CAROTIS MŐTÉTEKET KÖVETİ KORAI RESZTENÓZIS: A NÖVEKEDÉSI FAKTOROK ÉS A MANNAN BINDING LECTIN GENOTÍPUS SZEREPE
Doktori értekezés
Dr. Szabó Attila Semmelweis Egyetem Elméleti Orvostudományok Doktori Iskola Szív- és érrendszeri betegségek élettana és klinikuma program
Témavezetı: Dr. Entz László egyetemi docens, az orvostudományok kandidátusa Hivatalos bírálók:
Dr. Menyhei Gábor, PhD, egyetemi docens Dr. Vásárhelyi Barna, PhD, tudományos fımunkatárs
Szigorlati Bizottság elnöke: Prof. Dr. Ondrejka Pál, PhD, egyetemi tanár Szigorlati Bizottság tagjai: Dr. Jámbor Gyula, PhD, fıorvos Dr. Zsáry András, PhD, egyetemi adjunktus
Budapest, 2007
Tartalom
Rövidítések
4
Ábrák és táblázatok listája
6
Összefoglalás
7
Summary
9
1. Bevezetés
11
1. 1. A stroke
11
1. 2. Cerebrovaszkuláris betegségek
14
1. 2. 1. A gyulladásos folyamat szerepe a plakk-képzıdésben 1. 3. Carotis endarteriektómia és carotis intervenció
15 19
1. 3. 1. A carotis everziós endarteriektómia mőtéti technikája
21
1. 3. 2. Iszkémia-reperfúziós károsodás
23
1. 3. 3. Resztenózis sebészi beavatkozást követıen
26
1. 3. 3. 1. Miointimális hiperplázia
27
1. 3. 3. 2. Késıi ateroszklerotikus progresszió
29
1. 4. Növekedési faktorok patofiziológiája
30
1. 4. 1. A vérlemezke eredető növekedési faktor (PDGF)
30
1. 4. 2. Az epidermális növekedési faktor (EGF)
32
1. 4. 3. Az ér-endoteliális növekedési faktor (VEGF)
33
1. 5. A mannan binding lectin (MBL)
34
1. 5. 1. Az MBL genotípus, szérumkoncentráció és a carotis resztenózis kapcsolata 2. Célkitőzések
36
3. I. tanulmány Az arteria carotis interna everziós endarteriektómiáját követıen kialakuló resztenózis rátájának meghatározása hosszú távú utánkövetéssel 3. 1. A vizsgálatba bevont betegek adatai, módszerek
39
3. 2. Eredmények
41
3. 3. Megbeszélés
43
3. 4. Következtetések
44
-2-
37
40
4. II. tanulmány A VEGF és PDGF szérumszint változása és a carotis everziós endarteriektómiát követı korai resztenózis kialakulásának összefüggése normál MBL genotípusú betegek esetében 4. 1. A vizsgálatba bevont betegek adatai, módszerek
45
47
4. 1. 1. A vizsgálatba bevont betegek adatai
47
4. 1. 2. Sebészi módszerek és nyomon követés
49
4. 1. 3. A minták győjtése
50
4. 1. 4. Laboratóriumi vizsgálatok
50
4. 1. 5. MBL genotípus meghatározása
50
4. 1. 6. Statisztikai analízis
51
4. 2. Eredmények
52
4. 2. 1. A növekedési faktorok perioperatív szintje és a carotis szőkület mértéke közötti összefüggés 4. 2. 2. A PDGF, VEGF és EGF koncentrációk változása a posztoperatív szakban 4. 2. 3. A VEGF és PDGF szérum koncentrációjának változása és a posztoperatív 7. és 14. hónapban mért duplex scan értékek összefüggése az MBL2 polimorfizmussal 4. 2. 3. 1. A VEGF és PDGF szint változása és a 7. illetve 14. posztoperatív hónapban mért CDS értékek összefüggése a normál MBL2 (A/A) genotípusú betegekre vonatkozóan 4. 2. 3. 2. A korai VEGF és PDGF szint emelkedés és a klinikailag szignifikáns (>50%) resztenózis kapcsolata az MBL genotípussal 4. 3. Megbeszélés
52 52
53
56
59
4. 4. Áttekintés, következtetések
62
5. Új eredmények
63
6. Az eredmények jövıbeli hasznosításának lehetıségei
65
7. Irodalom
67
8. Publikációs lista
81
9. Köszönetnyilvánítás
84
-3-
Rövidítések
ACAS ACC ACE ACI ACST ATLANTIS ATP BMI C5a CAPRIE CaRESS
Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study arteria carotis communis arteria carotis externa arteria carotis interna Asymptomatic Carotid Surgery Trial Alteplase Trombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke adenozin trifoszfát testtömeg-index komplement 5a Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events Clopidogrel and Aspirin for Reduction of Emboli in Symptomatic Carotid Stenosis
CARISMA
Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischaemic Stabilization, Management and Avoidance
CAS CAST CAVATAS CDS CEA CI CREDO CREST CT CUE DNS EAFT ECASS ECST EDTA EDV EEA EGF ErbB1 ESPS2 EVA EVEREST FGF HB-EGF HDL HOPE I/R ICAM-1 IF IGF
Carotid Artery Stenting Chinese Aspirin Stroke Trial Carotid And Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study carotis duplex scan carotis endarteriektómia konfidencia intervallum Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial computer tomographia Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events deoziribo-nukleinsav European Atrial Fibrillation Trial European-Australian Acute Stroke Study European Carotid Surgery Trial etiléndiamin-tetraacetát végdiasztolés sebesség everziós carotis endarteriektómia epidermális növekedési faktor epidermális növekedési faktor receptor European Stroke Prevention Study 2 Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis Efficacy of Vasopressin Antagonism in Heart Failure Outcome Study With Tolvaptan fibroblaszt növekedési faktor heparin-kötı EGF-szerő növekedési faktor high density lipoprotein Heart Outcomes Prevention Evaluation Study iszkémia-reperfúziós károsodás intercelluláris adhéziós molekula interferon inzulin-szerő növekedési faktor
-4-
IL-1b IST LDL MASP MATCH MBL MCP M-CSF MMP mRNS NASCET NINDS NO OR PDGF PDGFR PTFE PRIND PROGRESS PSV PTA PTCA RA RIND SDF SLE SPACE SPIRIT SSP TGF TIA TNF t-PA VCAM VEGF VEGFR VLDL WARSS
interleukin 1ß International Stroke Trial low density lipoprotein mannózhoz kapcsolódó szerin proteáz Management of Atherothombosis with Clopidogrel in High-risk Patient mannan binding lectin monocita kemoattraktáns protein makrofág kolónia stimuláló faktor mátrix metalloproteinázok messenger ribonukleinsav North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial National Institute of Neurological Disorders and Stroke nitrogén-oxid esélyhányados vérlemezke eredető növekedési faktor vérlemezke eredető növekedési faktor receptor politetra-fluoroetilén prolongált reverzibilis iszkémiás neurológiai deficit Perindopril pROtection aGainst REcurrent Stroke Study csúcs szisztolés sebesség perkután transzluminális angioplasztika perkután transzluminális coronaria angioplasztika rheumatoid arthritis reverzibilis iszkémiás neurológiai deficit stroma-sejt eredető faktor szisztémás lupus erythematosus Stent-Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy Stroke Prevention in Reversible Ischaemia Trial szekvencia specifikus priming transzformáló növekedési faktor tranziens iszkémiás attak tumor nekrózis faktor szöveti plazminogén aktivátor ér-sejt adhéziós molekula ér-endoteliális növekedési faktor ér-endoteliális növekedési faktor receptor very low density lipoprotein Warfarin-Aspirin Recurrent Stroke Study
-5-
Ábrák és táblázatok listája
Ábrák 1. ábra: Stroke mortalitás 1970-2000 között (A) 45–74 éves férfiak és (B) 45–74 éves nık körében
13
2. ábra: Az ateromatózus plakk kialakulási folyamatának vázlatos modellje
16
3. ábra: Az ateroszklerotikus plakk kialakulásának patogenezise
18
4. ábra: A Semmelweis Egyetem Ér- és Szívsebészeti Klinikán végzett carotis rekonstrukciók és carotis sztentelések 1987-2006 között
20
5. ábra: Everziós endarteriektómia mőtéti képe I.
22
6. ábra: Everziós endarteriektómia mőtéti képe II.
22
7. ábra: Everziós endarteriektómia mőtéti képe III.
22
8. ábra: Az iszkémia-reperfúziós károsodás mechanizmusa
25
9. ábra: A komplement aktiválódás klasszikus és lektin útjának összehasonlítása
35
10. ábra: Carotis interna everziós endarteriektómián átesett betegek túlélési görbéje 11. ábra: Carotis interna everziós endarteriektómiáját követıen kialakuló miointimális hiperplázia szövettani képe
41
12. ábra: A korai szérum VEGF és PDGF szint változások és a posztoperatív 7. hónapban mért carotis duplex scan értékek összefüggése
54
13. ábra: A korai szérum VEGF és PDGF szint változások és a posztoperatív 14. hónapban mért carotis duplex scan értékek összefüggése
55
14. ábra: Az MBL2 polimorfizmus, a növekedési faktorok szérumszintje és a carotis endarteriektómiát követıen resztenózishoz vezetı miointimális hiperplázia feltételezett kapcsolata.
60
42
Táblázatok 1. táblázat: Normál és variáns MBL allélt hordozó betegek megoszlása carotis everziós endarteriektómiát követıen
35
2. táblázat: 82 carotis endarteriektómián átesett, 14 hónapon át követett beteg alapadatai
48
3. táblázat: Klinikailag szignifikáns resztenózis valószínősége a szérum VEGF koncentráció korai nagyfokú emelkedése alapján normál (A) és variáns (O) MBL2 allélt hordozó betegek esetében
57
4. táblázat: Klinikailag szignifikáns resztenózis valószínősége a szérum PDGF koncentráció korai nagyfokú emelkedése alapján normál (A) és variáns (O) MBL2 allélt hordozó betegek esetében
58
-6-
Összefoglalás
A hazánkban évente regisztrált 35-36 ezer stroke eset 80-85 %-a iszkémiás eredető. A stroke prevenciójának bizonyítottan fontos módszere a szupraaortikus artériák sebészete vagy intervenciós radiológiai mőtéte mind tünetmentes, mind tünetes betegeknél. A közép és hosszú távú eredményeket befolyásolja a resztenózis kialakulása, mely lehet miointimális hiperplázia vagy az ateroszklerózis progressziója az operált érterületen. Az everziós endarteriektómiát követıen fellépı resztenózis gyakoriságát az irodalom 2-34% között adja meg. Elsı tanulmányunkban az everziós endarteriektómiát követıen kialakuló resztenózis gyakoriságát határoztuk meg egy prospektív vizsgálat keretén belül. A Semmelweis Egyetem Ér- és Szívsebészeti Klinikáján 1991 és 1993 között 151 betegnél végzett összesen 171 everziós carotis mőtét adatait dolgoztuk fel. A kombinált perioperatív stroke morbiditási és mortalitási ráta 0,8 % volt, az ötéves túlélés a vizsgálat beteganyag esetében 85 %-os. Szignifikáns (>70 %) resztenózis 11 betegnél (9 %) alakult ki, az ultrahang vizsgálatok 50 %-ot meghaladó resztenózist az összes vizsgált eset 12 %-ában találtak. Eredményeink közlésének idıpontjáig nem találtunk az irodalomban olyan vizsgálatot, mely hosszabb idıszakra vonatkozó utánvizsgálatról számolt volna be, mint a mi tanulmányunk (átlagosan 56 hónap). Eredményeink a carotis everziós endarteriektómiája tekintetében hosszú távú utánkövetés után sem térnek el az irodalomban ismert adatoktól, ezért a Klinikánkon azonos mőtéti típuson átesett, hasonló összetételő beteganyagon végzett további vizsgálatok alkalmasnak tőnnek nemzetközileg is elfogadható következtetések levonására. A carotis endarteriektómia során létrejövı érfalsérülés és a kirekesztés miatti iszkémiareperfúziós károsodás az érfal gyulladásos folyamatát indítja be. A növekedési faktorok termelıdése fokozódik és a miointimális hiperplázia következtében korai resztenózis alakulhat ki. Kísérletes és klinikai adatok utalnak arra, hogy a mannan binding lectin (MBL) és a komplement rendszer lektin útja indíthatja el a gyulladásos reakciót. Munkacsoportunk egy korábbi vizsgálat során bizonyította, hogy a carotis everziós endarteriektómiát követıen kialakuló resztenózis részben genetikailag determinált és hogy ennek patofiziológiájában az MBL genetikai polimorfizmusa fontos szereppel bír. Nem találtunk az irodalomban olyan közlést, mely összefüggést írna le a carotis
-7-
resztenózis gyakorisága és különbözı keringı növekedési faktorok preoperatív szérum szintje vagy posztoperatív szérum szint változása között. A második prospektív tanulmányban összesen 82 beteg (55 férfi, 27 nı, 66,2±8,9 év (átlag±SD)) vizsgálatára és utánkövetésére került sor, akik 2000 októbere és 2003 márciusa között estek át elektív everziós carotis endarteriektómián súlyos (83.1±9 %) arteria carotis interna sztenózis miatt. Minden betegnél egy preoperatív és három posztoperatív carotis duplex scan vizsgálat történt a mőtétet követı 6. héten, 7. és 14. hónapban. A 7. hónapban 50 %-ot meghaladó resztenózist 9 betegnél, míg a 14. hónapban 12 betegnél mértünk. Klinikailag szignifikáns (>70 %) resztenózist ugyanannál a négy betegnél (4/82=4,9 %) figyeltünk meg mind 7, mind 14 hónap után. Felosztottuk a betegeket a posztoperatív kontroll vizsgálatok során mért jelentıs (>50 %) resztenózis jelenléte alapján. Az ér-endoteliális növekedési faktor (VEGF), illetve a vérlemezke eredető növekedési faktor (PDGF) szérum szint növekedését szignifikánsan gyakrabban (p=0,0044 ill. p=0,0653) észleltük azoknál a betegeknél, akiknél a 7. posztoperatív hónapban resztenózis alakult ki, mint azoknál, akiknél nem alakult ki resztenózis. MBL genotípus alapján csoportosítva a betegeket további vizsgálataink során azt találtuk, hogy a korai VEGF és PDGF szint változásának mértéke és a 7. illetve 14. havi CDS értékek vonatkozásában a normál (vad) MBL2 allélt hordozók (A/A) esetében erısen szignifikáns korreláció észlelhetı (7. havi p=0,0026 és p=0,0012; 14. havi p=0,0108 és p=0,0064), míg a variáns allélt hordozók (A/O és O/O) esetében nem volt szignifikáns összefüggés. Az endoteliális növekedési faktor (EGF) esetében nem volt kimutatható szignifikáns összefüggés a resztenózis és a korai posztoperatív idıszakban mért szérumszint változás között. Vizsgálataink alapján állíthatjuk, hogy az everziós arteria carotis endarteriektómiát követıen resztenózis elsısorban azoknál a betegeknél fejlıdik ki, akik homozigóta normál MBL2 allélt (A/A) hordoznak. Ez a genotípus magas MBL szinttel, és a korai posztoperatív periódusban a PDGF és VEGF termelıdés fokozódásán keresztül kifejezett komplement aktiváló kapacitással jár. A tanulmányban felvetett hipotézis nagyobb beteganyagon történı bizonyítására, illetve egyéb összefüggések keresése céljából munkacsoprotunk további vizsgálatokat folytat Klinikánkon.
-8-
Summary
Thirty five–thirty six thousand new stroke events are diagnosed in Hungary every year, 80-85 % of which are of ischaemic origin. Surgery or stenting of the supraaortic arteries became important methods of stroke prevention in both symptomatic and asymptomatic cases. Mid-term and long-term results are modified by restenosis formation, which can be myointimal hyperplasia or progression of the atherosclerosis on the operation field. Restenosis rate following eversion carotid endarterectomy is described as 2 to 34 % in the literature. In the first prospective study the incidence of restenosis after eversion endarterectomy was determined. The datas of 171 eversion carotid endarterectomy procedures on 151 patients, performed between 1991 and 1993, were analysed at the Department of Cardiovascular Surgery, Semmelweis University Budapest, Hungary. Perioperative stroke morbidity and mortality rate was 0,8 %, five year survival rate was found 85 %. Siginificant (>70 %) restenosis developed in 11 patients (9 %), restenosis >50 % was found in 12 % of all inspected cases. Until today we couldn’t to find a single study in the literature referring for a longer period of follow-up time (56 month), than our study. Our results regarding to eversion carotid endarterectomy are similar to those in the literature, therefore conclusions of further studies regarding to the same patient population seem to give internationally acceptable results. The denudation of the arterial endothelium during carotid endarterectomy and ischaemia reperfusion injury following crossclamping together initiate the inflammation process of the arterial wall. In consequence, growth factor production is upregulated and myointimal hyperplasia may initiate early restenosis. Experimental and cilical datas suggest that the inflammatory process may triggered by mannose binding lectin and the lectin pathway of the complement system. In a former study we proved, that restenosis following eversion carotid endarterectomy is partially genetically determinated, and that genetic polymorphism of mannose-binding lectin (MBL) has a key role in the pathophysiology of this process. We couldn’t find a study in the literature, that desribes a correlation between the frequency of carotid restenosis and the preoperative serum level or postoperative serum level changes of various circulating growth factors.
-9-
The total of 82 patients (55 male, 27 female 66,2±8,9 years (mean±SD age)) were included and followed-up in the second prospective study. The patients underwent elective eversion carotid endarterectomy between October 2000 and March 2003 because of severe (mean 83,1±9 %) internal carotid artery stenosis. Carotid duplex scan sonography was undertaken at all patients preoperatively and three times postoperatively, 6 weeks, 7 and 14 months after the operation. Restenosis higher than 50 % was found at the 7 and at the 14-month follow-up in 9 and 12 patients, respectively. Clinically significant restenosis (>70 %) was measured in the same 4 patients (4/82=4,9 %) postoperatively both at the 7 and 14-month follow-up. Two patient groups were formed according to the presence of considerable (>50 %) restenosis found in postoperative control examinations. An increase of the serum levels of the vascular endothelial growth factor (VEGF) and platelet-derived growth factor (PDGF) was found significantly more frequent (p=0,0044 and p=0,0653, respectively) in those patients, who developed restenosis at the 7th postoperative month, than in those without restenosis. The patients were subdivided into two groups according to MBL2 genotype. Group 1 comprised patients homozygous for the normal (wild) MBL2 allele (genotype A/A), and group 2 comprised patients with 1 or 2 variant alleles (MBL genotypes A/O or O/O). When the relations between VEGF and PDGF value changes and 7-month restenosis or 14-month CDS values were analyzed, highly significant correlation were found at both time points in group one. By the contrast, no correlation was found in the patients of group two. We couldn’t find any siginificant correlation regarding to restenosis and the early postoperative changes of serum levels of the endothelian growth factor (EGF). In conclusion, our present findings definitely indicates that after eversion carotid endarterectomy restenosis occurs primarily in patients who are homozygous for the normal MBL2 (A/A) allele, a genotype associated with high MBL levels, and a marked complement activating capacity in conjunction with upregulation of PDGF and VEGF production occurs in the early postoperative period. This is clearly a hypothesis generating study, the conclusion of which should be tested by further studies in different cohorts. Such studies are under way in our departments.
- 10 -
1. Bevezetés
1. 1. A stroke
A stroke ma Magyarországon a szív- és érrendszeri és a daganatos megbetegedések után a harmadik leggyakoribb halálok. Hazánkban évente mintegy 35-36 ezer friss stroke esetet regisztrálunk. Magyarországon a cerebrovaszkuláris betegségek incidenciája mintegy kétszerese az Európai Unió átlagának, bár az elmúlt 10 évben a stroke halálozás mind a férfiak, mind a nık körében egyenletesen csökkent, 1994 óta évente 2 százalékot meghaladó ütemben (1. ábra)
1,2
. Hasonló csökkenés tapasztalható az
iszkémiás szívbetegség és az összesített kardiovaszkuláris morbiditás tekintetében is 1. Az Egészségügyi Világszervezet meghatározása szerint az agyi érkatasztrófa az agymőködés globális vagy fokális zavarával jellemezhetı, gyorsan kialakuló klinikai tünetegyüttes, mely több mint 24 órán keresztül áll fenn vagy halált okoz, s melynek bizonyíthatóan nincs más oka, mint az agyi érrendszerben kialakult elváltozás. Ennek mechanizmusai a következık lehetnek: trombus vagy embólus által okozott szőkület illetve elzáródás, az érfal ruptúrája, az érfal egyéb megbetegedése, vagy a keringı vér reológiai sajátosságainak megváltozása miatt kialakult patológiai folyamat. Az összes stroke mintegy 80-85 százaléka iszkémiás eredető, hátterében leggyakrabban ateroszklerózis vagy trombózis áll. Vérzéses elváltozás 15-20 %-ban észlelhetı, mely leginkább hipertóniával vagy aneurizmával kapcsolatos. A stroke események túlnyomó többsége – leszámítva bizonyos ritka stroke etiológiákat – életmódbeli rizikófaktorok és ateroszklerózis következménye. A szervezett stroke ellátás önmagában 30 %-kal csökkentette az akut stroke mortalitását. Jelentıs javulást hoztak a stroke kezelésében a nagy nemzetközi klinikai tanulmányok eredményei alapján bevezetett módszerek, mind az akut stroke ellátás, mind a szekunder prevenció tekintetében 3. A szöveti plazminogén aktivátorral (t-PA) végzett trombolízis 3 órán belül jó eredménnyel alkalmazható (ATLANTIS, ECASS és NINDS vizsgálatok)
4
. Az
International Stroke Trial (IST) és a Chinese Aspirin Stroke Trial (CAST) bizonyította az akut stroke esetén azonnal alkalmazott aspirin szekunder stroke rátát és mortalitást
- 11 -
csökkentı hatását anélkül, hogy az esetleges vérzéses stroke kialakulásának esélyét növelte volna. Heparin adása esetén hasonló szignifikáns javulást nem találtak 5,6. Több tanulmány vizsgálta a clopidogrel önmagában vagy aspirinnel együtt történı alkalmazásának hatását (CAPRIE, CURE, MATCH, CHARISMA) 7. A visszatérı stroke rizikójának csökkentésére számos igen hatékony eszköz áll rendelkezésre. Ez lehet a stroke-ot kiváltó alapbetegség specifikus kezelése, a stroke rizikófaktorainak általános kezelése, trombocita aggregáció gátló vagy antikoaguláns kezelés. Az aspirin a rekurráló iszkémiás stroke kockázatát 18 %-kal csökkenti 8. Nem kardio-embologén stroke esetében az aspirin hatékonyabbnak bizonyult a warfarinnál (SPIRIT és WARSS vizsgálatok) 9,10. Iszkémiás szívbetegség egyidejő fennállása esetén egyre gyakrabban kombinációs kezelést alkalmaznak Az ESPS2 vizsgálat bizonyította az aspirinnel együtt adott dipyridamol
11
, illetve a CREDO vizsgálat a clopidogrel
kombináció fokozott hatékonyságát az aspirin monoterápiához képest 12, míg a MATCH vizsgálat ez utóbbi kombináció elınyét nem igazolta
13
. A CAPRIE vizsgálat szerint a
clopidogrel önmagában is van olyan hatékony, bizonyos esetekben pedig hatékonyabb, mint az aspirin
14
. Számos vizsgálat szerint a stroke kockázata 60 %-kal csökkenthetı
warfarin adásával pitvarfibrilláció fennállása esetén, mind primer, mind szekunder prevencióként alkalmazva 15,16. A hipertónia és a hiperkoleszterinémia a stroke fontos rizikófaktorai. Számos vizsgálat igazolta, hogy az antihipertenzívumok alkalmazása, illetve a vérnyomás normál tartományban (RR középérték= 136/79 Hgmm) való tartása jelentısen csökkenti a stroke
kockázatot
mind
(PROGRESS, HOPE)
17,18
primer,
mind
szekunder
prevencióként
alkalmazva
. Kimutatták, hogy a sztatin terápia javíthatja az endotél
funkcióját és stabilizálja a plakkokat. Számos vizsgálat bizonyította, hogy a sztatinok alkalmazása 25 %-kal csökkenti a kardiovaszkuláris események elıfordulásának gyakoriságát 19. A Heart Protection Study szerint napi 40 mg simvastatin adása hasonló stroke rizikó csökkenést eredményez mind normál, mind emelkedett koleszterin szintő betegeknél 20. Az ECST és NASCET vizsgálatok bizonyították a carotis endarteriektómia jótékony hatását tünetképzı, 70 %-ot meghaladó carotis interna szőkülettel bíró betegeknél
21,22
.
50-70 % közötti szőkület mellett ez a pozitív különbség már nem volt szignifikáns. A carotis endarteriektomiának számos szövıdménye lehet, ezért alternatív terápiás
- 12 -
módszerként kifejlesztették a carotis interna tágítását és sztentelését (CAS). A CAVATAS vizsgálat carotis angioplasztikán illetve endarteriektómián átesett betegek adatait hasonlította össze, a korai stroke ráta és mortalitás adatai lényeges eltérést nem mutattak
23
. A CaRESS, SPACE, EVA vizsgálatok nem mutattak szignifikáns elınyt
egyik módszer javára sem
24,25
. A CREST vizsgálat azt igazolta, hogy az életkor
elırehaladtával növekszik a stroke és mortalitás kockázata CAS esetében
26
. További
vizsgálatokat terveznek tünetmentes betegek bevonásával 27. A stroke kialakulásának valószínősége lényegesen kisebb a tünetmentes, mint a tünetes carotis betegek között (2 % ill. 15 % egy éven belül). Az ACAS és ACST vizsgálatok tünetmentes betegeket randomizáltak mőtétes illetve gyógyszeresen kezelt csoportokba. Mindkét tanulmány a stroke rizikó szignifikáns csökkenését tapasztalta az operált csoportban 28,29.
1. ábra: Stroke mortalitás 1970-2000 között (A) 45–74 éves férfiak és (B) 45–74 éves nık körében 1. Magyarország – Hun, Lengyelország – Pol, Finnország – Fin, Spanyolország – Spa, Nyugat-Európa – WE, Balti államok – ELL.
- 13 -
1. 2. Cerebrovaszkuláris betegségek
A cerebrovaszkuláris történések hátterében leggyakrabban a szupraaortikus erek ateroszklerotikus folyamata található meg. A szőkület leggyakrabban a carotis bifurkáció területén alakul ki. Carotis szőkületet vagy elzáródást okozhat még fibromuszkuláris hiperplázia, kanyarulat, megtöretés, csavarodás (coiling, kinking), aneurizma, daganat (chemodectoma), trauma (disszekció, transszekció), spontán disszekció. A carotis artériák szőkülete vagy elzáródása esetén a klinikai tünetek súlyossága az elzáródás gyorsaságától és a kollaterális keringés állapotától függ. Tranziens iszkémiás attak (TIA) esetén múló (24 órán belül megszőnı), fokális neurológiai tünetek észlelhetıek, azonban a betegek 20 %-ánál a CT vizsgálat iszkémiás infarktust jelez. A cerebrovaszkuláris megbetegedések mintegy 10 %-a TIA, az ezt követı stroke elıfordulás 2-8%. Igen magas ebben a csoportban a miokardiális infarktus aránya is, amit mindenképpen figyelmeztetı jelként kell értékelnünk. Fenyegetı stroke állapot bevezetı szindrómája a halmozottan jelentkezı TIA vagy a crescendo TIA, ez utóbbi esetén a tünetek nemcsak ismétlıdnek, hanem intenzitásukban fokozódnak is. Amaurosis fugax esetén a keringészavar az arteria centralis retinae területén jelentkezik. A reverzibilis iszkémiás neurológiai deficit (RIND) és a prolongált reverzibilis iszkémiás neurológiai deficit (PRIND) patomechanizmusa és kóroka nem különbözik érdemben az iszkémiás stroke okaitól. A tünetek megszőnése alapján különíthetı el utólag a completed stroke-tól. A progresszív stroke vagy stroke in evolution a stroke folyamatosan súlyosbodó formája. A kezdetben észlelt neurológiai deficit romlik, egyre több a tünet, vagy a már kialakult tünetek súlyosbodnak. A progresszív stroke a vaszkuláris neurológia leggyorsabb beavatkozást igénylı tünetcsoportja. A „completed stroke” – stroke végleges tünetekkel – esetében a vaszkuláris eredető körülírt agyi funkciózavar tünetei állandósultak. A kórforma nem fejezi ki a patomechanizmust,
oka
lehet
iszkémiás
subarachnoideális vérzés vagy vénás trombózis is.
- 14 -
infarktus,
intracerebrális
vérzés,
1. 2. 1. A gyulladásos folyamat szerepe a plakk-képzıdésben
Az ateroszklerózis az érfal patológiás elváltozása, melyet a fal megkeményedése, megvastagodása, rugalmasságának elvesztése és végül a lumen beszőkülése jellemez. Az eredetileg lipoproteinek felszaporodásának tartott ateroszklerózisról („lipidelmélet”) a modern kutatások bebizonyították, hogy az érfal krónikus gyulladásos folyamatáról van szó. Az artériafal károsodásáért számos faktor tehetı felelıssé. Nem befolyásolható kockázati tényezık: a beteg életkora, neme, a családi halmozottság és a veleszületett anyagcserezavarok. Az egyén vagy az orvoslás által befolyásolható okok: hiperkoleszterinémia, hipertónia, dohányzás, diabetes mellitus, hipertrigliceridémia, hiperurikémia, elhízás, mozgásszegény életmód, fogamzásgátlók szedése. Több kockázati tényezı együttes jelenlétekor a betegség esélye nem összeadódik, hanem megsokszorozódik. A sérült endotél a kiindulópontja annak a kóros folyamatnak, mely az artériafal átépüléséhez, „arterial remodeling”-hez vezet
30-33
. Míg az endotél sérülés
és mőködési zavar a kóros folyamat elindítója, egyre több érv szól amellett, hogy a klasszikus „response to injury” magát a gyulladásos reakciót jelenti (2. ábra) 33,35-37. A normál arteria endotél szelektíven permeábilis gátat képez a vér és alkotórészei, illetve a szövetek között. A hagyományos kardiovaszkuláris rizikófaktorok és a hemodinamikai tényezık megváltozásának együttes hatása a sejtek mőködési zavarát eredményezi. A hiperkoleszterinémia és egyéb diszlipidémiák hatására az aterogén liporproteinek (LDL, VLDL és VLDL töredékek) érfali koncentrációja megnı. A csapdába esett aterogén részecskék kötıdnek az érfali kötıszöveti elemekhez, aggregációs folyamatok során módosulnak, vagy különbözı sejtek (endotél, monocitamakrofágok, módosult simaizomsejtek) hatására szabadgyökök által oxidálódnak, biológiailag aktívvá válnak és a gyulladásos reakció beindításának kulcsát képezik. Az endotél sejtek aktiválódnak, sejt adhéziós mulekulák (intercelluláris adhéziós molekula (ICAM-1), ér-sejt adhéziós molekula (VCAM-1), E-szelektin, P-szelektin) szaporodnak fel, legfontosabbnak a VCAM-1 tőnik. Az adhéziós molekulák és az oxidált LDL kemotaktikus hatásának következtében mononukleáris sejtek (monociták és T-limfociták) tapadnak az endotéliumhoz, elıször lazán, majd szorosan, végül pedig a szubendoteliális térbe vándorolnak. A gyulladásos sejtek felhalmozódása a
- 15 -
gyulladásos mediátorok expresszálódásának komplex folyamatát indítja be, mely a gyulladásos folyamatot fenntartja. A proinflammatorikus citokinek, mint például az interleukin 1ß (IL-1 ß) vagy a tumor nekrózis faktor α (TNF-a) a VCAM-1 termelıdését indukálják. A kemotaxist és a monociták szubendoteliális térbe történı vándorlását a monocita chemoattractant protein-1 (MCP-1), az interleukin-8 és a fraktálkinek segítik. Egy másik limfokin, a makrofág kolónia stimuláló faktor (M-CSF) a monociták szöveti makrofággá történı átalakulását támogatja. A makrofágok lipideket vesznek fel az oxidált LDL molekulákból a scavenger receptor úton keresztül (CD36, scavenger receptor-A), habos sejtekké alakulnak, ami a korai „fatty streak” lézió kialakulásához
2. ábra: Az ateromatózus plakk kialakulási folyamatának vázlatos modellje 33
- 16 -
vezet. A habos sejtek maguk is proinflammatorikus citokineket termelnek, ami felerısíti a lézió területén a gyulladásos reakciót. A koleszterin győrőjének lebontására a szervezet nem képes, sıt a nagymértékő intracelluláris koleszterin lerakódás elpusztítja a sejteket, azokból a koleszterin azonban – most már extracellulárisan – ottmarad az érfalban 30-35,37-40. Az ateroszklerotikus plakk kialakulásának következı lépésében simaizomsejtek vándorolnak az intimába és itt felszaporodnak. A gyulladásos mediátorok (növekedési faktorok, citokinek, mitogének) tartós hatása következtében a simaizomsejtek dediffereciálódnak, fibroblaszt-szerővé válnak, nagy mennyiségő kötıszöveti állományt teremelnek, maguk is scavenger receptort expresszálnak a felszínen, és a koleszterindús lipoproteineket felvéve maguk is habos sejtekké alakulnak. Ez a folyamat fibrózus plakk kialakulásához vezet a magas lipidtartalmú mag felett. Ha a gyulladásos reakció és a rizikófaktorok hatása tartósan fennáll, a magas lipidtartalmú mag mérete növekszik. A gyulladás folyamán szétesı sejtekbıl tumor nekrózis faktor-α (TNF-a), antikoaguláns és simaizomsejt növekedést gátló hatású heparin, triptáz és kimáz szabadul fel. Ezek az enzimek aktiválják a mátrix metalloproteinázokat (MMP), ami az endotél réteget törékennyé teszi és rajta repedéseket okoz. A rupturált plakk területével érintkezı vér kicsapódik, a koaguláció során képzıdött trombin aktiválja a trombocitákat, ami PDGF, adhéziós molekulák és koagulációs faktorok aktiválódásához vezet. A közelben lévı trombociták is aktiválódnak, aggregálódnak, és a felszínükön elhelyezkedı glikoprotein IIb/IIIa receptorok fibrinogént kötnek meg, mely trombusképzıdést eredményez. A mátrix metalloproteinázok okozta repedések és fekélyek különösen veszélyesek és sérülékenyek, vérzés, ruptúra, trombózis, embólia és elzáródás lehetséges helyei illetve forrásai 30,33,35-37,40,41 (2. ábra, 3. ábra). Vannak az érrendszernek olyan szakaszai, melyek védettek az ateroszklerózissal szemben. E területeken normál nyíróerejő lamináris áramlás van. A plakk-képzıdés prediszponált helyei az elágazódások, ahol a véráramlás jellemzıen egyenetlen, turbulens, a nyíróerı lecsökken. Számos potenciálisan ateroprotektív tulajdonsággal rendelkezı anyagot találtak az utóbbi években a kutatók, melyek túlnyomórészt a lamináris áramlású területeken termelnek protektív anyagokat. Ilyen a superoxid dismutase, mely a VCAM-1 termelıdést gátolja és máshol is beavatkozik a gyulladásos
- 17 -
folyamatba. Ilyen a nitrogén-monoxid, mely a VCAM gén hatását képes gátolni. Fenti elmélet megmagyarázza azt is, miért kisebb mértékő az aterómaképzıdés bizonyos érterületeken hasonló külsı hatások mellett is 30,33,37,38,40. Ha a trombusképzıdés során a lumen elzáródik, akut artériás trombózis tüneteit tapasztaljuk. Számos esetben az endogén trombolítikus folyamatok dominálnak, ez esetben a trombus feloldódik, a lumen átjárhatóvá válik. A gyógyulási mechanizmus a simaizomsejtek proliferációját stimulálja, az aktivált trombocitákból felszabaduló növekedési faktorok a simaizomsejtek migrációját serkentik, a transforming growth factor-ß (TGF-b) pedig az intersticiális kollagén termelıdést stimulálja. E folyamatok hatására az intima a lumen irányában megvastagszik, a lument beszőkíti, krónikus szőkület fejlıdik ki (3. ábra) 30,33,40.
3. ábra: Az ateroszklerotikus plakk kialakulásának patogenezise 40. A nyilak a serkentı, a pontozott vonalak a gátló hatást jelzik. CAM – sejtadhéziós molekulák, CRP – C-reaktív protein, ET – endotelin, FDP – fibrin degradációs termékek, MCP-1 – monocita kemoattraktant protein, M-CSF – makrofág kolónia-stimuláló faktor, MMP – mátrix metalloproteinázok, NO – nitrogán-oxid, PAI-1 – plazminogén aktivátor-inhibitor, PGI2 – prosztaglandin, SMC – simaizomsejt, TF – szöveti faktor, tPA – szöveti plazminogén aktivátor, TXA2 – tromboxán A2, VEGF – ér-endoteliális növekedési faktor.
- 18 -
1. 3. Carotis endarteriektómia és carotis intervenció
Az elmúlt 50 évben jelentıs elırelépés történt a stroke okozta halálozás csökkentése terén – köszönhetıen a nagy nemzetközi klinikai tanulmányok eredményei alapján bevezetett módszereknek –, mind az akut stroke ellátás, mind a szekunder prevenció tekintetében 3. A siker részben az extrakraniális erek sebészetében lezajlott fejlıdésének köszönhetı. Mióta de Bakey 1953-ban elvégezte az elsı carotis endarteriektómiát 42
(CEA)
, a mőtét számos technikai módosításon esett át a hatékonyság növelése
érdekében. A carotis bifurkáció, az arteria carotis interna és externa dezobliterációja után az ér zárása történhet direkt varrattal, mőanyag folttal, vagy interpozitum kerülhet beültetésre a carotis communis és az interna közé. A különbözı módszerek hatékonyságát elemezı tanulmányok a mőanyag folt vagy interpozitum alkalmazását egyaránt biztonságos, alacsony rizikójú és hosszú távon jó eredményeket adó mőtétnek tartják
43-45
. 1989-ben került bevezetésre az everziós carotis endarteriektómia (EEA),
melynek során az arteria carotis communisról levágott arteria carotis interna kifordítása után kerül eltávolításra a szőkületet okozó plakk. A dezobliterált carotis internát mőanyag protézis alkalmazása nélkül varrjuk vissza, az arteriotómia irányának köszönhetıen a varratvonal nem keresztezi a bifurkációt 46,47. A carotis endarteriektómiája lett a szignifikáns carotis interna sztenózis kezelésében az elsıdleges terápia, a mőtétek száma az 1990-es évek eleje óta folyamatos emelkedést mutat (5. ábra). Ma a CEA a egyik leggyakrabban végzett érsebészeti beavatkozás Európában. Hazánkban és a legtöbb európai országban everziós technikával végzik a mőtétek többségét. Számos vizsgálat hasonlította össze a hagyományos és az everziós mőtéti technikát. Nem találtak különbséget a két módszer között sem az operatív morbiditás és mortalitás tekintetében, sem a resztenózis rátában (EVEREST vizsgálat) 48-54
. Több nagy nemzetközi tanulmány (ECST, NASCET, Veteran’s Trials) összesített
adatai bebizonyították, hogy a 70-99% közötti carotis interna szőkület mőtéti megoldása a tünetes betegek stroke rizikóját szignifikánsan csökkenti
21,22,55
. Hasonlóan a
fentiekhez, az Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) és Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) kimutatta, hogy szintén szignifikáns, bár kevésbé kifejezett elınnyel jár a 70 %-ot meghaladó tünetmentes carotis sztenózis mőtétje 28,29,56,57
.
- 19 -
Az utóbbi években egyre nagyobb teret nyernek a nyílt mőtéti megoldásokat helyettesítı kevésbé invazív endovaszkuláris módszerek, így a szupraaortikus erek tágítása és sztentelése (carotid artery stenting, CAS) is egyre nagyobb számban történik
58-60
(4. ábra). A CAS jelentıs elınye a kisebb invazivitású beavatkozás
természetébıl adódó lényegesen kevesebb kellemetlenség és gyorsabb felépülés a mőtéti beavatkozáshoz képest. A nagy nemzetközi tanulmányok eddig közölt eredményei alapján a korai stroke ráta és mortalitás adataiban lényeges eltérés nem volt tapasztalható (CAVATAS, CaRESS, SPACE, EVA)
23-25
. További biztonságot, és a
CAS indikációjának kiszélesedését jelentette az embóliaelfogó eszközök megjelenése. A CREST vizsgálat a fentiekkel szemben azt igazolta, hogy az életkor elıre haladtával növekszik a stroke és a mortalitás kockázata CAS esetében
27,60
. A CAS és CEA tehát
ma már a kompetíció helyett egymást kiegészítı, megfelelı indikációval és jártassággal végezve hasonló eredményeket produkáló terápiás módszerré válik 59,61,62.
4. ábra: A Semmelweis Egyetem Ér- és Szívsebészeti Klinikán végzett carotis rekonstrukciók és carotis sztentelések (CAS) 1987-2006 között.
- 20 -
1. 3. 1. A carotis everziós endarteriektómia mőtéti technikája
A hanyatt fekvı beteg fejét kissé hátra hajlítjuk és elfordítjuk a mőtéttel ellenkezı oldal felé. Hosszanti metszést ejtünk a musculus sternocleidomastoideus mediális szélének megfelelıen. A carotis bifurkáció feltárásához gyakran a vena jugularis interna egy nagy keresztbe futó ágának, a vena facialisnak az átvágására van szükség. Kipreparáljuk az arteria carotis communist, inernát és externát. A musculus digastricus hasát felfelé kampózzuk, szükség esetén a mandibulát szubluxáljuk, különösen akkor, ha a carotis oszlása magasan helyezkedik el, vagy a magasra terjedı plakk nem érhetı el a szokványos módon. A carotisok ép szakaszait preparáljuk ki a vérzés kontrollja és az esetleges embolizáció megelızése céljából, ez a mobilizáció különös óvatosságot igényel. Preparálás során vigyáznunk kell a területen futó idegképletekre, a nervus vagusra, hypoglossusra, a nervus facialis mandibuláris ágára és a ramus ansae cervicalisra. Szisztémás heparinizációban lefogjuk a carotis communist, internát és externát (5. ábra). Hagyományos carotis endarteriektómia során a hosszában megnyitott carotis interna dezobliterációja történik, végül az eret direkt varrattal vagy folttal zárjuk. Az utóbbi idıben egyre elterjedtebbé vált az endarteriektómia everziós módszere
46,47
.
E mőtét során a carotis internát ferdén levágjuk eredésénél a carotis communisról. Az ateromatózus plakk körül réteget képezünk, az eret kifordítjuk egészen addig, míg a rétegek „elfogynak” és a plakk magától elválik az értıl (6. ábra). Ezt követıen a carotis communis és externa felrakódásait is eltávolítjuk. A carotis internát visszaültetjük a communisba (7. ábra). Az everziós technika elınye, hogy nem kerül varratvonal az interna területére, ahol a lumen átmérıje kisebb. Több tanulmány is kimutatta, hogy az everziós technika alkalmazása esetén kisebb a resztenózis kialakulásának valószínősége, mint a hagyományos, direkt varrattal zárt endarteriektómia esetében 46-53,63. Klinikánkon a carotis mőtétek 98 százalékát everziós módszerrel végezzük A módszer 1991-ben került bevezetése, azóta közel 9000 ilyen mőtétet végeztünk (4. ábra). A Klinikánk anyagában talált perioperatív morbiditási adatok és késıi eredmények hasonlóak a multicentrikus vizsgálatok eredményeihez. 5 éves resztenózis rátánk 9 %-os volt.
- 21 -
5. ábra: Everziós endarteriektómia mőtéti képe I: a kipreparált carotis villa.
6. ábra: Everziós endarteriektómia mőtéti képe II: a levágott arteria carotis internát kifordítjuk és a leválasztott plakkot csipesszel kiemeljük.
7. ábra: Everziós endarteriektómia mőtéti képe III: a rekonstrukció során a carotis internát visszaültetjük a carotis communisba.
- 22 -
1. 3. 2. Iszkémia-reperfúziós károsodás
Az iszkémia szövetkárosodást okoz és – talán meglepıen – a keringés helyreállítása után a szöveteket további károsodás éri: ezt nevezzük iszkémia-reperfúziós károsodásnak (I/R). A reperfúziós károsodás létezésének elsı bizonyítékát az 1960-as években találták, amikor felismerték, hogy a nagy artériák tartós lefogása, majd felengedése szisztémás sokkot és acidózist eredményez. A reperfúziós károsodást elsıként Cerra és társai írták le 1975-ben. Vizsgálatuk során azt találták, hogy a keringés helyreállítását szubendoteliális vérzéses nekrózis kialakulása követi
64
.
A szövetek iszkémiával szembeni toleranciája függ a szövet típusától és a sejtek korától. Míg például testhımérsékleten az emberi izomszövet kritikus iszkémiás ideje több mint 2 óra, addig a jejunumban már mintegy 30 perc múlva hisztológiai változások észlelhetık. Az iszkémia korai fázisában glikolízis során ATP képzıdik. A glikogén raktárak azonban hamar kiürülnek, laktát és egyéb toxikus metabolitok szaporodnak fel, ami kémiai mediátorokat és enzimeket aktivál, mint a foszfolipáz A2 és a lizozimek. A foszfolipáz A2 a sejtmembrán foszfolipidjeit arachidonsavvá alakítja, ami különbözı gyulladásos mediátorok, mint a leukotriének és prosztaglandinok prekurzora. A lizozimek proteolitikus enzimek, melyek megemésztik a kórokozókat és a nekrotikus sejteket (8. ábra) 65. A felszabaduló kémiai mediátorok kemotaxis révén az endotélhez vonzzák a leukocitákat, elısegítik az erek endotéljéhez történı adhéziót és fokozzák a posztkapilláris venulák premeabilitását. A fehérvérsejtek adhéziójában fontos szerep jut az adhéziós molekuláknak, például a P-selectinnek, az L-selectinnek vagy az intercelluláris adhéziós molekulának (IAM) 66,67. Az adhéziós molekulák felszaporodása az
iszkémia
kapcsán
fokozott
leukocita-endotélium
interakciót
eredményez.
A fehérvérsejtekbıl lizozimek, reaktív oxigén gyökök és kemotaktikus anyagok szabadulnak fel, ez utóbbiak további leukocitákat vonzanak (8. ábra)
65
. E faktorok
jelentıségét bizonyítja az is, hogy a csökkent fehérvérsejt funkciójú állatokban (leukocyte-depleted animals) a reperfúziós károsodás mértéke lényegesen csökkent mértékő.
- 23 -
A reaktív oxigén gyökök a sejtmembránnal lépnek kapcsolatba és lipid peroxidációt okoznak, ami a vérlemezkékre és a fehérvérsejtekre van hatással. A leukocitákból felszabaduló anyagok vazokonstrikciót, trombocita aggregációt indukálnak, mely csökkent szöveti perfúzióhoz vezet. A NO és szabadgyökök találkozása során képzıdı peroxinitrit tovább képes oxidálni a fehérjéket, zsírokat és a DNS-t
68-71
. Több
munkacsoport is megfigyelte carotis endarteriektómia kapcsán az agyszövetbıl származó szabadgyökök mennyiségének felszaporodását a vena jugularis vérében, mely a kirekesztés következtében létrejött iszkémia-reperfúziós károsodással hozható kapcsolatba 72,73. A reperfúzió során a leukocita-endotél interakción és a szabad gyökökön kívül jelentıs mediátor szerep jut a komplementnek is, mely egy alternatív úton kapcsolódik a folyamatba. Végeredményként egy membrán-károsító komplex keletkezik, melynek hatására a sejtmembránon kis hiányok alakulnak ki. A komplement aktiválódása a kemotaktikus ágens (C5a) és az anafilatoxinok felszabadulását serkenti, ami a hízósejtek degranulációját váltja ki, hisztamin és egyéb mediátorok következményes felszaporodásával 74. Az iszkémia-reperfúziós károsodás hatásának mérséklésére számos lehetıség van. Leglényegesebb az iszkémiás idı minimálisra csökkentése, ez azonban sokszor gyakorlati okokból nem kivihetı. Igazolták a lokális hipotermia jótékony hatását a szövetek életképességére. A hipotermia csökkenti a reperfúziót követı leukocita infiltráció mértékét, ami a reaktív oxigén gyökök mennyiségének csökkenését eredményezi. A szövetek speciális oldatokkal történı átmosása is mérsékli az iszkémiareperfúziós sérülés nagyságát. Az ún. iszkémiás prekondicionálás is alkalmazásra kerül bizonyos területeken. Ennek során a tartósabb iszkémia elıtt ismételten rövid ideig tartó iszkémia-reperfúzióval szoktatják a szöveteket az iszkémiás idıszak elviseléséhez75-77. A heparinnak véralvadás-gátló hatása mellett háromféle gyulladásgátló hatása is van: kötıdik a P és L-selectinhez, ami csökkenti a leukociták migrációját a vérbıl a szövetekbe, gátolja az ún. proinflammatorikus transzkripciós faktor, a kappa B nukleáris faktor aktiválódását, így megszakítja a gyulladásos kaszkádot, és végül csökkenti a
- 24 -
szabad gyökök felszabadulását a leukocitákból
78-80
. Csökkenthetı a reperfúziós
károsodás a leukociták adhézióját gátló szerekkel. A szabadgyökök mennyiségét csökkenti a rekombináns szuperoxid diszmutáz, mellyel veseátültetésen átesett betegeket kezeltek. Az antioxidáns hatással bíró A, C és E vitaminok más vitaminokkal és szerekkel együtt adva szintén csökkenthetik a reperfúziós károsodás súlyosságát. Az allopurinol, egy xantin-oxidáz gátló, csökkenti a szabad gyökök képzıdését 81,82.
8. ábra: Az iszkémia-reperfúziós károsodás mechanizmusa 65
- 25 -
1. 3. 3. Resztenózis sebészi beavatkozást követıen
Az ismételten kialakuló szőkületek (rekurrens sztenózis, resztenózis) leggyakoribb megjelenési
helye
a
korábbi
endarteriektómia
területe.
A
resztenotikus
érfalmegvastagodás területén szinte mindig felfedezhetı a varratvonal. Stoney és String voltak az elsık, akik a rekurráló carotis léziók két típusát különböztették meg: a carotis endarteriektómiát követıen 2 éven belül kialakult elváltozást intimális hiperpláziának, a két éven túl kialakultat pedig rekurrens ateroszklerózisnak nevezték 83. A carotis endarteriektómiát követı resztenózis ráta az irodalmi adatok szerint 2-34 % között van
48-53,63
. A korai resztenózis aránya Klinikánk egy korábbi közleménye
alapján 80 beteg 27 hónapos utánkövetése alapján 3,9 % volt 63. Multicentrikus klinikai vizsgálatok a resztenózis rátát 0,3-3,6 %-nek találták 15-23 hónapos utánkövetéssel
48-53
. Számos tanulmányban vizsgálták a különbözı mőtéti típusok közötti
különbséget a resztenózis tekintetében is. A foltplasztika minden szempontból egyértelmően jobb eredményeket mutat, mint a direkt artériavarrat
84-86
. A foltplasztika
és az everziós endarteriektómia tekintetében a különbözı vizsgálatok sem stroke elıfordulás, sem resztenózis kialakulása tekintetében nem találtak szignifikáns különbséget, ami azt mutatja, hogy itt inkább egy biológiai remodelizációs folyamatról van szó, nem pedig különbözı mőtéti típusok hatásairól 48,53,87. A CAVATAS volt az elsı nagy nemzetközi tanulmány, mely a carotis endarteriektómia és az angioplasztika eredményeit hasonlította össze. Vizsgálatukban a resztenózis ráta mőtét után 1 hónappal 2,8 %, mőtét után 1 évvel 5,1 % volt. Az endovaszkuláris beavatkozás utáni resztenózis ráta 1 év után igen magasnak, 18 %-nak bizonyult, ez azonban tartalmazta a korai tanuló idıszak adatait is, másrészt mivel itt még csak tágítás történt, igen magas volt a reziduális sztenózisok aránya 23,88. A CaRESS, SPACE, EVA vizsgálatok nem mutattak szignifikáns elınyt egyik módszer javára sem
24,25
. A primer
sztentelés bevezetése óta a CAS resztenózis rátája 1 illetve 2 év után 6 % illetve 7,5 % azokban a vizsgálatokban, ahol alacsonyabb (>50 %) és 4 % ott, ahol magasabb (>70 %) resztenózis küszöbértéket adnak meg 89,90. A resztenózis kezelése történhet hagyományos mőtéttel (CEA és foltplasztika, interpozíció) vagy endovaszkuláris úton, sztent beültetéssel. A mőtét morbiditási és
- 26 -
mortalitási rátája nem tér el a primer mőtét eredményeitıl, a szövıdmények elıfordulása azonban gyakoribb. Leggyakoribbak a különbözı idegsérülések, hiszen a hegesedés miatt preparálás során a képletek nehezebben ismerhetık fel
91,92
. A carotis
resztenózis endovaszkuláris úton történı kezelésével kapcsolatos korai eredmények bíztatóak, de ez irányban is szükségesek még további nemzetközi tanulmányok 89,91.
1. 3. 3. 1. Miointimális hiperplázia
A carotis endarteriektómiát követıen 2 éven belül kialakult elváltozást intimális hiperpláziának nevezzük
83
. Az endarteriektómia befejezését és a keringés
helyreállítását követıen a frissen denudált felszínre vérlemezkékbıl, fibrinbıl, ebbe tapadó vörövértestekbıl és fehérvérsejtekbıl álló vékony réteg rakódik le. A vérlemezkék, az endotél és simaizomsejtek a sérülés helyén számos faktort termelnek: növekedési faktorokat, citokineket és más molekulákat, mint például a vérlemezke eredető növekedési faktor (PDGF), a fibroblaszt növekedési faktor (FGF), az interleukin-1 (IL-1), az inzulin-szerő növekedési faktor (IGF), a tumor nekrózis factor (TNF-α), a transforming growth factor (TGF-ß), az angiotenzin-II, szabadgyökök és trombin. Az így termelıdött anyagok serkentik a simaizomsejtek proliferációját, migrációját és mátrix képzését
94
. A szükséges egyensúly megteremtése céljából egyes
faktorok gátolják a simaizomsejt proliferációt, mint például az IL-1, a TGF-ß és az interferon-γ (IF-γ). A fenti citokinek normál emberi artériákban csak igen alacsony vagy mérhetetlen
koncentrációban
találhatók,
de
érfalsérülés
kapcsán
vagy
egy
95
ateroszklerotikus lézióban felszaporodnak . A PDGF jelentıs kemoattraktáns és mitogén hatással rendelkezik a vérlemezkékben, antitestekkel történı gátlása esetén az endarteriektómia után kialakuló neointimális lézió 40%-os csökkenését mutatták ki. A PDGF termelıdésének szabályozása autokrin módon történhet vagy pedig a makrofágok által termelt IL-1, TNF-α és TFG-ß útján. A sérült és pusztuló sejtek által kibocsájtott FGF is hatékony stimulálója a simaizomsejtek proliferációjának. Az FGF antitestekkel történı gátlása a simaizomsejt
- 27 -
proliferációt 80%-kal csökkentette
93,94
. A T-limfociták által termelt simaizomsejt gátló
IF-γ a kísérletes léziók keresztmetszeti méretét 50%-kal csökkentette 93. Állatkísérletes modellekben több támadásponton lehetett gátolni az intimális hiperplázia kifejlıdését. Colchicin szájon keresztül két héten át történı adagolásával sikerült szignifikánsan csökkenteni az intimális hiperpláziát kutya carotis ballonos tágítását követıen. A colchicin a fehérvérsejtek VEGF kiválasztását csökkentette, káros mellékhatások nélkül
96
. A ß-receptor antagonista celiprolol – mely széles körben
alkalmazott vérnyomáscsökkentı szer – a superoxid termelıdést gátolja, ezáltal serkenti a NO-mediált endotél függı érellazulást. 4 hetes alkalmazása után szignifikánsan csökkentette az intimális hiperpláziát okozó sejtproliferációt
97
. A citosztatikus hatású
Paclitaxel rövid ideig tartó lokalis adagolásával sikerült csökkenteni az intimális hiperplázia mértékét, mely disznó perifériás ereinek ballonos tágítását követıen alakult ki
98
. A szintén citosztatikus Rapamycint kibocsájtó felszívódó anyagból készült külsı
film alkalmazásával sikerült kutyáknál az intimális hiperplázia kialakulását gátolni
99
.
Hasonló elven mőködnek a már széleskörően alkalmazott gyógyszer-kibocsájtó sztentek, bár ott a korai reokklúzió megakadályozása a cél. Az intima megvastagodás kinetikáját igen jól dokumentálták több állatkísérletes modellben is patkány, nyúl és disznó esetében 93. Ezek közül a leggyakrabban a patkány arteria carotis ballon sérüléses modelljét használják. A timidin felvétele alapján kimutatták, hogy a simaizomsejtek proliferációja a sérülést követı 24-27. órában kezdıdik, a csúcsot a 4. héten éri el, és mintegy 8 hét múlva a normál szintre tér vissza
100
. Szövettanilag ezek az elváltozások csaknem kizárólag simaizomsejteket és
extracelluláris mátrixot tartalmaznak. Bár az emberi neointimális resztenotikus léziók hisztológiai
megjelenésükben
igen
hasonlóak,
ugyanúgy
csaknem
kizárólag
simaizomsejteket és extracelluláris mátrixot tartalmaznak, mint a patkány esetében, a proliferációs ráta igen alacsonynak bizonyult a plakk eltávolításának idıpontjában 100.
- 28 -
1. 3. 3. 2. Késıi ateroszklerotikus progresszió
A
rekurrens
ateroszklerotikus
léziók
nem
különböztethetık
meg
a
primer
ateroszklerotikus elváltozástól. Jellemzıjük a makrofágok, habos sejtek, koleszterin párnák, kollagén és kalcium lerakódások jelenléte. Nem bizonyított, hogy az intima megvastagodása az ateroszklerózis elıjele volna. Glenn és társai megfigyelése szerint a korábbi endarteriektómia helyén jellemzıen fibrózus plakkok jelennek meg az ateroszklerózis jele nélkül 93. Késıi ateroszklerotikus léziók jellemzıen a posztoperatív második év eltelte után alakulnak ki 83, de a rekurrens ateroszklerózis jelenléte bizonyos mértékig bármely idıszakban felfedezhetı.
- 29 -
1. 4. Növekedési faktorok patofiziológiája
1. 4. 1. A vérlemezke eredető növekedési faktor (PDGF)
Bár a vérlemezke eredető növekedési faktort (platelet derived growth factor - PDGF) eredetileg trombocitákból izolálták, ma már igazolt tény, hogy PDGF termelıdés indukálható a normál artéria falát alkotó bármely sejtben és a gyulladásos infiltrátumot alkotó sejtekben is egy patológiás ingerre adott válasz során. A PDGF egy diszulfid híddal összekapcsolt molekula család, melyet négy gén kódol (PDGF-A, PDGF-B, PDGF-C, PDGF-D). Megjelenhet heterodimer (PDGF AB) és homodimer (PDGF AA és BB) formában. Hatását homo- vagy heterodimer formában megjelenı α vagy ß PDGF-receptorokhoz kötıdve fejti ki (PDGFR-α, PDGFR-ß) a receptor dimerizációján és az intrinzik tirozin kináz aktiválásán keresztül
101-103
. Bár a PDGF és receptorai
számos érsejtkultúrában és érsérülést követıen megtalálhatók in vivo, a PDGF-A és PDGF-B szintje normál erekben igen alacsony, vagy nem is mérhetı. Az egészséges ér endotél sejtekben a PDGFR-α vagy a PDGFR-ß sem detektálható 104. Számos emberi és állati ateroszklerózis modellt vizsgáló tanulmány igazolta a makrofágok ateroszklerózisban betöltött központi szerepét. A monociták migrációja és adhéziója az elsı sejtszintő lépés a lézió kialakulásában és a monociták a folyamat minden további lépésében jelen vannak. A lézió kifejlıdésének minden szakaszában termelıdik PDGF-A és PDGF-B a makrofágokban. Az ateroszklerotikus léziókban emelkedik a PDGFR-ß mRNS és protein szintje, de a termelıdés elsısorban a simaizomsejtekre és makrofágokra lokalizálódik. Emberi coronariák transzluminális angioplasztikáját (PTCA) követıen is fokozódik helyileg mind a PDGF-A, mint a PDGF-B termelıdése, és PDGFR-ß jelenik meg az izomsejtekben és a makrofágokban 105,106. A PDGF gén és receptorok száma számos kardiovaszkuláris tényezı hatására változhat in vivo: a vérnyomás fokozódása emeli a PDGF-A szintet a simaizomban; a szimpatikus aktivitás által kiváltott kontraktilis válasz befolyásolja az érfal PDGF-A szintjét; a nyíróerık változása hatással van az endotél sejtek PDGF-A és PDGF-B termelésére; a hiperkoleszterinémia fokozza a PDGF-A és a PDGF-B mRNS termelést a keringı mononukleáris sejtekben 105.
- 30 -
Több állatkísérletes modellben igazolták, hogy a PDGF megjelenése fontos szerepet játszik a kardiovaszkuláris betegségekben. A normál artériafal akut sérülésének hatására simizomsejtek halmozódnak fel, melynek mértéke szignifikánsan függ a PDGF-B megjelenéstıl; az endotél denudálását követıen adott PDGF-B infúzió elısegíti a PGDF-B által stimulált migrációt, proliferációt és gén expressziót; a PDGF-B hiánya vagy receptorának blokádja lassítja a lézió progresszióját; az ateroszklerotikus erek angioplasztikáját követıen kialakuló resztenózis mérsékelt marad széles körő PDGF receptor tirozin kináz gátlás hatására; a PDGFR-α gátlása csökkenti a simaizomsejtek akkumulációját 105,107. Számos megfigyelés támasztja alá a PDGF által kiváltott celluláris válasz patogenetikus szerepét a kardiovaszkuláris betegségekben: a PDGF szövettípustól és dózistól függıen befolyásolja az értónust; a trombociták által termelt PDGF negatív feedback hatást gyakorolhat az érsérülést követı trombocita aktiválódásra; a PDGF gátolhatja a T sejtek aktiválódását; a PDGF-nek angiogenikus hatása van 106,108.
- 31 -
1. 4. 2. Az epidermális növekedési faktor (EGF)
A epidermális növekedési faktor (EGF) család számos peptidet tartalmaz, melyek az EGF receptor család ligandjai. Ilyenek például az epidermális növekedési faktor (EGF), a transforming growth factor-α (TGF-α), a heparin-kötı EGF-szerő növekedési faktor (HB-EGF). Az EGF növekedési faktor család különbözı tagjainak biológiai aktivitása hasonló: mindegyikük indukálja a sejtek migrációját, differenciálódását és a génexpressziót, és szerepük van az angiogenezisben, a sebgyógyulásban, a csont reabszorpcióban, az ateroszklerózisban, a blasztociszta implantációban és a tumorok növekedésében. Az aterogenezisben szerepet játszó sejtek számos EGF-rokon proteint termelnek, melyek fontos biológiai aktivitást fejtenek ki. Az EGF hatékony simaizomsejt mitogén effektusú, mely hatást serkenti a TGF-α, az angiotensin-II és az IGF-1, gátolja viszont a HDL. Az EGF az ErbB1-hez kötıdve kemotaktikus és proliferatív hatású a monocita-makrofág sejtekre 110. Az EGF receptorokat (EGFR) kimutatták különbözı sejttípusokban, például monocitákban és makrofágokban, immunhisztokémiailag igazolták jelenlétüket az emberi ateroszklerotikus plakk intimális simaizom sejtjeiben. Ligand kapcsolódáson keresztül történı aktiválódás után az EGFR számos kontrolling folyamatot aktivál, mint például a proliferáció és az apoptózis
110
. Proinflammatorikus kemokinek (eotaxin,
SDF) képesek az EGFR-n keresztül a mátrix metalloproteinázok (MMP-2) aktiválására, melyek központi szerepet töltenek be a kóros arteria remodellingben, aneurizma képzıdésben és az ateroszklerotikus plakkok szerkezetének és stabilitásának kialakításában 111.
- 32 -
1. 4. 3. A ér-endoteliális növekedési faktor (VEGF)
Az ér-endoteliális növekedési faktor (vascular endotelial growth factor - VEGF) egy multifunkcionális citokin molekula, mely fokozza az erek permeabilitását és mitogén hatású az endotél sejtekre. Fontos szerepe van az angiogenezis minden lépésében - mind a fiziológiás, mind a patológiás angiogenezis során megjelenik: stimulálja az endotél sejtek proliferációját, migrációját és csıképzését, elsısorban a VEGFR-2 receptoron keresztül
112
. A VEGF két tirozin kináz receptorhoz (VEGFR-1 és VEGFR-2) képes
kötıdni és azokat aktiválni. A VEGF szerepe az ateroszklerózis molekuláris mechanizmusában ellentmondásos. Egyes vizsgálatok azt mutatták, hogy a VEGF gátolja a média megvastagodását azáltal, hogy segíti az ér endotélsejtjeinek regenerálódását és javítja az endotél funkcióját. Mások azt találták, hogy a VEGF segíti az ateroszklerózis kialakulását a monocitákra kifejtett kemotaktikus hatáson és a plakkok neovaszkularizációjának serkentésén keresztül
113,114
. A neovaszkularizáció során az adventitia vasa vasorumából kiindulva
angiogenezis kezdıdik, a létrejövı éretlen kis erek hálózata a gyulladásos sejtek inváziójának lehetséges útját képezi és hozzájárul a plakkon belüli bevérzések kialakulásához. Kimura és társai igazolták, hogy a szérum VEGF koncentráció korrelációt mutat az ateroszklerózis rizikófaktoraival, még egészséges egyénekben is
114
. A reaktív oxigén gyökök (superoxid anion, hidrogén-peroxid) fontos hírvivı
anyagai a stresszt és a növekedési választ kiváltó folyamatoknak, mint az angiogenezis is. In vivo diabeteses szem és aorta plakk ateroszklerózis modellekben direkt összefüggést találtak a fokozott oxidatív stressz és a VEGF fokozott termelıdése között
115
. Hauer és társai VEGFR-2 elleni vakcinációt alkalmaztak egereken, melynek
következtében lelassult az ateroszklerotikus plakkok progressziója, denudált carotisban elhúzódó neoendotél fejlıdés és csökkent neointima képzıdés volt észlelhetı. Ezek az adatok is alátámasztják a VEGFR-2 sejtek kitüntetett szerepét a kardiovaszkuláris betegségekben és azt mutatják, hogy egy DNS vakcináció segítségével történı celluláris immunitás indukció az ateroszklerózissal kapcsolatban álló sejtek ellen új terápiás lehetıségeket rejt magában az ateroszklerózis kezelésében 116.
- 33 -
1. 5. A mannan binding lectin (MBL)
A mannan binding lectin (MBL) egy elsısorban a májban termelıdı akut fázis fehérje, az egyik legjobban tanulmányozott emberi kollektin, a veleszületett immunitás egyik fontos alkotórésze. Alapegysége egy MBL peptidekbıl álló tripla hélix struktúra, melyek komplement kötı oligomereket képeznek. Az MBL számos patogént képes felismerni specifikus antitestek nélkül, majd aktiválja a komplement rendszer lektin útját az MBL-hez kötıdı szerin proteáz 2-n (Mannose-Associated Serin Protease, MASP) keresztül. Az MBL szerkezetében és funkciójában hasonlít a C1q-hoz, a klasszikus komplement út aktiválójához, az MBL azonban antitestek jelenléte nélkül is képes kötıdni a patogénekhez (9. ábra) 117. Az emberi MBL-t egyetlen gén kódolja (MBL2) a 10-es kromoszómán. Az MBL2 gén 1. exonjának 52., 54. vagy 57. kodonján létrejövı, egy bázist érintı mutáció jelenléte önmagában, egymástól függetlenül is alacsony szérum MBL szinttel jár együtt. E variáns allélok közös jele O, míg a normál (más néven vad) allélt A-val jelölik. A három variáns bármelyike homozigóta egyénekben 5-öd, 10-ed részére csökkenti a funkcionális MBL alegységek számát. A kaukázusi típusú emberek 40 %-ában megtalálható a mutáció, mely az MBL szintet jelentısen csökkentheti 117,118. A MBL számos különbözı patogénnel képes interakcióba lépni, különbözı baktériumokkal, vírusokkal, gombákkal és protozoonokkal. Az MBL által opszonizált baktériumok skálája széles, Gram-pozitiv és Gram-negativ kórokozókat egyaránt tartalmaz (például Neisseria meningitidis, Streptococcus penumoniae, Staphylococcus aureus). Az MBL kötıdik a HIV-1 és HIV-2 vírusok proteinjeihez, az Influenza A vírushoz és a Herpes simplex 2-höz. Az MBL felismeri a mannant, a gombák sejtfalának fı alkotórészét és különbözı gombafajokhoz képes kötıdni (Candida albicans, Aspergillus fumigatus, Cryptococcus neoformans) 117,119. Az MBL2 deficiencia számos klinikai szituációban a fertızés fokozott kockázatával jár. Kifejezett az MBL státusz hatása azokban az esetekben, amikor az adaptív immunitás vagy éretlen, mint például kisgyermekkorban, vagy gyengült, mint például cisztikus fibrózis esetében, kemoterápiát vagy ıssejt transzplantációt követıen
117,119,120
. Számos
autoimmun betegség van kapcsolatban az MBL hiánnyal. Az MBL2 mutációk fokozott
- 34 -
kockázatot jelentenek systemás lupus erythematosus (SLE) kialakulására, gyakoribb a rheumatoid arthritis (RA) elıfordulása 121-123. Az utóbbi évek kutatásai az MBL kettıs kardiovaszkuláris hatását bizonyítják. Kimutatták, hogy a funkcionális allélok hiánya súlyos coronaria betegséggel és/vagy fokozott carotis plakk képzıdéssel társul
124,125
. Ezen felül igazolták azt is, hogy az
MBL deficiencia fokozhatja a Chlamidia pneumoniae coronaria betegségre gyakorolt feltételezett hatását. Klinikai adatok és kísérletes megfigyelések utalnak arra, hogy az MBL és a komplement rendszer lektin útja aktiválja az iszkémia-reperfúziós folyamatok kapcsán megfigyelt gyulladásos reakciót 126,127.
9. ábra A komplement aktiválódás klasszikus és lectin útjának összehasonlítása. A mannan binding lectin serin protease-2 (MASP-2) a lektin úton hasonló szerepet tölt be, mint a klasszikus út C1 molekulái: a C4 és C2 molekulákat hasítják, C4b és C2a képzıdik, melyek C3 és C5 convertase-t termelnek. Ez utóbbiak stimulálják a patogének opszonizációját és a sejtlízist a membrán-károsító komplexen keresztül 117.
- 35 -
1. 5. 1. Az MBL genotípus, szérumkoncentráció és a carotis resztenózis kapcsolata
A Rugonfalvi Kiss és munkatársai által végzett prospektív tanulmány igazolta, hogy az everziós carotis endarteriektómián átesett betegek közül nagyobb az esélye a resztenózis kialakulásának azoknál, akik normál MBL2 A/A genotípusúak, szemben az egy vagy két variáns MBL2 allélt hordozókkal (A/O vagy O/O) (1. táblázat) 128. Több tanulmány igazolta, hogy carotis everziós endarteriektómiát követıen magasabb a resztenózis aránya nıknél, mint férfiaknál
129
. A férfiak és a nık resztenózis rátájában szignifikáns
különbség e tanulmányban csak A/A genotípus esetén volt kimutatható 128. Az MBL2 genotípus és a resztenózis kialakulásának hátterében álló patofiziológiai folyamatok még nem ismertek. Feltételezhetı, hogy a komplement rendszer aktiválódásáról van szó, mert az MBL-hez kötıdı szerin proteáz 2 a lektin úton keresztül aktiválja a komplement rendszert
117
. Carotis everziós endarteriektómia során
a carotisok rövid idıre (15-20 percre) lefogásra kerülnek, mely iszkémia-reperfúziós károsodást okoz. Az MBL a mőtéti területen kötıdik és komplement aktivációs termékek szaporodnak fel, mint például az igen aktív C5a, mely az endotél sejteket képes aktiválni. Az aktivált endotél sejtek citokineket, növekedési faktorokat és más molekulákat
termelnek,
melyek
alapvetıen
szükségesek
a
simaizomsejtek
proliferációjához, migrációjához és mátrix képzéséhez és kiváltják a neointimális hiperpláziát, míg a körfolyamat végül resztenózis kialakulását eredményezi
130
.
Korábban igazolták, hogy az MBL2 deficiencia gyorsítja az ateroszklerózis és a kardiovaszkuláris okklúzió kialakulását 124,125.
1. táblázat Normál és variáns MBL2 allélt hordozó 17 illetve 29 beteg megoszlása, akiknél kialakult illetve nem alakult ki legalább 50 %-os resztenózis carotis everziós endarteriektómiát követıen 128.
resztenózisos betegek n=17 (%)
nincs resztenózis n=29 (%)
P, χ2 próba
A/A hordozók
10 (59)
7 (24)
0,007
A/O hordozók
7 (41)
16 (55)
O/O hordozók
0 (0)
6 (21)
MBL2 genotípus
A/A vs A/O + O/O, χ2, P=0,024
- 36 -
2. Célkitőzések
A bevezetésben részletezett összefüggések alapján két tanulmányukban a következı vizsgálati célokat határoztuk meg:
1. A Semmelweis Egyetem Ér- és Szívsebészeti Klinikáján az elmúlt 15 évben közel kilencezer carotis everziós endarteriektómiát végeztünk. Elsı tanulmányunkban intézetünkben kívántuk meghatározni az everziós endarteriektómiát követıen kialakuló resztenózis gyakoriságát egy prospektív vizsgálat keretén belül. Feltételeztük, hogy amennyiben a talált érték nem tér el az irodalomban ismert adatoktól, akkor ugyanezen a mőtéti típuson átesett hasonló összetételő beteganyagon végzett további vizsgálatok alkalmasak lehetnek nemzetközileg is elfogadható következtetések levonására.
2. Bizonyított a különbözı növekedési faktorok fokozott jelenléte mind az ateroszklerotikus plakkokban, mind az artéria sérülésének helyén. Számos megfigyelés támasztja alá a PDGF által kiváltott celluláris válasz patogenetikus szerepét a kardiovaszkuláris
betegségekben.
Második
tanulmányunkban
vizsgáltuk,
van-e
összefüggés a carotis everziós endarteriektómiát követı korai resztenózis kialakulása és a vérlemezke eredető növekedési faktor (PDGF) preoperatív szérumszintje és korai posztoperatív szérumszint változása között.
3.
A VEGF-nek fontos szerepe van az angiogenezis minden lépésében - mind a
fiziológiás,
mind
a
patológiás
angiogenezis
során
megjelenik.
Második
tanulmányunkban arra kerestünk választ, van-e összefüggés a carotis everziós endarteriektómiát követı korai resztenózis kialakulása és a ér-endoteliális növekedési faktor (VEGF) preoperatív szérumszintje és korai posztoperatív szérumszint változása között.
- 37 -
4. Az aterogenezisben szerepet játszó sejtek számos EGF-rokon proteint termelnek, az EFG
receptorokat
jelenlétét
immunhisztokémiailag
ateroszklerotikus plakk intimális simaizom sejtjeiben.
igazolták
az
emberi
Második tanulmányunkban
megvizsgáltuk azt is, van-e összefüggés a carotis everziós endarteriektómiát követı korai resztenózis kialakulása és az epidermális növekedési faktor (EGF) preoperatív szérumszintje és korai posztoperatív szérumszint változása között.
5. Munkacsoportunk egy korábbi vizsgálat során bizonyította, hogy a carotis everziós endarteriektómiát követıen kialakuló resztenózis részben genetikailag determinált és hogy ennek patofiziológiájában az MBL genetikai polimorfizmusa fontos szereppel bír. Második tanulmányukban választ kerestünk arra, van-e kapcsolat az egyes növekedési faktorok (VEGF, EGF, PDGF) szérumszint változásai és a mannan binding lectin (MBL) genotípus között a resztenózis kialakulásának vonatkozásában.
Tekintettel arra, hogy a disszertációban két, egymást követı, eltérı jellegő tanulmányról van szó - melybıl az elsı eredményei alapján vált lehetıvé a további kutatás elvégzése azokat külön fejezetben tárgyaljuk és vonjuk le következtetéseinket.
- 38 -
3. I. tanulmány Az arteria carotis interna everziós endarteriektómiáját követıen kialakuló resztenózis rátájának meghatározása hosszú távú utánkövetéssel
A deBakey által 1953-ban elvégzett elsı carotis endarteriektómia óta világszerte több százezer betegnél végeztek arteria carotis interna rekonstrukciót
42
endarteriektómia módszerét 1991-ben vezettük be Klinikánkon
46,47
alatt
ábra).
csaknem
endarteriektómiát
kilencezer
ilyen
követıen
2-34 % között adja meg
48-53,63
mőtétet
fellépı
végeztünk
resztenózis
(4.
. Az everziós
. Az elmúlt 15 év
gyakoriságát
Az
everziós
az
irodalom
. Tanulmányunk célja az arteria carotis interna everziós
endarteriektómiáját követıen kialakuló resztenózis rátájának meghatározása volt hosszú távú utánkövetéssel. Feltételeztük, hogy amennyiben a talált érték nem tér el az irodalomban ismert adatoktól, akkor ugyanezen a mőtéti típuson átesett hasonló összetételő beteganyagon végzett további vizsgálatok alkalmasak nemzetközileg is elfogadható következtetések levonására.
3. 1. A vizsgálatba bevont betegek adatai, módszerek
A vizsgálatba a Semmelweis Egyetem Ér- és Szívsebészeti Klinikáján 1991 és 1993 között 151 betegen összesen 171 everziós carotis endarteriektómia került. A férfi-nı arány 2:1, a betegek átlagéletkora 63,4 (42-84) év volt. A mőtéteket egy gyakorlott sebész team végezte. A megfelelı gyakorlat lényeges szempontnak számított, mert ezzel csökkenthetı volt a tanuló idıszak (learning curve) eredményekre kifejtett hatása. A sebész team tagjai standard módon végezték a mőtétet, ennek szokásos menetét az 1.3.1. fejezetben ismertettük. Az adott idıszakban operált minden beteg folyamatosan került beválogatásra a tanulmányba. A tanulmány protokollját jóváhagyta a Semmelweis Egyetem Etikai Bizottsága, a résztvevık részletes tájékoztatást kaptak és aláírták a beleegyezı nyilatkozatot.
- 39 -
Az adatok összegyőjtése folyamatosan történt, majd a végı utánvizsgálatokat 1998-ban, a vizsgált utolsó mőtétet követıen 5 évvel végeztük. A betegeket rendszeresen kontrolláltuk minden 6 hónapban carotis duplex scan-nel. Az áramlási sebesség értékekbıl számított resztenózis százalékos értékét rögzítettük, szignifikánsnak a NASCET kritériumok alapján számolt 70 % feletti szőkület számított. Az átlagos utánkövetési idı 56 (41-72) hónap volt. Az adatokat life-table módszerrel dolgoztuk fel, a túlélési adatokat a hasonló korú és nemő magyar populáció adataival hasonlítottuk össze. A nyitvamaradási adatokat a nemzetközi irodalomban közölt everziós és hagyományos carotis mőtéten átesett betegek adataival vetettük össze. Beavatkozást igénylı mértékő resztenózis esetén foltplasztika, PTFE graft interpozíció vagy carotis angioplasztika volt az alkalmazott mőtéti beavatkozás.
- 40 -
3. 2. Eredmények
A kombinált perioperatív stroke morbiditási és mortalitási ráta 0,8 % volt, az ötéves túlélés a vizsgálat beteganyag esetében 85 %-os. Az endarteriektómián átesett betegcsoport ötéves túlélési adatai közel egyezıek voltak a hasonló korú és nemő magyar populáció adataival (85 % illetve 82 % 5 év után). A carotis resztenózist nem mutató betegcsoport 5 éves túlélése 91 %-os volt (10. ábra). Bár 11 betegnél (9 %) szignifikáns resztenózis alakult ki, csak két esetben került sor ismételt mőtéti rekonstrukcióra. Egy betegnél mindkét oldalon végeztünk beavatkozást. Resztenózis összesen 4 betegnél alakult ki a hatodik posztoperatív hónapban, további négy betegnél 12, kettı betegnél 18 és egy betegnél 24 hónappal az endarteriektómia
10. ábra Carotis interna everziós endarteriektómián átesett betegek túlélési görbéje, akiknél nem alakult ki szignifikáns resztenózis (az esetek száma az elsı 5 posztoperatív évben sorrendben 109, 102, 94, 84 és 66, a pontozott vonal a 95%-os konfidencia intervallumot jelzi).
- 41 -
után észleltünk szignifikáns szőkületet. A redo mőtét indikációja egyik betegünknél ipszilaterális tranziens iszkémiás attak (TIA), másik esetben kétoldali nagyfokú (90 %-ot meghaladó) sztenózis. Az ultrahang vizsgálatok 50 %-ot meghaladó resztenózist az összes vizsgált eset 12 %-ában találtak (13 resztenózis 109 esetbıl). Az ultrahangos plakk morfológia egy eset kivételével minden alkalommal szignifikáns kalcifikációt nem mutató, miointimális hiperpláziára jellemzı intima megvastagodást mutatott. A hisztológiai vizsgálat a reoperáción átesett betegek esetében miointimális hiperpláziát talált (11. ábra).
11. ábra Szövettani kép, melyen a carotis interna everziós endarteriektómiáját követıen kialakuló miointimális hiperplázia látható. A lamina elastica internán keresztül (nyíl) simaizomsejtek vándorolnak az intimába.
- 42 -
3. 3. Megbeszélés
Az arteria carotis interna everziós endarteriektómiájának (EEA) módszerét egymástól függetlenül két munkacsoport alkalmazta elıször. Klinikánkon a Kasparzak és Raithel által 1989-ben leírt technikát vezettük be a mindennapi gyakorlatban 46,47. Stoney és String voltak az elsık, akik a rekurráló carotis léziók két típusát különböztették meg: a carotis endarteriektómiát követıen 2 éven belül kialakult elváltozást intimális hiperpláziának, a két éven túl kialakultat pedig rekurrens ateroszklerózisnak nevezték
83
. A carotis endarteriektómiát követıen kialakuló korai
resztenózis vagy miointimális hiperplázia eredető, vagy pedig reziduális sztenózisról van szó. Ez utóbbi mőtéttechnikai hibából származik, a posztoperatív 4. napon, a beteg hazabocsájtása elıtt elvégzett ultrahang vizsgálattal kiszőrhetı. Korai resztenózis esetében klinikai tünetek a betegek csak mintegy 1-2 százalékánál jelentkeznek, mert az újonnan képzıdött intima megvastagodás felszíne sima, nem trombogén vagy embologén. Neointimális hiperplázia miatt kialakult resztenózis esetében a klinikai tünetekért leginkább a megfelelı kollaterális keringés hiánya vagy hemodinamikai változások felelısek. Az irodalmi adatok alapján a nagy multicentrikus klinikai tanulmányok nem találtak különbséget az operatív morbiditás és mortalitás tekintetében a különbözı mőtéti technikák között, és nem találtak összefüggést a carotis rekonstrukciós mőtétet követıen kialakuló resztenózis és az arteriotómia helyreállításának mőtéti módszere között 48-54. Egy korábbi cikkünkben közöltük az elsı 80 carotis endarteriektómián átesett betegünk adatait, mely 27 hónapos utánkövetéssel
3,9 %-os resztenózis rátát talált. Multi-
centrikus klinikai tanulmányok adatai szerint a resztenózis ráta 15-23 hónapos utánkövetéssel 0,3-3,6 % volt 48-53. A tanulmányunkban talált 9 %-os 5 éves resztenózis ráta elfogadható mértékő, ha figyelembe vesszük azt is, hogy a módszer bevezetésének kezdetétıl a tanuló idıszak (learning curve) adatait is tartalmazza. Eredményeink közlésének idıpontjáig nem találtunk az irodalomban olyan vizsgálatot, mely hosszabb idıszakra vonatkozó utánvizsgálatról számolna be, mint a mi tanulmányunk (átlagosan 56 hónap).
- 43 -
A carotis sztenózis everziós endarteriektómiával történı mőtéti megoldása az utóbbi 10 évben
csaknem
kizárólagos
módszerré
vált,
ezért
más
mőtéti
módszerrel
összehasonlítani nem tudtuk. Reoperációs rátánk (2,7 %) hasonló mértékő volt, mint más centrumokban (1,2-3,6 %) 48-53. Az arteria carotis interna területén kialakult szignifikáns resztenózis nem feltétlenül igényel mőtéti megoldást, mert ritkán jár klinikai tünetekkel. Klinikánk gyakorlatában ismételt beavatkozást csak tünetek jelentkezése esetén végzünk, vagy ha a resztenózis eléri, vagy meghaladja a 90 %-os mértéket. Korábbi eredményeink redo beavatkozások esetében magasabb szövıdmény arányt mutattak, mint primer mőtétek esetében
46
.
Mivel az utóbbi években az endovaszkuláris úton végzett tágítás és sztentelés (CAS) vált elsıdlegesen alkalmazott módszerré a redo beavatkozások esetében, a reoperációk száma jelentısen lecsökkent 58.
3. 4. Következtetések
A Klinikánk anyagában talált perioperatív morbiditási adatok és késıi eredmények hasonlóak a multicentrikus vizsgálatok eredményeihez. 5 éves resztenózis rátánk 9 %-os volt, ami elfogadható és biztató a jövıre nézve. Az ultrahangos és a hisztológiai vizsgálatok eredményei arra utalnak, hogy az ateroszklerózis nem játszik meghatározó szerepet az everziós endarteriektómiát követı resztenózis kialakulásában, miointimális hiperplázia kialakulásáról van szó. Prospektív klinikai tanulmányok eredményeivel egyezıen a mi adataink is azt támasztják alá, hogy az arteria carotis interna everziós endarteriektómiája biztonságos, hatékony és hosszú távon jó eredményeket biztosító módszer, mely alkalmas arra, hogy standard módszere legyen a szignifikáns arteria carotis interna szőkület mőtéti megoldásának. Eredményeink a carotis everziós endarteriektómiája tekintetében hosszú távú utánkövetés után sem térnek el az irodalomban ismert adatoktól, ezért a Klinikánkon azonos mőtéti típuson átesett, hasonló összetételő beteganyagon végzett további vizsgálatok alkalmasnak tőnnek nemzetközileg is elfogadható következtetések levonására.
- 44 -
4. II. tanulmány A VEGF és PDGF szérumszint változása és a carotis everziós endarteriektómiát követı korai resztenózis kialakulásának összefüggése normál MBL genotípusú betegek esetében
Egy Cao és társai által közölt meta-analízis eredménye alapján a klinikailag szignifikáns resztenózis kialakulásának kockázata carotis everziós endarteriektómiát követıen 2,5 % (32/1290) átlagos egy éves utánkövetési idıt figyelembe véve progressziót mutat, reintervenció válhat szükségessé
131,132
48
. Ha a resztenózis
. Alapvetı különbség van a
mőtétet követıen különbözı idıszakokban kialakuló resztenózis patomechanizmusában. A késıi resztenózis, mely a mőtétet követıen 24 hónappal, vagy késıbb alakul ki, tipikusan ismételten kifejlıdı ateroszklerózis eredető, míg a 2 éven belül jelentkezı korai resztenózis oka jellemzıen miointimális hiperplázia, melyet állatkísérletes modellek és klinikai tanulmányok eredményei is alátámasztanak
132,133
. A növekedési
faktoroknak közvetlen patofiziológiai szerepe lehet ebben a folyamatban. A vérlemezke eredető növekedési faktor (PDGF) bizonyítottan az ér simaizomsejtek proliferációjáért felelıs legfontosabb anyag
105-108
. Nincs adat arra, hogy összefüggés volna a PDGF
szint és a carotis endarteriektómiát követıen kialakuló resztenózis között. Egy másik növekedési faktor, a ér-endoteliális növekedési faktor (VEGF), stimulálja az artériából vagy vénából származó endotél sejtek növekedését és in vivo modellekben angiogenikus hatású
112,134
. Az epidermális növekedési faktor (EGF) hatékony
stimulátora a különbözı epiteliális sejtek proliferációjának és kisebb mértékben a simaizomsejtek proliferációjának 110,135. A Rugonfalvi Kiss és munkatársai által súlyos carotis szőkületben szenvedı betegeken korábban elvégzett prospektív vizsgálat szerint a carotis duplex scan-nel mért korai resztenózis mértéke szignifikánsan magasabbnak bizonyult abban a betegcsoportban, ahol a vizsgáltak mannan binding lectin (MBL) normál genotípusú homozigóták voltak, szemben a variáns MBL2 allélt (B – codon 54, C - codon 57 vagy D – codon 57) hordozókkal
128
. A három variáns bármelyike a funkcionális MBL alegységek
mennyiségét ötöd-, tized-részére csökkenti heterozigóta egyénekben, homozigóta variánsok esetében az MBL szint csaknem mérhetetlenül alacsony.
- 45 -
Az MBL egy ligandhoz kötıdve képes aktiválni a komplement rendszer lektin útját
117,136
. Carotis everziós endarteriektómia során a carotisok keringésbıl történı
kirekesztése iszkémia-reperfúziós károsodást okoz. Az MBL a mőtéti területen kötıdik és komplement aktivációs termékek szaporodnak fel, melyek képesek az endotél sejteket aktiválni. Az aktivált endotél sejtek citokineket, növekedési faktorokat és más molekulákat
termelnek,
melyek
alapvetıen
szükségesek
a
simaizomsejtek
proliferációjához, migrációjához és mátrix képzéséhez és kiváltják a neointimális hiperpláziát,
míg
a
körfolyamat
végül
resztenózis
kialakulását
eredményezi 130. Nem találtunk az irodalomban olyan közlést, mely összefüggést írna le a carotis resztenózis gyakorisága és különbözı keringı növekedési faktorok preoperatív szintje vagy posztoperatív változása között. Mivel ezek az anyagok fontos szerepet játszanak a miointimális hiperplázia és így a korai resztenózis kialakulásában, azt vizsgáltuk, található-e szignifikáns kapcsolat a VEGF, PDGF és EGF mőtét elıtti szérum koncentrációja és korai posztoperatív szintjének változása, és a 14 hónapos utánkövetési periódusban klinikailag szignifikáns (50 %-ot meghaladó) resztenózis kialakulása között? A Rugonfalvi Kiss és munkatársai által végzett vizsgálatok során talált összefüggések alapján 128 megvizsgáltuk még azt is, befolyásolja-e az MBL2 genotípus a vizsgált növekedési faktorok korai szintjének változása és a resztenózis mértéke közötti kapcsolatot?
- 46 -
4. 1. A vizsgálatba bevont betegek adatai, módszerek
4. 1. 1. A vizsgálatba bevont betegek adatai
Ebben a prospektív tanulmányban összesen 82 beteg (55 férfi, 27 nı, 66,2±8,9 év (átlag±SD)) vizsgálatára és utánkövetésére került sor, akik 2000 októbere és 2003 márciusa között estek át elektív everziós carotis endarteriektómián súlyos (83,1±9 %) arteria carotis interna sztenózis miatt. A beteganyag alcsoportja annak a 123 tagú carotis everziós endarteriektómián átesett betegcsoportnak, melyet MBL2 genetika irányában vizsgált Rugonfalvi Kiss és munkacsoportja
128
. A két vizsgált csoport demográfiai
megoszlása és klinikai paraméterei azonosak (2. táblázat). A tesztek normál értékének és szórásának meghatározásához kontrollként 42 egészséges önkéntes véradó (26 férfi, 16 nı, 56,7±6,1 év) adatai szolgáltak. A tanulmány protokollját jóváhagyta a Semmelweis Egyetem Etikai Bizottsága, a résztvevık részletes tájékoztatást kaptak és aláírták a beleegyezı nyilatkozatot. A teljes beteganyag klinikai adatait összehasonlítottuk, illetve a 14. hónapban mért CDS értékek alapján megvizsgáltuk, van-e különbség a resztenotikus és nem resztenotikus betegek csoportja között a különbözı rizikófaktorok (életkor, testtömeg-index (BMI), coronaria betegség fennállása, hipertónia, diabetes mellitus, dohányzás, szérum koleszterin, szérum trigliceridek, szérum HDL-koleszterin, szérum LDL-koleszterin) tekintetében. Szignifikáns különbséget egyik esetben sem találtunk, bár a szérum össz koleszterin szint esetében megközelítette a szignifikancia szintet (2. táblázat).
- 47 -
2. táblázat 82 carotis endarteriektómián átesett, 14 hónapon át követett beteg alapadatai Változók
Teljes
nincs
resztenózis** P érték
betegcsoport resztenózis* 0,688†
Kor (évek), medián
68,0
67,5
60,0
(25-75 percentilis)
(59,0-73,0)
(60,0-73,0)
(55,5-74,0)
Férfi/nı
55/27
48/22
7/5
0,462‡
Preoperatív BMI (kg/ m2),
25,2
25,2
25,4
0,356†
medián (25-75 percentilis)
(23,1-28,7)
(22,8-28,7)
(24,8-29,5)
45/37
39/31
6/6
0,706‡
Hipertónia, igen/nem
72/10
61/9
11/1
0,729‡
II.típusú diabetes mellitus
22/60
18/52
4/8
0,545‡
Dohányzás, igen/nem
44/38
38/32
6/6
0,777‡
Szérum összkoleszterin,
6,02
5,99
6,73
0,079†
(5,41-6,87)
(5,28-6,79)
(6,10-7,24)
1,96
1,97
1,67
medián (25-75 percentilis)
(1,55-2,46)
(1,58-2,46)
(1,31-3,77)
Szérum HDL-koleszterin,
1,30
1,30
1,20
(1,10-1,43)
(1,10-1,43)
(0,95-1,73)
3,30
3,45
3,05
(2,78-4,50)
(2,70-4,53)
(2,85-4,53)
Coronaria betegség igen/nem
igen/nem
mmol/l, medián (25-75 percentilis) Szérum trigliceridek, mmol/l,
mmol/l, medián
0,715†
0,713†
(25-75 percentilis) Szérum LDL-koleszterin, mmol/l, medián
1,000†
(25-75 percentilis) *betegek, akiknél nem alakult ki resztenózis 14 hónap alatt, **betegek, akiknél resztenózis alakult ki 14 hónap alatt, †Mann-Whitney teszt, ‡Fisher féle exact teszt
- 48 -
4. 1. 2. Sebészi módszerek és utánkövetés
Részletes orvosi vizsgálatot követıen az anamnézis részletes felvétele történt (lásd a 2. táblázat adatait). A carotis mőtét indikációját az American Heart Association útmutatásának megfelelıen állítottuk fel
137
. A 82 betegbıl 26 (31,7 %) tünetmentes
volt, 43 (52,4 %) anamnézisében TIA szerepelt, 11 (13,4 %) beteg minor, míg 2 (2,4 %) major stroke-ot szenvedett el korábban. A tranziens iszkémiás attakot elszenvedett betegek a tünetek jelentkezése után egy hónapon belül mőtétre kerültek. A stroke-on átesett betegeknél az utolsó inzultust követıen 4-8 héttel került sor a mőtétre, amennyiben a kontroll CT vizsgálat nem talált friss iszkémiás gócot. A mőtét és a klinikai utánkövetés egy korábbi vizsgálat során ismertetett protokollnak megfelelıen zajlott 138. Minden betegnél egy preoperatív és három posztoperatív carotis duplex scan vizsgálat történt a mőtétet követı 5,7. (4,6-8,0) héten (következıkben: 6. héten), 6,8 (6,2-7,9) hónapban (7. hónapban) és a 13,8. (12,3-19,0) hónapban (14. hónapban). Két beteget vesztettünk el az utánkövetés idıszakában, egyet a 7. havi, egy másikat pedig a 14. havi kontrollt megelızıen. Az összes carotis duplex scan vizsgálatot képzett radiológus szakorvos kollégák végezték. Mindkét oldali carotis communis, carotis interna és carotis externa artériák standard módon kerültek vizsgálatra. Rögzítettük a csúcs szisztolés sebességet (Peak Systolic Velocity – PSV) és a végdiasztolés sebességet (End Diastolic Velocity – EDV) az arteria carotis communisban (ACC), az arteria carotis internában (ACI) és az arteria carotis externában (ACE). A carotis interna szőkület és resztenózis mértékének meghatározása a csúcs szisztolés sebesség, a végdiasztolés sebesség és az arteria carotis interna/carotis communis átmérı-arány meghatározása alapján történt. A carotis internában mért sebességértékek alapján a betegeket késıbb enyhe (≤50 %), közepes (50-69 %) és súlyos (≥70 %) resztenózis jelenléte alapján soroltuk csoportokba.
- 49 -
4. 1. 3. A minták győjtése
A natív vérminták levétele a mőtét elıtt, majd a 4. (3-5. (medián (interkvartilis range)) posztoperatív napon történt. A szérumot szeparáltuk, azonnal lehőtöttük és -80 ˚C-on tároltuk. A mőtét elıtt EDTA-val alvadásgátolt vérminták levétele is történt DNS vizsgálat céljára, illetve esetleges késıbbi, elıre nem tervezett vizsgálatokhoz.
4. 1. 4. Laboratóriumi vizsgálatok
Teljes szérum koleszterin és triglicerid szint vizsgálat (Roche/Hitachi), HDL-koleszterin és LDL-koleszterin szint (Human, Wiesbaden, Germany) meghatározás történt egy Cobas Mira Plus klinikai kémiai analizátorban. A VEGF, EGF és PDGF-AB szint meghatározása a szokványos ELISA módszerrel Quantikine emberi VEGF, EGF és PDGF-AB kit segítségével (R&D Systems, Minneapolis, MN, USA) készült.
4. 1. 5. Az MBL genotípus meghatározása
A minták fehérvérsejtjeibıl Miller módszerével a teljes genom DNS szeparálása történt
139
. Az MBL2 gén alléljainak és a regulátor promoter variánsok meghatározását
PCR segítségével, szekvencia specifikus priminggal (PCR-SSP) végeztük. Az MBL2 genotípussal kapcsolatos eredményeket Rugonfalvi Kiss és munkatársai egy korábbi tanulmányunkban közölték 128.
- 50 -
4. 1. 6. Statisztikai analízis
A statisztikai analíziseket a GraphiPad Prism V3.0 for Windows szoftvercsomag (GraphPad Software, San Diego, California, USA) segítségével készítettük el. Nonparaméteres teszteket alkalmaztunk a csoportok összehasonlításánál. A kategorikus változók összehasonlítása Fisher féle exact teszttel, a többszörös regresszió számítása az SPSS 10.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) segítségével történt. Az értékeket mediánként (25-75 percentilis) adtuk meg, hacsak másként nem jelöltük.
- 51 -
4. 2. Eredmények
4. 2. 1. A növekedési faktorok perioperatív szintje és a carotis szőkület mértéke közötti összefüggés
Minden mőtét után 6 héttel kontroll duplex scan vizsgálatot végeztünk, mely reziduális carotis sztenózist nem talált. A 7. hónapban kifejezett (definíciónk szerint 50 %-ot meghaladó) resztenózist 9 betegnél, míg a 14. hónapban 12 betegnél mértünk. Klinikailag szignifikáns (>70 %) resztenózist ugyanannál a négy betegnél (4/82=4,9 %) figyeltünk meg mind 7, mind 14 hónap után. Nem találtunk összefüggést a növekedési faktorok mőtét elıtti vagy utáni szintje és a duplex scannel mért carotis szőkület mértéke között sem az operált, sem az ellenoldalon mérve a posztopertív szakban.
4. 2. 2. A PDGF, VEGF és EGF koncentrációk változása a korai posztoperatív szakban
A szérum PDGF, VEGF és EGF szinteket a mőtét elıtt és a posztoperatív 4. napon levett vérmintákban mértük. A növekedési faktor koncentráció változások iránya minden betegnél különbözı volt. Felosztva a betegeket a posztoperatív 7. hónapban mért jelentıs (>50 %) resztenózis jelenléte alapján, a VEGF szint növekedését szignifikánsan gyakrabban (p=0,0044) észleltük azoknál a betegeknél, akiknél resztenózis alakult ki, mint azoknál, akiknél resztenózist nem észleltünk. A PDGF esetében hasonló tendencia érvényesült (p=0,0653), míg EGF esetében ilyen eltérést nem tapasztaltunk. Neurológiai tünetek megléte vagy hiánya nem befolyásolta a korai posztoperatív VEGF (p=0,209) és PDGF (p=0,248) változásokat. Fenti eredmények alapján további összefüggéseket kerestünk a VEGF és PDGF szint emelkedése és a resztenózis között, figyelembe véve a továbbiakban a betegek MBL2 genotípusát is.
- 52 -
4. 2. 3. A VEGF és PDGF szérum koncentrációjának változása és a posztoperatív 7. és 14. hónapban mért duplex scan értékek összefüggése az MBL2 polimorfizmussal
4. 2. 3. 1. A VEGF és PDGF szint változások és a 7. illetve 14. posztoperatív hónapban mért CDS értékek összefüggése a normál MBL2 (A/A) genotípusú betegekre vonatkozóan
A VEGF és PDGF szintek korai posztoperatív szakban mért emelkedése (továbbiakban: ∆VEGF és ∆PDGF) szignifikáns összefüggést mutatott a 7. havi CDS értékekkel, míg az utánkövetési idıszak végén (14. hónapban) mért CDS értékek már nem mutattak szignifikáns változást (12. és 13. ábra, A és B panel). A betegeket MBL2 genotípusuk alapján két csoportra osztottuk. 53 beteg, akik a normál MBL2 allélra nézve homozigótáknak bizonyultak (MBL2 genotípusuk: A/A), tartozott az elsı csoportba, míg 29 variáns allélt hordozó homozigóta vagy heterozigóta (MBL2 genotípusuk: A/O vagy O/O) került a második csoportba. Megvizsgáltuk a korai posztoperatív szak VEGF és PDGF szintjeinek változásait és a 7. havi (12. ábra, C és D panel) vagy 14. havi (13. ábra, C és D panel) CDS értékeket. Ezekben a csoportokban azt találtuk, hogy a normál MBL2 allélt hordozóknál (A/A) a Spearman korrelációs koefficiens erısen szignifikáns mindkét vizsgálati idıpontban (12. és 13. ábra, C és D panel). A variáns allélt hordozó A/O vagy O/O genotípusú betegek esetében a korai VEGF és PDGF változások nem mutattak szignifikáns összefüggést a 7. vagy 14. havi CDS értékekkel (12. és 13. ábra, E és F panel).
- 53 -
12. ábra A korai (mőtéti elıtti – posztoperatív 4.nap) szérum VEGF (bal oldali panel) és PDGF (jobb oldali panel) szint változások és a posztoperatív 7. hónapban mért carotis duplex scan értékek összefüggése az összes beteg esetében (A,B), normál MBL2 géneket A/A hordozók (C,D), csak variáns O/O vagy variáns és normál allélt is hordozók A/O (E,F) esetében.
- 54 -
13. ábra A korai (mőtéti elıtti – posztoperatív 4.nap) szérum VEGF (bal oldali panel) és PDGF (jobb oldali panel) szint változások és a posztoperatív 14. hónapban mért carotis duplex scan értékek összefüggése az összes beteg esetében (A,B), normál MBL2 géneket A/A hordozók (C,D), csak variáns O/O vagy variáns és normál allélt is hordozók A/O (E,F) esetében.
- 55 -
4. 2. 3. 2. A korai VEGF és PDGF szint emelkedés és a klinikailag szignifikáns (>50%) resztenózis kapcsolata az MBL genotípussal
A betegeket két alcsoportra osztottuk a posztoperatív szérum VEGF és PDGF szintek emelkedésének mértéke szerint (3. és 4. táblázat). Az emelkedést (∆ érték) magasnak tekintettük azoknál a betegeknél, akik a teljes betegcsoport felsı tercilisébe estek (>90 pg/ml VEGF és >30 pg/ml PDGF esetében), míg a többi beteg az alacsony ∆VEGF és alacsony ∆PDGF csoportba tartozott. Annak esélyhányadosát, hogy jelentıs resztenózis (>50 %) alakul ki a magas illetve alacsony ∆VEGF érték mellett (<=90 pg/ml illetve >90 pg/ml), vagy hogy jelentıs resztenózis alakul ki a magas illetve alacsony ∆PDGF érték mellett (<=30 pg/ml illetve >30 pg/ml), logisztikai regressziós analízissel számoltuk ki, melyet az életkorhoz, nemhez és a mőtét elıtti testtömeg-indexhez (BMI) igazítottunk. Az MBL2 A/A genotípus hordozásának esélyhányadosa magas versus alacsony korai idıszakban mért ∆VEGF esetén 16,69 volt (1,86-149,61, p=0,012) a 7., és 20,00 (2,25-177,63, p=0,007) a 14. posztoperatív hónapban. Ellenkezıleg, jelentıs (>50 %) resztenózis ritkán alakult ki MBL A/O vagy O/O genotípusú egyéneknél és nem találtunk szignifikáns összefüggést az alacsony és magas ∆VEGF csoportok között (3. táblázat). Kevésbé kifejezett, de még szignifikáns volt a resztenózis kockázata azoknál a betegeknél is, akiknél jelentıs (>30 pg/ml) PDGF szint emelkedést mértünk a posztoperatív 4. napon, igazított esélyhányadosuk 7,21 (1,04-49,63, p=0,045) és 9,23 (1,45-58,70, p=0,019) volt (4. táblázat).
- 56 -
3. táblázat Klinikailag szignifikáns (>50%) resztenózis valószínősége a szérum VEGF koncentráció korai (posztoperatív 4. napon mért) nagyfokú (legmagasabb tercilisben mért) emelkedése alapján normál (A) és variáns (O) MBL2 allélt hordozó betegek esetében.
resztenózis
A/A MBL2
A/O vagy O/O
genotípusú
MBL2 genotípusú
betegek
betegek++
<50%
>50%
<50%
>50%
Összes beteg
<50%
>50%
POSZTOPERATÍV 7. HÓNAP ∆VEGF
31
1
21
1
52
2
13
7
7
0
20
7
alacsony* ∆VEGF magas** Esélyhányados
16,69
0,956
9,10
(95% CI)
(1,86-149,61)
(0,035-26,11)
(1,74-47,57)
(P érték)
(0,012)
(1,000)
(0,009)
19,09
Nem számolható
8,06
Illesztett OR (95% CI)
(1,77-211,35)
(1,45-44,75)
(P érték)
(0,010)
(0,017)
POSZTOPERATÍV 14. HÓNAP ∆VEGF
30
1
19
3
49
4
12
8
7
0
19
8
alacsony* ∆VEGF magas** Esélyhányados
20,00
0,371
5,16
(95% CI)
(2,25-177,63)
(0,017-8,09)
(1,39-19,15)
(P érték)
(0,007)
(0,558)
(0,014)
27,73
Nem számolható
5,50
Illesztett OR (95% CI)
(2,42-317,26)
(1,41-22,45)
(P érték)
(0,008)
(0,014)
*<90 pg/ml, **>90 pg/ml, +korhoz, nemhez, BMI-hez igazítva, ++Esélyhányados (OR) nem volt számítható. OR számítása többszörös regressziós analízissel.
- 57 -
4. táblázat Klinikailag szignifikáns (>50%) resztenózis valószínősége a szérum PDGF koncentráció korai (posztoperatív 4. napon mért) nagyfokú (legmagasabb tercilisben mért) emekedése alapján normal (A) és variáns (O) MBL2 allélt hordozó betegek esetében.
resztenózis
A/A MBL2
A/O vagy O/O
genotípusú
MBL2 genotípusú
betegek
betegek++
<50%
>50%
<50%
>50%
Összes beteg
<50%
>50%
POSZTOPERATÍV 7. HÓNAP ∆PDGF
28
2
18
1
46
3
16
6
10
0
26
6
alacsony* ∆PDGF magas** Esélyhányados
5,25
Nem számolható
3,54
(95% CI)
(0,95-29,15)
(0,82-15,34)
(P érték)
(0,042)
(0,091)
Illesztett OR
7,21
Nem számolható
3,98
(95% CI)
(1,05-49,63)
(0,84-18,81)
(P érték)
(0,045)
(0,082)
POSZTOPERATÍV 14. HÓNAP ∆PDGF
28
2
16
3
44
5
14
7
10
0
24
7
alacsony* ∆PDGF magas** Esélyhányados
7,00
Nem számolható
2,57
(95% CI)
(1,28-38,22)
(1,3-8,97)
(P érték)
(0,025)
(0,140)
Illesztett OR
9,23
Nem számolható
2,62
(95% CI)
(1,45-58,7)
(0,73-8,37)
(P érték)
(0,019)
(0,138)
*<30 pg/ml, **>30 pg/ml, +korhoz, nemhez, BMI-hez igazítva, ++Esélyhányados (OR) nem volt számítható. OR számítása többszörös regressziós analízissel.
- 58 -
4. 3. Megbeszélés
Vizsgálataink
során
azt
találtuk,
hogy
az
arteria
carotis
interna
everziós
endarteriektómiáját követıen kialakuló jelentıs (50 %-ot meghaladó) resztenózis nagy valószínőséggel azoknál a betegeknél alakult ki, akik a normál MBL2 A allélra nézve homozigóták voltak és a posztoperatív 4. napon mért szérum VEGF és/vagy PDGF szintjük jelentıs emelkedést mutatott (az összes érték felsı tercilisében helyezkedett le). Ezzel szemben resztenózist csak ritkán találtunk azoknál a betegeknél, akik a variáns MBL2 O allélt hordozták, akár homozigóta (A/O), akár heterozigóta (O/O) formában, vagy akiknél csak kismértékő (alsó vagy középsı tercilisbe tartozó) korai VEGF és/vagy PDGF növekedést tapasztaltunk. Egy még nem közölt vizsgálatunk szerint a 4. posztoperatív napon mért magas VEGF és PDGF értékek emelkedettek maradnak a legtöbb betegnél legalább a következı (6. heti) kontroll vizsgálatig. A VEGF és PDGF faktorokkal ellentétben nem volt kimutatható szignifikáns összefüggés a resztenózis és az EGF korai posztoperatív idıszakban mért szérumszint változása között. Feldolgoztuk a teljes beteganyag klinikai adatait, illetve a 14. hónapban mért CDS értékek alapján megvizsgáltuk, van-e különbség a resztenotikus és nem resztenotikus betegek csoportja között a különbözı rizikófaktorok (életkor, BMI, coronaria betegség fennállása, hipertónia, diabetes mellitus, dohányzás, szérum koleszterin, szérum trigliceridek,
szérum
HDL-koleszterin,
szérum
LDL-koleszterin)
tekintetében.
Szignifikáns különbséget egyik esetben sem találtunk (2. táblázat).
A elıbbiekben részletezett új felfedezések kiegészítik azokat az eredményeket, melyeket egy ugyanezen a betegpopuláción végzett Rugonfalvi Kiss és munkatársai által közölt korábbi vizsgálat során találtunk
128
, miszerint a variáns MBL2 O allélt
hordozók esetében az ateria carotis interna everziós endarteriektómiáját követıen kialakuló resztenózis esélye lényegesen kisebb. A resztenózis kialakulásához vezetı egyik lehetséges feltételezett mechanizmust a 14. ábrán mutatjuk be. Az everziós carotis endarteriektómia mőtéte kapcsán az érfalról leválasztjuk az intimát és az ateroszklerotikus plakkot, ezáltal egy túlnyomórészt simaizomsejteket, extracelluláris mátrix fehérjéket és lokalis gyulladásos elemeket tartalmazó új felszín válik szabaddá.
- 59 -
Emellett a mőtét során az arteria carotis átlagosan 20 percig tartó kirekesztése is történik, mely az ér iszkémia reperfúziós károsodásához vezet. Ezek a patológiás események PDGF és VEGF felszabadulását eredményezik. Mindkét növekedési faktor alapvetıen szükséges a simaizomsejtek proliferációjához, migrációjához, mátrix képzéséhez, így az esetleges neointimális hiperplázia beindításához, mely azután korai resztenózis kialakulását eredményezheti. Kimutatták azt is, hogy az iszkémia-
14. ábra Az MBL2 polimorfizmus, a növekedési faktorok szérumszintje és a carotis endarteriektómiát követıen resztenózishoz vezetı miointimális hiperplázia feltételezett kapcsolata. A mőtét intimasérüléssel és a kirekesztés miatt iszkémia reperfúziós károsodással, mely kiváltja a PDGF and VEGF termelıdését a különbözı sejttípusokban. A növekedési faktorok miointimális proliferációt indukálnak. Ezen felül mind az endotél sérülése, mind az érfal hipoxiája intracelluláris komponensek fokozott termelıdéséhez vezet, ami fokozza az MBL endotél sejtekhez való kötıdését és ez végül aktiválja a komplement rendszer lektin útját. Az aktiváció kapcsán számos anyag generálódik (C3a, C5a és C5b-9), melyek ismerten hatékony gyulladásos mediátorok. A komplement és a növekedési faktorok közösen váltják ki a miointimális proliferációt, ami végül resztenózis kialakulásához vezet.
- 60 -
reperfúziós károsodás kapcsán az MBL és az endotél sejtekbıl származó intracelluláris komponensek kapcsolódása történik, mely a lektin úton keresztül komplement aktiválódást eredményezhet
140-142
. A komplement aktiválódása következtében potens
aktivátor anyagok keletkeznek (C3a, C5a és C5b-9), melyek PDGF kiáramlást, simaizomsejt és makrofág aktiválódást indukálnak
141
. Eredményeink azt mutatják,
hogy mindkét növekedési faktor felszabadulása és a komplement aktiválódása egyaránt szükséges a resztenózis kialakulásához (14. ábra). Számos irodalmi adat támasztja alá az 14. ábrán szemléltetett mechanizmust. Akut hipoxiás állapotban a PDGF és VEGF mRNS és proteinek termelıdése fokozódik, mely hipoxia által kiváltott angiogenezist indíthat el klinikai megfigyelés
146
143,144
. Számos kísérleti modell
145
és
határozottan utal arra, hogy a PDGF, receptoraival történı
kapcsolódáson keresztül fı szerepet kap a korai patológiás eseményekben, melyek a carotis artériák szőkületét okozó miointimális proliferációért felelısek. Kimutatták azt is, hogy a PDGF receptorok antitestekkel
147
, receptor bénítókkal
148
, vagy különbözı
gyógyszerekkel 149 történı gátlása egy mesterségesen létrehozott kísérleti artéria sérülést megelızıen jelentısen mérsékli a késıbbi neointimális proliferációt. Hasonló, bár kissé ellentmondásos eredményeket mutatott a VEGF és a resztenózis kapcsolata. A VEGF, mint az endotél sejtek osztódásának erıteljes stimulálója, elısegítheti a reendotelizációt 150, így a resztenózis elleni védekezésben is szerepe lehet. Másrészt az emelkedett VEGF termelıdés serkentheti az endotél proliferációját és a simaizom szövet neovaszkularizációját
151
. A komplement aktiválódásban betöltött szerepe szerint a
magas MBL szinttel magas IL1β, TNFα és IL-8 szintek járnak együtt egy aorta lefogást követıen kialakuló iszkémia-reperfúziós folyamat humán modellje szerint
152
. Egy
patkány modellkísérletben az iszkémia-reperfúzió okozta infarktus mértékét anti-MBL antitestekkel sikerült csökkenteni
153
. Más kísérletekben az MBL knock-out egerek
részlegesen védetté váltak a vesét és szívet érintı iszkémia-reperfúziós károsodással szemben
154
. Igazolták még, hogy a C5b-9 aktivációs termék PDGF felszabadulást
indukál az endotél sejtekbıl 131. Nem váratlan az EGF posztoperatív szint emelkedésének és a resztenózis összefüggésének hiánya. Bár az EGF-receptorok sok sejttípushoz igen erıs növekedési jelet közvetítenek, az EGF-nek igen gyenge hatása van a simaizomsejtek proliferációjára 155.
- 61 -
4. 4. Áttekintés, következtetések
Vizsgálataink alapján állíthatjuk, hogy az everziós arteria carotis endarteriektómiát követıen resztenózis elsısorban azoknál a betegeknél fejlıdik ki, akik homozigóta vad MBL2 allélt hordoznak (A/A). Ez a genotípus magas MBL szinttel, és a korai posztoperatív periódusban a PDGF és VEGF termelıdés fokozódásán keresztül kifejezett komplement aktiváló kapacitással jár. Eredményeink igazolják a Rugonfalvi Kiss és munkatársai által korábban közölt prospektív vizsgálat következtetéseit, miszerint súlyos carotis szőkületben szenvedı betegek esetében a carotis duplex scannel mért korai resztenózis mértéke magasabbnak bizonyult abban a betegcsoportban, ahol a vizsgáltak MBL2 normál típusú homozigóták (A/A) voltak, szemben a variáns MBL2 allélt (A/O vagy (O/O) hordozókkal
128
. Nem találtunk eddig az irodalomban
olyan közlést, mely összefüggést írna le a carotis resztenózis gyakorisága és a PDGF, illetve a VEGF preoperatív szintje vagy posztoperatív változása között. A vizsgált betegcsoportokban a különbözı rizikófaktorok jelenléte és a resztenózis kialakulás között vizsgálatunkban nem mutatkozott szignifikáns kapcsolat. Az endarteriektómia során az arteria belsı felszínét denudáljuk, a mőtéthez szükséges kirekesztés, majd felengedés pedig iszkémia-reperfúziós károsodáshoz vezet. E hatások indítják be azt a patológiás folyamatot, mely fokozott növekedési faktor termelıdéssel jár, és végsı soron neointimális hiperpláziához és korai resztenózis kialakulásához vezethet. A gyulladásos kaszkád aktiválásában fontos szerepet játszik a mannan binding lectin, mely az endotélhez kötıdve aktiválja a komplement rendszert. Variáns MBL2 allélt (A/O vagy (O/O) hordozók esetében a szérum MBL szint lényegesen alacsonyabb, ez vizsgálataink szerint védelmet jelent a resztenózis kialakulásával szemben. A tanulmányban felvetett hipotézis nagyobb beteganyagon történı bizonyítására, illetve egyéb összefüggések keresése céljából további vizsgálatokat folytat munkacsoportunk.
- 62 -
5. Új eredmények
Elsı tanulmányunkban az everziós endarteriektómiát követıen kialakuló resztenózis gyakoriságát határoztuk meg Klinikánkon egy prospektív vizsgálat keretén belül. Eredményeink közlésének idıpontjáig nem találtunk sem a hazai, sem a nemzetközi irodalomban olyan vizsgálatot, mely hosszabb idıszakra vonatkozó utánvizsgálatról számolna be, mint a mi tanulmányunk (átlagosan 56 hónap).
A Klinikánk anyagában talált perioperatív morbiditási adatok és késıi eredmények hasonlóak a multicentrikus vizsgálatok eredményeihez. 5 éves resztenózis rátánk 9 %-os volt, ami elfogadható és biztató a jövıre nézve. Prospektív klinikai tanulmányok eredményeivel egyezıen a mi adataink is azt támasztják alá, hogy az arteria carotis interna everziós endarteriektómiája biztonságos, hatékony és hosszú távon jó eredményeket biztosító módszer, mely alkalmas arra, hogy standard módszere legyen a szignifikáns arteria carotis interna szőkület mőtéti megoldásának.
Eredményeink a carotis everziós endarteriektómiája tekintetében hosszú távú utánkövetés után sem térnek el az irodalomban ismert adatoktól, ezért a Klinikánkon azonos mőtéti típuson átesett, hasonló összetételő beteganyagon végzett további vizsgálatok
alkalmasnak
tőnnek
nemzetközileg
is
elfogadható
következtetések
levonására.
Második tanulmányunkban azt vizsgáltuk, van-e összefüggés a carotis everziós endarteriektómiát követı korai resztenózis kialakulása és a vérlemezke eredető növekedési faktor (PDGF), az ér-endoteliális növekedési faktor (VEGF) vagy az epidermális növekedési faktor (EGF) preoperatív szérumszintje és korai posztoperatív szérumszint változása között? Tanulmányunk az elsı olyan vizsgálat, mely összefüggést ír le a carotis resztenózis gyakorisága és különbözı keringı növekedési faktorok preoperatív szérum szintje vagy posztoperatív szérum szint változása között.
- 63 -
A Rugonfalvi Kiss és társai által végzett vizsgálatok során talált összefüggések alapján megvizsgáltuk még azt is, befolyásolja-e az MBL2 genotípus a vizsgált növekedési faktorok korai szintjének változása és a resztenózis mértéke közötti kapcsolatot? Vizsgálataink során igazoltuk, hogy everziós carotis endarteriektómiát követıen korai resztenózis elsısorban azoknál a betegeknél fejlıdik ki, akik homozigóta normál MBL2 allélt hordoznak (A/A).
Az endarteriektómia során a mőtéti beavatkozás által okozott érfalsérülés és a keringésbıl történı kirekesztés, majd felengedés által kiváltott iszkémia-reperfúziós károsodás kettıs hatása indítja be azt a patológiás folyamatot, mely fokozott növekedési faktor termelıdéssel jár, és végsı soron neointimális hiperpláziához és korai resztenózis kialakulásához vezethet. A gyulladásos kaszkád aktiválásában fontos szerepet játszik a mannan binding lectin, mely a mőtéti területen kötıdve aktiválja a komplement rendszert. Variáns MBL2 allélt (A/O vagy (O/O) hordozók esetében a szérum MBL szint lényegesen alacsonyabb, ez vizsgálataink szerint védelmet jelent a resztenózis kialakulásával szemben.
Eredményeink azt mutatják, hogy a növekedési faktorok (VEGF és/vagy PDGF) felszabadulása és a komplement rendszer aktiválódása egyaránt szükséges a resztenózis kialakulásához.
Nem találtunk szignifikáns összefüggést a resztenózis és az EGF korai posztoperatív idıszakban mért szérumszint változása között.
- 64 -
6. Az eredmények hasznosításának jövıbeli lehetıségei
Tanulmányunkban az arteria carotis interna everziós endarteriektómiáját követıen kialakuló
korai
resztenózis
patomechanizmusának
kutatásával
kapcsolatos
eredményeinket ismertettük. Korai resztenózis egyéb érsebészeti, szívsebészeti, vagy intervenciós radiológiai beavatkozásokat követıen is kialakulhat. Számos kutatás folyik a coronaria sztenteléseket, perifériás graft beültetéseket követıen fellépı neointimális hiperplázia megelızésének és kezelésének irányában
146,156,157
. Mivel azonos
kórfolyamatról van szó, eredményeink elısegíthetik ezeket a kutatásokat, másrészt a már ismert terápiás lehetıségek a carotis mőtéten átesett betegeknél is alkalmazhatók lehetnek.
Vizsgálataink során azt találtuk, hogy resztenózis elsısorban azoknál a betegeknél fejlıdik ki, akik homozigóta vad MBL2 (A/A) allélt hordoznak, és hogy ez a genotípus magas MBL szinttel és a korai posztoperatív periódusban a PDGF és VEGF termelıdés jelentıs fokozódásával jár. Ha mőtét elıtt már ismerjük a beteg genotípusát, és a veszélyeztetett betegeknél monitorozzuk a perioperatív növekedési faktor szintet, megtudhatjuk, várható-e korai resztenózis kialakulása, kiket kell ez irányban fokozottan obszerválni, esetleg kezelni.
Régóta próbáljuk gyógyszeresen befolyásolni a gyulladásos folyamatot, megelızni és kezelni az ateroszklerózist. Jól ismert az ateroszklerózisban széles körben alkalmazott sztatinok antiinflammatorikus, antitrombotikus, plakk stabilizáló hatása
38,158
. Szintén
plakk stabilizálónak bizonyultak az angiotenzin-II receptor blokkolók és a gyulladásgátló terápia részét képezik a trombocita aggregációt gátló szerek (dipyridamole, clopidogrel) és a ciklooxigenázt gátló acetilszalicilsav
38,159-162
. Számos
kísérlet folyik a citokinek és a mátrix metalloproteinázok hatásának gátlásán keresztül történı beavatkozásra 38.
- 65 -
A resztenózis kialakulásának megelızésére olyan szerekre van szükség, melyek hatékonyan gátolják a VEGF és/vagy PDGF hatását
163
. A resztenózis kialakulása
hatékonyan gátolható PDGF inhibitorokkal PTCA után coronaria betegeken DNS
vakcináció
segítségével
történı
celluláris
immunitás
141
. Egy
indukció
az
ateroszklerózissal kapcsolatban álló sejtek ellen új terápiás lehetıségeket rejt magában az ateroszklerózis kezelésében 116,164.
Az MBL szintet befolyásoló szerek meggátolhatják a mannan binding lectin kötıdés által indukált komplement aktiválódást. Egy patkány modellkísérletben az iszkémia reperfúzió okozta infarktus mértékét anti-MBL antitestekkel sikerült csökkenteni 153.
A különbözı érterületek szőkületeinek kezelése kapcsán a mőtéti megoldás mellett egyre fontosabb szerepet kap az invazív radiológia. A PTA és sztent beültetés ma már a carotis endarteriektómiával összehasonlítható terápiás módszernek számít. A korai resztenózis kialakulásához vezetı patofiziológiai folyamatok itt is hasonlóak, bár primer sztentelés esetén az iszkémiás idı lényegesen rövidebb és a beültetett sztent hatása sem elhanyagolható. Klinikánkon is indult vizsgálat a carotis sztent beültetés után fellépı resztenózis vizsgálatára.
- 66 -
7. Irodalom
1.
Kesteloot H, Sans S, Kromhout D. Dynamics of cardiovascular and all-cause mortality in Western and Eastern Europe between 1970 and 2000. Eur Heart J 2006;27(1):107-13.
2.
Ovary Cs, Suzuki K, Nagy Z. Regional differences in incidence rates, outcome predictors and survival of stroke. Neuroepidem 2004;23:240-246.
3.
Markus HS. Current treatments in neurology: stroke. J Neurol 2005;252:260267.
4.
Hacke W, Donnan G, Fieschi C, Kaste M, von Kummer R, Broderick JP, Brott T, Frankel M, Grotta JC, Haley EC Jr, Kwiatkowski T, Levine SR, Lewandowski C, Lu M, Lyden P, Marler JR, Patel S, Tilley BC, Albers G, Bluhmki E, Wilhelm M, Hamilton S. ATLANTIS Trials Investigators. ECASS Trials Investigators. NINDS rt-PA Study Group Investigators. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet 2004;363:768-774.
5.
International Stroke Trialists Collaborative Group. The International Stroke Trial (IST); a randmized trial of aspirin, subcutaneous heparin, both or neither among 19435 patients. Lancet 1997;349:1569-1581.
6.
CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group. CAST: randomized placebo-controlled trial of early aspirin use in 20000 patients with acute ischaemic stroke. Lancet 1997;349:1641-1649.
7.
Howard G, McClure LA, Krakauer JW, Coffey CS. Stroke and the statistics of the aspirin/clopidogrel secondary prevention trials. Curr Opin Neurol 2007;20(1):71-7.
8.
Antithrombic Trialist’s Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324:71-86.
9.
The Stroke Prevention in Reversible Ischaemia Trial (SPIRIT) Study Group. A randomised trial of anticoagulants versus aspirin after cerebral ischaemia of presumed arterial origin. Ann Neurol 1997;42:857-865.
10.
Mohr JP, Thompson JL, Lazar LM, Levin B, Sacco RL, Furie KL, Kistler JP, Albers GW, Pettigrew LC, Adams HP Jr, Jackson CM, Pullicino P; WarfarinAspirin Recurrent Stroke Study Group. Warfarin-Aspirin Recurrent Stroke Study Group, A comparison of warfarin and aspirin for prevention of recurrent ischaemic stroke. N Engl J Med 2001;345:1444-1451.
- 67 -
11.
Diener HC, Cunha L, Forbes C, Sivenius J, Smets P, Lowenthal A. European Stroke Prevention Study 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neur Sci 1996;143:1-13.
12.
Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT 3rd, Fry ET, DeLago A, Wilmer C, Topol EJ. CREDO Investigators. Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomised controlled trial. JAMA 2002;288:2411-2420.
13.
Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM, Cimminiello C, Csiba L, Kaste M, Leys D, Matias-Guiu J, Rupprecht HJ. MATCH Investigators. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2004;364:331-337.
14.
CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischeamic events (CAPRIE). Lancet 1996;348:1329-1339.
15.
Hart RG, Benavente O, McBride R, Pearce LA. Antithrombic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med 1999;131:492-501.
16.
EAFT (European Atrian Fibrillation Trial) Study Group. Secondary prevention in non-rheumatic atrial fibrillation after transient ischaemic attack or minor stroke. Lancet 1993;342:1255-1262.
17.
PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001;358:1033-1041.
18.
Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of angiotensin-converting enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000;342:145-153.
19.
Amarenco P, Lavallee P, Touboul PJ. Statins and stroke prevention. Cerebrovasc Dis 2004;17(Suppl 1):81-88.
20.
Collins R, Armitage J, Parish S, Sleght P, PEto R. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterollowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebocontrolled trial. Lancet 2003;361:2005-2016.
21.
European Carotid Surgery Trialist’s Collaborative Group. Rendomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results in the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1998;351:1379-1387.
- 68 -
22.
North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endareterectomy in symptomatic patients with high-grade stenosis. N Engl J Med 1991;325:445-453.
23.
CAVATAS Investigastors. Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): a randomised trial. Lancet 2001;357:17291737.
24.
CaRESS Steering Committee. Carotid revascularisation using endarterectomy or stenting systems (CaRESS) phase I clinical trial: 1-year results. J Vasc Surg 2005;42(2):213-219.
25.
Naylor AR. Where next after SAPCE and EVA-3S: the good, the bad and the ugly. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(1):44-47.
26.
Hobson RW, Howard VJ, Roubin GS, Roubin GS, Brott TG, Ferguson RD, Popma JJ, Graham DL, Howard G; CREST Investigators. Carotid artery stenting is associated with increased complications in octogenarians: 30-day stroke and death rates in the CREST lead-in phase. J Vasc Surg 2004;40(6):1106-1111.
27.
Lal BK, Hobson RW. Treatment of carotis artery disease: stenting or surgery. Curr Neurol Neurosci 2007;7(1):49-53.
28.
Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study Group. Carotid endarterectomy for patients with asymptomatic internal carotid artery stenosis. JAMA 1995;273:1421-1428.
29.
Halliday A, Mansfield A, Marro J, Peto C, Peto R, Potter J, Thomas D. MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomisad controlled trial. Lancet 2004;363:1491-1502.
30.
Libby P. Inflammation in Atherosclerosis. Nature 2002;20:868-874.
31.
Ross R. Atherosclerosis – an inflammatory disease. N Engl J Med 1999;340:115-126.
32.
Geisler T, Bhatt DL. The role of inflammation in atherosclerosis: current and future strategies of medical treatment. Med Sci Monit 2004;10(12):308-316.
33.
Ablij HC, Meinders AE. C-reactive protein: history and revival. Eur J Int Med 2002;13:412-422.
34.
Corti R, Hutter R, Badimon JJ, Fuster V. Evolving concepts in the triad of atherosclerosis, inflammation and thrombosis. J Thromb Thombolysis 2004;17:35-44.
- 69 -
35.
Mullenix PS, Andersen CA, Starnes BW. Atherosclerosis as Inflammation. Ann Vasc Surg. 2005 Jan;19(1):130-138.
36.
Libby P, Ridker PM, Maseri A. Inflammation and Atherosclerosis. Circulation 2002;105:1135-1143.
37.
Suckling KE. From pathophysiology to targeted therapy for atherothrombosis: A role for the combination of statin and aspirin in secondary prevention. Pharmac Therap 2007;113:184-196.
38.
DeGraba TJ. Immunogenetic susceptibility of atherosclerotic stroke: implications on current and future treatment of vascular inflammation. Stroke 2004;35:2712-2719.
39.
Steinbuhl S, Moliterno DJ. The role of the platelet in the pathogenesis of atherothrombosis. Am J Cardiovasc Drugs 2005;5:399-408.
40.
Corti R, Fuster V, Badimon JJ. Pathogenic concepts of acute coronary syndrome. J Am College Cardiol 2003;41:7-14.
41.
Ohsozu F. The roles of cytokines, inflammation and immunity in vascular diseases. Atheroscler Thromb 2004;11:313-321.
42.
De Bakey ME, Crawford ES, Cooley DA, Morris GC. Surgical considerations of occlusive disease of innominate, carotid, subclavian and vertebral arteries. Ann Surg 1959;149(5):690-710.
43.
Bond R, Rerkasem K, Naylor AR, Aburahma AF, Rothwell PM. Systematic review of randomized controlled trials of patch angioplasty versus promary closure and different types of patch materials during carotid endarterectomy. J Vasc Surg 2004;40(6):1126-1135.
44.
Al-Rawi PG, Turner CL, Waran V, Ng I, Kirkpatrick PJ. A randomized trial of synthetic patch versus direct primary closure in carotid endarterectomy. Neurosurg 2006;59(4):828-829.
45.
Veldenz HC, Kinser R, Yates GN. Carotid graft repalcement: a durable option. J Vasc Surg 2005;42(2):220-226.
46.
Entz L, Jaranyi Z, Nemes A. Eversion endarterectomy in surgery of the internal carotid artery. Cardiovasc Surg. 1996; 4(2):190-194.
47.
Kasparzak PM, Raithel D. Eversion carotid endarterectomy. Technique and early results. J Cardiovasc Surg 1989; 30:495.
48.
Cao P, De Rango P, Zannetti S. Eversion vs conventional carotid endarterectomy: a systematic review. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 23(3): 195-201.
- 70 -
49.
Katras T, Baltazar U, Rush DS, Sutterfield WC, Harvill LM, Stanton PE Jr. Durability of eversion carotid endarterectomy: comparison with primary closure and carotid patch angioplasty. J Vasc Surg 2001; 34(3):453-458.
50.
Radak D, Radevic B, Sternic N, Vucurević G, Petrović B, Ilijevski N, Radicević S, Nesković AN, Bojić M. Single center experience on eversion vs standard carotid endarterectomy: a prospective non-randomized study. Cardiovasc Surg 2000; 8(6):422-428.
51.
Cao P, Giordano G, De Rango P, Zannetti S, Chiesa R, Coppi G, Palombo D, Peinetti F, Spartera C, Stancanelli V, Vecchiati E. Eversion vs conventional carotid endarterectomy: late results of a prospective multicenter randomized trial. J Vasc Surg. 2000; 31(1 Pt 1):19-30.
52.
Shah DM, Darling RC 3rd, Chang BB, Paty PS, Kreienberg PB, Lloyd WE, Leather RP. Carotid endarterectomy by eversion technique: its safety and durability. Ann Surg 1998; 228(4):471-478.
53.
Cao P, Giordano G, De Rango P, Zannetti S, Chiesa R, Coppi G, Palombo D, Spartera C, Stancanelli V, Vecchiati E. A randomized study on eversion versus standard carotid endarterectomy: study design and preliminary results: the EVEREST trial. J Vasc Surg 1998;27(4):595-605.
54.
Cao P, De Rango P, Cieri E, Giordano G. Eversion versus conventional endarterectomy. Semin Vasc Surg 2004;17(3):236-242.
55.
Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Fox AJ, Taylor DW, Mayberg MR, Warlow CP, Barnett HJ; Carotid Endarterectomy Trialists' Collaboration. Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Lancet 2003;361(9369):107116.
56.
Halliday A, Mansfield A, Marro J, Peto C, Peto R, Potter J, Thomas D; MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy inpatients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet 2004;363(9420):1491-502.
57.
Moore WS, Kempczinski RF, Nelson JJ, Toole JF. Recurrent carotid stenosis : results of the asymptomatic carotid atherosclerosis study. Stroke 1998;29(10):2018-25.
58.
Bonaldi G. Angioplasty and stenting of the cervical carotid bifurcation: report of a 4-year series. Neuroradiology 2002; 44(2):164-167.
59.
Kastrup A, Graschel K. Carotid endarterectomy versus carotid stenting: an updated review of randomized trials and subgroup analyses. Acta Chir. Belg. 2007;107(2):119-28.
- 71 -
60.
Coward LJ, Featherstone RL, Brown MM. Percutaneous transluminal angioplasty and stenting for carotid artery stenosis. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD000515.
61.
Kougias P, Lin PH, Bush RL, Peden EK, Zhou W, Lumsden AB. Carotid artery stenting – current status and future directions. Minerva Cardioangiol 2006;54(1):69-81.
62.
Henry M, Polydorou A, Konaris C, Henry I, Polydorou AD, Hugel M. Carotid angioplasty and stenting under protection. Minerva Cardioangiol 2007;55:1956.
63.
Entz L, Huttl K, Simonffy A, Jaranyi Z..Az arteria carotis interna everziós endarteriektómia két éves utánkövetésének eredményei. Magyar Sebészet 1995; 48:137-142.
64.
Cerra FB, Lajos TZ, Montes M, Siegel JH. Haemorrhagic infarction: A reperfusion injury following prolonged myocardial ischaemic anoxia. Surgery 1975;161:41.
65.
Khalil AA, Aziz FA, Hall JC. Reperfusion Injury. Plastic Reconstr Surg. 2006;(3):1024-1033.
66.
Lefer AM, Weyrich AS, Buerke M. Role of selectins, a new family of adhaesion molecules, in ischaemia-reperfusion injury. Cardiovasc Res. 1994;28:289.
67.
Calvey CR, Toledo-Pereyra LH. Selectin inhibitors and their proposed role in ischaemia and reperfusion. J Invest Surg 2007;20(2):71-85.
68.
Granger DN, Hollwarth ME, Parks DA. Ischaemia-reperfusion injury: Role of oxygen-derived free radicals. Acta Physiol Scand Suppl. 1986;548:47.
69.
Rashid MA, William-Olsson G. Are leukocytosis and lipid peroxidation involved in ischaemic or reperfusion injury in cardiac sorgery? Thorac Cardiovasc Surg. 1991;39:193.
70.
Zimmermann BJ, Granger DN. Mechanisms of reperfusion injury. Am J Med Sci. 1994;307:284.
71.
Szabo C. The pathophysiological role of peroxynitrite in shock, inflammation and ischaemia-reperfusion injury. Shock. 1996;6:79.
72.
Gondalia J, Fagerberg B, Hulthe J, Karlstram L, Nilsson U, Waters S, Jonsson O. Relationship between free radical levels during carotid endarterectomy and markers of arterioslerotic disease. Int J Med Sci 2007;144(3):124-130.
73.
Bacon PJ, Love SA, Gupta AK, Kirkpatrick PJ, Menon DK. Plasma antioxidant consumption associated with ischaemia/reperfusion during carotid endarterectomy. Stroke 1996;27(10):1808-1811.
- 72 -
74.
Austen WG Jr, Kobzik L, Carroll M, Hechtman HB, Moore FD Jr. The role of komplement and natural antibody in intestinal ischaemia-reperfusion injury. Int J Immunopathol Pharmacol. 2003;16:1.
75.
Mowlavi A, Neumeister MW, Wilhelmi B, Song YH, Suchy H, Russell RC. Local hypothermia during early reperfusion protects skeletal muscle from ischaemia-reperfusion injury. Plast Reconstr Surg. 2003;111:242.
76.
Rosen HM, Slivjak MJ, McBrearty FX. The role of perfusion washout in limb revascularization procedures. Plast Reconstr Surg. 1987;80:595.
77.
Mounsey RA, Pang CY, Forrest C. Preconditioning: A new technique for improved muscle flap survival. Otolaryngol Head Neck Surg. 1992;107:549.
78.
Thourani VH, Brar SS, Kennedy T, Thornton LR, Watts JA, Ronson RS, Zhao ZQ, Sturrock AL, Hoidal JR, Vinten-Johansen J. Nonanticoagulant heparin inhibits NF-kappa-B activation and attenuates myocardial reperfusion injury. Am J Physiol. 2000;278:H2084.
79.
Dandona P, Qutob H, Hamouda W, Bakri F, Aljada A, Kumbkarni Y. Heparin inhibits reactive oxygen species generation by polymorphonuclear and mononuclear leukocytes. Thromb Res. 1999;96:437.
80.
Li X, Cooley BC, Fowler J, Gould JS. Intravascular heparin protects muscle flaps from ischaemia/reperfusion injury. J Hand Surg Am. 1995;16:90.
81.
Prada FS, Arrunategui G, Alves M, Ferreira MC, Zumiotti AV. Effect of allopurinol, superoxid-dysmutase and hyperbaric oxygen on flap survival. Microsurgery. 2002;22:352.
82.
Bilgin-Karabulut A, Ademoglu E, Aydin I, Erer M, Gökkuşu C. Protective effects of vitamins A and E pretreatment in venous ischaemia/reperfusion injury. J Reconstr Microsurg, 2001;17:425.
83.
Stoney RJ, String ST. Recurrent carotid stenosis. Surgery 1976;80:705-710.
84.
Bond R, Rerkasem K, AbuRahma AF, Naylor AR, Rothwell PM. Patch angioplasty versus primary closure for carotid endarterectomy. Cochrane Database Syst Rev 2004(2);CD000160.
85.
Mannheim D, Weller B, Vahadim E, Karmeli R. Carotid endarterectomy with a polyurethane patch versus primary closure: a prospective randomised study. J Vasc Surg 2005;41(3):403-407.
86.
Bond R, Rerkasem K, AbuRahma AF, Naylor AR, Rothwell PM. Systematic review of randomised controlled trials of patch angioplasty versus primary closure and different types of patch materials during carotid endarterectomy. J Vasc Surg 2004;40(6):1126-1135.
- 73 -
87.
Crawford RS, Chung TK, Hodgman T, Cambria RP, Zannetti S, Chiesa R, Coppi G, Palombo D, Peinetti F, Spartera C, Stancanelli V, Vecchiati E. restenosis after eversion versus patch closure carotid endarterectomy. J Vasc Surg 2007;July:41-48.
88.
McCabe DJH, Pereira AC, Clifton A, Bland JM, Brown MM and on behalf of the CAVATAS Investigators. restenosis after carotid angioplasty, stenting or endarterectomy in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS). Stroke 2005;36:281-286.
89.
Gröschel K, Riecker A, Schulz JB, Ernemann U, Kastrup A. Systematic review of early recurrent stenosis after carotid angioplasty and stenting. Stroke 2005;36:367-373.
90.
Chacktoura EY, Hobson RW, Goldstein J, Simonian GT, Lal BK, Haser PB, Silva MB, Padberg FT, Pappas PJ, Jamil Z. In-stent restenosis after carotid angioplasty-stenting: incidence and management. J Vasc Surg 2001;33(2):220225.
91.
Sadideen H, Taylor PR, Padayachee TS. restenosis after carotid endarterectomy. Int J Clin Pract 2006;60:1625-1630.
92.
Cho JS, Pandurangi K, Conrad MF, Shepard AS, Carr JA, Nypaver TJ, Reddy DJ. Safety and durability of redo carotid opertaion: an 11 year experience. J Vasc Surg 2004;39:155-161.
93.
Glenn CH. The clinical and pathological spectrum of recurrent carotid stenosis. Am J Surg 1997;174:583-588.
94.
Millette E, Rauch BH, Kenagy RD et al. Platelet-derived growth factor BB transactivates the fibroblast gorwth factor receptor to induce proliferation in human smooth muscle cells. Trends Cardiovasc Med 2006;16:25-28.
95.
Neville RFm Sidawy AN. Myontimal hyperplasia: basic science and clinical considerations. Seminar Vasc Surg 1998;11:142-148.
96.
Atta HM, El-Rehany MA, Abdel Raheim SL, Fouad R, Galal AM. Colchicie inhibits intimal hyperplasia and leukocyte VEGF expression in dogs. J Surg Res 2007 Jun 26 (Epub Ahaed of Print).
97.
Hattori K, Yamanouchi D, Banno H, Kobayashi M, Yamamoto K, Kajikuri J, Itoh T, Komori K. Celiprolol reduces the intimal thickening of autogenous vein grafts via an enhancement of nitric oxide function through an inhibition of superoxide production. J Vasc Surg 2007;46(1):116-123.
98.
Albrecht T, Speck U, Baier C, Wolf KJ, Böhm M, Scheller B. Reduction of stenosis due to intimal hyperplasia after stent supported angioplasty of peripheral arteries by local administration of Paclitaxel in swine. Invest Radiol 2007;42(8):579-585.
- 74 -
99.
Kawatsu S, Oda K, Saiki Y, Tabata Y, Tabayashi K. External application of rapamycin-eluting film at anastomotic sites inhibits neointimal hyperplasia in a canine model. Ann Thorac Surg 2007;84(2);560-567.
100.
Andres V, Castro C. Antiproliferatíve strategies for the treatment of vascular proliferatíve disease. Curr Vasc Pharmacol 2003;1:85-89.
101.
Hughes AD, Clunn GF, REfson J, Demoliou-Mason C. Platelet-derived growth factor (PDGF): Actions and mechanisms in vascular smooth muscle. Gen Pharm 1996;27(7):1079-1089.
102.
Heldin CH, Westermark B, Wasteson A. Platelet-derived growth factor. Isolation by a large-sclae procedure and analysis of subunit composition. Biochem J 1981;193(3):907-913.
103.
Giese NA, Marijianowski MMH, McCook O, Hancock A, Ramakrishnan V, Fretto LJ, Chan C, Kelly AB, Koziol JA, Wilcox JN, HAnson SR. The role of alpha and ß platelet-derived growth factor receptor in the vascular response to injury in nonhuman primates. Ather Thromb Vasc Biol 1999;19:900-909.
104.
Lindner V, Reidy MA. Platelet-derived growth factor ligand and receptor expression by large vessel endothelium in vivo. Am J Pathol 1995;146(6):1488-1497.
105.
Raines EW. PDGF and cardiovascular disease. Cytokine and Growth Factor Reviews 15. ElSevier 2004;237-254.
106.
Tanizawa S, Ueda M, van der Loos CM, van der Wal AC, Becker AE. Expression of platelet derived growth factor B chain and ß receptor in human coronary arteries after percutaneous transluminal coronary angioplasty: az immunohistochemical study. Heart 1996;75(6):549-556.
107.
Hart CE, Kraiss LW, Vergel S, Gilbertson D, Kenagy R, Kirkman T, Crandall DL, Tickle S, Finney H, Yarranton G, Clowes AW. PDGF-ß receptor blockade inhibits intimal hyperplasia in the baboon. Circulation 1999;99:564-569.
108.
Vassbotn FS, Heldin CH, Holmsen H. NEgative feedback regulation of human platelets via autocrin activation of the platelet-derived growth factor alphareceptor. J Biol Chem 1994;269:13874-13879.
109.
Zimmermann O, Zwaka TP, Marx N, Torzewski M, Buchner A, Guilliard P, Hannekum A, Hombach V, Torzewski J. Serum starvation and growth factor receptor expression in vascular smooth muscle cells. J Vasc Res 2006>43:157165.
110.
Dreux AC, Lamb DJ, Modjtahedi H, Ferns GAA. The epidermal growth factor and their family of ligands: Their putative role in atherogenesis. Atheroscler 2006;186:38-53.
- 75 -
111.
Kodali R, Hajjou M, Berman AB, Bansal MB, Zhang S, Pan JJ, Schecer AD. Chemokines induce mátrix metalloproteinase-2 through activation of epidermal growth factor receptor in arterial smooth muscle cells. Cardiovasc Res 2006;69:706-715.
112.
Ushio-Fukai M. VEGF signaling through NAPDH oxidase-derived ROS. Antioxidants and Redox Signaling 2007;9(6):731-739.
113.
Shibuya M. Vascular endothelial growth factor receptor-1 (VEGFR-1/Flt-1): a dual regulator for angiogenesis. Angiogenesis 2006;9:225-230.
114.
Kimura K, Hashiguci T, Deguchi T, Horinouchi S, Uto T, Oku H, Setoyama S, Maruyama I, Osame M, Arimura K. Serum VEGF – as a prognostic factor of atherosclerosis. Atheroscler 2006;doi:10.1016.
115.
Ushio-Fukai M, Tang Y, Fukai T, Dikalov SI, Ma Y, Fujimoto M, Quinn MT, Pagano PJ, Johnson CJ, Wayne R. Novel role of gp91phox-containing NDPH oxidase in vascular endothelial growth factor-induced signaling and angiogenesis. Circ Res 2002;91:1160-1167.
116.
Hauer AD, van Puijvelde GH, Peterse N, de Vos P, van Weel V, van Wanrooij EJ, Biessen EA, Quax PH, Niethammer AG, Reisefeld RA, van Berkel TJ, Kuiper J. Vaccination against VEGFR-2 attenuates initiation of progression of atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007 jun 28 epub.
117.
Worthley DL, Bardy PG, Mullighan CG. Mannose-binding lectin: biology and clinical implications. Int Medicine J 2005;35:548-555.
118.
Mead R, Jack D, Pembrey M, Tyfield L, Turner M. Mannose-binding lectin alleles in a prospectively recruited UK population. The ALSPAC Study Team. Avon Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood. Lancet 1997;349:1669-1670.
119.
Bouwman LH, Roep BO, Roos A. Mannose-binding lectin: clinical implications for infection, transplantation and autoimmunity. Human Immunol 2006;67:247-256.
120.
Kilpatrick DC. Mannan binding lectin and its role in innate immunity. Transfus Med 2002;12:335-352.
121.
Tsutsumi A, Takahashi R, Sumida T. Mannose binding lectin: Genetics and autoimmune disease. Autoimmun Reviews 2005;4:364-372.
122.
Saevarsdottir S, Steinsson K, Grondal G, valdirmarsson H. Patients with rheumatoid arthritis hasve higher levels of mannan binding lectin than their first-degree relatives and unrelated controls. J Rheumatol 2007 Jun 15.
- 76 -
123.
Lee YH, Witte T, Momot T, Schmidt RE, Kaufman KM, HArley JB, Sestak AL. The mannose-binding lectin gene polymorphismus and systemic lupus erythematosus: two case-control studies and a meta-analysis. Arthritis Rheum 2005;52(12):3966-3974.
124.
Madsen HO, Videm V, Svejgaard A, Svenning JL, Garred P. Association of mannose-binding lectin deficiency with severe atherosclerosis. Lancet 1998;352:959-960.
125.
Hegele RA, Ban MR, Anderson CM, Spence JD. Infection-susceptibility alleles of mannose-binding lectin are associated with increased carotid paqeus area. J Invest Med 2000;48:198-202.
126.
Rugonfalvi-Kiss S, Endresz V, Madsen MO, Burian K, Duba J, Prohaszka Z, Karadi I, Romics L, Gonczol E, Fust G, Garred P. Association of Chlamydia pneumoniae with coronary artery disease and its progression dependent on the modifying effect of mannose-binding lectin. Circulation 2002;106:1071-1076
127.
Fiane AE, Videm V, Lingaas PS, Heggelund L, Nielsen EW, GEiran OR, Gunf M, Mollnes TE. Mechanism of komplement activation and its role in the inflammatory response after thoracoabdominal aortic aneurysm repair. Circulation 2003;108:849-856.
128.
Rugonfalvi-Kiss S, Dosa E, Madsen HO, Endresz V, Prohaszka Z, Laki J, Karadi I, Gonczol E, Selmeci L, Romics L, Fust G, Entz L, Garred P. High rate of early restenosis after carotid eversion endarterectomy in homozygous carriers of the normal mannose-binding lectin genotype. Stroke 2005;36:944948.
129.
Sarac TP, Hertzer NR, Mascha EJ, O1Hara PJ, Krajewsi LP, Clair DG, Karafa MT, Ouriel K. Gender as a primary predictor of outcome after carotid endarterectomy. J Vasc Surg 2002;35:748-753.
130.
Hunter GC, Edgar J. Poth Memorial/W.L.Gore and Associates Inc, Lectureship. The clinical and pathological spectrum of recurrent carotid stenosis. Am J Surg 1997;174:583-588.
131.
Zierler RE, Bandyk DF, Thiele BL, Strandness DE, Jr. Carotid artery stenosis following endarterectomy. Arch Surg 1982;117:1408-1415.
132.
Ricotta JJ, O'Brien MS, DeWeese JA. Natural history of recurrent and residual stenosis after carotid endarterectomy: implications for posztoperatíve surveillance and surgical management. Surgery 1992;112:656-661.
133.
Trisal V, Paulson T, Hans SS, Mittal V. Carotid artery restenosis: an ongoing disease process. Am Surg 2002;68:275-279.
134.
Ferrara N, Gerber HP, LeCouter J. The biology of VEGF and its receptors. Nat Med 2003;9:669-676.
- 77 -
135.
Krymskaya VP, Hoffman R, Eszterhas A, Kane S, Ciocca V, Panettieri RA, Jr. EGF activates ErbB-2 and stimulates phosphatidylinositol 3-kinase in human airway smooth muscle cells. Am J Physiol 1999;276:L246-L255.
136.
Turner MW, Hamvas RM. Mannose-binding lectin: structure, function, genetics and disease associations. Rev Immunogenet 2000;2:305-322.
137.
Biller J, Feinberg WM, Castaldo JE, Whittemore AD, Harbaugh RE, Dempsey RJ, Caplan LR, Kresowik TF, Matchar DB, Toole J, Easton JD, Adams HP, Jr., Brass LM, Hobson RW, Brott TG, Sternau L. Guidelines for carotid endarterectomy: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke 1998;29:554562.
138.
Entz L, Jaranyi Z, Nemes A. Comparison of perioperatíve results obtained with carotid eversion endarterectomy and with conventional patch plasty. Cardiovasc Surg 1997;5:16-20.
139.
Miller SA, Dykes DD, Polesky HF. A simple salting out procedure for extracting DNA from human nucleated cells. Nucleic Acids Res 1988;16:1215.
140.
Garred P, Larsen F, Madsen HO, Koch C. Mannose-binding lectin deficiency-revisited. Mol Immunol 2003;40:73-84.
141.
Collard CD, Vakeva A, Morrissey MA, Agah A, Rollins SA, Reenstra WR, Buras JA, Meri S, Stahl GL. Komplement activation after oxidative stress: role of the lectin komplement pathway. Am J Pathol 2000;156:1549-1556.
142.
Collard CD, Montalto MC, Reenstra WR, Buras JA, Stahl GL. Endothelial oxidative stress activates the lectin komplement pathway: role of cytokeratin 1. Am J Pathol 2001;159:1045-1054.
143.
Neufeld G, Cohen T, Gengrinovitch S, Poltorak Z. Vascular endothelial growth factor (VEGF) and its receptors. FASEB J 1999;13:9-22.
144.
Waltenberger J, Mayr U, Pentz S, Hombach V. Functional upregulation of the vascular endothelial growth factor receptor KDR by hipoxia. Circulation 1996;94:1647-1654.
145.
Giese NA, Marijianowski MM, McCook O, Hancock A, Ramakrishnan V, Fretto LJ, Chen C, Kelly AB, Koziol JA, Wilcox JN, Hanson SR. The role of alpha and ß platelet-derived growth factor receptor in the vascular response to injury in nonhuman primates. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999;19:900909.
146.
Maresta A, Balducelli M, Latini R, Bernardi G, Moccetti T, Sosa C, Barlera S, Varani E, Ribeiro da Silva EE, Monici PA, Maggioni AP. Starc II, a multicenter randomized placebo-controlled double-blind clinical trial of trapidil for 1-year clinical events and angiographic restenosis reduction after
- 78 -
coronary angioplasty and stenting. Catheter Cardiovasc Interv 2005;64:375382. 147.
Ferns GA, Raines EW, Sprugel KH, Motani AS, Reidy MA, Ross R. Inhibition of neointimal smooth muscle accumulation after angioplasty by an antibody to PDGF. Science 1991;253:1129-1132.
148.
Cohen-Sacks H, Najajreh Y, Tchaikovski V, Gao G, Elazer V, Dahan R, Gati I, Kanaan M, Waltenberger J, Golomb G. Novel PDGFR-ß antisense encapsulated in polymeric nanospheres for the treatment of restenosis. Gene Ther 2002;9:1607-1616.
149.
Leppanen O, Rutanen J, Hiltunen MO, Rissanen TT, Turunen MP, Sjoblom T, Bruggen J, Backstrom G, Carlsson M, Buchdunger E, Bergqvist D, Alitalo K, Heldin CH, Ostman A, Yla-Herttuala S. Oral imatinib mesylate (STI571/gleevec) improves the efficacy of local intravascular vascular endothelial growth factor-C gene transfer in reducing neointimal growth in hypercholesterolemic rabbits. Circulation 2004;109:1140-1146.
150.
Asahara T, Bauters C, Pastore C, Kearney M, Rossow S, Bunting S, Ferrara N, Symes JF, Isner JM. Local delivery of vascular endothelial growth factor accelerates reendothelialization and attenuates intimal hyperplasia in ballooninjured rat carotid artery. Circulation 1995;91:2793-2801.
151.
Lazarous DF, Shou M, Stiber JA, Hodge E, Thirumurti V, Goncalves L, Unger EF. Adenoviral-mediated gene transfer induces sustained pericardial VEGF expression in dogs: effect on myocardial angiogenesis. Cardiovasc Res 1999;44:294-302.
152.
Fiane AE, Videm V, Lingaas PS, Heggelund L, Nielsen EW, Geiran OR, Fung M, Mollnes TE. Mechanism of komplement activation and its role in the inflammatory response after thoracoabdominal aortic aneurysm repair. Circulation 2003;108:849-856.
153.
Jordan JE, Montalto MC, Stahl GL. Inhibition of mannose-binding lectin reduces postischemic myocardial reperfusion injury. Circulation 2001;104:1413-1418.
154.
Walsh MC, Bourcier T, Takahashi K, Shi L, Busche MN, Rother RP, Solomon SD, Ezekowitz RA, Stahl GL. Mannose-binding lectin is a regulator of inflammation that accompanies myocardial ischemia and reperfusion injury. J Immunol 2005;175:541-546.
155.
Zhang H, Chalothorn D, Jackson LF, Lee DC, Faber JE. Transactivation of epidermal growth factor receptor mediates catecholamine-induced growth of vascular smooth muscle. Circ Res 2004;95:989-997.
156.
Gaspardone A, Versaci F. Coronary stenting and inflammation. Am J Cardiol 2005;96:65-70.
- 79 -
157.
Li JJ, Li J, Nan JL, Li Z, Zhen X, Mu CW, Dai J, Zhang CY. Coronary restenotic reduction of drug-eluting stenting may be due to its antiinflammatory effects. Med Hypothesis 2007 May 10, Epub Ahead of Print
158.
Mason JC. Statins and their role in vascular protection. Clin Sci 2003;105:251266.
159.
Cipollone F, Fazie M, Iezzi A, Pini B, Cuccurullo C, Zucchelli M, de Cesare D, Ucchino S, Spigonardo F, de Luca M, Muraro R, Bei R, Bucci M, Cuccurullo F, Mezzetti A. Blockade of the angiotensine II type 1 receptor stabilizes atherosclerotic plaques in humans by inhibiting prostaglandin E2-dependent mátrix metalloproteinase activity. Circulation 2003;109:1482-1488.
160.
Weyrich AAS, Eyre BJR, Zimmermann CGA, Prescott DSM. The antiinflammatory effect of aggrenox: decreased gene expression in plateletmonocyte aggregates, Cerebrovasc Dis 2003;16(suppl 4):32.
161.
Herbert JM. Effects of ADP-receptor antagonism beyond traditional inhibition of platelet aggregation. Expert Opin Invet Drugs 2004;13:457-460.
162.
Khan Q, Metha JL. Relevance of platalet independent effects of aspirin to its salutary effect in atherosclerosis-related events. J Atheroscler Thromb 2005;12:185-190.
163.
Gingrich DE, Reddy DR, Iqbal MA, Singh J, Aimone LD, Angeles TS, Albom M, Yang S, Ator MA, Meyer SL, Robinson C, Ruggeri BA, Dionne CA, Vaught JL, Mallamo JP, Hudkins RL. A new class of potent vascular endothelial growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors: structure-activity relationships for a series of 9-alkoxymethyl-12-(3-hydroxypropyl)indeno[2,1a]pyrrolo[3,4-c]carbazole-5-ones and the identification of CEP-5214 and its dimethylglycine ester prodrug clinical candidate CEP-7055. J Med Chem 2003;46(25):5375-5388.
164.
Petrovan RJ, Kaplan CD, Reisfeld RA, Curtiss LK. DNA vaccination against VEGF receptor 2 reduces atherosclerosis in LDL receptor-deficient mice. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2007;27(5):1095-1100.
- 80 -
8. Publikációs lista
I. A dolgozat témájában megjelent közlemények
1.
Szabo A, Laki J, Madsen HO, Dosa E, Prohaszka Z, Rugonfalvi-Kiss S, Kokai M, Acsady G, Karadi I, Entz L, Selmeci L, Romics L, Fust G, Garred P, Cservenak L. Early raise in serum vascular endothelial growth factor concentration predisposes for restenosis after eversion endarterectomy in patients homozygous for the normal mannose-binding lectin genotype. Stroke 2007,38:2247-2253. IF(2006): 5,391
2.
Szabo A, Brazda E, Dosa E, Apor A, Szabolcs Z, Entz L. Long-term restenosis rate of eversion endarterectomy on the internal carotid artery. Eur J VascEndovas Surg 2004 May; 27(5):537-539. IF: 1,685
3.
Entz L, Járányi Zs, Szabó A, Mogán I, Apor A, Széphelyi K, Mezıvári A, Brázda E, Papp S, Nemes A. Az arteria carotis interna everziós endarteriektómiájának késıi eredményei. Magyar Sebészet 2001;54:5-9.
- 81 -
II. A tématerülethez kapcsolódó további közlemények
4.
Szeplaki G, Varga L, Laki J, Dosa E, Rugonfalvi-Kiss Sz, Madsen HO, Prohaszka Z, Kocsis A, Gal P, Szabo A, Acsady G, Karadi I, Selmeci L, Garred P, Fust G, Entz L. Low C1-inhibitor levels predict early restenosis after eversion carotid endarterectomy. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007;27 (in press) IF(2006): 6,883
5.
Szeplaki G, Varga L, Laki J, Dosa E, Madsen HO, Prohaszka Z, Szabo A, Acsady G, Selmeci L, Garred P, Fust G, Entz L. Elevated complement C3 is associated with early restenosis after eversion carotid endarterectomy. Thromb Haemost 2006;96(4):529-534. IF: 2,803
6.
Dosa E, Szabo A, Prohaszka Z, Karadi I, Rugonfalvi-Kiss S, Apor A, Jaranyi Z, Huttl K, Selmeci L, Acsady G, Fust G, Entz L. Changes in the plasma concentration of soluble thrombomodulin in patients with severe carotid artery stenosis after eversion endarterectomy. Inflamm Res 2005;54(7):289-294. IF: 1,210
7.
Biro A, Dosa E, Horvath A, Prohaszka Z, Rugonfalvi-Kiss S, Szabo A, Karadi I, Acsady G, Selmeci L, Entz L, Fust G, Romics L. Dramatic changes in the serum levels of anti-cholesterol antibodies after eversion endarterectomy in patients with severe carotid atherosclerosis. Immunol Letters 2005;99(1):51-56. IF: 2,301
8.
Dosa E, Rugonfalvi-Kiss S, Prohaszka Z, Szabo A, Karadi I, Selmeci L, Romics L, Fust G, Acsady G, Entz L. Marked decrease in the levels of two inflammatory markers, hs-c-reactive protein and fibrinogen in patients with severe carotid atherosclerosis after eversion carotid endarterectomy. Inflamm Res 2004;53(11):631-635. IF: 1,450
9.
Dósa E, Szabó A, Entz L, Selmeci L, Walentin Sz, Kleiber M, Rugonfalvi-Kiss Sz, Hosszúfalusi N, Füst Gy, Prohászka Z. Az ultraszenzitív módszerrel meghatározott C-reaktív fehérje koncentráció megoszlása az egészséges magyar populációban. Orvosi Hetilap 2004; 145(11):567-572.
10.
Jaranyi Zs, Szabo A, Dzsinich Cs, Nagy G, Selmeci L. Controlled hypertension during carotid surgery reduces the incidence of perioperative stroke. Cardiovascular Drugs and Therapy. 2000; 14(2):213. IF: 0,951
- 82 -
III. Idézhetı absztraktok
9.
Dósa E, Szabó A, Selmeci L, Prohászka Z, Füst Gy, Tamás L, Entz L. Az akutfázis fehérjék kapcsolata az ateroszklerózissal és a resztenózissal. Érbetegségek 2004.Suppl:13.
10.
Dosa E, Rugonfalvi-Kiss S, Prohaszka Z, Szabo A, Tamás L, Selmeci L, Fust G, Entz L. Role of the levels of two inflammatory markers and the genotype of mannose-binding lectin in the pathophysiology of restenosis after carotid endarterectomy. Eur Surg Res 2004(36)Suppl.1:15.
11.
Dósa E, Rugonfalvi-Kiss Sz, Prohászka Z, Szabó A, Tamás L, Selmeci L, Füst Gy, Entz L. Az ultraszenzitív C-reaktív protein (hsCRP) szérum és a fibrinogén plazma szintjének változása carotis endarteriektómiát követıen. Magyar Sebészet 2004(57)3:150.
12.
Dósa E, Szabó A, Apor A, Rugonfalvi-Kiss Sz, Selmeci L, Füst Gy, Entz L. A carotis resztenózis prediktív faktorai. Magyar Sebészet 2003(56)3-4:144.
13.
Dósa E, Szabó A, Apor A, Rugonfalvi-Kiss Sz, Selmeci L, Füst Gy, Entz L. Az MBL (mannan binding lectin) és az LDL-koleszterin szerepe a carotis resztenózis kialakulásában. Érbetegségek 2003.Suppl:35.
14.
Dosa E, Entz L, Szabo A, Rugonfalvi-Kiss S, Veres A, Biro A, Prohaszka Z, Selmeci L, Fust G. Recurrent stenosis rate following carotid endarterectomy. Cardiovasc Surg 2002(10)Suppl.1:92.
- 83 -
9. Köszönetnyilvánítás
A munka, melyen a fenti tézisek alapulnak, két intézetben zajlott. Egyrészt munkahelyemen, a Semmelweis Egyetem Ér- és Szívsebészeti Klinikáján, másrészt a III. sz. Belgyógyászati Klinika Kutató Laboratóriumában. Köszönöm minden itt dolgozó kolléga értékes támogatását.
Köszönöm Klinikánk korábbi igazgatójának, Nemes Attila Professzor Úrnak és jelenlegi vezetıjének, Acsády György Professzor Úrnak támogatását a vizsgálatok elindításában, mellyel lehetıvé tették, hogy a mindennapi gyógyító munka mellett tudományos kutatást végezhessek.
Szeretném kifejezni köszönetemet témavezetımnek, dr. Entz Lászlónak a lehetıségért, hogy részt vehettem a PhD munkában. İ szorgalmazta a munka elkezdését, folyamatos támogatását élveztem tanulmányaim során. Segítségével megismertem a klinikai kutatás alapelveit.
Köszönöm Juhász-Nagy Sándor Professzor Úrnak, hogy Doktori programjában készíthettem el disszertációmat. Köszönöm dr. Kékesi Violettának, Klinikánk Kutató Laboratóriuma jelenlegi vezetıjének, hogy baráti, de egyben stimuláló, szellemi kihívást jelentı környezet teremtett a munkához.
Szeretném megköszönni Füst György Professzor Úrnak, a III. sz. Belgyógyászati Klinika Kutató Laboratórium vezetıjének, hogy csatlakozhattam munkacsoportjához. Mindvégig értékes elméleti és gyakorlati tanácsokkal látott el munkám során.
Köszönettel tartozom kedves munkatársamnak dr. Dósa Editnek, aki ebben a témában – szintén dr. Entz László irányításával – az úttörı vizsgálatokat Klinikánkon elvégezte.
- 84 -
Külön köszönet illeti a munkacsoport tagjait, dr. Cservenák Lászlót, dr. Prohászka Zoltánt, dr. Rugonfalvi Kiss Szabolcsot, akik a laboratóriumi tervezési és végrehajtási fázisokban nyújtottak segítséget és a statisztikai számításokat elvégezték.
Szeretném megköszönni dr. Apor Asztrid és dr. Dósa Edit szakértelmét és szorgalmát, mellyel az ultrahang vizsgálatokat elkészítették, és ezzel lehetıvé tették további kutatásaink elvégzését. Alapos és lelkiismeretes munkájuknak köszönhetı, hogy eredményeink nemzetközi szinten is elfogadhatónak bizonyultak.
Köszönöm kollégáimnak, munkatársaimnak, dr. Laczkó Ágnesnek, dr. Járányi Zsuzsának dr. Sótonyi Péternek kritikai észrevételeiket.
Szeretnék köszönetet mondani minden laborasszisztensnek, nıvérnek, akik részt vettek a minták levételében, elıkészítésében.
És végül szeretném kifejezni hálámat feleségem, dr. Szegvári Olga, kislányom, Szabó Tímea és családom többi tagja felé, akik türelmükkel és megértésükkel mindvégig mellettem álltak. Segítségük nélkül nem készülhetett volna el ez a munka.
- 85 -
