2004

KNGF-richtlijn

Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie jaargang 114 / nummer 3 / 2004

Ziekte van Parkinson

ISSN

Bezoekadres

1567-6137

Stadsring 159b, Amersfoort

KNGF-richtlijnnummer

Correspondentieadres

V-19/2004

Postbus 248, 3800 AE Amersfoort E-mail [email protected] Internet www.kngf.nl

Uitgave

51.1015.05.04

juni 2004


KNGF-richtlijn Ziekte van Parkinson

Inhoudsopgave Praktijkrichtlijn

I

II

5

Inleiding

5

Diagnostisch proces

7

I.I

Verwijzing en aanmelding

7

I.II

Anamnese

7

I.III

Onderzoek

8

I.IV

Meetinstrumenten

8

I.V

Analyse

8

I.VI

Behandelplan

9

Therapeutisch proces

9

II.I

9

Algemene aandachtspunten voor de behandeling

II.II

Behandelstrategieën

11

II.III

Evaluatie

12

II.IV

Nazorg

12

II.V

Afsluiting, verslaglegging en verslaggeving

13

Verantwoording en toelichting A

14

Inleiding

14

A.1

Afbakening gezondheidsprobleem

14

A.2

Doelstellingen

14

A.3

Klinische vraagstellingen

15

A.4

Samenstelling van de werkgroep

15

A.5

Werkwijze van de werkgroep

15

A.6

Validering door beoogde gebruikers

15

A.7

Samenstelling van de stuurgroep

16

A.8

Opbouw, producten en implementatie van de richtlijn

16

A.9.

Doelgroep

16

A.9.1

Fysiotherapeuten

16

A.9.2

Verwijzers

16

A.10

Leeswijzer

16

A.11

Onderbouwing van de conclusies en de aanbevelingen

16

A.12

De ziekte van Parkinson

18

A.12.1

Pathogenese en diagnose

18

A.12.2

Epidemiologie

18

A.12.3

Gevolgen van de ziekte van Parkinson

18

A.12.4

Beloop van de klachten

24

A.12.5

Prognostische factoren

24

A.12.6

Beleid

24

V-19/2004

1


A.13

A.14

B

C

De rol van fysiotherapie

27

A.13.1 Fysiotherapie in de vroege fase

27

A.13.2 Fysiotherapie in de middenfase

27

A.13.3 Fysiotherapie in de late fase

28

Verwijzing

28

A.14.1 Indicatiestelling

28

A.14.2 Vroegtijdige verwijzing

28

A.14.3 Informatievoorziening

28

Diagnostisch proces

29

B.1


29

B.2

Anamnese

29

B.3

Analyse ter formulering van de onderzoeksdoelstellingen

29

B.4

Onderzoek

29

B.5

Meetinstrumenten

29

B.5.1

30

B.5.2

Vragenlijst valgeschiedenis

30

B.5.3

(gemodificeerde) Falls efficacy scale

30

B.5.4

Freezing of gait questionnaire

31

B.5.5

LASA physical activity questionnaire

31

B.5.6

Retropulsietest

31

B.5.7

Parkinson activiteitenschaal

31

B.5.8

Timed up and go test

31

B.5.9

Zes-minuten looptest

31

B.5.10

Tien-meter looptest

32

B.6

Analyse

32

B.7

Behandelplan

32


33

C.1

33

C.2

2

Vragenlijst patiëntspecifieke klachten

Algemene kenmerken van de behandeling C.1.1

Behandellocatie

33

C.1.2

Betrokkenheid van de partner

33

C.1.3

Dubbeltaken

33

C.1.4

Behandeltijdstip

34

C.1.5

Oefentempo

34

C.1.6

Signaleren van responsfluctuatie

34

C.1.7

Contra-indicaties

34

C.1.8

Behandelfrequentie en -duur

35


35

C.2.1

Cognitieve bewegingsstrategieën

36

C.2.2

Cueing-strategieën

36

V-19/2004

C.3

Behandeldoelen

37

C.3.1

Bevorderen van transfers

37

C.3.2

Normaliseren van de lichaamshouding

37

C.3.3

Bevorderen van reiken en grijpen

38

C.3.4

Bevorderen van de balans

39

C.3.5

Bevorderen van het lopen

39

C.3.6

Preventie van inactiviteit en het onderhouden of verbeteren van de conditie

41

C.3.7

Preventie van decubitus

42

C.3.8

Valpreventie

42

C.3.9

Hulpmiddelen

43

C.4

Het voorlichtingsplan

44

C.5

Gedragsverandering

45

C.5

Therapietrouw

45

C.5.1

Therapietrouw op de korte termijn

46

C.5.2

Therapietrouw op de lange termijn

46

C.6

Specifieke fysiotherapeutische technieken

46

C.7

Evaluatie

47

C.8

Nazorg

47

C.9

Afsluiting, verslaggeving en verslaglegging

47

D Juridische betekenis van richtlijnen

48

E Herziening richtlijn

48

F Externe financiering

48

G Dankwoord

48

H Literatuur

49

Bijlagen Bijlage 1

Verklarende woordenlijst

55

Bijlage 2

Actuele informatie

59

Bijlage 3

Medicatie bij de ziekte van Parkinson

60

V-19/2004

3


Bijlage 4

Bijlage 5

4

Meetinstrumenten

62

4.1

62


4.2


64

4.3

Val-agenda

65

4.4

(Gemodificeerde) falls efficacy scale

68

4.5

Retropulsietest

68

4.6


69

4.7


70

4.8


75

4.9

Tien-meter looptest

76

4.10


77

4.11

Timed up and go test

82

4.12

Globaal ervaren effect

82

4.13

Borgschaal

82

4.14

Logboek

83

4.15

Adviezen praktijkinrichting

85


86

V-19/2004

Praktijkrichtlijn S.H.J. KeusI, H.J.M. HendriksII, B.R. BloemIII, A.B. Bredero-CohenIV, C.J.T. de GoedeV, M. van HaarenVI, M. Jaspers VII, Y.P.T. KamsmaVIII, J. WestraIX, B.Y. de WolffX, M. MunnekeXI

Inleiding

een logopedist. Voor mictiestoornissen kan worden

Deze richtlijn beschrijft het diagnostisch en therapeu-

verwezen naar een bekkenfysiotherapeut. Vanwege

tisch proces bij patiënten met de ziekte van

het specialistische karakter wordt deze interventie

Parkinson. In de Verantwoording en toelichting zijn

niet beschreven in de richtlijn.

de gemaakte keuzes uiteengezet en onderbouwd. Bijlage 1 is een woordenlijst ter verklaring van de

Doelgroep

gebruikte afkortingen en begrippen. De KNGF-richtlijn

De KNGF-richtlijn is, ongeacht de werksetting, toepas-

is mede tot stand gekomen dankzij financiële onder-

baar door iedere fysiotherapeut. Om patiënten met de

steuning van de Parkinson Patiënten Vereniging en

ziekte van Parkinson optimale zorg te kunnen bieden,

het Nederlands Paramedisch Instituut (NPi).

is het aan te bevelen dat de fysiotherapeut beschikt over specifieke deskundigheid. Kennis en vaardighe-

Afbakening van de ziekte van Parkinson

den kunnen verworven worden door gebruik van de

De richtlijn is gericht op de behandeling van patiën-

richtlijn en door het volgen van cursussen waarin

ten met de ziekte van Parkinson, die cognitief ont-

specifieke aspecten ten aanzien van de pathologie,

vankelijk zijn en waarbij geen andere gezondheids-

diagnostiek en behandeling van de ziekte van

problemen (comorbiditeit) op de voorgrond staan.*

Parkinson aan bod komen (zie bijlage 2). De richtlijn

De KNGF-richtlijn is niet automatisch toepasbaar bij

adviseert verwijzers over de indicatiestelling en de

andere parkinsonismen, zoals multipele systeem atro-

mogelijkheden van fysiotherapeutische behandeling

fie (MSA) en progressieve supranucleaire paralyse (PSP).

bij de ziekte van Parkinson.

Voor de behandeling van problemen met betrekking tot osteoporose verwijst de werkgroep naar de KNGF-

Pathogenese

richtlijn Osteoporose. Parkinson-patiënten zijn bij

De ziekte van Parkinson is een progressieve neurolo-

afwezigheid van ernstige cognitieve problematiek op

gische aandoening. Degeneratie van dopamineprodu-

dezelfde wijze trainbaar als hun leeftijdsgenoten.

cerende cellen in de substantia nigra (onderdeel van

Algemene principes van fysieke training worden daar-

de basale ganglia) leidt tot een verminderde dopami-

om niet besproken in deze richtlijn. Problemen met

neproductie. De oorzaak van de beschadiging is onbe-

het schrijven en de spraak vallen buiten het behan-

kend. Daarom wordt in de literatuur ook gesproken

delterrein van de fysiotherapeut. Bij schrijfproblema-

van de idiopatische vorm van de ziekte van

tiek vindt verwijzing plaats naar een ergotherapeut.

Parkinson.

Bij spraakproblematiek vindt verwijzing plaats naar

De klinische diagnose ‘ziekte van Parkinson’ wordt

I

Samyra Keus, fysiotherapeut, bewegingswetenschapper, afdeling Fysiotherapie en Ergotherapie

II

Erik Hendriks, fysiotherapeut, epidemioloog, senioronderzoeker en programmaleider richtlijnen, Nederlands Paramedisch Instituut en

LUMC ,

Leiden.

Capaciteitsgroep Epidemiologie, Universiteit Maastricht. III

Bas Bloem, neuroloog, afdeling Neurologie

IV

Alexandra Bredero-Cohen, oefentherapeut-Mensendieck, projectmedewerker richtlijnen, Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort.

V

Cees de Goede, fysiotherapeut, bewegingswetenschapper, afdeling Fysiotherapie

VI

Marianne van Haaren, fysiotherapeut, Revalidatiecentrum Breda, Breda.

VII

Mariken Jaspers, oefentherapeut-Mensendieck, Fysio Ludinge, Zuidlaren.

VIII

Yvo Kamsma, fysiotherapeut, bewegingswetenschapper, Instituut voor bewegingswetenschappen

IX

Joke Westra, fysiotherapeut, Verpleeghuis Maartenshof, Groningen.

X

Beatrice de Wolff, oefentherapeut Cesar, bewegingswetenschapper; Medisch Centrum de Vecht, Groningen.

XI

St Radboud, Nijmegen VUMC ,

Marten Munneke, fysiotherapeut, bewegingswetenschapper, epidemioloog, projectleider afdeling Fysiotherapie en Ergotherapie

*

UMC

LUMC ,

Leiden en afdeling Neurologie

UMC

Amsterdam

RUG ,

KNGF -richtlijn

Groningen.

Ziekte van Parkinson,

St Radboud, Nijmegen.

Ter bevordering van de leesbaarheid wordt met de term patiënt vaak ook de partner of de verzorger bedoeld.

V-19/2004

5


gesteld indien bradykinesie aanwezig is, met daarbij

Prognose

minimaal één van de drie volgende stoornissen:

Parkinson-patiënten zijn te typeren als tremor-domi-

1. rigiditeit van spieren;

nant of akinetisch-rigide. De laatstgenoemde groep,

2. rusttremor (4-6 Hz);

bij wie rigiditeit en hypokinesie de eerste symptomen

3. balansproblemen die niet veroorzaakt worden

zijn, wordt gekenmerkt door problemen met de

door primair visuele, vestibulaire, cerebellaire of

balans en het lopen (waaronder freezing) en heeft een

proprioceptieve disfunctie.

sneller ziekteverloop. Bij de tremor-dominante groep verloopt het proces veelal langzamer en treden min-

Als gevolg van stoornissen in anatomische eigen-

der frequent dementie en cognitieve stoornissen op.

schappen en functies ontstaan in toenemende mate

Andere, niet-beïnvloedbare prognostische factoren

beperkingen in activiteiten en participatieproblemen.

voor een snelle progressie zijn: 1) diagnosestelling op

Zie voor een uitgebreide beschrijving hiervan respec-

hoge leeftijd; 2) aanwezigheid van een ernstige

tievelijk tabel 5 en 6.

depressie; 3) dementie en 4) arteriosclerose als comorbiditeit. Beïnvloedbare prognostische factoren

Epidemiologie

zijn: 1) lichamelijke inactiviteit en 2) vallen.

De prevalentie van de ziekte van Parkinson is onge-

Lichamelijke inactiviteit verhoogt de kans op het

veer 1,4 procent bij personen boven de 55 jaar en

ontstaan van, onder andere: osteoporose; obstipatie;

neemt toe met de leeftijd (55-64 jaar: prevalentie

cardiovasculaire en respiratoire problemen. In combi-

0,3%; > 95 jaar: prevalentie 4,3%). Er is geen signifi-

natie met de verhoogde kans op osteoporose kan het

cant verschil in prevalentie tussen mannen en vrou-

vallen leiden tot fracturen of ander lichamelijk letsel

wen. Op basis van demografische ontwikkelingen is

en tot (meer) angst om te bewegen, met als gevolg

de verwachting dat het absolute aantal patiënten met

een vermindering van activiteiten en een grotere

de ziekte van Parkinson zal stijgen tot bijna 70.000 in

kans op nieuwe val-incidenten.

het jaar 2015. De incidentie van de ziekte van Parkinson wordt geschat op 7900 patiënten per jaar.

De rol van de fysiotherapeut Doel van fysiotherapie bij de ziekte van Parkinson is

Beloop

het verbeteren van de kwaliteit van leven door het

Hoewel altijd progressief, is het beloop van de

verbeteren of behouden van zelfstandigheid, veilig-

gezondheidsproblemen zeer variabel. Meestal is drie

heid en welbevinden tijdens en door bewegen. Dit

jaar nadat de eerste (unilaterale) symptomen zicht-

wordt bereikt door preventie van inactiviteit, preven-

baar zijn sprake van een bilaterale aandoening.

tie van vallen, verbeteren van functies en verminde-

Balansproblemen ontwikkelen zich circa twee tot drie

ren van beperkingen in activiteiten. Op basis van de

jaar later. Herhaaldelijk vallen begint gemiddeld tien

fasen die een patiënt doormaakt, kunnen behandel-

jaar na de eerste symptomen. Uiteindelijk krijgen vrij-

doelen met bijbehorende interventies benoemd wor-

wel alle patiënten balansproblemen en zullen ze her-

den (zie werkkaart 3). De fysiotherapeutische behan-

haaldelijk vallen. Door toenemende problemen met

deldoelen gelden voor de genoemde fase, maar

de balans kunnen patiënten permanent rolstoelaf-

blijven ook in latere fasen van belang.

hankelijk raken. In latere stadia kunnen niet-motorische symptomen ontstaan, zoals dementie.

Vroege fase

Bovendien zijn de gezondheidsproblemen bij deze

Patiënten in de vroege fase hebben geen of weinig

patiënten extra lastig bij leeftijdsgerelateerde comor-

beperkingen. Zij worden volgens de Hoehn en Yahr-

biditeit. Patiënten, zowel zij die zelfstandig wonen als

classificatie ingedeeld in de stadia 1 tot en met 2,5.

zij die in verpleeghuizen wonen, overlijden vaak aan

Het doel van de fysiotherapeutische behandeling in

pneumonie of hartfalen. Aspiratiepneumonie kan het

deze, maar vaak ook in de volgende fasen, is:

directe gevolg zijn van primaire gezondheidsproble-

1. preventie van inactiviteit;

men, zoals slikproblemen. De ernst van de ziekte

2. preventie van angst om te bewegen of te vallen;

wordt vaak ingedeeld volgens de Hoehn en Yahr-clas-

3. onderhouden en/of verbeteren van de conditie.

sificatie (zie tabel 7).

6

V-19/2004

Praktijkrichtlijn

De middelen die een fysiotherapeut hiervoor ter

inactiviteit of verminderde conditie;

beschikking heeft, zijn het geven van informatie en

verhoogd valrisico of angst om te vallen;

voorlichting en het oefenen, eventueel in groepsver-

verhoogde kans op decubitus;

band, met specifieke aandacht voor balans, spierleng-

stoornissen en beperkingen als gevolg van nek-

te, beweeglijkheid van gewrichten en de algemene conditie.

en schouderklachten;

informatiebehoefte over de gevolgen van de ziekte van Parkinson, met name wat betreft beperkin-

Middenfase

gen in activiteiten op het gebied van houding

In de middenfase ontwikkelen patiënten ernstiger

en/of beweging.

symptomen en ontstaan beperkingen in het uitvoeren van activiteiten. Daarnaast ontstaan er balanspro-

De hulpvraag van de partner en/of verzorger kan,

blemen en een verhoogd valrisico. Patiënten worden

indien deze gerelateerd is aan de beperkingen in acti-

volgens de Hoehn en Yahr-classificatie ingedeeld in

viteiten van de patiënt, eveneens een reden zijn tot

de stadia 2 tot en met 4. Het doel van de fysiothera-

verwijzing (bijvoorbeeld tilinstructie wanneer de

peutische behandeling in deze en in de late fase is het

patiënt rolstoelafhankelijk of bedlegerig is). Het ver-

behouden of bevorderen van activiteiten. Bij het oefe-

dient aanbeveling patiënten vroegtijdig te verwijzen

nen van functies en activiteiten staan de volgende

(direct na de diagnosestelling) om complicaties ten

probleemgebieden centraal:

gevolge van vallen en inactiviteit te voorkomen of te

transfers;

verminderen.

lichaamshouding;

reiken en grijpen;

balans;

I

lopen.

Het doel van het diagnostisch proces is het inventari-

Diagnostisch proces

seren van de ernst en de aard van de gezondheidsproBij het oefenen wordt gebruikgemaakt van cognitieve

blemen van de patiënt en de beïnvloedbaarheid van

bewegingsstrategieën en cueing-strategieën. Indien

deze problemen door middel van fysiotherapie. Het

nodig wordt de partner en/of verzorger betrokken bij

uitgangspunt is de hulpvraag van de patiënt.

de behandeling. I.I


Late fase

Indien een patiënt wordt verwezen door een huisarts

In deze fase van de ziekte zijn patiënten gebonden

of medisch specialist beoordeelt de fysiotherapeut of

aan de rolstoel of het bed. Zij worden volgens de

de verwijzing voldoende informatie bevat. Het is

Hoehn en Yahr-classificatie ingedeeld in stadium 5.

noodzakelijk dat de fysiotherapeut informatie krijgt

Het behandeldoel in deze fase is het behouden van

over eventuele comorbiditeit (onder andere osteopo-

vitale functies en de preventie van complicaties, zoals

rose en/of andere aandoeningen die de mobiliteit ver-

decubitus en contracturen. De fysiotherapeut kan dit

minderen, zoals artrose, reumatoïde artritis, hartfalen

bereiken door (geleid) actief oefenen, correctie van de

en COPD). Tevens is het voor de fysiotherapeut van

lichaamshouding in bed of in de rolstoel en het

belang om te weten of andere vormen van parkinso-

geven van informatie en voorlichting voor preventie

nisme zijn uitgesloten. Het is wenselijk om informatie

van decubitus en contracturen.

te verkrijgen over het beloop van het gezondheidsprobleem, over eventuele mentale stoornissen gerela-

Indicatie fysiotherapie

teerd aan de ziekte van Parkinson, over het behandel-

Behandeling met fysiotherapie is geïndiceerd wan-

beleid en het resultaat van de medische behandeling.

neer sprake is van:

beperkingen in activiteiten en stoornissen in

I.II

functies met name op het gebied van transfers,

Tijdens de anamnese brengt de fysiotherapeut de

lichaamshouding, reiken en grijpen, balans en

gezondheidsproblemen van de patiënt in kaart (zie

lopen;

werkkaart 1). Tevens worden de verwachtingen van

V-19/2004

Anamnese

7


de patiënt geïnventariseerd ten aanzien van de

Ter inventarisatie en evaluatie van de belangrijkste

behandeling en het te behalen resultaat. Ook pro-

beperkingen in activiteiten van de patiënt en de mate

beert de fysiotherapeut antwoord te krijgen op de

waarin de patiënt zich beperkt voelt in die activitei-

vraag of de verwachtingen van de patiënt reëel zijn.

ten wordt de vragenlijst Patiëntspecifieke klachten

Indien mentale factoren en/of fysieke stoornissen de

(PSK) gebruikt (zie bijlage 4.1). Deze vragenlijst kan

patiënt belemmeren bij het beantwoorden van vragen

bovendien gebruikt worden ter ondersteuning van de

en indien de patiënt voor een belangrijk deel is aan-

formulering van de belangrijkste probleemgebieden

gewezen op verzorging door derden is het noodzake-

van de patiënt. Val-incidentie en eventueel valrisico

lijk de partner en/of verzorger te betrekken bij de

worden in kaart gebracht met behulp van de

anamnese om een goed beeld te krijgen van de

Vragenlijst valgeschiedenis (zie bijlage 4.2). Patiënten

gezondheidsproblemen van de patiënt.

die meer dan eens zijn gevallen in het afgelopen jaar

Aan de hand van de anamnese formuleert de fysio-

ontvangen een val-agenda (zie bijlage 4.3). Met de

therapeut de hulpvraag, samen met de patiënt.

(gemodificeerde) Falls efficacy scale wordt de angst om te vallen geïnventariseerd (zie bijlage 4.4). Voor

Formuleren van de onderzoeksdoelstellingen

het in kaart brengen van problemen met de balans

Aan de hand van de gegevens die verkregen zijn uit

(opvangreacties externe verstoring) wordt de

de anamnese, formuleert de fysiotherapeut een aantal

Retropulsietest aangeraden (zie bijlage 4.5). Voor het

onderzoeksdoelstellingen. De onderzoeksdoelstellin-

inventariseren van freezing adviseert de werkgroep de

gen zijn gericht op het beoordelen van: de fysieke

Freezing of gait questionnaire (zie bijlage 4.6). Bij

capaciteit; transfers; lichaamshouding; reiken en grij-

twijfel aan het activiteiten niveau van de patiënt, in

pen; balans en lopen.

vergelijking met de Nederlandse Norm Gezond Bewegen, kan de LASA Physical Activity Questionnaire

I.III

Onderzoek

gebruikt worden (zie bijlage 4.7). Voor inventarisatie

De gezondheidsproblemen van een Parkinson-patiën-

en evaluatie van de conditie bij patiënten die geen

ten kunnen sterk fluctueren. Daarom dient de fysio-

last hebben van freezing wordt aangeraden de Zes-

therapeut tijdens het onderzoek te achterhalen of de

minuten looptest af te nemen; voor inventarisatie en

patiënt zich in een on- of off-periode bevindt. De fysio-

evaluatie van de comfortabele loopsnelheid is de

therapeut kan werkkaart 2 gebruiken als hulpmiddel

Tien-meter looptest geschikt (zie respectievelijk bijla-

bij het uitvoeren van een gestructureerd onderzoek.

ge 4.8 en 4.9). Met de gemodificeerde versie van de

Op basis van de anamnese bepaalt de fysiotherapeut

Parkinson activiteitenschaal kan de kwaliteit van

of de patiënt nog andere stoornissen heeft die meege-

bewegen tijdens bepaalde activiteiten van het dage-

nomen dienen te worden in het onderzoek (bijvoor-

lijks leven in kaart worden gebracht (zie bijlage 4.10).

beeld nek-schouderklachten of rugklachten die samen

Tot slot wordt de Timed up and go test gebruikt om

lijken te hangen met de ziekte van Parkinson).

de snelheid van het uitvoeren van bepaalde activiteiten te bepalen (zie bijlagen 4.11).

I.IV

Meetinstrumenten

Meetinstrumenten dienen als hulpmiddel bij het in

I.V

kaart brengen en het objectiveren van het gezond-

Ter afsluiting van het diagnostisch proces beant-

heidsprobleem. Tevens kan een aantal meetinstru-

woordt de fysiotherapeut de volgende vragen:

menten in een latere fase opnieuw gebruikt worden

Is fysiotherapie voor de patiënt geïndiceerd?

ter evaluatie van het behandelresultaat. Als gevolg

Is de richtlijn van toepassing op deze individuele

van de medicatie kunnen fluctuaties optreden in de

Analyse

patiënt?

gezondheidsproblemen over de dag. Het is daarom van belang vervolgmetingen op hetzelfde tijdstip van

Fysiotherapie is geïndiceerd wanneer:

de dag te verrichten als de voorgaande meting, ervan

1

uitgaande dat de patiënt zijn medicatie steeds op het-

ten (transfers, lichaamshouding, reiken en grijpen,

zelfde tijdstip inneemt. Zie voor een overzicht van mogelijke medicatie bijlage 3.

8

de patiënt beperkt is in een of meerdere activiteibalans en lopen);

2

door inactiviteit de conditie van de patiënt achter-

V-19/2004

Praktijkrichtlijn

3 4

uitgaat of hiertoe het risico bestaat;

Naast de behandeldoelen omvat het behandelplan de

de patiënt een verhoogd valrisico heeft of angstig

verrichtingen die zullen worden gehanteerd om doe-

is om te vallen, of

len te realiseren, het verwachte aantal sessies, de

de behoefte aan informatie en/of voorlichting

behandelfrequentie, en de behandellocatie (aan huis,

bestaat over de aandoening, het beloop en de

in de praktijk, in een instelling). De keuze van de

prognose, met name op het gebied van houding

locatie wordt bepaald door het doel van de behande-

en beweging en het functioneren in het dagelijks

ling en is mede afhankelijk van de persoonlijke moge-

leven.

lijkheden van de patiënt en de therapeut en van externe factoren. Indien de behandeling gericht is op

De patiënt komt alleen in aanmerking voor behande-

het bevorderen van activiteiten zal de behandeling bij

ling met fysiotherapie indien er geen belemmerende

voorkeur bij de patiënt thuis plaatsvinden. Het bevor-

medische problemen, persoonlijke factoren of omge-

deren van de conditie kan plaatsvinden in de praktijk

vingsfactoren zijn en de fysiotherapeut inschat dat de

van de therapeut.

stoornissen in functies, de beperkingen in activiteiten en de gedragsmatige aspecten te beïnvloeden zijn door fysiotherapie.

II


II.I

Algemene aandachtspunten voor de

Indien fysiotherapie is geïndiceerd en de richtlijn van toepassing is, stelt de fysiotherapeut, in overleg met de patiënt, het behandelplan op waarin de individu-

behandeling

ele behandeldoelen zijn opgenomen. Wanneer de

Betrokkenheid van de partner en/of verzorger

fysiotherapeut niet kan bevestigen dat fysiotherapie

Het betrekken van de partner en/of verzorger bij de

voor de patiënt is geïndiceerd, overlegt hij met de

behandeling is van groot belang. Partner en/of ver-

verwijzer.* Eventueel adviseert de fysiotherapeut ver-

zorger kunnen cues en cognitieve bewegingsstrate-

wijzing naar een andere paramedische discipline of

gieën aanreiken als de patiënt problemen heeft met

een medisch specialist.

het toepassen van het geleerde in het dagelijks leven (bijvoorbeeld bij verminderde mentale functie). Het

I.VI

Behandelplan

aantal aanwijzingen moet worden beperkt. De patiënt

Centraal in het behandelplan staat de hoofddoelstel-

is gebaat bij slechts een aanwijzing per keer, met

ling die aansluit bij de hulpvraag van de patiënt. Bij

name wanneer sprake is van cognitieve stoornissen,

het formuleren van de hoofddoelen (beoogd behan-

bijvoorbeeld geheugenstoornissen. Het is belangrijk

delresultaat) wordt rekening gehouden met de moti-

de verzorging van de patiënt te verlichten. Dit kan

vatie, de mogelijkheden en het begrip van de patiënt.

bijvoorbeeld door de verzorger tiltechnieken aan te

Fysiotherapeutische doelen voor patiënten met de

leren wanneer de Parkinson-patiënt rolstoelafhanke-

ziekte van Parkinson zijn:

lijk of bedlegerig is en door aan te geven hoe omge-

1. Bevorderen van veiligheid en zelfstandigheid in de

gaan kan worden met freezing en met on/off-perioden.

uitvoering van activiteiten, met de nadruk op: a. transfers;

Het vermijden van dubbeltaken

b. lichaamshouding;

Bij het gelijktijdig uitvoeren van meerdere taken tege-

c. reiken en grijpen;

lijkertijd (dubbeltaken) kunnen Parkinson-patiënten

d. balans;

niet aan alle taken volledige aandacht schenken.

e. lopen;

Parkinson-patiënten hebben veelal gerichte aandacht

2. onderhouden of verbeteren van de conditie;

nodig om ‘automatische bewegingen’, zoals lopen,

3. preventie van vallen;

veilig uit te voeren. Veel Parkinson-patiënten hebben

4. preventie van decubitus;

daarom problemen met het uitvoeren van dubbel-

5. bevorderen van inzicht in stoornissen in functie

taken. Het negatieve effect op het lopen en de balans

en beperkingen in activiteiten, met name op het

kan leiden tot onveiligheid, zowel in het dagelijks

gebied van houding en beweging.

leven als tijdens de behandeling. Het vermijden van dubbeltaken, zowel tijdens de behandeling als in het

*

Voor de gehele richtlijn geldt dat met ‘hij’ en ‘zijn’ tevens ‘zij’ of ‘haar’ bedoeld wordt.

V-19/2004

9


dagelijks leven, vergroot de veiligheid van patiënten

heden van de patiënt en het verloop van de ziekte.

met de ziekte van Parkinson en vermindert valinci-

De behandeling richt zich bij iedere patiënt op het

denten. Tijdens de uitvoering van de activiteit of

belangrijkste probleem dat is gerelateerd aan de hulp-

beweging geeft de fysiotherapeut geen nadere instruc-

vraag. Indien de doelstellingen zijn bereikt, of indien

tie, aangezien hierdoor een dubbeltaak zou ontstaan.

de fysiotherapeut van mening is dat er geen veranderingen (vooruitgang, behoud of preventie van achter-

Multidisciplinaire afspraken

uitgang) zullen optreden door fysiotherapie wordt de

Binnen de behandeling van patiënten met de ziekte

behandeling beëindigd. De behandeling wordt even-

van Parkinson (met name bij een complexe hulp-

eens beëindigd indien de fysiotherapeut inschat dat

vraag) is veelal sprake van behandeling door verschil-

de patiënt de doelstellingen zelfstandig kan bereiken

lende disciplines. Op welk moment een andere disci-

(zonder therapeutische begeleiding). Dit wordt over-

pline wordt ingeschakeld en volgens welke procedure,

legd met de verwijzer. Ter bevordering van activitei-

hangt af van de verwijzer en van de organisatie van

ten in het dagelijks leven is een behandelperiode van

de gezondheidszorg in de regio waar de fysiothera-

vier weken effectief. Of het toepassen van cueing-stra-

peut werkzaam is. Het verdient aanbeveling om

tegieën zinvol is, wordt tijdens de eerste zittingen

afspraken te maken met de patiënt, de partner en/of

duidelijk. Om de conditie te verbeteren is behande-

verzorger en de overige betrokkenen over organisato-

ling gedurende minimaal acht weken noodzakelijk.

rische aspecten. Dit is tevens bedoeld om de multidis-

De patiënt kan de oefeningen zelfstandig thuis uit-

ciplinaire zorg af te stemmen op de zorg die andere

voeren, mits goed geïnstrueerd. Een lage behandelfre-

disciplines aan de patiënt verlenen.

quentie (bijvoorbeeld eenmaal per week voor het bijsturen van het oefenprogramma) is in dat geval

(Relatieve) contra-indicaties

voldoende. Tijdens het therapeutisch proces worden

Indien de patiënt wordt behandeld met een her-

de doelen iedere vier weken geëvalueerd en indien

senstimulator (bijvoorbeeld STN-stimulatie) is het

nodig bijgesteld. Het geven van informatie en voor-

toepassen van diathermie (kortegolf, microgolf)

lichting is hierbij een terugkerend onderdeel.

te allen tijde en op iedere plaats van het lichaam gecontra-indiceerd. Cognitieve stoornissen, zoals geheugenstoornis-

Groepstherapie De keuze voor groeps- of individuele behandeling is

sen, dementie en ernstige hallucinaties vormen

afhankelijk van de behandeldoelen of het beoogde

een relatieve contra-indicatie voor de behande-

eindresultaat, de mogelijkheden van de patiënt en

ling van problemen die samenhangen met de

externe factoren (zoals het aanbod van oefengroe-

ziekte van Parkinson, aangezien deze stoornissen

pen). Indien persoonlijke doelen centraal staan, bij-

het leervermogen van de patiënt beïnvloeden.

voorbeeld bij het verbeteren van transfers, is indivi-

Freezing-problemen vormen een relatieve contra-

duele behandeling het meest geschikt. In dat geval

indicatie voor hydrotherapie. Bij patiënten die

geeft de fysiotherapeut gerichte instructie en aan-

last hebben van freezing kan hydrotherapie

dacht, met als bijkomend voordeel dat de patiënt

alleen plaatsvinden onder individuele begelei-

minder door de omgeving wordt afgeleid dan tijdens

ding.

groepsbehandeling.

Centrale vermoeidheid (fatigue) kan het tempo

Groepstherapie is geschikter wanneer algemenere

waarin de behandeling plaatsvindt en de opzet

doelen centraal staan. Dit kan het geval zijn bij het

van het behandelschema beïnvloeden (bijvoor-

geven van nazorg en wanneer de doelen therapeu-

beeld de verdeling van de oefeningen over de

tisch van aard zijn, bijvoorbeeld conditieverbetering

dag).

of vergroting van het welbevinden door en tijdens bewegen. Bovendien kunnen bij groepsbehandeling patiënten, en eventueel ook hun partner en/of verzor-


ger, van elkaar leren, vindt lotgenotencontact plaats,

De duur van de behandelepisode en de -frequentie

kan het sociale aspect het subjectief welbevinden ver-

zijn sterk afhankelijk van de hulpvraag, de mogelijk-

hogen en kan de therapietrouw vergroot worden.

10

V-19/2004

Praktijkrichtlijn

Afhankelijk van de aanwezige problemen wijst de

manier vermeden. De beweging of (deel)activiteit wordt

therapeut de patiënt op een specifieke oefengroep

bovendien in gedachten geoefend en voorbereid. Het

voor Parkinson-patiënten, of zo mogelijk op algemenere

is nadrukkelijk niet de bedoeling dat er automatise-

bewegingsprogramma’s voor ouderen (zie bijlage 2). De

ring van de activiteit of de beweging optreedt. De uit-

grootte van de groep (maximaal acht patiënten) is

voering moet juist onder bewuste controle blijven.

afhankelijk van het behandeldoel en het niveau van de deelnemende patiënten. Ook bij groepsbehandeling

Cueing-strategieën

is het belangrijk dat de doelen individueel worden

Ten gevolge van fundamentele problemen van de

bepaald en worden nagestreefd.

interne sturing is de uitvoering van automatische en herhaalde bewegingen gestoord. Om deze verminder-

Aandachtspunten bij de behandeling van

de of zelfs afwezige interne sturing aan te vullen dan

patiënten met de ziekte van Parkinson

wel te vervangen, wordt gebruikgemaakt van zogehe-

De fysiotherapeut houdt bij het maken van

ten cues. Cues zijn prikkels uit de omgeving of prik-

afspraken rekening met de goede en slechte

kels die worden opgewekt door de patiënt zelf, die de

momenten van de patiënt over de dag (on/off-

patiënt al dan niet bewust (maar wel met aandacht)

perioden).

gebruikt om het (automatisch) bewegen te faciliteren.

De cognitieve functie en de leeftijd van de

Mogelijk wordt op deze wijze de beweging direct

patiënt zijn richtinggevend voor het tempo en

gecontroleerd door de cortex, met weinig tot geen

de moeilijkheidsgraad van de therapie.

betrokkenheid van de basale ganglia. Niet alle patiën-

De fysiotherapeut attendeert de patiënt op

ten hebben even veel baat bij het gebruik van cues.

responsfluctuaties (wearing off-fenomeen, on/off-

Cues kunnen opgewekt worden binnen het eigen

problematiek, dyskinesieën, freezing) die vaak

lichaam (buigen, strekken, zwaaien) of daarbuiten.

optreden bij het voortschrijden van de ziekte en

Prikkels buiten het lichaam zijn onder te verdelen in

bij langdurig gebruik van medicatie. De patiënt

bewegende (licht van een laserpen, een bewegende

kan met de medisch specialist bespreken of, en

voet, een vallende sleutelbos) en niet bewegende prik-

zo ja welke aanpassingen van de medicatie

kels (geluid van een metronoom, strepen op de vloer,

eventueel noodzakelijk zijn.

het handvat van een wandelstok). Wat betreft het therapeutisch handelen wordt onderscheid gemaakt in ritmisch herhaalde cues en eenma-

II.II


lige cues (zie tabel 1). Ritmisch herhaalde cues wor-


den gegeven als een continue ritmische prikkel, die

Voor het oefenen van transfers wordt gebruikgemaakt

als sturingsmechanisme kan dienen voor het lopen.

van cognitieve bewegingsstrategieën. Hierbij worden

De afstand tussen (frequentie van) ritmische cues bij

complexe (automatische) activiteiten omgevormd tot

het lopen wordt gebaseerd op het aantal stappen dat

een aantal los van elkaar, in vaste volgorde uit te voeren

nodig is om de Tien-meter looptest af te leggen op

delen welke bestaan uit relatief simpele bewegingson-

comfortabele snelheid. Eenmalige cues worden toege-

derdelen. Het bewegingsverloop wordt hiermee zodanig

past voor het handhaven van de houding, bijvoor-

gereorganiseerd dat de activiteit bewust kan worden uit-

beeld bij het uitvoeren van transfers en voor initiatie

gevoerd. Dubbeltaken in de complexe (automatische)

van activiteiten van het dagelijks leven, of bij het op

activiteiten van het dagelijks leven worden op die

gang komen na een periode van freezing.

V-19/2004

11


Tabel 1. Cues. Ritmisch herhaalde cues Auditief

Visueel

de patiënt beweegt op de muziek van een walkman

de patiënt beweegt op het ritmisch tikken van een metronoom

de patiënt of iemand anders zingt of telt

de patiënt volgt een andere persoon

de patiënt loopt over strepen die op de vloer staan of die hij zelf projecteert met een laserpen

de patiënt loopt met een omgekeerd vastgehouden wandelstok en moet bij iedere stap over het handvat stappen

de patiënt tikt heup of been aan

Auditief

bewegingsinitiatie, bijvoorbeeld uitstappen op derde tel

Visueel

bewegingsinitiatie, bijvoorbeeld door over de voet van iemand anders, een object op

Tactiel Eenmalige cues

de vloer of een omgekeerde wandelstok heen te stappen

houdingshandhaving, bijvoorbeeld door het gebruik van een spiegel of doordat de

bewegingsinitiatie (en continuatie van het gaan), bijvoorbeeld doordat de patiënt de

patiënt zich richt op een object (klok, schilderij) in de omgeving Cognitief

aandacht richt op de plek waar hij heen wil, en niet op de deurpost waar hij langs moet

Behandelstrategieën per behandeldoelstelling

bijstelling van het behandelplan plaatsvinden. Hierbij

Werkkaart 4 geeft een overzicht van te kiezen behan-

wordt gebruikgemaakt van de meetinstrumenten die

delstrategieën bij verschillende behandeldoelen.

ook tijdens de anamnese en het onderzoek zijn gebruikt. Indien de patiënt ervaringen niet kan

Hulpmiddelen

verwoorden, dient de evaluatie van het behandel-

Bij patiënten met de ziekte van Parkinson kan het

proces en het -resultaat plaats te vinden met de

gebruik van hulpmiddelen zinvol zijn. De fysiothera-

partner en/of verzorger.

peut voorziet (indien nodig in samenwerking met de

Evaluatie geschiedt als volgt:

ergotherapeut) in de aanvraag van en training in het

gebruik van benodigde relevante (loop)hulpmiddelen

gingsgedrag: aan het begin van iedere behandel-

(zie tabel 2) en in informatie over wie verantwoordelijk is voor het onderhoud en de reparaties ervan.

sessie;

Daarnaast verwijst de fysiotherapeut tijdig naar een ergotherapeut voor inventarisatie van mogelijke aan-

het toepassen van veranderd houding en bewe-

veranderingen in de algehele conditie: na minimaal acht weken;

het ‘globaal ervaren effect’ van de behandeling:

passingen in de thuissituatie. Bij patiënten die

aan het einde van de behandeling (zie bijlage

frequent vallen, kan een verpleegkundige eventueel

4.12).

adviseren over de aanschaf van heupbeschermers. II.IV II.III

Evaluatie

Nazorg

Behoud van activiteiten in het dagelijks leven

De fysiotherapeut evalueert regelmatig en

Aangeleerde strategieën ter bevorderingen van de

systematisch de behandelresultaten door deze te

activiteiten in het dagelijks leven beklijven soms kort.

toetsen aan de behandeldoelen. Op basis hiervan kan

Het aanbrengen van permanente cues (zowel ter ini-

12

V-19/2004

Praktijkrichtlijn

Tabel 2. Probleemgebieden bij de ziekte van Parkinson en mogelijk te gebruiken hulpmiddelen. Probleemgebied

Hulpmiddelen en/of aanpassingen

Balans

loophulpmiddel (zoals rollator)

Transfers of het veranderen van

verhoogde toiletpot

lichaamshouding

sta-op stoel

hulpmiddelen die het in bed gaan / uit bed komen vergemakkelijken (zoals hoog-laagbed, tillift, glijplank, handvatten aan de zijkant van het bed)

Mobiliteit


overige hulpmiddelen die de mobiliteit vergroten (zoals rolstoel, scootmobiel)

Vallen en verhoogd valrisico


heupbeschermers

schoenen met voldoende steun en zolen met voldoende grip

tiatie als ter voortgang van beweging) in de thuisom-

II.V

geving kan een hulpmiddel zijn om de strategieën

Indien de behandeldoelen zijn gerealiseerd (bereikt)

langdurig toe te passen. Het is van belang de patiënt

of indien de fysiotherapeut van mening is dat fysio-

na verloop van tijd terug te zien voor een evaluatie.

therapie geen toegevoegde waarde meer heeft, wordt

Gezien het progressieve karakter van de ziekte van

de behandeling afgesloten. De behandeling wordt

Parkinson is het voor patiënten belangrijk om actief

eveneens afgesloten indien de inschatting van de fysio-

te blijven. Effecten van lichamelijke activiteit gericht

therapeut is dat de patiënt de doelstellingen zelfstan-

op het verbeteren van botmassa zijn pas na een jaar

dig kan bereiken (zonder therapeutische begeleiding).

zichtbaar (zie de ‘KNGF-richtlijn Osteoporose’). De fysio-

De fysiotherapeut informeert de verwijzer tussentijds,

therapeut stimuleert de patiënt daarom om na afloop

maar in ieder geval na het beëindigen van de behan-

van de therapie zelf te blijven oefenen en bewegen.

delperiode over onder andere de (individueel vastge-

De patiënt kan een logboek bijhouden waarin de

stelde) behandeldoelen, het behandelproces en de

frequentie en mate van inspanning wordt genoteerd;

behandelresultaten.

voor het kwantificeren van het inspanningsgevoel

De fysiotherapeut schrijft het eindverslag naar de

wordt gebruikgemaakt van de Borgschaal (zie bijlage

huisarts c.q. verwijzer conform de ‘KNGF-richtlijn

4.13).

Informatieverstrekking Huisarts’. Voor de inhoud van

Om te beoordelen of het behaalde effect blijvend is

de verslaglegging verwijst de werkgroep naar de ‘KNGF-

en om te bepalen of de patiënt nieuwe gezondheids-

richtlijn Fysiotherapeutische Verslaglegging’. De

problemen ondervindt, kan een controleafspraak

werkgroep beveelt aan te vermelden of volgens de

gemaakt worden. Indien nodig wordt aansluitend aan

richtlijn is behandeld, op welke punten is afgeweken

de controleafspraak de therapie vervolgd.

en waarom, en of er afspraken zijn gemaakt voor een

Afsluiting, verslaglegging en verslaggeving

controlebehandeling.

V-19/2004

13

Verantwoording en toelichting A

Inleiding

lair parkinsonisme) gepaard met het optreden van

De KNGF-richtlijn Ziekte van Parkinson is een leidraad

soms ernstige cognitieve functiestoornissen, die het

voor het fysiotherapeutisch handelen bij patiënten

oefenen en gebruik van bijvoorbeeld cognitieve bewe-

met de ziekte van Parkinson. Het diagnostisch en

gingsstrategieën kunnen belemmeren. Bij sommige

therapeutisch proces zijn beschreven conform het

aandoeningen (bijvoorbeeld PSP) kan sprake zijn van

methodisch fysiotherapeutisch handelen.

roekeloos gedrag, waardoor veelal juist een restrictie

In deze verantwoording en toelichting worden de

van activiteiten zal moeten plaatsvinden. Daar staat

keuzes uit de ‘KNGF-richtlijn Ziekte van Parkinson’

tegenover dat sommige patiënten met een ander

nader toegelicht en onderbouwd. Ook wordt hierin

parkinsonisme vooral stoornissen of beperkingen

aanvullende informatie verschaft.

hebben die overeenkomen met die van Parkinson-

Een KNGF-richtlijn moet worden beschouwd als ‘the

patiënten. Als dergelijke patiënten ook een intacte

state of art’ van het fysiotherapeutisch handelen.

cognitie hebben, kunnen bepaalde elementen uit de

Deze richtlijn beoogt het handelen van de fysiothera-

huidige KNGF-richtlijn voor hen wel degelijk van toe-

peut te optimaliseren volgens de stand van zaken van

passing zijn. Voor behandeling van problemen met

de wetenschappelijke literatuur en volgens de op het

betrekking tot osteoporose verwijst de werkgroep naar

moment van schrijven geldende inzichten binnen de

de ‘KNGF-richtlijn Osteoporose’.4

beroepsgroep.

Parkinson-patiënten bereiken eerder hun VO2-max dan gezonde leeftijdsgenoten,5 maar zijn bij afwezigheid

Definitie

van ernstige cognitieve problemen op dezelfde wijze

Een KNGF-richtlijn is gedefinieerd als ‘een systematisch

trainbaar als hun leeftijdsgenoten.6 Algemene principes

ontwikkelde, vanaf centraal niveau geformuleerde

van fysieke training worden daarom in deze richtlijn

leidraad, die door deskundigen is opgesteld en gericht

niet besproken.

is op de inhoud van het methodisch fysiotherapeu-

Problemen met het schrijven en de spraak vallen

tisch handelen bij bepaalde gezondheidsproblemen

buiten het behandelterrein van de therapeut. Bij

en op (organisatorische) aspecten die met de be-

schrijfproblemen vindt verwijzing plaats naar een

roepsuitoefening te maken hebben.1-3’

ergotherapeut, bij spraakproblemen naar een logopedist. Voor mictiestoornissen kan worden verwezen naar een bekkenfysiotherapeut. Vanwege

A.1

Afbakening gezondheidsprobleem

Deze KNGF-richtlijn beschrijft het diagnostisch en

het specialistische karakter wordt deze interventie in deze richtlijn niet beschreven.

therapeutisch proces bij patiënten met de ziekte van Parkinson. De richtlijn is gericht op de behandeling

A.2

van patiënten met de ziekte van Parkinson, die cogni-

De doelstelling van de richtlijn is het beschrijven van

tief ontvankelijk zijn en bij wie geen andere gezond-

de ‘optimale’ fysiotherapeutische zorg met betrekking

heidsproblemen (comorbiditeit) op de voorgrond

tot doeltreffendheid, doelmatigheid en zorg op maat

staan. De KNGF-richtlijn is niet automatisch toepasbaar

patiënten met de ziekte van Parkinson, gebaseerd op

bij andere parkinsonismen, zoals multipele systeem

de huidige wetenschappelijke, beroepsinhoudelijke

atrofie (MSA) en progressieve supranucleaire paralyse

en maatschappelijke inzichten. Deze zorg moet leiden

(PSP). Deze parkinsonismen kenmerken zich namelijk

naar een volledig (of gewenst) niveau van activiteiten

door een snellere progressie en een wisselend scala

en participatie en het voorkomen van chronische

van bijkomende neurologische problemen die niet in

klachten en recidieven. De KNGF-richtlijn is daarnaast

deze

KNGF-richtlijn

vermeld staan (bijvoorbeeld cere-

Doelstellingen

expliciet bedoeld om: de zorg op basis van huidige

bellaire ataxie en spasticiteit). Bovendien gaan diverse

wetenschappelijke inzichten in de gewenste richting

vormen van parkinsonisme (bijvoorbeeld PSP of vascu-

te veranderen, en de uniformiteit en de kwaliteit van

14

V-19/2004

Verantwoording en toelichting

de zorg te verhogen; de taken en verantwoordelijkhe-

A.5

den van beroepsgroepen af te bakenen, inzichtelijk te

De richtlijn is ontwikkeld conform de ‘Methode voor

maken en de onderlinge samenwerking te stimuleren;

Richtlijnontwikkeling en Implementatie’.1,2,7,8 In de

de fysiotherapeut te ondersteunen bij het nemen van

methode zijn onder andere algemene praktische aan-

beslissingen ten aanzien van wel of niet behandelen

wijzingen geformuleerd voor de strategie om litera-

en het toepassen van diagnostische en therapeutische

tuur te verzamelen. In de ‘Verantwoording en toelich-

handelingen.

ting’ van deze richtlijn staan de specifieke

Om de richtlijn toe te kunnen passen worden aanbe-

zoektermen, de geraadpleegde bronnen, de periode

velingen geformuleerd in termen van deskundig-

waarover de literatuur is verzameld en de criteria voor

heidseisen die noodzakelijk zijn om volgens de richt-

het in- of uitsluiten van de literatuur vermeld.

lijn te kunnen handelen.

De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld

Werkwijze van de werkgroep

bij de selectie en beoordeling van het wetenschappeA.3

Klinische vraagstellingen

lijke bewijsmateriaal. Hoewel het wetenschappelijke

De werkgroep die deze KNGF-richtlijn voorbereidde,

bewijs door individuele of kleine subgroepjes van

zocht antwoord op de volgende klinische vragen:

werkgroepleden is voorbereid, is het resultaat daarvan

1. Welke specifieke gezondheidsproblemen die

besproken en bediscussieerd met de gehele werk-

samenhangen met de ziekte van Parkinson zijn

groep. Het wetenschappelijke bewijs is kort samenge-

van belang voor de fysiotherapeut?

vat in een conclusie, inclusief de mate van bewijs.

2. Welke fysiotherapeutische diagnostische informa-

Voor het doen van aanbevelingen zijn er naast het

tie is minimaal nodig om de behandeldoelen en

wetenschappelijke bewijs nog andere belangrijke

een behandelplan te kunnen formuleren?

aspecten meegenomen, zoals: het bereiken van con-

3. Welke vormen van behandeling en preventie zijn wetenschappelijk onderbouwd en zinvol? 4. Welke vormen van behandeling en preventie zijn zinvol op basis van consensus van de werkgroep?

sensus, doelmatigheid (kosten), beschikbaarheid van middelen, vereiste deskundigheid en scholing, organisatorische aspecten en het streven naar afstemming met andere mono- of multidisciplinaire richtlijnen. Indien er geen wetenschappelijk bewijs voorhanden

A.4

Samenstelling van de werkgroep

was, werd er een aanbeveling geformuleerd op basis

Om de klinische vragen te beantwoorden werd in

van consensus binnen de werkgroep c.q. achterban.

december 2001 een werkgroep van inhoudsdeskun-

De aanbevelingen zijn becommentarieerd door externe

digen ingesteld. Bij het samenstellen van de werk-

deskundigen. Op het moment dat het concept van de

groep is zoveel mogelijk rekening gehouden met een

richtlijn afgerond was, werd dit concept toegezonden

evenwichtige verdeling van leden met inhouds- en

aan externe deskundigen en/of beroepsorganisaties

ervaringsdeskundigheid en/of met academische ach-

(werkgroep tweede kring) om afstemming en consensus

tergrond. De

KNGF-richtlijn

is ontwikkeld in samen-

te verkrijgen met andere beroepsgroepen en beroeps-

werking met de Nederlandse Vereniging van

organisaties en/of met andere mono- en multidiscipli-

Oefentherapeuten-Mensendieck (NVOM) en de

naire richtlijnen. Ook met de wensen en voorkeuren

Vereniging Bewegingsleer Cesar (VBC). Bij beide

van patiënten is rekening gehouden door middel van

beroepsorganisaties zal in 2004 een vergelijkbare

een patiënten-panel (samengesteld door de Parkinson

richtlijn voor de ziekte van Parkinson verschijnen. De

Patiënten Vereniging).

werkgroep ontwikkelde de eerste conceptrichtlijn in een periode van twaalf maanden. Hierbij is gebruik-

A.6

gemaakt van een oriënterende bijeenkomst, twee

Voor publicatie en verspreiding van de richtlijn is

Validering door beoogde gebruikers

Delphi-ronden, een nieuwsgroepdiscussie en meerdere

deze systematisch getest en voorgelegd aan de beoog-

consensusbijeenkomsten. Alle werkgroepleden heb-

de gebruikers (validering). De conceptversie van de

ben verklaard geen conflicterende belangen te heb-

KNGF-richtlijn

ben bij de te ontwikkelen KNGF-richtlijn. De ontwikke-

een groep van vijftig fysiotherapeuten werkzaam in

ling van de KNGF-richtlijn heeft plaats gevonden in de

verschillende werksettings voor beoordeling van de

periode van december 2001 tot december 2003.

richtlijn. Het commentaar en de opmerkingen van de

V-19/2004

Ziekte van Parkinson is voorgelegd aan

15


fysiotherapeuten zijn gedocumenteerd, besproken in

behandelmogelijkheden; neuropsychologische

de werkgroep en indien mogelijk en/of gewenst ver-

aspecten; de optredende stoornissen in functies

werkt in de finale richtlijn.

en de optredende beperkingen in activiteiten;

De aanbevelingen voor de praktijk zijn het resultaat

aanvullende zorg en behandeling, waaronder

van het beschikbare bewijs, de hierboven genoemde

de ergotherapeutische en logopedische mogelijk-

overige aspecten en de resultaten van de tests van de

heden; de voor- en nadelen van hulpmiddelen.

richtlijn onder de beoogde gebruikers.

kennis over en vaardigheden betreffende: onderzoek en analyse van het bewegen, stoornissen in

A.7

Samenstelling van de stuurgroep

functies en beperkingen in activiteiten; adequate

De ontwikkeling van de richtlijn is procesmatig bege-

behandeltechnieken en mogelijkheden; het

leid door een stuurgroep, bestaande uit vertegenwoor-

meten van klinische verschijnselen, zoals deter-

digers van het Koninklijk Nederlands Genootschap

minanten van ziekten en het evalueren van de

voor Fysiotherapie (drs. A. Verhoeven en dr. M.

effectiviteit van interventies met behulp van

Heldoorn, beleidsmedewerkers KNGF), de Nederlandse

betrouwbare en valide meetinstrumenten.

Vereniging voor Fysiotherapeuten in de Geriatrie (E. de Jong, secretaris NVFG tot september 2002; M. van

De fysiotherapeut kan zich kennis en vaardigheden

Gennep, secretaris vanaf september 2002), de

verwerven door het bestuderen en toepassen van deze

Nederlandse Vereniging van Oefentherapeuten-

richtlijn en door het volgen van cursussen waarin

Mensendieck (mevrouw drs. J. van Sonsbeek, landelijk

specifieke aspecten ten aanzien van de pathologie,

kwaliteitsfunctionaris NVOM), de Vereniging

diagnostiek en behandeling van de ziekte van

Bewegingsleer Cesar (mevrouw H. Verburg, kwaliteits-

Parkinson aan bod komen (zie bijlage 2).

functionaris VBC), het Nederlands Paramedisch Instituut (dr. H.J.M. Hendriks, senior-onderzoeker en

A.9.2

programmaleider richtlijnen NPi) en de Parkinson

Verwijzers worden in deze KNGF-richtlijn geïnformeerd

Patiënten Vereniging (drs. P. Hoogendoorn, voorzitter).

over de indicatiestelling en mogelijkheden van fysio-

Verwijzers

therapie bij de ziekte van Parkinson (zie paragraaf A.14). A.8

Opbouw, producten en implementatie van

Zie paragraaf B.3 voor een uitgebreid overzicht van de

de richtlijn

gezondheidsproblemen waarvoor patiënten kunnen

De richtlijn is opgebouwd uit drie delen: de Praktijk-

worden verwezen naar een fysiotherapeut.

richtlijn, de Verantwoording en toelichting en een geplastificeerd schematisch overzicht van de kern-

A.10

punten van de richtlijn, de samenvatting. Deze delen

Fysiotherapeuten met weinig of geen kennis over de

Leeswijzer

van de KNGF-richtlijn zijn ieder afzonderlijk zelfstan-

ziekte van Parkinson kunnen beginnen bij paragraaf

dig te lezen. De richtlijn is in juni 2004 verspreid

A.12.

samen met een themanummer van het Nederlands

Fysiotherapeuten met voldoende kennis over de ziek-

Tijdschrift voor Fysiotherapie over de ziekte van

te van Parkinson, maar met geringe ervaring in het

Parkinson. De richtlijn wordt geïmplementeerd vol-

behandelen van Parkinson-patiënten, kunnen het

gens een standaard implementatiestrategie.1-3,7,8

diagnostisch en het therapeutisch proces lezen. Fysiotherapeuten met uitgebreide kennis over de ziek-

A.9

Doelgroep

te van Parkinson en ruime ervaring in het behande-

A.9.1

Fysiotherapeuten

len van Parkinson-patiënten kunnen deze KNGF-richt-

De KNGF-richtlijn kan door alle fysiotherapeuten wor-

lijn gebruiken ter toetsing van hun eigen handelen.

den toegepast, ongeacht de werksetting. Om optimale zorg van patiënten met de ziekte van Parkinson te waarborgen, moet de fysiotherapeut beschikken over

A.11

Onderbouwing van de conclusies en de aanbevelingen

specifieke deskundigheid. Deze specifieke deskundig-

Ter onderbouwing is literatuur verzameld over de

heid uit zich in:

periode 1980 tot 2003 via de elektronische databan-

kennis over en inzicht in: recente ontwikkelingen

ken MEDLINE, CINAHL, PEDro, EMBASE en de Cochrane

op het gebied van de neurologie en medische

library. De centrale gebruikte zoekterm was

16

V-19/2004


Tabel 3. Indeling van onderzoeksresultaten van interventiestudies naar mate van bewijskracht. A1

meta-analyses die ten minste enkele gerandomiseerde onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van de afzonderlijke onderzoeken consistent zijn;

A2

gerandomiseerd klinisch vergelijkend onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind, gecontroleerde trials) voldoende omvang, consistentie;

B

gerandomiseerde klinische trials van mindere kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd: cohortstudies, case-controlstudies);

C

niet-vergelijkend onderzoek;

D

mening van deskundigen.

‘Parkinson disease’. Betreffende de interventies werd

intensiteit en duur volledig onderbouwd werd door

gezocht in combinatie met: ‘physiotherapy’, ‘physical

kwalitatief goede onderzoeken.

therapy’, ‘physical therapy techniques’, ‘exercise

Bij de interpretatie van de resultaten uit de literatuur

movement techniques’, ‘training’, ‘exercises’, ‘exercise

is rekening gehouden met de verschillen in onder-

therapy”. Betreffende meetinstrumenten hierbij werd

zoeksdesigns. De gebruikte studies zijn beoordeeld op

deze combinatie aangevuld met: ‘sensitivity and spe-

de mate van bewijskracht. Hiervoor is gebruikge-

cificity’, ‘exercise test’, ‘physical examination’, ‘treat-

maakt van de beoordelingslijsten en criteria van het

ment outcome’. Daarnaast is literatuur verzameld via

Evidence Based Richtlijnen Overleg (EBRO), ontwik-

deskundigen en literatuurverwijzingen in artikelen.

keld onder auspiciën van het Kwaliteitsinstituut voor

De aanbevelingen zijn zoveel mogelijk gebaseerd op

de Gezondheidszorg CBO (zie tabel 3), die op basis van

de uitkomsten van randomised clinical trials (RCT’s),

consensus zijn samengesteld voor richtlijnontwikke-

systematische reviews en meta-analyses. De systema-

ling in Nederland.13,14

tische reviews van Deane et al.,

9,10

de meta-analyse

Op basis van de analyse van de literatuur zijn, na

van De Goede et al.11 en de reeds in Engeland gepu-

bespreking in de werkgroep, conclusies getrokken

bliceerde richtlijn zijn hierbij bijzonder waardevol

over de effectiviteit van de afzonderlijke interventies,

geweest. Sommige aanbevelingen zijn gebaseerd op

gevolgd door een aanbeveling (zie tabel 4). Indien

consensus, omdat het op grond van de per april 2003

wetenschappelijk bewijs afkomstig is uit systemati-

beschikbare onderzoeksresultaten nog niet mogelijk

sche reviews, meta-analyses, (gerandomiseerde) klini-

was om tot een algemeen geaccepteerd oefenpro-

sche studies en vergelijkend onderzoek krijgen de

gramma te komen dat wat betreft vorm, inhoud,

aanbevelingen, afhankelijk van de mate van bewijs-

12

Tabel 4. Indeling van aanbevelingen naar mate van bewijskracht. Mate van bewijskracht van de interventiestudie

Omschrijving conclusie of advies in de richtlijn

1 Ondersteund door ten minste één systematische

’Het is aangetoond dat …’

review (A1) of ten minste twee onafhankelijk

of

van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

’Men dient …’

2 Ondersteund door ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

’Het is aannemelijk dat …’ of ’Men zou … moeten …’

3 Ondersteund door één onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C

’Er zijn aanwijzingen dat …’ of ’Men kan …’

4 Op grond van de mening van deskundigen,

’De werkgroep is van mening dat …’

bijvoorbeeld de werkgroepleden

V-19/2004

17


kracht, niveau 1, 2 of 3 toegekend. Als het weten-

minimaal een van de drie volgende stoornissen:

schappelijk bewijs niet voorhanden of onbekend is,

1) rigiditeit van spieren; 2) rusttremor (4-6 Hz);

maar het onderwerp is zo belangrijk dat opname in

3) balansproblemen die niet veroorzaakt worden door

de richtlijn gewenst is, zijn de aanbevelingen op basis

primair visuele, vestibulaire, cerebellaire of

van consensus (niveau 4). Aanbevelingen van niveau

proprioceptieve disfunctie.20

4 zijn gebaseerd op de mening van (internationale) deskundigen en/of op consensus binnen de werk-

Aanvullend onderzoek

groep. Bij het opstellen van de aanbevelingen zijn,

De waarde van aanvullend onderzoek bij de ziekte

naast gezondheidswinst, ook bijwerkingen en risico’s

van Parkinson is zeer beperkt. Bij patiënten met een

overwogen.

kenmerkende ziektepresentatie is hooguit eenmalig

Wanneer geen klinisch relevant effect is aangetoond

beeldvormend onderzoek van de hersenen nodig, bij

in de beschikbare onderzoeken op niveau A, B, of C,

voorkeur een MRI-scan die bij de ziekte van Parkinson

dan krijgt de aanbeveling de formulering ‘Er is onvol-

geen afwijkingen behoort te laten zien.

doende bewijs dat…’. Indien bij de aanbeveling geen

Bij een atypische ziektepresentatie is aanvullend

niveau vermeld staat, betekent dit dat het een aanbe-

onderzoek alleen bedoeld om alternatieve diagnosen

veling van niveau 4 betreft. In alle andere gevallen

meer of minder waarschijnlijk te maken. De MRI-scan

staat het niveau erbij vermeld.

maakt, onder andere, cerebrovasculaire laesies zichtbaar. Met SPECT- en PET-scans (respectievelijk Single

A.12

De ziekte van Parkinson

Photon Emission Computed Tomography en Positron

A.12.1 Pathogenese en diagnose

Emissie Tomografie) kan de functionele integriteit

De ziekte van Parkinson is een progressieve neurolo-

van het dopaminerge systeem in het striatum worden

gische aandoening.15 Degeneratie van dopaminepro-

beoordeeld en gedifferentieerd tussen de idiopathi-

ducerende cellen in de substantia nigra (onderdeel

sche vorm van de ziekte van Parkinson en andere vor-

van de basale ganglia) leidt tot een verminderde

men van parkinsonisme (met name in het kader van

dopamineproductie. De eerste symptomen van de

wetenschappelijk onderzoek). Zie voor een uitgebreid

ziekte openbaren zich wanneer 60 tot 80 procent van

overzicht van de oorzaak, diagnose en behandeling

deze cellen beschadigd is. Omdat de oorzaak van de

van de ziekte van Parkinson de behandelrichtlijnen

beschadiging onbekend is wordt in de literatuur ook

volgens Olanow, Watts en Koller.21

16

gesproken van de idiopatische vorm van de ziekte van Parkinson. Omgevingsfactoren17 en, bij

A.12.2 Epidemiologie

Parkinson-patiënten met een debuutleeftijd beneden

Op basis van het meest recente bevolkingsonderzoek,

de 50 jaar, genetische factoren18 lijken een rol te spe-

het Erasmus Rotterdam Gezondheid en Ouderen

len bij het ontstaan van de ziekte.

(ERGO) onderzoek, werd het aantal Parkinson-patiënten in Nederland in 1996 geschat op 48.000 in de

Klinische diagnose

bevolking van 55 jaar en ouder.22 De prevalentie

De diagnose kan alleen post-mortem met zekerheid

(ongeveer 1,4 procent bij personen boven de 55 jaar)

worden gesteld, indien met pathologisch-anatomisch

neemt toe met de leeftijd (55-64 jaar: 0,3%; > 95 jaar:

onderzoek zogeheten Lewy-lichaampjes in de sub-

4,3%).22 Er is geen significant verschil in prevalentie

stantia nigra en andere gepigmenteerde kernen van

tussen mannen en vrouwen. Op basis van demografi-

de hersenen worden aangetoond.19,20 Tien tot 20 pro-

sche ontwikkelingen is de verwachting dat het abso-

cent van de patiënten heeft postmortaal een andere

lute aantal patiënten met de ziekte van Parkinson zal

diagnose, bijvoorbeeld MSA en PSP, parkinsonisme ver-

stijgen tot bijna 70.000 in het jaar 2015.23 Op basis

oorzaakt door medicatie en vasculair parkinsonisme.

van het ERGO-onderzoek wordt de incidentie, gestan-

Conform de criteria van de Brain Bank van de UK

daardiseerd naar de bevolking van Nederland in 2000,

Parkinson’s Disease Society19 is klinisch alleen een

geschat op 7900 patiënten per jaar.24

waarschijnlijkheidsdiagnose te stellen. De klinische diagnose ‘ziekte van Parkinson’ wordt

A.12.3 Gevolgen van de ziekte van Parkinson

gesteld indien bradykinesie aanwezig is, met daarbij

Voor het beschrijven van de gezondheidsproblemen

18

V-19/2004


Figuur 1. Globaal overzicht van gezondheidsproblemen die van belang zijn voor de fysiotherapeutische anamnese, het onderzoek en de behandeling van Parkinson-patiënten (bewerkt naar het schema van Kamsma, 2002.60) Ziekte van Parkinson: disfunctie van de basale ganglia, veroorzaakt door degeneratie van dopaminerge cellen in de substantia nigra (ICD-10: G20)1

➤

➤

➤

Functies

Activiteiten

Participatie

Beperkingen in: 2

Participatieproblemen in: 2

Primaire stoornissen:

Secundaire stoornissen:

bewegingssysteem;

bewegingssysteem;

pijn;

hart- en bloedvatenstelsel;

sensorische functies;

ademhalingsstelsel;

van lichaamshouding,

beroep en werk;

mentale functies;

pijn;

balans (handhaven van

maatschappelijk leven;

spijsverteringsstelsel;

mentale functies;

lichaamshouding)

recreatie en vrije tijd.

urogenitale functies;

spijsverteringsstelsel;

en lopen;

slaapfuncties.

urogenitale functies;

➤

mobiliteit, zoals

➤

tussenmenselijke

transfers en veranderen

➤

slaapfuncties.

interacties en relaties;

overige activiteiten, zoals reiken en grijpen en huishoudelijke

➤

➤

➤

activiteiten.

➤

➤

Persoonlijke factoren (met bevorderende/belemExterne factoren (bevorderend en belemmerend), zoals:

merende invloed op het functioneren als geheel en daarmee op de kwaliteit van leven), zoals:

attitudes van de omgeving, ondersteuning en relaties (onder andere partner, huisarts, werkgever);

leeftijd;

huisvesting (onder andere inrichting, soort woning);

sociaal culturele achtergrond;

arbeid (inhoud, omstandigheden, voorwaarden en

bewegingsgewoonten; attitude (onder andere ten aanzien van werk);

verhoudingen).

coping.

1

Code uit de Internationale Classificatie van Ziekten.

2

Beperkingen in activiteiten in verschillende gradaties, tot aan volledige afhankelijkheid.

die het gevolg kunnen zijn van de ziekte van

Stoornissen in functies en beperkingen in activi-

Parkinson maakte de werkgroep gebruik van de

teiten

‘International Classification of Functioning,

Als (direct) gevolg van de ziekte van Parkinson of ten

Disability and Health’.25 Zie figuur 1 voor een globaal

gevolge van medicatie of inactiviteit kunnen stoornis-

overzicht van de gezondheidsproblemen die samen-

sen ontstaan in functies op het gebied van het bewe-

hangen met de ziekte van Parkinson en de factoren

gingssysteem, het hart- en bloedvatenstelsel, het

die op die problemen van invloed zijn.

ademhalingsstelsel, pijn en sensoriek en de mentale

26

functies (zie tabel 5).

V-19/2004

19


Tabel 5. Overzicht van stoornissen in functies die samenhangen met de ziekte van Parkinson. Problemen in de groengedrukte cellen vallen binnen het behandelterrein van de fysiotherapeut. Bewegingssysteem, hart-

Pijn en sensoriek

Mentaal

Overig

en bloedvatenstelsel, ademhalingsstelsel

lichaamshouding: - gegeneraliseerde

pijn van het bewe-

omrollen in bed

- door houding-

veelal in combinatie

slaapproblemen door problemen met

en/of te bewegen

gingsapparaat:

flexiehouding,

angst om te vallen

problematiek

met lateroflexie - verminderde houdings- en evenwichtsreacties - vallen

gangpatroon: vermin-

maag- en

derde paslengte,

darmpijn

pashoogte, snelheid,

- obstipatie, door

angst(med.)

:

slaapproblemen met andere oorzaak:

(med.)

- levendige dromen

romprotatie en

verminderd

- nachtmerries*

armzwaai, vallen

bewegen

- verkorte

- tremor*

REM-slaap

- dystonie: vertraagd

- nycturie

en onvolkomen

- pijn

bewegen door

- rusteloze benen

rigiditeit, bradykin-

- overmatige

sie, akinesie

slaperigheid

(‘freezing’)

overdag

- hypokinesie van het gelaat - centrale vermoeidheid (‘fatigue’)

onvoldoende spier-

nek- en occipitale

depressie, met name

spijsverterings- en

functie (sterkte,

hoofdpijn door

bij de geriatrische

urogenitaal stelsel:

uithoudingsvermo-

orthostatische

patiënt

- slikproblemen

gen) en spierlengte

hypotensie*

(med.)

- speekselvorming - misselijkheid, braken(med.) - gewichtshandhaving (verlies) - urge-incontinentie(med.) - obstipatie en soiling (weglekken van vocht uit de darmen)(med.) - impotentie - hypersexualiteit(med.)

20

V-19/2004


Bewegingssysteem, hart-

Pijn en sensoriek

Mentaal

Overig

en bloedvatenstelsel, ademhalingsstelsel

onvoldoende

centrale pijn (vanuit

beweeglijkheid van

CZS):

gewrichten

gevoel van spanning

hallucinaties(med.)

een vaag, algeheel

stem en spraak - vloeiendheid en ritme van spreken

tot pijn, met name

- articulatie

voorkomend bij jonge

- palilalia (herhalen

Parkinson-patiënten;

van woorden en/of

in de lichaamshelft die

zinnen)

motorisch het meest aangedaan is

onvoldoende

uithoudingsvermogen

rusteloze benen: on-

hogere cognitieve

Functies van de huid

aangenaam tot pijn-

functies, onder andere

lijk gevoel in de benen

verminderde

tijdens inactiviteit

flexibiliteit

Zweten (te veel of te weinig)

Verhoogde talgvor-

(onder andere bij in-

ming, waardoor de

slapen), soms vermin-

huid vettig wordt

derd door bewegen (lopen) en stimuleren (wrijven, warme douche)

orthostatische

dystonie, met name in

hypotensie(med.),

de voeten, vooral

kans op vallen*:

tijdens off-periode (en

- responsfluctuaties*,

dus ook ’s ochtends

zoals: wearing off;

vroeg) als gevolg van

on/off-problematiek;

het uitgewerkt zijn

dyskinesieën;

van medicatie

stemmingsverandering

verlies van initiatief

achteruitgang

freezing of dystonie.

tintelingen en doofheid

afwijkende sensibiliteit voor temperatuur

verminderde reuk

aandacht en geheugen

beperkt intern voorstellingsvermogen voor visuospatiële stimuli

veranderingen in persoonlijkheid

*

dementie

Bij deze problemen heeft de fysiotherapeut een adviserende functie (behandeling van het probleem als zodanig valt buiten het behandelterrein van de fysiotherapeut); (med.): problemen die onder andere veroorzaakt worden door medicatie.

V-19/2004

21


Voor de fysiotherapie relevante gevolgen liggen op het

reflexen is afwijkend.37,38 Bovendien worden de

gebied van transfers, lichaamshouding, reiken en grij-

reflexen niet aangepast aan de feitelijke omstandig-

pen, balans en lopen (zie tabel 6).

heden waarin de patiënt zich bevindt.39-41 Verantwoordelijk hiervoor zijn waarschijnlijk de aki-

Transfers

nesie, de bradykinesie en de rigiditeit. Parkinson-

De uitvoering van transfers, zoals het opstaan en gaan

patiënten hebben problemen met het verwerken van

zitten, het in en uit bed komen, en het omdraaien in

sensorische informatie. Dit verwerkingsprobleem zou

bed zijn beperkt.27-29 Vooral in een gevorderd stadium

ten slotte ook een rol kunnen spelen bij de balanspro-

van de ziekte zijn patiënten beperkt in de uitvoering

blemen.42

van transfers.30 Lopen Lichaamshouding

Het gangpatroon van patiënten met de ziekte van

De lichaamshouding kenmerkt zich door een gegene-

Parkinson kenmerkt zich meestal door een vermin-

raliseerde flexiehouding, veelal in combinatie met

derde paslengte, pashoogte, snelheid, romprotatie en

lateroflexie. Deze houdingsproblemen kunnen leiden

armzwaai.43-47 Bij eenzelfde loopsnelheid is de stap-

tot pijn van het bewegingsapparaat. De oorzaak van

frequentie van patiënten verhoogd ten opzichte van

deze houdingsproblemen zijn onbekend. De algehele

die van gezonde leeftijdgenoten.48 Het afwijkende

flexiehouding kan een van de oorzaken zijn van het

gangpatroon wordt versterkt tijdens dubbeltaken.49 Er

(veelvuldig) vallen. Secundair kan spierzwakte ont-

kan sprake zijn van festinatie en freezing.50 Festinatie

staan van met name de rug- en nekextensoren, maar

en freezing treden vooral op bij pogingen tot starten

ook van de musculatuur van de schouders (adductoren),

met lopen (hesitatie), bij het passeren van nauwe

heup (extensoren), billen en benen (extensoren). Een

ruimtes, zoals een deurpost, tijdens draaibewegingen

tijdelijke flexiehouding kan echter functioneel zijn,

en tijdens de uitvoering van dubbeltaken tijdens het

wanneer zij dient als ‘cue’ om te kunnen starten met

lopen. Vooral bij patiënten die frequent blokkeren

bewegen. Bovenop de algehele flexiehouding ont-

tijdens het gaan, is de variabiliteit van de stapduur

staat, ten gevolge van de rigiditeit en bradykinesie,

toegenomen.51,52

een verminderde flexibiliteit van de romp.

31,32

De ver-

minderde (axiale) flexibiliteit van de romp kan pro-

Inactiviteit

blemen geven met het handhaven van de balans en

Parkinson-patiënten neigen tot inactiviteit.53 Dit is

het uitvoeren van handelingen, zoals het reiken.32

waarschijnlijk mede het gevolg van de angst om te bewegen of te vallen. Door inactiviteit kunnen secun-

Reiken en grijpen

dair stoornissen ontstaan, waaronder een verminder-

Het reiken, grijpen, manipuleren en verplaatsen van

de conditie, verminderde spierfunctie (spiersterkte,

voorwerpen is veelal gestoord waardoor problemen

spierlengte, spieruithoudingsvermogen), verminderde

ontstaan bij de uitvoering van samengestelde, com-

beweeglijkheid van gewrichten en verminderde bot-

plexe activiteiten, zoals aankleden en eten. Naast het

kwaliteit (osteoporose). Bovendien kan de inactiviteit

langzaam bewegen en de te kleine bewegingsuitslagen

leiden tot maagdarmklachten (obstipatie).

worden met name bij precisietaken met lichte voorwerpen te hoge grijpkrachten gebruikt.33 Dit geldt

Vallen

voor voorwerpen die niet bewegen. Voorwerpen die

De ziekte van Parkinson is een predisponerende factor

zelf bewegen (bijvoorbeeld een geldstuk dat wegrolt),

voor valincidenten.54-57 Parkinson-patiënten hebben,

lijken te werken als externe cue en normaliseren het

in vergelijking met hun leeftijdgenoten, een twee58

grijpen.

tot zes59 keer zo grote kans om ‘een keer’ te vallen en

34

een negen keer zo grote kans om herhaaldelijk te valBalans

len.59 De oorzaak van deze valincidenten is meestal

Balanshandhaving is een groot probleem voor veel Parkinson-patiënten.

35,36

Verstoorde houdingsreflexen

zorgen voor balansproblemen. De grootte van deze

22

intrinsiek van aard, zoals houdings- en balansproblemen (met name tijdens draaien, opstaan en vooroverbuigen), freezing, orthostatische hypotensie en neurologische of

V-19/2004


Tabel 6. Beperkingen in activiteiten. Transfers: starten en uitvoeren van complexe bewegingen met kans op vallen, bijvoorbeeld: gaan zitten, opstaan; in en uit de auto stappen; in en uit bed komen; omrollen in bed; op- afstappen van de fiets of hometrainer. Houding: toenemende algehele flexiehouding. Reiken en grijpen: persoonlijke verzorging, zoals afdrogen en aankleden, met name knoopjes vastmaken: huishoudelijke activiteiten, zoals: - snijden; - schroeven indraaien; - tandenpoetsen; schrijfproblemen (micrografie). Balans: neiging tot propulsie met risico op vallen, voornamelijk tijdens: het uitvoeren van transfers; verandering van lichaamshouding; (trap)lopen; draaien. Lopen: starten, stoppen en draaien om de lichaamsas; freezing bij starten met lopen of tijdens het lopen, met kans op vallen; probleem met dubbeltaken* met kans opvallen; obstakels, bijvoorbeeld: - deuropening; - drempels; lange afstanden. * Dubbeltaken bestaan uit twee motorische taken of een cognitieve en motorische taak die de patiënt gelijktijdig uitvoert. cardiovasculaire comorbiditeit.59,60 Extrinsieke factoren,

het voorafgaande jaar, een verminderde armzwaai bij

zoals drempels en slechte verlichting, spelen een veel

het lopen, dementie en een lange ziekteduur.58 Bij

kleinere rol. In combinatie met de verhoogde kans op

twee of meer valincidenten in het voorafgaande jaar

osteoporose kan het vallen leiden tot fracturen of

hebben Parkinson-patiënten een zeer grote kans op

ander lichamelijk letsel.58,61

een valincident in de drie maanden daaropvolgend.65

Parkinson-patiënten vallen veelal voorwaarts. In

Anti-Parkinsonmedicatie heeft meestal geen of weinig

vergelijking met bij ‘gezonde’ ouderen treden bij

positieve invloed op de houdings- en balansproble-

Parkinson-patiënten minder polsfracturen op, aange-

men.36,37 De medicatie kan de kans op vallen zelfs

zien deze patiënten zich minder opvangen op hun

vergroten. Enerzijds door de grotere mobiliteit van de

uitgestrekte hand. Genoemde valproblemen kunnen

patiënt – wie veel beweegt heeft meer kans om te val-

leiden tot een grotere afhankelijkheid of tot opname

len – anderzijds doordat de medicatie dyskinesieën,

in een verpleeghuis. Daarnaast kan de kwaliteit van

freezing of orthostatische hypotensie veroorzaakt.59

leven er aanzienlijk door verminderen.64

Als gevolg van (bijna) vallen, kunnen patiënten bewe-

Voorspellers van valincidenten zijn: valincidenten in

gingsangst ontwikkelen (angst om te lopen, angst

62

63

V-19/2004

23


voor transfers). Het onvermogen om op te staan en de

rolstoelafhankelijk of bedlegerig.71 In latere stadia

wetenschap dat vallen een (heup)fractuur tot gevolg

kunnen niet-motorische symptomen ontstaan, zoals

kan hebben, spelen een rol bij het ontstaan en

dementie.

instandhouden van deze angst.

Bij geriatrische patiënten gaat de ziekte van Parkinson vaak samen met depressie. Bovendien zijn de gezond-

Mentale stoornissen

heidsproblemen bij deze patiënten extra lastig wan-

Mentale stoornissen zijn van invloed op de behandel-

neer sprake is van leeftijdsgerelateerde comorbiditeit.

baarheid en behandeling van Parkinson-patiënten.

Patiënten, zowel zij die zelfstandig als zij die in ver-

Patiënten hebben problemen met het spontaan ver-

pleeghuizen wonen, overlijden meestal aan pneumo-

anderen van strategie (set shifting), met het geheugen

nie of hartfalen.72,73 Aspiratiepneunomie is meestal

en met het kiezen van een juiste strategie bij wisse-

het directe gevolg van primaire gezondheidsproble-

lende stimuli en omstandigheden (cognitieve inflexi-

matiek (slikproblemen).

biliteit). Bovendien kunnen zij lijden aan complexe

De ziekte-ernst wordt vaak ingedeeld volgens de clas-

gedragsstoornissen, slaapproblemen, psychotisch

sificatie van Hoehn en Yahr (zie tabel 7).74 Deze classi-

gedrag en dementie. Het medicatiegebruik kan daar-

ficatie is slechts een grove indeling, waarbij met name

naast cognitieve stoornissen tot gevolg hebben, zoals

in stadium 1 een grote spreiding bestaat. Bovendien

depressie, verwardheid, geheugenstoornissen en visu-

kunnen patiënten afhankelijk van hun on- en off-fase

ele hallucinaties (zie bijlage 3).

in meerdere stadia worden ingedeeld (bijvoorbeeld

66

tijdens de on-fase in stadium 2 van de Hoehn en Participatieproblemen

Yahr-classificatie en in de off-fase in stadium 4 van de

Participatieproblemen die samenhangen met de ziek-

Hoehn en Yahr-classificatie).

te van Parkinson komen voor op het gebied van sociale relaties, werk, hobby en sport.

A.12.5 Prognostische factoren Jankovic en McDermott maken onderscheid tussen

A.12.4 Beloop van de klachten

‘tremor dominante’ en ‘akinetisch-rigide’ patiënten.75

Er is relatief weinig kennis over het natuurlijk beloop

Bij akinetisch-rigide patiënten zijn rigiditeit en hypo-

van de ziekte van Parkinson. Hoewel altijd progres-

kinesie de eerste symptomen. Deze groep wordt

sief, is het beloop zeer variabel.67

gekenmerkt door problemen met de balans en het

Meestal zijn de eerste symptomen unilateraal.

lopen (waaronder freezing).76 Daarbij hebben deze

Ongeveer drie jaar nadat de eerste symptomen zich

patiënten een sneller ziektebeloop (onder andere op

openbaren, is er sprake van een bilaterale aandoe-

motorisch en cognitief gebied).75 Wanneer sprake is

ning, waarbij de balans vaak nog intact is.68

van arteriosclerose als comorbiditeit lijkt de prognose

Balansproblemen ontwikkelen zich meestal twee à

eveneens slechter.77 Bij de tremor-dominante groep

drie jaar later, alhoewel sommige patiënten deze fase

verloopt het proces veelal langzamer.77-79 Dementie78

pas zeventien jaar na aanvang van de ziekte

en cognitieve stoornissen79 treden dan minder fre-

bereiken.68 Herhaaldelijk vallen begint gemiddeld tien

quent op.

jaar na de eerste symptomen. Uiteindelijk krijgen

Bij patiënten bij wie de diagnose op jonge leeftijd is

bijna alle patiënten problemen met de balans en pro-

gesteld, blijven de cognitieve functies en houdingsre-

blemen met herhaaldelijk vallen. Dit vormt een

flexen meestal lang behouden.75,80 Voor patiënten die

bedreiging voor de kwaliteit van leven.70 Patiënten

vaak vallen en patiënten die onvoldoende lichamelijk

met balansproblemen kunnen aanvankelijk nog zelf-

actief zijn is de prognose ongunstig.81 De werkgroep is

standig staan en lopen, maar na gemiddeld acht jaar

van mening dat lichamelijke inactiviteit en vallen

wordt vallen, in combinatie met de overige sympto-

prognostische factoren zijn die gunstig kunnen wor-

men, een ernstiger probleem. Uiteindelijk kunnen de

den beïnvloed door fysiotherapie.

21

69

balansproblemen zo ernstig worden dat patiënten permanent rolstoelafhankelijk of bedlegerig raken,

A.12.6 Beleid

tenzij zij geholpen worden door anderen. Minder dan

Het algemene behandeldoel is het optimaliseren van

5 procent van de Parkinson-patiënten is uiteindelijk

het dagelijks functioneren en het voorkomen van

24

V-19/2004


secundaire complicaties. Om dit te bereiken zijn ver-

mindering van dyskinesieën. Het werkingsmechanis-

schillende medische en paramedische behandelingen

me is onduidelijk. Bij geriatrische patiënten geeft

mogelijk.

amantadine veel bijwerkingen en om die reden wordt

15

het minder vaak voorgeschreven. Medisch beleid

Vanwege de zwakke werking van amantadine wordt

Medicamenteuze behandeling

snel overgegaan op dopaminerge medicatie. Met name

De beperkingen die door de patiënt worden aangege-

bij jongere patiënten zijn dopamine-agonisten

ven bepalen of en met welke medicatie wordt gestart.15

(Parlodel®, Permax®, Requip®, Sifrol®) eerste keus. Deze

Zie bijlage 3 voor een overzicht van mogelijke medica-

medicijnen stimuleren (voor een groot deel), net als

tie. In de regel wordt pas met medicatie gestart indien

dopamine, de postsynaptische dopaminereceptoren in

de patiënt vanwege de klachten werk of hobby’s niet

het striatum en daarmee imiteren ze de natuurlijke

goed meer uit kan voeren, of als de mobiliteit van de

stof dopamine. Ze worden soms al in de eerste fase

patiënt in het gedrang komt. Aanvullend op de medi-

van de ziekte voorgeschreven, of later in combinatie

camenteuze behandeling wordt soms chirurgisch

met levodopa. Ook dopamineafbraakremmers worden

ingegrepen.

vaak in een vroeg stadium van de ziekte gebruikt of in

Medicamenteuze behandeling vindt plaats met:21,82,83

combinatie met andere middelen. Een voorbeeld van

amantadine;

een dopamineafbraakremmer is Eldepryl®.

dopamineagonisten;

Anticholinergica (Artane®, Akineton®) hebben een

dopamineafbraakremmers;

positief effect op de rusttremor, doordat ze de ver-

anticholinergica;

stoorde balans tussen de stof acetylcholine en dopami-

levodopa.

ne in de hersenen helpen herstellen. Net als amantadi-

21

ne geven anticholinergica bij geriatrische patiënten Als de symptomen heel mild zijn, wordt soms gestart

veel bijwerkingen. Om die reden wordt deze medicatie

met het zwak werkzame amantadine (Symmetrel®),

minder voorgeschreven.

vanwege een effect op de hypokinesie en rigiditeit.

De sterkst werkzame stof is levodopa (Sinemet®,

Daarnaast wordt amantadine voorgeschreven ter ver-

Madopar®), een stof die in de hersenen wordt omgezet

Tabel 7. Classificatie volgens Hoehn en Yahr. 1

Beginstadium met lichte symptomen aan één lichaamszijde.

1,5

Eenzijdig met beginnende axiale problemen.

2

Tweezijdig, geen balansproblemen. Mogelijk reeds een licht kyfotische houding, traagheid en spraakproblemen. Houdingsreflexen zijn nog intact.

2,5

Matige ziekteverschijnselen met herstel op retropulsietest.*

3

Matige tot ernstige ziekteverschijnselen, enkele houdings- en balansproblemen, lopen is aangedaan, maar nog mogelijk zonder hulp, fysiek onafhankelijk.

4

Ernstige ziekteverschijnselen, gedeeltelijke hulpbehoevendheid, lopen en staan is aangedaan, maar nog mogelijk zonder hulp.

5

Eindstadium, volledige invaliditeit, lopen en staan zonder hulp onmogelijk, continue verpleegkundige zorg noodzakelijk.

* De werkgroep definieert herstel als: ‘de patiënt herstelt zelf en neemt niet meer dan twee passen’.

V-19/2004

25


in dopamine, waarmee het tekort aan dopamine wordt

Paramedisch beleid

aangevuld. Gezien de nadelige gevolgen bij langdurig

Aanvullend op de medicamenteuze en eventueel chi-

gebruik wordt veelal zolang mogelijk gewacht met het

rurgische behandeling is paramedische behandeling

voorschrijven van levodopa. Niet alle hoofdsympto-

mogelijk.21,35 De belangrijkste interventies liggen op

men van de ziekte van Parkinson reageren even goed

het gebied van fysiotherapie, oefentherapie Cesar,

op dopaminerge behandeling. Het effect op bradykine-

oefentherapie-Mensendieck, ergotherapie en logope-

sie en rigiditeit is meestal goed, dat op de rusttremor

die.

wisselend en dat op gestoorde houdingsreflexen slecht. Vaak wordt met levodopa de stof entacapon (Comtan®)

Fysiotherapie

voorgeschreven. Deze stof remt de afbraak van levodo-

Het doel van fysiotherapie bij de ziekte van Parkinson

pa en maakt zo de behandeling effectiever.

is het verbeteren van de kwaliteit van leven door het

Bij langdurig levodopa-gebruik (langer dan 2 à 5 jaar)

verbeteren of behouden van zelfstandigheid, veilig-

treedt het wearing-off fenomeen op en moeten de fre-

heid en welbevinden tijdens en door bewegen. In een

quentie en dosis van de afzonderlijke giften verhoogd

aantal interventie onderzoeken is de effectiviteit van

worden om een gelijkmatig effect te behouden.

fysiotherapie bij de ziekte van Parkinson onderzocht.

Bovendien krijgt de patiënt te maken met de on- en

Dit heeft echter niet tot eenduidige conclusies geleid.

off-problematiek. Bij langdurig gebruik van levodopa

In recent uitgevoerde Cochrane reviews concludeer-

kan, zowel tijdens on- als off-perioden freezing optre-

den de auteurs dat er tot nu toe onvoldoende bewijs

den. Bovendien kan (langdurig) gebruik van levodopa

is voor de effectiviteit van oefentherapie en het ver-

leiden tot neuropsychiatrische complicaties, dyskine-

kiezen van de ene vorm van oefentherapie boven de

sieën en plotselinge en onvoorspelbare afwisseling van

andere.9 In een derde systematische review (meta-ana-

on- en off-perioden. Wanneer bij patiënten plotseling

lyse), waarbij naast RCT’s ook matched controlled

off-perioden optreden, wordt soms gekozen voor een

trials geïncludeerd werden, concludeerden de auteurs

apomorfinepomp (dopamineagonist).

dat fysiotherapie of oefentherapie een positief effect heeft op het lopen (snelheid en paslengte) en het uitvoeren van activiteiten in het dagelijks leven.11

Chirurgische behandeling Via stereotactische ingrepen worden delen van de basale ganglia uitgeschakeld door een laesie (-tomie)

Ergotherapie

of stimulatie via hoogfrequente elektrostimulatie.

Ergotherapie heeft tot doel het oplossen van prakti-

21

De mogelijke doelgebieden voor de ingreep zijn de

sche problemen die zich voordoen bij dagelijkse acti-

globus pallidus, de nucleus subthalamicus (STN) en de

viteiten, bijvoorbeeld op het gebied van wonen, werk,

thalamus. Afhankelijk van het doelgebied zorgt een

hobby en vrije tijd, zelfverzorging, vervoer, huishou-

dergelijke ingreep voor vermindering van met name

den en communicatie. Onderzoek en behandeling

de dyskinesieën (pallidotomie) of de tremor (thala-

richt zich op: een optimale planning van activiteiten

mus of nucleus subthalamicus-stimulatie). De meest

over de dag; het opnieuw en anders leren handelen;

toegepaste ingrepen zijn de eenzijdige pallidotomie

het leren omgaan met freezing; het aanleren (van de

en de tweezijdige STN-stimulatie.

toepassing) van ergonomische principes. Verder

Uitschakeling kan een- of tweezijdig plaatsvinden,

speelt de ergotherapeut een adviserende rol bij de

maar wordt, vanwege het risico op complicaties,

aanschaf en het gebruik van hulpmiddelen en voor-

meestal eenzijdig verricht. Stimulatie vindt plaats

zieningen en bij het aanpassen van de woonsituatie

door een in de hersenen aangebrachte elektrode die

en de woninginrichting zodat activiteiten in het

met een pacemaker is verbonden. Complicaties kun-

dagelijks leven beter uitgevoerd kunnen worden. De

nen optreden:

ergotherapeut geeft tevens instructies aan de partner

als gevolg van de ingreep zelf (door beschadiging

en/of mantelzorgers. In een recente Cochrane review

van omliggend weefsel);

werd geconcludeerd dat er nog onvoldoende bewijs is

als gevolg van de ingebrachte apparatuur (onder

voor de effectiviteit van ergotherapie bij patiënten

andere infecties);

met de ziekte van Parkinson.84

als gevolg van de laesie of stimulatie (onder andere valproblematiek, paresthesieën en hoofdpijn).

26

V-19/2004


Logopedie

manente) opname in een verzorgingshuis of verwante

Logopedie heeft tot doel de patiënt te leren omgaan

zorgvormen geïndiceerd terwijl er geen (of slechts in

met de beperkingen en participatieproblemen die

geringe mate) sprake is van lichamelijke of psychische

samenhangen met communicatie en/of het eten en

klachten.86 Meestal zijn problemen die samenhangen

drinken of deze beperkingen en participatieproble-

met de leefomstandigheden daarbij doorslaggevend

men te verminderen. Onderzoek en behandeling rich-

(bijvoorbeeld het tijdelijk ontbreken van mantelzorg).

ten zich op: mondmotoriek, slikken, ademhaling, houding, mimiek, articulatie en intonatie, tempo en

A.13

ritme van het spreken en op het omgaan met alterna-

Doel van fysiotherapie bij de ziekte van Parkinson is

tieve communicatiemiddelen (bijvoorbeeld computer,

het verbeteren van de kwaliteit van leven door het

communicator). In twee recente Cochrane reviews

verbeteren of behouden van de zelfstandigheid, de

werd geconcludeerd dat er, ondanks de in de beoor-

veiligheid en het welbevinden van de patiënt tijdens

deelde onderzoeken beschreven verbetering van

bewegen. Dit wordt bereikt door de preventie van

spraakstoornissen, bij Parkinson-patiënten met dysar-

inactiviteit, de preventie van vallen, het verbeteren

trie nog onvoldoende bewijs is voor de effectiviteit

van functies en het verminderen van beperkingen in

van logopedie en de ene vorm van logopedie boven

activiteiten.

de andere.

Het is mogelijk om op basis van de fasen die een

85

De rol van fysiotherapie

patiënt doormaakt behandeldoelen met bijbehorende Multidisciplinaire benadering

interventies te benoemen. Op werkkaart 3 staan de

Met name bij een complexe hulpvraag is de inzet van

verschillende fasen die door een patiënt worden door-

een multidisciplinair behandelteam geïndiceerd. Het

gemaakt met voor iedere fase een aantal specifieke

gaat hierbij om hulpvragen waarbij, naast problemen

behandeldoelen. Deze behandeldoelen gelden voor

binnen het behandelterrein van de fysiotherapeut,

de genoemde fasen, maar blijven ook in latere fasen

een scala van andere fysieke en/of cognitieve proble-

van belang. Figuur 2 is gebaseerd op onderzoek van

men aanwezig is. Aan dit multidisciplinair behandel-

Turnbull87 en Kamsma.26

team kunnen deelnemen, in willekeurige volgorde, een neuroloog, een revalidatiearts, een huisarts, een

A.13.1 Fysiotherapie in de vroege fase

verpleeghuisarts, een fysiotherapeut, een oefenthera-

Patiënten in de vroege fase van de ziekte van

peut, een ergotherapeut, een logopedist, een

Parkinson hebben geen of weinig beperkingen en

(neuro)psycholoog, een activiteitenbegeleider of een

worden ingedeeld in stadium 1 tot en met 2,5 vol-

arbeidstherapeut (met name bij relatief jonge patiën-

gens de Hoehn en Yahr-classificatie. Het doel van de

ten), een maatschappelijk werker en een (Parkinson-)

fysiotherapeutische behandeling in deze en volgende

verpleegkundige.

fasen is:

Goede afstemming tussen de verschillende behande-

1. preventie van inactiviteit;

laars is vereist. In veel gevallen zal de neuroloog, de

2. preventie van angst om te bewegen of te vallen;

Parkinson-verpleegkundige of de revalidatiearts zorg-

3. onderhouden en/of verbeteren van fysieke

dragen voor de coördinatie, maar dit is mede afhan-

conditie.

kelijk van de regionale organisatie van de gezondheidszorg. Momenteel bestaat op een aantal locaties

De middelen die een fysiotherapeut hiertoe ter

in Nederland de mogelijkheid tot een zogeheten

beschikking staan, zijn informatie en voorlichting

Short Stay, dan wel een multidisciplinaire revalidatie-

geven en al dan niet in groepsverband oefenen, met

dagbehandeling. (zie bijlage 2).

specifieke aandacht voor balans, spiersterkte, beweeglijkheid van gewrichten en conditie.

Opname in een verpleeghuis Hoofdredenen voor verwijzing naar een verpleeghuis

A.13.2 Fysiotherapie in de middenfase

zijn fysieke achteruitgang en valproblemen, met

In de middenfase ontwikkelen patiënten ernstiger

name wanneer deze gepaard gaan met verwardheid

symptomen en ontstaan beperkingen in het uitvoe-

en toenemende dementie.63 Soms is (tijdelijke of per-

ren van activiteiten. Daarnaast ontstaan er balanspro-

V-19/2004

27


blemen, met als gevolg een verhoogd valrisico. In

informatiebehoefte over de gevolgen van de ziek-

deze fase worden patiënten ingedeeld in stadium 2

te van Parkinson, met name wat betreft beperkin-

tot en met 4 volgens de Hoehn en Yahr-classificatie.

gen in activiteiten op het gebied van houding en

Het doel van de fysiotherapeutische behandeling in

beweging.

deze en volgende fasen is het behouden en/of verbeteren van activiteiten. Dit bereikt de fysiotherapeut

De hulpvraag van de partner en/of verzorger kan,

door het oefenen van functies en activiteiten. Bij deze

indien deze gerelateerd is aan de beperkingen in acti-

behandeling, die bij voorkeur bij de patiënt thuis

viteiten van de patiënt, eveneens een reden zijn tot

geschiedt, staan de volgende probleemgebieden cen-

verwijzing (bijvoorbeeld til-instructie wanneer de

traal:

patiënt rolstoelafhankelijk of bedlegerig is).

1. transfers; 2. lichaamshouding;

A.14.2 Vroegtijdige verwijzing

3. reiken en grijpen;

Het verdient aanbeveling patiënten vroegtijdig te

4. balans;

verwijzen (direct na de diagnosestelling) om

5. lopen.

complicaties ten gevolge van vallen en inactiviteit te voorkomen of te verminderen.88-90 Dit is in overeen-

Bij het oefenen maakt de fysiotherapeut gebruik van

stemming met de aanbeveling in de ‘Richtlijnen

cognitieve bewegings- en cueing-strategieën. Indien

diagnostiek en behandeling van patiënten met de

nodig wordt de partner en/of verzorger bij de behan-

ziekte van Parkinson’ van de Commissie Kwaliteits-

deling betrokken.

bevordering van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie.15

A.13.3 Fysiotherapie in de late fase In de late fase van de ziekte wordt de patiënt inge-

A.14.3 Informatievoorziening

deeld in stadium 5 van de Hoehn en Yahr-classifica-

Bij verwijzing heeft de fysiotherapeut de volgende

tie. De patiënt is rolstoelafhankelijk of bedlegerig. Het

informatie nodig:91

behandeldoel in deze fase is het behouden van vitale

naam, geboortedatum en adres van patiënt;

functies en de preventie van complicaties zoals decu-

datum van verwijzing;

bitus en contracturen. De fysiotherapeut bereikt dit

diagnose;

door geleid actief te oefenen, correctie van de

comorbiditeit (onder andere osteoporose en

lichaamshouding in bed of in de rolstoel en het

mobiliteitsbeperkende aandoeningen zoals artrose,

geven van informatie en voorlichting met betrekking tot preventie van decubitis en contracturen. Hierbij

reuma, hartfalen en COPD);

wordt de partner en/of verzorger betrokken.

beloop van het gezondheidsprobleem, het beleid tot nu toe en het resultaat hiervan (bij voorkeur een kopie van de medische correspondentie);

A.14

Verwijzing

A.14.1 Indicatiestelling

of het doel dat de verwijzer met de verwijzing wil

De werkgroep is van mening dat fysiotherapie is geïndiceerd bij de volgende stoornissen of beperkin-

reden voor verwijzing (hulpvraag van de patiënt bereiken);

naam, adres en handtekening van arts.

gen.

12,88,89

beperkingen in activiteiten en stoornissen in

De verwijzer dient de fysiotherapeut er tevens van op

functies met name op het gebied van transfers,

de hoogte te brengen of andere vormen van parkinso-

lichaamshouding, reiken en grijpen, balans en

nisme zijn uitgesloten. Het is wenselijk dat fysiothera-

lopen;

peut, bij voorkeur door middel van een kopie van de

inactiviteit of verminderde conditie;

medische correspondentie, informatie krijgt over het

verhoogd valrisico of angst om te vallen;

beloop van het gezondheidsprobleem tot dan toe,

verhoogde kans op het ontstaan van decubitus;

eventuele mentale stoornissen van de patiënt die zijn

stoornissen en beperkingen als gevolg van nek-

gerelateerd aan de ziekte van Parkinson, het behandel-

en schouderklachten;

beleid en het resultaat van de behandeling tot dan toe.

28

V-19/2004


B

Diagnostisch proces

goed beeld te krijgen van de gezondheidsproblemen van

Tijdens het diagnostisch proces geeft de fysiothera-

de patiënt. Aan de hand van de anamnese formuleert de

peut antwoord op de vraag of fysiotherapie is geïndi-

fysiotherapeut de hulpvraag, samen met de patiënt.

ceerd en of de KNGF-richtlijn toepasbaar is voor de desbetreffende patiënt. Het diagnostische proces

B.3

bestaat uit de anamnese, een analyse van de anamne-

Analyse ter formulering van de onderzoeksdoelstellingen

se, het onderzoek, een analyse van het onderzoek en

Aan de hand van de gegevens die verkregen zijn uit

het opstellen van een behandelplan. Uitgangspunt

de anamnese formuleert de fysiotherapeut een aantal

voor het diagnostisch proces is de hulpvraag van de

onderzoeksdoelstellingen. Mogelijke onderzoeksdoel-

patiënt (inclusief de belangrijkste klachten).

stellingen zijn: 1) het beoordelen van de fysieke capa-

Doelgericht, bewust, systematisch en procesmatig

citeit; 2) transfers; 3) lichaamshouding; 4) reiken en

(module Methodisch Handelen KNGF92) onderzoekt de

grijpen en 5) balans en lopen.

fysiotherapeut welke stoornissen in functies, beperkingen in activiteiten en participatieproblemen bij de

B.4

patiënt op de voorgrond staan, wat de prognose is en

De gezondheidsproblemen van een patiënt kunnen

wat de informatiebehoefte is van de patiënt.

sterk fluctueren. Het is daarom van belang om tijdens

Onderzoek

het onderzoek te achterhalen of de patiënt zich in B.1


een on- of off-periode bevindt. Als hulpmiddel bij het

Indien een patiënt wordt verwezen door een huisarts

doen van een gestructureerd onderzoek op de domei-

of medisch specialist beoordeelt de fysiotherapeut of

nen ‘fysieke capaciteit’, ‘transfers’, ‘lichaamshouding’,

de verwijzing voldoende informatie bevat (zie para-

‘reiken en grijpen’, ‘balans’ en ‘lopen’, kan de fysio-

graaf A.14.3). Het is noodzakelijk dat de fysiothera-

therapeut werkkaart 2 gebruiken.

peut informatie krijgt over eventuele comorbiditeit

Op basis van de anamnese bepaalt de fysiotherapeut

(onder andere osteoporose en/of andere aandoenin-

of de patiënt nog andere stoornissen heeft die meege-

gen die de mobiliteit verminderen, zoals artrose, reu-

nomen dienen te worden in het onderzoek (bijvoor-

matoïde arthritis, hartfalen en COPD). Tevens dient de

beeld nek-schouderklachten of rugklachten die samen

fysiotherapeut te weten of andere vormen van park-

lijken te hangen met de ziekte van Parkinson).

insonisme zijn uitgesloten. Het is wenselijk om informatie te verkrijgen over het beloop van het gezond-

B.5

heidsprobleem, over eventuele mentale stoornissen

Meetinstrumenten dienen als hulpmiddel bij het in

die zijn gerelateerd aan de ziekte van Parkinson, over

kaart brengen en het objectiveren van het gezond-

het behandelbeleid en over het resultaat van de medi-

heidsprobleem. Tevens kan een aantal meetinstrumen-

sche behandeling.

ten in een latere fase opnieuw gebruikt worden voor

Meetinstrumenten

evaluatie van het behandelresultaat. B.2

Anamnese

Voor het inventariseren en evalueren van de gezond-

Tijdens de anamnese stelt de fysiotherapeut vragen die

heidsproblemen die samenhangen met de ziekte van

nodig zijn om de gezondheidsproblemen van de patiënt

Parkinson is een breed scala van meetinstrumenten

in kaart te brengen (zie werkkaart 1). Bovendien worden

beschikbaar. Het merendeel van deze instrumenten is

de verwachtingen van de patiënt geïnventariseerd over

echter ontwikkeld ten behoeve van wetenschappelijk

de fysiotherapeutische behandeling en het mogelijk te

onderzoek en gericht op de inventarisatie van gezond-

behalen resultaat. De fysiotherapeut

heidsproblemen en de evaluatie van effecten van

probeert antwoord te krijgen op de vraag of de ver-

behandeling bij groepen Parkinson-patiënten. De

wachtingen van de patiënt reëel zijn.

waarde van deze instrumenten voor het gebruik bij

Indien mentale en/of fysieke stoornissen de patiënt

één patiënt is nog onduidelijk.

belemmeren bij het beantwoorden van vragen en indien

De werkgroep selecteerde meetinstrumenten die het

de patiënt voor een belangrijk deel is aangewezen op

meest geschikt leken voor het gebruik in de dagelijkse

verzorging door derden is het noodzakelijk de partner

praktijk. Daarbij waren klinimetrische eigenschappen

en/of verzorger te betrekken bij de anamnese om een

van doorslaggevende aard. De werkgroep is van

V-19/2004

29


mening dat voor dit doel het gebruik van meetinstru-

afgelopen week kostte. Bij de vervolgmeting heeft de

menten op het (ICF-)niveau van beperkingen (in activi-

patiënt inzage in de vorige scores.

teiten) het meest geschikt is.25

De VAS wordt door de meeste patiënten uit diverse cul-

De werkgroep maakt onderscheid tussen meetinstru-

turele groepen gemakkelijk begrepen en is bruikbaar

menten die altijd gebruikt moeten worden en meet-

voor frequent en herhaaldelijk gebruik. Het gebruik

instrumenten die, afhankelijk van het gestelde behan-

van de VAS vereist geen specifieke training.

deldoel, aanvullend gebruikt kunnen worden. De medicatie kan fluctuaties veroorzaken in de

B.5.2


gezondheidsproblemen van de patiënt in de loop van

Parkinson-patiënten die in een bepaald jaar meer dan

de dag. Het is daarom van belang vervolgmetingen op

eens gevallen zijn, hebben een verhoogd risico om in

hetzelfde tijdstip van de dag te verrichten als voor-

de komende drie maanden opnieuw ten val te komen.

gaande metingen, ervan uitgaande dat de patiënt zijn

Valincidentie en eventueel valrisico van de patiënt

medicatie steeds op hetzelfde tijdstip inneemt.

worden in kaart gebracht met behulp van de korte gestructureerde Vragenlijst valgeschiedenis (zie bijlage

B.5.1


4.2).94,95 Patiënten die in een bepaald jaar meer dan

Voor objectieve inventarisatie en evaluatie van de

eens zijn gevallen, krijgen een val-agenda (zie bijlage

mate van beperkingen in de voor de patiënt belang-

4.3). De uitgebreide val-agenda geeft inzicht in valfre-

rijkste activiteiten beveelt de werkgroep aan gebruik te

quentie en valomstandigheden. De val-agenda is zeer

maken van de vragenlijst Patiëntspecifieke klachten

uitgebreid, maar het gaat ook om een ernstig en lastig

(PSK; zie bijlage 4.1). De PSK is een meetinstrument om

probleem. Het is raadzaam aan de partner of verzorger

de functionele status van individuele patiënten te

te vragen om de val-agenda samen met de patiënt in

bepalen. De PSK inventariseert beperkingen (en parti-

te vullen.

93

cipatieproblemen) die van belang zijn voor de patiënt waarin zij bovendien graag verandering zien komen.

B.5.3

Om die reden is de PSK uitermate geschikt om de hulp-

Het vertrouwen in de balans (handhaven van

vraag vast te leggen en daarmee de individuele behan-

lichaamshouding) lijkt bij ouderen een mediator te

deldoelen. Ook kan met de PSK evaluatie van de

zijn tussen angst om te vallen en functionele moge-

behandeldoelen plaatsvinden.

lijkheden.96 Indien patiënten het afgelopen jaar zijn

De PSK kan bij patiënten met lage-rugpijn goed onder-

gevallen, of indien er momenten zijn geweest waarop

scheid maken tussen patiënten die wel of niet vooruit

zij bijna zijn gevallen, is het noodzakelijk om de angst

zijn gegaan. Binnen die patiëntenpopulatie is de PSK

om te vallen objectief vast te leggen. Een uitgebreide

responsief.

test waarin de patiënten gevraagd wordt naar angst

De patiënt selecteert de vijf meest problematische

(geen tot veel), die zij ondervinden tijdens het uitvoe-

fysieke activiteiten waarin hij graag vooruitgang wil

ren van tien verschillende activiteiten is de (gemodifi-

zien. De activiteiten moeten voor de patiënt persoon-

ceerde) Falls efficacy scale (FES; zie bijlage 4.4).97 Hierin

lijk relevant zijn, regelmatig (wekelijks) uitgevoerd

zijn enkele items uit de originele FES, namelijk ‘get in

worden en niet te vermijden zijn. Op een volgend

and out of bed’, ‘personal grooming’ en ‘get on and

meetmoment moet de patiënt de activiteit wederom

off the toilet without falling’ vervangen door ‘het

uitgevoerd hebben, zodat vervolgmeting kan plaats-

schoonmaken in huis, zoals vegen en afstoffen’, ‘het

vinden. Per activiteit geeft de patiënt op een 100 mm

doen van eenvoudige boodschappen’ en ‘het open

Visueel Analoge Schaal (VAS) aan hoeveel moeite de

aflopen van de trap’. Bovendien is de antwoordmoge-

uitvoering van die activiteit de afgelopen week kostte.

lijkheid vereenvoudigd (score 0-3).

De score is de afstand in millimeter van nul (linkerzij-

De range van de totaalscore is 0 tot 30. In een popula-

de van de lijn) tot aan het door de patiënt geplaatste

tie van thuiswonende ouderen (55-85 jaar) is een score

streepje. De totaalscore wordt bepaald door de drie

van 3 of meer op de gemodificeerde FES (patiënt heeft

scores bij elkaar op te tellen. Aan het begin en aan het

angst om te vallen), zeker in combinatie met meer dan

eind van de behandelperiode vult de patiënt in hoe-

één val in het afgelopen jaar, een goede voorspeller

veel moeite de uitvoer van deze drie activiteiten de

voor herhaaldelijk vallen.97 In welke mate deze gege-

93

30

(Gemodificeerde) Falls efficacy scale

V-19/2004


vens van toepassing zijn voor Parkinson-patiënten is

Inventarisatie en evaluatie van vallen of bijna

vooralsnog onbekend.

vallen

De originele FES is betrouwbaar en valide bevonden in

De werkgroep is van mening dat, indien Parkinson-

een populatie van thuiswonende ouderen.98,99 Zij is

patiënten het afgelopen jaar zijn gevallen, of indien

bovendien responsief gebleken voor ‘verbetering na

er momenten zijn geweest van bijna vallen, de FES en

revalidatie’ in een populatie CVA-patiënten in de eerste

(prospectief) de Val-agenda gebruikt moeten worden

periode na het CVA.

ter inventarisatie en evaluatie van deze problemen.

B.5.4

B.5.6

100


Retropulsietest

Tijdens observatie is freezing moeilijk te scoren,

Voor de balansproblemen (problemen met handha-

omdat freezing zelden optreedt tijdens de klinische

ven van lichaamshouding) zijn vele tests beschikbaar,

beoordeling.30 Fysiotherapeuten zijn vooral afhanke-

maar niet één test die het hele spectrum aan balansre-

lijk van zelfrapportage door de patiënt. Als de patiënt

acties meet. De meest gebruikte, snelle en gemakkelijk

recent ervaren heeft dat zijn voeten aan de grond

uitvoerbare test is de Retropulsietest, waarbij een

genageld of gekleefd waren, laat de fysiotherapeut de

onverwachte, snelle en stevige ruk aan de schouder in

patiënt de zes vragen van de Freezing of gait question-

achterwaartse richting gegeven wordt (zie bijlage

naire invullen (FOG questionnaire; zie bijlage 4.6).

4.5).104 Deze test lijkt vooralsnog de meest betrouwba-

Het instrument lijkt zeer geschikt om in een populatie

re en valide test om de balans te beoordelen bij

Parkinson-patiënten freezing te screenen.

Parkinson-patiënten.

B.5.5

B.5.7

101

101



Bij twijfel aan het activiteitenniveau van de patiënt

Problemen op het gebied van de functionele mobili-

(Nederlandse Norm Gezond Bewegen102) adviseert de

teit kunnen getest worden met de Parkinson activitei-

werkgroep gebruik te maken van de LASA physical acti-

tenschaal (PAS).105 In de gemodificeerde versie van de

vity questionnaire (LAPAQ; zie bijlage 4.7).

103

De LAPAQ is

PAS

is het onderdeel gangakinesie uitgebreid met twee

een valide en betrouwbare methode om lichamelijke

dubbeltaken (zie bijlage 4.10). De PAS is een uitgebrei-

activiteit bij ouderen te meten en is gemakkelijker te

de praktische test op het gebied van lopen en transf-

gebruiken dan bijvoorbeeld een zevendaags activitei-

ers (waaronder omdraaien in bed). De invultijd is

tendagboekje of een pedometer. De afnametijd is

ongeveer tien tot vijftien minuten. De test is een

ongeveer zes minuten.

betrouwbaar en valide instrument voor de Parkinsonpopulatie en geeft relevante informatie voor het dia-

Op basis van bovenstaande formuleerde de werk-

gnostisch en therapeutisch proces.

groep de volgende aanbevelingen:

B.5.8

Timed up and go-test

Inventarisatie (en objectieve evaluatie) van de

Een korte praktische test waarin het lopen en de

belangrijkste klachten tijdens de anamnese

balans getest worden, is de Timed up and go test

De werkgroep is van mening dat tijdens de anamnese

(TUG; zie bijlage 4.11).106 De TUG is een betrouwbaar

bij Parkinson-patiënten de PSK (voor patiëntspecifieke

en valide instrument voor de Parkinson-populatie.107

klachten in de uitvoer van activiteiten en vaststelling

Het is belangrijk dat de patiënt bij elke meting het-

van het behandeldoel) en de Vragenlijst valgeschiede-

zelfde schoeisel draagt.108

nis (retrospectief) gebruikt moeten worden. B.5.9


Inventarisatie van freezing tijdens de anamnese

Parkinson-patiënten neigen tot inactiviteit. Voor een

De werkgroep is van mening dat tijdens de anamnese

inventarisatie en evaluatie van de conditie bij patiën-

bij Parkinson-patiënten de FOG questionnaire gebruikt

ten zonder freezing-problemen wordt de Zes-minu-

moet worden bij patiënten die recent momenten

ten looptest aanbevolen (zie bijlage 4.8).109 Deze test

hebben ervaren waarop hun voeten aan de grond

is bij deze patiëntengroep functioneel, eenvoudig

genageld of gekleefd leken.

toepasbaar en betrouwbaar.110 Bovendien kan de

V-19/2004

31


Zes-minuten looptest binnen deze populatie veran-

Fysiotherapie is geïndiceerd indien de patiënt:

deringen detecteren (die het effect zijn van

1. een beperking heeft in één of meerdere

training).

111

Indien de test wordt uitgevoerd in een

activiteiten (transfers, houding, reiken en grijpen,

uitgezet vierkant parcours, moet de fysiotherapeut niet met de patiënt meelopen.

112

Indien de test wordt

balans en lopen); 2. (kans op) een verminderde conditie heeft door

uitgevoerd op een loopband moet het hellingspercentage op nul procent zijn ingesteld en op aanwij-

inactiviteit; 3. een verhoogd valrisico heeft of angstig is om te

zingen van de patiënt de snelheid worden opgevoerd (dit doet de patiënt dus niet zelf).

113

Het is van

belang dat de patiënt bij elke meting hetzelfde schoeisel draagt.

108

vallen; 4. een verhoogd risico heeft op decubitus of 5. behoefte heeft aan informatie en/of voorlichting

Ook dient de fysiotherapeut de

over de aandoening, het beloop en de prognose.

patiënt steeds in dezelfde mate aan te moedigen.112 De patiënt komt alleen in aanmerking voor behandeB.5.10 Tien-meter looptest

ling indien er geen belemmerende medische proble-

De Tien-meter looptest is een betrouwbaar instrument

men, persoonlijke factoren of omgevingsfactoren zijn

voor het inventariseren van de comfortabele loopsnel-

en de fysiotherapeut inschat dat de stoornissen in

heid bij Parkinson-patiënten die zelfstandig kunnen

functies, de beperkingen in activiteiten en de gedrags-

lopen (zie bijlage 4.9).110 Het aantal stappen dat nodig

matige aspecten te beïnvloeden zijn door fysiothera-

is om de tien meter af te leggen op comfortabele snel-

pie.

heid wordt bovendien gebruikt voor het bepalen van de

Indien fysiotherapie is geïndiceerd en de richtlijn van

paslengte (in verband met eventueel te gebruiken visu-

toepassing, stelt de fysiotherapeut, in overleg met de

ele cues). Bij het uitvoeren van de test mag eventueel

patiënt, het behandelplan op met daarin de individu-

gebruikgemaakt worden van een loophulpmiddel.

ele behandeldoelen. Wanneer de fysiotherapeut de indicatie voor fysiotherapie niet kan bevestigen, over-


legt hij met de verwijzer; eventueel adviseert hij ver-

groep de volgende aanbeveling:

wijzing naar een medisch specialist of naar een andere paramedische behandeling.

Objectieve inventarisatie en evaluatie van klachten De werkgroep is van mening dat tijdens het onder-

B.7

zoek van Parkinson-patiënten voor een objectieve

Na de anamnese en het onderzoek formuleert de fysi-

inventarisatie en evaluatie van klachten de volgende

otherapeut in overleg met de patiënt het behandel-

meetinstrumenten gebruikt kunnen worden:

plan. Het behandelplan omvat de fysiotherapeutische

1. de Retropulsietest (balansproblemen, globale

behandeldoelen en de prioritering ervan. De hoofd-

indruk); 2. de Parkinson activiteitenschaal (PAS) (functionele mobiliteit); 3. de Timed up and go test (TUG) (functionele mobiliteit en balans); 4. de Zes-minuten looptest (fysieke capaciteit bij afwezigheid van freezing); 5. de Tien-meter looptest.

Behandelplan

doelstelling, die in het behandelplan centraal staat, sluit aan bij de hulpvraag van de patiënt. Bij de formulering van de behandeldoelen en de hoofddoelstelling wordt rekening gehouden met de motivatie, de mogelijkheden en het begrip van de patiënt. Mogelijke behandeldoelstellingen voor patiënten met de ziekte van Parkinson zijn: 1. bevordering van de veiligheid en de zelfstandigheid in de uitvoering van activiteiten, met de

B.6

Analyse

nadruk op:

Ter afsluiting van het diagnostisch proces beant-

transfers;

woordt de fysiotherapeut de volgende vragen:

lichaamshouding;

Is fysiotherapie geïndiceerd?

reiken en grijpen;

Is de richtlijn van toepassing op deze individuele

balans;

patiënt?

lopen;

32

V-19/2004


2. onderhouden of verbeteren van de fysieke conditie;

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbevelingen:

3. preventie van vallen; 4. preventie van decubitus;

Bevordering van activiteiten

5. bevordering van het inzicht in de stoornissen in

De werkgroep is van mening dat behandeling van

functie en de beperkingen in activiteiten, met

Parkinson-patiënten die is gericht op het bevorderen

name op het gebied van houding en beweging.

van activiteiten het beste bij de patiënt thuis kan plaatsvinden.

Als de patiënt tevens onder behandeling is bij een andere paramedische discipline vindt afstemming

Conditieverbetering

plaats met deze discipline.

De werkgroep is van mening dat conditieverbetering

Na formulering van de behandeldoelen kiest de fysio-

bij Parkinson-patiënten het beste kan plaatsvinden in

therapeut verrichtingen om de geformuleerde doelen

de praktijk van de fysiotherapeut (indien de ruimte

te bereiken. Dat kan zijn het sturen en/of oefenen

en de middelen van de praktijk voor dit doel geschikt

van functies en/of activiteiten, maar natuurlijk ook

zijn), op een sportschool of tijdens het uitoefenen

het geven van voorlichting. Naast de behandeldoelen

van recreatieve activiteiten.

en de verrichtingen bevat het behandelplan het verwachte aantal sessies, de behandelfrequentie en de

C.1.2

behandellocatie (aan huis, in de praktijk, in een

Betrokkenheid van de partner en/of verzorger bij de

instelling). Uitgangspunt voor het voorlichtingsplan

behandeling is van groot belang. De partner en/of

is de behoefte aan informatie, adviezen en coaching

verzorger kunnen cues en cognitieve bewegingsstrate-

die tijdens het diagnostisch proces in kaart is

gieën aanreiken als de patiënt problemen heeft met

gebracht.

het toepassen van het geleerde in het dagelijks leven

Betrokkenheid van de partner

(bijvoorbeeld bij verminderde mentale functie). Het

C


aantal aanwijzingen moet beperkt blijven, zowel voor de patiënt als voor de partner en/of verzorger. De

C.1

Algemene behandelprincipes

patiënt is gebaat bij slechts één aanwijzing per keer,

C.1.1

Behandellocatie

met name wanneer sprake is van cognitieve stoornis-

Fysiotherapeutische behandeling vindt plaats in de

sen in bijvoorbeeld aandacht en geheugen.

eerstelijnspraktijk, aan huis van de patiënt of in een

Partners moeten niet in de rol van therapeut gedrukt

revalidatiecentrum, verpleeghuis of ziekenhuis. De

worden. Wel vervullen zij vaak een spilfunctie bij de

keuze van de locatie wordt bepaald door het doel van

verzorging van Parkinson-patiënten en kunnen

de behandeling en is mede afhankelijk van de per-

patiënten met complexe problematiek slechts in de

soonlijke mogelijkheden van de patiënt en de fysio-

thuissituatie functioneren wanneer zij er zijn. Het is

therapeut en van externe factoren. Verwerking van

dan ook belangrijk hun taak te verlichten door hen

nieuwe informatie verloopt bij Parkinson-patiënten

bijvoorbeeld tiltechnieken aan te leren wanneer de

veelal traag en toepassing van verworven kennis en

patiënt rolstoelafhankelijk of bedlegerig is en door

vaardigheden in andere omstandigheden is slecht.114,89

hen om te leren gaan met freezing en on/off-perioden.

12

Beperkingen van activiteiten zijn veelal gerelateerd aan de thuissituatie. Behandeling die gericht is op het

C.1.3

bevorderen van activiteiten, kan dan ook het beste bij

Bij het gelijktijdig uitvoeren van meerdere taken

de patiënt thuis plaatsvinden. Conditieverbetering

(dubbeltaken) kan niet aan alle taken volledige aan-

kan het beste plaatsvinden in de praktijk van de fysi-

dacht worden geschonken. Parkinson-patiënten heb-

otherapeut (indien de ruimte/middelen voor dit doel

ben veelal bewuste aandacht nodig om ‘automatische

geschikt zijn), op een sportschool of tijdens het uitoe-

bewegingen’, zoals het lopen, veilig uit te voeren.

fenen van recreatieve activiteiten.

Veel Parkinson-patiënten hebben dan ook aanzienlij-

Dubbeltaken

ke problemen met het uitvoeren van dubbeltaken. Het negatieve effect op het lopen en de balans kan

V-19/2004

33


leiden tot onveilige situaties, zowel in het dagelijks

geval beperkt moeten blijven. De fysiotherapeut dient

leven als tijdens de behandeling.46,115-118

het tempo en de moeilijkheidsgraad van de therapie

Het vermijden van dubbeltaken, zowel tijdens de

aan te passen. Tevens heeft centrale vermoeidheid

behandeling als in het dagelijks leven, vergroot de

(fatigue) een negatief effect op de uitvoering van acti-

veiligheid van patiënten met de ziekte van Parkinson

viteiten. Ook dit is een reden om het tempo en het

en vermindert het aantal valincidenten.

behandelschema (bijvoorbeeld de indeling van de

Fysiotherapeuten leren de patiënt activiteiten na elkaar

oefeningen over de dag) aan te passen.

en bewust uit te voeren, waarbij indien nodig gebruikgemaakt wordt van visuele sturing.119,120 De fysiothera-

C.1.6

peut geeft de patiënt voorafgaand aan de uitvoering

Goede instelling van de patiënt op medicatie valt

van een activiteit of beweging een eenvoudige instruc-

onder de verantwoordelijkheid van de huisarts en de

tie. Tijdens de uitvoer van de activiteit of beweging

medisch specialist (meestal de neuroloog, soms een

wordt geen nadere instructie gegeven, aangezien hier-

geriater of revalidatiearts). Fysiotherapeuten zijn door

door een dubbeltaak zou ontstaan. Binnen de therapie

hun intensieve contact met de patiënt goed in staat

zal dan ook de optimalisatie van de ene handeling vol-

om responsfluctuaties reeds in een vroeg stadium te

ledig afgerond moeten worden voordat met optimali-

signaleren. Deze fluctuaties treden vaak op bij

satie van een volgende handeling gestart wordt.

progressie van de ziekte en bij langdurig gebruik van

Signaleren van responsfluctuatie

medicatie. Door aanpassing van de medicatie zijn C.1.4

Behandeltijdstip

deze responsfluctuaties voor een deel te corrigeren.

Het is van belang gedurende de behandeling rekening

De patiënt dient om deze reden bij responsfluctuaties

te houden met de on- en off-perioden. Cognitieve

contact op te nemen met zijn medisch specialist.

bewegingsstrategieën en cueing-strategieën worden het gemakkelijkst aangeleerd tijdens een on-periode,


aangezien op die momenten de neurologische proble-


men minder van invloed zijn op het prestatieniveau. In deze perioden dienen dan ook conditie en kracht

Signaleren van responsfluctuaties

getraind te worden. Patiënten die regelmatig off zijn,

De werkgroep is van mening dat de fysiotherapeut bij

hebben de cognitieve bewegingsstrategieën vooral

Parkinson-patiënten een signalerende functie heeft.

nodig tijdens de off-perioden.

De fysiotherapeut dient de patiënt te attenderen op responsfluctuaties.


C.1.7

Contra-indicaties

Hersenstimulator Oefenen van activiteiten

Een hersenstimulator (brain stimulator) vormt een

De werkgroep is van mening dat oefenen van activi-

absolute contra-indicatie voor diathermie (korte golven

teiten bij Parkinson-patiënten in zowel de on- als de

of microgolven). De hoogfrequente stroom die wordt

off-periode moet plaatsvinden.

voortgebracht door diathermie kan het ingeplante systeem bereiken en op die wijze ernstige weefselbescha-

Conditie- en krachttraining

diging veroorzaken (met ernstige gevolgen voor de

De werkgroep is van mening dat het raadzaam is om

patiënt) of onderdelen van het implantaat beschadigen

bij Parkinson-patiënten conditie en kracht tijdens de

of ontregelen (het maakt daarbij niet uit of de stimula-

on-periode te trainen.

tor aan of uit staat).121 Afhankelijk van de toegepaste elektroden (spoel of condensatorplaten), de lokalisatie

C.1.5

Oefentempo

daarvan, de dosering (continu of pulserend) en de

Wanneer sprake is van stoornissen in cognitieve func-

ingestelde intensiteit kunnen de elektromagnetische

ties kan de fysiotherapeut slechts beperkt gebruikma-

trillingen de stimulator ontregelen, zelfs als deze niet is

ken van cognitieve bewegingsstrategieën. Ook het

ingeschakeld. Daarnaast kunnen geïmplanteerde meta-

aantal adviezen dat de fysiotherapeut geeft, zal in dat

len, ook de elektroden, het elektromagnetische veld

34

V-19/2004


concentreren, waardoor lichaamsweefsel dat zich in

therapie. Bij patiënten met freezing is hydrotherapie

dat gebied bevindt, verhit wordt, hetgeen kan leiden

uitsluitend mogelijk onder individuele begeleiding.

tot functiestoornissen en eventueel zelfs versterving. Het Staatstoezicht op de Volksgezondheid heeft hier-

C.1.8

voor in oktober 2001 (brief 2001-14-IGZ) ernstig

De duur van de behandelepisode en de behandelfre-

gewaarschuwd. Het Staatstoezicht stelt dat implantaten

quentie zijn sterk afhankelijk van de hulpvraag, de

zich niet in het te behandelen gebied mogen bevinden.

mogelijkheden van de patiënt en het behandeleffect.

De vraag doet zich daarbij voor tot op welke afstand

De behandeling richt zich bij iedere patiënt op het

van de elektroden zich relevante elektromagnetische

belangrijkste probleem dat is gerelateerd aan de hulp-

invloeden doen gelden in het menselijk lichaam.

vraag. Indien de doelstellingen zijn bereikt, of indien

Hierover is geen zekerheid te geven, hoewel ervaring

de fysiotherapeut van mening is dat er geen verande-

met kortegolfbehandelingen bij patiënten die metalen

ringen (dat wil zeggen vooruitgang, behoud of pre-

aan het lichaam droegen, dat wel doen vermoeden.

ventie van achteruitgang) zullen optreden door fysio-

Wellicht is bij Parkinson-patiënten met een STN-stimu-

therapie, wordt de behandeling beëindigd. De

lator een behandeling aan de voet volkomen

behandeling wordt eveneens afgesloten indien de

onschadelijk. Het is echter raadzaam het zekere voor

fysiotherapeut inschat dat de patiënt de doelstellin-

het onzekere te nemen en een alternatieve, niet-riskan-

gen zonder begeleiding zelfstandig kan bereiken. Dit

te therapievorm te kiezen.

wordt overlegd met de verwijzer.

De waarschuwing van het Staatstoezicht heeft betrek-

Om de beperkingen in activiteiten te verminderen

king op ultra korte golf therapie (dus niet op ultrage-

(en de ADL te verbeteren) is een oefenperiode van

luidtherapie). Toch lijkt het evenmin verstandig een

minimaal vier weken noodzakelijk.114,122-125 Of het toe-

ultrageluidbundel op de stimulator te richten, omdat

passen van cueing-strategieën zinvol is, wordt tijdens

het niet ondenkbaar is dat de mechanische trilling de

de eerste zittingen duidelijk.

werking van het apparaat verstoort. Terugkaatsing van

Behandeling van de conditie is effectief na een perio-

de trillingen op de stimulator en/of de elektroden kun-

de van minimaal acht weken oefenen. De patiënt kan

nen hersenweefsel door interferentie (te) sterk verwar-

zelfstandig thuis trainen. Daar is wel goede instructie

men.

voor nodig. Ook moet de veiligheid van de patiënt


kunnen worden gewaarborgd. Een lage behandelfreCognitieve stoornissen

quentie (bijvoorbeeld eenmaal per week voor het

Cognitieve stoornissen, zoals geheugenstoornissen,

bijsturen van het trainingsprogramma) zou kunnen

dementie en ernstige hallucinaties vormen een rela-

voldoen.

tieve contra-indicatie voor de behandeling van de gezondheidsproblemen die samenhangen met de


ziekte van Parkinson. Deze stoornissen hebben direct


invloed op het leervermogen van de patiënt. Het overdragen van informatie en het geven van voor-

Behandelfrequentie en -duur (niveau 3)

lichting wordt hierdoor bemoeilijkt of zelfs onmoge-

Er zijn aanwijzingen dat voor het verbeteren van de

lijk gemaakt. Bij het aanleren van cognitieve bewe-

uitvoering van activiteiten een periode van ten min-

gings- en cueing-strategieën speelt de partner van de

ste vier weken noodzakelijk is. Ter verbetering van de

patiënt in dergelijke gevallen een nog grotere rol.

conditie is oefenen gedurende minimaal acht weken

Indien de medicatie ten grondslag ligt aan deze stoor-

noodzakelijk, waarbij een lage behandelfrequentie

nissen, wordt eventueel (in overleg met de verwijzer)

(bijvoorbeeld eenmaal per week voor het bijsturen

de fysiotherapie, de fysiotherapeutische behandeling

van het trainingsprogramma) voldoet.

of het oefenen uitgesteld totdat de patiënt weer goed

Kwaliteit van de gevonden artikelen: C (Kamsma ,

op medicatie is ingesteld.

Comella122, Dam123, Patti124, Thaut125).

Freezing

C.2

Freezing is een relatieve contra-indicatie voor hydro-

Indien begrip, inzicht en geheugen van de patiënt

V-19/2004

114


35


voldoende zijn, maakt de fysiotherapeut gebruik van

wordt op deze wijze de beweging direct gecontroleerd

cognitieve bewegingsstrategieën en cueing-strate-

door de cortex, met weinig tot geen betrokkenheid

gieën. Het leervermogen van de patiënt is meestal na

van de basale ganglia. Niet alle patiënten hebben

een aantal behandelingen duidelijk. Feedback van de

even veel baat bij het gebruik van cues.128

partner is in deze belangrijk.

Cues kunnen opgewekt worden binnen het eigen lichaam (buigen, strekken, zwaaien) of buiten het

C.2.1


eigen lichaam, namelijk bewegende prikkels (bewegen-

Voor het oefenen van transfers maakt de fysiothera-

de voet, vallende sleutelbos) en niet bewegende prik-

peut gebruik van cognitieve bewegingsstrate-

kels (een metronoom, strepen op de vloer, het hand-

gieën.89,114,119,126,127 Bij cognitieve bewegingsstrategieën

vat van een wandelstok).

worden complexe (automatische) activiteiten omge-

Wat betreft het therapeutisch handelen wordt onder-

vormd tot een aantal los van elkaar, in vaste volgorde

scheid gemaakt tussen ritmisch herhaalde en eenma-

uit te voeren fasen, die bestaan uit relatief simpele

lige cues. Ritmisch herhaalde cues worden gegeven

bewegingsonderdelen. Het bewegingsverloop wordt

als een continue ritmische prikkel die als sturingsme-

hiermee zodanig gereorganiseerd dat de activiteit

chanisme voor het lopen kan dienen. De afstand

bewust kan worden uitgevoerd. Dubbeltaken in de

tussen de ritmische cues bij het lopen (de frequentie)

complexe (automatische) activiteiten van het dage-

wordt gebaseerd op het aantal stappen dat nodig is

lijks leven worden op die manier vermeden. De bewe-

om de Tien-meter looptest af te leggen op comfortabele

ging of (deel)activiteit wordt bovendien in gedachten

snelheid. Eenmalige cues worden toegepast om de

geoefend en voorbereid. Het is nadrukkelijk niet de

houding te handhaven en om ADL te initiëren, bij-

bedoeling dat er automatisering van de activiteit of de

voorbeeld bij het uitvoeren van transfers en de veran-

beweging optreedt. De uitvoering moet juist onder

dering van lichaamshouding of bij het op gang

bewuste controle blijven. Uit effectonderzoek (niveau

komen na een periode van freezing.

B) bleek dat patiënten met de ziekte van Parkinson transfers beter kunnen uitvoeren bij gebruik van cog-

Ritmisch herhaalde cues

nitieve bewegingsstrategieën.114,126, 127

Ritmisch herhaalde cues zijn onder te verdelen in:

auditieve cues, bijvoorbeeld: een walkman, een


metronoom, zingen of tellen (door de patiënt,


partner en/of verzorger); 125-127,130-132

visuele cues, bijvoorbeeld iemand volgen, strepen

Cognitieve bewegingsstrategieën (niveau 2)

op de vloer of de projectie van een door de

Het is aannemelijk dat bij Parkinson-patiënten het

patiënt gehanteerde laserpen,127,129,133,133 126,129 en

aanleren van cognitieve bewegingsstrategieën een

het lopen met een omgekeerd vastgehouden

effectieve behandeling is voor problemen op het

wandelstok waarbij de patiënt voortdurend over

gebied van transfers.

het handvat moet stappen;134,135

Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Kamsma114, Nieuwboer C.2.2

, Muller

126

).

Cueing-strategieën

tactiele cues, bijvoorbeeld op de heup of het been tikken.127

127

Eenmalige cues

Ten gevolge van het fundamentele probleem in de

Eenmalige cues zijn onder te verdelen in:

interne sturing is de uitvoering van automatische en

herhaalde bewegingen gestoord. Om deze verminderde of zelfs afwezige interne sturing aan te vullen, dan

auditieve cues, bijvoorbeeld uitstappen op de derde tel om een beweging te initiëren;

visuele cues:127,128,133 om een beweging te initië-

wel te vervangen, wordt gebruiktgemaakt van zogehe-

ren, bijvoorbeeld over iemands voet stappen,

ten cues. Cues zijn prikkels uit de omgeving of prik-

over een object op de vloer of het handvat van

kels die de patiënt zelf opwekt, die de patiënt al dan

een omgekeerde wandelstok stappen;134,135 om

niet bewust (maar wel door aandacht) gebruikt om

een houding te handhaven, bijvoorbeeld het

het (automatisch) bewegen te faciliteren. Mogelijk

gebruik van een spiegel;129 of het richten van de

36

V-19/2004


aandacht op een object (klok, schilderij) in de

C.3.1

omgeving;

Doel: het zelfstandig(er) uitvoeren van transfers.

cognitieve cues: bewegingsinitiatie (en continu-

Strategie: het oefenen van transfers met gebruikma-

atie van het gaan), bijvoorbeeld de aandacht rich-

king van cognitieve bewegingstrategieën en cues ter

ten op de plek waar je heen wilt gaan, en niet op

initiatie van beweging.

Bevorderen van transfers

de deurpost. Uit twee gecontroleerde studies (niveau B) blijkt dat Uit gecontroleerd onderzoek (niveau B) bleek dat het

het gebruik van cognitieve bewegingstrategieën de

gebruik van cues leidt tot een verbetering van het

uitvoering van transfers kan bevorderen.26,126 Zie voor

lopen125,126,129 en het uitvoeren van transfers bij

een gedetailleerde beschrijving van de cognitieve

patiënten met de ziekte van Parkinson.

bewegingsstrategieën die toegepast zijn in het onder-

126

zoek van Kamsma et al. bijlage 5.114 Cues vergemakkeOp basis van bovenstaande formuleerde de werk-

lijken de start van de transfer.

groep de volgende aanbeveling: Op basis van bovenstaande formuleerde de werk-

Cueing-strategieën (niveau 2)


Het is aannemelijk dat bij Parkinson-patiënten het aanleren van ritmische cues een effectieve behande-

Bevorderen transfers (niveau 2)

ling is voor loopproblemen.


Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Thaut125, Nieuwboer

, Muller

126

, Marchese

127

) en

129

C (McIntosh130, Lewis133, Dietz134).

gebruik van cognitieve bewegingstrategieën de uitvoering van transfers bevordert. Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Kamsma114, Nieuwboer126).

C.3

Behandeldoelen

Afhankelijk van de bevindingen uit het diagnostisch

Gebruik van cues bij transfers

proces (gebaseerd op verwijzing, anamnese en onder-

De werkgroep is van mening dat bij Parkinson-patiën-

zoek) is de behandeling van patiënten met de ziekte

ten het gebruik van cues de start van de transfers ver-

van Parkinson gericht op één of meer van de volgen-

gemakkelijkt.

de behandeldoelen: •

bevorderen van veiligheid en zelfstandigheid in de

C.3.2

Normaliseren van de lichaamshouding

uitvoering van activiteiten, met de nadruk op:

Doel: bewuste normalisering van de lichaamshouding.

transfers; lichaamshouding; reiken en grijpen;

Strategie: het oefenen van ontspannen en gecoördineerd

balans; lopen;

bewegen, het geven van feedback en van voorlichting.

•

onderhouden of verbeteren van de conditie;

•

preventie van vallen;

Er zijn aanwijzingen (niveau 3) dat axiale rotatie in

•

preventie van decubitus;

zit en reiken (met handhaving van de balans) en

•

bevorderen van inzicht in stoornissen in functie

daarmee de lichaamshouding verbeterd kunnen wor-

en beperkingen in activiteiten, met name op het

den door een individueel oefenprogramma dat

gebied van houding en beweging.

bestaat uit dertig sessies gedurende tien weken. Dit is gebaseerd op een gerandomiseerde studie van niveau

Tijdens het therapeutisch proces worden de doelstel-

B.110 In deze studie werd patiënten geleerd ontspan-

lingen voortdurend geëvalueerd en indien nodig bij-

nen te bewegen. Hierdoor verbeterde zowel mobiliteit

gesteld. Het geven van informatie en voorlichting is

als coördinatie.

hierbij een terugkerend onderdeel. Gezien het

Aan het oefenprogramma, dat verliep in zeven fasen –

progressieve karakter van de ziekte is het behoud en

van gemakkelijk (in buikligging) tot moeilijk (in

het voorkomen van verdere achteruitgang een moge-

stand) – lagen acht principes ten grondslag:

lijk behandeldoel.

1. (Bewust) gebruik van de juiste spieren bevordert de coördinatie.

V-19/2004

37


2. Een grotere bewegingsuitslag ontstaat niet door rekken, maar door ontspanning. Ontspanning

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

wordt verkregen door langzaam bewegen en rustige ademhaling via het diafragma. 3. De nadruk ligt op de axiale structuren (nek en

Gecoördineerd bewegen (niveau 3) Er zijn aanwijzingen dat bij Parkinson-patiënten

rug). Oefeningen ter vergroting van de ontspan-

oefenprogramma’s ter verbetering van de coördinatie

ning en de mobiliteit van de extremiteiten volgen

van spieractiviteit, de uitvoering van activiteiten ver-

op oefening van de axiale structuren.

gemakkelijkt.

4. Geïsoleerd efficiënt bewegen van de axiale structuren

Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Stalibrass136).

is het gemakkelijkst aan te leren in een ondersteunde positie, en waarbij de aandacht gericht is

De werkgroep is van mening dat bij patiënten met de

op zo min mogelijk segmenten.

ziekte van Parkinson de algehele flexiehouding veelal

5. Indien de patiënt bekwaam raakt in het uitvoeren

te corrigeren is door willekeurige activiteit, waarbij

van de oefeningen kunnen deze complexer

gebruikgemaakt wordt van visuele (spiegel) feedback

gemaakt worden. Dit geschiedt door de ondersteu-

of van verbale feedback (ook van verzorger en/ of part-

ning te verminderen (van lig naar stand) of het

ner).138 Om het effect te behouden moet de patiënt

aantal te coördineren segmenten te verhogen.

steeds bewust bezig zijn met de houdingcorrectie.

6. Elke fase bouwt voort op de voorgaande. Elke sessie begint met herhaling van oefeningen uit eerde-


re fasen.


7. In elke fase zijn de oefeningen functioneel, om de transfer naar de dagelijkse activiteiten te verge-

Feedback

makkelijken;


8. Patiënten leren de oefeningen zelfstandig en

ten de algehele flexiehouding veelal te corrigeren is

bewust (cognitief) uitvoeren, zodat zij deze ook

wanneer gebruikgemaakt wordt van feedback, hetzij

thuis (na afloop van de behandeling) kunnen

verbaal, hetzij met behulp van een spiegel.

voortzetten. C.3.3

Bevorderen van het reiken en grijpen

Stallibrass toonde in een gerandomiseerde studie

Doel: verbeteren van reiken en grijpen, en van het

(niveau B) de effectiviteit aan van een twaalf weken

manipuleren en verplaatsen van voorwerpen.

durend oefenprogramma dat was gericht op de coör-

Strategie: het toepassen van cueing-strategieën en cog-

dinatie van spieractiviteit tijdens houdingshand-

nitieve bewegingsstrategieën en het vermijden van

having en bewegen.

136

Dit oefenprogramma was

dubbeltaken.

gebaseerd op de Alexander techniek.137 De Alexander-techniek gaat ervan uit dat de verstoor-

Het trainen van reiken, grijpen en verplaatsen van

de balans tussen hoofd, nek en rug niet hersteld kan

voorwerpen vindt veelal plaats in samenwerking met

worden door simpelweg een andere ‘betere’ houding

de ergotherapeut. Cueing-strategieën (ter initiatie en

aan te nemen, aangezien op die manier nieuwe span-

begeleiding van de activiteit) en cognitieve bewe-

ningspatronen ontstaan. De fysiotherapeut beoor-

gingsstrategieën, evenals het vermijden van dubbelta-

deelt door middel van observatie en palpatie verande-

ken zijn zinvol ter bevordering van het reiken, grij-

ringen in spieractiviteit, balans (handhaven van

pen en verplaatsen van voorwerpen.89

lichaamshouding), en coördinatie en geeft feedback op de veranderingen die de patiënt door een leer- en


bewustwordingsproces probeert te bewerkstelligen.


De patiënt leert ontspannen te bewegen en zijn houding te handhaven. De basisprincipes worden geleerd

Cueing-strategieën, cognitieve bewegingsstrategieën

aan de hand van eenvoudige dagelijkse activiteiten,

en het vermijden van dubbeltaken

zoals staan, zitten, lopen en liggen.


38

V-19/2004


ten het reiken, grijpen en verplaatsen van voorwer-

vergroting van de mobiliteit (onder andere nek,

pen wordt bevorderd door het toepassen van cueing-

knieën en heupen) en c) oefeningen ter verster-

strategieën, cognitieve bewegingsstrategieën en het vermijden van dubbeltaken.

king van de beenmusculatuur; 2. Tai chi; 3. Verwijzing naar ergotherapie voor inventarisatie en

De tremor verergert veelal bij angst of emotie en is

aanpassingen van gevaren in de woonomgeving.

niet te verminderen door fysiotherapie. Ontspanning

Het is aannemelijk dat deze interventies ook effectief

volgens bijvoorbeeld Jacobson139 Schulz140 of Halliwick

zijn bij Parkinson-patiënten, met name in de vroege

(hydrotherapie)

141

kunnen de tremor verminderen.

fase van de ziekte. Of de strategieën ook in de latere

Bij patiënten die last hebben van freezing dient

fasen van de ziekte van Parkinson effectief zijn, is niet

hydrotherapie alleen plaats te vinden onder individu-

bekend. Indien de strategieën worden toegepast bij

ele begeleiding.

Parkinson-patiënten moet rekening gehouden worden met de specifieke Parkinson-gerelateerde problemen.



Ontspanningsmethoden De werkgroep is van mening dat bij Parkinson-patiën-

Balansoefeningen (niveau 2)

ten ontspanningsmethoden tremor verminderen.

Er zijn aanwijzingen dat een oefenprogramma bestaande uit balansoefeningen en krachttraining effectief is in

Hydrotherapie

het bevorderen van de balans bij Parkinson-patiënten.


Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Hirsch &

ten hydrotherapie alleen plaats dient te vinden onder

Toole142,143).

individuele begeleiding. C.3.5 C.3.4

Bevorderen van de balans

Bevorderen van het lopen

Doel: het veilig (zelfstandig kunnen) lopen en het ver-

Doel: optimalisatie van de balans tijdens de uitvoe-

hogen van de (comfortabele) loopsnelheid.

ring van activiteiten.

Strategie: het oefenen van het lopen met gebruik van

Strategie: balansoefeningen en krachttraining.

cues en cognitieve bewegingstrategieën, het geven van instructie en het trainen van spierkracht en

Hirsch en Toole toonden in hun onderzoek aan

rompmobiliteit.

(niveau B) dat een oefenprogramma van tien weken (60 minuten, 3 x per week) met balansoefeningen en

In drie gecontroleerde studies (niveau B) werd het

krachttraining, een effectieve behandeling is voor

effect onderzocht van het gebruik van visuele of audi-

balansproblemen bij patiënten met de ziekte van

tieve cues ter vergroting van de staplengte. De actieve

Parkinson.142,143 De balansoefeningen bestonden uit

training vond plaats op zowel een vaste ondergrond

pro- en retropulsietests, waarbij de patiënt leerde

als een lopende band. Bij een deel van de patiënten

gebruikmaken van visuele en vestibulaire feedback en

bleek deze training een effectieve behande-

uit krachttraining van de knieflexoren en -extensoren

ling.125,126,129 Het is nog onduidelijk bij welke patiën-

en de enkelmusculatuur op 60 procent van de maxi-

ten de cues wel en bij welke patiënten de cues niet

male kracht.

effectief zijn.

Bij de behandeling van balansproblemen zijn drie strategieën aangetoond effectief:144


1. drie keer per week buiten lopen, aangevuld met


een thuisoefenprogramma (30 minuten, 3 keer per week) met: a) loopvariaties (voorwaarts, zijwaarts,

Cueing-strategieën (niveau 2)

op de tenen lopen, over een object stappen, lopen


met een draai, lopen vanuit zit); b) oefeningen ter

lopen wordt bevorderd door visuele en auditieve cues

V-19/2004

39


die zijn aangeleerd tijdens het actief trainen van de

sen maken.147 Er vindt dan gedeeltelijke ondersteu-

loopvaardigheid op zowel een vaste ondergrond als

ning van het lichaamsgewicht plaats (tot 20%).

een lopende band. Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Thaut125,


Nieuwboer


, Marchese

126

).

129

De fysiotherapeut kan instructies geven die zijn

Lopende band (niveau 2)

gericht op het looppatroon tijdens het trainen van

Het is aannemelijk dat bij Parkinson-patiënten loop-

alle mogelijke loopvormen (eventueel geïntegreerd in

training op een lopende band de comfortabele loop-

spelsituaties), met variatie in bijvoorbeeld looprich-

snelheid, de paslengte en de romprotatie bevordert.

ting, stoppen, draaien, wel of geen obstakels en

Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (de Goede146,

ondergrond. Om de patiënt de instructies te laten

Miyai147).

onthouden, is veel herhaling nodig en moet de aandacht van de patiënt steeds op slechts een onderdeel

Cognitieve bewegingsstrategieën zijn te gebruiken na

gericht zijn. Elke instructie zorgt in principe voor een

een blokkade of periode van freezing. Alvorens uit te

dubbeltaak. Het is daarom van belang per patiënt te

stappen kan de patiënt eerst schommelen van het ene

bepalen of het negatieve effect niet groter is dan het

been op het andere, ondersteund met tellen of met

positieve. De werkgroep adviseert om de instructie te

het commando: ‘Een, twee en loop…,’ om het start-

koppelen aan het overige bewegen, bijvoorbeeld (in

moment te faciliteren.

geval van vergroten van de armzwaai) aan het meezwaaien van de armen op het ritme van de stappen.


Op basis van bovenstaande formuleerde de werkCognitieve bewegingsstrategieën


De werkgroep is van mening dat bij Parkinson-patiënArmzwaai, pasbreedte, hielcontact (niveau 3)

ten de volgende cognitieve bewegingsstrategieën de

Er zijn aanwijzingen dat bij Parkinson-patiënten de vol-

start van het lopen bevorderen: rechtop gaan staan;

gende instructies een effectieve behandeling zijn van

gewicht naar de hakken brengen; gewicht overbren-

het lopen: overdreven armzwaai (trainen van de rom-

gen naar een been; uitstappen met het andere been,

protatie); pasbreedte circa 30 cm; goed hielcontact.114

meteen een flinke pas maken en doorlopen.

Kwaliteit van de gevonden artikelen: C (Behrman

,

145

Formisano138).

Freezing kan bij een deel van de patiënten worden voorkomen door gebruik te maken van ritmisch her-

Rechtop staan, plotseling draaien

haalde cues en door het voorkomen van een over-


vloed aan advies van omstanders.

ten de volgende instructies een effectieve behandeling

Om het starten van bewegingen (na freezing) te ver-

zijn van het lopen: rechtop staan (eventueel met

gemakkelijken kan gebruikgemaakt worden van:

gebruik van een spiegel voor visuele feedback); voorko-

het buigen en strekken van de knieën;

men van plotselinge draaien (uit balans raken), waarbij

het verplaatsen van het gewicht van de linker

de instructie luidt: ‘Maak een grotere draaicirkel’.

naar de rechtervoet en terug, eventueel met paar keer heen en weer zwaaien;

Bij looptraining op een lopende band verbeteren com-

fortabele loopsnelheid, paslengte en romprotatie.

het plotseling naar voren zwaaien van de armen (‘richting aanwijzen’);

146

Een spiegel die voor de lopende band is geplaatst,

eerst een stap achteruit doen, en dan vooruit;

zorgt tegelijkertijd voor visuele feedback van de

eerst goed rechtop gaan staan, uitstrekken, en een

lichaamshouding. Als de patiënt met zijn armen op de

kort moment van bewuste ontspanning, hou-

leggers langs de lopende band steunt (net als in een

dingcorrectie en opnieuw initiëren van de bewe-

loopbrug), kan de patiënt sneller lopen en grotere pas-

ging;

40

V-19/2004


het heffen van het vrije been en daarmee uitstap-

matie aan patiënten met de ziekte van Parkinson.149

pen met een flinke eerste pas;

Patiënten worden gestimuleerd door te gaan met

het gebruik van eenmalige cues.

sporten, of, als zij met hun sport zijn gestopt, deze weer op te pakken.53 Patiënten worden aangemoedigd


te streven naar de Nederlandse Norm Gezond


Bewegen.102 Afhankelijk van de problemen vindt het meer én met plezier bewegen plaats in groepsverband

Gebruik van trucs

in specifieke Parkinson-oefengroepen (bijvoorbeeld


zwemmen en gymnastiek), of in algemenere bewe-

ten het gebruik van ‘trucs’ het starten van bewegin-

gingsgroepen voor ouderen (zie bijlage 2).

gen na freezing vergemakkelijkt. Op basis van bovenstaande formuleerde de werkUit een gerandomiseerde studie (niveau B) bleek dat


een krachttrainingprogramma van 16 sessies gedurende 8 weken, bestaande uit weerstandsoefeningen

Informatieverstrekking

(60% maximale kracht, 12 herhalingen) met het

De werkgroep is van mening dat het verstrekken van

accent op de onderste extremiteiten en de buikmus-

informatie aan Parkinson-patiënten over (meer)

culatuur, een effectief middel is om paslengte en

bewegen en/of sporten meteen nadat de diagnose is

loopsnelheid te verbeteren.

gesteld, preventief werkt op de achteruitgang van de

148

fysieke conditie van deze patiënten. Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbevelingen:

Trainen van conditie, spierkracht en mobiliteit Oefenprogramma’s die gericht zijn op spierverster-

Trainen van de spierkracht (niveau 3)

king bleken effectief (vier gecontroleerde studies

Er zijn aanwijzingen dat Parkinson-patiënten na

(niveau B).142,143,150,151 Ook oefenprogramma’s ter ver-

krachttraining van de onderste extremiteiten beter

groting van de mobiliteit bleken effectief (vijf gecon-

lopen.

troleerde studies (niveau B).110,124,151 Dit gold tevens

Kwaliteit van het gevonden artikel: B (Scandalis148).

voor de oefenprogramma’s die gericht waren op conditieverbetering.114,152

Trainen van de rompmobiliteit

Uit zes gecontroleerde studies (niveau B) bleek dat

De werkgroep is van mening dat Parkinson-patiënten

oefenprogramma’s die gericht waren op mobiliteit,

beter lopen na vergroting, dan wel handhaving van

spierkracht én conditie het algemeen functioneren

de rompmobiliteit (onder andere door alternerende

verbeterden (motorisch, ADL, mentaal).122,124,129,138,153,154

zwaaioefeningen en hydrotherapie).

Bij patiënten met osteoporose dient de KNGF-richtlijn Osteoporose gebruikt te worden.

C.3.6

Preventie van inactiviteit en het onder-

Het onderhouden van de fysieke conditie vindt bij

houden of verbeteren van de conditie

voorkeur plaats tijdens de voor de patiënt ‘goede’

Doel: het onderhouden of verbeteren van de conditie.

momenten op de dag omdat de patiënt dan optimaal

Strategie: het geven van informatie over het belang

belast kan worden. De patiënten krijgen een oefen-

van bewegen en/of sporten, het trainen van de con-

programma met fitnessapparatuur aangeboden (onder

ditie, de spierkracht (met nadruk op romp- en been-

andere een hometrainer, indien nodig vrijwel zonder

musucalatuur) en de beweeglijkheid van gewrichten

weerstand) en een loopband. Daarnaast krijgt de

(onder andere thoracale kyfose) en spierlengte (onder

patiënt informatie over (meer) bewegen en sport,

andere kuitspieren, hamstrings).

zowel thuis als in oefengroepen (Parkinson-specifiek, ouderen algemeen). De fysiotherapeut kan het thuis-

Informatieverstrekking

oefenprogramma faciliteren. Het logboek dient als

De uitgave van het NOC/NSF getiteld ‘Ziekte van

evaluatie-instrument (zie bijlage 4.14). Hulpmiddelen,

Parkinson, bewegen en gezondheid’ verstrekt infor-

zoals een wandelstok, bergstokken (Nordic Walking),

V-19/2004

41


een rollator of een fiets met elektrohulpmotor kun-

bitusbehandeling en -preventie is te vinden in de ‘NHG

nen hierbij ondersteuning geven. Het verstrekken van

standaard (M70) decubitus’ (http://nhg.artsennet.nl)

informatie over de hulpmiddelen zelf en de onder-

en de ‘CBO richtlijn decubitus 2002’.(http://www.CBO.nl)

steuning van de aanvraag daarvan behoort tot het werkterrein van de ergotherapeut.

C.3.8

Valpreventie

Doel: vermindering of preventie van valincidenten. Op basis van bovenstaande formuleerde de werk-

Strategie: inventarisatie van mogelijke valoorzaken


met de val-agenda; informatieverstrekking en voorlichting, verbetering van de lichaamshouding, kracht-

Spierkrachtverbetering, conditietraining en mobili-

training, coördinatie- en balansverbetering, afge-

teitsverbetering (niveau 2)

stemd op de oorzaak van de balansproblemen en het

Het is aannemelijk dat actieve oefenprogramma’s ter

verhoogde valrisico; vermindering van de angst om te

verbetering van conditie, spierkracht en mobiliteit

vallen (eventueel gebruik van heupbeschermers).

van gewrichten en spieren of het behoud daarvan,

Om inzicht te krijgen in de valfrequentie, de omstan-

achteruitgang van de fysieke conditie voorkomen en

digheden waaronder valincidenten plaatsvinden en

daarmee het algemeen functioneren bij Parkinson-

mogelijke oorzaken ervan adviseert de werkgroep de

patiënten bevorderen.

patiënt, samen met zijn partner en/of verzorger, per

Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Schenkman110, Comella

, Patti

122

, Marchese

124

, Formisano

129

,

138

Hirsch142, Toole143, Bridgewater150, Reuter151, Bergen152, Baatile

, Hurwitz

153

).

val een zogeheten val-agenda te laten invullen (zie bijlage 4.3).59,89,89,118,157 Om valincidenten te voorkomen geeft de fysiotherapeut balanstraining en wordt de patiënt geïnformeerd

154

over hulpmiddelen, de rol van de ergotherapeut en C.3.7

Preventie van decubitus

over de bijwerkingen van medicatie die in verband

Doel: de preventie van decubitus.

kunnen worden gebracht met vallen, zoals orthostati-

Strategie: adviseren en houdingaanpassingen in bed of

sche hypotensie. Valangst speelt indirect een rol bij

in de rolstoel (eventueel in overleg met ergotherapeut),

vallen en het verminderen van deze angst maakt dan

(geleid) actief oefenen ter bevordering van de cardio-

ook onderdeel uit van de fysiotherapeutische behan-

vasculaire conditie en preventie van contracturen.

deling van Parkinson-patiënten. Zie voor de behandeling van een slechte lichaams-

Alhoewel de meeste handelingen ter preventie van

houding en gebrekkige rompmobiliteit als aanleiding

decubitus worden uitgevoerd door verpleegkundigen,

voor vallen paragraaf C.3.2. Indien freezing de oor-

is ook de fysiotherapeut actief betrokken bij maatre-

zaak is van de vallen: zie paragraaf C.3.5.

gelen ter preventie van decubitus.

155,156

De ergothera-

peut verstrekt adviezen over zit- en ligondersteuning

Valincidenten

en hulpmiddelen voor vooral statische activiteiten

De werkgroep is van mening dat het zinvol is de

(handspalk, rolstoelblad). Bovendien wordt bij de

patiënt te verwijzen naar valpreventiecursussen voor

samenstelling van pakketten van antidecubitusmate-

ouderen die zich richten op verbetering van kracht,

rialen gebruikgemaakt van de expertise van een ergo-

balans (handhaven van lichaamshouding) en coördi-

therapeut, met name bij het aanpassen van rolstoelen

natie, waarbij valtraining geen onderdeel is (zie bijla-

en speciale rolstoelvoorzieningen, zoals aangepaste

ge 2). Raadpleeg bij patiënten met een verhoogd val-

kussens. Voor eventuele voedingsadviezen wordt de

risico ook de ‘KNGF-richtlijn Osteoporose’. Zie voor

patiënt verwezen naar een diëtist.

fysiotherapeutische balanstraining paragraaf C.3.4.

Fysiotechnische applicaties


Er is onvoldoende bewijs dat het gebruik van fysio-


technische applicaties (ultrageluid, UKG, infrarood of ultraviolet licht en laser) effectief zijn bij de behande-

Valincidenten

ling van decubitus. Uitgebreide informatie over decu-

De werkgroep is van mening dat het zinvol is om

42

V-19/2004


patiënten in een vroeg stadium van de ziekte van Parkinson te verwijzen naar een valpreventiecursus.

van duizeligheid;160

informatie verstrekken over het vermijden van snel opstaan, langdurig stilstaan en langdurig

Er is onvoldoende bewijs dat zogeheten valtraining

plat liggen (overdag).158

(trainen van vallen en/of valtechnieken) een effectief middel is om valangst of valrisico te reduceren.


Gezien de fundamenteel gestoorde houdings- en


evenwichtsreacties verwacht de werkgroep hiervan geen effect. De werkgroep is zelfs van mening dat een

Orthostatische hypotensie

dergelijke training nadelige gevolgen kan hebben.


Patiënt ondervinden vaak hinder van het dragen van

ten informatie en voorlichting over orthostatische

schoenen met gladde zolen, rubberen zolen (‘kleven’

hypotensie valincidenten ten gevolge van deze hypo-

aan vloer) of hoge hakken. In dat geval vertrekt de

tensie voorkomt.

82

fysiotherapeut hierover informatie aan de patiënt. Valangst Op basis van bovenstaande formuleerde de werk-

Valangst kan leiden tot inactiviteit en is bovendien


geassocieerd met een verhoogd valrisico. Vooralsnog is onduidelijk hoe de fysiotherapeut de valangst kan

Schoeisel

verminderen. Mogelijk komt vermindering van


valangst tot stand als de patiënt leert om op te staan

ten informatie en voorlichting over schoeisel het aan-

vanuit zit op de vloer.

tal valincidenten vermindert. Op basis van bovenstaande formuleerde de werkErgotherapie kan vallen bij ouderen voorkomen.144


Alhoewel extrinsieke factoren (zoals onder andere drempels en slechte verlichting) bij vallen een veel

Opstaan na een val

kleinere rol spelen dan intrinsieke factoren, kan een


inventarisatie van de gevaren in de woonomgeving in

ten het aanleren van opstaan vanaf de vloer valangst

combinatie met woningaanpassingen zinvol zijn ter

bij deze patiënten vermindert.

preventie van vallen. De fysiotherapeut voorziet (indien nodig in samen-

C.3.9

werking met de ergotherapeut) in de aanvraag van en

Bij patiënten met de ziekte van Parkinson kan het

Hulpmiddelen

training in het gebruik van verschillende (loop)hulp-

gebruik van hulpmiddelen zinvol zijn. De fysiothera-

middelen en verstrekt informatie over wie verant-

peut kan de patiënt hierover informatie verstrekken

woordelijk is voor het onderhoud en de reparaties.

en verwijst tijdig naar een ergotherapeut voor inven-

Zie voor een uitgebreidere bespreking van mogelijke

tarisatie van mogelijke aanpassingen in de thuissitu-

hulpmiddelen paragraaf C.3.9.

atie (zie tabel 8).

Orthostatische hypotensie kan het gevolge zijn van de medicatie (levodopa, selegeline en dopamine-ago-

Loophulpmiddelen, zoals een wandelstok en een rol-

nisten). Deze zorgt voor gedeeltelijke of complete

lator, kunnen de zelfstandigheid en veiligheid van

syncope. Dit gebeurt niet alleen tijdens het overeind

Parkinson-patiënten vergroten. Ze kunnen het lopen

komen of na inspanning, maar juist ook vaak bij

echter ook complexer en daarmee moeilijker maken,

langdurig staan. Aan Parkinson-patiënten kunnen

aangezien er eigelijk om uitvoering van een dubbel-

dezelfde adviezen gegeven worden als aan ouderen

taak gevraagd wordt. Bovendien kan een verkeerd

met orthostatische hypotensie:

gebruik van bijvoorbeeld een rollator de houding ver-

in stand de beenspieren aanspannen;158,159 pas

slechteren. Patiënten die last hebben van freezing

wel op voor houdingsinstabiliteit;

hebben mogelijk meer baat bij een rollator met zoge-

een been op een verhoging zetten bij een gevoel

heten drukremmen die geactiveerd worden wanneer

V-19/2004

43


op de rollator geleund wordt. Cubo raadde een loop-

den van heupfracturen als gevolg van valinciden-

rek af voor patiënten die last hebben van freezing.161

ten.162 Een probleem bij het voorschrijven van heup-

Bij ernstige balansproblematiek dient een rolstoel

beschermers is echter dat ze veelal niet (op de juiste

geadviseerd te worden gezien het grote risico op de

momenten, bijvoorbeeld ’s nachts) gedragen worden

aan vallen gerelateerde comorbiditeit.

waardoor ze minder effectief zijn.163 Bij patiënten die frequent vallen kan een verpleegkundige eventueel


adviseren bij de aanschaf van heupbeschermers. Het is


aangetoond (niveau 1) dat bij ouderen heupbeschermers (een soort onderbroek met versteviging) in het

Loophulpmiddelen

algemeen heupfracturen ten gevolge van valinciden-

De werkgroep is van mening dat informatie en voor-

ten voorkomen, indien de heupbeschermers op het

lichting aan Parkinson-patiënten over (loop)hulpmid-

juiste moment gedragen worden.

delen en de training in het (tijdelijk) gebruik ervan bij deze patiënten valincidenten op effectieve wijze


verminderen.


Looprek (niveau 3)

Heupbeschermers (niveau 1)

Er zijn aanwijzingen dat bij Parkinson-patiënten het

Het is aangetoond dat bij ouderen heupbeschermers

gebruik van een looprek afgeraden moet worden wan-

heupfracturen ten gevolge van valincidenten voorko-

neer sprake is van freezing.

men, indien deze heupbeschermers op het juiste

Kwaliteit van het gevonden artikel: B (Cubo

).

161

moment gedragen worden. Kwaliteit van het gevonden artikel: A1 (Cubo162).

Parkinson-patiënten breken in vergelijking met ‘gezonde’ ouderen vaker een heup (zie paragraaf

C.4

Het voorlichtingsplan

A.12.3). Het is aangetoond (niveau 1) dat heupbe-

Tijdens het diagnostisch proces wordt de behoefte aan

schermers (een soort onderbroek met versteviging) bij

informatie en voorlichting geïnventariseerd. Op basis

ouderen in het algemeen effectief zijn tegen het optre-

hiervan stelt de fysiotherapeut een individueel voor-

Tabel 8. Probleemgebieden bij de ziekte van Parkinson en mogelijk te gebruiken hulpmiddelen. Probleemgebied

Hulpmiddelen en/of aanpassingen

Balans

loophulpmiddel (zoals een rollator)

Transfers of het veranderen van

verhoogde toiletpot

lichaamshouding

sta-op stoel hulpmiddelen die het in bed gaan en uit bed komen vergemakkelijken (zoals hoog-laagbed, tillift, glijplank, handvatten aan de zijkant van het bed)

Mobiliteit

loophulpmiddel (bijvoorbeeld een rollator) overige hulpmiddelen die de mobiliteit vergroten (bijvoorbeeld een rolstoel, scootmobiel)

Vallen en/of een verhoogd valrisico

loophulpmiddel (bijvoorbeeld een rollator) heupbeschermers schoenen met voldoende steun en zolen met voldoende grip

44

V-19/2004


lichtingsplan op. Voorlichting is mogelijk vanaf de het

men en de handelingsmogelijkheden van deze

moment dat de diagnose is gesteld. Bodenheimer et al.

patiënten te vergroten. Ook bij gedragsverandering

onderscheiden twee vormen van informatie en voor-

staat voorlichting centraal. Het model van Van der

lichting bij chronisch zieken: de traditionele voorlich-

Burgt en Verhulst dient als uitgangspunt voor patiën-

ting en de voorlichting ter bevordering van het self-

tenvoorlichting in de paramedische praktijk.165 Van

management.164 Onder de traditionele voorlichting

der Burgt en Verhulst integreren het ASE-model voor

valt het verstrekken van ziektespecifieke informatie,

determinanten van gedrag (Attitude, Sociale invloed

bijvoorbeeld: 1) informatie over het ziektebeeld; 2) het

en Eigeneffectiviteit)166 en het stappenmodel in de

belang van het tijdstip van het innemen van medica-

voorlichting van Hoenen et al.167

tie; 3) het belang van therapietrouw; 4) het doel van

Volgens het ASE-model is de belangrijkste determinant

de therapie; 5) het gebruik van hulpmiddelen; 6) het

van gedrag de intentie die men heeft om het gedrag

belang om zelf in beweging te blijven en/of zo moge-

wel of niet uit te voeren. De intentie wordt beïnvloed

lijk te sporten; 7) de Parkinson Patiënten Vereniging

door:

en 8) informatie over de rol van de partner. Onder

bepaald gedrag;

voorlichting ter bevordering van self-management vallen vaardigheden om adequaat te kunnen reageren op

de attitude van de persoon ten aanzien van een

de sociale normen die men in de omgeving waar-

(nieuwe) problemen. De patiënt leert zelf omgaan met

neemt (hoe kijken anderen tegen de gedragsver-

de voortschrijdende problematiek en krijgt daarmee

andering aan?) en

vertrouwen in eigen kunnen. Centraal hierin staan de door de patiënt gemaakte actieplannen, waarin de

de eigeneffectiviteit (de mate waarin men zichzelf in staat acht om een gedrag wél of niét uit te voeren).

patiënt zich doelen stelt die op korte termijn bereikt

Het stappenmodel in de voorlichting bevat de stap-

kunnen worden. Bijvoorbeeld: de komende twee

pen: 1) openstaan; 2) begrijpen; 3) willen; 4) kunnen;

weken ga ik op maandag, woensdag en vrijdag ’s mid-

5) doen en 6) blijven doen. De eindstap kan pas wor-

dags een half uur buiten wandelen. Om de haalbaar-

den gezet als de voorgaande stappen gezet zijn.

heid van een doel te bepalen kan aan de patiënt wor-

Wanneer behandeling in teamvorm plaatsvindt, is

den gevraagd op een schaal van nul tot tien aan te

het van groot belang dat alle teamleden volgens

geven hoe zeker dat doel bereikt gaat worden. Uit

dezelfde methode werken en op de hoogte zijn van

ervaring blijkt dat een score van zeven of hoger vol-

elkaars stappen.

doende is voor een haalbaar doel.

164

Met name bij cognitieve stoornissen (onder andere in

C.5

aandacht en geheugen) is het van belang slechts een

Minstens een op de drie patiënten heeft problemen

onderwerp per keer te bespreken en de informatie of

met het thuis oefenen of met het opvolgen van de

het advies kort te houden. Bij het geven van informa-

gekregen adviezen.168 De drie belangrijkste factoren

tie en voorlichting kan gebruikgemaakt worden van

die de therapietrouw belemmeren, zijn:

bestaand voorlichtingsmateriaal, zoals folders en

1. de problemen die patiënten ervaren bij het

video’s. Deze zijn bijvoorbeeld te verkrijgen bij de

Therapietrouw

opvolgen van de instructies van de fysiotherapeut;

Parkinson Patiënten Vereniging en het NOC/NSF.

2. het ontbreken van positieve feedback;

De fysiotherapeut maakt een plan en evalueert in hoe-

3. een gevoel van hulpeloosheid (het zal mij niet

verre het doel is bereikt (volgens de module

helpen).

Methodisch Handelen). Ten aanzien van informatie en voorlichting vraagt de fysiotherapeut zich af: weet

Om therapietrouw te bevorderen kunnen een aantal

de patiënt wat hij moet weten en doet hij wat hij zou

maatregelen genomen worden.168 Essentieel daarbij is

moeten doen?

een goede relatie tussen fysiotherapeut en patiënt. De patiënt moet het gevoel hebben dat er naar hem

C.5

Gedragsverandering

geluisterd wordt en dat hij begrepen wordt. De werk-

Bij de behandeling van Parkinson-patiënten neemt

groep maakt onderscheid worden tussen therapie-

gedragsverandering een belangrijke plaats in om de

trouw tijdens de behandelperiode (korte termijn) en

inactiviteit te doorbreken, valincidenten te voorko-

die na afloop van de behandelperiode (lange termijn).

V-19/2004

45


C.5.1

Therapietrouw op de korte termijn

patiënt en moet daarom helder gemaakt worden.

Gedragsverandering speelt bij de bevordering van

Enerzijds gebeurt dit door aan de patiënt te vragen

therapietrouw op de korte termijn een grote rol, met

hoe hij over zijn klachten denkt en of hij denkt dat ze

als onderdelen geheugensteuntjes en positieve feed-

terugkomen. Indien nodig stelt de fysiotherapeut

back. Geheugensteuntjes herinneren de patiënt aan

deze perceptie bij door het geven van informatie.

het gewenste gedrag. Zij koppelen het gewenste

Anderzijds gebeurt dit door aan de patiënt te vragen

gedrag (bijvoorbeeld de uitvoering van oefeningen)

wat hij inmiddels zelf geprobeerd heeft om zijn klach-

aan dagelijkse routines, waardoor ook het nieuwe

ten te verminderen.

gedrag een routine kan worden. De fysiotherapeut

Ook de gedragsmogelijkheden van de patiënt zijn

leert de patiënt geheugensteuntjes gebruiken, bijvoor-

bepalend voor de wijze waarop in de toekomst met de

beeld door de patiënt een bepaalde oefening altijd na

klachten omgegaan zal worden. Om de gedragsmoge-

het achtuurjournaal te laten uitvoeren. Indien cogni-

lijkheden van patiënten te vergroten, moeten patiën-

tieve stoornissen het gebruik van geheugensteuntjes

ten leren hoe zij het geleerde kunnen vertalen naar

belemmeren, helpt de partner bij het uitvoeren van

toekomstige situaties. Denk hierbij bijvoorbeeld aan

het gewenst gedrag (zie paragraaf C.1.2). De positieve

het geven van informatie over de werkings- en toe-

gevolgen van therapie(trouw) worden benadrukt door

passingsprincipes van cueing-strategieën en cognitieve

het geven van de positieve feedback.

bewegingsstrategieën. Alhoewel gestreefd moet worden naar deze ‘vertaling’, moet ook duidelijk zijn dat dit juist een knelpunt kan zijn (zie paragraaf C.1).

C.5.2

Therapietrouw op de lange termijn

De patiënt is gebaat bij een goede samenwerking

Bij de bevordering van therapietrouw op de lange ter-

tussen de fysiotherapeut en de (verwijzend) arts en

mijn spelen het gevoel van zelfeffectiviteit, de percep-

rapportage en ondersteuning van elkaars adviezen.

tie van de klacht en de gedragsmogelijkheden van de

Hetzelfde geldt uiteraard voor de samenwerking van

patiënt een belangrijke rol. Voor therapietrouw op de

de leden van een multidisciplinair behandelteam.

lange termijn is het vertrouwen in eigen kunnen (het gevoel van zelfeffectiviteit) essentieel. Doelen moeten

C.6


dan ook haalbaar zijn voor fysiotherapeut en patiënt

Er is geen onderzoek beschikbaar dat aantoont dat

(zie paragraaf C.4). Ook het geven van positieve feed-

fysische therapie in engere zin, koude- en warmte-

back over het behalen van (onderdelen van) de doelen

therapie, massage en het manueel teweegbrengen van

speelt een rol.

articulaire bewegingen) een effectieve behandeling

Zeker bij Parkinson-patiënten is het van groot belang

zijn voor problemen die samenhangen met de ziekte

dat pas aan een nieuw doel gewerkt wordt als het

van Parkinson.

voorgaande doel bereikt is. Stapsgewijs werken is dan

Wat betreft de behandeling van comorbiditeit (bij-

ook essentieel. Daarbij moet rekening gehouden wor-

voorbeeld ouderdomsproblematiek zoals artrose) ver-

den met de fase van gedragsverandering waarin de

wijst de werkgroep naar de desbetreffende richtlijnen.

patiënt zich bevindt. Indien de partner betrokken wordt bij de behandeling, zorg er dan ook voor dat


ook de partner de patiënt niet overlaadt met informa-


tie. Dit geldt zowel voor instructies tijdens het oefenen, als voor het geven van voorlichting en advies.


Zowel tijdens de therapie als erna moet de nadruk lig-

Er is geen onderzoek beschikbaar dat aantoont dat bij

gen op wat gelukt is. Wat (nog) niet gelukt is, wordt

Parkinson-patiënten fysische therapie in engere zin,

gebruikt om te ontdekken wat moeilijk is voor de

koude- en warmtetherapie, massage en het manueel

patiënt of waar de problemen liggen. Maak ook het

teweegbrengen van articulaire bewegingen effectieve

niet therapietrouw zijn bespreekbaar, probeer de oor-

behandelingen zijn voor de problemen die samen-

zaken te achterhalen en zoek naar alternatieven.

hangen met de ziekte van Parkinson.

De perceptie van de klacht door de patiënt is mede

De werkgroep is daarom van mening dat deze tech-

bepalend voor het toekomstig handelen van de

nieken niet toegepast moeten worden.

46

V-19/2004


C.7

Evaluatie

activiteit die zijn gericht op het verbeteren van bot-

De fysiotherapeut evalueert regelmatig en systema-

massa zijn pas na een jaar zichtbaar (zie de ‘KNGF-

tisch de behandelresultaten door deze te toetsen aan

Richtlijn Osteoporose’). De fysiotherapeut stimuleert

de behandeldoelen. Op basis hiervan kan bijstelling

de patiënt daarom om na afloop van de therapie zelf

van het behandelplan plaatsvinden. Bij tussentijdse

te blijven oefenen en bewegen. De patiënt kan een

complicaties wordt de patiënt terugverwezen naar de

logboek bijhouden waarin de frequentie en mate van

verwijzer. De frequentie van evaluatie is afhankelijk

inspanning wordt genoteerd (zie bijlage 4.14). Op

van de behandeldoelstelling. Evaluatie van het toe-

deze manier is de kans groter dat de patiënt een actie-

passen van veranderd houdings- of bewegingsgedrag

ve levensstijl blijft handhaven. Voor het kwantifice-

wordt frequent geëvalueerd (aan het begin van een

ren van het inspanningsgevoel wordt gebruikgemaakt

iedere volgende behandelsessie). Het evalueren van

van de Borgschaal (zie bijlage 4.13). De Borgschaal is

veranderingen in de algehele conditie kan daarente-

een valide meetinstrument voor het vaststellen van

gen pas na een langere periode plaatsvinden.

inspanningsintensiteit, met goede correlaties met

Ter evaluatie van het behandelresultaat wordt

fysiologische criteria.169

gebruikgemaakt van de meetinstrumenten, die ook tijdens de anamnese en het onderzoek zijn gebruikt.

Vervolgafspraak

Centraal bij de evaluatie staat het meten van het

Om te beoordelen of het behaalde effect blijvend is

effect van de behandeling op het dagelijks functione-

en om te bepalen of de patiënt nieuwe gezondheids-

ren van de patiënt. Aan de hand van de PSK wordt de

problemen ondervindt kan een controleafspraak

(verbetering van de) functionele status van de patiënt

gemaakt worden. Zonodig wordt aansluitend aan de

vastgesteld. Hiermee wordt gecontroleerd of de

controleafspraak de therapie vervolgd. Het is mogelijk

patiënt vooruitgang heeft geboekt op de belangrijkste

dat patiënten, indien er een indicatie is voor fysiothe-

klachten op gebied van fysieke activiteiten. De werk-

rapie, gedurende een lange, aaneengesloten periode

groep is van mening dat eveneens gebruikgemaakt

behandeld worden. Het is de taak van de fysiothera-

moet worden van het meten van het ‘globaal ervaren

peut om zich op elk moment af te vragen wat de meer-

effect’ (zie bijlage 4.12).

waarde van de behandeling is. Ook moet de fysiotherapeut ervoor waken dat de patiënt afhankelijk


(gemaakt) wordt van de fysiotherapeut.

groep de volgende aanbeveling: C.9

Afsluiting, verslaggeving en verslaglegging

Evaluatie

Indien de behandeldoelen zijn gerealiseerd (bereikt) of

De werkgroep is van mening dat de behandeling van

indien de fysiotherapeut van mening is dat fysiotherapie

Parkinson-patiënten geëvalueerd moet worden met

geen toegevoegde waarde meer heeft, wordt de behan-

de PSK en het meetinstrument Globaal Ervaren Effect.

deling afgesloten. De behandeling wordt eveneens afgesloten indien de fysiotherapeut inschat dat de patiënt de

C.8

Nazorg

doelstellingen zelfstandig kan bereiken (zonder fysiothe-

Behoud van activiteiten in het dagelijks leven

rapeutische begeleiding). De fysiotherapeut informeert

Aangeleerde strategieën ter bevorderingen van de

de verwijzer tussentijds, maar in ieder geval na het

activiteiten in het dagelijks leven beklijven soms kort.

beëindigen van de behandelperiode over onder andere

Het aanbrengen van permanente cues (zowel ter ini-

de (individueel vastgestelde) behandeldoelen, het

tiatie als ter voortgang van beweging) in de thuisom-

behandelproces en de behandelresultaten. Het Neder-

geving kan een hulpmiddel zijn om het effect van

lands Paramedisch Instituut (NPi) heeft in opdracht van

een behandeling te verlengen. Het is van belang de

en in nauwe samenwerking met het Koninklijk

patiënt na verloop van tijd terug te zien voor een eva-

Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), de

luatie.

Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), de Nederlandse

Gezien het progressieve karakter van de ziekte van

Vereniging van Oefentherapeuten-Mensendieck (NVOM)

Parkinson is het voor patiënten blijvend belangrijk

en de Vereniging Bewegingsleer Cesar (VBC) een handrei-

om in beweging te blijven. Effecten van lichamelijke

king opgesteld voor deze verslaggeving.91 Met behulp

V-19/2004

47


van deze handreiking kunnen gemakkelijk onderling

D

afspraken worden gemaakt over de termijn waarop de

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op

fysiotherapeut schriftelijk verslag uitbrengt aan de ver-

wetenschappelijke onderzoeksresultaten en klinische

wijzer, de inhoud van die verslaglegging en de situaties

deskundigheid gebaseerde inzichten en aanbevelingen

waarin dit gebeurt. Deze handreiking wordt ook

waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief

gebruikt voor de verslaglegging tussen fysiotherapeuten

goede zorg te verlenen.170 Aangezien de aanbevelingen

in de tweede en eerste lijn onderling. De handreiking is

hoofdzakelijk zijn gebaseerd op de ‘gemiddelde

online toegankelijk op de HOF-site van het NPi:

patiënt’, moeten zorgverleners op basis van hun pro-

http://www.paramedisch.org/HOF/. De verslaglegging

fessionele autonomie afwijken van de richtlijn als de

geschiedt volgens de ‘KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische

situatie van de patiënt dat vereist. Wanneer de fysio-

Verslaglegging’ (herziene versie).

170

Het is wenselijk om

in het eindverslag, conform genoemde richt-lijn, naast

Juridische betekenis van richtlijnen

therapeut van de richtlijn afwijkt, dient hij dit te beargumenteren en te documenteren.1,2,8

de minimaal vereiste gegevens, te vermelden:

of er volgens de richtlijn is behandeld, op welke

E

Herziening richtlijn

punten (eventueel) is afgeweken en waarom; en

De methode richtlijnontwikkeling en implementatie

of er afspraken zijn gemaakt omtrent een controle-

geeft aan dat alle richtlijnen drie tot maximaal vijf

behandeling.

jaar na publicatie worden herzien.1,2,8 Dit betekent dat het KNGF in 2007, maar uiterlijk in 2009, in samenwerking met de werkgroepleden bepaalt of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn bij te stellen. De geldigheid van de richtlijn komt te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn tot het starten van een herzieningstraject.

F

Externe financiering

Deze richtlijn is totstandgekomen dankzij de financiële ondersteuning van de Parkinson Patiënten Vereniging en het Nederlands Paramedisch Instituut (NPi). De mogelijke belangen van de financier zijn niet van invloed geweest op de inhoud en de daaraan gekoppelde aanbevelingen.

G

Dankwoord

Voor de totstandkoming van deze KNGF-richtlijn is een bijzonder woord van dank op zijn plaats aan de Parkinson Patiënten Vereniging, het NPi en aan de leden van de werkgroep tweede kring: mevrouw C. van der Bruggen-de Vries, mevrouw A. Coerts, mevrouw Y. van den Elzen-Pijnenburg, de heer dr. L. Goudswaard, mevrouw dr. Y Heerkens, de heer dr. J.J. van Hilten, de heer dr. R. Koopmans, de heer dr. G. Kuijpers, de heer dr. G. Kwakkel, mevrouw dr. A. Nieuwboer, mevrouw dr. M.M. Samson, de heer dr. K.P.M. van Spaendonck, de heer dr. J.D. Speelman mevrouw S. Vernooy en de heer dr. F. Vreeling.

48

V-19/2004


H 1

Literatuur

17

alysis. Environ Res 2001; 86;2:122-7.

nen in de fysiotherapie. Ned Tijdschr Fysiother 1996;106:2-11. 2

Hendriks HJM, Ettekoven H van, Reitsma E, Verhoeven ALJ,

18

3

19

diagnosis of idiopathic Parkinson’s disease: a clinico-patholo-

(KNGF).

gical study of 100 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992;55;3:181-4.

Hendriks HJM, Ettekoven H van, Bekkering GE, Verhoeven 20

2001;57(8):1497-9.

Smits-Engelsman BCM, Bekkering GE, Hendriks HJM. KNGFrichtlijn Osteoporose. Ned Tijdschr Fysiother 2001;111(Suppl

21

ment guidelines. Neurology 2001;56;(11 Suppl 5):S1-S88.

Stanley RK, Protas EJ, Jankovic J. Exercise performance in those having Parkinson’s disease and healthy normals. Med

22

Canning CG, Alison JA, Allen NE, Groeller H. Parkinson’s

te van Parkinson. Het ERGO-onderzoek. (Prevalence of

disease: an investigation of exercise capacity, respiratory func-

Parkinsonism and Parkinson’s disease in the elderly; the ERGOstudy). Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140;4:196-200.

tion, and gait. Arch Phys Med Rehabil 1997;78;2:199-207. Hendriks HJM, Ettekoven H van, Wees PhJ van der.

23

en vergrijzing van de bevolking op incidentie en prevalentie.

therapie (Deel 1). Achtergronden en evaluatie van het project.

In: van den Berg Jeths A, editor. VII Gezondheid en zorg in de

Fysiotherapie (KNGF); 1998.

toekomst. Maarssen: Elsevier/De tijdstroom, 1997. p. 19-20. 24

tion of national practice guidelines: A prospect for continuous

Volksgezondheid Toekomst Verkenning ; 2003. 25

vertaling van de ‘International Classification of Functioning,

method of guideline development. Physiotherapy

Disability and Health’. http://www rivm nl/who-

Deane KH, Jones D, Playford ED, Ben-Shlomo Y, Clarke CE.

fic/in/ICFwebuitgave pdf (28-04-02); 2002. 26

actions in Parkinson’s disease: problem analysis, development

Parkinson’s disease (Cochrane Review). In: The Cochrane

and evaluation of a compensatory strategy training [thesis/dis-

Deane KH, Jones D, Ellis-hill C, Clarke CE, Playford ED, Ben-

sertation]. 2002. 27

patients with Parkinson’s disease (Cochrane review). Cochrane

28

1998;3:54-61.

Goede CJT de, Keus SH, Kwakkel G, Wagenaar RC. The effects 29 30

patients. Disabil Rehabil 1998;20:142-50.

Parkinson’s disease. Newcastle, U.K.: University of 13

CBO.

14

ly Parkinson’s disease. Phys Ther 1998; 78(6):566-76. 32

Schenkman M, Morey M, Kuchibhatla M. Spinal flexibility and balance control among community-dwelling adults with

2000.

and without Parkinson’s disease. J Gerontol Med Sci

CBO.

2000;55:M441-M445.

Richtlijn aspecifieke lage rugklachten. Alphen aan den 33

Fellows SJ, Noth J, Schwarz M. Precision grip and Parkinson’s disease. Brain 1998;121(Pt 9):1771-84.

Hilten JJ, Horstink MWIM, Hovestadt A, Jansen Steur ENJ, Roos RAC, Speelman JD et al. Richtlijnen diagnostiek en

34

Majsak MJ, Kaminski T, Gentile AM, Flanagan JR. The

behandeling van patiënten met de ziekte van Parkinson.

reaching movements of patients with Parkinson’s disease

Commissie Kwaliteitsbevordering van de Nederlandse

under self-determined maximal speed and visually cued conditions. Brain 1998;121(Pt 4):755-66.

Vereniging voor Neurologie; 2000. 16

Bridgewater KJ, Sharpe MH. Trunk muscle performance in ear-

Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO;

Rijn: Van Zuiden Communications B.V.; 2003. 15

31

Richtlijnontwikkeling binnen het Kwaliteitsinstituut voor

de Gezondheidszorg CBO. Handleiding voor werkgroepleden.

Nieuwboer A, Weerdt W de, Dom R, Lesaffre E. A frequency and correlation analysis of motor deficits in Parkinson

Kinnear E. Guidelines for physiotherapy practice in Northumbria, Institute of Rehabilitation; 2001.

Youdim MB, Riederer P. Understanding Parkinson’s disease. Sci Am 1997; 276;1:52-9.

Arch Phys Med Rehabil 2001;82;4:509-15. Plant R, Walton G, Ashburn A, Lovgreen B, Handford F,

Wimmers RH, Kamsma YPT. Een enquête naar handelingsproblemen bij Parkinson Patiënten. Ned Tijdschr Fysiother

Systematic Reviews 2001;1:CD002815. of physical therapy in Parkinson’s disease: a research synthesis.

Lakke JPWF. Axial apraxia in Parkinson’s disease. J Neurol Sci 1985;69:37-46.

Shlomo Y. A comparison of physiotherapy techniques for

12

Kamsma YPT. Functional reorganisation of basic motor

Physiotherapy versus placebo or no intervention in Library, Issue 2,2002.

11

Nederlandse WHO-FIC Collaborating Centre. ICF, Nederlandse

quality improvement in physiotherapy. Introduction to the 2000;86:535-47.

10

Speelman JD. Hoe vaak komt de ziekte van Parkinson voor en hoeveel mensen sterven eraan? Bilthoven, RIVM.

Hendriks HJM, Bekkering GE, Ettekoven H van, Brandsma JW, Wees PhJ van der, Bie RA de. Development and implementa-

9

Berg Jeths A van den, Ruwaard D, Stokx LJ. Invloed van groei

Eindverslag van het project Centrale richtlijnen in de fysioAmersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap voor 8

Rijk MC, Breteler MMB, Graveland GA, Ott A, van der Meché FGA, Hofman A. De prevalentie van parkinsonisme en de ziek-

Sci Sports Exerc 1999;31:761-6.

7

Olanow CW, Watts RL, Koller WC. An algorithm (decision tree) for the management of Parkinson’s disease (2001): treat-

3):1-36.

6

Hughes AJ, Daniel SE, Lees AJ. Improved accuracy of clinical diagnosis of Lewy body Parkinson’s disease. Neurology

13.

5

Hughes AJ, Daniel SE, Kilford L, Lees AJ. Accuracy of clinical

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

ALJ. Implementatie van KNGF-richtlijnen. Fysiopraxis 2000;9:94

Tanner CM, Ben-Shlomo Y. Epidemiology of Parkinson’s disease. Adv Neurol 1999;80:153-9.

Wees PhJ van der. Methode voor centrale richtlijnontwikkeling in implementatie in de fysiotherapie. 1998. Amersfoort,

Priyadarshi A, Khuder SA, Schaub EA, Priyadarshi SS. Environmental risk factors and Parkinson’s disease: a metaan-

Hendriks HJM, Reitsma E, Ettekoven H van. Centrale richtlij-

Tissingh G, Bergmans P, Booij J, Winogrodzka A, van Royen

35

in Hoehn and Yahr stages I and II show a bilateral decrease in striatal dopamine transporters as revealed by [123I]beta-CIT

Bloem BR. Postural instability in Parkinson’s disease. Clin Neurol Neurosurg 1992;94:S41-S45.

EA, Stoof JC et al. Drug-naive patients with Parkinson’s disease 36

Koller WC, Glatt S, Vetere-Overfield B, Hassanein R. Falls and Parkinson’s disease. Clin Neuropharmacol 1989;12(2):98-105.

SPECT. J Neurol 1998;245;1:14-20.

V-19/2004

49


37

Bloem BR, Beckley DJ, Dijk JG van, Zwinderman AH, Remler

58

prediction of falls in Parkinson’s disease: a prospective multi-

matic postural responses and balance impairment in

disciplinary study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 72;6:721-5.

Parkinson’s disease. Mov Disord 1996;11;5:509-21. 38

Dietz V, Berger W, Horstmann GA. Posture in Parkinson’s dise-

59

Parkinson’s disease. J Neurol 2001;248;11:950-8.

1988;24:660-9. Beckley DJ, Bloem BR, Remler MP. Impaired scaling of long

60

disease. Neurol Neurochir Pol 2002; 36;1:57-68.

Electroenceph Clin Neurophysiol 1993;89:22-8. Bloem BR, Beckley DJ, Remler MP, Roos RA, Dijk JG van.

61

Neurology 1997;49;5:1273-78.

‘yield’ tasks. J Neurol Sci 1995;129:109-19. Horak FB, Nutt JG, Nashner LM. Postural inflexibility in park-

62

tures in parkinsonism. Neurology 2003;61;7:1023.

Wijnberg N, Quinn NP, Bloem BR. Posture in Parkinson patients: a proprioceptive problem? In: Duysens J, Smits-

63

Williamson PM. The sydney multicentre study of Parkinson’s

Gait. Maastricht: Symposium of the International Society for

disease: progression and mortality at 10 years. J Neurol

Knutsson E. An analysis of parkinsonian gait. Brain

Neurosurg Psychiatry 1999;67;3:300-7. 64

Martinez-Martin P. An introduction to the concept of ‘quality

65

Ashburn A, Stack E, Pickering RM, Ward CD. Predicting fallers

of life in Parkinson’s disease’. J Neurol 1998;245;Suppl 1:S2-S6.

1972;95:475-86. 44

Murray MP, Sepic SB, Gardner GM, Downs WJ. Walking pat-

in a community-based sample of people with Parkinson’s dise-

terns of men with parkinsonism. Am J Phys Med 1978;57:278-

ase. Gerontology 2001;47;5:277-81.

94. 45

Morris ME, Iansek R, Matyas TA, Summers JJ. Stride length

66

7.

underlying mechanisms. Brain 1996;119(Pt 2):551-68. Bond JM, Morris M. Goal-directed secondary motor tasks:

67

Poewe WH, Wenning GK. The natural history of Parkinson’s

68

Muller J, Wenning GK, Jellinger K, McKee A, Poewe W, Litvan

disease. Ann Neurol 1998;44;3Suppl 1:S1-S9.

their effects on gait in subjects with Parkinson disease. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81(1):110-6. 47

I. Progression of Hoehn and Yahr stages in Parkinsonian disor-

Vieregge P, Stolze H, Klein C, Heberlein I. Gait quantitation in

ders: a clinicopathologic study. Neurology 2000;55;6:888-91.

Parkinson’s disease - locomotor disability and correlation to clinical rating scales. J Neural Transm 1997;104:237-48. 48

69

med parkinsonian disorders. Mov Disord 1999;14;6:947-50.

sis of gait hypokinesia in Parkinson’s disease. Brain 49

70

Neurosurg Psychiatry 2000; 69;308:312.

gait in people with Parkinson disease: effects of motor versus 50

71

Factors impacting on quality of life in Parkinson’s disease:

Tronci P et al. Freezing gait in Parkinson’s disease. Eur Neurol

results from an international survey. Mov Disord

Blin O, Ferrandez AM, Serratrice G. Quantitative analysis of

2002;17;1:60-7. 72

Med Sci Monit 2002;8;4:CR241-CR246.

length. J Neurol Sci 1990;98:91-7. Fahn S. The freezing phenomenon in parkinsonism. Adv

73

1995;92;1:55-8.

Fertl E, Doppelbauer A, Auff E. Physical activity and sports in patients suffering from Parkinson’s disease in comparison

74

Hoehn MM, Yahr MD. Parkinsonism: onset, progression and

75

Jankovic J, McDermott M, Carter J, Gauthier S, Goetz C, Golbe

mortality. Neurology 1967;17;5:427-42.

with healthy seniors. J Neural Transm Park Dis Dement Sect 1993;5;2:157-61. 54 55

Carle AJ de, Kohn R. Risk factors for falling in a psychogeria-

L et al. Variable expression of Parkinson’s disease: a base-line

tric unit. Int J Geriatr Psychiatry 2001;16;8:762-7.

analysis of the DATATOP cohort. The Parkinson Study Group. Neurology 1990;40;10:1529-34.

Fletcher PC, Hirdes JP. Risk factors for falling among community-based seniors using home care services. J Gerontol A Biol

76

the DATATOP cohort. Neurology 2001;56;12:1712-21.

Friedman SM, Munoz B, West SK, Rubin GS, Fried LP. Falls and fear of falling: which comes first? A longitudinal prediction

77

Marttila RJ, Rinne UK. Disability and progression in

78

Roos RA, Jongen JC, Velde EA van der. Clinical course of

Parkinson’s disease. Acta Neurol Scand 1977;56;2:159-69.

model suggests strategies for primary and secondary prevention. J Am Geriatr Soc 2002;50;8:1329-35. 57

Giladi N, McDermott MP, Fahn S, Przedborski S, Jankovic J, Stern M et al. Freezing of gait in PD: prospective assessment in

Sci Med Sci 2002;57;8:M504-M510. 56

Wermuth L, Stenager EN, Stenager E, Boldsen J. Mortality in patients with Parkinson’s disease. Acta Neurol Scand

Neurol 1995;67:53-63. 53

Fernandez HH, Lapane KL. Predictors of mortality among nursing home residents with a diagnosis of Parkinson’s disease.

gait in Parkinson patients: increased variability of stride 52

Global Parkinson’s Disease Survey Steering Committee.

Lamberti P, Armenise S, Castaldo V, Demari M, Iliceto G, 1997;38:297-301.

51

Schrag A, Jahanshahi M, Quinn N. What contributes to quality of life in patients with Parkinson’s disease? J Neurol

O’Shea S, Morris ME, Iansek R. Dual task interference during cognitive secondary tasks. Phys Ther 2002;82:888-97.

Wenning GK, Ebersbach G, Verny M, Chaudhuri KR, Jellinger K, McKee A et al. Progression of falls in postmortem-confir-

Morris ME, Iansek R, Matyas TA, Summers JJ. The pathogene1994;117(Pt 5):1169-81.

Laar T van, Wolters ECMJ. Cognitieve stoornissen en psychose bij de ziekte van Parkinson. Dimensies in dementie 2002;2:3-

regulation in Parkinson’s disease. Normalization strategies and 46

Hely MA, Morris JG, Traficante R, Reid WG, O’Sullivan DJ,

Engelsman BCM, Kingma H, editors. Control of Posture and Postural and Gait Research; 2001. p. 758-62. 43

Bloem BR, Munneke M, Carpenter MG, Allum JH. The impact of comorbid disease and injuries on resource use and expendi-

insonian subjects. J Neurol Sci 1992;111:46-58. 42

Sato Y, Kikuyama M, Oizumi K. High prevalence of vitamin D deficiency and reduced bone mass in Parkinson’s disease.

Postural reflexes in Parkinson’s disease during ‘resist’ and 41

Michalowska M, Krygowska-Wajs A, Jedynecka U, Sobieszek A, Fiszer U. Analysis of causes for falls in people with Parkinson’s

latency postural reflexes in patients with Parkinson’s disease. 40

Bloem BR, Grimbergen YA, Cramer M, Willemsen M, Zwinderman AH. Prospective assessment of falls in

ase: impairment of reflexes and programming. Ann Neurol 39

Wood BH, Bilclough JA, Bowron A, Walker RW. Incidence and

MP, Roos RA. Influence of dopaminergic medication on auto-

Northridge ME, Nevitt MC, Kelsey JL. Non-syncopal falls in

patients with idiopathic Parkinson’s disease. Mov Disord

the elderly in relation to home environments. Osteoporos Int

1996;11;3:236-42.

1996;6;3:249-55.

50

V-19/2004


79

Zetusky WJ, Jankovic J, Pirozzolo FJ. The heterogeneity of

99

Tinetti ME, Richman D, Powell L. Falls efficacy as a measure of

100

Hellstrom K, Lindmark B, Fugl-Meyer A. The Falls-Efficacy

fear of falling. J Gerontol 1990;45;6:239-43.

Parkinson’s disease: clinical and prognostic implications. Neurology 1985;35;4:522-26. 80

Scale, Swedish version: does it reflect clinically meaningful

Schrag A, Ben-Shlomo Y, Brown R, Marsden CD, Quinn N.

changes after stroke? Disabil Rehabil 2002;24;9:471-81.

Young-onset Parkinson’s disease revisited--clinical features, natural history, and mortality. Mov Disord 1998;13;6:885-94. 81

101

Kuroda K, Tatara K, Takatorige T, Shinsho F. Effect of physical

Construction of freezing of gait questionnaire for patients

exercise on mortality in patients with Parkinson’s disease.

with parkinsonism. Parkinsonism Relat Disord 2000;6;3:16570.

Acta Neurol Scand 1992;86;1:55-9. 82

Bloem BR, Vugt JP van, Beckley DJ. Postural instability and fal-

102

2000;78:180-3.

Hilten JJ, Roos RA. Farmacotherapie bij de ziekte van Parkinson. Drug therapy in Parkinson’s disease (Dutch). Ned

103

Deane KH, Ellis-hill C, Playford ED, Ben-Shlomo Y, Clarke CE.

a 7-day diary and pedometer [thesis/dissertation]. Amsterdam:

Occupational therapy for patients with Parkinson’s disease. In:

EMGO-Instituut,

The Cochrane Library, Issue 3, 2002. 85

104

Deane KH, Whurr R, Playford ED, Ben-Shlomo Y, Clarke CE.

Hilten JJ van. Clinical tests for the evaluation of postural instability in patients with Parkinson’s disease. Arch Phys Med

Dijkstra GJ, Groothoff JW, Post D. Consideration of mental

Rehabil 2003;84;11:1669-74. 105

Development of an activity scale for individuals with advan-

ment in a residential home versus a nursing home. Tijdschr

ced Parkinson disease: reliability and ‘on-off’ variability. Phys

Turnbull GI. Introduction. In: Turnbull GI, editor. Physical

Ther 2000;80;11:1087-96. 106

therapy management of Parkinson’s disease. New York: Plant R, Jones D, Hutchinson A, Thomson J, Ashburn A,

Soc 1991;39;2:142-8. 107

Loader S et al. Physiotherapy in Parkinson’s disease - referral,

89

Parkinson disease. Phys Ther 2001;81;2:810-8. 108

Morris ME. Movement disorders in people with Parkinson dis-

90 91

and 93 years. Phys Ther 2000;80;1:17-27. 109

Taylor DW et al. The 6-minute walk: a new measure of exerci-

1998;84;9:435-8.

se capacity in patients with chronic heart failure. Can Med

Heuvel CMF van den, Vogels EMHM, Mellink M, Dijkstra ZM,

Assoc J 1985;132;8:919-23. 110

http://www paramedisch org/HOF.

Pieper CF, Ray L et al. Exercise to improve spinal flexibility and function for people with Parkinson’s disease: a randomi-

cess and indication for physiotherapy. Physical Therapy

zed, controlled trial. J Am Geriatr Soc 1998;46:1207-16. 111

Yorgancioglu R et al. The effects of a pulmonary rehabilitation

Beurskens AJ, Vet HC de, Koke AJ. Responsiveness of function-

program on pulmonary function tests and exercise tolerance

al status in low back pain: a comparison of different instru-

in patients with Parkinson’s disease. Funct Neurol

Cummings SR, Nevitt MC, Kidd S. Forgetting falls. The limited

1997;12;6:319-25. 112

tional status in elderly adults. Chest 2003;123;2:387-98.

1988;36;7:613-6. Stack E, Ashburn A. Fall events described by people with

113

Enright PL. The six-minute walk test. Respir Care

114

Kamsma YPT, Brouwer WH, Lakke JPWF. Training of compen-

2003;48;8:783-5.

Parkinson’s disease: implications for clinical interviewing and the research agenda. Physiother Res Int 1999;4;3:190-200. 96

sation strategies for impaired gross motor skills in Parkinson’s

Fuzhong L, McAuley E, Fisher KJ, Harmer P, Chaumeton N,

disease. Physiother Theory Pract 1995;11:209-29.

Wilson NL. Self-efficacy as a mediator between fear of falling and functional ability in the elderly. J Aging Health

115

98

current task. Gait Posture 2000;12;3:205-16.

Pluijm SMF, Smit JH, Tromp AM, Stel VS, Deeg DJH, Bouter LM et al. Identifying community-dwelling elderly at higfh risk

Morris M, Iansek R, Smithson F, Huxham F. Postural instability in Parkinson’s disease: a comparison with and without a con-

2002;14;4:452-66. 97

Enright PL, McBurnie MA, Bittner V, Tracy RP, McNamara R, Arnold A et al. The 6-min walk test: a quick measure of func-

accuracy of recall of falls in the elderly. J Am Geriatr Soc 95

Koseoglu F, Inan L, Ozel S, Deviren SD, Karabiyikoglu G,

Reviews 2000;5;1:29-47.

ments. Pain 1996;65;1:71-6. 94

Schenkman M, Cutson TM, Kuchibhatla M, Chandler JM,

Hendriks HJM, Oostendorp RAB, Bernards ATM, van Ravensberg CD, Heerkens Y, Nelson RM. The diagnostic pro-

93

Guyatt GH, Sullivan MJ, Thompson PJ, Fallen EL, Pugsley SO,

Chesson R. Psychosocial aspects of measurement. Physiotherapy

Pieters HM. Handreiking verslaggeving. Amersfoort: npi; 1999. 92

Arnadottir SA, Mercer VS. Effects of footwear on measurements of balance and gait in women between the ages of 65

ease: a model for physical therapy. Phys Ther 2000;80;6:57897.

Morris S, Morris ME, Iansek R. Reliability of measurements obtained with the Timed ‘Up & Go’ test in people with

contact and discharge patterns. Mov Disord 2000;15;Suppl 3:171.

Podsiadlo D, Richardson S. The timed ‘Up & Go’: a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr

Churchill Livingstone; 1992. 88

Nieuwboer A, Weerdt W de, Dom R, Bogaerts K, Nuyens G.

symptoms and physical disabilities in deciding upon placeGerontol Geriatr 1999;30;3:114-20. 87

VUmc; 2003.

Visser M, Marinus J, Bloem BR, Kisjes H, Berg BM van den,

Speech and language therapy for dysarthria in Parkinson’s disease. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002: CD002812. 86

Stel VS, Smit JH, Pluijm SMF, Visser M, Deeg DJH, Lips P. Comparison of the LASA Physical Activity Questionnaire woth

Tijdschr Geneeskd 1999;143;5:234-40. 84

Kemper HGC, Ooijendijk WTM, Stiggelbout M. Consensus over de Nederlandse Norm voor Gezond Bewegen. TSG

ls in Parkinson’s disease. Adv Neurol 2001;87:209-23. 83

Giladi N, Shabtai H, Simon ES, Biran S, Tal J, Korczyn AD.

116

Plant R, Ashburn A, Lovgreen B, Maehle V, Handford F,

for recurrent falling: results of a three year prospective study

Kinnear E. Physiotherapy for people with Parkinson’s disease:

[thesis/dissertation]. Amsterdam: EMGO-instituut/VUmc; 2001.

UK best practice. Short Report. Newcastle upon Tyne: Institue

Powell LE, Myers AM. The Activities-specific Balance

of Rehabilitation; 2000.

Confidence (ABC) Scale. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1995;50A;1:M28-M34.

V-19/2004

51


117

O’Shea S, Morris ME, Iansek R. The effect of secundary cogni-

135

1987;68;6:380-1.

Disord 2000;15;2:403. 118

Willemsen MD, Grimbergen YA, Slabbekoorn M, Bloem BR.

136

ease. Clin Rehabil 2002;16;7:695-708.

bility than to environmental factors. Ned Tijdschr Geneeskd 119

137

Alexander FM. The use of the self. London, UK: Victor

138

Formisano R, Pratesi L, Modarelli FT, Bonifati V, Meco G.

Gollancz Ltd.; 1985.

Iansek R. Interdisciplinary rehabilitation in Parkinson’s disease. In: Stern GM, editor. Advances in Neurology. Parkinson’s

Rehabilitation and Parkinson’s disease. Scand J Rehabil Med

disease. Philidelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 1999. p.

1992;24;3:157-60.

555-9. 120

Poizner H, Feldman AG, Levin MF, Berkinblit MB, Hening WA,

139

Jacobson E. Progressive relaxation. Chicago: University of

140

Schultz JH, Luthe W. Autogenic therapy methods. New York:

141

Martin J. The Halliwick Method. Physiotherapy

142

Hirsch MA, Toole T, Maitland CG, Rider RA. The effects of

Chicago Press; 1938.

Patel A et al. The timing of arm-trunk coordination is deficient and vision-dependent in Parkinson’s patients during

Gruen and Stratton. New York: Gruen and Stratton; 1969.

reaching movements. Exp Brain Res 2000;133;3:279-92. 121

Nutt JG, Anderson VC, Peacock JH, Hammerstad JP, Burchiel

1981;67;10:288-91.

KJ. DBS and diathermy interaction induces severe CNS damage. Neurology 2001;56;10:1384-6. 122

Comella CL, Stebbins GT, Brown-Toms N, Goetz CG. Physical

balance training and high-intensity resistance training on

therapy and Parkinson’s disease: a controlled clinical trial.

persons with idiopathic Parkinson’s disease. Arch Phys Med Rehabil 2003;84;8:1109-17.

Neurology 1994;44(3 Pt 1):376-8. 123

Dam M, Tonin P, Casson S, Bracco F, Piron L, Pizzolato G et al.

143

125

effects of a balance and strength training program on equili-

on disability of Parkinson’s disease patients. Adv Neurol

brium in Parkinsonism: A preliminary study.

Patti F. Effects of rehabilitation therapy on Parkinsons' disabi-

NeuroRehabilitation 2000;14;3:165-74. 144

RG, Rowe BH. Interventions for preventing falls in elderly

1996;14;4:223-31.

people (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004.

Thaut MH, McIntosh GC, Rice RR, Miller RA, Rathbun J, 145

Parkinson’s disease patients. Mov Disord 1996;11;2:193-200.

sets to normalise the temporal and spatial gait variables in Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry

persons with Parkinson’s disease. J Rehabil Med

1998;65;4:580-2. 146

een cross-over trial. Ned Tijdschr Fysiother 2004;114:78-82.

Muller V, Mohr B, Rosin R, Pulvermuller F, Muller F, Birbaumer N. Short-term effects of behavioral treatment on movement

147

Parkinson’s disease. Arch Phys Med Rehabil 2000;81;7:849-52.

trolled clinical study. Mov Disord 1997;12;3:306-14. 148

Parkinson’s disease. Am J Phys Med Rehabil 2001;80;1:38-43.

walking devices. Mov Disord 2000;15;2:309-12. Marchese R, Diverio M, Zucchi F, Lentino C, Abbruzzese G.

149

2000.

patients: a comparison of two physical therapy protocols. 130

150

Bridgewater KJ, Sharpe M. Trunk muscle training and early

151

Reuter I, Engelhardt M, Stecker K, Baas H. Therapeutic value of

Parkinson’s disease. Physiother Th Pract 1997;13;2:139-53.

McIntosh GC, Brown SH, Rice RR, Thaut MH. Rhythmic auditory-motor facilitation of gait patterns in patients with

exercise training in Parkinson’s disease. Med Sci Sports Exerc

Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry

1999;31:1544-9.

1997;62;1:22-6. 131

132

Thaut MH, McIntosh GC. Music therapy in mobility training

152

Maitland CG. Aerobic exercise intervention improves aerobic

1999;1;1:71-4.

capacity and movement initiation in Parkinson’s disease patients. Neuro Rehabil 2002;17;2:161-8.

Thaut MH, McIntosh KW, McIntosh GC, Hoemberg V. 153

Parkinson’s disease. J Rehabil Res Dev 2000;37;5:529-34.

2001;16;2:163-72. Lewis GN, Byblow WD, Walt SE. Stride length regulation in

154

1989;21;3:180-4.

2000; 123;Pt10:2077-90. inverted walking stick as a treatment for parkinsonian freezing

Hurwitz A. The benefit of a home exercise regimen for ambulatory Parkinson’s disease patients. J Neurosci Nurs

Parkinson’s disease: the use of extrinsic, visual cues. Brain Dietz MA, Goetz CG, Stebbins GT. Evaluation of a modified

Baatile J, Langbein WE, Weaver F, Maloney C, Jost MB. Effect of exercise on perceived quality of life of individuals with

control in patients with Parkinson’s disease. Funct Neurol

134

Bergen JL, Toole T, Elliott III RG, Wallace B, Robinson K,

with the elderly: a review of current research. Care Manag J

Auditory rhythmicity enhances movement and speech motor

133

NOC/NSF. Ziekte van Parkinson, bewegen en gezondheid. http://s2sport.nl/M/nib/materialen/download/parkinson pdf

The role of sensory cues in the rehabilitation of parkinsonian Mov Disord 2000;15;5:879-83.

Scandalis TA, Bosak A, Berliner JC, Helman LL, Wells MR. Resistance training and gait function in patients with

‘On’ freezing in Parkinson’s disease: resistance to visual cue 129

Miyai I, Fujimoto Y, Ueda Y, Yamamoto H, Nozaki S, Saito T et al. Treadmill training with body weight support: its effect on

initiation and postural control in Parkinson’s disease: a conKompoliti K, Goetz CG, Leurgans S, Morrissey M, Siegel IM.

Goede CJT de, Ellis T, Wagenaar RC, et al. Effecten van een fysiotherapie-groepsbehandeling voor Parkinson-patiënten:

2001;33;6:266-72.

128

Behrman AL, Teitelbaum P, Cauraugh JH. Verbal instructional

Nieuwboer A, de Weerdt W, Dom R, Truyen M, Janssens L, Kamsma Y. The effect of a home physiotherapy program for

127

Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, Lamb SE, Cumming

lity and functional independence . J Neurol Rehabil

Brault JM. Rhythmic auditory stimulation in gait training for 126

Toole T, Hirsch MA, Forkink A, Lehman DA, Maitland CG. The

Effects of conventional and sensory-enhanced physiotherapy 1996;69:551-5. 124

Stallibrass C, Sissons P, Chalmers C. Randomized controlled trial of the Alexander technique for idiopathic Parkinson’s dis-

Falling in Parkinson disease: more often due to postural insta2000;144;48:2309-14.

Dunne JW, Hankey GJ, Edis RH. Parkinsonism: upturned walking stick as an aid to locomotion. Arch Phys Med Rehabil

tive and motor tasks on gait in Parkinson’s disease. Mov

155

CBO.

Decubitus. Tweede Herziening. Alphen aan den Rijn: Van

Zuiden Communications bv; 2002.

episodes. Mov Disord 1990;5;3:243-7.

52

V-19/2004


156

Cel VGM, Germs PH, Wal J van der, Romeijnders ACM, Kolnaar BGM. NHG-Standaard Decubitus. Huisarts en Wetenschap 1999;4:165-8.

157

Gray P, Hildebrand K. Fall risk factors in Parkinson’s disease. J

158

Dijk JG. Syncope in neurologisch kader. In: van Dijk JG,

Neurosci Nurs 2000;32;4:222-8. Wieling W, van Lieshout JJ, editors. De wegraking. Leiden, The Netherlands: Boerhaave Commissie Leids Universitair Medisch Centrum; 2000. p. 43-66. 159

Harkel AD ten, Lieshout JJ van, Wieling W. Effects of leg muscle pumping and tensing on orthostatic arterial pressure: a study in normal subjects and patients with autonomic failure. Clin Sci (Lond) 1994;87;5:553-8.

160

Wieling W, Lieshout JJ van, Leeuwen AM van. Physical manoeuvres that reduce postural hypotension in autonomic failure. Clin Auton Res 1993;3;1:57-65.

161

Cubo E, Moore CG, Leurgans S, Goetz CG. Wheeled and standard walkers in Parkinson’s disease patients with gait freezing. Parkinsonism Relat Disord 2003;10;1:9-14.

162

Parker MJ, Gillespie WJ. Hip protectors for preventing hip

163

Schoor NM, Smit JH, Twisk JW, Bouter LM, Lips P. Prevention

fractures in the elderly. The Cochrane Library, Issue 3, 2002. of hip fractures by external hip protectors: a randomized controlled trial. JAMA 2003;289;15:1957-62. 164

Bodenheimer T, Lorig K, Holman H, Grumbach K. Patient selfmanagement of chronic disease in primary care. JAMA 2002;288;19:2469-75.

165

Burgt Mvd, Verhulst F. Doen en blijven doen. Patiëntenvoorlichting in de paramedische praktijk. Houten/Dieghem: Bohn, Stafleu, Van Loghum; 1996.

166

Vries H de, Kuhlman P, Dijkstra M. Persoonlijke effectiviteit: de derde variabele naast attitude en subjectieve norm als voorspeller van de gedragsintentie. GVO/Preventie 1987;8:253-64.

167

Hoenen JAJH, Tielen LM, Willink AE. Patiëntenvoorlichting stap voor stap: suggesties voor de huisarts voor de aanpak van patiëntenvoorlichting in het consult. Rijswijk: Stichting O&O Uitgeverij voor gezondheidsbevordering; 1988.

168

Sluijs EM, Kok GJ, Zee J van der. Correlates of exercise com-

169

Chen MJ, Fan X, Moe ST. Criterion-related validity of the Borg

pliance in physical therapy. Phys Ther 1993;73;11:771-82. ratings of perceived exertion scale in healthy individuals: a meta-analysis. J Sports Sci 2002;20;11:873-99. 170

Heerkens YF, Lakerveld-Heyl K, Verhoeven ALJ, Hendriks HJM. KNGF-richtlijn

Fysiotherapeutische Verslaglegging. Ned Tijdschr

Fysiother 2003;113 (Suppl1):1-36.

V-19/2004

53

Bijlage 1 Verklarende woordenlijst Akinesie:

Moeite met starten van beweging, met name voorkomend tijdens de off-perioden.

Balans:

Overkoepelende term voor een aantal functies waaronder houdings- en evenwichtsreacties, vestibulaire functies, coördinatieve functies (controle over en coördinatie van willekeurige bewegingen) en proprioceptieve functies, die gezamenlijk bepalen of een persoon (voldoende) zijn balans kan bewaren. N.B. In de ICF wordt de term ‘balans’ in dit kader alleen gebruikt met betrekking tot vestibulaire functies.

Bradykinesie:

Vertraagde uitvoering van vrijwillige bewegingen.

Cognitieve

Bewuste uitvoering van handelingen met omvorming van complexe

bewegingsstrategieën:

(automatische) activiteiten tot een aantal los van elkaar staande, in vaste volgorde uit te voeren fasen, bestaande uit relatief simpele bewegingsonderdelen.

Conditie:

Overkoepelende term voor de ICF-termen: inspanningstolerantie (functies gerelateerd aan het respiratoire en cardiovasculaire vermogen vereist voor het volhouden van fysieke inspanning; spieruithoudingsvermogen; mentaal energieniveau (mate van kracht en uithoudingsvermogen).

Cueing-strategieën:

Al dan niet bewust (maar wel door aandacht) gebruik van prikkels uit de omgeving of prikkels die zijn opgewekt door de patiënt zelf om het bewegen te faciliteren.

Dubbeltaak:

Gelijktijdig uitvoeren van meerdere motorische en/of cognitieve taken.

Dyskinesieën:

Abnormale, onvrijwillige bewegingen tijdens de on-periode, vaak heviger wordend bij activiteit. Bijwerking van langdurig medicatiegebruik van vooral levodopa.

Dystonie:

Onvrijwillige contracties van de musculatuur, welke minuten tot uren aanhouden, ten gevolge van de ziekte of van de medicatie. Veelal voorkomend aan het eind van de werkzame periode van levodopa.

Fatigue:

Een overweldigend gevoel van moeheid, uitputting of gebrek aan energie wat bijvoorbeeld kan optreden als gevolg van depressie, slaapproblemen of akinesie. In de richtlijn ook ‘centrale vermoeidheid’ genoemd.

Festinatie:

Versneld lopen met snelle, korte, schuifelende stapjes. Neemt toe met de ziekteduur. Festinatie heeft een sterke associatie met freezing en vallen.4

V-19/2004

55


Freezing (bevriezen):

Tijdelijke, onvrijwillige onmogelijkheid tot bewegen, met name voorkomend tijdens off-perioden. Episoden van freezing zijn meestal kortdurend (< 10 seconde) en van voorbijgaande aard. Soms is er sprake van algehele akinesie, maar meestal uit freezing zich in trillende benen.1 Freezing kan voorafgegaan worden door festinatie en leiden tot valincidenten. Freezing treedt met name op bij het starten, draaien en het naderen van een bestemming, smalle doorgang of obstakel(s).1,2 Stress, slaapdeprivatie, angst en emotionele opwinding kunnen freezing doen toenemen. Freezing treedt met name op bij een langdurige levodopabehandeling en in gevorderde stadia van de ziekte.3 Bij een ziekteduur van vijf jaar komt freezing voor bij meer dan 50 procent van de patiënten.2

Hypokinesie:

Bewegingsarmoede, zich onder andere uitend in: 1) verlies van automatische bewegingen; 2) verminderd meebewegen van arm(en) tijdens het lopen en 3) het maskergelaat.

Idiopatisch:

Met onbekende oorzaak.

Incidentie:

Het aantal nieuwe gevallen van een bepaalde ziekte in een gemeenschap gedurende een omschreven periode (bijvoorbeeld per jaar).

Micrografie:

Kleinheid van het schrift.

Mobiliteit:

Het bewegen door het veranderen van lichaamshouding of van locatie, het van de ene plaats naar de ander gaan, dragen, verplaatsen en manipuleren van voorwerpen, lopen, rennen of klimmen en voortbewegen door het gebruiken van verschillende vormen van transport.5 N.B. In tegenstelling tot in de ICF wordt deze term niet gebruikt met betrekking tot beweeglijkheid van gewrichten en/of botten.

Nederlandse Norm

Een half uur matig intensieve lichamelijke activiteit op ten minste vijf, maar bij

Gezond Bewegen:

voorkeur alle dagen van de week.6 Deze dertig minuten behoeven niet aaneengesloten te zijn, maar mogen ook bestaan uit drie blokken van tien minuten. De minimum tijdsduur bedraagt vijf minuten aaneengesloten. Voorbeelden van matig intensief bewegen voor volwassenen zijn: wandelen in een tempo van 5 à 6 km/uur en fietsen met een snelheid van 15 km/uur. Voor 55-plussers geldt bijvoorbeeld wandelen in een tempo van 3 tot 4 km/uur en fietsen met een snelheid van 10 km/uur. Echter, voor niet-actieven, zonder of met beperkingen, is elke extra lichaamsbeweging meegenomen.

Nycturie:

Veelvuldig urineren ’s nachts.

On/off-perioden:

Fluctuaties in mobiliteit ten gevolge van het al dan niet goed werkzaam zijn van de medicatie. Tijdens de off-periode is de medicatie wel ingenomen, maar niet werkzaam. Als de medicatie goed werkzaam is, wordt gesproken van een on-periode.

56

V-19/2004

Bijlagen

On/off-problematiek:

Zowel voorspelbare als onvoorspelbare fluctuaties in mobiliteit ten gevolge van een goede (on) of slechte (off) response op het levodopa-gebruik. Ontstaat bij langdurig levodopa-gebruik. Tijdens de on-periode kan de patiënt last hebben van dyskinesieën.

Orthostatische

Een verlaging van de bloeddruk bij snelle veranderingen van lichaamshouding

hypotensie:

(bijvoorbeeld transfer van zit tot stand). De symptomen zijn duizeligheid, zwart voor ogen worden, flauwvallen, hartkloppingen en hoofdpijn.

Prevalentie:

Het aantal ziektegevallen dat op een gegeven tijdstip in de bevolking aanwezig is.

Prognostische factoren: Factoren die samenhangen met het voortbestaan van klachten. Deze factoren kunnen een gunstig effect op het beloop van klachten hebben of een ongunstig effect, waardoor een grotere kans op toename of instandhouden van de klachten. Propulsie:

Neiging om naar voren te vallen.

Responsefluctuaties:

Fluctuaties in de werking van de medicatie die vaak optreden bij voortschrijden van de ziekte en bij langdurig gebruik van medicatie (bijvoorbeeld wearing off, on/off-problematiek, dyskinesieën, freezing).

Retropulsie:

Neiging om naar achteren te vallen.

Rigiditeit:

Stijfheid van spieren, gekenmerkt door het tandradfenomeen, waarbij tijdens passieve extensie van de ledematen de spieren schoksgewijs verlengen.

Rusttremor:

Ritmisch (alternerend) trillen, veelal van de handen. Is vooral in rust aanwezig en geeft de indruk van geld tellen of pillen draaien. Verdwijnt of vermindert bij geïntendeerde bewegingen, is tijdens de slaap afwezig en verergert door emoties of aandacht. Kan (spontaan) van wisselen in intensiteit.

Spiersterkte:

Functies die zijn gerelateerd aan de kracht die wordt ontwikkeld door de contractie van een spier of van spiergroepen.5

Stereotaxie:

Methode van lokalisatie van een bepaalde plek in het lichaam (de hersenen) met behulp van een richtapparaat op geleide van vaste coördinaten. Onder meer toegepast voor rechtstreekse chirurgische benadering, dus zonder beschadiging van oppervlakkige weefsels.

Syncope:

Plotseling intredende bewusteloosheid die enkele seconden tot meerdere uren kan duren, soms voorafgegaan door duizeligheid, transpiratie en misselijkheid. Deze bewusteloosheid kan veroorzaakt worden door hypoxie van de hersenen, plotselinge verandering van de bloedsamenstelling of disfunctie van de hersenen.

Transfer:

Zich verplaatsen van het ene naar het andere oppervlak, zonder van lichaamshouding te veranderen (bijvoorbeeld omrollen in bed).5

V-19/2004

57


Urge-incontinentie:

Bij mictie-aandrang de plas onvoldoende kunnen ophouden, waardoor urine verloren wordt (veelal op weg naar het toilet).

Wearing off-fenomeen:

De tendens dat bij langdurig levodopa-gebruik een gelijke dosis steeds korter effectief is. Geassocieerd met een abrupt verlies van mobiliteit.

Literatuur 1

Schaafsma JD, Balash Y, Gurevich T, Bartels AL, Hausdorff JM,

4

2001;7;2:135-8.

response of each to levodopa in Parkinson’s disease. Eur J Neurol 2003;10;4:391-8. 2

5

Nederlandse WHO-FIC Collaborating Centre. ICF, Nederlandse

Giladi N, McMahon D, Przedborski S, Flaster E, Guillory S,

vertaling van de ‘International Classification of Functioning,

Kostic V et al. Motor blocks in Parkinson's disease. Neurology

Disability and Health’. http://www rivm nl/who-fic/in/ICF webuitgave pdf (28-04-02) 2002.

1992;42;2:333-9. 3

Giladi N, Shabtai H, Rozenberg E, Shabtai E. Gait festination in Parkinson’s disease. Parkinsonism and Related disorders

Giladi N. Characterization of freezing of gait subtypes and the

Giladi N, Treves TA, Simon ES, Shabtai H, Orlov Y, Kandinov B et al. Freezing of gait in patients with advanced Parkinson’s disease.

6

Kemper HGC, Ooijendijk WTM, Stiggelbout M. Consensus over de Nederlandse Norm voor Gezond Bewegen. TSG 2000;78:180-3.

J Neural Transm 2001;108;1:53-61.

58

V-19/2004

Bijlage 2 Actuele informatie

Valpreventie

Cursussen en opleidingen

Halt U Valt

‘Bewegingsbehandeling bij de ziekte van

Op verschillende locaties in het land lopen program-

Parkinson’, georganiseerd door Universitair

ma’s onder de naam ‘Halt U Valt’. De cursussen lijken

Centrum ProMotion, Instituut voor Bewegings-

met name geschikt voor mensen die nog maar kort

wetenschappen, Rijksuniversiteit Groningen (RUG);

bekend zijn met de diagnose Parkinson. De cursussen

‘Centraal neurologische aandoeningen’ van het

zijn laagdrempelig en worden op talloze locaties gege-

Nederlands Paramedisch Instituut (NPi);

ven.

‘Fysiotherapie in de Geriatrie’, een post-hbo

‘Halt u Valt!’ is een initiatief van Consument en

opleiding georganiseerd door de Hogeschool van

Veiligheid, TNO Preventie en Gezondheid, GGD Fryslân

Utrecht in nauwe samenwerking met, en onder

en GGD Hart voor Brabant.

auspiciën van, de Nederlandse Vereniging voor

Informatie: Consument en Veiligheid, Amsterdam;

Fysiotherapie in de Geriatrie (NVFG).

telefoon 020 - 511 45 11; e-mail: [email protected].

Algemene bewegingsgroepen voor ouderen

In Balans

‘Meer Bewegen voor Ouderen’ (MBVO) / ‘Sport

Het Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen

Stimulering Senioren’ (sss)

(NISB) (http://www.nisb.nl ) organiseert het voorlich-

‘GALM-SCALA-projecten’: landelijke sportstimule-

tings- en bewegingsprogramma ‘In Balans’, met onder

ringsprojecten voor senioren met (SCALA,

andere aandacht voor de veiligheid van de woning,

Sportstimuleringsstrategie voor mensen met een

voor medicijngebruik en voor gerichte bewegingsoe-

Chronische Aandoening: een Leven lang Actief)

feningen op basis van Tai Chi.

en zonder (GALM, Groninger Actief Leven Model) een aandoening in de leeftijd 55-65 jaar. Voor de

Kennisnetwerk Valpreventie

gegevens van de GALM-regioconsulenten zie de

Initiatiefnemers van dit programma zijn het VU

website http://www.sport.nl van de NOC/NSF en de

Medisch Centrum, ZonMw en Consument en

UC

ProMotion te Groningen (in samenwerking

Veiligheid. Mede betrokken zijn vertegenwoordigers

met het Nederlands Instituut voor Sport en

van de lokale GGD’s, GGD Nederland en TNO PG.

Bewegen) (050 - 363 26 79).

De website van Kennisnetwerk bevat onder andere

Bij de Parkinson Patiënten Vereniging wordt,

een beschrijving van relevante projecten, literatuur

waar voldoende leden samen willen ‘bewegen’,

en informatie over nieuwe (voorlichtings)materialen.

naar mogelijkheden gezocht om dit te organise-

Per 2004 is de website uitsluitend toegankelijk voor

ren (http://www.parkinson-vereniging.nl).

cursisten. http://www.kennisnetwerkvalpreventie.nl

Patiënten die zelfstandig aan de slag willen (blijven) kunnen worden gewezen op de uitgave van

Multidisciplinaire behandeling

het NOC/NSF ‘Ziekte van Parkinson, bewegen en

Verpleeghuis Maartenshof, Groningen: Short Stay

gezondheid’.

(na verwijzing door de neuroloog vindt opname

De website http://www.sportiefbewegen.nl infor-

plaats voor een beperkte periode voor onderzoek en behandeling);

meert patiënten met een chronische aandoening over de positieve effecten van sport en bewegen.

revalidatiedagbehandeling;

Door het sporten beweegaanbod in beeld te brengen probeert de site iedereen te stimuleren

bewegen voor patiënten met de ziekte van

Revalidatiecentrum Breda: revalidatiedagbehandeling;

om (meer) te gaan sporten en/of bewegen. Op deze site is ook informatie te vinden over sportief

Revalidatiecentrum Het Roessingh, Enschede:

Verpleeghuis Maartenshof, Groningen: revalidatiedagbehandeling.

Parkinson.

V-19/2004

59

Bijlage 3 Medicatie bij de ziekte van Parkinson Preparaat

Stofnaam

Belangrijkste eigenschappen

Bijwerkingen die relevant zijn voor de fysiotherapeut

Artane®

trihexyfenidyl

anticholinergica, vermindert met name de tremor

cognitieve stoornissen (met name verwardheid, geheugenstoornissen) orthostatische hypotensie

Akineton®

biperideen

anticholinergica, vermindert

zie Artane®

met name de tremor Britaject®

apomorfine

injectie dopaminereceptoragonist (ook mogelijk als pomp)

als redmiddel bij ernstige

orthostatische hypotensie ernstiger dyskinesieën tijdens on-periodes

frequente therapieresistente

cognitieve stoornissen

off-perioden

persoonlijkheidsveranderingen

(> 25% van de dag) Comtan®

entacapon

zorgt voor een stabielere

dyskinesieën

plasmaspiegel van levodopa,


waardoor de end-of-dose verschijnselen verminderen Dopergin®

lisuride

dopaminereceptor-agonist, imiteert de werking van dopamine

cognitieve stoornissen (met name visuele hallucinaties) orthostatische hypotensie toename van freezing perifeer oedeem (met name in de voeten) slaperigheid misselijkheid

Eldepryl®

selegiline

remt de afbraak van

orthostatische hypotensie

dopamine in de hersenen

slaapstoornissen (indien te laat

versterkt en verlengt het

op de dag ingenomen,

effect van levodopa

aangezienhet middel in een

vermindert mogelijk

amfetamine wordt omgezet) freezing

Kemadrin®

procyclidine

anticholinergica, vermindert

zie Artane®

met name de tremor

60

V-19/2004

Bijlagen

Preparaat

Stofnaam

Belangrijkste eigenschappen

Bijwerkingen die relevant zijn voor de fysiotherapeut

Madopar®

levodopa/

benserazide

levodopa wordt in het lichaam omgezet in

cognitieve stoornissen (met name visuele hallucinaties)

dopamine

psychosen

krachtigste middel ter


bestrijding van symptomen

respons fluctuaties

Parlodel®

bromocriptine

dopamine-receptoragonist

zie Dopergin®

Permax®

pergolide


zie Dopergin®

Requip®

ropinirole


zie Dopergin®

Sifrol®

pramipexol


zie Dopergin®

Sinemet®

levodopa/

levodopa wordt in het

cognitieve stoornissen (met

carbidopa

lichaam omgezet

name visuele hallucinaties)

in dopamine


krachtigste middel ter

respons fluctuaties

bestrijding van symptomen Symmetrel® amantadine

verbetert hypokinesie en

vermindert diskinesieën

rigiditeit, maar is zwak


werkzaam

(onder andere verwardheid) orthostatische hypotensie perifeer oedeem inslaapstoornissen

V-19/2004

61

Bijlage 4 Meetinstrumenten Bijlage 4.1

Vragenlijst Patiëntspecifieke klachten (PSK)

De vragenlijst Patiëntspecifieke klachten (psk) wordt ingevuld door de patiënt Activiteiten en bewegingen waarbij u last kunt hebben van de gevolgen van de ziekte van Parkinson Uw klachten hebben invloed op activiteiten en bewegingen die u dagelijks doet en moeilijk te vermijden zijn. Voor iedereen zijn de gevolgen van de ziekte van Parkinson verschillend. Ieder persoon zal bepaalde activiteiten en bewegingen graag zien verbeteren door de behandeling. Hieronder staan een aantal activiteiten en bewegingen die u veel moeite kosten om te uitvoeren vanwege uw problemen die samenhangen met de ziekte van Parkinson. Probeer de problemen te herkennen waar u de afgelopen week door de Parkinson last van had. Kleur of kruis het bolletje aan voor deze activiteit. We vragen u die problemen aan te kruisen die U HEEL BELANGRIJK VINDT en die U het liefste zou ZIEN VERANDEREN in de KOMENDE MAANDEN.

in bed liggen

omdraaien in bed

opstaan uit bed

opstaan uit een stoel

gaan zitten op een stoel

lang achtereen zitten

in/uit de auto stappen

rijden in een auto of bus

fietsen

staan

lang achtereen staan

licht werk in en om het huis

zwaar werk in en om het huis

in huis lopen

wandelen

hardlopen

het dragen van een voorwerp

iets oprapen van de grond

tillen

op bezoek gaan bij familie,vrienden of kennissen

uitgaan

seksuele activiteiten

uitvoeren van werk

uitvoeren van hobby’s

uitvoeren van huishoudelijk werk

sporten

op reis gaan

andere activiteiten: …………………….

62

De vijf belangrijkste activiteiten zijn: 1. ................................................................................ 2. ................................................................................ 3. ................................................................................ 4. ................................................................................ 5. ................................................................................

V-19/2004

Bijlagen

Voorbeeld hoe in te vullen: probleem wandelen Plaatst u het streepje links dan kost wandelen u weinig moeite geen enkele

onmogelijk

moeite Plaatst u het streepje rechts dan kost wandelen u veel moeite geen enkele

onmogelijk

moeite

Invuldatum: ………………............................... Probleem 1 ………………………………………. Hoe moeilijk was het in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren? geen enkele

onmogelijk

moeite Probleem 2 …………………………………………. Hoe moeilijk was het in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren? geen enkele

onmogelijk


onmogelijk


onmogelijk


onmogelijk

moeite

N.B. De totaalscore is de som (in mm) van de drie activiteiten die het meeste moeite kosten.

V-19/2004

63


Bijlage 4.2


De Vragenlijst valgeschiedenis wordt afgenomen door de fysiotherapeut om uit te vragen of de patiënt ooit (bijna) gevallen is en zo ja, hoe vaak en onder welke omstandigheden.

Vallen Vallen algemeen: 1.

Bent u het afgelopen jaar om welke reden dan ook, al had het niets met uw Parkinson van doen, gevallen of gestruikeld?

2.

Hoe vaak bent u het afgelopen jaar gevallen? (dagelijks/wekelijks/maandelijks, enzovoort)

3.

Bent u bang om te vallen?

Indien gevallen, dan per val (of het patroon) uitvragen: 4.

Waar was u toen u viel?

5.

Wat deed u of probeerde u te doen toen u viel?

6.

Wat denkt u dat de oorzaak was van de val?

7.

Verloor u het bewustzijn voorafgaand aan de val?

8.

Is er een patroon te herkennen in het vallen?

Bijna vallen Bijna vallen algemeen: 9.

Zijn er het afgelopen jaar momenten geweest waarop u bijna viel?

10.

Hoe vaak zijn er het afgelopen jaar momenten geweest waarop u bijna viel?

Indien bijna gevallen, dan het patroon uitvragen: 11.

Wat doet u meestal op moment waarop u bijna valt?

12.

Hoe komt het meestal dat u bijna valt?

13.

Hoe kunt u voorkomen dat u werkelijk valt?

➤

Indien de patiënt angst heeft om te vallen (FES) óf meer dan eens is gevallen in het afgelopen jaar: verhoogd valrisico!

64

V-19/2004

Bijlagen

Bijlage 4.3

Val-agenda

De valagenda dient te worden ingevuld door de patiënt en zijn partner en/of verzorger na elk valincident.

U bent gevallen. Wij willen graag meer weten over de omstandigheden voorafgaand aan, tijdens en na afloop van uw val. Wilt u zo vriendelijk zijn onderstaande vragen allemaal te beantwoorden. Kiest u steeds het antwoord dat het best bij uw situatie past.

Voorafgaand aan de val 1.

Waar was u toen u viel? binnenshuis buitenshuis

2.

Was u in een bekende of onbekende omgeving? bekende omgeving onbekende omgeving

3.

Waar bestond de ondergrond uit (bijvoorbeeld vloerbedekking, gladde tegels, gras)? ………………………………………………………………………………………………………………………………

4.

Waren er obstakels om u heen? (bijvoorbeeld stoelen, auto’s, deuropening) ja nee

5.

Wat voor schoeisel droeg u? (bijvoorbeeld pantoffels, laarzen, niets) ………………………………………………………………………………………………………………………………

6.

Had u het gevoel dat u bevroor (freezing) vlak voor de val? ja nee

7.

Was u duizelig vlak voor de val? ja nee

8.

Raakte u bewusteloos voordat u viel? ja nee

9.

Had u last van hartkloppingen? ja nee

V-19/2004

65


10.

Had u last van overtollige bewegingen (dyskinesieën)? ja nee

11.

Was u on of off? (werkte de medicatie goed of slecht) on, de medicatie werkte goed off, de medicatie werkte slecht geen idee

12.

Voelde u zich slaperig? ja nee

13.

Vonden personen die bij u waren vlak voor de val u verward, of voelde u zich verward? ja, namelijk:. ………………………………………………………………………………………………................ nee

14.

Zijn er kortgeleden veranderingen geweest in uw medicatie? ja nee

15.

Hoeveel uur voor de val had u voor het laatst uw medicatie ingenomen? …………………….......................

Tijdens de val 16. 17.

Hoe laat was het toen u viel? ………………………………………………………………………............................ Had u iets in uw handen toen u viel? ja nee

18.

Wat was u aan het doen toen u viel? (bijvoorbeeld opstaan uit stoel, draaien tijdens lopen) ………………………………………………………………………………………………………………......................

19.

Werd u afgeleid door iets of iemand toen u viel? (bijvoorbeeld sprak u met iemand) ja nee

20.

Veranderde u net van lichaamshouding toen u viel? ja, namelijk: ………………………………………………………………………………………............................ nee

66

V-19/2004

Bijlagen

Na afloop van de val 21.

Had u hulp nodig bij het opstaan na de val? ja nee

22.

Had u last van geheugenverlies na de val? ja nee

23.

Had u lichamelijk letsel door de val? ja, namelijk: …………………………………………………………………………….......................................... nee

24.

Moest u na de val in het ziekenhuis opgenomen worden? ja, omdat: ……………………………………………………………………………….......................................... nee

25.

Bent u bang om te vallen of bewegen? ja nee

Opmerkingen: ………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………...

V-19/2004

67


Bijlage 4.4

(Gemodificeerde) Falls efficacy scale (FES)

De (gemodificeerde) Falls efficacy scale (FES) wordt ingevuld door de patiënt. Niet ➤ ➤ ➤ ➤ ➤ ➤ ➤ ➤ ➤ Erg Hoe bezorgd bent u dat u zou kunnen vallen bij:

0

1

2

3

het schoonmaken in huis, zoals vegen en afstoffen?

het aan- en uitkleden?

het klaarmaken van een eenvoudige maaltijd?

het nemen van een bad of douche?

het doen van eenvoudige boodschappen?

het in en uit een stoel komen?

het open aflopen van de trap?

het maken van een wandelingetje in de buurt?

het pakken van iets uit een diepe lage kast?

het beantwoorden van de telefoon voordat deze ophoudt met overgaan? 0 = niet bezorgd 1 = beetje bezorgd 2 = tamelijk bezorgd 3 = erg bezorgd

Bijlage 4.5

Retropulsietest

De retropulsietest wordt uitgevoerd door de fysiotherapeut. Tijdens de test staat de fysiotherapeut achter de patiënt. De retropulsietest wordt als volgt uitgevoerd:

De fysiotherapeut geeft een onverwachte, snelle en stevige ruk aan de schouder van de patiënt in achterwaartse richting.

Een normale opvangreactie is die waarbij de patiënt maximaal twee grote en vlotte stappen achterwaarts zet, waarbij de patiënt niet door de fysiotherapeut opgevangen hoeft te worden omdat de patiënt bijna valt.

68

V-19/2004

Bijlagen

Bijlage 4.6

Freezing of gait questionnaire (FOG questionnaire)

De Freezing of gait questionnaire (FOG questionnaire) wordt ingevuld door de therapeut. Score range 0 (normaal / geen / nooit) tot 4 (onmogelijk / altijd / maximale tijd) 1.

In uw slechtste staat / op uw slechtste moment, loopt u: normaal bijna normaal … een beetje langzaam langzaam maar volledig zelfstandig met assistentie of een loophulpmiddel niet in staat te lopen

2.

Beïnvloeden uw loopproblemen uw dagelijkse activiteiten en onafhankelijkheid? helemaal niet enigszins matig ernstig niet in staat om te lopen

3.

Heeft u het gevoel dat uw voeten vastgenageld staan aan de vloer wanneer u loopt, draait of wanneer u start met lopen (freezing)? nooit heel soms: ongeveer eens per maand soms: ongeveer eens per week dikwijls: ongeveer eens per dag altijd: altijd wanneer u loopt

4.

Hoe lang duurt uw langste periode van freezing? nog nooit gebeurd 1 tot 2 seconden 3 tot 10 seconden 11tot 30 seconden meer dan 30 seconden niet in staat om te lopen

5.

Hoe lang duurt uw periode van aarzeling bij het starten meestal? (freezing bij zetten van de eerste stap) geen het duurt meer dan 1 seconde om te starten met lopen het duurt meer dan 3 seconden om te starten met lopen het duurt meer dan 10 seconden om te starten met lopen het duurt meer dan 30 seconden om te starten met lopen

6.

Hoe lang duurt uw aarzeling bij het draaien meestal? (freezing tijdens het draaien) geen het draaien wordt na 1 tot 2 seconden hervat het draaien wordt na 3 tot 10 seconden hervat het draaien wordt na 11 tot 30 seconden hervat meer dan 30 seconden niet in staat om het draaien te hervatten

V-19/2004

69


Bijlage 4.7

LASA physical activity questionnaire (LAPAQ)

De LASA physical activity questionnaire (LAPAQ) wordt ingevuld met de patiënt

Observatie 1. De respondent is bedlegerig (einde vragenlijst) 2. De respondent zit in een elektrisch aangedreven rolstoel (einde vragenlijst) 3. De respondent zit in een mechanische (gewone) rolstoel (ga naar vraag 2) 4. Geen van bovenstaande (1 t/m 3) is van toepassing (ga naar vraag 6) Ik ga u nu vragen stellen over uw lichamelijke bewegingspatroon. 1

Beweegt u zich met uw rolstoel buiten voort? nee (einde vragenlijst) ja

2

Heeft u zich de afgelopen twee weken met uw rolstoel buiten voortbewogen? nee ja

3

Hoeveel keer heeft u zich de afgelopen twee weken met uw rolstoel buiten voortbewogen? ……………………… keer (getal van 0 tot 50)

4

Hoe lang hebt u zich gewoonlijk per keer met uw rolstoel buiten voortbewogen? ……………………… uur (getal van 0 tot 10); 11 = weet niet; 12 = geweigerd ……………………… minuten (getal van 0 tot 59); 60 = weet niet; 61 = geweigerd

5

Wandelt u wel eens? Met wandelen bedoelen we lopend naar buiten gaan om boodschappen te doen of voor dagelijkse bezigheden, zoals op bezoek gaan. We bedoelen niet: een wandeltocht maken. nee (ga naar vraag 10) ja

6

Heeft u de afgelopen twee weken gewandeld? Met wandelen bedoelen we lopend naar buiten gaan om boodschappen te doen of voor dagelijkse bezigheden, zoals op bezoek gaan. We bedoelen niet: een wandeltocht maken. nee (ga naar vraag 10) ja

7

Hoeveel keer heeft u de afgelopen twee weken gewandeld? ……………………… keer (getal van 0 tot 50)

70

V-19/2004

Bijlagen

8

Hoe lang heeft u gewoonlijk per keer gewandeld? ……………………… uur (getal van 0 tot 10); 11 = weet niet; 12 = geweigerd ……………………… minuten (getal van 0 tot 59); 60 = weet niet; 61 = geweigerd

9

Fietst u wel eens? Met fietsen bedoelen we: fietsen om boodschappen te doen en voor dagelijkse bezigheden, zoals op bezoek gaan. Met fietsen bedoelen we niet een fietstocht maken. nee (ga naar vraag 14) ja

10

Heeft u de afgelopen twee weken gefietst? nee (ga naar vraag 14) ja

11

Hoeveel keer heeft u deze twee weken gefietst? ……………………… keer (getal van 0 tot 50)

12

Hoe lang heeft u gewoonlijk per keer gefietst? ……………………… uur (getal van 0 tot 10); 11 = weet niet; 12 = geweigerd ……………………… minuten (getal van 0 tot 59); 60 = weet niet; 61 = geweigerd

13

Heeft u een tuin of een volkstuin? nee (ga naar vraag 20) ja

14

Gedurende hoeveel maanden per jaar werkt u regelmatig in uw tuin? Bijvoorbeeld harken, planten, snoeien, enzovoort. Met regelmatig bedoelen we minstens eenmaal per week. ……………………… maanden (getal van 0 tot 12)

15

Heeft u de afgelopen twee weken in de tuin gewerkt? nee (ga naar vraag 20) ja

16

Hoeveel keer heeft u de afgelopen twee weken in de tuin gewerkt? ……………………… keer (getal van 0 tot 50)

17

Hoe lang heeft u gewoonlijk per keer in de tuin gewerkt? ……………………… uur (getal van 0 tot 10); 11 = weet niet; 12 = geweigerd ……………………… minuten (getal van 0 tot 59); 60 = weet niet; 61 = geweigerd

V-19/2004

71


18

Heeft u de afgelopen twee weken in de tuin in de aarde gespit? nee ja

19

Doet u aan sport (geen denksport)? nee (ga naar vraag 31) ja

21

Aan welke sport heeft u de afgelopen twee weken gedaan? U kunt één van de sporten van deze kaart kiezen. wandeltocht fietstocht gymnastiek (voor ouderen) / Sport en spel voor ouderen fietsen op de hometrainer zwemmen (volks)dansen bowlen / kegelen / jeu de boules tennis / badminton joggen / hardlopen / snelwandelen roeien zeilen biljarten vissen voetbal / basketbal / korfbal / hockey volleybal / honkbal wintersporten andere sport, namelijk: ………………………………………

22

Kunt u deze andere sport omschrijven? ………………………………………………………………………….……………………………………………………. ………………………………………………………………………….…………………………………………………….

23

Hoeveel keer heeft u de afgelopen twee weken aan deze sport gedaan? ……………………… keer (getal van 0 tot 50; indien 0: ga naar vraag 25)

24

Hoe lang heeft u gewoonlijk per keer aan deze sport gedaan? ……………………… uur (getal van 0 tot 10); 11 = weet niet; 12 = geweigerd ……………………… minuten (getal van 0 tot 59); 60 = weet niet; 61 = geweigerd

25

Doet u nog aan een andere sport (geen denksport)? nee (ga naar vraag 30) ja

72

V-19/2004

Bijlagen

26

Biedt een kaart aan. Omcirkel de sport waaraan de op een na de meeste hoeveelheid tijd besteed is. Aan welke sporten heeft u de afgelopen twee weken nog meer gedaan? wandeltocht fietstocht gymnastiek (voor ouderen) / sport en spel voor ouderen fietsen op de hometrainer zwemmen (volks)dansen bowlen / kegelen / jeu de boules tennis / badminton joggen / hardlopen / snelwandelen roeien zeilen biljarten vissen voetbal / basketbal / korfbal / hockey volleybal / honkbal wintersporten andere sport, namelijk: ………………………………………

27

Kunt u deze andere sport omschrijven? ………………………………………………………………………….……………………………………………………. ………………………………………………………………………….…………………………………………………….

28

Hoeveel keer heeft u de afgelopen twee weken aan deze sport gedaan? ……………………… keer (getal van 0 tot 50; indien 0: ga naar vraag 30)

29

Hoe lang heeft u gewoonlijk per keer aan deze sport gedaan? ……………………… uur (getal van 0 tot 10); 11 = weet niet; 12 = geweigerd ……………………… minuten (getal van 0 tot 59); 60 = weet niet; 61 = geweigerd

30

Hoeveel keer heeft u de afgelopen twee weken getranspireerd tijdens het sporten? ……………………… eer (getal van 0 tot 50); 51= weet niet

31

Doet u wel eens licht huishoudelijk werk? Met licht huishoudelijk werk bedoelen we: afwassen, afstoffen, bed opmaken, de was doen, de was ophangen, strijken, opruimen, en koken. nee (ga naar vraag 34) ja

32

Hoeveel dagen heeft u de afgelopen twee weken licht huishoudelijk werk gedaan? ……………………… dagen (getal van 0 tot 14); 15 = weet niet; 16 = geweigerd

V-19/2004

73


33

Hoe lang bent u per dag gewoonlijk met licht huishoudelijk werk bezig geweest? We proberen een gemiddelde schatting te krijgen van de tijd die wordt besteed aan het totaal van deze activiteiten. Het is mogelijk dat iemand de ene dag strijkt en de andere dag de was doet, terwijl andere activiteiten, zoals opruimen, dagelijks gebeuren. Bij het schatten van de aan licht huishoudelijk werk bestede tijd doet het er niet precies toe welke activiteit de respondent verricht, want alle activiteiten vereisen ongeveer evenveel energie. Het gaat er alleen om dat de respondent de tijd schat die aan de genoemde activiteiten wordt besteed. Herinner de respondent eraan dat de tijd die wordt besteed aan het tussendoor uitrusten niet moet worden meegeteld. ……………………… uur (getal van 0 tot 10); 11 = weet niet; 12 = geweigerd ……………………… minuten (getal van 0 tot 59); 60 = weet niet; 61 = geweigerd

34

Doet u wel eens zwaar huishoudelijk werk? Met zwaar huishoudelijk werk bedoelen we: ramen lappen, bed verschonen, matten kloppen, dekens uitkloppen, stofzuigen, de vloer dweilen of schrobben, en klusjes en reparaties waarbij zagen, timmeren of schilderen aan te pas komt. nee (ga naar vraag 37) ja

35

Hoeveel dagen heeft u de afgelopen twee weken zwaar huishoudelijk werk gedaan? ……………………… dagen (getal van 0 tot 14); 15 = weet niet; 16 = geweigerd

36

Hoe lang bent u per dag gewoonlijk met zwaar huishoudelijk werk bezig geweest? ……………………… uur (getal van 0 tot 10); 11 = weet niet; 12 = geweigerd ……………………… minuten (getal van 0 tot 59); 60 = weet niet; 61 = geweigerd

37

U heeft mij zojuist verteld over uw lichamelijke activiteiten in het algemeen en over uw lichamelijke activiteiten van de afgelopen twee weken. Waren de afgelopen twee weken normaal vergeleken bij de rest van het afgelopen jaar? nee ja (einde vragenlijst)

38

Waarom waren deze twee weken niet normaal? ziekte (lichamelijk) gedeprimeerd slecht weer gebeurtenis in de familie vakantie anders, namelijk: ………………………………………………………(omschrijf de andere redenen)

74

V-19/2004

Bijlagen

Bijlage 4.8


Uitvoering

Instructie

Met de Zes-minuten looptest wordt de afstand geme-

De instructie luidt als volgt: ‘Het doel van deze test is

ten die een patiënt in zes minuten kan afleggen:

om te zien hoe ver u kunt lopen in zes minuten. Als

Indien de test wordt uitgevoerd in een uitgezet

ik “start” zeg, loop dan zo snel mogelijk over het afge-

vierkant parcours, loop dan niet met de patiënt

sproken parcours (wijs eventueel de pionnen aan),

mee.

totdat ik zeg dat u kunt stoppen. Als u iets langzamer

Indien de test wordt uitgevoerd op een loopband

wilt lopen of wilt stoppen, doe dat dan gerust. Als u

stel dan het hellingspercentage in op 0 procent

sneller wilt lopen doe dat dan ook gerust. Probeer met

en voer, op aanwijzing van de patiënt, de snel-

een zodanige snelheid te lopen dat u aan het eind

heid op (dit doet de patiënt dus niet zelf).

van de zes minuten het gevoel hebt dat u niet verder

had gekund (haal er het maximale uit).’ Het is van belang bij elke meting de patiënt hetzelfde schoeisel te laten dragen en de patiënt in dezelfde mate aan te moedigen.

V-19/2004

75


Bijlage 4.9

Tien-meter looptest

De Tien-meter looptest is een betrouwbaar instru-

gestopt. Zo wordt voorkomen dat de snelheid beïn-

ment voor het inventariseren van de comfortabele

vloed wordt door het starten en het (voortijdig) stop-

loopsnelheid bij Parkinson-patiënten die zelfstandig

pen. Tijd wordt gemeten van het moment waarop de

kunnen lopen. Het aantal stappen dat nodig is om de

patiënt met één voet over de eerste lijn is tot het

tien meter af te leggen op comfortabele snelheid

moment waarop de patiënt met één voet over de

wordt bovendien gebruikt voor het bepalen van de

tweede lijn is.

paslengte. Bij het uitvoeren van de test mag eventueel gebruikgemaakt worden van een loophulpmiddel.

De test wordt drie keer herhaald, waarna de gemiddel-

Bij deze test overbrugt de patiënt een afstand tussen

de snelheid (afstand / aantal seconden) en het gemid-

twee lijnen die op tien meter van elkaar liggen. De

delde aantal passen van de drie looptests wordt bere-

patiënt wordt geïnstrueerd op comfortabele snelheid

kend.

te lopen, waarbij op vijf meter voor de eerste lijn

Het is belangrijk dat de patiënt bij elke meting het-

wordt gestart en op vijf meter na de tweede lijn wordt

zelfde schoeisel draagt.

76

V-19/2004

Bijlagen

Bijlage 4.10 Gemodificeerde Parkinson activiteitenschaal (PAS) De Gemodificeerde Parkinson activiteitenschaal (PAS) wordt ingevuld door de fysiotherapeut.

I Transfer stoel Uitgangspositie: De patiënt zit in een stoel (hoogte 40 tot 45 cm), met de handen op schoot. Informatie:

Ik vraag u straks om op te gaan staan. U mag daarbij niet met uw handen steunen op de stoelleuning of knieën. Als u staat moet u even wachten.

A Opstaan en gaan zitten zonder gebruik van handen Wilt u nu gaan staan zonder gebruik van uw armen op de knieën of stoel?

normaal, zonder zichtbare moeilijkheden

lichte moeilijkheden (tenen naar dorsale flexie voor behoud evenwicht, armen zwaaien naar

4

voren om het evenwicht te behouden of gebruik van ‘bewust uitgevoerde schommelingen’ (compensaties) met de romp

3

moeilijk, verschillende pogingen nodig of aarzelingen, zeer traag en bijna geen rompflexie

2

onmogelijk, afhankelijk van fysieke assistentie (I-B uitvoeren)

0

Wilt u nu weer gaan zitten zonder gebruik van uw armen?


4

lichte moeilijkheden (ongecontroleerde landing)

3

duidelijk abrupte landing of eindigend in oncomfortabele positie

2

onmogelijk, afhankelijk van fysieke assistentie (I-B uitvoeren)

0

B Opstaan en gaan zitten met gebruik van handen (alleen als opstaan zonder handen onmogelijk is) Wilt u nu nogmaals proberen om op te staan? Als u staat moet u weer even wachten. U mag nu wel uw handen gebruiken.


2

moeilijk, verschillende pogingen nodig of aarzelingen, zeer traag en bijna geen rompflexie

1

onmogelijk, afhankelijk van fysieke assistentie

0

Wilt u nu weer gaan zitten? U mag uw handen weer gebruiken.


2

abrupte landing of eindigend in oncomfortabele positie

1

afhankelijk van fysieke assistentie

0

V-19/2004

77


II Gang-akinesie Uitgangspositie: De patiënt zit in een stoel (hoogte 40 cm), met de handen op schoot. Het midden van de U-vorm (op de vloer geplakt met tape) ligt op drie meter van de voorkant van de stoel. De zijden van de U zijn 1 meter lang. Eerst wordt de voorkeurszijde wat betreft draaien bepaald door de patiënt te vragen te lopen en om te draaien. Vervolgens wordt de test uitgevoerd waarbij gedraaid wordt naar de niet voorkeurszijde. De patiënt moet zonder hulp van derden kunnen lopen. Informatie:

Ziet u de tape in U-vorm? Ik vraag u om straks op te staan. U mag daarbij als u dat wilt uw handen gebruiken. Vervolgens loopt u naar de U en draait daar binnen om. U mag zelf weten hoe u dat doet. Dan loopt u terug waarna u weer in de stoel gaat zitten. Het gaat er niet om dat u het zo snel mogelijk doet. Het gaat erom dat u het veilig doet. Is dat duidelijk?

A Zonder extra taak Wilt u opstaan, naar de U lopen en terugkomen? Start-akinesie (eventueel hulp geven bij opstaan, dan niet te scoren)


4

aarzeling of korte festinatie

3

onvrijwillige stop < 5 seconden, met of zonder festinatie

2

onvrijwillige stop > 5 seconden, met of zonder festinatie

1

afhankelijk van fysieke assistentie om weer te starten

0

Draaien 180°


4


3


2


1

afhankelijk van fysieke assistentie om weer te starten of meerdere freezing episoden gedurende het draaitraject

0

B Nu wat moeilijker: met dragen van een plastic beker die half gevuld is met water Start-akinesie (eventueel hulp geven bij opstaan, dan niet te scoren)


4


3


2


1


0

Draaien 180°


4


3


2


1


0

78

V-19/2004


C Nu nog moeilijker: met terugtellen (per drie, start met getal tussen 20 en 100) Start-akinesie (eventueel hulp geven bij opstaan, dan niet te scoren)


4


3


2


1


0

Draaien 180°


4


3


2


1


0

III Bedmobiliteit Uitgangspositie: De patiënt staat voor het bed aan de voorkeurszijde. Informatie:

Als u thuis voor uw bed staat, aan welke kant ligt uw kussen?

A Zonder deken Wilt u op uw rug op de deken gaan liggen, zoals u dat thuis ook zou doen? Let erop dat u goed en comfortabel in bed komt te liggen.


normaal

4

-

moeite met benen heffen

1 x moeite

3

-

moeite met rompbeweging

2 x moeite

2

3 x moeite

1

afhankelijk

0

-

moeite met bereiken van adequate eindpositie (functioneel beperkend of oncomfortabel: met het hoofd oncomfortabel tegen het hoofdeinde van het bed gedrukt of met benen die niet ontspannen liggen (met teveel flexie))

afhankelijk van fysieke assistentie (patiënt vraagt duidelijk om hulp of bereikt geen acceptabele eindpositie)

Indien de patiënt oncomfortabel ligt: vragen recht te gaan liggen, alvorens verder te gaan met omrollen in bed! Wilt u op uw zij rollen? Naar links. Let erop dat u goed en comfortabel op uw zij komt te liggen.


normaal

4

-

moeite met romp/bekken draaien

1 x moeite

3

-

moeite met romp/bekken verplaatsen

2 x moeite

2

-

moeite met bereiken van adequate eindpositie (functioneel beperkend of

3 x moeite

1

afhankelijk

0

oncomfortabel: onderliggende schouder en arm onvoldoende in protractie en vrijliggend, het hoofd oncomfortabel tegen hoofdeinde van het bed gedrukt, of minder dan 10 cm tussen romp en bedrand)


V-19/2004

79


Wilt u op uw zij rollen? Naar rechts. Let erop dat u goed en comfortabel op uw zij komt te liggen.


normaal

4

-


1 x moeite

3

-

moeite met romp/bekken verplaatsen

2 x moeite

2

3 x moeite

1

afhankelijk

0


normaal

4

-


1 x moeite

3

-

moeite met beenbeweging

2 x moeite

2

-

moeite met bereiken van adequate eindpositie (geen symmetrische en 3 x moeite

1

afhankelijk

0

-

moeite met bereiken van adequate eindpositie (functioneel beperkend of oncomfortabel: onderliggende schouder en arm onvoldoende in protractie en vrijliggend, het hoofd oncomfortabel tegen hoofdeinde van het bed gedrukt, of minder dan 10 cm tussen romp en bedrand)


Wilt u op de rand van het bed komen zitten met uw beide voeten op de grond?

comfortabele zithouding op bed)


B Met deken Wilt u nu op uw rug in bed gaan liggen, onder de deken. Let erop dat u goed en comfortabel in bed komt te liggen en goed onder de deken.


normaal

4

-

1 x moeite

3

2 x moeite

2

3 x moeite

1

afhankelijk

0

-

moeite met romp- en of beenbeweging moeite met manipuleren deken (drie of meer herschikkingen of geen adequate bedekking krijgen, bijvoorbeeld deel van de rug te zien)

-

moeite met bereiken van adequate eindpositie (functioneel beperkend of oncomfortabel: het hoofd oncomfortabel tegen het hoofdeinde van het bed gedrukt, of de benen die niet ontspannen liggen met teveel flexie)


Indien de patiënt oncomfortabel ligt: vragen recht te gaan liggen!

80

V-19/2004

Bijlagen

Wilt u op uw zij rollen? Naar links. Let erop dat u goed en comfortabel op uw zij komt te liggen en goed onder de deken.


normaal

4

-

1 x moeite

3

2 x moeite

2

3 x moeite

1

afhankelijk

0

-

moeite met romp/bekken draaien moeite met manipuleren deken ( 3 of meer herschikkingen of geen adequate bedekking krijgen, bijvoorbeeld deel van de rug te zien)

-



Wilt u op uw zij rollen? Naar rechts. Let erop dat u goed en comfortabel op uw zij komt te liggen en goed onder de deken.


normaal

4

-

1 x moeite

3

2 x moeite

2

3 x moeite

1

afhankelijk

0

normaal

4

-

moeite met romp/bekken draaien moeite met manipuleren deken ( drie of meer herschikkingen of geen adequate bedekking krijgen, bijvoorbeeld deel van de rug te zien)

-



Wilt u op de rand van het bed komen zitten met beide voeten op de grond?

normaal, zonder zichtbare moeilijkheden -

moeite met romp- en of beenbeweging

1 x moeite

3

-

moeite met manipuleren deken (drie of meer herschikkingen)

2 x moeite

2

3 x moeite

1

afhankelijk

0

-

moeite met bereiken van adequate eindpositie (geen symmetrische en comfortabele zithouding op bed)


V-19/2004

81


Bijlage 4.11 Timed up and go test (TUG) Bij de Timed up and go test wordt de snelheid gemeten van het op comfortabele snelheid uitvoeren van:

het rechtstaan uit de stoel;

drie meter lopen;

ronddraaien;

terug naar de stoel lopen en

gaan zitten.

De startpositie is de patiënt in zit in de stoel (zithoogte van ongeveer 45 cm) met de voeten op de grond. De armen van de patiënt rusten op de armleuningen. Indien nodig mag de patiënt een loophulpmiddel gebruiken. De patiënt moet zonder hulp van derden kunnen lopen. De fysiotherapeut neemt de tijd op die het uitvoeren van de test kost.

Bijlage 4.12 Globaal ervaren effect De activiteit die ik wilde verbeteren, was: ………………………........ . Met deze activiteit gaat het nu: 1

héél veel slechter

2

veel slechter

3

slechter

4

niet anders

5

beter

6

veel beter

7

héél veel beter

… dan voor de behandeling.

Bijlage 4.13 Borgschaal Score

Inspanningsgevoel

6

heel erg licht (rust)

7 8 9

erg licht, bijvoorbeeld rustig lopen

10 11

betrekkelijk licht

12 13

matig zwaar, constant tempo

14 15

zwaar

16 17

erg zwaar

18

82

19

heel erg zwaar

20

uitputting

V-19/2004

Bijlagen

Bijlage 4.14 Logboek

Het logboek wordt ingevuld door de patiënt.

Toelichting logboek Het logboek is bedoeld om de uitvoering van het oefenprogramma te evalueren. Het trainingslogboek is een belangrijk hulpmiddel bij de begeleiding van uw beweegactiviteiten. Aan de hand van uw logboek zal de fysiotherapeut uw vorderingen kunnen vaststellen en overbelasting kunnen voorkomen. Ook wordt op grond van het logboek duidelijk of de trainingsbelasting bijgesteld moet worden. Tot slot geeft het logboek duidelijke informatie over de manier waarop u met uw klachten omgaat en of u een actieve levensstijl heeft ontwikkeld. Van een aantal zaken die u in het logboek moet invullen volgt nu een nadere uitleg: 1.

Nachtrust

Geef aan hoe uw nachtrust is geweest (goed/voldoende/matig/slecht).

2.

Oefeningen

Omschrijf de uitgevoerde oefeningen van die dag.

3.

Aantal oefenperioden

Vermeld het totale aantal perioden dat u vandaag geoefend heeft. Het gaat hierbij niet om activiteiten uit het dagelijks. leven, maar uitsluitend om de oefenperioden in het kader van het oefenprogramma dat u van uw fysiotherapeut gekregen heeft.

4.

(Gemiddelde) duur van de oefenperiodes

Vermeld hoe lang de oefenperioden op de dag gemiddeld duurden.

5.

Aantal rustpauzes

Hoe vaak heeft u tijdens het oefenen moeten pauzeren?

6.

Oorzaak rustpauzes

Wat was de reden dat u moest pauzeren?

7.

(Gemiddelde) duur van de pauzes

Hoe lang duurden de pauzes gemiddeld?

8.

Totale oefenduur

Hoe lang heeft u vandaag in het totaal geoefend?

N.B. Bij de bovenstaande onderdelen gaat het om hetgeen u daadwerkelijk heeft uitgevoerd, niet om hetgeen u van plan was om te doen. 9.

Borgscore

De Borgscore is een hulpmiddel om de subjectieve belasting, de mate van inspanning, te schatten op een schaal van 6 tot 20. Geef aan hoe zwaar u de belasting vindt tijdens het oefenen. Dit is alleen te doen als u geoefend bent in het gebruik van de Borgschaal.

10.

Bijzonderheden

Indien er bijzonderheden waren kunt u dat hier kwijt, zoals blessures of klachten zijn, afwijkende weersomstandigheden. kunt u hier noteren zoals harde wind, regen, gladheid, extre me temperaturen of luchtvochtigheid.

11.

Gevoel na afloop

Hoe voelde u zich na afloop van de oefenperiode; heeft u nog lang klachten gehad na de training, en hoe ernstig waren deze klachten?

12.

Overige opmerkingen

Hieronder kunt u alles noteren wat u belangrijk vindt en nog niet opgeschreven is.

V-19/2004

83


MAAND:

LOGBOEK VAN:

maandag

dinsdag

woensdag

donderdag

vrijdag

zaterdag

zondag

Datum 1. Nachtrust

2. Oefeningen:

3. Aantal oefenperiodes

4. Duur per oefenperiode

5. Aantal rustpauzes

6. Oorzaak rustpauzes

7. Duur per rustpauze

8. Totale oefenduur

9. Borgscore (6-20)

10. Bijzonderheden

11. Gevoel na afloop

12. Opmerkingen:

84

V-19/2004

Bijlagen

Bijlage 4.15 Adviezen praktijkinrichting Voor het uitvoeren van het diagnostisch en therapeutisch proces zoals omschreven in deze KNGF-richtlijn verdient het aanbeveling om in de praktijkruimte van de fysiotherapeut te beschikken over: -

een omgeving die lijkt op de thuisomgeving van de patiënt bij het bevorderen van handelingsmogelijkheden;

-

een oefenzaal of loopband voor het afnemen van de Zes-minuten looptest en het trainen van de fysieke conditie en het lopen;

-

een spiegel voor visuele feedback bij correctie van de lichaamshouding;

-

een metronoom of instrument met vergelijkbare werking voor het geven van auditieve cues;

-

een oefenzaal

-

indien het gewenst is therapie in groepsverband te geven.

V-19/2004

85

Bijlage 5 Cognitieve bewegingsstrategieën Gaan zitten

benader de stoel met flinke stappen, loop goed door;

maak voor de stoel een ruime draai en eindig recht voor de stoel: je moet het gevoel hebben dat je ergens omheen loopt (oefen dit bijvoorbeeld eerst oefenen met een pion die voor de stoel staat, en later zonder pion); voer eventueel tijdens de draai de passen uit op het ritme (met een cue) dat al aangehouden wordt tijdens de aanloop;

plaats uw kuiten of de knieholten tegen de zitting;

buig licht voorover en ga door de knieën, houd uw gewicht goed boven de voeten;

beweeg met uw handen richting leuning of zitting, zoek steun met de armen;

laat u gecontroleerd zakken; ga goed achterin de stoel zitten.

Opstaan vanuit stoel

leg uw handen op de leuning of de zijkant van de zitting van de stoel;

verplaats uw voeten richting stoel (net voor stoelpoten, twee vuistbreedten ertussen);

schuif uw heupen vooruit naar het puntje van de stoel;

buig uw romp (niet té ver, neus boven de knieën);

rustig opstaan vanuit uw benen, waarbij uw handen steunen op de leuning, zitting of uw dijbenen en strek vervolgens uw romp volledig uit (gebruik eventueel een visuele cue als richtpunt). Wieg bij startproblemen eerst een aantal keer voor-achterwaarts en sta op op de derde tel.

Opstaan vanaf vloer na een val Rust uit na de val

draai vanuit lig, via zijzit (romp opduwen met heterolaterale arm en homolaterale elleboogstut) naar handen- en knieënstand;

kruip naar een object om u aan omhoog te trekken (bijvoorbeeld stoel, bed);

buig het sterkste been en plaats de tegenovergestelde arm op een object (schuttersstand);

druk uzelf omhoog met benen en armen.

In bed gaan Het is verstandig de dekens eerst goed open te slaan (als een harmonica) tot aan het voeteneinde; de bovenrand van de deken wijst in de richting van het hoofdeinde, zodat hij zich gemakkelijk over de patiënt laat trekken. Voor hulpmiddelen en overige voorzieningen (onder andere een hoog-laagbed) verwijst de werkgroep naar een ergotherapeut. Strategie 1

benader het bed met flinke stappen, eventueel met gebruik van een cue voor ritme, en maak voor het bed een ruime draai (niet over één been), loop goed door tot u met uw kuiten of knieholten de bedrand voelt;

zit op de rand van het bed (let op voldoende afstand van het hoofdkussen);

laat het bovenlichaam zakken richting kussen, plaats daarbij het gewicht op de elleboog;

til de benen een voor een op het bed tot zijligging;

pak de dekens met de vrije arm;

laat het bovenlichaam op de matras zakken en kom tot comfortabele lig door verplaatsing van het achterwerk;

trek de dekens over het lichaam.

86

V-19/2004

Bijlagen

Strategie 2

benader het bed frontaal met flinke stappen, maak eventueel gebruik van een cue voor ritme;

buig voorover, steunen op de matras met uw handen en kruip erop zodat u in de knieënstand in lengterichting middenop op de matras terechtkomt;

ga op uw zij liggen (let op voldoende afstand van uw hoofdkussen);

pak de dekens met uw vrije arm en trek ze over uw lichaam.

Strategie 3

benader het bed met flinke stappen, maak eventueel gebruik van een cue voor ritme; maak voor het bed een ruime draai (niet over één been), loop goed door tot u met uw kuiten of knieholten de bedrand voelt;

ga op bed zitten, met voldoende afstand tot en schuin in de richting van kussen, met de armen in achterwaartse steun;

plaats uw benen een voor een op de matras, draai door tot in de lengterichting van het matras;

pak de dekens van het voeteneinde, schuif uw voeten eronder;

laat u rustig achterover zakken tot ruglig, neem de dekens mee en trek ze over uw lichaam.

Draaien in bed, vanuit rugligging Gladde lakens (satijn) of een satijnen pyjama vergemakkelijken het glijden en draaien. Sokken kunnen meer grip geven op het laken en daarmee het draaien vergemakkelijken. Strategie 1 (via hoofd/schouders)

verplaats de deken naar de kant tegenovergesteld aan die waarnaar gedraaid wordt;

til de deken op met uw armen, trek in rugligging uw knieën op, zet uw voeten plat op bed;

verplaats uw lichaam zijwaarts, met afwisselend uw voeten, uw bekken en uw hoofd en schouders, in tegenovergestelde richting van de draai;

plaats uw draaiarm gebogen naast uw hoofd, draai vervolgens uw hoofd en schouders, gebruik uw vrije arm voor de richting;

laat vervolgens uw knieën zakken richting draai, maak eventueel ruimte onder de dekens met uw vrije arm;

ga comfortabel liggen.

Strategie 2 (via benen/bekken)

verplaats de deken naar de kant tegenovergesteld aan waarnaar u draait;

til de deken op met uw armen en trek in rugligging uw knieën op, zet uw voeten plat op bed;

verplaats uzelf naar de rand van het bed (afwisselend met uw voeten, bekken,en hoofd en schouders,) tegengesteld aan de richting van de draai;

plaats uw draaiarm gebogen naast uw hoofd;

trek uw knieën zo goed mogelijk op (in de richting van uw borst, uw voeten op het matras) en laat u in richting van de draai vallen (til eventueel de deken op met uw vrije arm), rol door met uw bekken;

laat uw hoofd en schouders en vrije arm volgen;


Strategie 3 (via armzwaai)

til in rugligging de deken op en trek uw knieën op, zet uw voeten plat op bed;

verplaats uzelf naar de rand van het bed (afwisselend met uw voeten, bekken,en hoofd en schouders en voeten), tegengesteld aan de richting van de draai;

strek een of beide armen verticaal uit;

houdt uw knieën al dan niet opgetrokken;

maak een rolbeweging van uw totale lichaam, met gebruik van een armzwaai;


V-19/2004

87


N.B. Bij alle drie de strategieën is het van belang dat de patiënt niet uit bed rolt en in het midden van de matras komt te liggen. Uit bed komen: van rugligging tot zit op de rand van het bed Navolging van deze tips vergemakkelijken mogelijk het uit bed komen:

Er brandt ’s nachts een nachtlampje om visuele feedback mogelijk te maken.

Op het bed liggen lichte dekens of een dekbed en gladde lakens.

De patiënt draagt een gladde (satijnen) pyjama en sokken voor meer grip.

De stand van het bed is niet te laag.

Handige hulpmiddelen zijn: een tillift, glijplank of handvatten aan de zijkant van het bed (ergotherapeut).

Strategie 1

verplaats uw lichaam iets uit het midden naar de rand van het bed;

rol op uw zij (zie omrollen in bed);

trek uw knieën verder naar uw borst;

sla de deken terug ;

plaats uw bovenste arm naast uw onderste schouder;

breng uw voeten over de rand van het bed en duw uzelf tegelijkertijd op met beide armen;

plaats uw elleboog van uw onderste arm als stut, plaats uw bovenste arm halverwege;

vervolg: zie komen tot zit.

Strategie 2

buig uw knieën, zet uw voeten plat op bed;

verplaats uwzelf naar de rand van het bed (afwisselend met uw bekken, schouders en voeten) tegengesteld aan de richting van de draai;

til de deken op;

schuif uw voeten over de rand van het bed en duw uzelf tegelijkertijd op uw onderste arm;

plaats uw bovenste arm halverwege uw elleboog van uw onderste arm

vervolg: zie komen tot zit.

Uit bed komen: van zit op de rand van het bed tot stand Strategie

ga rechtop zitten op twee billen;

steunen op uw armen, uw vuisten iets achter uw lichaam plaatsen;

schuif met uw achterwerk naar de rand van het bed;

neem steun met uw armen op de rand van het bed;

plaats uw voeten vlak voor het bed, circa 20 cm uit elkaar;

buig voorover (met uw neus boven uw knieën);

sta op vanuit uw benen, eventueel eerst schommelen.

88

V-19/2004

KNGF-richtlijn

Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie jaargang 114 / nummer 3 / 2004


ISSN

Bezoekadres

1567-6137

Stadsring 159b, Amersfoort

KNGF-richtlijnnummer

Correspondentieadres

V-19/2004

Postbus 248, 3800 AE Amersfoort E-mail [email protected] Internet www.kngf.nl

Uitgave

51.1015.05.04

juni 2004



V-19/2004

KNGF-richtlijn


Diagnostisch proces Werkkaart 1: Anamnese Hulpvraag en motivatie van de patiënt Aard en beloop van de ziekte

aanvang klachten; duur sinds diagnosestelling; beloop in ernst en soort; resultaat eerdere diagnostiek

Participatieproblemen

problemen met relaties; beroep en werk; maatschappelijk leven (onder andere recreatie en vrije tijd)

Stoornissen in functies en beperkingen in activiteiten

transfers

gaan zitten; opstaan van vloer of stoel; in en uit bed stappen; omrollen in bed (slaapproblemen); in en uit auto stappen; open afstappen fiets

lichaamshouding

mogelijkheid tot actieve houdingscorrectie; pijn door houdingsproblemen; problemen met reiken, grijpen en verplaatsen van voorwerpen

balans

gevoel van verminderde balans in stand en tijdens activiteiten; orthostatische hypotensie; moeite met dubbeltaken (motorisch, cognitief)

reiken en grijpen

huishoudelijke activiteiten (kleine reparaties, schoonmaken en koken, snijden van voedsel, vasthouden van glas of kopje zonder te morsen); zelfverzorging (zich wassen, aan- en uitkleden, knopen dichtmaken, schoenveters strikken)

lopen

gebruik van hulp(middelen); rondlopen in huis; traplopen korte afstanden buiten (100 m); lange afstanden buiten (> 1 km); starten; stoppen; draaien; snelheid; optreden van festinatie; optreden van freezing (gebruik de Freezing of gait questionnaire); relatie tot vallen en het gebruik van cues

invloed van vermoeidheid en het tijdstip op de dag op de uitvoering van activiteiten; invloed van tremor op de uitvoering van activiteiten Lichamelijke activiteit

frequentie en duur per week in vergelijking tot Nederlandse Norm Gezond Bewegen; bij twijfel: gebruik de

Valrisico

valincidenten en bijna valincidenten (gebruik de Vragenlijst valgeschiedenis); angst om te vallen; indien patiënten het afgelopen jaar (bijna) gevallen zijn: gebruik de Falls efficacy scale (FES)

Comorbiditeit

decubitus; osteoporose en mobiliteit-beperkende aandoeningen zoals artrose, reuma, hartfalen en

Behandeling

huidige behandeling (onder andere medicatie en effect) en eerdere (para)medische behandeling (soort en effect)

Overige factoren

mentale factoren

concentratievermogen; geheugen; depressiviteit; geïsoleerd en eenzaam gevoel; huilerigheid; boosheid; bezorgdheid over de toekomst

persoonsgebonden factoren

ziekte-inzicht; sociaal-culturele achtergrond; attitude (onder andere ten aanzien van werk); coping (onder andere beleving van beperkingen en mogelijkheden, door de patiënt bedachte oplossingen met betrekking tot beperkingen)

externe factoren

attitudes van de omgeving; ondersteuning en relaties (onder andere door partner, huisarts, werkgever); huisvesting (onder andere inrichting, soort woning); arbeid (inhoud, omstandigheden, voorwaarden en verhoudingen)

Verwachtingen

physical activity questionnaire (LAPAQ)

COPD

verwachtingen van de patiënt ten aanzien van prognose; doel en verloop behandeling; behandelresultaat; behoefte aan informatie, adviezen en coaching

Werkkaart 2: Onderzoek

Onderzoek

LASA

Fysieke capaciteit ▼

Transfers ▼

Zich uitend in verminderde:

Problemen met: ❑ gaan zitten (stoel) ❑ opstaan van stoel ❑ opstaan van vloer ❑ in en uit bed komen ❑ omrollen in bed ❑ in en uit de auto stappen

beweeglijkheid gewrichten ❑ thoracale wervelkolom ❑ cervicale wervelkolom ❑ andere gewrichten, nl. ……………………....................................

spierlengte ❑ kuitspieren ❑ hamstrings ❑ andere musculatuur, nl. ……………………....................................

spiersterkte ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

rompextensoren knie-extensoren knieflexoren enkel plantair flexoren andere musculatuur, nl.

Lichaamshouding, reiken en grijpen ▼ Zich uitend in: ❑ gegeneraliseerde flexie in zit ❑ gegeneraliseerde flexie in stand ❑ gegeneraliseerde flexie tijdens lopen ❑ gegeneraliseerde flexie in lig ❑ geen mogelijkheid tot actieve houdingscorrectie ❑ pijn (met name in nek, rug)

Balans ▼

Lopen ▼

Tijdens: ❑ staan (ogen open/dicht) ❑ opstaan uit stoel ❑ draaien in stand ❑ lopen ❑ voorover buigen ❑ dubbeltaak: 2 x motorisch ❑ dubbeltaak: cognitief + motorisch ❑ freezing ❑ reiken en grijpen

Zich uitend in: ❑ problemen met starten ❑ problemen met stoppen ❑ verkorte paslengte ❑ vergrote pasbreedte ❑ verminderde pasbreedte ❑ verminderde snelheid ❑ verminderde romprotatie ❑ verminderde armzwaai ❑ optreden van freezing ❑ optreden van festinatie

Zich eventueel uitend in: ❑ vallen

Freezing uit te lokken: ❑ bij start van lopen ❑ tijdens lopen

Problemen met: ❑ reiken ❑ grijpen ❑ verplaatsen van voorwerpen

……………………....................................

Oorzaak: ❑ dubbeltaak: cognitief + motorisch ❑ deuropening ❑ obstakels (bijv. stoelen) ❑ anders, nl.

❑ controle ademhaling ❑ conditie

...............................................................

Inventarisatie en evaluatie

❑ Patiëntspecifieke klachten

❑ Globaal ervaren effect

Eventueel aanvullende inventarisatie en evaluatie

❑

❑ Parkinson

physical activity questionnaire ❑ Zes-minuten looptest LASA

activiteitenschaal ❑ Timed up and go test

Geen specifiek meetinstrument geadviseerd

❑ ❑ ❑ ❑ ❑

Timed up and go test Retropulsietest Falls efficacy scale Val-agenda Vragenlijst valgeschiedenis

❑ Parkinson activiteitenschaal ❑ Timed up and go test ❑ Freezing of gait question-

naire ❑ Tien-meter looptest

KNGF-richtlijn


V-19/2004

Therapeutisch proces Werkkaart 3: Aangrijpingspunten Diagnosestelling Start medicatie Chirurgie (-tomie of stimulatie) Neurologische behandeling vroege symptomen

optreden eerste beperkingen

Tijd Fysiotherapeutische behandeling

Vroege fase Hoehn en Yahr 1-2,5

Middenfase Hoehn en Yahr 2-4

Late fase Hoehn en Yahr 5

Doel van de therapie: • preventie inactiviteit • preventie van de angst voor bewegen • preventie van de angst voor vallen • bevorderen van de conditie

Doel van de therapie: • als vroege fase, tevens: • behouden of verbeteren activiteiten, met name: - transfers - lichaamshouding - reiken en grijpen - balans - lopen

Doel van de therapie: • als middenfase, tevens: • behouden vitale functies • preventie decubitus • preventie contracturen

Werkkaart 4: Behandelstrategieën Bevorderen activiteiten Doel

Strategie

Transfers

een zelfstandige(r) uitvoering van transfers

oefenen van transfers met gebruik van cognitieve bewegingsstrategieën en cues ter initiatie van beweging

Lichaamshouding

bewuste normalisering van de lichaamshouding

oefenen van ontspannen en gecoördineerd bewegen; geven van feedback en voorlichting

Reiken en grijpen

bevorderen van reiken en grijpen, en het manipuleren en verplaatsen van voorwerpen

oefenen met gebruik van cues en cognitieve bewegingsstrategieën

Balans

bevorderen van de balans bij de uitvoering van activiteiten

oefenen van balans, trainen van spierkracht (zie verder bij preventie van vallen)

Lopen

verbeteren van het (zelfstandig) lopen; verhogen van de (comfortabele) snelheid is hierbij een doel, maar de veiligheid staat voorop

oefenen van lopen met gebruik van cues en cognitieve bewegingsstrategieën (starten van lopen), geven van instructies en trainen van spierkracht en beweeglijkheid van de romp

Doel

Strategie

onderhouden dan wel verbeteren van de conditie

geven van informatie over het belang van bewegen en/of sporten, trainen van de conditie, spierkracht (met de nadruk op romp- en beenmusculatuur) en beweeglijkheid van gewrichten (onder andere thoracale kyfose) en spierlengte (onder andere kuitspieren, hamstrings)

preventie van decubitus

adviseren en aanpassen van de houding van patiënten in bed of rolstoel (eventueel in overleg met ergotherapeut); (geleid) actief oefenen ter bevordering van de cardiovasculaire conditie en preventie van contracturen

verminderen of voorkomen van valincidenten

inventariseren van mogelijke valoorzaken met val-agenda; geven van informatie en voorlichting, trainen van kracht, lichaamshouding, coördinatie en balans, afgestemd op de oorzaak van de balansproblemen en het verhoogde valrisico; verminderen van angst om te vallen, patiënt (eventueel) voorzien van heupbeschermers

Preventie

Inactiviteit

Decubitus

Vallen

2004

Recommend Documents