebészetében Első Nemzeti Orvosi Laser Kongresszus, Budapest, 1992 08. 31 – 09. 01. (abstr. p. 127) 16. Gyulai-Gaál Sz., Kemper R., Gáspár L.: Soft laserek implantológiai alkalmazása Első Nemzeti Orvosi Laser Kongresszus, Budapest, 1992 08. 31 – 09. 01. (abstr. p. 139) 17. Gyulai-Gaál Sz., Gáspár L.: Soft laserek stomatológiai alkalmazásának indikációi Első Nemzeti Orvosi Laser Kongresszus, Budapest, 1992 08. 31 – 09. 01. (abstr. p. 127) 18. Gyenes V., Gáspár L., Gyulai-Gaál Sz.: A szájüregi CO2 lasersebészeti műtéttechnika előnyei Első Nemzeti Orvosi Laser Kongresszus, Budapest, 1992 08. 31 – 09. 01. (abstr. p. 179) 19. Gyulai-Gaál Sz.: Protetikai szempontok az implantológiában
120
Magy Implantológiai Szekció Tudományos Ülés, Budapest, 1992. 04. 12. 20. Divinyi T., Gyulai-Gaál Sz., Kemper R.: A Biolox csavarimplantátum alkalmazása Cerasiv Symposium, Budapest, 1992 06. 19. 21. Gyulai-Gaál Sz.: Az aluminiumoxid biokerámia alkalmazása a fogászati implantológiában IV. Magyar-Olasz Orvosi és Fogorvosi Kongresszus, Padova, 1992 06. 5-6. 22. Gyulai-Gaál Sz., Szűcs A., Kemper R: Klinikai tapasztalataink a Felexiroot típusú implantátumokkal A Fogpótlástani Szakosztály X. Jubileumi Vándorgyűlése, Sopron, 1993 10. 02-05. 23. Rajki J., Benedek-Spat E., Gyulai-Gaál Sz: Long-term follow-up of children with recurrent parotitis 4th European Congress on Dental and Maxillofacial Radiology, Torino, 1993 06. 10-13. 24. Gyulai-Gaál Sz., Divinyi T.: Flexiroot implantátumokkal szerzett tapasztalataink. VI. Magyar-Olasz Orvosi és Fogorvosi Kongresszus, Párma, 1994 06. 03. 25. Gyulai-Gaál Sz., Gáspár L.: Laserek implantológiai alkalmazásának tapasztalatai Második Nemzeti Orvosi Laser Kongresszus, Budapest, 1994 09. 02-04. 26. Gyulai-Gaál Sz., Gáspár L.: A fog kemény szöveteinek laser kezelési lehetőségei Második Nemzeti Orvosi Laser Kongresszus, Budapest, 1994 09. 02-04. 27. Gyulai-Gaál Sz.,
Divinyi T.: Nehézségeink az implantációs fogpótlások
elkészítésében MFE Implantológiai Társaságának I Kongresszusa, Szombathely, 1994 11. 11-13. 28. Gáspár L., Gyulai-Gaál Sz.: Laserek az implantológiában MFE Implantológiai Társaságának I Kongresszusa, Szombathely, 1994 11. 11-13. 29. Gyulai-Gaál Sz.: Az implantológiai fogpótlások nehézségei
121
Nyugatmagyarországi Tudományos Konferencia, Győr, 1995 09. 27. 30. Gyulai-Gaál Sz.: Implantációs fogpótlások tengelykorrekciós mesostruktúrával A Fogpótlástani Szakosztály XI. Vándorgyűlése, 1995 09. 22-25. 31. Gyulai-Gaál Sz.,
Divinyi T.: Alsó teljes foghiány ellátása implantátumokra
helyezett O-gyűrűs elhorgonyzás segítségével MFE Implantológiai Társaságának I Kongresszusa, Szeged, 1995 11. 03-05. 32. Gáspár L., Gyulai-Gaál Sz., Vágó P.: Az implantáció sikerét elősegítő tényezők MFE Implantológiai Társaságának I Kongresszusa, Szeged, 1995 11. 03-05. 33. Gyulai-Gaál Sz.,
Divinyi T.: Áttörésükben visszamaradt fogak ambuláns
szájsebészeti és orthodontiai vonatkozásai Nemzeti Arc-Állcsont- és Szájsebészeti Tudományos Kongresszus, Székesfehérvár, 1996 05. 9-10. 34. Gyulai-Gaál Sz., Gáspár L., Tóth-Bagi Z., Turi J.: Az implantáció sikerét elősegítő tényezők Magyar Fogorvosok Második Világkongresszusa, Budapest, 1996 08. 21-24. 35. Gyulai-Gaál Sz.: Az implantológia helye és szerepe a fogászatban Fogász Kassza Tudományos Továbbképző Konferencia, Győr, 1996 06. 28. 36. Gyulai-Gaál Sz.: Implantológiai rendszerek Magyar Honvédség Egészségügyi Szolgálat Tudományos Konferencia, Balatonkenese, 1996 10. 02-04. 37. Gyulai-Gaál Sz.: Az Uniplant implantációs rendszer a praxisban Fogászati Implantológiai Szimpózium, SOTE, Budapest, 1996 10. 12. 38. Gyulai-Gaál Sz.: Különböző implantációs rendszerekkel készült fogpótlások Stomatológiai Továbbképző Kurzus, Győr, 1997 03. 21.
122
39. Gyulai-Gaál Sz.: Implantációs rendszerek Dentál Centrum Napok Symposium, 1997 04. 24-26. 40. Gyulai-Gaál Sz.: A sebészi protetikai szempontok összhangja az implantációs fogpótlások tervezésében III. Országos Fogorvostanhallgató Találkozó, 1997 10. 03-05. 41. Gyulai-Gaál Sz.: Bioanyagok fogászati és szájsebészeti alkalmazása Tudományos Továbbképző Konferencia, Balatonkenese, 1997 10. 9-10. 42. Gyulai-Gaál Sz.: „Így implantálunk mi”. Hibák és tévedések az implantológiai gyakorlatban MFE
Fogpótlástani
Társaságának
XII.
Vándorgyűlése
és
az
Implantológiai
Társaságának III. Kongresszusa, Szeged, 1997 10. 23-26. 43. Gyulai-Gaál Sz.: Áttörésükben visszamaradt fogak sebészi, orthodontiai ellátása Orvostovábbképző elméleti tanfolyam, Budapest, 1997 11.22. 44. Gyulai-Gaál Sz.: Implantációs rendszerek sebészete és protetikája 6. sz. Ipari Szakmunkásképző Iskola, Budapest, 1997 12. 15. 45. Gyulai-Gaál Sz., Gáspár L.: Soft laser therápia a fogászatban Magyar Orvosi Laser és Optikai Egyesület Tudományos Ülés, Budapest, 1998 05. 27. 46. Gyulai-Gaál Sz.: Áttörésükben visszamaradt fogak ellátása Nyugat-Magyarországi Stomatológiai Kurzus, Győr, 1998 04. 24. 47. Szabó Gy., Hrabák K., Gyulai-Gaál Sz.: Sinus elevatio tervezése és kontrollja a 3D computertomographia segítségével Magyar Fogorvosok XV. Jubileumi „Árkövy” Kongresszusa ’98. Budapest 1998 08. 2529. 48. Gyulai-Gaál Sz.: Áttörésükben visszamaradt fogak ambuláns sebészeti ellátása
123
Magyar Honvédség Stomatológus Tudományos Konferencia, Balatonkenese, 1998 10. 01-02. 49. Gáspár L., Gyulai-Gaál Sz.: A fej-nyak vascularis elváltozások kezelése sebészi laserekkel 4. Nemzeti Orvosi Laser Kongresszus, Magyar Tudományos Akadémia, Budapest, 1998 10. 21-22. 50. Gyulai-Gaál Sz.: Implantációs fogpótlások Dentalcoop Rt. Továbbképző Konferencia, Budapest, 1998 11. 30. 51. Gyulai-Gaál Sz.: A fogászati implantológia alapjai 6. sz. Ipari Szakmunkásképző Iskola, Fogműves Budapest, 1998 12. 15-16. 52. Szabó Gy, Gyulai-Gaál Sz, Szűcs A: Sinus floor grafting with various bone substitute materials (HTR®, Algipore®, Cerasorb®) A Magyar Arc-, Állcsont- és Szájsebészeti Társaság III. Nemzeti Kongresszusa közösen A III. Nemzetközi „Danubius” Kongresszussal, Hévíz, 1999 09. 30. – 10. 02. 53. Balaton G., Balaton P., Gyulai-Gaál Sz.: Előtörésben visszamaradt front és praemolaris fogak szájsebészeti és fogszabályozási ellátása Gyermekfogászati és Fogászabályozási Szimpózium, Dobogókő 1999 10. 08-09. 54. Gyulai-Gaál Sz., Bereczkei Á., Jancsó J.: Félelem és szorongásmentes fogászati ambuláns szájsebészeti kezelések – a Porter Mix analgéziás készülékkel végzett kezelések tapasztalatai Dentexpo, Győr, 2000 05. 20. 55. Gyulai-Gaál Sz., Pataky L.: Temporomandibularis izületi zavarok etiológiája és a kezelések tapasztalatai MTA Ötödik Nemzeti Orvosi Laser Kongresszus, Budapest, 2000. 10. 19-21. 56. Matos O., Ujpál M., Gyulai-Gaál Sz.: Diclofenac Duo postoperatív alkalmazása a szájsebészeti gyakorlatban.
124
Magyar Arc-, Állcsont- és Szájsebészeti Társaság IV. Nemzeti Kongresszusa, Debrecen, 2000. október 26-28. 57. Gyulai-Gaál Sz., Bereczkei Á., Jancsó J.: Félelem- és szorongásmentes fogászati, ambuláns szájsebészeti kezelések. Magyar Arc-, Állcsont- és Szájsebészeti Társaság IV. Nemzeti Kongresszusa, Debrecen, 2000. október 26-28. 58. Gáspár L, Gyulai-Gaál Sz.: Surgical Lasers in the Treatment of the Facial Skin Lesions Joint Congress, May 17-20 Vienna, Hofburg, Austria 1th Cingress of the Euroopean Society for Oral Laser Applications ESOLA 2001 10th Congress of the German Society for Laser Dentistry DGL 2001. 59. Gyulai-Gaál Sz: CO2 laser a szájsebészeti gyakorlatban Dental World Nemzetközi Laser Szimpózium, Budapest, 2001 október 25. 60. Gyulai-Gaál Sz: A kivehető fogsorok higiéniája Dental World Nemzetközi Szájhigiéniai Szimpózium, Budapest, 2001 október 27. 61. Joób Fancsaly Á., Divinyi T., Gyulai-Gaál Sz., Martonffy K., Matos O., Varga R.: Pengeimplantátumok hosszú távú sikerességének statisztikai értékelése. Magyar Arc-, Állcsont- és Szájsebészeti Társaság IV. Nemzeti Kongresszusa, Debrecen, 2000. október 26-28.(POSZTER) 62. Gyulai-Gaál Sz.: Félelem- és szorongásmentes fogászati kezelés. Prevenció
a
stomatológiában.
Honvéd
Vezérkar
Egészségügyi
Csoportfőnök
Stomatológus Főszakorvosi Összevonás. Balantonkenese, 2000. nov. 30. - dec.01. (POSZTER) 63. Gáspár L, Bogdányi E, Gyulai-Gaál Sz: Surgical Lasers in the Treatment of the Facial Skin Lesions 10th Congress of the German Society for Laser Dentistry DGL 2001 May 17-20 Hofburg, Vienna
125
64. Gyulai-Gaál Sz, Jóob-Fancsaly Á: Tapasztalataink az O-gyűrű segítségével elhorgonyzott alsó kivehető pótlások alkalmazása során. Debreceni Kongresszus 2001. szeptember 65. Gyulai-Gaál Sz,
Jóob-Fancsaly Á: Tapasztalataink az O-gyűrű segítségével
elhorgonyzott alsó kivehető pótlások alkalmazása során. Az MFE Fogpótlástani Társaságának XIV., a Magyar Fogorvosok Implantológiai Társaságának IV., és a Magyar Paradontológiai Társaság XII Kongresszusa, Debrecen 2001 augusztus 23-26. 66. Joób-Fancsaly Á, Gyulai-Gaál Sz: Alsó teljes foghiány protetikai rehabilitációjának sebészeti módszere implantáció segítségével. A Magyar Arc-, Állcsont és Szájsebészeti Társaság V. Nemzeti Kongresszusa, Budapest 2001 november 30. – december 1. 67. Gyulai-Gaál S: A kivehető fogsorok higiéniája. PharmaAssist Konferencia, A Magyar Gyógyszerész Kamara védnökségével 2002. április 6. Budapest 68. Gyulai-Gaál Sz, Joób-Fancsaly Á, Szabó Gy: Surgical and prosthetic rehabilitation of severe maxillary atrophy. 4th International Danubius Conference on Maxillofacial and Oral Surgery Rovinj, Croatia, 25-27.April 2002. 69. Gyulai-Gaál Sz, Pataky L: Soft laserek az ambuláns szájsebészetben. Hatadik Nemzeti Orvosi Laser Kongresszus, MTA Budapest 2002 október 17-19. 70. Gyulai-Gaál Sz: Tapasztalataim a nitrogén-oxidul gáz alkalmazása során (indikációk, kontraindikációk, eredmények) Dental World II. fogászati Szakkiállítás és tudományos konferencia Budapest 2002. október 24-26. 71. Gyulai-Gaál Sz: Teammunka jelentősége az implantológiában
126
Dental World II. fogászati Szakkiállítás és tudományos konferencia Budapest 2002. október 24-26. 72. Gyulai-Gaál Sz: Az áttörésben visszamaradt frontfogak és premoláriok ambuláns szájsebészeti ellátásának lehetőségei. Dental Weekend 2003. április (3) 4-5 (6) Balatonfüred 73. Gyulai-Gaál Sz, Joób-Fancsaly Á, Szabó Gy: Felső állcsont nagyfokú atrofizálódásának protetikai rehabilitációja implantátumok segítségével. Magyar Fogpótlástani Társaság XV. Magyar Fogorvosok Implantológiai Társasága V. Magyar Parodontológiai Társaság XIII. Kongresszusa 2003. augusztus 28-30. Budapest 74. Balaton G., Balaton P., Gyulai-Gaál Sz, Szalay J., Tarján I.: Cleidocranialis dysplasia – Esetbemutatás MFE Magyar Gyerekfogászat és Fogszabályozási Társaság XVII. Symp. Tóth Pál vándorgyűlés 2003 október 2-4 Visegrád 75. Gyulai-Gaál Sz, Joób-Fancsaly Á, Kádár B: Áttörésben visszamaradt felső szemfogak komplex ellátása A Magyar Arc-, Állcsont- és Szájsebészeti Társaság VII. Kongresszusa 2003. október 16-18 Pécs 76. Gyulai-Gaál Sz: Áttörésben visszamaradt bölcsesség ambuláns szájsebészeti ellátása Pál Dental Napok 2003. október 17-18. Budapest 77. Gyulai-Gaál Sz., Nagy K: Tendenciák az ambuláns szájsebészetben. Dental World 2003 Budapest november 6-8. 78. Gyulai-Gaál Sz., Nagy K: Hibák és tévedések, azok elkerülése az ambuláns szájsebészetben. Dental World 2003 Budapest november 6-8.
127
79. Gyulai-Gaál Sz: A fogászati implantológiában alkamazott gyógyszerek Modern Medicina Alapítvány, Modern gyógyszeres terápia a fogászatban és a szájsebészetben 2004. február 13. 80. Gyulai-Gaál Sz: Fogászati implantáció balsikerei, megelőzésük, ellátásuk Dentál Weekend Finálé, Sopron, 2004. március 5-6. 81. Gyulai-Gaál Sz, Kádár B: Dentoalveolar trauma in the upper jaw. Treatment possibilities. Magyar Arc-, Állcsont- és Szájsebészeti Társaság VIII. Kongresszusa, V. Nemzetközi Danubius Kongresszus 2004 Április 29-Május 1. 82. Gyulai-Gaál Sz., Divinyi T., Joób-Fancsaly Á., Szűcs A.: A fogászati implantológia és az arc harmóniájának viszonya A Magyar Plasztikai, Helyreállító és Esztétikai Sebész Társaság IX. Kongresszusa 2004.szeptember 30-október 2. 83. Gyulai-Gaál Sz., Gáspár L: Laserek szájsebészeti alkalmazása Hetedik Nemzeti Orvosi Laser Kongresszus 2004. október 21-22. 84. Gyulai-Gaál Sz, Kádár B: Felső frontfogak traumás sérüléseinek ellátási lehetőségei. Dentál World, Fogászati Szakkiállítás, Nemzetközi Implantológiai Szimpózium, Budapest, 2004. november 4-6. 85. Gyurkovics M, Gyulai-Gaál Sz., Győrfi A., Fazekas Á: Jobb felső impaktált szemfog sebészi eltávolítása (Esetismertetés) Szegedi Tudományos Továbbképző Konferencia és Fogorvostalálkozó, Szeged 2005. április 22-24. 86. Gyulai-Gaál Sz., Kádár B., Németh B: Felső frontfogak traumás sérüléseinek ellátási lehetőségei. MFE Fogpótlástani Társaság XVI., Magyar Fogorvosok Implantológiai Társasága VI., Magyar Parodontológiai Társaság XIV. Kongresszusa, Sopron 2005. október 13-15.
128
87. Gyulai-Gaál Sz., Szabó Gy: Sebészi és protetikai tervezés elméleti és gyakorlati kérdései a Straumann implantációs rendszer esetében. A Magyar Arc-Állcsont- és Szájsebészeti Társaság IX. Nemzeti Kongresszusa, Hévíz 2005. október 20-22. 88. Gyulai-Gaál Sz: Bölcsességfogak eltávolításának nehézségei Dental World Budapest, 2005. november 10. 89. Joób-Fancsaly Á., Divinyi T., Gyulai-Gaál Sz., Lőrincz Á., Szűcs A., Barabás J.: Hagyományos módon és operációs mikroszkóp segítségével történő fogmegtartó kezelések (rezekció, retrográd gyökértőmés) összehasonlító vizsgálata Szegedi Tudományos Továbbképző Konferencia és Fogorvostalálkozó 2006. április2223. 90. Gyulai-Gaál Sz: Fogászati góckérdés I. Magyar Magánbőrgyógyász Kongresszus 2006. március 24-25. 91. Joób-Fancsaly Á., Divinyi T., Gyulai-Gaál Sz., Lőrincz Á., Szűcs A., Barabás J.: Hagyományos módon és operációs mikroszkóp segítségével történő fogmegtartó kezelések (rezekció retrográd gyökértömés) összehasonlító vizsgálata Tudományos Továbbképző Konferencia és Fogorvostalálkozó Szeged 2006. április 2223. 92. Gáspár L., Gyulai-Gaál Sz.: Soft laserek stomatológiai alkalmazása Nyolcadik Nemzeti Orvosi Laser Kongresszus 2006. október 20-21. 93. Gyulai-Gaál Sz: Laseres fogfehérítés Nyolcadik Nemzeti Orvosi Laser Kongresszus 2006. október 20-21. 94. Gyulai-Gaál Sz., Sándor V: Laserek szerepe a szájsebészetben Magyar Állatorvosi Kamara Fővárosi Szervezete X. Továbbképző Konferenciája 2006. november 4-5.
129
Köszönetnyilvánítás
Ezúton
mondok
köszenetet
Dr.
Suba
Zsuzsanna
egyetemi
tanárnak,
professzorasszonynak, témavezetőmnek hogy lehetőséget adott mindennapi munkám és főleg érdeklődésem központjában álló téma feldolgozására. Köszönöm a dolgozat elkészítésében nyújtott segítségét, értékes tanácsait, véleményét és kritikáit. Köszönöm továbbá a szakirodalom összegyűjtésében nyújtott segítségét. Nélküle ez a munka nem születhetett volna meg. Köszönettel tartozom Dr. Szabó György egyetemi tanárnak, professzor úrnak, a SE Szájsebészeti és Fogászati Klinika volt igazgatójának, jelenlegi egyetemi tanárának, aki az adott körülmények megteremtésével, megértésével és támogatásával a dolgozat elkészítését elősegítette. Hálásan köszönöm intézetünk radiológiai osztályán Dr Martonffy Katalin és Dr Pataky Levente egyetemi adjunktusoknak a munkámat elősegítő röntgen vizsgálatok elvégzését és értékes tanácsaikat Köszönöm közvetlen kollégáim támogatását, segítségét, és köszönöm a hozzám küldött
nagylétszámú,
témámmal
kapcsolatos
beteganyagot
a
társklinikák
professzorainak és orvosainak. A kisérletes munkák során Dr Kovács Katalint illeti köszönet a műtétek elvégzéséért. A morfometriai szoftverért, és a mikrofotók számítógépes értékeléséért Dr Takács Dániel szájsebész rezidensnek és Dr Takács József tudományos főmunkatársnak mondok köszönetet. Köszönöm továbbá Dr. Takács Dánielnek a dolgozatom formai kialakításában nyújtott segítségét.
130
