A HEVENY PERIFÉRIÁS KERINGÉSI ELÉGTELENSÉG SHOCK VOLUMENPÓTLÁS DR. KOMORÓCZY ZOLTÁN

A HEVENY PERIFÉRIÁS KERINGÉSI ELÉGTELENSÉG SHOCK VOLUMENPÓTLÁS DR. KOMORÓCZY ZOLTÁN

SHOCK Meghatározás: A szövetek inadequat vérellátása, mely szervek működési elégtelenségéhez, sejtés szervkárosodáshoz vezet, amennyiben időben nem korrigáljuk a beteg halálát eredményezi. A perifériás keringés öntörvényűen progrediáló zavara. Collapsus: perifériás, kiemelten az agyat érintő vérkeringési zavar, amely törvényszerűen az eszméletvesztés felé halad, de azt kötelezően nem éri el. Spontán rendeződésre hajlamos. 

SHOCK Kiváltó okok:  Trauma  Égési  Műtéti  Vérzéses  Cardiogén  Anafilaxiás  Neurogén  Szeptikus

SHOCK A prehospitális ellátásban két nagy csoportba soroljuk:  Vasoconstrictios forma: vérzéses, folyadék hiányos(nem vérzéses), traumás, égési, cardiogen, tüdőembólia okozta, pericardiális tamponád okozta  Vasodilatatios forma(disztributív shock): anafilaxiás, neurogén, súlyos accidentális hypothermia  Általában külön entitás a szeptikus shock forma, mellyel a prehospitális ellátó találkozhat, de igazolni nem tudja helyszínen

VASOCONSTRICTIÓS SHOCK Gyakori  Mindvégig dominálóan perifériás keringési zavar  Ha nem avatkozunk be többé-kevésbé rapidan vagy később többszervi elégtelenség révén törvényszerűen halálos  Tehát ezek a vérzéses, nem vérzéses(dehydratiós, hányás-hasmenés okozta), traumás, égési, cardiogén, tüdőembólia és pericardiális tamponád okozta shock 

VASOCONSTRICTIÓS SHOCK Pathomechanizmus:  Hirtelen kialakuló és progresszív perctérfogat csökkenés  A sympathicoadrenális rendszer aktiválódása révén a keringő vérmennyiség redisztribuciója következik be: az agy, szív és tüdő keringését igyekszik fenntartani a szervezet a szplanchnikus területek rovására, amelyek viszont egy bizonyos idő után irreverzibilisen károsodhatnak

VASOCONSTRICTIÓS SHOCK Kardinális tünetek:  Jellegzetes küllem  Szapora és romló filiformis pulzus  Progresszíven csökkenő vérnyomás  Fekvő helyzetben a végsőkig megtartott eszmélet mellett alterált tudat  Megnyúlt kapilláris újratelődési idő  Oliguria-anuria

A HELYSZÍNI SHOCKTALANÍTÁS Lapos fektetés, megemelt alsó vértagokkal  Jó légzés mellett esetleg Trendelenburg helyzet  Az azonnal megszüntethető ok kikapcsolása  Teljes fizikai és lelki nyugalom biztosítása  Rezervoáros maszkon át 12-15l/min áramlással oxigén adása  Csökkent légzési percvolumen gyanúja esetén légzésasszisztálás vagy lélegeztetés, intubálás megfontolása (platina tíz perc), de ne feledjük nem tubus kell a betegnek, hanem oxigén! 

A HELYSZÍNI SHOCKTALANÍTÁS Vénabiztosítás: lehetőleg két nagy lumenű véna biztosítása a periférián(PVB)  Kritikus állapotú beteg esetén a 3. próbálkozás után intraosszeális út alkalmazása  A centrális vénabiztosítás csak második alternatíva  Volumenpótlás  Fájdalomcsillapítás: shockogén fájdalom kábító hatású fájdalomcsillapítót(major analgetikum) igényel  Inotróp kezelés: inkább csak cardiogén shockban, dopamin, dobutamin, arterenol, perfúzorban. 

VOLUMENPÓTLÁS 







Ringer-laktát indikáció: rövid idejű intravascularis volumenpótlás, vivőoldat kompatibilis gyógyszerek és elektrolitoldatok számára, égett betegek volumenpótlására 0,9% NaCl indikáció: rövid idejű intravascularis volumenpótlás, vivőoldat kompatibilis gyógyszerek és elektrolitoldatok számára, külsőleg seböblítés NaCl 7,5% indikáció: beékelődés jeleit mutató koponyasérültnél intracraniális nyomás csökkentése Glükóz 20% indikáció: hypoglykaemia kezelése

VOLUMENPÓTLÁS 1) trauma esetén (felnőtt sérült):  legtöbb esetben, a sérüléstől számított 1 órán belül, a permisszív hypotensió elve alkalmazandó. Kivéve: idős, gyermek, terhes, koponyasérült  alapelv: tiszta tudattal beszélő sérültnek nincs szüksége folyadékpótlásra 2) vérzéssel járó állapotok esetén:  bármilyen vérzéssel járó állapot (pl.: gastrointestinalis, szülészeti, nőgyógyászati, stb) esetén a folyadékpótlás elvei megegyeznek a traumás eredetű vérzésnél leírtakkal.

VOLUMENPÓTLÁS 3) gyermekek esetén (pubertás jelei nélkül):  rendszeres ABC vizsgálat, újraértékelés alapján a vitálparaméterek summázása alapján döntsünk folyadékpótlásról – általánosságban gyakran szorulnak folyadékbólusra  trauma esetén a permisszív hypotenzió elve a jelen irodalmi adatok alapján nem követhető alkalmazott folyadék:  melegített krisztalloid  dózis: 20 ml/tkg bolus. Ez háromszor ismételhető szükség esetén. hypoglykaemia kezelése:  perifériás vénába higítva adható  dózis: 0,5g/ttkg, azaz 2,5ml/ttkg a 20%-os glükóz oldatból

VOLUMENPÓTLÁS 4) égett sérült esetén:  melegített Ringer-laktát alkalmazandó  módosított Parkland formula: II-III fokban égett felszín% x ttkg x 4ml az első 24 órára. Ennek felét az első 8 órában kell beadni.

5) koponyaűri dehidrálás beékelődés esetén:  beékelődés jeleit mutató koponyasérültek esetén NaCl 7,5% inf. alkalmazható  a beadandó mennyiség maximum: 4ml x ttkg max 250ml. Ez azonban a hatás függvényében csökkenthető.

CARDIOGEN SHOCK Dominálóan perifériás keringési elégtelenség annak minden tünetével, de részben centrális keringési elégtelenség is, ezért a tüdők felett pangás jelenik meg Kizárandó: 







bradycardia-hypotonia-szindróma: bradycardia, venodilatatio, normális vénás nyomás, csökkent szöveti perfúzió jellemzi. Főként inferior AMI-ban fordul elő, de morfinszármazékok is provokálhatják. Kezelése: folyadék, atropin, pacemaker hypovolaemia, terápia: folyadékbólus gyógyszerhatás (pl. a STEMI kezelésekor gyakran a megelőző ellátók vagy az általunk alkalmazott NG, β-blokkoló, kábítószerek ill. ezek együtthatása/kölcsönhatása) a perctérfogatot jelentősen csökkentő ritmuszavar, terápia: ritmuszavar megszüntetése

CARDIOGEN SHOCK A terápiát kiegészítjük:  Presszoraminok adásával (pl. dopamin, dobutamin, noradrenalin): alkalmazásuk csak a fent felsorolt 4 kórkép kizárása, illetve megfelelő (és eredménytelen) kezelése után indikáltak; a gyógyszer(ek) kiválasztása az artériás középnyomás függvénye. 5–20 μg⁄kg⁄perc dózisú dobutamin pozitív inotróp hatású. A 3–5 μg⁄kg⁄perc dózisú dopamin dominálóan pozitív inotróp, a >5 μg⁄kg⁄perc dózisú dopamin dominálóan vasopressiv hatású. Végszükség esetén 0,1 μg⁄kg⁄perc dózisú noradrenalin erős vasoconstrictor. 

CARDIOGEN SHOCK A beteg elhelyezése:  Ahol invazív eljárások elérhetők: intenzív centrumok:  PCI labor megléte  Intraaorticus ballonpumpa  Fibrinolízis

VASODILATATIOS SHOCKFORMÁK Anafilaxiás  Neurogén  Súlyos accidentális hypothermia  Sajátos forma a Waterhouse-Friderichsen sy 

ANAFILAXIÁS SHOCK Görög eredetű szó: ellen-védelem, furcsa védelem Lényege: a szervezet számára „idegen” anyaggal történő érintkezés után hevenyen kialakuló, súlyos életet veszélyeztető generalizált vagy szisztémás túlérzékenységi reakció. Anafilaxiás reakció-anafilaktoid reakció

ANAFILAXIÁS SHOCK Kórélettana Antigén –antitest találkozáskor a reakció a hízósejtek és bazofil leukocyták felszínén zajlik le és hisztamin valamint számos egyéb mediátor felszabadulását váltja ki ( citokinek, leukotriének, trombocita aktiváló faktor, prosztaglandinok, kemotaktikus faktorok) szabadul fel robbanásszerűen. Ez okozza a hirtelen, súlyosan generalizáltan fellépő reakciót. H1 receptoron bél- és hörgőgörcs H2 receptoron értágulat, tachycardia

ANAFILAXIÁS SHOCK Súlyossági fokok:  4 stádium  Émelygés, hányás, viszketés, bőrpír, csalánkiütés  Az előzőek mellett tachycardia, vérnyomáseseés  Súlyos vérnyomáseseés, hörgőgörcs, gédeödéma, shock,  Légzés- és keringésmegállás 

ANAFILAXIÁS SHOCK A terápia súlyossági foknak megfelelően alakul  A kiváltó tényező megszüntetése  PVB, antihisztamin adása  Szteroid tartalmú készítmény adása  Adrenalin adása im. vagy iv./io  Újraélesztés

ANAFILAXIÁS SHOCK Specifikumok:  Előre felszívott fecskendőben adrenalin, gyorsadagoló eszközök: epipen, anapen twinjects:  500mcg-300mcg-150mcg hatóanyag im.  Légzőszervi panaszok esetén: VENTOLIN inhaláció  Gégeödéma esetén CONICOTOMIA 

ANAFILAXIÁS SHOCK Teendők:  Im.: 0,5mg adrenalin adása a combizomzatba  Ha van iv/io út 0,05 mg-0,1mg adrenalin adása, sz.e. ismételt adása  Szteroid adása  Antihisztamin adása  Volumenpótlás krisztalloid adása 250ml-es bólusokban 

NEUROGEN SHOCK Ritka  Gerinvcelő harántléziója esetén  Az értónust fenntartó impulzusok pályája megszakad: maximális vasodilatatio  Terápiája: bő folyadékbevitel 

KÖSZÖNÖM A MEGTISZTELŐ FIGYELMET!

KÉRDÉS-KÉRDÉSEK?