INLICHTINGEN- EN BEGELEIDINGSFORMULIER 2015/2016
1. Huidige school Naam school:
Type school:
Ingevuld door:
Functie:
Adres:
Plaats:
Postcode:
Telefoon: Emailadres:
2. Persoonlijke gegevens van de leerling Roepnaam:
Geslacht:
Voorvoegsel:
Geboortedatum:
Achternaam:
Burgerservicenummer:
Gezinsvoogd:
3. Gegevens schoolloopbaan Leerling zit in groep: Als de leerling vanaf groep 1 een normale en volledige schoolloopbaan op uw basisschool heeft gehad, kunt u doorgaan naar 4. Zo niet, hieronder aangeven welke groep/naam/type basisschool. Type eerdere school:
Naam eerdere school: Groep:
t / m:
Naam eerdere school: Groep:
Type eerdere school: Schakelklas
t / m:
Doublure(s) in groep(en):
Reden doublure:
Groep(en) overgeslagen:
Reden overslaan:
4. Advisering vervolgonderwijs
Definitief advies basisschool: vmbo vmbo vmbo gl/tl havo kans PrO havo (PSG) bbl kbl mavo
havo/ vwo gym vwo
Indien SOS PrO/VMBO of hoger mét Leerwegondersteuning aangeeft ook lwoo aangeven.
<- met lwoo (sos) VO-advies school: PrO
vmbo bbl
vmbo kbl
vmbo mavo
gl/tl
havo
havo / vwo
vwo
gym
VO-perspectief School & Onderwijs Service: PrO
vmbo bbl
vmbo kbl
vmbo mavo
gl/tl
havo
havo / vwo
vwo
gym
vmbo kbl
vmbo mavo
gl/tl
havo
havo / vwo
vwo
gym
VO-wens ouders: PrO
vmbo bbl
pagina 1 van 5
5A. Overzicht IQ en leervorderingen SOS Alle toetsen bij 5A en 5B dienen COTAN-gecertificeerd te zijn (zie toelichting): Verbaal IQ:
Symbolisch IQ:
Gebruikte IQ-test:
Datum IQ-test:
Onderzoeker IQ-test:
Functie onderzoeker IQ-test: Technisch lezen
Begrijpend lezen
Totaal IQ:
Spelling
Inzichtelijk rekenen
Gebruikte toets
Toetsdatum Ruwe score DL DLE Rendement (%) Niveauscore
5B. Indien de toetsen niet door SOS zijn afgenomen of wanneer de scores uit eigen LVS afwijken van de scores van SOS, dan graag hieronder invullen. Verbaal IQ: Gebruikte IQ-test:
Symbolisch IQ:
Totaal IQ:
Datum IQ-test:
Cito eindtoets totaalscore
Technisch lezen Gebruikte toets
Toetsdatum Ruwe score DL DLE Rendement (%) Niveauscore
pagina 2 van 5
Begrijpend lezen
Spelling
Inzichtelijk rekenen
6. Extra Zorg Indien er sprake is van een specifiek leerprobleem (of een vermoeden hiervan), s.v.p. aangeven en omschrijven welke begeleiding hierbij wordt (werd) gegeven en welk advies u geeft. Dyslexie
Officiële dyslexieverklaring
Dyscalculie Anders Toelichting begeleiding specifieke leerproblematiek: Heeft specifiek op dyslexie gerichte RT gehad Heeft begeleiding van dyslexiecoach gehad Heeft een apart compenserend / dispenserend programma gehad voor lezen Heeft een apart compenserend / dispenserend programma gehad voor spelling Individueel In groepsverband
Indien er sprake is van sociaal-emotionele (gedrags)problematiek, s.v.p. aangeven en omschrijven welke extra begeleiding hierbij wordt (werd) gegeven, zowel op leergebied als op sociaal-emotioneel gebied. (bijv. R.T., psychologische begeleiding etc.) ASS-problematiek (bijv. PDD-NOS, Asperger etc.) AD(H)D ODD Anders Toelichting sociaal-emotionele problematiek en daarop gegeven begeleiding: Individueel In groepsverband
Vragen over leerlingen die in aanmerking komen voor een rugzakje (Leerling Gebonden Financiering) (zie ook de toelichting) Is er sprake van een lichamelijke handicap of ontwikkelingsstoornis, waardoor deze leerling recht heeft op een rugzak? Ja, reeds aangevraagd
Ja, nog niet aangevraagd
Ja, er is een beschikking afgegeven
Datum afgifte beschikking:
pagina 3 van 5
7. Vragen over motivatie, houding, gedrag: Hoe beïnvloeden de volgende factoren het functioneren van de leerling? ( desbetreffende vakje aanvinken) onvoldoende
matig
voldoendel
ruim voldoende
Concentratie Motivatie Werkhouding Doorzettingsvermogen Werktempo Zelfstandigheid Samenwerking Taakgerichtheid Communicatie Inzichtelijk leren Geheugen Nauwkeurigheid Werkverzorging Creativiteit Huiswerkattitude Gedrag t.a.v. leeftijdgenoten Gedrag t.a.v. volwassenen Gedrag in de groep
8. Externe begeleiding Schoolarts
Begindatum:
Einddatum:
Bureau jeugdzorg
Begindatum:
Einddatum:
Lucertis (Dijk en Duin, Riagg)
Begindatum:
Einddatum:
Triversum
Begindatum:
Einddatum:
MEE
Begindatum:
Einddatum:
SPEL / PPP
Begindatum:
Einddatum:
Geïndiceerde hulp (zoals bv Spirit)
Begindatum:
Einddatum:
KRAM
Begindatum:
Einddatum:
SOVA
Begindatum:
Einddatum:
SMW
Begindatum:
Einddatum:
Ambulante begeleiding uit REC 1, 2, 3 of 4 Schoolbegeleidingsdienst / ONL Anders nl.
pagina 4 van 5
goed
9. Kopieën van rapporten, beschikkingen etc.: Graag ontvangen wij van u kopieën van diverse rapporten. Het betreft kopieën van (onder andere): Beschikbare gegevens uit het leerling volgsysteem (tenzij deze reeds zijn opgenomen in de toelichting) Handelingsplan(nen) (LGF + LWOO) Rapportages van de SBZW (Schoolbegeleiding Zaanstreek Waterland) / OBD (Onderwijs Begeleidings Dienst) Gegevens/resultaten Cito-eindtoets Een indicatiestelling (bij LGF-leerlingen) Relevante onderzoeksresultaten/-gegevens (dyslexierapport, faalangstonderzoek, PMT-K e.d.). Ander relevant materiaal
Een apart overdrachtsgesprek is dringend gewenst Geschikte tijd voor toelichting:
Voor het verstrekken van onderwijskundige en persoonlijke gegevens over de leerling is door de ouders of verzorgers uitdrukkelijk toestemming verleend aan de basisschool.
10. Akkoordverklaring en ondertekening
(plaats)
(datum)
(handtekening)
pagina 5 van 5
