A Neisseria gonorrhoeae differenciáldiagnosztikája férfiak és nők körében Várkonyi Viktória Körúti Orvosi Centrum Országos Epidemiológiai Központ Továbbképzése , Budapest, 2010. November 23..
© Várkonyi Viktória dr. 2010
Miért aktuális a N.gonorrhoeae okozta urogenitalis betegségek megbeszélése? 1. 2. 3. 4. 5.
Nyugat –Európában a megbetegedések az MSM népességben koncentrálódnak1, Gyakori koinfekció a HIV-el és Sy-vel ( veszélyes kombináció!)2 Nőknél a 16-19 évesek körében erősen emelkedő tendencia. Szex túrozmus - tengerparti üdülések – nemi betegségek / HIV akviráció Gyors változás a gonococcusok antibiotikum érzékenységében Az ezredfordulót követően a Quinolonok adása nem ajánlott az MSMnél diagnosztizált fertőzésekben.3 Nő az azithromycin rezisztencia4 Nő a multidrugrezisztens gonococcus törzsek száma (MSM populáció!)5 Versenyfutás a hatásos antibiotikumok kifejlesztése és a N. gonorrhoeae között.
1.)Sex.Transm Inf; 2004;80:255-263; 2.) Euro Surveill 2009;14(47): pii=19417;3.)MMWR 2007;56(14);332-336;4.) Euro Surveill 2008;13(4-6);5.) Euro Surveill 2009;14(37):pii=19330
Venerológiai alapelv a genitoanális sebképződéssel, folyással jelentkező betegek tüneteit „mindaddig nemi betegségre gyanús
állapotnak kell tekinteni, amíg az elvégzett vizsgálatokkal, járványügyi tevékenységgel az ellenkezőjét be nem bizonyítjuk, azaz a fertőzöttséget ki nem zárjuk”
Mikor indokolt az akut ellátás a venerológiai gyakorlatban? 1. 2. 3. 4. 5.
6.
Akut urethritis, proctitis, vulvovaginitis, Akut endocervicitis Primer genitoanalis HSV Akut HIV infekció gyanúja Fájdalmatlan soliter vagy multiplex seb genitális vagy extragenitális lokalizációban syphilis gyanú, Exanthemák, melyek nem viszketnek-
syphilis gyanú
Akut Urethritisek okai Infektív eredet Gonorrhoeás Chlamydiás Non-gonorrhoeas és non-chlamydiás ( genitális Mykoplasmák- U.u., MG.; egyéb baktériumok; vírusok; Nem infektív eredet
Gonorrhoea Csak az emberre fertőző, A kórokozó rendkívül érzékeny a külvilági behatásokkal, Transzmissziós rizikó : férfi nő rendkívül nagy, Kezelésnél nélkül súlyos komplikációkhoz vezethet mindkét nemnél
Transzmisszió: Genitogenitalis, orogenitalis, oroanalis, anya-újszülött
Férfiak akut gonorrhoeas urethritise-klinikai tünetek Lappangási idő: rövid Transzmisszió: genito-vaginális, orogenitális, ano-genitális, oro-analis,
Purulens, Mucopurulens
bő
váladék Vizeléskor nagy fájdalom
< 10%-ánál tünetmentes urethra infekció, Orális- rectalis fertőzés gyakran tünetmentes/ tünetszegény
C.trachomatis D-K okozta urethritis acuta
Urogenitalis Chlamydia trachomatis
Obligát intracelluláris baktérium, sajátos szaporodási ciklus (72 óra) Perzisztálás képessége Transzmisszió : Direkt szex kontaktus; lehetséges autoinokuláció is ( pl. fertőzött nemi váladék kötőhártya gyulladás A fertőzöttek hosszú ideig tünetmentesek lehetnek (nők>90%-a; férfiak >60-70%-a!)
Férfiak akut chlamydiás urethritise Lappangási idő: kb. 1 hét (de: > 50%-a tünetmentes!!)
Ha tüneteket okoz: Égő fájdalom vizeléskor, Kevés inkább mucosus váladékkal, de utánozhatja a purulens gonorrhoeát is!!, Makk csúcsán irritáció, Díszkomfort- érzés folyás nélkül, Epididymitis tünetei
Perzisztáló urethritis férfiaknál
Reinfekció? GO? CT? Rosszul megválasztott antibiotikus kezelés? (Kórokozó antibiotikum érzékenysége?) Mycoplasma genitálium fertőzés? Krónikus prostatovesiculitis, cystitis? Epididymitis? Egyéb okok: strikturák,idegen test, papilloma az urethrában, önkielégítés a kezelés alatt
Adenovírusok okozta urethritis Kórokozó: adenovírusok : 8,19 és 36 Inkubáció:5-12 nap Transzmisszió: orogenitális, anogenitális szex Kórokozók: Adenovírusok Prodromális tünetek: Torokfájás, nátha, köhögés, lehet hasmenés, láz. Klinikai tünetek: Meatitis, majd urethritis: mucopurulens folyás, kibírhatatlan fájdalom végig a vizelés alatt
Egyoldali inguinalis lymphadenopathia Kötőhártya gyulladás (keratoconjunctivitis epidemica) – egyoldali preauricularis lymphadenomegalia Int J STD&AIDS 2000;11:548-550 ; J Infect Dis 2006;193/3/: 333-335
Int J STD&AIDS 2009;20:458-464
Inkubáció: 2-14 nap; Lefolyás: 7-21 nap
Extraoculáris tünetek (Keratoconjunctivitises esetek halmozódása. EPINFO 2002;9/4/.február 1.)
• Láz, rossz közérzet 1-33%, • Felső légúti tünetek: 1-63%, • Hasmenés: 2-32%, • Hányás és hányinger: 2 -14%, • Myalgia: 2-12%
Következtetés: Az akut mucopurulens urethritis és kapcsolódó conjunctivitis hátterében adenovírus infekció is állhat
Egyéb okok- férfiak urethritis Genitális HSV kiújulása lokalizálódhat a intraurethralisan: vizelési fájdalom, kevés váladékkal inguinalis Nyirokcsomó érzékenységgel
Trichomonas vaginalis – általában tünetmentes
Egyéb baktériumok: Str agalactiae, H.influenzae és parainfluenzae, E.coli,
Enterococcus faecalis Urethritis lehet az első jele a krónikus prostatovesiculitisnek !
A nők genitális fluorral járó fertőzései
Alsó genitális traktus – fertőzései nőknél (vulva-hüvely - endocervix) Endogén flóra: Vulván
és a hüvelyben, Kolonizálja az endocervixet is Forrása a gasztrointesztinális traktus
Szexuális partnertől származó kórokozók: A
primer fertőzés lokalizációja függ a kórokozóktól és az anatómiai helyek hámsejtjeinek specifikus receptoraitól
Megjegyzésre érdemes: Egy kórokozó több anatómiai helyen is képes fertőzést létrehozni (C.trachomatis, N.gonorrhoea húgycső, endocervix, rectum);
Az Egy helyen kialakuló fertőzés más területen is okozhat klinikai panaszt (pl. VVC, BV vulva tünetek!) Egy betegnél gyakran Többszörös fertőzések mutathatóak ki (pl.CT + NG + M.G + SG + Str.agalac.)
KLINIKAI TÜNETEK ÉS PANASZOK Tünetek, amelyekkel a nők orvoshoz fordulnak: 2.
Folyás Dyspareunia
3.
Rendellenes és / vagy postcoitalis hüvelyi vérzés
1.
4. 5. 6. 7.
Alhasi fájdalom(spontán/szex alatt) Diszkomfort érzés Viszketés / Égőérzés/ Odor
Hüvelyi folyás: BV
- Gardnerella vaginalis, M.hominis. U.urealyticum, ún. vegyes
baktérium flóra TV- T.vaginalis VVC- C.albicans és / vagy non C.albicans Aerob
vaginitis: Hüvely flóra mikroorganizmusai (Streptococc.
Staphylococc., E.coli, H. influenzae
Endocervicitis: C.trachomatis N.gonorrhoeae M.genitalium Str.agalactiae U.urealyticum,
U.parvum
Folyás hátterében gyakran polimikrobás infekció mutatható ki!
Mucopurulens cervicitis Klinikai diagnózis, amelyre jellemző a mucopurulens folyás, a vérzékeny, oedemas méhszájnyílás és a váladékban kimutatható igen sok PMNL / >30 PMNL /látótér) A mucopurulens cervicitis a férfiak urethritisével analóg –
„the ignored counterpart in women of urethritis in men”
Kórokozók:
N.gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis D-K, Genitális Mycoplasmák (M. genitalium, U.urealyticum és parvum) Egyéb baktériumok ( Str.agalactiae) HSV, CMV
Nők gonorrhoeás fertőzése
Kóros hüvelyi váladékozás, sárga, sűrű vérzészavar (20-30 %-ban ) néhány naponhéten belül acut salpingitis tünetei léphetnek fel (20- 40 %-ban ) dysuria A fertőzött nők 30-60%-a tünetszegény vagy tünetmentes lehet, de hordozza a kórokozót és fertőz.
Nők - endocervix C. trachomatis infekciója
kb. 90 %-ában tünetmentes fertőzés, mucopurulens cervicitis gennyes vaginalis fluor alhasi fájdalom postcoitalis vagy intermenstruális vérzés dysuria PID tünetei
Mivel egyetlen panasz, tünet sem diagnosztikus a nők gonorrhoeás infekciójára, gyanú vagy kontaktus esetén KÖTELEZŐ az alábbi helyekről tenyésztésre mintát venni: endocervix, urethra, rectum, és pharynx! Gram kenethez mintavétel: húgycső és endocervixmikroszkópos értékelése gyakorlatot igényel!
Nők– genitális HSV
Vulván típusos tünetek Láz, inguinalis nyirokcsomók fájdalmas duzzanata
HÜVELYI FELTÁRÁST PRIMER GENITÁLIS HSV ESETÉN NEM VÉGZÜNK!
GONORRHOEÁS FERTŐZÉS GYANÚJA ESETÉN A DIAGNOSZTIKA LÉPÉSEI
A klinikus munkáját segíti a férfi / női húgycső, a hüvely / endocervicalis váladék mikroszkópos vizsgálata
A mikrobiológiai vizsgálat a klinikus számára nélkülözhetetlen (tenyésztés és / vagy NAAT )
Mikroszkópos vizsgálat Megfelelő mintavétel: Férfiak: húgycső (Vizelet visszatartás) Nők: cervix (nem hüvely!!) és húgycső (menses:csak húgycső minta) – megfelelő feltárás hüvelytükörrel (Terápiamentes 7 nap) Kenet szárítás, fixálás, festés: Gram szerint festett kenet értékelése
Kenetvizsgálat urethritis/cervicitis
Gram szerint festett 1000 x nagyítás több mint 4 PMNL/látótér= urethritis; >10 PMNL /látótér = cervicitis Gonococcus pozitív: urethritis/cervicitis gonorrhoica Gonococcus negatív: NGU/NGC (nongonorrhoeas urethritis/nongonorrhoeas cervicitis)
Gram kenet: sok PMNL/látótér, intracelluláris Gram negatív diplococcusok .
Gonorrhoea- Gram kenet Tünetes Férfiak >95%ánál a kenet pozitív, Tünetszegényeknél <50 % alatt ad információt
Várkonyi V.(szerk.):STD-Atlasz gyakorló orvosoknak, Medicina Könyvkiadó 2006. 192.ábra
Női húgycső: ritkán kerül sor a nők urethrájából a kenet vizsgálatra ! (amit nem keresünk, azt nem fogjuk megtalálni!!)
Endocervixből: 30-50%-os a találat; gyakorlott venerológusnál megközelítheti a férfi urethra kenet értékelését .
Ajánlott Laboratóriumi vizsgálatok urethritis/cervicitis Tenyésztés + rezisztencia – Neisseria gonorrhoeae – aerob bakteriológiai + mycológiai – Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum – (Trichomonas vaginalis)
Laboratóriumi vizsgálatok urethritis/cervicitis Tenyésztés:
Non-culture technikák
IF: C.trachomatis ELISA: C. trachomatis PCR:
N. gonorrhoeae Trichomonas vaginalis
Ureaplasma urealyticum és M. hominis
N.gonorrhoeae, C.trachomatis Egyéb aerob baktériumok M.genitalium, U.urealyticum (Str. Agalactiae, HSV H.influenzae stb.) T.vaginalis
Mikroszkópos vizsgálat helye és szerepe
Mikroszkópos vizsgálat alapján gonorrhoea diagnózisát felállítani nem, csak valószínűsíteni lehet! -
acut férfi urethritis esetében a Gram festés érzékenysége 90 - 95% - diagnosztikus értékű! - tünetmentes férfiakban 50-75% - cervicalis kenetek érzékenysége: 30-50% - Specificitás: jól képzett személyzet esetén 99%!(Ison et al) Bár a Gram festett kenet elengedhetetlen a diagnosztikus tájékozódás szempontjából, de fennáll a diagnosztikus tévedések lehetősége !!
Diagnosztikus algoritmus Neisseria gonorrhoeae fertőzésekben Férfi akut urethritise, nő akut cervicitise és/vagy urethritise, PID esetén, ha vannak klinikai tünetek
Szűrővizsgálat tünetmentes partnernél cervix és/vagy urethra, pharynx, rectum vizsgálatakor
Kezelés vagy tenyésztés vagy nukleinsav -amplifikációs, vizsgálat
Mikroszkópos vizsgálat (Gram-festés)
Pozitív
Negatív
Pozitív
Kezelés
Tenyésztés
Kezelés
Pozitív
Szövődmények esetén vér, liquor, ízületi folyadék, conjunctiva stb. vizsgálatakor
Negatív
További STI vizsgálatok
Negatív
Magyarországi kezelés
Módszertani ajánlás alapján Eü. Közlöny 52.évfolyam 11.szám ( 2002 május 23),1509-1518 Elsőként választandó: 1x 250 mg ceftriaxon i.m. Cefixim 400 mg per os (keresztérzékenység lehetséges penicillin készítménnyel!) Ofloxacin (400mg) vagy ciprofloxacin 500 mg -egyszeri dózisban REZISZTENCIA!! További alternatíva: Azithromycin 1 g (egyszeri dózis) - rezisztens törzsek száma emelkedik Penicillin túlérzékenység - terhesek 2 g erythromycin per os 4 egyenlő részletben elosztva MEGJEGYZÉS: a különböző szakmai irányelvek alapján a gonorrhoeas betegek kezelésére a ceftriaxon i.m. injekciót kell alkalmazni. Amennyiben az antibiotikum penicillin érzékenység miatt nem adható be, úgy az akut ellátás megkísérelhető azithromycin és kinolon készítménnyel is , azonban ez utóbbi esetben számolni kell azzal, hogy a kezelés sikertelen lesz!! Az ideális a terápia előtti mintavétel lenne tenyésztéshez és rezisztencia vizsgálatokhoz!!)
Összefoglalás 1. 2.
3. 4. 5.
6. 7. 8.
Akut purulens urethritis esetén törekedni kell a mikrobiológiai diagnózis felállítására Igazolt gonorrhoea esetén a z akut problémát meg kell oldani és a betegeket a szakma szabályai szerinti terápiában kell részesíteni. Bejelentésre kötelezett betegség- az adatszolgáltatás anonim és aggregált formában történik! A rezisztencia változás figyelése, mikrobiológiai laboratóriumok együttműködése – surveillance- rendkívül fontos lenne. Gyors reagálás szükséges a kezelési sémákban a rezisztencia változásnak megfelelően. Fertőzőforrás kutatás, epidemiológiai kezelés ( nemigyógyászati kompetencia) Szifilisz és HIV szűréshez vérvétel megajánlása ( counselling )koinfekciók! Graduális és posztgraduális képzés erősítése
